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Recommandations BHRe en France et à l’étranger

Quelles différences, quel impact ?

A Lepape

Soins critiques

CHU Lyon Sud

Introduction

• Repose sur la notion de couple bactérie/antibiotique

• La notion de multirésistance est complexe car distribuée entre 

– de nombreuses familles d’antibiotiques avec parfois des différences à l’intérieur d’une même famille 

– et de nombreuses espèces bactériennes.  

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Les définitions.

• ECDC : article « fondateur » AP Magiorakos Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281.

• Groupe de travail commun avec CDC• Objectif : donner des définitions communes pour les études épidémiologiques

• Définitions– Uniquement résistance acquise– MDR (multidrug resistant bacteria): 

• Résistant à 3 ou plus classes d’antibiotiques• Résistance à un antibiotique‐clef, ex : SAMR souvent associé à résistance croisée ou associée à d’autres classes d’antibiotiques (ex: SAMR et FQ, macrolides)

• = BMR

Suite….

• XDR : extensive, extensively or extremely drug resistant (le plus souvent extensively drug‐resistant)

• PDR : pandrug‐resistant.

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La bonne nouvelle : 5 bactéries/catégories de bactéries 

S aureus Pseudomonas

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En somme…

• Approche uniquement résistance bactérienne.

• Suivi à peu près par tout le monde avec des nuances.

• Nécessite une bonne connaissance des mécanismes de résistance.

Les textes français

• Rapport du HCSP de 2013 : BHRe.– Tentative (louable) de limiter le nombre de situations à deux catégories de germes : ERG & EPC notées comme eXDR (e = émergentes) 

– Les deux catégories posant bien des problèmes « aigus » avec la possibilité de limiter leur émergence.

– Donc pas de correspondance stricte, mais les deux sont bien des XDR selon les définitions ECDC/CDC

– En laissant la porte ouverte à d’autres germes

– Basé sur la notion de socle commun dans la prévention.

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Ce que sont les BHRe

– Commensale du tube digestif

– Résistante à de nombreux antibiotiques

– Mécanisme de résistance transférable entre bactéries

– Emergente selon l’épidémiologie connue, n’ayant diffusé que sur des modes sporadiques ou épidémiques limités

Ce que ne sont pas les BHRe

• Les bactéries saprophytes comme  A. baumannii ou  P. aeruginosa, quelle que  soit leur multi‐résistance aux antibiotiques

– Bactéries non commensales du tube digestif, peu de  risque de diffusion communautaire,  diffusion hospitalière dans les services à risque

• Les autres bacilles à Gram négatif résistants aux carbapénèmes sans production de carbapénémases• Les bactéries multi résistantes (BMR) aux antibioti ques

– Staphylococcus aureus  résistant à la méticilline (SARM) et sensible aux glycopeptides– Les entérobactéries produisant des  β ‐lactamases à spectre étendu (EBLSE)

• Enterococcus faecalis résistant aux glycopeptides– E. faecalis est rarement impliqué dans les épidémies– Il doit être géré comme une BMR

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Les textes français

• Avis HCSP de 2016 : résistance à la colimycine

– S’adresse uniquement aux EB présentant ce profil de résistance.

Les recommandations à l’étranger

• ECDC : – Risk assessment on the spread of carbapenemase‐producing 

Enterobacteriaceae (CPE) through patient transfer between healthcare facilities, with special emphasis on cross‐border transfer (2011)

– Systematic review of the effectiveness of infection control measures to prevent the transmission of carbapenemase‐producing Enterobacteriaceae through cross‐border transfer of patients (2014)

• Un expert français (JCL)

• Revue systématique de l’efficacité des mesures de prévention de la transmission  

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Les mesures jugées efficaces dans le document ECDC

Measures Evidence level

1 ‐ Active screening & surveillance ++

2 ‐ Patient cohorting during an outbreak  ++

3 ‐ Patient isolation ++

4 ‐ Nursing or staff cohorting ++

5 ‐ Dedicated nursing or staff members ++

6 ‐ Contact precautions ++

7 ‐ Hand hygiène ++

8 ‐ Pre‐emptive isolation of patients on admission ++

9 ‐ Contact tracing ++

10 ‐ Bathing with antiseptic agents ++

11 ‐ Antibiotic formulary change ++

12 ‐ Environmental cleaning ++

13 ‐ Staff education ++

14 ‐ Case notification & record flagging ++

https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/CPE‐systematic‐review‐effectiveness‐infection‐control‐measures‐to‐prevent‐transmission‐2014.pdf

CDC

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CDC

• Carbapenem‐resistant Enterobacteriaceae (CRE) Control and Prevention Toolkit

https://www.ahrq.gov/sites/default/files/publications/files/cretoolkit.pdf• Centré sur le comment plus que sur les différentes 

mesures.

PROFESSIONAL SOCIETIESEUROPEAN SOCIETY OF CLINICAL MICROBIOLOGY AND 

INFECTIOUS DISEASES (ESCMID)

• Suggestions for infection and control of carbapenemase‐producing Enterobacteriaceae are part of the guidelines on multidrug‐resistant Gram‐negative bacteria (ESCMID, 2013)

• Donc champs limité aux MDR

• Deux situations mises en parallèle : endémique et épidémique

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Un (contre)exemple :gestion des antibiotiques 

• Restriction of cephalosporins was associated with a decrease in the rate of cephalosporin‐resistant Klebsiella species by 44% and a 69% increase in imipenem resistance among P. aeruginosa. Under these circumstances, an open formulary could have prevented the dominant use of a single class of antibiotics and the emergence of resistance to that class, a phenomenon dubbed ‘squeezing the resistance balloon’ by Burke.Rahal et al. concluded that antibiotic formulary restriction may positively affect antimicrobial susceptibility   patterns, but alone it may also decrease the heterogeneity of antibiotic use and, consequently, enhance resistance.

Les pays membres de l’Union Européenne• AUSTRIA Control of carbapenemase‐producing Enterobacteriaceae in Austria (2011)

• BELGIUM Measures to apply following the emergence of carbapenemase‐producing Enterobacteriaceae in Belgium (2011)

• CZECH REPUBLIC Control of imported cases of colonisation and/or infection by carbapenemase‐ producing Enterobacteriaceae (2012)

• FINLAND Guidance for the handling of infections by multiresistant bacteria. This document includes guidance for infection prevention and control of carbapenem resistant Enterobacteriaceae (2014)

• FRANCE Prevention of cross‐transmission of emerging highly resistant bacteria. This document includes guidance targeting carbapenemase‐producing

• GERMANY Infection control measures for infections or colonisation by multidrug‐resistant Gram‐negative bacteria. This document applies to carbapenem‐resistant Enterobacteriaceae (2012)

• GREECE Action plan for the management of infections by multidrug‐resistant Gram‐negative pathogens in healthcare settings 'Prokroustis' Guidance on infection prevention and control  carbapenem‐ resistant Enterobacteriaceae is a part of the national action plan. (2010)

• HUNGARY Guidance of National Center for Epidemiology on identification and prevention of spread of carbapenemase‐producing Enterobacteriaceae in healthcare facilities (2011)

• IRELAND Guidance for detection and infection prevention and control of carbapenem‐resistant Enterobacteriaceae is part of the guidelines on multidrug‐resistant organisms (2012)

• ITALY Surveillance and control of infections caused by carbapenemase producing bacteria (CPE) (2013)

• Luxembourg Control of the spread of multidrug‐resistant bacteria: carbapenemase‐producing Enterobacteriaceae (CPE) (Groupe National de Guidance en matière de

• NETHERLANDS Guidelines for multidrug‐resistant microorganisms (MDRO). This document includes guidance for infection prevention and control of carbapenem resistant Enterobacteriaceae. (updated 2013)

• NORWAY Prevention and control of transmission of multidrug‐resistant Gram‐negative and ESBL‐producing bacteria in healthcare facilities. This document applies to carbapenemase‐producing Enterobacteriaceae. (2009)

• POLAND Recommendations for the control of sporadic cases and outbreaks caused by Gram negative bacteria of the family Enterobacteriaceae. . This document focuses on carbapenemase‐producing Enterobacteriaceae. (2012)

• SLOVAKIA Guidance for the diagnosis, prevention and control of infections by bacteria with clinically and epidemiologically important resistance mechanisms. This document includes guidance targeting MRSA (2014)

• SLOVENIA Recommendations for the control of ESBL‐positive bacteria and carbapenemase‐positive bacteria (2010)

• SPAIN Prevention and control against infection with carbapenemase‐producing Enterobacteriaceae (2013)

• SWEDEN ESBL‐producing enterobacteria ‐ – Knowledge base with draft notices to limit the spread of Enterobacteriaceae with ESBL. This document applies to carbapenemase‐producing Enterobacteriaceae (2013)

• UNITED KINGDOM Expert advice on the management of colonisation or infection due to carbapenemase‐producing Enterobacteriaceae in England, to prevent or reduce their spread into (and within) health and residential care settings (2013)

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En dehors de l’Europe

• Australie Recommendations for the control of Multi‐drug resistant Gram‐negatives: carbapenem resistant EnterobacteriaceaeNovember 2013

• Quebec. Prévention et contrôle de la transmission des entérobactéries productrices de carbapénèmase dans les milieux de soins aigus du Québec. Octobre 2010 Institut national de santé publique

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Des reco spécifiques pour les SLD

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Des recos spécifiques pour la partie laboratoire

Reco canadiennes sur la classification des Gram négatifs

• Ne concerne – que les Gram négatif– que les prélèvements cliniques 

• Utilise la classification MDRO/XDR/PDR.– Résistance plutôt que R et I– Séparation entre urine et non‐urine– Utilisation de marqueurs AB utilisés en pratique– XDR uniquement sur les molécules commercialisées au Canada.

• Reco définitivement provisoire.• Exemple des entérobactéries.

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Entérobactéries.

Reco belges.

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Reco belges

Reco belges

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Comparaisons entre les recommandations: exercice difficile.

• Des différences dans les définitions et dans les précautions recommandées. 

Version allemande des MDR

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Comparaisons des précautions proposées en Hollande et en Allemagne

Conclusions

• Différence de logique entre la classification MDR/XDR/PDR et les BHRe.

• Les BHRe : une stratégie ciblée sur deux germes « à abattre ».– Inconvénient : ne couvre pas toutes les situations

• Les différences entre pays : souhaitables ou non– On imagine pas des recommandations identiques en Grèce, en Suède et en France.

• Donc harmoniser les définitions et individualiser les stratégies

• Définitivement provisoire.