RAPPORT D'EVALUATION INTERNE

Version 1 : 18 juillet 2011 1

RAPPORT D'EVALUATION INTERNE

Foyer d’Accueil Médicalisé

« Le Foyer départemental Lannelongue »

17370 Saint-Trojan les Bains


SOMMAIRE

1 L’établissement public départemental « Le Foyer départemental Lannelongue »......3 1.1 Présentation de l’établissement.........................................................................................3 1.2 La philosophie de l’établissement.....................................................................................4 1.3 Les outils de la loi du 2 janvier 2002.................................................................................6 2 L’engagement dans la démarche d’évaluation interne et d’amélioration continue de la

qualité ...............................................................................................................................7 2.1 Le cadre juridique..............................................................................................................7 2.2 Les enjeux pour l’établissement........................................................................................7 2.3 La co-construction.............................................................................................................8 2.4 La répartition des rôles et missions...................................................................................8 3 Le déroulement de l’évaluation interne........................................................................10 3.1 La répartition des rôles et missions.................................................................................10 3.2 L’information des professionnels....................................................................................10 3.3 La constitution de l’équipe projet....................................................................................10 3.4 L’initiation à la démarche d’évaluation interne par le consultant....................................11 3.5 Les étapes de l’évaluation interne...................................................................................11 4 La présentation du pré-référentiel et l’élaboration du référentiel.............................13 4.1 Le pré-référentiel.............................................................................................................13 4.2 Adaptation à l’établissement...........................................................................................16 5 Résultats de l’évaluation.................................................................................................17 5.1 Premier constat................................................................................................................17 5.2 Deuxième constat............................................................................................................17 5.3 Synthèses des résultats....................................................................................................17 6 Les axes d’amélioration proposés..................................................................................18 7 Les acteurs.......................................................................................................................20 7.1 Les membres de l’équipe projet d’évaluation.................................................................20 7.2 L’organigramme de l’établissement................................................................................20 ANNEXES....................................................................................................................................


1 – L’établissement public départemental

« Le Foyer départemental Lannelongue »

1.1- Présentation de l’établissement Le Foyer Départemental Lannelongue est un Foyer d’Accueil Médicalisé, établissement pour adultes handicapés de type « Foyer à double Tarification », sis au 30 Boulevard du Débarquement à Saint-Trojan-les-Bains (17370), sur l’Ile d’Oléron. C’est un établissement médico-social relevant de la loi 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales et de la loi N° 2002-02 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale. En dehors des deux conflits mondiaux, au cours desquels les militaires ont réinvesti les lieux, cet espace devenu propriété de la Ville de Paris, fût une Maison d’Enfants à Caractère Sanitaire (Préventorium) jusqu’en 1988, date à laquelle une restructuration scinde la structure « Lannelongue » en deux établissements :

1. le Centre Lannelongue avec 15 lits pour Insuffisants Respiratoires Chroniques Graves

2. le Foyer d’Hébergement (Foyer départemental d’Oléron) avec 40 lits pour Adultes Lourdement Handicapés (en annexe du Centre Lannelongue), transformant une partie de la structure sanitaire en structure médico-sociale par arrêté conjoint N° 88.133 quater du 29 février 1988 pris par Monsieur le Président du Conseil Général de Charente Maritime et par Monsieur le Préfet de la Charente-Maritime.

Après la fermeture du Centre Lannelongue en octobre 1991, le Foyer Départemental d’Oléron devient établissement autonome et se porte acquéreur, en 1993, de la propriété avec la caution du Conseil Général de Charente-Maritime, et devient :

Le Foyer Départemental Lannelongue

Un nouvel arrêté n°99.205 signé conjointement par l e Président du Conseil Général et le Préfet de la Charente-Maritime en date du 2 février 1999 donne son accord pour une capacité de 60 lits (45 personnes adultes polyhandicapées et 15 personnes adultes cérébro-lésées) et par arrêté n° 04.197 du 27 janvi er 2004, 6 places d’externat sont accordées. En 2005, les lieux de vie étant trop vétustes et ne répondant plus aux nouvelles normes, de nouveaux bâtiments ont vu le jour après 2 ans de travaux. L’emménagement eut lieu le 20 juin 2007. En juillet 2009, dans une volonté de partenariat et d’ouverture, le Foyer Lannelongue accueille en son sein le centre de loisirs « Atalante » En 2010, plusieurs anciens bâtiments sont détruits pour être réhabilités afin d’accueillir le CEPMO (Lycée expérimental) à la rentrée 2012. Ce dernier point est important car le chantier explique en partie la nécessité du Plan d’Action n°10 (cf annexe n°4)


A ce jour : Le Foyer comporte 60 lits et 6 places d’accueil de jour. L’établissement est situé dans un espace forestier de 16 hectares au bord du Bassin de Marennes Oléron. Les lieux de vie des résidents sont répartis en 7 maisonnées :

� Hélios et Séléné pour le pôle TED (Troubles Envahissants du Développement) � Mistral, Embruns et Ricochets pour le pôle des personnes polyhandicapées � Coureau et Odyssée pour le pôle des personnes cérébro-lésées

1.2- La philosophie de l’établissement Conformément à la circulaire 86.6 du 14 février 1986, fixant la création des foyers à double tarification, la mission du Foyer Départemental Lannelongue est d’héberger des personnes adultes lourdement handicapées qui nécessitent à la fois, un hébergement social et des soins constants. Ainsi, l’établissement propose :

• Un hébergement et ses différents moyens logistiques • Des soins médicaux et paramédicaux • Des aides à la vie courante • Des soins d’entretien • Des activités sociales • Des activités d’éveil, d’animation … • Des actions dites « occupationnelles ou de travail utile »

Elle est sous tendue par trois conceptions, étayée par une approche humaniste de la personne :

� La conception de l’accompagnement

� La connaissance des besoins et des attentes des personnes accueillies

� La conception du rôle de la famille et la connaissance des attentes de celle-ci

Mission Le Foyer Départemental Lannelongue inscrit son action dans la promotion et l’accompagnement personnalisé de l’adulte handicapé en favorisant la satisfaction de ses besoins fondamentaux et la réponse à ses attentes, et si cet objectif est pertinent, l’implication de cette personne dans son territoire.


Les objectifs

Le Foyer départemental Lannelongue est un lieu de vie qui assure l’hébergement des résidents et garantit la globalité de leur prise en charge. Les objectifs poursuivis sont :

� accompagner les résidents dans les actes de la vie quotidienne � maintenir les acquis et développer les potentiels � préserver le bien être et maintenir la santé physique et mentale � favoriser la vie sociale à l’intérieur et à l’extérieur du foyer � préserver et maintenir les liens familiaux � inscrire les résidents dans une activité culturelle

Connaître les résidents pour assurer un accompagnement individuel, de proximité et de bonne qualité. L’analyse de la population nous permet de mieux cerner la problématique de la prise en charge des résidents, eut égard à leur âge, leur provenance, leur sexe et la nature du handicap et d’identifier la nature de leurs besoins. Au 31 Décembre 2010 :

� La moyenne d’âge est de 47 ans avec des variations de 30 ans à 64 ans.

� La population accueillie : 19 femmes et 42 hommes.

� Leurs difficultés :

Les déficiences les plus courantes sont des difficultés motrices, sensorielles, psychologiques, cognitives liées à des pathologies ou atteintes néonatales ou secondaires à un accident ou à un traumatisme.

� Leur lieu de vie antérieur :

La majorité des personnes accueillies est originaire du département de Charente Maritime. Elles viennent principalement d’autres institutions.

� Leur situation sociale :

La plupart des résidents font l’objet d’une mesure de protection juridique et sont placés sous mandat judiciaire désigné par le juge des tutelles. Ils reçoivent pour la majorité d’entre eux l’Allocation Adulte Handicapée (AAH) et bénéficient dans l’établissement de l’allocation logement.

� Leurs besoins :

� besoin d’écoute et de compréhension � besoin de protection physique et psychologique � besoin de surveillance et d’aide dans les actes de la vie quotidienne � besoin d’appartenance � besoin de repères (temps, espace, règles de vie)


L’équipe éducative assure un travail quotidien autour de l’autonomie du résident en assurant soit une aide partielle, soit une aide totale pour les personnes les plus dépendantes mais aussi en favorisant le maintien des acquis et le développement des potentiels. Elle respecte au maximum, le rythme, le choix et les désirs de chacun. Pour préserver le bien-être et maintenir la santé, quelle soit physique ou mentale, l’équipe éducative et soignante assure les soins nécessaires à la satisfaction des besoins fondamentaux et adapte son accompagnement aux divers problèmes et incapacités de chacun des résidents. Un des objectifs de l’établissement est aussi de favoriser la vie sociale des résidents par des échanges aussi bien à l’intérieur qu’à l’extérieur, par la mise en place de divers ateliers, activités de loisirs et sorties, permettant ainsi aux résidents de s’occuper, d’avoir le sentiment d’être utile et d’exister. La socialisation se fait aussi bien par l’apprentissage de la vie en collectivité que par l’ouverture vers l’extérieur Pour préserver et conserver les liens familiaux, l’équipe encadrante favorise l’écoute, la communication, l’information de la famille. Elle informe la famille des divers projets du résident et du foyer.

1.3 - Les outils de la loi du 2 janvier 2002 Au moment de la démarche, le Foyer Lannelongue disposait déjà des outils suivants :

- Livret d’accueil - Charte des droits et libertés de la personne accueillie - Contrat de séjour - Conseil de la vie sociale - Projet de service - Projets personnalisés - Projet d’établissement

Un certain nombre d’outils qualité est également mis en place :

- Protocoles - Fiches de poste et déroulements de tâches - Enregistrements divers (traçabilité liée à la démarche HACCP) - Document Unique


2 – L’engagement dans la démarche d’évaluation interne et d’amélioration continue de la qualité

2.1- Le cadre juridique de l’évaluation interne

La loi n°2002-2 du 2/01/2002 rénovant l’action soci ale et médico-sociale a introduit l’obligation, pour les établissements et services, de procéder à l’évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations qu’ils délivrent.

L’art L 312-8 du CASF : « les établissements et services………procèdent à l’évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations qu’ils délivrent, au regard notamment des procédures, des références et des recommandations des bonnes pratiques professionnelles, validées ou élaborées par l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux»

Le texte de loi met les droits des usagers au premier plan des principes d’action par leur association à une prise en charge personnalisée, et insiste sur la lisibilité et l’efficacité des interventions. L’évaluation interne contribue à améliorer en continu la qualité des prestations délivrées.

2.2 - Les enjeux pour l’établissement

Au-delà de l’obligation réglementaire, la démarche d’évaluation interne est pour nous l’opportunité :

1. d'améliorer la qualité des prestations mise en œuvre pour et avec les personnes accompagnées

2. de repérer et de VALORISER les POINTS FORTS 3. de repérer, définir ce qu'on veut AMELIORER 4. d'obtenir une LISIBILITE de l'organisation 5. d’acquérir des compétences pour ceux qui y participent 6. de maintenir une dynamique de projet qui est un des points clef d’une politique de

promotion de la bientraitance 7. pour la direction, de piloter le changement

Ni audit externe, ni contrôle, ni certification, l’évaluation est la mesure « objective »

ou tout au moins honnête et partagée, de la qualité de notre travail : c'est une PHOTOGRAPHIE.


C’est cet état d’esprit qui a guidé notre action, en pleine résonance avec les

recommandations du CNESMS. « L’évaluation n’est pas un sésame amenant une solution clé en main ou une

réponse opérationnelle immédiate. Elle est une démarche de meilleure compréhension d’un établissement et d’un service dans toute sa complexité, permettant de concevoir des pistes de progrès dans le souci d’améliorer les pratiques et la qualité des prestations. Elle produit des connaissances partagées, elle est une aide à la décision et à la conduite du changement. »

A partir de cette connaissance partagée, la démarche qualité vise la mise en œuvre

des améliorations pour atteindre les objectifs que nous nous serons fixés. 2.3 - La co-construction

Pour mener à bien l’évaluation interne, la Direction de l’Etablissement a fait appel à

un prestataire extérieur, IRFA Evolution, qui a accompagné l’équipe au niveau méthodologique. Il n’entrait pas dans le mandat de ce prestataire de se prononcer sur le fond des pratiques analysées.

Dans une volonté de démarche participative, un groupe de pilotage s’est constitué

sur la base du volontariat. A raison d’un jour de formation par mois, le groupe de pilotage a étudié et adapté un

référentiel (le référentiel QUALIRFA) à l’institution en tenant compte de ses spécificités, de ses valeurs et de son cadre éthique.

Concrètement, la direction du Foyer départemental L annelongue a souhaité

associer l’ensemble des professionnels aux différen tes étapes de la démarche d’évaluation interne : de l’élaboration/adaptation du référentiel à la détermination des plans d’amélioration résultant du travail d’éva luation.

2.4 - La répartition des rôles et missions La répartition des rôles et missions de chacun, dans la démarche, a été ainsi définie :

1. Le Comité de Direction : le Directeur et un représentant du Conseil

d’Administration 2. Le référent qualité : un membre de l’équipe 3. L’équipe projet : 10 personnes représentant l’équipe pluridisciplinaire

L’équipe projet, ses missions :

� Adapte le référentiel au contexte de l’ établissement � Recueille les données et les observations pour chaque critère � Synthétise les données et propose une cotation en fonction de la synthèse � Recherche des pistes d’amélioration de la pratique


Au fur et à mesure que l’équipe projet avançait dans la réécriture du référentiel, elle procédait aux interviews des principaux intéressés c’est-à-dire de l’ensemble des résidents, des familles et des personnels sans jamais porter de jugement, en gardant neutralité et objectivité et en s’engageant à respecter la confidentialité des réponses individuelles et leur anonymisation dans le traitement. Le référent qualité, son rôle :

� Est garant de la qualité des synthèses par critères et de leur cotation et des synthèses des références par scission sous forme de points forts et de points à améliorer.

� Est l’interface entre l’équipe projet et le comité de direction � Recense les Plans d’Actions � Fait valider le rapport final auprès de la direction

La direction de l’établissement :

� Valide le choix du référentiel d’évaluation et a contribué à son adaptation. � Donne les moyens aux acteurs de mettre en œuvre l’évaluation interne (commande

auprès du prestataire externe, planification des journées d’intervention…) � Assure le pilotage et l’animation de la démarche et donne les moyens matériels de

ce travail. � Valide les Plans d’Actions résultant de l’évaluation interne. � Valide le rapport final.

Le formateur :

La commande auprès de l’organisme de formation n’était pas de « faire à la place de... », ni de centrer l’intervention sur la production exclusive de propositions, mais plutôt de permettre à l’équipe, par un transfert de méthodes de réflexion et d’actions appropriées, d’être en capacité de réaliser par elle-même , en s’appuyant notamment sur un travail en inter session, la production attendue : l’auto diagnostic et le premier PAC (Plan d’Action Corrective).


3 – Le déroulement de l’évaluation interne 3.1 – La répartition des rôles et missions

L’établissement a retenu l’idée d’une intervention d’IRFA évolution, organisme de

formation ayant déjà une expérience dans la conduite de ce type de projets : formation de professionnels médico-sociaux aux outils de la démarche qualité et également, organisme habilité par l’ANESM pour pratiquer l’évaluation externe.

3.2 – L’information des professionnels

16 septembre 2010 Information du personnel sur la sensibilisation à la démarche d’évaluation interne et le processus d’évaluation interne.

Contenu de l’intervention :

Intérêt de la démarche qualité pour la personne accueillie, sa famille et ses proches et, les salariés de l’établissement. La qualité dans le secteur médico-social : enjeux actuels (fondements et finalités de la loi du 02/01/2002) Les différentes phases d’une démarche qualité :

• définition du service rendu (référence : le Projet d’Etablissement) • l’évaluation interne des pratiques – la notion de référentiel • analyse de l’environnement • évaluation et suivi de la satisfaction des usagers de l’établissement • maîtrise de la qualité • amélioration continue de la qualité

Les résultats attendus :

- l’équipe projet d’évaluation interne et son articulation avec les travaux de groupe qui pourront se mettre en place - les travaux en inter session - les engagements respectifs (personnels, direction, intervenant IRFA)

3.3 – La constitution de l’équipe projet

Elle a été faite à partir d’un auto positionnement volontaire, avec des critères de représentativité des différentes fonctions :

� Infirmière (IDE) � Aide soignante (AS) � Agent des services hospitaliers (ASH) � Aide médico psychologique (AMP) � Veilleuse de nuit � Coordinatrice � Ouvrier qualifié (OPQ) affecté à l’entretien et aux cuisines

Chaque regroupement de travail est tracé (feuille d ’émargement).


3.4 – L’initiation à la démarche d’évaluation interne par le consultant

Du 07/10/2010 au 24/11/2011 Démarche qualité et pré-référentiel

Présentation du concept de la qualité et de l’amélioration continue dans le contexte du secteur médico-social Présentation du pré-référentiel. Premier travail (en sous groupes) d’adaptation du référentiel. Formation aux outils de l’évaluation interne : Les outils et les méthodes de recueil de données permettant de faire le diagnostic de l’établissement:

• les différentes modalités d’organisation de l’évaluation interne • le choix des outils • les outils de mesure de la qualité (enquêtes de satisfaction, audits, indicateurs...) • l’élaboration de critères d’évaluation

Les techniques d’animation de groupe:

• comment faciliter l’expression de tous ? • les méthodes de consultation des personnels

La conduite de l’évaluation

• le choix des personnes consultées • organisation et planification des évaluations

3.5 – Les étapes de l’évaluation interne

L’évaluation interne a été conduite par l’équipe projet, sous la responsabilité de la Direction,

Phase 1 :

Du 07/10/2010 au 31/03/2011 La première phase de ce travail d’audit interne a été réalisée à partir des outils et des apports méthodologiques proposés par le formateur


Phase 2 :

Du 01/04/2011 au 14/06/2011 Analyse des éléments recueillis, rédaction des synthèses, ouverture de 4 plans d’actions consécutifs

Contenus :

• Synthèse et analyse des données recueillies • Relevé et caractérisation des écarts • Identification des points forts et des zones à risque • Définition et composantes d’un Plan d’Action Correctif

Du 14/06/2011 au 23/11/2011 Travail sur les plans d’actions, répartition des PAC

Contenus :

• Méthodologie de résolution de problèmes (Méthode des 5M ; brainstorming.etc…) • Rédaction du rapport final et validation par la direction de l’établissement

Phase 3 : Point final à l’accompagnement externe :

24/11/2011 Restitution du rapport final et plus généralement du déroulement de la démarche d’évaluation interne à l’équipe en présence de la Direction.

Récapitulation des plans d’amélioration résultant de l’audit ; mise en place de la méthode permettant de les suivre (hiérarchisation, gestion de calendrier, désignation des pilotes et des groupes de travail, recueil des événements sur fiche de suivi)


4- La présentation du pré référentiel et l’élaborat ion du référentiel

4.1- Le pré référentiel :

Le pré-référentiel a été proposé par l’organisme de formation. Celui-ci intègre 5

domaines retenus en référence aux préconisations du guide de l'évaluation interne (CNESMS, septembre 2006) et les 4 domaines complémentaires pour la mise en mouvement de la démarche qualité

Il s’inspire des préconisations de l’Agence nationale de l’évaluation, selon laquelle quatre DOMAINES essentiels doivent être audités :

DOMAINE 1 : Le droit des usagers, la personnalisation des prestations DOMAINE 2 : L’établissement ou le service dans son environnement DOMAINE 3 : Le projet d’établissement et ses modalités de mise en œuvre DOMAINE 4 : L’organisation de l’établissement Et viennent s’ajouter aux domaines fondamentaux, les domaines essentiels sans

lesquels la démarche qualité n’aurait pas de dynamique de fonctionnement. Il en résulte une organisation du référentiel du Foyer Lannelongue en 9 domaines ,

faisant chacun référence à l’un des domaines préconisés par l’Agence.


Ces domaines sont cohérents avec la typologie de l’établissement. La projection de chaque domaine sur une représentation graphique sous forme de processus, permet de comprendre le lien entre ces neufs domaines et l’organisation fonctionnelle d’un établissement :

� Les domaines PROJ, COM et AMELIO sont des processus de management qui gèrent la finalité, la stratégie et le mode de management de l’établissement,

� Les domaines ENV, RH et ORG sont des processus support permettant de donner les moyens nécessaires à l’accompagnement des personnes accueillies,

� Les domaines DIPPA et PAPC sont centrés sur l’accompagnement, ses modalités et son cadre.

Chaque DOMAINE est décliné en références (nombre va riable selon les domaines) Références : ce terme renvoie ici à l’ensemble des dispositions législatives et réglementaires, aux recommandations de bonnes pratiques professionnelles ainsi qu’au projet de l’établissement ou du service. Lorsqu’elles existent, on peut intégrer à ce niveau les données reconnues et présentées dans la littérature scientifique.

Intention de


Chaque référence est déclinée en critères (nombre v ariable selon les références)

Critères : ils indiquent comment s’appliquent ces références ; de manière concrète et adaptée aux différents domaines des établissements ou services, ils énoncent les propriétés et le contenu des exigences que l’on se fixe, des réalisations que l’on estime souhaitables ; ils doivent être tels qu’il soit possible, voire simple, d’apprécier le niveau où se situent les pratiques observées dans l’établissement ou le service et d’émettre une forme de jugement sur les réalités relevées au cours du processus de l’évaluation. Lors de la phase initiale de la démarche, références et critères ont fait l’objet de débats, permettant de les adapter au plus près du contexte spécifique du service.

Pour chaque critère d’évaluation, une vignette est insérée sous le numéro de position du critère dans la référence. Cette vignette permet de classer ce critère en fonction de son origine soit :

� ANESM s’il s’agit d’un critère faisant référence à une préconisation générique de l’ANESM

� ANESM AL ou AU s’il s’agit d’un critère faisant référence à une préconisation liée à un accompagnement orienté sur une pathologie spécifique (AL pour les personnes atteintes d’une maladie d’Alzheimer ou apparentée et AU pour les personnes avec autisme ou troubles envahissants du développement)

� QUAL s’il s’agit d’un critère de valorisation de la mise en place de la démarche qualité


CLASSIFICATION DES POINTS D’EVALUATION Points d’évaluation formellement identifiés par L’ANESM

� Pour accompagnement de qualité des personnes avec autisme ou troubles envahissants du développement (01/2010)

ANESM AU

� Concilier vie en collectivité et personnalisation de l’accueil et de l’accompagnement (11/2009) ANESM

� Mission du responsable de service et rôle de l’encadrement dans la prévention et le traitement de la maltraitance à domicile (09/2009)

ANESM

� La conduite de l’évaluation interne dans les établissements et services visés à l’article L.312-1 du code de l’Action sociale et des familles (07/2009)

ANESM

� L’accompagnement des personnes atteintes d’une maladie d’Alzheimer ou apparentée en établissement médico-social (02/2009)

ANESM AL

� Mission du responsable d’établissement et rôle de l’encadrement dans la prévention et le traitement de la maltraitance (12/2008)

ANESM

� Ouverture de l’établissement à et sur son environnement (12/2008) ANESM � Les attentes de la personne et le projet personnalisé (12/2008) ANESM � La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre (07/2008) ANESM � Conduites violentes dans les établissements accueillant des adolescents :

prévention et réponses (07/2008) ANESM

� Mise en œuvre d’une stratégie d’adaptation à l’emploi des personnels au regard des populations accompagnées (07/2008)

ANESM

� Expression et participation des usagers des établissements relevant du secteur de l’inclusion sociale (04/2008)

ANESM

� Mise en oeuvre de l’évaluation interne dans les établissements et services visés à l’article L.312-1 du code l’action sociale et des familles (04/2008)

ANESM

Points d’évaluation à analyser dans le cadre de la mise en place de la démarche qualité

QUAL

Les indicateurs ne figurent pas dans le référentiel :

Indicateurs : pour chacun des critères, on identifie ensuite un ou plusieurs indicateurs qui, de la manière la plus concrète possible, permettent de décrire, voire de mesurer, une action, un effet, un impact. Volontairement, le référentiel ne comprend pas d’indicateurs pré-construits. La formation à la méthodologie de l’évaluation a induit les évaluateurs à rechercher ce qui peut « faire preuve » de plusieurs manières (la preuve documentaire d’une pratique ne pouvant pas toujours exister).

4.2-Adaptation à l’établissement

L’équipe a dans un premier temps repéré les éléments du référentiel (références, critères) non pertinents par rapport à son activité.

Elle a, selon les cas, supprimé ou reformulé ces éléments, en a ajouté d’autres en fonction de spécificités ou d’un niveau particulier d’ambition, et en référence au Projet de la structure.

Il en résulte le référentiel d’évaluation, dont on trouvera le contenu en annexe n° 1.


5 – Résultats de l’évaluation

5.1 -Premier constat : L’ensemble du référentiel a été évalué par l’équipe. Les personnes évaluées ont fait

preuve de la transparence souhaitée, de sorte qu’il résulte concrètement de cette première évaluation interne un repérage de nombreux points d’amélioration de la pratique.

5.2- Deuxième constat : Le recueil d’indicateurs n’a pas toujours été possible. La description de pratiques par

les personnes évaluées n’est de ce fait pas toujours étayée d’éléments de preuve.

Cet état de fait résulte de l’alerte qui avait été faite auprès des auditeurs de ne pas transformer l’audit en inquisition, et éviter que leurs collègues en ressentent une trop grande impression de « contrôle », s’ils étaient amenés à devoir faire la preuve de tout. L’évaluation interne est une co-construction, qui nécessite que chaque partenaire soit dans une position favorable pour apporter la meilleure contribution possible.

Pour autant, si ce constat est regrettable sous l’angle méthodologique, il ne doit pas

remettre en cause la validité des constats . En effet, les évaluateurs ont à chaque fois su utiliser à un juste niveau leur connaissance du terrain, et de la réalité des pratiques, pour ne pas se contenter d’affirmations vagues et non fondées. Le recueil de données est donc « sincère », à défaut d’être parfaitement et de manière constante adossé à des éléments de preuve. Il est certain qu’un auditeur externe, mieux outillé et plus expérimenté sur le plan méthodologique, aura ultérieurement toute facilité à faire formuler, par de futurs audités, les indicateurs qu’ils n’ont pas su nommer lors de cette première expérience d’évaluation.

L’équipe a abouti à la synthèse d’éléments recueill is chapitre par chapitre, et

s’est appuyée sur cette synthèse pour formaliser de s Plans d’Amélioration.

5.3 – Synthèse des résultats :

Au regard des résultats de synthèse (annexe n°3), l ’équipe a pu mettre en évidence 11 PAC (annexe n°4) :

1. améliorer la traçabilité documentaire 2. création d’un règlement de fonctionnement 3. mise en place des règles de confidentialité 4. rédiger une procédure dossier résident 5. rédiger un projet d’établissement conforme aux recommandations 6. rédiger un règlement intérieur 7. réaliser un livret d’accueil destiné aux professionnels 8. promotion de la bientraitance et prévention de la maltraitance 9. création des fiches de poste et amélioration de l’évaluation annuelle 10. sécuriser, améliorer l’environnement 11. amélioration de la communication

Figurent en annexe n°2 les résultats de l’évaluation interne, reprenant de manière

exhaustive, PAR CRITERE, les recueils de données, la cotation, et les renvois aux PAC qui ont

résulté des constats opérés, sur les domaines.


En ce qui concerne le projet personnalisé, une formation des chefs de service et des

coordinateurs était en cours au moment de l’évaluation. Une nouvelle évaluation sera utile pour

comparer les écarts « AVANT/APRES ». Un 12ème

PAC sera alors peut-être nécessaire : Constituer

un document type pour le projet personnalisé.

6- Les axes d’amélioration proposés Les résultats d’audit font état des Plans d’action proposés par l’équipe, validés par la Direction. Chaque Plan est détaillé de la manière suivante :

1. Ce qui l’a suscité : c’est un rappel des données recueillies qui ont permis de repérer la nécessité de mettre en place une amélioration.

2. La référence ou de manière plus précise le critère du référentiel auquel ce Plan se rattache. 3. L’intitulé (Objet) de ce Plan. 4. Les étapes et leurs échéances. 5. Le PILOTE du plan. Sa fonction consiste à repérer et animer les ressources pour la réussite

du Plan (ressources humaines, matérielles, documentaires, organisationnelles…). Les ressources humaines sont le plus souvent mobilisées pour faire partie d’un Groupe de mise en œuvre du Plan.

6. L’équipe a construit des fiches de suivi de la mise en œuvre de ces plans, ainsi qu’un tableau de bord de suivi, appelé « ECHEANCES » : ce document est relié par lien hypertexte aux différentes fiches PAC.

Ci-dessous : trame type avec exemple de rédaction :

Numéro PAC

Domaine concerné

N° Référence concernée

N° Critère

Concerné OBJECTIF DU PLAN

D’ACTION CORRECTIVE

1

PILOTE Eléments de l’audit ayant conduit à l’initialisatio n de ce PAC

(recopier dans la case ci-dessous la colonne du tableau d’audit concernant la référence OU le critère)

GROUPE TRAVAIL

Quoi ? Ce qu’il y a à faire ?

Comment ? réalise t- on cette

action ?

Qui ? est en

charge de l’action

Quand ? Echéance

prévue-réalisée?

ACTION N° 1

ACTION N° 2


7-Les acteurs : 7.1 –Les membres de l’équipe projet d’évaluation:

Le Comité de direction :

� M. RICHARD (Directeur) et M. GIROUY (membre du Conseil d’Administration et parent d’un ancien résident du Foyer)

L’équipe projet :

� BERTHELOT Valérie � COURNEDE Cathy � DELAGARDE Sylviane � LABAT Céline � MERLINO Jonathan � PINEAU Fabienne � RENARD Carole � THAUMOUX Muriel � THOMAS Aline � VAPPEREAU Laure

Le référent :

� FRETIER Françoise puis VALLAIN Nathalie

Méthodologie, Animation : � M. RENARD Marc

REMARQUE : Un autre agent a participé à ce groupe de travail mais il a quitté l’établissement avant la fin de l’évaluation interne pour cause de départ à la retraite. En effet, Mme Frétier (responsable du pôle TED) a participé aux premières rencontres consacrées à l’évaluation interne ainsi qu’aux premiers audits. L’équipe toute entière a fait preuve d’un investissement personnel remarquable. La bonne entente, l’entraide et la complémentarité du groupe a permis de mener à bien ce travail chronophage, difficile parfois mais très enrichissant à terme.


7.2 –L’organigramme de l’établissement


ANNEXE N°1

LE REFERENTIEL


ANNEXE N°2

RESULTATS CRITERES/

RECUEIL DE DONNEES/COTATIONS/PAC


CODE CRITERE LIBELLE CRITERE POINTS A AMELIORER POINTS FORTS COTATION EXIGENCE PAC

PROJ0101

Le projet d'établissement reprend clairement les orientations de service public. Il contient une approche stratégique de développement, incluant une finalité et des objectifs. Son introduction énonce des valeurs, et des principes d'action qui en découlent.

Oui p5, p7 (2.1), p11, p12, p17, p18, p35, p36, p39 (3.7), p40

A ou ++ ANESM

PROJ0102

La Direction communique avec les professionnels autour des valeurs. Cette information est faite par affichage par le biais d’une charte ou d’un document présentant la politique qualité de l’établissement.

Cette information n'est pas affichée, la charte est faite mais pas affichée, pas de document présentant le politique qualité de l'établissement

Tous les ans pour les services, le directeur rappelle les valeurs de l'institution (bientraitance, humanité, socialisation, bien-être, vie culturelle)

C ou - QUAL PAC 11

PROJ0103

Tout salarié est explicitement informé des valeurs et principes d'action de l'établissement .Cette information est enregistrée.

Le salarié est informé s'il a été présent à une réunion ou s'il a lu le projet d'ets. Mettre le projet d'ets sur tous les services et faire une feuille d'émargement à chaque lecture du projet

C ou - ANESM PAC 7


PROJ0201

Dans le cadre de sa veille stratégique, l’établissement participe à la concertation des organismes publics territoriaux dans le cadre de l'élaboration des schémas

Il n'existe pas de schémas départementaux. Néanmoins, l'établissement a une veille stratégique en fonction des besoins.

ANESM

PROJ0202

Dans le cadre de sa veille stratégique, l’établissement participe avec les pouvoirs publics aux enquêtes, études et recherches afin de repérer les besoins

L'établissement participe avec les pouvoirs publics, aux enquêtes, études et recherches.

A ou ++ ANESM

PROJ0203

L'équipe de Direction se tient informée du contenu et de l’évolution de ces différents schémas. La référence des documents de base constituant les schémas est rappelée dans le projet d’établissement. Les actualisations successives du Projet d’Etablissement prennent en compte les orientations de ces schémas.

Question sans objet car il n'existe pas de schémas départementaux à ce jour.

ANESM

PROJ0204

Elle en diffuse les conclusions au sein de l'établissement, soit au travers de réunions institutionnelles, ou de réunions d’équipe

L'équipe de direction diffuse les conclusions au travers de réunions institutionnelles et/ou de réunions d'équipe.

A ou ++ QUAL


PROJ0205

Dans le cadre de sa veille stratégique, l'établissement met en oeuvre des réponses nouvelles en coordination avec les pouvoirs publics en fonction des besoins nouveaux repérés

L'établissement apporte des réponses nouvelles en coordination avec les pouvoirs publics comme création du GIE, partenariat avec l'Atalante et le CEPMO

A ou ++ ANESM

PROJ0206

L'établissement communique régulièrement sur son Projet, et ses évolutions, auprès des décideurs et partenaires. Une traçabilité est mise en œuvre afin de fiabiliser cette communication

Il existe des documents mais certains comptes-rendus manquent

L'établissement communique oralement auprès des décideurs et partenaires

B ou + ANESM PAC 1

PROJ0207 Le projet d'établissement énonce les missions au regard de son agrément

Le projet énonce les missions en pages17/18/19 du projet d'établissement

A ou ++ ANESM

PROJ0208

Le Projet décline les missions générales de l'établissement en termes d'actions précises, en réponse aux besoins de ses usagers

Le projet décline les missions générales en pages 19 puis de 65 à 72

A ou ++ ANESM

PROJ0209

Le Projet présente les partenaires et les autres acteurs avec lesquels l’établissement inter agit et décrit les modes de coopération que l'établissement développe avec eux, dans le cadre de sa mission

Le projet présente les partenaires et acteurs en page 90/91

A ou ++ ANESM


ENV0101

L'établissement affirme, dans son projet, sa volonté de développer le travail en partenariat. Les modalités de développement du travail en partenariat sont soit décrites dans le projet d'établissement, soit intégrées à une procédure reliées au projet d'établissement.

L'ets énonce au travers de son projet d'ets et des conventions, sa volonté de travailler en partenariat p29 3.4.1.1, p39 36.2 p45, p91

A ou ++ ANESM

ENV0102

Les modalités de développement du travail en partenariat sont expressément libellées en identifiant les acteurs (qui ?), les modalités et actions mises en œuvre (quoi ? comment ?), le fréquentiel de révision (quand ?).

Créer une liste

L'ets travaille avec de nombreux partenaires à travers de multiples associations mais il n'y a pas de liste exhaustive ex: conventions

B ou + ANESM

ENV0103

Les acteurs extérieurs et les partenaires, leur registre d'intervention et leur champ de compétences sont connus et intégrés dans une liste reliée au projet d'établissement.

Pas de document, ni de liste exhaustive des acteurs extérieurs et des partenaires

D ou -- ANESM

ENV0104

La liste des acteurs et partenaires est régulièrement actualisée, et diffusée. Les règles d'actualisation et les règles de diffusions sont décrites, soit directement sur la liste, soit dans une procédure en lien avec le projet d'établissement

Pas de liste D ou -- ANESM


ENV0105

L'établissement met en œuvre une "veille" active permettant de repérer les nouveaux partenariats potentiels.Les modalités de mise en œuvre de cette « veille » active pour le développement du travail en partenariat sont expressément libellées en identifiant les acteurs (qui ?), les modalités et actions mises en œuvre (quoi ?, comment ?), le fréquentiel de révision (quand ?)

Pas de document écrit Actions dans ce sens C ou - ANESM

PROJ0301

Le projet d'établissement décrit de manière précise le public accueilli et les critères d'admission

Oui, p 20 à 27 et p 62 à 64 du projet d'ets

A ou ++ ANESM

PROJ0302

Le Projet fait référence au document explicitant la procédure d'admission, (acteurs, déroulement, supports), en vue de s’assurer de l’adéquation entre les critères d’admission et le profil de la personne accueillie (PAPC2)

Oui, p 62à64 du projet d'ets A ou ++ ANESM

PROJ0303 Les effectifs d'accueil sont conformes à la capacité autorisée de l'établissement

Oui cf. arrêté d'agrément et liste des résidents

A ou ++ ANESM

PROJ0402

Le Projet d'établissement comporte une analyse des caractéristiques, besoins, attentes et satisfactions des personnes accueillies.

Oui, p42 du projet d'ets A ou ++ ANESM

PROJ0403

Les objectifs du projet sont déclinés à partir de ces caractéristiques, besoins, attentes et satisfactions.

Oui, p65 du projet d'ets A ou ++ ANESM


PROJ0404

Cette évaluation fine des caractéristiques, besoins, attentes et satisfactions des personnes accueillies est effectuée régulièrement. La périodicité et les modalités sont prévues dans le Projet d'Etablissement

Mais n'est pas en lien avec le projet d'ets Il faudrait mettre ces documents en annexe du projet d'ets

Cela figure dans les projets de pôle et de service

C ou - ANESM PAC 5

PROJ0405

Cette évaluation associe concrètement les personnes accueillies et le cas échéant leurs représentants

Mais ils ne sont pas associés dans la rédaction du projet d'ets

Résidents et familles sont associés aux projets personnalisés et lors du CVS ex : réunion des parents

B ou + ANESM

PROJ0407

Lorsque cela est possible, l'établissement recherche les moyens d'adapter sa prestation aux nouveaux besoins, attentes et points d’amélioration de la satisfaction des personnes accueillies, dans le cadre de son agrément, ou en sollicitant une évolution de celui-ci

Oui, beaucoup d'efforts sont faits en ce sens ex: ilôt, accueil de jour, il'art

A ou ++ ANESM

PROJ0408

Dans ce cadre, le Projet d'établissement est actualisé pour intégrer ces éléments. Pour se faire, les nouveaux besoins, attentes et points d’amélioration de la satisfaction des personnes accueillies sont enregistrés afin de servir d’éléments d’analyse pour la remise à jour du projet d’établissement

Travail à terminer Actualisation en cours, pour preuve l'évaluation interne

C ou - ANESM

PROJ0409

Le projet d'établissement décrit de manière précise les moyens de l’accompagnement ou prise en charge

Oui, p 77 du projet d'ets A ou ++ ANESM

PROJ0410 Le projet d’établissement comprend un volet spécifique sur la place des familles

Oui, abordé en p 66 et 87 du projet d'ets

A ou ++ ANESM AL


PROJ0412

Le projet d’établissement comprend un volet spécifique sur les moyens de maintenir ou d’améliorer l’autonomie des personnes dans la vie quotidienne, locale, citoyenne...

Oui, p 50 à 52 et 38 à 39 du projet d'ets

A ou ++ ANESM AL

PROJ0413

Le projet d’établissement décrit les moyens de prévenir l’apparition de troubles psychologiques et comportementaux (ou de les prendre en charge) grâce à un cadre de vie chaleureux, alliant sécurité et liberté, un accompagnement attentif et respectueux, des activités adaptées

Nécessité de détailler les documents existants et les lier au projet d'ets

Beaucoup d'efforts faits au travers des projets de service, des projets personnalisés et des formations

B ou + ANESM AL

PROJ0414

Le projet d’établissement explique l’organisation en unités et leur articulation avec le reste de la structure

Oui, p 27 et 28 du projet d'ets A ou ++ ANESM AU

PROJ0415

Les temps forts des personnes accueillies (repas, toilettes, activités, temps de communication, veillées, participation aux tâches matérielles ou ménagères, etc..) font l’objet d’une analyse et d’une intégration au projet d’établissement, en tant qu’espaces /temps d’apprentissage, éducatifs ou thérapeutiques).

Mais pas en lien avec le projet d'ets Mettre les documents en annexe du projet d'ets

Notions qui figurent dans les projets personnalisés et projets de service

B ou + ANESM


PROJ0417

Le Projet d'Etablissement décrit les systèmes de communication, augmentatifs ou alternatifs au langage verbal, mis en place afin de permettre à la personne d'élaborer sa pensée et de l'exprimer (supports visuels ou autres permettant la compréhension de son environnement et des interactions sociales)

Détailler les actions et les mettre en lien avec le projet d'ets

Un travail est fait en ce sens et cette notion figure dans le projet d'ets

B ou + ANESM AU PAC 5

PROJ0418

Le projet d’établissement inscrit et dédinit la notion de "Projet personnalisé" parmi les moyens lui permettant d'adapter son intervention aux besoins, attentes et à l'amélioration de la satisfaction de la personne accueillie

Oui, p 65 du projet d'ets A ou ++ ANESM

PROJ0420

Le projet d’établissement décrit les outils d’analyse ou les référentiels utilisés afin de mesurer les résultats des évolutions en termes de compétences sociales des personnes accueillies. Cette description intègre les modalités et fréquences. (quoi ? qui ? quand ? comment ?)

Ne figure pas dans le projet d'ets

Notion abordée dans les projets personnalisés

D ou --

PROJ0421

Toutes les expérimentations dans l'évolution des modes de prise en charge et d'accompagnement font l'objet d'un bilan écrit

Pour d'autres unités, aucun bilan n'est réalisé Nécessité de réaliser des bilans écrits de façon systématique

Pour certaines unités, cela est noté dans les projets personnalisés

C ou - ANESM PAC 1


PROJ0422

Dans la démarche d’élaboration et de remise à jour du projet d’établissement et du règlement de fonctionnement, l’équipe réfléchit aux moyens de réduire l’impact de la vie collective sur la prise en compte des attentes et besoins des personnes et de leur projet personnalisé. Ces dispositions sont écrites dans le projet d’établissement.

Oui, au travers de réunions de réflexion et p 34/35 du projet d'ets

A ou ++ ANESM

PROJ0423

Dans la démarche d’élaboration et de remise à jour du projet d’établissement et du règlement de fonctionnement, l’équipe s’interroge et agit sur les transitions entre activités ou, entre les moments de la vie quotidienne. Ces dispositions sont écrites dans le projet d’établissement.

Peu de personnes impliquées dans la mise à jour du projet d'ets Pas de règlement de fonctionnement Pas d'écrits sur ces notions Travail à faire grâce à l'évaluation interne

Pour certains, cela n'a pas d'utilité D ou -- ANESM

PAC 2 PAC 5

PROJ0424

Dans la démarche d’élaboration et de remise à jour du projet d’établissement et du règlement de fonctionnement, l’équipe s’interroge et agit sur l’impact des mesures collectives de protection (sécurité…) par rapport au confort de vie et à l’autonomie de chacun

Pas de règlement de fonctionnement

Notions figurant p 53 à 55 du projet d'ets Travail existant sur ce thème

C ou - ANESM PAC 2

PROJ0425

Dans la démarche d’élaboration et de remise à jour du projet d’établissement et du règlement de fonctionnement, l’équipe s’interroge et agit sur les marges de décisions laissées à chaque personne accueillie pour réaliser ses activités quotidiennes

Cependant, il n'y a pas d'écrits sur ces notions

Pour certaines unités, les résidents n'ont pas ces capacités mais lorque les résidents le peuvent, ceci est respecté

B ou + ANESM


PROJ0427

Dans la démarche d’élaboration et de remise à jour du projet d’établissement et du règlement de fonctionnement, l’équipe s’interroge et agit sur l’adaptation du cadre organisationnel (horaires, ressources humaines, ressources matérielles) aux projets personnalisés et aux rythmes propres de chaque personne

Oui ex dans certains projets personnalisés B ou + ANESM

PROJ0428

Lors de l’élaboration ou de la remise à jour du projet d’établissement, la taille et l’organisation de l’établissement est analysée en vue de mettre en place des unités facilitant la communication collective, la convivialité

Par contre, communication non réalisée entre les différents services

Une analyse de l'organisation est faite ex: trombinoscope du personnel, des résidents

B ou + ANESM

PROJ0426

Dans la démarche d'élaboration et de remise à jour du projet d'établissement et du règlement de fonctionnement, l'équipe s'interroge et agit sur la prise en compte de l'expression et la participation des personnes accueillies sur les questions d'organisation

Pour certaines unités, les résidents n'ont pas ces capacités mais lorsque les résidents le peuvent, ceci est respecté

B ou + ANESM

PROJ0430

Lors de l’élaboration ou de la remise à jour du projet d’établissement, l’équipe étudiera le niveau d’homogénéité et d’hétérogénéité nécessaire dans le cadre de la cohabitation consécutive à la collectivité

Pas de trace dans le projet d'ets

D ou -- ANESM PAC 5


PROJ0431

Lors de l’élaboration ou de la remise à jour du projet d’établissement, l’équipe étudiera la possibilité de prévoir des déplacements de tout ou partie de la collectivité afin de rompre avec la routine, de reconsidérer les modalités relationnelles, et de connaître autrement les personnes accueillies

Pas de référence dans le projet d'ets

Notion abordée dans les projets de services C ou - ANESM PAC 5

PROJ0501

Le projet est connu de l'ensemble des professionnels. Cette prise de connaissance a été validée et enregistrée au fur et à mesure de l'évolution (changement d'indice documentaire) du Projet d'Etablissement

Pour la plupart des professionnels, pas lu, pas validé ni enregistréNécessité de mettre le projet d'ets sur chaque service, de le remettre lors de l'embauche contre signature

Connaissance des valeurs par oral

D ou -- ANESM PAC 7

PROJ0502

Le projet fait l'objet d'échanges réguliers. Le support de ces échanges est intégré dans le plan de communication interne de l’établissement (qui ? quoi ? comment ? quand ?)

Que du verbal mais pas d'écrit Pas de plan de communication

Des échanges sont faits concernant les valeurs portées dans le Projet d'ets, en réunion de bilan de début et de fin d'année

C ou - ANESM PAC 11

PROJ0601

L’établissement dispose d’un projet d’établissement validé après consultation du CVS après consultation du CTE et validation du CA

Il n'est ni validé, ni officiel L'ets dispose d'un projet d'ets C ou - ANESM

PROJ0602 L'élaboration du Projet associe les professionnels de manière pluri disciplinaire

La participation des professionnels se fait de façon ponctuelle lors des réunions de rentrée, de bilan

B ou + ANESM


PROJ0603

Le Projet intègre les recommandations de bonnes pratiques de l’Agence Nationale de l'Evaluation, notamment sa structure est conforme à la recommandation des bonnes pratiques sur le projet d'établissement

Le projet ne rentre pas entièrement dans le cadre des recommandations de l'ANESM, il manque le règlement intérieur, le règlement de fonctionnement, les fiches de postes

Le résident est au centre du projet C ou - ANESM

PROJ0604 Le Projet énonce les textes de loi qui régissent le secteur (loi de 1975, 2002 et 2005)

Oui, p17 3.1.4/3.7.1/3.7.2 du projet d'ets

A ou ++ ANESM

PROJ0605

L'établissement a prévu l'actualisation de son Projet au minimum tous les 5 ans sauf évolution du contexte institutionnel, évolution de la population, évolution des préconisations de l'ANESM

Oui, dans la mesure où l'évaluation interne prépare le travail sur le projet d'ets

B ou + ANESM

PROJ0701

Le projet d'établissement comporte un chapitre explicitant les valeurs et les règles déontologiques fondant les actions des professionnels.

Oui, p 34 à 38 du projet d'ets A ou ++ ANESM

PROJ0702 Ces valeurs reconnaissent spécifiquement la notion de droit des personnes accueillies

Oui, p 34 3-5-1 du projet A ou ++ ANESM

PROJ0703

Le règlement de fonctionnement retranscrit directement des valeurs exprimées dans le projet d'établissement

DOC MAIS PAS DE REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT

D ou -- ANESM PAC 2

PROJ0704

Le règlement de fonctionnement définit les modalités concrètes de l'exercice des droits et des devoirs des personnes accueillies

PAS DE REGLEMENT D ou -- ANESM PAC 2


PROJ0705

Le règlement de fonctionnement est conforme à la Charte des droits et libertés de la personne accueillie

PAS DE REGLEMENT D ou -- ANESM PAC 2

PROJ0706

Les modalités définissant les sanctions éventuelles, pour manquement aux règles, sont compatibles avec les valeurs exprimées dans le Projet d'Etablissement

PAS DE REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT

D ou -- ANESM PAC 2

PROJ0707

Ces sanctions ont une visée éducative. Elles sont graduées et conformes au droit et à la dignité des personnes accueillies


D ou -- ANESM PAC 2

PROJ0708

L'application concrète des contenus de la Charte et du règlement font l'objet d'échange entre les professionnels. Le support de ces échanges est intégré dans le plan de communication interne de l’établissement (qui ? quoi ? comment ?quand ?)


D ou -- ANESM PAC 2

PROJ0709

L'établissement organise des analyses de pratiques professionnelles autour de la question de l'éthique et des droits des personnes accueillies. Les modalités de ces analyses sont décrites dans le projet ou dans une procédure en lien avec le projet. (qui ? quoi ? comment ?quand ?)

Les modalités de ces analyses ne sont pas décrites dans le projet d'ets ni dans une procédure en lien avec le projet

Oui, l'ets organise des analyses de pratiques professionnelles autour de la question de l'éthique et des droits des résidents

C ou - ANESM

PROJ0710

Le Projet d'établissement prévoit des formes d'accompagnement pour aider les personnes accueillies à faire valoir leurs droits. Il décrit également les modes de communication et d’information permettant aux usagers d’utiliser ces possibilités

Oui, p 65 4-3/4-3.1 du projet A ou ++ ANESM


PROJ0801

Le projet d'établissement comporte un chapitre explicitant les concepts clés qui fondent son action, et faisant référence à ses cadres théoriques

Oui p 16 à 19 du projet d'ets A ou ++ ANESM

PROJ0802

Le projet décrit les modalités de surveillance et d’attention porté aux indices de détérioration du climat socio émotionnel et aux éléments de perturbations de la vie collective (dynamique de groupe, mouvements relationnels etc.…). (qui ?quoi ?comment ?quand ?)

Ne figure pas dans le projet d'ets

D ou -- ANESM PAC 5

PROJ0803

L'établissement dispose d'un fonds documentaire permettant aux professionnels de fiabiliser et compléter leur connaissance de ce cadre conceptuel et méthodologique

Pas de fond documentaire

D ou -- ANESM PAC 1

ENV0201

L'établissement communique autour de son activité, de ses ressources et de ses savoir-faire (compétences, plateau technique, capacité d'accueil, etc.), en utilisant une plaquette de description générale ou via un site web ou un blog etc.

L'ets communique autour de son activité, de ses ressources et de ses savoirs-faire via un site web d'accés simple et attrayant, ainsi qu'un blog enrichi de messages extérieursSite web : www.foyerlannelongue.orgLivret d'accueil en cours de réactualisation

A ou ++ ANESM


ENV0202

L'établissement identifie les partenaires incontournables devant faire l'objet d'une communication ciblée, en fonction des événements.

Pas de liste officielle traçant les partenaires

Les partenaires établissent une convention avec l'établissement lors de leur partenariat, ce qui laisse une traçabilité

B ou + ANESM

ENV0203

Les documents devant faire l'objet de communication externe sont répertoriés en fonction des partenaires. Ce plan est relié au projet d'établissement. (voir COM)

Pas de liste D ou -- ANESM

ENV0204

Le plan de communication intègre en plus de la documentation générale, les engagements en termes d'éthique, la politique qualité de l'établissement

La politique qualité n'apparait pas sous forme de document

Elle est mise en oeuvre par l'évaluation interne

B ou + ANESM

ENV0304

Les conventions de partenariat sont formalisées en précisant les objectifs, les acteurs, les limites, les critères, la politique qualité dans lequel s'inscrit ce partenariat et le cadre éthique de l'établissement.

La politique qualité de l'ets n'est pas affichée comme telle et n'apparait dans aucun document

La qualité peut apparaitre dans les conventions, les régulations médicales ou les bilans avec certains partenaires

C ou - ANESM

ENV0306

Le cahier des charges de fonctionnement du partenariat définit les indicateurs et les critères d'évaluation du partenariat ainsi que les échéances de cette évaluation (fiche de suivi, check-list, audit de partenariat, compte-rendu de réunion …

Dans la majorité des cas, il n'y a pas d'écrits

Parfois oui, selon les activités C ou - ANESM


ENV0307

L'établissement évalue la satisfaction de ses usagers concernant l‘action partenariale. Cette évaluation est effectuée à chaque révision du projet personnalisé.

Pas d'évaluation dans la majorité des cas

On trouve quelques pistes sur le service ilôt

D ou -- ANESM

ENV0308

L’établissement a mis en place des partenariats sous forme de réseaux afin de diversifier les lieux et les modalités d’accueil permettant à l’équipe de s’approprier d’autres situations et le cas échéant offrir des solutions en cas de réorientation temporaire ou permanente

L'ets a peu besoin de chercher des partenariats sous forme de réseaux parce qu'il accueille des résidents sur un éventail ouvert

B ou + ANESM

ENV0310

Les partenaires sont sensibilisés aux risques de maltraitance. Ils sont également informés des modalités d’alerte. Ces sensibilisations et ces informations font l’objet d’enregistrement

Pas d'enregistrement, pas d'information contre la maltraitance pour le partenariat.

Le résident est toujours accompagné d'un encadrant

B ou + ANESM

ENV0401

Des membres de l’équipe participent activement aux réunions professionnelles du secteur. La participation à ces réunions fait l’objet de compte-rendu de réunions diffusées, puis archivées, pouvant servir de base à des redéfinitions fonctionnelles de partenariat ou dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles.

Les IDE ne sont pas informées donc pas impliquées Faire des compte-rendus systématiques Les compte-rendus ne sont pas vraiment diffusés ni archivés

Les membres de l'équipe sont impliqués dans les réunions Certains comptes-rendus existent

C ou - ANESM PAC 1


ENV0402

En fonction des besoins de la personne accueillie et des objectifs à atteindre, les professionnels associent concrètement les partenaires à leurs interventions. Cette association est explicitée au niveau du projet personnalisé. (Qui ? Quoi ? Comment ? Quand ?)

Non, elle n'est pas explicitée dans le projet personnalisé

Oui, les professionnels associent les partenaires à leurs interventions

C ou - ANESM

ENV0403

Les professionnels veillent à cibler, lors de l'élaboration des projets personnalisés, les partenaires susceptibles de contribuer à l'atteinte des objectifs du projet

Oui A ou ++ ANESM

ENV0404

L'autonomie des professionnels pour solliciter des partenaires est définie et connue (convention, fiche de poste, fiche de mission, délégation)

L'autonomie n'est pas clarifiée Nécessité de la faire apparaitre dans des fiches de poste ou délégation

Oui, l'autonomie pour la recherche de partenaires est encouragée par l'ets Elle est validée soit par le responsable soit par le directeur Cette liberté est très positive pour une grnade diversité dans les partenariats

B ou + QUAL


ENV0405

La personne ressource mandatée pour faciliter la relation est connue de tous pour chaque partenariat. Cela fait l'objet d'une information actualisée.

Non, tout le monde dans l'ets n'est pas au courant des partenariats, seulement le directeur et les personnes concernées Manque d'informations générales Panneau d'informations pour faire connaitre les partenaires ?

D ou -- QUAL PAC 11

PROJ0401

Le projet d'établissement décrit de manière précise les objectifs de l’accompagnement ou prise en charge

Cela pourrait être plus complet ex : joindre les projets de pôle et de service au projet d'ets

Oui, cela figure p20 à 22 du projet d'ets

B ou + ANESM

ENV0502 L'intégration de l'établissement dans un milieu résidentiel, au coeur de la cité a été favorisée.

Non, l'ets est à 3km du centre ville, complètement excentré

Gros travail de socialisation de l'ets pour faire entrer différentes populations dans l'ets (ex: handiblues, cepmo, centre aéré

B ou + ANESM AU

ENV0503

L'établissement se préoccupe de favoriser son accessibilité géographique pour les personnes accueillies.

Oui, l'ets met tout en oeuvre B ou + ANESM


ENV0504 La signalisation externe permet de repérer aisément l'établissement.

Panneaux peu voyants Demander à la mairie de mettre des panneaux supplémentaires à chaque rond-point pour éviter que les gens se perdent

Quelques panneaux existent C ou - ANESM PAC 10

ENV0506 Les bâtiments sont adaptés aux différentes fonctions de l'établissement

La pièce à vivre est trop bruyante , pas assez intime Salle de bain mal aérée, problème d'humidité et de chaleur Mettre des portes automatiques dans les unités

Oui pour certains bâtiments C ou - ANESM PAC 10

ENV0602

L'implantation géographique de l'établissement concourt à l'intégration sociale des personnes accueillies

Non, l'implantation ne concourt pas à l'intégration du fait de sa situation géographique (3km du centre)

Travail pour éviter l'exclusion, la discrimination, le totalitarisme des institutions ex: Ilart, handiblues, cepmo, g2rt...

A ou ++ ANESM

ENV0603

L'environnement immédiat permet une offre de services répondant aux besoins des personnes accueillies

Il faut toujours un véhicule pour aller en ville donc pas d'autonomie même pour un résident marchant

L'ets dispose de véhicules adaptésPetit train gratuit pour aller en ville

B ou + ANESM


ENV0604

Les relations avec le voisinage font l'objet d'une attention particulière de la part de l'établissement.

Oui, si "bruits bizarres", les voisins sont invités pour comprendre l'origine des cris Le directeur est en relation avec la personne du syndic du Chemin de Lannelongue 1 fois/an

A ou ++ ANESM

ENV0605 Les dysfonctionnements dans cette relation sont repérés, et traités

Pas de dysfonctionnement avec le voisinage Dès qu'il y a un souci, il est traité immédiatement avec les voisins directs

A ou ++ ANESM

ENV0703

Les possibilités et les modalités de l’ouverture sur la vie de la cité sont inscrites dans le projet d’établissement avec le cas échéant l’appui des associations locales

Oui p 90 6.1.2 "une implication soutenue dans la vie locale" p 39 3.6.2 Oui avec l'association Handiblues, Ile handi, G2RT, CNCO

A ou ++ ANESM AL

ENV0704

L’établissement organise l’action bénévole qui est un atout important de diversification des relations

Oui, il y a des bénévoles (électron libre, handiblues, ile handi, apiculteurs qui développent le lien social

A ou ++ ANESM AL

DIPPA0101

L’établissement dispose d’un livret d’accueil établi après consultation du CVS, du CTE et après validation du CA

A terminer en intégrant tous les points obligatoires

En cours d'élaboration C ou - ANESM


DIPPA0102 Le contenu du livret d’accueil est conforme aux dispositions légales et réglementaires

En cours d'élaboration En cours d'élaboration C ou - ANESM

DIPPA0103

L’établissement dispose d’un règlement de fonctionnement établi après consultation du CVS ou autre forme de participation, après consultation du CTE et validation du CA


D ou -- ANESM PAC 2

DIPPA0104

Le contenu du règlement de fonctionnement est conforme aux dispositions légales et réglementaires


D ou -- ANESM PAC 2

DIPPA0105

Un contrat de séjour ou un DIPC est élaboré avec la personne accueillie dans les 15 jours suivant son admission

Nécessité de plus de rigueur au niveau du délai

Oui, en principe... B ou + ANESM

DIPPA0106

Le contenu du contrat de séjour ou DIPC (et ses avenants) est conforme aux dispositions légales et réglementaires

Oui, le contrat de séjour est conforme

ANESM

DIPPA0107

L’établissement élabore pour chaque usager un projet personnalisé, il existe un document standard

Certains non, et il n'existe pas de document standard Nécessité d'uniformiser

La majorité des usagers un un projet personnalisé Une formation sur le projet est en cours

C ou - ANESM

DIPPA0108 La Charte des droits et libertés de la personne accueillie est affichée et consultable

Nécessité de la rendre plus évidente

Oui B ou + ANESM

DIPPA0109

Les dispositions de la Charte des droits et libertés de la personne accueillie sont connues des professionnels et des bénévoles. La prise de connaissance est validée et enregistrée pour l’ensemble du personnel.

Afficher à la vue de tous Un exemplaire sur chaque résidence Un exemplaire à chaque résident à leur arrivée

Charte connue pour certains C ou - ANESM


DIPPA0201

L'établissement débat au moins une fois par an sur la politique de mise en oeuvre des droits de la personne accueillie. Cette réunion fait l’objet d’un compte-rendu faisant parti des éléments contribuant à la remise à jour du projet d’établissement.

Non, pas de réunion D ou -- ANESM PAC 5

DIPPA0202

Les documents réglementaires (contrat de séjour, règlement de fonctionnement, charte, livret d'accueil) sont remis à la personne accueillie et, le cas échéant à ses représentants légaux pendant la phase d'admission, et expliqués autant que besoin. Cette transmission de documents est validée et enregistrée.

Les documents réglementaires suivants ne lui sont pas donnés : Pas de règlement de fonctionnement Pas de livret d'accueil Pas de charte Nécessité de créer ces documents, de les remettre et de les enregistrer

Le résident ou son représentant légal dispose d'un contrat de séjour

C ou - ANESM PAC 4

DIPPA0203

Ces explications sont fournies par un professionnel identifié. La liste des professionnels est connue, mise à jour et intégrée au système documentaire. Cette liste intègre des polyvalences en cas d’absence

Pas de liste, ni de mise à jour

La seule trace est le planning sur les unités C ou - ANESM PAC 4

DIPPA0204

La personne accueillie est informée sur ses droits fondamentaux, sur les protections particulières légales et contractuelles dont il bénéficie, ainsi que sur les voies de recours à sa disposition. Cette transmission d’information est validée et enregistrée.

Aucun écrit Résidents mal informés Pas de validation, ni enregistrement Mettre ne place un système d'enregistrement et signature pour validation

Une information est faite oralement

C ou - ANESM PAC 4


DIPPA0205 La personne accueillie reçoit des informations pratiques concernant son séjour

Pas de livret d'accueilLes résidents méconnaissent leur dossier

Personnel disponible et à l'écoute si besoinLes seules informations écrites sont dans le contrat de séjour et sur le livret d'accueil (non distribué dans l'immédiat)

C ou - ANESM

DIPPA0206

La personne accueillie reçoit régulièrement une information, claire et adaptée sur sa situation, son évolution et les objectifs de sa prise en charge. Cette transmission d’information est validée et enregistrée.

La transmission d'information au résident n'est ni validée, ni enregistrée Les informations ne sont pas contenues dans tous les projets personnalisés Les résidents pensent qu'ils sont mal informés

Informations contenues normalement dans le projet personnalisé, dans le bilan intermédiaire ou dans l'évaluation du projet personnalisé lorsqu'ils existent

C ou - ANESM PAC 4

DIPPA0207

La personne accueillie et le cas échant ses représentants légaux sont informés des modalités de prise en charge administrative, des tarifs et du montant de la participation financière éventuelle. Cette transmission d’information est validée et enregistrée.

Information non validée, ni enregistrée

L'information existe oralement et au travers des demandes de dossiers

B ou + ANESM


DIPPA0301

Dignité et intégrité font partie des réflexions régulières de l’établissement, qui met en place des actions afin d’en améliorer la prise en compte. Ces réflexions et actions font l’objet d’une traçabilité (qui ? quoi ? quand ? comment ?)

Les comptes-rendus ne sont pas systématiques, ni tracés

Il existe une réelle reflexion sur la dignité et l'intégrité au travers des différentes réunions (ex: de rentrée, de fin d'année, régulation médicale...)Il existe quelques comptes-rendus

B ou + ANESM

DIPPA0302

Aucune discrimination (origine, religion, classe sociale …), n’existe quant à l’accueil et à la prise en charge d’un usager au sein de l’établissement

Aucune discrimination et il existe une charte éthique

A ou ++ ANESM

DIPPA0303

Le respect de l’intimité est concrètement mis en place pour protéger la personne du regard des autres et adapter les équipements communs en conséquence par rapport aux soins et à la toilette. Le cas échéant, la personne accueillie est accompagnée dans la construction de son intimité

Intimité difficile à respecter à cause des contraintes matérielles

Un gros effort est fait en ce sens par le personnel C ou - ANESM

DIPPA0304 Le respect de l’intimité permet un libre choix sur le moment et sur les modalités de la toilette

L'intimité durant la toilette est bien respectée et permet un libre choix dans les limites des activités

A ou ++ ANESM


DIPPA0305 Il inclut également d’individualiser les produits et le linge de toilette

Les produits de toilette sont identiques pour tous Le linge de toilette n'est pas personnalisé

Est-ce vraiment nécessaire ? B ou + ANESM

DIPPA0306

Les intrusions normatives (ménage, désinfections…) en matière d’hygiène sont limitées au strict nécessaire

Oui A ou ++ ANESM

DIPPA0307

Dans le cadre du respect de l’intimité, les vêtements des personnes accueillies sont personnels et non standardisés

Oui A ou ++ ANESM

DIPPA0310

L’équipe des professionnels s’est interrogée sur l’utilisation du vouvoiement ou du tutoiement, ainsi que l’utilisation du prénom et du nom de famille. Cette interrogation a débouché sur la mise en place d’attitude cohérente écrite et connue des professionnels.

En ce qui concerne le vouvoiement et le tutoiement, nous n'avons pas de documents exhaustifs

Oui, l'équipe s'est interrogée (ex : p2 du projet de service des Ricochets sur l'usage ou non du prénom, du diminutif) Attitude toujours en accord avec le respect du résident

B ou + ANESM

DIPPA0401

La prise en charge ou l’accompagnement favorise le maintien des liens familiaux dans le respect du projet personnalisé

Oui A ou ++ ANESM

DIPPA0503

Une procédure de visites dans l’institution permet de définir les modalités d’accueil des visiteurs. Cette procédure garantit le caractère privé de la visite (sauf autre disposition prévue dans le projet personnalisé)

Non, il n'y a pas de procédure Créer une procédure de visites

D ou -- ANESM

DIPPA0505

Pendant son séjour, la personne accueillie peut conserver des biens, effets et objets personnels (suivant les modalités du

Il n'y a de règlement de fonctionnement

La personne accueillie peut conserver ses biens

B ou + ANESM PAC 2


règlement de fonctionnement)

DIPPA0601

Les professionnels sont sensibilisés à l’importance de la citoyenneté pour la personne accueillie. Cette sensibilisation est faite au moyen d’informations et / ou de formations intégrées dans le plan de formation ou de communication

Oui (ex: création de l'ilart) A ou ++ ANESM

DIPPA0602

L’établissement met en place des mesures qui permettent de rendre effectif l’exercice des droits civiques et des libertés individuelles. Ces mesures sont décrites concrètement dans le projet d’établissement ou dans une procédure (Quoi ? Qui ? Comment ? Quand ?)

Pas de procédure Créer une procédure

Oui, il existe des mesures cf. p 52 du projet d'ets

B ou + ANESM

DIPPA0603

Il existe des actions favorisant, pour la personne accueillie, la connaissance et la compréhension de l'exercice de la citoyenneté. Ces actions sont décrites et tracées.

Actions pas forcément tracées

Oui, il y a bien une sensibilisation qui est variable selon les unités

B ou + ANESM

DIPPA0604

Les conditions de la pratique religieuse sont facilitées par l'établissement dans le respect mutuel des croyances. Ces dispositions sont intégrées dans le règlement de fonctionnement.

Ces dispositions ne sont pas intégrées dans le règlement de fonctionnement car pas de règlement de fonctionnement.

Oui, les conditions de la pratique religieuse sont facilitées avec Soeur Marie-Agnès pour le culte catholique

C ou - ANESM PAC 2

DIPPA0701

Le règlement de fonctionnement comporte des dispositions concernant les règles d'hygiène et de santé

Pas de règlement de fonctionnement donc les protocoles n'y sont pas inclus

Des protocoles concernant les règles d'hygiène et de santé sont mis en place

C ou - ANESM PAC 2


DIPPA0702

Le projet d’établissement définit une politique en matière d’hygiène et de santé. Cette politique décrit les objectifs, les moyens, les acteurs concernés et les actes attendus.

Non, le projet d'ets ne définit pas une politique en matière d'hygiène et de santé Nécessité d'intégrer cette notion au projet d'ets

Oui, des protocoles sont mis en place cf . documents C ou - ANESM PAC 5

DIPPA0703

L’établissement dispose de professionnels de santé en nombre et qualification conformes à ses missions et à son agrément

ANESM

DIPPA0801

La confidentialité des informations concernant la personne accueillie est garantie et les moyens sont mis en œuvre à cet effet par l’établissement (détail dans COM)

Logiciel Titan/ DIS/ Corwin ? prévu pour 2012 pour la gestion santé et projet personnalisé

C ou - ANESM PAC 3

DIPPA0802

Le personnel est informé sur les règles et modalités de respect de la confidentialité. La traçabilité de la participation de chaque professionnel à cette information est existante, y compris pour les personnes nouvellement arrivées dans l'institution.

PAC à réaliser

La confidentialité est définie dans des termes généraux lors de la signature des contrats d'emplois professionnels

D ou -- ANESM PAC 3

DIPPA0803

La transmission des écrits et informations concernant la personne accueillie fait l’objet de modalités clairement définies (détail dans COM)

Logiciel gestion dossier patient santé projet perso prévu en 2012

D ou -- ANESM PAC 3


DIPPA0901

La démarche de recherche et d'obtention (ou non)du consentement a fait l'objet d'une reflexion dans le projet d'établissement. Pour les actes importants des accompagnements et des soins, le consentement de la personne accueillie et/ou représentant légal est recherché. Cette démarche est formalisée.

Nécessité de détailler, la recherche du consentement qui n'apparait pas dans les écrits comme signature et date d'où le risque que le résident ne soit pas consentent pour son projet perso Nécessité de détailler le consentement ou non consentement dans le projet d'ets et le projet perso et définir le rôle des référents de projet perso (fiche de fonction de poste)

Oui une reflexion existe cf. p 17 et p 39 du projet d'ets (loi 2002-2)

C ou - ANESM

DIPPA0902

Le consentement doit être recherché par une démarche claire, adaptée à la personne accueillie et loyale et explicitée dans le projet personnalisé

C ou - ANESM


DIPPA1001

Une organisation structure le regroupement des informations détenues pour chaque usager dans l'établissement. Cette organisation intègre la liste des documents constituant le dossier de la personne accueillie (précisions dans GDOC)

la plupart des documents devraient se trouver rassemblée et regroupée auprès de la secrétaire médico-sociale (hors informations médicales)Réorganiser la procédure de gestion documentaire pour la centraliserListe de diffusion des photocopies de documents (signature et nom de l'auteur)

D ou -- ANESM PAC 1

DIPPA1002 Le dossier de la personne accueillie comporte l'ensemble des informations d'état civil

oui, l'ensemble des informations d'état civil sont dans le dossier du résident

A ou ++ ANESM

DIPPA1003

Les dossiers des personnes accueillies sont strictement inaccessibles aux autres usagers. Ils sont conservés sous clé.

oui, les dossiers sont inaccessibles aux autres usagers mais ne sont pas conservés sous clé

A ou ++ ANESM

DIPPA1005

Le règlement de fonctionnement assure le droit de la personne accueillie d’accéder à toute information ou document relatif à sa prise en charge selon la législation en vigueur

pas de règlement de fonctionnement

p17 du projet d'ets "droits des personnes accueillies" loi 2002-2

C ou - ANESM


DIPPA1007

L'établissement s’assure que les modalités de constitution, de tenue et d’archivage du dossier de la personne accueillie sont écrites, validées, diffusées et évaluées

Pas de protocole décrivant les modalités de constitution de tenue et d'archivage du dossier de la personne accueillie

D ou -- ANESM PAC 4

DIPPA1009

Chaque information contenue dans le dossier de l’usager est datée et comporte des éléments nécessaires à l'identification des professionnels concernés

non pas dans tous les dossiers, ça dépend des services.Il faut systématiser

C ou - ANESM PAC 4

DIPPA1010

Le dossier de la personne accueillie peut être localisé et accessible à tout moment pour les personnes habilitées.

archivage incomplet donc nécessité de réorganiser l'archivage

C ou - ANESM PAC 4

DIPPA1011

Le dossier de la personne accueillie est conservé dans le respect des délais de conservation et des conditions de sécurité.

Mais pas dans des bonnes conditions de sécurité

Les dossiers sont conservés dans le respect des délais de conservation

B ou + ANESM

DIPPA1012

Les professionnels concernés définissent la nature et le contenu des éléments du dossier, de la personne accueillie, à transmettre aux partenaires extérieurs. Cette transmission fait l’objet d’une traçabilité.

traçabilité incomplète à homogènéiser

Il existe des fiches de liaison et anamnèse mais différent selon les services. Les services, coordinateurs et IDE travaillent sur une fiche de liaison type incluant l'anamnèse

B ou + ANESM


DIPPA1013

Si son dossier est informatisé, la personne accueillie est informée de cette informatisation et de son droit d’accès et de rectification

Dossier non informatisé à ce jour Prévoir un texte sur les droits d'accès à leur propre dossier lors de la rédaction du règlement de fonctionnement

D ou -- ANESM

DIPPA1014 Le fichier a été déclaré à la CNIL Il faudra intégrer la déclaration à la CNIL lors de l'informatisation

D ou -- ANESM

DIPPA1301 Les informations contenues dans le dossier médical sont couvertes par le secret médical.

oui, les informations sont couvertes par le secret médical A ou ++ ANESM

DIPPA1302

L’architecture du dossier médical et ses modalités de conservation sont conformes aux dispositions légales et réglementaires

Informatisation des dossiers

Structure identique pour chaque dossier médical :résultat d'examen, duplicata d'ordonnance, dossier éducatif, appareillage, carte vitale et complémentaire, bons de transport, courriers médicaux par discipline

B ou + ANESM


DIPPA1504

La composition et le fonctionnement du CVS sont conformes aux dispositions légales et réglementaires

nombre de réunions non conforme, il en faut au moins 3 par an

nombre de personnes au-delà du chiffre requis donc constitution conforme Association des parents et amis du FDL est un moyen de communication Règlement intérieur existant

B ou + ANESM

DIPPA1505

La personne accueillie et le cas échéant ses représentants légaux sont informés des modalités de fonctionnement du CVS ou des modalités de participation instaurées par l’établissement

Décrire les modalités de fonctionnement du CVS dans le Projet d'Etablissement.

Les modalités de fonctionnement sont décrites en partie dans le Livret d'Accueil. La secrétaire médico-sociale est en mesure de donner la liste des personnes du CVS

B ou + ANESM PAC 5

DIPPA1506

L'établissement organise l'élection des représentants des personnes accueillies afin de permettre leur participation.

Non, pour les autres pôles

Pôle TC organise des élections car résidents ayant une communication verbale plus aisée

B ou + ANESM AU

DIPPA1701

Le règlement intérieur prévoit des sanctions en cas de maltraitance à l’encontre des personnes accueillies. Ces sanctions sont complétés d’un accompagnement afin d’éviter la répétition

Pas de règlement intérieur

Charte éthique existantecf texte sur les abus au FDLcf projet d'ets 3-44"la lutte contre les risques de maltraitance"

D ou -- ANESM PAC 6 PAC 8


DIPPA1702

L'établissement réfléchit à une procédure de gestion de crise afin de préparer la réaction institutionnelle en cas de maltraitance grave

Pas de procédure institutionnalisée

Oui, cf procédure de la fonction publique hospitalière

C ou - ANESM PAC 8

DIPPA1703 Cette procédure est adaptée à la gravité des faits

oui, idem dippa17-2 B ou + ANESM PAC 8

DIPPA1704

Cette procédure fait état de la définition de la maltraitance retenue par l’ANESM et rappelle les articles du code pénal et de procédure pénal y affairant

Pas de procédure A inclure dans le règlement intérieur en incluant les articles du Code Pénal


DIPPA1705

S’il s’agit de faits commis par des professionnels, la procédure prescrit des réactions rapides en termes de rappel des règles transgressées au professionnel, la raison de leurs existences et les conséquences négatives sur la personne accueillie

Pas de procédure A inclure dans le règlement intérieur et dans le règlement de fonctionnement


DIPPA1706

En cas de détection de maltraitance grave par des professionnels, la procédure prévoit les modalités adéquates pour supprimer tous contacts avec le professionnel mis en cause

Pas de procédure institutionnalisée

Oui, dans les faits (cas d'un précédent) cf texte sur les abus au FDL

C ou - ANESM PAC 8

DIPPA1707

En cas de détection de maltraitance grave, la procédure prévoit les échanges et le suivi psychologique adéquats pour la personne accueillie et un accompagnement afin de rétablir le lien de confiance dans les équipes et à conforter la personne accueillie dans ses droits

Pas de procédure

Possibilité de rencontre avec un psychologue par exemple ou au cas par cas dans le cadre du projet perso

B ou + ANESM AU PAC 8


DIPPA1708

En cas de détection de maltraitance grave, la procédure prévoit le signalement des faits aux autorités de contrôle et à la justice

Consulter lettre type au procureur et ARS et gendarmerie

D ou -- ANESM PAC 8

DIPPA1709

La direction informe les professionnels et les personnes accueillies de l'obligation de signaler tout fait de maltraitance

Charte éthique à intégrer dans le livret d'accueil pour les professionnels


DIPPA1710

La direction informe les professionnels et les personnes accueillies de la protection dont ils bénéficient en cas de signalement de fait de maltraitance

Le règlement intérieur doit aborder le sujet et mettre en annexe le document sur abus au FDL


PAPC0101 Une prise en charge globale et personnalisée est élaborée pour chaque usager

Oui, la prise en charge globale et personnalisée de chaque usager est la raison du Foyer cf . titre du projet d'établissement et p 43 à 76

A ou ++ ANESM

PAPC0102 Le projet d'établissement définit de façon précise la méthodologie du projet personnalisé

Le projet d'ets définit les étapes du projet personnalisé p 65

A ou ++ ANESM

PAPC0103 Le contrat de séjour fait référence explicitement au projet personnalisé

Le contrat de séjour fait référence au projet personnalisé p 63 à 64 du projet d'ets et p2 du contrat de séjour

A ou ++ ANESM

PAPC0201

Le projet d'établissement définit de façon précise et exhaustive les conditions et les modalités d'admission au travers d’une procédure de « cycle d’admission »



PAPC0202

Cette procédure décrit les modalités de première rencontre et des rencontres successives durant le cycle d’admission en termes d’interlocuteurs et de lieux

Oui, p 62 de 2 à 4 du projet d'ets

A ou ++ ANESM

PAPC0203

La procédure de « cycle d’admission » décrit les documents et informations échangés entre l’établissement et la personne accueillie et ses représentants légaux afin d’informer sur les missions, le fonctionnement, les conditions de séjour, la capacité, le cycle d’admission…

Pas de procédure "cycle d'admission", les informations et les documents échangés ne sont pas répertoriésCréer une procédure en listant les documents

D ou -- ANESM PAC 4

PAPC0204

La procédure de cycle d’admission décrit les moyens et étapes permettant la constitution du dossier de la personne accueillie

Pas de procédure écrite

Oui en partie, pour constituer le dossier, il faut tout d'abord une orientation FAM, on fait venir la personne puis il y a une commission suivie de la demande d'aide sociale et l'admission est faite.

C ou - ANESM PAC 4

PAPC0205

La procédure de « cycle d’admission » décrit les moyens mis en place afin de recueillir et actualiser les attentes de la personne accueillie et de ses représentants légaux durant cette procédure

Oui, dans le projet d'ets p 63 chap 5 A ou ++ ANESM


PAPC0206

La procédure de « cycle d’admission » est connue des professionnels (contenu et archivage)

Non, les personnes du quotidien demandent plus d'implication dans le cycle d'admission au niveau des points 1,4 et 5 p 62/63 du projet d'etsNecessité d'avoir + d'écrits pour le dossier résidentBesoin d'une personne du quotidien(pré-référent) pour tout ce qui est observation de la personne

C ou - ANESM

PAPC0207

La procédure de « cycle d’admission » contient les modalités d’évaluation de la situation, d’évaluation des potentialités et des difficultés de la personne accueillie.

Non, il n'y a pas de procédure cycle admission contenant les modalités d'évaluation de la personne accueillie. Nécessité d'impliquer le personnel du quotidien pour l'évaluation

C ou - ANESM PAC 4


PAPC0210 La réponse à la demande d’admission est notifiée et motivée

Chaque corps de métier qui répond à un besoin doit être convié à la procédure d'admission comme cela s'est fait avec les derniers résidents arrivés

Au niveau administratif, la réponse est motivée et notifiée pour un refus. Pour une acceptation, cela se fait souvent à l'oral, c'est le tuteur qui déclenche le dossier d'aide sociale pour que le Foyer soit réglé et en règleAu niveau des IDE, elles reçoivent depuis peu les documents qui leur permettent un meilleur suivi du résident (au niveau traitement et soins en général)

B ou + ANESM

PAPC0213

La procédure de « cycle d’admission » décrit les modalités de rédaction d’un pré projet ou de document permettant de mettre en place des accompagnements durant la période d'intégration

Nécessité que tous les écrits concernant les pré-projets et les projets ainsi que les essais d'activités soient regroupés et évalués avec l'équipe et formalisés

Oui p 63 chap 5 du projet d'ets Dans les faits, cela se fait aussi mais il n'y a pas toujours de traces écrites ou alors c'est écrit mais de façon dispersée (dans classeurs ou cahiers divers)

C ou - ANESM PAC 4


PAPC0214

L’adhésion de la personne accueillie aux objectifs et mise en œuvre de son "pré projet" est recherchée, après communication des objectifs d’actions et leurs mises en œuvre

Oui, l'adhésion du résident est recherchée, c'est un point important pour le bien-être du résident Il est impliqué au maximum de ses capacités

A ou ++ ANESM

PAPC0215 Le contenu de la procédure d’accueil est communiqué et l’accueil est organisé

Poursuivre ce travail et le formaliser

Depuis les derniers arrivés, il y a bien un travail de préparation de la venue du résident.Au niveau des IDE, les informations nécessaires ont été communiquées, ce qui a permis un bon travail de préparationIdem au niveau des équipes

B ou + ANESM

PAPC0216 Les documents contractuels sont élaborés et conclus dans un délai n'excédant pas un mois

Etendre ce travail aux futurs résidents

Jusqu'à présent, ce n'était pas le cas mais depuis le dernier résident arrivé, un travail est fait en ce sens

B ou + ANESM

PAPC0218

La procédure d’admission inclut l’accord sur ce qui est envisageable en matière de mobilier et d’agencement, en fonction des contraintes d’espace, d’entretien et de sécurité

Oui, la chambre du résident est meublée et décorée au goût du résident dans les limites des mesures de sécurité cf.p7 du livret d'accueil et p 2 du contrat de séjour

A ou ++ ANESM


PAPC0219

La procédure d’admission permet d’offrir la possibilité de prise de contact progressive avec la structure (participations ponctuelles à des activités, des repas, visites successives….)

Oui, une prise de contact progressive est prévue cf document essai

A ou ++ ANESM

PAPC0301

Le projet d'établissement définit les conditions et les modalités d'accueil au travers de la mise en place d’une procédure d’accueil


PAPC0302

La procédure d’accueil définit les modalités de programmation et d’organisation (qui ?quoi ?comment ? où ? )


PAPC0303 La procédure d’accueil est connue des professionnels (contenu et archivage)

Mais elle n'est pas connue pour beaucoup de personnelsNécessité de mettre dans chaque classeur du résident, la procédure d'admission ainsi que les motivations du résident et de sa famille, les comptes-rendus diversLe médecin n'apparaît pas dans la procédure, il serait important qu'il y figure pour les questions de risque médical

Oui la procédure d'accueil est connue par les IDE et les coordinateurs

C ou - ANESM PAC 4


PAPC0304

L'établissement /service dispose d'un lieu d'accueil présentant des garanties de discrétion et de confidentialité

Oui, les bureaux de la secrétaire médico-sociale, des coordinateurs, des responsables de pôles et le bureau des équipes

A ou ++ ANESM

PAPC0305

La procédure d’accueil met en valeur l’individualisation et la personnalisation de l’accueil, ce qui se traduit dans les faits

Oui la procédure d'accueil met en valeur l'individualisation et la personnalisation de l'accueil La prise en charge est personnalisée

A ou ++ ANESM

PAPC0306

La procédure d’accueil décrit tous les échanges de documents et informations entre l’établissement d’une part et la personne accueillie et ses représentants légaux d’autre part.

Il n'y a pas de procédure écrite décrivant l'échange de documents et d'informations entre l'ets et le résidentNécessité de formaliser la procédure

Les échanges de documents et d'informations ont bien lieu

C ou - ANESM PAC 4

PAPC0307

La lecture commentée des règles de vie et du règlement de fonctionnement est incluse dans la procédure d’accueil

Pas de règlement de vie ni de règlement de fonctionnement Nécessité de les rédiger et de les inclure à la procédure d'accueil

D ou -- ANESM PAC 4

PAPC0308

L’accueil détermine les étapes de visite nécessaires à la découverte de l’établissement et de son environnement par la personne accueillie

Inviter les IDE Oui, des visites de l'ets sont organisées avec le responsable de pôle et le coordinateur

A ou ++ ANESM


PAPC0309 Un référent d'accueil est désigné et présenté à la personne accueillie

Oui, il y a 2 référents d'accueil : le coordinateur et le référent IDE

A ou ++ ANESM

PAPC0310

Les personnels présents au moment de l'accueil sont présentés à la personne accueillie

Oui, les personnels présents au moment de l'accueil sont présentés à la personne accueillie

A ou ++ ANESM

PAPC0311

La personne accueillie est présentée aux autres usagers ainsi qu'aux professionnels durant les premiers mois.

Non, la personne accueillie n'est pas présentée à l'ensemble du personnel et des autres résidentsNécessité de faire une note d'info par exemple pour chaque nouvel arrivant

C'est la proximité qui fait que le nouvel arrivant est reconnu

C ou - ANESM PAC 4

PAPC0312

La personne accueillie est présentée aux membres du CVS et/ou le CVS est informé de l'arrivée d'un nouveau résident.

Non, cela n'est pas systématique Nécessité de faire un point au CVS sur les nouveaux arrivés

C ou - ANESM PAC 4

PAPC0313

La procédure d’accueil inclut également les modalités de suivi de l’aide à l’installation (Qui ? quoi ? comment ? où ? quand ?)

Oui p 62 chap 5 du projet d'ets et p4 du contrat de séjour. On identifie les besoins et pour les réponses à ces besoins, on peut solliciter l'aide de la cuisine, de l'ergo ou de la psychologue par exemple

A ou ++ ANESM


PAPC0314

La procédure d’accueil décrit les modalités d’échange avec la personne accueillie durant les premières semaines de l’accueil (Qui ? quoi ? comment ? où ? quand ?)

Non, il n'y a pas d'écrits Nécessité de faire des écrits sur les rencontres faites entre les résidents et les différents intervenants

C ou - ANESM PAC 4

PAPC0315

L’équipe prend en compte et s’adapte de façon personnalisée et temporaire au rythme d’appropriation des lieux (collectifs et individuels), des personnes et des règles de vie par la personne accueillie (Qui ? quoi ? comment ? où ? quand ?) (éléments de preuve)

Oui, l'équipe prend en compte et s'adapte au rythme de chacun et le respecte cf. trame du quotidien (petit déj au lit...)

A ou ++ ANESM

PAPC0316

La conception du livret d’accueil a été faite dans un but de compréhension aisée des principaux aspects de fonctionnement (lieux, personnes et rythmes), plus particulièrement dédié aux familles.

Valider le livret et le mettre à disposition

Le livret est en cours de validation Le livret présente les principaux aspects de fonctionnement

B ou + ANESM

PAPC0317

Le style et la forme du livret d’accueil concrétisent sa fonction accueillante (mot de bienvenue, concision, illustrations)

Oui A ou ++ ANESM


PAPC0401

Le projet personnalisé est formalisé dans un document décrivant les objectifs, les méthodes d'action, le calendrier, et les contenus des évaluations

Il n'existe pas de document "type" La partie calendrier est manquante Les résidents ne connaissent pas le terme "projet personnalisé" Une formation sur le document "Projet Personnalisé" est en cours

Il existe bien un document, le Projet Personnalisé C ou - ANESM

PAPC0402

Il existe une procédure reliée au projet d'établissement qui décrit la constitution, les modalités de réflexion et de rédaction, d'actualisation du projet personnalisé (qui ? quoi ? quand ? comment ?) et l'outil ou document support

Les résidents ne connaissent pas le projet d'ets Le projet d'ets doit être présenté aux résidents Le projet d'ets doit être disponible sur chaque service et être le fruit d'une concertation commune

Il existe une procédure cf. projet d'établissement p65à70

B ou + ANESM

PAPC0403 Cette procédure est connue et appliquée de tous les professionnels.

La procédure est connue et appliquée

A ou ++ ANESM


PAPC0404

Elle démontre l’intégration de la personne accueillie et de ses représentants légaux dans la réflexion et la rédaction du projet personnalisé. Ce travail est animé par le coordinateur.

Les accompagnants souhaitent plus d'implication des familles Il faut davantage de temps de reflexion entre coordinateur et ide Il faut préserver les réunions de projet avec les résidents, elles leur semblent indispensables

Le résident et ses représentants légaux sont inclus dans la reflexion sur le projet perso cf. projet d'établissement p 65à70

B ou + ANESM

PAPC0406 Le projet personnalisé définit des objectifs d'accompagnement

Le projet personnalisé définit des objectifs d'accompagnement

A ou ++ ANESM

PAPC0407

Le projet personnalisé est défini à partir d'évaluations réalisées . Cette définition est une co-élaboration entre la personne, sa famille et les professionnels.

Sur d'autres pôles peu de résidents sont évalués, il n'y a pas de co-élaboration. Il faut terminer les évaluations des résidents pour pouvoir travailler en co-élaboration

Certains pôles ont posés des diagnostics et travaillent en co-élaboration

C ou - ANESM AU

PAPC0408

Le projet doit être défini dans un délai de trois mois après l'admission et ceci, lorsque le diagnostic et l'évaluation fonctionnelle ont été réalisés.

Non, le projet perso n'est pas défini dans un délai de 3 mois pas de piste d'amélioration car une phase d'observation supérieure à 3 mois est nécessaire

D ou -- ANESM AU


PAPC0409

Le projet personnalisé contient à minima un volet "qualité de vie" (quotidienne, sociale, citoyenne) et un volet "soins" (besoins, mesures thérapeutiques etc.)

Les 2 volets ne sont pas séparésIl faudrait mettre le volet soin plutôt en annexe du projet perso pour mettre davantage en valeur la personne et non "le malade"

Les projets perso contiennent les informations requises

B ou + ANESM AU

PAPC0410

Les projets (activités...) définissent les apports personnalisés pour la personne accueillie dans le cadre de la vie collective. Cette définition met en évidence les apports des activités de groupe et du quotidien collectif par rapport aux objectifs de la prise en charge. Elle intègre également les souhaits, attentes et besoins en termes de vie sociale et d'activités de groupe, en relation avec les moyens

Les documents observés ne contiennent pas la totalité des informations Il faut poursuivre la formation sur le projet perso

Le projet perso définit les apports des activités

C ou - ANESM

PAPC0412

Les rapports au regard des autres usagers et le rapport à la vie collective sont intégrés au projet personnalisé (sexualité, liens familiaux, habitudes de vie pouvant avoir des effets pertubateurs...)

Certaines parties manquent (la sexualité) Poursuivre la formation pour obtenir un document complet

Certaines parties sont intégrées au projet perso cf. rapport de comportement

C ou - ANESM

PAPC0414

Le projet personnalisé définit parmi les proches ceux que la personne souhaite voir, ceux considérés comme aidants, les interlocuteurs pour l'équipe pour toute décision

Certains documents ne contiennent pas l'information

Certains documents contiennent l'information

C ou - ANESM AL


PAPC0419

Un référent et/ou co-référent est désigné et identifié par la personne accueillie, les partenaires et les professionnels

Oui, des référents sont désignés et l'accord du résident n'est possible que lorsqu'il s'exprime cf.projet perso rubrique "référents"

A ou ++ ANESM

PAPC0420

L'établissement dispose d'outils de suivi et d'évaluation de projets personnalisés ou référentiel d'équipe. Les modalités d’évaluation sont décrites dans la procédure de description des projets personnalisés

Il n'existe pas de procédure de description des projets perso et les modalités d'évaluation n'y sont donc pas décrites. Il faut améliorer et compléter les projets perso

Il existe des outils de suivi mais aucun modèle type

D ou -- ANESM

PAPC0417

Le projet personnalisé décrit comment l'équipe assure la continuité de l'accompagnement mis en place dans les moments de transitions (changement d'équipe, de lieux...)

Selon les unités, certains documents sont incomplets. Il faut compléter les projets perso

Selon les unités, certains documents contiennent l'information

C ou - ANESM AU

PAPC0426

Les membres de l'équipe définissent leurs objectifs d'action. Ces objectifs sont consignés dans le projet personnalisé

Pour certaines équipes, les objectifs ne figurent pas tous dans les projets perso des résidents Nécessité de formaliser tous les objectifs et de les consigner dans les projets perso

Certaines équipes définissent des objectifs qui sont consignés dans les projets perso

C ou - ANESM


PAPC0427 L'ensemble des réflexions et décisions est formalisé dans le dossier "projet personnalisé"

Informations absentes dans la majorité des projets perso Nécessité de compléter les projets perso

L'ensemble des réflexions et décisions figurent dans les cahiers de réunions et dans certains projets perso

D ou -- ANESM

PAPC0428 Le coordinateur coordonne la réalisation de ces objectifs

Oui, le coordinateur coordonne la réalisation de ces objectifs

A ou ++ ANESM

PAPC0429

Le consentement et l’adhésion de la personne accueillie et de ses représentants légaux et/ou familles sont recherchés, autour notamment des objectifs, des moyens et des méthodes d'action des professionnels

Oui, le consentement et l'adhésion sont recherchés

A ou ++ ANESM

PAPC0431

Le projet personnalisé est revu à minima tous les ans ou à chaque fois qu’un événement intercurrent survient

Les projets perso ne sont pas revus tous les ans Pour certaines unités, ils ne sont pas non plus revus lors d'événements intercurrents Formation au projet perso en cours

Certaines unités revoient les projets perso à chaque événement intercurrent

D ou -- ANESM AL


PAPC0501

Le projet d'établissement/pôle définit la mission, la place et le rôle du coordinateur et des référents.

Pour les accompagnants (qui n'ont pas eu le projet d'ets et qui n'ont donc pas pu le lire, le projet d'ets ne définit pas la mission, le rôle et la place du coordinateur/référent d'où le risque de méconnaissance du projet perso. Il faudrait avoir le projet d'ets sur les services.

Le projet d'ets définit la mission du coordinateur p67 (4-3.1.2.2.2) et p68 (4-3.1.2.2.3)

D ou -- ANESM PAC 5

PAPC0502

La procédure de désignation, et les conditions de changement de référent à la demande de la personne accueillie ou sur indications de l'équipe, sont définies

La procédure ne prend pas en compte le résident qui est en incapacité de le faire

La procédure de désignation pour un changement de référent est définie par les équipes

C ou - ANESM

PAPC0503 Il existe un tableau de suivi des référents désignés, connu et régulièrement actualisé

Oui, il existe un tableau de suivi de référents désignés, connu et régulièrement actualisé

A ou ++ ANESM


PAPC0504

Le coordinateur et les référents s'assurent de la disponibilité des moyens et ressources nécessaires à la conduite du projet

Ces réunions devraient être plus ciblées, synthétiques, plus rigoureuses pour ne pas s'éparpiller dans des disgressions superflues

Oui, le coordinateur s'assure de la disponibilité des moyens et ressources nécessaires à la conduite du projet perso comme les réunions de "débroussaillage", les réunions d'équipe

C ou - ANESM

PAPC0505

Le référent rencontre la personne accueillie à sa demande et régulièrement pour faire le point sur son projet. Ces rencontres font l’objet de compte-rendu. Ceci est décrit dans la procédure descriptive du projet personnalisé

Les comptes-rendus sont souvent oraux et non écrits Nécessité de traçabilité écrite

Le référent rencontre le résident pour faire le point sur son projet perso (quand c'est possible !!) Les rencontres peuvent être spontanées si besoin

C ou - ANESM PAC 1

PAPC0506

Le coordinateur/référent rencontre la famille/représentant légal à sa demande ou pour leur rendre compte du projet personnalisé Ces rencontres font l’objet de compte-rendu. Ceci est décrit dans la procédure descriptive du projet personnalisé

Ces rencontres ne font pas l'objet de comptes-rendus par manque de temps Rien n'est décrit dans la procédure descriptive du projet perso

Le coordinateur rencontre la famille à sa demande ou pour lui rendre compte du projet perso

C ou - ANESM PAC 1


PAPC0507

Le coordinateur/référent prépare et réalise les bilans intermédiaires à différentes étapes de l'évolution du projet conformément à la procédure descriptive du projet personnalisé

Les bilans sont surtout faits de façon orale et pas ou peu d'écrits d'où l'importance par exemple de faire une réunion d'équipe une fois par trimestre pour faire le point sur le projet perso

Oui, le coordinateur prépare et réalise les bilans intermédiaires à diverses étapes de l'évolution du projet perso

B ou + ANESM

PAPC0508

Le coordinateur/référent prépare l'évaluation finale aux dates déterminées dans le projet initial conformément à la procédure descriptive du projet personnalisé

La date n'est pas souvent respectée à cause d'imprévus

La date est prévue pour certains

C ou - ANESM

PAPC0509

Le référent peut également interpeller l'équipe et le coordinateur à tout moment du parcours de la personne accueillie conformément à la procédure descriptive du projet personnalisé

Pas de procédure descriptive du projet perso

Oui, le référent ou le coordinateur peut interpeller l'équipe à tout moment du parcours du résident

A ou ++ ANESM

PAPC0510

Les réajustements et les nouvelles orientations sont validés en équipe conformément à la procédure descriptive du projet personnalisé

Oui, les réajustements et les nouvelles orientations du projet perso sont validés en équipe

A ou ++ ANESM

PAPC0511

Le responsable de pôle ou le coordinateur restitue le bilan de l'évaluation à la personne accueillie, à sa famille et/ou représentant légal sous une forme adaptée conformément à la procédure descriptive du projet personnalisé

Non, le bilan de l'évaluation n'est pas restitué de façon écrite mais de façon orale

C ou - ANESM


PAPC0601

Le projet d'établissement/pôle énonce les modalités de préparation à une réorientation et le cas échéant de suivi des personnes accueillies

Mais pour d'autres (coordinateurs), le projet d'ets n'énonce pas ces modalités d'où le manque d'informations importantesNécessité de mettre le projet d'ets sur les services pour que les agents en prennent connaissance

Oui, le projet d'ets énonce les modalités de préparation à la réorientation des personnes accueillies. Il existe un groupe de travail, des démarches administratives cf.projet ets p 64 .4-2-4

C ou - ANESM

PAPC0602

Le projet personnalisé décrit les critères permettant une sortie de la collectivité temporaire ou définitive et prévoit les modalités d’accompagnement à cette sortie

Mais il faudrait être plus précis pour éviter une fuite d'information du séjour, une incompréhension de comportement Le projet d'ets ne décrit pas les critères pour une sortie définitive qui devrait être anticipée

Le projet d'ets décrit sommairement les critères pour une sortie temporaire (projet vacance, anamnèse) p91

C ou - ANESM


PAPC0604

L'évaluation finale est réalisée avec la participation de la personne accueillie quand c'est possible

Non, l'évaluation finale n'est pas réalisée avec le résident mais il existe quelques écrits (projet d'ets p 69 "réunion de finalisation du projet")Nécessité de finaliser un écrit pour le résident comme des supports photos dans sa chambre et un compte-rendu dans son dossier

C ou - ANESM PAC 4

PAPC0605

Le coordinateur/responsable de pôle prépare l'évaluation finale à partir des écrits des différents intervenants. Les résultats sont validés en équipe.

Mais l'évaluation n'est pas forcément validée en équipe Nécessité de réflexion autour des consignes d'information

L'évaluation finale est faite à partir des différents écrits d'intervenants Il existe des écrits pour éviter la perte d'information

B ou + ANESM


ORG0101

La conception architecturale et les locaux sont adaptés à la nature des problématiques et/ou des handicaps

Les résidents trouvent la conception architecturale et les locaux adaptés sauf les portes d'entrée principale qui sont difficiles à ouvrir.Le personnel trouve les salles de bain éloignées des chambres donc peu compatibles avec le respect de l'intimité et critique les difficultés de circulation des fauteuils sur les moquettes de seuil, ce qui provoque la fatigabilité du personnel et un manque d'autonomie du résident.Il faudrait des portes automatiques aux entrées principales, un système de lit douche adapté au lit du résident pour faire la toilette dans la chambre et revoir les moquettes de seuil

C ou - ANESM


ORG0102 Les agencements favorisent la prise d'autonomie dans un cadre rassurant, et sécurisé

3 critiques reviennent : les moquettes de seuil par la difficulté d'y circuler, le mauvais état des chemins de liaison entre les centres d'activités et la difficulté de la gestion des portes coupe-feuNécessité de refaire les chemins de roulement empruntés par les fauteuils

D'une façon générale, l'agencement favorise la prise d'autonomie dans un cadre rassurant et sécurisé.

B ou + ANESM

ORG0103 Les espaces sont clairement différenciés en fonction de leur usage (hébergement, activités…)

Manque de cloisonnement dans la salle de vie pour s'isoler selon les activités Projet 2011 pour une unité de réorganiser la salle de vie et aménagement pour des activités spécifiques

Les espaces sont clairement différenciés par des écriteaux sur les portes par des couleurs donc pas de difficultés pour se repérer

A ou ++ ANESM


ORG0104

Il est reconnu à certains espaces la qualité "d'espace privé", garantissant l'accès de la personne accueillie à une intimité

Un espace privé garantissant l'accés à l'intimité n'existe pas actuellement mais est souhaité par les résidents et le personnel Nécessité de créer un local permettant l'intimité des rencontres en dehors de la chambre

D ou -- ANESM

ORG0105 L'établissement met en œuvre les conditions du respect de ce caractère privé

Interrogation sur l'utilité des chambres à 2 lits

L'établissement met en oeuvre les conditions du respect de ce caractère privé en ayant des chambres individuelles

A ou ++ ANESM

ORG0106

Il existe des espaces restreints de convivialité ou d’activités où les personnes accueillies peuvent se retrouver en petits groupes, proches des espaces de passage et de circulation, tout en bénéficiant d’une atmosphère calme et d’un confort visuel et sonore

Il n'existe pas d'espace restreint de convivialité pour se retrouver en petit groupe. Dans certaines résidences; les résidents peuvent se retrouver dans leur chambre pour partager un moment convivial Nécessité d'un espace pour disserter en petit groupe, un petit salon...

C ou - ANESM


ORG0107

L’établissement propose des espaces à distance des professionnels et de la collectivité pour favoriser la vie relationnelle et sociale (sauf contre indications)

L'établissement ne propose pas d'espaces à distance des professionnels et de la collectivité Nécessité de créer cet espace

D ou -- ANESM

ORG0108

L’établissement a structuré ses locaux afin de permettre la mise en place de lieux de retrait ou repli volontaire par rapport à son groupe de vie et à l'espace collectif. L'utilisation de ces lieux de retraits est encadrée par des protocoles individualisés compatibles avec la sécurité et le respect de la dignité des personnes (personne laissée seule, fermeture ou non de la porte, durée de l'isolement, information, évolution etc...)

Il n'y a pas de lieu de retrait ou de repli volontaire. Il est difficile de s'isoler du groupe à part la chambre car des protocoles de sécurité sont à respecterProposition : possibilité d'inviter un résident dans la chambre, un lieu de retrait, une pièce spécifique comme salle tv, salle atelier

C ou - ANESM AU

ORG0109

L'établissement met à disposition des espaces privatifs partagés conviviaux pour la visite des proches permettant le respect de l'intimité et de la vie privée.

Planning d'occupation du local des familles à communiquer à la Présidente

Un local est mis à disposition par l'établissement pour partager un moment convivial avec des proches. Si ce local est occupé, le résident peut inviter sa famille dans sa chambre

B ou + ANESM


ORG0111

Lorsque les unités ou les groupes de vie sont implantés sur un même site, il est recommandé que les espaces propres à chaque groupe soient facilement identifiables. Des liaisons favorisent les interactions et élargissent le champ des relations possibles pour les personnes accueillies

Cependant, le personnel trouve que ce n'est pas le cas car il arrive que des résidents soient désorientés Proposition de mains courantes de couleur pour délimiter les unités

Pour certains résidents, les unités sont facilement identifiables par des écriteaux, des pictogrammes et les liaisons favorisent leurs interactions et leurs relations

C ou - ANESM

ORG0113

Les remarques des personnes accueillies, concernant les locaux et le cadre de vie, sont recueillies, et traitées ; elles sont recueillies également par le biais de la mesure de satisfaction des personnes accueillies

Les remarques des résidents concernant les locaux et le cadre de vie ne sont pas recueillies ni portées au PV du CVS

D ou -- ANESM

ORG0116 L’espace personnel est respecté par les professionnels

Pour d'autres, cela dépend des moments Nécessité de faire un rappel sur ce point lors des réunions

Certains professionnels respectent l'espace personnel

B ou + ANESM

ORG0118

L’aménagement de la chambre partagée doit limiter la promiscuité (cloisons amovibles ou claustras aveugles)

Par contre, peu de respect de l'intimité Nécessité de mettre des claustras

Pour les chambres doubles, des efforts de personnalisation sont faits et les personnes les occupants sont "compatibles"

C ou - ANESM PAC 10


ORG0119

Les patronymes des personnes accueillies ou, selon les cas, un signe de reconnaissance (prénom, photo, pictogramme) sont apposés sur les portes des chambres/logements

Oui A ou ++ ANESM

ORG0120

ESPACE PERSONNEL : La personne accueillie possède la clef de sa chambre, sauf lorsque cette disposition est inadaptée à ses difficultés et limitations

Non, les résidents ne possèdent pas la clé de leur chambre, cette disposition est inadaptée aux résidents

D ou -- ANESM

ORG0121

ESPACE PERSONNEL : Les professionnels frappent avant d’entrer et s’identifient ; ils attendent d’y être invités pour entrer et/ou observent un délai d’attente

Pour d'autres, cela dépend : du lieu (salle de bain), du moment, de la réceptivité du résident

Oui pour certains professionnels, de façon systématique

C ou - ANESM

ORG0122

ESPACE PERSONNEL : L’espace personnel n’est pas mis à la disposition d’autres personnes en l’absence de la personne accueillie ou tout au moins sans son accord.

L'accord du résident est toujours respecté et quand il y a obligation d'échange, la personnalisation du lieu est toujours respectée ex: chambre de Johnny et David

A ou ++ ANESM

ORG0123

ESPACE PERSONNEL : Les professionnels ne pénètrent pas dans cet espace privatif en l’absence de la personne accueillie, hors ce qui a été convenu préalablement avec lui ou son représentant légal (ménage ou dépose du linge propre, par exemple).

Les professionnels entrent dans les chambres en leur absence pour des obligations ex: rangement du linge propre

A ou ++ ANESM


ORG0124

ESPACE PERSONNEL : L'établissement veille à respecter les désirs d'agencement de l'espace privatif des résidents sous réserve de respecter les consignes de sécurité.

Oui, l'ets veille à respecter les désirs d'agencement des espaces privatifs ex : posters, photos, déco perso

A ou ++ ANESM

ORG0125

COURRIER : Si les résidents le désirent, les professionnels assistent dans la lecture ou dans la rédaction des courriers (papier ou courriel)

Si le résident a besoin d'aide, les professionnels l'accompagnent, l'aident à récupérer le courrier et à répondre. Pour ceux qui ne peuvent ni lire ni écrire, les professionnels le font par considération des familles (anniversaire, fêtes...)

A ou ++ ANESM

ORG0127 COURRIER : La distribution du courrier est non publique

La distribution se fait individuellement et la lecture dans les chambres

A ou ++ ANESM

ORG0128

RESTAURATION : Il existe un dispositif permettant de recueillir les attentes et/ou besoins spécifiques de la personne accueillie concernant la dimension repas. Ce dispositif est initié par la procédure de "cycle d'admission"

Rien n'apparait dans le dossier d'admission.Joindre un exemplaire de cette anamnèse dans le dossier d'admission

Dans l'anamnèse, on peut lire les besoins spécifiques du résident, cette anamnèse est envoyée aux familles

B ou + ANESM PAC 4

ORG0130 RESTAURATION : Les horaires des repas sont respectueux des rythmes biologiques

Oui, temps de repos entre chaque repas pour laisser l'organisme digérer (7h30-9h30/ 12h/ 19h)

A ou ++ ANESM


ORG0131

RESTAURATION : Les régimes font l'objet d'une prescription, d'un suivi, et de réactualisations régulières

Améliorer la réactualisation pour éviter qu'un régime dure toute une vie Pourrait être revu à chaque actualisation des projets perso ou tous les 6 mois avec le médecin

Le régime fait suite à une prescription médicale cf. feuille IDE pour prescription

C ou - ANESM

ORG0132

RESTAURATION : L'établissement sait prendre en compte les évolutions des besoins des personnes accueillies concernant le temps repas, et adapte son fonctionnement. Cet élément est intégré dans le dossier de la personne accueillie

N'apparait pas dans le dossier projet perso

Oui, les besoins des résidents sont le centre du travail IDE/Coord/équipe quand les besoins changent Cela apparait dans la trame horaire pour l'organisation du temps et dans les organisations dans le cahier de réunion

A ou ++ ANESM

ORG0133

RESTAURATION : L’établissement respecte les goûts et dégoûts en prévoyant des aliments de dépannage

Oui, l'ets respecte les goûts et les dégoûts, si un aliment déplait, il est enlevé et remplacé par un autre

A ou ++ ANESM

ORG0134

RESTAURATION : L'espace restauration est adapté au public accueilli, et permet la prise des repas dans de bonnes conditions de confort, tranquillité et convivialité. La salle de restauration est calme, claire, confortable d’un point de vue sonore, visuel et olfactif

Manque d'intimité dans la salle à mangerProblème de résonnance, bruyantMise en place de claustrats pour passage des lits douche pendant le petit-déjeuner

Oui, l'espace restauration est adapté (tables) et agréable au niveau de la convivialité

B ou + ANESM


ORG0135

RESTAURATION : Le "temps repas" est inscrit dans le projet d'établissement/service soignant de l'établissement, en tant que support à ce projet. Il en résulte des exigences spécifiques dans son organisation

Le repas est pris avec les résidents, l'accompagnement est personnalisé et adapté (tables, couverts, régimes...) Le repas évolue en fonction des besoins Les résidents peuvent choisir leurs partenaires de table cf. projet de service, cahier réunion pour les places

A ou ++ ANESM

ORG0136

RESTAURATION : Le petit déjeuner est un temps personnalisé en prévoyant des horaires et espaces spécifiques (proche des chambres), en adoptant des équipements spécifiques permettant l’autonomie des personnes accueillies pour ce repas

On voit passer les lits douche dans la salle à manger pendant le repas

Oui, le petit-déjeuner est un temps personnalisé avec des horaires et espaces spécifiques

B ou + ANESM

ORG0137

RESTAURATION : L’établissement sollicite et respecte le choix de leur place par les personnes, y compris si un usager adulte souhaite manger à une table seule

Oui, l'ets respecte le désir de chacun, on ne force pas les résidents à manger avec quelqu'un (table individuelle)

A ou ++ ANESM

ORG0139

RESTAURATION : Les professionnels prennent leur repas avec les personnes accueillies, et s’y impliquent dans une dynamique d’accompagnement

Oui A ou ++ ANESM


ORG0140

RESTAURATION : Les personnes accueillies sont associées à l'évaluation de la prestation repas et à ses évolutions (commission menus, ou toute autre forme participative)

Oui, les résidents sont associés cf.commissions des menus, tableau cuisine pour les choix personnels

A ou ++ ANESM

ORG0141

RESTAURATION : Des procédures garantissent la sécurité alimentaire, dans les différentes phases de fabrication, de service, de débarrassage des repas (HACCP)

Mauvaise performance des norvégiennes (la t° ne doit pas changer entre les cuisines et l'unité) Problème de coût pour changer les norvégiennes

On vient de mettre en place le plan de maîtrise sanitaire en matière d'hygiène

C ou - ANESM

ORG0142

LEVER ET COUCHER : L’organisation du lever et du coucher est basé sur la connaissance des besoins de chacun, notamment en terme de temps de sommeil et prend en compte les rythmes et modalités de réveil et de coucher différents des personnes accueillies.

Preuve à venir : le projet personnalisé contiendra ces informations

Oui, le rythme des résidents est respecté. A ou ++ ANESM

ORG0143

LEVER ET COUCHER : Durant les phases de lever et de coucher, les préférences relatives à l’ordre des actes d’accompagnement et de soins sont respectées

Pour certains résidents, il serait préférable d'avoir plus de précisions médicales (pour les soins)

Oui, les actes d'accompagnement et de soins sont respectés selon les préférences

B ou + ANESM

ORG0144 TOILETTE : La toilette est conçue comme un soin et un temps privilégié pour la relation.

Oui A ou ++ ANESM AL


ORG0145

TOILETTE : La toilette est organisée pour préserver l’autonomie fonctionnelle. Toutes les étapes sont préparées avant de la mettre en œuvre en installant un rituel avec la personne

Les résidents pensent que "pas forcément"Nécessité d'améliorer la préparation des étapes

Oui pour les accompagnants, toutes les étapes sont préparées avant de mettre en oeuvre la toilette

B ou + ANESM AL

ORG0146

TOILETTE :Dans le cadre de la toilette et des soins, les professionnels sont vigilants à la douleur provoquée en l’évaluant et en adoptant des mesures de prévention

La grille douleur n'est pas forcément adaptée à toutes les unités Nécessité d'améliorer les grilles et une formation pour les remplir

Oui, les professionnels sont vigilants à la douleur

C ou - ANESM AL

ORG0147 LINGERIE : L'établissement garantit aux usagers le bon entretien de leur linge personnel

Travail en cours avec un chimiste et le prestataire pour étudier l'interaction entre les produits

L'entretien du linge n'est pas satisfaisant D ou -- ANESM

ORG0150

LINGERIE : Les attentes des personnes accueillies concernant les modalités de rangement du linge personnel sont recueillies et respectées, dans le cadre du respect de leur intimité.

Pistes d'amélioration : utilisation de sacs plastique opaques

Non, l'intimité n'est pas forcément respectée

D ou -- ANESM

ORG0151

LINGERIE : L'établissement met à disposition des personnes accueillies le linge de maison nécessaire

En parler en réunion d'équipe en chiffrant les besoins

Non, la quantité de linge est insuffisante

D ou -- ANESM

ORG0152

LINGERIE : Des procédures garantissent l'hygiène et la prévention des infections (linge contaminé), dans les différentes phases de traitement du linge: collecte, lavage, distribution (RABC)

Mettre en place un code couleur pour les sacs de linge

Oui, une procédure existe A ou ++ ANESM


ORG0153

LES LOCAUX: L'entretien des locaux est organisé de manière à garantir l'agrément et l'hygiène des lieux communs

Pas forcément pour certains lieux (ex: ateliers d'activités) ne respectent pas toutes les règles d'hygièneNécessité d'effectuer un tri rangé

Oui pour certaines unités C ou - ANESM

ORG0154

LOCAUX : L'entretien des lieux de vie des personnes accueillies est organisé de manière à concilier ces mêmes critères et le respect des habitudes de vie de la personne accueillie

Oui, l'entretien des lieux de vie est organisé A ou ++ ANESM

ORG0155

LOCAUX : Les attentes des personnes accueillies concernant la part de ménage qu’elles souhaitent assurer elles-mêmes concernant leur chambre ou leur espace personnel sont recueillies et respectées, dans le cadre du respect de leur intimité

Mettre les étagères à hauteur des fauteuils Globalement oui B ou + ANESM

ORG0156

LOCAUX : L’établissement met à disposition les équipements nécessaires pour que les personnes accueillies puissent réaliser la part de ménage qu’elles souhaitent effectuer en autonomie

Certains pensent que des améliorations des équipements sont possibles Nécessité de discuter en réunion des possibilités des résidents et des moyens

Certains pensent que oui B ou + ANESM


ORG0157

LOCAUX : L’établissement met en place les équipements et l’organisation permettant les contributions volontaires aux tâches matérielles et aux tâches de la vie quotidienne

Travail à poursuivre pour l'améliorer comme réduire les contraintes administratives et poursuivre la démarche entamée avec l'ergo

Oui, un travail est fait en ce sens B ou + ANESM

ORG0158

LOCAUX : La maintenance des équipements et les réparations matérielles sont planifiées et hiérarchisées dans des conditions qui permettent de garantir l'agrément et la fonctionnalité des locaux, la sécurité matérielle des personnes accueillies

La maintenance est plutôt gérée ponctuellement.Améliorer l'organisationLimiter les contraintes administratives

La plupart des réparations sont planifiées B ou + ANESM

ORG0159

LOCAUX : Le cadre de vie (locaux, jardin et environnement proche) fait l'objet d'embellissements réguliers

Pas assez de fleurs Parc pas assez entretenu Projet d'amélioration en cours de mise en place Pour le suivi de l'embellissement, il faudrait multiplier les compétences

Un embellissement est réalisé B ou + ANESM

ORG0160

LOCAUX : Les personnes accueillies sont consultées sur ces projets d'embellissement, et, dans la mesure du possible, associées à leur réalisation

Certains résidents aimeraient être plus impliqués Nécessité d'en parler au CVS

Les résidents sont consultés et sont associés pour certains

B ou + ANESM PAC 2


ORG0161

LOCAUX : L'établissement favorise l'initiative des personnes accueillies pour ce qui concerne les aménagements et les embellissements de leurs lieux de vie privés, dans des limites décrites dans le règlement de fonctionnement

Oui, l'initiative est favorisée A ou ++ ANESM

ORG0162

TRANSPORTS : L'établissement dispose d'un parc automobile en adéquation avec les besoins de déplacement des professionnels et des personnes accueillies

Adapter les véhicules aux fauteuils

Oui, l'ets dispose de véhicules en quantité suffisante

A ou ++ ANESM

ORG0163

TRANSPORTS : La maintenance de ce parc est organisée, planifiée. Les carnets d'entretien sont tenus à jour

Oui, la maintenance du parc automobile est organisée et planifiée. (cf planning véhicules et carnet d'entretien).

A ou ++ ANESM

ORG0164

TRANSPORTS : Les règles d'utilisation des véhicules par les professionnels sont définies, diffusées, connues et régulièrement contrôlées

Que les professionnels soient plus réceptifs aux consignes Faire des essais avec des fauteuils particuliers

Il existe des formations régulières sur l'utilisation des véhicules Preuve : procédure écrite qui sera validée et diffusée ultérieurement + un calendrier qui donnera l'information régulièrement

B ou + ANESM

ORG0166

TENUE DE TRAVAIL : Les tenues de travail spécifiques sont réservées aux tâches liées aux soins

Oui, il existe des tenues spécifiques y compris pour les résidents en activités

A ou ++ ANESM


ORG0201

L'accès dans l'établissement et les conditions d'environnement (circulation des véhicules, des personnes, accès aux bâtiments) contribuent à la sécurité de la personne accueillie et de ses proches

L'accès dans l'établissement et les conditions d'environnement ne contribuent pas à la sécurité de la personne accueillie et de ses proches car beaucoup de dénivellations au sol, des inclinaisons de sol difficiles pour les fauteuils, la vitesse trop élevée des livreurs, un stationnement anarchique, des nids de poule, augmentation de la circulation car de plus en plus d'ets dans Lannelongue (CEPMO, Atalante) et le site est très grand (le résident peut se perdre)Nécessité de réglementer le stationnement, changer la "bande STOP", aménager le seuil des portes et repenser la signalétique

D ou -- ANESM PAC 10


ORG0202

Les équipements et dispositifs de sécurité sont choisis en intégrant le critère de liberté de circulation pour la personne accueillie dans les limites prescrites par le règlement de fonctionnement

Mais ils ne correspondent pas aux capacités motrices des personnes à cause des nids de poule, de la moquette qui freine, des dénivellations aux seuils de portes. Nécessité de résoudre ces problèmes qui handicapent la circulation

Les équipements et dispositifs de sécurité sont choisis en tenant compte de la liberté de circulation du résident

C ou - ANESM PAC 10

ORG0203

L'établissement établit une "veille" sur la connaissance de ses obligations en matière de sécurité.

Oui, l'ets établit une veille sur la connaissance de ses obligations en matière de sécurité comme par exemple les formations incendie, l'abonnement aux revues spécialisées de directeur, lettre hebdomadaire de direction et aussi des formations des personnels d'entretien

A ou ++ ANESM


ORG0204 Les professionnels sont tenus informés des obligations légales qui les concernent en la matière

Les professionnels ne connaissent pas les protocoles de sécuritéDemande de formation pour les brûlures, produits dangereuxNécessité d'établir des protocoles et consignes dans chaque unités accessibles à chaque personnelFaire un listing des obligations légales pour la sécuritéContinuer les contrôles qui mettent en avant les difficultés

Formation pour l'utilisation des véhicules, formation incendie, HACCPFiches de poste pour les cuisines

C ou - ANESM PAC 6

ORG0205 Les professionnels connaissent les protocoles en usage en cas d'accident.

Cependant, seulement en partie mais pas de façon protocolaire Nécessité de faire un protocole officiel, simple et le donner à tous les professionnels

Les professionnels connaissent en partie les protocoles en cas d'accident

C ou - ANESM PAC 6


ORG0206 Les installations et matériels respectent les normes de sécurité en vigueur

Oui, les installations et matériel respectent les normes de sécurité en vigueurex : les véhicules de l'ets sont régulièrement vérifiés (ceinture, triangle, boîtes d'ampoules, extincteurs)Les locaux sont vérifiés régulièrement (extincteurs, détecteurs de fumée)Le personnel est formé

A ou ++ ANESM

ORG0207

Les contrôles obligatoires en matière de sécurité sont effectués, et les préconisations ou obligations en découlant sont systématiquement mises en œuvre

Les contrôles obligatoires en matière de sécurité sont effectués et les préconisations qui en découlent sont mises en oeuvre Passage de professionnels pour vérification

A ou ++ ANESM


ORG0212

L'établissement met en place une politique de prévention des risques, lui permettant d'en réduire la survenance ou d'en anticiper les conséquences (analyse de risques et cotation de leur criticité en terme d'occurence et de gravité, suivie de plans d'action éventuels)

Mais le document unique n'est pas connu de tous

Oui, l'ets met en place une politique de prévention des risques pour réduire la survenance et anticiper les conséquences dans le document unique ex: formation évacuation incendie, formation manutention, plan canicule

B ou + ANESM

ORG0214

Dans le cadre de gestion des risques, les éléments de circulation ont été adaptés pour faciliter la mobilité des personnes (revêtement, élimination des ressauts, points d’appui, identification des allées par des couleurs etc.)

Dans le cadre de la gestion des risques, les éléments de circulation ne sont pas assez adaptés pour faciliter la mobilité des personnes comme par ex les ressauts et mettre des couleurs pour identification des panneaux

C ou - ANESM AL PAC 10

ORG0215

Dans le cadre de gestion des risques et afin d’aider les personnes accueillies dont l’orientation est altérée, des éléments de repérage spatio-temporel ont été étudiés et mis en place (signalétiques, repères, calendrier, horloge adaptée etc.)

Mais c'est insuffisant, il faudrait une signalétique adaptée avec un partenariat spécialisé

Des signalétiques en bois existent sur le lieu des maisonnées, des pictogrammes auto-adhésifs, des photos

C ou - ANESM AL


ORG0216

Les produits dangereux, et les déchets, font l'objet de procédures en déterminant les conditions de stockage, de circulation, d'évacuation ou d'élimination

En cuisine, pas de procédure pour le stockage mais un code de bonne conduite Nécessité de faire des procédures officielles

Les produits dangereux et les déchets font l'objet de procédures qui déterminent les conditions de stockage, circulation, évacuation ou élimination Le ramassage des containers a lieu tous les jours, les piles sont stockées, les huiles à la déchetterie Au niveau médical, il y a les bacs jaunes, sacs jaunes stockés dans le local adapté

B ou + ANESM

ORG0217

Ces procédures sont régulièrement vérifiées. Elles sont suivies d'actions correctives et/ou préventives

En cuisine, pas de procédure donc non vérifiable. Nécessité de faire de vraies procédures

Au niveau médical, il existe un contrat entre le foyer et la société de ramassage des déchets.Les procédures sont vérifiées et constamment en évolution pour être corrigées et préventives (bac ampoules, bac piles, tri sélectif)

B ou + ANESM


ORG0301

L'établissement a élaboré une stratégie de gestion prévisionnelle, intégrant l'évolution des besoins des personnes accueillies

Mais cette stratégie de gestion prévisionnelle n'est pas toujours tenue car il existe des imprévus; ce qui peut générer une incohérence auprès des personnels, des projets.

L'ets prend en compte l'évolution des besoins des personnes dans la stratégie de gestion prévisionnelle. On met 1 personnel en + si besoin dans une résidence. Le matériel ergothérapie ne cesse de croître. De plus, pour augmenter les compétences (tout en faisant attention aux coûts), l'ets développe des partenariats pour promouvoir l'efficience.

C ou - ANESM

ORG0302 Les budgets prévisionnels sont établis conformément au cadre réglementaire

Oui, les budgets prévisionnels sont établis conformément au cadre réglementaire (la M22 qui est une règle comptable; transmission des documents à l'ARS et Conseil Général)

A ou ++ ANESM


ORG0304

Le contrôle budgétaire est régulièrement réalisé; il est garant de la bonne gestion de l'établissement

Oui, le contrôle budgétaire passe par la perception, est contôlé par l'ARS et le Conseil Général. Il est régulièrement réalisé et garant d'une bonne gestion de l'ets. Au CA, le compte administratif, le rapport d'activités sont évoqués. Les excédents sont réinvestis et il existe une réserve de compensation si besoin pour les autres années.

A ou ++ ANESM

AMELIO0101

Le projet d’établissement décrit ou fait référence à une procédure de gestion de l’amélioration de la qualité de prestation pour l’ensemble des processus de l’établissement (qui ? quoi ? comment ? quand ?)

Non, le projet d'ets ne fait pas référence à une procédure de gestion de l'amélioration de la qualité Inclure la qualité lors de la rédaction du prochain projet d'ets

D ou -- QUAL PAC 5

AMELIO0102

L'établissement a mis en place un référent qualité au sein de l'équipe, à temps partiel ou à temps plein

Oui, l'ets a mis en place un référent qualité au sein de l'équipe, à temps plein, un pour l'évaluation interne et un pour le DU

A ou ++ QUAL


AMELIO0103

La mission et l’autorité fonctionnelle du référent qualité sont connues et acceptées de tous les professionnels

Oui, la mission des référents qualité a été validée en CTE p 8 du CTE Une lettre de mission a même été faite pour l'un des deux

A ou ++ QUAL

AMELIO0104

Le référent qualité est formé à la démarche qualité, à la mesure de la satisfaction, et à la pratique d’audit interne

Non, le référent qualité n'est pas formé à la démarche qualité, à la mesure de satisfaction ni à la pratique d'audits internes

Cependant, le référent qualité s'est auto-documenté à cet effet et à certaines compétences pour pouvoir mener à bien le projet

B ou + QUAL

AMELIO0105 Le référent qualité est formé à la bientraitance

Non, le référent qualité n'est pas formé à la bientraitance

Le référent qualité est sensibilisé à la bientraitance par le biais de différents documents

B ou + QUAL

AMELIO0106

La procédure de gestion de l’amélioration continue décrit les modalités de pilotage des audits internes, les auditeurs identifiés et formés, la fréquence des audits internes afin de permettre la mise à jour du référentiel. Le résultat de ces audits sert de données pour la revue qualité.

Pour l'évaluation interne et le DU, un groupe de pilotage a été créé, les auditeurs sont identifiésLe référentiel qualité a été mis à jour avec l'ensemble du groupe de pilotageLes résultats des audits servent de base à la remise en question

B ou + QUAL


AMELIO0107

Le référent qualité pilote des revues qualité à fréquence régulière. Ces revues permettent l’implication de tous les professionnels dans l’amélioration continue. Ces revues font l’objet de comptes-rendus communiqués.

Pas vraiment de revue qualité à fréquence régulière, juste de l'évaluation interne et de la gestion des risques (DU)

Tous les professionnels sont impliqués dans l'amélioration continue par le biais d'audits Un compte-rendu de la journée est fait et est affiché

B ou + ANESM

AMELIO0108

La direction et l’équipe de management sont impliquées dans le déroulement des revues qualité

L'équipe de management n'est pas encore impliquée

La direction est impliquée car elle fait partie du comoté mis en place dans la démarche de l'évaluation interne

B ou + QUAL

AMELIO0109

La procédure de gestion de l’amélioration continue définit la mission des pilotes de Plans D’Actions Correctives ou Préventives. Ces pilotes de PAC ou PAP sont clairement identifiés et connus des autres professionnels. Ils participent à la revue qualité

Seront-ils clairement identifiés et connus des autres professionnels ?

Oui, des PAC ou PAP seront mis en place

C ou - QUAL

AMELIO0110

La procédure de gestion de l’amélioration qualité définit la notion de plan d’actions qualité correctif, préventif, quelle qu’en soit l’origine

Pas de réelle procédure C ou - QUAL

AMELIO0201

La procédure de gestion de l’amélioration qualité définit les notions de réclamations des personnes accueillies ou de leurs représentants légaux

Pas de procédures et pas de notions de réclamations de la personne accueillie

D ou -- ANESM

AMELIO0202

La personne accueillie peut effectuer une alerte vis-à-vis d’actes ou de comportements mal traitants à la personne de son choix

Oui A ou ++ ANESM


AMELIO0203

Cette procédure inclut les modalités d’alerte en cas de détection de problèmes liés à la maltraitance, en analysant les modalités d’alerte en interne (personnes accueillies, professionnels, visiteurs etc.) ou les modalités d’alerte en externe (représentants légaux, partenaires etc.).

Pas de procédure D ou -- ANESM PAC 6 PAC 8

AMELIO0204

Cette procédure est réfléchie afin de permettre l’alerte sans conflit d’intérêt avec la relation hiérarchique


AMELIO0205

La procédure donne priorité au traitement des cas repérés de maltraitance. Elle inclut également la communication aux différents acteurs internes et externes à l’établissement


AMELIO0206

En cas de détection d’événement difficile pour l’équipe, la procédure prévoit la mise en place d’accompagnement ponctuel approprié, pour qu’un échange supervisé s’instaure afin de permettre à l’équipe de surmonter l’événement

Pas de procédure D ou -- ANESM PAC 6

AMELIO0207

La procédure de gestion de l’amélioration qualité prévoit la possibilité pour les personnes accueillies ou leurs représentants légaux d’avoir accès facilement à un système de suggestion qui seront traitées sous forme de plan d’action corrective ou préventive



AMELIO0208

Le système de suggestion permet d’émettre des suggestions en conservant le respect de la vie privée et le droit à l’intimité

Pas de système de suggestions

D ou -- ANESM PAC 2

AMELIO0209

Toutes les réclamations et suggestions seront analysées et le suivi des plans d’actions consécutifs sera orchestré lors des revues qualité

En projet "fiches d'événements indésirables" pour 2011 pour élaboration en 2012 cf. p 7 et 8 du CGR

C ou - ANESM

AMELIO0210

Pour toutes réclamations ou suggestions, la procédure établira les modalités de communication nécessaire. Dans tous les cas, l’émetteur sera informé de la prise en compte ou non et de l’avancement des actions entreprises et du résultat obtenu

En projet pour 2012 D ou -- QUAL

AMELIO0301

La procédure de gestion de l’amélioration qualité décrit les modalités de fonctionnement d’un système de suggestions dédié aux professionnels qui seront traitées sous forme de plan d’actions correctifs ou préventifs

En projet en 2012 D ou -- ANESM

AMELIO0302 Ce système est accessible uniquement à tous les professionnels


AMELIO0303

Ce système de suggestion permet l’expression en termes d’amélioration d’organisation, de fonctionnement mais aussi permet de faire des suggestions d’amélioration en termes d’analyse de la pratique


AMELIO0304

Toutes les suggestions seront analysées et le suivi des plans d'actions correctives ou préventives consécutifs sera orchestré lors des revues qualité

En projet en 2012 ANESM


AMELIO0305

Pour toutes les suggestions, la procédure établira les modalités de communication nécessaire. Dans tous les cas, l’émetteur sera informé de la prise en compte ou non et de l’avancement des actions entreprises et du résultat obtenu


RH0101

Le projet d'établissement définit les fonctions, et les qualifications nécessaires, en adéquation avec les objectifs et la vision stratégique de la structure


RH0102

Des fiches de poste sont co-définies avec les professionnels, et régulièrement réactualisées en fonction des évolutions de l'établissement et de sa pratique

Les fiches de poste sont en cours d'élaboration Il faut des fiches de poste écrites, précises et réactualisées

D ou -- ANESM PAC 9

RH0103

Les fiches de poste intègrent la description de la mission permanente, de son périmètre d’autonomie et d’autorité, de son rattachement hiérarchique et fonctionnel

Pas de fiches pour les autres services

Oui pour celles qui sont réalisées ex : maîtresses de maison et cuisine

B ou + QUAL

RH0104

Les fiches de poste font référence à tous les documents (projet d’établissement, procédures etc.) qui définissent les missions temporaires des professionnels (référent d’accueil, référent de projets etc.)

Non, pas de fiche de poste pour les agents sur les services

D ou -- QUAL PAC 9


RH0105 Les fiches de poste décrivent les compétences requises en termes de formation

Pas de fiches de poste existantes sur les services

Oui pour les fiches de poste existantes

B ou + QUAL

RH0106 Les fiches de poste sont signées par les professionnels

Non pour les autres Oui pour celles de veilleurs C ou - QUAL PAC 9

RH0107

Les délégations (argent, courrier AR, médicaments, argent poche, soins) sont établies, formalisées, et signées des professionnels. Les délégations décrivent en détail le périmètre, la responsabilité, l’autorité et les moyens d’action

Par contre, la délégation de médicaments est non conforme

Oui pour certaines délégations comme signatures des bons de commande et mandatement, pour la régie d'avance

ANESM PAC 1

RH0108

L'établissement met en place une politique de gestion prévisionnelle des emplois et compétences. Cette politique contient l’analyse des compétences existantes, leur besoin en évolution à moyen et long terme.

Un travail est fait sur les compétences par le biais de formation qualifiante en dehors de l'ets

A ou ++ QUAL

RH0109

L’analyse des besoins en évolution des compétences à court, moyen et long terme est intégrée au plan de formation, en mettant l’accent sur la mise en œuvre de la bientraitance

L'analyse des besoins est intégrée au plan de formation, vue en CTE avant d'être validée au CA. Les formations individuelles rejoignent les besoins institutionnels

B ou + QUAL


RH0201

L'établissement s'assure, par une politique de recrutement organisée, de la correspondance entre les ressources souhaitées, et celles réellement en poste

Pour son bon fonctionnement, l'ets fait évoluer son tableau des effectifs et surtout la compétence des agents déjà en poste par le biais du plan de formation

B ou + ANESM

RH0202 Une logique de recrutement pluridisciplinaire est mise en place

Par rapport à la logique de recrutement, il suffit de vérifier le tableau des effectifs de 10 ans en arrière pour le comparer avec aujourd'hui

B ou + ANESM

RH0204

Les postes à pourvoir sont proposés en interne avant ou en parallèle d’un recrutement externe afin de promouvoir l’évolution des professionnels

Oui, les postes à pourvoir sont proposés en interne afin de promouvoir l'évolution des professionnels avant la mise en place d'un recrutement externe

B ou + QUAL

RH0205

L’établissement décrit dans une procédure d’intégration des nouveaux professionnels, les modalités effectives de prise en compte de leur poste, des informations légales, réglementaires, de la connaissance du projet d’établissement. Cette procédure intègre une check-list de validation

Il n'existe pas de procédure d'intégration pour les nouveaux professionnels, ce qui a pour risque qu'ils ne connaissent pas les orientations, les règles de vie et qu'ils se sentent exclus

Par contre, l'intégration des stagiaires est mieux organisée

C ou - QUAL PAC 7


RH0206

La procédure d’intégration des nouveaux professionnels contient un parcours d’intégration au sein de l’établissement

Pas de procédure, mauvaise intégration de la personne

Oui, des doublures sont mises en en place (3 jours)

C ou - QUAL

RH0207

La procédure d’intégration assure la promotion du système de tutorat entre professionnel novice et professionnel aguerri

La procédure d'intégration n'assure pas la promotion du système de tutorat entre les professionnels novices et aguerris Nécessité d'officialiser la procédure d'intégration et les modalités d'accueil

Un référent est mis en place pour les stagiaires

C ou - QUAL

RH0208

La procédure d’intégration des nouveaux professionnels inclut dans un premier temps une sensibilisation à la maltraitance et une formation spécifique à la bientraitance dans un second temps. Cette sensibilisation et cette formation font l’objet d’enregistrement.

Non, la procédure d'intégration des nouveaux professionnels n'inclut pas une sensibilisation à la maltraitance, ni une formation à la bientraitance

D ou -- ANESM PAC 8

RH0209

La procédure d’intégration inclut de faire un point avec les nouveaux professionnels en fin de période d’essai, à la fois pour faire un suivi de son parcours d’intégration et à la fois pour échanger sur ces propositions éventuelles vis-à-vis d’un regard extérieur

Aucun bilan n'est fait avec les RH sur la procédure d'intégration en fin de période d'essai

Un point est fait avec les remplaçants à mi-parcours pour pouvoir faire un réajustement avec l'équipe

C ou - ANESM


RH0301

Les organigrammes hiérarchiques et fonctionnels sont formalisés, diffusés aux professionnels, au CVS, au CA, au CTE et régulièrement actualisés. Ces diffusions sont enregistrées

Il n'est diffusé au CVS Les diffusions ne sont pas enregistrées Trouver un système d'enregistrement efficace des diffusions

L'organigramme est formalisé C ou - QUAL PAC 1

RH0302

L’établissement a mis en place un suivi de la polyvalence/poly compétence et développe la polyvalence/poly compétence entre professionnels sur des tâches définies afin de faciliter les remplacements de salariés

Spécialisation favorisée sur d'autres services Effectuer plus de remplacements interservice

Polyvalence existante sur certains services (ex: échange ménage/cuisine)

B ou + QUAL

RH0303

L'élaboration des plannings des professionnels est faite de manière à optimiser le service rendu à la personne accueillie, et dans le respect de la législation du travail

Oui, dans la limite de l'obligation de service A ou ++ ANESM

RH0304

Le régime des astreintes est défini de manière à garantir la continuité de l'action. Il est connu des professionnels (procédure de diffusion, affichage.)

Oui (cf tableau des gardes, message sur répondeur)

A ou ++ ANESM

RH0305

L'établissement procède, dans les meilleures conditions de réactivité, aux remplacements, anticipés ou imprévus, de salariés

Pas vraiment, remplacements variables suivant les services de l'ets Prévoir un budget pour les remplacements immédiats

D ou -- ANESM


RH0306

Les remplaçants sont intégrés dans l’établissement en respectant une procédure similaire aux nouveaux salariés. La promotion du tutorat est également faite

Certains souhaitent le tutorat, d'autres sont contre

Oui, les remplaçants sont intégrés dans l'ets en respectant une procédure similaire aux nouveaux salariés mais pas forcément de tutorat

B ou + QUAL

RH0307

Les salariés temporaires ou les stagiaires sont sensibilisés à la maltraitance. Cette sensibilisation fait l’objet d’un enregistrement

Pour d'autres non, pas de vraies formations Il n'existe pas de fiches d'enregistrement Créer un plan de sensibilisation du personnel Prévoir un système d'enregistrement

Oui, certains sont sensibilisés dès leur arrivée C ou - ANESM PAC 7

RH0308

Les entretiens d'évaluation(de notation) se font au regard du projet, des fiches de postes. Les critères d'évaluation sont connus des professionnels; les conclusions de l'évaluation sont explicitées

Pas de fiches de poste pour certains professionnelsPas forcément de projetCritères pas forcément connusCréer les fiches de posteInstitutionnaliser les entretiensLes critères d'évaluation dans la FPH sont en cours d'élaboration

Conclusions connues et discutées

D ou -- QUAL PAC 9


RH0309

La politique de formation contribue à l'évolution des compétences permettant à l'établissement de s'adapter, selon les cas, aux évolutions du public accueilli, ou aux nouvelles exigences réglementaires

Oui A ou ++ ANESM

RH0401 Les professionnels sont formés à la prévention de la maltraitance. Ces formations sont enregistrées

Non, les professionnels ne sont pas formés à la prévention de la maltraitance

D ou -- ANESM PAC 8

RH0402

Le projet d’établissement décrit ou fait le lien avec une procédure de gestion des entretiens individuels qui contient les modalités d’organisation de ces entretiens (qui ? quoi ? où ? comment ? quand ?)

Le document ne contient pas toutes les informations Nécessité d'élaborer une fiche complète pour tous les salariés (cdd, cdi, titulaire)

Il existe un document de gestion des entretiens

C ou - QUAL PAC 9

RH0403 Les entretiens sont organisés à minima une fois par an pour tous les salariés

Oui A ou ++ QUAL

RH0404

L’accent est mis sur l’échange entre le professionnel et son supérieur hiérarchique au travers d’un bilan de la période écoulée au regard des objectifs de projet d’établissement et aussi de l’évolution des pratiques professionnelles

Pas forcément d'échanges avec le supérieur hiérarchique directBien-fondé de mettre en place des entretiens avec les supérieurs hiérarchiques directs

Les supérieurs hiérarchiques sont disponibles si nécessaire

B ou + QUAL

RH0405

Un bilan en regard des objectifs individuels fixés par le responsable hiérarchique, pour la période écoulée, est également fait.

Pas de bilan seulement parfois si nécessaire D ou -- QUAL PAC 9


RH0406

Au cours de l’entretien individuel, le supérieur hiérarchique fixe des objectifs avec le professionnel pour la période à venir

Pour certaines fonctions (veilleurs), les objectifs sont difficiles à fixer

Globalement oui B ou + QUAL

RH0407

Les moyens d’atteinte des objectifs sont discutés ; les besoins en formation sont analysés

Oui A ou ++ QUAL

RH0408

Le compte-rendu de l’entretien d’évaluation est co-signé et le professionnel a la possibilité de s’exprimer dans le compte-rendu sur la façon dont a été conduit cet entretien

Non pour les autres types de contrats Nécessité de créer une fiche pour tous les professionnels

Oui pour les titulaires cf. feuille de notation

C ou - QUAL PAC 9

RH0409

Les demandes de formation sont répertoriées et, en fonction des objectifs et des moyens de l’établissement, intégrées au plan de formation. Dans tous les cas, le professionnel est informé de l’accord ou du refus motivé concernant sa demande

Oui A ou ++ QUAL

RH0410

L’établissement organise ou s’assure que sont organisés des temps de formation et d’information sur l’éducation à la santé (diététique, sexualité, accès aux soins). Les temps d’information et leur contenu font l’objet de compte-rendu. Les temps de formation sont intégrés au plan de formation de l’établissement. Dans les deux cas, il existe une traçabilité des participants.

Oui A ou ++ ANESM


RH0411

Les professionnels sont régulièrement formés en matière de sécurité en lien avec l’analyse des risques de l’établissement (ORG2)

Non, pas forcémentNécessité de s'inspirer du DU pour faire un plan de formation en matière de sécurité

C ou - ANESM

RH0412

L’équipe d’encadrement met en place une démarche de prise en compte de l’usure professionnelle. Ceci se traduit par des actions qui sont décrites

Non, pas systématiquement Nécessité de s'inspirer du DU pour mettre en place une démarche systématique

La prise en compte est vue au cas par cas en réunion

C ou - ANESM

RH0413

Le plan de formation intègre des formations spécifiques pour les professionnels concernés sur les questions du toucher, du confort, de la relation, de l’intimité, de la communication liées à la toilette.

Oui cf.formation spécialisée au "toucher-massage"

A ou ++ ANESM AL

COM0101

L’établissement a défini au travers d’une procédure son plan de communication. Cette procédure est rattachée au projet d’établissement. Elle est connue et diffusée aux professionnels

Pas de procédure de plan de communication Pas d'annexe au projet d'ets Ni connu, ni diffusé

Il existe des outils non établis en procédure ex : compte-rendu de réunion de direction

D ou -- QUAL PAC 11

COM0102

Le plan de communication intègre une analyse de tous les acteurs internes à l’établissement. A chaque acteur, la procédure décrit la liste des informations communiquées

Pas de plan de communication Nécessité de créer un tableau à doubles entrées voir modèle en pièce jointe

D ou -- QUAL PAC 11

COM0103

Le plan de communication interne décrit pour chaque acteur interne le vecteur de communication utilisé en fonction des informations transmises (réunions, affichage, note

Pas de plan de communication interne Informations non formalisées ou peu organisées

Beaucoup d'informations transmises par affichage

C ou - QUAL PAC 11


d’information générale ou diffusée par courrier interne etc.)

COM0104

Le plan de communication interne décrit la fréquence d’échange notamment en terme de réunion d’équipe soumise à un fréquentiel de travail (réunion de fonctionnement)

Pas de plan de communicationNécessité d'écrire ce qui est fait !

La fréquence des réunions est établie dans les faits

C ou - QUAL PAC 11

COM0106

La procédure de communication interne définit un compte-rendu de réunion type permettant de regrouper les informations essentielles (ordre du jour, date, thématique, participants, absents, lieu, horaire de début et de fin, notes, actions, responsable de l’action, délai planifié et réalisé)

Aucun document de ce type cf . modèle en pièce jointe

D ou -- QUAL PAC 11

COM0107

Les prises de décisions font l'objet de formalisations. Leur diffusion est maîtrisée, et fait l'objet d'une traçabilité

La diffusion n'est pas réellement maîtrisée

Les prises de décisions sont formalisées (ex : compte-rendu de direction)

C ou - ANESM PAC 1

COM0108

Les supports de type affichage font l'objet d'une réactualisation régulière. La date de leur dernière actualisation est mise en valeur sur l’affichage. Ces actualisations sont commentées en réunion d’équipe et sont intégrées au compte-rendu.

Pour le reste, l'affichage n'est pas à jour, pas de date d'actualisation pour la majorité des documents, actualisation non commentée en réunion d'équipe Pas de réels comptes-rendus de réunion

Certains affichages sont mis à jour (ex: evaluation interne !!)

D ou -- QUAL


COM0201

Dans le cadre du plan de communication interne, des réunions thématiques d’analyse des pratiques entre professionnels sont organisées.

Oui des réunions thématiques sont organisées dans le cadre de la communication interne. Elles sont planifiées sur l'année. Il existe un calendrier institutionnel

A ou ++ ANESM

COM0202

Dans le cadre du plan de communication interne, des réunions de travail guidées par une réflexion éthique intégrant les risques de maltraitance, sont organisées. Elles font l’objet de comptes-rendus

Mais elles ne font pas toujours l'objet de comptes-rendus

Oui, dans le cadre de la communication interne, des réunions de travail pour une réflexion éthique intégrant les risques de maltraitance sont organisées

B ou + ANESM

COM0203

Des réunions thématiques d’analyse des pratiques entre professionnels sur les gestes liés à l’intimité sont organisées.

Non, il n'y a pas de réunions thématiques d'analyse des pratiques sur les gestes liées à l'intimité

Mais ces sujets sont abordés pendant les projets personnalisés

B ou + ANESM


COM0204

Des réunions thématiques entre professionnels sur les perceptions de la vie collective (la tonalité, l’atmosphère, le climat socio émotionnel) sont organisées. Elles font l’objet de compte-rendu

Nécessité de formaliser les comptes-rendus

Oui, il existe des réunions (mais pas avec ce seul thème) sur les perceptions de la vie collective. Elles font l'objet de comptes-rendus ex: réunion d'équipe (cahier de réunion), réunion de projet, réunion de coordination, réunion de pôle

B ou + ANESM

COM0207

Des réunions de suivi entre professionnels sur l’évolution de chaque personne accueillie au regard des risques de dépersonnalisation et de chronicisation sont organisées. Elles font l’objet de compte-rendu intégré au dossier de chaque personne accueillie en respectant les modalités de sécurisation des données

Oui, il existe des réunions où sont évoqués les risques de dépersonnalisation et chronicisation ex: réunions pour les projets perso et aussi les transmissions journalières (rapides mais pouvant être ciblées cf. cahier de transmission)

A ou ++ ANESM

COM0209

Des réunions de fonctionnement entre professionnels et avec la participation éventuelle des résidents sur la mise en œuvre des règles de la vie collective, leurs évolutions, leurs compréhensions explicites et implicites, leurs adaptations personnalisées et temporaires, sont organisées. Elles font l’objet de compte rendu.


Oui, il existe des réunions de fonctionnement entre professionnels sur les règles de la vie collective et elles font l'objet de comptes-rendus ex: groupe de parole au Mistral sur cahier

B ou + ANESM


COM0210

Des réunions d’analyse régulière concernant le déroulement des activités collectives, sont organisées (dynamique de groupe, réalisation des objectifs…). Elles font l’objet de compte-rendu.

Mais, l'ets n'est pas encore dans une démarche élaborée avec des objectifs, des moyens, des évaluations, des suivis et il n'y a pas de comptes-rendus

Il existe quelques activités collectives qui font des réunions de bilan comme la sno, l'ilot

C ou - ANESM PAC 1


COM0211

Les réunions d’échange, d’analyse de la pratique, de fonctionnement sont ouvertes à toutes les fonctions de l’établissement en fonction de la thématique abordée.

Pour les accompagnateurs, les réunions ne sont pas assez anticipées (quant au thème prévu) donc toutes les fonctions ne sont pas présentes lorsqu'un thème est discuté en réunion sans l'avoir préparé d'où le risque d'oublier des infos importantes pour le projet persoLe contenu des réunions doit être + sérieusement anticipé; les réunions doivent être professionnellesSelon un responsable de pôle, les réunions sont ouvertes à toutes les fonctions de l'établissement, au contraire, un personnel des cuisines a l'impression d'être tenu à l'écart des réunions

C ou - ANESM PAC 1

COM0301

L’établissement a défini au travers d’une procédure son plan de communication externe. Cette procédure est rattachée au projet d’établissement. Elle est connue et diffusée aux professionnels

Pas de procédure, ni de plan de communication externe

D ou -- QUAL PAC 11


COM0302

Le plan de communication intègre une analyse de tous les acteurs externes à l’établissement. A chaque acteur (Proches, partenaires, voisins, collectivité locale, etc.), la procédure décrit la liste des informations communiquées.

Pas de plan de communication

D ou -- QUAL PAC 11

COM0303

Le plan de communication externe décrit pour chaque acteur externe le vecteur de communication utilisé en fonction des informations transmises (réunions, affichage, note d’information générale ou diffusée par courrier, blog, site Web, etc.)

Pas de plan D ou -- QUAL PAC 11

COM0304

Le plan de communication intègre la communication événementielle liée à des activités extraordinaires organisées dans l’établissement


COM0305 Le plan de communication externe décrit la fréquence d’échange


COM0306

Le plan décrit et met en place des moments et/ou les lieux d’échange où professionnels, familles ou proches et personnes accueillies peuvent avoir la possibilité de débats. La fréquence est explicitée


COM0308

L’établissement informe les personnes accueillies et leurs représentants légaux de leurs droits et des bonnes pratiques en vigueur au sein de l’établissement. Cette information est enrichie régulièrement. Les modalités sont décrites dans la procédure de communication



externe

GDOC0101

Il existe une procédure d’organisation et de gestion documentaire de l’établissement. Cette procédure contient l’architecture et les liens des documents du système qualité. (manuel qualité)

Non, pas de procédure D ou -- QUAL PAC 1

GDOC0102

Le référent qualité est garant du bon fonctionnement du système documentaire, et sa maintenance. Il s’assure de l’utilisation des documents à jour.

Non D ou -- QUAL PAC 1

GDOC0103

Il existe un tableau de récapitulation des documents "type" incluant les éléments suivants :le nom de l’émetteur, le visa de la personne ayant vérifié le document, la date de création, les dates et justifications des modifications, l’indice du document.


GDOC0104

La procédure décrit la structure du cartouche (entête ou pied de page) figurant sur chaque document de travail, procédure, sur le projet d’établissement, sur les projets personnalisés. Cette structure comprend le nom du document, sa date d’actualisation.



GDOC0201 La sauvegarde des données informatiques est assurée.

Dans l'idéal , il faudrait que ces données soient dupliquées en différents lieux géographiques sur le site même et externalisées via une sauvegarde sur un service internet.

Oui, la sauvegarde des données est effectuée toute les nuits. La sauvegarde quotidienne concerne les données de gestion de l'ets (paie, compta, facturation, gestion du temps)Pour le reste des données de bureautique (courrier, tableur, multimédia...), l'actualisation se fait selon les périodicités suivantes : hebdomadaire, mensuelle, trimestrielle. Certaines actions de sauvegarde sont automatisées, d'autres sont effectuées manuellement par l'informaticien.

C ou - QUAL PAC 1


GDOC0204 La gestion des données informatiques est conforme à la loi informatique et liberté.

Nécessité de faire le point sur les fichiers utilisés par l'ets qui nécessitent une déclaration à la CNIL. Nécessité de désigner un correspondant CNIL au sein de l'ets.

Les recommandations de la CNIL sont connues et partiellement respectées.

C ou - QUAL PAC 1

GDOC0401 Les différents documents « qualité » internes et externes sont centralisés et gérés.

Oui, les différents documents "qualité" pour l'évaluation interne et externe sont centralisés et gérés par le référent qualité de l'évaluation

B ou + QUAL

GDOC0403

La gestion des documents « qualité » permet la mise en œuvre de l'évaluation interne et de l'évaluation externe.

Oui B ou + QUAL

ENV0505

La signalisation interne est adaptée aux capacités des personnes accueillies et leur permet de repérer les différents lieux de l'établissement et les différents acteurs.

Pas assez de panneaux sur les trajets Pas tous adaptés aux résidents qui ne savent pas lire Mettre des panneaux plus larges, plus grands avec des couleurs en fonction des lieux, pictogramme

Des panneaux sur les résidences et sur les lieux

C ou - ANESM PAC 10


PAPC0416

Le projet personnalisé inclut une attention particulière aux modalités d'accompagnement des moments de départ et de retour (interactions temps à l'intérieur de l'établissement, ou à l'extérieur)

Certains projets perso sont incomplets Aucune information sur le départ "définitif" Il faut compléter les projets perso Envisager et formaliser au préalable le "départ définitif"

Certains projet perso contiennent l'info

C ou - ANESM

PAPC0418

Le projet personnalisé décrit le protocole individualisé concernant l'utilisation des lieux de calme-retrait, d'apaisement

Ces informations ne figurent pas sur le projet perso

Le protocole individualisé concernant l'utilisation des lieux de calme retrait, d'apaisement figure sur certains cahiers de transmission

D ou -- ANESM AU

PAPC0422

Ces outils permettent de rendre compte des compétences acquises ou en émergence et des obstacles dans l'environnement ainsi que des facilitateurs (qui ? quoi ?)

Pas de réels outils de suivi sur ces notions Nécessité de compléter les projets perso Nécessité d'augmenter le temps de collaboration avec l'ergothérapeute sur cette notion

D ou -- ANESM AU


PAPC0423

Les représentants légaux ou familles sont informés des outils utilisés pour l'évaluation des résidents.

Les représentants légaux ne sont pas informés selon les pôles Nécessité de constituer les documents et de les transmettre aux représentants légaux

Selon les pôles, certains représentants légaux sont informés

C ou - ANESM AU

PAPC0424 Le bilan des évaluations est communiqué par les professionnels.

Pour certains professionnels, il n'existe pas de grille d'évaluation donc il n'y a pas de transmission de bilanNécessité de compléter les documentsNécessité de créer une grille permanente et informatisée pour la faire évoluer dans le temps

Certains professionnels communiquent des évaluations

C ou - ANESM AU

PAPC0425 Les professionnels membres de l'équipe ont connaissance du projet personnalisé

Synthétiser les documents pour les rendre plus accessibles

Oui, les professionnels ont connaissance des projets personnalisés

A ou ++ ANESM

PAPC0432

La famille est informée du suivi thérapeutique dispensé à la personne recueillie, son consentement éclairé est recherché.

Oui, les familles sont informées (cf.questionnaires familles) A ou ++ ANESM AU


PAPC0433

Le projet personnalisé décrit les modalités d'apprentissage concernant les soins d'hygiène quotidienne.

Pour certaines unités, les modalités ne figurent pas dans les projets perso Nécessité d'uniformiser les projets perso

Certaines unités décrivent les modalités dans les projets perso rubrique "compétences" ou dans le rapport de comportement

C ou - ANESM AU

PAPC0606

L'établissement transmet aux structures qui prennent le relais de l'accompagnement les éléments qui leur seront utiles en informant la personne accueillie et sa famille.

Mais pas de procédure qui définit les documents à donner.Il faut connaître la date et le lieu d'accueil, le motif.L'accueil doit être programmé et anticipé sinon le résident risque d'être mal accueilli

La partie médicale est transmise aux structures D ou -- ANESM PAC 4

ORG0110

Les espaces de circulation doivent être agencés afin de rendre accueillants et confortables en termes d'éclairage, de décoration, d'agencement du mobilier.

Manque de décoration, les espaces de circulation sont ternes, monotones donc tristes Proposition de décorer davantage les espaces de circulation et les lieux de vie

Les espaces de circulation sont bien éclairés. Une résidence est cependant plus décorée que les autres

D ou -- ANESM


ORG0112

Le règlement de fonctionnement formalise les droits et devoirs de chacun concernant l'accès et l'occupation des locaux, l'utilisation des équipements.

Il n'existe pas de règlement de fonctionnement même si quelques indications sont dans le contrat de séjour Nécessité de création d'un règlement de fonctionnement des différents locaux et des espaces collectifs

D ou -- ANESM PAC 2

DIPPA1508

L'établissement met en place des commissions d'usagers ou des commissions mixtes usagers/professionnels permanentes ou ponctuelles en les animant autour de thèmes précis afin d'impliquer les personnes accueillies dans l'organisation de la vie collective.

Oui, l'établissement met en place des commissions d'usagers comme la Commission des menus avec un référent par pôle,Ile Art avec un référent par pôle ou La Ferme (réunions éleveurs/résidents et personnels)

A ou ++ ANESM

ORG0129

L'établissement prend en compte les habitudes alimentaires, les goûts, les régimes ou les modes alimentaires sous la condition qu'ils ne mettent pas la personne accueillie en danger. Cet élément est intégré dans le dossier de la personne accueillie.

Pour les cuisines, beaucoup de détails manquent

Oui, l'ets prend en compte tous ces critères cf feuilles repas

A ou ++ ANESM

ORG0138

L'établissement respecte le choix des personnes adultes qui souhaitent prendre leur repas dans leur espace personnel

Oui, l'ets respecte le choix des résidents

A ou ++ ANESM


(chambre)

ORG015201

L'établissement organise le lavage, l'entretien, la distribution des vêtements du personnel (RABC) dans le respect des règles de l'hygiène

Non, les règles d'hygiène ne sont pas forcément respectées Nécessité de protéger le linge propre des souillures extérieures

D ou -- ANESM

RH0203 Les fiches de poste servent de base au descriptif des postes à pourvoir

Oui, les fiches de poste servent de base aux postes à pourvoir mais peuvent aussi cibler la spécificité du poste en général

B ou + QUAL

RH0414

Le plan de formation intègre des formations spécifiques pour les professionnels concernant les conceptions de l'autisme et autres troubles envahissants du développement, les connaissances scientifiques s'y rapportant directement, ainsi que les connaissances sur les pathologies associées

Oui A ou ++ ANESM AU

COM0105

Le plan de communication interne décrit le langage utilisé et adapté à chaque typologie d'information (écrit, pictogramme, langages des signes...) et pour chaque projet, règlement ou document soumis à diffusion ou à consentement éclairé de la personne accueillie

Pas de plan de communication Rien sur ce thème

D ou -- ANESM


COM0208

Des réunions de suivi entre professionnels sur l'évaluation et l'analyse des causes (causes somatiques ou seuil de tolérance aux stimulations sensorielles ou sociales ou toutes autres situations) des "comportements-problèmes" afin d'en diminuer la survenance et l'impact sur la personne accueillie et la contagion aux autres personnes, sont organisées. Cette analyse est basée sur les observations croisées des professionnels, de la famille et des différents intervenants. Elles font l'objet de compte-rendu


Oui, il existe des réunions de fonctionnement entre professionnels sur les règles de la vie collective et il y a des comptes-rendus sur des cahiers ex: réunion d'harmonisation au Mistral, groupe de travail sur le pôle MER (réflexion du lundi et du mardi), réunion de pôle

B ou + ANESM AU

COM0212

Des réunions thématiques de réflexion collective sur les moyens de valoriser les réussites individuelles qui garantissent le respect de dignité et de l'intégrité de la personne, sont organisées. Elles font l'objet de compte-rendu


Oui, il existe des réunions thématiques de réflexion collective sur les moyens de valoriser les réussites individuelles (dignité, intégrité), il y a des comptes-rendus (réunion de projet perso, réunion de finalisation)

B ou + ANESM AU


COM0213

Des réunions de réflexion collective et régulière, régulées par un tiers permettant d'analyser les pratiques professionnelles et de les expliciter, sont organisées.

Oui, il existe des réunions collectives et régulières régulées par un tiers pour expliciter les analyses des pratiques ex: régulation médicale, intervention de l'ergo dans les réunions d'équipe, intervention de l'orthophoniste

A ou ++ ANESM AU


ANNEXE N°3

SYNTHESE DE L’EVALUATION


ANNEXE N°4

PLANS D’ACTIONS CORRECTIVES


CODE PAQ OBJECTIF Date

validation du lancement

Echéance réalisation

PAQ Terminé

Critère rattaché

Critère rattaché

Critère rattaché PILOTE

PAQ 1 PROJ0206 PROJ0803 DIPPA1001

PAQ 1.1 PAPC0505 PAPC0506 ENV0401

PAQ 1.2 RH0301 COM0210 COM0211

PAQ 1.3 PROJ0421 COM0107 PROJ0803

PAQ 1.4 RH 0107 GDOC 0101 GDOC 0102

PAQ 1.5 GDOC 0103 GDOC 0104

PA

Q 1

PAQ 1.6

Améliorer la traçabilité documentaire par des compte-rendus

systématiques

Création d'un fond documentaire

Réorganiser la procédure de gestion du documentaire

Améliorer la gestion informatique

GDOC 0201 GDOC 0204

PAQ 2 PROJ0703 PROJ0704 PROJ0705

PAQ 2.1 PROJ0706 PROJ0707 PROJ0708

PAQ 2.2 DIPPA0103 DIPPA0104 DIPPA0505

PAQ 2.3 DIPPA0604 ORG0112 ORG0160

PAQ 2.4 ORG0202 PROJ0423 PROJ0424

PA

Q 2

PAQ 2.5

CREATION D'UN REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT

DIPPA 0701 AMELIO 0207 AMELIO 0208





PAQ Terminé

Critère rattaché

Critère rattaché

Critère rattaché

PILOTE

PA

Q 3

PAQ 3

Mettre en place les règles de confidentialité, transmission des

informations, traçabilité des personnes ayant accés aux

informations

DIPPA0801 DIPPA0802 DIPPA0803

PAQ 4 DIPPA1007 DIPPA1009 DIPPA1010

PAQ 4.1 PAPC0604 ORG0128 DIPPA0202

PAQ 4.2 DIPPA0203 DIPPA0204 DIPPA0206

PAQ 4.3 PAPC0203 PAPC0606 PAPC0204



PA

Q 4

PAQ 4.6

Rédiger une procédure dossier résidentRéorganiser l'archivage du

dossier

PAPC0312 PAPC0314





PAQ Terminé

Critère rattaché

Critère rattaché


PAQ 5 DIPPA1505 PAPC0501 PROJ0404

PAQ 5.1 PROJ0417 PROJ0423 PROJ0430

PAQ 5.2 PROJ0431 PROJ0802 DIPPA0201

PA

Q 5

PAQ 5.3

Rédiger un Projet d'Etablissement conforme aux recommandations.

DIPPA0702 AMELIO 0101

PAQ 6 DIPPA1701 DIPPA1704 DIPPA1705

PAQ 6.1 ORG0204 ORG0205

PAQ 6.2 AMELIO0203 AMELIO0204 AMELIO0205

PA

Q 6

PAQ 6.3

REDACTION DU REGLEMENT INTERIEUR

AMELIO0206

PAQ 7 DIPPA1709 RH0307 RH0205

PA

Q 7 PAQ 7.1

REALISATION D'UN LIVRET D'ACCUEIL DESTINE AUX

PROFESSIONNELS 14/06/2011

PROJ0103 PROJ0501

Fabienne/Céline





PAQ Terminé

Critère rattaché

Critère rattaché


PAQ 8 RH0208 RH0401 AMELIO 0203

PA

Q 8 PAQ 8.1

PREVENTION DE LA MALTRAITANCE 14/06/2011

AMELIO 0204 AMELIO 0205 DIPPA 17

Muriel/Valérie

PAQ 9 RH0308 RH0405 RH0402

PAQ 9.1 RH0408 RH0102 RH0104

PA

Q 9

PAQ 9.2

CREATION FICHES DE POSTE+AMELIORATION

EVALUATION

RH0106

PAQ 10 ORG0201 ORG0202 ENV0504

PAQ 10.1 ENV0505 ENV0506 ORG0118

PA

Q 10

PAQ 10.2

SECURISER L'ENVIRONNEMENT/ REPERER L'ETS/AMELIORER

L'ENVIRONNEMENT 14/06/2011

ORG0214

Jonathan

PAQ 11 ENV0405 PROJ0102 COM0301

PAQ 11.1 COM0302 COM0303 COM0304

PAQ 11.2 COM0305 COM0306 COM0308

PAQ 11.3 COM0101 COM0102 COM0103

PA

Q 11

PAQ 11.4

AMELIORER LA COMMUNICATION interne/externe 14/06/2011

COM0104 COM0106 PROJ0502

Laure/Aline/ Kathy


Documents

RAPPORT D'EVALUATION INTERNE