RECOMMANDATIONS ET RÉFÉRENCES …psa.auvergne.free.fr/newsl_36/telechargement/andem_endo_1996.pdf · Une recherche bibliographique systématique a été réalisée par interrogation

RECOMMANDATIONS ET

RÉFÉRENCES DENTAIRES

1996

Recommandations et Références

ANDEM/Service des Références/Avril 19962

Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays.

Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit du présent ouvrage, faite sans l'autorisation del'ANDEM est illicite et constitue une contrefaçon. Conformément aux dispositions du Code de la propriété intellectuelle, seules sontautorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autrepart, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'oeuvre dans laquelle elles sont incorporées.

Ce document a été réalisé en Avril 1996. Il peut être acheté (frais de port compris) auprès de :Agence Nationale pour le Développement de l'Évaluation Médicale (ANDEM)Service Communication et Diffusion159, rue Nationale. 75640 Paris Cedex 13 - Tél. : (1) 42 16 72 72 - Fax : (1) 42 16 73 73© 1996. Agence Nationale pour le Développement de l'Évaluation Médicale (ANDEM)

I.S.B.N. : 2-910653-25-0 Prix net : 150 F



AVANT-PROPOS

L'Agence Nationale pour le Développement de l'Évaluation Médicale (ANDEM) a pour mission de promouvoirla démarche d'évaluation dans le domaine des techniques et des stratégies médicales ; elle contribue à ce titre àmieux faire comprendre les mécanismes qui relient évaluation, amélioration de la qualité et régulation du systèmede santé.

Les textes de Recommandations et Références Dentaires ont été élaborés par les membres de groupes de travailréunis au sein de l'ANDEM, avec l'aide de groupes de lecture, puis validés par le Conseil Scientifique del'ANDEM. Ils n'engagent pas la responsabilité individuelle des membres des groupes de travail et de lecture.

L'équipe de l'ANDEM et particulièrement le Docteur Hervé Maisonneuve et le Professeur Alain Durocher,coordonnateurs du programme, se joignent à moi pour adresser nos plus vifs remerciements aux présidents,chargés de projet et membres des groupes de travail qui ont élaboré ces textes et au Conseil Scientifique del'ANDEM qui, dans cette démarche, dont il a soutenu le principe, a apporté tous les conseils méthodologiquesnécessaires à une véritable contribution scientifique et professionnelle de l'Agence dans ce processus.

C'est aussi grâce à la confiance que nous ont accordée les partenaires institutionnels et professionnels, à leurcompétence et à leur contribution active dans cette démarche, que ce travail a pu être réalisé. Je souhaitevivement qu'il puisse être utile à tous les professionnels de santé. C'est pour cela aussi qu'il nous a paruindispensable de le mettre à leur disposition. Ces informations validées, obtenues selon une méthodologieexplicite, peuvent également être le support de l'enseignement et de la formation continue. Chaque praticien peuty puiser l'aide nécessaire à sa pratique quotidienne et les éléments objectifs pour dispenser des soins appropriésà une situation clinique donnée.

Professeur Yves MATILLONDirecteur de l'Agence



Ce travail a pu être réalisé grâce aux financements accordés à l'Agence Nationale pour leDéveloppement de l'Évaluation Médicale (ANDEM) par la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie desTravailleurs Salariés (CNAMTS), la Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole (CCMSA), et laCaisse d'Assurance Maladie des Professions Indépendantes (CANAM), à la demande des partiessignataires de la Convention Nationale des Chirurgiens-Dentistes : la CNAMTS, la CANAM, la CCMSA,la Confédération Nationale des Syndicats Dentaires (CNSD).

L'ANDEM est aussi financée par le Ministère du Travail et des Affaires Sociales.

Nous tenons particulièrement à remercier :

è tous les membres des groupes de travail,

è les sociétés scientifiques et professionnelles,

è toutes les personnes qui ont accepté de relire, d'améliorer la rédaction des textes dans le cadre de laprocédure de lecture,

è l'équipe de l'ANDEM et spécialement les Docteurs Eric-Nicolas Bory, Hervé Maisonneuve qui ont assuréla coordination scientifique et technique du programme ; tous les collaborateurs du service documentation,en particulier Hélène Cordier, Emmanuelle Blondet, Laurence Dindaine ; tous les représentants del'ANDEM auprès des groupes ; l'équipe logistique du secrétariat, Valérie Combe, Danielle Goron,Véronique Gourdon, le service communication, en particulier Camille Cochet, et les services administratifs.



è le Conseil Scientifique de l'ANDEM dont les membres en 1995 étaient :

Monsieur le Docteur Philippe LOIRAT, Président Monsieur le Professeur Jean FAIVREMonsieur le Professeur René MORNEX, Monsieur le Professeur François STEUDLERmembre du bureau Monsieur le Docteur Pierre GALLOISMonsieur le Professeur Jacques MARESCAUX, Monsieur le Docteur Alessandro LIBERATImembre du bureau Monsieur le Docteur Niek KLAZINGAMadame le Professeur Michèle FARDEAU Monsieur Louis OMNESMonsieur le Professeur Daniel LAURENT Monsieur le Professeur Bruno VARETMonsieur Pierre PERONNEAU Monsieur Gérard de POUVOURVILLE

è l'ensemble de partenaires conventionnels, institutionnels et professionnels qui ont apporté leur compétenceet leur contribution active à cette démarche, en particulier la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie desTravailleurs Salariés (CNAMTS), la Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole (CCMSA), et laCaisse d'Assurance Maladie des Professions Indépendantes (CANAM), la Confédération Nationale desSyndicats Dentaires (CNSD), la Direction Générale de la Santé, la Direction de la Sécurité Sociale etl'Agence du Médicament.



SOMMAIRE

MÉTHODE GÉNÉRALE P. 7

Chapitre 1 RADIODIAGNOSTIC PORTANT SUR L'ENSEMBLE

DES DEUX ARCADES : STATUS, RADIOGRAPHIEPANORAMIQUE P. 9

Chapitre 2 RETRAITEMENT ENDODONTIQUE DES DENTS

PERMANENTES MATURES P. 60

Chapitre 3 PRESCRIPTION D'ANTIBIOTIQUES EN

ODONTOLOGIE ET STOMATOLOGIE P. 106

Chapitre 4 L'ACTE CHIRURGICAL DANS LE TRAITEMENT

DE LA PARODONTITE DE L'ADULTE P. 161



MÉTHODE GÉNÉRALE

Ces Recommandations et Références Dentaires ont été élaborées par un groupe de travail, au terme d'uneanalyse de la littérature scientifique et de l'avis des professionnels. Le texte a été soumis à un groupe de lectureavant d'être définitivement adopté.

Les sociétés scientifiques ont été consultées pour connaître les travaux réalisés antérieurement sur le sujet, etpour proposer des personnes susceptibles de participer aux groupes.

Pour chaque thème, l’ANDEM a constitué un groupe de travail regroupant 10 à 15 personnes de diversescompétences. La parité du mode d’exercice (spécialistes et non spécialistes en hospitaliers, spécialistes oulibéraux) et la répartition géographique ont été prises en compte. Ces groupes de travail comprenaient unprésident (qui a dirigé le groupe et collecté les avis de l’ensemble des membres) et un chargé de projet (qui acollaboré directement avec le président, et a rédigé le document final afin de le proposer et de le discuter avec legroupe de travail). Un représentant de l’ANDEM a assisté chaque groupe, s'est assuré de la cohérence de laméthode de travail et a exercé une fonction de conseil auprès du chargé de projet.

Une recherche bibliographique systématique a été réalisée par interrogation de deux banques de données :MEDLINE et EMBASE. Elle a identifié d'une part les recommandations pour la pratique clinique et lesconférences de consensus (sur 10 ans en toutes langues) et d'autre part les revues de synthèse : méta-analyses,analyses de décision (sur 5 ans en langue française ou anglaise).

Elle a été complétée par une recherche exhaustive des essais comparatifs en langue française ou anglaise, lorsqu'ils'agissait de réaliser simplement une mise à jour de recommandations déjà existantes. Lorsque le thème nepermettait pas de se limiter à des essais comparatifs, la recherche était élargie à toutes les études cliniques. Unerecherche spécifique sur 5 ans en langue française a été faite sur BIBLIODENT.

Cette bibliographie obtenue par voie automatisée a été complétée par une recherche manuelle. Les membres dugroupe de travail ou du groupe de lecture ont transmis des articles. Les sommaires des revues générales et desrevues du thème concerné pendant la période du 1er octobre 1994 au 30 juin 1995 ont été consultés. Les listesde références citées dans les articles déjà identifiés ont été consultées.

Le chargé de projet et le président ont utilisé des grilles de lecture destinées à apprécier la qualitéméthodologique et le niveau de preuve scientifique de ces documents. Les documents ont été classés selon les



grilles en différentes catégories. Sur la base de cette analyse de la littérature, le groupe de travail a proposé,chaque fois que possible, des recommandations. Celles-ci ont été basées soit sur un niveau de preuvescientifique, soit, en l'absence de preuve, sur un accord professionnel fort. Des propositions d’actions futures ontété formulées.

Le groupe de lecture, composé de personnalités compétentes exerçant dans différents secteurs d’activités,comprenait 25 à 40 personnes externes au groupe de travail. Les experts de ce groupe de lecture, consultés parcourrier, ont donné un avis. Ces experts ont apprécié la lisibilité, la faisabilité et l'applicabilité du texte derecommandations et références. Les remarques du groupe de lecture ont été transmises au groupe de travail. Cegroupe de travail a pu modifier son texte, et a validé le document final. Le texte produit par le groupe de travail aété présenté avec une bibliographie dite "sélective" constituée des articles cités dans le texte pour argumenter lesénoncés. Tous les autres articles consultés ont été regroupés dans une bibliographie dite "complémentaire".

L'ensemble des textes de recommandations et références ont ensuite été soumis à l'avis du Conseil Scientifiquede l'ANDEM.



Chapitre 1

RADIODIAGNOSTIC PORTANT SUR L'ENSEMBLE DES

DEUX ARCADES : STATUS,RADIOGRAPHIE PANORAMIQUE



GROUPE DE TRAVAIL

Monsieur le Docteur Robert CAVEZIAN, radiologue, président du groupe, PARISMonsieur le Docteur Guy CATHELINEAU, chirurgien dentiste, chargé de projet, RENNESMonsieur le Docteur Georges BAVEREL, chirurgien dentiste, CHAMBERYMonsieur le Professeur Dominique DOYON, radiologue, LE KREMLIN BICETREMonsieur le Docteur Georges ETIENNE, chirurgien dentiste, RIEUPEYROUXMonsieur le Docteur Daniel GARCIAS, chirurgien dentiste, NICEMonsieur le Docteur Andréa LAURENT, chirurgien dentiste, ANNONAYMonsieur le Docteur Michel MAILLAND, chirurgien dentiste, PARISMadame le Docteur M.H. ROISIN-CHAUSSON, stomatologue, PARISMonsieur le Docteur Gérard SABOUNTCHIAN, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Docteur Pierre SIMON, chirurgien dentiste, SAINT-RAPHAELMonsieur le Docteur Jacques TREIL, radiologue, TOULOUSEMonsieur le Docteur Eric VACHEY, chirurgien dentiste, ARESReprésentant ANDEM, Monsieur le Docteur Eric Nicolas BORY, méthodologiste, BRON

GROUPE DE LECTURE

Monsieur le Docteur Daniel ARMBRUSTER, stomatologue, ENGHIEN-LES-BAINSMonsieur le Docteur Philippe ASTAR, stomatologue, LEVALLOISMonsieur le Docteur Philippe BOUCHARD, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Docteur Pierre BRISSART, chirurgien dentiste, SAINT DIZIERMonsieur le Docteur Jean-Louis COUDERT, chirurgien dentiste, LYONMonsieur le Docteur Léo DAUDIBERTIERES, chirurgien dentiste, MONTAUBANMonsieur le Docteur Philippe Lucien DEJOUHANET, chirurgien dentiste, MARSEILLEMadame le Docteur Marysette FOLLIGUET, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Docteur Jean-Louis GIOVANOLLI, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Docteur Patrick GIRARD, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Docteur Youssef HAIKEL, chirurgien dentiste, STRASBOURGMonsieur le Docteur Olivier HUE, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Docteur Michel LACAZEDIEU, chirurgien dentiste, BORDEAUX



Monsieur le Docteur Daniel LAURENT, membre du conseil scientifique ANDEM, CRETEILMadame le Docteur Jacqueline LECUREUR, stomatologue, LE MANSMonsieur le Docteur Rémy LEHNISCH, radiologue, NIMESMonsieur le Docteur Jean-Paul LOREILLE, chirurgien dentiste, VERRIERES LE BUISSONMonsieur le Docteur Jean-Marie MARTEAU, chirurgien dentiste, BORDEAUXMadame le Docteur Odile MATHIS, chirurgien dentiste, SELESTATMonsieur le Docteur Etienne MEDIONI, chirurgien dentiste, NICEMadame le Docteur Claire MISSIKA, chirurgien dentiste, PARISMadame le Docteur Anne-Marie NEDELEC, stomatologue, NANTESMonsieur le Docteur Jean-Daniel ORTHLIEB, chirurgien dentiste, MARSEILLEMonsieur le Docteur Jacques PENAUD, chirurgien dentiste, NANCYMonsieur le Docteur Edgar RICHIEU, radiologue, SAINTESMonsieur le Docteur François SERVIERES, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Docteur Pierre TREYSSAC, stomatologue, PARISMonsieur le Docteur Jean-François VIVIER, chirurgien dentiste, EVREUX



STRATÉGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE

Recherche automatisée

En complément de la recherche de recommandations pour la pratique clinique, de conférences deconsensus, d'articles sur la décision médicale et de revues de la littérature basée sur les mots-clés suivants:

Radiography, dental, ouTooth radiography, ouDental radiology, ouPanoramic radiography, ouRadiography panoramic, ouTooth disease and Radiography

des recherches supplémentaires ont été effectuées sur :Comparaison radiographie conventionnelle versus radiographie numérisée.

Les mots-clés initiaux ont été croisés à :Image processing, computer-assisted ou,Signal processing

La radiographie panoramique.Les mots-clés ont été :

Radiography panoramic, ouPanoramic radiography

Le status.Les mots-clés initiaux ont été croisés à :

Diagnostic value, ouDiagnostic error, ouProgram evaluation, ouEvaluation and follow up, ouQuality control, ouReproducibility of results, ouSensitivity and specificity, ou



Predictive value of tests, ouPhotography and film, ouTechnology radiology, ouRadiological parameters, ouEquipment safety, ouTechnology dental, ouImage quality, ouReference standards, ouReference values

La formation.Les mots-clés initiaux ont été croisés à :

Education dental, ouEducation dental continuing, ouEducation medical continuing, ouDental education, ouMedical education.

309 références ont été obtenues par ces interrogations (toutes recherches confondues avec possibilitéde redondance).

Recherche manuelle

Le sommaire de la revue suivante a été dépouillé sur 5 ans :DentoMaxilloFacial Radiology

140 articles ont été sélectionnés et analysés, dont 34 références utilisées pour l'élaboration du texte derecommandations et références.



RECOMMANDATIONS ET RÉFÉRENCES

Radiographie panoramique

Les équipements doivent comprendre des systèmes de contrôle de positionnement du patient.L'utilisation d'écrans terres rares et d'un système de sélection d'ampérage compatible àl’utilisation de ces écrans est recommandée.

La lecture du cliché panoramique est consignée et validée par un compte rendu. Le compterendu est une obligation et a valeur médico-légale.

Bilan rétro-alvéolaire et rétro-coronaire Téléradiographie Intra-Buccale (T.I.B.) ou " Status "

La réalisation d’un bilan en téléradiographie intra-orale nécessite l’utilisation d’un système decollimation, de supports et porte-films adaptés à la réalisation de la technique des plansparallèles ou "long-cône".Cette technique a trois caractéristiques remarquables :- Une distance foyer-film d’au moins 40 cm.- Un parallélisme entre le plan du film et le plan formé par l'axe des dents à radiographier,

dans le plan horizontal et vertical, autant que l'anatomie le permet.- L’utilisation de supports et de porte-films permettant un centrage du faisceau et

l’assurance d’un rayon directeur perpendiculaire à la surface du film.

Un bilan complet des arcades dentaires d'un patient adulte comprend au maximum 21 filmsavec les clichés rétro-coronaires (17 clichés rétro-alvéolaires et 4 clichés rétro-coronaires).

Les équipements radiographiques pour la radiographie intra-orale ne doivent pas comporter detube radiogène produisant un rayonnement X sous moins de 50kV.

Un tension optimale en radiographie dentaire se situe entre 60 et 90kV selon les techniquesutilisées.Les équipements doivent permettre de choisir une plage de temps de pose telle que des filmsdentaires du groupe D ou plus rapides puissent être exposés correctement et de manièrehomogène.



Le groupe de travail considère qu'il n'y a pas lieu de réaliser des radiographies panoramiquessystématiques mais qu'il faut se reporter au tableau ci-dessous et à son annexe proposant lesindications des examens radiographiques en fonction des circonstances cliniques.

Les recommandations présentées dans le tableau ne l’emportent pas sur le jugement cliniquedu praticien et ne s’appliquent donc pas à tous les patients. Les praticiens ne s’y reporterontqu’après avoir passé en revue les antécédents du patient et après un examen clinique complet.Ces recommandations valent aussi pour les femmes enceintes.

Les praticiens doivent utiliser les informations radiologiques existantes(films et/ou compte rendus).

Le groupe de travail de l’ANDEM insiste sur la nécessité d’une évaluation à court terme destechniques de radiographie numérisée.



PROPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL ANDEM 1995

CATÉGORIE DEPATIENT

ENFANTDenture lactéale

(avant l'éruption de lapremière dentpermanente)

ENFANTDenture mixte (après

l'éruption de la premièredent permanente)

ADOLESCENTDenture permanente

(avant éruption des dentsde sagesse)

ADULTEDentés

ADULTEEdentés

Premièrevisite*Tous lesnouveauxpatients afin deconstater lestade dedéveloppementet les affections

Si techniquementpossible :

Panoramique siexamenclinique le justifie (signes d’appel)

Examenrétrocoronaire desrégions distales si lessurfaces proximalesdes dents de lait nesont ni visibles nisondables

Clichés dysocclusauxen cas de traumatismes


Panoramique si examenclinique le justifie (signesd’appel)

Examen radiographiquepersonnalisé :

Cliché panoramique etrétrocoronaires postérieursou clichés rétroalvéolaires ±occlusaux et rétrocoronairespostérieurs



Clichés rétrocoronairesdes régions distales etrétro-alvéolaire sélectif.

Bilan complet en T.I.B.lorsque le patientprésente des signescliniques de maladiedentaire diffuse ou desantécédents de soinsintensifs.



rétrocoronaires desrégions distales et rétro-alvéolaire sélectif.


*

VisitessuivantesCariescliniques ourisques trèsélevés**

Examenrétrocoronaire desrégions distales tousles 6 mois ou jusqu'àdisparition de toutelésion carieuse

Cliché rétroalvéolairepour voir l'état apicalsi caries pénétrantes.

Examen rétrocoronaire desrégions distales tous les 6mois jusqu'à disparition detoute lésion carieuse

Cliché rétroalvéolaire pourvoir l'état apical si cariespénétrantes

Examen rétrocoronairedes régions distales tousles 6 à 12 mois ou jusqu'àdisparition de toute lésioncarieuse

Cliché rétroalvéolairepour voir l'état apical sicaries pénétrantes

Examen rétrocoronairedes régions distales tousles 12 à 18 mois


Néant

Pas de cariescliniques etpas de risquestrès élevés**

Examenrétrocoronaire desrégions distales tousles 12 à 24 mois si lessurfaces proximalesdes dents de lait nesont ni visibles nisondables

Examen rétrocoronaire desrégions postérieures tousles 12 à 24 mois



Néant

Consultationde suivi

Cliché panoramiquepossible si interruptiontrop longue dans lesuivi du patient et sil’examen clinique lejustifie

Cliché panoramiquepossible si interruptiontrop longue dans le suivi dupatient et si l’examenclinique le justifie

Cliché panoramiquepossible si interruptiontrop longue dans le suividu patient et si l’examenclinique le justifie




Maladiesparodontalesou historiquede traitementparodontal

Examenradiographiquepersonnalisé :rétrocoronaire et/ou rétroalvéolaire sélectifspour les régions où lamaladie parodontale(autre qu'une gingivitenonspécifique) est cliniquement démon-trable

Examen radiographiquepersonnalisé :rétrocoronaire et/ou rétroa-lvéolaire sélectifs pour lesrégions où la maladieparodontale (autre qu'unegingivite non spécifique)est cliniquementdémontrable

Bilan complet en T.I.Bpossible si examen cliniquele justifie

Examen radiographiquepersonnalisé :rétroalvéolaire sélectif ourétrocoronaire des régionsoù la maladie parodontale(autre qu'une gingivitenon spécifique) est cliniquement démontrable

Bilan complet en T.I.Bpossible si examenclinique le justifie

Examen radiographiquepersonnalisé :rétroalvéolaire sélectif ourétrocoronaire desrégionsoù une maladie parodont-ale (autre qu'une gingivitenon spécifique) estcliniquementdémontrable


Néant

Déterminationdu stade dedéveloppement

Généralement nonapproprié

Examen radiographiquepersonnalisé : soitrétroalvéolaire/occlusalsoit cliché panoramique

Examen péri-apical oucliché panoramique pourévaluation de la troisièmemolaire


* examen panoramique (signes d’appel) complété si nécessaire par des clichés rétroalvéolaires

* Situations cliniques pour lesquelles les radiographies peuvent être indiquées :

A. Anamnèse1. Traitement parodontal ou endodontique antérieur.2. Notion de traumatisme ou de douleur.3. Passé familial d'anomalies dentaires.4. Évaluation post-opératoire de guérison.5. Présence d'implants.

B. Signes cliniques1. Signe clinique de maladie parodontale.2. Reconstitution étendue ou profonde.3. Caries profondes.4. Malpositions ou inclusions dentaires cliniquement évidentes.5. Tuméfaction.6. Signe de traumatisme facial.7. Mobilité dentaire.8. Fistule ou infection sinusienne.9. Suspicion clinique de pathologie des sinus.10. Anomalies de croissance.11. Localisation odonto-stomalogique d'une maladie systémique connueou suspectée ou d’une maladie générale.12. Signes neurologiques à l'étage cervico-céphalique.13. Douleur et/ou dysfonction de l'articulation temporo-mandibulaire.14. Asymétrie faciale.15. Pilier dentaire pour prothèse partielle fixe ou amovible.16. Saignement inexpliqué.17. Sensibilité dentaire inexpliquée.18. Éruption, diastème ou déplacement dentaire inhabituel.19. Morphologie, calcification ou couleur inhabituelle des dents.20. Dents manquantes pour une raison inconnue.



C. Circonstances particulièresExamens pré- per- et post-opératoires dans les différents domaines de l’odontologie sans exception

** Les patients à risque de carie élevé peuvent présenter l'une des caractéristiques suivantes :

1. Atteintes carieuses multiples.2. Notion de récidives carieuses.3. Reconstitution de mauvaise qualité.4. Mauvaise hygiène buccale.5. Imprégnation fluorée insuffisante.6. Allaitement prolongé (biberon ou sein).7. Régime à forte teneur en saccharose.8. Santé dentaire familiale déficiente.9. Défauts de formation de l'émail.10. Défauts de croissance.11. Xérostomie.12. Anomalies génétiques des dents.13. Nombreuses reconstitutions multi-surface.14. Chimiothérapie/Radiothérapie.



ARGUMENTAIRE

Les examens radiologiques ont pour but la mise en évidence, la caractérisation, l'évaluation lésionnelle etle suivi des pathologies. Ces examens impliquent une exposition des patients aux rayonnements X. Lespraticiens doivent par conséquent, avant de réaliser un examen radiographique, en déterminer le bien-fondé.Jusqu’à l’introduction de la radiographie panoramique, la radiographie intra-orale a été la techniquespécifique en radiologie dentaire pour des patients chez lesquels l’établissement d’un diagnostic et d’unplan de traitement nécessitaient la réalisation de clichés radiographiques.La stratégie diagnostique a été, pendant quelques temps, de réaliser à la fois une radiographiepanoramique et un status complet. Cependant, ces dernières années, en dehors d’indications spécifiques,il est devenu habituel de réaliser en premier lieu une radiographie panoramique, puis de la compléter surla base des informations obtenues par des radiographies intra-orales. Dans certains cas, les informationsobtenues par des clichés panoramiques peuvent s’avérer suffisantes (1).Chez des patients dont l’état buccal nécessite la radiographie de toutes les dents de l’arcade, et de l’osenvironnant, un bilan complet (radiographies rétro alvéolaires et/ou rétro coronaires peut être nécessaire).Plusieurs pays, (Etats-Unis, Royaume-Uni, Canada) ont encouragé des organismes reconnus etgroupements de sociétés scientifiques à élaborer des recommandations ou “Guidelines”(2-12).

Ces dernières concernent en particulier :• la radioprotection,• la sélection des patients et la justification clinique des examens,• les équipements,• la formation des praticiens,• les programmes d’assurance qualité.

La détermination et l'application de critères de sélection des patients doivent garantir une meilleureutilisation de la radiographie : ces critères de sélection reposent sur les conditions cliniques des patients etleurs antécédents.L'application de ces critères permet une meilleure utilisation des rayons X, c'est-à-dire une réduction :

- de leur utilisation abusive (cette dernière se traduit par une exposition excessive)- de leur sous-utilisation (aboutissant à l'établissement d'un diagnostic incomplet ou erroné).

Ces critères ou "guidelines" ne constituent ni des obligations, ni des règlements, mais simplement desrecommandations fondées sur une analyse de la littérature scientifique.



Le groupe de travail a proposé de prendre pour référence de départ de sa réflexion les recommandationsfaites dans les rapports suivants :

• Food and Drug Administration. The selection of patients for X-Ray examinations.Rockville : FDA, Center for devices and Radiological Health, 1987 (2).

• Advisory Board in General Dental Practice. Clinical standards in general practice.London : Royal College of Surgeons of England, 1991 (7).

• National Radiological Protection Board, Royal College of Radiologists. Guidelines on radiologystandard for primary dental care.Chilton : NRPB, RCR, 1994 (12).

Les articles de langue française et anglaise cités en annexe ont complété cette réflexion.

Le groupe de travail de l’ANDEM propose d’utiliser :

- le terme de bilan en Téléradiographie Intra-Buccale (T.I.B.) au lieu de status long-cônejugé impropre. Ce bilan correspond à la réalisation de radiographies intra-buccalesrétroalvéolaires également appelées rétroalvéolaires, et de radiographies intra-buccalesrétrocoronaires.

- le terme de radiographies rétrocoronaires au lieu de radiographies "bitewings".

I. LA RADIOGRAPHIE PANORAMIQUE

Méthode d'exploration radiologique dentaire extra-orale, pratiquement synonyme, aujourd'hui,d'orthopantomogramme (OPT), le panoramique dentaire permet de dérouler facilement sur un seul film,au prix d'une faible exposition, l'image des deux arcades, d'une articulation temporo-mandibulaire àl'autre. Il faut différencier les méthodes avec film intra-buccal et les méthodes extra-orales dontl'orthopantomogramme; l'intérêt évident du panoramique devrait faire abandonner totalement l'usage dutube intra-buccal (13).



1. RECOMMANDATIONS TECHNIQUES

Le centre de rotation des appareils actuels se déplace de façon continue : la course demi-élliptique estréglable selon la forme de l'arcade. Ils développent de 50 à 80 kV pour un ampérage de 4 à 15mA.

Radiographie panoramique (12)Les équipements doivent comprendre des systèmes de contrôle de positionnement du patient.L'utilisation d'écrans terres rares et d'un système de sélection d'ampérage compatible àl’utilisation de ces écrans est recommandée.

2. INTÉRÊT

Le cliché panoramique répond à (13) :• une logique anatomique en replaçant dans ses dimensions le système dentaire, dans son environnement

naturel (bases osseuses, cavités pneumatiques, parties molles....),• une logique anatomique permettant une comparaison bilatérale, toujours souhaitable,• une logique diagnostique, privilégiant le "global" sans occulter le "particulier".

3. LECTURE DU CLICHÉ

Examen souvent prescrit en première intention pour obtenir un bilan dento-maxillaire, le clichépanoramique permet une appréciation globale des structures dento-maxillaires et de leur environnement .

La lecture du cliché est consignée et validée par un compte rendu. La rédaction du compte renduconstitue l’acte médical de la démarche radiologique.

L’arrêté du 6 Août 1991 (14) relatif à la nomenclature des actes radiologiques précise que tous lesexamens de radiodiagnostic doivent comprendre un compte rendu écrit, signé par le praticien et portantles noms et prénoms du malade ainsi que le nom du praticien et la date de l’examen(chap. 1er, art. 2).

La lecture du cliché panoramique est consignée et validée par un compte rendu. Le compterendu est une obligation et a valeur médico-légale.



4. LIMITES

La technique pantomographique génère des déformations verticales et horizontales entraînant desdéformations dimensionnelles et un agrandissement global variable avec les appareils, même si la formegénérale est conservée.L'image d'une dent inclinée dans le sens vestibulo-lingual peut apparaître raccourcie, la dent n'étant pasabordée, en raison de sa position, perpendiculairement à son grand axe.

Les limites du panoramique sont à connaître et le replacent dans un protocole cohérent d'imagerie. (voircritères de sélection).

Examen permettant l’obtention d’une image bidimensionnelle, il peut être dans certaines indicationscomplété ou remplacé par d’autres techniques radiographiques (clichés rétro-alvéolaires,rétrocoronaires, occlusaux, téléradiographie crânio-faciale, tomographies) ou d’imagerie (Scanner à RX,imagerie par résonance magnétique, échographie...).

II. LE BILAN EN TÉLÉRADIOGRAPHIE INTRA-BUCCALE (T.I.B.)

1. DÉFINITION

Le terme de "Status" peut prêter à confusion dans la mesure où un appareil de radiographie panoramiqueavec foyer endobuccal porte également ce nom. Désigné sous le terme anglo-saxon "full mouth status" leBilan en Téléradiographie Intra-buccale consiste en un ensemble de clichés radiographiques réalisés parla technique des "plans parallèles" improprement et communément appelée technique du "long-cône".Cette technique intra-orale nécessite l'utilisation de clichés rétro- alvéolaires et rétro-coronaires.

2. TECHNIQUE DU BILAN EN TÉLÉRADIOGRAPHIE INTRA-BUCCALE

Les progrès technologiques permettent d'envisager l'éloignement du tube radiogène, la conicité dufaisceau de rayons X tend alors à se réduire et à se rapprocher du parallélisme. Le film (vertical 24 x 40mm et 20 x 30 mm ou horizontal 30 x 40 mm, selon le secteur) est maintenu en bouche par un porte-film,



en arrière et parallèlement au grand axe de la dent examinée, le rayon directeur étant perpendiculaire à ladent et au film.L'éloignement du tube amène la distance foyer-film à 40-50 cm et l'orthogonalité du rayon au film et àl'objet, permettent d'obtenir une projection morphologique et dimensionnelle la plus fidèle possible desstructures dentaires et alvéolaires.La technique du bilan en téléradiographie intra-buccale nécessite l'utilisation de porte-filmsassurant des conditions strictes d'orthogonalité entre le film et le rayonnement.

L’orthogonalité entre le rayon et le grand axe de la dent est systématiquement recherchée dans lepositionnement de la partie intra-buccale du porte-film. Les conditions anatomiques particulières (palaisplat ou plancher peu profond, racines dentaires longues, dents de sagesses incluses en situation distale ouhaute) obligent parfois à recourir à des techniques voisines de la bissectrice.

3. CLICHÉS RÉTRO-CORONAIRES

Les clichés rétro-coronaires utilisent des films soit porteurs d'une ailette de papier destinée à être morduepar le patient , soit maintenus par des porte-films spéciaux. Le film est positionné en arrière descouronnes dans le secteur molaire-prémolaire. Cette technique ignore délibérément les racines pourdonner une image de haute qualité des couronnes antagonistes, des rebords alvéolaires maxillaires etmandibulaires et des espaces inter-dentaires. Ces clichés comptent parmi ceux qui peuvent apporter lemaximum d’information locale au praticien. Ils fournissent en un seul film une image précise descouronnes dentaires et des rebords alvéolaires maxillaires et mandibulaires (15).Pour des raisons de projection dans le sens horizontal, l’utilisation de films de format (55 x 27mm) est à proscrire.

4. INTÉRÊT

Les conditions géométriques d'acquisition des images en téléradiographie intra-buccale en font uneméthode bio-mensurative dans le plan d’examen. La déformation et l’agrandissement minimes rendentl'image directement et fidèlement mesurable. Il en est de même, des clichés rétro-coronaires : méthodeorthogonale donc mensurative, elle s'intègre parfaitement au bilan en téléradiographie intra-buccale.



Un bilan complet est constitué par une série de clichés dont le nombre et l’ordonnance dépendent del’âge du patient, des circonstances de l’examen, des indications ; on utilise habituellement des films 20 x30 mm et 40 x 30 mm.

La réalisation d’un bilan en téléradiographie intra-buccale (T.I.B.) nécessite l’utilisation d’unsystème de collimation et de supports et porte-films adaptés à la réalisation de la technique desplans parallèles.

La technique du Bilan en Téléradiographie Intra-buccale a trois caractéristiques remarquables:- Une distance foyer-film d’au moins 40 cm.- Un parallélisme entre le plan du film et le plan formé par l'axe des dents à radiographier,

dans le plan horizontal et vertical, autant que l'anatomie le permet.- L’utilisation de supports et de porte-films permettant un centrage du faisceau et

l’assurance d’un rayon directeur perpendiculaire à la surface du film.

5. NOMBRE DE CLICHÉS

Les recommandations de la littérature étrangère internationale sont les suivantes (2, 12) :

5.1. Enfant en denture de lait

Un examen radiographique intra-oral complet chez un tout petit enfant en denture de lait (selon Ben -Zur)nécessite deux films 20 x 30 mm pour des rétrocoronaires et deux films 30 x 40 mm pour des vuesocclusales du groupe incisivo-canin.

Chez l’enfant en âge préscolaire, vers 6 ans, on réalisera un bilan selon Hotz : dans la région des incisives,on pourra utiliser des films 20 x 30 mm ou 30 x 40 mm, selon la place disponible.

5.2. Enfant en denture mixte

Le status de l’enfant en denture mixte se compose de 10 films, de format 30 x 40 mm. Pour la régionincisive, il est possible d’utiliser le format 20 x 30 mm. On peut le compléter par desrétro-coronaires (16).



5.3. Adolescent en denture complète

Le status radiographique d’une denture définitive complète est formé de :- 13 films intra-buccaux rétroalvéolaires sans les dents de sagesse, (donc 17 avec les dents de sagesse)

complétées par deux radiographies rétroalvéolaires (quatre si les dents de sagesses sont présentes).

Ce nombre peut varier selon les auteurs en fonction de l’utilisation de clichés 24x40 mm au lieude 30 x 40 mm ; dans le secteur antérieur afin d’éviter les recouvrements. Il seraéventuellement réduit en fonction de la taille des arcades et du nombre des dents.

5.4. Adulte en denture complète

Un bilan complet des arcades dentaires d'un patient adulte comprend au maximum 21 filmsavec les clichés rétro-coronaires : (17 clichés rétro-alvéolaires et 4 clichés rétro-coronaires).

6. RECOMMANDATIONS TECHNIQUES

Les équipements radiographiques pour la radiographie intra-orale ne doivent pas comporter detube radiogène produisant un rayonnement X sous moins de 50kV. Une tension optimale enradiographie dentaire se situe entre 60 et 90kV selon les techniques utilisées.

L’utilisation pouvant développer un kilo-voltage de 90kV est souhaitée pour la réalisation d’un bilan entechnique des plans parallèles (12).Le groupe de travail recommande l’utilisation d’un collimateur aux dimensions du film.

Les temps d'exposition nécessaires à l'obtention de clichés intra-oraux sont fonction :• de la tension de l'appareil,• de l’intensité (mA),• de la filtration totale du rayon,• de la distance foyer - peau,• du type de film,• du type de patient,• de la zone radiographiée.



Les équipements doivent permettre de choisir une plage de temps de pose telle que des filmsdentaires du groupe D ou plus rapides puissent être exposés correctement et de manièrehomogène (12).

III. JUSTIFICATIONS CLINIQUES DES EXAMENS PANORAMIQUES ETDU STATUS

La détermination et l’application de critères de sélection des patients doivent garantir une meilleureutilisation de la radiographie d’un point de vue diagnostique ainsi qu’une réduction des coûts (2). Il estfondamental que toute exposition aux radiations ionisantes dans l'exercice dentaire soit cliniquementjustifiée. La décision étant prise, à la suite de l’examen clinique, de réaliser un examen radiographique,soit le praticien effectue lui-même ses clichés, soit l’examen est délégué à un praticien compétent dansl’exercice de la radiologie.

Le choix entre différentes techniques d’examen repose sur la méthode permettant le diagnosticle plus précis pour une exposition.

La décision d’entreprendre un examen radiographique revient en dernier lieu au jugement du praticien,cependant, des critères de décision (guidelines) constituent une aide précieuse au choix de l'examen. Detels critères doivent être établis sur la base d'une parfaite connaissance de la littérature, de la sensibilité etde la spécificité des techniques d'imagerie et de la prise en compte des bénéfices et risques potentiels(12).Les critères de sélection reposent sur les conditions cliniques des patients, les symptômes et antécédents.Ils permettent de déterminer pour quels patients les examens radiographiques sont profitables (2).Il y a très peu de publications concernant les recommandations, la sélection, le choix des techniques.Cependant, on peut se référer aux travaux de 1987 réalisés sous l’égide de la FDA (2). Ces travauxétablissent une stratégie de la "prise en charge radiographique" du patient. Ces critères sont appropriés àla prévalence et à l'incidence des pathologies buccales (caries...) aux U.S.A. Cependant, ils constituentun modèle utile à suivre.Ces recommandations ont en conséquence, été reprises en 1991 au Royaume-Uni dans un rapportdestiné aux chirurgiens-dentistes (7).

Enfin, toujours au Royaume-Uni, le National Radiological Protection Board (NRPB) a publié une sériede rapports et recommandations de 1988 à 1994 (3, 6, 8-10, 12). Les recommandations de 1994 (12)



relatives aux soins dentaires reprennent et complètent parfaitement les recommandations réalisées sousl’égide de la FDA en 1987 (2).

1. CRITÈRES DE SÉLECTION

1.1. Recommandations ou "guidelines" de la FDA (2) et commentaires

Les recommandations figurant dans ce tableau ont été établies par un collège composé de représentantsdes organismes américains suivants :

* Academy of General Dentistry ;* American Academy of Dental radiology ;* American Academy of Oral Medicine ;* American Academy of Pediatric ;* Dentistry ; American Academy of Periodontology ;* American Dental Association ;sous l'égide de la Food and Drug Administration (FDA).

Les principes qui sous-tendent ces recommandations apparaîssent dans leur présentation en tableau(tableau 1 et annexe au tableau 1).

Trois idées se dégagent :

- Premièrement les patients ont été classés par type de consultation : première visite ou suivi.- Deuxièmement, les patients sont regroupés en fonction de leur stade de développement dentaire (5

stades).- Troisièmement, enfin, un facteur de risque, lié à la présence ou à l'absence de certaines conditions,

complète la classification. Ces risques sont répertoriés dans les quatre dernières rangées de la colonnede gauche ; une annexe au tableau 1 donne la définition de la catégorie à haut risque.



TABLEAU 1

TRADUCTION DES RECOMMANDATIONS DE LA FDA (2)



(avant l'éruption dela première dent

permanente)





ADULTEDentés

ADULTEEdentés

Première visite*Tous les nouveauxpatients afin deconstater le stade dedéveloppement etles affections

Examen rétrocoron-aire des régionsdistales si les surfacesproximales des dentsde lait ne sont nivisibles ni sondables


clichés péri-apicaux±occlusaux et rétro-coronaires postérieurs oucliché panoramique etbitewings postérieurs


cliché rétro-coronaires desrégions distales et rétro-alvéolaires sélectifs. Statusde la bouche complète partechnique long cônelorsque le patient présentedes signes cliniques demaladie dentaire diffuse oudes antécédents de soinsintensifs


cliché rétro-coronairesdes régions distales etrétroalvéolairessélectifs. Status de labouche complète partechnique long cônelorsque le patientprésente des signescliniques de maladiedentaire diffuse ou desantécédents de soinsdentaires intensifs

Status de labouchecomplète ouexamenpanoramique

Visites suivantesCaries cliniquesou risques trèsélevés**

Examen rétrocoron-aire des régionsdistales tous les 6mois ou jusqu'àdisparition de toutelésion carieuse


Examen rétrocoronaire desrégions distales tous les 6 à12 mois ou jusqu'àdisparition de toute lésioncarieuse


Néant

Pas de cariescliniques et pasde risques trèsélevés**

Examen rétrocoron-aire des régionsdistales tous les 12 à24 mois si lessurfaces proximalesdes dents de lait nesont ni visibles nisondables

Examen rétrocoronaire desrégions postérieurees tous les12 à 24 mois

Examen rétrocoronaire desrégions distales tous les 18à 36 mois


Néant

Maladiesparodontales ouantécédents detraitementparodontal

Examen radiograph-ique personnalisé :

rétrocoronaires et/ourétroalvéolaires séle-ctifs pour les régionsoù la maladieparodontale (autrequ'une gingivite nonspécifique) estcliniquement démon-trable


rétrocoronaires et/ou rétroal-véolaires sélectifs pour lesrégions où la maladieparodontale (autre qu'unegingivite non spécifique) estcliniquement démontrable

Examen radiographiquepersonnalisés :

rétroalvéolaires sélectifs ourétrocoronaire des régionsoù la maladie parodontale(autre qu'une gingivite nonspécifique) estcliniquement démontrable


rétroalvéolaire sélectifsou rétro-coronaires desrégions où une maladieparodontale (autrequ'une gingivite nonspécifique)est cliniquement démon-trable

Néant



Détermination dustade dedéveloppement


Examen radiographiquepersonnalisé :soit rétroalvéolaire/occlusalsoit cliché panoramique



Généralementnon approprié



* Situations cliniques pour lesquelles les radiographies peuvent être indiquées :

A. Anamnèse1. Traitement parodontal ou endodontique antérieur.2. Notion de traumatisme ou de douleur.3. Passé familial d'anomalies dentaires.4. Évaluation post-opératoire de guérison.5. Présence d'implants.

B. Signes cliniques1. Signe clinique de maladie parodontale.2. Reconstitution étendue ou profonde.3. Caries profondes.4. Malpositions ou inclusions dentaires cliniquement évidentes.5. Tuméfaction.6. Signe de traumatisme facial.7. Mobilité dentaire.8. Fistule ou infection sinusienne.9. Suspicion clinique de pathologie des sinus.10. Anomalies de croissance.11. Localisation odonto-stomalogique d'une maladie systémique connue ou suspectée.12. Signes neurologiques à l'étage cervico-céphalique.13. Douleur et/ou dysfonction de l'articulation temporo-mandibulaire.14. Asymétrie faciale.15. Pilier dentaire pour prothèse partielle fixe ou amovible.16. Saignement inexpliqué.17. Sensibilité dentaire inexpliquée.18. Éruption, diastème ou déplacement dentaire inhabituel19. Morphologie, calcification ou couleur inhabituelle des dents.20. Dents manquantes pour une raison inconnue.

** Les patients à risque de carie élevé peuvent présenter l'une des caractéristiques suivantes :


Dans la pratique, les patients s'adressent généralement à un praticien pour un examen de contrôlepuisqu'ils savent qu'une maladie dentaire peut se développer en l'absence de signes cliniques. Toutes lestentatives qui ont été faites en vue de dégager des critères spécifiques qui permettraient de connaître de



façon précise la probabilité de découvrir des lésions inter-proximales n'ont pas donné de résultatssatisfaisants.

Il a donc été nécessaire de recommander différents calendriers de prise de clichés radiographiques. Cescalendriers (indiqués dans le tableau 1) ont été mis au point d'après des recherches sur la vitesse depropagation des caries de l'émail et la catégorie-risque des patients. Pour chaque patient, il incombe aupraticien de déterminer la date optimale de l'examen dans les limites de l'intervalle conseillé. Le respectdes recommandations devraient ainsi réduire le nombre de radiographies subies par les patients à "hautrisque" (2).

2. DES CLICHÉS RÉTRO-ALVÉOLAIRES SÉLECTIFS

Dans ces recommandations, les experts (2) ont entériné le concept de "clichés rétro-alvéolaires sélectifs",c'est-à-dire l'utilisation par un praticien de radiographies rétro-alvéolaires pour examiner une dent ou unerégion en particulier parce que certains signes, symptômes ou antécédents lui donnent à penser qu'ildécouvrira ainsi des éléments importants pour le choix des soins à pratiquer. C'est le cas par exemple derestauration large et profonde qui peuvent faire penser à la possibilité de caries sous-jacentes oul'absence inexpliquée d'une troisième molaire qui peut suggérer une dent retenue (Une liste des situationscliniques pour lesquelles des radiographies peuvent être indiquées est jointe au tableau en annexe 1).Lorsque l'examen clinique permet la mise en évidence d'une de ces situations, la réalisation de clichéspériapicaux est alors recommandée. En l'absence de ces situations cliniques, seul des clichésrétrocoronaires périodiques pour la détection des caries semblent être indiqués.L'examen radiographique lors de la première visite du patient est un cas particulier. Lors de cettepremière visite si l'examen clinique révèle des pathologies dentaires ou parodontales importantes, unexamen radiographique intra-oral de l'ensemble de la denture est approprié (2).

3. RADIOGRAPHIES PANORAMIQUES ET BILAN COMPLET EN T.I.B.

Les experts (2) se sont également penchés sur la question de savoir si un bilan complet en T.I.B. desarcades dentaires avec rétrocoronaires équivalait d'un point de vue diagnostique, à un examenpanoramique complété par des rétrocoronaires.



3.1. Détection des caries

Le bilan complet en T.I.B. rétroalvéolaires complétées par des rétrocoronaires est supérieur à l'utilisationd'une radiographie panoramique complétés également avec des rétrocoronaires (2).

3.2. Détection de la perte osseuse associée aux maladies parodontales

Il est évident également qu'un bilan complet en T.I.B. des arcades est supérieur à un examenpanoramique seul, cependant un examen de la totalité des arcades par rétroalvéolaires avec desrétrocoronaires postérieures est comparable à une radiographie panoramique avec des rétrocoronaires(2).

3.3. Détection des lésions parodontales comportant des atteintes interadiculaires

Les examens périapicaux (clichés rétroalvéolaires) permettent un meilleur diagnostic que l'examenpanoramique (2).

3.4. Détection des lésions périapicales radio-claires

Il n'y a pas d'accord formel selon les études. On note une apparente supériorité pour les examenspériapicaux (clichés rétroalvéolaires) sur la radiographie panoramique (2).

Le groupe de travail du RCR et du NRPB (12) indique que :- Les pathologies dentaires les plus fréquemment rencontrées (caries, pathologies parodontales et

périapicales), sont repérées avec plus de précision par des techniques intra-orales rétroalvéolaires etrétrocoronaires que par la radiographie panoramique (17, 18).

- La radiographie panoramique est une aide valable au diagnostic, mais son emploi devra être dicté pardes critères de sélection spécifiques afin d’obtenir un intérêt diagnostique et de minimiser les clichésinutiles (18-20).

D’autre part :Le travail de Molander (1) met en évidence que la radiographie panoramique complétée par des clichésintra-oraux sélectifs est suffisante dans la mesure où un examen clinique a été réalisé.Pour Molander (21), l’appréciation de la hauteur du rebord alvéolaire peut être effectuée par uneradiographie panoramique seule, complétée si nécessaire par des clichés intra-buccaux.



Le groupe de travail du RCR et du NRPB (12) admet l’absence de critères de sélectionlargement acceptés pour la radiographie dentaire au Royaume-Uni, recommandel’établissement rapide d’un groupe d’experts pour travailler en ce sens et développer de telscritères.

3.5. Pathologies cachées asymptomatiques

L’analyse de la littérature a montré que l'utilisation de radiographies pour la détection de pathologiesasymptomatiques n’était pas justifiée. En conséquence, le groupe d'experts recommande, lors de lapremière consultation d'un adulte où un examen radiographique complet est recommandé, de réaliser unbilan complet en T.I.B. complété par des rétrocoronaires postérieures plutôt qu'un examen panoramiquecomplété par des rétrocoronaires. La radiographie panoramique peut être une alternative raisonnablelorsque l'on veut contrôler la croissance et la maturation de la denture chez un enfant ainsi que lorsquel'on veut examiner un patient édenté ou bien par exemple, évaluer une large lésion osseuse ou l'étatosseux à la suite de traumatisme facial (2).

Des examens panoramiques ont fréquemment été utilisés pour évaluer la présence de lésion cachées(lésion sans expression clinique et symptômes). Ces constatations radiographiques peuvent ainsi inclure :des dents incluses, des apex résiduels, des corps étrangers, des pathologies apicales, des kystesodontogènes ou non, des tumeurs intra-osseuses ou bien d'autres pathologies affectant le métabolismeosseux et des lésions secondaires à des pathologies générales.Les facteurs à prendre en considération pour justifier l'utilisation d'examens radiographiques comprennent: la prévalence de telle lésion, la probabilité de présence d'une telle lésion sans signe clinique décelable ousymptômes, les conséquences potentielles si ces lésions ne sont pas détectées, et les conséquences deces constatations radiographiques sur le traitement des patients.

On estime que 85 % des lésions sont des lésions périapicales, 7 % sont des lésions en évolution et leurlocalisation prévisible, il reste 8 % des lésions qui répondent à la définition de lésions asymptomatiques.Les experts (2) s’appuient sur un certain nombre d’articles et concluent que les données économiquesradiologiques, de prévalence, de morbidité et de mortalité démontrent que la radiographie dentaire n’estpas efficace pour détecter des lésions asymptomatiques cachées.Il est important pour un praticien de reconnaître la présence de toutes les pathologies visiblessur les clichés radiographiques, mais il est inutile de réaliser des examens radiographiquespanoramiques pour dépister des pathologies cachées chez des patients asymptomatiques.Le groupe de travail de l’ANDEM propose de se reporter au tableau 2 et à son annexeproposant les indications des examens radiographiques en fonction des circonstances cliniques.



Le groupe de travail du RCR et du NRPB (12) constate également que de nombreux praticiens réalisentdes clichés panoramiques à tout nouveau patient sans tenir compte des indications cliniques et de l’intérêtdiagnostique.Ce type de radiographie systématique conduit inévitablement à une exposition superflue aux radiationsionisantes et à une multiplication non appropriée d'actes en particulier lorsque des enfants sont concernés(22-24).

Le groupe de travail du RCR et du NRPB (12) confirme l’intérêt de l’examen panoramique en tantqu’aide au diagnostic dans la mesure où des critères de sélection sont appliqués. Le groupe de travail del’ANDEM propose que des critères de sélection soient évalués.

Le groupe de travail de l’ANDEM émet plusieurs points de désaccord sur les critères desélections émis par la FDA 1987. Le groupe de travail a été consulté, et 10 des 11 membres quiont répondu par écrit, ont proposé de retenir comme recommandations :

- La radiographie panoramique est un examen fondamental de première intention lorsquel’examen clinique le justifie, c’est-à-dire qu’il existe des signes cliniques d’appels.

- Sauf circonstances cliniques particulières, les méthodes d’investigation radiographiquesglobales doivent être privilégées (cliché panoramique complété par des incidencesponctuelles en fonction de l’examen clinique). L’utilisation de clichés intrabuccaux(rétroalvéolaires et rétrocoronaires) de dimension réduite ne permet pas l'étude del’environnement dento-maxillaire.

Le groupe de travail a estimé que les indications de la radiographie panoramique étaientinsuffisamment représentées dans le tableau 1 de la FDA et a fait les propositions recenséesdans le tableau 2. Le groupe souhaite que ses stratégies fassent l’objet d’évaluation pourpermettre d’obtenir des preuves justifiant ou non ses recommandations.

D’autre part, les indications des examens radiographiques doivent être étendues :- Aux examens pré et per-opératoires et aux contrôles post-opératoires dans les différents

domaines de l’odontologie sans exclusion.- Aux patients ayant des pathologies buccodentaires associées à des maladies générales.



TABLEAU 2

PROPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL ANDEM 1995



(avant l'éruption de lapremière dentpermanente)





ADULTEDentés

ADULTEEdentés

Premièrevisite*Tous lesnouveauxpatients afin deconstater lestade dedéveloppementet les affections


Panoramique siexamenclinique le justifie (signes d’appel)

Examenrétrocoronaire desrégions distales si lessurfaces proximalesdes dents de lait nesont ni visibles nisondables

Clichés dysocclusauxen cas de traumatismes




Cliché panoramique etrétrocoronaires postérieursou clichés rétroalvéolaires ±occlusaux et rétrocoronairespostérieurs



Clichés rétrocoronairesdes régions distales etrétro-alvéolaire sélectif.




rétrocoronaires desrégions distales et rétro-alvéolaire sélectif.


*

VisitessuivantesCariescliniques ourisques trèsélevés**

Examenrétrocoronaire desrégions distales tousles 6 mois ou jusqu'àdisparition de toutelésion carieuse

Cliché rétroalvéolairepour voir l'état apicalsi caries pénétrantes.


Cliché rétroalvéolaire pourvoir l'état apical si cariespénétrantes

Examen rétrocoronairedes régions distales tousles 6 à 12 mois ou jusqu'àdisparition de toute lésioncarieuse




Néant

Pas de cariescliniques etpas de risquestrès élevés**

Examenrétrocoronaire desrégions distales tousles 12 à 24 mois si lessurfaces proximalesdes dents de lait nesont ni visibles nisondables

Examen rétrocoronaire desrégions postérieures tousles 12 à 24 mois



Néant

Consultationde suivi

Cliché panoramiquepossible si interruptiontrop longue dans lesuivi du patient et sil’examen clinique lejustifie

Cliché panoramiquepossible si interruptiontrop longue dans le suivi dupatient et si l’examenclinique le justifie





Maladiesparodontalesou historiquede traitementparodontal

Examenradiographiquepersonnalisé :rétrocoronaire et/ou rétroalvéolaire sélectifspour les régions où lamaladie parodontale(autre qu'une gingivitenonspécifique) est cliniquement démon-trable

Examen radiographiquepersonnalisé :rétrocoronaire et/ou rétroa-lvéolaire sélectifs pour lesrégions où la maladieparodontale (autre qu'unegingivite non spécifique)est cliniquementdémontrable

Bilan complet en T.I.Bpossible si examen cliniquele justifie

Examen radiographiquepersonnalisé :rétroalvéolaire sélectif ourétrocoronaire des régionsoù la maladie parodontale(autre qu'une gingivitenon spécifique) est cliniquement démontrable


Examen radiographiquepersonnalisé :rétroalvéolaire sélectif ourétrocoronaire desrégionsoù une maladie parodont-ale (autre qu'une gingivitenon spécifique) estcliniquementdémontrable


Néant

Déterminationdu stade dedéveloppement


Examen radiographiquepersonnalisé : soitrétroalvéolaire/occlusalsoit cliché panoramique



* examen panoramique (signes d’appel) complété si nécessaire par des clichés rétroalvéolaires



* Situations cliniques pour lesquelles les radiographies peuvent être indiquées :A. Anamnèse1. Traitement parodontal ou endodontique antérieur.2. Notion de traumatisme ou de douleur.3. Passé familial d'anomalies dentaires.4. Évaluation post-opératoire de guérison.5. Présence d'implants.

B. Signes cliniques1. Signe clinique de maladie parodontale.2. Reconstitution étendue ou profonde.3. Caries profondes.4. Malpositions ou inclusions dentaires cliniquement évidentes.5. Tuméfaction.6. Signe de traumatisme facial.7. Mobilité dentaire.8. Fistule ou infection sinusienne.9. Suspicion clinique de pathologie des sinus.10. Anomalies de croissance11. Localisation odonto-stomalogique d'une maladie systémique connue ou suspectée ou d’une maladiegénérale.12. Signes neurologiques à l'étage cervico-céphalique.13. Douleur et/ou dysfonction de l'articulation temporo-mandibulaire14. Asymétrie faciale.15. Pilier dentaire pour prothèse partielle fixe ou amovible.16. Saignement inexpliqué.17. Sensibilité dentaire inexpliquée.18. Éruption, diastème ou déplacement dentaire inhabituel.19. Morphologie, calcification ou couleur inhabituelle des dents.20. Dents manquantes pour une raison inconnue.

C. Circonstances particulièresExamens pré- per- et post-opératoires dans les différents domaines de l’odontologie sans exception

** Les patients à risque (par exemple pâtissier, traitements neuroleptiques, ...) de carie élevé peuvent présenter l'unedes caractéristiques suivantes :




4. MALADIES PARODONTALES

Le diagnostic initial de maladie parodontale est d'abord basé sur un examen clinique approfondi, ainsiqu'ensuite, sur un nombre de clichés périapicaux et rétrocoronaires. De par la nature des maladiesparodontales et de leur évolution par poussée, des clichés radiographiques peuvent être nécessaires lorsdes visites de contrôle de ces patients (2).

Il n'y a aucun doute sur le fait que les radiographies jouent un rôle primordial dans le dépistage et le suivides maladies parodontales même s'il n'y a pas de consensus sur les clichés utilisés.

Les recommandations pour la réalisation d'un bilan initial varient entre le choix d'un bilan intra-buccalcomplet des deux arcades comprenant des clichés rétro-coronaires et celui d'une radiographiepanoramique complétée par des périapicales judicieusement choisies ou bien des clichés rétro-coronaires des zones prémolaires (25). La radiographie constitue un enregistrement de l'activitépathologique passée et en cours.

Si la prise de clichés est scrupuleusement standardisée, la progression de la pathologie ou l'effet d'untraitement peut être suivi sur un certain temps ; les clichés peuvent être utilisés pour des comparaisonslinéaires ou de surface du support osseux. La résolution des radiographies est principalement affectée parle fait qu'une structure tridimensionnelle est représentée sur une émulsion bidimensionnelle.La superposition des corticales est inévitable et de faibles modifications de la structure osseuse passerontinaperçues quel que soit le type de cliché.

Lors du diagnostic de maladie parodontale, toutes les techniques radiographiques conventionnelles sous-estiment la quantité de perte osseuse et montrent cette dernière quelques mois après que desmodifications aient eu lieu au niveau des tissus mous. Le diagnostic de maladie parodontale reposecependant bien sur une association de signes cliniques et radiologiques.

Certaines maladies parodontales du fait de leur évolutivité peuvent nécessiter des bilanscliniques et radiologiques fréquents afin d’en assurer le contrôle. Le bilan complet en T.I.B.semble être le plus indiqué. Toutefois le groupe de travail de l’ANDEM estime que le scannerà Rx (tomodensitométrie) peut constituer une technique d’avenir qu’il convient d’évaluer. Ladissémination de cette technique ne devrait être faite qu'après évaluation avec des protocolesd'étude ayant une méthode explicite.



5. CONTRÔLE DE LA CROISSANCE ET MATURATION

Les groupes d'experts (2) confirment l’utilisation des radiographies pour évaluer la croissance et ledéveloppement de la dentition d’enfants asymptomatiques au stade de la dentition transitoire pourdétecter la présence de mésiodens et établir la présence des prémolaires.Un examen radiographique (radiographies périapicales ou radiographie panoramique) des troisièmesmolaires est également nécessaire en fin d’adolescence .Le groupe de travail de l’ANDEM souligne, au vu des travaux en pédodontie et orthodontie, l’intérêt deréaliser chez l’enfant asymptomatique, à l’âge charnière, un cliché panoramique pouvant conduire à untraitement orthodontique précoce (26).

6. EXISTENCE DE CLICHÉS PRÉALABLES

Les clichés préalables doivent être demandés et étudiés permettant ainsi de déterminer le besoin deradiographies complémentaires.

Les recommandations suivantes peuvent être faites :- Les praticiens doivent essayer d'obtenir les clichés préalables de nouveaux patients se présentant à leur

consultation,- Les radiographies préalables doivent être examinées afin de déterminer l'état antérieur, les pathologies

antérieures, la progression de ces pathologies et le résultat des traitements préalables,- Les radiographies préalables doivent être étudiées afin de déterminer le besoin de radiographies

complémentaires, ces décisions doivent tenir compte de la qualité des clichés précédents ainsi que deleurs dates de réalisation.

Les praticiens doivent utiliser les informations radiologiques existantes (films et/ou compterendus) (12).Le groupe de travail de l’ANDEM attire l’attention sur le fait qu’en cas de réalisation de nouveauxclichés ou de clichés complémentaires, la communication des clichés antérieurs doit être faite si l’acteradiologique est délégué.



7. RADIOGRAPHIES CHEZ LA FEMME ENCEINTE

Les différents groupes d’experts (2, 12) ont examiné les risques de réaliser des examens radiographiqueschez des patientes qui sont ou qui sont supposées être enceintes et concluent que les recommandationsémises valent aussi pour les femmes enceintes. Lors des examens radiographiques dentaires le rayonprincipal est limité à la tête et à la région du cou. La seule radiation à laquelle un foetus ou un embryonpeut être exposé est la radiation secondaire. La dose de radiation utérine pour un examen complet intra-oral a été mesuré à moins de un millirem sans tablier de plomb protecteur. Dans la mesure ou un examenradiographique est justifié il n'y a pas de raison de le reporter chez une femme enceinte, cependant danscertains cas, il pourra être arbitrairement reporté pour des raisons psychologiques (2, 27).

8. UTILISATION DES RECOMMANDATIONS

Les membres des commissions (2), soulignent avec force, que les praticiens doivent s'enquérir desantécédents du patient et réaliser un examen clinique complet avant de prendre la décision de réaliserdes examens radiographiques.

Les recommandations présentées dans les tableaux 1 et 2 ne l’emportent pas sur le jugementclinique du praticien et ne s’appliquent donc pas à tous les patients. Les praticiens ne s’yreporteront qu’après avoir passé en revue les antécédents du patient et après un examen cliniquecomplet. Ces recommandations valent aussi pour les femmes enceintes.

IV. INTERPRÉTATION DIAGNOSTIQUE DES RADIOGRAPHIES

L’interprétation diagnostique est la dernière étape du processus. Si l’on veut en tirer un bénéfice pour lepatient, il faut établir un diagnostic précis à partir de l’image.

Différentes étapes du processus sont impliquées pour permettre l’interprétation :- L’examen radiographique doit être, au départ, cliniquement justifié.- Les techniques radiographiques doivent être choisies avec logique, faute de quoi, l’information peut

être difficile à interpréter.



- Un point important est de savoir quand les techniques doivent être modifiées ou perfectionnées. Des"contrôles rétroactifs" doivent être effectués afin de maintenir et d’améliorer les paramètres.

- Les films doivent être correctement exposés et développés. Là encore, un contrôle rétroactif doitpermettre de s’assurer rapidement que les défauts identifiés ont été corrigés.

- La lecture des clichés doit être facilitée (tables lumineuses puissantes éloignées d'une lumière ambianteforte, utilisation de caches autour des clichés, utilisation de loupes...).

Une bonne qualité du film étant obtenue, ce dernier étant observé dans de bonnes conditions, la précisionet la validité du diagnostic dépendra des connaissances de base et de l’expérience du praticien. Cela serafacilité par :- L’utilisation d’une série de clichés radiographiques de bonne qualité pour faire des comparaisons.- Une connaissance approfondie de la radio-anatomie du sujet sain.- Le suivi de cours et de formations post-universitaires.- Un système de vérification clinique et une lecture précise des rapports radiographiques écrits par le

RCR et le NRPB (12).

V. LA RADIOGRAPHIE NUMÉRISÉE

La dernière décade, a connu le développement très important de la radiographie numérisée. Des capteursactifs intra-oraux ou d’autres méthodes de transfert des informations permettant d’obtenir des imagesnumérisées sont actuellement sur le marché.

L’acquisition des images peut se faire de plusieurs façons :- soit acquisition directe par un capteur actif transformant l’énergie produite par les photos X en signal

électrique capable d’être transformé secondairement en signal numérique,- soit acquisition par une technique utilisant du phosphore photostimulable et utilisation secondaire d’un

lecteur permettant en troisième lieu la transformation en signal numérique.

De nombreux articles ont été publiés sur les caractéristiques du matériel, les techniques d’acquisition etde traitement de l’image. Ces techniques de numérisation intéressant la radiographie panoramique et laradiographie intra-orale offrent un certain nombre d’avantages (28) :- suppression du traitement chimique du film,- possibilité de traitement de l’image,



- possibilité d’échange de l’information basée sur des technologies de télécommunication et destockage.

L’analyse de la littérature (29) montre qu’il y a lieu toutefois de faire les remarques suivantes :- En technique intra-orale, si la dosimétrie montre une irradiation inférieure par l’utilisation des

techniques de numérisation, malgré la taille des capteurs, la surface active est toutefois inférieure àcelle d’un film conventionnel (30 mm x 40 mm). D’autre part la résolution spatiale est inférieure enradiographie numérisée par rapport au film conventionnel.

- Il n’y a pas actuellement d’argument net en faveur de la radiographie numérisée en terme de qualitéd’image. Toutefois, les avantages cités plaident en faveur de cette technique comme complément de laradiographie intra-orale lors de certains actes (contrôle de traitement endodontiques par exemple).

Gröndahl (30) souligne, outre la faible surface active des capteurs, la difficulté de réaliser des projectionsorthogonales. Russel et al (31) constatent dans une étude comparative in vitro (RVG-Bitewings) unespécificité identique mais une sensibilité moindre de la radiographie numérisée lors du diagnostic de cariesproximales. Les résultats sont équivalents en ce qui concerne les caries occlusales. Sanderink et al (32)dans une étude comparative de différents systèmes d’acquisition et de traitement d’image en comparaisonavec une technique conventionnelle utilisant des films Ektaspeed de Kodak, montrent que la radiographienumérisée ne parvient pas à égaler les films conventionnels lorsqu’il s’agit de repérer une lime numéro 10intracanalaire.En radiographie panoramique numérisée, la réduction de la dose d’irradiation et la suppression deserreurs au développement sont des points positifs. Cependant, le groupe de travail de l’ANDEMsouligne que pour obtenir un résultat numérique optimal, la dosimétrie est équivalente à celle constatée entechnique conventionnelle. L’intérêt diagnostique pour le patient prime sur la technique sophistiquée pour"la beauté de l’image" seule .

Le manque de recul de ces techniques et les imperfections constatées actuellement dans lamajorité des systèmes en terme de taille de pixel et donc de lisibilité ne permettent pas dedégager un consensus sur la question de savoir si ces techniques peuvent actuellementremplacer les techniques conventionnelles utilisant des capteurs passifs (films).

Le groupe de travail de l’ANDEM insiste sur la nécessité de faire une étude à court termepour déterminer la meilleure stratégie d’utilisation des techniques de radiographie numérisée.



VI. LES RISQUES DE L'IRRADIATION PROVOQUÉS PAR LES EXAMENSDENTAIRES

La rédaction de ce chapitre a été écrite à partir de 4 guidelines (3, 6, 9, 12).

Il est possible de réduire la dose d’irradiation en respectant les principes suivants :

- Tout acte diagnostic doit être pleinement justifié et le bénéfice clinique attendu suffisant pourcontrebalancer le détriment induit par l’irradiation,

- Il doit y avoir une indication clinique validée de la réalisation d’un cliché.- Il y a obligation d’optimiser la protection radiologique à tous les niveaux.

Les doses individuelles résultant de la radiographie dentaire sont faibles comparées à la plupart desexamens de radiodiagnostic.

TABLEAU 3

EXAMEN (ET CONDITION)DOSE

EFFECTIVE(mSv)

• Deux clichés rétro-coronaires, générateur de 70 kV, 200 mm Distance FoyerFilm, collimateur rectangulaire. Film de catégorie E.

• Deux clichés rétro-coronaires, générateur de 70 kV, 200 mm Distance FoyerFilm, collimateur cylindrique. Film de catégorie E.

• Deux clichés rétro-coronaires, générateur de 50-60 kV, 100 mm DistanceFoyer Film, collimateur cylindrique. Film de catégorie E.

• Deux clichés rétro-coronaires, générateur de 50-60 kV, 100 mm DistanceFoyer Film, collimateur cylindrique. Film de catégorie D.

• Panoramique dentaire, écran renforçateur aux terres rares.• Panoramique dentaire, écran renforçateur en calcium-tungstate.

0,002

0,004

0,008

0,016

0,0070,014

extrait de : NRCB, 1994 - (12)



Rappel des Unités de Mesure Internationales

Unité de dose d’expositiondéfinition : quantité d’électricité positive ou négative produite par un rayonnement dans une quantité d’airdonné et mesurant l’effet d’ionisation.

Ancienne unité : le Rœntgen (R)Nouvelle Unité : le Coulomb par kilogramme (C/kg)

1 R=2,58.10-4 C/kg

Unité de dose absorbéedéfinition : quantité d’énergie absorbée par unité de poids corporel sous l’influence de rayons ionisants.

Ancienne unité : le RAD (Radiation Adsorbed Dose)Nouvelle Unité : le Gray (Gy)

1 RAD=0,01Gy

Unité de dose efficace (équivalent de dose ou dose biologique)définition : Produit de la “ dose absorbée ” par un facteur de qualité “ Q ” ou d’efficacité biologiquecaractéristique du rayonnement utilisé.

Ancienne unité : le REM (Radiation Effective Man)Nouvelle Unité : le Sievert (Sv)pour les rayons X : Q=11 Sv=100 rems

Législation en matière de radioprotection (3, 6, 9, 12)

Se référer aux textes légaux en matière de :- homologation des générateurs- agrément des installations- réglementation de radioprotection

Le groupe de travail de l’ANDEM insiste sur l’existence d’une législation française stricte concernant laradioprotection permettant d’assurer en toute sécurité la radioprotection des patients, en particulier si l’oncompare les risques potentiels des examens radiographiques aux risques de l’irradiation naturelle et de lavie courante (33).



VII.L'ASSURANCE QUALITÉ EN RADIOLOGIE DENTAIRE

Les programmes d’assurance qualité sont mentionnés dans une mise à jour de 1988 (5) desrecommandations faites par le groupe des Etats Unis de 1987 (2).Ils sont développés en particulier dans les recommandations du NRPB de 1994 (12).

TABLEAU 4

INDICE QUALITÉ ÉLÉMENT DE JUGEMENT

1

2

3

Excellent

Diagnostic acceptable

Inacceptable

Pas d'erreur d'exposition, de position ou dedéveloppement.

Plusieurs erreurs d'exposition, de position ou dedéveloppement, mais qui n'affectent pas lediagnostic radiographique

Erreur d'exposition, de position ou dedéveloppement qui rend le diagnosticradiographique impossible.

L'instauration d'un contrôle qualité en France nécessite la mise en place de critères de qualité.La qualité subjective de chaque radiographie peut être mesurée selon une échelle en troisstades (Tableau 4). Tous les clichés doivent être évalués en ce sens et les résultats enregistrésafin que la qualité "globale" soit évaluée et mesurée en comparaison avec des objectifs définis(12).La qualité radiographique des panoramiques, périapicales et rétrocoronaires doit être évaluéeselon le tableau 4 et le praticien doit obtenir l’objectif minimum suivant :

Indice Pourcentage de radiographies réalisées1 pas moins de 70 %2 pas plus de 20%3 pas plus de 10%



La mise en place d’un programme d’assurance qualité concerne

- l’équipement générateur de rayons X,- la chambre noire les films et le développement,- les procédures techniques,- la formation,- la qualité de l’image et son analyse,- la vérification par un audit,- la formation universitaire et post-universitaire.

Il paraît raisonnable, comme le souligne le groupe de travail du NRPB (12) d’établir un programmed’assurance qualité. Sa réalisation nécessite un certain temps.Le groupe du NRPB propose la date de 2001 pour mettre en place un système d’audit externe pour laprofession dont la forme est à définir.La diminution de l’irradiation du patient passe par des mesures simples : utilisation de films rapides, d’uncollimateur adapté aux dimensions du film et par la réalisation de tests d’assurance qualité (34).

VIII.CONLUSIONS

Le groupe de travail estime que les recommandations émises par les différents organismes (2-12) citésdans ce rapport peuvent, sous réserve des commentaires apportés, être appliquées en France en ce quiconcerne la radiographie panoramique et les clichés rétro-alvéolaires et rétro-coronaires.Il souligne que les critères de sélections proposés sont donnés à titre indicatifs et ne sauraient qu’êtrecomplémentaires de l’anamnèse et de l’examen clinique du patient. Les clichés panoramiques, les clichésintra-oraux rétroalvéolaires et rétrocoronaires constituent les examens de base du praticien odontologisteet stomatologiste. Ces examens ne s’excluent pas, ils sont complémentaires.

Dans l’intérêt du patient, il doit y avoir une gradation dans les moyens développés, c’est-à-dire éviterd’utiliser des techniques consommatrices en moyen humains et techniques (scanner ...) si des examensplus simples selon les mêmes critères, permettent un diagnostic équivalent.

Le groupe de travail de l’ANDEM souligne que les recommandations faites dans ce texte s’appliquent àla radiographie panoramique et au bilan en T.I.B. L’évolution rapide des techniques d’imagerie nécessite



la prise en compte et l’évaluation d’autres techniques d’imagerie existantes (scanner à Rx, IRM,échographie....). Dans un avenir proche, les techniques de numérisation remplaceront les techniquesconventionnelles.Compte tenu de cette évolution rapide, le groupe de travail souligne l’urgence d’une évaluation.Le groupe de travail insiste enfin sur le fait qu’une meilleure utilisation de l’imagerie passe par lanécessaire preuve d’une compétence à l’utilisation et à la lecture de l’imagerie. En ce sens, desprogrammes d’assurance qualité comprenant en particulier la formation du praticien doiventimpérativement être mis en place dans un avenir proche.



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Chapitre 2

RETRAITEMENT ENDODONTIQUEDES DENTS PERMANENTES MATURES



GROUPE DE TRAVAIL

Madame le Professeur Françoise ROTH, chirurgien dentiste, président du groupe, PARISMonsieur le Professeur Jean-Jacques LASFARGUES, chirurgien dentiste, chargé de projet, PARISMonsieur le Docteur Athanassis ATHANASSI, chirurgien dentiste, CHAMBERYMonsieur le Docteur Alain AUTHER, chirurgien dentiste, TOULOUSEMonsieur le Docteur Georges BERNADAT, chirurgien dentiste, PONT L'EVÊQUEMonsieur le Docteur Arnaud DE JAUREGUIBERRY, chirurgien dentiste, ROUILLACMonsieur le Docteur Pierre GALINDO, chirurgien dentiste, DIJONMonsieur le Docteur Youssef HAIKEL, chirurgien dentiste, STRASBOURGMadame le Docteur Martine HENNEQUIN, chirurgien dentiste, CLERMONT-FERRANDMonsieur le Docteur Pierre MACHTOU, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Docteur Etienne MEDIONI, chirurgien dentiste, NICEMonsieur le Docteur Jean-François PELI, chirurgien dentiste, BORDEAUXMonsieur le Docteur Bernard SALA, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Professeur Jean-Marie VULCAIN, chirurgien dentiste, RENNESReprésentant ANDEM, Monsieur le Docteur Eric-Nicolas BORY, méthodologiste, BRON

GROUPE DE LECTURE

Monsieur le Docteur Daniel ARMBRUSTER, stomatologue, ENGHIEN-LES-BAINSMonsieur le Docteur Philippe ASTAR, stomatologue, LEVALLOISMonsieur le Docteur Jean AUCOUTURIER, chirurgien dentiste, CHATELLERAULTMonsieur le Docteur Sylvain BISMUTH, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Professeur Philippe BONIN, chirurgien dentiste, LYONMonsieur le Docteur Jean-Jacques BONNIN, chirurgien dentiste, NANCYMonsieur le Professeur Jean-Louis BROUILLET, chirurgien dentiste, MARSEILLEMonsieur le Docteur Jean-Pierre CAMUS, chirurgien dentiste, PARISMadame le Docteur Anne CLAISSE-CRINQUETTE, chirurgien dentiste, LAMBERSATMonsieur le Docteur Jean-Yves COCHET, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Docteur Pierre COLOMBET, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Docteur Pierre COLON, chirurgien dentiste, PARIS



Monsieur le Docteur Charles de TEISSIERE, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Docteur Michel DEGRANGE, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Docteur Etienne DEVEAUX, chirurgien dentiste, LILLEMonsieur le Docteur Michel DUPUY, chirurgien dentiste, LIMOGESMonsieur le Docteur Jean ERHAT, chirurgien dentiste, POITIERSMonsieur le Docteur Benoît FOUCHÉ, chirurgien dentiste, CHATELLERAULTMonsieur le Docteur Michel FREYMANN, chirurgien dentiste, ILLKIRCHMonsieur le Docteur Pierre GALLOIS, membre du conseil scientique de l’ANDEM, MACONMonsieur le Professeur Patrick GIRARD, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Professeur Michel GOLDBERG, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Professeur Henri HAMEL, chirurgien dentiste, NANTESMadame le Docteur Aline HARTMANN, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Docteur Pierre HATTENBERGER,chirurgien dentiste, KINGERSCHEIMMonsieur le Docteur Eric HAZAN, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Docteur Patrick HESCOT, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Docteur Alain JEAN, chirurgien dentiste, NANTESMonsieur le Docteur Richard KALEKA, chirurgien dentiste, PARISMadame le Docteur Jacqueline LECUREUR-POUILLOT, stomatologue, LE MANSMonsieur le Docteur Thierry LEJEUNE, chirurgien dentiste, FONTAINE LE COMTEMonsieur le Docteur Jean-Jacques LOUIS, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Professeur Michel MAQUIN, chirurgien dentiste, REIMSMonsieur le Professeur Alain MAURETTE, chirurgien dentiste, TOULOUSEMonsieur le Docteur Jean MERCKEL, médecin généraliste, SCHILTIGHEIMMonsieur le Professeur Yves MIRANDA, chirurgien dentiste, MARSEILLEMadame le Docteur Anne-Marie NEDELEC, stomatologue, NANTESMonsieur le Docteur Dominique PÉRISSE, chirurgien dentiste, POITIERSMonsieur le Docteur Christian PIGNOLY, chirurgien dentiste, MARSEILLEMonsieur le Professeur Jean POULARD, chirurgien dentiste, LYONMonsieur le Docteur Jean-Pierre PROUST, chirurgien dentiste, MARSEILLEMonsieur le Docteur Dominique RAYNAUD, chirurgien dentiste, GUERETMonsieur le Docteur Jean-Paul ROCCA, chirurgien dentiste, NICEMonsieur le Docteur René SERFATY, chirurgien dentiste, STRASBOURGMonsieur le Docteur Benoît VERGNET, chirurgien dentiste, MULHOUSEMadame le Docteur GenevièveVIGNERESSE, chirurgien dentiste, BONNATMonsieur le Professeur Alain WODA, chirurgien dentiste, CLERMONT FERRANDMonsieur le Professeur Germain ZEILIG, chirurgien dentiste, MONTROUGE





En complément de la recherche de recommandations pour la pratique clinique, de conférences deconsensus, d'articles sur la décision médicale et de revues de la littérature basée sur les mots-clés suivants:

Root canal therapy ou,Tooth root canal ou,Endodontics ou,Root canal obturation ou,Root canal filling material,

des recherches particulières ont été faites sur :- Le retraitement endodontique

Les mots-clés initiaux ont été croisés à :Retreatm? ou,Replacem? ou,Repair?

- L'efficacité des traitements endodontiques :

Les mots-clés initiaux ont été croisés à :Equipment failure ou,Evaluation studies ou,Treatment failure ou,Treatment outcome ou,Failure? ou,Success? ou,Complication? ou,Adverse effect



- L'hermeticité des obturations endodontiques :

Les mots-clés initiaux ont été croisés à :Dental leakage ou,Leakage? ou,Microleakage

- Le pronostic d'un traitement endodontique :

Les mots-clés initiaux ont été croisés à :Prognosis ou,Long term care

De plus, une recherche de la littérature française a été réalisée sur BIBLIODENT.

381 références ont été obtenues par ces interrogations (toutes recherches confondues avec possibilitéde redondance).

Recherche manuelle

Le sommaire des revues suivantes a été dépouillé de début octobre 1994 à fin juin 1995 :

Revues généralesAnnals of Internal MedicineArchives of Internal MedicineBritish Medical JournalCanadian Medical Association JournalConcours MédicalJAMALancetNew England Journal of MedicinePresse MédicaleRevue PrescrireRevue de Médecine InterneRevue du Praticien MG



Revues spécialiséesClinicJournal Dentaire du QuébecRevue Belge de Médecine DentaireRevue d’Odonto-stomatologieRéalités cliniques

133 articles ont été sélectionnés et analysés dont 37 références utilisées pour l'élaboration du texte derecommandations et références.

La revue de la littérature n’a pas permis d’identifier des recommandations issues d’uneconférence de consensus concernant le problème des retraitements endodontiques des dentspermanentes matures. Parmi les publications consultées, aucune étude n’établit des preuvescliniques scientifiques conformes aux exigences de l’ANDEM. Le groupe d’expert arecherché un accord professionnel fort, avec pour objectif premier d’établir pour les patients lemeilleur bénéfice pour le moindre risque. Il a souhaité faire figurer dans ce textel’argumentaire en développant les bonnes pratiques endodontiques.




Le retraitement endodontique (RTE) est indiqué face au constat d’échec du traitementendodontique initial et lorsqu'une pathologie péri-apicale ou péri-radiculaire d'origineendodontique est diagnostiquée et met en cause une dent ou racine dont le réseau canalaire adéjà été traité.

En l'absence de toute pathologie, lorsque le renouvellement d'une obturation coronaire oulorsqu'une reconstitution prothétique est envisagée, le RTE est indiqué seulement si la qualitéde l'obturation est insuffisante.

Le RTE n'est indiqué que si la dent peut être ensuite restaurée ou reconstituée de manièredurable.

Chez les patients à haut risque d'endocardite infectieuse, les pulpopathies nécessitentl'extraction.

Lors de la préparation à une chirurgie de remplacement valvulaire, les malades rentrent dansla catégorie à haut risque d'endocardite infectieuse; seules seront conservées les dents pulpéesou présentant un traitement endodontique parfait, sans élargissement desmodontal, remontantà plus d'un an, et au parodonte intact. Toutes les autres dents dépulpées dont le traitementendodontique est incomplet, les dents dont le support parodontal est pathologique, les racineset apex persistants seront extraits au moins quinze jours avant l'intervention cardiaque.

Le groupe d'experts recommande la prise de trois clichés radiologiques rétro-alvéolaires : uncliché pré-opératoire, un cliché per-opératoire pris instrument(s) canalaire(s) en place, un clichépost-opératoire. Pour les dents ayant une ou plusieurs racines multicanalaires, un clichésupplémentaire pris selon une incidence excentrée peut s'avérer nécessaire pour dissocier lesimages canalaires. De même, un cliché supplémentaire peut être pris, cône de gutta-percha enplace.

L’objectif du retraitement endodontique est de supprimer tout foyer infectieux potentiel oudéclaré et prévenir les récidives par une obturation hermétique du réseau canalaire.



Le retraitement endodontique se distingue du traitement endodontique initial par le fait que ladent à traiter est porteuse d’une restauration coronaire ou coronoradiculaire et que le réseaucanalaire est obstrué. Ceci implique un aménagement ou un sacrifice de la restauration enplace et donc des procédures restauratives ultérieures à évaluer.

Les séquelles iatrogènes du traitement initial et l’obstruction de la cavité endodontique par desmatériaux exogènes constituent des difficultés opératoires supplémentaires. Ces séquelles etces obstacles sont difficiles à évaluer initialement. Ces difficultés opératoires peuvent être lasource de nouvelles complications et compromettre l’issue du retraitement par voie coronaire.Toutes ces difficultés doivent être prises en compte avant décision thérapeutique.

Le patient doit être clairement informé des contraintes, du coût, des bénéfices et des risquespropres au retraitement endodontique pour pouvoir donner son consentement éclairé.

Avant d’entreprendre un retraitement endodontique les conditions suivantes doivent êtreréunies :

• L’âge et l’état général du patient sont compatibles avec l’intervention ;• Un diagnostic étiologique, positif et différentiel concernant la dent à retraiter a été

établi sur la base de l’anamnèse et des données cliniques et radiographiques ;• La dent une fois retraitée sera durablement restaurable et fonctionnelle ;• Un programme global de traitement intégrant le retraitement endodontique dans le

plan de traitement bucco-dentaire a été arrété en concertation avec le patient.



INTRODUCTION

Le groupe d'experts a retenu la terminologie plus appropriée "Retraitement endodontique " (RTE) à laplace de "Reprise de traitement canalaire". Le groupe d'experts a décidé de limiter l'analyse aux DENTSPERMANENTES MATURES, souhaitant l'élaboration de recommandations et références spécifiquesaux dents immatures. L'analyse a été limitée au retraitement endodontique, excluant la chirurgie péri-apicale et le traitement de l'urgence.

Nouvel intitulé : Retraitement endodontique des dents permanentes matures

Le RTE est une procédure qui concerne des dents pour lesquelles un traitement endodontique (TE) aprécédemment été effectué et dont le réseau canalaire a déjà été obturé de manière complète, partielle ouexcédentaire. Le RTE est envisagé lorsque qu'un TE précédent n'a pas atteint des objectifs définis. Le TEet le RTE ont des points communs. Mais généralement, la présence de matériaux intra-canalairescomplique le RTE. De même, une reconstitution coronaire complexe peut rendre plus difficile l'accès auréseau canalaire.

Le groupe d’experts a estimé que la prévention des échecs endodontiques lors des traitementscanalaires initiaux est prioritaire par rapport au traitement des échecs. Plus généralement legroupe insiste sur la nécessité de faire évoluer la pratique odontologique vers une pratiquebasée sur la prévention. Prévenir les complications pulpaires au cours des différentstraitements bucco-dentaires en est un élément.

Les besoins en RTE semblent liés à la qualité des TE. C'est la raison pour laquelle le groupe d'experts asouhaité aborder le TE avant de formuler des recommandations relatives au RTE.

L'enquête nationale sur les actes bucco-dentaires réalisée fin 1992 par la Caisse Nationale del'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés, à partir d'un échantillon représentatif d'actes réglés par leRégime Général stricto sensu, a montré que les traitements endodontiques, retraitements endodontiquesinclus, représentaient 13,58 % de l'effectif des actes facturés et 24,22 % des coefficients de soinsconservateurs qui correspondaient à 48,14 % des dépenses du Régime Général stricto sensu calculéesselon la base de remboursement toutes catégories de praticiens confondues (1).



Les TE et RTE représentent une part importante des soins conservateurs et correspondent à des acteshabituellement pratiqués au niveau radiculaire, intervenant généralement, pour le TE, dans le traitement decomplications de la carie et pour le RTE, dans le traitement de lésions périradiculaires d'origineendodontique, de "granulomes", "kystes" ou "abcès" en rapport avec une dent ou racine pour laquelle unTE a précédemment été effectué.

I. LE TRAITEMENT ENDODONTIQUE

1. DÉFINITION DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE

Le traitement endodontique (TE) est une procédure qui s'applique de l'extrémité coronaire à l'extrémitéapicale d'un réseau canalaire d'une dent ou racine et qui consiste après diagnostic étiologique, positif etdifférentiel :

1 - à éliminer et à neutraliser toutes substances organiques (résidus tissulaires, bactéries, produits del’inflammation) contenues dans le réseau canalaire. Il s'agit du débridement ou parage canalaire ;2 - à élargir le canal principal ;3 - à obturer le réseau canalaire.

2. INDICATIONS DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE

1 - Un TE est indiqué pour le traitement des pulpopathies irréversibles (pulpites et nécroses pulpaires etleurs complications) classées dans les catégories III et IV de la classification OMS, et ce quelle que soitla cause de l’inflammation ou de l’infection de la pulpe.

2 - Un TE peut être indiqué sur une dent à pulpe vitale dans les situations cliniques suivantes : pronosticpulpaire douteux avant restauration coronaire, probabilité d’exposition pulpaire au cours du traitementrestaurateur, nécessité d’utiliser l’espace pulpaire pour assurer un ancrage radiculaire de la restauration,résections et hémi-sections radiculaires.



3. CONTRE-INDICATIONS DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE

Les recommandations de la cinquième conférence de consensus en thérapeutique infectieuse sur laprophylaxie de l'endocardite infectieuse (2) concernent le TE ; elles sont rappelées ci-dessous :- "Chez les patients à risque d'endocardite infectieuse, les traitements radiculaires peuvent êtreentrepris à trois conditions : s'ils sont réalisés sous champ opératoire étanche (digue), quand la totalité del'endodonte est aisément accessible, en une seule séance. Si ces conditions ne sont pas remplies,l'extraction est recommandée. Les soins parodontaux superficiels (détartrage) sont conseillés ; lesimplants et la chirurgie parodontale sont déconseillés".- Chez les patients à risque ou présentant des troubles systémiques sévères, les TE sont contre-indiqués(voir recommandations du groupe Antibiothérapie en Odontologie et en Stomatologie).- Les traitements canalaires sont contre-indiqués pour les dents sans avenir fonctionnel, non restaurablesde manière durable ou présentant un support parodontal insuffisant.

4. OBJECTIF DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE

L'objectif principal du TE est de traiter une pulpopathie irréversible et de réaliser une obturationhermétique, dense et homogène, de l'extrémité apicale à l'extrémité coronaire du réseau canalaire. Le TEpermet l'élimination et la neutralisation de substances organiques et évite la colonisation bactérienne quipourrait être à l'origine de l'irritation des tissus péri-apicaux. Le résultat doit être stable et durable. Unefois reconstituée, la dent doit être fonctionnelle, asymptomatique et ne présenter aucun signe clinique. Undes objectifs du TE est aussi de rechercher la guérison d'une pathologie péri-apicale ou péri-radiculaireen rapport avec une dent ou racine.

5. RAPPEL DES PRINCIPES GÉNÉRAUX DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE

La décision thérapeutique d'effectuer un TE nécessite :1 - l’élaboration d’un diagnostic,2 - la prise en considération de l’état général et de l’âge du patient,

3 - la prise en considération de l'avenir fonctionnel de la dent une fois traitée,4 - l’intégration de l’acte thérapeutique dans un plan de traitement bucco-dentaire global.



Des recommandations relatives au TE initial ont été publiées par différentes sociétés scientifiques,notamment : The European Society of Endodontology (3).Des critères d'auto-évaluation ont également été proposés :

- The Faculty of Dental Surgery - Royal College of Surgeons of England Endodontics (4), (Annexe I :critères d'auto-évaluation). L'élaboration de ces recommandations ne repose pas sur des étudesprouvant clairement la supériorité d'une technique particulière par rapport à d'autres. La lecture desrecommandations doit permettre la réalisation la meilleure possible de l’objectif précédemment fixé(Annexe I et II).

Le groupe d'experts insiste sur l'importance du respect d'un protocole opératoire rigoureux. Aucours de la procédure, les principes d'hygiène et d'asepsie sont de règle. Les critèresbiologiques, notamment de biocompatibilité des matériaux, sont respectés.

6. RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE D’EXAMENS RADIOGRAPHIQUES

Le groupe d'experts recommande la prise de trois clichés radiologiques rétro-alvéolaires : uncliché pré-opératoire, un cliché per-opératoire pris instrument(s) canalaire(s) en place, un clichépost-opératoire. Pour les dents ayant une ou plusieurs racines multicanalaires, un clichésupplémentaire pris selon une incidence excentrée peut s'avérer nécessaire pour dissocier lesimages canalaires. De même, un cliché supplémentaire peut être pris, cône de gutta-percha enplace. La technique du “long-cône” et l'utilisation d'augulateurs sont vivement conseillées.

Des procédés électroniques de détermination de la limite apicale canalaire ont été mis au point. Ilspeuvent parfois constituer une aide non négligeable et permettre de réduire le nombre des clichés per-opératoires limes en place (5-7). Si l'efficacité de tels procédés a été montré dans des conditions delaboratoire, leur efficience in vivo reste à prouver dans des conditions expérimentales incontestables.

7. RECOMMANDATIONS CONCERNANT LES PROTOCOLES OPÉRATOIRES1

1 - Analyser le radiogramme pré-opératoire qui doit visualiser la dent et les tissus péri-apicaux, avecun minimum de distorsion (utiliser des angulateurs).

1 Les protocoles concernant le traitement des urgences endodontiques et l'analgésie obligatoire pour le traitement des pulpesvitales ne sont pas prises en considération dans ces recommandations.



2 - Préparer la dent au traitement proprement dit (élimination des enduits bactériens et de la carie,ajustement occlusal, restauration éventuelle).

3 - Isoler la dent au moyen de la digue et désinfecter le champ opératoire afin de prévenirl’ensemencement bactérien, et les ingestions/inhalations accidentelles d’instruments, de liquidescaustiques ou de débris dentaires au cours du traitement.

4 - Réaliser une préparation intra-coronaire assurant l’élimination de la totalité de la pulpe camérale etl’accès visuel et instrumental direct aux orifices canalaires, ceci sans mutilation excédentaire.

5 - Déterminer une longueur de préparation précise (idéalement située à la jonction cémento-dentinaire, soit en règle générale entre 0,5 et 2 mm en deçà de l’apex radiographique). Cettemesure peut être déterminée radiographiquement ou électroniquement.

6 - Préparer le canal sur toute sa longueur, en éliminant son contenu puis en l’élargissantprogressivement depuis la couronne vers l’apex, tout en respectant la forme initiale et en maintenantla constriction apicale. Le choix des instruments et de la technique doit se faire en fonction de lameilleure efficacité pour le moindre risque.

7 - Irriguer abondamment la cavité pulpaire pendant toute la durée de la préparation au moyen d’unesolution désinfectante ayant des propriétés solvantes sur les débris organiques et faiblement irritantepour les tissus péri-apicaux. La solution d’irrigation qui fait référence est l’hypochlorite de sodium.L’utilisation en synergie de l’hypochlorite de sodium à 2,5 % et des ultrasons peut être retenuepour la désinfection canalaire.

8 - Réaliser le traitement en une seule séance, ce qui est généralement rendu possible par l’anesthésieet par l’évaluation du facteur temps. Si plusieurs séances sont nécessaires, après le paragecanalaire, placer dans la chambre pulpaire une médication antiseptique destinée à prévenir uneéventuelle contamination bactérienne. Cette médication ne doit pas provoquer d’action brutale. Elledoit avoir un pouvoir désinfectant, ne pas être irritante ou nocive pour les tissus dentaires ou péri-radiculaires, ne pas avoir d’effets systémiques, être facilement éliminable. Les désinfectantsorganiques (phénols, aldéhydes) doivent être proscrits et les escharrotiques (anhydride arsénieux)totalement prohibés. L’hydroxyde de calcium peut être utilisé comme pansement canalaire etconstitue une thérapie bactéricide et bactériostatique face à des nécroses pulpaires, desdépassements instrumentaux, des difficultés d’assécher le canal (8, 9). Quelle que soit la solutionretenue, le pansement doit être non compressif et protégé par une obturation coronaire hermétiqueet résistante aux forces d’occlusion.

9 - Après assèchement canalaire rigoureux, réaliser une obturation neutre ayant pour objectif decombler l’espace canalaire en totalité, de façon à sceller toutes les issues du réseau canalaire(canalicules dentinaires, foraminas apicaux et latéraux). Les matériaux d’obturation canalaire utilisésdoivent être choisis en fonction de leur biocompatibilité, de leur stabilité chimique et dimensionnelle,de leur insolubilité dans les fluides tissulaires, de leur radio-opacité, et de leur facilité de mise en



oeuvre et de désinsertion. Les techniques associant un matériau neutre semi-solide et un ciment descellement canalaire (biocompatible) permettant une compression sont recommandées. Les résinesphénoplastes ne répondent pas à ces critères et doivent être proscrites. Il est recommandé avantd’obturer de vérifier que la longueur d’obturation ne diffère pas de plus d’1 mm de la longueurfixée au début de la préparation (perte de longueur en cas de courbure).

10 - Evaluer la qualité de l’obturation sur un radiogramme post-opératoire. Le canal doit apparaîtretotalement obturé ; le profil de l’obturation doit reproduire le profil initial du canal ; aucun vide nedoit être observé entre l’obturation et les parois du canal ; aucune lumière canalaire ne doit êtrevisible au-delà de l’extrémité de l’obturation. Archiver le document.

11 - Protéger immédiatement la dent traitée par une restauration coronaire hermétique. Laremise en fonction de la dent traitée par le biais de la restauration d’usage doit intervenirdans les meilleurs délais après disparition des signes cliniques et obtention duconsentement éclairé du patient.

8. RECOMMANDATIONS CONCERNANT LE SUIVI POST-OPÉRATOIRE

Tout traitement canalaire doit faire l’objet d’une évaluation clinique et radiographique immédiate, à 1 an,puis au-delà, périodiquement selon les situations.

• Le succès du traitement est établi cliniquement par l’absence de tout symptôme et signe (douleur,fistulisation, tuméfaction, impotence fonctionnelle) et radiographiquement par la présence d’une imagenormale de l’espace desmodontal périradiculaire.

• L’échec du traitement est établi lorsque persistent des symptômes et signes cliniques aboutissant àune impotence fonctionnelle de la dent et lorsque l’examen radiographique révèle :

- l’apparition, la persistance ou l’augmentation de taille d’une lésion périradiculaire,- la non disparition de toute lésion dans un délai de 4 ans (la seule exception concerne les images

cicatricielles de lésions volumineuses avec un défaut périradiculaire résiduel qui nécessitenttoutefois de poursuivre le contrôle.)

- des signes évolutifs de résorption radiculaire, d’hypercémentose ou de condensation osseuse.En cas de contradiction entre l’évaluation radiographique et les signes cliniques, l’évaluation cliniqueprime. L’apparition ou la persistance d’une symptomatologie, quelles que soient les donnéesradiographiques, implique de prendre sans délai une décision thérapeutique.



Si après 4 ans, une réparation périapicale complète n’est pas intervenue, le traitement est définitivementconsidéré comme un échec et une décision de retraitement endodontique par voie canalaire ouchirurgicale doit être prise dans l’intérêt du patient.

9. EFFICACITÉ DES TRAITEMENTS ENDODONTIQUES

Il est généralement rapporté dans la littérature que le taux de succès des TE serait compris entre 50 % et95 %. Cette large différence s'explique par des variations de pratiques liées à la compétence du praticien,à la pathologie initiale, à la situation et à l'anatomie de la dent, aux techniques, aux critères de succès dutraitement retenus, à la durée de suivi. Les études présentent généralement des biais méthodologiques quiaffaiblissent la validité des résultats. C'est ainsi que l'on trouve nombre d'études rétrospectives,transversales, que la proportion de perdus de vue avoisine parfois 50 %, que souvent un seulinvestigateur recueille les données et que la population étudiée n'est généralement pas représentative de lapopulation générale.

Il n'existe pas de consensus pour les critères de succès et d'échec. Dans certaines études, les critèrespeuvent tenir compte de données cliniques, radiologiques, bactériologiques ou histologiques. Subjectivitéet utilisation de tests peu sensibles ou peu spécifiques altèrent la validité des résultats.

Tant qu'il n'y aura pas, en France, d'études prospectives respectant des critères d'inclusionprécis, des critères de succès et d'échec objectifs et validés, faisant intervenir un échantillonreprésentatif de la population générale et un ensemble représentatif de praticiens, il seradifficile d'obtenir une estimation du taux de réussite d'un TE.

Les évaluations épidémiologiques (10-19) ont montré que la qualité des traitements canalaires effectuésen pratique généraliste était insuffisante. Sur la base de l’évaluation radiographique de la qualité del’obturation canalaire, le taux des traitements endodontiques jugés inadéquats est entre70 % et 40 %. Ce résultat doit être considéré avec réserve.

Le pourcentage de lésions apicales est significativement supérieur (toutes études confondues) sur lesdents traitées endodontiquement par rapport aux dents pathologiques non traitées. La probabilité pour unpatient de développer une lésion apicale est 5 à 10 fois plus forte pour les dents traitées que pour lesdents pathologiques pour lesquelles aucun traitement endodontique n’a été réalisé. Par exemple, Buckleyet col. en 1995 (19) trouvent sur une population de patients consultant de l’Ecole Dentaire duConnecticut, 31,3 % de parodontites apicales sur les dents obturées endodontiquement contre 4,1 % sur



les dents non traitées. Dans cette étude, 42 % seulement des obturations évaluées radiographiquementsont considérées comme techniquement satisfaisantes.

Une étude de Petersson et col. 1991 (12), portant sur les prémolaires et molaires mandibulaires, amontré que les dents incomplètement obturées développaient plus fréquemment des lésions péri-apicalesque les dents dont l'obturation endodontique est complète (différence statistiquement significative).

Pour les auteurs cités, il y a nécessité d’améliorer la qualité des traitements endodontiques.

L'analyse de la littérature permet d'identifier un grand nombre de facteurs pouvant potentiellementinfluencer la réussite ou l'échec d'un TE. Ces facteurs peuvent être rassemblés en plusieurs groupes (listenon exhaustive) :

- facteurs préopératoires : diagnostic, sélection du cas, pronostic,- facteurs liés au patient : âge, état général, coopération,- facteurs liés à l’organe dentaire et son environnement : état parodontal, relations occlusales,anatomie de la dent et du réseau canalaire, type de dent, accès à la dent ou au réseau canalaire,nature de la pathologie,- facteurs liés au praticien : compétence, disponibilité,- facteurs liés au parage canalaire : respect de la chaîne d'asepsie, abondance de l'irrigationcanalaire, qualité du débridement canalaire,- facteurs liés à la mise en forme canalaire : mesure de la longueur de préparation, degréd'ampliation, incidents : perforations, bris d'instruments, surinstrumentation...- facteurs liés à l'obturation canalaire : matériaux, technique, densité, dépassement de matériauxou obturation trop courte,- autres facteurs opératoires : nombre de séances, médications intra-canalaires, prescriptionsmédicamenteuses,- facteurs liés à la reconstitution coronaire provisoire et/ou définitive: herméticité du matériau,présence d'un ancrage intra-canalaire et type d'ancrage, type de reconstitution définitive, maintiende l'herméticité, rapports occlusaux, fonction,- facteur temps d'observation.

L’influence de certains de ces facteurs n’est pas scientifiquement établie et elle est sujette à controverses.Il s’agit plus particulièrement de l’influence des techniques opératoires de préparation et d’obturation, desmatériaux d’obturation canalaire, du niveau de l’obturation canalaire et du rôle des lésions apicales surl'état de santé de la zone péri-apicale.



Dans beaucoup d'études, plusieurs paramètres varient. L'influence réelle d'un facteur particulier ne peutpas être déterminée de manière rigoureuse. L'interprétation des résultats est erronée.

Les évaluations comparatives in vitro de l’herméticité des obturations endodontiques en fonction destechniques et des matériaux utilisés ne correspondent pas aux conditions cliniques réelles et ne prennentpas en compte le facteur temps. Bien que certaines techniques d’obturation endodontique se révèlent plusperformantes que d’autres in vitro en matière d'herméticité, il n'est pas possible de recommander pourautant, un matériau ou une technique particulière en fonction des seules données in vitro. Les études invitro sont utiles pour écarter les techniques de préparation et d'obturation endodontiques inefficaces,inutiles ou dangereuses.

Les études épidémiologiques, effectuées dans différents pays, concernant les taux d’échecs et de succèscliniques des traitements endodontiques, n’établissent pas la supériorité d’un matériau ou d’unetechnique, qu’il s’agisse d’obturation à la pâte, utilisant un monocône ou de la gutta-percha condensée,en tant que facteur d’influence statistiquement significatif de la qualité des résultats (10, 11, 13, 15-17,19, 20). L’étude de Friedman et col. en 1995 (21) indique que la méthode d’obturation (condensationlatérale de gutta-percha versus cône unique scellé au Ketac Endo)‚ n’avait pas d’influence significative à18 mois sur le taux de succès des traitements.

• L’interprétation radiographique du succès ou de l’échec d’une obturation endodontique pose problèmedu fait de l’absence de standard concernant le niveau de l’obturation et les images radioclaires apicales.Certains efforts ont été faits pour corréler les résultats histologiques, cliniques et radiographiques destraitements endodontiques et codifier un index péri-apical (22), mais il n’existe pas de consensusprofessionnel.

Les propositions de classification en degré des images périapicales (22) sont peu ou pas utilisées dans lesévaluations disponibles et peu exploitables en clinique. La classification de Strindberg (1956) semble laplus utilisée. Elle classe les obturations selon trois catégories :

- en sous-obturation (<1mm/apex radiographique)- obturation à niveau (=1mm/apex radiographique)- sur-obturation (>1mm/apex radiographique)

Selon Lin et col. (21) et Friedman et col. (23), il n’y a pas d’incidence d’échec lorsque la limite apicalede l’obturation s’établit à + 1mm de l’apex radiographique.



Certaines études trouvent une corrélation significative entre les dépassements (sur-obturations) et laprésence de lésions apicales (10, 16, 19, 24-26). Il semble que l’on doive interpréter ces donnéescomme le fait que la présence d’un dépassement diminue la fréquence des guérisons complètes, enretardant la guérison. Le matériau extrusé n’est pas forcément directement responsable de l'échec et peutêtre toléré par l’organisme - à l’exception de certaines pâtes type N2 (27). Indépendamment dudépassement, l’infection bactérienne canalaire d’origine a pu persister, ou la surinstrumentation au delà del’apex souvent à l’origine du dépassement a pu infecter ou réinfecter le périapex.

- Les sous-obturations >2mm sont parfois significativement corrélées à la présence de lésions apicales(10-12, 16, 25).La notion même de niveau est contestée (14, 15, 28) au profit de la notion de qualité globale del’obturation supposée ou non hermétique : une obturation à distance de l’apex, la présence de vides lelong des parois, une lumière canalaire apicale visible sont les indices d’une absence de scellement apical etsont fréquemment associés à la présence de lésion apicales sur les dents traitées (15, 21, 29).• S’il semble établi que la présence de lésions périapicales diminue les taux de succès des traitementsendodontiques (23, 25, 30), aucune étude ne prouve que la nature ou la taille des lésions périradiculairesinfluencent systématiquement le pronostic des traitements canalaires initiaux (ce qui semblerait différentpour le retraitement des dents porteuses de lésions, cf. plus loin).

10. CONCLUSION

Le groupe de travail insiste sur le fait que le traitement endodontique est une procéduredélicate, exigeant compétence, habileté et maîtrise du geste. La majeure partie del’intervention se déroule sans perception visuelle, directe ou indirecte, dans une cavitéanatomique aux parois minéralisées et de formes variables. De plus le résultat n'est pastoujours prévisible, surtout lorsque l'anatomie radiculaire est complexe.

Le groupe tient à souligner que la faiblesse des preuves scientifiques ne doit pas êtreinterprétée par les praticiens comme une liberté à utiliser indifféremment n’importe quelletechnique endodontique de préparation et d’obturation canalaire. Une évaluation destechniques de préparation et d’obturation canalaire s’impose, parallèlement à la recherche et àla mise au point de matériaux permettant une obturation durablement hermétique. Enattendant, le groupe d'experts recommande aux praticiens de recourir aux techniques depréparation et d’obturation les plus sûres et les plus aptes à favoriser un scellement canalairehermétique. Les matériaux et les techniques d’obturation incompatibles avec une désobturationaisée et présentant une trop grande part de risque devraient être proscrits. Le groupe insiste



sur la nécessité de respecter une chaîne d’asepsie, de limiter le nombre des séances et deprotéger l’obturation endodontique par une restauration coronaire, temporaire ou définitive,hermétique. La qualité de l'obturation coronaire est un facteur déterminant de la perennité del'obturation endodontique (31).

Les techniques d’obturation associant un noyau de gutta-percha condensée associé à un cimentde scellement canalaire sont la référence. Aucune technique d’obturation endodontique nerépond au critère essentiel attendu qui est d’obtenir un scellement hermétique définitif duréseau canalaire.



II. LE RETRAITEMENT ENDODONTIQUE

1. DÉFINITION DU RETRAITEMENT ENDODONTIQUE

Le retraitement endodontique consiste à éliminer de la dent tous les matériaux d’obturationcanalaire et à refaire le nettoyage, la mise en forme et l’obturation des canaux. Le retraitementest fait lorsque le traitement initial apparaît inadéquat ou a échoué, ou lorsque le réseaucanalaire a été contaminé par une exposition prolongée à l’environnement intra-oral. (Définitionde l’American Association of Endodontics Glossary - Contemporary terminology for Endodontics Fifthedition 1994).

Pour mémoire, la chirurgie péri-apicale ou chirurgie endodontique se définit par l'accès direct à l'extrémitéapicale d'une dent ou racine après réclinaison d'un lambeau, trépanation osseuse, pour effectuer uncuretage, la résection de l'extrémité apicale et/ou une obturation rétrograde.

L’objectif du retraitement endodontique est le même que celui du traitement endodontiqueinitial : supprimer tout foyer infectieux potentiel ou déclaré et prévenir les récidives par uneobturation hermétique du réseau canalaire, répondant aux règles de bonne pratique établiespour le traitement endodontique initial. Le retraitement doit plus particulièrement viser àéliminer les microorganismes qui ont résisté au précédent traitement ou qui ont ultérieurementcolonisé l’endodonte de la dent.

2. INDICATIONS DU RETRAITEMENT ENDODONTIQUE

1 - Le RTE est indiqué lorsqu'une pathologie péri-apicale ou péri-radiculaire d'origineendodontique est diagnostiquée et met en cause une dent ou racine dont le réseau canalaire adéjà été obturé.

2 - En l'absence de toute pathologie, lorsque le renouvellement d'une obturation coronaire oulorsqu'une reconstitution prothétique est envisagée, le RTE est indiqué seulement si la qualitéde l'obturation est insuffisante. L'évaluation repose sur une appréciation radiologique et sur lesondage intracanalaire.



3 - La défaillance et/ou le viellissement d’une restauration coronaire devenue non hermétiquepeuvent compromettre le succès d’un traitement endodontique sous-jacent et contraindre auRTE.

En dehors de l'urgence, le RTE s'intègre dans un plan de traitement global adapté aux besoins et à lademande de chaque patient. Le RTE n'est indiqué que si la dent peut être ensuite restaurée oureconstituée de manière durable. L'état général et l'âge du patient peuvent contre-indiquer un RTE,considéré comme plus complexe, plus contraignant et plus aléatoire qu’un TE.

3. CONTRE-INDICATIONS DU RETRAITEMENT ENDODONTIQUE

Les recommandations de la cinquième conférence de consensus en thérapeutique infectieuse sur laprophylaxie de l'endocardite infectieuse (2) concernent le RTE ; elles sont rappelées ci-dessous:

- "Chez les patients à haut risque d'endocardite infectieuse, les pulpopathies, les parodontopathieset les traumatismes nécessitent l'extraction. Les prothèses sur dents à dépulper, les implants et la chirurgieparodontale sont formellement déconseillés".- "Lors de la préparation à une chirurgie de remplacement valvulaire, les malades rentrent dans lacatégorie à haut risque d'endocardite infectieuse; seules seront conservées les dents pulpées ouprésentant un traitement endodontique parfait, sans élargissement desmodontal, remontant à plus d'un an,et au parodonte intact. Toutes les autres dents dépulpées dont le traitement endodontique est incomplet,les dents dont le support parodontal est pathologique, les racines et apex persistants seront extraits aumoins quinze jours avant l'intervention cardiaque".

4. CRITÈRES DE DÉCISION DU RETRAITEMENT ENDODONTIQUE

Le traitement d'une lésion péri-apicale ou péri-radiculaire radiologiquement apparente sous forme d'unerésorption osseuse, en rapport avec une dent ou racine dont le réseau canalaire a déjà été obturé, faitl'objet de controverses. Les variations de pratiques sont connues et aucun consensus professionnel nesemble établi. L'analyse de la littérature n'a pas permis de mettre en évidence de publication indiquant lesprobabilités de guérison spontanée, de persistance ou d'aggravation des lésions au cours du temps.



En dehors de l'urgence, le praticien a la possibilité d'orienter le traitement vers quatre attitudes différentesselon l'état général du patient, l'état de la dent et de son environnement, les symptômes ressentis par lepatient et les signes cliniques observés :

1. abstention thérapeutique et instauration d'un suivi annuel si la dent est asymptomatique et neprésente aucun signe clinique,

2. retraitement endodontique,3. retraitement par voie chirurgicale,4. extraction de la dent ou amputation radiculaire dans le cas d'une dent pluri-radiculée.

La décision de RTE ne repose pas uniquement sur des critères objectifs clairement définis. Certainspraticiens considèrent que la présence de symptômes et de signes cliniques tels que tuméfactions, fistules,sont les seuls à considérer, alors que d'autres praticiens incluent parmi les indications de RTE toutchangement radiologique dans la zone péri-apicale. En théorie, la décision de RTE repose surl'établissement d'un diagnostic mettant en évidence l'origine endodontique de la pathologie.

Chez les patients n'ayant aucune contre-indication d’ordre général, et pour lesquels laconservation des dents dépulpées et traitées a été jugée possible et souhaitable, l’indication duretraitement sera déterminée en fonction de l’évaluation en terme de critères de succès,d’échecs ou de résultats incertains du traitement canalaire initial (Annexe II), et de la nécessitéde réaliser une restauration prothétique :

- Si le succès est établi

Aucune intervention n’est indiquée.

- Si l’échec est établi

Tous les cas avec une pathologie périradiculaire, avec ou sans symptôme, nécessitent un retraitement parvoie canalaire ou par voie chirurgicale, dans la mesure où la dent peut être conservée dans un étatfonctionnel et où les soins dentaires sont réalisables sur le patient.

Après avoir évalué et compris quelle était la cause de l'échec, le facteur déterminant à considérer entre leretraitement conventionnel ou chirurgical est l’accessibilité aux canaux et à l’apex. Si l'accès coronaire nepose pas de problème le retraitement conventionnel est indiqué en priorité car il est plus conservateur, et



parce que le pronostic de la chirurgie -résection apicale et obturation à retro- est influencé par la qualitéde l’obturation canalaire (32-35).

L’endodontie chirurgicale est indiquée dans les autres situations, en particulier si l'accès au réseaucanalaire est impossible, fait courir un danger à la dent, ou implique un coût trop élevé. L’abordchirurgical est de plus requis en cas de matériau extrusé, avec persistance sur une longue période designes et symptômes associés.

- Si le résultat est incertain

Ces situations se caractérisent principalement par l’absence de symptomatologie ou par dessymptomatologies frustres associées à des obturations canalaires non conformes sans lésionpériradiculaire radiographiquement décelable. Dans ces cas, il existe un risque d'échec potentiel qui peutse manifester tardivement. Deux attitudes peuvent être envisagées : la réintervention dans le but deprévenir un échec futur, ou la surveillance clinique et radiographique, tant que le résulat n’est pas classécomme succès ou échec. Lorsque le praticien est perplexe, face à un dilemme sa décision doit toujoursêtre déterminée en fonction du meilleur bénéfice pour le patient, et sachant qu’il y a rarement urgence àintervenir.

En dernier ressort c’est la nécessité ou non de remplacer la restauration coronaire ou coronoradiculairequi peut déterminer la décision. Le coût des restaurations étant élevé, il n'est pas raisonnable de réaliserune restauration sur une dent présentant un pronostic endodontique jugé incertain. Ceci conduit à deuxsolutions chez les sujets sains :- lorsqu’une restauration coronaire doit être remplacée la réintervention doit être envisagée. Celle-ci estsouhaitable dès lors que l’obturation canalaire en place montre des signes évidents de défaillance et si lesrisques liés à la désobturation sont mineurs par rapport au bénéfice attendu.- lorsque la restauration coronaire peut être conservée : la réintervention n’est pas utile, mais un suiviclinique et radiographique annuel doit être instauré.

Dans cette dernière éventualité la notion de suivi clinique et radiographique est importante, afin deprévenir les conséquences locales et à distance du développement d’un foyer infectieux, qui resteraitméconnu pendant plusieurs années.

Après avoir posé l’indication d’un retraitement, le praticien doit s’interroger sur la faisabilité del’intervention. La décision de reprendre le traitement dépend de sa faisabilité.



La faisabilité du retraitement implique une analyse individuelle de chaque cas clinique et l’évaluation desparamètres suivants :

• histoire du cas,• situation clinique,• anatomie,• nature de l'obturation canalaire en place,• facteurs réduisant les chances de succès,• possibilité de complications au cours du retraitement,• coopération du patient,• compétence de l'opérateur.

La prise en considération de tous ces éléments intervient dans le pronostic et conduit soit à confirmer ladécision, soit à modifier la décision d'intervention : vers l'abstention; vers la chirurgie : résection,hémisection, amputation; vers l'extraction.

Pour tous les auteurs le retraitement endodontique est une thérapeutique qui, en règle générale, requiertun temps d’intervention plus long qu’un traitement canalaire initial. L’impossibilité pour le praticien deprendre le temps nécessaire à l’intervention ne doit pas conduire :

• à privilégier abusivement le retraitement par voie chirurgicale,• à l’abstention systématique conduisant à ignorer des foyers infectieux et à réaliser des

restaurations prothétiques sur des dents au pronostic endodontique douteux,• à la mise en œuvre de techniques iatrogènes (retraitement effectué avec des insuffisances

et/ou des fautes opératoires). Compte tenu de la spécificité des techniques de retraitementendodontiques, il est concevable que le praticien généraliste qui s’estime insuffisammentcompétent puisse adresser son patient à un praticien ayant une expérience et une compétencereconnues en matière de pratique endodontique.

Le praticien doit informer le patient du bénéfice et des risques encourus, des aléas potentiels, descomplications possibles du retraitement endodontique, des répercussions sur le plan de traitementbuccodentaire. Le consentement éclairé du patient doit être obtenu avant d’entreprendre le retraitement.

En fonction des données disponibles, le groupe de travail recommande d’utiliser les critères résumés dansl'annexe II pour évaluer les traitements endodontiques, et propose un organigramme pour le retraitementendodontique (annexe III).



5. EFFICACITÉ DU RETRAITEMENT ENDODONTIQUE

L'efficacité du RTE est souvent appréciée par la qualité technique et matérielle de la procédured'obturation endodontique que reflète une image radiologique. L'efficacité du RTE peut aussi se définir enterme de disparition de symptômes et signes cliniques; en terme de guérison, de persistance,d'amélioration ou d'aggravation de la lésion osseuse à l'aide d'une évaluation radiologique. L'efficacité duRTE peut également tenir compte de composantes fonctionnelles et du degré de satisfaction du patient.

Une étude de Bergenholtz et col. en 1979 (24) présente les résultats d'un suivi de deux ans, de patientspour qui un RTE était indiqué. Les soins ont été effectués par des étudiants du Départementd'Endodontie du Service d'Odontologie de Gothenburg, Suède. Au départ, 410 patients (170 hommes et240 femmes) ont été inclus dans l'étude et un total de 660 racines ont été retraitées. Deux indications deRTE ont été distinguées. Une première indication concernant 351 racines asymptomatiques, sans lésionapicale radiologiquement visible, mais présentant des insuffisances techniques dans l'obturation du réseaucanalaire. Les racines étaient destinées à recevoir une reconstitution coronaire prothétique. Une secondeindication concerne 309 racines en rapport avec une résorption osseuse péri-apicale radiologiquementvisible. Pour 537 racines (81 %), l'obturation après RTE était située dans une zone plus apicale que celledu traitement précédent. Lors de la réévaluation, à deux ans, 66 patients étaient perdus de vue et 17racines ont été extraites ou traitées par chirurgie apicale. Au total 556 racines (84 %) ont étéréexaminées. Selon les principes d'une approche conservatrice, dans le premier groupe, pour 86 % desracines, aucune lésion n'est apparue et pour 14 % des racines, il y a eu apparition de lésion péri-apicale.Dans le second groupe, on note 36,6 % de guérisons et pour 63,4 % des racines, il a été observé unediminution, une persistance ou une aggravation de la résorption osseuse. Un nouveau calcul montre queles pourcentages présentés dans l'article étaient optimistes.Allen et col. en 1989 (36) publient les résultats d'une étude rétrospective, sur dossier, portant sur 1300cas de RTE. Les cas sélectionnés ont été suivis à l'Ecole Dentaire de l'Université d'Indiana et dans deuxcabinets privés avec pratique exclusive de l'endodontie. Sur les 1300 cas, 767 ont été perdus de vue(51,3 %). Les taux de succès cités dans la publication (65,6 %) ne peuvent pas être pris enconsidération, en raison de quatre biais majeurs : étude rétrospective; un seul investigateur; proportiontrès importante de perdus de vue; les performances des praticiens ne reflètent pas celles d'omnipraticiens.En étant conservateur, le taux de succès est de 32 % (415/1300) alors que les auteurs indiquent 65,6 %(415/633). Les résultats d'une telle étude ne peuvent pas être pris en considération.

Il n'a pas été possible d'identifier une étude prospective comparative établissant scientifiquement lasupériorité à long terme du RTE par rapport à l’abstention et à la surveillance radiologique.



Une étude rétrospective de Van Nieuwenhuysen et col., en 1994, (37) met en parallèle les deuxattitudes. Un seul investigateur a évalué 1032 racines traitées endodontiquement. Parmi elles, 612 ont étéretraitées et 420 racines asymptomatiques, sans signes cliniques et dont l'obturation révèleradiologiquement des insuffisances n'ont pas été retraitées, mais suivies sur une durée médiane de six ans.Parmi les 612 racines retraitées, 260 l'ont été pour des raisons de lésions péri-apicales et 352 pour des"raisons prothétiques". Globalement, sur le plan technique, le RTE a été jugé correct pour 52,3 % desracines, amélioré pour 33,8 % des racines, équivalent pour 11,1 % et pire dans2,8 %. Un ensemble de 420 racines asymptomatiques dont l'obturation endodontique estradiologiquement insuffisante n'ont pas été retraitées mais suivies radiologiquement sur une duréemoyenne de six ans. 83,1 % des racines ne présentent pas de lésions péri-apicales radiologiquementvisibles. L'évaluation clinique et radiologique montre que la situation initiale reste stable dans 94,8 % descas. Une guérison partielle ou totale intervient dans 2,4 % des cas. L'apparition ou l'augmentation de tailled'une petite image péri-apicale radio claire a été observée dans 2,8 % des cas.

Tant qu'il n'y aura pas d'études avec une méthodologie rigoureuse et apportant des preuvesjustifiant les indications de RTE, il ne sera pas possible de recommander de manière formelleune attitude thérapeutique particulière.

En l’absence de preuves suffisantes le groupe de travail estime que le retraitementendodontique se justifie dans un certain nombre de situations cliniques, dont les complicationspéri-apicales et les obturations manifestement déficientes lorsqu’un traitement restaurateur dela dent est nécessaire. Compte tenu du fait que le retraitement endodontique est unethérapeutique plus aléatoire qu’un traitement canalaire initial et que le pronostic duretraitement est moins bon, le groupe de travail insiste sur la nécessité de prévenir les échecsendodontiques et d’indiquer le retraitement endodontique à bon escient.

6. LES MOYENS THÉRAPEUTIQUES

Le groupe d’expert ne juge pas nécessaire de décrire les différentes techniques de désobturationcoronoradiculaire. Il insiste sur le fait que ces techniques doivent être sélectionnées en fonction dumoindre traumatisme pour la meilleure efficacité. La programmation du traitement comporte deux étapesthérapeutiques (annexe IV protocole thérapeutique du RE).



6.1. Accès aux orifices canalaires

Les restaurations coronaires :

La recherche des orifices canalaires implique le franchissement des obstacles coronaires que représententles restaurations en place. Deux solutions principales s’offrent au praticien :- Déposer les restaurations déficientes (adaptation marginale insuffisante, récidive de carie) ou devantêtre refaites dans le cadre d’un traitement prothétique global, avant d’entreprendre le retraitement, etréaliser des restaurations provisoires adaptées.- Aménager à titre temporaire les restaurations paraissant satisfaisantes et compatibles avec la pose d’unchamp opératoire (digue) et l’obtention d’un accès adéquat aux canaux. Le danger est d’ignorer unproblème masqué par la présence de la restauration d’origine et de laisser subsister une infiltrationbactérienne préexistante.

L’évaluation de la cavité pulpaire coronaire et des structures dentaires résiduelles associées à diversesconsidérations [morphologie de la dent, radiographie, fêlures coronaires et fractures verticales, caries,infiltrations, cavité endodontique, isolement, fonction occlusale] sont en faveur de la dépose desrestaurations. Cette dépose suivie de la mise en place de restauration transitoires adaptées augmente leschances de succès du retraitement. Cependant dans les cas de restaurations prothétiques importantes, ladépose entraîne des contraintes sévères et ne peut donc être recommandée systématiquement. Chaquesituation clinique doit être évaluée en fonction du meilleur bénéfice pour le patient.

Reconstitutions coronoradiculaires et ancrages :

La dépose est généralement nécessaire mais elle peut compromettre l’intégrité et la résistance de la dent.Des précautions sont à prendre pour éliminer sans détruire et sans fragiliser. Si les risques sont tropimportants, l’abord chirurgical peut être préférable.

6.2. Accès aux foramina apicaux

Cette étape est basée sur la reconnaissance et l’élimination des matériaux intracanalaires qui peuvent êtreclassés en 3 catégories :• pâtes et ciments canalaires,• matériaux semi-solide (gutta-percha),• matériaux solides et obstruants (cône d’argents, bris d’instruments).



L’élimination de ces obstacles implique la maîtrise de procédés mécaniques, physiques et chimiquessélectifs. Cette élimination détermine la possibilité de cathétériser le canal et crée les conditions du succèsthérapeutique. In fine le canal est repréparé et réobturé. Cette dernière phase concrétise le traitement :elle est soumise aux mêmes principes et objectifs qu’un traitement initial : désinfecter et établirl’herméticité.

Notre groupe estime en accord avec les experts internationaux que le retraitement endodontique est lasolution de choix pour traiter l’échec endodontique, mais le rapport bénéfice/risque pour le patient duretraitement endodontique par rapport au retraitement par voie chirurgicale, ou encore pour certainessituations par rapport à l’abstention thérapeutique, reste à établir. Ainsi, le retraitement endodontique estparfois indiqué uniquement pour améliorer la qualité d’une obturation canalaire même lorsque letraitement initial a réussi. Le fait qu'occasionnellement la qualité de la nouvelle obturation ne soit pasaméliorée et que la dent ait subi une agression inutile avec des effets adverses potentiels immédiats oudifférés conduit à s’interroger sur la justification en toute circonstance du retraitement endodontique.

De grands essais cliniques multicentriques randomisés avec résultats indiscutables évalués à long termedoivent être réalisés afin d’apporter des réponses à ces questions.

Compte tenu que le retraitement endodontique est d’un moins bon pronostic que le traitementendodontique initial et compte tenu des lourdes implications prothétiques des échecsendodontiques, des efforts particuliers doivent être entrepris sans attendre pour favoriser unepratique plus préventive de l’endodontie.

Pour cela une amélioration de la qualité des soins par une meilleure formation des praticiens etune rétribution adéquate des soins endodontiques correspondant au temps et moyens mis enœuvre sont deux conditions nécessaires.

La formation continue des praticiens est une condition essentielle à la mise en œuvre desbonnes pratiques. Elle est obligatoire pour l’intégration des connaissances et de leur évolutionrapide. La réactualisation de la nomenclature des actes endodontiques doit tenir compte desefforts de formation. Elle doit intégrer les évolutions qualitatives des thérapeutiques, des coûtstechniques et du facteur temps.



III. PROPOSITIONS D’ACTIONS FUTURES

• Définir et valider des critères de succès et d’échec des Traitements Endodontiques et desRetraitements Endodontiques proposés par le groupe d'experts (Annexe II). Ces propositionsnécessitent une évaluation et une validation avant de pouvoir être des recommandations.

• Réaliser des études épidémiologiques :- pour établir la prévalence de dents ayant eu un TE,- pour établir la prévalence de dents traitées ayant une pathologie,- pour définir les besoins en RTE,- pour déterminer le "taux de survie" des dents ayant un TE ou un RTE.

• Réaliser des études cliniques, de type essai thérapeutique, à long terme (> 5 ans et plus) :- pour déterminer quelles sont les techniques de TE et de RTE les plus efficientes,- pour comparer RTE versus non RTE,- pour déterminer les facteurs de risque de développer une pathologie sur une dent traitée.

• Réaliser des études médico-économiques :- pour déterminer le coût du TE et du RTE,- pour déterminer le rapport coût / efficacité des différentes techniques de TE et de RTE.

• Encourager la formation continue des praticiens qui est une condition essentielle à la mise en oeuvredes bonnes pratiques.

• Réactualiser la nomenclature des actes endodontiques.• Encourager une politique de soins orientée vers la prévention pour éviter le recours aux TE et RTE.




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ANNEXE I

Proposition de critères d’auto-évaluation des traitements canalaires

(d’après Clinical standards in general dental practice. Advisory Board in general dental practice, Facultyof Dental Surgery, Royal college of surgeons of England, 1991)

Le groupe de travail souhaite mettre à profit l’élaboration de ces recommandations pour proposer unoutil d’auto-évaluation des traitements canalaires, sous formes de critères pouvant être consultés à titred’information et surtout destinés à permettre aux praticiens d’évaluer le niveau de leur pratique afin d’entirer les conséquences qui s’imposent.Ces critères sont basés sur les résultats attendus des thérapeutiques endodontiques, indépendamment desméthodes et matériaux employés. Quatre degrés classés A, B, C, D de résultats cliniquement acceptables(A-B) ou non acceptables (C-D) sont appliqués aux objectifs biologiques et fonctionnels poursuivis, pourchacune des étapes d’un traitement canalaire.Ces critères ne correspondent pas à des standards scientifiquement établis car ils ne prennent pas enconsidération le facteur temps, relatif à la longévité des obturations canalaires. Leur intérêt réside dans lefait qu’ils sont basés sur les résultats attendus des traitements endodontiques indépendamment de lasituation pathologique d’origine (pulpe vitale ou non vitale) et des méthodes et matériaux employés.4 degrés de résultats classés A, B, C, D sont définis et appliqués aux objectifs des traitementsendodontiques :A• Résultat du traitement correspondant à un standard d’excellence sans aucune restriction clinique.B• Résultats du traitement considérés comme acceptables et n’impliquant aucun dommage potentiel

pour le patient.C• Résultats d’un traitement ou d’une insuffisance de traitement impliquant des dommages potentiels ou

ayant provoqué des dommages réversibles.D• Résultats de traitement inacceptables ayant causé des dommages irréversibles pour l’environnement

oral du patient, ou susceptibles d’engendrer des dommages sévères dans le futur.Les résultats A et B correspondent à des traitements conformes aux bonnes pratiques endodontiques,tandis que les résultats C et D indiquent une pratique iatrogènique. Les scores C et D impliquent que letraitement endodontique doit être refait.



ANNEXE I (suite)

GRADES

Description du résultat après traitement endodontique

AGuérison tissulaire apicale et périapicale évidente, appréciée cliniquement etradiographiquement et associée à la présence d’une obturation canalaire auxlimites correctes et parfaitement condensée et à une restauration coronaireprévenant les micro-infiltrations. Non apparition de lésion périapicale oudisparition d’une lésion préexistante.

BGuérison tissulaire apicale et périapicale évidente appréciée cliniquement etradiographiquement en l’absence d’une obturation canalaire aux limites correcteset parfaitement condensée, ou en présence d’une obturation associée à des brisinstrumentaux intracanalaires, une surpréparation canalaire ou à tout autre facteursusceptible d’être préjudiciable au succès d’un retraitement canalaire futur. Nonapparition de lésion périapicale ou disparition d’une lésion préexistante.

CEvidence clinique et radiographique de la persistance d’une parodontite apicalechronique bien que stationnaire et asymptômatique ou persistance après traitementdes symptômes initiaux à la procédure endodontique. Evidence radiographiqued’une sous-préparation canalaire, d’une présence de bris instrumentauxintracanalaires et d’une obturation incorrecte du réseau canalaire aux limitesinsuffisantes, avec dépassement ou insuffisamment condensée. Apparition de lésionpériapicale ou non disparition d’une lésion préexistante.

DPersistance évidente d’une infection péri-apicale ou d’une progression d’uneparodontite apicale chronique au terme de la procédure endodontique. Perforationou préparation mutilante de la chambre pulpaire et du réseau canalaire. Résorptionactive des tissus dentaires. Réactions adverses dues à l’extrusion de matériaux nonbio-compatibles. Apparition de lésion périapicale ou développement d’une lésionpréexistante.

Isolation et accès à la cavité pulpaire

APrésence d’un champ opératoire désinfecté et étanche. Accès d’extensionminimale permettant un accès directe et une bonne visibilité des orifices de tous lescanaux présents. Extirpation complète du tissu pulpaire.

BPrésence d’un champ opératoire. Cavité coronaire permettant le débridementeffectif du réseau canalaire sans préjudice pour la restauration à venir.

CAbsence de champ opératoire. Persistance de résidus pulpaires due à uneextirpation incomplète de la pulpe coronaire. Cavité présentant une forme derétention incompatible avec le maintien d’une médication temporaire entre lesrendez-vous.

DAbsence de champ opératoire. Canaux non identifiés ou non instrumentés.Perforation. Mutilation. Protection inadéquate des voies pharyngées.



ANNEXE I (suite)

GRADES

Parage et mise en forme du réseau canalaire

ADébridement effectif, désinfection et mise en forme de tous les canaux présentsavec un minimum de distorsion par rapport à leur morphologie d’origine,permettant une obturation complète du réseau canalaire et une restaurationcoronaire de la dent.

BDésinfection effective et préparation du réseau canalaire sans préjudice pourl’obturation canalaire ou la restauration coronaire de la dent.

CPersistance de résidus pulpaires due à une extirpation incomplète de la pulperadiculaire. Préparation avec insuffisance de mise en forme et de contrôle de lacontamination bactérienne canalaire. Surextensions apicales lors de la préparationcanalaire. Contamination par la salive, le sang et les fluides gingivaux.

DPréparation sans respect de l’anatomie avec des zones d’amincissement ou deperforation des parois canalaires. Préparation mutilante compromettant enparticulier la résistance de la racine en cas d’usage de moyens d’ancrageradiculaire de la restauration coronaire. Obstruction de canaux infectés par desbris instrumentaux. Introduction de médication caustique ou toxique et d’irrigantsau delà de la limite apicale du canal.

Obturation du réseau canalaire

AObturation effective, en trois dimensions de tous les canaux présents sanspréjudice pour la restauration coronaire ultérieure de la dent. Utilisation dematériaux et de techniques permettant une élimination de l’obturation canalaire envue de son remplacement, ou pour loger un ancrage radiculaire sans atteinte del’intégrité radiculaire.

BObturation effective du réseau canalaire sans préjudice pour la restaurationultérieure de la dent. Scellement apical effectif. Scellement coronaire effectif decanaux correctement débridés. Technique réversible.

CSous-extension du matériau de scellement dans des canaux incorrectementdébridés. Insuffisance de condensation du matériau plastique d’obturation dansdes canaux incorrectement débridés. Elévation de température excessive au coursde l’obturation. Micro-infiltrations coronaires.

DExtrusion de matériaux de scellement non-biocompatibles au-delà de la cavitéendodontique (en particulier pâtes médicamenteues à base de formaldehyde, quisont particulièrement neurotoxiques). Obstruction de canaux infectés par desmatériaux d’obturation dont le retrait est impossible ou risqué. Fracture radiculairedue à l’usage de forces excessives lors de la condensation des matériauxplastiques d’obturation.



ANNEXE I (suite et fin)

GRADES

Prévention et contrôle de la douleur et prescriptions post-opératoires

AObtention d’une analgésie efficace lors du traitement d’une pulpe vitale. Patientsprévenus du léger inconfort de quelques jours après le traitement. Prescriptionpréventive d’un analgésique en cas de douleur post-opératoire probable. Traitementadéquat des urgences et si nécessaire prescription d’une antibiothérapie appropriée.Patient invité et pouvant joindre par téléphone le praticien en cas de besoin. Patientcomplétement informé des possibles complications post-opératoires ou effetsadverses.

BObtention d’une analgésie efficace lors du traitement d’une pulpe vitale. Patientsprévenus du léger inconfort de quelques jours après le traitement. Prescription d’unanalgésique à la demande du patient en cas de douleur post-opératoire probable.Pulpectomie effective et totale dans les cas de pulpe vitale. Prescription d’uneantibiothérapie appropriée dans les cas d’infection en cours avec un risque probabled’aggravation.

CObtention d’une anesthésie locale partielle avant le traitement d’une pulpe vitale.Patients non prévenus du léger inconfort de quelques jours après le traitement.Absence de prescription préventive d’un analgésique dans les cas de douleur post-opératoire fortement probable. Elimination incomplète des résidus pulpaires.

DIncapacité à obtenir une anesthésie locale efficace avant le traitement d’une pulpevitale. Patient non prévenu de l’inconfort potentiel après le traitement. Absence deprescription préventive d’un analgésique en cas de douleur post-opératoire fortementprobable. Prescription d’une antibiothérapie pour des douleurs d’origine pulpaire, ouutilisation d’agents sclérosant et nécrosant (formaldéhydes, phénols, anhydridearsénieux) en substitut à l’extirpation chirurgicale de la pulpe.

Continuité des soins

ASurveillance de tous les traitements endodontiques avec radiographies de contrôledans le cadre d’un programme de contrôles périodiques adapté au patient et auxlésions en cause. Réalisation des restaurations définitives lorsque la guérison deslésions périapicales est établie, par la présence de tissu osseux de réparation associéau maintien du scellement apical et de l’obturation du réseau canalaire. Restaurationcoronaire temporaire et définitive étanches.

BSurveillance de tous les traitements endodontiques avec radiographies de contrôleavec des contrôles périodiques adaptés à l’exercice clinique du praticien. Réalisationdes restaurations définitives lorsque la guérison des lésions périapicales est établie,par la présence de tissu osseux de réparation associé au maintien du scellementapical et de l’obturation du réseau canalaire. Restauration coronaire temporaire dontl’herméticité est sujette à caution. Restauration définitive hermétique.

CPatients laissés avec des canaux radiculaires non correctement scellés après untraitement initial. Restaurations définitives retardées à l’origine de micro-infiltrationsen rapport avec des fractures dentaires ou des pertes d’obturation temporaire.Absence de contrôles périodiques dans les mois qui suivent le traitement ou desurveillance de l’évolution de lésions périapicales. Restaurations coronairestemporaire et définitive non hermétiques.



DPatients laissés avec des canaux radiculaires ouverts en vue d’un drainage sur unepériode prolongée (plus de 48 heures). Absence de programme de traitementultérieur après les soins endodontiques ou d’informations sur le suivi. Absence deradiographies post-opératoires. Restaurations coronaires temporaire et définitive nonhermétiques.



ANNEXE II

Critères retenus pour évaluer le résultat d'un traitement canalaire

Signes cliniques Signes radiographiques

Traitement canalaire

évalué comme un

succès clinique

- pas de sensibilité à la percussion età la palpation- mobilité physiologique- absence de fistule- dent fonctionnelle- pas de signes d’infection ou detuméfaction- pas de signes subjectifs d’inconfort

- espace desmodontal normal ou étroit(<1mm)- disparition d’une image préexistante deraréfaction osseuse (ou de condensationosseuse- ostéite)- lamina dura normale analogue à celle dela dent adjacente- pas de résorption apparente- obturation dense, confinée à l’espaceendodontique et semblant atteindre lajonction cémento-dentinaire (à 1 mm del’apex anatomique approximativement).


évalué comme un

échec clinique

- persistance de symptômes- fistule ou tuméfaction récurrentes- douleur à la percussion ou à lapalpation, gène à la mastication- fracture dentaire non réparable- mobilité excessive ou destructionévolutive des tissus de soutien- impotence fonctionnelle de la dent- sinusite en rapport avec la denttraitée- adénopathie, fièvre

- augmentation de largeur del’espace desmodontal (>2mm)- absence de réparation osseuse ouaugmentation de taille de la raréfactionosseuse- absence de nouvelle lamina dura ouaugmentation significative de la densitéosseuse des tissus périradiculaires- apparition de nouvelles zonesde raréfaction osseuse périradiculaire(raréfactions latérales)- espace canalaire visiblement non obturéou présence de vide au sein del’obturation- extrusion excessive de matériaud’obturation dans le périapex avec desvides manifestes dans la portion apicale ducanal- signes de résorption active associés àd’autres signes d’échecs radiographiques.


évalué comme un

résultat clinique

incertain

- symptômes intermittents nonreproductibles- sensations de tension ou impressionde plénitude- léger inconfort à la percussion,palpation, et à la mastication- inconfort à la pression linguale- besoin occasionnel de médicationanalgésique

- augmentation de l’espace desmodontal(<1mm / <2mm)- raréfaction osseuse stationnaire ou enlégère régression- augmentation d’épaisseur de la lamina durapar rapport aux dents adjacentes- signes de résorption dont on ignore l’étatévolutif ou non- densité de l’obturation avec videsparticulièrement dans le tiers apical- extension de l’obturation au-delà de l’apexanatomique.



Organigramme de décision retraitement endodontique

DENT DÉPULPÉE TRAITÉE ENDODONTIQUEMENT

Critères cliniques et

radiographiques (annexe II)

Évaluation des résultats du traitement endocanalaire

OBTURATION CANALAIRE

SATISFAISANTE

OBTURATION CANALAIRE

INCORRECTE (absence d'herméticité)

ÉCHEC ÉTABLI

Présence de signes et symptômes cliniques et radiographiques associés au traitement

ÉCHEC POTENTIEL

Absence de signes et symptômes cliniques Evaluation radiographique de la qualité de

l'obturation canalaire

DENT CONSERVABLE OU NON RESTAURABLE

DENT CONSERVABLE ET RESTAURABLE

Possibilité d'accéder aux canaux radiculaires

Nécessité d'une nouvelle restauration coronaire

ou prothétique ?

OUI NON

ABSTENTION THÉRAPEUTIQUE

SUIVI À LONG TERME

Retraitement endocanalaire avec réalisation d'une nouvelle restauration coronaire assurant

l'herméticité et prévenant les risques de fracture

Accès possible et sans risque

Accès impossible ou trop risqué

SUIVI CLINIQUE ET

RADIOGRAPHIQUE AVEC CONTRÔLES

RAPPROCHÉS À COURT TERME

EXTRACTION

Analyse du cas clinique

Faisabilité et pronostic

RETRAITEMENT PAR VOIE

CHIRURGICALE SANS DÉPOSE

DE LA RESTAURATION CORONAIRE

ANNEXE III



ANNEXE IVProtocole thérapeutique du retraitement endodontique

Réalisation de l'accès au canal radiculaire

1

Restauration coronaire en place nature ? qualité ? besoin prothétique ?

Éliminer + restauration transitoire

ou Aménager et conserver (transpercer ou desceller-resceller)

Accès au bloc de reconstitution sous-jacent nature ? qualité ? dimensions ? préservation coronaire ?

Éliminer faux moignons et ancrages coulés

(attitude recommandée)

ou Récupérer tenon manufacturé

(rare)

ou Transpercer matériaux insérés

en phase plastique sans tenon (exceptionnel)

A ce stade évaluer, suspendre ou poursuivre le retraitement ...

Réalisation de l'accès à l'apex

2Évaluation de l'obturation canalaire

Pâtes et ciments

Reconnaître ? Consistance ?

Semi-solides

Condensation ? Forme de la racine ?

Longueur ?

Solides

Extrémité coronaire libre ? Section canalaire ?

Situation et accessibilité ?

Pénétrer Dissoudre

Fragmenter Éliminer

Dissoudre Éliminer Extirper

Extirper Franchir

Extraire (appareillage)

A ce stade évaluer, suspendre ou poursuivre le retraitement ...

Lumière canalaire libre

Désinfecter Remettre en forme Réobturer



Chapitre 3

PRESCRIPTION D’ANTIBIOTIQUESEN

ODONTOLOGIE ET STOMATOLOGIE



GROUPE DE TRAVAIL

Madame le Professeur Marie-Laure BOY-LEFEVRE, chirurgien dentiste, président du groupe,CHARENTON LE PONTMadame le Docteur Rachel MEGARD, pharmacien hospitalier, chargée de projet, LYONMonsieur le Docteur André BOIBIEUX, infectiologue, LYONMonsieur le Docteur Philippe BOUCHARD, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Docteur Didier BOURCEAU, chirurgien dentiste, LE MEE SUR SEINEMonsieur le Docteur Philippe CAMPAN, chirurgien dentiste, TOULOUSEMadame le Docteur Françoise CHAREIRE, anesthésiste, PARISMonsieur le Docteur Jean DARQUE, chirurgien dentiste, BORDEAUXMonsieur le Professeur Claude HUGLY, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Docteur Yves LE BOZEC, chirurgien dentiste, BRESTMadame le Docteur Marie-Cécile MANIERE, chirurgien dentiste, STRASBOURGMonsieur le Docteur Jean-Pierre RAGOT, stomatologiste, PARISMonsieur le Docteur Yvon ROCHE, chirurgien dentiste, PARISReprésentant ANDEM, Monsieur le Docteur Eric-Nicolas BORY, méthodologiste, BRON

GROUPE DE LECTURE

Monsieur le Docteur Jean-Jacques AKNIN, chirurgien dentiste, VILLEURBANNEMonsieur le Docteur Gilles ALQUIER, médecin généraliste, ARTHESMonsieur le Docteur Daniel BARBAROUX, chirurgien dentiste, SAINT JUST EN CHEVALETMonsieur le Docteur Paul CALAS, chirurgien dentiste, TOULOUSEMonsieur le Docteur Gilbert DE MELLO, chirurgien dentiste, RENNESMonsieur le Docteur Alain DUPUIS, stomatologue, LAONMonsieur le Docteur Damien DURAN, chirurgien dentiste, TOULOUSEMonsieur le Professeur Patrick GIRARD, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Docteur André GORDEEFF, chirurgien dentiste, NANTESMonsieur le Docteur Youssef HAIKEL, chirurgien dentiste, STRASBOURGMonsieur le Docteur Jean-Michel KACZMAREK, stomatologue, PARISMonsieur le Professeur Jean-Jacques LASFARGUES, chirurgien dentiste, SAINT-MANDÉ



Monsieur le Docteur Philippe LESCLOUS, chirurgien dentiste, IVRY-SUR-SEINEMonsieur le Docteur Philippe LOIRAT, membre du conseil scientifique ANDEM, SURESNESMonsieur le Docteur Jean-Claude MARQUER, stomatologue, PARISMonsieur le Docteur Cédric MAUPRIVEZ, chirurgien dentiste, CRÉTEILMonsieur le Docteur Dominique MUSTER, pharmacologue stomatologiste, STRASBOURGMonsieur le Professeur Jean-Pierre OUHAYOUN, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Docteur Guy PRINC, stomatologiste , PARISMadame le Professeur Claudine QUENTIN-NOURRY, bactériologiste, BORDEAUXMadame le Docteur Christine ROUGER, médecin interniste, REIMSMonsieur le Docteur Raymond TOURNEMELLE, chirurgien dentiste, ALFORTVILLEMonsieur le Docteur Eric TRUY, O.R.L., LYONMonsieur le Docteur Bernard VANDEL, pharmacologue, POITIERSMonsieur le Professeur Jean-Marie VULCAIN, chirurgien dentiste, RENNES





En complément de la recherche de recommandations pour la pratique clinique, de conférences deconsensus, d’articles sur la décision médicale et de revue de la littérature basée sur les mots-clés suivants:

Stomatognathic diseases (toutes pathologies incluses) ou,Dentistry (toutes procédures incluses) ou,Stomatognathic system (toutes localisations incluses)

Associés à :

Antibiotics (toutes dénominations communes incluses) ou,Antibiotic prophylaxis ou,Antibiotic therapy ou,Infection control

des recherches supplémentaires ont été faites :

· Les antibiotiques en usage local ou systématique :Les mots-clés initiaux ont été associés à :

Administration, topical ou,Topical drug administration ou,Administration, oral ou,Oral drug administration

· Les antibiotiques en chirurgie dentaire :Les mots-clés :

Dental surgery ou,Tooth extraction ou,Tooth crown ou,Surgery, oral ou,Third molar and surgery ou,Molar tooth and surgery



ont été croisés aux mots-clés initiaux sur l’antibioprophylaxie· Les antibiotiques en orthopédie dentofaciale :

Les mots clés :Orthodontics (toutes pathologies incluses)

ont été croisés aux mots-clés initiaux sur l’antibioprophylaxie· Les antibiotiques dans le traitement canalaire :

Les mots-clés :Root canal therapy ou,Tooth root canal ou,Endodontics ou,Tooth root ou,Dental pulp cavity ou,Dental pulp diseases ou,Tooth pulp diseases ou,Periapical abscess ou,Radicular cyst ou,Periapical diseases ou,Periapical granulema ou,Radicular cyst ou,Stomatitis

Associés aux mots-clés initiaux sur l’antibioprophylaxie

· Association antibiotiques-anti-inflammatoires :Les mots clés initiaux ont été croisés à :

Anti-inflammatory agent (toutes dénominations communes incluses) ou,Anti-inflammatory agents (toutes dénominations communes incluses)

· L’association amoxicilline + acide cluvalinique :- L’amoxicilline- L’érythromycine- Le métronidazole- Les macrolides- Les tétracyclines- Les quinolones- L’antibiothérapie et les implants dentaires



Les mots-clés :Dental implants ou,Tooth implantation

ont été croisés aux descripteurs initiaux d’antibioprophylaxie

· L’antibiothérapie en dentisterie pédiatrique :Les mots-clés initiaux ont été croisés à :

Child ou,Child careou, Pediatric dentistry

990 références ont été obtenues par ces interrogations (toutes recherches confondues avec possibilitéde redondance)

Une recherche automatisée complémentaire a été effectuée sur la banque de données MEDLINE enfévrier 1996.

Les mots-clés utilisés ont été :

Dentistry (toutes procédures incluses),Mouth diseases (toutes pathologies incluses),Tooth diseases (toutes pathologies incluses).

Associés à :

Antibiotics (toutes dénominations communes incluses).

Cette sélection sur les années 1991 à 1995, sur les langues française et anglaise, a permis de sélectionner247 références. Certaines étaient redondantes avec la recherche initiale. De nouveaux articles sont venuscompléter l’analyse de la littérature.



Recherche manuelle

Le sommaire des revues suivantes a été dépouillé de début octobre 1994 à fin juin 1995 :

Revues généralesAnnals of Internal MedicineArchives of Internal MedicineBritish Medical JournalCanadian Medical Association JournalConcours MédicalJAMALancetNew England Journal of MedicinePresse MédicaleRevue PrescrireRevue de Médecine InterneRevue du Praticien MG

143 ont été sélectionnés et analysés dont 29 utilisées pour l'élaboration du texte de recommandations etréférences.




L'analyse de la littérature selon la méthodologie proposée par l'ANDEM n'a pas permis dedégager des niveaux élevés de preuve scientifique. En l'absence de preuves cliniquesconvaincantes s'appuyant sur des essais thérapeutiques méthodologiquement corrects, le groupede travail a proposé des recommandations basées sur des avis d'experts préalablement publiés, etsur un accord professionnel fort. Les indications de l'antibiothérapie et de l'antibioprophylaxie ontété classées selon des recommandations avec ou sans preuves scientifiques. Un tableau les résumedans le texte long des recommandations.

Généralités

Toute antibiothérapie est réservée aux infections bactériennes ou présumées bactériennes. La prescriptiond'antibiotiques n'est pas adaptée pour traiter les aphtes, les lésions virales, et les infections mycosiques.

Avant toute prescription d'antibiotiques en odontologie et en stomatologie, il est important de distinguerune atteinte inflammatoire d’une atteinte infectieuse et d'adapter la prescription au diagnostic.

L'antibioprophylaxie et l'antibiothérapie en odontologie et stomatologie ne sont pas destinées à pallierl'inobservance des règles d'asepsie.

Recommandations

Il n'existe pas dans la littérature de référence scientifique faisant état de graduation de risqueinfectieux possible. Le groupe de travail a composé une liste de sujets à risque infectieux. Il aproposé de dissocier le risque en deux niveaux :

- le risque A correspondant à un risque de surinfection identifiée localement et/ou desurinfection générale;

- le risque B correspondant à une surinfection liée à une localisation secondaire de labactérie, et à l'origine d'un nouveau foyer infectieux situé à distance du lieu de l'actedentaire réalisé.

Cette classification ne présente pas un risque gradué et peut-être adaptée suivant le terrain dupatient et/ou la sévérité de la pathologie.



L’antibioprophylaxie doit être de courte durée, si possible limitée à la période per-opératoire,24 heures parfois, jamais plus de 48 heures. L'antibiothérapie est une prescriptiond'antibiotiques supérieure à 48 heures.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ne doivent pas être prescrits en l'absenced'antibiotiques en cas d'infection bucco-dentaire et/ou cervico-faciale. La douleur doit êtretraitée par des antalgiques.

Une antibiothérapie n'est pas justifiée chez le sujet présumé sain dans les pathologiessuivantes : caries, pulpites aiguës et chroniques, gingivites communes, abcès parodontaux,alvéolites simples, accidents d'éruption des dents temporaires.

Une antibiothérapie n'est pas justifiée chez le sujet à risque infectieux dans les traitements descaries de l'émail et de la dentine.

Il est recommandé de favoriser le choix d'un antibiotique ayant le moins d'effets secondaires.Le choix des antibiotiques doit être adapté au terrain de l’individu. Ce choix doit tenir comptedes thérapeutiques associées, en particulier les anticoagulants. Les femmes enceintes ouallaitantes, les personnes âgées doivent faire l'objet de précautions particulières en matière deprescription d'antibiotiques. En cas d’allergie survenant en cours de traitement, il estindispensable de changer de classe d’antibiotique.

Il est recommandé de favoriser le choix d'un antibiotique à spectre étroit pour éviterl'émergence des souches bactériennes résistantes.

En fonction de leur spectre d'activité, il est recommandé d'utiliser en première intention soit lespénicillines, soit les synergistines, soit les nitro-imidazolés en association, soit les macrolides.

Il n'y a pas lieu d'utiliser une association pénicilline A - acide clavulanique en premièreintention pour les infections dentaires rencontrées en pratique quotidienne chez le sujetprésumé sain.

En cas d’échec du premier traitement antibiotique constaté par la persistance des signescliniques, il est recommandé de changer l’antibiotique après 48 heures et de prescrire unantibiotique d'une autre classe thérapeutique ou un antibiotique de deuxième intention.



Pour certaines pathologies bucco-dentaires, une prescription d'antibiotiques ne suffit pas, unacte doit être associé.

Une antibiothérapie peut être instaurée en relais après une antibioprophylaxie lorsqu'un foyerinfectieux local subsiste après l'acte.

Tout acte pouvant provoquer une effraction et/ou un saignement au niveau de la muqueusebuccale et/ou de la gencive doit faire l'objet de précautions toutes particulières chez le sujet àrisque infectieux. L'antibioprophylaxie est obligatoire.

Le traitement de l'abcès collecté, inaccessible à la diffusion d'un antibiotique, est chirurgical.L'antibiothérapie est rarement indiquée.

Il est souhaitable de pratiquer un prélèvement bactériologique avant d'instaurer uneantibiothérapie, dans les infections sévères et récidivantes. Il est indispensable de pratiquer unprélèvement bactériologique et histologique avant d’instaurer une antibiothérapie pour uneostéite. Il est indispensable de pratiquer un prélèvement bactériologique et histologique avantd’instaurer une antibiothérapie pour une actinomycose.

En l'absence de preuve scientifique, l'utilisation des matériaux permettant la diffusion lented'antibiotiques ou d'antiseptiques n'est pas recommandée. Ces matériaux doivent être évaluésavant d’être proposés à des patients.



INTRODUCTION

"Certaines des propositions faites par le groupe de travail ne sont pas conformes aux mentions légales del'Autorisation de Mise sur le Marché. Cet état de fait résulte du refus de certains dossiers, ou del'absence de demande d'AMM par certains laboratoires pharmaceutiques, ou de l'inexistence d'études dequalité apportant des preuves cliniques. Le caractère non contraignant pour le prescripteur des libellésd'AMM (et bien qu'ils le soient pour les firmes pharmaceutiques), rend compte de cette situation. Legroupe de travail préconise qu'une mise à niveau des mentions légales des produits proposés dans lesrecommandations et consensus, et largement utilisés par les professionnels soit envisagée".

Les objectifs du groupe de travail ont été de :

- Définir une démarche consensuelle de prescription optimisée d’antibiotiques,- Sélectionner des molécules pour constituer des listes thérapeutiques d’antibiotiques à prescrire en

première et deuxième intention,- Réfléchir sur les attitudes thérapeutiques vis à vis de nouveaux antibiotiques en tenant compte de

leur spectre d'activité.

Le groupe de travail a préparé trois questions :

1. Dans quelles pathologies en odontologie et en stomatologie l'antibiothérapie est elle indiquée ?- chez le sujet présumé sain,- chez le sujet à risque infectieux.

2. Pour quelles chirurgies et pour quels actes en odontologie et en stomatologie l'antibioprophylaxie estelle indiquée ?

- chez le sujet présumé sain,- chez le sujet à risque infectieux.

3. Quels sont les antibiotiques indiqués ?- établir une relation entre bactéries significativement impliquées et pathologies en odontologie et

en stomatologie,- définir les classes d'antibiotiques à prescrire en fonction des spectres d'activité sur la flore

bactérienne buccale,



Pour répondre à ces trois questions, le groupe de travail a suivi la démarche suivante :

• Définir les sujets présumés sains et les sujets à risque infectieux,• Donner l'indication d'une antibiothérapie en fonction des différentes pathologies dentaires chez le

sujet présumé sain et le sujet à risque infectieux (tableau 5),• Evaluer les actes présentant ou non un risque infectieux en odontologie et en stomatologie (tableau

6),• Donner l'indication d'une antibioprophylaxie en fonction des différents actes chez le sujet sain et le

sujet à risque (tableau 6),• Etablir un choix d'antibiotiques efficaces sur la flore bactérienne buccale (tableau 8),• Etablir un choix d'antibiotiques à prescrire en première intention et deuxième intention

(tableau 9).



PRÉAMBULE

Le groupe de travail a considéré l'antibioprophylaxie et l'antibiothérapie en odontologie et enstomatologie. Le groupe a d'abord classé les pathologies, les actes et il a défini les sujets à risqueinfectieux. Ce travail basé sur la littérature sélectionnée, a été possible grâce aux compétences spécifiquesde chacun des experts du groupe de travail. La recherche de la littérature n'a pas permis d'identifier desrecommandations spécifiques concernant l'antibiothérapie en odontologie ou stomatologie.

Plusieurs recommandations ont été consultées :- trois recommandations concernant l'antibioprophylaxie pour la prévention de l'endocardite infectieuselors de soins dentaires (choix, modalités, posologie, voies d'administration et durée) ont été élaboréeslors de consensus organisés par :

• la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française, 1992 (1),• l’American Heart Association, 1991 (2),• l'Association Dentaire canadienne, 1991 (3) - pour cette dernière la méthodologie d'élaboration

des recommandations n'est pas expliquée clairement,- une recommandation de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française concernant les

infections bactériennes ostéoarticulaires (4)

Une seule méta-analyse a été identifiée dans la littérature (5) sur l'utilisation des cyclines dans laparodontite chronique de l'adulte. Cette méta-analyse est citée dans les revues générales consultées sur lemême sujet (6, 7). Cette méta-analyse a identifié 45 articles dans la base de données Medline, et en aéliminé 32 de score méthodologique insuffisant. 13 articles dont 9 essais randomisés ont été inclus danscette méta-analyse. Le score moyen de qualité des protocoles était de 0,27 +/- 0,19 (échelle de score de0 à1); le score moyen de qualité de l'analyse des résultats était de 0,31 +/- 0,11 (échelle de score de 0à1). Malgré cette qualité méthodologique insuffisante, les auteurs ont réalisé la méta-analyse et ont concluque les résultats publiés ne démontraient pas que l'utilisation des tétracyclines par voie générale apportaitun avantage aux actes bucco-dentaires réalisés dans la maladie parodontale.

Les revues de la littérature sont nombreuses, et ont été consultées. Elles constituent des opinionsd’auteurs, et n’ont que peu de preuves. Par exemple, la revue générale d'Ellen (7) est documentée par denombreux essais souvent ouverts avec un petit nombre de malades. L’auteur reconnaît cette situation : “Malheureusement, la littérature en parodontologie a probablement plus de revues sur la thérapeutiqueantimicrobienne systémique que d’essais contrôlés randomisés méthodologiquement bien faits. Du fait de



ces niveaux faibles de preuve, comprenant un seul essai randomisé, des essais ouverts de pouvoirinsuffisant, des essais sur des malades dont la maladie pouvait être quiescente, ou des séries de cas ontsouvent été utilisés pour justifier diffférents produits ou protocoles.”(7)

Chaque article a été analysé à l'aide d'une grille, avec pour premier objectif la validation de laméthodologie de l'étude. Aucune référence ne correspondait aux critères de qualité proposés parl'ANDEM (8). Elles correspondent toutes à des niveaux faibles de preuve scientifique. Aucun article n'apermis d'obtenir des arguments basés sur des preuves scientifiques pour la prescription d'antibiotiques.

Par exemple un article de Bain, 1994 (9), de bonne qualité méthodologique a été analysé. Laméthodologie précisait les critères d'inclusion, l'étude était comparative contre placebo, il y avait unéchantillonage suffisant (189 malades) avec peu de sorties d'étude (4 malades), une analyse statistiqueadaptée et les questions étaient correctement formalisées. Sur les 4 critères de jugement, un seul critère amontré une signification statistique, mais le résultat observé n'avait peut être pas de pertinence clinique.Cette étude n'a pas apporté une preuve scientifique suffisante. Elle a néanmoins été citée dans des revuesgénérales, avec d'autres études, comme apportant des preuves scientifiques (7). L'auteur de cette revuegénérale (Dr Ellen, Toronto) a été consulté et a bien confirmé que les preuves étaient très faibles.

La plupart des antibiotiques sont prescrits en odontologie et en stomatologie sans preuvescientifique et en l'absence d'indication dans l’AMM pour la spécialité.

Les réponses aux différentes questions posées par le groupe de travail n’ont pu être baséesque sur très peu d’articles de la littérature. Le groupe de travail, confronté à cette situation, aélaboré une stratégie thérapeutique basée sur des avis d'experts préalablement publiés, et surun accord professionnel issu de la pratique clinique.



Dans le cadre de la convention médicale, la RMO 1993-II "Prescription des antibiotiques en pratiquecourante" (Arrêté du 3 Mars 1995 portant approbation d'un avenant à la convention nationale desmédecins, JO du 5 Mars 1995), s'applique aux infections ORL et respiratoires. Le libellé de cette RMOest le suivant :

Prescription des antibiotiques en pratique courante

Ces références s'appliquent aux infections des sphères O.R.L. et respiratoires rencontrées en pratique quotidienne chezl'enfant ou l'adulte sans facteur de risque (1) ni terrain particulier (1), à l'exclusion des otites, sinusites, épiglottites,bronchiolites du nourrisson, dans leurs formes aiguës.

Elles concernent :- les infections aiguës saisonnières présumées virales que sont les rhinites, rhinopharyngites, bronchites aiguës,trachéites et laryngites, lorsqu'elles sont justiciables d'une antibiothérapie ;- les angines non récidivantes ;- les pneumopathies aiguës chez l'adulte sain.

1. Il n'y a pas lieu d'utiliser une association amino-pénicilline-inhibiteur des bêtalactamases.2. Il n'y a pas lieu d'utiliser les fluoroquinolones systémiques.3. Il n'y a pas lieu d'utiliser les céphaslosporines de deuxième et troisième génération.4. Il n'y a pas lieu d'associer à l'antibiothérapie générale des corticoïdes, en dehors des laryngites striduleuses del'enfant.5. Il n'y a pas lieu d'associer à l'antibiothérapie générale des A.I.N.S., sauf composante inflammatoire et/ou algiqueimportante.

(1) Facteurs de risque :- dans la rhinopharyngite de l'enfant : otites dans les antécédents, particulièrement lorsqu'elles ont commencé tôt dansla vie de l'enfant, otite sérieuse préexistante à la rhinopharyngite ;- dans les pneumopathies communautaires, c'est-à-dire acquises en dehors du milieu hospitalier, présence d'au moinsdeux parmi les facteurs de risques suivants :- âge supérieur à soixante-cinq ans ;- comorbidité associée, telle que diabète sucré mal équilibré, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, BPCO,insuffisance cardiaque congestive, hospitalisation antérieure dans l'année, vie en institution, alcoolisme,drépanocytose.... ;- immunodépression, comme une corticothérapie prolongée par voie générale dans les six derniers mois, chimiothérapieanticancéreuse dans les six derniers mois, splénectomie... ;- étiologie à haut risque : postgrippale, déglutition, facteurs d'inhalation, pneumopathie sur obstruction.

Le groupe de travail, en l'absence de preuve scientifique, sur la base d'un accord professionnela jugé que les alinéas 1, 2, 3, 4 et 5 étaient applicables aux infections en odontologie etstomatologie.

Pour la prescription d'antibiotiques, le groupe s'est appuyé sur le dictionnaire VIDAL 1996 et le GuideNational de Prescription 1996. Il a considéré d'autre part qu'il existait des consensus de microbiologie.Tant qu'il n'y aura pas des études randomisées, prospectives, comparatives, avec une bonne qualitéméthodologique, indépendantes des financements industriels, il ne sera pas possible de proposer desrecommandations avec un bon niveau de preuve.



I. TERMINOLOGIE

Les définitions de ce paragraphe sont issues des ouvrages suivants :

• Carbon C et al. Médicaments anti-infectieux. Flammarion, 1994 (10),• Association des Professeurs de Pathologie Infectieuse et Tropicale. Le POPI. Guide de traitement.

2M2, 1995 (11),• Courvalin P et al. Bactéricidie : aspects théoriques et thérapeutiques. Maloine, 1990 (12),• Martin C, Gouin F. Antibiothérapie en réanimation et chirurgie. Arnette, 1992 (13).

1. ANTIBIOTHÉRAPIE

Les antibiotiques sont destinés à traiter les infections bactériennes. Un diagnostic de certitude, ou de forteprésomption d'infection bactérienne, est un préalable à la prescription d'un antibiotique.

La prescription de molécule de première intention concerne les antibiotiques à prescrire dans un premiertemps.

La prescription de molécule deuxième intention concerne les antibiotiques à prescrire dans un deuxièmetemps après échec de la première intention.

2. ANTIBIOPROPHYLAXIE OU ANTIBIOTHÉRAPIE PROPHYLACTIQUE

Elle concerne l'administration d'antibiotiques avant la contamination bactérienne potentielle du fait d'unesituation à risque. Elle a pour but de réduire la fréquence et la gravité du risque infectieux. Pour êtreefficace en prophylaxie la molécule doit être présente sur le site avant la réalisation du geste contaminant.Son utilité cesse dès lors que le risque de contamination cesse.

Elle s'adresse essentiellement à la chirurgie de classe II, chirurgie propre contaminée de la classificationd'Altemeier (annexe 1).



Les règles de l'antibioprophylaxie ont été proposées par un groupe de travail de l'ANDEM en 1995(14). Les recommandations de ce groupe sont en annexe 2.Le choix de l'antibiotique est fait sur plusieurs critères :• efficacité sur les germes potentiellement contaminants,• diffusion à concentration efficace dans le site tissulaire concerné,• administration à posologie correcte avant le geste,• le moins d'effets secondaires possibles.

Ces critères supposent une connaissance épidémiologique de la nature des germes contaminants et deleur sensibilité aux antibiotiques.

3. RÈGLES D'UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES

Un antibiotique doit assurer une concentration "efficace" au niveau du site infectieux pendant une périodede temps adéquate.

L'antibiothérapie est soumise à de nombreuses contraintes :

• L'émergence de souches résistantes : elle doit être évitée par une politique de réserve (utilisationréservée des nouvelles molécules). Un groupe de travail de l'ANDEM sur "le bon usage desantibiotiques à l'hôpital" a étudié l'émergence des résistances (15). Les relations entre la prescriptiond'antibiotique en pratique de ville et l'émergence de la résistance bactérienne ne sont pas établiesparce qu'il est difficile d'effectuer des études épidémiologiques en ville et que peu d'examensmicrobiologiques y sont pratiqués.

• Le contrôle des choix thérapeutiques par un antibiogramme est souhaitable si le prélèvementbactériologique est possible.

Le choix d'une antibiothérapie dépend de cinq critères : bactériologique, pharmacocinétique, individuel,toxicologique et écologique. Ces critères doivent être connus par les prescripteurs.

L'article 70 du Code de déontologie médicale (Décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995) peuts'appliquer à tout prescripteur d'antibiotiques :" Tout médecin est, en principe, habilité à tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement.Mais il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler



des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dontil dispose".

3.1. Critères bactériologiques

Quelles sont les situations de prescription d'un antibiotique ?

• Détermination d'un ou des germe(s) responsable(s) de l’infection ;• Présomption avec une forte probabilité de l’existence d’un ou de germe(s) responsable(s) de

l’infection (situations cliniques spécifiques d'un germe précis) ;• Evaluation d'un risque infectieux potentiel lors d'un geste invasif déterminé : confère paragraphe

antibioprophylaxie.

Quels sont les antibiotiques bactériostatiques et bactéricides ?

Deux paramètres de laboratoire permettant de mesurer la sensibilité des germes aux antibiotiques :

Concentration Minimale Inhibitrice (CMI) : Concentration la plus faible d'antibiotique capabled'inhiber toute la multiplication bactérienne après 18 heures de culture à 37° C.Concentration Minimale Bactéricide (CMB) : Concentration la plus faible d'antibiotique capable dedétruire ou de diminuer l'inoculum initial de 0,01 % après 18 heures de culture à 37° C.

Un antibiotique bactéricide est un antibiotique qui tue les bactéries (CMI = CMB). Un antibiotiquebactériostatique est un antibiotique qui inhibe ou ralentit la croissance bactérienne, l'élimination desbactéries étant ensuite assurée par les défenses naturelles de l'organisme (CMI < CMB).

Quelles sont les notions concernant la durée de traitement ?

Au terme de l'analyse de la littérature, le groupe de travail n'a pas identifié de donnéespertinentes sur la durée de l'antibiothérapie en odontologie et stomatologie. La durée dutraitement repose essentiellement sur des règles empiriques.

Des études cliniques randomisées prospectives comparant des durées différentes sur une large populationde malades pourraient apporter des éléments de réponse. Le groupe n'en a pas trouvé. La durée dutraitement doit tenir compte de l'évolution de l'infection et du terrain du patient.



La remise en cause des schémas thérapeutiques va toujours dans le sens d'une diminution de la durée dutraitement antibiotique.La durée d'un traitement antibiotique accroît le risque thérapeutique (rapport tolérance-efficacité), lapression de sélection sur la flore bactérienne et l'émergence de souches multi-résistantes.

Les critères de guérison d'une infection bactérienne sont parfois difficiles à établir (négativation desprélèvements, apyrexie, absence de rechute à l'arrêt du traitement).

La localisation de l'infection et l'état des défenses immunitaires peuvent modifier la réponse au traitement.

L'arrêt d'une antibiothérapie est plus souvent déterminé par des critères de guérison cliniquesque par la négativation des prélèvements bactériologiques.

Peut-on associer les antibiotiques ?

La monothérapie doit rester de règle.Une association peut avoir plusieurs objectifs : rechercher un élargissement du spectre, rechercher unesynergie, accélérer la bactéricidie, réduire le risque de mutants résistants.

L'association de deux antibiotiques est justifiée dans certaines infections graves (endocardites,septicémies à bacilles Gram -, Gram +....). Une synergie d'action peut être observée par l'association dedeux antibiotiques (la synergie est toujours obtenue si les deux antibiotiques bactéricides ont unmécanisme d'action différent, par exemple bêta-lactamines et aminosides).Une addition des actions antibiotiques est obtenue par l'association de deux antibiotiques (bétalactamineset fluoroquinolones). Un antagonisme des actions antibiotiques peut être observé par l'association dedeux antibiotiques.

Les associations d'antibiotiques risquent : d'augmenter les effets secondaires, d'aboutir à un échec parantagonisme d'action et d'augmenter le risque écologique.

3.2. Critères pharmacocinétiques

L'omnipraticien doit connaître les bases pharmacocinétiques nécessaires pour adapter l'antibiothérapie. Ildoit connaître les données mentionnées dans l'autorisation de mise sur le marché des antibiotiques.



L'antibiotique doit être efficace au site de l'infection. Au niveau du foyer infectieux, la concentrationtissulaire doit être au moins égale à la CMI et si possible à la CMB pour le germe identifié ou suspecté.Les paramètres pharmacocinétiques des antibiotiques doivent être connus.

* RésorptionPour l'obtention d'un effet systémique, l'utilisation de la voie orale nécessite une absorption du principeactif par les muqueuses digestives. Certains antibiotiques non résorbés au niveau du tube digestif doiventêtre utilisés par voie parentérale si une action systémique est souhaitée.

* Diffusion et demi-vie d'éliminationLa connaissance de la qualité de la diffusion tissulaire et cellulaire des antibiotiques doit guider le choix duprescripteur. Les critères de demi-vie d'élimination, de liaison aux protéines plasmatiques, de taux sériqueet de volume apparent de distribution, sont utilisés pour définir la posologie et le rythme d'administration.

* Biotransformation et éliminationLa majorité des antibiotiques est métabolisée en métabolites actifs ou inactifs avant d'être éliminée parvoie biliaire, fécale, ou urinaire.

3.3. Critères individuels

La connaissance des effets indésirables des interactions médicamenteuses est indispensable pourprescrire une antibiothérapie à bon escient. Toutes ces données sont spécifiées dans le "résumé descaractéristiques du produit" de l'Autorisation de Mise sur le Marché. Ces données sont reprises dans ledictionnaire Vidal.

* Insuffisance rénale

La plupart des antibiotiques sont éliminés de façon prédominante ou exclusive par voie rénale.L'insuffisance rénale peut être responsable d'une accumulation du produit avec risques toxiques extra-rénaux. Les posologies doivent être adaptées en fonction du degré d'insuffisance rénale. Les dosagessériques d'antibiotiques peuvent être utiles.



*Insuffisance hépatique

Il est important d’utiliser de préférence des produits peu ou non métabolisés, d’éviter les produitshépatotoxiques, et de diminuer la posologie des antibiotiques fortement métabolisés et ayant uneélimination biliaire importante.

* Allergie

L'allergie connue à un antibiotique contre-indique sa réadministration ultérieure.

* Nouveaux-nés et enfants

Certaines particularités pédiatriques imposent une adaptation et une surveillance du traitementantibiotique liées à une pharmacologie particulière associée au développement de l'organisme, uneimmaturité enzymatique, des risques spécifiques de complications et de localisations secondairesnécessitant une action rapide et bien adaptée. Il n'a pas été réalisé de recherches particulières debibliographie sur ce point.

* Femmes enceintes et allaitantes

Seuls les bêta-lactamines et les macrolides peuvent être employés à tous les stades de la grossesse, si uneprescription antibiotique est réellement justifiée.

* Personnes âgées

La pharmacocinétique des antibiotiques diffère de celle du sujet jeune. Des recommandations spécifiqueschez la personne âgée de plus de 70 ans ont été proposées par un groupe de travail de l'ANDEM (16).Ces recommandations ont été résumées en 10 points (voir annexe 3).

3.4. Critères toxicologiques

A efficacité équivalente, il convient de choisir l'antibiotique le moins toxique, d'où l'importance de laconnaissance des potentialités toxiques des différentes familles.

3.5. Critères écologiques ou pression de sélection



* Le spectre d'activité des antibiotiques

Un antibiotique est défini par son spectre, c'est à dire par le nombre d'espèces bactériennes sur lesquel ilexerce une action bactéricide ou bactériostatique. Le spectre est d'autant plus large que le nombred'espèces bactériennes sensibles à cet antibiotique est grand. Chaque fois que cela est possible, il fautdonner la priorité à l'utilisation d'un antibiotique à spectre étroit, et limiter l'utilisation des antibiotiques àspectre large, fortement inducteurs de résistances.

* Les résistances aux antibiotiques

Aucune donnée de la littérature ne nous permet de conclure sur les problèmes de résistance bactérienneen odontologie et stomatologie. Le groupe de travail n'a pas identifié d'articles de qualité méthodologiquesuffisante sur ce sujet en odontologie et stomatologie.

Les antibiotiques à spectre large peuvent rompre l'équilibre en détruisant la flore de barrière, surtout auxniveaux cutané et digestif. Les antibiotiques à spectre large sont dangereux pour la flore intestinale, car ilssont inducteurs de résistances plasmidiques par pression de sélection, d'où le risque non négligeable deprolifération de bactéries multirésistantes à potentiel pathogène. La résistance peut être :

•bactériologique :une résistance bactérienne est définie par une élévation de la CMI au delà du seuil de la concentrationcritique définie chaque année lors de la conférence de consensus de la Société Française deMicrobiologie. Un germe est devenu résistant lorsqu'il peut survivre au contact d'une concentrationantibiotique habituellement efficace, ce qui ne signifie pas que l'antibiotique soit devenu inefficace. Il existedes paliers de niveaux dans cette résistance bactériologique. Lorsque la tolérance l'autorise, desposologies plus fortes permettent de surmonter certains paliers.

•clinique :une résistance (ou un échec clinique) est définie par une impossibilité d'atteindre au niveau du foyerinfectieux une concentration antibiotique suffisante alors que l'antibiotique est adapté.

Quel est le rôle des antibiotiques dans les résistances acquises ?

•favorise la prolifération des germes déjà résistants, en détruisant les germes sensibles (ce phénomèneest communément appelé "pression de sélection" des antibiotiques sur la flore bactérienne del'environnement),



•crée de nouveaux germes résistants par transfert de plasmides à d'autres bactéries, y compris desbactéries saprophytes (tube digestif),•exerce une pression favorisant le transfert de plasmides.

La multirésistance des bacilles Gram négatif et des staphylocoques est à l'origine d'infections et desurinfections posant de graves problèmes thérapeutiques. Il existe une corrélation entre la consommationd'antibiotiques et la fréquence des résistances à ces mêmes antibiotiques.

II. SUJETS AVEC OU SANS RISQUE INFECTIEUX

Il n'a pas été réalisé de recherche de littérature concernant les sujets à risque. Il ne semble pasexister dans la littérature de référence scientifique faisant état de graduation de risqueinfectieux possible.

Le groupe de travail a composé la liste des sujets à risque infectieux. Il a proposé de dissocierle risque en deux niveaux :

- le risque A correspondant à un risque de surinfection identifiée localement et/ou desurinfection générale;

- le risque B correspondant à une surinfection liée à une localisation secondaire de labactérie, et à l'origine d'un nouveau foyer infectieux situé à distance du lieu de l'actedentaire réalisé.

Cette classification ne présente pas un risque gradué et peut-être adaptée suivant le terrain dupatient et/ou la sévérité de la pathologie.La liste des sujets à risque composée par le groupe de travail n'est pas exhaustive.



1. LES SUJETS SANS RISQUE INFECTIEUX RECONNU

Ce sont les sujets présumés sains sans facteur de risque, ni terrain particulier.

D'après la conférence de consensus "sur la prophylaxie de l'endocardite infectieuse" (1), lescardiopathies sans risque particulier d’endocardite infectieuse (EI) sont :La communication interauriculaire, le prolapsus valvulaire mitral à valves fines sans souffle, lescalcifications de l’anneau mitral ne comportent pas de risque propre, tout comme les cardiopathiesischémiques, hypertensives ou dilatées. La rareté des EI dans ce groupe justifie de ne pas faire uneprophylaxie spécifique.

Les patients opérés de pontage aorto-coronarien, de shunt gauche-droit sans communication résiduelle,les porteurs de stimulateur cardiaque ou de défibrillateur implantable ne constituent pas un groupe àrisque d’EI. Les manoeuvres modernes de cardiologie interventionnelle (valvuloplastie percutanée,prothèses endocoronaires, etc) et les affections vasculaires périphériques ne nécessitent pasd’antibioprophylaxie particulière.

2. SUJETS À RISQUE INFECTIEUX LOCAL ET/OU GÉNÉRAL (= RISQUE A)

Les risques sont liés au terrain du patient et à la sévérité des cas.

• Les sujets transplantés ou greffés sous thérapeutique immunosuppressive (azathioprine,ciclosporine), cas particulier : la transplantation de moelle (aplasie médullaire)

• Les sujets immunodéprimés- d'origine congénitale- d'origine médicamenteuse à long terme (corticothérapie , chimiothérapie, etc.......)- d'origine infectieuse (VIH,.....)- d’origine immunologique (lupus érythémateux, maladies systémiques, etc......)

• Les pathologies associées non contrôlées : (exemple : le diabète, insuffisance rénale et/ouhépatique, sujets ayant des infections chroniques, bactériennes et fongiques, etc...)



• Les sujets dénutris : personnes alitées, déshydratées, en situation de précarité sociale, toxicomanes,éthyliques.

3. LES SUJETS À RISQUE INFECTIEUX À DISTANCE (LOCALISATION SECONDAIRE,= RISQUE B)

• Les patients ayant des prothèses d’organes autres que valvulaires

• Les patients ayant un risque d'endocardite infectieuse

Les tableaux 1 à 4 ont été extraits des recommandations de la cinquième conférence de consensus enthérapeutique anti-infectieuse 1992 (1). D'autres sources documentaires ont été analysées et ont permisde renforcer ces recommandations (2, 3, 17, 18).

TABLEAU 1 : Cardiopathies à risque nécessitant une antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse

Cardiopathies à haut risque Autres cardiopathies à risque

- Prothèses valvulaires- Cardiopathies congénitales cyanogènes- Antécédents d’endocardite infectieuse

- Valvulopathies : IA, IM, RA*,- PVM* avec IM et/ou épaississementvalvulaire- Bicuspidie aortique,- Cardiopathies congénitales cyanogènes saufCIA*- Cardiomyopathie obstructive

* IA : insuffisance aortique; IM : insuffisance mitrale; RA : rétrécissement aortique; PVM :prolapsus de la valve mitrale; CIA : communication interauriculaire.

TABLEAU 2 : Gestes nécessitant une antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse chez les cardiaques àrisque dans le domaine bucco-dentaire

• Buccodentaires - Toutes les interventions autorisées



Gestes pratiqués dans la cavité buccale :

La cavité buccale est la porte d’entrée principale des EI. Certaines EI sont la conséquence d’uneinfection gingivo-parodontale qui donne lieu à une bactériémie spontanée. Leur prophylaxie consiste enune hygiène bucco-dentaire rigoureuse.

En France 130 à 160 cas annuels d’EI (dont 30 décès environ) surviendraient à la suite d’uneintervention dans la cavité buccale, chez des cardiaques à risque d’EI. Chez ces patients, en dépit de larareté des données bibliographiques, il paraît raisonnable aux membres du jury de formuler lesrecommandations suivantes :

Concernant les gestes bucco-dentaires :

* Chez les patients à risque d’EI, les traitements radiculaires peuvent être entrepris à trois conditions :s’ils sont réalisés sous champ opératoire étanche (digue), quand la totalité de l’endodonte est aisémentaccessible, en une seule séance. Si ces conditions ne sont pas remplies, l’extraction est recommandée.Les soins parodontaux superficiels (détartrage) sont conseillés ; les implants et la chirurgie parodontalesont déconseillés.* Chez les patients à haut risque d’EI, les pulpopathies, les parodontopathies et les traumatismesnécessitent l’extraction. Les prothèses sur dents à dépulper, les implants et la chirurgie parodontale sontformellement déconseillés.* Lors de la préparation à une chirurgie de remplacement valvulaire, les malades entrent dans la catégorieà haut risque d’EI ; seules seront conservées les dents pulpées ou présentant un traitementendodontique parfait, sans élargissement desmodontal, remontant à plus d’un an, et au parodonte sain.Toutes les autres dents dépulpées dont le traitement endodontique est incomplet, les dents dont lesupport parodontal est pathologique, les racines et apex persistants seront extraits au moins 15 joursavant l’intervention cardiaque .



TABLEAU 3 : Antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse lors de soins dentaires et d'actes portant surles voies aériennes supérieures - soins ambulatoires

ProduitPosologie et voie d'administration

prise unique dans l'heureprécédant le geste

Pas d'allergie aux bêta-lactamines amoxicilline 3g/per os

Allergie aux bêta-lactamines clindamycineou pristinamycine

600 mg/per os1g per os

Posologies pédiatriques per os : amoxicilline 75 mg/kg ; clindamycine 15mg/kg ; pristinamycine 25mg/kg

TABLEAU 4 : Antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse lors de soins dentaires et d'actes portant surles voies aériennes supérieures - anesthésie générale

ProduitPosologie et voie d'administration

Avant (dans l'heure Après (6h plus tard)précédant le geste)

Pas d'allergie auxbêta-lactamines

amoxicilline 2 g IV (perfusion 30min.) 1g per os

Allergie auxbêta-lactamines

vancomycine

ou teicoplanine

1 g IV (perfusion = 60min.)

400 mg IV (directe) ] pas de 2e dose

Posologies pédiatriques : amoxicilline 50 mg/kg IV avant, 25 mg/kg per os 6h plus tard ; vancomycine20 mg/kg (maximum 1 g) ; teicoplanine : pas encore d'A.M.M. chez l'enfant.



Concernant l’antibioprophylaxie :

A l’exception du traitement des caries superficielles et des préparations prothétiques supra-gingivalesexsangues sur dents pulpées, qui n’exigent pas de précaution particulière, toutes les interventionsautorisées devraient être pratiquées sous antibioprophylaxie et antisepsie locale pré-opératoireimmédiate.

III. PROPOSITION D'INDICATIONS DE L'ANTIBIOTHÉRAPIE SELONLES PATHOLOGIES ET SELON LE RISQUE INFECTIEUX

En l'absence de preuves scientifiques, le groupe de travail a proposé, par accord professionnel fort, uneclassification des pathologies en relation avec la prescription d'antibiotiques. Il n'a pas tenu compte deslésions tumorales.

Le groupe de travail a proposé une classification en 4 grades (tableau 5), en fonction del'existence de preuve scientifique ou d'un accord professionnel. Cette classification devra êtreréadaptée en fonction des études prospectives randomisées qui à l'avenir pourront apporterdes preuves scientifiques. Il serait souhaitable qu'une recherche clinique, indépendante del'industrie pharmaceutique, puisse apporter des preuves pertinentes pour la prescription desantibiotiques en odontologie et stomatologie.

Pour la prescription d'antibiotiques, la graduation suivante a été proposée :

1 - non justifiée,2 - possible-difficile à déterminer sans preuve scientifique, études à prévoir,3 - recommandée par accord professionnel fort - intérêt clinique,4 - recommandée avec preuve scientifique et/ou conférence de consensus sur

l’antibiothérapie,4*- recommandée avec preuve scientifique ou conférence de consensus sur

l’antibioprophylaxie,5 - geste contre-indiqué chez le sujet à risque A et/ou B.



Les sujets ont été classés en sujets présumés sains ou à risque infectieux. Le risque infectieuxlocal et/ou général a été appelé risque A; le risque infectieux à distance (localisationsecondaire) a été appelé risque B.

Le tableau présenté ci-après permet de répondre aux questions posées :- faut-il prescrire ou non une antibiothérapie chez le sujet sain et dans quelle graduation ?- faut-il prescrire ou non une antibiothérapie chez les sujets à risque A ou B définis ci-dessus et

dans quelle graduation ?



TABLEAU 5 : Indications de l'antibiothérapie selon les pathologies et le sujet présumé sain ouà risque infectieux; propositions de classification par le groupe de travail

Légende tableau1 = non justifiée2 = possible-difficile à déterminer sans preuves scientifiques, études à prévoir3 = recommandée par accord professionnel fort - intérêt clinique4 = recommandée avec preuve scientifique et/ou conférence de consensus sur l’antibiothérapie4 * = recommandée avec preuve scientifique ou conférence de consensus sur l’antibioprophylaxie5 = geste contre-indiqué chez le sujet à risque A et/ou B

** Sur argument bactériologique*** Ces malades ne sont pas considérés comme des sujets sains

PATHOLOGIES

ANTIBIO-THÉRAPIE

SUJETPRÉSUMÉ SAIN

ANTIBIOTHÉRAPIESUJET À RISQUE

INFECTIEUX

LOCAL/GÉNÉRAL A DISTANCE A B

1- Les caries• Email• Dentine

11

1 1 1 1

2- Les pulpopathies et complicationspériradiculaires• Pulpopathie

- pulpite transitoire réversible- pulpite aiguë et chronique irréversible

• Complications de la pathologie pulpaire- avec lésions périradiculaires (parodontiteapicale)- aiguë (abcès périapical)- chronique (granulome, kyste radiculo-dentaire)

• Nécrose pulpaire

11

222

1 1 2 2

3 4* 2 2 3 4*

3- Les traumatismes alvéolo-dentaires• Simple• Compliqué avec effraction de muqueuse et/ouosseuse associée

22

2 2 3 4*

4- Maladies parodontales• Gingivite commune• Gingivite associée à des maladies systémiques• Gingivite associée à la prise de médicaments• Gingivite ulcéro-nécrotique (GUN)• Parodontites à début précoce

- prépubertaire- juvénile- parodontite à progression rapide

• Parodontite de l'adulte• Parodontite réfractaire• Abcès parodontal

1******

3

333231

2 2 2 2 2 2 3 4*

3 4* 3 4* 3 4* 3 4* 3 4* 3 4*

5- Accidents d'éruption dentaire• dent temporaire• dent permanente (péricoronarite)

13

2 2 3 4*



TABLEAU 5 (suite et fin) : Indications de l'antibiothérapie selon les pathologies et le sujet présumé sain ouà risque infectieux; propositions de classification par le groupe de travail

Légende tableau1 = non justifiée2 = possible-difficile à déterminer sans preuves scientifiques, études à prévoir3 = recommandée par accord professionnel fort - intérêt clinique4 = recommandée avec preuve scientifique et/ou conférence de consensus sur l’antibiothérapie4 * = recommandée avec preuve scientifique ou conférence de consensus sur l’antibioprophylaxie5 = geste contre-indiqué chez le sujet à risque A et/ou B

** Sur argument bactériologique*** Ces malades ne sont pas considérés comme des sujets sains

PATHOLOGIES

ANTIBIO-THÉRAPIE

SUJETPRÉSUMÉ SAIN

ANTIBIOTHÉRAPIESUJET À RISQUE

INFECTIEUX

LOCAL/GÉNÉRAL ADISTANCE

A B6- Cellulites

• Aiguë circonscrite• Aiguë diffusée• Chronique• Diffuse• Actinomycose cervico-faciale

332**33

3 4* 3 4* 3 4* 3 4* 3 4*

7- Ostéïte• Alvéolite sèche• Alvéolite suppurée• Ostéïte (maxillomandibulaire)• Ostéo-radionécrose

1344

3 3 3 3 4 4 4 4

8- Stomatites bactériennes 3 3 4*9- Infections bactériennes des glandes salivaires

• Sous-maxillites• Parotidites 3

3 3 4* 3 4*

10- Pathologies associées aux implants dentairesLésions péri-implantaires inflammatoires et/ouinfectieuses (“Péri-implantites“)• Précoces, avant mise en charge de l'implantdentaire (4 à 6 mois post opératoire)• Tardives, après mise en charge de l'implantdentaire (> 4 à 6 mois)

2

2

3 4*

3 4*



IV. PROPOSITION D'INDICATIONS DE L'ANTIBIOPROPHYLAXIE ENODONTOLOGIE ET EN STOMATOLOGIE SELON LES ACTES ETSELON LE RISQUE INFECTIEUX

En l'absence de preuve scientifique, le groupe de travail a proposé, par accord professionnel fort, uneclassification des actes et des gestes à risque infectieux en relation avec la prescription d'antibiotiques(tableau 6). Ces actes et gestes à risque ont été classés en fonction des sujets présumés sains et dessujets à risque infectieux. Les sujets ont été classés en sujets présumés sains ou à risqueinfectieux. Le risque infectieux local et/ou général a été appelé risque A; le risque infectieux àdistance (localisation secondaire) a été appelé risque B.

Le tableau présenté ci-dessous permet de répondre aux questions posées :

- Quels sont les actes à risque chez le sujet sain ?- Quels sont les actes à risque chez les sujet à risque A ou B cités ci-dessus ?- Faut-il prescrire ou non une antibioprophylaxie en tenant compte des risques encourus et dans quelle

graduation ?



TABLEAU 6 : Indication de l'antibioprophylaxie selon des actes à risque chez le sujet sain ou à risque A etB proposée par le groupe de travail.

ACTES ACTE À RISQUE ANTIBIOPROPHYLAXIE LOCAL/GÉNÉRAL

A DISTANCESAIN A & B SAIN A B

1- Actes de prévention• Application de fluor• Scellement de sillons

nonnon

nonnon

11

11

11

2- Anesthésies• Par infiltrations• Intraligamentaires

nonnon

ouioui

11

12

25

3- Soins conservateurs et endodontiques• Restauration coronaire• Soins endodontiques

- Traitement des dents à pulpe vitale- Traitement des dents à pulpe non vitale y comprisla reprise de traitement canalaire

non

non

oui

non

oui

oui

1

1

2

1

3

3

1

4*

5

4- Soins prothétiques non oui 1 3 4*

5- Soins parodontaux non chirurgicaux• Détartrage avec et sans surfaçage• Curetage• Matériaux à libération lente (antiseptiques,antibiotiques)• Irrigation sous gingivale (antiseptiques, antibiotiques)

nonnonnonnon

ouiouiouioui

1111

2255

4*4*55

6- Actes chirurgicaux6-1- Avulsions dentaires

• Dent saine• Dent infectée• Alvéolectomie• Séparation de racines• Amputation radiculaire• Dent incluse• Dent en désinclusion• Germectomie

nonoui

oui/nonoui/nonoui/non

ouiouioui

ouiouiouiouiouiouiouioui

12222232

33333333

4*4*4*4*4*4*4*4*

6-2- Transplantations Réimplantations oui oui 3 5 5

6-3- Chirurgie péri-apicale oui oui 3 5 5

6-4- Chirurgie des tumeurs bénignes de la cavitébuccale• Maxillaires (kyste, ....)• Tissus mous

ouinon

ouioui

31

33

4*4*

6-5- Chirurgie parodontale• Chirurgie de la poche

- lambeau d'accès- comblement et greffes osseuses- membranes

• Chirurgie mucogingivale- lambeau- greffes

oui/nonouioui

nonnon

ouiouioui

ouioui

233

11

553

33

555

55

6-6- Freinectomies non oui 1 3 4*6-7- Chirurgie osseuse oui oui 3 3 4*6-8- Chirurgie implantaire

• Mise en place• Dégagement (stade II)

ouinon

ouioui

31

55

55

6-9- Mise en place de matériaux de comblementoui oui 3 5 5



7- Orthopédie dento-faciale7-1- Traitement en orthopédie dento-faciale non oui Sans objet7-2- Chirurgie préorthodontique des dents incluses

ou enclavées non oui 3 3 5

Légende du tableau1 = non justifiée2 = possible- difficile à déterminer sans preuves scientifiques, études à prévoir3 = recommandée par accord professionnel fort - intérêt clinique4 = recommandée avec preuve scientifique et/ou conférence de consensus4* = recommandée avec preuve scientifique ou conférence de consensus sur l’antibioprophylaxie5 = geste contre-indiqué chez le sujet à risque A et/ou B



V. PROPOSITION DE CHOIX D’ANTIBIOTIQUES EN RELATION AVECLA FLORE BACTÉRIENNE BUCCALE

1. LA FLORE BACTÉRIENNE EN ODONTOLOGIE ET STOMATOLOGIE

L'écosystème buccal est constitué d'une flore mixte complexe. Le groupe de travail a utilisé les ouvragesde Boy-Lefèvre et coll (19), Mouton et coll (20) et Sanford et coll (21), sur quelques articles : Dubreuilet coll (22), Mouton (23) et Labbé (24) et les nomenclatures référencées de Bruckner et coll (25) etSummanen (26) pour proposer une liste (tableau 7). La littérature n'a pas permis de mettre en évidence defaçon précise les germes impliqués dans les cellulites et les ostéites.

TABLEAU 7 : Liste des bactéries impliquées dans les affections en odontologie et stomatologie,proposition du groupe de travail. Quels sont les germes suspectés pathogènes dans les pathologies enodontologie et en stomatologie (liste non exhaustive) ?

Les caries

Email : Streptococcus mutans; Lactobacillus acidophilus, casei. Dentine : Streptococcus mutans;Lactobacillus; Eubacterium, Bifidobacterium; Propionibacterium. Cément : Actinomycesviscosus; Rothia dentocariosa.

Pathologies pulpaires

Endocanalaire : Actinomyces; Lactobacillus; Peptostreptococcus anaerobius; Peptocococcus;Veillonella parvula; Eubacterium; Propionibacterium; Actinomyces; Prevotella intermedia,melanogenicus; Fusobacterium nucleatum; Porphyromonas endodontalis.Abcès périapical : Streptococcus sanguis, mitior, milleri, salivarius ; Enterococci; Streptococcushémolytique; Staphylococcus aureus; Actinomyces viscosus, naeslundii; Peptostreptococcusanaerobius, micros, prevotti, intermedius; Bacteroïdes oralis, ureolyticus; Prevotellamelanogenicus intermedia; Fusobacterium nucleatum, mortiferum.



Pathologies parodontales

Parodonte sain, gingivite : Streptococcus sanguis, mitis; Actinomyces viscosus; Neisseria.Streptocoque sanguis, mitis; Actinomyces viscosus, naeslundii ; Veillonella; Fusobacteriumnucleatum; Spirochètes; Prevotella intermedia. Gingivite ulcéro-nécrotique : Veillonella;Prevotella intermedia; Spirochètes; Fusobacterium species; Campylobacter rectus. Parodontiteadulte : Veillonella; Porphyromonas gingivalis; Fusobacterium nucleatum; Selenomonassputigena; Spirochètes; Actinobacillus actinomycetemcomitans; Campylobacter rectus; Propioni;Bacterium acnes; Eubacterium species; Lactobacillus minitus; Streptoccocus micros; Prevotellaintermedia; Eikenella corrodens; Bacteroides forsythus; Parodontite, progression rapide :Veillonella; Porphyromonas gingivalis; Spirochètes. Parodontite juvénile localisée :Actinobacillus actinomycetemcomitans; Prevotella intermedia; Bacteroides species.Péricoronarite : Streptococcus sanguis, mitis; Actinomyces viscosus, naeslundii;Peptostreptococcus micros, anaerobius; Veillonella ; Eubacterium; Bifidobacterium; Prevotellaintermedia; Melanogenicus, oralis; Fusobacterium nucleatum.

2. SPECTRE D'ACTIVITÉ DES ANTIBIOTIQUES ET FLORE BACTÉRIENNE

Le spectre d'activité des molécules d'antibiotiques a été étudié en fonction de la flore bactériennehabituellement rencontrée en milieu buccal et pouvant présenter une pathogénicité dans certainessituations. Les renseignements sont donnés à titre indicatif pour une base de réflexion pour le choix desmolécules antibiotiques (10-13, 20, 21, 25-29).

Le tableau 8 est non exhaustif pour la flore bactérienne et les molécules d'antibiotiques.



TABLEAU 8 : Spectre d'activité des antibiotiques utilisés en odontologie et en stomatologie

pénicilline Gpenicilline V

pénicilline A pénicilline+ acideclavulanique

nitro-imidazolés

macrolides cyclines lincosamides synergistines vancomycineteicoplanine

Bacille Gram+

Eubacterium oui oui oui oui/non oui ? oui ? ?

Bifidobacterium oui oui oui oui/non ? ? ? ? ?

Propionibacterium oui oui oui non oui oui oui ? ?

Corynebacterium oui oui oui ? oui? ? oui/non? ? oui

Bacillus oui/non oui/non ? ? oui/non oui/non? oui? oui/non oui

Actinomyces oui oui oui non oui oui oui ? ?

Lactobacillus oui oui oui ? ? ? ? ? non

Bacille Gram-

Leptotrichia ? ? ? ? ? ? ? ? non

Fusobacterium oui oui/non oui oui non oui oui ? nonPrevotellaintermedia oui/non oui/non oui oui ? ? oui ? nonBacteroïdesfragilis non non oui oui non non oui/non oui? nonPorphyromonasgingivalis ? oui/non oui ? oui? ? ? ? non

autres bacteroïdes oui/non oui/non oui oui non? non ? oui? non

Wolinella recta ? ? ? ? ? ? ? ? ?

Eikenella corrodens ? oui oui ? ? ? ? ? ?

Capnocytophaga ? oui/non oui non ? ? oui ? ?

Cocci Gram -

Veillonella ? oui/non oui oui ? ? oui ? non

Cocci Gram+

Streptococcus oui oui oui non oui oui/non oui oui oui

Pneumococcus oui/non oui/non oui/non non oui/non oui/non? oui/non oui oui

Enterococcus non oui oui non oui/non non? non oui/non oui

Staphylococcus non non oui/non non oui/non oui/non? oui/non oui oui

Peptostreptococcus oui oui oui oui? oui/non ? oui ? oui

Peptococcus ? oui oui ? oui ? oui ? ?

Coccobacille G-Actinobacillusactinomycetemcomitans

? oui oui ? ? ? ? ? ?

Spirochètes oui oui oui oui oui oui ? ? oui

oui = actif, non = inactif, oui/non = variable en fonction des résistances des germes, oui? ou non? ou oui/non? = une seule référencebibliographique trouvée, ? = pas d’indication dans les références retenues



VI. PROPOSITION DE CHOIX D'ANTIBIOTIQUES EN ODONTOLOGIEET EN STOMATOLOGIE POUR UNE PRESCRIPTION EN PREMIÈREET EN DEUXIÈME INTENTION

Ce tableau donne les molécules les plus fréquemment prescrites selon la littérature et lesmolécules référencées dans les consensus. Les antibiotiques retenus ne répondent pas à desparticularités de pathologies, la littérature n'ayant pas été recherchée par pathologies. Il tient compte desdonnées du dictionnaire Vidal et du guide national de prescription.

Le tableau 9 présente une sélection de famille d'antibiotiques en fonction des critères indiqués. Le choixde la molécule pourra être adapté à la pathologie dentaire. Le praticien doit adapter la prescription del'antibiotique en fonction de son spectre d'activité sur les germes en cause dans la pathologie et il doittenir compte d'un critère de gravité pour la prescription.Deux articles ont été analysés sur la prescription des quinolones et 3 pour les céphalosporines mais cesmédicaments n'ont pas d'indication en stomatologie, il n'y a pas lieu de les prescrire si on se rapporte àleur spectre d'activité.

Beaucoup d'études cliniques ont été réalisées sur l'efficacité des antibiotiques dans les pathologiesdentaires, aucune ne répond aux critères recevables de la méthodologie. Le Guide National dePrescription ne comporte pas de rubrique odontologie, seule une rubrique stomatologie figure et elle necomporte pas d'antibiotiques.



TABLEAU 9 : Choix des antibiotiques proposés par le groupe de travail

Famille d'Antibiotiques Spectre Diffusionos/salive

Toxicité Retenu enpremière intention

pénicillines V et G(voie injectable)

++ +/ + oui

pénicillines A ++ ++/ + oui

pénicillines A + acideclavulanique

+++ ++ / ++ non mais oui en 2e

intentioncyclines + ++ / ++ non

macrolides ++ ++/+++ + oui

lincosamides +++ ++ / ++ non mais oui endeuxième intention(toxicité)

synergistines +++ ++ / + oui

vancomycineteicoplanine

++ +/ +++ réservé pourantibioprophylaxieEI*

nitro-imidazolés + ++/ + oui plutôt enassociation

* EI = Endocardite infectieuse (antibiotique réservé à l'usage hospitalier)

VII.PROPOSITIONS FUTURES

Compte tenu de l'absence de preuve scientifique dans le domaine de l'antibiothérapie en odontologie etstomatologie, le groupe de travail a proposé :

- la réalisation d'études cliniques prospectives randomisées comparatives d'efficacité pour lesantibiotiques dans les indications spécifiques,

- la réalisation d'études cliniques pour déterminer les posologies et les durées de traitement pour lesantibiotiques en odontologie et stomatologie,

- que des groupes de travail analysent la littérature scientifique dans les domaines non abordés dans cetexte (associations avec d’autres antibiotiques et/ou des anti-inflammatoires, antibiothérapie chezl’enfant),

- antibiothérapie et antibioprophylaxie : indications et modalités de prescription.



ANNEXE I

Classification d’ALTEMEIER des interventions selon le risquede contamination et d’infection post-opératoire

Type de chirurgie Type d’interventionTaux d’infection

Sans Avecantibiotique antibiotique

Classe IChirurgie propre

Incisions primitivement fermées nondrainées, non traumatiques, sansinflammation ni faille dans la techniqued’asepsie, en l’absence d’ouverture del’oropharynx, du tube digestif, del’appareil génito-urinaire ou des voiesrespiratoires.

1 à 5% < 1%

Classe IIChirurgie propre-contaminée

Ouverture de l’appareil génito-urinaire enl’absence d’uroculture positive; ouverturedes voies respiratoires, du tube digestifdans de bonnes conditions et sanscontamination anormale ; ouverture del’oropharynx ou des voies biliaires enl’absence de bile infectée; rupturesminimes d’asepsie et drainagesmécaniques.

5 à 15% < 7%

Classe IIIChirurgie contaminée

Plaies traumatiques récentes; ouverturedu tractus biliaire ou génito-urinaire enprésence de bile ou d’urines infectées;contaminations importantes par le contenudu tube digestif; ruptures majeuresd’asepsie; interventions en présenced’inflammation aiguë sans pus.

> 15% > 15%

Classe IVChirurgie sale

Plaies traumatiques souillées ou traitéesde manière retardée; présence de tissusdévitalisés, d’inflammation bactérienneavec pus, de contamination fécale ou decorps étrangers; viscères perforés.

> 30% diminué



ANNEXE II

Recommandations et références du groupe de travail Andem 1995sur "Antibioprophylaxie en chirurgie" (14)

L’antibioprophylaxie doit être réservée aux interventions associées à une fréquence élevée d’infectionpost-opératoire, ou aux interventions, dont les complications, sont rares, mais graves.

L’antibioprophylaxie s’adresse essentiellement à la chirurgie de classe II (Altemeier), ou chirurgie“propre-contaminée” : ouverture d’un viscère creux, notamment ceux normalement colonisés par uneflore commensale tel le tube digestif, les voies respiratoires, le tractus génital, le tractus urinaire lorsque lesurines sont stériles, les voies biliaires, ou en cas de rupture minime d’asepsie.

L’administration intra-veineuse, réalisée au moment de l’induction anesthésique, est une stratégie dechoix. La dose utilisée n’est jamais inférieure à la dose thérapeutique standard. Elle est volontiers auniveau des doses unitaires curatives les plus fortes. Le principe général est de réadministrer l’antibiotiquetoutes les deux demi-vies, (à demi dose si l’administration initiale a comporté une dose unitaire forte)pendant l'intervention.

L’antibioprophylaxie doit être de courte durée, si possible limitée à la période per-opératoire, 24 heuresparfois, jamais plus de 48 heures.

Même lorsque des drains ou cathéters restent en place, il n’y a pas de bénéfice démontré à prolongerl’antibioprophylaxie, ni à pratiquer des réinjections lors de leur ablation.

L’antibiotique sélectionné doit être actif sur les bactéries les plus fréquemment responsables d'infectionsdu site opératoire. Le principe est de préférer les antibiotiques ne favorisant pas rapidement l'émergencede résistance bactérienne.

L’antibiotique devra atteindre des concentrations tissulaires supérieures aux CMI (concentation minimaleinhibitrice) vis-à-vis des germes habituellement responsables d’infections post-opératoires au site del’incision.

Le risque infectieux associé aux actes opératoires réalisés par endoscopie (à l'exception des maladesayant une cardiopathie à risque d'endocardite infectieuse), et en particulier la cœliochirurgie, n’a pas faitl’objet d’une évaluation suffisante pour permettre de préconiser des attitudes spécifiques.



ANNEXE III

Recommandations et références du groupe de travail Andem 1994 sur la prescriptionplurimédicamenteuse chez la personne âgée de plus de 70 ans (16)

1. La prescription médicamenteuse après 70 ans impose de connaître les antécédents du malade, ses maladies en cours et ses facteurs derisque. Il est nécessaire de hiérarchiser les objectifs thérapeutiques en prenant en compte le pronostic vital et fonctionnel, et la qualité de vie.Les objectifs thérapeutiques doivent être clairs pour le médecin qui les expliquera au malade et si nécessaire à son entourage. Il importe enparticulier de bien séparer ceux qui visent au traitement d’une maladie aiguë transitoire de ceux qui visent au traitement d’une maladiechronique.2. Avant de prescrire, il faut connaître les antécédents thérapeutiques et les traitements en cours :• demander au malade d’apporter les ordonnances des différents prescripteurs;• s’enquérir des médicaments consommés, y compris par l’automédication qui doit être systématiquement recherchée sans omettre lespommades et les collyres; les médicaments en vente libre comme les antalgiques à visée anti-inflammatoire, l’aspirine, les laxatifs,etc...doivent être particulièrement recherchés;• apprécier la consommation d’alcool et de tabac;• pour éviter le double emploi et le risque thérapeutique additif, repérer tous les médicaments qui appartiennent à la même classethérapeutique, ou qui contiennent le même principe actif, ou qui ont des propriétés pharmacologiques communes en relation ou non avecl’effet thérapeutique recherché (anticholinergiques, neuroleptiques dits ”masqués”etc...)3. Pour prescrire , il est nécessaire :• de connaître le poids des malades pour adapter la posologie (ex. : théophylline, digoxine)• de rechercher une déshydratation et/ou une dénutrition.• de connaître la fonction rénale et d’adapter la posologie des médicaments à élimination urinaire quand elle est altérée :- la détermination de la créatinine sérique ne suffit pas : une créatininémie normale au grand âge ne signifie pas que la fonction rénale soitnormale car la production musculaire de créatinine diminue dans la même proportion que la filtration glomérulaire (en moyenne 40% après 80ans).- la fonction rénale peut être valablement estimée par la détermination de la clairance de la créatinine à l’aide de la formule de Cockcroft ou parle nomogramme de Kampman; ces deux outils d’évaluation de la fonction rénale devraient être insérés dans le dossier médical;- l’estimation de la clairance de la créatinine doit être faite avant la prescription et, de plus, répétée lors d’un épisode aigu ou annuellement;- de rechercher une hypotension orthostatique en prenant la tension artérielle couché puis debout (1, 3 et 5ème minutes) et de modifierl’ordonnance si cette anomalie est mise en évidence.4. Il est nécessaire de s’assurer de l’aptitude du malade à comprendre et à utiliser le traitement prescrit :- il convient d’évaluer l’autonomie en particulier manuelle et dépister d’éventuelles troubles de la vision.- il convient de s’assurer que le malade a compris les objectifs et les modalités de la prescription.- en cas de difficultés motrices ou psychiques, une aide adaptée sera proposée (pilulier, assistance d’une tierce personne pourl’administration des médicaments).5. Comme à tout âge, il faut vérifier que les associations prescrites ne provoquent pas d’interactions médicamenteuses à incidence clinique ense référant au fascicule annexé au dictionnaire Vidal.6. Au moment de prescrire, il faut :- prendre des précautions particulières pour les médicaments à marge thérapeutique étroite (digoxine, théophylline, anti-vitamine K,sulfamides hypoglycémiants, anti-convulsivants, etc...), et pour les classes thérapeutiques ayant un impact sur les fonctions cognitives et quirisquent de provoquer une somnolence, une confusion ou des troubles de la coordination et du tonus musculaire (risque de chute);- penser à la présentation du médicament : éviter les gouttes qui exposent à des erreurs de comptage (proscrire l’utilisation simultanée de deuxmédicaments actifs sous forme de gouttes), les formes galéniques peu pratiques (suppositoires);- penser à des horaires faciles à mémoriser adaptés à la vie du malade et à la pharmacocinétique du médicament;- préférer les médicaments à durée d’action courte et éviter les doses de charge;- rédiger l’ordonnance en détaillant l’horaire des prescriptions. 7. La prescription d’un nouveau médicament nécessite que l’on prenne en compte l’ensemble des traitements en cours. Une concertationentre les différents prescripteurs est nécessaire.Le carnet médical de suivi est un outil utile à cet effet et devrait être étendu à l’ensemble des prescriptions des personnes âgées de plus de 70ans.8. Lors du 1er traitement de deux maladies ou plus, les prescriptions inscrites sur le dossier médical de suivi (qui a un caractère légal à partirdu 1 janvier 1995) doivent être regroupées sur une seule fiche de synthèse et écrites de manière très lisible avec un calendrier de prescriptionexpliqué au malade. Le traitement doit être expliqué à l’entourage.



9. Chez un sujet âgé de plus de 70 ans, déjà soumis à une prescription plurimédicamenteuse (plus de 2 thérapeutiques), il convient d’éviterl’addition de médicaments, dont l’efficacité reste à établir, et identifiés dans le dictionnaire Vidal par les mentions : "proposé dans", "utilisédans", "utilisé comme".10. Chez un sujet âgé de plus de 70 ans, une réévaluation pluriannuelle de toutes les thérapeutiques prescrites doit être faite. Cetteréévaluation périodique doit éviter l’utilisation excessivement prolongée de certains médicaments, et simplifier les ordonnances, afind’augmenter l’observance des traitements indispensables par les malades.




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Chapitre 4

L’ACTE CHIRURGICALDANS LE TRAITEMENT

DE LA PARODONTITE DE L’ADULTE

Les recommandations proposées par le groupe peuvent être seulesdiffusées. Aucun texte d'argumentaire n’a pu faire l’unanimité dans legroupe.



GROUPE DE TRAVAIL

Monsieur le Professeur Pierre KLEWANSKY, parodontiste, président du groupe, STRASBOURGMonsieur le Docteur Pierre CAILLON, chirurgien dentiste, chargé de projet, PARISMonsieur le Docteur Daniel BARBAROUX, chirurgien dentiste, SAINT JUST EN CHEVALETMadame le Docteur Catherine BENTZ, parodontiste, PARISMonsieur le Docteur Jacques CHARON, parodontiste, LILLEMonsieur le Docteur Marc DANAN, parodontiste, PARISMonsieur le Professeur Alain DANIEL, parodontiste, NANTESMonsieur le Docteur Jean-Louis GIOVANNOLI, parodontiste, PARISMonsieur le Docteur Jean-Nicolas HASSON, parodontiste, MULHOUSEMonsieur le Docteur Eric ROBBIANI, chirurgien dentiste, CHATILLONMonsieur le Docteur Bernard VIGNAL, parodontiste, NIMESReprésentant ANDEM, Monsieur le Docteur Eric-Nicolas BORY, méthodologiste, BRON

GROUPE DE LECTURE

Monsieur le Docteur François ALCOUFFE, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Docteur Jean-Pierre BERNARD, chirurgien dentiste, ORLÉANSMonsieur le Docteur Pierre BERTOIN, chirurgien dentiste, BAGNOLSMonsieur le Docteur Marc BOUBLIL, chirurgien dentiste, CANNESMonsieur le Docteur Philippe BOUCHARD, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Docteur Mithridale DAVAPARNAH, stomatologue, PARISMadame le Docteur Catherine Antoinette DORANGE, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Professeur Jacques DOURY, chirurgien dentiste, LYONMonsieur le Docteur Bernard DURAND, chirurgien dentiste, MONTLUELMonsieur le Docteur Daniel ETIENNE, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Docteur Pierre FENECH, chirurgien dentiste, TOULOUSEMonsieur le Docteur Robert FROMENTAL, chirurgien dentiste, LYONMonsieur le Docteur Pierre GALLOIS, membre du conseil scientifique de l’ANDEM, CHARNAY LESMACONMonsieur le Docteur Jean-Pierre GARDELLA, chirurgien dentiste, MARSEILLE



Monsieur le Docteur Pierre GENON, chirurgien dentiste, AUXERREMonsieur le Docteur Patrick GIRARD, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Docteur André GORDEEFF, stomatologue, NANTESMadame le Docteur Frédérique GOSSELIN, chirurgien dentiste, VILLE D'AVRAYMonsieur le Docteur Patrick HESCOT, chirurgien dentiste, PARISMadame le Docteur Claude HITZIG, chirurgien dentiste, CANNESMonsieur le Docteur Jean-Michel KACZMAREK, stomatologue, PARISMadame le Docteur Catherine MATTOUT, chirurgien dentiste, MARSEILLEMonsieur le Docteur Francis MAURAT, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Docteur Jacques METZGER, chirurgien dentiste, STRASBOURGMonsieur le Docteur Jean-François MICHEL, chirurgien dentiste, RENNESMonsieur le Docteur Francis MORA, chirurgien dentiste, BORDEAUXMonsieur le Docteur Jean-Pierre OUHAYOUN, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Docteur Peter PRÉ, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Docteur Georges RACHLIN, chirurgien dentiste, TOULONMonsieur le Docteur Régis ROBBE, chirurgien dentiste, DIJONMonsieur le Docteur Thierry ROUSSEL, chirurgien dentiste, PARISMonsieur le Docteur Pascal SERRANO, chirurgien dentiste, CANNESMonsieur le Docteur Yves SGUBBI, chirurgien dentiste, LIMOGESMonsieur le Docteur Jean-François TECUCIANU, stomatologue, PARISMonsieur le Docteur Thierry THOMAS, chirurgien dentiste, AIX EN PROVENCE




Le mot-clé initial est PERIODONTOLOGY associé au terme CLINICAL STUDIES

1. Thérapeutiques chirurgicales :Periodontal treatment,Periodontal surgery,Access flap,Modified Widman flap,Modified Kirkland flap,Coronally / apicaly repositioned flap,Flap operation,

2. Thérapeutiques chirurgicales et osseuses :Osseous grafts,Infrabony defects,Osseous recontouring,

3. Thérapeutiques chirurgicales régénératives :Regenerative periodontal therapy,Bone regeneration,Guided tissue regeneration (GTR),Membranes,Barrier,

4. Traitement des lésions inter-radiculaires des molaires :Periodontal furcation defects,Tooth furcation,Molars furcations,Furcation involvement,Furcation involved molars,Root resection,Tunneling procedure,



5. Evaluation des résultas de la (des) thérapeutiques(s) :Periodontal healing,Maintenance care,Longitudinal evaluaion,Recall,

LISTE DES REVUES À CONSULTER :

Journal of clinical periodontology,Journal de parodontologie,Journal de parodontologie & d'implantologie,Revue internationale de parodontie et dentisterie restauratrice,Perio 2000,Journal of periodontology




La prise en charge d'un patient adulte ayant des signes de parodontite de l’adulte (excluantl'urgence) comprend :

1°) Un examen clinique et radiographique global, pluridisciplinaire, aboutissant à un diagnosticet à un plan de traitement qui prend en compte les facteurs de risque, les habitudes et leprofil psychologique du patient, et qui répond aux besoins et à l'attente du patient.Le sondage préalable à la thérapeutique étiologique n'est pas indispensable mais doits'entreprendre avant le surfaçage radiculaire.

2°) L'examen radiographique se réalise par un bilan "long cône" selon la technique de latéléradiographie intrabucale (TIB) avec des radiogrammes rétro-alvéolaires et rétro-coronaires.La radiographie panoramique n'est pas suffisante.L'examen par tomodensitométrie n'est pas indiqué.

3°) Les méthodes de diagnostic à l'aide de tests bactériologiques, enzymatiques ouimmunologiques ne sont pas actuellement justifiées lors du bilan initial.

4°) Une thérapeutique basale initiale, étiologique, non chirurgicale, consiste en l'ablation laplus complète possible des dépôts bactériens mous (plaque dentaire) et minéralisés (tartre)en situation supra et sous-gingivale, afin de réduire l'inflammation gingivale.

5°) La réévaluation est réalisée à partir de la 4e ou 6e semaine après le terme de lathérapeutique basale, étiologique. La réévaluation, phase capitale du plan de traitement, apour but d'examiner l'état du parodonte (profondeur des poches résiduelles, saignement) etd'apprécier la capacité du patient à maintenir une hygiène compatible avec une éventuellephase chirurgicale.

a) Pour les patients qui ne possèdent pas une maîtrise suffisante de l'hygiènebuccodentaire, pour des situations dans lesquelles des signes inflammatoirespersistent notamment avec un saignement gingival provoqué, la thérapeutique basalenon chirurgicale doit être prolongée.La décision chirurgicale doit être différée, et/ou une autre forme clinique de maladieparodontale peut être recherchée.



b) L'inflammation gingivale étant maîtrisée, la profondeur des poches résiduelles etleur situation conduisent à un choix thérapeutique parmi les suivants :- la maintenance, ou thérapeutique de soutien, c'est-à-dire la prévention de la

récidive,- le renouvellement du traitement non chirurgical (détartrage-surfaçage radiculaire

avec ou sans irrigation),- le traitement chirurgical,

6°) La maintenance est un programme de surveillance du patient qui associe le contrôle deplaque bactérienne et le débridement supra et sous gingival périodique, afin de minimiser laprogression de la maladie parodontale. La fréquence optimale est d’un trimestre. Lamaintenance permet de renforcer la motivation à l'hygiène du patient traité. Cettethérapeutique de soutien est appliquée après la thérapeutique basale, le traitement nonchirurgical ou le traitement chirurgical.

Le groupe de travail a proposé les recommandations suivantes :

La chirurgie parodontale est contre-indiquée lorsque le contrôle de plaque, par le patient, estinsuffisant.

L'acte chirurgical ne nécessite pas une anesthésie générale.

L'acte chirurgical n'est pas indiqué dans un secteur antéro-latéral (incisif-canin-pré-molaire)qui présente un sillon gingival d'une profondeur inférieure ou égale à 3 mm et dont le sondagene provoque aucun saignement. Le détartrage et le surfaçage radiculaires restent plus adaptéscar la chirurgie induit une perte d'attache. L'acte chirurgical peut être indiqué en cas de lésioninter-radiculaire des molaires.

L'acte chirurgical reste indiqué pour traiter une poche parodontale d'une profondeur supérieureou égale à 3 mm, et dont le sondage provoque le saignement.Pour les dents monoradiculées ayant des lésions résiduelles de profondeur moyenne, comprisesen 4 mm et 6 mm, les méthodes chirurgicales et non chirurgicales donnent des résultatséquivalents.

Au terme de la thérapeutique basale étiologique, la chirurgie parodontale est indiquée pour letraitement des lésions résiduelles dont la profondeur est supérieure ou égale à 7 mm, pour le



traitement des lésions complexes, difficiles d'accès, inter-radiculaires ou en rapport avec uneanatomie radiculaire tourmentée.

L'acte chirurgical est indiqué pour pratiquer l'amputation radiculaire ou corono-radiculaire.

La maintenance, ou thérapeutique de soutien, est une étape indispensable du traitement pourpréserver un état parodontal assaini. La surveillance du contrôle de plaque par le patient doitprévenir une récidive (inflammation et perte d'attache). Une surveillance régulière, tous les 3 à6 mois, est recommandée.

La maintenance peut aussi représenter un traitement palliatif pour des patients dont l'atteinteparodontale se traduit par des lésions très avancées ou bien pour des patients ne pouvantbénéficier d'un traitement chirurgical.

Documents

RECOMMANDATIONS ET RÉFÉRENCES …psa.auvergne.free.fr/newsl_36/telechargement/andem_endo_1996.pdf · Une recherche bibliographique systématique a été réalisée par interrogation