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© Carol-Ann Ferlatte, 2019
Contribution des infirmières praticiennes spécialisées en soins de première ligne dans le suivi des patients
atteints de maladies chroniques : Étude de cas
Mémoire
Carol-Ann Ferlatte
Maîtrise en sciences infirmières - avec mémoire
Maître ès sciences (M. Sc.)
Québec, Canada
Contribution des infirmières praticiennes spécialisées en soins de première ligne dans le suivi des patients
atteints de maladies chroniques : Étude de cas
Mémoire
Carol-Ann Ferlatte
Sous la direction de :
Louise Bujold, inf., Ph.D., directrice de recherche
iii
Résumé
Face au fardeau grandissant des maladies chroniques et à la difficulté d’accès aux soins en première ligne,
l’enrichissement des champs de pratique professionnelle, notamment celui de l’infirmière, fait partie des
recommandations récurrentes pour assurer l’efficience du système de santé québécois. L’intégration des
infirmières praticiennes spécialisées en première ligne (IPSPL) a donc débuté en 2007 au Québec pour
répondre à l’évolution des besoins de santé en première ligne. À ce jour, peu d’études québécoises portent
sur l’exploration de modèles de pratique basée sur l’offre de soins des IPSPL et de l’expertise infirmière. À
l’aide du Nursing Role Effectiveness Model d’Irvine, Sidani, et Hall (1998a, 1998b), une étude de cas a permis
d’identifier les éléments du processus de pratique des IPSPL et les résultats qui en découlent chez les
patients atteints de maladie chronique. Des entrevues individuelles semi-dirigées ont permis de relever les
perceptions de 14 informateurs clés (10 patients et 4 IPSPL) en lien avec le rôle et la pratique des IPSPL. Des
observations (n=3) et des revues de dossiers (n=9) ont également été réalisées afin de trianguler l’information.
Les résultats identifient le rôle de l’IPSPL comme étant axé sur une approche biopsychosociale et une
prestation de soins de qualité qui favorisent des résultats positifs en termes santé et de bien-être chez les
patients atteints de maladie chronique, représentant une valeur ajoutée pour ces derniers. Les résultats
mettent également en lumière les facteurs structurels et organisationnels constituant des défis persistants pour
les IPSPL, pouvant avoir un impact sur l’étendue de leur pratique et la continuité de leurs soins dans le suivi
des patients atteints de maladies chroniques. Face à ces constats, plusieurs recommandations émergent pour
optimiser l’utilisation des IPSPL au sein du système de santé québécois et améliorer la santé et le bien-être
des patients en première ligne.
iv
Abstract
The growing prevalence of chronic diseases and limited access to a primary health care professional represent
a concern in Canada and Quebec. To address these problems, health care restructuring has led to expanded
roles in nursing, and substantial increases in the different types and number of advanced practice nursing
roles. As of 2007, the nurse practitioner (NP) role has emerged in Quebec in response to growing healthcare
demands, especially in primary care. However, a limited amount of research in Quebec is focused on the
innovation of practice models where nurses, including the registered nurse role and the nurse primary health
care nurse practitioner (PHCNP) role, are the first contact for patients. In this paper, a case study will be
presented based on the Nursing Role Effectiveness Model (Irvine, Sidani, & Hall, 1998a, 1998b) to explore the
process of PHCNP role within a multidisciplinary care model and to identify NP-specific health outcomes for
patients with chronic diseases. Semi-structured interviews were conducted on 14 key informants (10 patients
and 4 PHCNP) to explore their perceptions of the NP practice in chronic disease management and follow-up.
Observations and medical record review allowed information triangulation. Results showed that PHCNP
emphasize health promotion and provide comprehensive, accessible, coordinated and quality family
healthcare service for patients with chronic diseases. The discussion presents strategies to address barriers
related to scope of practice as well as organizational issues affecting continuity of NP care. A better
understanding of the added value of the PHCNP role will certainly contribute to optimize efficiency and better
health and wellness outcomes for patients in primary care.
v
Table des matières
Résumé .............................................................................................................................................................. iii
Abstract ............................................................................................................................................................... iv
Table des matières .............................................................................................................................................. v
Liste des tableaux et figures ............................................................................................................................. viii
Liste des abréviations et acronymes ................................................................................................................... ix
Remerciements .................................................................................................................................................... x
Introduction ......................................................................................................................................................... 1
Chapitre 1 : Problématique de recherche ....................................................................................................... 2
1.1 Réorganisation du système de santé québécois valorisant la première ligne et la pratique infirmière avancée .......................................................................................................................................................... 2
1.2 Brève description de la pratique infirmière avancée et de la première ligne ............................................ 4
1.3 Contexte actuel au Québec : besoins de santé grandissants en première ligne ...................................... 4
1.4 Émergence du rôle IPSPL en réponse à ces besoins .............................................................................. 6
1.5 Évaluation du rôle IPSPL ........................................................................................................................ 10
1.6 But et objectifs de recherche .................................................................................................................. 12
Chapitre 2 : Recension des écrits ................................................................................................................. 13
2.1 Qualité et valeur des soins infirmiers ...................................................................................................... 13
2.2 La pratique infirmière avancée ............................................................................................................... 14
2.2.1 Facteurs affectant la pratique des IPS ............................................................................................ 15
2.2.2 Caractéristiques de la pratique des IPSPL ...................................................................................... 20
2.3 Résultats de soins des IPSPL ................................................................................................................ 27
2.3.1 Dans le contexte des maladies chroniques ..................................................................................... 29
Chapitre 3 : Cadre de référence ..................................................................................................................... 32
3.1 Le Modèle de McGill ............................................................................................................................... 32
3.1.1 Postulats ......................................................................................................................................... 33
3.1.2 Concepts centraux du métaparadigme ........................................................................................... 34
3.1.3 L’apprentissage et le potentiel de santé .......................................................................................... 36
3.2 Le Nursing Role Effectiveness Model (NREM) ....................................................................................... 37
3.2.1 Interdépendance des dimensions ................................................................................................... 39
3.2.2 Le Nursing Role Effectiveness Model pour l’évaluation de la pratique infirmière avancée en première ligne .......................................................................................................................................... 40
3.2.3 Intégration du modèle de Shuler ..................................................................................................... 41
3.3 Résumé du cadre de référence de l’étude.............................................................................................. 42
Chapitre 4 : Méthodologie .............................................................................................................................. 44
4.1 Choix du devis ........................................................................................................................................ 44
vi
4.1.2 Cas sélectionné ............................................................................................................................... 45
4.2 Participants à l’étude .............................................................................................................................. 45
4.2.1 Méthode d’échantillonnage et recrutement ..................................................................................... 45
4.3 Collecte de données ............................................................................................................................... 46
4.4 Analyse des données ............................................................................................................................. 47
4.5 Rigueur méthodologique ........................................................................................................................ 49
4.6 Considérations éthiques ......................................................................................................................... 51
Chapitre 5 : Résultats ..................................................................................................................................... 53
5.1 Profil des participants ............................................................................................................................. 53
5.2 Structure organisationnelle et offre de services en première ligne ......................................................... 54
5.2.1 Organisation des services ............................................................................................................... 54
5.2.2 Facteurs contraignants au suivi....................................................................................................... 59
5.2.3 Compréhension du rôle IPSPL ........................................................................................................ 61
5.2.4 Utilisation du rôle IPSPL à son plein potentiel ................................................................................. 63
5.3 Perceptions face au rôle et à la prestation de soins des IPSPL ............................................................. 64
5.3.1 Pratique clinique basée sur une approche holistique ...................................................................... 64
5.3.2 Un rôle axé sur la promotion de la santé ......................................................................................... 69
5.3.3 L’arrimage de la collaboration inter et intraprofessionnelle ............................................................. 71
5.3.4 Une pratique appuyée sur les données probantes .......................................................................... 76
5.4 Perceptions face à l’efficacité du rôle des IPSPL en termes de résultats ............................................... 77
5.4.1 Satisfaction du patient ..................................................................................................................... 78
5.4.2 Une meilleure accessibilité aux soins de santé ............................................................................... 79
5.4.3 Des patients plus autonomes dans la gestion de leur maladie chronique ....................................... 82
5.4.4 Des résultats cliniques associés à un suivi plus assidu .................................................................. 84
5.4.5 Une pratique considérée comme une valeur ajoutée ...................................................................... 88
Chapitre 6 : Discussion .................................................................................................................................. 92
6.1 Un modèle de pratique qui renforce l’organisation de la première ligne pour le suivi des maladies chroniques .................................................................................................................................................... 92
6.1.1 Les défis de l’intégration du rôle IPSPL dans une équipe de soins primaires ................................. 95
6.2 Rôle des IPSPL dans le suivi des patients atteints de maladies chroniques .......................................... 99
6.2.1 Des compétences professionnelles et interpersonnelles qui répondent aux besoins des patients . 99
6.2.2 Les enjeux entourant la pratique basée sur les données probantes ............................................. 104
6.2.3 Des défis inhérents à une pratique collaborative .......................................................................... 106
6.3 Impact du rôle IPSPL sur les résultats-patient ...................................................................................... 109
6.3.1 Accès aux services de santé facilité par la présence des IPSPL dans l’équipe de soins .............. 109
6.3.2 Une prestation de soins sécuritaires et de qualité ......................................................................... 112
6.3.3 Plus-value pour les patients et le système de santé ..................................................................... 114
vii
6.4 Forces et limites de l’étude ................................................................................................................... 118
6.5 Recommandations pour la pratique et la recherche ............................................................................. 119
Conclusion .................................................................................................................................................... 121
Références ..................................................................................................................................................... 122
Annexe 1: Guide d’entrevue IPSPL ................................................................................................................ 139
Annexe 2: Guide d’entrevue patient ................................................................................................................ 143
Annexe 3: Grille d’observation ........................................................................................................................ 146
Annexe 4: Grilles d’extraction des données dans les dossiers médicaux ....................................................... 147
viii
Liste des tableaux et figures
Tableau 1.1 Évolution du nombre d’infirmier(ère)s praticien(ne)s spécialisé(e)s inscrits au Tableau de l’OIIQ
Tableau 5.1 Tableau synthèse des résultats Figure 3.1 Le Nursing Role Effectiveness Model Figure 3.2 Indicateurs-patients identifiés dans le modèle de pratique IPS de Shuler Figure 3.3 Résumé du cadre de référence de l’étude Figure 4.1 Triangulation des données
ix
Liste des abréviations et acronymes
AIIC Association des infirmières et infirmiers du Canada AIPSQ Association des infirmières praticiennes spécialisées du Québec CIUSSS Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux CMQ Collège des médecins du Québec CSBE Commissaire à la santé et au bien-être FCRSS Fondation canadienne de recherche sur les services de santé GMF Groupe de médecine familiale INESSS Institut national d’excellence en santé et services sociaux IPS Infirmière praticienne spécialisée IPSPL Infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne MSSS Ministère de la Santé et des Services sociaux OIIQ Ordre des infirmières et infirmiers du Québec OMS Organisation mondiale de la santé PIA Pratique infirmière avancée SIDIIEF Secrétariat international des infirmières et infirmiers de l’espace francophone
x
Remerciements
De prime abord, je tiens à remercier Mme Louise Bujold et Mme Clémence Dallaire pour m’avoir permis
d’embarquer dans ce projet ancré dans la reconnaissance et la mise en valeur de la profession infirmière. Je
tiens particulièrement à remercier Mme Bujold pour m’avoir appuyée tout au long des différentes étapes de
mon parcours au deuxième cycle. Votre disponibilité, votre rigueur intellectuelle et votre intérêt marqué pour la
pratique infirmière avancée ont été des facteurs importants dans la réalisation de ce projet de recherche. Nos
nombreuses rencontres, riches en échanges et en réflexion critique, m’ont permis de cheminer dans ce
processus et m’aideront certainement dans la poursuite de ma carrière de clinicienne et de chercheure.
Ensuite, un remerciement de taille s’impose à tous les membres de l’équipe de la clinique impliquée dans
cette étude de cas, particulièrement aux patients qui m’ont accordé leur temps personnel pour participer aux
entretiens, ainsi qu’à l’équipe administrative et aux IPSPL qui m’ont ouvert la porte de leur travail quotidien afin
de me permettre d'y réaliser mes travaux.
Finalement, rien de tout cela n’aurait été possible sans le soutien moral de mes amis et mes proches,
particulièrement mes parents, qui m’ont appuyée dans tous les hauts et les bas de ce long trajet qu’a été la
rédaction de ce mémoire. Votre support et vos encouragements continuels ont été des facteurs indispensables
dans la réussite de ce projet d’envergure.
1
Introduction
L’encombrement des services d’urgence au Québec démontre la difficulté de la première ligne à répondre aux
besoins de la population. Alors que le Commissaire à la santé et au bien-être (2016a) démontre que la
majorité de ces consultations à l’urgence serait facilement traitable par un professionnel de première ligne, le
rapport Clair (2000) recommande une meilleure organisation des soins primaires pour éviter que l’urgence
demeure la porte d’entrée principale du système de santé. Dans le contexte de ces besoins en première ligne
et du fardeau grandissant des maladies chroniques, une offre de soins primaires permettant un suivi adéquat
est nécessaire pour éviter les exacerbations et les hospitalisations. Toutefois, la difficulté d’accès à un
médecin de famille est relevée par les patients comme un défi majeur du système de santé québécois
(Lecours, Tremblay, & Pomey, 2013). À cet égard, des modèles de pratique interdisciplinaire en première ligne
dont l’offre de soins se concentre sur des professionnels non-médicaux, notamment des rôles en pratique
infirmière avancée (PIA), peuvent être vus comme une innovation qui permettrait l'amélioration de
l'accessibilité aux services et des résultats-patients, notamment pour la clientèle aux prises avec une ou des
condition(s) chronique(s). Cette recherche sous la forme d'une étude de cas vise à explorer comment les
IPSPL, œuvrant dans un tel modèle de pratique, contribuent au suivi des patients atteints de maladies
chroniques et répondent à leurs besoins en termes de santé et de bien-être. De fait, peu d’études portent sur
l’évaluation de l’impact des interventions et du suivi des IPSPL sur les indicateurs de résultats chez les
patients atteints de maladies chroniques, d’où la pertinence de cette étude. Cette recherche vient combler un
manque dans la littérature concernant la valeur ajoutée de la PIA et de son impact direct sur les résultats
spécifiques engendrés chez les patients.
Ainsi, dans les chapitres qui suivent, le contexte favorisant l'émergence de ce rôle dans le contexte québécois
sera d'abord présenté ainsi que la problématique générale associée à l’intégration et à l’évaluation de cette
pratique auprès des équipes de première ligne et de la clientèle. Deuxièmement, la littérature reliée au
phénomène d’intérêt sera recensée, notamment les articles traitant des facteurs affectant l’optimisation des
rôles infirmiers en pratique avancée, les processus des soins des IPS et leur contribution en première ligne
pour les systèmes de santé et les patients-familles. Troisièmement, le cadre théorique de McGill (Allen, 1977)
et d'Irvine et al. (1998a, 1998b), combinée au modèle pratique IPS de Shuler et Davis (1993a), seront
présentés, afin de décrire les composantes à l'étude. Par la suite, la méthodologie utilisée sera décrite, selon
les critères d’une étude de cas définis par Yin (2014). Les résultats seront également présentés et une
discussion sera faite en lien avec la littérature. Cette discussion sera structurée autour du cadre de référence
combinant les différents modèles conceptuels utilisés. Finalement, une brève conclusion résumera les faits
saillants de l'étude et proposera des pistes pour la pratique et la recherche.
2
Chapitre 1 : Problématique de recherche
Ce chapitre pose le contexte de la problématique en explorant certains défis passés et actuels du système
de santé québécois. À travers ces difficultés, les recommandations découlant de différents rapports
gouvernementaux sont analysées afin de comprendre comment améliorer l’organisation des soins de santé.
L’une des recommandations récurrentes, soit celle de renforcer la première ligne et d’enrichir les champs de
pratique professionnels à leur pleine étendue, a largement contribué à l’émergence de la pratique infirmière
avancée (PIA). Plus précisément, le rôle d’infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne
(IPSPL1) s’est vu porter un intérêt marquant pour répondre aux besoins de santé mineurs et chroniques,
améliorant de ce fait l’accessibilité des soins et la santé des patients. Étant établi depuis plusieurs
décennies dans différents pays, ce rôle a su faire ses preuves, tant au niveau de l’accessibilité aux soins
que la satisfaction des patients. Ainsi, l’innovation de cette pratique au Québec, bien que tardive, semble
être une solution à long terme pour répondre aux besoins du système de santé québécois, particulièrement
en ce qui a trait à la gestion des maladies chroniques. Subséquemment, les impacts de la pratique IPSPL
sont considérés, et l’évaluation de leur rôle en termes de valeur ajoutée et de résultats-patients est mise en
lumière dans le contexte québécois.
1.1 Réorganisation du système de santé québécois valorisant la
première ligne et la pratique infirmière avancée
Le système de santé québécois a connu plusieurs réorganisations au cours des dernières décennies afin de
répondre aux besoins de la population. Des lacunes importantes ont particulièrement été identifiées au
niveau de la première ligne, en ce qui concerne la façon de planifier, organiser, financer et offrir les services
de soins de santé. D’importants changements ont donc débuté lors de la Commission d'enquête sur les
services de santé et les services sociaux en 1988, alors que cette dernière recommandait la
décentralisation des politiques de santé et une régionalisation plus marquée, ainsi qu’une approche
populationnelle (Rochon, 1988). Les recommandations de cette commission ont d’ailleurs servi d’assise à la
réforme des années 1990. En effet, le virage ambulatoire (1995) qui en résulte avait pour but de diminuer le
recours à l’hospitalisation, et a ainsi contribué à la fermeture et la fusion d’établissements. Ainsi, l’idée
fondatrice de cette réforme consistait à valoriser l’utilisation des services de première ligne afin d’en faire la
porte d’entrée principale du système de santé québécois. C’est donc ainsi que sont mis de l’avant les
1 Le terme IPSPL est propre au Québec. Dans les contextes anglophones (ex. ontariens et américains), le titre correspond à primary care nurse practitioner ou primary health care nurse practitioner (PHCNP). Dans un souci de simplification, le terme IPSPL sera utilisé dans ce texte pour désigner toute IP travaillant en soins primaires ou en première ligne.
3
centres de santé et de services sociaux (CSSS), les groupes de médecine familiale (GMF) et autres
services courants de première ligne. Pourtant, à la suite de cette réorganisation, l’urgence demeure encore
la ressource de santé la plus utilisée, tel que démontré par la Commission Clair en 2000. D’ailleurs, les
recommandations découlant de cette commission consistent principalement à reconnaître la prestation des
soins de première ligne comme les piliers du système de santé québécois (Clair et al., 2000). Les
problèmes majeurs d’accessibilité, de continuité et de coordination des soins de santé sont ainsi mis en
lumière par la difficulté à trouver un médecin de famille, la complexité de la trajectoire de soins, le temps
d’attente démesuré dans les salles d’urgence, ainsi que divers éléments démontrant la mauvaise
organisation des soins, particulièrement pour les patients présentant des problèmes de santé mineurs et
chroniques (Clair et al., 2000). Les travaux de la commission Clair préconisent ainsi l’établissement d’une
première ligne plus performante avec, entre autres, des équipes interdisciplinaires de soins de santé
primaires. Cette approche sous-tend qu’une organisation efficace de la première ligne et un développement
des réseaux de services intégrés contribuent à l’amélioration du fonctionnement des services hospitaliers
de 2e ligne.
Ces recommandations s’inscrivent donc dans un constat de lacunes en termes de prestations de services
de première ligne pour la population québécoise. Pourtant, selon un rapport de l’Institut national de santé
publique du Québec (INSPQ), 78% de la population québécoise nécessite des services de santé de
première ligne (Kapetanakis, Ouellet, & Pineault, 2008). Ces auteurs soulignent que les personnes atteintes
d’un ou de plusieurs problèmes de santé chroniques sont plus susceptibles d’avoir besoin de tout type de
services de premier contact et ont tendance à faire plus de visites aux médecins généralistes. D’ailleurs, le
Québec présente une prévalence plus élevée que la moyenne canadienne quant aux besoins en soins de
routine ou de suivi et, pourtant, le quart de la population québécoise dit avoir rencontré des difficultés
d’accessibilité à ces services de première ligne. La constatation de ces lacunes du système de santé a donc
poussé les instances gouvernementales à instaurer des solutions concrètes permettant de faire face à cette
situation. L’une de ces stratégies consiste en l’intégration des IPSPL grâce à l’adoption de la loi 90 en 2003.
Les résultats escomptés de cette pratique sont d'offrir une accessibilité plus vaste à des services de santé
primaires aux clientèles présentant des problèmes de santé mineurs et ainsi contribuer à améliorer, en
partie, le fonctionnement des urgences et des services de première ligne.
4
1.2 Brève description de la pratique infirmière avancée et de la
première ligne
Avant d’aller plus loin, il est important de bien comprendre ce à quoi réfère la PIA en première ligne. Tout
d’abord, la première ligne fait référence, selon le rapport de la Commission Clair, à la porte d’entrée du
système de santé. Plus précisément, « les services de première ligne sont le point de contact de la
population avec le réseau. Ils comprennent un ensemble de services courants, médicaux et sociaux, qui
s’appuient sur une infrastructure légère de moyens diagnostiques et thérapeutiques permettant de résoudre
la majorité des préoccupations et problèmes communs, d’ordres social et médical, de la population.» (Clair
et al., 2000). L’émergence de la PIA s’inscrit donc dans ce contexte de besoins grandissants en première
ligne. La définition retenue de la PIA est celle de l’Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC)
qui décrit ce terme comme « une expression générale décrivant un niveau avancé de la pratique des soins
infirmiers cliniques, qui maximise l’utilisation de connaissances acquises aux études supérieures, d’un
savoir infirmier approfondi et d’une compétence confirmée au service des besoins de santé des personnes,
des familles, des groupes, des communautés et des populations dans le domaine de la santé » (AIIC,
2008).
En fait, le commencement de la PIA a pris place au cours des dernières décennies à mesure que les
systèmes de santé et les gouvernements à travers le monde ont reconnu que l’exploitation du plein potentiel
de la profession infirmière ainsi que l’élargissement de son champ d’expertise constitue une stratégie
efficace à suivre pour améliorer les services de santé (Schober & Affara, 2006). Suite aux nombreux
rapports ayant reconnu l’importance de la première ligne, en plus d’une pénurie de médecins persistante
dans les systèmes de santé, les années 1960 et 1970 ont marqué l’implantation du rôle de l’infirmière en
pratique avancée aux États-Unis et au Canada (Kaasalainen et al., 2010). Par la reconnaissance du
potentiel de ces professionnelles, le développement de plusieurs rôles en PIA s’ensuit, dont celui d’IPS
(infirmière praticienne spécialisée) et d’ICS (infirmière clinicienne spécialisée), ainsi que diverses spécialités
appuyées par des cadres légaux. Ainsi, depuis plusieurs décennies, les IPS à travers le monde s’affairent à
développer leur rôle et acquérir de plus en plus d’autonomie afin d’offrir à la population des soins de santé
répondant à leurs besoins.
1.3 Contexte actuel au Québec : besoins de santé grandissants
en première ligne
Les besoins de la société en termes de soins de santé sont en constante évolution, ce qui confronte le
système de santé québécois à de nombreux défis. De fait, le vieillissement de la population est l’un des plus
5
importants défis auquel fera face le système de santé dans les années à venir en raison de l’augmentation
de la complexité des soins y étant associée (Voyer, 2013).
Les personnes âgées occupent une place de plus en plus importante puisque cette population est en
constante augmentation depuis plusieurs décennies. Selon les statistiques, la proportion de personnes
âgées doublera d’ici 50 ans au Québec (Turcotte & Schellenberg, 2007). Alors qu’elles représentaient 15%
de la population québécoise en 2010, elles en représenteront 28% en 2056, ce qui démontre un
vieillissement très rapide dans les années à venir, qui sera inévitablement relié à une demande accrue en
soins de santé, particulièrement pour la première ligne. De fait, la chronicisation de la maladie est souvent
associé au vieillissement. Les maladies chroniques constituent la principale cause de morbidité et de
mortalité dans la population adulte dans le monde, représentant au total 63% des décès, et la prévalence
de plusieurs d’entre elles augmente avec l’âge (Organisation mondiale de la santé (OMS), 2010). D’ailleurs,
l’OMS considère les maladies chroniques comme étant l’un des plus grands défis de tous les systèmes de
santé du monde. Par définition, une maladie chronique est « un problème de santé irréversible, qui ne peut
généralement pas être guéri définitivement, mais dont il est possible de contrôler la progression ou les
symptômes » (Voyer, 2013). À l’échelle nationale, on note que 38% de la population canadienne âgée de
20 ans et plus est atteinte d’au moins l’une des dix principales maladies chroniques2, et 15% sont en
situation de comorbidité, c’est-à-dire qu’ils sont atteints d’au moins deux de ces maladies (Agence de la
santé publique du Canada, 2016). Au Québec, plus de 80% de la population âgée de 65 ans et plus souffre
d’au moins une maladie chronique (Camirand & Fournier, 2012), principalement de maladies
cardiovasculaires, de cancers, de maladies respiratoires ou de diabète.
La hausse des problèmes de santé chroniques entraîne inévitablement une augmentation de la demande
en services de santé et exige donc l’adaptation de ces services pour répondre aux besoins particuliers des
personnes atteintes. L’engorgement des urgences démontre d’ailleurs de façon éloquente l’incapacité
actuelle de la première ligne à répondre aux besoins de la population. Dans cette perspective, le
Commissaire à la santé et au bien-être (2016a) démontre que la majorité des consultations à l’urgence a
pour cause un problème de santé mineur, qui serait facilement traitable par un professionnel de première
ligne. À cet égard, pour l’ensemble du Québec, 61 % des personnes qui se présentent à l’urgence sont des
patients dont le niveau de priorité est 4 ou 5 et qui, dans la majorité des cas, pourraient être traités en
première ligne plutôt qu’à l’urgence.
2 L’enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC) considère les dix principales maladies chroniques comme étant les maladies cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux, le cancer, l'asthme, la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), le diabète, l'arthrite, la maladie d'Alzheimer et autres démences, les troubles de l'humeur (dépression) et l'anxiété.
6
Toutefois, les principales raisons relevées par la population québécoise en termes de consultations à
l’urgence résident dans l’impossibilité d’obtenir les services d’un médecin de famille et dans le fait que
l’urgence constituait le seul endroit où ils pouvaient aller (Lecours et al., 2013), ce qui démontre encore une
fois la complexité de la trajectoire de soins et la difficulté d’accès aux services de santé en première ligne.
Devant un tel constat, il est indéniable que le système de santé québécois doit rendre la première ligne plus
accessible et efficiente afin de répondre aux cas moins urgents. D’ailleurs, la faible satisfaction des
Canadiens en regard de leur système de services de santé serait principalement attribuable aux défis
d’accès, de coordination et de continuité des services (Marchildon, 2013).
Les recommandations pour relever ces défis d’accessibilité, de continuité et de coordination des
soins résident en partie dans l’amélioration de la première ligne et l’enrichissement des champs de pratique
professionnels (Clair et al., 2000; Commissaire à la santé et au bien-être, 2016a; Schoen et al., 2007). En
effet, le constat de ces difficultés constitue une situation propice à la reconnaissance et au développement
de l’expertise infirmière. Le CSBE (2016a) souligne d’ailleurs que les professionnels de la santé non-
médicaux (ex. infirmière, IPS) devraient jouer un rôle beaucoup plus important dans la prise en charge des
patients, en particulier ceux atteints de maladies chroniques. C’est donc dans ce contexte que s’inscrit
l’émergence de la PIA au Québec, notamment en première ligne à travers le rôle de l’IPSPL.
1.4 Émergence du rôle IPSPL en réponse à ces besoins
Considérant les besoins grandissants en première ligne et la difficulté d’accès à un médecin de famille, le
gouvernement québécois s’est inspiré des modèles de collaboration entre infirmières et médecins établis
dans les autres provinces et pays pour introduire le rôle d’IPS. La littérature montre d’ailleurs que
l’intégration de ces professionnelles dans les équipes de soins primaires est susceptible d’améliorer
l’accessibilité des soins et l’efficience du système (Carter & Chochinov, 2007; Dierick-van Daele,
Spreeuwenberg, Derckx, Metsemakers, & Vrijhoef, 2008; Dierick-van Daele, Spreeuwenberg, et al., 2010).
C’est ainsi qu’en 2003, la mise en application de la Loi modifiant le Code des professions et d’autres
dispositions législatives dans le domaine de la santé (Loi 90, 2002) permet l'actualisation des champs de
pratique de plusieurs professions issues du domaine de la santé, notamment l’infirmière. De ce fait, cette loi
fait naître le rôle d’IPS en déléguant certaines activités médicales aux infirmières certifiées, visant à
répondre aux besoins non-satisfaits de la population en termes de soins de santé.
Toutefois, ce n’est qu’en 2006 que les premiers travaux pour la création du rôle de l’infirmière praticienne
spécialisée en soins de première ligne ont été amorcés par un comité consultatif paritaire de l’Ordre des
7
infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ) et du Collège des Médecins du Québec (CMQ). Le premier
programme de formation pour les IPS en soins de première ligne débute donc à l’automne 2007 à
l’Université de Montréal et à l’Université Laval. L’adoption des lignes directrices pour les IPS en soins de
première ligne se fait en 2008 et le premier examen de certification se tient en 2009. Les lignes directrices
de la pratique clinique des IPS ont connu deux mises à jour, soit une première en 2014 et une deuxième en
2018 (OIIQ & CMQ, 2014, 2018).
Les lignes directrices sont issues d’une collaboration entre les deux ordres professionnels, soit l’OIIQ et le
CMQ, et encadrent ainsi le rôle de l’IPS en première ligne. Selon ce document, l’IPSPL est une infirmière
ayant réussi une formation universitaire de 2e cycle, lui permettant de partager certaines activités relevant
de la pratique médicale, tout en enrichissant ses compétences propres à la discipline infirmière. De cette
manière, elle utilise son leadership professionnel pour porter une réflexion critique sur des situations de
soins complexes, tout en mettant à profit les données probantes. Ainsi, elles possèdent les habiletés
nécessaires au développement de la collaboration interprofessionnelle essentielle à l’amélioration de
l’accessibilité, de la continuité et de la qualité des services de première ligne (OIIQ & CMQ, 2014). En plus
des 16 activités réservées aux infirmières, l’infirmière praticienne spécialisée peut effectuer cinq activités
médicales, soit 1) prescrire des examens diagnostiques, 2) utiliser des techniques diagnostiques invasives
ou présentant des risques de préjudice, 3) prescrire des médicaments et d’autres substances, 4) prescrire
des traitements médicaux, et 5) utiliser des techniques ou appliquer des traitements médicaux, invasifs ou
présentant des risques de préjudice.
Plus précisément en lien avec les maladies chroniques, les lignes directrices mentionnent que les IPS
peuvent contribuer de manière efficace à leur prise en charge. Ces dernières utilisent leurs connaissances
en physiopathologie et en pharmacologie, tout en tenant compte des résultats probants et des guides
cliniques reconnus, pour surveiller l’état de santé des patients souffrant de maladies chroniques stables et
leurs réponses aux traitements administrés. Considérant que l’incidence et la prévalence des maladies
chroniques au sein de la population sont en augmentation et que la situation pourrait s’accentuer davantage
(OMS, 2010), les IPSPL semblent être une solution efficace à long terme pour contrer ce défi. De plus,
puisque les compétences des IPSPL incluent le partenariat avec les patients, l’utilisation de données
probantes et de compétences d’encadrement (Hamric, Hanson, Tracy, & O'Grady, 2014), ces
professionnelles peuvent être utilisées de manière efficace dans les programmes de mieux-être, en
travaillant avec des patients atteints de malades chroniques afin de renforcer leur autonomie et leur
adhérence au traitement, en plus de concevoir et mettre en œuvre des programmes éducatifs pour ceux
ayant des besoins de gestion plus complexes.
8
Ce rôle émergent au Québec a donc incité plusieurs infirmières à se diriger vers la pratique avancée afin de
combler leurs ambitions professionnelles et de faire valoir le potentiel de cette pratique. D’ailleurs, bien que
cette pratique soit une innovation au Québec, les autres provinces canadiennes bénéficient de son apport
depuis plusieurs décennies. En 2009, on comptait 1463 IPS pour l’Ontario, 294 pour l’Alberta, 129 pour la
Colombie-Britannique, et seulement 41 pour le Québec (Kaasalainen et al., 2010). Néanmoins, ce nombre
semble connaître une augmentation importante depuis les dernières années puisqu’en 2017, l’Ontario
comptait un peu plus de 3000 infirmières praticiennes, soit 2,15 pour 10 000 habitants, comparativement à
seulement 0,58 au Québec, démontrant un potentiel à exploiter dans les prochaines années (OIIQ, 2018).
D’ailleurs, la plupart des IPS québécoises, soit 405 (83,7 %), sont spécialisées en soins de première ligne et
depuis 2013-2014, leur nombre a plus que doublé, ce qui démontre un intérêt grandissant pour cette
profession (Tableau 1.1).
Tableau 1.1 Évolution du nombre d’infirmier(ère)s praticien(ne)s spécialisé(e)s inscrits au Tableau de l’OIIQ
Source: Rapport statistique sur l’effectif infirmier 2017-2018 (OIIQ, 2018, p.15)
Du côté de l’Ontario, les chiffres précédents démontrent que ce rôle est implanté depuis déjà plusieurs
années et est bien connu de la population. Cette province a d’ailleurs été de l’avant dans cette
reconnaissance de la PIA en créant des cliniques dirigées par du personnel infirmier praticien. Ces cliniques
sont les premières de leur genre en Amérique du Nord et offrent, depuis 2007, des services de santé
importants comme des soins primaires complets, de la prévention des maladies et de la promotion de la
santé, le diagnostic et le traitement de maladies épisodiques et chroniques et des évaluations de santé
(Gouvernement de l'Ontario, 2010). En date du 31 janvier 2014, on compte 25 cliniques dirigées par du
personnel infirmier praticien en Ontario qui offrent des soins de santé primaires à plus de 43 000 familles et
personnes, ce qui permet d’accroître de façon importante l’accessibilité aux soins.
Dans le même ordre d’idées, la ville de Québec a été témoin d’une innovation semblable en lien avec la PIA
de première ligne. En effet, en 2011, des infirmières ont mis sur pied un organisme à but non lucratif, soit la
Coopérative de solidarité SABSA. Cette clinique avait pour mission initiale de répondre à l’ampleur de
9
l’épidémie du virus de l’hépatite C (VHC) et du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) parmi des
populations vulnérables. SABSA a ainsi vu le jour pour offrir à cette clientèle un encadrement serré et un
plus grand support psychosocial et médical (http://www.coop-sabsa.com/). Toutefois, suite à un accueil
positif et une augmentation significative de la réussite des traitements, SABSA a constaté des besoins plus
larges en soins de santé pour les gens de la Basse-Ville de Québec ainsi que leur difficulté à y accéder.
Son champ d’action s’est donc élargi en 2014 avec l’arrivée d’un projet soutenu par la contribution
financière de la Fédération interprofessionnelle de la santé du Québec (FIQ). Ce projet novateur permet
donc d’offrir une clinique de proximité aux résidents du secteur en leur offrant les ressources nécessaires
pour répondre adéquatement à leurs besoins de santé. En outre, bien que l’interprofessionnalisme fasse
partie intégrante du modèle de soins, l’offre de soins repose principalement sur la PIA. En effet, l’IPSPL est
le centre de gravité de l’offre de soins en assumant près de 85% des consultations (Duhoux,
Contandriopoulos, Roy, Laroche, & Mattmann, 2015). Ce modèle a d’ailleurs prouvé son efficience,
considérant que moins de 5% des consultations réalisées par les infirmières de la Coopérative nécessitent
une référence vers un professionnel de santé extérieur. La grande majorité des besoins de soins est donc
prise en charge au sein de la Coopérative, qui a offert 3256 consultations en 2015. En plus d’améliorer
l’accessibilité aux soins, elle a également permis des économies directes liées aux soins médicaux non
facturés au réseau de santé québécois de plus de 120 000$.
Bien que la trajectoire de la clinique SABSA ait été semée d’obstacles financiers et politiques, son succès
tend aujourd’hui à être de plus en plus reconnu. D’ailleurs, grâce au potentiel démontré par les IPS, le
gouvernement du Québec s’est engagé à rendre disponible 2000 IPS d’ici 2024-2025 afin d’améliorer
l’accessibilité des soins et des services du réseau de la santé et des services sociaux pour l’ensemble de la
population. Afin de soutenir ce déploiement, le Ministère de la Santé et des Services Sociaux (MSSS)
investit un peu plus de 1,4 milliard de dollars sur cette période de 10 ans, notamment pour couvrir les
salaires des postes actuels et futurs d’IPS, ainsi que les bourses qui leur sont offertes dans le cadre de
leurs études (MSSS, 2017a). Cet investissement constitue ainsi un appui considérable au développement
du rôle IPS et sous-tend une preuve de confiance à ces professionnelles pour surmonter les défis du
système de santé québécois.
Dans le même ordre d’idées, en 2016, le groupe de médecine familiale (GMF) St-Vallier a pris un nouveau
virage en mettant de l’avant la pratique infirmière avancée par l’intermédiaire du projet Archimède. Ce projet
consiste en la réorganisation des soins de santé par l’utilisation optimale des champs de pratique de
chaque professionnel de la santé et vise à augmenter la capacité de prise en charge de patients par une
collaboration accrue des infirmières praticiennes spécialisées en soins de première ligne, des infirmières et
10
d’autres professionnels de la santé (Laliberté, Dubé, Fréchette, & Boucher, 2016). Ainsi, l’infirmière
clinicienne est le premier contact de la clientèle et, selon son évaluation, cette dernière peut prendre le
patient en charge ou référer à l’IPSPL si la situation dépasse son champ de pratique. De cette manière, le
client n’a pas à voir un médecin en priorité et l’IPSPL peut s’occuper du patient si la situation ne nécessite
pas d’intervention médicale obligatoire au sens de la loi. Cette pratique est axée sur l’interdisciplinarité et le
travail d’équipe entre les professionnels de la santé et s’inscrit dans une vision prometteuse pour la
reconnaissance de la pratique infirmière avancée et pour l’amélioration de l’offre de services en première
ligne (MSSS, 2017b).
À ce jour, les chiffres montrent que le Québec peut compter sur 484 IPS dont 405 en soins de première
ligne, 56 en soins aux adultes3 et 23 en néonatologie, mais ce rôle connaîtra inévitablement une expansion
importante au cours des prochaines années (OIIQ, 2018), ce pourquoi il importe de bien documenter leurs
impacts et savoir comment bien les utiliser. En effet, le développement de ces rôles augmente la complexité
de la coordination des soins et les gestionnaires doivent donc s’assurer que chaque membre de l’équipe de
soins est déployé dans un souci d’efficacité et d’efficience de manière à maximiser la santé des patients.
Ceci requiert donc une bonne connaissance des rôles de chaque membre de l’équipe de soins primaires et
de leur contribution au système de santé en termes de résultats de soins.
1.5 Évaluation du rôle IPSPL
En raison du caractère récent du rôle IPS en première ligne, son processus d’implantation au sein du
système de santé est de plus en plus documenté, particulièrement au niveau des États-Unis et des
provinces canadiennes. En effet, plusieurs auteurs se sont intéressés aux barrières et aux facteurs
facilitants à l’implantation des IPS dans les équipes de soins (DiCenso, Bryant-Lukosius, et al., 2010; Gould,
Johnstone, & Wasylkiw, 2007; van Soeren & Micevski, 2001). Ces recherches, en majorité qualitatives, ont
permis de décrire la nature des rôles et les enjeux entourant la redéfinition des rôles existants dans l’équipe
de soins primaires, l’intégration optimale et la compréhension de l’apport de ce nouveau rôle infirmier, ainsi
que les relations de collaboration et de supervision entre l’IPSPL et les médecins partenaires. Plusieurs
solutions ont donc été proposées par ces auteurs afin de favoriser l’implantation des IPSPL dans les
équipes de soins, menant ainsi à plusieurs documents offrant des ressources permettant une intégration
optimale de ces professionnelles dans les équipes de soins (Contandriopoulos et al., 2014; Dicenso, Evans,
Hutchinson, Watson, & Goodline, 2006).
3 Les spécialités cardiologie et néphrologie ont été regroupées sous la spécialité soins aux adultes le 8 mars 2018 selon le Règlement sur les classes de spécialités d'infirmière praticienne spécialisée, (RLRQ, chapitre I-8, r. 8).
11
Pour faire suite à ces études, un autre mouvement de recherche a pris forme au cours des dernières
années dans le but d’évaluer l’efficacité et la qualité des soins offerts par les IPSPL. Il existe donc une
littérature grandissante qui démontre l’équivalence des résultats de santé chez les patients recevant des
soins des IPS en comparaison à ceux recevant des soins de médecins de famille (Carter & Chochinov,
2007; Horrocks, Anderson, & Salisbury, 2002; Newhouse et al., 2011). Ces auteurs ont également
démontré que la qualité des soins et la satisfaction des patients sont souvent plus élevées avec les soins
des IPS. Finalement, les impacts économiques en termes d’efficience ont également été démontrés
(Chenoweth, Martin, Pankowski, & Raymond, 2005; Dierick-van Daele et al., 2008; Eilrich, 2016; Paez &
Allen, 2006).
Toutefois, ces études sur les impacts de leur rôle se concentrent particulièrement sur des indicateurs de
résultats qui découlent du domaine de l’administration ou de la médecine, tels que l’efficience, la
productivité et la comparaison entre deux professionnels issus de différentes professions (IPS-médecin).
Les résultats-patients illustrant l’impact des IPSPL en termes de contribution unique restent donc peu
documentés. Tel que recommandé par la Fondation canadienne pour l’amélioration des services de santé,
les recherches futures devraient délaisser les résultats de productivité et les comparaisons avec les autres
professionnels pour se concentrer davantage sur l’évaluation de l’impact de la PIA de première ligne en
termes de valeur ajoutée par des indicateurs-patients pertinents découlant directement des interventions
des IPSPL (DiCenso, Martin-Misener, et al., 2010). En effet, il est primordial pour des prestataires de soins
de mesurer les résultats qu’ils engendrent chez leurs patients en termes de santé et de bien-être afin
d’objectiver la qualité, la sécurité, l’efficacité et l’efficience de leurs soins. En raison de la difficulté d’accès à
un médecin de famille et de l’évolution potentielle de la pratique infirmière avancée au Québec, il est
devenu inévitable que le rôle d’IPS représente une alternative de choix pour les patients ayant besoin de
soins primaires. Les patients atteints de maladie(s) chronique(s) font d’ailleurs partie de la clientèle qui
profiterait particulièrement de la pratique des IPSPL, considérant le suivi régulier qu’ils requièrent. En
conséquence, la compréhension de ce que la pratique infirmière avancée en première ligne apporte au
système de santé et aux patients est nécessaire pour informer la population québécoise et les décideurs
politiques du potentiel offert par les IPSPL dans un but d’amélioration de la qualité des soins et des services
de santé au Québec.
Ainsi, le fondement de la présente étude se place plus particulièrement au niveau de l’évaluation de ce rôle
en termes de valeur ajoutée. La pertinence d’évaluer l’impact du rôle IPSPL permet une meilleure
compréhension de leur contribution au système de santé, fournit un rationnel valide pour justifier le maintien
12
de ces postes ainsi que la réduction des barrières politiques et juridiques à la pratique avancée, tout en
encourageant l’adoption de ces rôles dans de nouveaux milieux.
1.6 But et objectifs de recherche
À la lumière de l’importance grandissante accordée aux soins de première ligne démontrée précédemment,
le rôle IPSPL semble être une solution à long terme pour répondre aux besoins du système de santé
québécois. Toutefois, l’évaluation de leur rôle en termes de valeur ajoutée et d’indicateurs-patients reste
encore peu documentée afin de distinguer l’impact de ces professionnelles ainsi que leur contribution
unique au système de santé, particulièrement au Québec. Dans cet ordre d’idées, le but de la présente
étude vise à explorer comment les IPSPL répondent aux besoins en matière de santé et de bien-être
d'adultes souffrant d'une ou de maladie(s) chronique(s) lors du suivi en première ligne. Pour ce faire, les
objectifs de recherche consistent à :
Exposer la perception des patients relative à leurs besoins de santé et de bien-être spécifiques lors
de consultations de suivi pour leur(s) problème(s) de santé chronique(s);
Exposer la perception des patients souffrant d'une ou de maladie(s) chronique(s) face aux soins et
aux services reçus par les IPSPL lors de consultation de suivi en première ligne en termes
d’approche, de planification des soins (recommandations et traitement), de capacités
d’autogestion et de résultats;
Explorer la satisfaction des patients lors du suivi par une IPSPL pour leur(s) problème(s) de santé
chronique(s);
Décrire la perception des IPSPL face aux facteurs organisationnels d’un modèle de soins
interdisciplinaire en première ligne pouvant affecter leur pratique dans le suivi des patients atteints
de maladie(s) chronique(s);
Explorer la perception des IPSPL face à l'efficacité de leur rôle dans le suivi des patients en
termes de résultats-patients.
13
Chapitre 2 : Recension des écrits
Ce chapitre présente une recension des écrits relatant brièvement le contexte de l'implantation d'une PIA en
première ligne, ainsi que l’évaluation du rôle IPSPL fait à ce jour. Pour ce faire, une définition de la qualité
des soins infirmiers est présentée, en tenant compte de la notion de valeur ajoutée. Ensuite, une revue de
littérature présente les facteurs facilitants et les barrières au développement de la PIA, ainsi que les
caractéristiques de pratique de l’IPSPL et les compétences clés de ce rôle, particulièrement dans le
contexte des maladies chroniques. Enfin, les résultats de soins issus de la pratique IPSPL à l’international
et au Canada sont illustrés par l’intermédiaire des écrits faits à ce jour.
La recherche documentaire s’est réalisée principalement à l’aide des bases de données électroniques, dont
CINAHL, PubMed, Medline et Cochrane. Les mots-clés utilisés, selon différentes combinaisons, ont été
« nurse practitioner », « primary care », « advanced nursing practice », « quality care », « chronic disease »
et « outcomes ». Les documents ont également été recherchés dans les sites gouvernementaux et les
différentes associations reliées à la santé telles que l’Organisation mondiale de santé (OMS), l’Ordre des
infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ) et l’Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC). À la
suite du repérage de ces écrits, les articles cités dans les listes de références ont également été repérés et
les plus pertinents ont été conservés en addition aux articles primaires.
2.1 Qualité et valeur des soins infirmiers
Tout d’abord, il importe de décrire les attentes relatives en termes de qualité des soins dans la profession
infirmière, particulièrement dans la pratique avancée. En effet, tout au long de son histoire, le but
fondamental de la profession infirmière s’est défini autour de l’action du prendre soin afin d’améliorer la
santé et le bien-être du patient, tout en créant un environnement sain lui permettant de maintenir cet état
(Meleis, 2011). Dans cette optique, malgré les compressions incessantes dans le système de santé, les
infirmières persistent à maintenir une culture de soins centrés sur le patient, tout en valorisant la qualité des
soins qu’elles prodiguent (Flagg, 2015; Wolf, Lehman, Quinlin, Zullo, & Hoffman, 2008). En effet, puisque le
patient est au cœur des soins, la valeur des soins offerts par un professionnel de la santé est déterminée
par la capacité de ce dernier à répondre aux besoins du patient (Gentry & Badrinath, 2017). Dans cet ordre
d’idée, l’introduction des rôles de pratique infirmière avancée constitue l’une des solutions envisagées pour
permettre l’amélioration continue des soins aux patients dans un contexte de difficultés d’accès aux soins,
particulièrement en première ligne. Selon la Fondation canadienne de recherche sur les services de santé
(2006), la qualité des soins est optimisée par du personnel infirmier chevronné et hautement scolarisé,
14
favorisant ainsi l’expertise et la compétence, ce qui est cohérent avec les prémisses de la pratique infirmière
avancée. Ainsi, l’évaluation de ces nouveaux rôles est primordiale pour remédier à la méconnaissance de
ces derniers et, par le fait même, à une performance non-optimale du système de santé. L’évaluation du
rôle IPSPL se construit donc autour de la notion de valeur qu’elle ajoute au système de santé. Puisque la
valeur des soins de santé est définie autour du patient, cette valeur se mesure par les résultats-patients
engendrés par un professionnel et l’amélioration qui en découle au sein du système de santé (Porter, 2010).
Il importe à savoir le rôle que joue l’IPSPL dans la qualité des soins en termes d’indicateurs spécifiques aux
soins infirmiers. La pertinence de circonscrire des indicateurs de qualité sensibles aux soins infirmiers
découle de l’importance de mesurer la contribution unique des infirmières afin d’en tirer les avantages et
d’apporter des solutions durables aux problèmes de l’offre de services de santé (Secrétariat international
des infirmières et infirmiers de l’espace francophone, 2015).
Bref, dans une complexification des organisations et des rôles professionnels en santé, il est essentiel de
bien distinguer la valeur de chacun pour améliorer la performance du système de santé et ainsi, prodiguer
des soins de qualité pour les patients. En effet, la qualité des soins est une donnée importante dans la
considération de la valeur ajoutée d’un rôle professionnel. Il est donc pertinent de chercher à distinguer la
valeur ajoutée des nouveaux rôles infirmiers pour exploiter au maximum leur potentiel et leur contribution à
l’optimisation de la santé des patients.
2.2 La pratique infirmière avancée
Tel que décrit précédemment, les difficultés d’accessibilité aux soins ont favorisé l’émergence de la pratique
infirmière avancée au Québec, particulièrement en première ligne. Puisque la première ligne s’est vue
accorder une grande importance par plusieurs rapports gouvernementaux (Clair et al., 2000; Clarke, 2016;
Kapetanakis et al., 2008), le rôle d’IPSPL a connu une reconnaissance grandissante au cours des dernières
années. De fait, plusieurs études ont démontré qu’une première ligne efficace est cruciale pour contrôler les
coûts, améliorer les résultats-patients et ultimement améliorer la performance de l’ensemble du système de
santé et ainsi assurer sa pérennité (Macinko, Starfield, & Shi, 2003; Rittenhouse, Shortell, & Fisher, 2009;
Starfield, Shi, & Macinko, 2005). Ainsi, l’organisation des services de soins primaires a été clairement
définie en tant qu’élément essentiel de la qualité des soins, particulièrement au regard de l’accessibilité et
de la continuité. De plus, l’ampleur des maladies chroniques dans le monde démontre l’importance
d’accorder une attention particulière au système de soins primaires. Hansen, Groenewegen, Boerma, et
Kringos (2015) ont d’ailleurs démontré que les personnes souffrant de maladies chroniques sont enclines à
une meilleure santé dans les pays où la structure et l’organisation des soins primaires sont optimales. C’est
15
pourquoi l’introduction du rôle d’IPSPL constitue une avancée prometteuse au sein du système de santé,
particulièrement en ce qui a trait à la prise en charge des patients aux prises avec une maladie chronique.
Dans le même ordre d’idées, l’engouement entourant l’amélioration continue de la qualité des soins au
cours des dernières décennies a également contribué à la création des rôles IPS (Hamric et al., 2014). De
fait, l’élargissement du champ de pratique de ces professionnelles, notamment par l’intégration de certains
actes médicaux et d’une pratique basée sur les données probantes, contribue à l’optimisation de la qualité
et de la continuité des soins, en plus de diminuer les coûts du système de santé (Mark, Salyer, & Wan,
2003). Bref, dès leur début, l’intégration des infirmières praticiennes dans les équipes multidisciplinaires
vise à satisfaire aux principaux éléments de la réforme du système de soins primaires au Canada, ce qui
inclut un meilleur accès aux soins ainsi qu’une plus grande importance accordée à la promotion de la santé
et à la prévention de la maladie (DiCenso et al., 2007).
Toutefois, il a été soulevé par certains auteurs que le chevauchement du rôle IPS entre la profession
infirmière et médicale représente une ambigüité au niveau de la compréhension de leur rôle (Brideau &
Dallaire, 2010; Damien Contandriopoulos et al., 2016). En effet, tel que discuté préalablement, le rôle IPS
découle d’une substitution verticale, considérant l’extension du rôle infirmier par l’inclusion d’activités
habituellement réservées au champ médical (Roch & Ouellet, 2010). Ainsi, cette affirmation confirme encore
une fois la nécessité de distinguer la valeur ajoutée de ces professionnelles par l’intermédiaire d’indicateurs
spécifiques aux soins infirmiers.
2.2.1 Facteurs affectant la pratique des IPS
Bien que la PIA semble être une solution prometteuse pour répondre aux difficultés du système de soins
primaires, ce rôle a longtemps tardé à trouver sa place dans le système de santé et reste encore méconnu
aux yeux des communautés et des professionnels de la santé, particulièrement au Québec. Ainsi, la
constatation de ces lacunes a poussé plusieurs chercheurs à étudier en profondeur les facteurs influençant
l’intégration des IPS dans un contexte de soins primaires pour en développer une meilleure compréhension.
Alors que les États-Unis ont été le premier pays à développer le rôle d’infirmière praticienne dans les
années 1960, ce rôle de pratique avancée tend à se développer de plus en plus au niveau international
(AIIC, 2002). Dans la plupart des pays, l’une des principales raisons du développement de ces rôles
infirmiers avancés est avant tout d’améliorer l’accès aux soins et de promouvoir une plus grande qualité des
soins. Dans le contexte des maladies chroniques, la principale raison consiste à fournir des services de
suivi et de conseils plus intensifs aux patients, dans un contexte d’une offre médicale limitée (Delamaire &
16
Lafortune, 2010). Au Canada, l’Ontario et l’Alberta ont été des provinces pionnières en termes d’adoption de
la législation pour les IPS et du développement de ce rôle (Kaasalainen et al., 2010). Quant au Québec,
bien que les débuts du rôle IPSPL soient plus récents, son développement semble soulever des attentes
favorables à l’amélioration de la qualité et de l’accessibilité des soins offerts aux usagers du système de
santé.
Toutefois, avant de voir apparaître un impact positif sur la santé des patients, la profession se doit de
trouver sa place dans le système de santé. Pour ce faire, elle doit surmonter certaines barrières afin de
s’implanter concrètement dans une perspective à long terme. C’est donc suite à la constatation de ces
barrières et du manque de littérature sur ce sujet que les chercheurs se sont penchés sur les facteurs
influençant l’intégration et la pratique des IPS dans un contexte de soins primaires pour en développer une
meilleure compréhension. Tout d’abord, l’opposition de la profession médicale est apparue comme l’un des
principaux obstacles au développement de rôles avancés infirmiers dans la plupart des pays couverts par
l’étude de Delamaire et Lafortune (2010). Cette résistance de la part des médecins inclut plus
particulièrement un questionnement face au chevauchement potentiel dans le champ de pratique de l’IPSPL
et du médecin, mais également face aux compétences et à l’expertise des infirmières en pratique avancée
(Delamaire & Lafortune, 2010). Ces propos sont d’ailleurs étroitement reliés à une méconnaissance et une
confusion entourant le rôle IP, tel qu’identifié par les IPSPL autant à l’international (MacLellan, Higgins, &
Levett-Jones, 2015; Poghosyan, Nannini, Stone, & Smaldone, 2013) qu’au Canada (Bryant-Lukosius,
Dicenso, Browne, & Pinelli, 2004; DiCenso, Bryant-Lukosius, et al., 2010; Gould et al., 2007; Sangster-
Gormley, Martin-Misener, Downe-Wamboldt, & Dicenso, 2011). Considérant ce chevauchement potentiel du
champ de pratique IPSPL-médecin et la confusion qui en découle, une clarification de l’étendue de pratique
de l’IPS s’avère nécessaire. Selon MacLellan et al. (2015), le rôle de l’IPSPL et l’impact de ses soins se
doivent d’être clairs pour éviter toute confusion et résistance de la part des autres professionnels de la
santé, reflétant ainsi un conflit de rôle interprofessionnel. Cela évite ainsi un manque de connaissances
envers la PIA et des attentes mal définies face à la pratique et aux responsabilités des IPS, ce qui favorise
leur inclusion au sein de l’équipe interdisciplinaire et la mise à profit des compétences de chaque
professionnel (Jones, 2005). La compréhension adéquate du champ de pratique de l’IPSPL par les autres
professionnels mène d’ailleurs à des collaborations intra et interprofessionnelles plus efficaces, qui sont
bénéfiques pour le patient (Xyrichis & Lowton, 2008). Par ailleurs, l’importance de distinguer le rôle IPS
comme un rôle inhérent à la discipline infirmière a également été soulevée par certains auteurs (Bryant-
Lukosius et al., 2004; Lowe, Plummer, O'Brien, & Boyd, 2012; Way, Jones, Baskerville, & Busing, 2001).
Pour que les IPS aient un impact sur l’amélioration de l’offre de services, une compréhension claire de leur
pratique est impérative. En effet, lorsque l’accent est mis sur le rôle de substitution médicale plutôt que sur
17
la complexité et l’intégralité des soins offerts par l’IPSPL, les composantes infirmières de ce rôle deviennent
moins valorisées, ce qui tend à discréditer la valeur ajoutée de la pratique infirmière avancée (Bryant-
Lukosius et al., 2004). Certains auteurs soulignent d’ailleurs que l’incorporation des fonctions médicales
n’est qu’une portion de la prestation de soins de l’IPSPL, celle-ci étant davantage centrée sur le patient et
sur une orientation holistique (Lowe et al., 2012; Way et al., 2001). Une étude faite par Fleming et Carberry
(2011) supporte également ces propos en identifiant les caractéristiques du rôle de l’IPSPL par une
approche de soins intégrée, holistique et centrée sur le patient qui se rapproche davantage d’une pratique
supportée par une base de connaissances avancées en soins infirmiers plutôt que d’un modèle médical.
Ces auteurs suggèrent d’ailleurs que des recherches futures sont nécessaires pour démontrer l’impact de
cette approche de soins holistique sur les résultats-patients.
Par la suite, une autre barrière identifiée par les IPS dans la littérature résulte des contraintes législatives
restreignant l’étendue de pratique de ces professionnels. De fait, les restrictions au champ de pratique de la
PIA rapportées par les études étaient principalement reliées au rôle d’IPSPL (de Witt & Ploeg, 2005;
DiCenso et al., 2007; Gould et al., 2007; Humbert et al., 2007; Kaasalainen, DiCenso, Donald, & Staples,
2007; Way et al., 2001). Dans ces études, des IPSPL dénoncent le manque de constance entourant les
activités permises dans leur champ de pratique, notamment en lien avec la prescription de médicaments.
Selon certains participants questionnés dans ces études, les règlementations de l’organisation constituaient
une barrière importante à la mise en œuvre du rôle d’IPSPL, alors que la pratique était beaucoup plus
étendue dans d’autres juridictions. Au Canada, par exemple, une étude publiée par la Nurse
Practitioners’ Association of Ontario (NPAO) démontre une grande disparité en termes d’activités autorisées
par les IPS selon les provinces (Spence, Agnew, & Fahey-Walsh, 2015). Cette étude est également
révélatrice de la grande autonomie dont disposent les IPS en Ontario et l’impact positif de leur pratique
dans le système de santé ontarien. Dans cet ordre d’idées, les IPSPL du Québec font face à plusieurs
restrictions dans leur champ de pratique, particulièrement au niveau de la prise en charge et du suivi des
maladies chroniques. En effet, le Québec est la seule province canadienne dans laquelle l’IPSPL n’est pas
autorisée à poser un diagnostic et à initier un traitement pour une maladie chronique4 (Association des
infirmières praticiennes spécialisées du Québec (AIPSQ), 2017). Ce document souligne d’ailleurs que
« lorsque la législation permet aux IPS d’exercer une pratique à la hauteur de leurs compétences, leur
travail améliore clairement l’accessibilité aux soins, la prise en charge des patients et la qualité des soins de
santé » (p.7). La seconde mise à jour des lignes directrices de la pratique clinique de l’IPSPL lui permet
toutefois d’amorcer un traitement pharmacologique pour l’un des six problèmes énumérés au Règlement
sur les infirmières praticiennes spécialisées, soit le diabète, l’hypertension, l’hypercholestérolémie, l’asthme,
4 Selon la première mise à jour des lignes directrices (OIIQ & CMQ, 2014).
18
les maladies obstructives pulmonaires chroniques (MPOC) et l’hypothyroïdie (OIIQ & CMQ, 2018).
Néanmoins, le patient doit tout de même voir le médecin dans le mois suivant l’amorcement du traitement,
afin de confirmer l’hypothèse diagnostique de l’IPSPL. Contandriopoulos et al. (2017) démontrent d’ailleurs
que le Québec est la province canadienne à imposer le modèle de supervision le plus strict et la formation
la plus longue aux IPS, mais que ces dernières ont la plus faible étendue de pratique à l’échelle nationale.
De fait, selon Keating, Thompson, et Lee (2010), le manque de support organisationnel et les contraintes
législatives constituent, à long terme, des freins de taille à la progression et à la durabilité du rôle IPS. Par
ailleurs, les auteurs Dicenso et Bryant-Lukosius (2010) mettent en évidence, par l’intermédiaire de leur
revue de littérature, que la définition des rôles de chaque membre de l’équipe interdisciplinaire et leur
impact sur les résultats de soins doivent être clairs et consensuels afin de permettre à chacun de pratiquer
à la pleine étendue de ses capacités et de répondre le plus efficacement possible aux besoins de la
clientèle.
Ces barrières se doivent donc d’être prises en considération dans le but de développer des méthodes et
des solutions permettant l’avancement du rôle et la reconnaissance des IPSPL comme un élément central à
un modèle de prestation de soins efficace et efficient. Des stratégies ont donc été proposées et mises en
place afin de soutenir la pratique des IPSPL et favoriser leur intégration au sein des équipes de soins ainsi
que l’utilisation la plus efficace possible de ces professionnels (Bryant-Lukosius & Dicenso, 2004; Clarin,
2007; Dicenso et al., 2006). Les principales suggestions consistent en une préparation adéquate des
équipes à l’accueil des IPSPL, notamment par des formations aux professionnels sur la description du rôle
de l’IPSPL et de leur étendue de pratique, tout en répondant à leurs préoccupations et en favorisant leur
mobilisation. Sangster-Gormley, Martin-Misener, et Burge (2013) ont d’ailleurs relevé que l’un des
principaux obstacles à l’intégration des IPSPL réside dans le fait que les membres de l’équipe de soins
soient peu informés et peu impliqués dans ce processus. De leur côté, Bryant-Lukosius et Dicenso (2004)
ont développé le cadre PEPPA (Participatory, Evidence-based, Patient-focused Process for Advanced
practice role development, implementation, and evaluation), qui comporte neuf étapes permettant de
soutenir l’implantation des IPS. Parmi ces étapes, les auteurs démontrent l’importance d’examiner l’impact
des actions des IPS et de lier leurs activités de soins à des résultats spécifiques tels que la prévention des
complications, le nombre de consultations des patients à l’urgence, la satisfaction des patients, etc. Ce
cadre favorise ainsi une meilleure compréhension des rôles de PIA et une utilisation optimale de l’expertise
des IPS. Par le fait même, dans le but d’approfondir la compréhension du rôle des IPS, Keating et al. (2010)
identifient le besoin pour les IPS et pour les organisations d’évaluer ce rôle en termes d’indicateurs-clés de
19
performance et de qualité, particulièrement auprès du patient, ce qui permet de démontrer l’impact positif de
leur pratique.
Au Québec, les recherches effectuées soulèvent sensiblement les mêmes stratégies pour favoriser
l’intégration des IPS dans les équipes de première ligne (Chouinard, Contandriopoulos, Perroux, &
Larouche, 2017; Chouinard et al., 2016; Contandriopoulos et al., 2014; Contandriopoulos et al., 2015; Roch
& Ouellet, 2010). L’analyse des résultats faite par ces auteurs a fait ressortir principalement cinq facteurs
importants dans ce processus, soit 1) la préparation de l’accueil des IPS par des rencontres incluant tous
les intervenants impliqués (médecins, infirmières, direction des soins infirmiers et autres professionnels de
l’équipe de soins), 2) une définition claire et consensuelle des rôles respectifs, notamment en permettant à
tous les membres d’en discuter et de poser des questions, 3) un modèle cohérent de suivi de la clientèle, 4)
une pratique collaborative efficace, et 5) un soutien à la pratique et au développement du rôle IPSPL,
notamment par l’implication des gestionnaires et des adjoints administratifs dans le processus.
Parmi les études énoncées précédemment, plusieurs auteurs mettent en évidence l’importance de
développer des modèles de collaboration interprofessionnelle efficaces mettant à profit le plein potentiel de
chaque professionnel (Bryant-Lukosius et al., 2004; Clarin, 2007; Contandriopoulos et al., 2014; Dicenso et
al., 2006; Sangster-Gormley et al., 2013). En effet, cela permet de pallier le manque de clarté relatif au rôle
de l’IPSPL et la confusion entourant le chevauchement potentiel de son champ de pratique avec celui du
médecin. Plusieurs auteurs ont démontré qu’un support des médecins et une collaboration
interprofessionnelle basée sur le respect et la confiance mutuelle sont des facteurs facilitants à l’intégration
des IPSPL dans les équipes de soins, tout en optimisant la qualité des soins reçus par le patient (Barrett,
Curran, Glynn, & Godwin, 2007; Initiative pour l’amélioration de la collaboration interdisciplinaire dans les
soins de santé primaires, 2006; Oandasan et al., 2006; Virani, 2012). De manière plus précise, Dicenso et
al. (2006) et Contandriopoulos et al. (2014) relèvent deux modèles de collaboration entre ces deux
professionnels. Tout d’abord, dans le modèle conjoint, l’IPSPL et le médecin partenaire prennent
conjointement en charge un même groupe de patients, de sorte à permettre à ces patients de consulter ces
deux professionnels à différentes étapes du suivi. D’un autre côté, dans le modèle consultatif, l’IPSPL suit
son propre groupe de patients et consulte le médecin au besoin, lorsque les activités requises dépassent
son champ d’exercice. Bien que ces auteurs n’identifient pas un modèle supérieur à un autre, ils soulignent
que le modèle choisi doit prendre en considération différents facteurs, incluant les caractéristiques des
patients et l’expertise des IPSPL, d’où l’importance de bien définir les rôles de chacun. En effet, le climat de
confiance et les résultats positifs découlant d’une collaboration efficace sont possibles seulement si les
rôles et les responsabilités respectifs sont explicites et clairement définis (OIIQ & CMQ, 2014). À cet égard,
20
la prochaine section aidera à clarifier le rôle de l’IPSPL en identifiant ses compétences et ses
caractéristiques de pratique, plus particulièrement auprès des patients aux prises avec une maladie
chronique.
2.2.2 Caractéristiques de la pratique des IPSPL
Pour mieux comprendre le rôle de l’IPSPL, il importe de clarifier les caractéristiques et les compétences
nécessaires à l’accomplissement de ce rôle dans une perspective disciplinaire. Tout d’abord, selon Hamric
et al. (2014), la PIA se base sur les valeurs fondamentales de la profession infirmière, incluant le respect du
patient et de sa famille, l’advocacy et une vision holistique de l’expérience de santé et de l’environnement
du patient. Ces valeurs permettent d’ailleurs à l’IPS de saisir une situation clinique complexe dans toute sa
globalité et ainsi comprendre les éléments qui affectent la santé et le bien-être du patient et de sa famille.
Selon ces auteurs, ce sont ces valeurs fondamentales infirmières qui contribuent au caractère distinctif et à
la valeur ajoutée des rôles de PIA (Hamric et al., 2014). Dans cet ordre d’idées, selon l’étude de Fletcher,
Baker, Copeland, Reeves, et Lowery (2007), les principales forces reliées au rôle de l’IPSPL relèvent
davantage de ses compétences infirmières que médicales. Plusieurs auteurs démontrent d’ailleurs que le
rôle de l’IPSPL va bien au-delà d’une simple substitution médicale, considérant son approche holistique
basée sur la promotion de la santé et sur le développement d’une relation de partenariat avec le patient
(Caty, Michel, Pong, & Stewart, 2000; Dicenso & Matthews, 2003; Sidani, Irvine, & DiCenso, 2000; Way et
al., 2001). Les principales pratiques de l’IPSPL incluent plus particulièrement les activités de promotion de
la santé et de prévention de la maladie, ainsi que le suivi des conditions chroniques stables.
De manière plus concrète, Hamric et al. (2014) précisent sept compétences de base aux rôles de PIA, ce
qui comprend les soins directs, l’éducation à la santé, la consultation, la pratique basée sur les données
probantes, le leadership, la collaboration et la prise de décision éthique. Parallèlement, l’Association des
infirmières et infirmiers du Canada (AIIC) associe quatre compétences au rôle IPS, soit 1) le rôle
professionnel, responsabilité et obligation de rendre compte, 2) l’évaluation de l’état de santé et diagnostic,
3) la prise en charge du traitement ainsi que 4) la promotion de la santé et prévention des maladies et des
blessures (AIIC, 2010). Les soins directs constituent la compétence centrale du rôle IPS, correspondant en
moyenne à 75% de leur temps, ce qui est d’ailleurs confirmé par plusieurs études portant sur les
caractéristiques de pratique des IPSPL (Buerhaus, DesRoches, Dittus, & Donelan, 2015; Dicenso &
Matthews, 2003; Hutchinson, East, Stasa, & Jackson, 2014; Sangster-Gormley et al., 2013). Les soins
directs incluent six caractéristiques principales, dont une vision holistique, la formation d’une relation de
partenariat avec le patient, une performance clinique experte, l’utilisation d’une pratique réflexive, l’utilisation
21
des données probantes pour guider leur pratique et, finalement, l’utilisation de diverses approches pour la
gestion de la santé et de la maladie (Hamric et al., 2014). Ces auteurs considèrent que toutes les
compétences de la PIA sont interreliées de façon dynamique.
Au niveau de l’éducation à la santé, les participants interviewés par Sangster-Gormley et al. (2013), soit des
gestionnaires, médecins, IPSPL et infirmières cliniciennes, considèrent les IPSPL comme des prestataires
de soins compréhensifs qui passent davantage de temps que les autres professionnels de la santé à faire
de l’éducation à la santé, particulièrement en lien avec la promotion des autosoins. Plusieurs études
appuient ce constat en démontrant que la force des IPSPL repose principalement sur leurs compétences en
soutien à l’autogestion, en promotion de la santé, en counseling et en éducation au patient (Dicenso &
Matthews, 2003; Donald, Martin-Misener, et al., 2010; Fletcher et al., 2007; Maijala, Tossavainen, &
Turunen, 2015; Marsden & Street, 2004; Martin-Misener, Reilly, & Vollman, 2010; Schadewaldt, McInnes,
Hiller, & Gardner, 2013). En effet, l’éducation à la santé et le soutien à l’autogestion sont des composantes
essentielles du rôle IPSPL et prennent une importance grandissante avec le fardeau actuel des maladies
chroniques. Selon Lorig et al. (2014), les compétences d’autogestion réfèrent entre autres à la capacité à :
résoudre les problèmes et répondre à l’évolution de la maladie, maintenir un mode de vie sain (faire
régulièrement de l’exercice, manger sainement, adopter de bonnes habitudes de sommeil et de gestion du
stress), gérer les symptômes communs, prendre des décisions quant au moment de solliciter une aide
médicale, prendre ses médicaments de façon sécuritaire tout en minimisant les effets secondaires, utiliser
les ressources communautaires disponibles, parler de sa maladie à sa famille et à ses amis, et finalement,
adapter ses activités sociales. De fait, les maladies chroniques les plus prévalentes (maladie
cardiovasculaire, asthme, maladie pulmonaire obstructive chronique, diabète, arthrite, cancer) ont en
commun quatre principaux facteurs de risque qui s’appliquent directement à la compétence de pratique
avancée de l’éducation à la santé, c’est-à-dire le tabagisme, la sédentarité, la consommation d’alcool et une
alimentation malsaine (Hamric et al., 2014). Les IPSPL sont considérées comme un élément central dans la
mise en œuvre d’un système de santé mettant l’accent sur la prévention de la maladie et la promotion de
bonnes habitudes de vie, afin de réduire le fardeau des maladies chroniques, tant au niveau personnel,
communautaire, organisationnel qu’économique (Hess et al., 2012; Thorne, 2006).
Maijala et al. (2015) identifient quant à eux 18 compétences reliées à une pratique basée sur la promotion
de la santé que les IPSPL doivent avoir afin de gérer adéquatement les maladies chroniques. Parmi ces
compétences, les plus importantes sont la capacité à discuter des habitudes de vie avec les patients, utiliser
une approche holistique, créer une relation de confiance avec le patient, avoir les connaissances
nécessaires pour prévenir les maladies (ou les exacerbations), et la capacité à évaluer les besoins
22
individuels des patients relatifs à la promotion de leur santé. À travers les interventions de counseling et
d’éducation à la santé, les IPSPL aident les patients et leurs familles à donner un sens à leurs expériences
de santé et de maladie. Ces interventions engendrent ainsi des résultats de santé tangibles tels que
l’adoption de meilleures habitudes de vie, une diminution des admissions à l’hôpital et une meilleure qualité
de vie (Hamric et al., 2014). Selon l’étude de Weyer, Cook, et Riley (2017), les principales activités
d’éducation à la santé des IPSPL constituent l’enseignement sur la médication et les effets secondaires
(40%), sur le processus de la maladie (35%), sur la nutrition (28%), l’exercice physique (24%) et le
counseling comportemental et psychosocial (14%). Cette compétence s’inscrit également dans une vision
de patient-partenaire et de soins centrés sur le patient. En effet, une approche de soins chroniques
demande de se distancer de l’approche orientée sur la maladie afin de se concentrer sur une approche
centrée sur le patient et sa famille (Organisation mondiale de la santé (OMS), 2005). Les interactions
interpersonnelles sont fondamentales dans le rôle de l’IPSPL afin de promouvoir une relation de partenariat
avec le patient, ce qui est nécessaire pour favoriser les capacités d’autogestion des patients en congruence
avec leurs besoins de santé (Brykczynski, 2012). Selon les informateurs clés interviewés dans les études
de Barton, Baramee, Sowers, et Robertson (2003) et de Lenz, Mundinger, Kane, Hopkins, et Lin (2004), les
IPSPL font preuve d’excellentes compétences interpersonnelles qui permettent d’établir une relation de
confiance avec leurs patients. Elles sont donc dans une position idéale pour aborder les mauvaises
habitudes de vie et promouvoir un changement de comportement de santé. À cet égard, certains patients
atteints d’une maladie chronique ne sont pas nécessairement enclins à vouloir changer leurs habitudes de
vie ou à prendre en charge leur maladie, ce qui peut constituer un défi pour les prestataires de soins. Les
IPSPL peuvent donc faire une différence à cet égard, en utilisant leurs compétences interpersonnelles pour
adapter leurs stratégies d’intervention et travailler de pair avec ces patients (Hamric et al., 2014). L’étude de
Frosch, May, Rendle, Tietbohl, et Elwyn (2012) a d’ailleurs démontré que les patients étant suivis par un
médecin ayant une approche plus autoritaire sont moins sujets à s’ouvrir sur leur expérience de santé et à
participer à une prise de décision partagée, car ils ont peur d’être perçus comme des patients « difficiles ».
De fait, l’approche centrée sur le patient est reconnue comme étant un indicateur de qualité des soins. Elle
améliore la communication, incite l’implication du patient dans les soins, crée une relation positive entre le
soigné et le soignant et résulte en une meilleure adhérence au plan de traitement (Anderson, 2002; Beck,
Daughtridge, & Sloane, 2002; Clancy, 2012). Plusieurs études démontrent que l’approche biopsychosociale
utilisée par les IPSPL, basée sur un style de communication centré sur le patient, influence positivement les
résultats de soins chez les patients, entre autres par une plus grande satisfaction, une plus grande
adhésion au plan de traitement et une amélioration des résultats de santé globale (Knudtson, 2000; Litaker
et al., 2003; Pinkerton & Bush, 2000; Sangster-Gormley et al., 2015). L’approche des IPSPL favorise
23
également un processus de décisions partagées avec le patient, mais également avec sa famille et ses
proches, ce qui est une plus-value pour le suivi des maladies chroniques (Stephens, 2012; Watts et al.,
2009). En effet, une approche familiale est primordiale dans le contexte des maladies chroniques, car les
proches sont des partenaires essentiels dans le changement des habitudes de vie du patient et dans le
maintien de son autonomie fonctionnelle (Voyer, 2013). De fait, plusieurs interventions de l’IPSPL, telles
que l’enseignement de saines habitudes de vie et des compétences d’autogestion, se répercutent non
seulement sur le quotidien du patient, mais également sur celui de ses proches. D’un autre côté, selon
Bryant-Lukosius et al. (2004), la valeur ajoutée attendue des IPSPL réside également dans leur capacité à
incorporer leurs connaissances médicales dans leur rôle infirmier de sorte à explorer l’expérience de santé
du patient et inclure des activités de prévention et promotion de la santé à la prise en charge de ce dernier.
Les participants médecins de l’étude synthèse de Dicenso et Bryant-Lukosius (2010) précisent également
les domaines particuliers de compétences des IPS qu’ils considèrent comme une valeur ajoutée, soit le
suivi et la coordination des soins, la liaison avec la collectivité, les activités d’amélioration de la qualité, ainsi
que le soutien aux patients et la formation en matière d’autogestion.
Bref, la prestation de soins des IPSPL ancrée dans une approche centrée sur le patient favorise
l’empowerment du patient et de sa famille pour assumer les responsabilités nécessaires dans le maintien
de saines habitudes de vie ainsi que dans l’adoption de compétences d’autogestion efficace pour faire face
au quotidien de la maladie chronique (Hamric et al., 2014).
Une autre compétence importante inhérente au rôle IPSPL est la pratique fondée sur les données
probantes. L’Association des infirmières et infirmiers du Canada définit la pratique fondée sur les données
probantes comme :
Une méthode de prise de décision suivant laquelle la clinicienne ou le clinicien, au cours d’une consultation avec le patient, intègre consciencieusement les données probantes soigneusement examinées, l’expérience tirée de la pratique clinique, ainsi que la connaissance des facteurs contextuels, afin de déterminer l’option qui répond le mieux aux besoins du patient. Les données probantes peuvent inclure – sans s`y limiter – des recherches publiées, des recherches décrites dans la littérature grise, des lignes directrices de pratique clinique, des énoncés de consensus, des expertises cliniques, des données du processus d’assurance de la qualité et des données sur la sécurité des patients (Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC), 2010).
Selon les lignes directrices sur la pratique clinique de l’IPSPL, cette dernière assure un leadership
professionnel en termes d’organisation des services de première ligne et d’amélioration des pratiques
cliniques selon les données probantes (OIIQ & CMQ, 2018). Elle possède les habiletés nécessaires au
développement de la collaboration interprofessionnelle essentielle à l’amélioration de l’accessibilité, de la
24
continuité et de la qualité des services de première ligne. Dans l’étude de cas de Reay, Patterson, Halma,
et Steed (2006), les professionnels de l’équipe de soins d’un milieu rural de première ligne en Alberta,
incluant les gestionnaires, considéraient les IPSPL comme une source considérablement utile pour la
révision des lignes directrices et le développement de nouveaux modèles de gestion et de prise en charge
des maladies chroniques basés sur les données probantes. Dans le même ordre d’idées, une étude
effectuée en Allemagne soulignait l’importance de la contribution des IPSPL dans le développement et
l’implantation de nouveaux protocoles de soins basés sur les données probantes, ce qui contribue
largement à la qualité des soins (Dierick-van Daele, Spreeuwenberg, et al., 2010). Par ailleurs, l’étude de
Russell et al. (2009) révèle qu’un gain de performance d’environ 10% est observable dans les milieux de
première ligne bénéficiant de la présence des IPSPL dans la gestion et le suivi des maladies chroniques,
notamment parce que les IPSPL respectent davantage les lignes directrices de prise en charge. Somme
toute, l’IPSPL se base sur sa formation, ses compétences en matière d’évaluation du patient et son
utilisation des données probantes pour assurer le suivi des patients atteints de maladies chroniques et la
prescription sécuritaire des médicaments (Durand & Maillé, 2013).
D’autre part, la collaboration fait également partie intégrante du rôle de l’IPSPL. La pratique collaborative
fait appel à plusieurs professionnels issus de différents domaines avec des formations variées en vue
d’assurer les soins de santé aux patients. Les principaux intervenants avec qui l’IPSPL interagit sur une
base continue sont les médecins, les pharmaciens et les infirmières, bien que peuvent être inclus d’autres
professionnels tels que l’inhalothérapeute, le physiothérapeute, la nutritionniste et le travailleur social.
Lorsque la relation collaborative entre ces professionnels est bien menée, elle favorise un bon climat de
travail et contribue à optimiser la qualité des soins et du suivi offerts aux patients (Projet IPSPL.info, 2014a).
De prime abord, la règlementation en vigueur au Québec implique que les IPSPL ne peuvent exercer qu’à
condition de le faire avec des médecins de famille qui agissent à titre de médecins partenaires, ce qui
implique une entente de partenariat entre les deux partis (OIIQ & CMQ, 2018). Le contenu de chaque
entente de collaboration dépend des besoins de la population et du territoire, des préférences des différents
cliniciens et du centre de services, des caractéristiques des cliniques, de la règlementation, etc. L’entente a
pour objet de définir par écrit les modalités de la collaboration entre l’IPSPL et le médecin partenaire pour
l’exercice des activités médicales. Dans le contexte des maladies chroniques, elle permet entre autres de
prévoir des mécanismes de communication afin d’assurer la continuité des soins, notamment lorsque
l’IPSPL informe son médecin partenaire de l’amorce du traitement pour l’un des six problèmes de santé
chronique énumérés précédemment. Elle permet également de préciser les rôles et responsabilités de
l’IPSPL et du médecin partenaire au sein de l’équipe selon les modèles de collaboration définis
25
précédemment. De fait, les équipes de soins les plus efficaces sont fondées sur la confiance et le respect
des connaissances, des compétences et de l’expertise de chacun, tout en prenant des décisions dans le
meilleur intérêt des patients (Hamric et al., 2014). Lorsqu’elle est basée sur ces principes, la pratique
collaborative résulte en une prestation de soins plus globale et centrée sur le patient ainsi que des résultats
de soins de qualité et efficients (Bodenheimer & Grumbach, 2007; Cowan et al., 2006).
La collaboration avec les infirmières cliniciennes est également un enjeu important dans la pratique de
l’IPSPL. Il est à noter qu’une période d’apprivoisement est nécessaire, période pendant laquelle les
infirmières apprennent à se connaître et peuvent échanger sur leur vision et leurs responsabilités
respectives, ce qui leur permet de construire au fur et à mesure leur collaboration (Projet IPSPL.info, 2014).
À ce jour, peu d’études traitent de la collaboration entre les infirmières cliniciennes et les IPSPL,
particulièrement en ce qui a trait aux maladies chroniques. Moore et Prentice (2013) se sont penchés sur
l’enjeu de cette collaboration intraprofessionnelle dans un milieu de première ligne en oncologie. Basée sur
des observations et des entrevues auprès d’IPSPL et d’infirmières cliniciennes, cette étude démontre que
cette collaboration est un processus complexe qui n’est pas nécessairement spontané et qui est influencé
par divers facteurs interpersonnels, professionnels et organisationnels. Des recherches futures sont donc
nécessaires pour mieux comprendre comment cette collaboration s’intègre dans la pratique quotidienne des
IPSPL et affecte en bout de ligne les résultats-patient.
D’un autre point de vue, l’IPSPL peut également agir comme modèle de rôle auprès des infirmières
cliniciennes. En effet, l’IPSPL est considérée comme une ressource privilégiée à laquelle les autres rôles
infirmiers peuvent se référer, notamment en raison de sa contribution à l’amélioration des connaissances et
des compétences des autres professionnels de l’équipe, par ses enseignements individualisés et ses
pratiques basées sur les données probantes (Donald, Martin-Misener, et al., 2010; Sangster-Gormley,
2015). Elle joue donc un rôle de soutien clinique aux infirmières et aux autres professionnels, en apportant
son expertise propre à l’égard des problèmes du patient et de sa famille et à la prise de décisions qui en
découlent (OIIQ & CMQ, 2014). De fait, la collaboration et le leadership de l’IPSPL sont étroitement liés
dans un souci d’amélioration des soins de santé. Poghosyan et Liu (2016) se sont d’ailleurs intéressés à la
relation entre le leadership des IPSPL et la qualité de la collaboration IPSPL-médecin. Les résultats de cette
étude transversale ont démontré que le fait de supporter l’autonomie des IPSPL et d’améliorer leur relation
avec le leadership peut positivement influencer leur collaboration avec les médecins. Ces auteurs suggèrent
d’ailleurs que les gestionnaires de première ligne devraient mettre l’accent sur la promotion de l’autonomie
et du leadership des IPSPL afin d’améliorer la collaboration interprofessionnelle et, conséquemment, la
prestation de soins et les résultats-patients. Selon Elliott (2017), la promotion du leadership chez les
26
infirmières en pratique avancée devrait également être incluse en tant que priorité dans les plans
stratégiques des organisations de santé.
De manière plus précise, le leadership en pratique infirmière avancée s’exerce sur quatre domaines, soit la
pratique clinique touchant les patients et l’équipe traitante, les organisations professionnelles, le système de
santé et la participation à l’élaboration de politiques de santé (Hamric et al., 2014). L’IPS exerçant son
leadership doit donc agir à titre de modèle de rôle et de mentor afin d’encadrer ses collègues infirmières et
répondre aux besoins d’apprentissage de ces dernières. Pour le patient et sa famille, elle s’assure de la
qualité des soins qui sont administrés et les représentent dans les décisions ayant une incidence sur leur
santé et leur qualité de vie. Bref, selon l’Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC) (2008),
en agissant à titre de leader, les infirmières en pratique avancée deviennent des « agents catalyseurs de
changement qui cherchent constamment de nouveaux moyens efficaces de pratiquer, d’améliorer la
prestation des soins, d’orienter leur organisation, d’être bénéfiques pour le public et d’influencer les
politiques de santé » (p.24).
Toutefois, il semble indéniable que la capacité de leadership est directement influencée par l’autonomie de
l’IPS. En effet, bien que l’étendue de pratique de l’IPSPL comprenne certaines restrictions, elle doit assumer
la majeure partie de son rôle de manière indépendante. L’IPSPL est donc imputable de ses actes et doit
faire preuve d’autonomie professionnelle dans sa pratique. Selon des IPS interrogées dans l’étude de
Weiland (2015), l’autonomie réfère au fait de pouvoir pratiquer de manière authentique, c’est-à-dire avoir les
compétences et les connaissances pour assumer leur rôle seule avec le patient, bien que le médecin
partenaire ait un droit de regard sur les activités autorisées. De plus, la revue systématique de Choi et De
Gagne (2016) révèle qu’une plus grande autonomie de l’IPSPL est associée à la satisfaction du patient ainsi
qu’à une pratique collaborative optimale entre IPSPL et médecins. Dans le contexte des maladies
chroniques, bien que l’IPSPL ne puisse initier de traitement pour toutes les conditions, elle doit tout de
même faire preuve d’autonomie dans la surveillance de la réponse du patient au traitement et prescrire les
examens diagnostiques appropriés pour assurer le suivi optimal.
En somme, les diverses compétences qui composent le rôle IPSPL se combinent pour permettre une offre
de soins de qualité qui tient compte d’une perspective holistique, du partenariat patient-professionnel, du
raisonnement clinique expert, des données probantes et des approches adaptées au patient-famille dans le
contexte de gestion des maladies chroniques. De fait, ces professionnelles œuvrent dans des milieux de
pratique de plus en plus diversifiés, ce qui augmente l’accessibilité aux soins pour les usagers du système
de santé. En effet, bien que les IPSPL se retrouvent le plus souvent dans le milieu communautaire et dans
27
les services de première ligne, on rapporte également des rôles d’IPSPL dans les services d’urgence, les
établissements de soins de longue durée, les unités de malades hospitalisés et cliniques hospitalières, ainsi
que les unités de santé publique (Dicenso & Bryant-Lukosius, 2010).
L’intégration des IPSPL dans ces différents milieux cliniques a pour but d’améliorer l’accès aux services, de
réduire les différents temps d’attente, d’augmenter la satisfaction des patients à l’égard des soins reçus et
de répondre à l’augmentation de la demande liée au vieillissement de la population, aux maladies
chroniques, et aux problèmes de santé mentale (Delamaire & Lafortune, 2010). De fait, pour déterminer si
la pratique des IPSPL produit les effets escomptés, la prochaine section traite des écrits relatant les impacts
des soins de ces dernières sur différents éléments touchant le système de santé et l’individu-famille.
2.3 Résultats de soins des IPSPL
Selon Hamric et al. (2014), l’évaluation de la performance et des résultats engendrés par les soins des IPS
est essentielle à la survie et au succès de la pratique infirmière avancée. Plusieurs définitions du concept de
résultats (outcomes) ont évolué au fil des ans, depuis celle de Donabedian (1966, 1980) qui définissait un
outcome comme un changement dans le statut de santé physiologique du patient (ex. morbidité et
mortalité). Bloch (1975) a par la suite intégré les concepts de changements psychosociaux (satisfaction du
patient, anxiété), d’acquisition de connaissances reliées à la santé et à la maladie, et de changements de
comportements favorables à la santé. Cette compréhension des résultats est particulièrement pertinente
dans le domaine de la pratique IPSPL auprès des patients atteints de maladies chroniques, considérant que
les interventions de ces dernières affectent directement les patients et les familles en lien avec l’adoption de
comportements favorables à la santé.
Tout d’abord, tel que mentionné précédemment, plusieurs auteurs ont démontré l’équivalence de la qualité
des soins offerts par une IPS en comparaison avec ceux d’un médecin (Horrocks et al., 2002; Lenz et al.,
2004; Mundinger et al., 2000; Newhouse et al., 2011). Une revue systématique cherchant à déterminer si
les IPS pouvaient fournir des soins équivalents à des médecins dans un contexte de première ligne a
démontré que les patients consultant les infirmières praticiennes étaient, de manière significative, plus
satisfaits (Horrocks et al., 2002). Bien qu’il n’y ait aucune différence significative en lien avec le statut de
santé, le nombre de prescriptions et d’orientations vers les spécialistes, les IPSPL fournissaient davantage
d’informations aux patients et ont effectué de plus longues consultations. De plus, la qualité des soins
offerts par les infirmières praticiennes était équivalente et, dans certains cas, meilleure que les médecins.
Les études de Seale, Anderson, et Kinnersley (2005, 2006) confirment également que les IPSPL
28
fournissent des consultations plus longues et donnent plus d’informations aux patients que les médecins.
Une autre revue de littérature, celle de Laurant et al. (2005) à l'égard des résultats-patients concernant la
substitution des médecins par des IPS, révèle également un consensus quant à la satisfaction des patients
envers les services rendus par une IPS. Cette étude démontre toutefois que les résultats reliés au suivi des
maladies chroniques sont similaires dans le cas d’une consultation d’un médecin ou d’une IPS. Par ailleurs,
les revues systématiques de Carter et Chochinov (2007) et Jennings, Clifford, Fox, O'Connell, et Gardner
(2014) ont démontré que les IPSPL travaillant en milieu d’urgence ont un impact positif sur la qualité des
soins et la satisfaction des patients, tout en réduisant le temps d’attente des patients.
Dans la revue systématique de Morilla-Herrera et al. (2015), des résultats positifs ont été identifiés suite à
l’intégration des infirmières en pratique avancée dans un milieu de soins de longue durée, notamment en
termes de diminution des réadmissions et d’une satisfaction augmentée. Les principales interventions des
IPS dans ces milieux consistent en l’éducation au patient, des évaluations multidimensionnelles et la
coordination entre les multiples fournisseurs de soins. Toutefois, les auteurs mentionnent qu’il est difficile de
discerner les impacts spécifiques aux interventions des IPS en raison de leur insertion dans les équipes
multidisciplinaires.
Dans un autre ordre d’idées, en raison des contraintes budgétaires de plus en plus importantes dans le
système de santé, plusieurs auteurs se sont penchés sur l’impact économique de l’intégration des IPSPL
dans les milieux de soins. Plusieurs études, incluant une revue systématique, démontrent le rapport coût-
efficacité avantageux du rôle de l’IPSPL pour le système de santé (Bauer, 2010; Chen, McNeese-Smith,
Cowan, Upenieks, & Afifi, 2009; Chenoweth, Martin, Pankowski, & Raymond, 2008; Martin-Misener et al.,
2015; Perloff, DesRoches, & Buerhaus, 2016), en plus d’offrir des soins de qualité du moins équivalente à
ceux des médecins (Newhouse et al., 2011). L’étude comparative de Dierick-van Daele, Steuten, et al.
(2010), réalisée en Allemagne, démontre également des coûts moindres associés aux consultations des
IPSPL en comparaison aux médecins. Au Québec, les statistiques indiquent qu’une infirmière praticienne
coûte environ trois fois moins cher au système de santé qu’un médecin omnipraticien (Chassin & Moreau,
2016). Delamaire et Lafortune (2010) soulignent toutefois que l’économie engendrée par le salaire des
IPSPL en comparaison à celui des médecins peut être contrebalancée par divers facteurs tels qu’un temps
de consultation plus long et des consultations de suivi plus récurrentes des IPSPL. À plus long terme, ces
facteurs peuvent néanmoins contribuer à des impacts positifs chez les patients en ce qui a trait aux
résultats de santé, notamment par la prévention de complications et la diminution d’exacerbations des
conditions chroniques.
29
Finalement, l’un des principaux effets escomptés de l’intégration des IPS dans le système de santé,
particulièrement en première ligne, était l’amélioration de l’accessibilité aux soins pour les patients.
Plusieurs études ont démontré que la pratique des IPSPL répond adéquatement à cette demande en
facilitant l’accès aux soins (Buerhaus et al., 2015; Donald, Martin-Misener, et al., 2010; Donelan,
DesRoches, Dittus, & Buerhaus, 2013; Schadewaldt et al., 2013). Ammi, Ambrose, Hogg, et Wong (2017)
soulignent d’ailleurs qu’une collaboration efficace IPSPL-médecin, telle que perçue par les patients, est l’un
des principaux indicateurs d’une bonne accessibilité aux soins de première ligne. Les résultats d’une étude
américaine démontrent également que l’accès aux soins primaires est significativement supérieur dans les
états où les régulations permettent plus d’autonomie dans la pratique des IPSPL (Neff et al., 2018). Dans le
même ordre d’idées, des cliniques dirigées par des infirmières praticiennes, tel que démontré
précédemment avec le cas de l’Ontario, contribuent largement à l’amélioration de l’accès en soins primaires
(Dicenso, Bourgeault, et al., 2010; Registered Nurses' Association of Ontario, 2011). Ce modèle d’offre de
soins nécessite un ratio moindre de médecins de famille et contribue à faire diminuer les listes de clientèle
orpheline en attente de prise en charge médicale.
La prochaine section aborde plus précisément les impacts des soins IPSPL en lien avec les indicateurs de
santé pertinents dans le suivi des maladies chroniques stables.
2.3.1 Dans le contexte des maladies chroniques
Tel que mentionné précédemment, le rôle des IPSPL dans le domaine des maladies chroniques stables est
d’assurer le suivi, dont la surveillance des signes, symptômes et paramètres biologiques, de maintenir ou
d’ajuster le traitement pharmacologique ou non pharmacologique, de déterminer ou d’ajuster les plans
d’action, de surveiller les effets du traitement, de prescrire des examens diagnostiques et demander
l’intervention du médecin partenaire au besoin (OIIQ & CMQ, 2014). Depuis 2018, les IPSPL peuvent
également amorcer un traitement pour six problèmes de santé chronique (OIIQ & CMQ, 2018).
L’étude d’Aleshire, Wheeler, et Prevost (2012) démontre que les soins fournis par une IPS ou par un
médecin ont été jugés comme équivalents quant aux résultats sur les patients atteints d’une maladie
chronique, notamment concernant le contrôle glycémique, le contrôle de l’hémoglobine glyquée (HbA1c), la
satisfaction du patient, la perception de sa santé, le contrôle de l’asthme, le contrôle de la pression
artérielle, le statut fonctionnel et le contrôle des lipides (Aleshire et al., 2012). De fait, plusieurs études
appuient ces résultats en démontrant l’équivalence des résultats des soins dispensés par les IPSPL en
comparaison à ceux dispensés par des médecins pour les patients atteints de maladies chroniques
(Horrocks et al., 2002; Lenz et al., 2004; Mundinger et al., 2000; Newhouse et al., 2011; Stanik-Hutt et al.,
30
2013). Certaines de ces études démontrent même une amélioration de certains résultats chez les patients
suivis par une IPSPL, tels qu’une diminution significative de la pression artérielle à long terme (Lenz et al.,
2004) et un meilleur contrôle des lipides (Newhouse et al., 2011).
D’un autre côté, la collaboration interprofessionnelle incluant une IPSPL a fait ses preuves dans
l’amélioration du suivi des maladies chroniques comme le diabète, l’insuffisance cardiaque et l’hypertension.
Litaker et al. (2003) ont conduit une recherche pour examiner les soins fournis à des patients souffrant de
diabète et d’hypertension par une équipe IPSPL-médecin en comparaison aux soins usuels fournis par des
médecins de famille. Les résultats ont montré une amélioration significative, chez les patients suivis par une
équipe IPSPL-médecin, en termes de paramètres biologiques (résultats de laboratoire de HbA1c et HDL)
ainsi qu’une satisfaction augmentée, suggérant de meilleurs résultats de soins à long terme, incluant une
diminution des complications, des hospitalisations et de la mortalité. Par ailleurs, une étude américaine a
analysé deux cohortes de patients diabétiques de type 2, l’une suivie par une IPSPL et l’autre suivie par un
médecin omnipraticien, pour observer si les résultats-patients différaient entre les deux prestataires de
soins (Lutfiyya et al., 2016). Leurs résultats démontrent une diminution des coûts, une diminution de
l’utilisation des services de santé de deuxième ligne, ainsi que de meilleurs résultats cliniques chez les
patients suivis par une IPSPL, notamment en termes d’ulcères diabétiques, d’amputation des extrémités
inférieures, ainsi que les résultats d’HbA1c et de lipides.
Dans une étude portant sur les soins fournis à des patients diabétiques, il a été démontré que les
interventions des IPSPL ont diminué les résultats de glucose sanguin et d’hémoglobine glyquée de manière
plus significative que leurs collègues médecins (Conlon, 2010). Il n’y avait toutefois aucune différence en
lien avec la pression artérielle dans les deux groupes. Les auteurs expliquent cette différence par le fait que
les IPSPL prennent davantage le temps de faire l’éducation à la santé, notamment en ce qui a trait aux
éléments touchant le rôle de la médication, les principes de l’autogestion du diabète, la perte de poids, le
suivi de la glycémie, la réduction des risques de complications et les conseils permettant d’éviter
l’hyper/hypoglycémie. Il a également été démontré que la pratique des IPSPL auprès de la clientèle
chronique a des effets positifs sur les résultats cliniques, la capacité fonctionnelle, l’impact sur la famille, la
satisfaction du client et la diminution de l’utilisation des services de santé (Cumbie, Conley, & Burman,
2004; Ohman-Strickland et al., 2008)
Plus précisément, selon l’étude d’Ohman-Strickland et al. (2008) comparant les milieux de pratique ayant à
leur actif des IPSPL ou seulement des médecins, les cliniques incluant des IPSPL étaient plus susceptibles
de suivre les lignes directrices concernant la prise en charge et le suivi des patients diabétiques. Selon les
31
résultats, les pratiques incluant des IPSPL étaient plus susceptibles d’évaluer les niveaux d’HbA1c, de
lipides et de microalbumine urinaire. De plus, les patients suivis dans ces pratiques étaient plus
susceptibles d’atteindre leurs cibles de cholestérol.
Pour répondre aux besoins des patients et du système de santé en constante évolution, l’expansion du rôle
de l’infirmière en pratique infirmière avancée et des cliniques offrant des soins d’IPS est anticipée. La
première ligne, la promotion de la santé ainsi que la prévention de la maladie sont devenues des éléments
centraux du système de santé actuel et les IPSPL ont su faire leurs preuves dans la prestation de soins
basée sur ces critères (Aleshire et al., 2012). De par ses compétences médicales et sa vision infirmière,
l’IPSPL est dans une position idéale pour soutenir les patients dans la diminution de l’impact de la maladie
chronique et de ses complications, d’où l’importance de développer son expertise spécifique à la discipline
infirmière.
Il semble toutefois difficile de distinguer la valeur ajoutée des rôles d’IPSPL auprès de la clientèle aux prises
avec une maladie chronique à travers des comparaisons constantes avec les médecins. C’est pourquoi il
s’avère pertinent d’explorer la perception des patients et des IPSPL à l’égard des services rendus dans un
but d’identification d’indicateurs de soins et de résultats plus sensibles aux soins infirmiers. L’étude
synthèse de DiCenso, Martin-Misener, et al. (2010) va également dans ce sens en appuyant les
recommandations de la Fondation canadienne pour l'amélioration des services de santé (FCASS), qui
consiste à mener des recherches additionnelles sur la valeur ajoutée des rôles de pratique infirmière
avancée. Il semble donc persister un manque d’évaluation concrète des soins IPSPL quant à la
documentation des impacts de leurs pratiques auprès des patients, notamment ceux atteints de maladies
chroniques, ce qui est d’ailleurs souligné dans d’autres études (Sangster-Gormley et al., 2013; Sullivan-
Bentz et al., 2010).
32
Chapitre 3 : Cadre de référence
Ce chapitre présente le modèle conceptuel retenu pour soutenir les propos de la présente étude. Tout d’abord,
afin d’articuler les propos de la présente étude d’un point de vue disciplinaire, le modèle de McGill a été choisi
pour offrir une perspective unique propre à la profession infirmière en lien avec le rôle de l’IPS. Par ailleurs,
dans une perspective de qualité des soins et d’évaluation du rôle de professionnel de la santé, il est
nécessaire de prendre en compte diverses dimensions. Dans cet ordre d’idées, Donabedian (1966) a créé un
modèle conceptuel fournissant un cadre afin d’examiner les services de santé et d’évaluer la qualité des soins
offerts par les professionnels de la santé. Ce dernier est d’ailleurs l’un des modèles conceptuels les plus
reconnus dans le domaine médical pour évaluer la qualité des soins et a ainsi contribué à la dérivation de
plusieurs autres cadres. Certains ajouts se sont notamment faits au courant des années afin d’incorporer les
composantes de structure, processus et résultats dans un but d’évaluation de la qualité des soins
(Donabedian, 1980). De fait, ce modèle a été utilisé par Irvine et al. (1998a, 1998b) afin de créer un modèle
conceptuel spécifique au rôle infirmier, soit le Nursing Role Effectiveness Model (NREM). C’est donc ce
modèle qui sera utilisé dans le cadre de cette étude, avec quelques variantes permettant de l’appliquer à la
pratique infirmière avancée (Sidani & Irvine, 1999). De plus, pour mettre l’accent sur la pratique avancée, les
éléments du modèle de Shuler viendront s’intégrer au cadre de référence afin de faire ressortir l’essence du
rôle IPSPL. En effet, la combinaison de ces modèles se présente comme un choix judicieux pour mieux
comprendre le rôle de l’IPSPL dans le contexte de maladies chroniques, considérant l’approche misant sur
une relation de collaboration entre l’infirmière et le patient, tout en tenant compte du potentiel de santé de ce
dernier.
3.1 Le Modèle de McGill
L’importance grandissante accordée à la notion de soins primaires dans les années 1960 et 1970, grâce aux
travaux de l’OMS, a offert une nouvelle perspective au système de santé québécois et canadien (Birot,
Dervaux, & Pegon, 2005). En effet, des changements ont pris place afin de favoriser un système de santé
basé sur les besoins de santé et les ressources communautaires, tel que proposé par le rapport Lalonde
(1974). Ainsi, la place de l’infirmière revêtait d’une importance croissante en tant que membre de l’équipe de
soins. De plus, considérant la conviction grandissante entourant l’accessibilité aux soins pour tous, la
profession infirmière s’est avérée une ressource prometteuse pour répondre à cette nouvelle vision. C’est
donc dans ces circonstances sociopolitiques que le modèle de McGill trouve ses origines. Le développement
du modèle de McGill coïncide d’ailleurs avec le début des programmes d’IPS au Canada (Gottlieb & Rowat,
33
1987), considérant le potentiel escompté de la pratique infirmière avancée dans un contexte de besoins
grandissants en soins de première ligne.
Élaboré dans les années 1970, ce modèle a été développé, comme son nom l’indique, au sein de l’Université
McGill, sous la direction du Dr. Moyra Allen, alors que son équipe cherchait à trouver une façon d’exploiter le
rôle infirmier à son plein potentiel en tant que profession indépendante. En remarquant que la majorité des
problèmes de santé dans les recherches étaient corrélés avec les habitudes de vie, particulièrement celles
apprises à l’intérieur d’un contexte familial, son équipe s’est penchée sur l’importance de la promotion de la
santé et du rôle de l’infirmière à cet égard. Ainsi, le modèle McGill vise à mieux comprendre la nature du
développement sain en s’appuyant sur le potentiel de santé et sur les forces dont disposent la personne et son
entourage familial.
3.1.1 Postulats
Le modèle McGill est une approche globale et intégrée de la santé et du traitement des patients, tout en
s’appuyant sur une conception des soins infirmiers qui met l’accent sur le partenariat avec l’individu et sa
famille. Dans le contexte de la maladie chronique, cette conception revêt d’une place encore plus importante,
considérant que les proches sont autant affectés par cette épreuve que le patient lui-même. Il importe alors
que l’infirmière adopte une approche familiale afin d’inclure les proches qui deviennent des partenaires
essentiels dans la préservation d’une bonne qualité de vie et d’une autonomie fonctionnelle à long terme
(Voyer, 2013). Dans cet ordre d’idées, les postulats du modèle McGill reflètent bien ce principe, en s’appuyant
sur des valeurs de collaboration et de responsabilisation. Tout d’abord, Allen (1977) affirme que la plus grande
ressource d’une nation est sa santé et que tous les individus/familles possèdent des forces, menant au
potentiel de santé. À cet effet, le deuxième postulat stipule que l’individu/famille aspire à une meilleure santé
et est motivé à y arriver par l’intermédiaire de ce potentiel. Le troisième postulat mentionne que la santé
s’apprend mieux par une implication active et par la découverte personnelle. Le quatrième postulat précise
que la santé est un phénomène familial et le cinquième, que la relation infirmière/patient est une relation de
collaboration (Gasse & Guay, 1997). Finalement, dans son dernier postulat, Allen (1977) affirme que les soins
infirmiers sont une ressource de santé primaire pour les familles et la communauté.
Ainsi, ces postulats soutiennent le fait que les infirmières doivent assister les patients et leurs familles dans le
développement de leur potentiel de santé. Par le fait même, le modèle McGill donne une perspective unique et
distincte au rôle infirmier à l’intérieur du système de santé, alors qu’Allen (1977) considère que la contribution
des infirmières ne correspond pas à un rôle de substitution ou de remplacement des autres professionnels de
34
la santé, mais plutôt à un rôle de complémentarité avec ces derniers. Ce modèle permet donc de bien appuyer
les propos de la présente étude, considérant que la pratique infirmière avancée met de l’avant l’élargissement
du champ d’expertise infirmier dans un but d’efficacité et de contribution unique au système de santé. De plus,
les postulats du présent modèle font ressortir l’importance accordée aux activités de promotion de la santé
ainsi qu’à l’habilitation du patient et de sa famille dans le soutien à l’autogestion, constituant des éléments
centraux à la pratique des IPSPL impliquées dans le suivi des maladies chroniques.
3.1.2 Concepts centraux du métaparadigme
Le modèle McGill offre une vision particulière des quatre concepts centraux du métaparadigme infirmier, soit la
santé, la personne, l’environnement et les soins infirmiers. Ces concepts s’inscrivent dans un contexte
principalement axé sur la promotion de la santé, la participation active de l’individu/famille et sur la relation de
partenariat entre ces derniers et l’infirmière.
La santé
Pour Allen (1977), la santé est la composante principale de la pratique infirmière et est définie comme étant
dynamique et multidimensionnelle. Elle se développe par un processus d’apprentissage menant à l’adoption
de comportements sains. Dans ce modèle, la santé et la maladie ne sont pas considérées comme des entités
contraires, mais plutôt comme deux concepts distincts coexistant chez une personne à différents degrés.
Ainsi, la maladie peut être considérée comme une épreuve permettant d’acquérir et d’apprendre de nouvelles
connaissances et compétences en utilisant ses forces et ses ressources. Par ailleurs, le concept de santé
comprend deux attributs, soit celui du coping et du développement. Le coping fait référence aux efforts
déployés par le patient et sa famille pour faire face aux situations problématiques et les résoudre (Gottlieb &
Rowat, 1987). Quant au développement, il vise l’accomplissement des buts que le patient et sa famille se sont
fixés dans la vie, impliquant une prise de conscience et une mobilisation des ressources internes (Warner,
1981). En somme, la santé est conceptualisée comme la totalité des habiletés de la personne qui lui permette
de grandir lorsqu’elle est confrontée à des problèmes, telles que la maladie. Dans un contexte de pratique
infirmière avancée, les IPS interviennent auprès des patients atteints de maladie chronique dans le but de
promouvoir la santé ainsi que les comportements favorisant la santé, ce qui correspond à la perspective
disciplinaire offerte par le modèle McGill.
La personne
Selon le modèle McGill, puisque la santé est apprise dans un contexte familial, la personne est conceptualisée
en tant qu’unité familiale, c’est-à-dire que l’influence de la famille sur l’individu est reconnue. Cette perspective
35
reflète une approche systémique, dans lequel la personne est en interaction constante avec son entourage. La
personne est donc considérée comme un partenaire actif qui collabore et qui participe activement à trouver
des solutions à ses problèmes. Cette participation active est d’ailleurs augmentée lorsque les buts fixés sont
ceux du client, et non ceux de l’infirmière (Gottlieb & Rowat, 1987). Ainsi, la personne est définie comme étant
capable d’apprendre de ses expériences précédentes et de construire ses habiletés de coping par rapport à
ces dernières dans le but d’accomplir ses buts. Bref, le modèle de McGill guide l’infirmière en mettant l’accent
sur le potentiel de la personne/famille à s’engager dans l’apprentissage de comportements favorables à la
santé. Allen (1977) considère donc que la personne possède les aptitudes et le pouvoir nécessaire pour
arriver à cet apprentissage.
L’environnement
L’environnement correspond au contexte social dans lequel se fait l’apprentissage des comportements de
santé et des manières de s’adapter aux situations. Il fait référence aux caractéristiques sociales qui influent
sur l’apprentissage. De fait, le modèle McGill consiste en un filtre permettant aux infirmières de promouvoir la
santé en s’inspirant des événements quotidiens auxquels fait face la personne. L’environnement est une
ressource externe permettant de définir et mettre en œuvre les actions à entreprendre pour promouvoir la
santé. Dans le contexte de la présente étude, l’IPS peut faire partie de l’environnement de l’individu et de sa
famille en favorisant l’échange d’informations entre ces derniers dans une perspective de coping et
d’apprentissage orientés vers l’accomplissement de leurs buts, tout en tenant compte du potentiel de ces
derniers et des ressources déjà présentes dans leur environnement. Dans le domaine des maladies
chroniques, l’IPS doit également prendre en compte le contexte socioéconomique de la personne pour
concevoir un plan de traitement cohérent avec cet environnement.
Les soins infirmiers
Finalement, selon Allen (1977), les soins infirmiers visent la promotion de la santé dans une relation de
collaboration avec la personne/famille. Le but fondamental des soins infirmiers réside dans le soutien de ces
derniers pour leur permettre de développer leur potentiel de santé. Ce concept sous-tend ainsi que le patient
possède un niveau d’expertise et de compétences qui favorisent l’autoprise en charge de la maladie ainsi
qu’une responsabilité face à sa propre santé. De cette manière, le patient est capable de développer et
d’acquérir des comportements sains en apprenant de ses propres expériences. La démarche de soins décrit
donc un processus basé sur la participation active et le partage des responsabilités qui inclut tout autant
l’infirmière que le client. L’infirmière utilise ainsi le potentiel et les ressources de la famille pour favoriser
l’apprentissage de comportements sains axés sur la promotion de la santé. L’approche holistique privilégiée
par l’IPSPL permet donc une relation de partenariat avec le patient et sa famille, dans une pratique axée sur le
36
soutien à l’autogestion et l’accompagnement du patient/famille vers des objectifs de soins conjointement
établis.
3.1.3 L’apprentissage et le potentiel de santé
Bref, le modèle de McGill réside fondamentalement autour du fait que la personne prend part de manière
active à la gestion de sa santé et au processus de soins. Considérant que la santé résulte d’un apprentissage,
la principale fonction de l’infirmière est de faciliter cet apprentissage en structurant l’environnement et en
encourageant le client à s’engager dans les processus qui permettront l’adoption de comportements sains
favorisant le maintien de la santé (Sauvé & Paquette-Desjardins, 2002). À cet égard, l’apprentissage relie les
concepts du modèle préalablement expliqués et est défini comme toute acquisition ou tout changement de
comportement issus d’interactions avec les autres et l’environnement (Gasse & Guay, 1997). Ainsi, l’infirmière
se doit d’engager la famille dans le processus d’apprentissage menant à l’acquisition de compétences pour
faire face à la maladie. Ce processus est d’ailleurs étroitement relié au concept préalablement mentionné de
potentiel de santé. Pour le patient, ce concept consiste en la probabilité de changer et inclut trois éléments,
soit les forces, les ressources et la motivation (Allen, 1977). Ces éléments constituent la base pour
l’engagement du patient dans le processus d’amélioration de sa santé. Les forces internes et les ressources
externes permettent à la personne/famille de composer avec les défis quotidiens et de se développer face à
ces derniers, alors que la motivation réfère à la croyance en sa propre capacité d’influencer sa santé. De fait,
le rôle de l’infirmière est d’assister l’individu/famille dans l’identification de leur potentiel de santé et de les
mobiliser en vue de favoriser l’apprentissage de comportements sains et de promouvoir la santé. Dans un
contexte de pratique infirmière avancée en soins de première ligne, l’IPS doit donc utiliser ses compétences
pour accompagner le patient aux prises avec une maladie chronique afin de lui permettre de répondre à ses
besoins et de favoriser sa santé et son bien-être.
En somme, le modèle McGill propose une conception du rôle infirmier qui s’appuie sur une philosophie de
partenariat et d’accompagnement vers un potentiel de santé et de bien-être. Dans un contexte de maladie
chronique, l’IPSPL doit donc s’ancrer dans une approche biopsychosociale favorisant la promotion de la santé
afin de développer le potentiel de santé du patient et de la famille pour en arriver à des résultats de soins.
Cette vision de la relation thérapeutique avec le patient implique également une collaboration avec d’autres
professionnels de santé, à travers une pratique infirmière autant indépendante qu’interdépendante. Ainsi,
chaque composante particulière du rôle infirmier contribue au développement du potentiel de santé chez les
patients, qui résulte en différents indicateurs permettant d’évaluer le rôle de ces professionnelles. Par ailleurs,
les soins fournis par les IPS sont influencés par d’autres composantes du système de santé qui ont un impact
37
direct sur la qualité des soins et sur les indicateurs résultats-patients et doivent donc être pris en considération
dans le processus d’évaluation du rôle IPS. C’est donc à travers le Nursing Role Effectiveness Model que
seront décrits ces éléments.
3.2 Le Nursing Role Effectiveness Model (NREM)
Le NREM a été développé afin de contribuer à une meilleure compréhension de la contribution des infirmières
en identifiant des résultats de soins chez les patients qui sont spécifiques aux interventions de ces dernières.
Ce modèle propose ainsi une conceptualisation des résultats qui sous-tend que la contribution des infirmières
à l'égard des patients découle de la relation entre les différentes composantes de leur rôle, soit dépendant,
indépendant et interdépendant. (Irvine et al. 1998a, 1998b). Le NREM prend également en compte les
différents facteurs inhérents à une situation de soins qui affectent nécessairement le travail des infirmières et
leur impact chez le patient en termes de résultats.
Tel que mentionné précédemment, le NREM englobe trois dimensions pour évaluer la qualité et l’impact des
soins infirmiers, soit la structure, le processus et les résultats. La structure inclut tous les facteurs qui
affectent le contexte dans lequel les soins sont donnés et, par le fait même, l’impact des interventions
infirmières sur les résultats de soins chez le patient. La structure se divise en trois dimensions, soit les
variables reliées à l’infirmière, au patient et à l’organisation. Les variables reliées à l’infirmière font référence
aux caractéristiques professionnelles telles que son niveau d’expérience, de connaissances et de
compétences qui affectent la qualité de ses soins. Les variables reliées au patient réfèrent aux
caractéristiques personnelles de ce dernier et comprennent entre autres l’âge, l’état de santé et de bien-être
général à l’admission, la sévérité des problèmes de santé ainsi que la comorbidité. Ces variables peuvent
donc affecter les résultats de soins et doivent donc être prises en compte dans l’évaluation de l’impact des
soins infirmiers. Quant aux variables reliées à l’organisation, elles comprennent tout ce que l’organisation met
en place au profit du personnel pour la prestation des soins, telles que les ressources matérielles et humaines,
la dotation et la formation du personnel, le ratio infirmière/patients, la charge de travail et toutes les
caractéristiques structurelles susceptibles d’affecter directement la qualité des soins infirmiers. D’un point de
vue directement lié à la PIA, Sidani et Irvine (1999) ont adapté le NREM au rôle IPS en soins aigus, qui peut
facilement s’appliquer au rôle IPSPL (Figure 3.1). Ainsi, les caractéristiques organisationnelles réfèrent
également aux barrières et facteurs facilitants à l’exercice du rôle IPS, tel que l’étendue de pratique autorisée
par l’établissement, l’acceptation par les autres membres de l’équipe de soins, le modèle de collaboration ainsi
que l’autonomie et l’indépendance perçues par leur rôle.
38
Figure 3.1 Le Nursing Role Effectiveness Model adapté à la pratique infirmière avancée (tiré de Sidani et
Irvine, 1999)
Source: Sidani, S., & Irvine, D. (1999), p.63 Figure 1. *ACNP: acute care nurse practitioner
La dimension du processus englobe toutes les activités constituant la pratique de soins et explore la façon
dont les compétences du rôle infirmier s’inscrivent concrètement dans sa pratique. Irvine et al. (1998a, 1998b)
divisent cette composante selon les différents rôles infirmiers, soit les soins directs, l’enseignement, la
recherche et la gestion. Dans le cadre du présent mémoire, les compétences centrales de la pratique
infirmière avancée selon Hamric et al. (2014), telles que détaillées dans la recension des écrits, ont été
insérées dans chacune des quatre composantes proposées par Irvine et al. (1998a, 1998b). Tout d’abord, les
soins directs constituent la compétence centrale du rôle IPS (Hamric et al., 2014) et se divisent selon le niveau
de dépendance de leur rôle. Selon les auteurs du NREM, le rôle dépendant n’est pas applicable à la PIA, ce
qui distinguerait les IPS des infirmières cliniciennes (Sidani & Irvine, 1999). Toutefois, au Québec, une partie
de leur rôle est encore dépendante, considérant qu’elles doivent référer au médecin dans certaines situations,
notamment lorsque la condition du patient nécessite un diagnostic, lorsque les soins requis par le patient
dépassent leurs compétences, lorsque l’état du patient se détériore ou que le traitement du patient ne permet
pas d’atteindre la cible thérapeutique (OIIQ & CMQ, 2018). Le rôle indépendant inclut les fonctions que l’IPS
peut assumer sans référence médicale, incluant les activités d’évaluation physique et psychologique, la
prescription de traitements pharmacologiques et d’examens diagnostiques5, ainsi que des activités de soins
5 Selon les modalités prévues par le Règlement des infirmières praticiennes spécialisées (décret n°84-2018 du 7 février 2018).
*
39
telles que l’enseignement, la promotion de la santé et le suivi des patients présentant des problèmes de santé
chronique stables. Quant au rôle interdépendant, il concerne les fonctions qui nécessitent l’IPS ainsi que
d’autres membres de l’équipe de soins pour leur accomplissement. Ces fonctions incluent des activités de
coordination et de collaboration interprofessionnelle permettant la continuité des soins. La deuxième fonction
de la composante du processus est celle de la recherche, qui englobe l’incorporation des données probantes
dans sa pratique et l’utilisation de ces dernières dans le développement de protocoles pratiques ainsi que la
participation à des projets de recherche. La fonction l’enseignement comprend quant à elle la participation de
l’IPS dans les activités de formation des étudiants infirmiers et médecins, en plus des programmes de
formation des nouveaux membres de l’équipe de soins. Cette fonction fait également référence au rôle de
leadership clinique et professionnel dans le cadre de la pratique IPSPL. Quant à la fonction de gestion, elle
comprend la participation de l’IPS dans les comités organisationnels dans un but de développement et
révision de politiques, procédures et protocoles. Elle comprend également les activités administratives ainsi
que le leadership organisationnel à travers son rôle d’agent de changement auprès des pairs et de la clientèle.
La dernière composante du Nursing Role Effectiveness Model est celle des résultats. Celle-ci constitue le
cœur de la présente étude. Les résultats issus de ce modèle sont spécifiques aux soins infirmiers et sont issus
de la littérature. Irvine et al. (1998a, 1998b) ont ainsi conceptualisé les résultats en cinq catégories, qui sont
cohérents avec l’adaptation de Sidani et Irvine (1999) pour la PIA : 1) la prévention des complications, 2) les
résultats cliniques, 3) la connaissance de la maladie, du traitement et des effets secondaires, incluant
l’adhérence du patient à ce traitement, 4) les résultats de santé fonctionnels, 5) la satisfaction du patient à
l’égard des soins et 6) les coûts. Ces résultats s’inscrivent bien dans un contexte de maladie chronique,
considérant que la progression et les symptômes de cette dernière peuvent être bien contrôlés si la personne
participe activement et sérieusement à son traitement. Plus précisément et de manière cohérente avec le
modèle, nous définissons les résultats cliniques comme tout indicateur de l’état de santé et de bien-être du
patient, tels que le contrôle des symptômes et l’apparition de complications. Quant aux résultats de santé
fonctionnels, ceux-ci réfèrent à tout indicateur relié à la fonction physique, cognitive, mentale et psychologique
du patient, incluant sa capacité d’autosoins et sa capacité à assumer ses rôles social et professionnel.
3.2.1 Interdépendance des dimensions
Ce modèle conceptuel propose des relations d’interdépendance entre les composantes structure, processus
et résultats. Tout d’abord, la structure influence le processus par l’intermédiaire de ses variables. En effet, la
capacité de l’infirmière à assumer les différentes composantes de son rôle dépend des variables de la
structure reliées au patient, à l’infirmière et à l’organisation. Par exemple, le contexte organisationnel dans
40
lequel travaille l’infirmière a un impact considérable sur ses fonctions indépendantes et interdépendantes. Des
variables telles que l’autorité prescriptive permise par l’organisation, le modèle de collaboration et la réceptivité
de l’équipe de soins peuvent grandement affecter les activités de soins de l’IPS. D’un autre côté, la structure
peut également avoir un effet sur les résultats. Par exemple, les caractéristiques organisationnelles telles que
le modèle de collaboration entre les membres de l’équipe de soins ainsi que les variables reliées au patient
(ex. âge, statut immunologique) peuvent diminuer les risques de complications et de taux de mortalité.
Finalement, Irvine et al. (1998a, 1998b) postulent que le processus, par l’intermédiaire des fonctions
indépendantes et interdépendantes des infirmières, peut directement affecter les résultats cliniques et
fonctionnels ainsi que la satisfaction et les coûts.
3.2.2 Le Nursing Role Effectiveness Model pour l’évaluation de la pratique
infirmière avancée en première ligne
Sidani et Irvine (1999) ont constaté que la majorité des recherches existantes portant sur les résultats de soins
des IPS avait comme lacune principale l’absence d’un cadre théorique, négligeant ainsi de démontrer la
relation entre les interventions de ces professionnelles et les résultats de leurs soins, en plus de ne pas
distinguer les résultats qui étaient spécifiques aux IPS. De fait, l’utilisation d’un cadre théorique ou conceptuel
pour guider la recherche contribue à différencier les résultats de soins qui sont uniques à la pratique infirmière
avancée. Le NREM est l’un des premiers modèles conceptuels à incorporer les composantes structure-
processus-résultats du modèle de qualité des soins de Donabedian (1980) dans un but de différencier la
contribution des infirmières par l’intermédiaire de résultats de soins spécifiques à leurs interventions auprès
des patients. Par conséquent, ce modèle a été appliqué à la pratique infirmière avancée par Sidani et Irvine
(1999) afin d’évaluer la pratique des IPS en contexte de soins aigus en se penchant plus particulièrement sur
les résultats de soins découlant des interventions des IPS. Développé au Canada, ce modèle ajusté à la
pratique infirmière avancée est une adaptation du NREM et est donc également une dérivation du cadre
conceptuel de Donabedian (1980), intégrant les mêmes composantes de structure-processus-résultats.
Considérant les caractéristiques spécifiques à la pratique infirmière avancée, ce cadre se penche plus
particulièrement sur le rôle de soins direct de l’IPS. Ainsi, selon ce modèle, la sélection d’indicateurs de
résultats est guidée par le rôle et les fonctions assumées par l’IPS ainsi que par le modèle de pratique
particulier de l’IPS. Considérant la nouveauté du rôle IPS, ce modèle devient un outil permettant d’identifier les
facteurs clés qui favorise non seulement l’implantation de ces nouvelles pratiques infirmières, mais également
la pérennité de ces dernières par la mise en évidence de leur contribution unique au sein du système de
santé.
41
3.2.3 Intégration du modèle de Shuler
Afin d’ajouter une vision découlant de la pratique avancée, le modèle de Shuler et Davis (1993a) s’avère
pertinent dans le cadre de référence de la présente étude. Bien qu’il soit considéré comme complexe, ce
modèle est principalement axé sur le processus de la pratique des IPS. Il décrit le rôle IPS comme un
facilitateur qui assiste le patient vers la santé et le bien-être à travers des activités de promotion de la santé et
d’autosoins (Hamric et al., 2014). Les postulats du modèle de Shuler sont d’ailleurs semblables à ceux du
modèle de McGill. Dans cet ordre d’idées, ces postulats sont : 1) les personnes (patients) sont des êtres
physiologiques, psychologiques, sociaux, culturels, environnementaux et spirituels, 2) les personnes ont le
droit d’accepter ou de refuser les soins de santé, 3) l’IPS et le patient sont des partenaires en termes de soins
de santé, 4) la santé est un état dynamique et le bien-être est un processus continu, tous deux étant reliés aux
aspects physiologique, psychologique, social, culturel, environnemental et spirituel du patient, 5) l’IPS assiste
la personne dans un processus de bien-être et de promotion de la santé à travers des activités d’autosoins, 6)
l’IPS agit comme un modèle de rôle lors de l’interaction avec la personne et peut influencer ses attitudes et
ses comportements liés à la santé, 7) la personne peut apprendre à atteindre un niveau supérieur de bien-être
en étant accompagné par l’IPS, 8) la famille a une grande influence sur les comportements de santé et doit
donc être impliquée dans le processus de soins, 9) l’éducation à la santé peut améliorer la santé et le bien-
être de la personne, 10) l’éducation à la santé est l’un des rôles les plus importants assumés par l’IPS, 11) le
patient est un participant actif du processus d’enseignement et d’apprentissage et, finalement, 12) les
capacités et les besoins d’apprentissage du patient évoluent tout au long de sa vie. De plus, le rôle de l’IPS
est bien détaillé dans son continuum entre la médecine et la profession infirmière, qui résulte en des
indicateurs de santé et de bien-être chez le patient, tels que les habiletés d’autosoins, les habiletés à
fonctionner adéquatement socialement, l’adhérence au plan de traitement, la diminution de complications et
d’exacerbations, l’amélioration de la qualité de vie, etc. (Shuler & Davis, 1993a, 1993b). La figure 3.2 présente
ces indicateurs résultats-patient (patient outputs) qui découlent du processus de soins des IPS. Cette figure
expose également les indicateurs de résultats envers l’IPS elle-même (NP outputs), incluant notamment
l’identification de buts professionnels permettant de développer une pratique IPS plus expérimentée, afin de
mieux répondre aux besoins du patient. En somme, ce modèle présente un cadre qui permet de définir le rôle
unique des IPS en tant que prestataires de soins de santé.
42
Figure 3.2 Indicateurs-patients identifiés dans le modèle de pratique IPS de Shuler
Source: Shuler, P.A., & Davis, J.E. (1993a), p.15.
3.3 Résumé du cadre de référence de l’étude
La vision de la relation thérapeutique illustrée par le modèle McGill implique une pratique infirmière autant
indépendante qu’interdépendante avec d’autres professionnels de la santé. Il a été choisi pour donner une
perspective disciplinaire unique à la profession infirmière afin d’appuyer les propos de la présente étude. Ainsi,
les composantes du NREM sont étudiées sous une vision disciplinaire, mettant l’accent sur le partenariat entre
l’infirmière et le patient, l’inclusion des proches du patient dans le suivi, menant ainsi à l’empowerment du
patient-famille vers un potentiel de santé. Ce modèle sous-tend ainsi que le patient prend part activement à la
prise en charge de sa santé vers l’adoption de comportements sains. Finalement, le modèle de Shuler offre
une vision mettant de l’avant la pratique infirmière avancée et la contribution unique des infirmières
praticiennes spécialisées. Principalement ancré dans la pratique des IPS, ce modèle permet de mettre en
valeur les standards de pratique des IPS. Il décrit le processus du rôle IPS à travers une perspective holistique
et une personnalisation du plan de traitement mettant l’accent sur le rôle actif du patient et de sa famille, dans
le but ultime d’améliorer la santé et le bien-être. Bref, cette vision se combine aux deux modèles précédents
pour évaluer le processus de soins des IPSPL par l’intermédiaire des différentes composantes de leur rôle afin
d’identifier les résultats qui en découlent chez leurs patients, et ainsi distinguer leur valeur ajoutée. La figure
3.3 de la page suivante propose une représentation visuelle du cadre de référence combiné, servant de
fondement à la présente étude.
43
↓ exacerbations des conditions chroniques - Atteinte des objectifs de soins (alimentation, exercices physiques, gestion du stress) - Résultats d’examen/laboratoire
atteinte des objectifs de soins (alimentation, exercices physiques, gestion du stress) atteinte des objectifs de soins (alimentation, exercices physiques, gestion du stress) atteinte des objectifs de soins (alimentation, exercices physiques, gestion du stress) atteinte des objectifs de soins (alimentation, exercices physiques, gestion du stress) atteinte des objectifs de soins (alimentation, exercices physiques, gestion du stress) atteinte des objectifs de soins (alimentation, exercices physiques, gestion du stress) atteinte des objectifs de soins (alimentation, exercices physiques, gestion du stress) atteinte des objectifs de soins (alimentation, exercices physiques, gestion du stress)
Adhésion au traitement
(observance)
- Amélioration de la qualité de vie - Amélioration des habiletés à assumer rôles social et professionnel
IPS - Caractéristiques personnelles - Caractéristiques professionnelles Organisation - Modèle de pratique - Réceptivité du rôle - Support organisationnel Patient - Caractéristiques sociodémographiques - Statut de santé
Structure Processus
Soins - Approche holistique - Éducation, counseling - Promotion de la santé et prévention de la maladie - Évaluation de l’état de santé, prise en charge et traitement, collaboration interprofessionnelle Recherche Pratique basée sur les données probantes Enseignement Leadership clinique Modèle de rôle infirmier Gestion Agent de changement auprès
des pairs et de la clientèle
Prévention des complications Résultats cliniques - Contrôle des symptômes - Indicateurs de santé (mesures physiologiques) - Qualité des soins Connaissance de la maladie et du traitement Résultats fonctionnels physiques et sociaux - Capacité d’autosoins Satisfaction Coûts Accès aux soins
Résultats
Composantes du NREM adaptées à la perspective disciplinaire du modèle de McGill
Caractéristiques du patient
- Unité familiale - Possède les compétences pour participer activement - Possède les aptitudes nécessaires (forces) pour arriver à l’apprentissage de comportements de santé
Rôle des soins infirmiers - Relation de partenariat - Promotion de la santé - Soutien et accompagnement du patient vers son potentiel de santé et
bien-être
Résultats de soins - Adoption de comportements favorables à la santé chez le patient/famille - Accomplissement des buts fixés par le patient/famille (développement)
Figure 3.3 Résumé du cadre de référence de l’étude
Résultats-patients (outputs) issus des interventions IPS
identifiés par Shuler
NR
EM
ad
ap
té à
la
PIA
44
Chapitre 4 : Méthodologie
Dans ce chapitre, les aspects méthodologiques de la présente recherche seront décrits. Tout d’abord, le choix
du devis et la population visée par l’étude seront détaillés, suivis des méthodes d’échantillonnage, de
recrutement et de collecte de données. Pour conclure, les méthodes d’analyse, les critères de rigueur
méthodologique ainsi que les considérations éthiques prises en compte dans le cadre de cette étude seront
précisés.
4.1 Choix du devis
Cette étude consiste en une étude de cas qui s’inscrit dans une approche qualitative exploratoire. Le devis
qualitatif a été privilégié afin de développer une compréhension plus approfondie des perceptions du rôle et de
la pratique des IPSPL auprès des personnes atteintes de maladie(s) chronique(s) et de leur perception des
résultats de soins apportés par les IPSPL. Les témoignages recueillis par l’intermédiaire de cette étude ont
pour but de saisir concrètement l’expérience quotidienne des IPSPL dans leur milieu de travail en considérant
les différents facteurs entourant leur pratique, ce qui reflète bien le caractère subjectif du phénomène étudié.
L’approche qualitative permet également d’explorer les perspectives individuelles des patients participants
face aux soins reçus par l’IPSPL et à leur expérience de santé intégrant la maladie chronique, ce qui permet
d’en développer une compréhension plus détaillée (Creswell, 2013). Les méthodes qualitatives,
particulièrement l’étude de cas, permettent d’observer et d’analyser les phénomènes comme un tout intact et
intégré (Bullock, 1986). Plus précisément, l’étude de cas permet une compréhension profonde d’un
phénomène social complexe et permet au chercheur de conserver les caractéristiques holistiques et
significatives des événements réels (Yin, 2014). Puisqu’elle est susceptible d’englober plusieurs méthodes et
techniques de collecte de données, l’étude de cas permet de fournir une analyse en profondeur des
phénomènes dans leur contexte et, par le fait même, est particulièrement adaptée aux situations où le
contexte est important (Albero, 2010). Ainsi, considérant les nombreux éléments de contexte reliés au
système de santé, à l’étendue de pratique de l’IPSPL, à la collaboration interprofessionnelle et à l’innovation
d’un modèle de pratique ayant comme point central l’offre de soins de l’IPSPL, l’étude de cas s’avère un choix
approprié pour étudier leur contribution au suivi des patients atteints de maladie chronique. Plus précisément,
puisqu’un seul établissement est étudié dans le cadre de cette étude, le devis consiste en une étude de cas
unique. Selon Yin (2014), l’étude de cas unique suppose une analyse en profondeur des divers aspects d’une
situation pour en faire apparaître les éléments significatifs et les liens qui les unissent, dans un effort de saisir
la dynamique particulière de cette situation.
45
4.1.2 Cas sélectionné
Dans le cadre de cette recherche, le cas sélectionné réfère au processus de pratique IPSPL au sein d’un
établissement du Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) de la Capitale-
Nationale et permet de lier les différents aspects entourant le rôle de cette professionnelle, tant au niveau
organisationnel que pratique. Plus précisément, le cas en question est un milieu de première ligne répondant
aux besoins d’une clientèle qui correspond à celle pouvant être suivie par une IPSPL de manière générale. Il
s’agit d’un milieu localisé sur le territoire desservi par le CIUSSS de la Capitale-Nationale. Plusieurs critères
ont servi au choix de ce site, notamment le type de milieu, le niveau d'expérience des IPSPL ainsi que la
région sociosanitaire. Ce milieu a également été sélectionné en raison de son modèle d’offre de soins
valorisant l’expertise infirmière et la pratique avancée, ayant ainsi une portée pertinente pour répondre à notre
but et nos objectifs de recherche. Pour éviter toute forme de biais, il importe de préciser que l’étudiante-
chercheure n’a aucun lien d’emploi ou autre avec le milieu, ni de connaissance préalable des acteurs qui y
exercent leur rôle.
4.2 Participants à l’étude
Dans le but d’explorer la contribution des IPSPL dans le suivi des patients atteints de maladies chroniques, il
s’avère pertinent d’obtenir des renseignements des IPSPL, mais également des patients suivis par ces
dernières. De fait, le choix de réaliser des entrevues auprès des IPSPL et de leurs patients découle du désir
d’explorer autant la perspective interne qu’externe face au rôle de ces professionnelles et aux résultats de
leurs interventions sur le bien-être des clients. En effet, les IPSPL sont des informateurs clés, considérant leur
expérience et connaissance de leur propre rôle, des compétences et lignes directrices entourant ce dernier,
ainsi qu’une connaissance générale du système de soins de première ligne au Québec. D’un autre côté, les
patients sont des informateurs clés en ce qui a trait à leur propre expérience de santé et de maladie et sont
donc en mesure de fournir des informations pertinentes sur leur perception du rôle des IPSPL et des résultats
que ces professionnelles engendrent sur leur santé. Ils sont également en mesure de nous éclairer sur leur
perception face à leurs besoins de santé et à l’approche utilisée par l’IPSPL pour y répondre.
4.2.1 Méthode d’échantillonnage et recrutement
Considérant la population précise visée par le but de recherche, l’échantillon non-probabiliste s’avère un choix
judicieux pour la sélection des participants, en raison des critères d’inclusion précis. Ainsi, pour les IPSPL, la
méthode de convenance a permis d’identifier les IPSPL ayant déjà une bonne expérience dans leur rôle. Pour
cette raison, l’un des critères d’inclusion pour les IPSPL consiste en une expérience minimale de 3 ans dans
46
cette profession. Considérant leur nombre restreint dans le milieu clinique étudié, cette méthode
d’échantillonnage nous a permis d'utiliser les répondants disponibles. Nous avons donc réalisé un entretien
auprès de quatre IPSPL pratiquant dans le milieu étudié afin de capter les divers points de vue du phénomène
étudié. Pour les patients, nous avons recouru à un échantillon intentionnel à partir de critères spécifiques,
répondant aux caractéristiques et au but de l’étude. Nous avons effectué des entretiens auprès de 10 patients
souffrant d'une ou de maladies chroniques et suivis par l’une des quatre IPSPL participantes. Le nombre final
de participants a été déterminé par la saturation des données.
En ce qui a trait au recrutement des IPSPL, un premier contact a été fait avec la responsable de la clinique
afin de valider son intérêt à participer à un projet de recherche. Les grandes lignes du projet de recherche lui
ont été présentées et elle a donc pu, par la suite, les présenter aux membres de l’équipe afin d’obtenir leur
autorisation permettant à l'étudiante-chercheure de les contacter. Quant aux patients, lors de leur accueil à la
réception de la clinique pour leur consultation avec l'IPS, la secrétaire a brièvement présenté le projet à ceux
répondant aux critères d’inclusion et a sollicité leur autorisation permettant à l'étudiante-chercheure de les
contacter et de leur expliquer plus en détail le projet de recherche. L'étudiante-chercheure a donc contacté par
téléphone les patients ayant donné leur accord afin de leur fournir davantage d'informations et planifier, le cas
échéant, le moment et lieu de l'entretien. Dans un souci de confidentialité, une deuxième méthode de
recrutement pour les patients a été réalisée, en apposant des affiches de recrutement dans la salle d’attente
de la clinique contenant les coordonnées de l’étudiante-chercheure. Ainsi, les patients intéressés pouvaient
communiquer avec cette dernière pour obtenir de plus amples renseignements.
4.3 Collecte de données
Dans le cadre de cette recherche, trois méthodes de collecte de données ont été utilisées, ce qui est
représentatif du devis, considérant que l’utilisation multiple de sources de données est l’un des principes de la
collecte de données dans l’étude de cas (Yin, 2014). La collecte de données s’est étendue sur une période de
trois mois, soit de janvier à mars 2018. De fait, considérant cette période, les résultats de la présente étude
reflètent la pratique des IPSPL selon les lignes directrices de 2014, soit avant la seconde mise à jour qui est
entrée en vigueur en mai 2018. Tout d’abord, un total de 14 entretiens individuels semi-dirigés a été réalisé,
chacun étant d'une durée variant entre 45 à 60 minutes. Le choix de réaliser des entretiens individuels
découle de la contribution unique que chaque participant amène au phénomène d’intérêt, tout en permettant
d’explorer en profondeur leurs perceptions (Dicicco-Bloom & Crabtree, 2006). Cette technique permet
également aux individus de s’exprimer plus facilement et librement. Par ailleurs, le format semi-dirigé favorise
une compréhension riche du phénomène étudié, en permettant aux participants d’exprimer leurs sentiments et
47
leurs opinions sur le sujet traité (Fortin & Gagnon, 2016). Pour les IPS, les entretiens ont été réalisés dans un
bureau fermé de la clinique, sur l'heure de dîner ou à la fin de leur journée de travail, selon leur disponibilité.
Quant aux patients, l'entretien s’est fait après leur rendez-vous à la clinique ou à leur domicile, selon leur
convenance. Toutes les entrevues ont été enregistrées intégralement sur un support audio avec le
consentement des 14 participants. Les deux guides d’entrevue, soit un pour les IPSPL et un pour les patients,
ont été développés à partir du modèle conceptuel Nursing Role Effectiveness Model incluant la vision
disciplinaire du modèle de McGill (voir annexe 1 et 2). Les questions du guide d’entrevue étaient donc
classées en trois sections, correspondant aux éléments de la structure, du processus et des résultats. Le
guide d’entrevue a d’abord été testé auprès d’une IPSPL possédant l’expérience requise, mais ne travaillant
pas dans le milieu du présent cas. De plus, deux patients, répondant aux critères d’inclusion, mais n’étant pas
suivis par une IPSPL du milieu en question, ont également testé le guide d’entrevue. Ces trois entrevues
initiales n’ont donc pas été incluses dans l’échantillon final de l’étude, mais ont permis d’adapter les questions,
suite aux commentaires des participants, afin de favoriser la compréhension des questions.
Par la suite, trois observations non-participantes ont eu lieu pendant des consultations IPS-patient pour le suivi
de maladie chronique durant lesquelles l’étudiante-chercheure a pu compléter une grille d’observation
préétablie (voir annexe 3), dans laquelle les éléments du modèle de Shuler ont été divisés dans les trois
dimensions du Nursing Role Effectiveness Model. Les observations visaient à obtenir de l’information
complémentaire afin de répondre aux questions de recherche (Fortin & Gagnon, 2016). Ainsi, le but de ces
observations était de mieux saisir la pratique des IPSPL et le déroulement de la consultation en portant une
attention particulière aux éléments de contexte d’une consultation, à l’approche de l’IPS, aux interactions entre
elle et le patient ainsi qu’à la démarche clinique.
Finalement, le dossier médical de chaque patient ayant donné son consentement a été analysé à l’aide d’une
grille de collecte de données objectives (voir annexe 4) afin d'obtenir des mesures plus quantifiables en lien
avec le suivi des maladies chroniques (ex. mesures physiologiques, évolution des résultats de laboratoire)
ainsi que les changements de comportements de santé rapportés lors de la consultation. Ces données ont
permis de corroborer les données recueillies dans les entretiens et dans les observations, d’identifier les
écarts ou de comparer la concordance des différents éléments.
4.4 Analyse des données
La méthode d’analyse retenue dans le cadre de ce projet est l’analyse de contenu selon L'Écuyer (1987),
méthode visant à découvrir la signification d’un message en se centrant sur le point de vue des participants.
48
Premièrement, une lecture préliminaire et l’établissement d’une liste des énoncés ont été faits, notamment
pour favoriser une première familiarisation avec le matériel. Pour ce faire, les enregistrements audio ont été
transcrits (verbatims) afin d’analyser les propos exacts des participants. Cette opération consiste donc en la
transcription brute des informations recueillies au cours des entretiens. Ainsi, plusieurs lectures des
transcriptions ont été faites pour permettre de se donner une vue d’ensemble des données qui seront
analysées ainsi que pour appréhender et saisir le sens général du matériel recueilli.
Deuxièmement, des unités de classification ont été définies en faisant le codage de chaque phrase ou
paragraphe en unités de sens qui sont éloquentes par rapport aux objectifs de l’étude. De fait, le codage
consiste en une opération désignant le découpage des informations obtenues en segments possédant un
sens exhaustif en eux-mêmes (L'Écuyer, 1987). Dans la présente étude, le codage a été réalisé à travers les
différentes sources de collecte de données, soit par l’intermédiaire des entrevues, des observations et des
données recueillies dans les dossiers médicaux des patients.
Par la suite, la troisième étape constitue le processus de catégorisation et classification, ce qui consiste à
regrouper ces divers énoncés (ou unités de classification) par analogie de sens. Selon L'Écuyer (1990), une
catégorie peut être définie comme : « toute unité plus globale (certains disent un thème) comportant un sens
commun plus large et caractérisant d’une même manière la variété des énoncés (unités de classification,
unités d’enregistrement ou de sens) qui peuvent y être rattachés en dépit de leurs éventuelles différences de
formulation. C’est une sorte de dénominateur commun auquel peut être ramené tout naturellement un
ensemble d’énoncés qui se ressemblent sans en forcer le sens. » (p.64).
Dans le cadre du présent projet, cette étape a été abordée selon le modèle mixte (modèle C), c’est-à-dire
selon des catégories préexistantes doublées de catégories à induire. Ainsi, le cadre de référence de l’étude a
été utilisé comme cadre d’analyse guide, permettant d’identifier les catégories préexistantes. Toutefois,
comme le mentionne L’Écuyer (1990), les catégories ne sont pas immuables, donc il est possible de les
modifier ou les supprimer afin de respecter plus fidèlement l’objet de la recherche. C’est pourquoi des
catégories ouvertes ont été ajoutées aux catégories préexistantes afin de faire émerger de nouveaux thèmes
venant des propos des participants et permettant de répondre à la question de recherche. Le choix de ce
modèle permet donc de mettre l’accent sur les propos des participants, tout en conservant le cadre de
référence comme structure sous-jacente à l’analyse des données.
Finalement, une analyse et interprétation des résultats ont été faites, tel que discuté dans le chapitre 6.
L’interprétation de ces résultats s’appuie sur une signification issue d’une comparaison avec les données
49
provenant d’études antérieures portant sur un sujet similaire, en plus de s’articuler autour du cadre théorique
présenté précédemment (Fortin & Gagnon, 2016).
4.5 Rigueur méthodologique
Selon Yin (2014), quatre critères permettent de déterminer la qualité de la recherche utilisant le devis d’étude
de cas. Ces critères comprennent la validité de construit, la validité externe, la validité interne et la fiabilité. À
ces derniers, Fortin et Gagnon (2016) ajoutent le critère de confirmabilité qui a également été pris en compte
dans la présente étude.
Tout d’abord, le critère de validité de construit réfère à la précision des définitions opérationnelles des
concepts à l'étude (Yin, 2014). Elle permet de s’assurer que le concept qu’il était proposé d’étudier est bien
celui qui a été étudié au bout du compte, et que la méthodologie utilisée permet bel et bien de répondre au but
et aux objectifs de recherche. Dans le cadre de ce mémoire, l’utilisation du cadre de référence a permis
d’opérationnaliser les concepts de structure, processus et résultats qui contribuent à expliciter le phénomène à
l’étude, c’est-à-dire la contribution des IPSPL aux résultats de santé et de bien-être des patients atteints de
maladies chroniques. Dans le but d’améliorer la validité de construit, Yin (2014) conseille également d'utiliser
de multiples sources de données, ce qui a été fait par l’intermédiaire de la triangulation.
.
La triangulation réfère à l’utilisation de plusieurs méthodes ou sources de données en recherche qualitative
afin de développer une meilleure compréhension du phénomène d’intérêt (Patton, 1999). Dans cette étude,
l’utilisation de diverses méthodes (entretiens, observation, revue de dossiers médicaux) et de sources variées
de données (entretiens avec des patients et des IPSPL) a permis de trianguler l'information. La triangulation a
donc été utilisée pour explorer et contraster les perspectives distinctes reliées au phénomène, et ce, dans un
effort visant à corroborer les données recueillies par l’intermédiaire de différentes sources et relever les
différences et les similitudes détectables (voir figure 4.1). Selon Drapeau (2004), la triangulation des sources
et des méthodes permet également d’assurer la validité interne des résultats.
La validité interne consiste à vérifier si les données recueillies sont crédibles et représentatives de la réalité
(Drapeau, 2004). Il s’agit de s’assurer de la pertinence et de la cohérence interne des résultats générés par
l'étude, c’est-à-dire s’assurer que le phénomène décrit est une représentation authentique de la réalité
observée. En plus de la triangulation des méthodes et des sources de données détaillées ci-dessus, les
résultats de l’analyse ont été soumis à une IPS participante de façon à obtenir un retour sur les résultats
émergents des personnes interrogées et ainsi, valider l’interprétation qui en a été faite. De même, cette
50
interprétation est confrontée aux études portant sur un sujet similaire dans la discussion. Bien qu’il ait été
intéressant de valider les données par l’un des patients participants, l’étudiante-chercheure et sa directrice de
recherche ont convenu de ne pas leur imposer cette tâche, considérant l’ampleur du présent mémoire et les
délais requis.
Figure 4.1 Triangulation des données
La validité externe ou la transférabilité réfère à la possibilité de pouvoir généraliser les résultats obtenus dans
cette étude de cas à d’autres contextes, voire dans des conditions de lieu et de temps différents. Dans une
étude de cas, la transférabilité des résultats peut souvent sembler limitée en raison du nombre restreint de cas
d’analyse (un seul dans le cas présent) et de son intérêt centré sur une exploration en profondeur du
phénomène d’intérêt et de son contexte. Néanmoins, la description détaillée des participants, des conditions
de l’étude et des précisions sur les construits utilisés est présentée dans ce mémoire, de façon à faciliter une
comparaison appropriée des résultats et, s’il y a lieu, de les appliquer à d’autres cas québécois similaires. En
outre, notre échantillon varié, notamment en termes d’âge, de sexe, de problèmes de santé et de niveau
d’éducation, permet d’envisager la transférabilité à d’autres milieux répondant aux besoins d’une clientèle
similaire.
Le critère de fiabilité réfère quant à lui à l’exactitude avec laquelle l’étudiante-chercheure rend compte des
différentes perceptions exprimées par les participants, ce qui permettrait de produire des résultats constants
dans des circonstances similaires (Fortin & Gagnon, 2016). Les informations fournies dans la méthodologie de
Compréhension du phénomène d'intérêt
Dossiers médicaux
Entrevues individuelles
Observations non-
participantes
IPSPL
Patients Contexte
Indicateurs de résultats-patient
51
l’étude, notamment celles relatives à la collecte de données, la codification et au processus d’analyse
permettraient à d’autres chercheurs dans les mêmes conditions d’obtenir des résultats consistants. Pour ce
faire, l’utilisation de guides d’entrevue a été faite lors de la collecte de données. Le prétest de ces guides
d’entrevue réalisé auprès de trois personnes permet également d’assurer la fiabilité de notre étude. D’ailleurs,
les guides d’entrevue ainsi que les grilles d’observation et de collecte d’informations aux dossiers ayant permis
la collecte de données ont été jointes à ce mémoire (voir annexes) et pourraient être réutilisées. Finalement,
les informations concernant la collecte de données et les méthodes d’analyses utilisées ont été décrites de
façon opérationnelle et chronologique dans les paragraphes ci-dessus.
Finalement, la confirmabilité ou la neutralité réfère à « l’objectivité dans les données et dans les résultats »
(Fortin & Gagnon, 2016, p.378). L’étudiante-chercheure a donc fait appel à sa directrice de recherche pour
vérifier son interprétation des résultats.
4.6 Considérations éthiques
Ce projet de recherche a été présenté au Comité d’éthique de la recherche sectoriel en santé des populations
et première ligne du CIUSSS de la Capitale-Nationale et a reçu leur approbation finale le 21 décembre 2017
(No 2017-2018-17).
Le consentement des participants a été obtenu d’une manière à éviter la sollicitation directe par l’étudiante-
chercheure. De plus, les participants ont été informés que leur participation à l'étude était volontaire et qu’ils
pourraient se retirer à tout moment sans conséquence. Avant chaque entretien, le feuillet d'information ainsi
que le formulaire de consentement concernant tous les détails du projet de recherche leur ont été expliqués.
Ainsi, le consentement de chaque participant a été obtenu de façon libre et éclairée. Diverses mesures ont
également été prises pour assurer la confidentialité et pour limiter les inconvénients potentiels liés à la
participation à la recherche. Tout d’abord, aucun risque ou inconvénient majeur ne découlait de la participation
à cette recherche, outre ceux reliés au temps consacré pour réaliser l’entretien relié à cette étude. De plus,
afin de minimiser les déplacements des participants, les entretiens ont été réalisés à la clinique, où le
stationnement est gratuit, ou à leur domicile, selon la convenance du participant.
Quant à la confidentialité, l'ensemble des données nominatives, notamment les données personnelles des
participants, ont été anonymisées en utilisant un système de codes pour les noms des individus et seules
l’étudiante-chercheure et sa directrice de recherche (Mme Louise Bujold) ont eu accès à la liste des noms et
des codes. Ces renseignements ont été conservés dans un fichier informatisé et sur une plateforme cryptée
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dont l'accès était protégé par un mot de passe connu de l'étudiante-chercheure seulement et gardé dans un
endroit non accessible à d'autres personnes. Ces renseignements seront détruits au moment du dépôt final du
mémoire. De même, les enregistrements audio des entretiens, leurs transcriptions verbatim et les données
recueillies par l’intermédiaire des dossiers médicaux ont été conservés sur une plateforme cryptée dont
l'accès était protégé par un mot de passe connu de l'étudiante-chercheure seulement et gardé dans un endroit
non accessible à d'autres personnes. Ils seront également détruits au moment du dépôt final du mémoire. Les
documents en format papier, notamment les notes d'observation et les formulaires de consentement, ont été
conservés dans un classeur sous clé accessible à l'étudiante-chercheure et seront détruits au moment du
dépôt final du mémoire.
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Chapitre 5 : Résultats
Ce chapitre présente les résultats recueillis à travers les diverses méthodes de collecte de données
énumérées ci-haut. Ces résultats permettent de répondre au but de la recherche qui vise à explorer comment
les IPSPL répondent aux besoins en matière au suivi des patients atteints de maladies chroniques.
5.1 Profil des participants
Un total de 15 informateurs a participé à cette étude, dont quatre IPSPL et 11 patients. Plus précisément, des
entretiens individuels ont été réalisés auprès de quatre IPSPL et de 10 patients. Parmi ces 10 patients, neuf
ont accepté la consultation de leur dossier médical par l’étudiante-chercheure et deux patients ont accepté la
présence de cette dernière pendant une consultation de suivi avec leur IPSPL. Finalement, un patient n’ayant
pas participé aux entretiens a accepté l’observation de sa consultation par l’étudiante-chercheure, ce qui
correspond au total de 11 patients. En résumé, 14 entretiens semi-dirigés, trois observations et neuf revues de
dossiers médicaux ont été réalisés dans le cadre de cette recherche.
Les patients étaient suivis pour une maladie cardiovasculaire (n=2), maladie métabolique (n=7), maladie
respiratoire (n=1) et pour arthrose (n=1). À cet égard, 63,6% des patients étaient en situation de comorbidité,
c’est-à-dire qu’ils étaient atteints d’au moins deux problèmes de santé chronique. Parmi les patients, on
retrouve six femmes et cinq hommes, dont l’âge varie entre 33 et 83 ans. La majorité des répondants possède
un diplôme d’études secondaires (36,3%) ou collégiales (36,3%). Les autres répondants possèdent un
diplôme d’études universitaires (9,1%) et deux participants n’ont pas répondu à la question (18,2%). En
moyenne, les patients ont consulté l’IPS quatre fois dans la dernière année, ce qui consiste en un suivi tous
les trois mois. Cette fréquence dépend toutefois de la stabilité de la maladie chronique et de la survenue ou
non de complications. La majorité des patients (n=8) sont habituellement seuls lors de leur consultation avec
l’IPS, correspondant à 72,7% des patients interviewés, alors que les autres (n=3) sont accompagnés de leur
conjoint(e).
Quant aux IPSPL, les quatre participantes étaient des femmes et avaient en moyenne sept ans d’expérience
comme IPS, dont une moyenne d’un an d’expérience dans le milieu visé. Lorsque questionnées sur leur
perception face à leur niveau d’expertise en première ligne, trois se considéraient dans la catégorie
compétente et une dans la catégorie performante, selon la typologie de Benner (1995) à laquelle elles font
référence. Les IPS possèdent toutes une formation semblable, soit une maîtrise en sciences infirmières (soins
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de première ligne) combinée à un diplôme d’études supérieures spécialisées (DESS) en soins de première
ligne.
5.2 Structure organisationnelle et offre de services en première
ligne
Tel que mentionné précédemment, l’établissement ciblé pour cette étude cas fait partie du CIUSSS de la
Capitale-Nationale. Plus précisément, ce centre intégré dessert les milieux ruraux ou urbains des régions de
Charlevoix, de Québec et de Portneuf. Il répond aux besoins de 737 000 citoyens résidants sur un territoire de
18 623 km2 (CIUSSS de la Capitale-Nationale, 2017) et est responsable de plus de 200 installations dans
lesquelles une quarantaine d’IPSPL sont à l’emploi. La présente section propose une description de l’offre de
services en première ligne dans la clinique selon les éléments de structure reliés aux patients, aux IPSPL ainsi
qu’à l’organisation.
5.2.1 Organisation des services
Le milieu visé regroupe des IPSPL, des infirmières cliniciennes, des médecins et plusieurs autres
professionnels, qui seront décrits ultérieurement. Il offre des soins et des services généraux de santé par
consultations avec et sans rendez-vous à environ 5000 patients6 inscrits à la clinique. L’offre de services en
première ligne est organisée de sorte à favoriser l’utilisation optimale des champs de pratique de chaque
professionnel. Les IPSPL décrivent l’organisation des services comme une trajectoire permettant au patient
d’accéder à des soins de santé, sans nécessairement devoir consulter un médecin. De cette façon, le motif de
consultation du patient est évalué et ce dernier est dirigé vers le professionnel adéquat pour répondre à ses
besoins, dans un souci d’efficience.
Nous autres, on a une approche où on travaille vraiment avec la meilleure ressource prioritaire. Ça veut dire les infirmières cliniciennes d’abord; quand elles peuvent pas combler, c’est l’infirmière praticienne, pis si nous on peut pas combler, c’est le médecin. (IPSPL 1)
La mentalité, la vision du projet, c’est vraiment le meilleur professionnel pour le bon problème de santé, fait qu’on essaie vraiment que chaque professionnel aille aux limites, pousse le plus possible son champ d’expertise. (IPSPL 2)
6Cette statistique reflète le nombre d’inscriptions non-pondérées de la période durant laquelle la collecte de données a été réalisée, soit janvier à mars 2018. Il est à noter que le nombre d’inscriptions pondérées s’élève à environ 7000 patients, ce qui tient compte des critères de vulnérabilité de la RAMQ. Les données récentes montrent un nombre croissant d’inscriptions.
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Cette organisation des services ne gravitant pas autour de l’offre de soins des médecins est perçue, autant
par les IPSPL que par les patients, comme favorable à l’accessibilité aux soins de santé. En effet, avant d’être
suivis par une IPS, la majorité des patients ont mentionné la difficulté d’accéder à des services en première
ligne afin d’obtenir un suivi pour leurs problèmes de santé chronique, notamment dû aux heures limitées
d’ouverture des cliniques médicales et la difficulté à se trouver un médecin de famille ou, tout simplement,
pouvoir le consulter.
Je me rappelle dans la clinique médicale, c’était difficile d’avoir un rendez-vous, on était accueilli d’une manière assez froide. On devait faire la file, je me rappelle, on pouvait pas avoir un rendez-vous facilement, donc on devait arriver le matin tôt pour prendre un rendez-vous pour ensuite avoir une heure précise dans la journée et là on revenait. C’était une gamique bizarre. Tandis qu’avec [mon IPS], le vendredi, je crois qu’elle a son horaire donc là ils nous disent d’appeler à tel moment et ils peuvent nous donner un rendez-vous quand même rapidement, donc je trouve ça mieux avec elle. (Patient 10) Et elle est pas mal plus accessible qu’un médecin, je trouve que c’est plus facile d’avoir des rendez-vous, c’est plus facile d’avoir un suivi. En tout cas, moi je remercie le bon Dieu d’avoir fait ça, des infirmières praticiennes parce que je te dis, je serais encore en train de courir après un médecin. Ça a vraiment eu du positif dans ma vie. (Patient 3)
La structure organisationnelle permet également aux patients une facilité d’accès aux services de santé en
cas d’urgence. En effet, la clinique offre des plages horaires en accès adapté qui permettent aux patients de
pouvoir consulter l’IPS dans un délai rapproché, soit la journée même ou le lendemain de leur demande, tel
que mentionné par les participants. Les patients ont d’ailleurs associé cette offre de services à une meilleure
accessibilité en comparaison à lorsqu’ils étaient suivis par un médecin de famille.
Et je sais que s’il arrive quelque chose, je suis capable de la voir en urgence. Elle est disponible pour ça. On n’a pas besoin d’attendre après un médecin pour avoir un rendez-vous. T’sais, avec un médecin, t’as pas un rendez-vous comme tu veux. Si je veux avoir un rendez-vous avec un médecin, je me fais dire qu’il y a plus de place, que c’est loadé, tandis qu’avec mon IPS, elle te fait une place, elle te crée une place. […] J’ai eu un petit accident dernièrement, […] ma pharmacienne a appelé [l’IPS] et elle a dit « bin qu’elle vienne tout de suite, je vais la prendre », donc ça a été tout de suite. On se sent privilégié avec elle. (Patient 9)
Un autre facteur facilitant le suivi des patients atteints de maladie chronique est le fait que les IPSPL offrent un
accès téléphonique. Les patients peuvent appeler à la clinique puis leur message est transmis à l’IPS, qui les
rappelle dans un délai minimal. Plusieurs participants (patients et IPS) ont identifié ce facteur comme
favorable à un meilleur suivi puisqu’il permet d’accommoder les deux partis, notamment en évitant les
déplacements inutiles pour les patients et en libérant du temps de consultation des IPS pour des patients
ayant des conditions plus complexes et nécessitant une visite physique.
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Ils [les patients] ont toujours le droit de m’appeler quand ils ont une inquiétude sur leurs conditions, ex. « j’ai pris ma pression, c’est épouvantable depuis une semaine, qu’est-ce que je fais », bon bin j’appelle la pharmacie, on ajuste… (IPSPL 3) Quand elle nous envoie prendre des prises de sang, quand elle reçoit les résultats, si y’a quelque chose qui marche pas, elle nous appelle. Même si y’a pas de problèmes, des fois elle peut nous appeler si elle a le temps, parce que je sais qu’elle travaille énormément! T’sais des fois elle nous appelle le dimanche pour donner un rendez-vous, ça montre à quel point elle est accessible! (Patient 8)
D’un autre côté, un patient a mentionné que la prise de rendez-vous s’avérait plus contraignante pour lui,
considérant le fait que les patients ne peuvent prendre rendez-vous que deux semaines à l’avance pour
l’accès adapté, dû au fonctionnement relié à la planification et à la sortie des horaires. En effet, les horaires
ouvrent le vendredi pour les deux semaines à venir afin que les délais soient limités. Il mentionne toutefois
qu’outre cette contrainte, la prise de rendez-vous se fait dans un délai minimal. Par ailleurs, une IPSPL a
mentionné la possibilité de planifier des rendez-vous à l’avance pour certains types de suivis récurrents, tel
que démontré dans une observation. En effet, un patient a pu confirmer la date de son prochain rendez-vous
pour un suivi de dépression, prévu dans un délai de trois semaines. Ceci permet donc aux patients ayant
besoin d’un suivi plus serré de ne pas devoir attendre la sortie des horaires pour la planification de leurs
rendez-vous.
C’est plus le fonctionnement de la clinique qui fait qu’on peut pas prendre rendez-vous pour la semaine d’après avant une certaine date. En fait, moi ce qui me dérange le plus côté horaire de la clinique, c’est, par exemple, si je suis malade et que je veux la voir, je peux pas prendre un rendez-vous avec elle la semaine d’après si j’appelle pas quand les horaires sont sortis, donc le jeudi ou le vendredi. C’est juste une question quand j’y pense et quand j’ai du temps pour le faire et que ça tombe que je peux pas quand l’horaire est pas sorti, c’est plus ça, mais bon on s’adapte ! Comme je te dis, c’est vraiment plus dans la prise de rendez-vous parce que si j’appelle le vendredi, j’ai un rendez-vous dans la semaine qui suit. C’est juste la contrainte de devoir appeler le jeudi ou le vendredi. Mais en termes de temps, y’a pas de problèmes, on a des rendez-vous vraiment rapidement. (Patient 7)
Par ailleurs, pour offrir une bonne accessibilité, la charge de travail a été identifiée comme lourde par toutes
les IPSPL. Ces dernières doivent couvrir les heures d’ouverture de la clinique autant dans le volet rendez-vous
que dans l’accès adapté, ce qui correspond aux plages disponibles pour des patients sans rendez-vous
faisant face à une complication ou une urgence nécessitant une consultation dans un délai rapproché. De
plus, les IPSPL ont mentionné le nombre restreint de médecins dans la clinique pour offrir des services à la
clientèle. Selon les participants, l’accessibilité de la clinique serait donc particulièrement reliée au service IP
puisque les médecins ne sont pas toujours sur place pour répondre aux besoins des patients. La disponibilité
7 jours sur 7 des IPS a également été identifiée comme un facteur facilitant à l’accessibilité aux soins et à un
meilleur suivi de maladie chronique.
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On tient 68 heures d’heures d’ouverture avec [X] médecins, [X] IPS, [X] infirmières cliniciennes7. Les heures d’ouverture sont couvertes par les IPS et les médecins. Pis on est là du lundi au vendredi de 7h30 à 19h30 et la fin de semaine et jours fériés de 9h à 13h. Fait qu’on est là quand même beaucoup pour couvrir ces heures-là. […] Par contre, nous [les IPS], on travaillait les fins de semaine, eux [les médecins] ils étaient là de garde pour nous. Ils sont pas toujours sur place, mais ils sont tout le temps joignables au moins par téléphone. Nous on a eu l’autorisation dans le projet d’avoir des périodes où les médecins sont pas là. Parce que sinon on serait pas arrivés, on n’aurait pas pu couvrir les heures d’ouverture. (IPSPL 1)
Ça me convient très bien, c’est même ouvert le samedi, c’est super pratique. T’sais elle m’a appelé samedi pour me donner un suivi parce qu’elle venait de recevoir mes résultats. C’est bon à savoir que c’est ouvert le samedi, parce que s’il se passe quelque chose dans la nuit de vendredi à samedi, bin je sais que je peux appeler au matin, c’est sécurisant. (Patient 6)
Le nombre moyen de consultations, tel qu’identifié par les IPS, est de 15 à 20 patients par jour. Les plages de
consultations varient entre 15 minutes et une heure, dépendamment si le patient a été préalablement évalué
par une infirmière clinicienne. Toutefois, les consultations de suivi de maladie chronique durent généralement
30 minutes. Quant à la répartition de leurs activités dans le temps, les IPSPL ont mentionné consacrer la
majorité de leur temps au volet clinique en soins au patient, correspondant à environ 80 à 90% de leur travail,
alors que le reste est consacré au volet plus administratif, par exemple la rédaction des notes infirmières, la
révision des résultats de laboratoire et d’examens diagnostiques, la communication avec les autres
professionnels, etc. Les observations ont également été révélatrices de cette charge de travail élevée. En
effet, en plus des plages de rendez-vous saturées, les interruptions pouvaient être fréquentes lors d’une
consultation IPS-patient, notamment en raison des appels téléphoniques du secrétariat, du pharmacien, du
médecin, etc. Les IPS étaient également souvent sollicitées entre deux consultations pour gérer les demandes
de médecins, d’infirmières ou autres. Pour pouvoir répondre à cette demande importante, une majorité
d’IPSPL ont mentionné que leur charge importante de travail les oblige fréquemment à effectuer des heures
supplémentaires, notamment en allongeant leur journée de travail ou en travaillant sur leur heure de dîner.
Toutefois, la salle d’attente n’était jamais occupée au maximum de sa capacité et le délai d’attente pour les
patients à leurs rendez-vous était très limité, ce qui semble démontrer un roulement efficace.
C’est quand même très chargé, je dirais que le temps supplémentaire c’est fréquent; les interruptions, c’est demandant mentalement. T’sais on est en train de voir un patient pis on peut recevoir cinq téléphones pendant qu’on voit le patient. Il faut rester concentré sur ton entretien, mais en même temps gérer le secrétariat, gérer un médecin qui t’appelle, gérer un pharmacien, gérer une demande de l’infirmière, en plus des résultats qui rentrent pis les résultats des professionnels absents qui rentrent qui faut gérer, donc ça vient demandant. (IPSPL 3)
7 Le nombre de professionnels travaillant à même la clinique est dissimulé dans un souci de confidentialité visant à ne pas identifier le milieu étudié. Il est à noter que le nombre d’IPS et d’infirmières cliniciennes est le même et que le nombre de médecins correspond à la moitié du nombre d’IPS dans la clinique.
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Bref, ce modèle d’organisation de services permet de répondre aux besoins d’un large éventail de patients.
Considérant le vaste territoire desservi par le CIUSSSCN, certains patients proviennent de régions plus
éloignées. De fait, la gratuité du stationnement a été soulevée comme un facteur facilitant à l’accessibilité à
leur professionnel en santé. Par ailleurs, selon les IPS interrogées, la clientèle desservie par la clinique est
plutôt variée, autant en âge qu’en ce qui concerne les problèmes de santé. Bien que les femmes enceintes et
les bébés fassent partie des patients pris en charge par les IPSPL, la majorité de leur clientèle est suivie pour
un problème de santé chronique, généralement stable, mais incluant souvent des comorbidités, telles que des
problèmes de santé mentale. L’offre de services touche également une clientèle provenant de milieux plus
défavorisés8, donc ayant des besoins de santé parfois plus complexes et nécessitant des stratégies
d’intervention adaptées à un niveau socioéconomique plus faible.
C’est une clientèle qui est variable, 0-100 ans. Je vois vraiment de tout, je fais des suivis de bébés, des suivis de grossesse, des suivis de maladie chronique, je fais des bilans de santé, je fais de la santé mentale, un peu de tout. (IPSPL 4) Ça touche tout. Ici dans la clinique on a des gens qui ont beaucoup de bébés, on a aussi du suivi de grossesse, clientèle dans un milieu défavorisé, donc des problèmes de santé chroniques, multimorbidité, on en a beaucoup. Ça ressemble pas mal à ça, tous les groupes d’âges 0-100 ans. (IPSPL 1)
Par ailleurs, l’intra et l’interdisciplinarité font partie intégrante de l’offre de services en première ligne. En effet,
plusieurs professionnels de la santé, incluant des infirmières cliniciennes, physiothérapeute, inhalothérapeute
et plusieurs autres (voir verbatim ci-dessous), travaillent à même la clinique pour offrir un service plus complet
aux patients. Les IPSPL décrivent cette variété de professionnels comme un facteur favorisant une meilleure
complémentarité des services. Le personnel administratif est également inclus dans la trajectoire de soins du
patient, puisque ce sont les secrétaires qui orientent le patient vers l’infirmière clinicienne ou l’IPS, selon un
algorithme prédéterminé.
C’est assez varié quand même, on a le secrétariat, le staff administratif, [les infirmières] cliniciennes et praticiennes [spécialisées]. On a [X] médecins pour la clientèle inscrite, mais [X] qui travaillent à temps partiel dans la clinique. En termes d’autres professionnels, on a plusieurs autres professionnels : travailleuse sociale, psychologue, physiothérapeute, kinésiothérapeute, nutritionniste, inhalothérapeute, pis c’est pas mal ça. Donc on a une belle variété de professionnels. (IPSPL 3)
8 Pour définir le terme de défavorisation, le CIUSSSCN utilise un indice de défavorisation. Ce dernier ne consiste pas en un indice de richesse ou de pauvreté, mais signale plutôt l’avantage ou le désavantage relatif de chaque territoire en le comparant à l’ensemble de la région. Il regroupe des indicateurs qui reflètent le bien-être matériel et la force du réseau social, tels que le revenu moyen, le niveau d’éducation, l’occupation d’un emploi et l’état matrimonial. Il demeure un outil pertinent pour décrire les conditions de vie ayant un impact sur la santé de la population (CIUSSS de la Capitale-Nationale, 2017).
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Plusieurs patients soulignent également que l’accès gratuit à une variété de professionnels est bénéfique pour
le suivi de leur maladie chronique puisque cela leur permet de regrouper leurs soins à un même endroit, ce qui
favorise la présence des patients à leur rendez-vous avec les divers intervenants requis pour leur suivi.
En plus, elle me fait voir plusieurs professionnels, elle m’a référé en nutrition, au kinésiologue et j’avais des problèmes de respiration donc elle m’a fait voir un inhalothérapeute tout de suite à la clinique, donc j’ai pas eu besoin de payer pour ça. Pis le physio, j’ai été référé pour ma hanche, j’ai eu deux séances de physio gratuites, la nutritionniste aussi je suis allée la voir trois fois. (Patient 2)
Quant à la réceptivité du rôle au sein de la clinique, les IPSPL n’ont pas senti de résistance de la part des
médecins partenaires ou des autres professionnels. En effet, toutes les participantes ont qualifié la
collaboration avec les médecins partenaires comme étant basée sur la confiance et le respect mutuel, en
soulignant que le rôle IPSPL était très bien accepté par l’équipe médicale. Le modèle et l’arrimage de cette
collaboration seront décrits de façon plus détaillée dans la prochaine section.
Ici ça va vraiment bien, sérieusement, je me sens à l’aise avec les médecins, je sais que la confiance est établie, on a des formations ensemble en commun. Aussi, il y a une bonne collégialité qu’on peut dire, dans le sens qu’on ne sent pas un niveau hiérarchique, on est capables de discuter ensemble, d’échanger, de se transmettre l’information autant de l’un et l’autre. Pis t’sais, vraiment, y’a une belle relation, ce que j’ai peut-être pas vécu antérieurement, qui était différente, mais ici, ça se passe super bien. Je me sens pas mal à l’aise d’appeler le médecin parce que les directives sont claires. T’sais le médecin, si j’ai un cas complexe, elle veut que je la dérange dans sa clinique, que je l’appelle. (IPSPL 4)
Outre les ressources humaines, les IPSPL ont mentionné avoir accès à plusieurs ressources matérielles pour
assurer la prise en charge et le suivi de leur clientèle, incluant du matériel de soins de base, l’accès aux bases
de données, ainsi que plusieurs logiciels tels que le dossier médical électronique et RxVigilance, utile pour la
gestion de la pharmacothérapie.
5.2.2 Facteurs contraignants au suivi
Les IPSPL ont identifié plusieurs facteurs structurels qui rendaient le suivi de leurs patients ayant des
problèmes de santé chronique plus difficile ou moins efficace. Tout d’abord, les IPSPL ont identifié le budget
alloué à leur poste comme un facteur contraignant au suivi de leur clientèle. Plusieurs d’entre elles, ayant une
expérience en milieu public (ex. CLSC), en ont fait la comparaison avec le cabinet privé dans lequel elles
travaillent actuellement, et ont qualifié ce budget de 5000$ comme insuffisant afin d’équiper adéquatement un
bureau médical. Cette contrainte financière a donc nécessairement un impact sur les soins directs au patient,
notamment en termes de matériel de soins pour assurer les examens nécessaires au suivi.
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Au niveau des ressources matérielles, ça bogue un peu pour moi […] le matériel est pas fourni par le CIUSSS, c’est fourni par la clinique, donc il faut négocier à la pièce chaque chose qu’on veut. Chaque nouvelle IP qui s’installe, qui a un nouveau poste, vient avec 5000$ du gouvernement pour s’installer. 5000$ qui est très peu pour monter un bureau médical… Budget qu’on a épuisé complètement chacune des praticiennes qui sont ici ou à peu près. (IPSPL 2)
Par ailleurs, bien que l’IPSPL soit habituellement le prestataire de soins principal du patient, elle n’est pas
reconnue comme telle aux yeux de la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ) et du MSSS. De fait,
le patient est inscrit au nom du médecin au sein de ces entités, ce qui constitue une barrière à la continuité du
suivi, tel qu’illustré dans l’extrait suivant :
Je ne suis pas avisée quand mes patients sont hospitalisés, c’est déjà beau que je reçoive mes résultats de labo (rire). Des fois oui, c’est super apprécié, mais la majorité du temps, non. Donc je le sais pas, et ça c’est quelque chose qui nous tue, de pas savoir… ou on demande une consultation pour un de nos patients, pis faut le faire au nom du médecin, pis là elle revient au nom du médecin pis lui, il nous le dit pas parce qu’il ne prend pas le temps de lire ses affaires, je sais pas, pis là bin tu te rends compte trois mois plus tard que « Ah bin oui, cet examen-là est revenu » mais j’ai jamais donné suite au patient parce que je savais pas qu’il était arrivé. Donc c’est plus le patient qui va me l’annoncer. (IPSPL 2)
La consultation des dossiers médicaux a également reflété cette situation. En effet, certaines notes infirmières
font mention de la demande de résumé faite à l’urgence, ce qui signifie que l’IPS doit faire elle-même la
demande si elle désire connaître le sommaire de la consultation à l’urgence de son patient. Dans le même
ordre d’idées, le fait que le patient soit inscrit au nom du médecin entraîne parfois un dédoublement de travail.
Pour des raisons organisationnelles ou budgétaires, les médecins partenaires doivent parfois voir le patient,
bien que les besoins de ce dernier aient préalablement été comblés par l’IPSPL. Ceci nuit donc à
l’organisation et la continuité des services en première ligne et engendre une utilisation non-optimale des
ressources professionnelles en santé, en plus de constituer une double visite pour le patient.
Il y a aussi, pour la RAMQ, une espèce de façon pour codifier le patient pour mettre son code de vulnérabilité […] si on veut que le patient ait son code – parce qu’un patient codé, ça vaut « plus » pour la clinique – bin faut que le médecin le voit dans une visite médicale. Fait que souvent, ça, c’est des visites « bidons » si on veut… parce que je viens de voir le patient, je viens de tout régler ses affaires pour la prochaine année, pis y’a pas besoin de voir le médecin. Mais pour des raisons de facturation pis de statistiques, bin on fait ça […] Ça nous fâche un peu [les IPSPL], on trouve que c’est du dédoublement, t’sais c’est du remplissage d’horaire par des patients qui avaient pas besoin d’être vus. Pis on le sait qu’il y a des malades dans la société qui ont besoin de voir le médecin. (IPSPL 3)
Un autre facteur identifié est l’absence d’outils de suivi standardisés pour les patients atteints de maladie
chronique. Les IPSPL mentionnent donc qu’il est plus difficile d’assurer un suivi systématique des maladies
chroniques, et chaque IPS utilise une stratégie différente selon leurs préférences. Certaines ont également
61
souligné que leurs anciens milieux de travail offraient plus d’outils pour compiler les résultats-patients,
permettant une planification de soins et d’interventions plus structurée.
On est quand même assez régulières, on suit l’évolution, mais je te dirais qu’ici, à cause du logiciel, on peut pas se créer d’outils maison, à part que si on voulait mettre à part un autre cartable, mais là on dédoublerait. Quand je travaillais [dans un milieu public], j’avais plus d’outils pour ça. (IPSPL 4)
5.2.3 Compréhension du rôle IPSPL
Les participants ont été questionnés par rapport à leur connaissance du rôle de l’IPSPL. Les IPSPL soulignent
l’importance de faire la promotion de leur rôle en expliquant bien à leurs patients la nature et les spécificités de
leur pratique ainsi que les possibilités qu’elle offre aux milieux de soins de première ligne en termes de
prestation de services et de soins de santé, ainsi que le volet collaboratif avec le médecin partenaire. Avec cet
enseignement, les IPSPL mentionnent que la plupart de leurs patients semblent connaître sommairement la
différence entre cette dernière et un médecin, quoiqu’une ambigüité persiste encore.
Donc ils sont capables probablement de voir la différence [entre un médecin et une IPSPL], mais si on leur faisait passer un examen, je suis pas sûre qu’ils réussiraient (rire). Mais moi, je prends quand même le temps d’expliquer la différence, la formation qu’on a, qu’est-ce qui nous régit et qu’au bout du compte, ils se retrouveront jamais entre deux chaises parce qu’on a un médecin partenaire et si besoin, ils vont le voir, ou moi je vais leur faire une référence et je vais faire un suivi par la suite, mais que ça se peut qu’ils le voient jamais. (IPSPL 4)
Pour les autres professionnels de la santé, plusieurs rencontres sur la collaboration intra et
interprofessionnelle ont lieu à la clinique pour clarifier le rôle de chacun. Considérant la variété des
professionnels travaillant ensemble pour les patients, plusieurs IPS ont identifié la confusion que pouvait
amener cette collaboration en raison des zones grises entourant le chevauchement des champs de pratique.
Les IPS ont donc mentionné la nécessité de tenir des rencontres permettant de clarifier le rôle de chacun et
favoriser une utilisation optimale de chaque professionnel.
On a des rencontres régulières le lundi et mercredi, l’équipe d’infirmières, donc cliniciennes et praticiennes, pour apprendre à bien définir les rôles de chacun. […] on a commencé justement des rencontres comme ça pour mieux établir les différentes sphères de chacun, connaître les zones grises et tout ça. Là on l’a fait avec le nursing et les prochaines étapes, ça va être avec les différents professionnels parce que même entre eux, la psychologue, travailleuse sociale, physio, kinésio, bon c’est où les limites de chacun, c’est quoi les zones grises. Et pour justement mieux définir chacun de nos rôles et voir comment on va pouvoir tous s’arrimer pour travailler ensemble et pour que ça soit toujours le bon professionnel au bon moment. En fait, c’est des échanges, là ce qu’on a eu, c’est plus justement faire connaître les différences, t’sais les formations, pis qu’est-ce qu’on peut faire. Là, les prochaines rencontres, ça va être une
62
rencontre interdisciplinaire avec tous les professionnels, où là, eux aussi vont pouvoir mieux comprendre la différence entre la clinicienne et la praticienne, parce que je pense que c’est pas toujours clair dans leur tête. (IPSPL 4)
En général, la compréhension du rôle IPSPL semble encore mitigée au sein de la population, notamment en
raison du chevauchement de son champ de pratique entre la profession infirmière et médicale. La majorité des
patients ont avoué ne jamais avoir entendu parler des IPS avant d’être suivis par l’une de ces
professionnelles, ce qui crée une certaine perplexité initiale pour faire la transition d’un médecin à une IPS
comme prestataire de soins. Cette méfiance s’est toutefois rapidement dissipée selon les participants, après
avoir vu les compétences de l’IPS pour assurer un suivi adéquat de leur maladie chronique.
T’sais à prime abord, j’étais sceptique en faisant le changement après le décès de mon médecin […] t’sais je connaissais pas ça, c’est pas trop connu comme rôle, c’est bin beau en entendre parler à la télé des super-infirmières, mais si t’en a pas connu… En tout cas moi j’ai appris vite à la connaître et je l’ai adoré et adopté (rire). Elle fait un suivi assez extraordinaire. (Patient 1)
Questionnés sur leur perception de la différence entre les IPS et les autres infirmières, la plupart des patients
estiment que les IPS auraient des connaissances plus étendues et plus approfondies, leur associant ainsi une
plus grande autonomie de pratique. De fait, les autres rôles infirmiers étaient décrits comme des rôles
principalement pratiques, qui seraient davantage régis par des protocoles et des ordonnances collectives. La
plupart des patients identifient donc l’IPS à un rôle plus médical qu’infirmier.
C’est pas la même chose du tout. Je savais même pas que [l’IPS] était considérée comme une infirmière (rire), moi je la vois plus comme un médecin. (Patient 6)
Je ne connais pas vraiment les autres sortes d’infirmières. Cliniciennes, j’imagine que c’est moins haut qu’IPS… Donc j’imagine que les praticiennes ont des connaissances plus approfondies. (Patient 1)
Les rares fois que j’ai eu à faire à une infirmière, c’était très vague, elle prenait ma pression, prend ci, prend ça et ensuite, elle disait « bin le médecin va venir vous voir ». J’ai aussi consulté des infirmières à l’urgence mais elles ont un protocole à suivre, c’était plus technique on dirait. Elles peuvent pas élaborer ou quoi que ce soit… (Patient 4)
Ainsi, au niveau clinique, bien qu’ils semblent connaître théoriquement la différence entre un médecin et une
IPSPL, la perception des patients est telle qu’ils ne la discernent pas de façon concrète, relativement à leur
prise en charge et leur suivi, suggérant des compétences équivalentes. Toutefois, la différence perçue se situe
davantage au niveau de l’approche de l’IPS, suggérant un côté relationnel qui mettrait le patient plus à l’aise.
Selon les IPSPL, les principales caractéristiques personnelles pour être une bonne IPS et établir un lien de
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confiance avec le patient seraient, entre autres, une bonne ouverture d’esprit, de la persévérance, une bonne
écoute et de l’empathie.
Quand on la voit, on est en confiance tout de suite. Moi, aussitôt que je l’ai vu pour la première fois, j’étais pas gênée pantoute, et je suis une personne qui est gênée. Avec [mon ancien médecin], j’en disais moins un peu, mais avec elle, c’est moins gênant, elle nous met en confiance tout de suite, et elle est aussi compétente qu’un médecin. (Patient 2)
Au niveau du modèle de collaboration, quelques patients semblent avoir bien compris que le rôle de l’IPSPL
est ancré dans un rôle de partenariat avec le médecin, tandis que d’autres semblent ne pas reconnaître les
limites professionnelles de cette dernière, ce qui démontre qu’une certaine ambigüité persiste encore quant à
la compréhension du rôle IPS.
Bin je sais qu’elle est praticienne, donc je sais qu’elle prend le rôle d’un médecin. […] elle me disait que, si nécessaire, elle pouvait aller chercher des conseils vers un autre médecin, donc elle peut me faire des prescriptions, mais elle va être aidée par un médecin, donc j’imagine que les autres infirmières, c’est pas ça. (Patient 10)
Je trouve que c’est un bon rôle parce qu’elle peut prescrire des médicaments, elle peut faire des arrêts de travail aussi. Elle a pas besoin de demander la permission au médecin traitant. (Patient 2)
5.2.4 Utilisation du rôle IPSPL à son plein potentiel
Questionnées sur l’utilisation optimale ou non de leur champ de pratique à l’intérieur de l’organisation, les
IPSPL se sont toutes prononcées favorablement. En effet, elles se disent capables de mobiliser toutes leurs
compétences cliniques dans le cadre de leur pratique. Toutefois, bien qu’elles soient capables d’utiliser de
manière optimale leur étendue de pratique au sein de la clinique, les IPSPL considèrent que les lignes
directrices en vigueur (2014) les limitent dans leur autonomie de pratique, notamment pour chercher l’accord
du médecin dans un milieu où leur nombre est limité, donc cela peut créer des délais dans le suivi du patient.
Moi je pense que j’utilise pleinement mon champ de pratique dans les limites fixées par la loi actuellement. C’est certain que ces limites-là… t’sais je les connais, ça fait 4 ans que je suis dedans, je navigue bien là-dedans, mais c’est contraignant… On sait ce qu’on veut donner aux patients, mais faut aller se chercher une signature. Le médecin est toujours d’accord, c’est jamais arrivé qu’il dise non à quelque chose que je demande, ou des fois c’est des différences de pratique, t’sais lui est plus à l’aise avec tel médicament que tel autre que j’aurais proposé, fait qu’on y va avec le sien parce que c’est lui le prescripteur en bout de ligne, mais on a hâte que ça change, on a hâte d’avoir des lignes de pratique un petit peu plus ouvertes. (IPSPL 3)
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5.3 Perceptions face au rôle et à la prestation de soins des IPSPL
Les participants ont été questionnés sur leur perception et leur satisfaction face aux soins et services reçus
par les IPS lors de consultation en soins de première ligne dans le contexte de suivi de problème(s) de santé
chronique. Leurs réponses sont présentées sous l’angle des activités principales de l’IPSPL reliées au
processus de soins.
5.3.1 Pratique clinique basée sur une approche holistique
Tel que mentionné précédemment, la majorité du temps des IPSPL est passée aux soins directs avec le
patient. Les participants ont été questionnés sur une consultation typique pour le suivi de maladie chronique.
Selon les IPSPL, la démarche est semblable pour l’ensemble des suivis selon les lignes directrices établies,
incluant systématiquement une anamnèse et une revue des systèmes. Néanmoins, l’IPS adapterait ses
interventions selon le patient devant elle afin de cibler son évaluation.
J’ai quand même toujours une révision, je prends connaissance du dossier. Après ça je reviens vraiment sur le problème en tant que tel. Mettons que c’est un patient qui est diabétique, donc je parlais moral, appétit, sommeil, après ça « Avez-vous votre carnet de glycémies avec vous? Vous faites vos glycémies à quelle fréquence? Est-ce que vous oubliez vos médicaments? Combien de fois par semaine vous oubliez vos médicaments? Ou par mois? Est-ce qu’il y a des effets secondaires?, Est-ce que vous êtes confortable avec votre lecteur de glycémies, comment ça se passe? » Des fois, on vérifie aussi faire une glycémie avec moi, voir si sa technique est bonne […] Après ça, les médicaments, les effets secondaires, l'adhésion au traitement. Après ça, dépendant ça fait combien de fois dans l'année, je vais aller réviser si y’a des atteintes au niveau des organes cibles selon la pathologie, ex. le diabète c'est le cerveau, les yeux, fait que là y’a une revue de systèmes que je vais faire pour vérifier si y’a des manifestations quelconques pis après ça, à l'examen physique, bin ça va être ciblé sur le besoin. Habituellement c'est sûr qui va avoir les signes vitaux parce que je veux vérifier la tension, la fréquence cardiaque, le poids, le tour de taille donc ça c’est de base toujours. Dans l'année, je vais intégrer le monofilament, m'assurer qu'il y a un fond d'oeil qui a été fait. Après ça quand j’ai fait cet aspect-là, je tombe dans les labos, c’était quand les derniers labos, on est-tu dû pour en faire, qu’est-ce qu’on a besoin de revérifier. Après ça, si par exemple il était dû pour un fond d’œil, y’a tu un rapport d’ophtalmo déjà dans le dossier, j’ai-tu reçu quelque chose, pis un ECG t’sais là je suis en train de suivre la ligne directrice, m’assurer que toutes les données de base essentielles sont là. Pis après ça, c’est le plan, fait que dépendant de ce que j’ai vu en entrevue, bin mon plan va découler de ce qui s’est passé. J’ai un plan non-pharmacologique, un plan pharmacologique, le renouvellement des médicaments si nécessaire, j’ai les analyses de laboratoire si nécessaire, les imageries, ECG et autres si y’est dû pour être fait, pis après ça je vais planifier ma prochaine visite qui peut être 3, 6 ou 12 mois plus tard, dépendant où est-ce qu’il est rendu (IPSPL 1)
La prise en charge et le suivi du patient englobent donc plusieurs activités d’évaluation. L’IPSPL effectue sa
consultation à travers une pratique réflexive basée sur des connaissances avancées et guidée par les
données probantes. Elle doit donc faire des liens entre les différents aspects cliniques du patient pour obtenir
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les renseignements nécessaires afin de répondre adéquatement à ses besoins et planifier un traitement
cohérent avec sa situation. Les patients rapportent aussi un suivi typique semblable qui englobe une
anamnèse complète et une évaluation en fonction de son état de santé et de son motif de consultation. Les
observations et dossiers médicaux des patients ont également démontré une structure semblable pour chaque
consultation. L’IPSPL organise sa consultation autour du problème visé, tout en intégrant les préoccupations
du patient ainsi que les éléments pertinents à l’examen physique.
Elle prend la tension, elle écoute le cœur, les poumons systématiquement. Elle me pèse presque à chaque fois, parce que justement mon diabète est dû à mon poids, on veut voir l’évolution. Elle m’explique ma médication, les effets qu’ils peuvent avoir et l’effet qu’ils sont censés me faire les médicaments. (Patient 5)
De fait, l’identification et la réponse aux besoins du patient font partie intégrante du suivi de l’IPSPL. Ces
dernières sont conscientes que la maladie chronique n’est généralement pas le besoin principal du patient.
Les observations ont d’ailleurs été révélatrices à ce sujet. En effet, les quatre observations ont commencé
avec l’IPSPL accueillant le patient et en lui posant une question telle que « Qu’est-ce que je peux faire pour
vous aujourd’hui? ». Elle laisse donc le patient formuler ses besoins afin de guider la rencontre à partir de ce
qui préoccupe ce dernier, et introduit son suivi lorsque les besoins du patient sont comblés. La plupart des
patients ont souligné se sentir à l’aise à partager leurs inquiétudes, considérant l’approche d’ouverture et de
non-jugement de l’IPS, peu importe la nature de leurs préoccupations.
On a des petits ajustements à faire ici et là, mais c’est souvent assez stable, donc ils viennent pour des suivis, pis souvent, comme tout le monde fait quand ils vont voir le médecin de famille ou l’infirmière de famille, ils ont une liste d’épicerie de choses autres qu’ils veulent régler à part le problème chronique. T’sais mettons la pression, c’est une des affaires, mais souvent c’est pas leur préoccupation principale. (IPSPL 3)
Tu vas te sentir écouté et entendu et que ton problème, même si ça peut sembler rien du tout, bin il va être pris en tant que tel, et il va être traité de façon à ce que ça améliore ton quotidien, donc ça, ça vaut de l’or. Donc en général, ça serait plus au niveau de sa disponibilité, sa facilité d’écoute, pis le fait qu’elle soit consciencieuse et que y’a pas de petits problèmes, tous les problèmes sont importants si ça nous affecte. Elle va faire de son mieux pour qu’on se sente mieux même si c’est juste un ongle incarné. Je me sens jamais jugé, elle dénigre rien. (Patient 7)
Dans cet ordre d’idées, l’approche holistique utilisée par les IPS a été mentionnée par presque tous les
participants comme une grande force de l’IPSPL. Les patients semblent apprécier le fait que l’IPSPL voit
l’ensemble des dimensions biopsychosociales, sans se concentrer exclusivement sur l’aspect biomédical de la
maladie. Plusieurs témoignages ont également fait ressortir que l’IPSPL cherche à comprendre les
événements qui se passent dans la vie du patient et qui pourraient avoir un impact sur ses habitudes de vie ou
sur les résultats du traitement. En explorant le cadre biopsychosocial du patient, elle peut donc mieux
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comprendre pourquoi le suivi ne produit pas les résultats escomptés. De cette façon, l’IPSPL peut bien cerner
les besoins du patient et adapter les stratégies d’intervention à son vécu personnel.
Quand je fais le suivi, je vais être dans la prise en charge globale, donc je vais pas seulement suivre le diabète, c’est le diabète et tout ce qui vient autour de l’individu, donc sa santé physique et psychologique, les deux. Tout ce qu’il vit, ce qui l’entoure, sa famille et autres, tout l’impact de ça. […] Je vais quand même regarder globalement comment il va; le moral, l’appétit, le sommeil, comment ça va. En même temps, ça me donne une idée s’il va bien psychologiquement, ou il se passe de quoi de nouveau dans sa vie ou peu importe. (IPSPL 1) Elle [l’IPS] me demande les activités que je fais, si je fais de l’exercice, les tâches que je suis capable de faire à la maison, au travail si ça va bien, l’ambiance au travail comment ça va. Avec le début de diabète, elle s’informe de comment ça se passe l’intégration dans ma routine, la prise de glycémie à la maison, l’alimentation… Elle s’informe de vraiment tout. Elle s’informe même de mes enfants et de mes petits-enfants, t’sais c’est vraiment global. (Patient 2) Bin on parle vraiment de tout. Elle me demande comment ça va en général, quels ont été les résultats de la prise de sang, si je me sens bien, si j’ai pas de problème avec la médication, si ma vie a beaucoup changé ou si tout va bien. C’est pas juste pointé sur le diabète, c’est vraiment une approche globale, c’est ça que je trouve le fun, c’est qu’elle prend le temps de nous recevoir et de nous parler. (Patient 5) […] ça dépend de tellement de facteurs la vie, c’est complexe la dynamique du patient. Le suivi y est pour quelque chose, mais t’sais le patient qui vient de perdre sa conjointe, bin je vais pas lui taper sur la tête parce que sa glycémie est pas belle, on va l’épauler, on va l’aider à vivre son deuil et on reprendra les glycémies dans une couple de mois. Faut s’ajuster à ce que vit le patient, pis je pense que c’est ça aussi la beauté du suivi, c’est pas juste suivre un diabète, c’est de suivre un patient dans son ensemble, être à l’écoute de ses besoins. (IPSPL 3)
Tel que mentionné plus tôt, le statut socioéconomique des patients est également pris en considération dans
le suivi des IPSPL pour les maladies chroniques. Certains patients ont mentionné le fardeau économique
associé à la médication et à l’autogestion de leur maladie, notamment en termes d’instruments de contrôle
(ex. sphygmomanomètre, bandelettes et lecteurs glycémiques, crayon à insuline, etc.). L’extrait suivant est
d’ailleurs éloquent à ce sujet et illustre bien l’effort de l’IPSPL pour adapter son plan d’intervention à la
personne soignée :
Et j’ai pas d’assurance, donc tout ça aussi elle [l’IPS] le prend en compte. Le Janumet XR ça coûte une fortune, elle a voulu mettre en place avec le représentant commercial de les avoir en échantillons gratuitement. Elle fait vraiment le maximum dans ses possibilités pour que ça fonctionne et que notre santé soit améliorée. Ça a pas fonctionné avec le représentant fait que je suis retombée à deux fois par jour, mais c’est ça : « OK t’arrives pas à prendre tes médicaments, on va essayer avec quelque chose d’une fois par jour » et là bon, « ça te coûte 60$ la semaine, c’est infaisable, je vais essayer de te trouver une solution ». Donc voilà elle prend vraiment en considération les obstacles plus financiers, elle a pas juste dit « bin je te prescris ça, arrange-toi avec ça. » (Patient 7)
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Selon les participants, l’IPSPL tenterait également d’impliquer le plus possible les proches et la famille dans le
suivi de leurs maladies chroniques ainsi que des autres problèmes de santé. Bien que certains des patients
ont mentionné ne pas ressentir le besoin d’intégrer leurs proches dans leur suivi, d’autres participants ont
relevé l’approche familiale comme un élément important du processus de soins. Les IPSPL semblent être
conscientes que les membres de la famille, bien qu’ils ne soient pas atteints directement de la maladie, vivent
généralement leur propre expérience de santé reliée à la condition de leur proche et sont tout autant affectés
dans leur quotidien. La pertinence de cette approche s’impose d’ailleurs dans le contexte des maladies
chroniques, où l’éducation à la santé et le changement des habitudes de vie sont prédominants. Les extraits
suivants démontrent le rôle d’accompagnant que la famille a auprès du malade chronique, et donc
l’importance pour l’IPSPL de l’inclure dans le suivi en tentant de combler ses besoins à travers le processus
de soins.
Je les intègre [les proches] quand ils sont disponibles, quand ils sont présents. Quand j’étais clinicienne, je les faisais même venir surtout pour l’alimentation avec la conjointe, s’ils font à manger. Fait que des fois, je vais demander la perception de l’autre, quand ils sont ensemble, je vais le demander : « toi qu’est-ce que t’en penses ? », mais ils sont pas toujours juste dans le chronique, des fois je vais les avoir quand c’est un problème plus de dépression…t’sais ils sont plus en accompagnement dans ce temps-là. Dans le chronique pur, de moins en moins ils sont ensemble, mais s’ils sont là, je vais aller voir vraiment ce que l’autre pense de ce qu’il a dit, « voyez-vous ça comme ça ? » Des fois, tu le vois dans leurs yeux t’sais c’est clair, là je vais essayer d’aller chercher un peu d’informations pis voir comment ils vont gérer ça ensemble qu’est-ce que je leur demande. C’est un beau défi (rire). (IPSPL 1) Habituellement, je vais à mes rencontres avec mon mari, elle [l’IPS] l’intègre bien dans le suivi, des fois elle lui pose des questions pour voir comment j’ai été, pour vérifier mes réponses (rire). Par exemple, cet été elle m’avait fait essayer un nouveau médicament et elle avait remarqué que j’étais plus à fleur de peau, et mon conjoint est venu confirmer mes dires pis des fois j’osais pas tout dire donc dans ce temps-là, [l’IPS] lui demande son avis, et il prend la parole et il en rajoute. Des fois, je fais des crises d’anxiété et de panique, donc il m’accompagne aussi pour ça. (Patient 2)
La consultation des dossiers médicaux a également reflété cette approche holistique et familiale. Les notes
relevées dans les dossiers concernant l’histoire médicale et l’examen de l’IPSPL font référence non seulement
à l’évaluation ciblée du problème de santé, mais également aux éléments touchant le contexte familial et le
bien-être global du patient, tels que le moral, le sommeil, l’appétit, les loisirs, le stress, etc.
Par ailleurs, la notion du temps a été mentionnée à plusieurs reprises par les patients. Bien que les IPSPL
aient des plages prédéfinies de consultation, les patients ont mentionné que l’IPS prend le temps de les
écouter. Ces derniers se sentiraient ainsi plus compris et mieux reçus dans leur épisode de santé. Cette
notion a d’ailleurs été souvent comparée aux médecins d’emblée par les participants, qui percevaient se sentir
moins bousculés dans le temps avec leur IPS. Les patients ont donc avoué se confier davantage à leur IPS et
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se sentir plus rassurés puisqu’elle consacrerait plus de temps pour faire un enseignement adapté à leur
niveau d’apprentissage et pour répondre à leurs questions et inquiétudes.
C’est sûr aussi que, ce qui est complètement différent – je crois – des médecins, c’est qu’on va prendre beaucoup le temps de faire de l’enseignement et d’expliquer les choses du pourquoi qu’on fait ça, pour favoriser l’adhérence. Fait que moi j’ai tendance à dire, on prend des fois un peu plus de temps avec nos patients, mais on va le gagner après. T’sais prendre le temps de leur expliquer voici pourquoi je fais ça, voici comment faut le faire, fait que les gens comprennent un peu mieux et vont être un peu plus adhérents pis à la fin, ils vont moins venir consulter. (IPSPL 4) Je la trouve plus compétente qu’un médecin, honnêtement, le temps qu’elle prend avec moi de m’expliquer ce qui en est, parce que moi je perds beaucoup la mémoire. T’sais un médecin, tu vas rentrer dans son bureau, il va écrire, on dirait qu’il t’écoute mais il t’écoute pas, il gribouille sur le papier. Tandis que là, avec [mon IPS], j’arrive là au bureau, quand c’est mon tour, je m’assoie, je jase avec, qu’est-ce qui en est, qu’est-ce qui se passe et ainsi de suite. (Patient 3) Je peux lui parler de n’importe quoi et t’sais on est au moins 30-45 minutes dans son bureau, mais elle prend le temps de t’écouter pis elle explique quand on comprend pas. Comme moi, j’ai eu un quadruple pontage, elle m’a tout expliqué, elle m’a montré une photo du cœur, elle m’a fait des dessins pour me montrer qu’est-ce qu’ils m’avaient fait. Ça m’a vraiment rassuré. (Patient 6)
De fait, pour avoir une approche holistique et développer une relation de confiance, il est nécessaire pour l’IPS
de prendre plus de temps avec la personne afin de s’intéresser à son expérience de santé. Les participants
ont d’ailleurs relevé que le fait de prendre le temps avec le patient mène à une meilleure connaissance de ce
dernier par l’IPS, ce qui est bénéfique en première ligne, considérant la nature longitudinale de la relation IPS-
patient. En effet, les IPSPL ont mentionné avoir développé une bonne connaissance des patients qu’elles
soignent, ce qui permet un suivi personnalisé en adaptant les stratégies d’intervention selon chaque personne,
favorisant en bout de ligne l’observance au traitement.
C’est personnalisé. Je vais te le dire, elle prend le temps de te comprendre. Les premières rencontres que j’ai eues avec elle, elle s’intéressait à moi, c’est quoi ton métier… T’sais elle survole l’ensemble de l’œuvre pour voir quel type de personne que je suis. C’est correct et ça m’a mis à l’aise. Elle ne fait pas que pointer la maladie, elle englobe l’ensemble du patient. (Patient 4) C’est qu’elle m’encourage, elle me voit régulièrement si j’ai des problèmes. Aussi, elle sait c’est quoi mes problèmes, elle me connaît bien selon moi. Quand j’arrive, elle sait quoi me dire et comment me parler, elle sait que je suis émotive parfois. Ça me fait du bien quand je vais la voir. (Patient 9) […] on connaît la situation biopsychosociale très bien de notre patient, on connaît le conjoint, on connaît les enfants, on connaît ce qui se passe dans sa vie, t’sais je me garde des notes au dossier pour ça, pour être capable de bien saisir mon patient et pas tout le temps lui redemander les mêmes questions. Fait que t’sais, si je connais comment ça fonctionne dans sa
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vie, je suis capable de saisir un peu comment il pense, comment il voit sa condition, à quel point il est ouvert ou non aux recommandations, je peux utiliser différentes stratégies de communication pour essayer de l’embarquer dans mes propositions ou de voir qu’est-ce qu’il est prêt à faire. Fait que c’est vraiment de voir la personne dans sa globalité, je pense que c’est ce qui aide le plus. (IPSPL 3)
La vision du patient-partenaire a également été illustrée à plusieurs reprises, autant de la perception des
patients que des IPSPL. En effet, selon les témoignages, l’IPSPL reconnaît que le patient a sa part active à
jouer dans la prise en charge de sa maladie et tente ainsi de l’impliquer dans la recherche de solutions. Cette
approche est axée sur le respect des valeurs et des croyances du patient, ce qui favorise ainsi la relation de
confiance. Pour les IPSPL, cette approche de partenariat nécessite de former le patient et ses proches pour
les habiliter à devenir des acteurs actifs dans le processus de soins, en mettant l’accent sur la
responsabilisation de ce dernier face à sa maladie.
Je trouve qu’elle répond bien à mes problèmes et à mes questions, comme mon médecin pouvait le faire. Je trouve qu’elle prend même peut-être un peu plus de temps à m’écouter, tandis que [le médecin] va être plus direct sur « bon, c’est ça qui est ça, tu vas faire ça », tandis que [mon IPS], c’est un peu plus un travail à deux, si on veut. (Patient 10) Je faisais 143 [de pression artérielle] fait que là elle m’a dit « écoute, je sais que t’es anti-médicaments, mais tu risques d’avoir des problèmes au cœur, aux poumons, aux yeux, aux reins peut-être », donc là j’ai dit bon, la raison va faire foi de tout, je vais en prendre. T’sais elle m’a accompagnée dans mon cheminement, ça faisait quelques fois qu’elle me disait « faudrait que tu en prennes » mais elle m’a jamais forcé la main, t’sais personne peut t’obliger à prendre des médicaments, pas plus elle qu’un médecin. Sauf qu’elle m’a très fortement suggéré, et elle m’a mis devant l’évidence. […] elle a vraiment pris le temps de tout m’expliquer ça parce qu’elle savait à quel point j’étais réticente. Elle m’a dit que ce médicament-là, c’était pas beaucoup, c’était le moins et qu’elle allait surveiller mes urines pour pas que les protéines passent dedans, à savoir que mes reins fonctionnent toujours bien. (Patient 1) On essaie d’adapter nos soins à la personne, à son mode de vie, à ses activités, à ce qu’elle est vraiment. Ça va être de sa capacité à prendre une pilule deux fois par jour à sa capacité à marcher 15 minutes dehors t’sais c’est tout ça qu’il faut prendre en ligne de compte. Pis après ça bin ça appartient au patient, quand j’ai fait le pont avec tout le monde, je peux pas faire plus que le patient. T’sais les pilules ça fait pas tout… Si le patient n’y met pas du sien, il a bin beau prendre sa pilule deux fois par jour, mais s’il continue à pas bien manger pis à rien faire, bin ses chiffres seront pas beaux et ils le seront jamais. T’sais on leur donne l’enseignement et les outils nécessaires pour améliorer sa santé, mais les changements doivent venir de lui. (IPSPL 2)
5.3.2 Un rôle axé sur la promotion de la santé
Étroitement liées à l’autonomisation du patient face à la maladie, la prévention et la promotion de la santé ont
été mentionnées comme des aspects majeurs du rôle de l’IPSPL, notamment par l’enseignement au patient et
l’éducation à la santé. Les témoignages font ressortir que l’IPSPL aurait une pratique permettant au patient
70
d’avoir une meilleure compréhension de sa maladie et de ses traitements. Les patients soulignent d’ailleurs
que l’IPSPL prend le temps d’expliquer en détail ce qu’elle prescrit en termes d’examens et de médication, en
plus de faire de l’enseignement en lien aux effets secondaires et à leur gestion. En plus de l’enseignement
pharmacologique, le volet non-pharmacologique serait particulièrement important selon les participants,
notamment en ce qui a trait aux habitudes de vie. Selon les témoignages recueillis, les observations ainsi que
les consultations des dossiers médicaux, les cibles du changement des habitudes de vie chez les patients
atteints de maladies chroniques toucheraient principalement l’activité physique, la perte de poids et
l’amélioration des habitudes alimentaires. Les IPSPL ont d’ailleurs souligné mettre l’accent sur les traitements
non-pharmacologiques avant d’introduire la médication dans leur suivi.
Je favorise tout le counseling qui touche les habitudes de vie en priorité avant d'aller vers des traitements pharmacologiques. Là c'est là que je vais savoir si mon patient, c’est quelqu’un qui a le goût de changer ou non, jusqu’où il est prêt à le faire pis comment il va le faire, fait que ça se peut que j’aie besoin de le coacher dans les changements de ses habitudes. (IPSPL 1) Je vais travailler beaucoup au niveau des habitudes de vie, mais l’avantage d’avoir un pied médical, c’est que j’ai beaucoup plus de connaissances, donc je suis capable d’aller plus loin et faire encore plus de liens, t’sais de faire aussi des investigations associées autres. Donc c’est pour ça, je me dis j’ai le meilleur des deux mondes, parce que j’ai une approche qui est plus infirmière où je vais prendre le temps d’écouter le patient, je prends le temps de les voir dans leur globalité. (IPSPL 4)
Bien que les patients aient mentionné bien connaître les bonnes habitudes de vie à adopter, certains ont
souligné que leur mise en application peut parfois être difficile, en raison de la survenue d’événements dans
leur vie personnelle. Toutefois, un élément facilitant identifié par les participants est l’approche de l’IPSPL, qui
serait ancrée dans le respect du rythme et de la réceptivité du patient dans ces situations. L’IPS offrirait donc
un accompagnement au patient à travers son cheminement et interviendrait au moment opportun pour l’aider
à franchir les différentes étapes.
Elle m’a dit de marcher un petit peu plus, parce qu’il y a deux ans, je sortais même pas sur le balcon, quand j’ai eu ma grosse période noire de dépression, c’est comme si j’étais enfermée entre 4 murs, et c’est à peine si je mettais le pied sur le balcon, donc on est parties de loin. Elle m’a dit « même si tu fais 3 minutes sur le balcon, bin c’est 3 minutes de faites », donc elle y va petit par petit, selon ma tolérance. Mais, elle me force pas de ce côté-là, elle m’encourage à y aller selon mon rythme. (Patient 2) Pis t’sais des fois, on peut essayer de cibler des petits objectifs aussi simples de dire « bin d’ici la prochaine fois qu’on se voit, essayez de faire 5 minutes de marche par jour ou 10 minutes » pis t’sais on y va au fur et à mesure, selon ce qu’ils sont capables de faire. (IPSPL 4)
De plus, son rôle d’éducation à la santé permettrait au patient de développer ses compétences d’autogestion
et de favoriser sa responsabilisation dans la prise en charge sa maladie au quotidien. Les informateurs clés
71
ont d’ailleurs décrit le rôle des IPS comme ancré dans l’accompagnement et le soutien à travers ce processus.
Selon les IPSPL, cette approche découle de la complémentarité des compétences infirmières et médicales de
leur rôle.
C’est beaucoup ça qu’on vit, nous, en étant un peu à cheval dans le rôle infirmier et dans le rôle médical, bin on a tout le volet enseignement à cœur, l’explication au patient… T’sais le rôle médical prendra jamais le dessus sur l’enseignement et l’approche-patient. (IPSPL 3) C’est sûr qu’on essaie de travailler sur les capacités d'autogestion, c’est un travail constant. Je pense que c’est gagnant parce qu’on prend plus de temps là, mais on le gagne plus tard aussi. Exemple un asthmatique, je vais prendre le temps d’expliquer comment prendre ses pompes pis faut laver l’aérochambre, pis le Ventolin y’a pas de calculeurs de doses, pis y’a 30% de plus de propulseur que de médicaments, donc tu dois les compter tes doses, parce qu’à la fin, tu vas avoir l’impression d’en prendre, mais tu n’en prends plus, donc ton asthme va décompenser. Fait que t’sais, je prends le temps de tout expliquer ça, c’est plus long, mais il reviendra pas me reconsulter parce qu’il a décompensé ou qu’il prend pas ses pompes, ou qu’il y a des effets secondaires. Donc c’est pour ça que je dis que ça vaut la peine. C’est pas des suivis où que tout est parfait, mais je pense qu’il y a plus de filets de sécurité. (IPSPL 4)
5.3.3 L’arrimage de la collaboration inter et intraprofessionnelle
Considérant la variété de professionnels travaillant dans le milieu clinique, plusieurs témoignages ont fait
ressortir la façon dont s’arrimait la collaboration avec les IPSPL. Tout d’abord, en raison de l’entente de
partenariat, les médecins sont les professionnels avec lesquels les IPSPL collaborent le plus. Les IPSPL ont
décrit le modèle de collaboration en place comme consultatif et non conjoint, comme quoi les IPSPL ont leur
propre charge de patients et consultent le médecin au besoin.
En fait, le modèle de collaboration, c’est que j’ai mon caseload à moi. Je suis le patient et je réfère au besoin, c’est pas conjoint. On est plus efficace comme ça. Pis les patients, mettons sur les 600 patients que j’ai, il y en a 10 qui vont être suivis conjointement, c’est vraiment parce que c’est des cas plus lourds ou des personnes âgées avec multiples problèmes, pis j’ai vraiment besoin de plus de backup sur ces patients-là, mais sinon je les suis vraiment de façon autonome, puis je les fais voir [par le médecin] au besoin. (IPSPL 3)
Les circonstances pour lesquelles les IPSPL doivent consulter le médecin sont souvent dues à un manque
d’autorité prescriptive, notamment en raison d’une nouvelle molécule à prescrire, un examen diagnostique ou
une référence à un spécialiste. Selon les témoignages, les IPSPL tentent de rencontrer leur médecin
partenaire au moins une fois par semaine, mais cela peut être difficile en raison du nombre restreint de
médecins dans la clinique. De fait, la nature des rencontres a été identifiée comme étant davantage informelle,
lorsque le médecin est disponible et lorsque le temps le permet.
72
Dans les dossiers médicaux consultés, selon les notes infirmières, les principales raisons d’une discussion
avec le médecin partenaire faisaient l’objet de l’ajout d’une molécule proposée par l’IPS ou d’une modification
de la médication en cours qui ne donnait pas les résultats escomptés.
Quelques IPS ont également mentionné se référer au médecin pour des interrogations liées à des cas plus
complexes. De fait, elles ont indiqué avoir une bonne connaissance de leur champ de pratique et donc, une
bonne autoévaluation en termes de connaissances cliniques et du bon moment à aller solliciter le médecin.
Cet élément a d’ailleurs été confirmé par les patients. En effet, les participants ont souligné que l’IPSPL a une
bonne connaissance de ses limites professionnelles et ont apprécié sa transparence face à cet élément.
Pis en même temps, j’ai les connaissances médicales, j’ai peut-être pas autant de connaissances qu’un médecin, mais j’ai quand même de bonnes connaissances pour pouvoir quand même faire un bon tour, pis si y’a un problème ou que je suis rendue à ma limite de connaissances ou dans ma pratique, bin là je vais aller voir le médecin. (IPSPL 2) En fait, j’essaie le plus possible à mes pleines capacités, à mon maximum. C’est sûr je suis un être humain, donc je cacherai pas que j’ai des incertitudes, j’ai des questionnements, mais t’sais je vais aller faire des recherches par la suite pour upgrader mes connaissances là-dessus. […] au fil du temps, on développe des habiletés, mais on est capable de lever le flag, de dire « là, je suis rendue à un stade où je suis vraiment pas à l’aise, je vais aller demander l’avis de quelqu’un d’autre. » (IPSPL 4) T’sais comme elle doit se référer pour certaines choses au médecin, elle va pas le cacher, elle va être vraiment ouverte, si elle le sait pas elle me dit « je vais poser la question, je vais appeler le médecin » donc ça met en confiance aussi de savoir qu’elle est consciente de ses limites professionnelles. (Patient 7)
La majorité des patients ont mentionné ne jamais avoir eu à voir le médecin. Certains d’entre eux ont d’ailleurs
souligné ne pas en ressentir le besoin, car ils se disent confiants face à la prise en charge de l’IPSPL et la
considèrent même comme leur propre médecin de famille.
Non, [le médecin] est jamais venu me voir. C’est juste avec mon IPS. Mais je sais que si j’avais des problèmes plus complexes, je pourrais le voir. Elle voit vraiment à tout et moi, je changerais pas pour un médecin. Quand il y a quelque chose, on l’appelle et on est en confiance, parce que si j’ai quelque chose de grave, je sais qu’elle va communiquer tout de suite avec le médecin. J’ai autant confiance en elle que le médecin, donc j’ai pas besoin de le voir. (Patient 8)
Pour ce qui est de la collaboration intraprofessionnelle, les IPSPL travaillent étroitement avec les infirmières
cliniciennes. Ces dernières sont particulièrement impliquées dans le domaine des maladies chroniques en
raison de leur enseignement au patient. Les patients sont également référés aux infirmières cliniciennes pour
une évaluation lors d’un problème de santé ne nécessitant pas de prescription de médicaments ou d’examens
diagnostiques. Par exemple, lors d’une observation, l’IPSPL a référé son patient à une infirmière clinicienne
73
pour effectuer un monitoring ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) pour faire le suivi d’une hypertension
artérielle. Les IPSPL voient cette collaboration comme une opportunité de consacrer plus de temps aux cas
plus complexes, sachant que l’étendue du champ de pratique des infirmières cliniciennes leur permet de
répondre adéquatement aux besoins des patients ayant une maladie chronique plus stable.
Pour le sans rendez-vous, je vois les patients qui sont dans mon horaire et quand l’infirmière clinicienne a atteint sa limite, elle m’interpelle et moi, je vais venir compléter au besoin. Pour les suivis, je vois ma clientèle. Si besoin, ça se peut que ce soit un patient que je vais transférer vers les infirmières cliniciennes, ex. un cas simple d’hypertension d’un jeune homme, je vais le transférer à l’infirmière clinicienne pour regarder des cas plus complexes pis mettre de la place dans mon horaire pour justement reprendre des cas complexes avec les médecins. Donc, tous mes cas plus simples, à ce moment-là, je vais transférer aux infirmières cliniciennes parce que je sais qu’elles vont être autonomes pis elles vont être bien et tout ça. […] Donc, tout ce qui est enseignement prioritaire, ça c’est clair qu’on les réfère aux infirmières parce que t’sais, elles sont même mieux que nous là-dessus, je veux dire, elles sont toutes équipées, pis elles connaissent bien leurs choses par rapport à cet enseignement-là, pis nous on va être plus au contraire, en support pour l’ajustement, si y’a des complications ou des choses comme pis on va travailler avec eux. (IPSPL 4)
Dans le contexte d’une telle collaboration, les IPSPL joueraient également un rôle de leader clinique et de
personne ressource, notamment en accompagnant leurs collègues infirmières à travers des situations
d’apprentissage. Les IPSPL concourent donc aux connaissances cliniques des autres prestataires de soins,
particulièrement aux infirmières cliniciennes en répondant à des questions sur les soins cliniques. De plus, en
raison de l’organisation novatrice des services dans le milieu visé, les IPSPL contribueraient également à
guider et soutenir les infirmières cliniciennes dans les zones grises entourant leur rôle au sein de cette
organisation. Les observations ont également permis de remarquer que les IPSPL sont souvent interpellées
informellement pour répondre aux questions des infirmières cliniciennes et des autres intervenants.
Dans le cas des maladies chroniques, quand les valeurs de labo sont pas optimales ou quand elles [les infirmières cliniciennes] ont pas les ordonnances collectives qui vont leur permettre d’ajuster la médication, elles vont venir nous voir. Quand elles sont inquiètes d’un symptôme présenté par un patient, aussitôt que ça sort de l’ordinaire, elles vont venir nous voir. (IPSPL 2) Tout ce qu’on a de formation supplémentaire ou d’expertise, on va le transmettre aux infirmières cliniciennes. Moi j’ai fait beaucoup de contraception, j’ai assisté à plusieurs formations et je suis très à l’aise dans ce domaine, donc j’ai fait des formations pour les infirmières cliniciennes que j’ai données pis qu’au besoin, elles vont m’interpeller. […] Aussi en examen physique, si on voit quelque chose de particulier, on va les interpeller [les infirmières cliniciennes] ou on va leur dire « ça, c’est ça », on va leur faire de l’enseignement régulier, donc c’est comme constant. (IPSPL 4)
Le modèle de pratique intégrant des infirmières praticiennes spécialisées est relativement novateur et
nécessite de l’adaptation pour combiner tous les intervenants en termes de complémentarité des soins.
Certains professionnels, notamment les infirmières cliniciennes, seraient d’ailleurs en période d’ajustement de
74
pratique dans ce nouveau modèle. Cette situation semble être reliée au chevauchement des rôles infirmiers,
considérant que les infirmières cliniciennes peuvent évaluer le patient et faire l’enseignement nécessaire, mais
leur champ de pratique les limite dans la prescription de médicaments et d’examens diagnostiques. Ainsi,
cette dernière effectue l’évaluation initiale du patient, mais doit parfois le référer tout de même aux IPSPL
lorsqu’une prescription pharmacologique est nécessaire ou lorsque la situation dépasse son champ de
pratique. Selon les IPSPL, l’arrimage adéquat de cette collaboration permettrait aux patients de bénéficier de
l’apport fondamental de la pleine étendue du rôle des infirmières cliniciennes, tout en s’inscrivant dans une
trajectoire de soins fondée sur une continuité optimale. Cette collaboration libérerait également du temps pour
les IPSPL, ce qui offrirait un accès à davantage de patients.
Le fait de pas pouvoir compléter toutes leurs interventions, elles [les infirmières cliniciennes] voient ça comme « je suis pas capable de compléter l’intervention, donc je suis pas efficace, je suis pas la meilleure ressource » mais elles semblent pas comprendre que tout ce qu’elles viennent de faire a amené le patient plus loin… Moi je peux faire d’autre chose en attendant, quand je vais le compléter, je vais en avoir fait deux au lieu d’un parce qu’elle a travaillé avec un et ce qu’elle a fait, je le referai pas. (IPSPL 1)
Quant à la collaboration interprofessionnelle, cela inclut d’autres professionnels de la santé, tels que le
physiothérapeute, kinésiologue, inhalothérapeute, nutritionniste, etc. Considérant le rôle généraliste de
l’IPSPL, ces dernières réfèrent leurs patients aux différents intervenants pour leur permettre d’avoir de
l’enseignement plus spécifique. Selon les dossiers consultés, la nutritionniste est souvent interpellée,
particulièrement pour les cas de diabète et d’hypertension, à des fins d’enseignement sur l’apport glucidique et
en sodium, la consommation d’alcool, la tenue d’un journal alimentaire et tout ce qui touche les changements
d’habitudes alimentaires. Pour les situations de soins touchant la santé mentale, notamment les cas de
dépression, la psychologue et la travailleuse sociale sont les principaux intervenants sollicités. Selon les
propos des participants, le fait d’être encadré par une équipe multidisciplinaire favoriserait la perception d’une
prise en charge plus complète par les patients pour les aider à surmonter les obstacles reliés à leur maladie
chronique.
Elle [l’IPS] m’a donné des conseils et avec les comptes-rendus de la psychologue, elles ont fait une bonne équipe, elles se sont relancées comme il faut, elles se sont réajustées selon mes stades de la dépression. T’sais, tu te sens bien encadré quand il y a plusieurs professionnels comme ça qui voient à toi. (Patient 2) Mon IPS m’a parlé un peu des risques que ça [le diabète] pouvait amener, le pourquoi de mes résultats débalancés. Et ce qu’elle n’a pas abordé, c’est la nutritionniste qui l’a fait pour compléter. Ça fait une équipe vraiment complète pour surmonter tout ça et t’aider à changer ton mode de vie. (Patient 5)
75
Selon les IPSPL, la collaboration interprofessionnelle favoriserait des services de meilleure qualité pour le
patient, tout en facilitant l’accessibilité. En effet, les participantes ont mentionné que l’interdisciplinarité ferait
une différence dans le contrôle et le suivi des patients atteints de maladies chroniques, notamment dans
l’amélioration des paramètres, et faciliterait la prise en charge de la problématique selon ce que le patient
serait motivé à faire. Certaines IPSPL ont également souligné que le fait de pouvoir de consulter différents
professionnels de la santé et d’avoir des discussions permettrait d’établir les conduites optimales et le meilleur
traitement pour le patient. Cela permettrait également de renforcer les changements d’habitudes de vie chez
les patients avant d’introduire de la médication par les IPSPL. Également, puisque chaque intervenant
possède un champ d’expertise spécifique et des lunettes disciplinaires distinctes, les discussions
multidisciplinaires peuvent permettre l’émergence d’une piste d’intervention qui n’avait pas été envisagée par
le médecin ou l’IPSPL, tel qu’illustré dans l’extrait suivant :
C’est clair que les soins vont être beaucoup plus efficaces et vraiment mieux, parce qu’au lieu d’être en silos où que tu restes avec ta tête toute seule, bin on est une équipe puis chacun a ses forces et ses faiblesses. T’sais j’ai une base en nutrition, mais je suis pas une nutritionniste non plus. Pis le plus bel exemple, on a eu un cas de débalancement électrolytique que j’ai trouvé, j’avais fait des recherches, le médecin savait pas trop, en tout cas, moi j’avais trouvé que c’était une déficience en magnésium, pour corriger son hypokaliémie. Finalement, je l’ai fait voir en nutrition pour avoir une idée aussi de qu’est-ce qui en était parce qu’on réussissait pas à la faire augmenter malgré la supplémentation. Pis la nutritionniste est arrivée avec une réponse qu’on n’avait pas pensé personne, pis grâce à ça, en travaillant ensemble, on a trouvé la solution pour le patient et maintenant tout est rentré dans l’ordre. Fait que je pense que c’est hyper pertinent pis c’est gagnant parce que chacun on peut amener notre vision différente, parce qu’on tous des lunettes différentes, et on travaille pour le patient. Donc en fin de compte, ça a des résultats qui sont majeurs pis les patients aiment ça parce qu’ils ont une prise en charge globale, complète. Pis après ça, nous, on travaille ensemble fait qu’on est capable des meilleures conduites aussi pour nos patients. (IPSPL 4)
En outre, les IPSPL considèrent la présence des différents intervenants comme un facteur facilitant au
continuum des soins et au suivi des patients. En effet, le manque de suivi entre les professionnels en externe
a été identifié comme un facteur contraignant à la cohésion des services ainsi qu’à la prise en charge
complète des patients.
Bin je pense que le plus de problématiques qu'on est capable de gérer à l’interne dans la clinique du patient, mieux c’est. T’sais si j’ai besoin de référer mon patient chez l’inhalothérapeute qui est à l’hôpital St-Sacrement, bin je suis pas sûre que mon patient va y aller pis j’aurai jamais de suivi. À moins que je fasse venir le dossier antérieur mais ça, ça suit pas tout le temps. Tandis que si je l’envoie à l’inhalothérapeute dans la clinique, je le sais si y’é venu, je le sais si y’a fait sa spirométrie, on va s’en parler ensemble, pis je sais quel enseignement il a reçu pis où est-ce qu’il est rendu. […] et pour le patient, c’est bien aussi. Y’en a qui aiment pas ça aller à l’hôpital, pis faire des suivis dans les hôpitaux, t’sais c’est plus rassurant pour eux de venir dans une clinique. (IPSPL 3)
76
5.3.4 Une pratique appuyée sur les données probantes
Pour offrir un service de qualité au patient, les IPSPL ont souligné porter une attention particulière aux
données probantes afin d’appuyer leur pratique quotidienne. Les témoignages des IPSPL font ressortir un
suivi assidu des lignes directrices et des guides de pratique cliniques (GPC). En ce qui a trait au suivi des
patients atteints de maladies chroniques, les IPSPL utiliseraient entre autres ces guides pour établir des cibles
et des objectifs thérapeutiques, notamment pour les paramètres biologiques tels que l’hémoglobine glyquée
pour les patients diabétiques et les valeurs de pression artérielle pour les patients hypertendus. Les IPSPL se
soutiendraient également dans leur pratique en se partageant des données probantes et des connaissances
entre elles.
Bin je les ai toujours en tête [GPC et lignes directrices], je connais mes références, je connais mon champ de pratique. Donc pour moi, ça coule de source, et je vais toujours me garder à jour le plus possible, je vais faire des lectures, participer à des formations. Et quand il y a des nouvelles lignes directrices importantes, ex. diabète, hypertension, t’sais j’ai toujours un œil dessus, je reçois la formation en conséquence, et je les intègre automatiquement dans ma pratique, donc ça fait partie aussi; c’est intégré dans ce que je fais. (IPSPL 2) En fait, j’utilise les plus recommandées. T’sais comme le diabète, c’est la Société canadienne du diabète, l’hypertension ça va être PECH9, ou la Société québécoise d’hypertension. T’sais l’INESSS10 quand il est disponible. Fait que c’est vraiment les grands organismes bien reconnus, c’est ma priorité, c’est eux que je mets d’abord. (IPSPL 1) Et même entre praticiennes, on sait qui a des forces dans telles choses, donc on s’auto-forme si on veut, on s’aide. On a chacune nos forces et nos faiblesses. (IPSPL 4)
De plus, certaines IPSPL tenteraient de mettre à profit les valeurs infirmières par l’intégration de théories
disciplinaires à leur pratique clinique. Leurs stratégies d’intervention et d’éducation à la santé seraient
également basées sur des modèles issus de différents domaines (ex. santé communautaire), qui
favoriseraient les changements d’habitudes de vie chez les patients atteints de maladies chroniques. Cela
permettrait donc au patient de bénéficier d’un accompagnement basé sur approche globale et une
personnalisation des soins.
[…] et ça j’ai besoin de renforcer avec les théories intermédiaires, pour voir un peu qu’est-ce que je pourrais faire de plus pour sortir du pattern d’enseignement pis comment je pourrais mieux mobiliser mon patient par rapport à ses habitudes. Ça, c’est quelque chose que je veux encore retravailler pis renforcer. J’en ai eu pendant ma maîtrise mais c’est pas assez, je sens que pratico-pratique sur le terrain, j’aurais besoin encore un peu plus d’aller plus loin avec ça. Juste mettre une structure là-dedans, parce que des fois tu peux parler longtemps avec un
9Le programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) est le programme de transfert de connaissances d’Hypertension Canada qui présente des recommandations fondées sur des preuves et mises à jour chaque année, portant sur le diagnostic, le traitement et le contrôle de l’hypertension artérielle. 10 Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS)
77
patient, mais qu’est-ce que les données disent dans le fond? Combien de temps tu devrais peut-être, pis comment tu pourrais en un court laps de temps faire la même chose avec autant de punch mais avec peu de mots? C’est vers ça que j’aimerais aller voir qu’est-ce qui peut être fait. (IPSPL 1) J’aime bien l’entretien motivationnel, j’utilise quelques stratégies de ça. J’aime bien aussi mettons les étapes de Prochaska dans l’adoption des habitudes de vie, soit l’arrêt tabagique ou autres, fait que c’est des modèles que j’utilise un peu pour bien situer mon patient. (IPSPL 3)
Afin de maintenir leurs connaissances à jour, les IPSPL ont souligné assister à plusieurs formations sur
l’actualisation des données probantes. La majorité des IPSPL interrogées ont également mentionné faire de la
supervision de stages ou de l’enseignement à l’Université, ce qui leur permet de mettre à jour leurs
connaissances. Néanmoins, malgré les efforts des IPSPL, quelques-unes d’entre elles déplorent la nature des
formations continues et des données probantes, qui est davantage axée sur le volet médical, et très peu sur la
pratique infirmière avancée. De plus, un autre obstacle à la formation continue identifié par les IPSPL serait le
fait que leur milieu clinique n’offrirait pas le temps et les ressources financières nécessaires pour leur
permettre de participer à des activités de formation continue. Elles doivent donc consacrer leur temps
personnel à la formation continue, en plus d’une charge de travail déjà lourde.
Bin c’est beaucoup dans le médical les données probantes, c’est ça qui est un peu dommage parce qu’au point de vue de la pratique avancée, c’est un peu ça qu’on touche le moins, car on a tellement besoin de mettre à jour des connaissances médicales vu que tout change tout le temps, dans tous les domaines. Fait qu’on reçoit beaucoup de formations médicales, pis moi c’est quelque chose que je trouve dommage, qu’on n’ait pas plus de formation sur la pratique avancée. Fait que les guides cliniques que j’utilise, c’est beaucoup des guides médicaux, du point de vue de la gestion des maladies chroniques. T’sais au niveau de la pratique avancée, j’aimerais revenir sur des modèles théoriques, ça peut être intéressant, ou avoir des échanges sur des cas cliniques avec d’autres IPS, comment elles intègrent la pratique avancée, comment elles articulent ça. (IPSPL 3) Habituellement quand ya des changements dans les lignes directrices ya toujours de la publicité qui se fait, fait qu’on le sait. Mais la majorité du temps, c’est notre temps personnel qu’on prend pour ça. (IPSPL 1)
5.4 Perceptions face à l’efficacité du rôle des IPSPL en termes de
résultats
La pratique des IPSPL dans le domaine des maladies chroniques a été associée à plusieurs résultats positifs
par les participants, notamment en lien avec l’accessibilité, la satisfaction, l’amélioration de leur état de santé
et leur qualité de vie. De ce point de vue, la présente section fait état des impacts de la pratique des IPSPL sur
78
la santé et le bien-être des patients, tel que perçu par les participants et recueilli par les observations et dans
les dossiers médicaux.
5.4.1 Satisfaction du patient
La totalité des patients interrogés ont souligné la grande satisfaction des patients par rapport à leur suivi avec
une IPSPL. Sur une échelle de 0 à 10, les patients ont attribué une note moyenne de 9,4 quant à leur degré
de satisfaction concernant les soins reçus de l’IPS de façon générale. Lorsque questionnés sur les aspects
qu’ils aimaient moins du suivi de l’IPSPL, neuf patients n’ont mentionné aucun commentaire négatif. Un seul
commentaire plus négatif a été soulevé, relativement à l’absence de communication lorsque les résultats
d’examens sont favorables.
T’sais le suivi des fois, elle me dit qu’elle va faire un suivi pis j’ai pas de suivi. C’est peut-être moi qui devrais lui demander, faire un suivi dans les deux cas, même si tout est beau, elle a peut-être juste pas le temps aussi… (Patient 10)
À l’inverse, la majorité des patients ont mentionné apprécier le suivi rapproché et assidu de l’IPS. En effet,
l’IPS ferait un suivi serré en ce qui a trait à la fréquence des consultations, mais également par rapport aux
résultats d’examens, ce qui entraînerait un sentiment de sécurité chez le patient. Le suivi téléphonique a
d’ailleurs été identifié comme un aspect intrinsèque à cette assiduité du suivi. De par leur nature informative,
les suivis téléphoniques seraient un facteur important dans la diminution du sentiment d’anxiété chez les
patients en ce qui a trait à leur état de santé. Ils diminuent également la nécessité de déplacement, ce qui
constituerait un élément de satisfaction pour les patients.
C’est très bien, c’est une personne très empathique, elle s’investit beaucoup, elle travaille fort. Même, j’ai été surprise, un vendredi soir, elle m’a appelé, il était 20h30. Elle était encore au bureau. Elle avait oublié de me dire quelque chose, et elle m’était revenu avec mes résultats et tout. Elle est soucieuse de faire du bon travail, elle fait un suivi vraiment rigoureux. Aussitôt qu’elle a des résultats, elle m’en fait part pour pas que je m’inquiète. Elle me donne tout de suite mes résultats au fur et à mesure. (Patient 2) Et ce que j’aime, c’est qu’elle fait des suivis. Comme par exemple, les médecins, quand tu vas passer des tests, ils disent qu’ils vont me rappeler, si j’ai rien, ils me rappelleront pas. [L’IPS] me rappelle dans les deux cas et ça je lui ai dit, c’est plaisant d’entendre ça. Tu restes pas sur des incertitudes. Dès qu’elle reçoit les tests, elle me rappelle. Elle me dit qu’on dirait que tu as une petite anémie. Elle me dit, on prendra pas de chances. Donc elle m’a fait faire d’autres tests de sang. Pour moi, cette relation, elle m’informe et me tient informé, c’est ça que j’aime. Elle me fait passer des tests, elle vérifie les résultats et elle me fait le suivi. Elle me fait un compte-rendu et me transmet toutes les informations. Moi j’apprécie ça. C’est un suivi serré qu’elle fait avec moi. Elle prend le temps de revenir. (Patient 4)
79
L’autre chose qui est complètement différente des médecins, on gère beaucoup de choses par téléphone au lieu de les faire déplacer, parce que justement, mettons que j’ai de quoi d’anormal, bin je vais appeler le patient, je vais l’aviser de ses résultats et je vais lui dire « bon, on va faire telle telle affaire » et s’il est à l’aise et que ça va bien, je le ferai pas venir à mon bureau. Fait qu’on gère beaucoup de choses aussi par téléphone pour éviter des déplacements et au pire, on va dire « on va faire la prochaine étape et on se reverra par la suite ». (IPSPL 4)
De plus, lorsque questionnés sur les éléments qu’ils appréciaient le plus de leurs rencontres avec l’IPS, les
éléments soulignés par les patients faisaient notamment référence à la facilité de la rejoindre et de
communiquer avec elle ainsi que la qualité de la relation IPS-patient basée sur une approche holistique jugée
plus humaine. Certains patients ont même rapporté qu’ils préféreraient dorénavant être suivis par une IPSPL
plutôt que par un médecin, dû aux raisons citées précédemment. De par son approche globale, l’IPSPL
favoriserait un suivi personnalisé qui permet au patient de partager ses préoccupations actuelles, au-delà de
l’aspect biomédical de sa maladie.
Bin, elle est tellement à l’écoute, à minute qu’on a un petit symptôme, elle y voit tout de suite, donc c’est rassurant. Moi comme j’te dis, j’ai vraiment rien à dire, j’ai toujours été tellement bien soigné par elle, elle est tellement super, elle néglige rien. (Patient 1) C’est beaucoup son côté humain que j’apprécie énormément, c’est facile. On peut parler de tout, si j’allais la voir là en ce moment, je pourrais lui parler sans problèmes du delirium tremens actuel de mon père. C’est ce qui va me tracasser là, pis ça va être facile, même si c’est pas le focus de la consultation, elle va le prendre en compte quand même. (Patient 7) Bin, des fois les patients nous disent « j’ai eu un appel pour avoir un médecin, mais je leur ai dit que je voulais rester avec mon infirmière praticienne » fait que t’sais ils nous le disent les patients qui sont contents ou qui nous font confiance. Moi j’aime bien ça, t’sais ils te le disent dans le bureau, ça fait ta satisfaction, ils sont contents de te voir. (IPSPL 1)
5.4.2 Une meilleure accessibilité aux soins de santé
Un autre élément apprécié des patients est l’accessibilité à une ressource professionnelle en santé depuis leur
suivi avec l’IPS. Tel que mentionné plus tôt, la présence des IPSPL favorise une accessibilité accrue aux
services de santé de première ligne. En effet, plusieurs patients ont souligné avoir été sans médecin de famille
pendant plusieurs années avant d’être pris en charge par l’IPSPL. Ces dernières permettent ainsi à des
patients, souvent atteints de maladies chroniques stables, d’être suivis et de pouvoir renouveler ou ajuster leur
médication sans devoir passer par l’urgence. Pour les patients, l’accessibilité réfère également à la facilité
d’accès pour communiquer avec leur IPSPL en cas de complication ou d’imprévu, qui est étroitement lié à un
sentiment de sécurité. L’accès adapté et la disponibilité de l’IPSPL par téléphone font d’ailleurs partie des
facteurs cités par les participants qui seraient inhérents à l’accessibilité accrue offerte par ces
professionnelles.
80
Elle est vraiment accessible, si j’ai un problème, j’appelle, je laisse mon numéro, je dis que c’est urgent et [l’IPS] me rappelle dans les prochaines heures, c’est vraiment pas long. Elle me dit de venir la voir à la clinique. C’est sécurisant de savoir qu’elle est là s’il se passe quelque chose. (Patient 9) T’sais, je discutais avec un couple d’amis qui me disait, c’est bien d’avoir un médecin de famille mais la problématique c’est que quand je veux un rendez-vous, ça me prend 4 mois. Et là je lui ai dit : bin pas moi! Au niveau accessibilité, c’est plus simple. C’est bin beau avoir un médecin de famille mais si tu peux pas le voir, ça sert à quoi? Tandis que là, j’ai une infirmière qui est spécialisée, et j’ai de l’ouverture. Si j’ai pas de rendez-vous aujourd’hui, au moins ça va être demain et j’attendrai pas. (Patient 4) J’avais un médecin avant, et il a pris sa retraite. Alors là, j’ai été deux ou trois ans sans avoir de médecin, on a mis notre nom sur la liste d’attente mais ça venait pas. Et j’ai un cousin que [l’IPS] suivait, alors il lui a donné mon nom et elle nous a pris. Ça pas été compliqué, il lui a donné notre nom et elle a communiqué avec nous pour commencer à la rencontrer. (Patient 8)
Un autre facteur favorisant l’accessibilité aux soins de santé serait l’interdisciplinarité inhérente au milieu visé.
Le fait que chaque professionnel ait un champ d’expertise distinct touchant des éléments spécifiques du suivi
de maladies chroniques permet aux patients d’avoir une prise en charge complète à l’intérieur d’un même
endroit, sans obstacle relié à une trajectoire de soins externe. Cela permet également aux IPSPL de voir
davantage de patients en déléguant des éléments plus pointus du suivi ou de l’enseignement à des
intervenants plus spécialisés.
Ça facilite l’accessibilité, ça laisse plus de place pour voir plus de patients. Le fait qu’ils nous font confiance, ça veut dire qu’on est plus rapidement en action, fait que le patient va juste bénéficier de ça ; les services sont meilleurs. Pis en plus avec toute l’équipe qu’on a autour d’eux maintenant, on va être capable de les amener plus loin plus rapidement. Pis y’a des choses que c’est nous qui devaient faire que c’est d’autres membres de l’équipe qui font, qui nous permettent de voir un nouveau patient pendant qu’il est pris en charge fait que je le sais que pendant que je le vois pas, y’a quelqu’un qui est en train d’améliorer sa situation pis quand il va me revenir, moi je vais venir renforcer ce qui a été fait comme intervention. (IPSPL 1)
De par sa bonne connaissance du réseau de santé québécois, l’IPSPL serait également perçue comme une
ressource pivot permettant de faire la liaison entre les différents professionnels et de diriger le patient vers le
bon endroit. L’IPSPL serait donc une ressource facilitante pour les patients en termes de coordination de soins
à travers le réseau de la santé, tel qu’appuyé autant par les IPSPL que par les patients. Les patients ont
également souligné le délai minimal d’attente pour les ressources en externe lorsqu’ils y sont référés par leur
IPSPL.
Pis des fois, on leur en demande beaucoup, t’sais y’a des gens que, on a beau prescrire plein d’affaires, mais ils savent même pas où aller faire leurs prises de sang, ils savent même pas où aller en radio[logie], fait qu’on fait beaucoup – bin pour ma part – t’sais je vais prendre le temps de leur expliquer la trajectoire de soins « bin là, vous allez là. En sortant, ils vont vous remettre
81
une feuille… » pis même des fois, je leur mets des post-its : ça, vous allez appeler à telle place; ça, vous allez faire telle affaire, pis on va se revoir après. Vous m’appelez en tout temps si y’a un problème pis je vais vous faire un suivi. (IPSPL 4) C’est comme si c’était ton lien, tu vas la voir, tu vas avoir un problème qui nécessite X ou Y professionnels et elle est capable de tisser les fils et si toi, tu ressens le besoin de voir le médecin, elle va tisser le fil pareil. C’est comme le lien avec tout le système de santé dont tu pourrais avoir besoin, t’sais moi elle m’a référé au kiné, au physio, fait que c’est vraiment ça, pour ça, c’est vraiment le noyau de ma santé. (Patient 7) Quand j’étais avec mon médecin, ça opérait bien, mais avec elle, on dirait que ça opère encore plus vite. Quand il faut avoir des rendez-vous, des radiographies, quoi que ce soit au cas où, elle c’est rapide, tout se fait vite. […] ils ont beaucoup de ressources pis ils sont très bien connectés, je pense, avec le système de santé. Fait que c’est ça, je trouve que les processus vont plus vite, avec elle c’est rapide et j’adore ça. […] quand on a besoin d’un médecin, d’un examen, elle nous réfère tout le temps pis elle laisse jamais rien au hasard. (Patient 1)
Les observations et les dossiers médicaux ont également confirmé ce constat. Par exemple, lors d’une
observation, le patient devait prendre rendez-vous avec un spécialiste pour un suivi au niveau de sa douleur.
L’IPS l’a donc questionné sur la capacité à prendre ce rendez-vous et le patient lui a avoué ne pas savoir à qui
s’adresser et trouvait la situation complexe. L’IPS a donc été une ressource facilitante en termes de trajectoire
de soins pour le patient. Les notes infirmières ont également démontré l’engagement des IPSPL afin d’assurer
la présence des patients à leurs rendez-vous en externe, notamment en mettant l’accent sur l’importance de
faire le suivi avec les spécialistes référés et en renforçant l’idée de ne pas négliger de donner suite à
l’évaluation. Cela témoigne donc de l’importance accordée par les IPSPL à la continuité des services,
relativement aux recommandations des suivis des spécialistes en lien avec la condition de santé du patient.
L’IPSPL aurait également les connaissances pour diriger le patient vers les ressources communautaires
appropriées pour la continuité du suivi, tel que Traité Santé ou les cliniques spécialisées (par exemple pour
l’asthme ou le diabète). Ces services peuvent donc permettre à la personne atteinte d’avoir le soutien
nécessaire pour lui permettre d’optimiser l’observance aux recommandations de l’IPSPL et de poursuivre ses
activités quotidiennes dans le contexte d’une maladie chronique, notamment dans l’amélioration des habitudes
de vie.
Et aussi, souvent, on se gênera pas pour aller vers des ressources, mettons voir la travailleuse sociale, Traité Santé, des choses comme ça, pour essayer de trouver quelque chose qui va convenir au patient et qui va être facile à mettre dans ses habitudes de vie pour l’aider dans ses pathologies, l’améliorer et mieux être adhérent. (IPSPL 4) Elle [l’IPS] m’a référé à une genre de clinique de l’asthme pour consulter des spécialistes là-dedans. Elle m’avait aussi référé à une étude à l’Hôpital Laval, ils sont spécialisés dans l’asthme aussi là-bas. (Patient 10)
82
5.4.3 Des patients plus autonomes dans la gestion de leur maladie chronique
La majorité des patients participants ont mentionné se sentir en confiance médicalement parlant, dû aux
compétences de l’IPSPL dans le cadre du suivi de leur maladie chronique, tout en appréciant grandement
l’approche de soutien et d’accompagnement vers leur potentiel de santé. Tout en intégrant les éléments
typiques d’un suivi de maladie chronique (tels que l’anamnèse, l’évaluation, l’examen ciblé ainsi que toute
intervention relative à la pharmacothérapie), l’IPSPL utiliserait une approche qui renforce les compétences
d’autogestion du patient pour l’aider à mieux composer avec sa maladie au quotidien. En accordant plus de
temps au patient dans le cadre d’un enseignement personnalisé, le patient développerait une meilleure
compréhension de sa maladie et de sa médication et donc, de meilleures capacités d’autogestion. Cette
approche lui offrirait les outils et les stratégies nécessaires pour mieux répondre à l’évolution de la maladie et
résoudre les problèmes quotidiens. Certains patients ont également souligné avoir été bien appuyés par
l’IPSPL lors de l’adaptation au nouveau mode de vie après l’annonce d’une maladie chronique, ce qui
favoriserait le maintien des changements de comportements chez le patient, notamment en termes
d’habitudes de vie.
[Mon IPS] m’a beaucoup aidé dans cette transition. Veut, veut pas, c’est tout un changement quand on apprend qu’il faut tout modifier nos habitudes de vie. Mais quand je vais la voir, elle me met vraiment à l’aise, elle me pose toutes les questions nécessaires et je sais que je vais sortir de son bureau et je vais être correcte, je vais être plus rassurée. (Patient 2) Comme elle me les a expliqués, maintenant je suis plus capable, juste à mes ressentis, de me dire là il faudrait peut-être vérifier la glycémie. Selon les valeurs, je sais ce qui est détérioré versus ce qui est normal, mais ça m’est jamais arrivé d’aller consulter à l’urgence pour ça. (Patient 5) Elle m’a tout expliqué, comme je t’ai dit, elle laisse rien au hasard. Et quand j’ai des questions, elle répond très bien, elle est très gentille. Ça fait que je me sens plus informée sur ma maladie et je sais porter attention aux bonnes choses, et quoi faire si je ressens telle ou telle chose. (Patient 3)
Grâce à l’enseignement itératif de l’IPSPL et de son approche axée sur la promotion de la santé et la
prévention, les patients seraient de plus en plus conscients de la responsabilité qu’ils ont face à la prise en
charge de leur problème chronique. Les témoignages font d’ailleurs ressortir que les patients semblent bien
comprendre que les résultats de leurs examens reflètent directement leurs habitudes de vie et leur observance
au traitement.
Mais bon, le diabète c’est toi qui la soignes. L’IPS la contrôle, mais c’est moi qui la soigne, donc si je fais pas attention, c’est moi qui paye. T’sais par exemple, quand le diabète est à 9, y’a aucun dessert qui va rentrer. J’essaie d’éviter le sucre, mais t’sais à notre âge, le dessert, c’est la chose qui nous soutient aussi, ça nous donne de l’énergie. Mais faut doser, faut faire
83
attention, si on s’aperçoit que c’est trop haut, bin là tu ralentis. Et c’est ça que je dis à [mon IPS]. (Patient 8) Bin dans le fond, moi, si j’écoute pas ce qu’elle dit et que je prends pas mes médicaments, bin ça prend même pas deux semaines et l’asthme est revenu et là, ça va avoir un impact sur mon quotidien. Donc je le fais par moi-même, je crois pas vraiment que ça soit à elle de… C’est souvent ça les médecins, ils vont nous donner une posologie, tel médicament, et toi, si tu le fais pas de ton côté, bin ça marchera pas. (Patient 10)
Toutefois, selon les IPSPL, en raison de la clientèle variée, il arrive que l’observance thérapeutique et
l’adhésion aux recommandations de l’IPSPL soient plus difficiles chez certains patients. En effet, certains
patients auraient plus de difficulté à respecter l’adhésion au traitement, ce qui est d’ailleurs considéré par les
IPS comme l’un des plus gros obstacles dans le suivi des patients atteints de maladies chroniques.
Questionnées sur leurs stratégies lors de ces situations, les IPSPL ont mentionné favoriser la
responsabilisation du patient dans son suivi en mettant l’accent sur le rôle actif que ce dernier a dans la prise
en charge de sa maladie. Le fait de renforcer l’enseignement et les stratégies d’éducation à la santé de façon
récurrente permettrait au patient d’intégrer davantage les informations à chaque rencontre, favorisant ainsi son
autonomie et son adhésion au traitement.
Comme nos patients ont un impact dans les modifications qu’ils vont faire, pis qu’ici j’ai quand même beaucoup de patients en réduction des méfaits ou qui sont difficilement capables de faire les changements visés, bin je pense que c’est une satisfaction pour moi chaque petit pas qu’ils vont faire de plus, même si j’ai pas le résultat d’hémoglobine glyquée que je voudrais en bout de ligne; que je vois la personne se mobiliser pour faire les changements. Au niveau des compétences d’autogestion, on voit de l’amélioration, mais on a besoin de renforcer vraiment beaucoup par exemple… On répète, on répète, comme le traitement de l’hypoglycémie, tu peux répéter ça pendant un an dans 3-4 visites pis tu vas répéter jusqu’à tant que t’arrives à quelque chose. On a besoin de répéter beaucoup, mais t’sais c’est beaucoup d’informations à la fois, sont quand même stressés, c’est beaucoup de choses à gober fait qu’on y va par étapes, pis ya des choses qui ont besoin vraiment de renforcement. (IPSPL 1) Bin c’est certain que la non-adhérence au traitement, t’sais c’est pas nécessairement un obstacle, mais je sais qu’il y a des patients chez qui je suggère de la médication, mais qui vont refuser, qui sont très obstinés, mais c’est pas des obstacles, c’est des patients qui préfèrent se renseigner avant, pis moi je vais toujours encourager ça. Pis est-ce que la solution pourrait passer par autre chose que le pharmacologique mettons, c’est bien. C’est sûr que la non-compliance, le patient qui vient pas à ses suivis, bin là on peut pas courir après. C’est à lui de se responsabiliser. Pis c’est pas mieux de lui donner un rendez-vous forcé et qu’il vienne mais qu’il n’a rien fait de ce qu’il devait faire, pis qu’il sait pas trop pourquoi il vient, t’sais on perd un peu le principe de la responsabilisation du patient. C’est certain qu’on fait ce qu’on peut pour les retenir, on les soutient, on les encourage, mais s’ils viennent pas, ils viennent pas… (IPSPL 3)
Selon les témoignages recueillis, les patients n’auraient généralement pas de difficulté à intégrer la prise de
médication dans leur quotidien. Une minorité de patients ont avoué faire des oublis occasionnels de leur
médication et de ne pas prendre le temps d’appliquer les recommandations en raison d’événements
84
personnels pouvant affecter temporairement leur motivation ou leur implication dans la prise en charge de leur
maladie chronique. Quelques notes infirmières font également mention de ces facteurs, démontrant la prise en
considération de l’aspect social par l’IPSPL pour mieux accompagner le patient dans son suivi
(ex. « déménagement récent, moins de compliance à faire ses glycémies »). Les patients apprécieraient
d’ailleurs l’attitude de non-jugement de la part de l’IPSPL lors de ces situations, ce qui favoriserait une relation
de partenariat et de confiance.
Pas beaucoup je dois avouer. Pendant une période, j’ai fait du sport et j’ai perdu du poids donc ça a été bénéfique. Mais après ça, j’ai arrêté et j’ai tout repris. J’ai pas beaucoup mis en place ce que m’a conseillé [l’IPS] parce que je prends pas le temps, y’a la dépression qui est embarquée aussi. Mais c’est en projet, […] prendre un peu plus soin de soi. Je surveille quand même mon alimentation, ma prise de poids surtout, mais je suis pas très disciplinée… (Patient 7)
La confiance, c’est sûr que c’est un mot que j’utiliserais. C’est facile, y’a de la confiance. J’ai l’impression de pouvoir lui parler de tout sans aucun jugement, c’est vraiment d’égal à égal. J’ai jamais ressenti aucun jugement sur quoi que ce soit. (Patient 5)
C’est pour ça que je dis qu’il faut respecter le patient, t’sais un moment donné, mon travail c’est de faire de l’enseignement, de leur expliquer, d’essayer de les motiver, les faire suivre, mais s’ils veulent pas embarquer dans le train, je peux pas les forcer non plus. Ça fera pas en sorte que je vais arrêter de les suivre, mais je vais tout faire pour essayer qu’un jour ils embarquent dans le train. Mais en même temps, il faut que je respecte leurs limites à eux aussi. Fait qu’on va tolérer des choses, pis ça je vais être claire avec eux, je vais leur dire « on n’a pas atteint ce qu’on voudrait, on aimerait mieux telle affaire, mais en même temps je comprends votre situation, je comprends que c’est plus difficile pis on va essayer de travailler là-dessus ». (IPSPL 4)
D’ailleurs, dans chaque dossier consulté, les notes infirmières faisaient mention de l’évaluation de l’adhérence
à la médication et aux bonnes habitudes de vie, démontrant l’engagement de l’IPSPL à mettre l’accent sur
cette compétence chez les patients. Finalement, l’approche utilisée par les IPSPL favoriserait la confiance des
patients à son égard, ce qui serait un autre facteur facilitant en ce qui a trait à l’adhérence au traitement et aux
recommandations de l’IPS.
Elle a pas peur de dire ce qui en est, elle patine pas par trois-quatre chemins, pour te dire ce qui en est. Et pour moi, c’est important. Je la trouve très professionnelle, c’est tout le temps des bons sujets, des sujets qu’au niveau de ma santé, comment je devrais faire, j’applique à la lettre ce qu’elle me dit parce que je lui fais totalement confiance. (Patient 3)
5.4.4 Des résultats cliniques associés à un suivi plus assidu
Les participants ont également souligné que les résultats positifs relatifs à leur état de santé seraient dus à un
suivi rapproché de l’IPSPL. En effet, puisque le suivi est assidu, les risques de détérioration de l’état de santé
sont diminués. Depuis leur prise en charge par l’IPS, la majorité des patients ont souligné ne plus avoir de
85
symptôme associé à une complication, telle qu’une hypoglycémie chez les patients diabétiques, des
céphalées chez les patients hypertendus ou des crises respiratoires chez les patients asthmatiques.
Ma glycémie, avant je la prenais à jeun le matin, et deux heures après avoir mangé, donc deux fois par jour à peu près. Ça s’est stabilisé pas mal depuis que je suis suivi par mon IPS. J’ai tendance à avoir moins d’hypoglycémie parce que je fais plus attention, avant je portais pas nécessairement attention à ça, mais maintenant, dès que je vais ressentir la faim, je vais manger un petit quelque chose, parce que si j’attends trop longtemps, c’est là que le mal de cœur pogne avec les tremblements et les sueurs froides. Là, je commence à m’habituer, faut pas que j’attende trop longtemps, parce que sinon c’est là que ça va arriver, donc ça arrive de moins en moins. (Patient 2) Le peu de symptômes que j’avais, je les ai perdus assez vite. J’ai perdu du poids, donc mon diabète a baissé. Au niveau de mes symptômes, j’avais de l’irritabilité, des démangeaisons au niveau de la peau et le fait d’aller uriner plusieurs fois dans la nuit. Elle [l’IPS] m’a dit que les trois symptômes étaient reliés au diabète, une glycémie trop élevée versus une glycémie trop basse. (Patient 5)
D’ailleurs, aucune hospitalisation reliée aux maladies chroniques n’a été mentionnée par les patients. Les
IPSPL ont mentionné avoir quelques patients nécessitant parfois de brèves hospitalisations, notamment des
personnes maintenant de mauvaises habitudes de vie et nécessitant une thérapie plus intensive pendant un
court laps de temps. De fait, puisque la guérison n’est pas escomptée dans le contexte des maladies
chroniques, les IPSPL considèrent la stabilité de cette dernière comme un résultat positif. Elles soulignent
d’ailleurs qu’un suivi rapproché favoriserait la motivation chez les patients pour se prendre en charge et
améliorer leurs résultats de santé.
Bin c’est variable dans le temps, la maladie chronique à proprement dit, ça va pas en s’améliorant en général, ça va en se détériorant. Pis les patients vieillissent et il leur arrive des choses. Je pense que c’est dur de répondre si on a du succès parce que les gens vieillissent et la maladie progresse. Moi, ce que j’ai remarqué dans ma première année de pratique, des patients sont tellement contents de se faire prendre en charge et ils veulent tellement nous faire plaisir que là on a des super résultats. T’sais j’ai eu des patients qui sont passé de glycémies épouvantables à des résultats vraiment en-dessous des cibles, mieux que ce à quoi on s’attendait, ils perdent du poids. (IPSPL 3)
Leur suivi régulier et serré permettrait ainsi de vérifier fréquemment l’observance ainsi que la réponse du
patient au plan de soins. L’IPSPL peut donc évaluer de manière accrue l’évolution de l’état de santé des
patients, tout en étant à l’affût des signes précoces de complications et ainsi pouvoir réviser le plan de soins
au besoin. Les participants associent également cette absence de complication à leurs capacités
d’autogestion découlant de l’éducation à la santé de leur IPS, notamment en étant capables de reconnaître les
symptômes de détérioration/complication ainsi que le moment opportun pour consulter leur IPS.
86
Je connais bien les symptômes mais j’en n’ai pas. Et quand j’ai une baisse de sucre, je sais quoi faire tout de suite. Tu prends un verre de jus d’orange et ton sucre monte tout de suite. (Patient 8) Au niveau des complications, je vois que les patients sont plus alertes, ont tendance de plus en plus – parce que c’est quand même relativement nouveau – mais ils ont plus tendance à venir nous voir plutôt que de se présenter à l’urgence. Par exemple, je pense au MPOC ou asthmatiques qui viennent nous voir pis qui sont en mesure de savoir quand est-ce qu’il faut consulter, et ils viennent nous voir nous au lieu d’aller à l’urgence, donc c’est super. (IPSPL 2) Bin c’est sûr que de leur enseigner quelles sont les complications possibles, c’est sûr qu’on le fait. Dans la mesure du possible, le patient va travailler pour pas se rendre là. Il va reconnaître ses symptômes et il va nous le mentionner. Et mettons chez l’asthmatique, je leur rappelle, c’est important de me dire combien de crises vous avez eu, est-ce que vous avez été hospitalisés pour ça, consulter à l’urgence, faut me le dire. (IPSPL 3)
Bien que certains patients ne perçoivent pas nécessairement l’impact de leur maladie chronique sur leur
quotidien, d’autres ont souligné une amélioration de leur qualité de vie grâce au suivi à l’IPS. Considérant
l’approche globale de l’IPSPL, les aspects psychosociaux sont également pris en charge, ce qui améliore les
symptômes d’anxiété pouvant être associé à la maladie chronique ou à une comorbidité, telle que la
dépression. Cela s’ajoute donc à l’amélioration des résultats fonctionnels, physiques et sociaux pris en compte
dans le suivi de l’IPSPL.
Bin c’est sûr que le diabète a eu un impact sur ma vie quotidienne, faut prendre des médicaments à tous les jours, mais c’est sûr que mes résultats sont de mieux en mieux. Les derniers résultats étaient vraiment bons, donc le fait que mon IPS ait changé plusieurs fois de traitements, ça a été bénéfique, donc oui ça a changé. Mon diabète est contrôlé, donc tant mieux! (Patient 7) Le plus gros impact, je dirais que c’est sur la qualité de vie, parce que quand elle m’a pris, je pensais au suicide, donc elle a aidé à me remettre sur pieds et aujourd’hui je suis capable d’en parler et de profiter un peu plus de la vie. Je suis retourné au travail et ça va mieux. […] Elle est compétente et elle est soucieuse. Elle se soucie de ses patients, elle est empathique à notre égard, elle nous comprend. Elle est capable de se mettre à notre place. Elle est soucieuse qu’on aille bien. Elle m’a aidé beaucoup, elle m’a pris à un moment de ma vie difficile, j’étais réduit en petites miettes, je fonctionnais pas, et elle m’a aidé sur tous les points. (Patient 2)
Selon les IPS, en prévenant la détérioration de l’état des patients et l’apparition de symptômes importuns, leur
suivi rigoureux offrirait également une meilleure qualité de vie au patient en lui permettant d’adapter son mode
de vie à sa maladie chronique pour pouvoir poursuivre l’accomplissement de ses activités quotidiennes et de
ses rôles sociaux.
Oui, vraiment. T’sais si c’est au niveau respiratoire, ils vont être capables de faire plus d’activités. Si c’est le diabète, ils se mobilisent alors qu’ils se mobilisaient pas, donc ils vont aller dehors un petit peu plus, ils vont marcher, y’en a qui s’achètent un chien, ils vont aller marcher avec leur chien. T’sais on voit vraiment des changements à ce niveau-là. (IPSPL 1)
87
Je pense que oui, surtout quand on réussit à gérer des conditions qui étaient très symptomatiques pis de leur rendre la vie plus facile. T’sais je pense à l’asthme, mettons un patient qui est, j’en ai un en tête, qui prenait son Ventolin au lieu de prendre son Flovent, il avait comme inversé les deux pompes, fait que finalement il était pas bien bien traité. Pis on lui a remis ça sur le sens du monde pis t’sais il a fait comme « wôw, finalement j’en ai pu besoin de la pompe bleue ». Fait que quand on prend le temps de les rattraper, ces patients-là, et de leur faire un enseignement comme il faut, bin ça peut changer la qualité de vie, ils prennent le dessus. (IPSPL 3)
Selon les IPSPL, cette assiduité du suivi serait reliée à une rigueur plus importante concernant les données
probantes et les guides de pratique clinique, ce qui permet une prestation de soins sécuritaire et de qualité.
Ainsi, en offrant des services de santé de meilleure qualité, l’IPSPL contribuerait, comme il a été mentionné
plus tôt, à améliorer les résultats de soins des patients, notamment en assurant la stabilité de la maladie
chronique et en prévenant les détériorations de l’état de santé des patients. En bout de ligne, ce suivi
rigoureux répond aux besoins des patients, tout en permettant de diminuer leur consommation des services de
santé de deuxième et de troisième ligne, ce qui bénéficierait ultimement à l’ensemble du système de santé
québécois ainsi qu’aux coûts associés.
T’sais, je sais pas, peut-être qu’on est plus pointilleuse, on a plus peur à notre licence (rire), mais messemble qu’on est plus sévère à ce niveau-là… on applique vraiment bien les lignes directrices pis on sait que c’est faisable d’arriver à des résultats optimaux, pis on dirait que les médecins se contentent peut-être de résultats un peu plus (hésitation) ordinaires; ils sont corrects mais sans plus. Ils ne vont pas focuser là-dessus, tandis que nous, on le fait. (IPSPL 2) Et si, exemple, [les guides de pratique] recommandent un ECG, un examen de la vue, bin habituellement on va le faire, on est plus téteuses (rire). On va avoir tendance à plus appliquer les lignes directrices et à laisser passer peut-être moins certaines choses exemple que le médecin pourrait laisser passer. Mettons une anémie, bin les médecins vont souvent plus intervenir quand ça va être modéré à sévère, tandis que nous, dès qu’il y a une anémie, on va avoir tendance à aller voir qu’est-ce qui se passe et à investiguer plus loin. Pis t’sais moi c’est arrivé à des patients que je reprenais le dossier et il y avait une anémie qui trainait depuis longtemps et qui avait jamais été investiguée, pis le patient était plein de polypes intestinaux et était proche d’un cancer… Donc c’est ça, on a tendance à être plus téteuses, à vouloir aimer la normalité, s’en rapprocher du moins (rire). (IPSPL 4)
Questionnées sur l’utilisation des outils de suivi de résultats-patients, les IPSPL ont mentionné le fait de ne
pas avoir d’outils de suivi pour les résultats-patients, ce qui peut constituer un obstacle à un suivi
systématique, tel que mentionné plus tôt.
Pas vraiment, nos outils de suivis c’est, par exemple le patient hypertendu, ses chiffres de tension sont-tu optimaux, t’sais c’est selon les guidelines, selon les critères du bon contrôle de la maladie. (IPSPL 2)
88
De fait, les dossiers médicaux ont démontré l’importance accordée par les IPSPL au suivi des résultats
d’analyse selon les guides de pratique en vigueur. Les résultats de laboratoire sont suivis de manière assidue
afin d’atteindre les valeurs visées. D’ailleurs, selon les dossiers consultés, les résultats d’HbA1c ont connu une
diminution chez la majorité des patients diabétiques depuis leur prise en charge par l’IPSPL. Pour les patients
hypertendus, les valeurs de pression artérielle se sont également améliorées, notamment grâce à l’ajustement
de la médication faite par l’IPSPL. Ces résultats reflètent également les changements d’habitudes de vie chez
les patients en lien avec les recommandations de l’IPSPL. De plus, les notes infirmières traduisent l’évaluation
rigoureuse des facteurs de risques pour les maladies concomitantes, en intégrant les examens nécessaires
pour être à l’affût des complications pouvant se développer chez les patients atteints de maladie chronique.
5.4.5 Une pratique considérée comme une valeur ajoutée
Selon ce qui ressort des témoignages, la valeur ajoutée des IPSPL se situerait davantage au niveau de leur
approche. Leurs qualités personnelles d’écoute et d’ouverture ainsi que leurs qualités professionnelles se
combineraient pour offrir aux patients une prestation de soins plus humaine, mais tout aussi sécuritaire. Le
temps que l’IPSPL consacrerait au patient a d’ailleurs été relevé comme un élément majeur dans la perception
de sécurité et de prise en charge complète. Les patients ne verraient donc pas la nécessité de voir un
médecin pour leur problème de santé chronique. Dans le même ordre d’idées, le fait que les IPSPL soient
parfois seules à la clinique démontre la confiance des médecins à l’égard de ces dernières et de leurs
compétences pour offrir les soins nécessaires afin de combler les besoins de la clientèle sans devoir consulter
un médecin. Les patients considèrent également que la présence des IPSPL est une plus-value pour
l’accessibilité, tout en leur procurant un sentiment de sécurité.
[L’IPSPL] est plus ouverte. On la rencontre pendant 30 minutes, alors que le médecin, on le rencontre pendant 15 minutes. Et quand je vois [mon IPS], je ressens pas le besoin de voir le médecin, c’est elle qui décide si on voit le médecin, moi je me sens bien pris en charge par elle. (Patient 8) Bin c’est vraiment un pont, c’est intéressant de pouvoir avoir accès à quelqu’un sans forcément que ce soit un médecin. Moi, pour n’importe quel problème de santé, je vois pas la nécessité de voir un médecin plus que ça, je sais que [mon IPS] fait le pont quand elle a besoin, donc c’est bien parfait pour moi. (Patient 7) [Les médecins] sont pas toujours sur place, mais on peut les rejoindre facilement. Exemple, le vendredi je suis toute seule à la clinique, donc si y’a moindrement quelque chose, c’est moi la personne ressource. Y’a pas de médecins, les médecins sont tous à temps partiel, donc sont pas tout le temps là, mais y’a toujours quelqu’un de garde, donc si besoin, je peux l’appeler sur son cellulaire ou même à la limite le texter, mais y’a pas toujours de médecins sur place. (IPSPL 4)
89
Les IPSPL soulignent que leur approche personnalisée favoriserait également de meilleurs résultats cliniques,
puisqu’elle lui permettrait d’adapter les stratégies d’intervention selon les préoccupations du patient qui
constitueraient des situations moins propices à l’atteinte des objectifs de soins. Ainsi, le patient se sentirait
plus inclus dans le suivi et cela permettrait d’optimiser son adhésion aux recommandations de l’IPSPL afin de
produire les effets escomptés initialement.
Bin je pense que le fait de justement prendre le temps de m’adapter à chaque patient, ça a un impact. T’sais des fois justement, je ramasse un patient d’un des médecins qui a une HbA1c à 85, 90, 100, des affaires vraiment élevées, donc je m’assoie avec [la personne] et je regarde pourquoi. Qu’est-ce qui se passe? Qu’est-ce qu’elle est prête à faire, qu’est-ce qu’elle n’est pas prête à faire… Pis c’est drôle, juste en changeant 2-3 comportements parce que j’ai jasé avec elle, parce que je comprends mieux pourquoi que j’ai des résultats comme ça, bin on peut facilement améliorer une HbA1c, t’sais juste en ajoutant une molécule à place de telle qu’elle a pas le temps de prendre ou en disant « on va faire ça autrement », t’sais des petites affaires qui donnent des changements, des résultats, trouver un peu les raisons sous-jacentes à sa non-adhérence si on peut dire. (IPSPL 2)
Lorsque questionnées sur leur perception des indicateurs qui seraient plus spécifiques aux soins des IPSPL,
la plupart des participantes ont eu de la difficulté à répondre à la question, mentionnant que leur milieu n’offrait
pas de suivi basé sur des indicateurs sensibles à leurs soins. De fait, les IPSPL compilent les résultats-
patients selon l’évolution des résultats cliniques spécifiques à chaque maladie chronique. Selon certaines IPS,
il serait donc difficile de distinguer l’impact à elle seule et de pouvoir associer des résultats à une profession
particulière, considérant la variété d’intervenants travaillant avec le patient. Néanmoins, tel que mentionné
dans l’extrait suivant, l’approche de l’IPSPL axée sur l’enseignement et l’éducation à la santé aurait un impact
positif sur plusieurs compétences d’autogestion, ce qui favoriserait en bout de ligne de meilleurs résultats-
patients.
Moi je pense que si c’est juste l’IPS toute seule, il y a la valeur ajoutée de l’approche qui est différente, qui est plus présente pour le patient dans l’approche de la modification des habitudes de vie et des changements. Mais (hésitation), je pense que – et les études tendent à le démontrer – une IPS toute seule est pas aussi efficace qu’en équipe, fait que je pense qu’il faut qu’on se combine pour faire ça. On a quand même une plus-value dans ce que je t’ai déjà décrit au niveau de l’approche, mais je pense qu’on a un avantage d’être en équipe. (IPSPL 1) J’aurais tendance à dire, le seul indicateur je te dirais, je pense que c’est peut-être plus la compréhension du patient par rapport à sa maladie, je crois, et l’adhérence au traitement, je pense, parce qu’on travaille fort sur l’enseignement, l’explication et pourquoi faire telle chose, donc je pense qu’on a plus de patients qui sont adhérents pis qui comprennent un peu plus. (IPSPL 4) Bin il y a les indicateurs de résultats en tant que tel, au niveau diabète, l’hémoglobine glyquée, dans le cholestérol, les bilans lipidiques, les spirométries pour asthme et MPOC, bin MPOC on fait juste une fois une spiro, mais t’sais ça va être vraiment est-ce que ça donne des résultats
90
finalement en bout de ligne. C’est quoi l’ajustement et qu’est-ce que j’ai besoin d’apporter de plus pour solidifier ça (IPSPL 1)
Bref, selon les IPSPL, il serait pertinent de questionner les patients et d’isoler les indicateurs qui
témoigneraient de la qualité du suivi des patients atteints de maladie chronique par une IPS afin de discerner
davantage leur valeur ajoutée aux yeux de la population.
Bin c’est sûr que tu te dis t’sais, mon patient son hémoglobine glyquée est parfaite, t’sais c’est un indicateur de qualité, mais en même temps, pas tant que ça, parce que c’est pas parce que t’as pas été bonne, ça dépend du patient que t’as en avant de toi, fait que je te dirais tout est dans la satisfaction du patient. C’est pour ça qu’il faudrait faire un petit pamphlet, je disais ça justement à une autre IPS, faire 2-3 petites questions bin simples qu’ils peuvent laisser dans la salle d’attente dans une boîte, t’sais votre satisfaction, etc. Mais aussi voir à quel point on a un impact parce que je pense pas que ça se mesure juste aux résultats d’analyse de laboratoire pis aux taux d’hospitalisations, c’est au-delà de ça. (IPSPL 2)
En résumé, le tableau 5.1 illustre la synthèse des résultats de la présente étude selon les caractéristiques du
cadre de référence, relatant entre autres les éléments qui constituent des facteurs facilitants et contraignants à
la pratique des IPSPL auprès des patients atteints de maladies chroniques.
Tableau 5.1 Tableau synthèse des résultats
Str
uct
ure
IPS Organisation Patient
Fac
teur
s fa
cilit
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Expérimentées (7 ans d’expérience)
Compétences interpersonnelles
Utilisent leur champ pratique de façon optimale selon les lignes directrices en vigueur
Modèle de pratique multidisciplinaire incluant les IPSPL, mettant à profit l’utilisation optimale du champ d’expertise de chaque professionnel (efficience de la complémentarité)
Accès en temps opportun (accès adapté et accès téléphonique)
Clientèle variée, 0-100 ans
Parfois vulnérable, milieu socioéconomique plus défavorisé
Maladies chroniques, impliquant souvent des multimorbidités
Compréhension du rôle IPSPL encore ambigüe au sein de la population
Fac
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s co
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igna
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Charge de travail lourde, heures supplémentaires fréquentes
Restrictions au niveau des lignes directrices
Planification des horaires, sortie le vendredi pour les deux semaines suivantes (également mentionné
comme un facteur facilitant par certains patients)
Budget alloué insuffisant pour matériel/infrastructure
Manque de reconnaissance de l’IPSPL comme prestataires de soins primaires aux yeux des instances gouvernementales bris de services en termes de continuité
Dédoublement de travail dû aux forfaits de la RAMQ percevables par les médecins
Absence d’outils de suivi standardisés
91
Pro
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us
Com
péte
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rabl
es à
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résu
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Approche holistique prenant en compte le cadre biopsychosocial et économique ainsi que le contexte familial du patient
Consultation axée autour des préoccupations et des besoins du patient
Relation patient-partenaire et implication de la famille dans les soins
IPSPL prennent le temps avec leurs patients, permettant le maintien d’une relation de confiance
Connaissance des patients favorisant un suivi et des interventions personnalisés
Promotion et éducation à la santé dans le respect du rythme et de la capacité du patient, axées sur le soutien à l’autogestion et l’habilitation du patient-famille
Modèle de collaboration consultatif IPSPL-médecin
Bonne connaissance de ses limites professionnelles
Leader clinique et personne ressource pour les infirmières cliniciennes et autres intervenants
Pratique appuyée sur les données probantes / suivi assidu des lignes directrices et guides de pratique clinique
Fac
teur
s
cont
raig
nant
s
Manque de moments d’échange formel entre IPSPL et médecins
Manque d’autorité prescriptive pour l’IPSPL
Ajustement nécessaire en termes de collaboration intraprofessionnelle pour favoriser l’arrimage optimal et la complémentarité des champs de pratique des deux rôles infirmiers
Offre de formation souvent axée sur le volet biomédical plutôt que sur la pratique infirmière avancée et les théories intermédiaires
Rés
ult
ats Per
cept
ion
des
patie
nts
Satisfaction des patients face aux soins et services reçus
Sentiment de sécurité relié à un suivi assidu (fréquence des consultations, suivi téléphonique)
Meilleure accessibilité à des soins de première ligne
Prise en charge plus globale et complémentaire des patients grâce à l’interdisciplinarité
Trajectoire de soins facilités par la bonne connaissance de l’IPSPL du réseau de santé québécois (soins plus coordonnés, meilleure utilisation des ressources communautaires)
Patients plus autonomes dans la prise en charge de leur maladie chronique (meilleure connaissance de la maladie et des médicaments)
Meilleure observance découlant de la relation de confiance entre l’IPSPL et le patient
Diminution des détériorations et de la fréquence de symptômes indésirables favorisés par un suivi plus assidu
Diminution des visites à l’urgence et des hospitalisations dues à des exacerbations de la maladie chronique
Amélioration de la qualité de vie et diminution de l’anxiété sous-jacente à la maladie chronique
Diminution de l’impact de la maladie chronique au quotidien, permettant au patient de poursuivre l’accomplissement de ses rôles sociaux et professionnels
Pratique de l’IPSPL considérée comme une valeur ajoutée grâce à ses compétences professionnelles et interpersonnelles
Per
cept
ion
des
IPS
PL
+
doss
iers
Prestation de soins de qualité grâce à la rigueur des IPSPL concernant les données probantes et les guides de pratique clinique
Sécurité des patients
Diminution des coûts au système de santé
Amélioration des mesures physiologiques (ex. poids, résultats de laboratoire) favorisant la stabilité de la maladie chronique à long terme
Difficulté à distinguer leur contribution unique dû à l’absence d’outils de suivi résultats-patients basés sur des indicateurs sensibles à leurs soins
92
Chapitre 6 : Discussion
Cette recherche visait à obtenir la perception de patients et d’IPSPL afin d’explorer comment ces dernières
répondent aux besoins en matière de santé et de bien-être d’adultes souffrant d’une ou de maladie(s)
chronique(s) lors du suivi en première ligne. Ce chapitre met en parallèle les principaux résultats de cette
recherche avec les écrits recensés à travers une structure découlant du cadre de référence, tout en
s’articulant autour du but et des objectifs de recherche.
En résumé, il se dégage des données recueillies une réaction positive envers les soins offerts par les IPSPL.
Les différents aspects de la structure de l’organisation visée et du processus de soins des IPSPL se
combinent pour offrir des soins de qualité et sécuritaires, répondant aux besoins des patients. En effet, les
données recueillies reflètent des résultats-patients positifs, autant en termes de satisfaction que d’indicateurs
cliniques, fonctionnels, physiques et sociaux. Ce chapitre met également en lumière les facteurs structurels
plus contraignants pour les IPSPL ainsi que les recommandations pour y faire face.
6.1 Un modèle de pratique qui renforce l’organisation de la
première ligne pour le suivi des maladies chroniques
Tout d’abord, au niveau structurel, les caractéristiques sociodémographiques des patients recrutés pour la
présente étude reflètent la diversité des besoins en santé dans le système de santé primaire québécois. Selon
un rapport statistique du CIUSSS de la Capitale-Nationale (2018), la population desservie par ce centre est
majoritairement âgée entre 18 et 64 ans (64%), alors que 19% est âgée de 65 ans et plus. Les maladies
pulmonaires obstructives chroniques (MPOC) touchent 28% des patients atteints de 35 ans et plus, alors le
diabète touche 29% des patients de 20 ans et plus et l’hypertension, 83%. Selon ce même rapport, on dénote
une proportion préoccupante de personnes vivant un stress quotidien ainsi que la présence de disparités
selon le territoire, la scolarité ou le revenu, ce qui reflète une clientèle plus vulnérable. Les maladies
chroniques ainsi que la multimorbidité font donc partie intégrante des défis auxquels les professionnels de la
santé doivent faire face. Ainsi, le modèle interdisciplinaire étudié dans la présente étude, offrant l’accès gratuit
à des soins médicaux ainsi qu’à divers intervenants, permet de répondre aux besoins diversifiés de la
population québécoise.
De plus, plusieurs participants ont souligné la difficulté d’accès à des services en première ligne pour le suivi
de leur maladie chronique, qui a été largement associé aux heures limitées d’ouverture des cliniques
médicales et la difficulté à trouver un médecin de famille. Ce problème d’accessibilité se reflète également
93
dans la population de la Capitale-Nationale selon un rapport du MSSS (2018). En effet, 16,1% des personnes
demeurant dans le réseau territorial de services de la Capitale-Nationale ne sont pas suivis par un médecin de
famille. Au niveau provincial, plus d’un million de personnes, soit 24,6% de la population québécoise n’ont pas
accès à un médecin de famille régulier (Statistique Canada, 2013). Cette proportion est d’ailleurs la plus
élevée au Canada, ce qui démontre le défi perpétuel de l’accessibilité aux soins de santé au Québec. Les
participants à l’étude apprécient la présence des IPSPL puisqu’elles leur permettent l’accès à un prestataire
de soins. En effet, l’expertise infirmière est de plus en plus mise de l’avant dans le système de santé,
particulièrement dans la gestion des maladies chroniques. D’ailleurs, 74% des médecins de famille au Québec
affirment collaborer avec des infirmières pour gérer les soins donnés aux patients atteints de maladies
chroniques (Commissaire à la santé et au bien-être, 2016b). Plus précisément, le modèle d’une offre de soins
incluant les IPSPL permet de bénéficier de la prestation de soins primaires, sans requérir d’emblée la
consultation d’un médecin. Les participants ont décrit la trajectoire des patients comme étant favorable à
l’utilisation optimale du champ d’expertise de chaque professionnel selon le besoin du patient. Dans une étude
de cas, Heale et Butcher (2010) décrivent l’innovation découlant de la première clinique dirigée par des IPSPL
au Canada, dans laquelle les patients sont suivis par une IPSPL comme prestataires de soins primaires. Le
succès de ce modèle a fait en sorte que le gouvernement ontarien a investi pour implanter 25 cliniques
fondées sur ce modèle, démontrant l’efficacité et l’avenir prometteur d’une offre de soins centrée sur la
pratique infirmière avancée. Ce modèle de soins permet donc de se distancer de l’idée générale qui associe
l’accessibilité aux soins de santé à l’accessibilité aux médecins de famille.
D’ailleurs, selon Russell (2009), la présence d’une IPSPL dans une équipe de soins primaires serait associée
à une prestation de soins de qualité en matière de maladie chronique. Cette même étude conclue que la
qualité des soins diminue dans une pratique de soins primaires ayant à son actif plus de quatre médecins
travaillant temps plein. Ceci est d’ailleurs conforme avec une étude de cas multiples faite au Québec,
suggérant que le nombre optimal de médecins partenaires se situerait entre deux et quatre (Projet IPSPL.info,
2014b). Dans la présente étude, le nombre de médecins avec qui les IPSPL travaillent concorde avec cet
intervalle, ce qui est donc favorable à une prestation de soins de qualité. La pratique des IPSPL auprès des
patients atteints de maladies chroniques stables permettrait également de libérer du temps au médecin pour
voir des cas plus complexes. Selon des études recensées au Canada, les médecins seraient d’avis que la
prise en charge de certaines activités par les IPSPL, notamment l’éducation à la santé, le counseling et le suivi
de maladies chroniques stables, leur permettrait de voir davantage de patients et d’augmenter leur débit de
consultations (Donald, Martin-Misener, et al., 2010; Reay et al., 2006; Sangster-Gormley, 2015; Sangster-
Gormley et al., 2013).
94
Selon une recherche effectuée par l’INSPQ, le modèle de soins étudié dans la présente étude s’apparenterait
à un modèle professionnel de coordination intégré, se caractérisant par une offre de services élargie, des
modes de consultations mixtes (avec et sans rendez-vous) ainsi qu’une interdisciplinarité développée,
notamment avec les infirmières (Pineault et al., 2008). Selon ces auteurs, ce modèle se démarquerait
favorablement des autres modèles sur l’ensemble des aspects de la performance et devrait être considéré
pour l’implantation de nouveaux modèles d’organisation de première ligne au Québec. De manière similaire, la
typologie analytique de Contandriopoulos, Perroux, Cockenpot, Duhoux, et Jean (2016) décrit les dimensions
permettant l’articulation optimale des pratiques professionnelles en première ligne pour répondre aux besoins
de la population. L’un des modèles décrit dans cet article concorde avec celui étudié dans la présente
recherche, soit un modèle de pratique avec pivot infirmier, permettant une prise en charge intégrée et
conjointe d’un panel de patients par une équipe de professionnels dont le centre de gravité est une IPSPL.
Selon ces auteurs, le modèle de soins multiprofessionnel doit composer de manière cohérente avec les
ressources disponibles, les rôles professionnels, les trajectoires de soins et les besoins des populations. Dans
notre étude, l’interdisciplinarité a d’ailleurs été soulignée comme un facteur favorisant la complémentarité des
services ainsi que l’assiduité des patients à leurs consultations avec les divers intervenants. De fait, le modèle
de pratique détaillé dans notre étude de cas démontre une organisation des soins favorisant l’utilisation du
professionnel dont les services répondent le mieux aux besoins du patient, ce qui optimise l’efficience en
permettant la pleine utilisation de leurs compétences dans leurs champs d’exercice respectifs.
Le mode de fonctionnement de l’accès adapté a également été souligné par la majorité des patients et des
IPSPL à l’étude comme étant une façon adéquate d’avoir accès à un professionnel de la santé en cas
d’urgence. Les patients ont souligné la facilité de prendre rendez-vous avec leur IPSPL dans une situation
plus urgente, et ce, dans un délai minimal, soit la journée même ou le lendemain. Cet aspect s’avère d’ailleurs
important pour les patients atteints de maladie chronique, considérant la rapidité de prise en charge en cas
d’exacerbations aiguës. Ceci démontre donc l’efficacité du modèle en termes d’accessibilité, si l’on considère
que seulement 13% des médecins de famille au Québec rapportent que leurs patients peuvent obtenir un
rendez-vous le jour même ou le suivant (Commissaire à la santé et au bien-être, 2016b). Les perceptions des
participants concordent d’ailleurs avec plusieurs études ayant démontré l’efficacité du modèle de l’accès
adapté pour diminuer le délai entre la demande d’un rendez-vous et la consultation, en plus d’améliorer le taux
d’assiduité des patients à leurs rendez-vous (Murray & Berwick, 2003; Murray, Bodenheimer, Rittenhouse, &
Grumbach, 2003; Rose, Ross, & Horwitz, 2011). La revue systématique de Ansell, Crispo, Simard, et Bjerre
(2017) suggère d’ailleurs que l’accès adapté est l’intervention la plus utilisée pour réduire les temps d’attentes
et améliorer l’accessibilité en soins de première ligne. Dans cette revue, deux études démontrent également
que la présence d’IPSPL dans l’équipe de soins ainsi que les suivis téléphoniques sont des facteurs efficaces
95
pour réduire les temps d’attente en première ligne (Goodall et al., 2006; Pickin, O'Cathain, Sampson, & Dixon,
2004).
Les IPSPL de la présente étude ont qualifié leur charge de travail comme étant plutôt élevée, dénombrant une
moyenne de 15 à 20 consultations par jour et un total de 68 heures d’ouverture par semaine, incluant les jours
fériés et la fin de semaine. En comparaison avec les études recensées, cette charge de travail semble
comparable et même supérieure aux IPSPL à l’international, particulièrement aux États-Unis (Martin-Misener
et al., 2016; Poghosyan, Liu, & Norful, 2017; Xue & Tuttle, 2017). Une revue de littérature, recensant des
études réalisées majoritairement au Canada et aux États-Unis, relève une charge de travail très variable selon
les milieux, mais conclut qu’une moyenne variant entre 9 et 15 patients par jour était commune pour les IPSPL
(Martin-Misener et al., 2016). Ces auteurs soulignent toutefois que la détermination moyenne d’une charge de
travail est complexe puisqu’il importe de prendre en compte les caractéristiques des patients (ex. âge,
morbidité, complexité sociale) qui peuvent avoir un impact sur la longueur et la fréquence des consultations
nécessaires pour adresser l’ensemble de leurs besoins de santé. L’étude canadienne de Callaghan, Martin-
Misener, O'Connell, Burge, et Marshall (2017) démontre également que les IPS fournissent un accès prolongé
à des soins primaires, notamment les soirs et la fin de semaine, mais qu’aucun mécanisme formel n’existe
pour la rémunération de ces heures supplémentaires. Ces auteurs suggèrent donc que les recherches futures
explorent la possibilité d’un mécanisme organisationnel permettant de soutenir ce service fourni par les IPSPL.
6.1.1 Les défis de l’intégration du rôle IPSPL dans une équipe de soins
primaires
Tout d’abord, la collaboration avec les médecins partenaires a été qualifiée par toutes les IPSPL à l’étude
comme positive, étant basée sur le respect, la confiance mutuelle, la prise de décisions partagées ainsi qu’un
climat de travail soutenant des relations égalitaires. En ce sens, plusieurs études soulignent ces éléments
comme étant des facteurs facilitants à une collaboration interprofessionnelle efficace, selon les perceptions
des professionnels impliqués (D'Amour, Ferrada-Videla, San Martin Rodriguez, & Beaulieu, 2005; Keith &
Askin, 2008; Petri, 2010; Schadewaldt et al., 2013). D’ailleurs, pour les IPSPL à l’étude, leur rôle a été accueilli
d’une manière très positive et elles ont souligné ne percevoir aucune résistance de la part de l’équipe
médicale face à leur rôle. Bien que la réceptivité du rôle IP par l’équipe médicale ait été soulevée à plusieurs
reprises dans la littérature comme un défi pour la profession (Carryer, Gardner, Dunn, & Gardner, 2007; Gould
et al., 2007; Miller, Snyder, & Lindeke, 2005), des études récentes tendent à démontrer l’acceptation
grandissante des médecins partenaires face à la collaboration avec les IPSPL, ce qui concorde avec les
résultats du cas présenté (MacLellan et al., 2015; McAiney et al., 2017). Plusieurs auteurs s’entendent
également pour dire que le niveau d’expérience des IPSPL dans un établissement est à considérer pour
96
permettre un assujettissement adéquat de l’équipe de soins au rôle IP (Projet IPSPL.info, 2014a; Sangster-
Gormley et al., 2013; Schadewaldt et al., 2013). En effet, une période variant entre 6 et 12 mois serait
nécessaire pour l’adaptation de l’équipe de soins à la présence des IPSPL, notamment pour permettre de se
familiariser avec l’étendue de leur champ de pratique et le développement d’un lien de confiance dans
l’optique d’une complémentarité optimale des compétences de chacun (Contandriopoulos et al., 2015;
Humbert et al., 2007; Reay et al., 2006). Conformément à ces données, l’expérience des IPSPL dans le milieu
étudié varie entre 8 et 18 mois, ce qui a permis le développement d’un lien de confiance entre les différents
professionnels interpellés dans la pratique collaborative. La clarté du rôle aux yeux des médecins serait
également un aspect important dans la qualité de la collaboration, ce qui a été relevé de manière positive dans
la présente étude.
Dans le même ordre d’idées, la clarté du rôle aux yeux des autres intervenants collaborant avec les IPSPL
serait un facteur primordial dans l’optique d’une pratique interdisciplinaire optimale (Dicenso et al., 2006;
Goldman, Meuser, Rogers, Lawrie, & Reeves, 2010; Koren, Mian, & Rukholm, 2010; San Martin-Rodriguez,
Beaulieu, D'Amour, & Ferrada-Videla, 2005). Les IPSPL interrogées dans la présente étude ont souligné la
tenue régulière de rencontres pour clarifier le rôle de chacun et éclaircir les zones grises entourant l’arrimage
du travail interdisciplinaire centré sur le patient. Ces résultats sont appuyés par une revue de littérature de
Contandriopoulos et al. (2014) qui souligne que les pratiques collaboratives ne sont pas spontanées et
nécessitent des activités de formation pour favoriser le développement d’une interdisciplinarité efficace. De
manière similaire, une recherche québécoise souligne que des espaces d’échanges structurés sont
nécessaires, particulièrement dans un modèle de soin novateur, pour favoriser la collaboration
interdisciplinaire et optimiser l’autonomie des IPSPL ainsi que l’utilisation de leurs compétences (Côté,
Freeman, Jean, Pollender, & Binette, 2018). Les résultats de notre recherche sont donc cohérents avec la
littérature et soulignent qu’une vision globale du travail d’équipe et de l’organisation des soins dans le milieu
est nécessaire pour favoriser la connaissance des rôles de chacun et, en bout de ligne, le recours au bon
professionnel pour répondre aux besoins du patient.
De manière plus générale, le présent mémoire met en évidence que la compréhension du rôle IPSPL semble
encore ambigüe aux yeux des patients. Conscientes de ce manque de clarté, les IPSPL ont souligné
l’importance de promouvoir l’explication de leur rôle à leur clientèle. Ces résultats corroborent plusieurs études
qui soulignent que la capacité des IPSPL à expliquer leur rôle, autant auprès de l’équipe multidisciplinaire que
des patients, est un facteur clé pour favoriser la compréhension de l’étendue de leur champ de pratique et
assurer la pérennité de leur rôle au sein du système de santé (Brault et al., 2014; Quinlan & Robertson, 2013;
Sangster-Gormley et al., 2013). Pour les patients participants, la confusion semble émaner du chevauchement
97
du rôle entre la profession infirmière et médicale. Ces résultats confirment ceux de la revue de littérature
effectuée par Donald, Bryant-Lukosius, et al. (2010) dénotant une confusion de la population au niveau de la
clarté des rôles en pratique infirmière avancée. D’ailleurs, certains patients dans la présente étude semblent
identifier le rôle IPSPL à un rôle davantage médical qu’infirmier. Comme le souligne Kaasalainen et al. (2010),
l’un des facteurs ayant mené à cette confusion est la proportion importante de recherches ayant été conduites
dans les débuts du rôle IP au Canada, en comparant les résultats-patients de la pratique IPS à ceux des
médecins, afin de justifier l’efficacité du rôle IP. C’est pourquoi la présente recherche s’imbrique dans un
modèle infirmier et s’est centrée davantage sur les résultats-patients issus des interventions des IPSPL sans
comparaison médicale. Toutefois, selon les propos de nos informateurs clés, les patients ont mentionné ne
pas percevoir de différence entre leur IPSPL et leur médecin en termes de compétences professionnelles,
mais se sentiraient plus à l’aise en termes de relation avec leur IPSPL. Ces résultats sont directement en lien
avec ceux de plusieurs études (Frost, Currie, Cruickshank, & Northam, 2018; Ozaras & Abaan, 2016; Parker
et al., 2013).
D’un autre côté, plusieurs patients ont mentionné leur méconnaissance face au rôle d’IPSPL et ont même
souligné leur incertitude face à la transition d’un médecin à une IPSPL en tant que prestataire de soins
principal. Les perceptions se sont toutefois rapidement améliorées suite à la rencontre avec leur IPSPL.
D’ailleurs, plusieurs recherches ont démontré que le public tend à être plus susceptible à accepter le rôle
IPSPL et à se faire prendre en charge par ces dernières, une fois qu’ils sont informés sur leurs compétences
(Canadian Nurse Practitioner Initiative, 2006; Dicenso & Matthews, 2003; Donald, Bryant-Lukosius, et al.,
2010).
Par ailleurs, considérant la culture organisationnelle favorable au rôle IP dans le milieu étudié, les IPSPL ont
souligné leur satisfaction en lien avec l’utilisation optimale de leur étendue de pratique au sein de la clinique.
La réceptivité et la confiance des médecins partenaires face aux IPSPL font en sorte que leur champ
d’exercice est utilisé de manière optimale. Les restrictions ont donc été davantage associées au niveau macro,
notamment en lien avec le cadre législatif et réglementaire qui régit les IPS au Québec. Ces dernières ont
mentionné leur insatisfaction par rapport aux lignes directrices en vigueur, qui apparaissent trop restrictives,
notamment sur la possibilité d’initier des traitements pour les maladies chroniques. Ces propos sont
directement en lien avec les résultats de plusieurs études dans lesquelles les limites du champ de pratique
sont identifiées comme un enjeu structurel entourant l’utilisation optimale des compétences des IPSPL
(Archibald & Fraser, 2013; Côté et al., 2018; Delamaire & Lafortune, 2010; Hain & Fleck, 2014). Toutefois,
suite à la modification récente du cadre législatif québécois, des recherches futures sont nécessaires pour
98
explorer les perceptions des IPSPL face au niveau d’autonomie acquis avec la mise en application des
nouvelles lignes directrices (OIIQ & CMQ, 2018).
Dans le même ordre d’idées, les participantes considèrent que les restrictions législatives ont également un
impact sur le suivi des patients atteints de maladies chroniques. Entre autres, bien que les IPSPL assument
entièrement la prise en charge de leur clientèle dans la majorité des cas, le cadre réglementaire actuel ne leur
permet pas d’inscrire un patient à leur nom. Ainsi, elles ont identifié cet enjeu comme un défi de taille,
particulièrement en termes de continuité de soins, puisqu’elles ne reçoivent pas d’emblée les résultats des
examens qu’elles ont prescrits ou bien ne sont pas notifiées lorsque leurs patients sont hospitalisés. C’est
plutôt le médecin qui en est avisé, mais le résultat ne se rend pas nécessairement aux mains de l’IPSPL, ce
qui peut retarder le traitement du patient. À ce propos, considérant les professions visées par la loi 90 ayant
acquis le droit de prescrire, notamment les IPS, le Collège des médecins du Québec a publié un rapport
faisant état des difficultés entourant le processus de transmission des résultats d’investigation. L’une des
conséquences soulevées est le préjudice d’un suivi erratique subi par les patients lorsque le résultat ne s’est
pas rendu dans les mains du prescripteur, soit l’IPSPL dans le cas présent (Billard, Derome, Lacasse, Léger,
& Raymond, 2012). Par ailleurs, face à ce constat, l’Association des infirmières praticiennes spécialisées du
Québec a émis la recommandation que les IPS en soins de première ligne soient autorisées à enregistrer à
leur nom toute la clientèle dont elles assurent le suivi afin d’optimiser la continuité des soins pour les patients
(AIPSQ, 2017).
De manière similaire, les IPSPL à l’étude ont mentionné un dédoublement inutile de travail, dû à des primes
budgétaires percevables par l’organisation seulement lors des visites médicales des patients ayant des
besoins particuliers, découlant du manque de reconnaissance légale de l’IPSPL comme prestataire de soins
principal. En effet, selon les modalités prévues par la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ), pour
que l’organisation puisse bénéficier du forfait annuel de prise en charge de la clientèle dite vulnérable, le
patient doit avoir été vu par son médecin pour une visite ou une intervention clinique au cours des 12 mois
précédant le premier jour de l'année du versement (Bolduc & Godin, 2010). En d’autres termes, la consultation
effectuée par l’IPSPL ne permet pas de maintenir le caractère actif du patient aux fins du versement de
ce forfait. Considérant que la majorité des patients interrogés ont mentionné ne pas ressentir le besoin de voir
le médecin, ceci entraîne donc un double emploi inutile de ressources professionnelles ainsi qu’une perte de
temps pour le patient et pour le médecin, qui pourrait consacrer ces plages horaires à des cas plus
complexes. D’une manière similaire, les IPSPL d’une étude canadienne ont souligné des enjeux semblables
entourant leur pratique, notamment le soutien financier inadéquat ainsi que les politiques des agences
gouvernementales et des compagnies d’assurance, refusant parfois les références et les formulaires remplis
99
par les IPSPL (Sullivan-Bentz et al., 2010). L’étude de cas australienne de Helms, Crookes, et Bailey (2015)
déplore également la duplication inutile des services de l’IPSPL et du médecin à des fins budgétaires.
D’ailleurs, le soutien financier a été souligné par les participantes à l’étude comme un autre enjeu
organisationnel nuisant à une pratique IP optimale en soins primaires. Les IPSPL ont mentionné le budget
insuffisant leur ayant été attribué par le gouvernement pour équiper leur environnement de travail, notamment
en termes de matériel de soins nécessaires pour effectuer les examens de suivi de leurs patients. Ces
résultats sont appuyés par plusieurs études qui identifient également le manque de support financier comme
une barrière à la pratique des IPSPL (de Guzman, Ciliska, & DiCenso, 2010; Gould et al., 2007; Keating et al.,
2010; Sullivan-Bentz et al., 2010). L’Association des infirmières et infirmiers du Canada souligne d’ailleurs que
davantage de ressources et de conditions matérielles sont nécessaires pour mettre en place les postes, la
technologie et l’infrastructure qui permettront aux infirmières en pratique avancée de travailler le plus
efficacement possible (AIIC, 2008).
6.2 Rôle des IPSPL dans le suivi des patients atteints de maladies
chroniques
À travers les propos des participants, les observations et les dossiers médicaux consultés, les résultats de la
présente étude identifient le rôle IPSPL à une pratique ancrée dans les valeurs infirmières, basée sur un
corpus de connaissances avancées permettant une offre de soins et un suivi de qualité pour les patients
atteints de maladies chroniques. Cette section propose une discussion entourant les différentes composantes
du processus de la pratique des IPSPL tel qu’identifié par les participants.
6.2.1 Des compétences professionnelles et interpersonnelles qui répondent
aux besoins des patients
Tout d’abord, les IPSPL à l’étude ont mentionné passer la majorité de leur temps, soit un équivalent de 80 à
90% de leur charge de travail, à donner des soins directs au patient. Pour le suivi des patients atteints de
maladies chroniques, les principales activités de soins consisteraient en l’évaluation, l’anamnèse et l’examen
physique du patient, à la suite desquelles l’IPSPL peut, en partenariat avec le patient, cibler ses besoins aigus
et chroniques puis agir en termes d’interventions pharmacologiques et non-pharmacologiques. Ces résultats
sont appuyés par plusieurs études qui soulignent que le cœur de la pratique des IPS en première ligne
constitue la prévention et la promotion de la santé, l’identification et le traitement des problèmes de santé
aigus communs ainsi que le suivi et le contrôle des conditions chroniques stables (Caty et al., 2000; Dicenso &
Matthews, 2003; Donald, Martin-Misener, et al., 2010; Way et al., 2001). Ces notions se trouvent également
100
au cœur du modèle de McGill, qui souligne que la participation active de la personne est essentielle dans son
processus de santé et que la relation infirmière/patient réside dans une essence de partenariat.
Les participants ont également souligné l’approche holistique et centrée sur le patient des IPSPL à travers
l’ensemble des activités de soins citées ci-haut. En effet, les IPSPL ont mentionné porter une attention
particulière au vécu et au cadre biopsychosocial du patient pour mieux cerner ses besoins en termes de santé
et de bien-être. Les patients ont d’ailleurs mentionné se sentir plus à l’aise dans leur relation avec leur
prestataire de soins grâce à cette approche. Ces résultats concordent avec ceux de plusieurs études à travers
lesquelles les informateurs clés ont souligné de façon très positive l’approche holistique biopsychosociale de
l’IPSPL (Dierick-van Daele, Spreeuwenberg, et al., 2010; Donald, Martin-Misener, et al., 2010; Martin-Misener
et al., 2010; Sangster-Gormley et al., 2013; Schadewaldt et al., 2013). Par ailleurs, tel que mentionné plus tôt,
les patients atteints de maladies chroniques sont souvent en situation de multimorbidité, ce qui sous-tend
généralement des problématiques psychosociales et un contexte socioéconomique parfois plus défavorisé,
représentant ainsi un fardeau pour les patients et un défi supplémentaire pour les professionnels de la santé
(Moffat & Mercer, 2015). Nos résultats démontrent toutefois que l’approche holistique des IPSPL permet de
relever plus facilement ces défis, en prenant en considération ces aspects dans leur suivi et en tentant de
trouver les ressources nécessaires pour le patient et adapter son plan d’intervention aux caractéristiques
distinctes de chaque personne. De manière similaire, l’étude de cas de Seale et al. (2006) démontre que les
infirmières praticiennes se montraient plus préoccupées par l'acceptabilité et le coût des traitements pour les
patients que les médecins. L’ensemble de ces résultats sont d’ailleurs appuyés par Lowe et al. (2012) qui
identifient l’approche holistique de l’IPSPL comme une valeur ajoutée. Cette approche s’inscrit également
dans la perspective de McGill qui sous-tend que le patient fait partie d’un environnement socioéconomique
influencé par des conditions tant internes qu’externes qui se doivent d’être prises en compte dans la pratique
infirmière.
Pour les IPSPL, cette approche holistique découlerait de la complémentarité des valeurs infirmières et des
compétences médicales de leur rôle. À cet égard, l’étude de Côté et al. (2018) souligne que les IPSPL
peuvent apparaître tiraillées entre deux cultures professionnelles, soit le nursing et l’approche biomédicale. De
manière similaire à nos résultats, les participantes de cette étude insistent sur l’importance de privilégier une
approche globale de la santé pour valoriser la pratique infirmière avancée et, ainsi, forger l’identité
professionnelle distincte aux IPS et se distancier de la culture médicale. Kaasalainen (2017) rappelle d’ailleurs
qu’il est primordial pour les IPS de conserver leurs racines infirmières et de ne pas tendre à médicaliser leur
profession, bien qu’elles partagent des compétences avec la profession médicale. La pratique des IPS, tel que
démontré dans la présente étude, devrait ainsi maintenir un modèle de soins holistique, cohérent avec une
101
philosophie de soins infirmière. Bodenheimer, MacGregor, et Stothart (2005) soulignent d’ailleurs le rôle clé
des infirmières dans l’optimisation des soins entourant les maladies chroniques grâce à cette approche
holistique et l’implication du patient dans les soins.
Par ailleurs, l’enseignement au patient et l’éducation à la santé, incluant la prévention et la promotion de la
santé, sont l’une des compétences centrales des IPS en première ligne, particulièrement en ce qui a trait aux
maladies chroniques (Maijala et al., 2015). Les IPSPL ont souligné mettre l’accent sur ces activités de soins,
notamment pour accompagner le patient dans le changement (ou le maintien) d’habitudes de vie reliée à la
maladie chronique. À cet égard, les patients ont souligné se sentir soutenus et respectés dans l’apprentissage
de ces comportements de santé, notamment lors de situations de vie impromptues pouvant affecter le rythme
et la capacité des patients dans ce processus. Nos résultats corroborent d’ailleurs plusieurs études qui
démontrent les qualités interpersonnelles des IPSPL ainsi que leurs excellentes compétences de counseling,
permettant d’établir une relation de confiance avec leurs patients (Barton et al., 2003; Lenz et al., 2004). Les
propos de nos participants permettent également de faire le lien avec le concept de readiness (concept
largement utilisé en santé communautaire), faisant en sorte que l’IPSPL intervient au moment opportun selon
la réceptivité du patient. D’ailleurs, les IPSPL à l’étude ont mentionné avoir recours à diverses stratégies
entourant cette notion, notamment l’entretien motivationnel et la théorie transthéorique issue du modèle de
Prochaska et DiClemente (1982), pour appuyer les patients dans l’adoption de comportements favorables à la
santé et l’atteinte des objectifs de soins. Ces résultats confirment ceux de plusieurs études qui démontrent
l’efficacité de ces stratégies pour motiver les patients au changement, notamment les patients démontrant une
certaine résistance ou ambivalence face au changement (Farrell & Keeping-Burke, 2014; Lein & Wills, 2007;
Levensky, Forcehimes, O'Donohue, & Beitz, 2007; Van Nes & Sawatzky, 2010). Ces résultats reflètent
également les postulats sous-jacents aux modèles conceptuels utilisés dans cette étude, soit celui de McGill et
Shuler. De fait, bien que les concepts de readiness, de patient-partenaire et de changement de comportement
soient généraux et parfois associés à d’autres disciplines, ils sont bien présents dans le modèle de McGill et
reflètent bien la vision des soins infirmiers inhérente à ce dernier. Les notions d’apprentissage, d’adaptation et
l’importance de la famille sont au cœur de cette vision résidant dans le soutien des patients-familles pour leur
permettre de développer leur potentiel de santé.
Selon les IPSPL ayant participé à notre recherche, la promotion de la santé et les stratégies entourant
l’éducation au patient et à sa famille vont également de pair avec le soutien à l’autogestion et l’habilitation du
patient. De manière similaire, l’étude de Scullion (2018), portant sur l’éducation à la santé des IPSPL chez les
patients asthmatiques, suggère que le soutien à l’autogestion contribue significativement à l’adhérence au
traitement et à une technique plus efficace de prise d’inhalateurs requis pour l’optimisation du contrôle de la
102
maladie. De même, une étude portant sur l’impact du counseling sur les résultats de santé chez les patients
diabétiques démontre que l’approche éducative de l’IPSPL favorise une relation de partenariat avec le patient,
en mettant l’accent sur les préoccupations du patient et les moyens d’atteindre, par petites étapes, les
objectifs qui sont importants pour lui (Hayes, McCahon, Panahi, Hamre, & Pohlman, 2008). Dans un guide de
pratique destiné à soutenir les services de première ligne dans une optique de santé globale, la direction de la
santé publique de Montréal suggère également d’adopter une approche motivationnelle puisque son efficience
a été démontrée en matière de changement des habitudes de vie (Gagné, Gilbert, & Roberge, 2015). Ce
guide suggère également d’aborder le changement de comportement que la personne souhaite modifier en
priorité pour favoriser une relation de partenariat ainsi que son implication dans le processus. Nos résultats
sont donc cohérents avec la littérature et les modèles théoriques utilisés dans cette étude, mettant en
évidence que l’IPSPL joue un rôle clé en termes d’éducation au patient atteint d’une maladie chronique pour
l’aider à développer ses compétences d’autogestion et faciliter ses changements d’habitudes de vie, dans le
but d’atteindre son potentiel de santé et de bien-être.
De fait, il a également été souligné par nos informateurs clés que l’implication du patient en tant que part
active des soins est une composante centrale de la pratique des IPSPL. En effet, nos résultats montrent que
l’approche du patient-partenaire serait un enjeu de taille dans le suivi des patients atteints de maladies
chroniques et permettrait d’optimiser les résultats de soins, notamment par l’intermédiaire des compétences
d’autogestion. La relation entre l’IPSPL et le patient a été identifiée de manière très positive par nos
participants, notamment dû à la disponibilité de l’IPSPL, son respect, ses compétences professionnelles,
l’implication du patient et de sa famille dans les soins et la prise en considération de leurs besoins. La
littérature est d’ailleurs cohérente avec ces résultats et identifie ces caractéristiques comme les priorités des
patients en termes d’interactions avec leur professionnel de la santé (Jennings, Heiner, Loan, Hemman, &
Swanson, 2005; Robinson, Callister, Berry, & Dearing, 2008; Wanzer, Booth-Butterfield, & Gruber, 2004). Nos
résultats démontrent que le patient est un membre à part entière du processus de soins et que l’IPSPL oriente
les décisions autour des préoccupations de ce dernier, tout en respectant ses valeurs et ses croyances.
Plusieurs auteurs ont d’ailleurs identifié la relation de partenariat entre l’IPSPL et le patient comme une
composante centrale de la pratique de l’IPSPL (Charlton, Dearing, Berry, & Johnson, 2008; Donald, Martin-
Misener, et al., 2010; Silva, Swartz, & Molony, 2014). La revue de littérature de Charlton et al. (2008)
démontre que l’utilisation d’un style de communication centrée sur le patient améliore plusieurs résultats de
soins chez les patients suivis par une IPS, notamment la satisfaction, l’adhérence au plan de traitement et la
santé générale. De plus, considérant la chronicité de la maladie et son impact sur le quotidien, les proches et
la famille du patient sont tout autant affectés que ce dernier. La notion de proche est donc incluse dans la
notion du patient, tel que sous-entendu dans le modèle théorique utilisé dans cette étude, soit le modèle de
103
McGill. L’étude de Fisher et al. (2000) illustre d’ailleurs le lien éloquent entre les dimensions de la dynamique
familiale et divers élément reliés au suivi et au contrôle du diabète, tels que les habitudes de vie, les capacités
d’autogestion et les résultats d’HbA1c. C’est pourquoi les IPSPL de la présente étude ont souligné tenter
d’impliquer au maximum les proches et la famille dans le suivi de la maladie chronique. Ces résultats sont
directement en lien avec les propos de Chase (2004) qui souligne que le patient et sa famille ont des valeurs
et des buts uniques et qu’ils apportent des forces et des faiblesses spécifiques à leurs situations de santé.
Cette auteure rappelle qu’il est important pour les IPSPL de comprendre ces forces et ces faiblesses dans
l’appoint d’un plan de traitement pour optimiser la santé. Selon Orchard, Sonibare, Morse, Collins, et Al-
Hamad (2017), les fondements de l’ontologie infirmière favoriseraient une relation de partenariat entre le
patient-famille et l’IPS, faisant en sorte que cette dernière serait dans une position idéale pour explorer la
signification de la maladie pour tous les partis concernés. Ces propos reflètent donc la prise en considération
du contexte familial dans le suivi des IPSPL, ce qui confirme nos résultats. L’étude de Litaker et al. (2003)
démontre également que l’IPSPL serait plus encline à développer un plan de traitement qui incorpore les
préférences du patient, tout en évaluant l’adhérence au traitement, les barrières individuelles à l’adhérence
ainsi que le support de la famille à travers ce processus.
D’autre part, la notion de temps a été un facteur récurrent dans les propos des participants. Nos résultats
soulignent que les IPSPL tendent à prendre plus de temps auprès des patients pendant leurs consultations,
notamment pour donner libre cours aux patients dans la formulation de leurs besoins et discuter des aspects
biopsychosociaux reliés à la situation de santé, pour ensuite intervenir de façon opportune et faire
l’enseignement propice. Dû à la grande capacité d’écoute de l’IPSPL, les patients se sentiraient moins
bousculés dans le temps, ce qui favoriserait une relation d’ouverture et renforcerait à long terme la relation de
confiance. Hamric et al. (2014) soulignent d’ailleurs que plusieurs patients sont sensibles au rythme de la
consultation en première ligne et répondraient de manière négative à un rythme rapide, notamment en
négligeant de mentionner des informations importantes ou en omettant de poser les questions qu’ils voulaient.
Ces propos sont directement en lien avec ceux des participants à l’étude Frosch et al. (2012) qui soulignent
que le manque de temps avec leur médecin créait une inhibition d’interactions et empiétait sur leurs
opportunités de poser des questions et d’exprimer leurs préoccupations. Devant cette pression de temps et
par peur d’être considérés comme des patients « difficiles », ces participants ont mentionné ne pas intervenir
et se sentaient complètement exclus du processus de soins et de prise de décisions. D’un point de vue
contraire, nos résultats démontrent que, bien que les IPSPL aient mentionné une charge de travail élevée, le
rapport au temps semblait différent pour les patients qui n’auraient pas perçu cette pression temporelle de la
part des IPSPL. Plusieurs patients ont même souligné que les IPSPL offraient des consultations de plus
longue durée que les médecins, dans lesquelles elles tendent à fournir plus d’informations et de conseils, ce
104
qui est appuyé par plusieurs études (Delamaire & Lafortune, 2010; Horrocks et al., 2002; Kinnersley et al.,
2000; Russell et al., 2009; Venning, Durie, Roland, Roberts, & Leese, 2000). L’étude de Litaker et al. (2003),
portant sur la comparaison du temps passé avec les patients, démontre également une différence significative
selon les professionnels de la santé. En effet, les patients assignés au groupe suivi par une équipe IPS-
médecin auraient eu un temps moyen de contact direct (excluant les consultations téléphoniques) de 180
minutes à travers le suivi d’un an, alors que ceux assignés au groupe témoin, bénéficiant des soins usuels
d’un médecin seulement, ont bénéficié de moins de la moitié de ce temps de contact, soit 85 minutes.
À cet effet, selon nos informateurs clés, le temps passé auprès des patients permettrait à l’IPSPL de
développer une meilleure connaissance de son patient, de sa famille et de son quotidien. Selon Hamric et al.
(2014), la connaissance du patient est une compétence interpersonnelle centrale de la pratique infirmière
avancée. Cette approche est également au cœur de la vision des soins infirmiers du modèle conceptuel de
McGill. Tel que démontré par nos résultats, cette habileté à comprendre la perspective unique du patient
permet aux IPS de collaborer avec ces derniers pour créer des objectifs et des plans d’action qui prennent en
considération leurs expériences et leurs préoccupations, ce qui favorise en bout de ligne l’adhésion au
traitement. Conformément à la littérature (Callister & Freeborn, 2007; Parrish, Peden, & Staten, 2008), notre
étude place le concept de connaissance du patient au cœur de la relation entre les patients et les infirmières
en pratique avancée. Une revue de littérature de Zolnierek (2014) confirme nos constats, en identifiant ce
concept comme inhérent à une pratique experte et à une relation infirmière-patient dans laquelle l’IP
recommande des interventions cohérentes avec les valeurs et les croyances du patient.
6.2.2 Les enjeux entourant la pratique basée sur les données probantes
Par ailleurs, nos résultats dénotent l’attention particulière portée par les IPSPL à l’intégration des données
probantes et des lignes directrices dans leur pratique, notamment démontrée par la description d’une
consultation typique en suivi de maladies chroniques par les participants. De fait, nos résultats corroborent
plusieurs études démontrant l’assiduité des IPSPL en termes d’adhérence aux guides de pratique clinique
(Ansari et al., 2003; Russell et al., 2009; Shanbhag et al., 2018). Ces études soulignent aussi l’amélioration de
l’adhérence des autres professionnels de la santé aux données probantes lorsqu’une infirmière praticienne est
impliquée dans l’équipe de soins. Conformément à la littérature, nos résultats démontrent également que les
IPSPL incorporent les données probantes à leur prise de décisions cliniques, mais se basent prioritairement
sur leur jugement clinique pour adapter leurs interventions en fonction de la situation spécifique du patient et
de sa famille (Facchiano & Snyder, 2012; McCaughan, Thompson, Cullum, Sheldon, & Raynor, 2005). Ainsi,
les lignes directrices guident la pratique des IPSPL, mais ces dernières prennent en considération la
105
singularité du patient pour s’adapter et travailler en partenariat avec ce dernier. Par ailleurs, le suivi assidu des
lignes directrices et des GPC par les IPSPL fait en sorte que les patients bénéficient d’une prestation de soins
sécuritaires et de qualité. Cet aspect sera abordé plus en détail dans la prochaine section.
Les IPSPL ont également rapporté se tenir à jour dans la publication des guides de pratique et des articles
scientifiques pour actualiser leur pratique avec les données probantes les plus récentes et donc, optimiser la
qualité des soins offerts aux patients. L’une des façons soulignées pour y parvenir serait le réseautage entre
les IPSPL. En effet, la proximité et les interactions régulières entre IPSPL favoriseraient les discussions
cliniques et contribueraient à l’échange de données probantes entre elles. Ces échanges ont toutefois été
identifiés comme une pratique courante informelle et non formalisée. Par ailleurs, la formation continue
constituerait un autre moyen pour maintenir leurs connaissances à jour. Toutefois, le manque d’accès à des
formations continues sur la gestion des maladies chroniques a été souligné par nos informateurs clés,
notamment en termes de temps et de ressources financières. Ces résultats corroborent plusieurs études dans
lesquelles les infirmières praticiennes identifient les principales barrières à la formation continue, soit le
manque d’offres de formations spécifiques, la difficulté d’être libérée de leurs activités cliniques et le manque
de support financier (Baxter et al., 2013; Contandriopoulos et al., 2015; Sullivan-Bentz et al., 2010). La revue
de littérature de Schweitzer et Krassa (2010) souligne les mêmes facteurs dissuasifs pour la participation des
infirmières aux activités de développement professionnel continu, en plus du manque de formations
correspondant à leurs intérêts et leurs besoins pratiques. Les informateurs clés de notre étude ont d’ailleurs
déploré la nature des formations continues, davantage axée sur le volet médical et pharmacologique, plutôt
que sur la pratique infirmière avancée. Plusieurs IPSPL ont d’ailleurs mentionné le désir de renforcer leurs
connaissances face aux modèles et théories infirmiers afin d’articuler davantage leur pratique autour des
prémisses de la discipline infirmière. En effet, des théories intermédiaires (ex. théorie de la gestion des
symptômes) ont une portée pratique pertinente dans le contexte des maladies chroniques et gagneraient à
être mobilisées dans la pratique des IPSPL. On remarque par ailleurs, au regard de l’offre de formations de
l’OIIQ, que la formation continue s’adresse davantage à une population d’infirmières généralistes. Bien que les
IP aient une responsabilité face à leur perfectionnement professionnel continu et à l’acceptation de leurs
responsabilités personnelles à l’égard du maintien de leurs compétences (AIIC, 2010), le présent mémoire et
la littérature existante mettent en évidence que les milieux auraient avantage à offrir un support
organisationnel différent en termes de temps et de ressources financières pour mieux soutenir la formation
continue des IPSPL et favoriser l’application des meilleures pratiques.
106
6.2.3 Des défis inhérents à une pratique collaborative
Considérant la nature du rôle IPSPL et de leur entente de partenariat avec les médecins partenaires, la
collaboration interprofessionnelle fait partie intégrante de leur pratique. De fait, plusieurs auteurs attribuent une
meilleure gestion et un meilleur suivi des maladies chroniques grâce à une collaboration interprofessionnelle
efficace (Goldman et al., 2010; Keith & Askin, 2008; Way et al., 2001). Selon l’Initiative pour l’amélioration de
la collaboration interdisciplinaire dans les soins de santé primaires (2006), la combinaison des connaissances
et des compétences communes des professionnels de la santé forme un puissant mécanisme pour améliorer
la santé de la population servie en première ligne, notamment dans la gestion des maladies chroniques.
Dans cet ordre d’idées, les IPSPL à l’étude ont identifié leur modèle de collaboration avec leurs médecins
partenaires comme étant consultatif, c’est-à-dire que ces dernières ont leur propre panel de patients et
consultent le médecin au besoin. Dans cette optique, plusieurs auteurs soulignent que les IPSPL sont plus
productives quand elles ont leur propre charge de patients et que les patients bénéficient d’une meilleure
continuité des soins, particulièrement ceux atteints de maladies chroniques qui nécessitent un suivi plus
régulier (Poghosyan et al., 2017; Xue & Tuttle, 2017). La littérature demeure toutefois ambivalente quant au
modèle de collaboration IPS-médecin le plus efficace et recommande de prendre en considération certains
facteurs pour choisir le meilleur modèle pour l’organisation, dont les caractéristiques de la clientèle,
l'expérience et les préférences de l'IPSPL ainsi que le nombre de médecins partenaires (Contandriopoulos et
al., 2015; Norful, de Jacq, Carlino, & Poghosyan, 2018; Projet IPSPL.info, 2014b; Schadewaldt et al., 2013).
De fait, la prise en charge de patients suivis conjointement se complexifierait davantage lorsque l’IPSPL est
jumelée à plusieurs médecins partenaires. Poghosyan et al. (2017) suggèrent d’ailleurs que des stratégies
doivent continuer à émerger pour promouvoir le rôle de l’IPSPL dans un modèle qui leur permet de suivre
leurs propres charges de patient afin de répondre au défi que représentent les maladies chroniques.
Selon nos informateurs clés et les dossiers consultés, le principal facteur menant à une consultation IPS-
médecin serait le manque d’autorité prescriptive de l’IP, notamment en termes de prescription de nouvelles
molécules ou d’ajustement de médication, d’examens diagnostiques ou de référence à un médecin spécialiste.
Les IP ont pourtant souligné que le médecin est rarement en désaccord avec leurs suggestions prescriptives,
ce qui démontre une pratique sécuritaire en termes de compétences et de jugement clinique. Les lignes
directrices de 2014 énumèrent plusieurs situations dans lesquelles l’IP doit nécessairement référer au
médecin, notamment lors d’une demande de consultation pour un médecin spécialiste, lorsqu’un traitement ne
produit pas les effets escomptés pour le suivi d’une maladie chronique ou pour la signature de plusieurs
formulaires (ex. certificat de CSST, formulaire d’indemnisation de la SAAQ). Une littérature abondante
souligne d’ailleurs que les IPS devraient avoir une autorité prescriptive plus large, notamment en termes de
107
prescription, ainsi que pour compléter certains formulaires qui requièrent actuellement une signature médicale
(Sangster-Gormley, 2015; Sullivan-Bentz et al., 2010; Weiland, 2015). Bien que la mise à jour des lignes
directrices permette l’amorce du traitement par les IPSPL pour certaines maladies chroniques, plusieurs
restrictions persistent encore, notamment en imposant une visite médicale obligatoire pour le patient dans un
délai de 30 jours suivant l’amorce du traitement par l’IPS (OIIQ & CMQ, 2018). Ces modalités constituent ainsi
un dédoublement d’utilisation de ressources professionnelles ainsi qu’une double visite pour le patient, ce qui
sous-tend une certaine incohérence, considérant l’impact escompté des IPSPL sur l’amélioration de
l’accessibilité aux soins. De plus, considérant les recommandations des organismes reconnus11, il semble que
ce délai requis soit plus rapproché que ne le nécessite le suivi.
En plus de devoir référer aux médecins pour les raisons citées ci-haut, les participantes ont souligné le
nombre restreint de médecins dans la clinique, ce qui réduit les opportunités de rencontres et d’échanges
entre les IPSPL et leurs médecins partenaires. Il peut donc en résulter des ruptures et des délais dans la
continuité des soins pour le patient. Le manque de moments formels entre l’IPS et le médecin partenaire a
d’ailleurs été identifié comme une barrière à une collaboration efficace, tel qu’appuyé par plusieurs études,
dont une revue de littérature (Dicenso & Matthews, 2003; Schadewaldt et al., 2013; Schadewaldt, McInnes,
Hiller, & Gardner, 2016). De fait, ces périodes d’échanges permettraient la transmission d’informations sur les
suivis des patients (notamment ceux atteints d’une maladie chronique), des échanges sur les cas plus
complexes et la prise de décisions par rapport aux traitements ou à la trajectoire de soins. Certains auteurs
recommandent donc de statuer des périodes de rencontres planifiées et structurées puis les intégrer à la
routine de travail afin d’optimiser la collaboration entre IPSPL et médecins (Clarin, 2007; Côté et al., 2018;
Projet IPSPL.info, 2014a). Contandriopoulos et al. (2015) rappellent toutefois qu’un équilibre entre des
modalités de communication formelles et informelles est essentiel pour ne pas créer un environnement trop
structuré qui pourrait restreindre la latitude et l’autonomie de pratique des IPSPL.
D’un autre côté, nos résultats démontrent que les IPSPL ont une bonne connaissance de leur champ de
pratique et de leurs limites professionnelles. En effet, il a été relevé que ces dernières ont une bonne
transparence quant aux situations qui dépassent leurs connaissances ou leurs compétences et quant au
moment opportun pour solliciter l’aide du médecin. De manière similaire, les médecins participants de l’étude
de van Offenbeek, Sorge, et Knip (2009) considèrent que les IPS ont une meilleure conscience de leurs limites
professionnelles que les médecins novices. Toutefois, dans leur revue systématique, Niezen et Mathijssen
(2014) démontrent l’ambivalence face à cette compétence, notamment en citant l’étude de Fletcher et al.
11 Par exemple, Diabète Canada (2018) recommande un suivi aux trois mois pour les patients diabétiques nouvellement diagnostiqués.
108
(2007) dans laquelle certains médecins sont d’avis que les IPS ne connaissent pas leurs propres limites. Peu
d’études portent sur la perception des patients ou des IPSPL elles-mêmes face à cet élément.
Outre les médecins partenaires, les IPSPL ont également souligné collaborer avec les infirmières cliniciennes
dans leur quotidien, particulièrement pour le suivi des patients atteints de maladies chroniques. De manière
similaire à nos résultats, l’étude albertaine de Besner, Drummond, Oelke, McKim, et Carter (2011) relate que
la pratique infirmière dans les réseaux de soins primaires est axée en grande partie sur la gestion des
maladies chroniques. Néanmoins, pour optimiser les résultats et l’efficacité dans la prise en charge des
maladies chroniques, il importe que les infirmières cliniciennes mettent pleinement à profit leurs compétences.
Alors que les IPS de notre étude ont perçu une acceptation positive de leur rôle par les infirmières
cliniciennes, nos résultats démontrent qu’une certaine réticence semble émaner de ces dernières quant à
l’utilisation de leur pleine étendue de pratique dans une pratique collaborative incluant les IPSPL. Ces propos
corroborent plusieurs études, notamment une étude transversale effectuée au Canada qui démontre que
plusieurs infirmières travaillant dans des programmes universitaires de résidence en médecine familiale
n’occupaient pas leur champ de pratique de façon optimale, en partie parce qu’elles ignoraient l’étendue
complète de leur champ d’exercice réglementé (Allard, Frego, Katz, & Halas, 2010). En effet, selon cette
étude, seulement 61 % de ces infirmières pensent occuper entièrement leur champ d’exercice, alors que plus
de 50 % ont déclaré effectuer régulièrement des tâches non infirmières. Ces propos sont d’ailleurs appuyés
par la recherche de Déry, D'Amour, et Roy (2017) qui démontre un écart significatif entre la pratique réelle des
infirmières et l’étendue de pratique optimale, déplorant ainsi l’utilisation sous-optimale des activités de leur
champ d’exercice. De tels constats illustrent donc la nécessité de mettre en œuvre des stratégies pour
optimiser le déploiement de l’étendue optimale du champ de pratique infirmier, notamment dans une pratique
collaborative intégrant les deux rôles infirmiers. Selon nos résultats, les IPSPL voient l’impact positif de la
complémentarité des rôles lorsque tous les professionnels exercent à pleine étendue de leur champ de
pratique. Les informateurs clés de l’étude de Martin-Misener et Bryant-Lukosius (2014), comprenant des
infirmières, des médecins et d’autres intervenants, mentionnent d’ailleurs la barrière reliée au manque de
délimitation entre les rôles des infirmières cliniciennes et des IP en soins primaires, ce qui réitère l’importance
de maintenir des rencontres permettant de clarifier l’étendue de chaque professionnel pour optimiser la
contribution fondamentale des infirmières et, en bout de ligne, les soins offerts aux patients. Dans une étude
ontarienne, Lukewich, Edge, VanDenKerkhof, Williamson, et Tranmer (2018) démontrent que les infirmières
occupent une place prépondérante dans les pratiques familiales et qu’elles ont un rôle important à jouer dans
la gestion des maladies chroniques. Ces auteurs suggèrent ainsi un besoin de mieux comprendre leurs
contributions aux soins des patients afin d’optimiser leurs rôles, particulièrement lorsqu’une IPSPL et une
infirmière clinicienne sont impliquées dans la pratique collaborative. Une synthèse des données probantes
109
faite par Jacobson et HDR Inc. (2012) met d’ailleurs en évidence l’importance d’une utilisation accrue des
ressources infirmières au sein des équipes interprofessionnelles en première ligne.
Dans un contexte de collaboration intraprofessionnelle, nos résultats démontrent également que l’IPSPL serait
perçue comme une personne ressource à laquelle les autres rôles infirmiers peuvent se référer. Tel qu’appuyé
par la littérature, ce rôle de leader clinique favoriserait une amélioration des connaissances et des
compétences des autres professionnels de l’équipe, notamment les infirmières cliniciennes, par l’entremise
d’enseignements individualisés (Gooden & Jackson, 2004; Sangster-Gormley, 2015) et de ses pratiques
basées sur les données probantes (Donald, Martin-Misener, et al., 2010).
Finalement, la collaboration interdisciplinaire a été relevée par nos informateurs comme étant avantageuse
pour le patient, notamment dans la perception d’une prise en charge plus complète et d’un enseignement plus
spécifique incluant les éléments touchant le champ disciplinaire de chaque intervenant. L’impact de cette
collaboration sur les résultats-patient sera discuté dans la prochaine section.
6.3 Impact du rôle IPSPL sur les résultats-patient
Finalement, l’arrimage du processus de soins décrit précédemment dans le cadre d’un modèle de pratique
interprofessionnel misant sur l’expertise infirmière et la pratique avancée permet une offre de soins
sécuritaires et de qualité ainsi que des résultats-patient favorables. La présente section fait donc l’objet d’une
discussion entourant les résultats de soins qui découlent de la pratique IPSPL dans le contexte du suivi de
patients atteints de maladie(s) chronique(s) en première ligne.
6.3.1 Accès aux services de santé facilité par la présence des IPSPL dans
l’équipe de soins
Tout d’abord, le modèle de pratique décrit dans cette étude de cas démontre un potentiel prometteur pour
répondre aux besoins du système de santé en termes d’accès aux soins primaires. Les résultats démontrent
une diminution considérable de l’utilisation des services externes par les patients inscrits à la clinique. En effet,
le modèle de la présente étude révèle un taux d'assiduité de 86,2% (pourcentage correspondant au nombre
de patients inscrits ayant consulté à la clinique), alors que 13,8% des patients restants ont utilisé une autre
porte d’accès (ex. urgence) (Communication personnelle IPSPL, 15 novembre 2018). De manière similaire,
Martin-Misener, Downe-Wamboldt, Cain, et Girouard (2009) démontrent que l’intégration d’une IPSPL dans
une équipe de soins favorise l’accès aux soins primaires, particulièrement ceux en milieux ruraux. Ces propos
corroborent les résultats de plusieurs études démontrant l’impact favorable du rôle IPSPL dans l’amélioration
110
de l’accessibilité aux soins de santé (Dicenso, Bourgeault, et al., 2010; Donald, Martin-Misener, et al., 2010;
Donelan et al., 2013; Schadewaldt et al., 2013). Également reliée à l’accessibilité aux soins de santé, la
capacité de communiquer avec l’IPSPL ou de pouvoir la consulter dans un délai rapproché a été identifiée
comme un facteur de satisfaction important aux yeux du patient. Dans cette optique, l’étude internationale de
Osborn, Moulds, Squires, Doty, et Anderson (2014) identifie les usagers du système de santé canadiens
comme l’un des groupes les moins enclins à pouvoir accéder à un rendez-vous médical la journée même ou le
lendemain de la demande. De même, ces derniers ont souligné la difficulté qu’ils éprouvaient à avoir accès à
des soins de santé après les heures d’ouverture habituelles (ex. soirs et fins de semaine) sans devoir utiliser
l’urgence. Au Québec, 26% de la population éprouve des difficultés d’accès propres aux soins immédiats pour
un problème de santé mineur et près de 20% éprouve des difficultés d’accès aux services de routine ou de
suivi (Kapetanakis et al., 2008). Ainsi, tel que discuté précédemment concernant l’accès adapté et les facteurs
structurels, la disponibilité des IPSPL 7 jours sur 7 décrite dans notre étude de cas et la facilité des patients à
pouvoir communiquer avec elles améliorent grandement l’accessibilité aux soins. De manière similaire, l’étude
de Delamaire et Lafortune (2010) démontre que des infirmières en rôle avancé ont aidé à accroître l’accès aux
soins dans les zones rurales et éloignées au Canada où il peut y avoir que très peu de médecins, sans
compromettre la qualité des soins.
Outre la satisfaction reliée à l’accessibilité de l’IPSPL, nos informateurs clés ont souligné que les compétences
démontrées par cette dernière mettraient le patient à l’aise et en confiance, faisant en sorte que ce dernier ne
ressent pas le besoin d’être vu par un médecin de famille. Nos résultats démontrent même que certains
patients préfèrent dorénavant être suivis par une IPSPL. Ces résultats sont directement en lien avec ceux de
Leach et al. (2018) qui identifient les raisons sous-jacentes à la préférence des patients face au choix d’un
prestataire de soins primaires. La différence la plus significative relevée par ces auteurs est que les IPS
étaient préférées pour leurs compétences interpersonnelles, ce qui met en évidence les éléments valorisés
par les patients et qui ont des implications pour les soins centrés sur le patient. En effet, les recherches
démontrent que les patients valorisent chez un prestataire de soins sa disponibilité, ses compétences
professionnelles et interpersonnelles ainsi que la nature de la relation soigné-soignant (Fung et al., 2005;
Ranerup, Noren, & Sparud-Lundin, 2012; Victoor, Delnoij, Friele, & Rademakers, 2012). Soulignée à plusieurs
reprises par nos informateurs clés, la confiance des patients envers l’IPSPL représente donc un autre aspect
de leur valeur ajoutée. Ainsi, en plus de constituer un élément de satisfaction, le fait que les patients ne
requièrent pas de consultation médicale permet de libérer des plages horaires pour le médecin afin de
répondre à des cas plus complexes qui dépassent le champ d’expertise de l’IPSPL, ce qui est un atout pour
une accessibilité accrue en première ligne. Ceci favorise également une meilleure efficience, en permettant au
patient de voir le bon professionnel pour son besoin de santé, ce qui constitue l’un des premiers éléments
111
d’intérêt en termes de performance du système de santé. Il existe également une littérature abondante
démontrant la satisfaction des patients envers les soins des IPSPL (Horrocks et al., 2002; Laurant et al., 2005;
Mundinger et al., 2000; Newhouse et al., 2011), ce qui confirme les résultats de notre étude.
L’interdisciplinarité fait également partie des facteurs identifiés par nos informateurs clés comme étant
inhérents à une accessibilité accrue des services en première ligne. D’une manière similaire, Ammi et al.
(2017) soulignent que les patients discernent une meilleure accessibilité aux soins de santé lorsqu’ils
perçoivent une collaboration efficace entre les différents professionnels de la santé (incluant les IPSPL). De
fait, l’une des stratégies relevées pour améliorer l’accès en première ligne est l’intégration des infirmières
praticiennes dans les équipes multidisciplinaires (Canadian Nurse Practitioner Initiative, 2006). Dans cette
optique, les modèles de soins multidisciplinaires sont de plus en plus indiqués pour répondre aux problèmes
d’accessibilité (Goldman et al., 2010). Tout comme notre étude de cas, ces modèles de pratique (notamment
les Family Health teams dans le milieu anglophone) incluent des médecins, des IPSPL, des infirmières
cliniciennes et autres intervenants tels que travailleur social, inhalothérapeute, nutritionniste, etc. pour mieux
répondre aux besoins des patients dans une perspective de complémentarité. Goldman et al. (2010) identifient
également la disposition physique d’un tel modèle de pratique comme un facteur affectant l’efficacité d’une
équipe collaborative. Dans cette optique, nos résultats démontrent que l’accessibilité à une variété
d’intervenants dans un seul et même milieu physique favorise la continuité des soins et l’assiduité des patients
à leurs rendez-vous, notamment en permettant un aiguillage plus rapide entre les différents groupes
professionnels. Par ailleurs, la collaboration interprofessionnelle a fait ses preuves en termes de résultats-
patients dans la littérature, notamment en termes de satisfaction, d’accessibilité, de coordination des soins et
de meilleurs résultats de santé, en comparaison à des soins fournis par un seul prestataire de soins (Barrett et
al., 2007; McMurchy, 2009; Wagner et al., 2017). Callaghan et al. (2017) suggèrent toutefois que des
recherches sont nécessaires pour mieux comprendre l’impact de la structure de l’équipe interprofessionnelle
sur l’accessibilité pour des situations de soins plus précises, notamment pour le suivi des maladies
chroniques.
Finalement, nos informateurs clés ont souligné un meilleur accès aux services externes et aux ressources
communautaires grâce à la bonne connaissance du réseau de santé par les IPSPL. La coordination des soins
faite par l’IPSPL à travers les ressources externes a donc été relevée comme un facteur favorable à
l’accessibilité et à la continuité, alors que les problèmes de coordination des soins perdurent à travers les
systèmes de santé dans le monde et au Canada (Osborn et al., 2014). Au Québec, seulement 46% des
personnes de 65 ans et plus indiquent que leur médecin de famille ou une personne du cabinet médical les
aide toujours à coordonner les soins (Commissaire à la santé et au bien-être, 2017). La coordination des soins
112
revêt d’ailleurs d’une grande importance dans le contexte des maladies chroniques, considérant les nombreux
examens requis pour le suivi (ex. radiographie pulmonaire pour les patients asthmatiques, examen
ophtalmologique pour les patients diabétiques, etc.) ainsi que les ressources communautaires pour renforcer
les bonnes habitudes de vie et les capacités d’autogestion. Nos résultats corroborent d’ailleurs l’étude de
Dicenso, Bourgeault, et al. (2010) en démontrant que les infirmières praticiennes en première ligne fournissent
les outils nécessaires pour permettre une meilleure navigation du patient à travers le réseau et favorisent la
coordination des soins en faisant la liaison des patients aux autres parties du système de santé (ex. examens
externes et programmes communautaires). Cette compétence permet ainsi d’éviter la fragmentation et les bris
de services ainsi que des délais non-nécessaires, tel que souligné par nos informateurs clés.
6.3.2 Une prestation de soins sécuritaires et de qualité
Nos résultats mettent en évidence que les processus des soins des IPSPL permettent aux patients de
bénéficier d’une prestation de soins sécuritaires et de qualité. Bien que plusieurs études démontrent que les
IPSPL offrent des soins de qualité comparable, et parfois même supérieure, à ceux du médecin (Horrocks et
al., 2002; Mundinger et al., 2000; Newhouse et al., 2011), notre étude de cas se concentre davantage sur les
compétences démontrées par les IPSPL et perçues par les patients qui permettent d’atteindre cette qualité
des soins. Selon nos informateurs clés, l’un des principaux aspects associés à la qualité et sécurité des soins
serait celui de l’assiduité du suivi. En effet, l’IPSPL ferait un suivi rapproché en termes de fréquence de
consultations, mais également en termes de communication des résultats d’examens diagnostiques afin que le
patient soit au courant de sa situation de santé, ce qui est cohérent avec l’approche centrée sur le patient. À
cet égard, Bodenheimer (2008) souligne que 75% des médecins ne contacteraient pas de façon routinière
leurs patients concernant des résultats d’examens diagnostiques normaux, et que plus de 30% ne notifient
pas leurs patients concernant des résultats anormaux. Plusieurs études corroborent ces propos et identifient
l’absence de suivi des résultats anormaux comme une préoccupation importante en matière de sécurité des
patients (Gandhi, 2005; Shekelle et al., 2013). La revue systématique de Callen, Westbrook, Georgiou, et Li
(2012) démontre les mêmes résultats et souligne qu’il existe peu de lignes directrices quant à la responsabilité
des prestataires de soins concernant le suivi et la notification des patients par rapport à leurs résultats
d’examen. Ainsi, l’attention portée par les IPSPL sur l’inclusion du patient dans les soins favorise certainement
l’assiduité du suivi et leurs notifications quant aux résultats reflétant l’état de leurs maladies chroniques. Par
ailleurs, le suivi téléphonique a été relevé par nos informateurs clés comme un élément de satisfaction, tout en
étant étroitement relié à l’assiduité du suivi et la sécurité des soins. Au niveau des résultats-patients, le suivi
téléphonique permettrait une amélioration de plusieurs indicateurs. La revue systématique de Vermeire et al.
(2005) démontre une diminution significative de l’HbA1c et de la fréquence des symptômes chez les patients
113
diabétiques grâce aux interventions infirmières, particulièrement les suivis téléphoniques abordant
l’autogestion, l’adhérence à la médication et la compréhension de la maladie. En lien avec la pratique
infirmière avancée, les résultats d’une revue de littérature indiquent des améliorations en termes de capacités
d’autogestion chez les patients lorsque les suivis téléphoniques sont effectués par les IPS (Gray, Drayton-
Brooks, & Williamson, 2013). De plus, l’anxiété est une composante souvent présente dans le contexte d’une
maladie chronique et est nuisible au contrôle de cette dernière (Lorig et al., 2014). Tel que souligné par nos
participants, l’approche de l’IPS et son suivi rapproché favoriserait un sentiment de sécurité chez les patients,
qui diminue ce sentiment d’anxiété.
La qualité des soins prodigués par les IPSPL serait également reliée à son assiduité en matière de guides de
pratique cliniques, tel que mentionné précédemment. De manière similaire, l’étude d’Ohman-Strickland et al.
(2008) révèle que les pratiques de médecine familiale dans lesquelles travaillent des IPSPL offrent des soins
de meilleure qualité aux personnes vivant avec le diabète, par le biais d’une évaluation plus rigoureuse des
paramètres suggérés par les guides de pratique clinique (ex. taux de lipides, HbA1c). Bref, plusieurs études
ont démontré la qualité du suivi des IPSPL et les impacts positifs qui en découlent chez les patients et leurs
familles, ainsi que les équipes de première ligne (Chenoweth et al., 2005; Jennings et al., 2014; Newhouse et
al., 2011; Stanik-Hutt et al., 2013; Wolf et al., 2008).
De manière similaire à notre étude, la présence de plusieurs professionnels de la santé dans une même
clinique de soins primaires a également été associée à une prestation de meilleure qualité dans la littérature,
notamment pour les activités de soins touchant les conditions chroniques et la prévention (Beaulieu et al.,
2013; Russell et al., 2010). En plus de contribuer à la qualité et à la sécurité des soins, plusieurs résultats
positifs pour le patient découlent de la collaboration interprofessionnelle lorsque celle-ci est axée sur la prise
en charge d’une maladie chronique, notamment une diminution des taux de glycémie et de cholestérol, un
meilleur accès à des soins spécialisés, une amélioration de la santé mentale, etc. (Barrett et al., 2007). L’OIIQ,
le CMQ et l’OPQ (Ordre des pharmaciens du Québec) soulignent d’ailleurs que la prise en charge partagée du
patient dans un contexte de pratique collaborative est particulièrement indiquée pour les personnes qui ont
des maladies chroniques, en raison de l’approche centrée sur le patient comme partenaire de soins et le
partage des expertises professionnelles (Cavaliere, Lambert, & Trudeau, 2015). Les différents ordres
professionnels impliqués dans cet énoncé de position conjoint sont d’avis que « les modèles de soins qui
privilégient la collaboration entre professionnels et la pleine utilisation de leurs compétences dans leurs
champs d’exercice respectifs contribuent à l’atteinte de résultats de santé optimaux pour les personnes »
(OIIQ, CMQ, & OPQ, 2015, p.3).
114
6.3.3 Plus-value pour les patients et le système de santé
Plusieurs résultats ont émergé des informateurs clés quant à l’amélioration de la santé et du bien-être des
patients depuis leur prise en charge par l’IPSPL. Plusieurs indicateurs relatés par nos informateurs clés
corroborent ceux relevés dans une étude de l’INESSS portant sur l’élaboration d’indicateurs de qualité pour la
gestion des maladies chroniques (Beaulieu et al., 2015). Parmi ces indicateurs, plusieurs ont déjà été souligné
dans le présent mémoire comme des éléments de processus et résultats de la pratique des IPSPL, soit l’accès
téléphonique, l’accès organisationnel en temps opportun, le soutien à l’autogestion, le suivi des résultats de
tests et d’examens, la coordination entre les autres organisations du réseau de la santé, l’efficacité du travail
d’équipe et la relation interpersonnelle entre le soignant et le soigné. D’autres indicateurs de ce rapport ont
également été soulevés par nos informateurs clés et seront discutés dans la présente section, notamment une
meilleure adhésion au traitement, un taux moindre d’hospitalisations et de visites à l’urgence, une meilleure
capacité fonctionnelle physique et mentale, une communication efficace (ex. explication des effets des
médications) ainsi que des indicateurs plus spécifiques à chaque maladie chronique (ex. HbA1c, valeur de la
pression artérielle, valeur de la VEMS).
Tout d’abord, nos patients participants ont confirmé être plus autonomes dans la prise en charge de leur
maladie chronique, grâce au temps accordé par l’IPSPL et à son enseignement personnalisé. Le fait de
s’ancrer davantage dans un partenariat avec le patient favoriserait l’autonomisation de ce dernier dans la
gestion de sa maladie chronique. Dans cette optique, l’étude de Franek (2013), portant sur les stratégies de
support à l’autogestion, va dans le même sens que nos résultats en soulignant que le professionnel de la
santé doit agir à titre de facilitateur dans le processus d’empowerment du patient face à l’atteinte d’objectifs
déterminés par ce dernier. Plusieurs auteurs soulignent également des éléments de processus favorisant le
soutien à l’autogestion qui confirment les propos relevés par nos informateurs clés. Ces éléments réfèrent à la
mise en valeur du rôle actif des patients, l’éducation au patient pour l’accompagner dans l’atteinte de ses
objectifs et la compréhension de son contexte socioéconomique pour favoriser le maintien d’habitudes de vie
cohérentes avec son quotidien (Baumann & Dang, 2012; Been-Dahmen, 2015; LeRoy et al., 2014). La revue
systématique de Whitehead, Jacob, Towell, Abu-qamar, et Cole-Heath (2018) souligne également le rôle clé
que les infirmières ont par rapport à l’inclusion de la famille dans le soutien à l’autogestion des maladies
chroniques. Alors que nos IPSPL participantes ont mentionné intégrer de manière optimale la famille dans leur
suivi, cette revue systématique souligne que la famille est essentielle dans le soutien de leurs proches et dans
la construction d’un environnement permettant la normalisation de la condition chronique au quotidien. De fait,
Maten-Speksnijder, Dwarswaard, Meurs, et Staa (2016) mentionnent que la valeur ajoutée des IPS se trouve
dans leur capacité à intégrer les compétences médicales dans leur rôle infirmier afin d’explorer l’expérience de
la maladie et incorporer la prévention et la promotion de la santé à leur suivi, tout en valorisant une approche
115
centrée sur le patient et la famille. De cette manière, le patient développe une meilleure compréhension de la
maladie et de l’impact de ses actions sur le contrôle de cette dernière, favorisant en bout de ligne son
habilitation et une meilleure adhésion au traitement.
De plus, nos résultats démontrent que l’adhésion des patients au traitement pharmacologique et aux
recommandations non-pharmacologiques (ex. habitudes de vie) est favorisée par l’IPSPL grâce au temps
qu’elle consacre à l’enseignement au patient et grâce à son approche holistique prenant en compte les
difficultés sociales du patient. Ces éléments amèneraient donc à long terme une plus grande stabilité de l’état
de santé du patient. De fait, certaines études démontrent l’impact négatif des problèmes psychosociaux sur
l’adhésion au traitement et la détérioration des conditions chroniques (DiMatteo, Lepper, & Croghan, 2000;
Fisher et al., 2010; van Dijk-de Vries et al., 2012). Townsend, Hunt, et Wyke (2003) mettent également en
évidence les difficultés d’observance que peuvent éprouver les patients en situation de multimorbidité,
considérant les multiples médicaments qu’ils doivent prendre. Ainsi, comme il a été relevé par nos
informateurs clés et par les dossiers médicaux, l’approche holistique des IPSPL permet de prendre en compte
les divers facteurs biopsychosociaux qui importent aux yeux du patient afin de créer un plan de traitement
cohérent avec ses valeurs et ses croyances, ce qui facilite son adhésion. Notre étude corrobore d’ailleurs
l’étude de Fletcher et al. (2012) qui démontre que l’IPSPL permet d’améliorer l’adhérence des patients à leurs
médicaments en identifiant les raisons sous-jacentes aux difficultés reliées à l’observance et en créant un plan
de soins individualisé en collaboration avec le patient. Bref, l’approche de partenariat de l’IPSPL avec le
patient constitue une valeur ajoutée dans un contexte de traitements pharmacologique et non-
pharmacologique afin d’assurer une observance maximale et une stabilité de la maladie chronique à long
terme (Bond, Blenkinsopp, & Raynor, 2012; Silva et al., 2014; Stenner, Courtenay, & Carey, 2011).
De par sa rigueur dans le suivi des guides de pratique cliniques, l’IPSPL contribue également à l’amélioration
des mesures physiologiques et des résultats de laboratoire, qui reflète en bout de ligne la stabilité de la
maladie chronique. Ces résultats cliniques découlent également des compétences d’autogestion développées
par le patient. Nos constats sont d’ailleurs appuyés par plusieurs études qui démontrent une stabilité ou une
amélioration des indicateurs physiologiques grâce au suivi fait par l’IPSPL, notamment par le temps passé
avec le patient ainsi que l’accent mis sur l’éducation centrée sur le patient et le soutien à l’autogestion
(Conlon, 2010; Lenz et al., 2004; Litaker et al., 2003; Mundinger et al., 2000).
Tel que mentionné plus tôt, le suivi rapproché des IPSPL envers leurs patients atteints de maladies
chroniques permet d’atteindre des résultats cliniques favorables, notamment un risque moindre de
détérioration et d’exacerbation de leurs conditions ainsi qu’un meilleur contrôle des symptômes (voire même
116
une absence de symptômes dans certains cas). Ces résultats découleraient des capacités d’autogestion
développées par le patient grâce à l’approche de l’IPSPL, mais également des suivis fréquents faits par
l’IPSPL qui permettraient de vérifier de façon plus régulière l’état de son patient. Ces constats sont d’ailleurs
appuyés par Hussey et al. (2014) qui démontre que la continuité des soins pour les patients atteints de
maladie chroniques contribue à diminuer le taux d’hospitalisation, les visites à l’urgence, les complications et
les coûts. Certaines études soulignent également que le support téléphonique des infirmières permet de faire
un suivi plus assidu en termes d’observance et permet ainsi d’améliorer l’adhésion aux traitements
thérapeutiques (Gray et al., 2013; Vermeire et al., 2005). Ces processus de pratique permettent également le
maintien d’une relation de confiance envers l’IPSPL, ce qui favorise l’application des recommandations par le
patient.
Considérant l’impact que la maladie chronique peut avoir sur le quotidien, la régularité du suivi et le soutien à
l’autogestion par l’IPSPL permettraient également une amélioration de la qualité de vie et des capacités
fonctionnelles. De par son approche biopsychosociale, l’IPSPL permet au patient de discuter de ses besoins
et de ses préoccupations qui divergent parfois de la maladie chronique à proprement dit. Plusieurs patients
participants ont d’ailleurs apprécié le fait que l’IPSPL questionne l’impact de la maladie chronique au
quotidien, notamment au travail et avec la famille. L’approche de promotion et d'éducation à la santé permet
aussi un meilleur contrôle des symptômes et une diminution du taux d’exacerbations, ce qui permet une
diminution de l’anxiété et une meilleure qualité de vie, qui se reflète notamment dans la capacité des patients
à maintenir leurs rôles social et professionnel. Plusieurs études relatent d’ailleurs l’impact positif du suivi de
l’IPSPL sur la qualité de vie des patients (Cole, 2017; Litaker et al., 2003; Teunissen, Stegeman, Bor, & Lagro-
Janssen, 2015). Dans une étude explorant la relation entre les éléments de processus de la pratique des IPS
et les résultats-patients, Sidani et Doran (2010) démontrent que la coordination des soins et l’approche
d’éducation et de counseling de l’IPS sont associées à une amélioration de la satisfaction, de la santé mentale
ainsi que des résultats fonctionnels physiques et sociaux chez les patients.
Bien que l’aspect économique ne fasse pas partie du cœur de l’étude, les retombées budgétaires des
professionnels de la santé constituent des préoccupations au sein du système de santé actuel. De fait, les
résultats des soins de l’lPSPL contribuent à prévenir les coûts, notamment en diminuant l’utilisation des
ressources de deuxième et troisième ligne grâce à un meilleur contrôle de la maladie chronique, l’observance
et la diminution des exacerbations. Tel que précisé par Khan, McIntosh, Sanmartin, Watson, et Leeb (2008),
l’accès à une IPSPL et à une équipe multidisciplinaire de première ligne réduit le recours aux services
d’urgence et les hospitalisations, notamment à travers une diminution des besoins non comblés et des soins
non coordonnés. Considérant le rôle de l’IPSPL axé sur la promotion de la santé et la prévention de la
117
maladie, son utilisation optimale dans les collaborations intra et interprofessionnelles est l’une des clés pour
répondre aux défis actuels du système de santé (Keith & Askin, 2008).
Bref, les résultats cliniques et fonctionnels démontrés ci-haut découlent d’une approche biopsychosociale de
l’IPSPL qui permet au patient et sa famille de se sentir inclus dans la prise de décisions clinique, favorisant
ainsi leur motivation et leur habilitation dans l’expérience de santé. La prestation de soins sécuritaires et de
qualité faite par l’IPSPL permet au patient de se sentir en confiance et en sécurité. Malgré les activités
médicales incluses dans les compétences professionnelles des IPSPL, le présent mémoire met en évidence
que la valeur ajoutée de l’IPSPL se retrouve dans sa capacité à maintenir une philosophie infirmière inhérente
à sa pratique quotidienne, qui est d’ailleurs souligné par les patients comme son habileté à prendre le temps
auprès d’eux et d’explorer leur cadre biopsychosocial qui est souvent affecté par la maladie chronique. Cette
approche revêt d’une importance encore plus grande dans le contexte de multimorbidité, dû aux interactions
entre les différentes conditions médicales ainsi que le contexte socioéconomique du patient. Cette capacité à
s’ancrer dans une approche de partenariat centrée sur le patient et la famille, qui est également mis en
lumière dans le modèle de McGill, favorise le maintien d’une relation de confiance et donc, une amélioration
des résultats à long terme.
Finalement, les IPSPL participantes ont souligné le manque d’outils de suivi pour évaluer l’impact de leurs
interventions sur les résultats-patients. En effet, dans un contexte d’évaluation d’un rôle professionnel, il
importe de considérer des indicateurs spécifiques à ce domaine. Il s’agit d’ailleurs d’une préoccupation du
SIDIIEF qui s’est penché sur l’élaboration d’indicateurs sensibles aux soins infirmiers afin de pouvoir mesurer
la qualité et la performance des services prodigués par les équipes de soins infirmiers (SIDIIEF, 2015). Martin-
Misener et Bryant-Lukosius (2016) argumentent d’ailleurs que le cœur des recherches sur la PIA devrait
adresser la valeur ajoutée de ces rôles, notamment en comparaison avec les autres rôles infirmiers et non
médicaux. Il importe de pouvoir mesurer les retombées de la pratique des IPSPL pour favoriser le
développement et l’utilisation optimale de leur rôle dans le système de santé québécois.
Alors que la discussion se structure autour du cadre de référence de l’étude, il importe de faire un retour sur
les concepts centraux des modèles conceptuels intégrés à ce dernier et les résultats discutés précédemment.
Les postulats des modèles de Shuler et McGill ont été mentionnés de manière indirecte à maintes reprises par
les informateurs clés. Ainsi, les concepts clés comme l’éducation à la santé, l’apprentissage de
comportements favorables à la santé à travers un partenariat IPS-patient et l’importance d’inclure la famille
dans le processus de soins, ont été identifié, tant par les participants que par la littérature, comme des
facteurs facilitants à l’atteinte de résultats de santé optimaux. De fait, la conception du rôle infirmier, tel que
118
proposé dans le modèle de McGill, se distingue par une philosophie de partenariat et d’accompagnement vers
un potentiel de santé qui a été reflété dans la pratique des IPSPL tout au long de la discussion à travers la
littérature et les perceptions de nos informateurs clés. L’analyse de nos résultats confirme donc que la
perspective de McGill permet de bien guider la pratique IP dans une conception disciplinaire, tout en
promouvant une vision infirmière de la pratique avancée.
6.4 Forces et limites de l’étude
Considérant la nature relativement récente du rôle IPSPL et des modèles de soins incluant ces
professionnelles dans une pratique collaborative, peu d’études québécoises traitent des éléments de
processus de leur rôle dans le domaine des maladies chroniques et des résultats que ces derniers engendrent
sur la santé et le bien-être des patients. Ainsi, notre étude permet de porter un regard critique sur une nouvelle
pratique et sur la façon dont les IPSPL peuvent contribuer à fortifier la première ligne et le suivi des maladies
chroniques. Elle permet de mettre en lumière les impacts favorables des pratiques des IPSPL pour la
population atteinte de maladies chroniques ainsi que les facteurs structurels et organisationnels pouvant
affecter de manière positive ou négative le processus de ces pratiques. De plus, le fait d’avoir sélectionné un
milieu dans lequel travaillent des IPSPL expérimentées amène un point de vue plus global intégrant la
capacité des IPS à prendre du recul face à leur pratique et à l’organisation du système de santé. Leurs propos
reflètent donc des perceptions permettant de mieux comprendre le processus de leur rôle et du
fonctionnement d’équipes multiprofessionnelles de soins primaires, allant au-delà d’une description de
l’intégration de leur rôle dans le système de santé. Ainsi, l’expérience de nos informateurs clés fait en sorte de
bien identifier les défis structurels qui persistent dans leur pratique et permet de formuler des
recommandations pertinentes pour permettre une meilleure contribution des IPSPL dans le suivi des maladies
chroniques. Finalement, le milieu étudié est issu du contexte québécois, donc nos constats pourront contribuer
au développement de politiques permettant de déployer des modèles de pratique similaire dans la région, en
mettant de l’avant l’expertise infirmière avancée en première ligne.
Quant aux limites de cette étude, il importe de porter une attention particulière aux perceptions positives des
informateurs clés, qui pourraient être reliées à un effet de désirabilité sociale. De même, le caractère novateur
du modèle de pratique et son déroulement en implantation peuvent entraîner un effet plus prononcé
d’engagement et d’enthousiasme de la part des IPSPL. De plus, les observations non-participantes des IPSPL
auraient pu entraîner un effet Hawthorne, qui fait en sorte qu’un professionnel de la santé peut avoir tendance
à modifier certains aspects de sa pratique en réponse à sa conscience d’être observé (Leonard & Masatu,
2006). Par ailleurs, considérant la nature qualitative de cette étude de cas et la petite taille de notre
119
échantillon, il peut être difficile de généraliser nos résultats à tous les patients et les IPSPL. Finalement, la
courte durée de l’étude fait en sorte que nous n’avons pas pu capter l’ensemble des résultats-patients à plus
long terme.
6.5 Recommandations pour la pratique et la recherche
Les résultats de notre étude ont démontré des perceptions favorables et des résultats-patient positifs face à un
modèle d’organisation de services primaires misant sur l’expertise infirmière, mettant notamment de l’avant
une offre de soins des IPSPL. Les défis identifiés par nos informateurs clés permettent toutefois de formuler
certaines recommandations pour la pratique et les recherches futures. Tout d’abord, nos résultats mettent en
lumière les éléments favorables au développement d’un modèle intégrant des IPSPL et impliquent un futur
prometteur pour le déploiement de modèles de pratique multidisciplinaire similaires au Québec, dans un but
ultime d’améliorer l’accès aux soins primaires, la qualité de ces soins et la sécurité des patients atteints de
maladies chroniques. Dans un contexte de collaboration inter et intraprofessionnelle, il est également
nécessaire de continuer à développer des stratégies pour favoriser la pleine étendue de l’exercice
professionnel de tous les membres de l’équipe de soins, particulièrement les rôles infirmiers, dans une
perspective de complémentarité. Les modalités de collaboration se doivent notamment d’être précisées afin
d’améliorer la collaboration entre infirmières cliniciennes et infirmières praticiennes. L’investissement de la
pleine étendue des rôles professionnels permettrait de contribuer de manière efficiente et efficace au suivi des
patients en fonction de l’expertise propre à chacun.
De plus, au niveau macro, la reconnaissance de l’IPSPL comme prestataire de soins principal au sein des
instances gouvernementales est essentielle pour leur pratique future dans un souci d’optimisation de leur
pratique. En effet, il serait pertinent que ces dernières aient un accès direct aux informations concernant leurs
patients plutôt que devoir transiter par le médecin, ce qui entraîne souvent des bris de continuité et affecte en
bout de ligne le suivi des patients atteints de maladies chroniques. Par ailleurs, les décideurs politiques et les
gestionnaires doivent offrir une structure organisationnelle qui prend en compte les éléments des processus
des rôles de l’IPSPL pour permettre une pratique optimale, notamment un soutien nécessaire en termes de
matériel et d’infrastructure pour répondre aux besoins des patients.
Le présent mémoire met également en en évidence que la valeur ajoutée de l’IPSPL est ancrée dans les
prémisses infirmières de son rôle, mais les formations qui leur sont offertes mettent souvent l’accent sur le
volet biomédical. Il serait donc nécessaire que les IPS soient en mesure d’accéder aux plus récents
développements du savoir dans leur propre discipline, notamment en intégrant les théories intermédiaires et
120
les résultats de recherche en soins infirmiers, tout en accentuant la pratique infirmière avancée dans leur offre
de formations continues.
Finalement, nos informateurs clés ont formulé le besoin de mieux cibler l’impact de leurs interventions,
notamment par l’intermédiaire d’outils de suivi des résultats-patients. En effet, il importe de déterminer
clairement la façon dont les IPSPL peuvent contribuer à fortifier la première ligne afin de cerner leur plus-
value. Pour ce faire, dans la continuité des travaux du SIDIIEF (2015), il importe de définir des indicateurs
sensibles aux soins infirmiers qui s’appliquent à la pratique avancée afin de faire un meilleur suivi des
résultats-patients qui découlent des interventions des IPSPL et évaluer l’atteinte des objectifs.
Au niveau de la recherche, de nouvelles lignes directrices reliées à la pratique des IPSPL sont en vigueur
depuis mai 2018. Elles permettent une plus grande autonomie de pratique à ces dernières, notamment dans le
domaine des maladies chroniques, en permettant l’amorce du traitement pour six de ces problèmes. Les
résultats de la présente étude sont donc le reflet de la pratique des IPSPL selon les lignes directrices de 2014
puisque la collecte de données a été réalisée avant la mise à jour. Dans la continuité de notre étude ayant
démontré des perceptions positives face à la pratique des IPSPL ainsi que des résultats favorables, des
recherches futures seraient nécessaires pour étudier l’impact de cette pratique sur les résultats-patients à plus
long terme, notamment dans le cadre d’une recherche quantitative. En effet, bien que cette étude visait à
documenter les résultats de la pratique, la méthodologie utilisée et le recours aux perceptions des acteurs font
ressortir des indices positifs qui devront être examinés à plus grande échelle et avec des indicateurs de
résultats standards. De plus, considérant les nouvelles lignes directrices, il pourrait être pertinent de cibler
l’une des six maladies chroniques pour lesquelles l’IPSPL peut amorcer un traitement, en plus de choisir
plusieurs sites d’études, ce qui permettrait d’avoir une vue d’ensemble des facteurs organisationnels au
Québec et donc, des résultats plus précis et plus généralisables. Finalement, des recherches futures sont
nécessaires sur l’arrimage de la collaboration intraprofessionnelle en première ligne afin de faire émerger des
solutions et des modèles de pratique favorisant l’articulation optimale et complémentaire des champs de
pratique des infirmières cliniciennes et infirmières praticiennes spécialisées.
121
Conclusion
Cette étude dresse le portrait d’un milieu de première ligne mettant de l’avant le rôle de l’IPSPL pour répondre
aux besoins des patients, particulièrement ceux atteints de maladies chroniques. Le potentiel de ce rôle en
pratique infirmière avancée a d’ailleurs été mis en lumière par plusieurs participants qui considèrent cette
pratique comme une plus-value pour le système de santé québécois. Le présent mémoire met en évidence
que les caractéristiques structurelles et organisationnelles tant au niveau micro que macro affectent
grandement la pratique des IPSPL, notamment en termes de règlementation et d’autonomie de pratique.
Néanmoins, le rôle des IPSPL est ressorti comme étant une valeur ajoutée dû aux racines infirmières mettant
l’accent sur le volet non-pharmacologique dans le suivi des maladies chroniques, tel que la promotion de la
santé et le soutien à l’autogestion, en plus de mettre à profit leurs connaissances cliniques avancées. Les
compétences interpersonnelles découlant d’une approche holistique et centrée sur le patient ont également
été identifiées comme une valeur ajoutée. Ces compétences favoriseraient une relation de confiance entre
l’IPSPL et le patient, un rapport au temps perçu de façon positive par la clientèle et une meilleure
connaissance du patient, permettant un plan de traitement adapté à chaque personne pour favoriser
l’adhésion et l’autogestion. Les impacts positifs du rôle IPSPL ont également été illustrés, notamment en
termes de satisfaction des patients et d’indicateurs cliniques et fonctionnels spécifiques aux maladies
chroniques ciblées.
Considérant le vieillissement de la population et la complexification des besoins en santé anticipés pour les
années futures, le déploiement d’un modèle de pratique semblable à celui décrit dans ce mémoire constitue
sans doute l’une des stratégies envisageables pour faire face à ces défis. La mise en valeur des IPSPL
comme point central de la prestation de soins primaires est un modèle prometteur pour répondre à la
demande grandissante des besoins en soins de santé et assurer la pérennité du système de santé.
122
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139
Annexe 1: Guide d’entrevue IPSPL
Introduction - Remerciements pour le temps accordé - Recherche sur la contribution des IPSPL dans le suivi des patients atteints de maladies chroniques - Nous faisons des entretiens exploratoires sur la pratique des IPSPL auprès des personnes atteintes de maladies chroniques - Durée de l’entretien: 60 minutes - Information sur les modalités d’enregistrement - Réponse aux questions du participant, s’il y a lieu - Signature et collecte du formulaire de consentement Question d’introduction
Pouvez-vous me décrire une journée type de votre travail? o Horaire o Clientèles desservies o Consultation médecin partenaire o Collaboration intra/ interprofessionnelle – secrétariat, rencontre d’équipe o Administration, suivi de dossiers / résultats labo, etc. o % de temps avec la clientèle vs % administration, téléphone
Structure :
Afin que je puisse avoir un aperçu de votre environnement de travail, pourriez-vous brièvement décrire l’organisation des services de première ligne à la clinique et situer votre rôle IPS dans cette organisation.
o Organigramme + nombre IPS / médecins / infirmières cliniciennes o Combien de médecins ont conclu une entente de partenariat avec vous ? o Combien d’infirmières cliniciennes font partie de l’équipe soignante ?
Quelles sont les ressources matérielles et humaines dont vous disposez pour exercer votre rôle auprès de votre clientèle ?
o Espace de travail, matériel, secrétariat, équipement informatique (ordinateur / dossiers informatisés, technologie de communication (téléphone, cellulaire, fax, accès internet, accès banques de données, aux lignes directrices, etc.).
Pourriez-vous me parler de votre charge de travail ? o Nombre de patients inscrits à votre nom o Nombre de patients suivis pour des problèmes de santé chroniques (ex. % au sein de votre
clientèle) o Nombre de patients par jour (journée typique) o Durée approximative / moyenne d’une rencontre de suivi en maladie chronique o Accès adapté, possibilité de glisser des patients entre vos rendez-vous ?
Selon vous qu’est-ce qui fonctionne bien (efficience) dans l’organisation de services dans votre clinique pour le suivi des PMC (personnes atteintes de maladies chroniques) ?
o Qu’est-ce qui fonctionne moins bien ? o si difficultés/obstacles sont mentionnés, quelles répercussions cela a-t-il sur les services
(accessibilité) sur la qualité des soins que vous êtes en mesure d’offrir à votre clientèle ?
140
Personnellement, croyez-vous que votre rôle est utilisé à son plein potentiel dans le suivi des patients avec maladies chroniques ? Expliquez votre point de vue.
o Par rapport à l’étendue de votre champ de pratique au sein de l’organisation ?
De façon générale, jusqu’à quel point diriez-vous que les patients MC (maladie chronique) comprennent bien votre rôle ?
Pourriez-vous me parler de la collaboration avec vos médecins partenaires lors de suivi de personnes ayant des problèmes de santé chroniques?
o Acceptation du rôle par l’équipe médicale ? o Modalités de communications ? o Lors de suivi de PMC, dans quels buts et quelles circonstances les consultez-vous et faites
appel à leur collaboration ? (formel/ informel) o Quel genre de consultation (en personne / téléphonique…) ? o Est-ce que les médecins vous réfèrent des patients pour le suivi de problèmes de santé
chronique ? Comment cela se passe-t-il ? o D’un autre côté, dans quelles circonstances faites-vous des suivis conjoints avec vos
médecins partenaires? o Comment la collaboration avec vos médecins partenaires affecte la qualité des services aux
patients suivis pour une condition chronique ?
Pourriez-vous me parler du modèle de collaboration avec les infirmières cliniciennes ? o Comment décririez-vous la collaboration avec vos infirmières cliniciennes (qualité) ? o Acceptation / compréhension de votre rôle par l’équipe infirmière ? o Est-ce que les infirmières vous réfèrent des patients pour le suivi de problèmes de santé
chronique ? Dans quelles circonstances le font-elles ? o Dans les faits, comment se concrétise cette collaboration ? Dans quelles circonstances
sollicitez-vous leur collaboration ?
141
Maintenant j’aimerais aborder avec vous le suivi de la clientèle souffrant de problèmes de santé chroniques à proprement parler.
Processus
Pourriez-vous m’expliquer votre rôle IPS et plus particulièrement auprès des personnes souffrant de problèmes de santé chroniques ?
o Dans quelles circonstances suivez-vous cette clientèle ? /Quelles sont les raisons/motifs pour lesquelles cette clientèle vous consulte le plus souvent?
o Quelles sont vos responsabilités dans le suivi de cette clientèle? o Qu’est-ce qui distingue votre rôle auprès de cette clientèle de celui du médecin et de l’inf
clinicienne ?
Comment cela se passe-t-il lorsque vous faites le suivi d’une personne ayant un problème de santé chronique ? Pourriez-vous donner un exemple d’un suivi typique.
o Qu’est-ce que le suivi PMC implique concrètement dans votre quotidien ?
En continuant avec cet exemple et en pensant aux nombreux suivis que vous faites auprès de cette clientèle, pourriez-vous donner des exemples d’activités ou d’interventions que vous faites.
o Au-delà des activités médicales autorisées, comment mettez-vous à profit la pratique infirmière avancée auprès de cette clientèle (éducation à la santé, résolution problèmes, compétences autogestion, surveillance, promotion habitudes vie et prévention détérioration, complication, etc.) ?
Dans le quotidien, quelle est votre approche avec cette clientèle ? Quels modèles guident votre pratique de suivi des patients MC ?
o Quelle(s) est /sont votre approche(s) relationnelle(s) avec le patient ? o Comment intégrez-vous la famille dans le suivi PMC ?
Comment les guides de pratique clinique et les lignes directrices guident-ils vos décisions (tests diagnostiques, traitements, éducation) ? Lesquels utilisez-vous régulièrement ?
Comment maintenez-vous vos compétences et votre expertise dans le domaine des maladies chroniques à jour?
o Données probantes o Formation continue
En tant qu’IPS, qu’est-ce qui facilite le suivi des PMC ? D’un autre côté, quels sont les obstacles ou les difficultés que vous avez rencontrés dans le suivi de personnes ayant des pb de santé chronique ?
o Organisationnels, relationnels, maladies peu fréquentes, comorbidités, non-adhésion aux recommandations, rythme des patients, lignes directrices -listes de Rx.
o Comment gérez-vous les patients qui sont peu adhérents au traitement ?
À la lumière de votre expérience, qu’est-ce que ça prend sur les plans personnel et professionnel pour faire un bon suivi de PMC?
142
Maintenant nous allons aborder les résultats-patients.
Résultats :
18. Selon vous, quels sont les avantages dont bénéficient les malades chroniques qui sont pris en charge et suivis par une IPSPL?
19. Comment votre rôle d’IPSPL contribue-t-il à la qualité et à la sécurité des soins offerts à cette clientèle?
o Qualité perçue de vos services o Selon vous, quels seraient les indicateurs qui témoigneraient de la qualité du suivi des patients MC par une IPS, des exemples ?
20. Pourriez-vous brosser le portrait des résultats-santé des PMC que vous suivez ? o Comment mesurez-vous et colligez-vous ces résultats pour les patients que vous suivez ? o Quels indicateurs de résultats utilisez-vous par exemple dans le suivi de pts diabétiques ? et
dans les autres cas ? o Indicateurs plus spécifiques aux IPS ? o Utilisez-vous des outils de suivi de résultats-patients ?
21. Selon vous, quels impacts de votre suivi sont observables chez la clientèle PMC ?
En termes de : o Paramètres biologiques, mesures physiologiques (selon la maladie chronique - exemples) o Capacités d’autogestion MC et autosoins o Reconnaissance des signes de détérioration de son état et plan d’action o Survenue des complications / fréquence (récidives exacerbation, consultations à l’urgence,
hospitalisations) o Adhérence aux recommandations IPS o Adoption saines habitudes de vie (nutrition, exercice cessation tabagique) o Perception de la qualité de vie
22. Est-ce que cela arrive que les suivis de PMC ne conduisent pas à des résultats ou ne donnent pas
les résultats escomptés ? Pourriez-vous m’en parler un peu, comment expliquez-vous cela ?
Questions de conclusion
23. De manière générale, comment évaluer le degré de satisfaction envers vos services / soins de la clientèle suivie en maladies chroniques?
Cela complèterait la tenue de l’entrevue. Y a-t-il des choses que vous aimeriez ajouter ou parler de quelque chose qu’on n’aurait peut-être pas abordé ?
143
Annexe 2: Guide d’entrevue patient
Introduction - Remerciements pour le temps accordé - Recherche sur la contribution des IPSPL dans le suivi des patients atteints de maladies chroniques - Nous faisons des entretiens exploratoires sur le suivi par les IPSPL et ses impacts - Durée de l’entretien: 45 à 60 minutes - Information sur les modalités d’enregistrement - Réponse aux questions du participant, s’il y a lieu - Signature et collecte du formulaire de consentement
Structure
1. Qu’est-ce qui vous a amené à voir une IPS ? Pourquoi avez-vous décidé de consulter une IPS ?
o Était-ce votre décision de consulter une IPS ? (est-ce que vous avez eu le choix du professionnel de santé ?)
o Aviez-vous un médecin de famille avant de rencontrer une IPS ? o Si oui, comment avez-vous trouvé la transition d’un médecin de famille à une IPS ?
Pourquoi ?
2. Avant de consulter une IPS, aviez-vous déjà entendu parler des IPS? Si oui, de quelle(s) façon(s) ?
3. Que connaissez-vous à propos de cette ressource professionnelle ? o Pour vous, y a-t-il une différence entre l’IPS et les autres infirmières ? Expliquez.
Pour vous, y a-t-il une différence entre l’IPS et les médecins ? Expliquez.
4. Pourriez-vous m’expliquer comment ça se passe lorsque vous avez besoin d’un RDV pour un suivi de maladie chronique ? Quels obstacles ou barrières rencontrez-vous lorsque vous tentez de prendre un rendez-vous
o Accessibilité aux services / disponibilité des ressources o Délai entre demande et RDV -RDV au moment opportun o Délai d’attente dans la salle de la clinique, retard, respect de l’heure du RDV o RDV préétabli, rappel téléphonique de la clinique o Dans un contexte de complication ou d’urgence, est-ce que c’est facile / difficile d’avoir un
RDV ? Décrivez votre expérience, combien de fois cela vous est-il arrivé, quel a été le délai pour avoir un rendez-vous ?
Processus
5. Quel est le motif de votre consultation (suivi, détérioration, problème de santé chronique) ?
6. Quels étaient vos principaux besoins / besoins prioritaires lorsque vous avez consulté l’IPS pour votre
suivi ? o Quelles sont vos attentes quand vous allez consulter pour un suivi ? o Au cours du suivi, comment l’IPS prend-elle en considération vos objectifs de santé, vos
priorités ?
7. Quels sont les sujets que vous abordez généralement avec votre IPS lors d’une consultation de suivi ? Comment se déroulent habituellement vos rencontres de suivi? exemple votre dernière rencontre, comment ça s’est passé ?
144
o Avez-vous eu un examen physique, des tests à faire? Prescriptions ? o Est-ce que le médecin est venu vous voir ? o Avez-vous été référé à un autre intervenant ? (nutritionniste, kiné, inhalo ?) Difficile d’avoir
un RDV ?
8. Comment trouvez-vous l’approche que l’IPS a avec vous ? o Quels mots utiliseriez-vous pour décrire votre relation avec votre IPS? o Dans son approche de soins, comment vous met-elle à l’aise ou en confiance? o Comment s’intéresse-t-elle à votre réalité quotidienne, votre vécu et celui de votre famille
dans le quotidien avec votre condition chronique? Exemples ? o Dans son approche de soins, comment tient-elle compte de vos préférences, votre avis, vos
forces? o Qu’est-ce que vous aimez le plus et le moins de son approche? Comment cela vous aide-t-il
à prendre soin de vous et de votre condition chronique / santé?
9. Votre maladie chronique a-t-elle un eu impact sur votre vie quotidienne ? o Comment l’IPS vous soutient-elle dans l’adaptation p/r à votre quotidien? o En quoi l’approche utilisée par votre IPS vous motive à prendre en charge votre santé?
o Pour vous, quels sont les obstacles qui nuisent à votre capacité d’autogestion de votre santé? Comment l’IPS vous aide-t-elle à y faire face et à les surmonter (anticiper) ?
o Considérez-vous que l’IPS inclue vos proches et vous-même dans le suivi de votre maladie chronique ?
Si oui : de quelle façon s’intéresse-t-elle à votre famille? à l’expérience que vit votre famille en lien avec votre problème de santé ? prend bien en considération les préoccupations de votre famille ?
Résultats
10. Sur une échelle de 0 à 10, quel est votre degré de satisfaction concernant les soins que vous avez
reçus de l’IPS lors de votre dernière consultation et de façon générale? o Qu’est-ce que vous appréciez lors de vos rencontres avec votre IPS ? donnez des
exemples. o Explications sur votre condition de santé, son évolution o Soins ou conseils reçus o Temps que vous accorde l’IPS o Attention qu’elle porte à votre vécu, situation personnelle o Disponibilité o Collaboration avec autres professionnels o Communication et relation
11. Et, qu’est-ce que vous aimez moins par exemple?
12. Lors de votre suivi avec l’IPS, quels genres d’informations ou de renseignements a-t-elle donnés sur
o Votre problème de santé ? o Quelle recommandation p/r surveillance signes et symptômes ? o Vous sentez-vous suffisamment renseigné pour pouvoir contrôler votre maladie ? o Les interventions qu’elle a faites ? o Les habitudes de vie et comportements favorables à votre santé ? o Les traitements? Les médicaments ?
145
13. Depuis que vous êtes suivi par une IPS, quels changements avez-vous constatés sur le plan de : o Qualité, fréquence des symptômes o Capacités d’autogestion et autosoins
Gérer les symptômes communs Prendre des décisions quant au moment de solliciter une aide médicale et des
traitements à essayer Prendre ses médicaments de façon sécuritaire et efficace tout en minimisant les
effets secondaires…) Utilisation des ressources communautaires
o Reconnaissance des signes d’une détérioration de votre état o Fréquence des complications (durée, récidives exacerbation, hospitalisations) o Adhérence aux recommandations o Changements de comportements / Adoption saines habitudes de vie (nutrition, exercices) o Perception de la qualité de vie
14. Comment expliquez-vous ces changements ?
o Qu’est-ce l’IPS a fait / a dit qui vous a le plus aidé ?
15. Selon votre expérience, quel est l’impact le plus important que l’IPS a eu sur capacité de prendre en charge votre santé et votre bien-être ?
Questions de conclusion
16. Y a-t-il des choses que je n’aurais pas abordées relativement au suivi fait par l’IPS et dont vous
voudriez me parler ?
146
Str
uctu
re
Annexe 3: Grille d’observation
Débit - Avec ____ou sans ____RDV ? - durée RDV ____ - plage horaire : à l’heure ___ retard ___
Prise en charge - suivi conjoint ___ - entièrement pris en charge par IPS ?___
Consultation externe demandée ?
- ressources communautaires : □ non □ oui, lesquelles ? ________
- consultation urgence : □ non □ oui, raison ?______
COMPÉTENCES RÉACTIONS / RÉSULTATS
Sujets discutés IPSPL Patient
Approche Besoins du patient - holistique - support social - famille - culture
Interactions - communication - collaboration interprofessionnelle
Démarche clinique - résolution de problème, prise de décision
Prévention de la maladie Promotion de la santé - enseignement, feuillets - counseling, éducation
Soins directs - évaluation, tests collecte données, analyse, diagnostic, plan d’intervention, réévaluation Notes au dossier Formulaire de consultation, de labo, prescription
Autosoins - Observance - connaissance de la maladie / traitement / effets secondaires
Bien-être - qualité de vie
Résultats cliniques - contrôle sx - indicateurs état de santé
Pro
cess
us
Rés
ulta
ts
147
Annexe 4: Grilles d’extraction des données dans
les dossiers médicaux
Grille 1 : Diabète
Notes infirmières Commentaires
Anamnèse ciblée 1) Signes et symptômes diabète débalancé □ Hyperglycémie □ Hypoglycémie 2) Complications □ Néphropathie □ Rétinopathie □ Neuropathie / ulcère □ Maladies cardiovasculaires □ Autres
Examen ciblé □ Interprétation résultats de laboratoire (HbA1c) □ Signes vitaux □ Pieds □ Autres ______________________
Labos expliqués ?__________________________
Médication □ Represcription □ Ajustement □ Changement □ Aucun changement
Référence vers intervenants □ Nutritionniste □ Kiné □ Psychologue
Consultation au médecin □ Oui. Raison _____________________ □ Non
Interventions/activités de promotion de l’IPSPL reliées au mode de vie et
à l’autogestion du patient Commentaires
□ Habitudes alimentaires
□ Activité physique
□ Médication
□ Gestion du stress
148
□ Autosurveillance de la glycémie
□ Enseignement critères d’un diabète débalancé □ Reconnaissance signes et symptômes hypo/hyperglycémie
Indicateurs de résultats Commentaires
Valeurs de la glycémie ____________ Fréquence des débalancements glycémiques
Résultats de laboratoire □ HbA1c ________________ □ Glucose à jeun ________________ □ Autres ________________
Poids _________________________
Notes sur les compétences d’autogestion
Observance thérapeutique
Grille 2 : Hypertension artérielle
Notes infirmières Commentaires
Anamnèse ciblée 1) Signes et symptômes TA non-contrôlée □ Céphalées □ Troubles de la vision □ Autres _________________ 2) Complications □ Maladies concomitantes □ Urgence hypertensive □ Autres __________________
Examen ciblé □ Interprétation résultats de laboratoire courants □ Signes vitaux □ Évaluation facteurs de risque pour maladies concomitantes □ Auscultation pulmonaire / cardiaque □ Autres ______________________
149
Médication □ Represcription □ Ajustement □ Changement
Référence vers intervenants □ Nutritionniste □ Autres _______________________
Consultation au médecin □ Oui. Raison ___________________ □ Non
Interventions/activités de promotion de l’IPSPL reliées au mode de vie et
à l’autogestion du patient
Commentaires
□ Habitudes alimentaires et apport en sodium
□ Activité physique
□ Gestion du stress
□ Autosurveillance de la pression artérielle
□ Reconnaissance signes et symptômes d’une urgence hypertensive et plan d’action
□ Enseignement médication et stratégies visant à améliorer l’observance thérapeutique
Indicateurs de résultats Commentaires
Signes vitaux (particulièrement TA) ________ □ Mesure de la TA selon protocole
Signes et symptômes □ □
Résultats de laboratoire □ □
Poids _________________________
Notes sur les compétences d’autogestion
Observance thérapeutique
150
Grille 3 : Asthme et MPOC
Notes infirmières Commentaires
Anamnèse ciblée 1) Signes et symptômes exacerbations □ Toux □ Dyspnée □ Expectorations □ Autres _____________________________ 2) Complications □ Pneumonie □ Atélectasie □ Autres ____________________________
Examen ciblé □ Interprétation résultats de laboratoire courants □ Signes vitaux □ Auscultation pulmonaire / cardiaque □ Autres ______________________
Médication □ Represcription □ Ajustement □ Changement
Référence vers intervenants □ Nutritionniste □ Inhalothérapeute □ Ressource communautaire □ Autres _______________________
Consultation au médecin □ Oui. Raison ____________________ □ Non
Interventions/activités de promotion de l’IPSPL reliées au mode de vie et
à l’autogestion du patient Commentaires
□ Habitudes alimentaires
□ Activité physique
□ Identification facteurs de risque et éléments déclencheurs
□ Techniques d’utilisation efficace de l’inhalateur et ajustement de la pharmacothérapie
□ Reconnaissance précoce et traitement des exacerbations aigues / complications (plan d’action)
151
□ Promotion de l’arrêt du tabagisme
□ Enseignement critères d’une bonne maîtrise de l’asthme/MPOC
Indicateurs de résultats Commentaires
Signes vitaux □ Évaluation de la respiration _________ □ Saturation _________ □
Signes et symptômes □ Toux □ Expectorations □
Résultats de laboratoire □ Fonction pulmonaire □ Spirométrie □ Éosinophiles dans les expectorations
Notes sur les compétences d’autogestion
Observance thérapeutique
Fréquence de l’utilisation des traitements de secours
Fréquence symptômes diurnes / nocturnes
Activité physique
Fréquence exacerbations
Fréquence absence du travail ou de l’école à cause de l’asthme/MPOC
Fréquence médication longue durée
Valeur DEP
Valeur éosinophiles dans les expectorations
Crit
ères
de
cont
rôle
de
l’ast
hme
