Promotion 2014-2017

BENAZETH Julian et BRUN Bonnie

Etudiants infirmier 2éme année

RAPPORT DE STAGE

Vietnam, Ho Chi Minh ville,

Hôpital pédiatrique, Nhi Dong 1

Du 14.03.2016 au 15.04.2016

SOMMAIRE

I) Contexte général sanitaire et socioculturel du terrain de stage

problèmes de santé rencontrés

ent le système de santé

II) Soins infirmiers dispensés

Votre place au sein de l’ONG, votre place dans l’équipe de soins

de maladie

III) Facilités ou difficultés rencontrées sur le terrain

rencontrée

il en équipe

-culturelle

c les bénéficiaires des soins

IV) Conclusion et éventuelles recommandations destinées aux étudiants partant l’an prochain et aux

associations partenaire

V) Annexes

I) Contexte général sanitaire et socio culturel du terrain de stage

1- Présentation de la zone choisie et de sa population

Ho chi Minh Ville (anciennement Saigon jusqu'en 1975) est la plus grande ville du Vietnam et

son poumon économique. Elle se divise en 24 Districts.

Elle abrite environ 12 900 000 habitants et a une superficie de 2095 km carres (20 x Paris)

Elle est située à proximité du delta du Mékong.

Dans cette partie du pays il y a deux principales saisons: La saison sèche et la saison des pluies.

La saison des pluies qui commence au mois de mai et s'achève au début du mois de septembre,

est marquée par des pluies torrentielles. Il pleut pratiquement tous les jours. La saison sèche

débute en novembre et se termine en avril. Le mois d'avril est souvent le plus chaud de l'année.

La température est de plus ou moins 30 degrés toute l'année.

Histoire:

1859 : la France s'empare de la Cochinchine (partie méridionale du Vietnam).

1887 : la France crée l'Union indochinoise, qui comprend les protectorats du Cambodge, de la

Cochinchine, de l'Annam et du Tonkin, auxquels s'ajoutera le Laos en 1893.

1930 : fondation du Parti communiste indochinois sous la direction de Hô Chi Minh.

1940 : entrée des troupes japonaises dans plusieurs secteurs stratégiques du pays.

Mars 1945 : les Japonais mettent fin à l'autorité française. Insurrection générale.

2 septembre 1945 : déclaration d'indépendance par Hô Chi Minh, à Hanoi.

1946-1954 : guerres d'Indochine.

7 mai 1954 : chute de Dien Bien Phu.

20 juillet 1954 : accords de Genève sur la partition du Vietnam. Instauration de la République

démocratique du Vietnam au nord, dirigée par Hô Chi Minh, et de la République du Vietnam au

sud, soutenue par les Américains.

Octobre 1954 : départ des troupes et de la communauté française de Hanoi.

1960 : création du Front national de libération du Vietnam du Sud.

Mai 1961 : début de l'engrenage américain - opérations de sabotage et de renseignement - au

Nord-Vietnam.

1963-1975 : guerre du Vietnam. En 1968, on compte sur place plus de 536 000 soldats

américains engagés dans ce conflit.

30 avril 1975 : les troupes du Nord entrent dans Saigon. La ville est renommée Ho Chi Minh

Ville en hommage à leur leader historique, décédé 5 ans plus tôt.

1976 : proclamation de la réunification du Vietnam. Embargo américain.

1978 : à la suite d'un massacre de paysan Viet par les Khmers rouges, soutenus par la Chine, le

Vietnam, épaulé par l'URSS, envahit le Cambodge. Guerre contre la Chine. Exode apocalyptique

des boat people vietnamiens et chinois.

1989 : retrait des dernières troupes vietnamiennes du Cambodge. Dans les rizières du delta,

premiers pas concrets du «décollectivisme».

1991 : normalisation des relations avec la Chine. Et naissance de Bonnie BRUN

Population, ethno-culture ;

90 % d'origine vietnamienne, 8 % de chinois, 2% de Khmers, Chams, Nungs et Rhades. Plus de

7 religions différentes, la principale étant le bouddhisme.

L'image la plus inoubliable de cette métropole est sans doute les embouteillages de cyclomoteurs.

Avec en moyenne une mobylette par adulte, la densité de véhicules est extrêmement élevée et la

pollution de l'air s'en ressent.

La moyenne d’âge de la population est de 25 ans.

Economie:

Le Vietnam Dong: Actuellement un euro = 25000 VND. De plus en plus d'investisseurs étrangers

du fait du faible cout de main d'œuvre et de la qualification croissante des employés.

Politique:

Le Viêtnam est officiellement une « République socialiste ». Un seul parti est autorisé, le Parti

communiste vietnamien qui contrôle toutes les institutions politiques du pays. Culte de la

personnalité voué à Ho Chi Minh

2- Problèmes de santé de la communauté prise en charge par l'association:

L'association n'intervient pas directement dans la prise en charge de la population, elle organise

des échanges franco-vietnamiens entre plusieurs professionnels médicaux ou para médicaux.

Notre stage se déroulant dans un hôpital pédiatrique, le public se compose donc d'enfants de

moins de 18 ans. Nhi Dong 1 est un hôpital pédiatrique public, qui a 1200 lits, les patients sont

souvent plusieurs sur un même lit. Si on ajoute le fait que la grande majorité des hospitalisations

se font en hôpital de jour et que les familles sont omniprésentes du fait de leur rôle soignant,

l'hôpital ressemble plus à un village qu'a un simple établissement de soin. On y trouve des

boutiques, des aires de jeux, des restaurants...)

Leur pathologie dépend du service, nous avons personnellement travailles dans le service des

grands brulés, de cardiologie (dont le SSI), de neurologie/infectiologie, d'hématologie/Dengue, et

de Néonatologie.

Les principales pathologies rencontrées dans ces services sont:

Grands brulés: En ambulatoire: brulures de faible superficie. Dans le service: brulures graves en

voie de guérison. Dans le service de soins intensifs; Brulures Graves avec pronostic vital engagé.

Causes: Accidents domestiques.

Cardiologie et SSI: Malformations cardiaques congénitales=> Complications systémiques.

Cause; Congénitale

Neurologie/infectiologie : Maladies virales ou parasitaires comme le paludisme, les méningites,

l'herpès, l'encéphalite japonaise ou la Dengue qui entrainent comme complication des atteintes

neurologiques, pour la plupart à type d'encéphalites. (Si pas de décès, graves séquelles motrices,

cognitives et/ou comportementales)

Causes: vecteurs des maladies comme les moustiques, ou exposition à un virus

Hématologie/Dengue: Patients atteints de maladies hématologiques ou de Dengue, cette dernière

pouvant entrainer de graves complications hémorragiques.

Causes: moustiques pour la dengue ou génétiques pour l'hémophilie par exemple

Néonatologie: prématurés comme Bonnie

3- Causes ou déterminants de ces problèmes de sante:

voir précédemment

4- Les demandes de la population

Traiter la cause somatique de la pathologie le plus rapidement possible.

Représentations: Les soignants sont là pour traiter une cause somatique, la douleur n'est pas prise

en compte durant les soins, ni par les parents ni par les soignants, la priorité est de traiter

somatiquement. Absence de communication Parents\Patient\Soignant, chacun a un rôle défini par

avance.

5- Orientation de la politique sanitaire et recommandations OMS

Jusqu'à la fin des années 1980, la stratégie du gouvernement vietnamien visait à développer un

système d'accès universel à des structures de santé financées par l'état. Un vaste réseau de service

de soins préventifs et curatifs fut développé sur tout le territoire. Les réformes politiques et

économiques marquent un déplacement progressif de la dépense de santé de l'Etat vers les

familles.

De plus, en 1989, l'Etat permit l'exercice privé de la médecine.

Le système de santé vietnamien est globalement considéré comme en avance par rapport à l'état

général du pays et des autres institutions, et s'améliore plus rapidement que ceux des pays

voisins.

Il est en transition complexe entre le système entièrement basé et financé par l'état qui existait

dans les années 80 et une grande privatisation des institutions tout en essayant de garder un accès

à la santé pour tous.

Les grands hôpitaux urbains ont vu une nette amélioration de la qualité des soins, tandis que les

structures périphériques et rurales déclinent, ce qui creuse de fortes disparités dans l'accès à ces

services : les populations pauvres et presque pauvres sont de plus en plus laissées pour compte.

Cependant l'émergence progressive d'une médecine libérale de plus en plus présente augmente le

risque d'apparition d'une médecine à deux vitesses et ne correspond plus forcément au modèle

communautaire établit en amont par l'Etat.

Les assurances maladies ne concernent pour l'instant qu'une minorité de la population.

L'Etat prend en charge les soins dans les structures publiques pour les enfants de - de 6 ans.

Apres 6 ans: l'Etat paye 80% des soins, la cotisation est de 16% du salaire.

6- Organisation

Le système de santé vietnamien est hiérarchisé en quatre niveaux: le ministère de la santé, les

hôpitaux provinciaux (de référence), les hôpitaux régionaux (de district) et les centres de santé

communaux. Tout en haut de la hiérarchie se situe le ministère de la santé, dont dépendent les

grands hôpitaux de référence. Le ministère de la santé décrète le nombre de lits dont peut

disposer chaque service de l'hôpital, et, en fonction du nombre de lits accordés, la totalité du

personnel soignant. Les lits sont rarement suffisants pour le nombre effectif de patients traités ce

qui explique également qu'il n'y ait pas assez de personnel soignant pour le nombre de patients.

Les hôpitaux de référence, situés dans les grandes villes (principalement à Hô Chi Minh-Ville

et à Hanoi), sont soit généraux (comme l'hôpital de Cho Ray, à Hô Chi Minh-Ville) soit

spécialisés.

A Hô Chi Minh-Ville, par exemple on compte 10 hôpitaux généraux et 20 spécialisés, dont 2

hôpitaux de pédiatrie, l'hôpital de maladies infectieuses et tropicales, un hôpital d'oncologie, de

gynéco-obstétrique, d'urgence, de dermatologie, et un centre dédié à la tuberculose).

En dessous des hôpitaux de référence se trouvent les hôpitaux de district. Ceux-ci varient

beaucoup en taille, en personnel et en équipement en fonction de la région où ils se trouvent et

peuvent être orientés vers certaines spécialités particulières (comme l'hôpital du district 2, à Hô

Chi Minh-Ville qui, du fait de sa proximité avec l'autoroute, se spécialise dans la traumatologie).

Il y a en général un hôpital par district (il y en a donc 24 à Hô Chi Minh-Ville).

Il existe de plus petites structures de type centres de santé, normalement un par commune mais en

pratique cela diffère beaucoup selon les régions, en lien avec l'hôpital, qui dispensent des soins

primaires, distribuent des médicaments, et qui informent les hôpitaux si l'état de santé de ces

patients s'aggrave.

En parallèle il existe également des hôpitaux privés (22 à Ho Chi Minh City), leur relation avec le

reste du système de santé est assez complexe. Certains sont construits en collaboration

internationale (comme l'hôpital Franco-Viet) et sont très renommés, d'autres sont entièrement

vietnamiens.

La règle pour pratiquer en libéral est la même pour les médecins ou les professionnels du

paramédical: ils peuvent pratiquer en libéral ou dans des cliniques privées en dehors de leur

heures de travail dans le public (donc durant leur jours de repos ou après avoir terminé leur

journée de travail dans l'hôpital public) ou après l'âge légal de la retraite (bien plus tard que

nous), travailler dans le public étant obligatoire durant toute la durée de carrière. Enfin, le salaire

moyen d'un médecin est compris entre 29 et 45 dollars par mois, celui d'une infirmière ne dépasse

pas les 20 dollars

7- Les acteurs du système de santé et leur fonction professionnelle:

Parents: Equivalent du rôle propre de l'infirmière en France (soins de nursing, surveillance...) ils

administrent les traitements oraux que l'infirmière leur confie.

Aide-soignante: Métier encore très peu développé (13 000 AS pour 90 millions d'habitants) : Fait

le ménage, S'occupe des déchets, rempli les stocks de matériel.

Infirmière "gouvernante" : équivalentes de nos cadres de santé, sont des infirmières avec des

dizaines d'années d'expérience, deux d'entre elles par service sont proposées par vote des autres

infirmières à la hiérarchie communiste de l'hôpital, qui désignera l'une d'entre elle (politique de

mérite au travail) comme infirmière gouvernante.

Infirmière: En ce qui concerne la formation infirmière, elle se fait soit en 2 ans (infirmière

élémentaire) soit en 4 ans (infirmière universitaire).Chaque infirmière à un travail routinier et

pratique la même tâche quotidiennement ( des infirmières qui ne font que les pansements,

d'autres que les cathéters, d'autres que les dossiers papiers, d'autre la préparation de

médicaments…) ce rôle routinier associé à la contrainte du flux important de patient et à la

nécessité d'être un agent productif leur confère une habileté technique impressionnante d'

efficacité et de rapidité dans leur rôle. Equivalent du rôle prescrit en France.

Médecins, chirurgiens et internes: Même rôle qu'en France, avec en outre une supériorité

hiérarchique sur les autres professionnels, y compris l'IDE gouvernante.

Base de 6 ans d'études pour être généraliste, spécialisations possibles sur 1 ou 2 ans.

Kinésithérapeutes: parcours d'études de 3, 4 ou 7 ans. Même fonction qu'en France: Rééducation

motrice, kiné respiratoire...

Psychologue: Formation de médecin + spécialisation de 3 mois, 6 mois, 1 an ou 2 ans d'études.

Les professionnels bénéficient de 20 jours de congés payés par an

Comparaison France/Vietnam:

En France: 638 248 IDE et 281 087 médecins pour 66 millions d'habitants.

Au vietnam:46 000 IDE et 33 000 médecins pour 90 millions d'habitants.

8- Analyse de la fonction infirmière et principales activités:

Voir précèdent

9- Domaine de responsabilité des acteurs de soins

Représentation de l'Etat dans l'hôpital => Médecin ou kiné chef de service => médecins ou

kinés=>internes ou étudiants kiné=>Infirmière gouvernante => Infirmières=> Etudiantes

infirmiers => Parents et AS

II) Soins Infirmiers dispensés;

1- Votre place au sein de l'ONG et dans l'équipe de soin

Au sein de l'ONG: pas vraiment d'objectifs ou de mission, le rôle de l'association se sera arrêté à

la signature d'une convention. Rien de défini

Au sein de l'équipe de soin: Tolérance de l'équipe vis à vis de nous, mais pas d'intégration à

l'équipe, notre position au sein du service étant la même que les autres étudiants infirmiers, c'est à

dire d'observation et occasionnellement quand les conditions s'y prêtaient un peu de pratique.

De plus, il était difficile pour les professionnels de nous consacrer du temps, personne n'était au

courant de notre venue et des raisons de notre présence au sein de l'hôpital, nous n'étions donc

pas prévus dans leur emploi du temps déjà surcharge.

2- Votre espace de travail

Différents services de l'hôpital pédiatrique Nhi Dong 1

3- L'encadrement dont vous avez bénéficies (Zones d'autonomie/Autres)

Encore une fois, l'absence de termes précis fixes à l'avance dans la convention ne permettait pas

un encadrement stable.

Il se limitait donc aux heures de travail fixées par le chef du département de kinésithérapie et aux

quelques professionnels avec qui nous avons pu échanger, nous étions pour ce stage en

autonomie complète. Nous avons choisis les services dans lesquels nous voulions travailler (a

raison de 1 par semaine) et nous nous sommes arrangés pour prendre contact avec une faculté

d'infirmière pour prendre connaissance des composantes de leur cursus.

4- Soins IDE préventifs a l'individu et/ou à la collectivité en bonne santé

Le rôle de l'infirmière au Vietnam est majoritairement curatif. Quelques éléments de préventions

existent, par exemple elles encouragent les parents à quitter leurs chaussures pour entrer dans le

service, ou à se laver correctement les mains avant et après leur visite. Quelques affiches de

préventions sont présentes dans les services, pour informer sur l'hygiène et prévenir les accidents

domestiques.

Charriots d'urgences présents dans les services mais non indiques.

5- Soins curatifs en cas de maladie

Nous allons répondre à cette question en fonction des services dans lesquels nous avons

travaillés:

Grands brules: Protocole commun à tous les patients et a tous les types de brulures: Détersion au

sérum physiologique, séchage, application de Sulfadiazine sur les plaies, puis recouvrir avec des

compresses stériles et des bandes crêpes. A renouveler toutes les 24h. Parfois administration

d'antibiotiques pour prévenir ou guérir l'infection, et de solutés d'hydratation.

Plâtres, pose de cathéters, injection intra veineuse, pose de contentions, prise de sang, prise des

constantes, préparation de médicaments

Cardiologie: Pose de cathéters, prise de sang, ECG, ponction lombaire, pose de pousse seringue,

pansements simples, aspiration, injection IV de médicaments, prise de constantes, Radios,

préparation de médicaments, aérosols

Neurologie/Infectiologie: Pose de cathéters, prises de sang, injection IV d'antibiotiques, prise de

constantes, soins anti escarres, aspiration, pose de sonde naso-gastrique, ponction lombaire,

biopsie, préparation de médicaments

Hématologie/Fièvre de la Dengue; Pose de cathéters, prises de sang, injection IV d'antibiotiques,

prise de constantes, soins anti escarres, hématocrites, biopsie, préparation de médicaments,

Néonatologie: Pose de cathéters, prises de sang, injection IV d'antibiotiques, prise de constantes,

toilette, préparation de médicaments, aérosols

6- Participation à des actions de sante menées:

Aucune action de santé en cours durant le stage, nous avons calqués notre comportement sur le

rôle essentiellement curatif des infirmières vietnamiennes.

III) Facilites ou difficultés rencontrées sur le terrain

1- Dans le domaine de l'adaptation des pratiques et connaissances professionnelles à la

réalité rencontrée

Pas de difficultés à s'adapter malgré les différences existantes dans le domaine de l'hygiène, la

technique et la relation au patient, nous avons juste calqués notre comportement professionnel sur

les pratiques vietnamiennes ( à l'exception du port de gant que nous mettions systématiquement

pour tous les soins à risque d'AES, ce qui n'était pas leur cas)

2- Ressenti sur le travail en équipe

Equipe très hiérarchisée, chacun a un rôle fixe prédéfini et sait ce qu'il doit faire, les parents ont

aussi un rôle à jouer en ce qui concerne le nursing et l'administration de traitements oraux.

Transmissions écrites dans un journal commun et dans les dossiers. Peu de communication orale.

3- Ressenti sur l'encadrement offert par l'association

Signature de la convention, et quelques informations sur le lieu de stage en amont du départ.

4- Ressenti par rapport à la vie en groupe dans un contexte inhabituel

Nous par rapport au groupe: Tolérés mais pas intégrés, en tant qu'étudiants infirmiers nous avons

un statut inferieurs à la plupart des professionnels de l'hôpital, et nous devions composer avec les

conditions qui s'appliquent à ce statut. Encore une fois l'absence de clauses de convention fait

qu'ils n'ont pas reçus de directives précises sur notre "prise en charge", les professionnels

vietnamiens ayants un fonctionnement très exécutif, ils avaient du mal à composer avec la

situation inattendue que nous représentions pour eux.

5- Adaptation socio-culturelle (Facilites difficultés)

Nous nous sommes dès le début du stage adaptés au comportement professionnel vietnamien, tant

sur le plan de la technique que de la prise en charge et le déroulement d'une journée type, et ce

malgré les grandes différences qui séparent notre système de santé au leur. Au niveau infirmier

cela concerne plus particulièrement les notions d'hygiène et d'asepsie, de gestion de la douleur, la

relation au patient, la vision de la pathologie, le rôle de la famille, le matériel utilisé associé à la

notion d'économie, les relations interprofessionnelles et l'idéologie du travail.

La principale difficulté était pour nous la tache administrative des infirmières, en effet ces

dernières utilisent uniquement un système de transmissions écrites en vietnamien, il était donc

impossible pour nous d'être associé à ces taches-là.

6- Sécurité (incidents éventuels)

-Les risques d'Accidents d'Exposition au Sang sont démultipliés dans cet hôpital, les infirmières

et médecins ne portent pas de gants pour les prélèvements sanguins ou biologiques et effectuent

des manipulations dangereuses d'aiguilles (Par soucis d'économie), il n'était pas rare durant ce

stage de voir des patients et des soignants rentrer directement en contact avec du sang ou du

liquide céphalo-rachidien des patients, y compris dans les services ou sévissaient des maladies

infectieuses.

-La première semaine lors de notre passage au service des grands brulés, la chaudière d'une

douche a pris feu lors de la toilette d'un patient. Ce type d'évènements doit être assez banal ici car

les professionnels semblaient habitués et n'ont manifestés aucune anxiété, ils ont même continues

le soin du patient. Cela est dû à l'équipement vieillissant et insuffisant de l'hôpital par rapport aux

besoins de la population.

-Pour effectuer les radios, les médecins emmènent directement l'appareil dans le service au lit du

patient, sans aucune protection. Tout le service, patients familles et soignants sont donc exposés

aux radiations cancérigènes.

-Risque infectieux important du fait des conditions d'hygiènes insuffisantes et de la forte

promiscuité régnant dans l'hôpital, les familles des patients vivants au sein des locaux durant

l'hospitalisation.

-Risques de graves complications en cas d'urgence vitale, l'emplacement des kits de réanimation

cardio-pulmonaires n'est pas indiqué et les enfants sont souvent attachés sur le dos à leur lit, ce

qui majore le risque d'étouffement en cas de vomissement.

7- Communication avec le personnel

-Langage: Peu de vietnamiens parlent l'anglais, et les rares qui le parlent l'ont appris uniquement

à l'aide de support papier. Leur anglais et donc très rudimentaire et avec un fort accent, ce qui

peut entrainer un obstacle à la communication.

De plus les vietnamiens, comme beaucoup de peuples asiatiques, sont très introvertis et

n'engagent que rarement la communication, il a donc fallut dès le début du stage prendre des

initiatives en ce qui concernait les échanges professionnels.

Il existe des gestes explicites pour donner des ordres ou des formations simples, beaucoup de

vietnamiens ne sachant pas parler anglais les utilisaient et nous avons rapidement appris à faire de

même.

La meilleure façon de communiquer avec un vietnamien est de garder le sourire, que la relation

soit cordiale ou conflictuelle.

8- Communication avec les bénéficiaires de soin

Les enfants étant naturellement curieux et moins introvertis que les adultes la communication non

verbale se faisait assez facilement. Cependant l'absence de communication avec le patient et la

retenue dont font preuve les soignants nous ont enjoints à garder une certaine distance pour rester

dans la limite de leur comportement professionnel.

9- Descriptif d'une journée type du stage

8h: Début de la journée, arrivée dans le service.

De 8h à 10h, réfection de pansements prises de sang et pose de cathéters a la chaine.

De 10 à 11 distributions des médicaments aux parents, les parents effectuent les soins de nursing

à leurs enfants,

A 11h ils leur donnent à manger par voie orale. Les infirmières nourrissent les patients sondés.

De 11h à 11h30 les infirmières font les transmissions. Nous partons en pause déjeuner jusqu'à

13h30, nous faisons la sieste dans le service de kinésithérapie de 12 à 13h (habitude vietnamienne

qu'il serait de bon ton de reproduire dans les services français).

A notre retour dans le service et jusqu'à notre départ à 15h nous prenons des paramètres vitaux,

préparons des médicaments et les injectons par voie intraveineuse.

Les médecins et les internes font leur visite l'après-midi, les aides-soignantes font le ménage et

renouvellent les stocks de matériel.

Les médecins travaillent 8h par jour, les infirmières commencent la journée à 7h et la terminent

minimum à 17h (Ne quittent pas le service si il reste des choses à faire).

IV Conclusion :

Pour résumer, le stage n’est pas facile du fait de l’absence de conditions précises

fixées en amont, tout est à faire en arrivant et c’est pourquoi il est a réservé à des

étudiants un minimum motivés et préparés. (Bon niveau d’anglais, finances

nécessaires et capacités d’initiative et d’adaptation.)

Il apporte toutefois une expérience humaine et professionnelle non négligeable en

termes de rencontres, de compétences techniques et de prise de recul sur des

situations de travail difficiles.

Conseils aux volontaires :

- Avoir un bon niveau d’anglais

- Prévoir un budget d’environ 2500 euros

- Ne pas s’énerver, rester courtois et souriant en toute circonstance

- Faire attention aux arnaques, tout peut se négocier

- Prendre des initiatives

- Faire attention à la nourriture, l’eau non potable du robinet et la circulation très dense

- S’organiser soi-même, ne pas passer par une agence

- Emporter du matériel médical (épicrâniennes, garrots, cathéters…)

- Savoir qu’il fait très chaud dans les services

- Ils mangent tôt

- Wifi de mauvaise qualité

- Changer les dongs à l’aéroport

- Pour les filles : inutile d’essayer de se maquiller

- Prendre des baskets.