Rapport sur l’intégration des infirmières praticiennes en soins primaires en Ontario

Rapport final

30 juin 2003

Table des matières2 Résumé

2 Introduction

2 Contexte

3 Objectifs de l’étude

3 Méthodes utilisées pour la collecte de données et cadre analytique

3 Méthodes utilisées pour la collecte de données5 Cadre analytique

6 Synthèse des principales conclusions

7 Modèles de pratique10 Vision commune du rôle des infirmières praticiennes et harmonisation10 Clarté et définition du rôle au niveau de la pratique12 Dynamique d’équipe14 Ressources18 Champ d’activité20 Facteurs favorables à l’intégration des infirmières praticiennes en soins primaires dans

le système de soins de santé de l’Ontario22 Facteurs nuisant à l’intégration des infirmières praticiennes en soins primaires dans

le système de soins de santé de l’Ontario23 Autres conclusions24 Résultats des sondages auprès du public et des patients

25 Recommandations

25 Responsabilité concernant la mise en œuvre des recommandations25 Vision commune et harmonisation du rôle26 Clarté du rôle de l’infirmière praticienne26 Dynamique d’équipe27 Ressources27 Champ d’activité des infirmières praticiennes28 Recommandations – Intégration de l’infirmière praticienne dans le système

Résumé

IntroductionLe présent résumé décrit :

• le contexte de la mise en place d’infirmières praticiennes en soins primaires dans la province de l’Ontario;

• les objectifs de l’étude sur l’intégration des infirmières praticiennes en soins primaires;• les méthodes de collecte de données et le cadre analytique.

Il comprend :• une synthèse des principales conclusions;• les recommandations élaborées à partir des conclusions.

ContexteEn Ontario, l’expression « infirmière praticienne » est utilisée de manière interchangeable afin dedécrire un certain nombre de rôles assumés par les infirmières exerçant à un niveau avancé, tellesque les infirmières praticiennes en soins primaires et les infirmières praticiennes en soins actifs.Dans le présent document, l’expression « infirmière praticienne » désigne plus précisément lesinfirmières praticiennes en soins primaires titulaires d’un certificat d’inscription supérieur de l’Ordredes infirmières et infirmiers de l’Ontario.

En 1998, la Loi de 1997 sur l’extension des services infirmiers à l’intention des patients a modifiéla Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées et la Loi de 1991 sur les infirmières et

infirmiers (ainsi que d’autres lois) afin d’élargir le champ d’activité des infirmières praticiennesde l’Ontario. En vertu de ces modifications, les infirmières praticiennes titulaires d’un certificatd’inscription supérieur de l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario sont habilitées à communiquerun diagnostic, demander des examens précis tels qu’une ultrasonoscopie ou une radiographie, demanderdes électrocardiogrammes dans des situations non urgentes, prescrire et administrer des médicamentsspécifiques et demander les analyses de laboratoire spécifiées. Conformément à la Loi sur l’extension

des services infirmiers à l’intention des patients, l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontarioréglemente le champ d’activité des infirmières praticiennes.

Depuis 1998, le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario a financé 402 postesd’infirmières praticiennes dans les centres de santé communautaire, les établissements de soins de longue durée, les centres d’accès aux soins de santé pour les Autochtones, les réseaux de soinsprimaires et les bureaux de santé publique et dans le cadre du Programme des services aux régionsinsuffisamment desservies. Parmi les principales initiatives de financement de ces postes, citons les suivantes :• 1998 – création de 22,5 nouveaux postes dans des centres de santé communautaire et transformation

de 90,5 postes d’infirmières en postes d’infirmières praticiennes dans des centres de santécommunautaire et des centres d’accès aux soins de santé pour les Autochtones;

• 1999 – création de 107 postes dans le cadre du Programme des services aux régions insuffisammentdesservies et dans des centres d’accès aux soins de santé pour les Autochtones, des établissementsde soins de longue durée et des réseaux de soins primaires;

• 2000 – création de cinq postes dans des bureaux de santé publique dans le cadre du programme de dépistage du cancer du col de l’utérus;

• 2001 – création de 10 postes dans des bureaux de santé publique dans le cadre du programmeprénatal et postnatal de développement de la petite enfance;

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• 2002 – création de 20 postes pour des projets pilotes dans des collectivités où l’accès à un médecinde famille est limité;

• 2002 – annonce du financement de 117 postes dans des collectivités insuffisamment desservies.

Outre ces grandes initiatives, 30 postes d’infirmières praticiennes ont été financés depuis 1998 dansdes centres de santé communautaire et des organisations de services de santé.

Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée s’est engagé à créer 348 nouveaux postesd’infirmières praticiennes au cours des trois prochaines années. De plus, le gouvernement investitchaque année 1,7 million de dollars dans le programme de formation de ces infirmières.

Objectifs de l’étudeL’étude sur l’intégration des infirmières praticiennes en soins primaires visait principalement à définirla meilleure façon d’intégrer ces dernières dans le système de soins de santé de l’Ontario et plusparticulièrement dans les différents milieux de pratique. Elle devait répondre à deux grandes questions :1. Quels sont les facteurs qui contribuent ou qui nuisent à l’intégration des infirmières praticiennes

dans des milieux de pratique spécifiques?2. Que nous apprennent les modèles de pratique dans lesquels évoluent les infirmières praticiennes?

Plus précisément, quels sont les modèles qui ne fonctionnent pas correctement? Pourquoi? Quels sont les modèles qui favorisent le mieux l’intégration de ces infirmières?

Méthodes utilisées pour la collecte de données et cadre analytique

Méthodes utilisées pour la collecte de donnéesNous avons utilisé les méthodes suivantes pour la collecte des données :

Analyse documentaire

L’analyse documentaire s’est concentrée sur le rôle des infirmières praticiennes, les milieux et lesmodèles de pratique, ainsi que sur les facteurs contribuant ou nuisant à l’intégration des infirmièrespraticiennes dans le contexte des soins primaires. Nous nous sommes principalement intéressés àl’expérience des infirmières praticiennes en Ontario. Nous avons également consulté un petit nombred’articles concernant d’autres provinces du Canada, les États-Unis et le Royaume-Uni.

Sondage auprès des infirmières praticiennes

Un sondage détaillé a été réalisé par voie postale. Les infirmières praticiennes ont été interrogées surleurs caractéristiques démographiques, leurs activités et leur satisfaction au travail. Le sondage s’appuyaitsur deux échelles largement utilisées dans les études sur les infirmières praticiennes : l’échelle deMisener1 sur la satisfaction au travail et l’échelle de Jones et Way2 sur la collaboration. Le sondage afait l’objet d’un essai avant son administration. L’échantillon a été établi à partir d’une liste obtenueauprès de l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario et comprenant toutes les infirmières autoriséestitulaires d’un certificat d’inscription supérieur (476 au total) en 2002.

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1 T.R. Misener et D.L. Cox, Development of the Misener Nurse Practitioner Job Satisfaction Scale, Journal of Nursing Management 9 (1), 2001,p. 91-108.

2 D. Way, L. Jones et N. Baskerville, Improving the effectiveness of primary health care through NP/family physician structured

collaborative practice, rapport final, Université d’Ottawa, 31 mars 2001 (non publié).

Ce sondage a obtenu un taux de réponse de 77 %, ce qui correspond à 365 questionnaires renvoyés.Étant donné que l’étude visait principalement les infirmières praticiennes en soins primaires en activitéen Ontario, une analyse détaillée a été effectuée pour les 253 infirmières praticiennes répondant auxexigences de l’étude tandis que des descripteurs ont été proposés pour 54 infirmières praticiennesinactives. Les autres questionnaires n’ont pas été inclus dans l’analyse car ils concernaient lesinfirmières praticiennes travaillant en dehors de l’Ontario et celles identifiées en tant que formatrices.

Sondage A auprès des médecins (travaillant avec des infirmières praticiennes)

Un sondage détaillé a été réalisé par voie postale auprès de médecins travaillant avec des infirmièrespraticiennes. Ces médecins ont été identifiés grâce à plusieurs méthodes, dont des appels téléphoniquesadressés aux établissements bénéficiant d’un financement pour des postes d’infirmières praticiennesafin d’obtenir le nom des médecins travaillant avec celles-ci. Nous avons interrogé ces médecins surleurs caractéristiques démographiques et leurs activités. De plus, nous leur avons posé des questionssimilaires à celles du sondage réalisé auprès des infirmières praticiennes portant sur leur satisfactionau travail, ainsi que sur les facteurs contribuant ou nuisant à l’intégration de celles-ci. Le sondage a fait l’objet d’un essai avant son administration. Un peu plus de 500 questionnaires ont été envoyésaux médecins.

Étant donné qu’il n’a pas été possible de déterminer la population totale de médecins travaillant avecdes infirmières praticiennes, nous n’avons pas pu calculer le taux de réponse. Si l’on se réfère au Sondagenational sur les effectifs médicaux en médecine familiale de 2001 (Projet Janus)3, on estime à environ524, soit 7 %, le nombre de médecins de famille travaillant avec des infirmières praticiennes en Ontario.Deux cent vingt-cinq questionnaires nous ont été renvoyés, ce qui représente une proportion d’environ43 % de la population totale de ces médecins.

Sondage B auprès des médecins (ne travaillant pas avec des infirmières praticiennes)

Un sondage a été réalisé par voie postale auprès des médecins ne travaillant pas actuellement avecdes infirmières praticiennes. Une liste d’adresses reprenant les coordonnées de l’ensemble desmédecins de famille de l’Ontario a été obtenue auprès de l’Ontario College of Family Physicians. Un échantillon aléatoire stratifié (par région) reprenant 1 600 médecins a été extrait de cette listeafin d’essayer d’obtenir une représentation régionale. Nous avons interrogé ces médecins sur leurscaractéristiques démographiques et leurs activités. De plus, nous leur avons demandé s’ils avaienttravaillé avec des infirmières praticiennes par le passé et s’ils avaient l’intention de le faire à l’avenir.Le sondage a fait l’objet d’un essai avant son administration.

Quatre cent quatre-vingt-douze (492) questionnaires nous ont été renvoyés, ce qui correspond à environ 31 % de l’échantillon étudié.

Les visites d’établissements

Nous avons visité 27 établissements ontariens où des postes d’infirmières praticiennes étaientsubventionnés. Ces établissements correspondent aux milieux suivants :• centres de santé communautaire;• établissements de soins de longue durée;• centres de santé et centres d’accès aux soins de santé pour les Autochtones;• réseaux de soins primaires;• organisations de services de santé;• services des urgences, services de consultations externes et autres services hospitaliers;• cabinets de médecins rémunérés à l’acte;• bureaux de santé publique;• infirmières de l’Ordre de Victoria du Canada;• centres d’accès aux soins communautaires;• autres organismes communautaires.

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3 Sondage national sur les effectifs médicaux en médecine familiale de 2001, Projet Janus, Infirmières praticiennes et médecins de famille de l’Ontario, 31 mars 2003.

L’objectif de ces visites était de mieux comprendre les modèles de pratique utilisés dans les différentsmilieux et les facteurs contribuant à leur fonctionnement efficace. Des guides d’entrevue ont été élaborésafin de faciliter la collecte de données qualitatives sur chaque établissement.

Toutes les visites comportaient des entrevues avec des infirmières praticiennes, des médecins etd’autres membres de l’équipe soignante, si possible, tels que des gestionnaires, des infirmières autorisées,des travailleuses et travailleurs sociaux et des éducatrices et éducateurs du secteur de la santé.

Sondage auprès des patients

Un sondage a été réalisé auprès des patients. Ceux-ci ont été interrogés sur leur expérience avec lesinfirmières praticiennes et leur satisfaction à l’égard des services de ces dernières. Il s’agissait d’unéchantillon de patients ayant consulté des infirmières praticiennes sur une période de deux semainesdans les établissements visités.

Ce sondage a fait l’objet d’un essai préliminaire auprès de cinq patients ayant consulté une infirmièrepraticienne. Deux cent soixante (260) patients ont répondu à notre questionnaire.

Sondage auprès de la population (HealthInsider)

Le Centre national d’études de la division des Services-conseils en affaires IBM d’Ottawa a mené unsondage auprès de 428 Ontariennes et Ontariens de 15 ans et plus afin d’évaluer leur connaissance etleur usage des services des infirmières praticiennes, ainsi que leur satisfaction à l’égard de ces services.

Cadre analytiqueL’étude a été élaborée en se fondant sur les dimensions de la pratique décrivant les aspects desmodèles de pratique et des domaines d’intégration qui ont été utilisés pour mesurer l’intégration.Compte tenu de l’abondance des données recueillies grâce aux différents sondages, un cadreanalytique détaillé a été élaboré en vue d’orienter l’analyse des données. Ce cadre précise la portéedes analyses pour chaque sondage (infirmières praticiennes, médecins, patients et population del’Ontario) et les hypothèses de travail.

Le plan d’analyse comportait des statistiques de base telles que les fréquences, des tableaux croiséssur les données d’enquête, ainsi qu’un choix de techniques statistiques multidimensionnelles afin de mieux comprendre les relations entre les différentes variables. Les résultats de cette analyse nousont fourni des renseignements sur les points qu’ont en commun les personnes interrogées et sur leurs différences et ont permis d’isoler des relations significatives entre les variables. Les conclusionsdes visites d’établissements ont été examinées et rapportées de manière descriptive en fonction desdimensions reconnues des modèles de pratique.

Un groupe de travail a élaboré un plan d’analyse et défini les domaines d’intégration (variables desrésultats). En nous fondant sur la documentation et sur d’autres sources de renseignements, nous avons analysé les relations entre certaines variables liées à l’intégration et à la mise en placed’infirmières praticiennes. La relation entre ces variables a été évaluée en se fondant sur :• les mesures reconnues de l’intégration des infirmières praticiennes (variables des résultats),

p. ex., satisfaction;• les facteurs reconnus comme influençant l’intégration (variables explicatives), p. ex., obstacles et

facteurs favorables.

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Les variables ont été regroupées en domaines afin de pouvoir explorer méthodiquement les relationsentre différents facteurs. Voici les domaines d’intégration qui ont été reconnus :• le rôle des infirmières praticiennes au sein du milieu de pratique;• les facteurs externes venant influencer la capacité des infirmières praticiennes à fournir des soins

aux patients dans leur champ d’activité;• le rôle des infirmières praticiennes dans le processus décisionnel;• la satisfaction au travail des infirmières praticiennes;• la collaboration et la dynamique d’équipe.

Les facteurs influençant l’intégration pour ce qui est de sa relation avec les modèles de pratique et les facteurs contribuant ou nuisant à cette intégration ont été déterminés afin de répondre aux deuxquestions sur lesquelles reposait l’étude. Sous chaque domaine, un certain nombre de comparaisonsclés ont été effectuées par le biais de tableaux croisés et de tests d’hypothèse par paire sur desindicateurs d’intégration choisis.

Des variables explicatives (libres) ont été définies : caractéristiques démographiques; dimensions des modèles de pratique; durée d’exercice; caractéristiques du rôle; type de paiement; nombre et typede patients; nombre d’heures travaillées par semaine. De plus, des variables libres spécifiques à chaquedomaine d’intégration ont été définies en se fondant sur les évaluations effectuées par le groupe de travail et sur les résultats de l’analyse statistique exploratoire. Cette démarche a permis auxanalystes d’isoler et d’examiner les effets sur l’intégration d’une combinaison de facteurs tels que :• le milieu de pratique/de soins;• la clientèle;• le champ d’activité et les responsabilités de l’infirmière praticienne;• l’interaction au sein de l’équipe;• les caractéristiques organisationnelles;• les facteurs externes;• les relations de travail.

Des variables des résultats (variables dépendantes) ont également été définies pour chaque domaine.Pour tous les domaines d’intégration, sauf pour celui des influences externes, les variablesdépendantes ont été créées en utilisant l’analyse factorielle.

Lorsque les conclusions étaient jugées valables et significatives, une analyse de régression a été effectuéepour évaluer les relations sous-jacentes entre les facteurs et les dimensions pertinentes du modèle de pratique.

En se fondant sur les résultats des analyses décrites précédemment, une matrice a été élaborée afinde déterminer et de résumer les mesures et les facteurs influençant l’intégration des infirmièrespraticiennes. La matrice réalise une synthèse des facteurs influençant la réussite de l’intégration desinfirmières praticiennes en se fondant sur les résultats des sondages menés auprès de ces dernièreset des médecins.

Synthèse des principales conclusionsCette section présente les principales conclusions formulées à partir des données recueillies dans lecadre du processus décrit précédemment. Nous avons réparti ces conclusions sous différents thèmes :• modèles de pratique;• vision commune du rôle des infirmières praticiennes et harmonisation;• clarté et définition du rôle au niveau de la pratique;• dynamique d’équipe;

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• ressources;• questions relatives au champ d’activité;• facteurs favorables à l’intégration des infirmières praticiennes en soins primaires dans le système

de soins de santé de l’Ontario;• facteurs nuisant à l’intégration des infirmières praticiennes en soins primaires dans le système

de soins de santé de l’Ontario;• autres conclusions;• résultats des sondages menés auprès du public et des patients.

Modèles de pratiqueL’une des grandes questions de la présente étude consistait à déterminer ce que nous pouvions apprendreà propos des modèles de pratique où évoluaient les infirmières praticiennes. Pour atteindre cetobjectif, une taxonomie des modèles de pratique a été réalisée par le biais d’un processus en quatreétapes. La première étape consistait à explorer la documentation portant sur les modèles de pratique.La deuxième étape décrivait les dimensions et éléments connexes de l’activité des infirmièrespraticiennes par le biais d’un groupe de travail. Lors de la troisième étape, des entrevues réalisées dansle cadre de visites d’établissements ont permis de clarifier les dimensions de la pratique, de repérerles éléments contribuant à la fonctionnalité dans la pratique et d’éclairer l’élaboration d’une taxonomiedes modèles de pratique. La quatrième et dernière étape consistait à réaliser la synthèse de cesrenseignements dans un cadre déterminé.

Les renseignements recueillis lors des visites d’établissements indiquaient qu’il existait deux grandstypes de relations entre médecins et infirmières praticiennes - une relation collaborative et une relationconsultative (voir description ci-après). Au sein de ces deux types de relations, les pratiques desinfirmières praticiennes peuvent s’articuler autour de l’état de santé du patient, du type de populationou du champ d’activité. Il existait donc six modèles de pratique possibles :• la relation collaborative ou consultative - axée sur l’état de santé du patient;• la relation collaborative ou consultative - axée sur le type de population;• la relation collaborative ou consultative - axée sur le champ d’activité.

Un schéma du modèle est présenté au tableau 1.

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Tableau 1 : Vue d’ensemble du cadre du modèle de pratique

* IPSP = infirmière praticienne en soins primaires

Approche collaborative

Selon la documentation, le concept de pratique collaborative englobe la dyade médecin-infirmièreconcertant chacun leurs efforts en vue de proposer au patient des soins de santé d’excellente qualité(Norsen et coll., 1995)4, où l’efficacité s’appuie sur la coopération, l’assertivité, la responsabilité, lacommunication, la réciprocité, l’autonomie et la coordination (Norsen et coll., 19955; Way et coll., 20016;Siegler et coll., 19947). De plus, la pratique collaborative est décrite comme étant le fait de communiqueret de prendre des décisions conjointement tout en respectant les qualités et compétences uniques de chaque professionnel (Hanrahan 20018). Une approche collaborative s’appuie sur l’instaurationd’une relation collégiale qui évolue au fil du temps, avec l’expérience.

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4 L. Norsen, J. Opalden et J. Quinn, Practice model, collaborative practice, Critical Care Nursing Clinics of North America, 1995, 7(1).5 L. Norsen, J. Opalden et J. Quinn, Practice model, collaborative practice, Critical Care Nursing Clinics of North America, 1995, 7(1).6 D. Way, L. Jones et N. Baskerville, Improving the effectiveness of primary health care through NP/family physician structured

collaborative practice, rapport final, Université d’Ottawa, 31 mars 2001 (non publié).7 E. Siegler, F. Whitney, M. Schmitt, Collaborative practice: research questions, dans : Nurse-Physician Collaboration: Care of Adults and

the Elderly, sous la direction de E. Siegler et F. Whitney (NY : Springer, 1994), p. 193-203.8 C. Hanrahan, C. Way, J. Housser et M. Applin, The nature of the extended/expanded nursing role in Canada, consultants : Centre for Nursing

Studies et Institute for the Advancement of Public Policy, rapport final, 30 mars 2001 (non publié).

Relation médecin-IPSP* Point central de la pratique de l’IP

État de santé du patient

Les activités de l’IP se concentrentprincipalement sur unemaladie/un état de santé.

Champ d’activité

Les activités de l’IP se concentrentprincipalement sur la population recevantdes soins primaires.

Relation médecin-IPSP*

Principales

caractéristiques :

Le médecincollaborateur entretientune relation formelleet permanente avec les patients ainsiqu’avec l’IP.

Le médecin et l’IP « partagent » la responsabilité des soins aux patients.

Le médecin n’est pasdirectement rémunérépour sa collaboration.

Principales

caractéristiques :

Le médecin consultantn’entretient pas derelation formelle etpermanente avec les patients desservispar l’IP.

Le principal rôle du médecin est deconférer avec l’IP.

Le médecin estrémunéré pour sa consultation.

Pratiquecollaborative

Pratiqueconsultative

Type de population

Les activités de l’IP se concentrentprincipalement sur unepopulation spécifique(âge, sexe, situationgéographique).

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Nos observations de la pratique collaborative dans les établissements choisis comportaient les grandescaractéristiques suivantes :• l’existence d’une relation formelle entre le médecin et le patient;• l’existence d’une relation formelle et un lien de responsabilité entre le médecin et

l’infirmière praticienne;• l’absence de rémunération des médecins pour aider et conseiller les infirmières praticiennes;• l’autonomie de l’infirmière praticienne dans son travail;• l’utilisation fréquente du processus de triage pour accéder aux services d’une infirmière

praticienne;• les aiguillages entre les médecins et les infirmières praticiennes et d’autres membres

de l’équipe soignante;• un degré de collaboration, le plus souvent ponctuelle ou opportuniste.

Lors des visites d’établissements, ce modèle de pratique a été observé dans des centres de santécommunautaire, des cabinets pratiquant la rémunération à l’acte, des réseaux de soins primaires, un établissement de soins de longue durée, chez les Infirmières de l’Ordre de Victoria du Canada,ainsi que dans le service des urgences de certains hôpitaux et un centre d’accès aux soins de santépour les Autochtones.

Approche consultative

S’il est vrai que de nombreuses caractéristiques de l’approche collaborative pourraient s’appliquerégalement à l’approche consultative – par exemple la coopération et la réciprocité – certainesdifférences importantes ont pu être observées dans les pratiques consultatives, ce qui justifiait ladifférence faite entre ces pratiques. Les principales caractéristiques de la pratique consultative sont :• l’absence d’une relation formelle permanente entre le médecin et le patient. Dans certains cas,

il se peut que le médecin ne voie pas ces patients;• le remboursement des médecins pour leur consultation avec l’infirmière praticienne;• les consultations généralement offertes par l’infirmière praticienne aux patients, leur principal

fournisseur de soins;• l’absence d’un processus de triage pour accéder aux services de l’infirmière praticienne;• la consultation entre l’infirmière praticienne et le médecin, généralement organisée à l’avance,

structurée et négociée.

Dans cette approche, l’infirmière praticienne fait appel au médecin lorsque le besoin s’en fait sentirmais le médecin n’a pas de relation établie ou permanente avec les patients ou l’organisation. Il estessentiellement en relation avec l’infirmière praticienne. Dans les modèles de pratique consultative,le médecin est payé pour l’avis qu’il donne.

Lors des visites d’établissements, ce type de modèles de pratique a été observé dans les cabinetspratiquant la rémunération à l’acte, un établissement de soins de longue durée, chez les Infirmièresde l’Ordre de Victoria du Canada, dans des bureaux de santé publique, un centre d’accès aux soinscommunautaires, des centres d’accès aux soins de santé pour les Autochtones et des organismescommunautaires.

Objectif central de la pratique des infirmières praticiennes

Outre la nature de la relation avec le médecin, la pratique des infirmières praticiennes s’articule autourde trois grands axes : l’état du patient, le type de population et le champ d’activité. Dans chacun de ces modèles, l’infirmière praticienne travaille de manière autonome et consulte le médecin oucollabore avec lui dans des circonstances données.

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Dans le cadre d’une pratique axée sur l’état du patient, les activités de l’infirmière praticienne visentprincipalement des patients ayant un état de santé déterminé. Par exemple, des infirmières praticienness’occupent uniquement de patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive, de diabète ou d’untrouble de santé mentale ou gèrent des maladies chroniques.

Dans le cadre d’une pratique axée sur le type de population, les activités de l’infirmière praticiennevisent principalement une catégorie spécifique de patients ou une région géographique bien précise.Par exemple, des infirmières praticiennes s’occupent essentiellement d’adolescents, d’enfants, de personnes marginalisées ou de membres des premières nations.

Dans le cadre d’une pratique axée sur le champ d’activité, les infirmières praticiennes s’occupentprincipalement d’un large éventail de patients recevant des services de soins primaires et consultentles médecins ou collaborent avec eux, essentiellement pour des problèmes dépassant leur champd’activité.

Vision commune du rôle des infirmières praticiennes et harmonisationLors de nos visites d’établissements, nous avons constaté que l’existence d’une « vision » communede la pratique était un facteur important pour la réussite de l’intégration des infirmières praticiennes.Une « vision » commune englobe des valeurs communes, ainsi qu’une compréhension de la mission etdes résultats visés en harmonie avec le rôle de l’infirmière praticienne. L’élaboration de la vision pourles infirmières praticiennes consistait notamment à définir les besoins des collectivités, à déterminerqui était le plus à même de satisfaire à ces besoins et à renseigner l’équipe et la collectivité sur les rôlesque pourraient jouer les infirmières praticiennes.

La vision commune peut commencer à se former lorsqu’une organisation présente une demande de financement pour un poste d’infirmière praticienne. Pour ce faire, l’organisation doit :• préciser à quels besoins des patients pourrait répondre une infirmière praticienne;• connaître le champ d’activité d’une infirmière praticienne et savoir ce qu’elle peut apporter.

Parmi d’autres facteurs appuyant l’élaboration d’une vision partagée figuraient : la durée de la périodependant laquelle l’infirmière praticienne a fait partie d’une équipe soignante, le rôle de l’infirmièrepraticienne dans l’élaboration de la vision, et la mesure dans laquelle l’infirmière praticienne, lesmédecins et autres membres de l’équipe ont été formés au rôle de l’infirmière et au fonctionnementde l’équipe interdisciplinaire.

Clarté et définition du rôle au niveau de la pratiqueL’un des plus importants facteurs favorisant l’intégration des infirmières praticiennes était la nécessitéde définir clairement le rôle de celles-ci sur le plan de la pratique et notamment de :• consacrer un certain temps à la détermination des besoins des clients et des patients auxquels

l’infirmière praticienne devra répondre;• vérifier la bonne compréhension de la façon de travailler des membres de l’équipe soignante et

s’assurer qu’ils sont prêts à intégrer une infirmière praticienne;• définir par écrit le rôle de l’infirmière praticienne, le faire connaître et en débattre largement

afin d’obtenir l’acceptation de ce rôle et de faciliter la sensibilisation à cet égard;• rédiger des lignes directrices et une description de travail, afin de régir le rôle et les activités

de l’infirmière praticienne, et les faire connaître aux membres de l’équipe interdisciplinaire; il est important que chacun sache ce que l’infirmière praticienne peut et ne peut pas faire;

• laisser du temps à l’infirmière praticienne pour nouer des liens avec les médecins et les autres membres de l’équipe soignante afin que chacun puisse se familiariser avec les méthodesde ses collègues.

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Trente et un pour cent (31 %) des infirmières praticiennes en soins primaires ont indiqué qu’elles n’avaientpas participé à l’élaboration de leur description d’emploi ou de poste (tableau 35). Celles qui y ontpris part avaient davantage tendance à indiquer des taux de satisfaction plus élevés en ce qui concerneleur champ d’activité au sein du milieu de pratique, leur rôle dans le processus décisionnel et lacollaboration et la dynamique d’équipe.

Le fait que le rôle des infirmières praticiennes soit clairement défini ou non était une variableexplicative de l’intégration dans tous les domaines (champ d’activité, influences externes, rôle de l’infirmière praticienne dans le processus décisionnel, satisfaction au travail de l’infirmièrepraticienne et collaboration et dynamique d’équipe). Les infirmières praticiennes ayant indiqué que leur rôle était clairement défini ont fait état d’un taux de satisfaction plus élevé dans tous lesdomaines. En outre, elles ont également affirmé que tant les médecins qu’elles-mêmes étaient moinssusceptibles d’exprimer des inquiétudes quant au champ d’activité des infirmières praticiennes ou à leur responsabilité. Environ une infirmière praticienne sur cinq a affirmé que son rôle n’était pasclairement défini, ce qui pourrait avoir des répercussions significatives sur l’intégration de celles-ci.

Selon le sondage mené auprès d’elles, 80 % des infirmières praticiennes ont affirmé que leur rôle étaitclairement défini (tableau 35). En outre, ces dernières étaient les plus susceptibles de :• pouvoir exercer pleinement dans leur champ d’activité (85 % contre 65 %) (tableau 61);• ne pas être limitées à certains types de patients (22 % ayant des rôles clairement définis contre

46 % dont le rôle est mal défini) (tableau 61);• consacrer plus de temps au travail clinique et moins aux autres activités et au travail de bureau.

Les infirmières praticiennes ayant indiqué que l’étroitesse de leur rôle entravait leur capacité à remplirleur fonction étaient moins susceptibles d’être satisfaites de leur champ d’activité au sein du milieude pratique et de leur rôle dans le processus décisionnel.

En moyenne, 44 % des infirmières praticiennes en soins primaires étaient les principales prestatairesde soins de leurs patients. Cependant, il existait des variations significatives dans les réponses,celles-ci étant comprises dans une fourchette de 0 à 100 %. Un peu plus d’un quart des infirmièrespraticiennes ont indiqué que leurs activités se limitaient à des populations spécifiques de patients.Cinquante et un pour cent (51 %) ont déclaré que la population de leurs patients appartenait audomaine de spécialité qu’elles avaient choisi (tableau 22).

À propos de la méthode d’assignation des patients, les infirmières praticiennes ont indiqué que la solution la plus rare concernait les « patients aiguillés par d’autres milieux de pratique ». L’analysea montré qu’en comparaison avec d’autres méthodes (à savoir, le patient prend expressément rendez-vous avec l’infirmière praticienne, le patient est aiguillé par des collègues au sein du milieu de pratique,le préposé à l’accueil attribue le patient, le patient est aiguillé par un autre milieu de pratique, le patient est orienté après le processus de triage), les infirmières praticiennes en soins primaires quise voyaient attribuer des patients par un autre milieu de pratique étaient plus susceptibles d’exercerpleinement dans leur champ d’activité. Il conviendrait d’examiner dans le cadre d’une recherchequalitative plus approfondie les raisons de ce phénomène.

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Le fait pour les infirmières praticiennes de pouvoir exercer conformément à leurs souhaits étaitégalement une variable explicative pour beaucoup de domaines d’intégration. Les trois quarts desinfirmières praticiennes ont indiqué qu’elles exerçaient conformément à leurs souhaits (tableau 23).Cette constatation a été associée à des taux de satisfaction plus élevés en ce qui concerne le rôle des infirmières praticiennes dans le processus décisionnel ainsi que la collaboration et la dynamiqued’équipe. Les infirmières praticiennes travaillant conformément à leurs souhaits étaient égalementplus susceptibles d’exercer pleinement dans leur champ d’activité et moins portées à évoquer desinquiétudes quant à leur responsabilité. Soixante-deux pour cent (62 %) des infirmières praticiennesont affirmé que l’aspect le plus positif de leur travail était leur autonomie (tableau 54). Vingt-troispour cent (23 %) ont indiqué que leur autonomie limitée était l’un des aspects les plus négatifs de leurtravail (tableau 53).

En moyenne, les infirmières praticiennes en soins primaires consacraient 73 % de leur temps à desactivités cliniques (tableau 24). Toutefois, la réponse à cette question était variable et comprise entre19 et 100 % (tableau 24). Selon l’analyse, les infirmières praticiennes consacrant le plus de temps à leurs responsabilités cliniques étaient plus susceptibles d’être satisfaites de leur champ d’activitéau sein du milieu de pratique. Vingt-deux pour cent (22 %) des infirmières praticiennes ont indiquéque l’un des aspects les plus positifs de leur travail était l’interaction avec les patients (tableau 54).Les infirmières praticiennes participant à des activités de garde étaient également plus susceptiblesde déclarer qu’elles exerçaient pleinement dans leur champ d’activité.

Très peu de patients se sont dits mécontents des services des infirmières praticiennes. Le cas échéant,leur mécontentement était dû à l’absence de définition du rôle de celles-ci et à son manque de clarté.Plus de 70 % des médecins (travaillant ou non avec des infirmières praticiennes) ont indiqué que le fait que le patient reconnaisse le rôle de l’infirmière praticienne facilitait l’intégration de celle-ci(tableaux 101 et 102).

Dynamique d’équipeLa dynamique d’équipe est importante pour l’intégration réussie d’une infirmière praticienne. Les organisations dans lesquelles les infirmières praticiennes sont des membres à part entière de l’équipe consacrent un certain temps à gérer les questions internes. Nous avons constaté que les méthodes variaient selon les établissements; cependant, d’après nos conclusions, les principauxcritères permettant l’intégration réussie d’une infirmière praticienne au sein d’une équipe sont notamment :• le respect mutuel;• la résolution aisée des conflits;• la connaissance du rôle de chacun au sein de l’équipe;• une volonté de s’entraider;• une mémoire institutionnelle de la culture de collaboration de l’organisation.

En moyenne, les infirmières praticiennes en soins primaires ont indiqué qu’elles étaient satisfaites du dialogue ouvert et du degré de collaboration entre elles-mêmes et les médecins de famille pour les décisions relatives aux soins aux patients. En effet, plus de 30 % des infirmières praticiennes ontdéclaré que la pratique collaborative était l’aspect le plus positif de leur rôle (tableau 54). Cependant,les infirmières praticiennes qui se sont dites mécontentes de la communication et de la collaboration avecles médecins de famille étaient plus portées à soutenir que ceux-ci éprouvaient certaines inquiétudesà l’égard du champ d’activité des infirmières praticiennes ou de leur responsabilité, ce qui constituaitun obstacle à leurs activités.

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Dans les cas où les médecins se sont dits préoccupés par le champ d’activité ou la responsabilité des infirmières praticiennes et où ils n’ont trouvé aucune réponse à leurs inquiétudes, les infirmièrespraticiennes ont fait état d’un plus haut niveau de mécontentement au travail. Cette constatationsouligne la nécessité de mettre en place un processus de résolution des conflits.

Un certain nombre de facteurs influençaient le niveau de satisfaction par rapport à la collaboration età la dynamique d’équipe. Les infirmières praticiennes qui appuyaient les principes ci-dessous ont faitétat de niveaux de satisfaction plus élevés en ce qui concerne la collaboration et la dynamique d’équipe :• la coopération lors de la prise de décisions concernant les soins aux patients;• la coordination de la mise en œuvre d’un plan commun pour les soins aux patients;• le respect des connaissances et des compétences des autres lors de la prise de décisions communes

pour les soins aux patients.

Les infirmières praticiennes ayant changé de milieu de pratique au cours des trois dernières annéesont fait état de niveaux de satisfaction plus faibles par rapport à la collaboration.

Les infirmières praticiennes qui étaient satisfaites de la reconnaissance et de l’attitude des médecins ontégalement indiqué un niveau plus élevé de satisfaction par rapport à la collaboration et à la dynamiqued’équipe. Fait intéressant, 40 % des infirmières praticiennes ont également affirmé que le principalaspect négatif de leur rôle était le manque de compréhension dont faisaient preuve les professionnelsde la santé (tableau 53).

Parmi les médecins travaillant avec des infirmières praticiennes, 89 % ont affirmé qu’ils collaboraientavec celles-ci lors de la prise de décisions concernant les soins aux patients et 84 % ont convenu qu’ilsavaient l’intention de le faire (tableau 113). Environ 90 % ont indiqué qu’ils dialoguaient ouvertement,qu’ils se faisaient confiance et se respectaient mutuellement lors de la prise de décisions. Fait intéressant,les deux tiers des médecins ont reconnu que les infirmières praticiennes et les médecins étaientresponsables ensemble des décisions relatives aux soins aux patients, contre 80 % pour les infirmièrespraticiennes (tableau 128).

Les infirmières ayant indiqué que l’isolement les empêchait de remplir pleinement leur rôle ont faitétat de niveaux plus faibles de satisfaction à l’égard de la collaboration et de la dynamique d’équipe.Une infirmière praticienne sur cinq a affirmé que l’isolement était un obstacle à son intégration.

Soixante-dix-sept pour cent (77 %) des patients ont affirmé qu’ils étaient très satisfaits de la manièredont les membres de l’équipe soignante collaboraient en vue de résoudre leurs problèmes de santé(tableau 162).

Un sujet très délicat entre les infirmières praticiennes et les médecins concernait la répartition du travail et les attentes de ces deux catégories de professionnels. Dans certains cas, il existaitclairement une divergence d’opinion concernant le partage des responsabilités à l’égard des soinsaux patients, l’aménagement du temps et la répartition des tâches. Certains de ces problèmesconcernaient les activités de garde, les heures de travail, le temps consacré à chaque patient, le tempsconsacré par le médecin à aider l’infirmière praticienne ou à conférer avec elle, et la répartition du temps de l’infirmière praticienne entre éducation, enseignement et soins directs au patient.

En général, les inquiétudes concernant la répartition des tâches et l’aménagement du temps étaient le plus souvent exprimées par des médecins travaillant dans un cadre pratiquant la rémunération à l’acte. Elles témoignaient le plus souvent de l’absence de rémunération des médecins pour leur collaboration avec l’infirmière praticienne. Lorsque les médecins étaient rémunérés pour leur consultation avec l’infirmière praticienne, ces questions représentaient un souci moindre.

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RessourcesLes visites d’établissements ont confirmé qu’il fallait des ressources humaines, matérielles etfinancières afin d’appuyer le travail des infirmières praticiennes. Parmi ces ressources, citons :• le financement du salaire et des avantages sociaux (notamment les congés payés), des frais

généraux, des locaux et de l’équipement, des fournitures médicales et des services administratifsen suffisance pour appuyer le travail des infirmières praticiennes;

• une aide pour les déplacements entre les différents établissements ou pour les visites à domicile;• les coûts de remplacement des immobilisations;• le matériel éducatif des patients et des pensionnaires;• une aide à la décision et des technologies de l’information;• le remboursement des services de garde;• un nombre suffisant d’infirmières praticiennes pour que les efforts de recrutement permettent

de trouver les candidates adéquates;• l’accès à des ressources pédagogiques permanentes pour les infirmières praticiennes;• l’accès à un soutien par les pairs - particulièrement pour les infirmières praticiennes travaillant

indépendamment et dans des régions éloignées.

Salaire et autres avantages

Bien que ce fait ne soit pas ressorti comme étant une variable explicative importante de l’intégrationdes infirmières praticiennes lors de l’analyse des données, près d’un tiers des infirmières praticiennesont indiqué que l’insuffisance de la rémunération était l’aspect le plus négatif de leur rôle (tableau 53).

Quarante-six pour cent (46 %) des médecins travaillant avec des infirmières praticiennes ont approuvél’affirmation selon laquelle le « financement inadéquat du salaire des infirmières praticiennes »constituait un obstacle à l’intégration (tableau 110). Trente et un pour cent (31 %) des infirmièrespraticiennes ont indiqué que les « restrictions financières » (par exemple, le manque de fonds pour la promotion de la santé, les déplacements) constituaient un obstacle de première importance àl’intégration (tableau 51).

Autres conclusions :• Vingt-six pour cent (26 %) des infirmières praticiennes inactives ont renoncé à l’exercice de leur

profession parce que leur salaire était trop bas (tableau 11).• Vingt-sept pour cent (27 %) des infirmières praticiennes inactives ont indiqué que la principale

raison de cet état de fait était qu’elles ne trouvaient pas d’emploi; cette catégorie inclut celles quin’ont pas pu trouver d’emploi dans leur champ d’activité (tableau 12).

• Vingt-neuf pour cent (29 %) des infirmières praticiennes inactives sont prêtes à s’installer dans une autre région et pour 79 % de celles-ci, le salaire et les avantages liés à un déménagement étaientdes facteurs à prendre en considération le moment venu (tableau 13).

De plus, 13 % des infirmières praticiennes conseilleraient au ministère de la Santé et des Soins de longuedurée une augmentation de la rémunération/péréquation du traitement; et selon une infirmièrepraticienne sur cinq, une augmentation du financement, du nombre de possibilités ou du nombre de postes est nécessaire afin d’améliorer l’intégration des infirmières praticiennes (tableau 55).

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Parmi les principaux points de mécontentement, citons :• le fait que les salaires des infirmières praticiennes de la province sont inégaux pour des postes

similaires financés par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée;• le fait que les infirmières praticiennes doivent verser des fonds supplémentaires autres que ceux

provenant du ministère pour les frais généraux et autres frais d’exploitation;• l’absence de réajustement annuel des salaires ou d’autres ajustements;• l’absence de mesures incitatives et de couverture des frais de déménagement pour inciter

les infirmières praticiennes à s’installer dans les régions insuffisamment desservies;• le fait que les nouveaux postes d’infirmières praticiennes sont financés à un niveau différent

de celui des postes existants.

Soixante-dix pour cent (70 %) des infirmières praticiennes en soins primaires ont indiqué qu’ellesoccupaient un emploi à temps plein. Cinq pour cent (5 %) ont un contrat de travail, près de 20 %occupent un emploi à temps partiel et 6 % ont un emploi occasionnel (tableau 15). Celles qui ont un emploi permanent ou un contrat de travail sont plus satisfaites par rapport à leur rôle dans le processus décisionnel que celles ayant indiqué un autre type d’emploi. Seize pour cent (16 %) des infirmières praticiennes sont membres d’un syndicat. Les infirmières praticiennes travaillantdans un environnement syndiqué ont affirmé être moins satisfaites par rapport à leur rôle dans le processus décisionnel.

Les infirmières praticiennes ont également été interrogées sur leur formation. La totalité ou presquedes infirmières praticiennes en soins primaires ont déclaré participer à des conférences, congrès ou exposés; 86 % utilisent d’autres outils pédagogiques; 80 % ont reçu une formation sur les lignesdirectrices de la pratique clinique et les deux tiers participent à des activités d’apprentissage en grouperestreint, à des stages et à des ateliers (tableau 43). En outre, 19 % des infirmières praticiennes ontaffirmé que l’épanouissement professionnel, l’amélioration des connaissances et l’apprentissagepermanent étaient parmi les aspects les plus positifs de leur rôle (tableau 54). Les infirmièrespraticiennes dont les dépenses de formation ont été remboursées (86 % ont affirmé qu’au moinscertaines dépenses l’étaient) ont fait état de plus hauts niveaux de satisfaction au travail (tableau 137).

Frais généraux

Il a été établi que le financement des dépenses en frais généraux pour les infirmières praticiennesconstituait un problème. D’après les données du sondage réalisé auprès des infirmières praticiennes :• 51 % des infirmières praticiennes affirment que se déplacer fait partie de leurs responsabilités

(tableau 24) et 64 % déclarent qu’elles se déplacent pour voir des patients (tableau 28);• 58 % des infirmières praticiennes ont des frais de déplacement et 74 % se les font rembourser;• 7 % des infirmières praticiennes versent un certain montant pour l’équipement médical ou

le matériel informatique (tableau 39);• 6 % des infirmières versent un certain montant pour bénéficier des services d’un employé

de soutien (tableau 39);• 7 % des infirmières praticiennes versent un certain montant pour utiliser leurs locaux (tableau 39).

Il existe un certain mécontentement chez les médecins par rapport au montant du financement servantà couvrir les frais généraux. Ce mécontentement était particulièrement présent dans les milieux oùles médecins sont responsables de la gestion des frais généraux. La plupart des établissements ontindiqué que leurs frais généraux relatifs aux infirmières praticiennes dépassaient les 10 000 dollarsoctroyés par le ministère pour ces frais. Certains établissements ont affirmé que le poste d’infirmièrepraticienne n’était viable que s’ils recevaient des fonds supplémentaires pour les frais généraux,notamment des fonds pour les services de secrétariat et pour les honoraires des médecins.

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La principale raison invoquée par les médecins ne travaillant pas actuellement avec une infirmièrepraticienne pour justifier leur absence d’intérêt à l’égard d’une telle possibilité est « le financementinadéquat des frais généraux liés aux services d’une infirmière praticienne (61 %) et à son salaire (59 %) » (tableau 86). Cependant, aucun médecin ayant cessé de travailler avec des infirmièrespraticiennes n’a indiqué qu’un financement inadéquat des frais généraux était la raison de cette cessation.

L’offre et la demande en infirmières praticiennes

Les avis étaient partagés, parmi les établissements, en ce qui concerne la suffisance de l’offre au niveaudes infirmières praticiennes. Environ 27 % des infirmières praticiennes n’exerçant pas actuellement ouincapables de trouver un emploi dans leur champ d’activité ont indiqué qu’elles aimeraient travailleren tant qu’infirmières praticiennes (tableau 12). Cette variation n’était pas uniquement liée à la situationgéographique ou au milieu de pratique, bien que les collectivités du Nord aient plus régulièrement fait état d’une offre insuffisante au niveau des infirmières praticiennes lors des visites d’établissements.Parmi les infirmières praticiennes ayant indiqué qu’elles ne travaillaient pas, 29 % envisageraient des’installer dans une région rurale ou éloignée pour un emploi temporaire ou à long terme.

Il semblerait que certains milieux de pratique, en raison de leur structure ou de leur rôle historique,soient plus attrayants et aient moins de difficulté à recruter des infirmières praticiennes. En outre,les deux principaux facteurs déterminant l’empressement des infirmières praticiennes à envisagerune installation dans une région rurale ou éloignée sont la possibilité d’exercer pleinement dans leurchamp d’activité et la possibilité d’avoir le soutien d’un médecin.

Les activités des infirmières praticiennes

Dans les différents établissements, les infirmières praticiennes ont indiqué une large variation, tant au niveau du volume que du type d’activités auxquelles elles se livraient. Dans tous les cas, ce niveau d’activité semble résulter d’une négociation entre l’infirmière praticienne et le responsablede l’établissement ou de la clinique.

Dans les trois sondages, les répondants ont été interrogés sur le type de services que les infirmièrespraticiennes dispensaient aux clients. Les infirmières praticiennes ont été invitées à définir lesdifférents types de services qu’elles offraient aux patients (par exemple, soins de mieux-être) et lepourcentage de temps consacré à chaque type d’activité. Tous les médecins ont été invités à évaluerla valeur perçue des services des infirmières praticiennes.

De nombreux services dispensés par les infirmières praticiennes en soins primaires sont tenus enhaute estime par les médecins travaillant avec celles-ci, notamment la promotion de la santé et lessoins de mieux-être, la surveillance des maladies chroniques et le soutien à la continuité des soinsaprès une maladie épisodique (tableau 91). Presque tous les médecins ayant l’expérience du travailavec des infirmières praticiennes ont indiqué que les soins prodigués dans le cadre d’une maladieépisodique étaient une contribution précieuse. Presque toutes les infirmières praticiennes ont affirméqu’elles fournissaient des soins pour les maladies épisodiques et environ 70 % des médecins intéresséspar un travail avec les infirmières praticiennes ont affirmé qu’il s’agissait là d’un service utile. Environ90 % de l’ensemble des médecins ont affirmé que la prévention, les soins de mieux-être et la promotionde la santé étaient une contribution utile. Près de 100 % des infirmières praticiennes ont indiqué qu’ellesdispensaient ce type de services, y consacrant environ 38 % de leur temps. Environ les trois quartsdes médecins ont affirmé que la surveillance des maladies chroniques était un service utile et 90 %des infirmières praticiennes dispensent ce service. Fait intéressant, plus de 70 % des médecins désiranttravailler avec des infirmières praticiennes estiment qu’un soutien psychosocial, le counseling et lesvisites à domicile pour les patients confinés chez eux étaient des services appréciés. Les renseignementsrecueillis dans le cadre du sondage réalisé auprès des infirmières praticiennes n’étaient pas suffisantspour déterminer le pourcentage d’infirmières praticiennes qui font des visites à domicile aux patientsconfinés chez eux.

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Les médecins ayant l’expérience du travail avec les infirmières praticiennes étaient plus enclins à voir l’utilité des services de ces dernières. Cette tendance était liée au temps passé à travailler avecdes infirmières praticiennes ainsi qu’au type de milieu de pratique. Même le fait de travailler avec une infirmière praticienne pendant un an augmentait la possibilité de constater l’utilité de leurs services.Ces services comprenaient les soins de mieux-être, le traitement des maladies aiguës bénignes ougraves, le traitement des maladies chroniques, les soins palliatifs, le soutien psychosocial et le counseling.Par exemple :• 38 % des médecins n’ayant aucune expérience du travail avec des infirmières praticiennes ont indiqué

que le traitement des maladies aiguës bénignes était un service utile que celles-ci pouvaient fournir;toutefois, les chances qu’ils reconnaissent une certaine valeur à ce service étaient multipliées partrois s’ils avaient une expérience antérieure ou en cours du travail avec les infirmières praticiennes;

• 4 % des médecins n’ayant aucune expérience du travail avec des infirmières praticiennes ontindiqué que le traitement des maladies aiguës graves était un service utile que celles-ci pouvaientfournir; cependant, les chances qu’ils reconnaissent une certaine valeur à ce service étaientmultipliées entre quatre et six fois s’ils avaient une expérience antérieure ou en cours du travailavec les infirmières praticiennes.

Les médecins étaient généralement satisfaits des infirmières praticiennes avec lesquelles ils travaillaient.Ainsi, plus de 75 % des médecins ont fait état de leur satisfaction dans des domaines tels que : le tempsconsacré aux patients par les infirmières praticiennes, la capacité du médecin à consulter une infirmièrepraticienne, le temps consacré par l’infirmière praticienne à remplir des documents et le temps quedoit consacrer un médecin à soutenir une infirmière praticienne (tableau 122). Les responsables desétablissements ou cliniques ont déclaré qu’ils trouveraient très utile d’avoir un rapport de référencedu ministère de la Santé et des Soins de longue durée afin de les aider à définir le niveau adéquatd’activité des infirmières praticiennes. Cette nécessité résultait également d’une volonté d’êtreresponsable des ressources concernant les infirmières praticiennes et d’être mieux à même de rendredes comptes à la collectivité et aux bailleurs de fonds quant aux questions relatives au financementde ces infirmières.

Les infirmières praticiennes conservent généralement des dossiers de consultation, conformémentaux exigences du ministère de la Santé et des Soins de longue durée. Dans certains cas, ellesélaborent leurs propres outils de collecte de données, adaptés aux exigences de l’établissement oùelles travaillent, afin de faciliter la présentation des rapports aux bailleurs de fonds locaux ou auxresponsables cliniques. La plupart des infirmières praticiennes étaient préoccupées par l’utilité desrenseignements soumis au ministère dans la mesure où, dans la plupart des cas, ces renseignementsn’illustraient pas leurs véritables activités.

Nous avons constaté que l’accès à une technologie adéquate permettant de recueillir et d’analyser les renseignements relatifs à la pratique variait selon les établissements. De nombreuses infirmièrespraticiennes conservent des dossiers papiers relatifs aux consultations avec les patients, tandis qued’autres ont accès à un ordinateur et à Internet au travail.

Beaucoup d’infirmières praticiennes ont fait part de leur intérêt pour une pratique appuyée par desdonnées de recherche, le partage des pratiques exemplaires avec leurs collègues, la participation auxactivités de recherche et l’augmentation du nombre d’aiguillages parmi les infirmières praticiennes.La disponibilité d’une technologie adéquate permettrait d’atteindre cet objectif.

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Champ d’activitéLa documentation canadienne consultée contenait peu de renseignements sur les questions relativesau champ d’activité. Cependant, selon la chercheuse Judith Haines, pour amorcer un débat utile surl’avenir du rôle des personnes qui exercent cette profession, il est primordial que l’on clarifie cequ’on entend par « infirmière praticienne » (Haines, 1993)9. Mme Haines soutient également qu’il estimportant de définir l’étendue du rôle de l’infirmière praticienne afin que seules les personnes exerçantdans le champ défini puissent se dire infirmières praticiennes.

Aiguillages

L’obligation pour les médecins de signer la plupart des aiguillages vers des spécialistes est considéréecomme une exigence inutile, tant par les médecins que par les infirmières praticiennes. Bon nombred’infirmières praticiennes affirment que l’une des principales raisons pour lesquelles elles renvoientdes patients vers des médecins est d’obtenir un aiguillage vers un spécialiste. L’obligation de fairesigner les aiguillages par des médecins est donc perçue comme une perte de temps. De plus, cetteexigence entraîne la fragmentation ou le dédoublement des soins, elle coûte cher et elle est inefficace.

Les infirmières praticiennes qui ont affirmé recevoir des patients aiguillés par d’autres milieux de pratique sont deux fois plus susceptibles que les autres de travailler pleinement dans leur champd’activité.

Dans cette profession, lorsque les patients ont des besoins qui dépassent le champ d’activité desinfirmières praticiennes, la plupart d’entre elles les renvoient au médecin avec qui elles collaborent.Quarante-quatre pour cent (44 %) aiguillent un patient lorsqu’elles ne se sentent pas en mesure de le prendre en charge et 19 % le font conformément à une entente préétablie avec le médecin(tableau 32). La plupart des médecins se sont dits satisfaits de la mesure dans laquelle les infirmièrespraticiennes exercent dans leur champ d’activité, comme en témoignent les consultations appropriéesauprès des médecins.

Demandes de médicaments et d’analyses de laboratoire

Les visites d’établissements ont permis de recueillir un certain nombre de commentaires sur les typesde médicaments et d’analyses de laboratoire que les infirmières praticiennes sont autorisées à demander.L’une des préoccupations soulevées concernait le fait que les médicaments que les infirmièrespraticiennes sont autorisées à demander sont énumérés selon leur nom et non selon leur classification.Il serait préférable d’énumérer ces médicaments selon leur classification puisque cette approcheferait gagner du temps.

Les autres préoccupations concernaient le fait qu’un groupe d’analyses de laboratoire et de médicamentscourants ne figurent pas sur la liste approuvée pour les infirmières praticiennes, ce qui leur imposeune contrainte inutile dans l’exercice de leur profession.

Dans certains milieux, l’hôpital de soins actifs local est la ressource communautaire de référencepour les analyses de laboratoire. Souvent, les hôpitaux de soins actifs exigent que l’infirmièrepraticienne suive un processus d’« approbation » avant de pouvoir leur adresser des patients pourdes tests de laboratoire et recevoir les résultats. Dans d’autres cas, les résultats des analyses delaboratoire demandées par l’infirmière praticienne sont envoyés au médecin. Ces méthodes peuventretarder les soins aux patients et perturber leur continuité. L’initiation des laboratoires locaux, descentres d’imagerie diagnostique et des services hospitaliers au rôle de l’infirmière praticienne et àson champ d’activité favorisera dans une large mesure l’accès opportun des infirmières praticiennesaux résultats d’analyses de laboratoire et d’examens radiographiques.

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9 J. Haines, L’Infirmière praticienne, Document de travail, Association des infirmières et infirmiers du Canada, 1993 (non publié).

Accès aux renseignements sur les patients des établissements de soins actifs et

privilèges d’admission à l’hôpital

De nombreuses infirmières praticiennes ont affirmé que les contraintes limitant les privilèges d’admissionà l’hôpital et l’absence d’accès aux renseignements sur les soins dispensés pendant le séjour enétablissement de soins actifs (tests diagnostiques, résultats d’analyses de laboratoire, etc.) ou auxsommaires de mise en congé se répercutaient sur la continuité et la qualité des soins aux patients.Cette préoccupation a été exprimée le plus souvent par les infirmières praticiennes qui n’ont pasrégulièrement accès à un médecin à des fins de consultation et de collaboration et dont les patientsont besoin de soins hospitaliers. Cela dit, elle a également été observée dans de nombreux cas chezles infirmières praticiennes qui dispensent des soins primaires à des clients « orphelins ».

Responsabilité

Un certain nombre d’établissements ont également exprimé une inquiétude concernant l’assurancecontre la faute professionnelle pour les infirmières praticiennes. Des questions ont été soulevées àpropos de la responsabilité de l’établissement dans le cadre d’une action en justice intentée contreune infirmière praticienne lorsqu’elle n’est plus membre de la profession. Cela soulève des inquiétudescar les gens disposent de sept années à compter de la date du service visé pour intenter une action.

En Ontario, plus de 90 % des infirmières autorisées titulaires d’un certificat d’inscription supérieuront actuellement accès à une assurance de cinq millions de dollars fondée sur le principe de lasurvenance de l’acte; cette assurance leur est offerte par la Société de protection des infirmières etinfirmiers du Canada du fait de leur affiliation à l’Association des infirmières et infirmiers autorisésde l’Ontario. Les infirmières praticiennes peuvent souscrire dans le secteur privé une policecomplémentaire de cinq millions de dollars basée sur la datation des réclamations concernant une faute professionnelle. Les polices commerciales complémentaires offrent la possibilité d’acheterune protection pour actes antérieurs qui prolonge le délai accordé pour la déclaration d’un acte. Les infirmières praticiennes employées dans certains milieux, par exemple dans des hôpitaux, des établissements de soins de longue durée et des centres de santé communautaire (CSC), sontcouvertes par leur employeur et peuvent être protégées également par l’Association des infirmièreset infirmiers de l’Ontario, à condition d’en être membres.

De plus, de nombreuses infirmières praticiennes ont une assurance contre la faute professionnelle en vertu de la politique des établissements qui les emploient, dont bon nombre, comme les CSC et les hôpitaux, ont une assurance fondée sur la survenance de l’acte qui leur est fournie par HealthcareInsurance Reciprocal of Canada (HIROC).

On a demandé aux infirmières praticiennes si elles avaient des préoccupations à l’égard de leurresponsabilité et, le cas échéant, les motifs de leurs préoccupations. Les infirmières praticiennes quiont dit craindre de ne pas avoir une assurance responsabilité adéquate avaient davantage tendance àaffirmer également que les médecins avec lesquels elles travaillent avaient exprimé des inquiétudesau sujet de leur champ d’activité. De plus, les infirmières praticiennes qui ont exprimé des inquiétudesà l’égard de la responsabilité liée à leur obligation d’exercer des fonctions qui dépassent leur champd’activité éprouvaient moins de satisfaction au travail.

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Orientation initiale des infirmières praticiennes

Pour un grand nombre de nouvelles infirmières praticiennes, le premier poste occupé au terme de leurs études d’infirmière praticienne proprement dites a été la première occasion d’exercer leurprofession de manière autonome et dans toute sa portée. Beaucoup d’entre elles ont dit avoir mis de six à douze mois pour être tout à fait à l’aise dans leur nouveau rôle. Pendant ce temps, elles onteu besoin d’une formation en cours d’emploi ainsi que d’une aide plus soutenue du médecin et des autres membres de leur équipe, ce qui n’a rien de particulièrement étonnant puisque un grandnombre de médecins de famille ou d’infirmières autorisées (de la catégorie générale) ont affirméavoir vécu la même expérience lorsqu’ils sont entrés dans la profession en tant que novices. Certainsont laissé entendre que cette courbe d’apprentissage devait être prise en compte et qu’il fallait envisagerun internat pour les infirmières praticiennes.

Selon les données de l’enquête, pratiquement toutes les infirmières praticiennes avaient travaillé plusde cinq ans comme infirmières autorisées et possédaient une expérience de 20 ans en moyenne et de 40 ans dans certains cas, ce qui révèle une main d’œuvre très expérimentée (tableau 15). L’analysea indiqué que les infirmières praticiennes en soins primaires comptant le plus d’années d’expériencecomme infirmières autorisées étaient moins susceptibles de citer comme obstacle le fait que le médecinavec qui elles travaillaient se soit inquiété de leur champ d’activité ou de leur responsabilité.

De plus, les infirmières praticiennes qui ont cité comme une entrave à l’accomplissement de leur rôlel’expérience professionnelle acquise avant d’entreprendre leur programme de formation d’infirmièrepraticienne sont moins satisfaites de leur champ d’activité dans leur milieu de pratique (tableau 130).Cependant, seulement 3 % des infirmières praticiennes ont cité comme obstacle l’expérience acquiseavant d’entreprendre leur programme de formation d’infirmière praticienne (tableau 51), tandis que58 % ont cité ce paramètre comme un facteur favorable (tableau 52). Il conviendrait d’examiner dansle cadre d’une recherche plus approfondie la relation entre l’expérience des infirmières praticienneset leur satisfaction à l’égard de leur champ d’activité.

Facteurs favorables à l’intégration des infirmières praticiennes en soinsprimaires dans le système de soins de santé de l’OntarioSelon la documentation consultée, les principaux facteurs favorables à l’intégration des infirmièrespraticiennes, en Ontario, sont notamment : l’établissement de politiques pouvant légitimer le rôle de l’infirmière praticienne; l’établissement d’un seul titre reconnu; la sensibilisation des patients aurôle de l’infirmière praticienne; la compréhension du rôle de l’infirmière praticienne par les autresprofessionnels de la santé; la capacité des médecins à percevoir leur collaboration avec les membresde cette profession comme un phénomène souhaitable; la volonté de mettre les ressourcesnécessaires à la disposition des établissements qui désirent employer une infirmière praticienne;ainsi que l’adaptation des politiques de façon à pouvoir rembourser les infirmières praticiennes et les médecins qui travaillent en collaboration avec elles (Hanrahan, Way, Housser et Applin, 200110;Way, Jones et Baskerville, 200111).

Un certain nombre d’études américaines examinent en quoi différents comportements et traitspersonnels déterminent l’efficacité de l’infirmière praticienne. Ce sont, entre autres, ses solidesqualités de chef, sa confiance, son autonomie et sa sensibilité (Jones et coll., 199012; Brunton etBeaman, 200013; Mark et coll., 200114).

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10 C. Hanrahan, C. Way, J. Housser et M. Applin, The nature of the extended/expanded nursing role in Canada, consultants : Centre for NursingStudies et Institute for the Advancement of Public Policy, rapport final, 30 mars 2001 (non publié).

11 D. Way, L. Jones et N. Baskerville, Improving the effectiveness of primary health care through NP/family physician structured collaborative

practice, rapport final, Université d’Ottawa, 31 mars 2001 (non publié).12 L. Jones et coll., NPs: leadership behaviours and organizational climate, Journal of Professional Nursing, 1990, 6 (6).13 B. Brunton et M. Beaman, NPs’ perceptions of their caring behaviours, Journal of the American Academy of NPs, 2000, 12 (11).14 D. Mark, V. Byers et M. Mays, Primary care outcomes and provider practice styles, Military Medicine, 2001, 166 (10).

De nombreux établissements nous ont dit que la personne occupant le poste d’infirmière praticiennedéterminait en partie le rôle de l’infirmière praticienne. Cet état de choses est perçu comme un facteurfavorable et, dans certains cas, comme un obstacle.

Dans de nombreux établissements, l’équipe au sein de laquelle travaille l’infirmière praticienne a démontré un soutien particulier pour celle ci. On y a expliqué que les compétences ou les traits de personnalité spécifiques de l’infirmière praticienne étaient ce qui l’aidait le plus à faire reconnaîtreson rôle au sein de l’organisation et à rehausser le degré de satisfaction des clients et de l’équipe à l’égard du rôle qu’elle joue. Si cela présente un avantage pour l’infirmière praticienne concernée,son équipe, elle, ne semble pas convaincue que les compétences de « son » infirmière praticiennes’appliquent aux infirmières praticiennes en général. Ce phénomène tient probablement à l’éducationdu public. Lorsque le rôle des infirmières praticiennes sera mieux compris de l’ensemble de la population,les compétences particulières de l’infirmière praticienne seront peut être davantage reconnues commeun attribut de la profession que comme celui d’une personne en particulier.

Lorsqu’on a demandé aux infirmières praticiennes leur avis général sur l’intégration de leur rôle, bonnombre d’entre elles ont dit qu’une meilleure compréhension de leur contribution potentielle feraitaugmenter l’utilisation de leurs services. Quarante trois pour cent (43 %) des médecins qui travaillentavec les infirmières praticiennes et 37 % des médecins qui ne le font pas ont affirmé que la reconnaissancedu rôle de l’infirmière praticienne par la collectivité favorisait l’intégration efficace des infirmièrespraticiennes (tableaux 101 et 102).

Compétences

Un grand nombre de médecins et d’infirmières praticiennes nous ont fait comprendre que lescompétences de ces dernières variaient dans une large mesure. Étant donné que la confianceprofessionnelle est un facteur favorable à une relation efficace en matière de décisions cliniquesentre le médecin et l’infirmière praticienne, les compétences de celle ci revêtent une importancecapitale. De nombreux médecins et infirmières praticiennes ont invoqué, d’une part, une courbed’apprentissage à suivre pour définir et acquérir les compétences requises pour un poste particulieret, d’autre part, les difficultés que pose le recrutement d’une infirmière praticienne qui répond à ces exigences. Les médecins ont invoqué le besoin d’avoir une idée précise des compétences de base qui pourraient être exigées des infirmières praticiennes.

On a posé aux infirmières praticiennes une série de questions sur leurs études. Lorsqu’on a demandéaux infirmières praticiennes en soins primaires si elles estimaient que leurs études les avaient préparéeslorsqu’elles ont commencé à exercer leur profession, 54 % ont répondu par la négative (tableau 42).C’est le sentiment général des personnes qui terminent un programme de formation et s’engagent dansun nouveau rôle en tant que novices. Cette proportion est tombée à 14 % lorsqu’on leur a demandé si aujourd’hui elles s’estimaient préparées grâce à leurs études (tableau 42). À celles qui ont affirméque leurs études ne les avaient pas préparées, on a demandé des explications. La majorité d’entre ellesont affirmé qu’il leur manquait certaines connaissances importantes et qu’elles n’étaient pas préparéesà l’époque ou à l’heure actuelle pour les problèmes de santé complexes. Soixante trois pour cent (63 %) de celles qui n’étaient pas préparées à la suite de leurs études lorsqu’elles ont commencé à exercer ont également affirmé n’être pas préparées pour le niveau d’autonomie qu’exige leur rôle.Assurément, les infirmières praticiennes suivront une courbe d’apprentissage pendant la transitiondu statut de novices à celui de spécialistes. Pour nombre d’entre elles, l’expérience pertinentepréalable s’est avérée un facteur favorable à cette courbe d’apprentissage.

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Les infirmières praticiennes en soins primaires qui se sont dites mal préparées, malgré la formationsuivie, lorsqu’elles ont commencé à exercer, ont suggéré les mesures correctives suivantes :• la prolongation de la période de stage (73 %) (tableau 42);• une année d’internat (64 %) (tableau 42);• un programme de maîtrise (47 %) (tableau 42);• la prolongation du programme d’études (46 %) (tableau 42);• une attention plus particulière à l’éducation permanente (41 %) (tableau 42).

Les infirmières praticiennes en soins primaires qui s’estiment aujourd’hui mal préparées malgré leursétudes (14 %) ont dit qu’une attention plus particulière à l’éducation permanente pourrait dissipercertaines de leurs préoccupations (60 %) (tableau 42). Les infirmières praticiennes, rappelons le,suivront assurément une courbe d’apprentissage pendant la transition du statut de novices à celui de spécialistes.

Soixante dix neuf pour cent (79 %) des médecins qui exercent sans collaborer avec les infirmièrespraticiennes et 89 % de ceux qui travaillent en collaboration avec elles définissent l’expertise desinfirmières praticiennes comme un facteur favorable à l’intégration de ces dernières (tableaux 101 et102). Tous les milieux de pratique sont de cet avis, mais l’analyse de régression logistique a montréque les médecins ayant une plus vaste expérience de collaboration avec les infirmières praticiennessont considérablement plus enclins à reconnaître l’expertise de celles ci comme l’un des facteurs les plus favorables à leur intégration. Les médecins qui ont une expérience de collaboration avec les infirmières praticiennes ont deux fois plus de chances de citer l’expertise de celles ci comme un facteur favorable à leur intégration.

Facteurs nuisant à l’intégration des infirmières praticiennes en soins primairesdans le système de soins de santé de l’OntarioLa documentation canadienne consultée laisse supposer que les médecins et les infirmières praticiennesne sont pas du même avis en ce qui concerne les obstacles à l’intégration des infirmières praticiennes(Hanrahan, 200115). Parmi les obstacles cités par les médecins, notons : l’effet néfaste de l’intégrationdes infirmières praticiennes sur le revenu des médecins rémunérés à l’acte; le risque d’entrave aurecrutement et au maintien en poste des médecins; la supervision inadéquate du personnel infirmier;les préoccupations liées aux obligations et à la responsabilité des médecins traitants lorsque lesinfirmières praticiennes reçoivent elles mêmes les patients.

Dans l’enquête menée auprès des médecins, 63 % des médecins exerçant en collaboration avec lesinfirmières praticiennes ont affirmé que la structure de la relation professionnelle médecin-infirmièrepraticienne constituait une entrave sérieuse à l’intégration des infirmières praticiennes et 20 % l’ontdéfinie comme la plus importante préoccupation (tableau 110). Bien que le concept de structure n’ait pasété défini pour les répondants à l’enquête, cette conclusion pèse lourd dans la balance. Cinquante-sixpour cent (56 %) ont défini l’expertise des infirmières praticiennes comme une entrave, 34 % la classantparmi les trois plus grands obstacles (tableau 110). Le financement inadéquat du salaire des infirmièrespraticiennes a été cité comme un problème pour 46 % des médecins et 20 % l’ont défini comme étantle plus grand obstacle (tableau 110). Au rang des obstacles définis par les infirmières praticiennes,citons : les compétences ou connaissances limitées; les contraintes exercées sur le champ d’activité(p. ex., l’autorisation de rédiger des ordonnances, la facilité d’accès aux aiguillages et aux servicesdiagnostiques); la sensibilisation inadéquate du public et des professionnels; et le manque de soutiende la part des médecins et la résistance de ceux ci, particulièrement chez ceux rémunérés à l’acte.

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15 C. Hanrahan, C. Way, J. Housser et M. Applin, The nature of the extended/expanded nursing role in Canada, consultants : Centre for NursingStudies et Institute for the Advancement of Public Policy, rapport final, 30 mars 2001 (non publié).

Au cours des visites d’établissements, nous avons appris que bien qu’il ne fasse aucun doute que les infirmières praticiennes contribuent de manière favorable aux soins destinés aux clients, onaurait plus souvent recours à leurs services si leur contribution était mieux comprise des patients et des membres de l’équipe interdisciplinaire.

Autres conclusionsMilieux de pratique

Les infirmières praticiennes qui travaillent dans des établissements de soins de longue durée ou dansd’autres établissements non identifiés par les répondants à l’enquête ont déclaré une plus grandesatisfaction à l’égard de leur champ d’activité dans leur milieu de pratique (tableau 130), de leur rôledans le processus décisionnel (tableau 135) et de leur travail (tableau 137). Celles affectées auxservices des urgences ont également mentionné une plus grande satisfaction au travail (tableau 137)et à l’égard de la collaboration et de la dynamique d’équipe (tableau 139). Inversement, les infirmièrespraticiennes qui travaillent dans un bureau de santé publique se sont dites moins satisfaites de leurchamp d’activité dans le milieu de pratique que les infirmières praticiennes exerçant dans d’autreslieux (tableau 130).

Presque la moitié des médecins n’exerçant pas avec les infirmières praticiennes travaillent au seind’un cabinet collectif privé et près du quart travaillent seuls (tableau 83). La répartition est toute autreque celle ci chez les médecins exerçant avec les infirmières praticiennes; presque la moitié des médecinsde ce groupe travaillent dans un centre de santé communautaire et seulement 9 % travaillent seuls ou au sein d’un cabinet collectif privé (tableau 84). Parmi les autres faits notables, citons ce qui suit :• les médecins des CSC sont ceux qui reconnaissent la plus grande utilité au rôle des infirmières

praticiennes dans la prévention, le mieux être et la promotion de la santé (tableau 92);• les médecins des établissements de soins de longue durée, des services des urgences et des cabinets

pratiquant la rémunération à l’acte sont ceux qui reconnaissent le moins d’utilité au rôle desinfirmières praticiennes dans la prévention, le mieux être et la promotion de la santé (tableau 92);

• le rôle des infirmières praticiennes dans le traitement des affections aiguës bénignes était perçucomme particulièrement utile par les médecins des CSC et des établissements de soins de longuedurée (tableau 93);

• en tenant compte du sexe et de l’expérience des répondants, les cabinets pratiquant la rémunérationà l’acte sont les moins susceptibles d’affirmer que le traitement d’une affection aiguë grave est un service utile que fournissent les infirmières praticiennes (tableau 94);

• la surveillance d’une maladie chronique par les infirmières praticiennes est jugée moins utile parles médecins rémunérés à l’acte et ceux des services des urgences que pour les autres (tableau 95);

• les médecins d’établissements de soins de longue durée sont les plus susceptibles de reconnaîtrel’utilité des services de soins palliatifs (tableau 96);

• 45 % des médecins rémunérés à l’acte reconnaissent l’utilité des visites à domicile offertes par les infirmières praticiennes aux patients confinés chez eux (voir le texte qui précède le tableau 97);

• les médecins rémunérés à l’acte, les organisations de services de santé et les réseaux de soinsprimaires sont les plus susceptibles d’affirmer que les activités de garde de nuit et le week-end sontun service utile que fournissent les infirmières praticiennes (tableau 98);

• presque la moitié des médecins pensent que les infirmières praticiennes pourraient servir de lienavec les organismes communautaires (tableau 99);

• 40 % des médecins rémunérés à l’acte ont affirmé que le soutien psychosocial et le counseling sontun service utile que fournissent les infirmières praticiennes, plus dans les CSC, les organisations de services de santé et les réseaux de soins primaires et moins dans les établissements de soins de longue durée et les services des urgences (voir le texte qui précède le tableau 100).

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Volonté des médecins de travailler avec les infirmières praticiennes

Parmi les médecins qui ne travaillaient pas avec les infirmières praticiennes au moment de l’enquête,49 % ont indiqué qu’ils seraient intéressés à le faire, 33 % ne le seraient pas et 18 % ne savaient pas trèsbien (voir le texte qui suit le tableau 85). En tenant compte du milieu de pratique, le désir du médecinde collaborer avec une infirmière praticienne s’il lui était donné de le faire est en grande partie déterminépar son expérience de collaboration avec une infirmière praticienne par le passé. La collaborationantérieure avec une infirmière praticienne multiplie par 2,4 les chances du médecin de s’intéresser à cette possibilité, quelle qu’ait été la durée de cette collaboration.

La volonté de travailler avec une infirmière praticienne est considérablement plus faible chez lesmédecins rémunérés à l’acte que chez les autres médecins (tableau 88). Par exemple, comparativementau groupe de référence, les médecins rémunérés à l’acte ont 60 % moins de chances d’être intéressésà travailler avec les infirmières praticiennes; les médecins travaillant dans des organisations de servicesde santé, des réseaux Santé familiale ou des réseaux de soins primaires ont 36 fois plus de chancesd’être intéressés à travailler avec les infirmières praticiennes que les médecins rémunérés à l’acte.Cela ne signifie pas que les médecins rémunérés à l’acte ne sont pas intéressés a priori; au contraire,environ la moitié des médecins rémunérés à l’acte ont exprimé un intérêt à cet égard; seulement, ces derniers sont essentiellement moins réceptifs que les médecins observés dans d’autres milieux.

En tenant compte des autres facteurs, les médecins de sexe masculin sont une fois et demie plussusceptibles d’être intéressés à travailler avec les infirmières praticiennes.

Infirmières praticiennes inactives

Soixante-neuf pour cent (69 %) des infirmières praticiennes inactives sont âgées de 35 à 54 ans (tableau 10).En comparaison, ce groupe d’âge représente environ 85 % des infirmières praticiennes actives en soins primaires (tableau 14). Un pourcentage plus élevé d’infirmières praticiennes inactives a été identifié dans le groupe des 25 à 34 ans et dans celui des 55 ans et plus (tableaux 10 et 14).

Les infirmières praticiennes inactives ont également déclaré un niveau d’éducation plus élevé quecelui des infirmières praticiennes actives en soins primaires. Lorsqu’on leur a demandé quel était leur niveau de scolarité, le quart des infirmières praticiennes inactives ont affirmé être titulairesd’une maîtrise ou d’un doctorat. Chez les infirmières praticiennes actives en soins primaires, cette proportion est de 18 % (tableaux 10 et 14).

Quarante pour cent (40 %) des infirmières praticiennes qui ont dit ne plus exercer ont affirmé n’avoirjamais exercé (bien qu’autorisées à le faire). Parmi celles qui ont exercé par le passé, les troisprincipales raisons pour lesquelles elles ont renoncé à l’exercice de leur profession sont le salaireinsuffisant (26 %), les contraintes imposées par leur employeur (26 %) et les longues distances entreleur lieu de travail et leur domicile (23 %) (tableau 11).

Résultats des sondages auprès du public et des patientsQuarante-six pour cent (46 %) des résidents de l’Ontario ont affirmé avoir entendu parler de fournisseursde soins de santé dits « infirmières praticiennes » (tableau 152). Lorsqu’on leur a expliqué le rôle de l’infirmière praticienne, les deux tiers ont affirmé qu’ils seraient disposés à en consulter une pourrecevoir des soins de mieux être et pour le traitement de maladies bénignes. Parmi ceux qui avaientconsulté une infirmière praticienne au cours des 12 derniers mois, les taux de satisfaction étaientélevés. Les enquêtes menées auprès des patients et du public ont révélé que les femmes étaient plussusceptibles que les hommes d’utiliser les services d’une infirmière praticienne. La majorité despersonnes qui avaient consulté une infirmière praticienne lors de visites d’établissements et qui ontrépondu au questionnaire avaient un revenu plus élevé et étaient en bonne santé. Les résultats del’enquête HealthInsider menée auprès du public a révélé une meilleure connaissance des infirmièrespraticiennes parmi ces groupes.

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Lorsqu’on leur a demandé pourquoi ils aimaient consulter une infirmière praticienne, les répondantsà l’enquête menée auprès des patients ont mentionné : le temps que l’infirmière praticienne leurconsacrait, la qualité des soins qu’ils recevaient; la facilité avec laquelle ils pouvaient discuter avecl’infirmière praticienne; et les renseignements qui leur étaient fournis sur leur état de santé.

Les résultats ont également permis de constater que les infirmières praticiennes et leur rôle étaientmoins bien connus qu’on ne l’aurait cru. Ces résultats nous amènent à recommander que le ministèrede la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD) renseigne mieux le public sur le rôle de l’infirmièrepraticienne. Ceci revêt une importance capitale au moment de la mise en place d’un plus grand nombred’infirmières praticiennes dans le système de soins de santé provincial.

RecommandationsNos recommandations sont présentées ci-après. Chaque recommandation s’accompagne entre parenthèsesdes principales données sur lesquelles elle est fondée. Les tableaux cités ne sont pas exhaustifs maisdonnent une idée des principales données qui appuient nos recommandations. Bon nombre de cesdernières sont en grande partie basées sur une analyse multidimensionnelle qui examine les relationsentre les variables et il est donc difficile d’indiquer la variable à l’origine de chaque recommandation.

Responsabilité concernant la mise en œuvre des recommandations1. Le Comité mixte provincial des soins infirmiers devrait établir les priorités, élaborer un calendrier

et attribuer la responsabilité concernant la mise en œuvre des recommandations formulées dans ce rapport.

2. Le Secrétariat des soins infirmiers devrait favoriser la tenue d’une évaluation d’ici deux ans pourexaminer la progression et les résultats de la mise en œuvre des recommandations de ce rapport.

Vision commune et harmonisation du rôle3. Le MSSLD, le Conseil ontarien des programmes universitaires en sciences infirmières, ainsi que

les associations et les groupes d’intervenants devraient élaborer conjointement un énoncé devision pour les infirmières praticiennes de la province. Cet énoncé serait diffusé à grande échelleauprès des organisations et des fournisseurs de soins de santé, ainsi qu’au sein de la population.(Voir le chapitre 6 : Site Visit Summary.)

4. Le MSSLD devrait encourager les organisations bénéficiant d’un financement pour des postesd’infirmières praticiennes à préciser leur mission, leur vision et la stratégie de leur équipe. On pourrait exiger que les établissements demandant le financement d’un poste d’infirmièrepraticienne joignent obligatoirement ce document à leur proposition. (Voir le chapitre 6 : Site Visit Summary.)

5. Les établissements d’enseignement, avec le soutien du MSSLD, devraient planifier pour les infirmièrespraticiennes, les médecins et autres professionnels de la santé associés, des occasions de lesinformer de leurs rôles respectifs pendant leur formation professionnelle. (Voir le chapitre 5 :Analysis of NP and MD Surveys, tableau 53, et le chapitre 6 : Site Visit Summary.)

6. Le Conseil ontarien des programmes universitaires en sciences infirmières, avec le soutien du MSSLD,devrait planifier pour les infirmières praticiennes des possibilités d’internat qui s’appuient sur laformation de base de l’infirmière praticienne et qui tiennent compte de la transition du statut denovice à celui de spécialiste. Ces possibilités devraient également être adaptées aux compétenceset à l’expérience, qui varient d’un milieu de pratique à l’autre. (Voir le chapitre 5 : Analysis of NP

and MD Surveys, tableaux 42, 52 et 55, et le chapitre 6 : Site Visit Summary.)

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Clarté du rôle de l’infirmière praticienne7. Le MSSLD devrait exiger que les demandes de financement de postes d’infirmières praticiennes

soient accompagnées d’une évaluation des besoins ainsi que d’une définition et d’une descriptionclaires du rôle de l’infirmière praticienne proposé par l’établissement. (Voir le chapitre 5 : Analysis

of NP and MD Surveys, tableaux 35, 61, 130 et 139, et le chapitre 6 : Site Visit Summary.)

8. Le MSSLD, en collaboration avec des groupes d’intervenants, devrait mettre au point une troussed’orientation à l’intention des établissements recevant des fonds pour l’embauche d’une infirmièrepraticienne. Cette trousse pourrait contenir des renseignements spécifiques sur les compétencesde l’infirmière praticienne et des lignes directrices à l’intention de tous les membres de l’équipesoignante pour leur sensibilisation et leur initiation au rôle de l’infirmière praticienne. (Voir lechapitre 5 : Analysis of NP and MD Surveys, tableaux 35, 49, 73, 130, 135 et 139, et le chapitre 6 :Site Visit Summary.)

9. Les établissements financés devraient faire participer les infirmières praticiennes au processusvisant à définir leur rôle et leur degré d’autonomie, compte tenu de leurs compétences et de leurexpérience, dans le cadre de leur intégration dans le milieu de pratique. (Voir le chapitre 6 : Site Visit Summary.)

10. Chaque année ou au besoin, les établissements recevant des fonds pour l’embauche d’une infirmièrepraticienne devraient revoir et mettre à jour la définition du rôle d’infirmière praticienne afind’harmoniser les besoins des patients, le rôle des autres membres de l’équipe et l’objectif centralde la profession. (Voir le chapitre 5 : NP and MD Surveys, tableaux 21, 130, 135, 137 et 139, et le chapitre 6 : Site Visit Summary.)

Dynamique d’équipe11. Le MSSLD, de concert avec des intervenants, devrait créer un forum pour la mise en commun

des meilleures pratiques liées à la collaboration de l’équipe dans les établissements recevant des fonds pour l’embauche d’une infirmière praticienne. (Voir le chapitre 5 : Analysis of NP and

MD Surveys, tableaux 101, 102 et 110, et le chapitre 6 : Site Visit Summary.)

12. Le MSSLD devrait rémunérer les médecins pour les services consultatifs et collaboratifs qu’ilsfournissent à l’infirmière praticienne sauf si le mécanisme de financement de l’établissement(d’un CSC, par exemple) prévoit déjà la rémunération de tels services. Le MSSLD et l’OntarioMedical Association devraient déterminer le taux idéal de rémunération des médecins pour lesservices collaboratifs et consultatifs, formels et informels, fournis à l’infirmière praticienne. (Voir lechapitre 5 : Analysis of NP and MD Surveys, tableau 86, et le chapitre 6 : Site Visit Summary.)

13. Le MSSLD et les hôpitaux devraient examiner l’impact des infirmières praticiennes sur la chargede travail des services des urgences et leurs répercussions connexes sur les postes de médecinsfinancés en vertu d’autres modalités de rémunération. (Voir le chapitre 5 : Analysis of NP and

MD Surveys, tableau 121, et le chapitre 6 : Site Visit Summary.)

14. Les établissements instaurant la fonction d’infirmière praticienne pour la première fois devraientrecevoir du MSSLD une subvention non renouvelable pour absorber les coûts liés à l’orientation,à la définition de ce rôle, aux exercices de développement de l’esprit d’équipe et à la résolution deconflits. La connaissance découlant de ce processus devrait être transférée aux autres infirmièrespraticiennes ou membres de l’équipe qui se joignent à l’établissement. (Voir Key Findings, chapitre 5 :Analysis of NP and MD Surveys, et le chapitre 6 : Site Visit Summary.)

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Ressources15. Pour favoriser la planification et la surveillance, le MSSLD devrait élaborer avec les responsables

des programmes et certains intervenants des méthodes standard de collecte et de communicationdes renseignements concernant les ressources humaines de la catégorie des infirmières praticienneset leur activité. Ces renseignements pourraient être utilisés pour mieux planifier la répartitiondes ressources, favoriser la formation des infirmières praticiennes et appuyer l’élaboration de

mesures du rendement. (Voir le chapitre 5 : Analysis of NP and MD Surveys, tableaux 55 et 110, et le chapitre 6 : Site Visit Summary.)

16. Le MSSLD devrait désigner un organisme coordonnateur pour la planification et la surveillancedes ressources humaines de la catégorie des infirmières praticiennes. (Voir le chapitre 5 : Analysis

of NP and MD Surveys, tableaux 12 et 13.)

17. Le MSSLD devrait mettre au point un processus centralisé de mise à jour des renseignements surles postes d’infirmières praticiennes subventionnés. (Voir Key Findings, chapitre 5 : Analysis of

NP and MD Surveys.)

18. En ce qui concerne le salaire et les avantages sociaux des infirmières praticiennes : (voir le chapitre 5 : Analysis of NP and MD Surveys, tableaux 40, 41, 55, 86, 110, 126 et 127)a) le MSSLD devrait superviser l’élaboration d’une politique pour la mise en place d’un mécanisme

de financement stable des postes d’infirmières praticiennes;b) de concert avec certains intervenants, le MSSLD devrait élaborer des lignes directrices

sur l’équité salariale à l’intention des établissements;c) le MSSLD devrait dresser un plan visant l’harmonisation des salaires pour les postes

nouvellement financés et les postes existants;d) le MSSLD devrait dresser un plan de financement à long terme afin de tenir compte du coût

de la vie et de l’augmentation des autres coûts;e) le MSSLD devrait réexaminer le montant alloué aux établissements pour leurs frais généraux

afin d’assurer une couverture complète et adéquate.

19. Le MSSLD et certains partenaires devraient élaborer des repères sur l’activité des infirmièrespraticiennes et diffuser ces renseignements aux établissements ayant des postes d’infirmièrespraticiennes subventionnés. (Voir le chapitre 5 : Analysis of NP and MD Surveys, tableaux 21 et 34.)

Champ d’activité des infirmières praticiennes20. Le MSSLD devrait consulter les associations de médecins et d’infirmières à propos des règles

de facturation s’appliquant à la Liste des prestations de l’Ontario et concernant l’autorisation du paiement d’un spécialiste lorsque le patient est aiguillé par une infirmière praticienne. (Voir lechapitre 5 : Analysis of NP and MD Surveys, tableaux 31, 32 et 62, et le chapitre 6 : Site Visit Summary.)

21. Conformément à la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées, le MSSLD devraitconsulter les associations d’infirmières et de médecins et les organismes de réglementation pourélaborer un processus d’examen lié aux médicaments approuvés et aux analyses de laboratoireque les infirmières praticiennes sont autorisées à demander. Cette mesure a pour but d’amélioreret de rationaliser le processus et de veiller à ce que les analyses et les médicaments soient inclusdans la gestion des affections qui relèvent du champ d’activité de l’infirmière praticienne. (Voir lechapitre 6 : Site Visit Summary.)

22. Les associations d’infirmières devraient élaborer un processus par lequel les mises à jour de la listede médicaments approuvés seront communiquées aux infirmières praticiennes en temps opportun.Les médicaments figurant sur cette liste devraient être présentés selon leur nom et leur classification.(Voir le chapitre 6 : Site Visit Summary.)

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23. Le MSSLD, avec le concours des intervenants et des établissements concernés, devrait élaborerun processus favorisant la communication des renseignements entre les secteurs de soins (p. ex., hôpital, établissement de soins de longue durée) et permettant aux infirmièrespraticiennes d’intervenir auprès des patients puisque cela contribue à la continuité des soins.(Voir le chapitre 6 : Site Visit Summary.)

24. Les associations d’infirmières et de médecins devraient renseigner les infirmières praticiennes,les médecins et les intervenants intéressés sur l’assurance-responsabilité actuellement offerteaux infirmières praticiennes et ses implications pour chaque groupe professionnel. (Voir lechapitre 5 : Analysis of NP and MD Surveys, tableaux 33, 34 et 131 à 133, et le chapitre 6 : Site Visit Summary.)

25. À l’automne 2002, les intervenants concernés, notamment les associations d’infirmières et demédecins, leurs agences de protection respectives et le MSSLD, ont entrepris un examen collectifdes limites s’appliquant à l’assurance-responsabilité des infirmières praticiennes qui a connu uneissue favorable en juin 2003. Il est recommandé que la mise en œuvre des résultats de cet examensoit surveillée par les intervenants concernés. (Voir pages 18 et 37, chapitre 5 : Analysis of NP

and MD Surveys, tableaux 33, 34 et 131 à 133.)

Recommandations – Intégration de l’infirmière praticienne dans le système26. Le MSSLD, en collaboration avec les groupes d’infirmières praticiennes intéressés, devrait élaborer

un programme de sensibilisation du public aux infirmières praticiennes et à leur rôle dans les soinsprimaires. Ce programme proposera des lignes directrices et des pratiques exemplaires pour lesmesures de sensibilisation communautaire au rôle de l’infirmière praticienne. (Voir le chapitre 5 :Analysis of NP and MD Surveys, tableaux 101 et 102, et le chapitre 6 : Site Visit Summary.)

27. Le MSSLD et les groupes d’infirmières praticiennes intéressés devraient favoriser l’élaborationd’un centre d’information sur les pratiques exemplaires liées à la sensibilisation ou à l’initiationde la collectivité et des organisations et établissements de santé au rôle de l’infirmière praticienne.Cette information devrait être intégrée à d’autres initiatives liées aux meilleures pratiquesde prestation des soins primaires. (Voir Key Findings of Analysis of NP and MD Surveys et lechapitre 6 : Site Visit Summary.)

28. Le MSSLD et le Conseil ontarien des programmes universitaires en sciences infirmières devraientenvisager des stratégies visant à offrir aux infirmières praticiennes une formation qui les préparemieux à leur profession, notamment : prolonger les stages cliniques; ajouter une année d’internat;faire en sorte que le programme de formation des infirmières praticiennes en soins primaires passeau niveau de la maîtrise; prolonger le programme d’études et fournir une attention plus particulièreet un meilleur accès à l’éducation permanente. (Voir le chapitre 5 : Analysis of MD and NP

Surveys, tableaux 42 et 55, et le chapitre 6 : Site Visit Summary.)

29. Le MSSLD et le Conseil ontarien des programmes universitaires en sciences infirmières, en consultation avec les associations d’infirmières, devraient élaborer une stratégie éducative qui répond aux besoins en formation de base et en éducation permanente des infirmièrespraticiennes en ce qui a trait à certains domaines spécifiques de la pratique clinique des soinsprimaires. (Voir le chapitre 5 : Analysis of MD and NP Surveys, tableaux 42 et 55.)

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Pour obtenir des copies supplémentaires de ce rapport, veuillez appeler la Ligne INFO au1 800 461-2036, ATS : 1 800 387-5559.

Cette publication est également disponible sur le site Web du ministère de la Santé et des Soins de longue duréewww.health.gov.on.ca.

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