Recherche formative sur le parcours de soins de santé maternelle et infantile à Madagascar - volume 1 - 2008

8/7/2019 Recherche formative sur le parcours de soins de sant maternelle et infantile Madagascar - volume 1 - 2008

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MINISTERE DE LA SANTE,DU PLANNING FAMILIAL

ET DE LA PROTECTION SOCIALEUNICEF

Recherche Formative sur le Parcours de SoinsSant Maternelle et Infantile

- Madagascar

Connaissances, Attitudes, Croyances, Pratiques et Cotsrelatifs aux soins de la femme enceinte et de lenfant

Programme Survie et Dveloppement de la Mre et de lEnfantProgramme de Coopration 2008-2011

Gouvernement de Madagascar UNICEF

RAPPORT FINALVOLUME 1

Dcembre 2008

Focus Development Association et Annick Wouters


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Recherche Formative sur le Parcours de SoinsSant Maternelle et Infantile

- Madagascar

Connaissances, Attitudes, Croyances, Pratiques et Cotsrelatifs aux soins de la femme enceinte et de lenfant

Par

Rabearimisa Andry Fanantenana

Rahenintsoa Rindra

Rakotoarindrasata Mina Harivola

Rasoanindrainy Solo

Rasolofomanana Haingo

Ravaozanany Noroarisoa

Razafindrabe Lon

Razafindrabe Noro Tiana

Wouters Annick


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ACN Agent Communautaire de Nutrition

ASBC Agent de Sant Base Communautaire

ASDE Acclration de la Survie et du Dveloppement de lEnfant

ASDME Acclration de la Survie et du Dveloppement de la Mre et de lEnfant

ASV Agent de Sant Villageois

AT Accoucheuse Traditionnelle

CACP Connaissances, Attitudes, Croyances et Pratiques

CCS-C Communication pour un Changement Social et de Comportement

COSAN Comit de Sant

CPN Consultation Pr Natale

CSB Centre de Sant de Base

CVA Comit Villageois dAnimation

DIJE Dveloppement Intgr du Jeune Enfant

DRS Direction Rgionale de la Sant

DSME Direction de la Sant de la Mre et de lEnfant

EDS Enqute Dmographique et de Sant

EPM Enqute Permanente auprs des Mnages

GDD Groupe de Discussion Dirige

IDH Index du Dveloppement Humain

MAP Madagascar Action Plan

MSPF Ministre de la Sant, du Planning Familial et de la Protection Sociale

NAC Nutrition Base Communautaire

OMD Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement

PCIME Prise en Charge Intgre des Maladies de lEnfant

PCIME-C Prise en Charge Intgre des Maladies de lEnfant base Communautaire

PEV Programme Elargi de Vaccination

PHAGECOM Pharmacie Gestion Communautaire

SMNN Soins Maternels et No Natals

SRO Solution de Rhydratation OraleSSD Service de Sant de District

SSME Semaine de la Sant de la Mre et de lEnfant

SIDA Syndrome de lImmuno Dficience Acquise

TRO Thrapie par Rhydratation Orale

VIH Virus de lImmunodficience Humaine


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1. Under Five Mortality Rate / 1,000 LB (For year 2006, SOWC 2008) 1152. Maternal Mortality Ratio / 100,000 LB (For year 2006, SOWC 2008) 4703. Low birthweight incidence (For year 2003/2004, DHS) 4.64. Vitamin A supplementation rate - at least 1 dose & 2 doses (For year 2003/2004, DHS) 76.25. Underweight prevalence (


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32. Superficie 587 041 km33. Nombre estim de population (INSTAT/DDSS, 2007) 18,8 millions34. Taux d'accroissement dmographique annuel (INSTAT/DDSS, 2007) 2,5%35. Population rsidant en milieu rural (INSTAT/DDSS, 2007) 78%36. Nombre de Rgions 2237. Nombre de Districts 11138. Nombre de Communes 154939. Nombre de Fokontany 1722240. Revenu moyen par habitant (INSTAT/DSE, 2006) 308 USD41. Classement selon IDH (en 2006) 143 / 17742. Population vivant en dessous du seuil de pauvret (en 2005) 69%43. Population vivant en dessous du seuil de pauvret absolue (en 2005) 27%44. Taille moyenne dun mnage (EPM 2001) 5,145. Mnages dirigs par une femme (EPM 2001) 18,8%46. Taille moyenne dun mnage dirig par une femme (EPM 2001) 3,847. Taille moyenne dun mnage dirig par un homme (EPM 2001) 5,448. Femmes chef de mnage sans instruction (EPM 2001) 44,1%49. Hommes chef de mnage sans instruction (EPM 2001) 33,9%50. Femmes chef de mnage ayant un niveau dinstruction du Primaire (EPM 2001) 47,7%51. Hommes chef de mnage ayant un niveau dinstruction du Primaire (EPM 2001) 47,7%52. Population vivant moins de 5 km de centres de soins (Mspf, Plan de Dveloppement Secteur

Sant 2007-2011)< 65%

53. Taux dutilisation des services de sant de base publics (Mspf, Plan de Dveloppement SecteurSant 2007-2011)

50%

54. Taux de consultation des agents de sant par les enfants de moins de 5 ans (EPM 2005) 47,8%55. Mnages urbains cultivant du riz (EPM 2005) 17,6%56. Mnages ruraux cultivant du riz (EPM 2005) 43,6%57. Principales causes de morbidit chez les enfants de moins de 5 ans (Mspf, Plan de Dveloppement

Secteur Sant 2007-2011)IRA : 34%

Fivre : 21%

Diarrhe : 13%

58. Couples maris lgalement (EPM 2001) 40%


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Rsum excutif

Introduction

Chapitre 1. Mthodologie

1.1. Elments de base de ltude1.2. Droulement de ltude1.3. Traitement et analyse des donnes1.4. Difficults et contraintes rencontres

Chapitre 2. Rsultats

2.1. Consultations prnatales (CPN)2.2. Soins nonatals (kangourou, colostrum et allaitement prcoce, soins du cordon ombilical,

enregistrement des naissances)2.3. Allaitement exclusif2.4. Soins aux enfants malades (nouveau-ns et enfants de moins de 5 ans)2.5. Diarrhe /TRO2.6. Vaccination2.7. Utilisation de la moustiquaire imprgne2.8. Cots consentis2.9. Implication des hommes dans la sant de la mre et de lenfant2.10. Sources et canaux de communication

Chapitre 3. Modlisation des pratiques

3.1. Consultations prnatales (CPN)

3.2. Premier contact mre-enfant3.3. Colostrum et allaitement prcoce

3.4. Enregistrement de naissance

3.5. Allaitement maternel exclusif3.6. Soins aux nouveaux-ns et aux enfants malades3.7. Prise en charge de la diarrhe3.8. Vaccination3.9. Utilisation de la moustiquaire imprgne

Chapitre 4. Conclusions et recommandations gnrales

4.1. Impact des variables sur les CACP

4.2. Conclusions gnrales

4.3. Recommandations gnrales


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Ce rsum excutif prsente les principales CACP identifies pour chaque pratique investigue.Il a t rdig de faon viter les rptitions entre les thmes et favoriser les liens entre eux.

Soins prnatals (CPN)

Les hommes et les femmes rservent le terme de CPN la consultation prnatale au centre de

sant, par un personnel form, selon une priodicit dfinie par ce dernier, et pour un

ensemble de prestations dont ils sont conscients que seul le centre de sant est en mesure de

les dlivrer. Le degr de connaissances des femmes sur la CPN (frquence, timing, prestations

dlivres) est plus lev que celui des hommes mais restent parcellaires parce que reposant

essentiellement sur leur exprience personnelle de laCPN. Les connaissances sur laCPN sont

gnralement transmises par la mre/belle mre, les agents de sant et les Accoucheuses

Traditionnelles qui exercent chacun une influence majeure sur la faon de grer la 1regrossesse, la femme se basant sur son exprience personnelle pour les grossesses suivantes. Les

signes de danger pendant la grossesse sont mal connus, les participantes aux GDD nen ayant pas

ou peu fait lexprience.

Les attitudes des hommes et des femmes par rapport la CPN sont favorables, celle-ci tant

perue comme utile et prsentant de nombreux avantages. La femme enceinte est considre

comme particulirement fragile, vulnrable aux maladies qui peuvent affecter le ftus. Les

principaux lments de motivation pour aller en CPN sont ainsi le souci de mener la grossesse

terme et de mettre au monde un bb en bonne sant.

La frquentation du centre de sant par les femmes enceintes pour la CPN est une pratique

courante (sauf dans le Sud-Ouest). Elles sy rendent sur le conseil de lAgent Sanitaire, de la

mre/belle-mre ou de lAccoucheuse Traditionnelle ou parce quelles ont des malaises ou sont

malades. Le timing de la 1re consultation semble relativement bien connu mais cette dernire

nest pas toujours faite dans les dlais, ce qui a pour consquence de rduire le nombre des CPN

suivantes. Les dlais rencontrs dans la 1re CPN sont gnralement dus la distance par

rapport au centre de sant, la tendance des femmes attendre que leur grossesse soit visible

pour aller en CPN et labsence de malaise ou de maladie.

Les femmes suivent gnralement les prescriptions de lAgent de Sant quant la mdication,

exception faite du FAF quelles interrompent souvent en raison des effets indsirables. Les

Agents de sant et les Accoucheuses traditionnelles ont des comptences perues comme

complmentaires. Elles sont vues en parallle et la collaboration entre elles existe dj par

endroit (rfrence mutuelle). Les hommes sont toujours consults avant daller en CPN dans la

mesure o ils sont chargs dassurer les frais des soins de la femme enceinte et en raison de leurstatut social, qui fait quils sont ceux qui dtiennent le pouvoir de dcision au sein du mnage.

Ils considrent gnralement quils participent ainsi pleinement dans le suivi de la sant de la

femme enceinte. Certains hommes simpliquent cependant davantage dans le suivi de la

grossesse : ils encouragent leur femme se rendre laCPN, sassurent du suivi des directives de

lagent de sant en consultant le carnet de sant de la femme enceinte ou accompagnent celle-ci

laCPN.

Soins nonatals


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Mthode kangourou

Les femmes ne connaissent pas la mthode kangourou dans la mesure o elle na fait lobjet

daucune campagne de communication et o les femmes nont jamais fait lexprience de cette

pratique. La mthode kangourou na en effet pas non plus t promue auprs des

accoucheuses traditionnelles et des agents de sant qui sont les personnes qui conseillent les

femmes sur les soins au nouveau-n aprs laccouchement.

Il ne devrait pas tre difficile de promouvoir cette pratique pour linscrire dans les habitudes

des femmes accouches. En effet, tenir lenfant au chaud aprs la naissance fait partie de la

culture malgache et les femmes sont favorables un contact corporel immdiat avec leur enfant

pour le protger du froid et pour dautres avantages tels la reconnaissance de sa mre par

lenfant son odeur, qui faciliterait lallaitement, le dveloppement de lenfant, la cration de

liens daffection entre la mre et lenfant.

Colostrum et allaitement prcoce

La connaissance du colostrum est de nature empirique. Le colostrum est connu sous des

appellations qui varient selon les rgions et est communment dsign comme le premier

lait . Il est dcrit comme un liquide de couleur jauntre, qui prsente un aspect concentr, a ungot fade et prcde le lait maternel. Ses avantages ne sont pas connus.

Comme le lait mature napparait que 30 40 heures aprs laccouchement), les femmes

administrent gnralement le colostrum lenfant mais en quantit variable. Laspect du

colostrum et les reprsentations qui y sont associes (e.g. liquide qui passe par un canal

rouill , qui na plus servi depuis longtemps) font en effet quil est le plus souvent considr

comme un mauvais lait , indigeste, pouvant provoquer la diarrhe (particulirement

redoute). Il est, de ce fait, presque toujours vacu (quelques gouttes 3 tasses, selon les

rgions).

Le lait maternel est considr comme laliment naturel pour le nouveau-n. Il est conu

comme ncessaire son alimentation et les femmes et les hommes insistent sur la ncessit de

fournir une alimentation approprie la femme pour stimuler la monte laiteuse. Ce rle denourrir adquatement la femme allaitante est traditionnellement dvolu lhomme qui se sent

particulirement concern par cette question.

Cependant, peu savent quil est le seul aliment qui soit appropri lenfant et quil faut lallaiter

dans la demi-heure qui suit la naissance. La plupart des femmes administrent lenfant un

fluide (eau bouillie, eau bouillie sucre, th, tisane, ) en attendant la monte laiteuse car elles

pensent que le bb a besoin deau comme tous les tres humains. La premire tte est

gnralement donne dans les 2 heures suivant la naissance. Il est courant que le bb soit mis

au sein lorsquil est remis sa mre, si celle-ci ne se sent pas trop fatigue pour lallaiter, et ds

quil pleure (signe quil a faim). Le retard dans la monte laiteuse (qui peut prendre jusqu

deux jours) peut occasionnet des dlais dans la premire tte.

Les femmes reviennent gnralement lAME aprs la monte laiteuse mais continuentdadministrer des fluides additionnels lenfant lorsquelles pensent que leur lait est en quantit

insuffisante. Certaines femmes donnent galement au nouveau-n des potions traditionnelles

avant de lallaiter ou en parallle, pour le rendre fort, rsistant aux maladies.

Ces fluides additionnels sont parfois administrs aux nouveau-ns en dpit des objections de

lagent de sant qui ne sont pas suffisamment argumentes pour contrer lide selon laquelles ils

sont parfaitement adapts lorganisme de lenfant. Les femmes qui allaitent leurs enfants sans

leur administrer de fluide au pralable le font gnralement sur la base des conseils donns par


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lagent de sant et pour stimuler la monte laiteuse mais, mme en ce cas, lallaitement na

pour ainsi dire jamais lieu dans la demi-heure suivant la naissance.

Soins du cordon ombilical

La plupart des Accoucheuses Traditionnelles coupent le cordon ombilical avec une lame de

raseoir nouvelle ou dsinfecte lalcool. Les soins sont donns directement par l'Accoucheuse

traditionnelle qui fait un pansement avec de l'alcool et bande le ventre de lenfant ou bien par

l'agent de sant qui lenfant est rfr. Le pansement est gnralement appliqu une seule fois

et conserv pendant une semaine, jusqu lasschement de la plaie. Les rougeurs ou

gonflement ventuels de lombilic sont mis au compte dune infection passagre, sans gravit.

Enregistrement des naissances

Les attitudes des hommes vis--vis de lenregistrement des naissances sont trs positives. Ils sont

conscients de lutilit de la copie de lacte de naissance (scolarisation, citoyennet) et ont une

opinion ngative des parents qui nenregistrent pas la naissance de leurs enfants. Ils considrent

en effet que lenregistrement de la naissance est une obligation des parents et une source de

fiert : les parents font quelque chose qui est utile pour lavenir de lenfant.

Cest le manque de connaissance sur le dlai et les procdures denregistrement des naissances

qui rend compte des problmes rencontrs au niveau de la pratique, essentiellement par les

parents dont lenfant na pas t accouch dans un centre de sant. La mconnaissance des

procdures et du dlai lgal pour lenregistrement des naissances ne semble en effet pas avoir

dimpact sur les enfants ns dans une structure sanitaire dans la mesure o les parents suivent

alors les instructions donnes par lagent de sant pour faire enregistrer la naissance. La facilit

pour obtenir rapidement un acte de naissance reprsente dailleurs un lment motivationnel

pour accoucher dans un centre de sant, les parents redoutant la complexit des procdures

denregistrement des naissances en dehors des dlais lgaux, qui restent galement mal

connues.

Allaitement maternel exclusif

Les connaissances de la dfinition de lAME, de ses raisons ou de ses avantages et de sa

conduite sont lacunaires. De faon gnrale, les mres ne comptent pas les mois de lenfant

mais valuent son niveau de dveloppement aux changements oprs dans son aspect ou

comportement. Le dlai de six mois pour lAME est donc remplac par des signes censs

montrer que lenfant est en ge dtre sevr (e.g. bb qui peut sasseoir, qui a sa premire

dent). Les conduites tenir face aux problmes de lallaitement maternel (et pas seulement

exclusif) sont inconnues, causant linterruption de lallaitement maternel en cas de maladie de la

mre, de refus de lenfant ou de la malnutrition perue ou relle de la mre. Lallaitement

maternel volont est trs peu connu, tout comme la Mthode dAllaitement Maternel et

dAmnorrhe ou MAMA dont lefficacit est mise en doute.

Le lait maternel est conu comme laliment naturel pour lenfant mais la capacit des femmes

assurer pleinement la nutrition dun bb avec son lait sur une priode de temps plus ou moins

prolonge est mise en doute, lgitimant ladministration de liquides supplmentaires ou

aliments mous. Les hommes et les femmes sont en effet trs conscients de limportance de

fournir la femme allaitante une alimentation approprie mais ne se sentent pas toujours

capable de le faire en raison de la pauvret. LAME est galement considr comme trop

contraignant.


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LAME nest donc que trs peu pratiqu. Comme indiqu plus haut, ladministration de liquides

la naissance constitue la rgle et si la plupart des mnages reviennent lAME aprs cette

premire priode, lintroduction daliments complmentaires solides ou liquides y met

gnralement fin entre le troisime et le cinquime mois. Les femmes qui auraient pratiqu

lAME sont celles qui ont suivi les consultations prnatales, donn le colostrum et pratiqu

lallaitement prcoce, en suivant les directives du personnel de sant.

Soins au nouveau n malade

Paradoxalement, en dpit des taux de mortalit infantile relativement levs, les enfants de

moins de 1 mois ne sont pas perus comme particulirement fragiles et vulnrables aux

maladies. Ils sont traits de la mme faon que les enfants plus gs qui ne savent pas encore

parler.

Les signes de danger sont reprs mais minimiss ou ignors lorsque quils se prsentent de

faon isole. Ils ne sont pas non plus associs des maladies prcises. Ils sont parfois mis au

compte de la pauvret, face laquelle les gens se sentent impuissants. Dans la rgion du Sud

Ouest, les convulsions sont censes tre provoques par des esprits malveillants, ncessitant le

recours un exorciste ou un tradipraticien.

Deux types de recours sont appliqus en cas de maladie du nouveau-n, qui ne sexcluent pasmais constituent le parcours de soins qui est habituellement appliqu dans lespoir de parvenir

une gurison dans le cadre du premier recours sans avoir engager des dpenses auprs

dun centre de sant.

Les pratiques traditionnelles (potions et tisanes, rituels pour les maladies causes par le

mauvais esprit , remdes de grand-mres , parfois galement utiliss en complment des

prescriptions du mdecin) constituent le recours de 1re

instance. Ces pratiques traditionnelles

sont conues comme efficaces et sans danger. Elles sont administres en mme temps que

lautomdication pour les maladies juges non graves ou en attendant de pouvoir aller au

centre de sant, comme mesure durgence. Les femmes nont pas de difficult pour se procurer

les mdicaments et ont lhabitude dautomdiquer lenfant en rptant la mdication prescrite

par un agent de sant pour une maladie antrieure juge similaire et nont pas de difficult pourse procurer les mdicaments.

Le recours un centre de sant constitue le recours de 2de instance. Ce recours dextrme

urgence a gnralement lieu 2 3 jours aprs lapparition des signes de danger, aprs que les

ressources financires ncessaires pour faire face aux frais de consultation et pour les

mdicaments aient pu tre rassembles (vente de bien, prt) et pour autant que le centre de

sant soit ouvert (dlai supplmentaire si la maladie saggrave la nuit) ou que le conjoint soit

prsent pour donner lautorisation daller au centre de sant avec lenfant.

Soins lenfant malade

Les hommes et les femmes sont conscients de la ralit de la mortalit juvnile dans leur rgion

impute la prvalence de maladies mortelles diarrhe, paludisme, IRA, rougeole - et auxdlais dans le recours aux soins au centre de sant. Ces dlais qui sont pourtant lgitims en

termes dloignement du centre de sant et de non disponibilit des ressources financires sont

alors jugs comme le rsultat dune attitude irresponsable ou ngligente des parents. En fait,

les parents font galement la confusion entre signe de maladie et signes de danger et nont de ce

fait souvent recours au centre de sant (recours de 2me instance) que lorsque la maladie sest

fortement aggrave. Lobligation de devoir attendre le retour du conjoint absent pour obtenir

son autorisation demmener lenfant au centre de sant et lindisponibilit du personnel de


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v

sant peuvent galement constituer des causes additionnelles de dlais dans le recours aux

soins.

Les hommes pensent que les femmes sont, en raison de leurs contacts rapprochs avec lenfant,

les plus aptes diagnostiquer sil est malade. Les femmes attendent de lenfant qui sait parler

quil leur dise quil est malade. Autrement, cest plus au changement de comportement de

lenfant (refus de jouer, de salimenter, affaiblissement, pleurs, humeur irritable, tat amorphe)

quaux symptmes de maladie (fivre, convulsions, toux, vanouissement, vomissements, selles

molles et frquentes) quelles reconnaissent que lenfant est malade. Ces signes de maladie sont

interprts comme requrant un recours au centre de sant. Les femmes connaissent les

conduites tenir pour les premiers soins d'urgence domicile (e.g. utilisation de cataplasme

pour faire descendre la temprature de l'enfant, l'administration de liquides supplmentaires ou

de la SRO l'enfant en cas de diarrhe). Les hommes se sentent impliqus dans le suivi de la

sant de leur enfant dans la mesure o ce sont eux qui dcident en dernire instance de la

pertinence du recours aux soins et assument les frais de la consultation.

Le parcours de soin pour lenfant malade de moins de 5 ans est en fait identique celui du

nourisson de moins de 28 jours : potions populaires et/ou traditionnelles et automdication

pour les maladies juges simples et recours au centre de sant en cas dchec du recours de

1re instance et pour les maladies graves (diarrhe, paludisme, toux, fivre) mais, en ce cas,

toujours avec des dlais dau moins allant de 2 jours une semaine, lors desquels les soins

durgence (potions traditionnelles et automdication) sont administrs, mme si laugmentation

du cot du traitement pour une maladie qui saggrave et la crainte de lissue fatale de la maladie

reprsentent un facteur de motivation pour amener lenfant au centre de sant aussi vite que

possible. Les parents dont lenfant est rfr par l'Agent de sant vers un autre centre de sant

plus comptent vont jusqu vendre le patrimoine familial pour faire face aux cots des soins et

frais connexes (e.g. dplacements, hbergement). Les parents qui ont t au centre de sant

mais ne peuvent pas faire face aux dpenses pour les mdicaments ont recours aux potions

traditionnelles ou lautomdication alors conus comme des soins palliatifs.

Les hommes et les femmes pensent gnralement que les prescriptions de l'agent de sant

doivent tre suivies jusqu'au bout pour viter les rechutes mais de nombreux parentsabandonnent le traitement ds l'apparition de signes d'amlioration de l'tat de l'enfant (e.g.

recommencer jouer, boire et manger) pour rduire les dpenses car les mdicaments sont

achets au fur et mesure de lvolution de la maladie ou conomiss pour une maladie

ultrieure ou par crainte des effets secondaires en cas dutilisation prolonge des mdicaments.

Les parents qui observent le traitement sont gnralement ceux qui ont accs des

mdicaments bon march dans les centres de distribution confessionnels, qui sont mieux

exposs l'information et qui ont reus des directives prcises de lagent de sant sur

lobservance du traitement.

Vaccination

Les femmes connaissent mieux la vaccination que les hommes dans la mesure o ce sont elles

qui sont charges des soins aux enfants. Tous savent quelle protge contre les maladies mais

beaucoup pensent quelle rduit lintensit de toutes les maladies (et non seulement la

rougeole) ou quelle protge contre des maladies autres que celles pour lesquelles le vaccin est

inocul (paludisme, diarrhe). Le nombre de contacts ncessaires nest pas toujours connu ni le

nombre de vaccins inocculs. Le BCG est prsent comme le premier vaccin de la srie et le


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polio, parfois associ au DTCoq, est connu. Cest la protection contre les maladies qui constitue

la motivation principale pour faire vacciner lenfant mais lexception de la polio, les groupes

ne font pas le rapprochement entre les vaccins et les maladies quils permettent de prvenir ou

dont ils rduisent lintensit. Les jours de vaccination au CSB sont connus mais non le calendrier

de vaccination (rfrence est faite au carnet de vaccination).

Les raisons donnes pour avoir achev la srie des vaccinations sont la sant et le bien-tre de

lenfant, la rduction de lintensit des maladies qui facilite le traitement des enfants malades et

rduit la mortalit, la possibilit de frquenter les centres de sant et dinscrire lenfant lcole

(carnet de vaccination exig) et les mesures incitatives (diplme de fin de srie des vaccinations

et moustiquaire imprgne). Certains homme simpliquent davantage dans le suivi de la sant

de lenfant en encourageant leur pouse aller la vaccination et en sinformant de ltat

davancement dans les contacts.

Les raisons donnes pour ne pas faire vacciner lenfant ou interrompre la srie des vaccinations

sont le manque dinformations sur la vaccination (nombre et frquence des vaccins, utilit des

vaccins, gratuit des vaccins), les dfaillances du centre de sant (loignement, disponibilit du

personnel de sant et des vaccins), les effets secondaires (hausses de tempratures, plaies)

auxquels les parents ne sattendent pas (douleur, association des effets secondaires une

maladie) et les croyances ronnes sur la fonction prventive des vaccins par rapport

lensemble des maladies qui amne conclure linefficacit des vaccins quand lenfant a de la

fivre (gnralement assimile un paludisme) ou la diarrhe.

Prvention et prise en charge de la diarrheLes connaissances sur la diarrhe sont essentiellement fondes sur lexprience personnelle de

la maladie. Le lien qui existe entre diarrhe et dshydratation et lexistence de lODIVAet de ses

lieux de distribution sont relativement bien connus mais, comme pour les maladies en gnral,

certains ne distinguent pas toujours entre les signes de diarrhe et les signes daggravation de la

maladie, ce qui peut occasionner des dlais dans ladministration de la SRO ou le recours au

centre de sant. La solution maison reste mal connue (existence et composition/dosage).

La gravit des consquences de la diarrhe et le risque personnel sont bien perus mais les

croyances errones sur les causes de la diarrhe ou sur les signes daggravation de la maladie

font parfois obstacle aux pratiques prventives et curatives recommandes, dautres mesures

tant alors adoptes.

Les enfants qui ont la diarrhe et qui sont encore nourris exclusivement au sein sont

gnralement amens au centre de sant mais avec des dlais qui tiennent la fois la

confusion qui existe entre signe de diarrhe et signes daggravation de la maladie et la

ncessit de se procurer les moyens financiers pour faire face aux dpenses pour le traitement.

LODIVA reprsente le principal recours pour les enfants qui ont t sevrs. Les dlais dans

ladministration de la SRO tiennent la mconnaissance de lexistence de la solution maison,

ladministration de la SRO aprs lapparition de signes de danger (confusion entre signes dediarrhe et signes de danger), le temps requis pour trouver de largent et aller acheter lODIVA,

la croyance selon laquelle lODIVA doit tre prescrite par le mdecin. La SRO est parfois

administre en parallle ou entre en comptition avec des remdes locaux rputs aussi sinon

plus efficaces que lODIVA(parce quarrtant les selles).

Les signes daggravation de la diarrhe donnent gnralement lieu un recours au centre de

sant mais aprs un dlai dau moins 24h pour des raisons daccessibilit gographique et

financires et de disponibilit du personnel de sant et des mdicaments. Comme pour les


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maladies en gnral, lautomdication (Cotrim ou dparasitage) et ladministration de remdes

traditionnels sont des pratiques courantes pour faire face ces dlais et constituent un premier

recours de fait.

Les remdes populaires sont galement utiliss en parallle avec le traitement prescrit par le

mdecin pour hter le processus de gurison. Le recours aux gurisseurs ou lautomdication

a gnralement lieu si le traitement prescrit par le mdecin na pas eu deffet. Les mdecins

privs sont plus rarement consults et toujours en seconde instance, aprs avoir t au CSB, si le

traitement ne sest pas avr efficace. La dshydratation aigue est interprte dans le Sud Ouest

comme un symptme du hevo, maladie dmoniaque dont le traitement ne relve pas ducentre de sant mais du gurisseur.

Utilisation de la moustiquaire imprgne

Les connaissances sur la prvention du paludisme sont essentiellement bases sur lexprience

de la maladie et sont donc parcellaires. Le risque auquel sont exposs les femmes enceintes et

les enfants de moins de 5 ans est connu mais les proccupations portent davantage sur les

consquences du paludisme sur lenfant que sur la femme enceinte. Le symptme principal du

paludisme, la fivre, est galement bien connu, ainsi que la cause principale du paludisme (le

moustique), la ncessit du recours aux soins mdicaux pour traiter lenfant et les consquencesparfois fatales des dlais dans ce recours. Le lien entre la cause principale du paludisme et ses

mesures prventives (dont la moustiquaire imprgne) est galement connu.

Les connaissances sur les consquences du paludisme sur la femme enceinte font presque

totalement dfaut, se limitant au risque de fausse couche ; le lien entre paludisme et faible poids

la naissance nest que rarement voqu. Le lien entre les causes et les consquences du

paludisme sur la femme enceinte et sur lenfant et lutilisation de la moustiquaire comme

mesure prventive nest pas systmatiquement opr. La connaissance sur les moments o

lanophle est actif est inexistante.

Le nombre lev denfants morts du paludisme dans la rgion joue comme facteur de

reconnaissance du risque personnel. Les principaux avantages perus de la moustiquaire sont laprotection contre le paludisme, la facilit dentretien de la moustiquaire et la protection du

sommeil des enfants. Les inconvnients perus renvoient essentiellement des ides fausses sur

les effets secondaires (toxiques) du produit dimprgnation. Les ides fausses sur les mesures

prventives font obstacle lutilisation de la moustiquaire imprgne par les enfants de moins

de 5 ans : dautres mthodes existent, plus faciles adopter.

Les moustiquaires sont gnralement disponibles mais utilises de faon priodique dans la

majorit des cas. Le caractre saisonnier de la prolifration des moustiques et les attitudes des

hommes, moins favorables que les femmes lutilisation de la moustiquaire pour des raisons de

commodit, sont les principaux obstacles son utilisation continue. Lattention se porte

davantage sur les mesures curatives que prventives.

Implication des hommes dans les soins de la femme enceinte et de lenfant

Les principaux obstacles une plus grande implication des femmes dans le processus de

dcision pour les soins sont la dpendance conomique de la femme par rapport lhomme et

les normes socioculturelles qui font de lui celui qui dcide en dernire instance. La division

sexuelle des tches assigne lhomme la responsabilit de pourvoir aux dpenses pour les soins

de la femme enceinte et de lenfant et aux femmes, celle de prendre action en la matire.


15/116

viii

Les femmes sont favorables une plus grande implication des hommes dans les soins de lenfant

mais considrent quil sagit l dune utopie, en raison du partage des tches dans le foyer conu

comme correspondant la nature des hommes et des femmes et loignant lhomme du foyer

(activits gnratrices de revenus).

Les femmes se conforment aux instructions donnes par les hommes pour les questions de

sant, particulirement quand elles impliquent des dpenses financires. Les hommes qui

laissent parfois la femme une certaine latitude pour prendre des dcisions en leur absence etqui se sentent dj impliqus en statuant sur la ncessit du recours aux soins et en couvrant les

frais y affrents ne peroivent pas toujours la pertinence dun changement en faveur dune plus

grande responsabilisation des femmes ou dune plus grande participation de leur part dans le

suivi de la grossesse ou de la sant de lenfant. La retenue dont certains hommes font preuve

quand leur femme est enceinte tmoigne de lexistence de la violence verbale et physique dont

les femmes sont parfois victimes.

Les autorits administratives et leaders traditionnels reconnaissent lexistence de disparits aux

dpens des femmes dans le pouvoir de dcision et dans lallocation des tches et responsabilits

et rendent compte de ces disparits en termes de norme socioculturelle. Les leaders

communautaires, surtout traditionnels, tendent vers le statu quo, ne concevant pas le rle quils

pourraient jouer pour introduire un changement normatif. Les autorits administratives etcertains leaders dopinions (notables, enseignants,) sont parfois dj impliqus dans les soins

de la femme enceinte et de lenfant et proposent des solutions bases sur la sensibilisation des

hommes ou du couple.

Cots consentis

Le montant des consultations mdicales au centre de sant est fonction de la gravit de la

maladie. Il varie galement en fonction de la tarification propre chaque centre de sant,

parfois pour des prestations ou commodits dont les usagers savent quelles sont gratuites mais

quils payent, faute de pouvoir faire autrement pour bnficier des soins.

Ce montant est jug acceptable pour la CPN, la vaccination et les maladies simples . Le

dplacement nentre en considration que lorsquil implique un cot financier ou en cas

dloignement du centre de sant, dmotivant, en raison du temps perdu pour les tches

domestiques ou activits gnratrices de revenus. Le temps dattente (de 2 heures une

journe, en fonction du nombre dusagers) ne semble pas constituer un obstacle mme quand il

dtourne des tches quotidiennes (aprs 4heures), dans la mesure o les usagers sont conscients

quil est fonction du nombre de malades.

Le cot consenti semble dpendre de la disponibilit en ressources (cash ou biens

commercialisables) et du statut conomique. Le problme qui se pose est davantage celui de la

disponibilit des ressources financires pour faire face aux dpenses, juges difficiles

supporter dans le cas des maladies simples pour les plus pauvres et dans le cas des maladies

graves pour les moins pauvres. Les alternatives qui sont alors explores sont lemprunt, la

vente de biens/rcoltes et lendettement.

Lorsque les ressources sont disponibles, les groupes pauvres parviendraient supporter des

cots infrieurs 5000 Ar. Les groupes moins pauvres arriveraient supporter des cots de

10 000 Ar 50 000 Ar. Lautomdication et le recours au tradipraticien sont les solutions

empruntes par ceux qui ne peuvent faire face aux frais de la consultation.

Sources et canaux de communication

Il existe trois principales sources dinformation, savoir les sources modernes (mdias, agents

de sant, agents communautaires etc.), les sources traditionnelles (tradipraticien, at) et les


16/116

ix

proches et les pairs. Les femmes plus ges reoivent les informations dans des sances

d'ducation dans les centres de sant au cours des CPN ou des sances de vaccination de leur

enfant, de la famille proche et de l'entourage, des agents communautaires, et, de la radio. Celles

qui sont moins ges ont moins lexprience du centre de sant et tiennent davantage leurs

informations des prroches ou des pairs. Les hommes sont davantage exposs l'information

fournie par les sources dcoulant de la stratgie avance (sensibilisation dans les Fokontany par

les agents de sant et agents communautaires, cinmobile, etc.), par leur conjointe avec enappui le carnet de sant et la famille proche et dans une moindre mesure, par la radio.

Les informations vhicules par les canaux modernes de communication dont se souviennent

les hommes et les femmes sont focalises sur les conduites tenir ou actions attendues des

groupes cibles et sont, comme on la vu dans les sections relatives chaque thmartique,

parcellaires. Les hommes et les femmes souhaitent avoir plus d'informations sur les maladies de

la femme enceinte et de l'enfant moins de cinq ans, l'allaitement maternel exclusif, la

vaccination, la prvention du paludisme et l'utilisation de la moustiquaire ainsi que la diarrhe.

A propos de l'allaitement maternel, une minorit au sein du groupe femme d'Alaotra Mangoro

souhaiterait obtenir des explications sur la ncessit de poursuivre l'allaitement jusqu'au bout de

la deuxime anne de l'enfant.

La communication interpersonnelle est prsente comme une stratgie approprie pourtransmettre les informations si elle prend la formme des GDD mens au cours de l'tude

(information dtaille). Les agents de sant sont considrs comme les sources les plus

indiques, en raison des comptences quon leur reconnait : mdecin pour les maladies en

gnral et sage-femme pour la sant de la femme enceinte. Le lieu considr par les femmes

comme le plus appropri pour la communication interpersonnelle est le centre de sant

puisquon peut y aller tout moment en cas de besoin mais pour autant que leur conjoint

puisse tre prsent. Les hommes souhaitent que les sessions de sensibilisation se tiennent dans

les Fokontany pour des raisons de proximit. Le chef Fokontany pourrait mobiliser les gens y

assister. Les groupes ruraux insitent pour que la sensibilisation se fasse le jour de march ou en

fin de la semaine, de prfrence dans l'aprs-midi, quand les gens ont fini de travailler, mais pas

lors des jours de repos. La radio constitue le media prfr pour obtenir des informations. Les

groupes ruraux expriment leur prfrence pour la tranche horaire de 18 heures 20 heures quicorrespondrait au moment de repos de la famille au sein du foyer. Les groupes considrent que

les affiches sont destines aux personnes lettres et trouvent que les projections par vido

sont efficaces.


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1

Madagascar fait partie des quatre pays africains qui ont enregistr une rduction significative de

la mortalit infanto-juvnile, qui est passe de 159 94 pour 1,000 naissances vivantes entre1997 (EDS II) et 2003/2004 (EDS III). Le rapport 2007 de Save the Children Fund, Annual

State of World Mothers1

fait de Madagascar le 14me pays le plus performant en termes de

rduction de la mortalit infantile au niveau mondial. Le taux de mortalit maternelle a

galement connu une diminution, en passant de 488 469 pour 100,000 naissances vivantes

entre 1997 (EDS II) et 2003/2004 (EDS III).

Cependant, les Objectifs Millnaires du dveloppement (OMD) qui visent : Rduire de deuxtiers, entre 1990 et 2015, le taux de mortalit des enfants de moins de 5 ans (cible 4, objectif4) et Rduire de trois quarts entre 1990 et 2015 le taux de mortalit maternelle (cible 6,objectif 5) sont encore loin dtre atteints. Les progrs accomplis et les efforts fournir sont

illustrs dans le tableau suivant, tir du Deuxime Rapport de Suivi des OMD Madagascar,

PNUD, 2007 (p. 45) :Tableau 1. Mortalit maternelle et infantile : Evolution et OMD 1997 (EDSII) 2004 (EDSIII) 0MD 2015

Taux de mortalit nonatale pour 1 000 naissances vivantes 40 31,6 21,0

Taux de mortalit post-nonatale pour 1 000 naissances vivantes 44 26,2 17,4

Taux de mortalit infantile pour 1 000 naissances vivantes 93 58 38,6

Taux de mortalit infanto-juvnile pour 1 000 naissances vivantes 159 94 62,6

Taux de mortalit maternelle pour 100 000 naissances vivantes 488 469 165

La prsente tude a t mene dans le cadre de la prparation de la mise en uvre dune

stratgie renforce pour lAcclration de la Survie et du Dveloppement de la Mre et de

lEnfant (ASDME) dveloppe par le Ministre de la Sant, du Planning Familial et de la

Protection Sociale (MSPF), Direction de la Sant de la Mre et de lEnfant (DSME) avec lappui

de lUNICEF. La stratgie vise couvrir au moins 90% des populations cibles (femmesenceintes, femmes allaitantes, enfants de moins de cinq ans) par la mise lchelle

dinterventions ayant prouv leur efficacit et qui portent sur cinq paquets dactivits (PEV+,

SMNN+, PCIME+2, WASH et Education-Protection) dans 10 Rgions de convergence et de les

tendre ensuite aux 12 autres rgions.

Ltude est de type qualitatif et a eu pour objectif de dterminer : (i) les pratiques habituelles

en matire de soins prventifs et curatifs des mres et des enfants de moins de 5 ans ; (ii) les

connaissances, attitudes et croyances sous-tendant ces pratiques ; (iii) les cots consentis par les

groupes cibles par rapport aux pratiques recommandes pour les soins prventifs et curatifs

des mres et enfants de moins de 5 ans ; (iv) les facteurs susceptibles de faciliter ou

dempcher ladoption de ces pratiques. Elle a permis de formuler des recommandations

pour llaboration dune stratgie de Communication pour un Changement Social et de

Comportement (CCS-C) qui constitue un volet important de lASDME.

Les rsultats de ltude sont prsents dans sous forme de deux rapports. Le premier

comprend quatre chapitres : 1. ladescription de la mthodologie utilise ; 2. la prsentation des

rsultats de lenqute ; 3. la modlisation des pratiques habituelles en matire de soins de la

femme enceinte et des enfants ; les conclusions et recommandations gnrales tires de ltude.

1State of the Worlds Mothers 2007 - Feb 2008 Saving the lives of Children Under 5 p. 27.2PEV : Programme Elargi de Vaccination ; SMNN : Sant Maternelle et NoNatale ; PCIME : Prise en Charge Intgre des Maladies delEnfant.


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2

Le second rapport prsente les implications de ltude sur le plan de la communication. Il

comprend deux chapitres : 1. lanalyse des facteurs facilitant ou empchant ladoption des

pratiques recommandes ; 2. des recommandations oprationnelles pour la promotion des

comportements associs chaque pratique recommande.


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3

Ltude a eu recours des techniques de type qualitatif : revue documentaire, interviews semistructures et groupes de discussion dirige. Elle a port sur des thmes relatifs aux soins de la

femme enceinte et de lenfant, en suivant une approche de cycle de vie. Elle a t mene dans

des sites choisis pour reprsenter les Rgions de convergence du Programme et auprs de

groupes cibles identifis sur la base de leur implication dans la recherche et la promotion des

soins de la mre et de lenfant.

Elments de base de ltude

Ces lments comprennent les thmes, les sites et les groupes cibls par ltude.

1.1.1. Choix des thmes de ltudeLes thmes de ltude sont ceux qui ont t dfinis dans les termes de rfrence (TDR) sur la

base de 5 pratiques-cls slectionnes pour leur cot-efficacit parmi les 18 pratiquesrecommandes par le MSPFpour promouvoir la prvention et prise en charge des problmes de

sant affectant la mre et lenfant au niveau communautaire. Ils comprennent galement ceux

qui ont t ajouts dans le protocole de recherche pour satisfaire les besoins en informations de

lUNICEFet du Comit de suivi de ltude. Ils ont port sur : (i) les soins prnatals ; (ii) soins

nonatals (mthode kangourou, administration du colostrum, allaitement prcoce, soins du

cordon ombilical) ; (iii) enregistrement des naissances ; (iv) allaitement maternel exclusif ; (v)

soins aux nouveau-ns et aux enfants malades ; (vi) traitement de la diarrhe ; (vii) vaccination ;

(viii) utilisation de la moustiquaire imprgne ; (ix) hygine des mains aux moments critiques.

Les rsultats attendus de ltude ont t dfinis dans les TDRet prciss dans le protocole de

recherche. Ils se rapportent aux : (i) pratiques actuelles des groupes, ventuellement dfinies en

termes de recours de 1re et 2de instance ; (ii) attitudes des groupes, dfinies partir des

raisons donnes pour lgitimer la pratique habituelle (comportement promu par le MSPF-PS ou

alternative) ; (iii) connaissances des groupes, dfinies par rapport aux connaissances de base

cibles par le MSPF-PS ; (iv) perceptions relatives aux cots associs au recours aux soins.

1.1.2. Choix des sitesLtude ne pouvant couvrir les dix Rgions de convergence du Programme, les rgions o a t

mene lenqute ont t slectionnes sur la base des critres de slection des Rgions de

convergence utiliss par le MSPF-PS pour circonscrire les zones dintervention du Programme,

de faon reprsenter des aires socioculturelles homognes. Les Rgions retenues sont au

nombre de quatre :

(i) DIANA(reprsentant laire forme par les Rgions de DIANA, Sofia, Boeny et Melaky) ;(ii) Alaotra Mangoro (reprsentant laire forme par les Rgions dAlaotra Mangoro et

dAnalamanga hors Capitale) ;

(iii) Atsimo Atsinanana (reprsentant laire Atsimo Atsinanana)(iv) Atsimo Andrefana (reprsentant laire forme par les Rgions dAtsimo Andrefana,

Anosy et Androy).

(v) Antananarivo Renivohitra (la Capitale) qui reprsente une aire socioculturelleparticulire et fait partie de la Rgion dAnalamanga.


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4

Les sites de ltude ont t choisis dans ces Rgions pour permettre une reprsentation des

milieux urbains et ruraux mais en tenant compte de laccessibilit de ces derniers. Ils incluent

les localits suivantes :

(i) Rurales : Beramanja (DIANA), Andilanatoby (Alaotra Mangoro), Lopary (AtsimoAtsinanana), Ampanihy (Atsimo Andrefana) ;

(ii)

Urbaines : Farafangana (Atsimo Atsinanana), Toliara (Atsimo Andrefana), AntananarivoRenivohitra (Analamanga).

1.1.3. Choix des groupes-ciblesLes groupes des GDD ont t consist en 7 groupes femmes et 5 groupes hommes dont la

composition a tenu compte des facteurs pouvant influencer les CACP :

(i) le niveau dducation de la femme : illettre ou plus de 4 annes dtudes ;(ii) lge de la mre : moins de 24 ans ou 25 ans et plus ;(iii) le statut socio-conomique du mnage : pauvre ou moins pauvre ;(iv) le milieu de rsidence : rural ou urbain.Les hommes et les femmes ont t choisis comme cible des GDD en raison de leur implicationdirecte ou indirecte dans le parcours de soins. Les groupes constitus se prsentent comme

suit :

Typologie etrpartition des

GDD

DIANA Alaotra Mangoro ATsimo Andrefana Atsimo Atsinanana Capitale

Rural Rural Rural Urbain Rural Urbain Urbain

Sites Beramanja Andilanatoby Ampanihy Toliara Lopary Farafangana Antananarivo

FemmesL MP-24ans P-25ans + P25ans +

NL P25ans + P-24ans P--24ans MP25ans+

HommesL* MP P

NL* MP P P

Nombre GDD 2 2 2 1 2 1 2

P : pauvre ; MP : moins pauvre ; L : lettr ; NL : non lettr/illettr ; (L* et NL* : concernent le niveau dducation de la conjointe delhomme) ; -24ans : ge infrieur ou gal 24 ans ; 25ans + : ge suprieur ou gal 25 ans.

Les cibles des entretiens semi structurs ont t identifies sur la base de leur implication

actuelle ou potentielle dans la promotion des pratiques promues par le MSPF-PS au sein de la

communaut. Ils comprennent des autorits administratives, leaders traditionnels, notables et

agents communautaires de sant et de nutrition.

1.2. Droulement de ltudeLtude a consist mener les tches suivantes :

1.2.1. Revue documentaireLa revue documentaire a port sur les tudes, enqutes et revues internationales et nationalesayant un rapport avec les thmes de ltude et sur la technique de recherche retenue. Elle a

permis didentifier les informations recueillir par ltude et de retenir un modle de

changement de comportement qui fait la synthse des thories en la matire. Ce modle a servi

orienter le contenu des outils denqute vers la collecte dinformation rendant compte des

facteurs facilitant ou pouvant faire obstacle ladoption des comportements recommands

relatifs aux pratiques tudies.

1.2.2. Elaboration du protocole de recherche


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5

Un protocole de recherche a t dvelopp dans le but de dfinir des rfrences communes au

MSPF-PS, lUNICEFet FOCUS DEVELOPMENT dans les objectifs et la mthodologie de ltude,

compte tenu notamment des thmes additionnels requis par lUNICEFpar rapport aux termes

de rfrence (colostrum, vaccination) et du nombre lev de connaissances de base et

comportements attendus investiguer.

Le draft du protocole a t prsent au Comit de Suivi du MSPF-PS et lUNICEF afin de

recueillir les commentaires ventuels. Le protocole a t finalis en tenant compte dessuggestions recueillies sur dautres thmes additionnels investiguer ou aspects

mthodologiques:

(i) lintgration des jeunes mres de moins de 15 ans dans les groupes cibles tant donn laprvalence des grossesses prcoces ;

(ii) les perspectives de soutien et support communautaire travers les leaderscommunautaires ;

(iii) lobservance dans la prise du FAFpar les femmes enceintes ;(iv) les attitudes des participants par rapport la responsabilisation directe et implication

immdiate des hommes dans le suivi de ltat de sant de la femme et de lenfant et

loctroi la femme dun pouvoir de dcision gal lhomme quant aux dpenses

relatives aux soins de la mre et de lenfant dans le mnage. Ce dernier thme a t

retenu en raison de la place de lhomme dans le pouvoir de dcision pour des questionstouchant directement la sant de la mre et de lenfant dont elle a la charge et qui peut

ou non rendre compte de dlais dans la recherche des soins.

1.2.3. Elaboration des outils de collecte des donnesLes outils de collecte des donnes ont consist en guides de discussion et guides dentretien. Ils

ont t labors en tenant compte des objectifs et rsultats attendus de ltude et donc, du type

dinformations recueillir auprs des diffrents groupes.

Les thmes abords dans chaque guide sont ceux qui intressent le groupe ou la catgorie de

personne concerns en raison de leur implication plus ou moins forte dans la recherche des

soins de la mre et de lenfant. Ainsi, le guide de discussion destin au groupe femmes a

couvert pratiquement tous les thmes, les femmes constituant la cible primaire du Programme

en tant que bnficiaires des soins et charges des soins de lenfant. Le guide destin aux

hommes a galement couvert lensemble de ces thmes mais en les considrant comme ceux

qui dtiennent le pouvoir de dcision au sein du mnage pour le recours aux soins et en vue de

dfinir leur degr de participation actuelle et potentielle dans les soins de la femme enceinte et

de lenfant. Les thmes mthode kangourou, colostrum et allaitement prcoce ont t traits

uniquement avec les groupes femmes dans la mesure o les hommes ne sont pas impliqus

dans ces pratiques. Le thme de lenregistrement des naissances a t trait avec les hommes

uniquement dans la mesure o ce sont eux qui prennent cette initiative. Les guides dentretien

ont ports sur les soutiens et les supports communautaires actuels et potentiels et sur les soins

au cordon ombilical (interview des accoucheuses traditionnelles).

Les diffrents guides ont t conus en malgache parce quadministrs dans cette langue. Ils ont

t ensuite traduits en franais lintention des personnes intresses par la recherche qui neparlent pas le malgache.

1.2.4. Formation de lquipe de rechercheLa formation de lquipe de recherche a consist en un expos par lUNICEFsur la situation de

la mortalit infanto-juvnile justifiant le choix des 5 pratiques cls, la prsentation du modle de

changement de comportement choisi pour dterminer le contenu du questionnement de la

recherche qualitative et lanalyse des donnes recueillies les outils de traitement des donnes.


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6

La formation thorique lutilisation du modle de changement de comportement a consist

en :

(i) dfinition de la pratique actuelle et normative vs. le comportement recommand ;(ii) traduction des 5 pratiques-cls en comportements recommands ;(iii) prsentation des connaissances de base que le groupe-cible doit avoir pour pratiquer le

comportement recommand ;

(iv) dfinition des tapes dans le changement de comportement et des facteurs positifs etngatifs qui peuvent faciliter ou faire obstacle au passage chacune de ces tapes

(connaissances, perceptions, croyances/ides fausses, influences de lentourage et

aspects lis au service et aux produits de sant) ;

(v) implication pour la recherche : identifier le pourquoi des pratiques actuelles(comportement recommand ou non) soit, leurs dterminants.

Elle a t suivie dune formation pratique des participants rpartis en deux groupes de travail :

(i) application du modle de changement de comportement un cas personnel (intgrationdu modle lexprience vcue des participants) et au questionnement sur 4 thmes :

CPN, TRO, enregistrement des naissances, allaitement exclusif ;

(ii) Mise en relation du modle de changement de comportement avec les informations rechercher ;

(iii) Mise en relation des informations recueillir avec les objectifs de lanalyse CACP.Llaboration des outils de collecte et leur pr test ont t intgrs dans la partie formation afin

de faciliter leur appropriation par lquipe de recherche.

Pr test des outils de collecte

Les guides de GDD ont t prtests dans des zones urbaines et rurales situes dans le district

dAmbohidratrimo - Ivato et Imerimandroso - respectivement distantes de 20 km et 35 km

dAntananarivo. Les groupes de prtest comprenaient un groupe Femmes-Moins de 24 ans-

Rural, Pauvres-Lettres, un groupe Hommes-Rural, Pauvres-Conjointe Non Lettre et un

groupe Femmes-25 ans et plus-Urbain-Moins Pauvres-Lettres. Les guides dentretien ont t

prtests, en milieu rural, auprs dune accoucheuse traditionnelle, un leader administratif et

deux agents communautaires, et en milieu urbain, auprs dun agent communautaire et un

leader administratif.

Les rsultats du pr test ont permis didentifier les questions ncessitant une reformulation. Ils

ont galement permis de se rendre compte de la longue dure des discussions en raison de la

multiplicit des thmes traits, qui a occasionn le survol des thmes traits en dernier.

Les leons tires du pr test ont amen lquipe de recherche repenser lapproche mettre en

uvre dans lorganisation des GDD, savoir :

(i) rarranger dans le guide lordre des thmes de manire ce que ceux jugs plusdterminants pour le Programme puissent tre abords en premier ;(ii) prvoir linsertion, dans le temps des discussions, dune priode de pause avec la

fourniture dun repas aux participants.

Les rarrangements apports ont principalement dplac les soins au nouveau-n et enfant de

moins de 5 ans qui ont t traits avant les soins prnatals, lordre adopt pendant le pr test

ayant suivi le cycle de vie commenant par la grossesse.

1.2.5. Collecte des donnes


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7

La collecte des donnes a dabord t mene Antananarivo Renivohitra, avec la participation

de tous les membres de lquipe, pour tre poursuivie de manire parallle, par des quipes

distincles, dans les quatre autres Rgions de ltude. Elle a port sur un total de 99 participants

(60 femmes et 39 hommes) travers les 12 GDD prvus et 41 personnes interviewes

individuellement ou en groupe3. Ces dernires comprennent : 11 autorits administratives, 6

leaders traditionnels, 16 agents communautaires et 8 accoucheuses traditionnelles. Des

rencontres ont galement eu lieu avec 9 agents de sant (inspecteurs, adjoints techniques,mdecins, sages-femmes) dans le cadre de visites de courtoisie et pour connatre la

correspondance entre les signes de maladie dcrits par les groupes cibles et les termes utiliss

dans le milieu mdical. Un groupe nominal (panel) form de 5 personnes4

a t organis

Toliara dans le but dapprhender la pertinence et la faisabilit dune stratgie dapproche

relative au changement social suggre par une autorit interviewe.

Les groupes de discussion ont t mens par une quipe comportant un animateur, un

rapporteur et un observateur. Le recrutement dinterprtes locaux sest avr ncessaire dans

certains sites ruraux o les participants et lquipe danimation avaient des difficults

comprendre leurs dialectes respectifs. Toutes les discussions ont t enregistres sur appareil

lectronique (MP3).

1.3. Traitement et analyse des rsultatsLes donnes recueillies ont fait lobjet dun dbriefing entre les membres de lquipe afin de

dgager les premiers lments dinformation obtenus et didentifier les points requrant un

ajustement. Ainsi, les rsultats de dbriefing sur les donnes recueillies Antananarivo ont fait

ressortir la ncessit daligner le guide de discussion pour les groupes hommes sur celui des

groupes femmes afin de pouvoir comparer entre les deux types de groupe lors de lanalyse des

donnes. Dans les autres sites, le dbriefing a permis de vrifier si les donnes attendues

avaient bien t recueillies et de recontacter le groupe enqut pour des informations

additionnelles ventuelles.

Le traitement des donnes a suivi le processus suivant :

(i) transcription intgrale des discussions qui ont t enregistres ;(ii) saisie des transcriptions sur Word et dition des transcriptions sur Ethnograph ;(iii) dpouillement manuel des donnes en les organisant en fonction des informations

recherches ;

(iv) analyse de contenu des transcriptions.Lanalyse a port sur chaque groupe de discussion et a ensuite compar entre les groupes. Les

convergences, divergences et singularits releves ont t prises en compte dans la restitution

des rsultats par thme.

Les facteurs susceptibles de faciliter ou empcher ladoption des comportements recommands

ont t identifis partir des donnes des GDD relatives aux connaissances et perceptions

relatives au comportement recommand et raisons donnes pour lgitimer les pratiquesactuelles (comportement recommand ou non). Les rsultats de cette analyse ont t combins,

croiss et rapprochs des informations recueillies auprs des informateurs cls interviews.

1.4. Difficults et contraintes rencontres

3 Les personnes interviewes taient prises ensemble lorsquelles taient de mme catgorie et plus de deux tre disponibles. Ctait le casnotamment des agents communautaires.4 Un professeur duniversit, un chef fokontany, un prsident de conseil municipal, un leader traditionnel (olobe) et un fonctionnaire retrait.


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8

Les difficults et contraintes rencontres dcoulent principalement de la multiplicit des thmes

traiter dans ltude. Elles se sont traduites par une dure excessive des GDD et une quantit

norme de donnes (1000 pages de transcription). Le traitement et lanalyse des donnes ont

ds lors pris plus de temps que pour une tude CACP standard. Dans certains groupes, les

dernires parties des discussions ont d tre acclres pour permettre quelques participantes

enceintes de rentrer tt car ayant encore faire une longue marche pied. Ces contraintes

nont pas altr outre mesure la qualit de la collecte des donnes et de leur analyse.


25/116

9

Introduction

Les rsultats de ltude sont prsents par thme. Ils portent sur les connaissances, attitudes,

croyances et pratiques (CACP) des groupes cibles par rapport aux pratiques cls recommandes

par le MSPF-PS :

(i) soins prnatals : utilisation des moustiquaires imprgnes par les femmes enceintes dansles zones dendmie palustre ; quatre visites obligatoires pour la consultation prnatale

(vers le 3, 5, 7 et 9 mois de grossesse) ; reconnaissance des signes de danger et

recherche immdiate des soins cliniques ;

(ii) soins nonatals : gestion de la temprature (contact corps corps ou mthodeKangourou) ; administration du colostrum ; allaitement maternel dans la 1/2heure

suivant la naissance ; soins du cordom ombilical ; enregistrement des naissances dans les

dlais lgaux (12 jours) ;

(iii) allaitement maternel exclusif : partir de la naissance et pendant les 6 premiers mois ;(iv) soins des enfants malades : soins au nouveau-n de 0 28 jours ; soins aux enfants de

moins de cinq ans (reconnaissance des signes de maladie et de danger et recours aux

soins) ;

(v) vaccination : 5 contacts ( la naissance, 1 mois 15 jours, 2 mois 15 jours, 3 mois 15jours et 9 mois) ;

(vi) prvention du paludisme chez les enfants de moins de 5 ans : utilisation de lamoustiquaire imprgne dans les zones dendmie palustre ;(vii) thrapie par rhydratation orale (TRO) : ODIVA, solution maison et administration de

fluides et aliments en plus du lait maternel pour les enfants de plus de 6 mois ;

(viii) lavage des mains aux moments critiques : avant dallaiter/prparer le repas, avant demanger et aprs avoir fait ses besoins ou vacu les selles de lenfant/chang le bb.

Les causes des dlais dans le recours aux soins (1re

et 2nde

instance) sont identifies partir des

donnes CACP recueillies.

Les rsultats de ltude portent galement sur les cots consentis par les groupes-cibles pour le

recours aux soins, sur les mcanismes de prise de dcision au sein du mnage pour le recours

aux soins et sur le degr de participation des hommes dans les soins de la femme enceinte et de

lenfant. Enfin, ils prsentent les sources et canaux de communication par lesquels les groupes-

cibles reoivent ou souhaitent recevoir des informations sur les soins de la femme enceinte et

de lenfant.

2.1.Soins prnatals


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10

Ltude vise analyser les Connaissances, Attitudes, Croyances et Pratiques (CACP) des

groupes-cibles interrogs par rapport la consultation prnatale. Elle identifie les tendances

dans les connaissances, attitudes et croyances sous-tendant le recours aux soins. Elle prend

comme points de rfrences les connaissances et pratiques promues par le MSPF: (i) Effectuer 1CPNauCSBds les premiers signes de grossesse et avant la fin du quatrime mois grossesse ; (ii)Revenir auCSB auxRDV indiqus pour 3 autresCPN, avec environ 1 mois minimum et 2 mois

maximum dintervalle entre chaque visite soit, idalement, aux 5 mois, 7 mois et peu avant leterme (9 mois) ; (iii) connaissance des signes de danger (maux de tte intenses, dme duvisage, des mains et des pieds, pleur des paumes de la main) ; (iv) Consulter le centre de santds les premiers signes de danger.

2.1.1. Connaissances et attitudes des groupes sur la CPNDfinition de la CPN

Les groupes hommmes et femmes dsignent la CPN par les termes fisafoana5 Analamanga et Alaotra Mangoro et fitsapana6 dans les autres rgions. Les deux termes sontindiffremment utiliss dans la rgion du Sud Ouest. Lorsquils sont interrogs sur la

signification de ces termes, ces groupes renvoient aux soins donns aux femmes enceintes

jusqu laccouchement et les caractrisent par :

(i) le type de prestataires de soins : la sage-femme (rasazy) ou le mdecin (dokotera) ;

(ii) le type de soins administrs, qui semble varier en fonction de lexprience personnelle

des participants aux GDD : la mesure de la hauteur utrine, la prescription de

mdicaments (fer, nivaquine ou autres mdicament prescrit par la sage femme en

fonction de ltat de sant de la femme enceinte), lcoute des battements du cur de

lenfant, la vaccination, la prise du poids et de la tension et le prlvement des urines et

de sang ;

(iii) la frquence et priodicit des consultations qui seraient fonction des rendez-vous fixspar lAgent de Sant.

Timing et frquence de la CPN

La majorit dans les groupes hommes et femmes disent quil est ncessaire de voir une

sage femme au cours du 2ou du 3

mois de grossesse, aprs avoir constat labsence de rgles.

Le Sud Ouest rural se distingue de lensemble des autres sites par lutilisation dexpressions

locales distinguant entre les CPN prcoces qui commencent vers le 3-4

mois (misafo kely) et

les CPN tardives qui commencent au-del du 5mois (misafo be).

Dans tous les groupes, le timing pour la frquentation de la 1re CPN

semble tre fonction de la conception quils se font de la grossesse : ils

auraient tendance attendre pour aller en CPN que le ftus se soit

form pendant les premiers mois de la grossesse. La raison invoquepour faire la 1

re

CPN vers le 3

ou 4

mois renvoie en effet

invariablement au fait que le ventre est visible avec une grosseur quon peut mesurer. Le lien opr entre le timing pour la 1re CPN et lagrosseur du ventre est peut-tre bas sur lexprience personnelle des participantes aux GDD au

centre de sant. Les groupes femmes semblent en effet accorder une attention particulire

la mesure de la hauteur utrine. Certains agents de sant encourageraient mme les femmes

5 Fisafoana : CPN ; Misafo : faire de la CPN ; Mpampisafo : le prestataire de CPN ; Mpisafo : les femmes qui font de la CPN.6 Fitsapana : CPN ; Mitsapa ou Mampitsapa : faire de la CPN ; Mpitsapa : le prestataire de CPN.

On y revient souvent, cest dcentimtre (sic) quon observe. Il

grandit. [F25ans+-Rur-PNL, DIANA] Je suis alle chez la sage-femme pou

faire laCPN, mon ventre avait 2 mois, maiselle mavait dit de revenir au 3 mois, je neeux pas encore mesurer ton ventre

mavait-elle dit. [F25ans+-Urb-MP-NL,tsimo Atsinanana]


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attendre quelles aient un ventre suffisamment dvelopp pour aller en CPN. Les groupes

femmes disent galement quelles suivent les conseils de la mre ou se basent sur

lexprience des pairs qui lont fait cette priode .

Les groupes hommes semblent pouvoir situer le moment de la 1re

CPN

mais sont, dans la majorit, incapables de citer le nombre et la priodicit

des CPN suivantes. Les connaissances des groupes femmes sur la

frquence et la priodicit des autres visites en CPN semblent tre

meilleures que celles des groupes hommes mais seraient davantage

bases sur leur exprience personnelle que sur une information reue. La

plupart des groupes femmes dclarent suivre les recommandations

donnes par la sage femme. En fait, le nombre des consultations

prnatales semble tre fonction de la priode laquelle la 1re

CPN a eu

lieu : plus elle est tardive, moins il y a de consultations prnatales

suivantes.

Dlais dans la frquentation de la CPN

Selon les groupes femmes , cest lloignement par rapport au centre de

sant qui rendrait principalement compte du retard dans la 1 reCPN et, par consquent, dans lenombre plus rduit des consultations prnatales suivantes. Lautre motif invoqu, qui renvoie

galement lloignement par rapport au centre de sant est la plus grande proximit

gographique des Accoucheuses Traditionnelles et la qualit de leur accueil, particulirement

apprcie. Enfin, labsence de malaise ou de maladie amnerait parfois la femme enceinte

reculer sa premire consultation. Certaines femmes niraient en fait en CPN que si elles ont des

malaises ou se sentent malades.

Les conceptions relatives au dveloppement du ftus pourraient

galement rendre compte de dlais dans la 1re

CPN. Les groupes

hommes et femmes semblent en effet considrer quavant le stade

du 3me

ou 4me

mois, le bb nexiste pas : le ftus est parfois trait de

liquide (eau, sang) ou danimal (biby). De faon gnrale, les femmesviteraient de rvler leur tat avant que la grossesse ne soit visible pour des motifs qui peuvent

varier entre les rgions. Ainsi, les groupes du Sud Ouest rural o le retard dans la 1re

CPN

semble tre une pratique courante se rfrent la polygamie, pratique

dans la zone concern : les copouses se feraient concurrence sur le plan

du nombre denfants quelles ont de leur partenaire commun et iraient en

CPN seulement partir du moment o elles peuvent montrer leur gros

ventre avec fiert, sans plus de risque dtre accuses davoir imagin une

grossesse en cas de fausse couche.

Nature des prestations dlivres lors de la CPN

Les prestations offertes en CPN sont, comme on la indiqu plus haut, relativement bienconnues par les groupes femmes . Cette connaissance semble reposer sur leur exprience

personnelle et varie ainsi en fonction des individus. De faon gnrale, les prestations les plus

frquemment cites sont :

(i) la mesure de la grosseur du ventre (mentionn explicitement dans tous les groupes) ;(ii) la prescription de mdicaments : fer, comprim de couleur rouge,

nivaquine,paludar,vitamine, mdicament contre les vers intestinaux,comprim decouleur blanche, comprim de couleur jaune(mentionne par tous les groupes mme

Moi, personnellement, si je suis enbonne sant, je nai pas envie daller lhpital, jai la flemme dy aller. Mais sie ne suis pas en bonne sant, voil qui

mamne voir la sage-femme. Si je suien bonne sant, jy vais seulement mois, jy reviens deux fois et latroisime fois, jaccouche. [F25ans+-Rur-P-L, Atsimo Andrefana]

Cela dpend de chacun. Si tsupportes la maladie, tu attends quatremois, si tu ne supportes pas, tu te dis jevais y aller trois mois. [F25ans+-Rur-P-NL, DIANA]

Moi, je nai pas de maladies. Je nai paencore de maladies et, puis, mon ventreest encore petit, alors je restesimplement avec mon mari. [F25ans+-Urb-MP-NL, Atsimo Atsinanana].

A quatre mois, on le sent battre,respirer, tandis qu trois mois donvous parlez, ce nest encore que du sanagglutin, il ny a rien mais cest encoreun animal. [F25ans+-Rur-P-L, Atsimo

ndrefana]

Cest une honte devant lacommunaut et lentourage si tu es vueenCPN alors que les gens ne voient paton ventre augmenter de volume. [F25ans

+

-Rur-P-L, Atsimo Andrefana]


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si la nature des mdicaments dcrits varie parfois, en fonction de lexprience des

participants aux GDD) ;

(iii) lcoute du ventre (releve dans quelques groupes) ;(iv) la vaccination (releve dans quelques groupes qui semblent savoir quelle a pour objectif

la prvention du ttanos) ;

(v) la prise de poids (releve dans quelques groupes) ;(vi) la prise de la tension (mentionne de faon parse dans quelques groupes) ;(vii) le prlvement durine (cas isol) ;(viii) le prlvement de sang (cas isol).Par contre, la description des prestations par les groupes hommes semble traduire des

connaissances limites en la matire. Elles concerneraient uniquement la prescription de

mdicaments (souvent sans autres prcisions), les conseils sur le rgime alimentaire suivre par

la femme enceinte (en raison de leur statut de chef de famille, les hommes ont pour rle de

nourrir la femme enceinte et allaitante et les enfants, ce qui explique leur intrt en la matire)et, plus rarement, la vaccination.

FAF

Les effets positifs attendus du fer sur la sant de la mre et de lenfant sont

la principale motivation rapporte par les groupes femmes pour

lobservance du traitement. Ces effets ne semblent cependant pas toujours

connus ou compris, mme par la majorit des femmes qui frquente la

CPN, refltant peut-tre un manque dinformation de la part des agents de

sant ou leur msinterprtation par les femmes (aspect li loffre de

services, hors de lobjet de ltude). La majorit des participantes aux GDD

soutiennent que le FAF a pour effet de prvenir les hmorragies lors delaccouchement mais de nombreuses participantes au GDD reconnaissent

quelles en prennent sans en connatre la raison. Une minorit pense que

le FAF rajoute du sang. La connaissance des groupes hommes sur leFer semble tre encore plus nbuleuse.

Signes de danger pendant la grossesse

La connaissance des signes de danger pendant la grossesse semble faible dans les groupes

femmes et plus encore dans les groupes hommes . Les groupes femmes voquent

principalement des douleurs dans le ventre, la perte deau prcoce et les saignements. Le

danger que reprsentent les signes retenus par le MSPF (maux de tte intenses, dme, pleur

des paumes de la main) semble minimis par la majorit des participantes aux GDD, y compris

celles ayant frquent la CPN, refltant peut-tre linsuffisance de linformation fournie auxfemmes qui viennent au centre de sant pour la consultation prnatale (aspect li loffre de

services, hors de lobjet de ltude).

Raisons donnes pour faire la CPN

Lensemble des groupes indique que la 1re

consultation prnatale serait

motive par le souci de confirmer la grossesse. Comme indiqu plus

Cest de lanti corps (sic), le Fedont vous parlez. Selon les dires de

gens, ce mdicament est de lanticorps, pour que ton corps soit pargnde maladies pendant que tu esenceinte. Ces personnes ges en

rennent aussi et ce sont elles quidisent que cest de lanti corps. [F24ans

-

-Urb-P-NL, Atsimo Andrefana]

a (le Fer) donne de la force lenfant, dit la sage-femme. On doit lesavaler parce quil se pourrait quon

erde beaucoup de sang (laccouchement) ; Si tu manquesde Fer, cest lhmorragie [F24ans--Rur-MP-L, Alaotra Mangoro].

On va au centre de sant pour quonuisse savoir quest-ce quil y a dedans, un

tre humain ou non, ou est-ce unemaladie [F25ans+-Rur-P-NL, DIANA] Parfois, il se pourrait que ce ne soit pade la grossesse mais autre chose. Est-cevraiment de la grossesse ou non ? [H-Rur-P-NL*, Atsimo Andrefana]


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Pour quil (lAS ) sache comment va tasant et celle de lenfant qui est dedans.Parfois, il a de la maladie pendant quil esl-dedans [F25ans+-Rur-P-NL, DIANA]

Dans mon cas, les gens nous disaient que lefemmes enceintes ne doivent pas prendre decomprims alors que ma femme en prenait, cesle docteur lui-mme qui lui donnait, je crois, de lanivaquine lorsquelle avait le paludisme. Mais monenfant tait n indemne, sa sant tait normale rien ne lui arrivait alors que la grossesse de mafemme tait son 6 mois quand elle tombai

malade... Cest pour a que je dis quon a besoinque la femme enceinte se fasse suivre sa santchez le docteur car nous, nous navons pas de

Moi, dans mon cas, jai t force par mamre de faire de la CPN au 3 mois cacest la premire fois que jallaisaccoucher. Elle disait que je dois faire dela CPN (misafo) partir du 3 mois[F24ans

-

-Rur-MP-L, Alaotra Mangoro].

Je ne savais pas que jtais enceinte maiscest ma mre qui souponnait quelquechose. Alors, elle mavait force dalle

chez le docteur [F24ans-

-Rur-P-NL,tsimo Atsinanana]

Le docteur mavait dit de commencer les CPseulement partir du 3 mois, jai simplemensuivi son conseil [F25ans+-Urb-p-l, Analamanga]

Dans mon cas, ma femme allait chez lat, celle-cilui disait daller lhpital [h-Rur-p- nl*, Atsimo

Andrefana]

haut, elle devrait avoir lieu vers le 2 mois ou, parfois, le 3 mois pour connatre les raisons de

labsence des rgles.

La seconde raison donne par les groupes pour aller en CPN consisterait faire vrifier la sant

de la mre et du ftus (position et croissance) pour dterminer les mesures ou mdicaments

ventuels prendre pour gurir les maladies identifies ou corriger les anomalies dtectes. La

prvention de la fausse couche et des autres problmes pouvant affecter lenfant natre

constitue certainement llment de motivation le plus important pour

aller en CPN pour les groupes hommes et pour les groupes

femmes . Cependant, les proccupations sous tendant la

frquentation de laCPN varient entre ces deux types de groupes. Pour

les groupes femmes , cest la fois le souci de sant de la femme et de lenfant qui

prdomine. Les groupes hommes semblent davantage sinquiter de la sant de lenfant, la

sant de la mre tant considre uniquement dans la mesure o elle porte lenfant.

La frquentation de la 1re

CPN serait motive en troisime lieu par des vnements

dclencheurs, les plus frquemment cits tant les malaises ressentis par la femme ou les signes

dune maladie quelle associe ou non sa grossesse et dont la nature lui parait relever des

comptences de lAgent de sant. Plus le malaise ou la maladie apparat tt, plus la 1re CPN

serait prcoce.

Enfin, les risques inhrents laccouchement semblent parfaitement perus : ce serait

notamment en raison des apprhensions lies laccouchement (peur de son issue fatale) que

les femmes se rendraient en CPN. Elle permettrait ainsi non seulement de vrifier si ltat de

sant de la mre na pas dincidence sur la sant de lenfant natre mais constituerait une

assurance pour tre prise en charge par le centre de sant en cas de problme lors de

laccouchement. La crainte des remontrances ou du refus des agents de sant de soigner la

femme enceinte lorsquelle tombe malade ou en cas de problme lors de laccouchement

constitue en effet un motif invoqu par certaines femmes pour aller en CPN. Le personnel de

sant utiliserait en effet des mthodes coercitives, peu apprcies des femmes et des hommes,

pouvant parfois avoir des effets ngatifs sur la frquentation de la CPN : certaines femmes

craindraient les sages-femmes et viteraient alors de recourir ses services.

Les autres raisons invoques pour aller laCPN seraient, par ordre de prvalence dcroissant :

- Influence de lentourageLe suivi des conseils donns par lentourage reprsente un facteur

dterminant dans la frquentation de laCPN pour les femmes dont

cest la premire grossesse. La tendance gnrale voudrait en effet

que les femmes dont cest la 1re

grossesse aillent en CPN au centre

de sant non de leur propre initiative mais parce quelles suivent le

conseil donn par : (i) la mre ou la belle-mre (conseil donns

lorsque la grossesse est confirme) qui aurait tendance recommander sa fille ou belle fille de faire laCPN quand elle a elle-mme fait laCPN

ou accouch dans un centre de sant ; (ii) les agents de sant (conseil

donn lors dune consultation mdicale) ; (iii) lAT (conseil donn lors des sances de massage).

La consultation prnatale au CSB se transformerait ensuite en habitude pour les grossesses

ultrieures.

- Confiance en les comptences des agents de sant


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Voil comment jaime aller lhpital Si je suienceinte, par exemple, et que lenfant est enmauvaise place, en train de descendre, la sagefemme sait en donner la solution. Elle en voit leconsquences, elle te donne de la piqre.

[F25ans+

-Urb-MP-NL, Atsimo Atsinanana]

De toute faon, on a besoin de lhpitallorsquon est enceinte car on y tablit lacte denaissance de lenfant. La vie est difficile si onnaccouche pas lhpital [F25ans+-Rur-P-NL

Je lui en parle avant de partir (chez le docteur)car largent est avec lui. Je lui dis que je me senun peu malade et ai besoin daller chez ledocteur [F24ans--Rur-P-NL, Atsimo Atsinanana]

Cest elle qui choisissait daller chez le docteucar ctait dj son deuxime enfant [H-Urb-PNL*, Analamanga]

Si, par exemple, il y a quelque chose quellene sent pas bien, il appartient lhommedengager une concertation. Cest en fonctionde son tat de sant que je prends meresponsabilits. Par exemple, si elle dit je neme sens pas bien car je suis trop fatigue, alore lui dis daller se faire masser. Ou bien, elle dije ne me sens pas en bonne sant car voil cequi marrive, alors je lui dis daller chez la sage-

- - - *

Le sentiment de scurit inspir par les comptences des agents de sant reprsenterait un

autre facteur rendant compte de la frquentation de la CPN. La confiance en les comptences

des agents de sant serait gnralement base sur une exprience personnelle positive. Les

groupes justifieraient en effet le plus souvent le recours aux soins du personnel form en se

rfrant leur exprience des consquences bnfiques du traitement prescrit par lagent de

sant.

Les groupes auraient galement confiance en les comptences des Agents sanitaires en raison

de la formation quils ont reue et cause des techniques modernes et mdicaments vazaha(tranger) quils utilisent.

Enfin, la confiance des groupes lendroit des Agents de sant serait galement fonction de

celle que leur accorde lAccoucheuse Traditionnelle. Les femmes enceintes accepteraient en

effet daller voir un Agent de Sant lorsque cest lAccoucheuse Traditionnelle qui le leur

conseille. Cette dernire aurait tendance les rfrer lagent de sant pour sassurer delabsence de risques avant daccepter de les assister lors delaccouchement. Cette attitude favorable de lAccoucheuse

Traditionnelle vis--vis de lAgent de Sant serait favorise par son

exposition aux sances de sensibilisation et sa participation la

formation mene par le Ministre de la Sant et les autres

intervenants.

- La perspective des avantages associs laCPNau centre de santLes principaux avantages retirer du fait daller faire laCPN seraient

de pouvoir bnficier de soins mdicaux en cas daccouchement

difficile et de pouvoir obtenir une copie de lacte naissance de

lenfant. Ce dernier avantage est en effet li laccouchement dans

un centre de sant, qui est conditionn par la frquentation de la CPN. La distribution de

moustiquaires imprgnes dans les CSB est galement cite comme un facteur de motivation.

- Influence du partenaireLe choix de lAgent de Sant comme fournisseur de soins la femme enceinte relverait de

linitiative de cette dernire mais le consentement et le soutien de lhomme seraient

incontournables pour passer laction. Cest, en effet, lhomme qui

serait charg dassumer les frais des soins pour la femme enceinte.

De faon gnrale, lhomme se conformerait aux dcisions prises par

son entourage quant au type de prestataire visiter que ce soit dans le

cadre de la CPN ou pour toute autre maladie. Il admettrait gnralement quune dcision

commune est meilleure quune dcision unilatrale, particulirement dans le cas de la grossesse

qui concerne deux individus : la mre et lenfant natre.

Certains participants aux GDD ont dclar vrifier le carnet de santde leur femme enceinte pour connatre le rsultat des CPN et sassurer

du suivi des recommandations de lagent de sant. Dautres

conseilleraient directement la femme de faire la CPN. Dautres

encore penseraient que cest la femme que revient la responsabilit

de lui signifier ce qui lui est ncessaire. Tous saccordent reconnatre

quils sont les premiers responsables des soins donner la femme

enceinte et seraient prts tenir leur rle.


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Pour que ta sant soit suivie, y compris ltahysique de lenfant qui est dans ton ventre. Pa

exemple, moi, ds que mon ventre ne bougeas, je demande au docteur est-ce quil bouge

l-dedans? [F25ans+-Urb-P-L, Analamanga].

Elle (lAS) te fait acheter des mdicaments et teconsulte, puis elle te dit daller chez lAT[F25ans

+


Toutes les mres vont chez lAT. Mme lasage-femme va chez lAT , elle y amne soventre pour tre palp et remis sa place[F25ans

+


Quant moi, (le massage chez lAT) ce nes

as dans mon registre [F25ans+

-Rur-P-NL,

Documents

Recherche formative sur le parcours de soins de santé maternelle et infantile à Madagascar - volume 1 - 2008