RAPPORT NATIONAL DES DÉCÈS MATERNELS AU … team...RAPPORT NATIONAL DES DÉCÈS MATERNELS AU GABON p.5 Du 5 au 24 décembre 2016, s’est déroulée au Gabon, une mission de deux

RAPPORT NATIONAL DES DÉCÈS MATERNELS AU GABON(2012-2015)

Rapport provisoireDécembre 2016-Janvier 2017

REMERCIEMENTS

L’équipe de consultants de l’Institut Africain de Santé publique (IASP) tient à remercier sincèrement le Ministère de la Santé en particulier Monsieur le Ministre de la Santé qui a autorisé cette mission et a bien voulu la recevoir. Elle n’oublie pas la Responsable de la Direction Nationale de la Santé Maternelle et Infantile (DNSMI) et son personnel, pour tout l’accompagnement au cours du séjour. Elle tient aussi à remercier tous ceux qui les ont accueillis au sein de leurs régions et structures sanitaires (Directeurs Régionaux de Santé, Directeurs Généraux d’hôpitaux, Gynécologues-obstétriciens, Sages-femmes etc.)Cette mission a pu être réalisée dans de bonnes conditions et respecter le temps imparti grâce à l’appui du Fonds des Nations Unies pour la Population (UNFPA). Nos remerciements vont également, pour leur sollicitude, à l’endroit du Dr Mamadou KANTE, Représentant de l’UNFPA, au Dr Patricia KEBA, Assistante du Représentant, et à Mme Octavie AVOME ENGONE, Chargée de Programme Santé de la Reproduction et VIH.

Professeurs Séni KOUANDA et Charlemagne OUEDRAOGO

PRÉFACE 4

RESUME 5

1. CONTEXTE ET JUSTIFICATION 7

1.1. Contexte 7

1.2. Justification 9

2. OBJECTIFS 10

2.1. Objectif Général 10

2.2. ObjectifsSpécifiques 10

3. RÉSULTATS ATTENDUS 10

4. MÉTHODOLOGIE 10

4.1. Type d’étude 10

4.2. Population de l’étude 10

4.3. Sites de l’étude 10

4.4. Collecte des données 11

4.5. Traitement et analyse des données 11

4.6. Organisation de la collecte 11

5. RÉSULTATS 12

5.1. Processusdenotificationetderevuedesdécèsmaternels 12

5.2. Qualité de la base de données disponible 13

5.3. Résultats de l’analyse de la base de données 13

5.4. Etudes de cas 15

5.5. Forces, faiblesses, opportunités et menaces 16

6. RECOMMANDATIONS 18

BIBLIOGRAPHIE 20

ANNEXES 20

SOMMAIRE

RAPPORT NATIONAL DES DÉCÈS MATERNELS AU GABON

p.1

ATCD : Antécédent

BW : Réaction de Bordet et Wassermann

CERMEL : Centre de Recherches Médicales de Lambaréné

CHL : Centre Hospitalier de Libreville

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CHUA : Centre Hospitalier Universitaire d’Angondjé

CHR : Centre Hospitalier Régional

CHRAB : Centre Hospitalier Régional Amissa de Franceville

CHREM : Centre Hospitalier Régional Estuaire Melen

CHRO : Centre Hospitalier Régional

CHROBOM : Centre Hospitalier Régional Omar Bongo Ondimba de Makokou

CHRN : Centre Hospitalier Régional de Ntchengue

CIRMF : Centre International de Recherche Médicale de Franceville

CNAMGS : Caisse Nationale d’Assurance Maladie et de Garantie Sociale

CNSS : Caisse National de Sécurité Sociale

CSNA : Centre de Sante de Nzeng Ayong

DNSMI : Direction Nationale de la Santé Maternelle et Infantile

DRS : Direction Régionale de Santé

EASSML : Ecole d’Application du Service de Santé Militaire de Libreville

EDSG : Enquête Démographique et de Santé du Gabon

FMP : Faculté de Médecine et de Pharmacie

GEU : Grossesse Extra-Utérine

GS-RH : Groupe Sanguin Rhésus

HASG : Hôpital de la Coopération Egypto-gabonaise

HIAOBO : Hôpital des instructions des Armées OMAR BONGO ONDIMBA

HIV : Virusdel’ImmunodéficienceHumaine

HTA : Hypertension Artérielle

HU : Hauteur Utérine

IELE : Institut d’Epidémiologie et de Lutte contre les Endémies

IASP : Institut Africain de Santé Publique

INFASS : Institut National de Formation de Santé et d’Action sociale

Nné : Nouveau-né

NFS : Numération Formule Sanguine

NV : Naissance Vivante

ODD : Objectifs Durables pour le Développement

OMD : Objectif du Millénaire pour le Développement

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PF : PlanificationFamiliale

PNDS : Plan National de Développement Sanitaire

PTF : Partenaires Techniques et Financiers

RGPL : Recensement Général de la Population et des Logements

SA : Semaine d’aménorrhée

SDMR : Surveillance des Décès Maternels et Riposte

SMI : Santé Maternelle et Infantile

SMIR : Surveillance Intégrée des Maladies et Riposte

SONU : Soins Obstétricaux Néonataux d’Urgence

SONUC : Soins Obstétricaux Néonataux d’Urgence Complets

UNFPA : Fonds des Nations Unies pour la Population

VAT : Vaccin Anti Tétanique

ABREVIATIONS ET ACRONYMES


p.2

Figure 1 : Tableau récapitulatif des structures sanitaires visitées 11

Figure 2 :Evolutiondunombredecasnotifiésde2012à2015(source:DNSMI) 14

Figure 3 :Répartitiondesdécèsnotifiésparlesstructuresdesantéde2012à2015auGabon 14

Figure 4 : Répartition des décès en fonction de l’âge 15

Figure 5 : Principales causes de décès 15

Figure 6 : Facteursderisquesidentifiésàl’admission 15

Figure 7 : Facteurs contributifs au décès maternel 16

Figure 8 : Forces, faiblesses, opportunités, menaces 20

LISTE DES FIGURES ET DES TABLEAUX


p.3

L’Enquête Démographique et de Santé du Gabon de 2012 (EDSG II) a fourni des informations sur la population et la santé. Malgré une légère amélioration des indicateurs d’impact, certains d’entreeuxaffichentencoredesvaleursélevées.Leratiodemortalitématernelle,estiméà316décès maternels pour 100.000 Naissances Vivantes (NV), demeure encore élevé bien qu’il ait connu une réduction de 4%.Face à cette situation, les plus hautes autorités en tête desquelles le Chef de l’Etat Son Excel-

lence Ali BONGO OMDIMBA dans le Plan Stratégique Gabon Emergeant 2011-2016 a fait de la santé maternelle etinfantileuneprioritéensonAxe3:«Améliorationdelasantédelamère,dunouveau-né,deI‘enfantetde[‘ado-lescent ». Aussi, les soins de santé de la femme pendant la grossesse, l’accouchement et les suites de couches ont-ils été ren-dus gratuits par le biais de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et de Garantie Sociale (CNAMGS) depuis 2008. Il s’est également engagé en 2013 à Addis Abeba à la Conférence des Présidents de l’Union Africaine, pour tout mettreenœuvreafinquenotrepaysaboutisseà«Zérogrossessenondésirée,ZéroaccouchementsanspersonnelqualifiéetZérodécèsmaternelsnonaudité».Aucoursdeladiteconférence,lePrésidentdelaRépubliqueaencou-ragé l’UNFPA pour les actions entreprises en faveur de la santé maternelle, en lui donnant une contribution de 1 million de dollars pour la lutte contre la mortalité maternelle.Par ailleurs, depuis janvier 2017 il est inscrit à l’ordre du jour du conseil présidentiel sur la Santé, la situation des décès maternels dans notre pays.De même, après les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), le pays a souscrit aux Objectifs de Dé-veloppement Durable (ODD), adoptés en septembre 2015 à New York.Pour mettre en application les instructions du Chef de l’Etat, le Ministère de la Santé a adhéré à la mise en œuvre de la stratégie mondiale de Surveillance des Décès Maternels et Riposte (SDMR) par l’engagement en 2013 des Ministres de la Santé Africains de mettre en œuvre cette stratégie. C’est dans cette optique qu’en août 2016 l’arrê-té N0 0165 portant mise en œuvre de la surveillance des décès maternels et néonataux, et de la riposte en Répu-blique Gabonaise a été signé. LastratégieSDMR,permetenroutined’identifier,notifier,quantifier,analyserlesdécèsmaternelspourendéter-miner les causes et les possibilités de les éviter. Cette information permet de répondre par des actions de préven-tives les décès futurs.En effet, analyser les décès maternels dans les établissements de soins consiste à retracer le parcours des femmes quisontdécédéesdanslastructuresanitaire,afind’identifierlesfacteursévitables.Ledépartementdelasantéapporteradesréponsesappropriéesàcesproblèmesafind’améliorerlessoinsmater-nels à l’avenir.Cette analyse nationale sur les décès maternels survenus dans les formations sanitaires au Gabon de 2012 à 2015, aétéréaliséegrâceàl’appuitechniqueetfinancierduFondsdesNationsUniespourlaPopulation(UNFPA)encollaboration avec le Ministère de la Santé. A travers ce premier rapport de décès maternels, le lecteur pourra apprécier l’ampleur du problème, les causes et les facteurs explicatifs desdits décès, ainsi que les stratégies à utiliser pour réduire ce phénomène.Le Gouvernement gabonais, réitère en mon nom son engagement à œuvrer pour qu’aucune femme ne meure en donnant la vie pour des causes évitables. Je saisis cette occasion pour adresser nos sincères remerciements à l’UNFPA, pour sa contribution décisive dans le cadre de la réduction de la mortalité maternelle au Gabon.

Libreville, le 19 septembre 2017 Le Ministre d’Etat, Ministre de la Santé Denise MEKAM’NE EDZIDZIE ép. TATY

PRÉFACE


p.4


p.5

Du 5 au 24 décembre 2016, s’est déroulée au Gabon, unemissiondedeuxconsultants internationauxfinan-cée par le Fonds des Nations Unies pour la Population (l’UNFPA). Elle avait pour objectif de rédiger le premier rapport national sur les décès maternels survenus dans les formations sanitaires.

Cette mission a permis d’analyser la qualité de la base de données de décès maternels disponible, de visiter les formations sanitaires notamment des Régions Sa-nitaires Libreville-Owendo, Ouest (Estuaire), Maritime (Ogooué-Maritime), Nord (Woleu-Ntem), et Sud-Est (Haut-Ogooué).

Par ailleurs, elle devait s’assurer de la complétude de la notificationdescasdedécèsmaternels,derecherchertout rapport de revues ou d’audits et d’analyser le pro-cessusdenotificationetderevuedecesdécès.

Lamissionatoutd’abordnotéquelanotificationestfaiteau gré des évènements et ne répond pas aux normes et procédures classiquement utilisée dans les processus denotificationetderevuedesdécèsmaternels.

En fonction de la base de données disponible, sur un to-talde274décèsnotifiés,182formulairesontétésaisiset font l’objet de cette analyse, dont 25 en 2012, 31 en 2013, 52 en 2014 et 74 en 2015.

La mission a également relevé une amélioration de la notificationdescasaufildesannées.

Lesfacteursderisqueidentifiésàl’admissiondespartu-rientes étaient principalement l’anémie, la multiparité, l’Hypertension Artérielle (HTA) et les hémorragies.

Il est apparu clairement que les principaux facteurs ayant contribué aux décès des femmes décédées ayant bénéficié d’une revue de décèsmaternels ou dont lesdossiers ont permis à l’équipe de faire l’analyse des causesdedécèssont:

La négligence (mauvais suivi des femmes en travail ou durant le post-partum),

La mauvaise organisation de la maternité (absence de description des postes),

Les fautes professionnelles (mauvaise prise en charge ou prise en charge inadéquate/inappropriée),

L’absence de protocoles standardisés de prise en charge des complications obstétricales.

L’équipe a pu constater l’engagement des autorités et des acteurs de la santé ainsi que des Partenaires Tech-niques et Financiers (PTF) dans la réduction significa-tive de la mortalité maternelle et a fait des recomman-dations notamment pour la rédaction d’un projet de renforcement de la Surveillance des Décès Maternels et Riposte (SDMR) au Gabon.

RÉSUMÉ

p.6

1 . CONTEXTE ET JUSTIFICATION

1.1. CONTEXTE

1.1.1. Contexte géographique et démographique

LeGabon,traverséparl’équateur,présenteunesuperficiede267 667 Km² avec 800 kilomètres de côte et 85% de couver-ture forestière. Situé en Afrique centrale, il est limité au Nord-Ouest par la Guinée Equatoriale, au Nord par le Cameroun, à l’Est et au Sud par le Congo et à l’Ouest par l’Océan Atlantique.Le climat est de type équatorial, chaud et humide, avec deux saisons des pluies et deux saisons sèches. Lepayscompte9provinces,48départements,26districts,52communes,35arrondissements,164cantons,969regroupe-ments de villages et 2 743 villages. Lapopulationrésidenteen2013estde1’811’079habitants.Elleestcomposéed’unpeuplusd’hommes(934’072)quedefemmes (877’007). Près de 87% de la population vit en zone urbaine dont 50% à Libreville et Port-Gentil. Elle est relativement jeune, car, en 2013, on comptait 472’815 adolescents de 12-24 ans dont une moitié de filles et unegrandemajorité(430’458,soit91%)vivantenmilieuurbain.Les adolescents représentent 26 % de la population résidente. Une des problématiques majeures chez les adolescents est la féconditéprécocedes12-19ans.Celle-ciestunphénomènetrèsrépanduauGabon,1adolescenteâgéede12-19anssur7 est déjà mère .

1.1.2. L’organisation du système de santé

Le Gabon est subdivisé en 10 régions et 52 départements sa-nitaires. Le système de santé gabonais actuel repose sur trois secteurs de Santé et sur la médecine traditionnelle qui coha-bitent sans relation formelle de complémentarité. Ces sec-teurssontlessuivants:

Le secteur public civil et militaire ; Le secteur parapublic essentiellement composé des struc-tures de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) ; Les secteurs privé lucratif et non lucratif.

Le secteur public civil a une organisation pyramidale à trois niveaux:

Le niveau central ou niveau stratégique comprend l’en-semble des directions centrales y compris les programmes, les instituts et les structures de soins et de diagnostics de référence ; Le niveau intermédiaire ou niveau d’appui technique est es-sentiellement composé de dix (10) Directions Régionales de Santé (DRS)etdeneuf (9)CentresHospitaliersRégionaux(CHR) implantés dans les chefs-lieux des régions. Ces CHR servent de référence aux structures du premier niveau de la pyramide sanitaire ;

Le niveau périphérique ou opérationnel, appelé départe-ment sanitaire, est le premier niveau de la pyramide sani-taire. Il est composé des centres médicaux, des dispensaires, des centres de santé de district ou urbain et des cases de santé. Le centre médical, implanté dans le chef-lieu du dé-partement sert de référence.

Le secteur public militaire dépend directement du Ministère de la Défense. Il se compose d’un grand hôpital moderne dis-posant d’un plateau technique performant, l’Hôpital d’Instruc-tion des Armées Omar Bongo Ondimba (HIAOBO), de centres de santémilitaires, d’un vaste réseau d’infirmeries et d’uneinstitutionde formation : l’Ecoled’ApplicationduServicedeSanté Militaire de Libreville (EASSML). Par ailleurs, le service de santé militaire peut déployer des hôpitaux de campagne, version tentes et version motorisée. Ilexisteaussidesinfirmeriesdeprisonsdontlepersonnelre-lève du Ministère en charge de la Justice.Le secteur parapublic dispose de six (06) centres médico-so-ciaux repartis sur l’ensemble du territoire. Cependant, il faut souligner que le processus de reversement de ces structures au secteur public de santé est en cours.Le secteur privé non lucratif est représenté par le Centre In-ternational de Recherche Médicale de Franceville (CIRMF), le

1. Plan National de Développement Sanitaire 2017-2021 (PNDS, 2017-2021)2. Recensement Général de la Population et des Logements, 2013 (RGPL, 2013)

RAPPORT NATIONAL DES DÉCÈS MATERNELS AU GABONContexte et justification 1

p.7

100 000

FEMME HOMME 12-24 ans

200 000

300 000

400 000

500 000

600 000

700 000

800 000

900 000

1 000 000

877 077934 072

472 815

Centre de Recherches Médicales de Lambaréné (CERMEL), l’hôpital de la COMILOG à Moanda dans le Haut-Ogooué, l’Hôpital Albert Schweitzer à Lambaréné et l’Hôpital Evan-gélique de Bongolo à Lébamba, dans la Ngounié. Ce secteur comprend également les dispensaires d’Organisations Non Gouvernementales et de confessions religieuses.Le secteur privé lucratif comprend les polycliniques et cli-niques, les cabinets (médicaux, dentaires, d’accouchement, desoinsinfirmiers),leslaboratoiresd’analysesmédicales,lesgrossistesrépartiteursdeproduitspharmaceutiques,lesoffi-cines de pharmacie, les dépôts de produits pharmaceutiques et un centre de réadaptation et d’appareillage. La médecine traditionnelle, très sollicitée par les populations, appartient à ce secteur et est en cours d’organisation.

Concernant la répartition du personnel sur le territoire, le ra-tio national de médecins rapporté à la population est de 1 mé-decin généraliste pour 6’610, ce qui se situe dans l’intervalle de la norme OMS qui recommande 1 médecin pour 5’000 à 10’000 habitants. Et celui des Sages-femmes rapporté à la population des femmes en âge de procréer est de 1 sage-femme pour 823, ce qui est de très loin supérieur à la norme OMS qui recommande 1 sage-femme pour 4’000 habitants . L’analyse des ratios par région sanitaire révèle des dispari-tés dans la répartition du personnel qui est essentiellement concentré dans la région Libreville-Owendo. Le système de formation du personnel de santé est relative-mentbiendéveloppé,avectroisniveauxdeformation:leni-veau post-universitaire et universitaire pour les formations médicales et administratives, le niveau licence professionnelle pour les cadres adjoints et le niveau secondaire pour le per-sonnel de base. La formation du personnel médical et paramédical est essen-tiellement assurée par la Faculté de Médecine et de Pharma-cie (FMP) de l’Université des Sciences de la Santé (USS) de Libreville et par l’Institut National de Formation d’Action Sa-nitaire et Sociale (INFASS).

1.1.3. Santé maternelle et infantile

Selon le RGPL 2013, le nombre de femmes en âge de pro-créer est de 412’326 et celui des grossesses attendues est de 65’199.Au Gabon, 170 enfants naissent chaque jour, soit 7 enfants par heure, essentiellement en milieu urbain. L’indice synthétique de fécondité est de 4,2 enfants par femme

en moyenne. Ces naissances surviennent à tous les niveaux de la pyramide sanitaire à l’exception des dispensaires et des cases de santé.Par ailleurs, on constate que la quasi-totalité des naissances se sont déroulées en milieu hospitalier avec l’assistance d’un prestatairedesantéqualifié,enmajoritéunesage-femme(68%)et,dansunemoindremesure,unmédecin(19%).

La quasi-totalité des femmes ont reçu des soins prénatals par du personnel formé. La proportion de femmes ayant effectué au moins quatre visites prénatales est passée de 63 % en 2000 à 78 % en 2012.

3. PNDS, 2017-20214. EDSG, 2012

RAPPORT NATIONAL DES DÉCÈS MATERNELS AU GABONContexte et justification1

0 %

SAGE_FEMME MÉDECIN NON ASSISTÉS

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

68 %

19 %13 %

p.8

50 %

2000 2012

55 %

60 %

65 %

70 %

75 %

80 %

85 %

90 %

95 %

63 %

78 %

Dansl’ensemble,59%desfemmesontreçudessoinspostna-tals dans les 48 heures suivant la naissance, conformément aux recommandations de l’OMS.Pour cequi estde laplanification familiale, environun tiersdesfemmesde15-49ansutiliseuneméthodedecontracep-tion quelconque (34 %). Dans 24 % des cas, les femmes uti-lisent une méthode moderne et dans 10 % des cas, une mé-thode traditionnelle.Pour cette même tranche d’âge en union, 27 % des femmes ont des besoins non satisfaits en matière de contraception. Les be-soinsenmatièredeplanificationfamilialesontnonsatisfaitsdans19%descaspourespaceretdans8%descaspourlimi-ter. EDSG 2Le ratio de mortalité maternelle ainsi que les taux de morta-lité infanto-juvénile et infantile ont été réduits de manière notable, sans pour autant atteindre les cibles fixées pourles Objectifs du Millénaire pour le Développement 4 et 5, à l’échéance 2015. Ainsi, le ratio de mortalité maternelle reste élevé, à 316 pour 100’000 naissances vivantes (NV), alors que l’objectifviséen2015étaitde129pour100’000NV.Etpour-tant, le pourcentage d’accouchements assistés par un person-nelqualifiéestde90%.

Les décès maternels ont pour principales causes les hémorra-gies du post-partum, l’hypertension artérielle et ses complica-tions, les avortements et les infections. Cette enquête a révélé que les décès maternels représentent 11 % de tous les décès defemmesde15-49ans.Lepourcentagededécèsdefemmesqui sont «maternels » varie selon l’âgede façon irrégulière,passantd’unminimumde2%chezlesfemmesde45-49ansàunmaximumde34%à15-19ans.Cette forte proportion de décèsmaternels à 15-19 ans est

assez inhabituelle puisque les niveaux de fécondité dans ce groupe d’âges sont relativement faibles. Comparativement à l’EDSG-Ide2000(19%),entre2000et2012,cepourcentagea baissé de 8%. Toutefois, malgré cette baisse, le taux de décès maternels reste élevé. Le taux de mortalité infanto-juvénile est de 65 pour 1’000 NV, le taux de mortalité infantile de 43 pour 1’000 NV et le taux de mortalité néonatale de 26 pour 1’000 NV. A l’échéance 2015,cestauxavaientpourcibles:31pour1’000NVpourlesdécès infanto-juvéniles et 15,5 pour 1’000 NV pour le décès néonataux. Ces objectifs n’ont donc pas pu être respectés. Les principalescausesdedécèssont:lepaludisme,lesinfectionsrespiratoires aigües et les diarrhées .

1.2. JUSTIFICATION

L’OMSdéfinitledécèsmaternelcomme« le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite ».En 2015, cette même source a estimé à 303’000 le nombre de femmes décédées de complications liées à la grossesse ou à l’accouchementdanslemonde,dont99%survenantdanslespays en développement. Dans ces pays, la collecte de données complètesetfiablessur lamortalitématernelleestunexer-cicedifficile.Ce taux de mortalité maternelle est un des indicateurs clés de l’état de santé d’une population et par ailleurs un indicateur de développement qui peut être utilisé pour suivre les gains de santé généraux.Au cours de l’évaluation des besoins en SONU 2010 du Gabon,

5. EDSG, 2012

RAPPORT NATIONAL DES DÉCÈS MATERNELS AU GABONContexte et justification 1

p.9

0

OBJECTIF RÉSULTATS

50

100

150

200

250

300

350

129

316

0

mortalité infanto-juvénile mortalité néo-natale

10

20

30

40

50

60

70

31

65

26

15,5

résultats

objectifs

63 formations sanitaires ont été enquêtées dont le Centre Hospitalier de Libreville (CHL), les CHR (10), les CM (42), les hôpitaux privés (2). On ya dénombré 54 décès maternels ins-titutionnels.Signataire des Objectifs de Développement Durable (ODD), le Gabon s’est engagé à atteindre l’ODD 3 « assurer une vie et pro-mouvoir le bien être pour tous à tous âges »etaréaffirmélaréduc-tion de la mortalité maternelle comme une priorité nationale. Aceteffet,l’enregistrement,lanotificationetl’auditouana-lyse des décès maternels ont été progressivement mis en place depuis 2012, dans le but d’améliorer l’environnement de la santé maternelle.Les données issues de cette évaluation SONU n’avaient pas fait jusqu’à ce jour, l’objet d’une solide analyse quantitative et n’avaient pas donné lieu à l’élaboration d’un rapport national sur les décès maternels.Aussi, la rédaction du premier rapport national sur les décès maternels (2012-2015) est plus que nécessaire en termes d’état des lieux, de plaidoyer, d’analyse des déterminants des décès maternels et de formulation de recommandations. Les résultats de cette étude seront utilisés pour renforcer le plaidoyer et la promotion de la santé maternelle.Dans la mise en œuvre du sixième programme de coopération, l’UNFPA s’est engagé à accompagner le Ministère de la San-té à travers la Direction Nationale de la Santé Maternelle et Infantile en vue d’élaborer le premier rapport national sur les décès maternels au Gabon.

2. OBJECTIFS

1.1. OBJECTIF GÉNÉRAL

Elaborer le premier rapport national sur les décès maternels au Gabon (2012-2015)

1.2. OBJECTIFS SPÉCIFIQUES

Faire la revue documentaire sur les décès maternels au Gabon ; Collecter, saisir et analyser les données sur les décès maternels.

3. RÉSULTATS ATTENDUS

Le rapport national sur les décès maternels au Gabon est élaboré validé et disponible ;

Les capacités de l’équipe nationale en analyse des décès maternels et en rédaction de rapports sont renforcées.

4 . MÉTHODOLOGIE

4.1. TYPE D’ÉTUDE

Il s’agit d’une étude transversale réalisée à partir d’une analyse secondaire des dossiers médicaux.

4.2. POPULATION D’ÉTUDE

La population d’étude était constituée de tous les cas de décèsmaternelssuivantladéfinitiondel’OMS.

4.3. SITES DE L’ÉTUDE

Les sites retenus pour la visite des consultants ont été sélectionnés sur la base du nombre de cas de décès maternels notifiés.Ils’agitnotammentdesRégionsSanitairesLibreville-Owendo, Ouest (Estuaire), Maritime (Ogooué-Maritime), Nord (Woleu-Ntem), et Sud-Est (Haut-Ogooué).

RAPPORT NATIONAL DES DÉCÈS MATERNELS AU GABONObjectifs / Résultats attendus / Méthodologie2/3/4

p.10

RAPPORT NATIONAL DES DÉCÈS MATERNELS AU GABONMéthodologie 4

p.11

DATES STRUCTURES SANITAIRES

08/12/2016 Centre de Santé de Nzeng-Ayong (CSNA)Centre Hospitalier Universitaire d’Angondjé (CHUA)

09/12/2016 Centre Hospitalier Régional de l’Estuaire Melen (CHREM)

12/12/2016 Centre Hospitalier Universitaire de Libreville (CHUL)

13/12/2016 Centre Médical de Mitzic

14/12/2016 Centre Médical de Bitam Centre Hospitalier Régional d’Oyem (CHRO)

14/12/2016 Hôpital de l’Amitié Sino-Gabonaise (HASG) de FrancevilleCentre Hospitalier Régional Amissa BONGO (CHRAB) de Franceville

16/12/2016 Centre Hospitalier Régional Omar BONGO ONDIMBA de Makokou (CHROBOM)

16 /12/2016 Centre Médical d’Ovan

16/12/2016 Centre Hospitalier Régional de NTCHENGUE (CHRN)

19/12/2016 Hôpital de Coopération Egypto-Gabonaise (HCEG)Polyclinique El-Rapha

FIGURE 1 : Tableau récapitulatif des structures sanitaires visitées

4.4. COLLECTE DES DONNÉES

Lesdonnéesontétécollectéessuivantlesétapessuivantes:

Etape 1 : Mise à jour des formations sanitaires offrant des services d’accouchement dans toutes les régions sa-nitaires du Gabon.

Etape 2 : Identificationdetouslescasdedécèsmaternelsparrégion sanitaire et par formation sanitaire.

Etape 3 : Visite des centres de santé où des décès ont eu lieu au cours des quatre dernières années. Dans chaque formation sanitaire visitée, nous avons procédé à unevérificationdunombrededécèsmaternels.

Etape 4 : Recherche des dossiers de tous les décès maternels répertoriés. Sur la base de ces dossiers, nous avons remplileformulairedenotification.

Etape 5 : Recherche de tout rapport de revues ou d’audit de décès maternels.

Etape 6 : Recherche des déterminants et des causes de décès sur la base des documents existants. Sur cette base, nous avons analysé la pertinence des causes de dé-cèsincluesdansleformulairedenotification.

4.5. TRAITEMENT ET ANALYSE DES DONNÉES

Lesdonnées sur le processusdenotificationet les rapportsont fait l’objet d’une analyse de contenu. Les données quantitatives ont été saisies et analysées avec le logiciel EPI INFO.

4.6. ORGANISATION DE LA COLLECTE

Les données ont été collectées par deux consultants interna-tionaux accompagnés par les cadres de la DNSMI. La mission s’est déroulée du 5 au 24 décembre 2016.

5. RÉSULTATS

Nous présenterons dans un premier temps (i) les résultats surleprocessusdenotificationetderevuedesdécèspuis(ii)l’analysede laqualitéde labasededonnéesetenfin (iii) lesrésultats de l’analyse.

5.1. PROCESSUS DE NOTIFICATION ET DE REVUE DES DÉCÈS MATERNELS

Pardéfinition,unaudit(ouunerevue)desdécèsmaternelsestune analyse objective, systématique et critique de la qualité dessoinsmédicaux.Ilenglobe« les procédures utilisées pour le diagnostic et le traitement, l’utilisation des ressources, ainsi que l’issue du traitement et la qualité de la vie qui en résultent pour la patiente » (WHO, 2004, Ministère de la Santé, 2011). Le fondement des audits est la comparaison des pratiques aux normes ou référentiels établis (WHO, 2004, Ministère de la santé, 2011, Maddock A, 2014).Lorsqu’un décès survient dans une maternité, la sage-femme responsable de la maternité doit informer la Coordinatrice régionale soit de façon immédiate, soit après quelques jours. Pour que l’information parvienne à la DNSMI, il faut parfois attendre un appel de la coordinatrice de manière spontané ou qu’un agent du suivi évaluation de ladite direction appelle cette dernière pour rechercher l’information. Lanotificationestfaiteaugrédesévènementsetnerépondpas aux normes et procédures en vigueur. Dans un processus de notification, il aurait fallu faire la notification à date préétablie et fixe (tous les mardis par exemple). Si tel était le cas, à chaque échéance hebdomadaire, le mardi par exemple, il y aurait notification du nombre de décès maternels de la semaine écoulée quel que soit le nombre soit 0, 1, 2, 3, 4 ou 5 etc...

LeformulairedenotificationestrempliengénéralparlaSage-femme, quelques fois par le Gynécologue-obstétricien en l’occurrencepourlapartie«Causedesdécès».La Sage-femme d’un CHR témoigne : « Quand une femme décède le jour de la semaine, on appelle la coordinatrice pour lui donner l’information. On récupère le carnet de la femme pour une photocopie. On commence à remplir le formulaire en fonction des données disponibles. On est coincé sur certaines parties notamment le diagnostic. On appelle le gynécologue pour lui demander la cause de décès… La Coordinatrice nous demande

d’envoyer le formulaire dans les deux jours ; des fois, c’est elle qui vient chercher les formulaires. »Selon cetteCoordinatrice : « Quand j’ai les formulaires, je les envoie par l’intermédiaire de quelqu’un qui voyage, qui les remet à mon beau-frère, qui est déjà un habitué de la DNSMI pour déposer les documents. »Le canal utilisé pour transmettre les fiches renseignées au niveau de la DNSMI est parallèle au système de santé, ce qui ne garantit ni une pérennité, ni une qualité des informations recueillies. Cette transmission des formulaires de notification n’est pas standardisée, ne suit pas un canal connu et est le fait de l’engagement personnel de certaines sages-femmes ou coordinatrices.

Nousfaisonslesobservationssuivantessurle«formulairedenotificationdesdécèsmaternels»:Ceformulairefaitlaconfusionentrenotificationetpratiquede la revue des décès maternels ; il englobe non seulement lanotificationmaisaussilesdonnéessurl’analysedesdécèsmaternels(enquêteconfidentielle). Il est inadapté par son contenu. Beaucoup d’informations collectées ne permettront pas au terme d’une analyse de prendre des mesures. Le formulaire ne prend pas en compte les décès hors système de santé c’est-à-dire en communauté ou dans l’ambulance. Malgré les instructions concernant la mortalité néonatale immédiate et per partum, force est de constater qu’aucune équipenes’enoccupe.Iln’yaaucuneinformationnotifiéeconcernant les nouveau-nés.Iln’yapasdeguidederemplissageousuffisammentd’instructions pour permettre une standardisation de la collecte. L’évènement décès maternel n’est pas pris en compte dans la SMIR. Il n’y a pas de standardisation des formulaires. De nombreusesversionsdelafiche,auxitemsdifférents,existent dans les formations sanitaires. Il n’y a pas de canevas de rapport sur la pratique des revues des décès maternels. Aucune instruction n’a été donnée sur la catégorie de prestatairesquidevraitremplirlafiche.

Manifestement, il y a une absence de la pratique des revues des décès maternels. Seul le CHR de Port Gentil fait une analyse des décès maternels. Il y a, cependant, des insuffisances dont certaines ont été améliorées comme lecanevas d’analyse. Toutefois, la communication et le respect

RAPPORT NATIONAL DES DÉCÈS MATERNELS AU GABONRésultats5

p.12

des principes de base de la revue « no name (anonymat,), no shame (pas d’accusation), no blame (pas de punition) » ne sont pas toujours respectés. La programmation des revues est tout aussi irrégulière et ne se fait pas suivant un rythme régulier. Certaines recommandations reviennent plusieurs fois, ce qui dénote une absence de mise en œuvre.

5.2. QUALITÉ DE LA BASE DE DONNÉES DISPONIBLE

L’analyse exploratoire de la base de données montre que les masquesdesaisie«Excel»diffèrentselonlesannéesdesortequ’on ne peut pas les fusionner. Ils ne respectent pas les règles élémentaires car les questions ne sont pas bien posées et on a beaucoup de modalités alphanumériques (les réponses sont ouvertes, alors chaque réponse devient une modalité dès qu’il yamodificationdelaréponse).Lesdonnéesmanquantessonttrès importantes, ce qui pose le problème de la validité des réponses. Les données de 2012 concernent essentiellement le Centre Hospitalier Universitaire de Libreville. Celles de 2013 et 2014 sont confondues ; ainsi que celles de 2015 et 2016.

LaFigure2montre l’évolutiondunombredecasnotifiésde2012 à 2015. On observe donc une amélioration de cette notification.

FIGURE 2 : Evolution du nombre de cas notifiés de 2012 à2015(source:DNSMI)

Pourtant, il y a clairement une sous notification des décèsmaternels survenus dans les formations sanitaires ainsi qu’une faible complétude nationale de transmission des formulaires denotification.Deplus, les formationssanitairesprivéesnenotifientpaslesdécèsmaternels.On note aussi une absence des données sur les décès néonataux. Pour parer les difficultés dans le retraitement des données,un masque unique de saisie a été élaboré avec le logiciel EPI INFO et une saisie a été refaite sur les données des décès par année.

5.3. RÉSULTATS DE L’ANALYSE DE LA BASE DE DONNÉES

Touteslesdonnéesnotifiéesn’ontpasétésuiviesdel’envoiduformulairedenotificationoumêmedesonremplissage.Ilyadonc un hiatus entre le nombre de formulaires et la déclaration du nombre de décès. Le taux de déperdition est de 33%. Autotal,sur274décèsnotifiés,182formulairesontétésaisiset font l’objet de cette analyse dont 25 en 2012, 31 en 2013, 52 en 2014 et 74 en 2015. La Figure 3montre la répartition de la notification des casanalysés par année et par région sanitaire.

FIGURE 3 :Répartitiondesdécèsnotifiésparlesstructuresdesanté de 2012 à 2015 au Gabon

0

année 2012 année 2013 année 2014 année 2015

20

40

60

80

100

120

42

61

72

99

Régions sanitaires Années

2013 2013 2014 2015 Total

Centre (Moyen-Ogooué) 5 2 5 3 15

Centre-Est (Ogooué-Lolo) 0 0 2 2 4

Centre-Sud (Ngounié) 2 1 0 6 9

Est (Ogooué-Ivindo) 3 4 5 4 16

Libreville-Owendo 1 4 24 44 73

Maritime (Ogooué-Maritime) 5 5 3 6 19

Nord (Woleu-Ntem) 7 7 3 0 17

Ouest (Estuaire) 0 2 3 1 6

Sud-Est (Haut-Ogooué) 1 5 6 6 18

Sud (Nyanga) 1 1 1 2 5

Total 25 31 52 74 182

RAPPORT NATIONAL DES DÉCÈS MATERNELS AU GABONRésultats 5

p.13

Dans l’ensemble des cas de décès (n=182 décès), les femmes ayant un âge compris entre 24-29 ans étaient les plusnombreuses comme le montre la Figure 4. La part des femmes de 20 à 24 ans est également importante.

FIGURE 4 : Répartition des décès en fonction de l’âge

AGE n pourcentage

<=19 27 14,8

20 – 24 36 19,8

25–29 46 25,3

30 – 34 30 16,5

35–39 33 18,1

>=40 10 5,5

Total 182 100

La Figure 5 montre que les principales causes de décès de-meurent les hémorragies, les complications de pré éclampsie / éclampsie et les avortements. Toutefois un grand nombre de décès ont des causes qui n’ont pas été renseignées.

FIGURE 5 : Principales causes de décès

Principales causes du décès Nombre de cas Pourcentage

Hémorragie (ante, per ou post-partum)

50 27,5

Causes non renseignées 46 25,3

Autres causes 31 17,0

Complications Pré éclampsie/Eclampsie

25 13,7

Complications de l’avortement 15 8,2

Infection du post-partum 5 2,7

Travail prolongé/dystocique 5 2,7

Rupture de l’utérus 3 1,6

Grossesse extra-utérine 2 1,1

Total 182 100

Les lieux de décès étaient principalement les Hôpitaux Régio-naux (41%), les CHU (34%), et les Centres Médicaux (15,4%). Les femmes décédées (n=142) n’ont pas été référées d’une autre formation sanitaire dans la plupart des cas (68%). Les décès (n=153) ont eu lieu pour la plupart durant la période anténatale (33%), intrapartum (29%). Les parturientes (n=153) ont été admises dans un état critique pour la plupart d’entre elles (53,5%).Le lieu de résidence des parturientes décédées (n=146) était pour la grande majorité le milieu urbain (89%).Lesfacteursderisqueidentifiésàl’admissiondesparturientesétaient principalement l’anémie, la multiparité, l’HTA, les hé-morragies (comme le montre la Figure 6).

FIGURE 6 :Facteursderisquesidentifiésàl’admission

Facteurs de risques identifiés

Nombre de cas Pourcentage

Anémie 54 29,7

Multiparité 42 23

HTA 33 18

Métrorragies 29 16

ATCD de Césarienne 8 4

HU excessive 8 4

Position anormale 6 3

Obésité 5 3

Septicémie 2 1

Autres 6 3

Les facteurs ayant contribué à la survenue du décès ont été no-tésparlapersonneayantremplilaficheetnonparlaséancederevue de décès maternel. Cespersonnesont essentiellement identifiédans lepremierretard : (i) laméconnaissance des signes de danger et (ii) lefaible pouvoir d’achat. Dans le second retard ont été mis en avant:(i)lemanquedetransportet(ii)lefaiblepouvoird’achat.Enfin,dansletroisièmeretard,(i)unplateautechniqueinsuffi-santet(ii)unmanquedepersonnelsqualifiés(Figure7).Cette appréciation est subjective et n’est pas motivée par celui quiremplitleformulaire,ditdenotification.L’observation et les entretiens que nous avons eus avec les prestataires et les responsables permettent raisonnablement de dire que beaucoup de femmes retardent à venir dans les formations sanitaires quand elles sont en travail à cause du


p.14

mauvais accueil. De plus, le système de référence est défaillant parce que les ambulances sont soit inexistantes soit non fonctionnelles. Enfin, ils’agitmoinsdeproblèmesdeplateautechniquequede l’absence des médicaments traceurs pour la prise en charge de l’accouchement.

FIGURE 7 : Facteurs contributifs au décès maternel

Facteurs ayant retardé la prise en charge N (182) %

Retard dans la décision de recourir aux soins

Méconnaissance des signes de danger 68 37

Faible pouvoir d’achat 28 15

Retard dans le secours de la femme malade 21 11

Refus de traitement ou d’hospitalisation 13 7

Retard dans l’atteinte de l’établissement de soins

Manque de transport du domicile à la structure de santé

23 13


Système de référence défaillant 22 12

Barrière géographique 21 11

Retard dans l’offre des soins appropriés

Plateautechniqueinsuffisant 41 22,5

Insuffisancedepersonnelqualifié 27 15


Mauvaiserépartitiondupersonnelqualifié 11 6

5.4. ETUDES DE CAS

ETUDE DE CAS N°1 : MISE EN CAUSE DE LA QUALITÉ DU RECUEIL DES DONNÉES DE LA FICHE DE NOTIFICATION

Cecasdenotificationillustreleproblèmedelafiabilitédesin-formationscentraliséesàlaDNSMIsurlanotificationdescrip-tive des décès maternels. Pour le même cas de décès survenu enjuin2013,auCentreMédical,laficheenvoyéeàlaDNSMIa été remplie par une matrone et le double resté dans la struc-tureaétérempliparl’infirmiermajor.Lesdiscordancesdansleremplissagedelafichedenotificationportentsur:

La gestité ; Le domicile de la patiente ;

La date d’admission ; L’heure d’admission ; L’heure du décès ; Le moment de l’admission par rapport à la période gravido puerpérale ; La cause du décès ; Le mode d’admission ;Lesuividelagrossesse: - Les soins anténataux ; - Le statut sérologique HIV ; - Le statut vaccinal VAT ; - Les traitements anténataux ; - Les soins à l’admission ; - Les facteurs de risque existants ; Les informations sur l’accouchement, le postpartum et le nouveau-né: - L’accouchement ; - La durée du travail ;

- L’heure de l’ouverture de l’œuf ; Le commentaire sur le travail, l’accouchement et le postpartum ; Les causes du décès ; Les facteurs qui ont retardé la prise en charge ; L’existence ou non d’autopsie.

Conclusion : Cas illustratif d’une contradiction du remplissage remettant en cause la qualité des informations recueillies.

Recommandations : Définirleprofiletlacatégorieprofessionnellequiaenchargeleremplissagedelafichedenotification. Elaborer un guide pour le remplissage des items.


p.15

ETUDE DE CAS N°2 : MISE EN CAUSE DE LA QUALITÉ DES SOINS EN MATIÈRE DE TRANSFUSION SANGUINE ET L’AB-SENCE DE NOTIFICATION DE CAS

Ce cas est survenu dans un CHR. Il s’agit d’une patiente ayant eu une césarienne en période de grève le 14 septembre 2014 pour une présentation du siège. Le dossier médical existant de ce cas se résumait à un simple compte rendu opératoire avec une note du médecin ayant fait la césarienne. La patiente au-rait eu une hémorragie post-opératoire qui a nécessité une transfusion de sang. Cette transfusion n’a pas respecté les règles de l’art. En effet, la patiente du groupe sanguin O rhésus positif a reçu une transfusion de sang B rhésus positif. Il s’en est suivi un choc anaphylactique qui a conduit au décès de la

patiente.Cecasn’apaséténotifiéetnefaisaitpaspartiedesstatistiques relevées.Conclusion : Mauvaisequalitédessoinsetunesousnotificationdesdé-cès mise en évidence par ce cas.

Recommandations : L’établissement de protocoles de prise en charge des SO-NUC et une mise à niveau des prestataires s’avèrent indis-pensables. L’obligation de déclarer tout cas de décès devrait être de ri-gueur ainsi que la pratique des revues des décès maternels.

ETUDE DE CAS N°3 : NOTIFICATION INCOMPLÈTE Ce cas de décès est survenu au CHR. Sur les 7 pages d’items à renseigner sur la fiche de notification, seules deux pagesontété renseignées.Pour compléter lafiche,nousavonseurecours au registre d’accouchement en l’absence de dossier médical disponible. Celanousapermisd’établirlacausemédicaledudécès:uneéclampsie manifeste. Cependant, malgré l’utilisation des ren-seignements fournispar le registred’accouchement, lafichedenotificationdemeureincomplètecarlesfacteurscontribu-tifs au décès maternel et bien d’autres informations utiles ne pouvaient pas être connus.

Conclusion : Notificationincomplète. Absence de dossier médical pour le suivi des cas.

Recommandations : Utiliser les dossiers médicaux pour la gestion des patientes. En cas de décès, les dossiers ne devraient pas être rangés dans les archives classiques mais être conservés à part.

ETUDE DE CAS N°4 : PROBLÈME D’IDENTIFICATION DES FACTEURS CONTRIBUTIFS AU DÉCÈS

Il s’agit d’une femme G4 P2 de 22 ans admise le 02/05/2016 à 20h55 au Centre Hospitalier Régional et décédée le 03/05/2016à3h30.L’âgedelagrossesseétaitde39SA.Lafemme a été référée d’une clinique de la ville.L’état de la femme à l’admission était considéré comme cri-tique.Lediagnosticaumomentdudécèsétait:complicationspost césarienne pour HRP avec fœtus macéré et rupture uté-rine.

Les facteurs de risque étaient la multiparité, les métrorragies.La cause de décès notée était l’hémorragie. Les facteurs qui ont retardé la prise en charge étaient la mé-connaissance des signes de danger, le faible pouvoir d’achat, le retard dans le secours de la femme.

Observations : Sur la base des informations contenues dans le formulaire de notification,ilestdifficilededéterminerlesfacteurscontribu-tifs au décès. Pour une femme ayant été évacuée d’une struc-ture privée, cela semble en contradiction avec le faible pouvoir d’achat. La meilleure façon reste la revue de décès maternels parlecomitéderevueetnonlafichedenotification.

Globalement, pour les femmes décédées ayant bénéficiéd’une revue de décès maternels ou dont les dossiers ont per-mis à l’équipe de consultants de faire l’analyse des causes de décès, il apparait clairement que les principaux facteurs ayant contribué au décès sont : la négligence (manque de suivi des femmes en travail ou durant le post partum), la mau-vaise organisation de la maternité (absence de description des postes), les fautes professionnelles (mauvaise prise en charge ou prise en charge inadéquate/inappropriée), l’ab-sence de protocoles standardisés de prise en charge des complications obstétricales.

5.5. FORCES, FAIBLESSES, OPPORTUNITÉS ET MENACES

L’analyse des forces, faiblesses, opportunités et menaces de la surveillance des décès maternels et riposte est présentée ci-dessous en Figure 8. On note globalement au niveau des forces un bon ancrage ins-titutionnel et une volonté affirmée d’assurer la surveillancedes décès maternels. Cela se traduit aussi par l’existence de documents en la matière. Dans la revue des faiblesses, des insuffisances sont surtoutobservéesauniveauopérationnel.Cesinsuffisancessontduesessentiellementaudispositifmisenplacepourlanotification,l’analyse et la pratique des revues mais elles sont également liées à l’absence de redevabilité de tous les acteurs à quelque niveau que ce soit. Si un acteur fait l’activité ou qu’il ne l’a pas faite cela revient à la même chose. Il ne faut donc pas s’éton-ner que les acteurs en fassent le moins possible. De façon plus précise, quelle est la récompense ou la sanction pour l’hôpital qui ne pratique pas de revue de décès maternels ? Cete question reste pendante.


p.16

Lesinsuffisancesauniveaucentralontdéjàétérelevéesdansle cadre de l’audit institutionnel de la DNSMI réalisée en sep-tembre 2014.En termes d’opportunité, l’engagement de Monsieur le Mi-nistre de la Santé, suite à notre entretien montre clairement qu’il y a une volonté d’aller de l’avant. Ainsi, le Ministre de la Santé a instruit les DRS à faire parvenir trimestriellement les

rapports des décès maternels à la DNSMI, qui les compile en un seul document et le transmet à son Cabinet. Si ledispositifdenotificationdesdécèsmaternelsnes’amé-liore pas, il existe une menace de forte démotivation du per-sonnel. Dans un contexte de troubles socio-politiques, la SDMR pourrait éventuellement être remise en cause (voir Figure 8).

FIGURE 8 : Forces, faiblesses, opportunités, menaces

FORCES FAIBLESSES OPPORTUNITÉS MENACES

• Engagement de la DNSMI• Existence de points focaux décès

maternels engagés• Existence de textes régissant la notification

• Existence de documents relatifs à la surveillance des décès maternels et riposte

• Engagement des partenaires techniquesetfinanciers

• Existence de registres des décès

•Manquedesystèmedenotification•Sousnotificationdesdécès

maternels• Faible complétude des données •Absencedefinancementnational• Absence de formation pour

beaucoup de personnels• Recommandations non mises en

œuvre • Fragmentation des interventions• Faible collaboration entre

partenaires •Formulairedenotificationlourdet

inadapté• Absence de procédures

standardisées pour la collecte des données

• Absence d’intégration du système denotification

• Faible implication des gynécologues dans la SDMR

• Absence de pratique de la revue des décès maternels

• Formations sanitaires non inclues dans la SDMR

• Non prise en compte des décès néonataux

• Non prise en compte des décès communautaires

• Absence des données des formations sanitaires privées

• Volonté politique• Existence d’un arrêté sur la mise en

œuvre de la SDMR• Engagement des partenaires

traditionnels•Possibilitéderéductionsignificative

des décès maternels • Nouveau formulaire disponible • Décès en milieu urbain • Document déjà disponible pour

l’intégration• Existence d’une base de surveillance

épidémiologique fonctionnelle

• Démotivation potentielle du personnel de la DNSMI

• Démotivation potentielle de points focaux

• Climat socio-politique•Réductiondesfinancements


p.17

RAPPORT NATIONAL DES DÉCÈS MATERNELS AU GABONRecommandations6

6. RECOMMANDATIONS

Le Gabon a une opportunité de réduire sa mortalité mater-nelle à deux chiffres parce que la plupart des décès sont évi-tables. A cet effet, nous préconisons à la DNSMI de rédiger un projet de renforcement de la SDMR au Gabon (fiche de projet en annexe) qui prendra en compte les recommanda-tions ci-après.

A. DNSMI

1)Intégrerlanotificationdesdécèsmaternelsdanslesystèmenational d’information sanitaire et de surveillance en san-té publique à travers l’Institut d’Epidémiologie et de Lutte contre les Endémies (IELE). Notons toutefois que cette in-tégration est en cours.

2)Inclurelanotificationdansledispositifdenotificationheb-domadaire des maladies à déclaration obligatoire (SMIR).

3) Rendre effective la pratique de la revue des décès mater-nelssuivantunrythmerégulier(parexemple:unefoispartrimestre).

4) Assurer la formation complète des personnels de santé en revue des décès maternels ; cela permettra de prendre en compte la revue des near-miss et la pratique de l’autopsie verbale pour les décès survenus dans la communauté.

5) Mener un plaidoyer en direction d’autres partenaires pour lefinancementdelaSDMR.

6) Repenser le dispositif de la surveillance des décès mater-nels et riposte (SDMR).

7) Coordonner (DNSMI) la mise en place de ce dispositif avec l’appuidespartenairestechniquesetfinanciersnotammentl’OMS et l’UNFPA.

8) Impliquer davantage les prestataires de soins en particulier les Gynécologues-obstétriciens et les Sages-femmes dans la SDMR.

9)Impliquerlepersonneldelabasedesurveillanceépidémio-logique à la formation sur la SDMR.

B. DRS ET DG DES HÔPITAUX

1) Déterminer avec le personnel de santé des objectifs de ré-duction à atteindre en matière de mortalité intra hospita-lière.

2) Exiger des rapports périodiques sur la pratique des revues.3) Veiller à l’existence du dossier obstétrical.4) Veiller à la complétude des données.5) Veiller à l’effectivité de la pratique des revues des décès

maternels.6) Améliorer l’archivage des dossiers de décès maternels.

C. PARTENAIRES TECHNIQUES ET FINANCIERS

1) Assurer un agenda commun pour l’appui à la DNSMI.2) Assurer/favoriser une assistance technique soutenue à la

DNSMI.3) Favoriser l’implication d’autres partenaires.

D. MINISTRE DE LA SANTÉ

1) Analyser les synthèses de la revue et de la riposte.2) Faire une communication en conseil des ministres sur la no-tificationdescasdedécèsmaternels.

3)Prendretouteslesmesurespourquelaripostesoitefficaceen levant les barrières structurelles du système de santé.

4) Être exigeant quant à la redevabilité de tous les acteurs à tous les échelons du système de santé.

5) Renforcer les capacités de la DNSMI en matière de logis-tique (la DNSMI a un seul véhicule fonctionnel), en res-sourceshumainesqualifiéesensantépublique,enéquipe-ment (ordinateurs avec internet), en financement publicpour la supervision des activités.

p.18

RAPPORT NATIONAL DES DÉCÈS MATERNELS AU GABONRecommandations 6

E. PLANNING DE LA MISE EN ŒUVRE DES RECOMMANDATIONS

TABLEAU VII : planning de la mise en œuvre des recommandations

RECOMMANDATIONS MOIS 1

MOIS 2

MOIS 3

MOIS 4

MOIS 5

MOIS 6

MOIS 7

MOIS 8

MOIS 9

MOIS 10

MOIS 11

MOIS 12

JAN FEV MAR AVR MAI JU JUI AOU SEP OCT NOV DEC

Rédaction projet renforcement SDMR

Intégration de la SDMR dans la SMIR

Révision du module de formation sur la SDMR

Formation des prestataires prenant en compte le point focal de la base IELE

Suivi des recommandations adressées aux DRS et aux hôpitaux

Elaboration d’un agenda commun OMS/UNFPA/DNSMI sur la SDMR

Renforcement des capacités logistiques de la DNSMI

Transmission du rapport SDMR au Ministre de la Santé

Suivi/évaluation de la mise en œuvre de la SDMR par les consultants internationaux

p.19

BIBLIOGRAPHIE


p.20

1)MaddockA,JackE.Whenisanauditnotanaudit?Anaesthesia.2014Feb;69(2):193–4.

2)MinistèredelaSantéduBurkinaFaso.Modulesdeformationenauditsdedécèsmaternelsetnéonatals:Documentduformateur et du participant. Direction de la Santé de la Mère et de l’Enfant; 2011 Juillet.

3)WHO.Au-delàdesnombres:examinerlesmortsmaternellesetlescomplicationspourréduirelesrisquesliésàlagrossesse.2004[cited2014Sep22];Availablefrom:http://apps.who.int/iris/handle/10665/43046

ANNEXES

ANNEXE1 : COMMENTAIRES SUR LE FORMULAIRE DE NOTIFICATION DES DÉCÈS MATERNELS

MINISTERE DE LA SANTE REPUBLIQUE GABONAISE Union - Travail - Justice SECRETARIAT GENERAL DIRECTION GENERALE DE LA SANTE

-----------------DIRECTION NATIONALE DE LA

SANTE MATERNELLE ET INFANTILE

REVUE DES DECES MATERNELS DANS LES ETABLISSEMENTS DE SOINSFORMULAIRE DE NOTIFICATION DES DECES MATERNELS

L’OMSdéfinitledécèsmaternelcommeétant« Le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelles qu’en soient la durée et la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle ni fortuite. »

IMPORTANT :a) Ce formulaire doit être rempli pour tous les décès de femmes enceintes ou décès survenus dans les 42 jours qui suivent la

fin de la grossesse indépendamment de la durée ou de la localisation de la grossesse, incluant donc les avortements et les grossesses extra-utérines responsables de décès.

b)Encequiconcerneleremplissagedesdifférentesrubriques,cocherd’un(√)quandcelas’applique.Mettreunpointd’interro-gation (?) quand la précision n’a pas été faite.

c) Joindre une copie du dossier médical de la défunte à ce formulaire y compris une photocopie du partogramme.

d) Remplir ce formulaire en double exemplaire dans les soixante-douze heures (72 heures) suivant le décès maternel. L’origi-nal reste dans la structure sanitaire où est survenu / constaté le décès.

e) Une copie est envoyée au coordonnateur départemental de la santé maternelle et infantile qui l’envoie au coordonnateur régional.

f) Le Directeur de la Région Sanitaire l’envoie à la Direction Nationale de la Santé Maternelle et Infantile dans un délai de sept jours (7 jours) suivant le décès maternel.

g)Unepersonneidentifiéeparlecomitéd’auditsdesdécèsmaternelsdelastructureauralaresponsabilitéderemplircefor-mulaire.

h) La Direction Nationale de la Santé Maternelle et Infantile compile et sort un rapport semestriel qui sera diffusé.


QUESTIONNAIRE

1. Lieu où est survenu/constaté le décès

1.1 Région sanitaire

1.2 Département sanitaire

1.3 Nom de la formation sanitaire

1.4 Type de formation sanitaire (cocher la case qui convient)

Commentaires:Hôpital de référence n’est pas la bonne modalité, étant entendu que l’hôpital régional est un hôpital de référence. A la place de hôpital de référence, il serait plus indiqué de mettre CHU.La modalité « Domicile » n’est pas appropriée sous type de formation sanitaire.

Hôpital de Référence

HôpitalRégional

Centre Médical

Centre deSanté

Dispensaire Clinique privée

Domicile Autre àpréciser

A arbitrer A arbitrer

2. Renseignements concernant la défunte

2.1 Noms et Prénoms Numéro ID

2.2 Date de naissance

2.3 Age

2.4Nationalité:

2.5Situationmatrimoniale:

2.6Profession:

2.7Niveaud’études:

2.8Lieuderésidence:

2.9Gestité:

2.10Parité:

2.11Nombred’enfantsvivants:

2.12Agedudernierenfant:

p.21

2.13Nombred’avortements: Spontanés/___/Provoqués/___/

2.14Agedelagrossesse(SA) /____/

2.15Nombred’heuresoudejours /____/

2.15.1Pendantletravail /____/

2.15.2Depuisl’accouchement /____/

2.15.3Depuisl’entréedansleservicepourunefemmedécédéed’uneGEU /____/

2.15.4Depuisl’entréedansleservicepourunefemmedécédéeencoursdegrossesse /____/

Commentaires:Point 2.15.1 : cette modalité n’est pas appropriée.

3. Admission dans la structure où est survenu/constaté le décès

3.1 Date d’admission

jour jour mois mois année année

3.2 Heure d’admission

heure minutes

3.3 Date du décès


3.4 Heure du décès

heure minutes


p.22

3.5Al’admission:périodedelagrossesse

Avortement / GEU Anténatal Intra Partum Post Partum

3.6 Conditions à l’admission Etat à l’admission ???

Stable Critique Décédéeàl’arrivée Autresàpréciser:

3.7 Diagnostic au moment/constat du décès

3.8 Référée d’une autre structure

Oui/___/Non/___/

Si oui, laquelle ?

Si non, préciser autre provenance

4. Soins anténataux (pendant la grossesse)

4.1 Avait-elle reçu des soins anténataux ?

Oui/___/Non/___/

Si oui, où ?

4.2 Nombre de consultations prénatales réalisées

/___/

4.3 Les examens ci-dessous du bilan prénatal ont-t-ils été réalisés ?

4.3.1 GS-RH Oui/___/Non/___/

4.3.2 NFS Oui/___/Non/___/

4.3.3 Electrophorèsedel’hémoglobine Oui/___/Non/___/

4.3.4 BW Oui/___/Non/___/

4.3.5 VIH Oui/___/Non/___/


p.23

4.4 Les traitements ci-dessous ont-ils été administrés tout au long de la grossesse ?

4.4.1 Fer Oui/___/Non/___/

4.4.2 Acidefolique Oui/___/Non/___/

4.4.2 Sulfadoxinepyrimétamine Oui/___/Non/___/

4.4.3 VAT Oui/___/Non/___/

4.5 Préciser si autres traitements

4.6 Facteurs de risques

RISQUE oui non Commentaires

HU excessive Ilfautunedéfinitiondecettemodalité

Multiparité Ilfautunedéfinitiondecettemodalité

Métrorragies

HTA Ilfautunedéfinitiondecettemodalité

Anémie Ilfautunedéfinitiondecettemodalité

Position anormale Ilfautunedéfinitiondecettemodalité

ATCD de césarienne

Autre à préciser

5. Informations en cas de grossesses extra-utérines

5.1 Date de l’apparition des douleurs / métrorragies


5.2 Date de la consultation



p.24

5.3 Date du diagnostic


6. Informations en cas d’avortements

6.1Termedelagrossesse Oui/___/

6.2Avortementspontané Oui/___/

6.3Avortementprovoqué Oui/___/6.3.1Produit/méthodeutilisés:

6.4Typedecomplications:6.4.1HémorragieOui/___/6.4.2Septicémie Oui/___/6.4.3Perforation Oui/___/

7. Informations sur l’accouchement, le post-partum et le nouveau-né.

7.1L’accouchementa-t-ileulieu? Oui/___/Non/___/

7.2Sioui,unpartogrammea-t-ilétéutilisé? Oui/___/Non/___/

7.3Heuredelarupturedesmembranes H/___/Mn/___/

7.4LiquideAmniotique:aspect,couleuretquantité:

7.5Accouchement:Cocherlacaseappropriée.Accouchementparvoiebasse /___/Accouchementparventouseouforceps /___/Césarienne /___/Sicésarienne,préciserl’indication:

7.6Duréedutravail(heures,minutes) H/___/Mn/___/


p.25

7.7Nouveau-né:

Evolution Etat

Nné APGAR SEXE POIDS Vivant Mort-né frais Mort-né macéré

8. Actes réalisés

Cocher la case appropriée.

Commentaires:quelle est l’utilité de ces questions et que peut-on faire des réponses ?

GrossesseMoins de 28SA

Anténatal Intra partum Post-partum Autres actes réalisés

Voie veineuse Voie veineuse Voie veineuse Voie veineuse Oxygénation

Curage digital Version par manoeuvre

Grande extraction Délivrance artificielle

Anesthésie

Révision utérine Transfusion Episiotomie Révision utérine Sonde urinaire

Curetage Ponction du liquide amniotique

Extractioninstrumentale

Laparotomie Trendelenburg

Aspiration intra utérine

Autre à préciser Césarienne Hystérectomie

Laparotomie Hystérectomie Transfusion

Hystérectomie Transfusion Autre à préciser Autre à préciser

Macromolécule (ringer, geloplasma, salé.)




Transfusion (produits sanguins et dérivés)

Autre à préciser


p.26

9. Causes du décès.

9.1Cocherlacasecorrespondante

1. Hémorragie * (ante, per ou post-partum)

2. Travail prolongé/dystocique

3. Infection du post-partum

4. Complications de l’avortement

5. Complications Pré éclampsie/Eclampsie

6. Grossesse extra utérine

7. Rupture de l’utérus

8. Autres (à préciser)

NB:lepoint« 1 : Hémorragie », ne concerne que les hémorragies autres que celles secondaires à une rupture utérine, un avor-tement ou une GEU. Ainsi, pour les points « 4 : Complications de l’avortement »,«6:GEU»et« 7 : rupture utérine », même si l’hémorragie est la cause du décès, cocher les rubriques concernées.

10. Quels facteurs ont retardé la prise en charge ?

Commentaires:Quidéterminelesfacteurs??Lefaitdemettredanslacolonne3«exempleetdanslacolonne4«oui»etcolonne5«non»poseunproblèmedecompréhen-sion des questions et des réponses.

Type Système Exemple Oui Non ? Spécifier

1- Retard dans la décision de recourir aux soins

Cliente / Famille Méconnaissance des signes de danger

Refus de traitement ou d’hospitalisation

Faible pouvoir d’achat

Retard dans le secours de la femme malade

2 - Retard dans l’atteinte de l’établisse-ment de soins

Cliente / Famille / Structure sanitaire

Manque de transport du domicile à la struc-ture de santé

Système de référence défaillant


Barrière géographique

3 – Retard dans l’offre des soins appropriés

Plateau tech-niqueinsuffisant

Insuffisancedepersonnelqualifié

Mauvaiserépartitiondupersonnelqualifié


Plateautechniqueinsuffisant


p.27

11. Autopsie

Pratiquée Oui/___/Non/___/Si pratiquée, veuillez reporter les principaux résultats et envoyer le rapport détaillé plus tard.

12. Observations

13. Noms, prénoms, fonction et téléphone de la personne qui a rempli la fiche

Cachet et signature de la coordinatrice régionale SMI Date et signature

ANNEXE2 : FICHE DE PROJET

Items Commentaires

Justification Montrer l’intérêt de la SDMR dans la réduction de la mortalité maternelle et néonatale Faireressortirleslacunesdusystèmeactueldenotificationetd’analyseetdepratiquedelarevueMontrerqueleGabonpeutréduiresignificativementlamortalitématernellesilesconditionssontréunies

But Indiquerquelaréductionpeutêtreréduitesignificativementde4/5

Objectifs L’objectif général peut consister au renforcement de la SDMRDéclinerlesobjectifsspécifiquesentermesparexempledenotifiertouslescasdedécèsintrahospi-talierAssurer la pratique de la revue NotifierenmilieucommunautaireAutopsie verbale en milieu communautaire

Activités Planifierlesactivitésparétapesetselonlesobjectifs

Planning Faireuneplanificationsuraumoins3ans

Budget Faire un budget complet sur les 3 ans

Renforcement de capacités

IdentifierlesbesoinsdeformationdespersonnelsdelaDNSMIetd’assistancetechnique

Partenaires tech-niquesetfinanciers

IdentifiertouslesPTFetleursengagementsàaccompagnerleministère


p.28

ANNEXE 3 :

EQUIPETECHNIQUE:

Docteur Anne-Marie ANTCHOUEY AMBOURHOUET, Directeur Général de la Santé ;

Docteur Jonasse Solange NDEMBI ANTIMI, Directeur DNSMI ;

Professeur Séni KOUANDA, Professeur de Santé Publique, Consultant international ;

Professeur Charlemagne OUEDRAOGO, Professeur de Gynéco-Obstétrique, Consultant International ;

Monsieur Patrice Aimé KOUMAMBA, Ingénieur Statisticien, Consultant national ;

Madame Nadine EBO ép. OVONO, Administrateur de Santé, Chargée d’études à la DNSMI ;

Madame Geneviève ADA ASSOUMOU, Ingénieur en Santé de la Reproduction ; membre de la composante

planificationfamilialeàlaDNSMI;

Monsieur Patrice MOUELE MOUKOUMOU, Cadre de Santé Publique, membre de la composante suivi/

évaluation à la DNSMI.

COMITÉDERELECTURE:

Docteur Jonasse Solange NDEMBI ANTIMI, Directeur DNSMI ;

Madame Dominique AYINGONE OBIANG épouse NGUEMA MEYE, Ingénieur en SR, Responsable de la

Composante SONU à la DNSMI ;

Madame Hortense MENGUE ABESSOLO, Cadre de Santé Publique, Responsable de la Composante CPNR/

CPON, membre contributif de la composante SONU.

UNFPA:

Docteur Mamadou KANTE, Représentant résident de l’UNFPA au GABON ;

Docteur Patricia KEBA épouse ONGOLLO, Assistante au Représentant UNFPA/GABON ;

Madame Octavie Clyda AVOME ENGONE, Chargée de Programme Santé de la Reproduction, VIH, Jeunes et

Sages-femmes UNFPA/GABON.


p.29

RAPPORT NATIONAL DES DÉCÈS MATERNELS AU GABON(2012-2015)

Documents

RAPPORT NATIONAL DES DÉCÈS MATERNELS AU … team...RAPPORT NATIONAL DES DÉCÈS MATERNELS AU GABON p.5 Du 5 au 24 décembre 2016, s’est déroulée au Gabon, une mission de deux