Recommandations françaises pour le traitement des instruments

Recommandations françaises Recommandations françaises pour le traitement des pour le traitement des

instrumentsinstruments

Circulaire DGS/5C/DHOS/E2 N° 138 Circulaire DGS/5C/DHOS/E2 N° 138 du 14 mars 2001 relative aux du 14 mars 2001 relative aux

précautions à observer lors de soins précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de en vue de réduire les risques de

transmission d’agents transmissibles transmission d’agents transmissibles non conventionnelsnon conventionnels

Tient compte de l ’apparition du vMCJTient compte de l ’apparition du vMCJ Préconise la mise en œuvre en routinePréconise la mise en œuvre en routine

du plus haut niveau de précautions du plus haut niveau de précautions

compatible avec le d.m.compatible avec le d.m.

Fiche 1 : Ėvaluation des niveaux de Fiche 1 : Ėvaluation des niveaux de risquerisque

1- Niveau de risque des patients1- Niveau de risque des patients Patients sans caractéristique particulièrePatients sans caractéristique particulièreTout patient est potentiellement porteur de nv MCJTout patient est potentiellement porteur de nv MCJ

Patients présentant des risques individuels d’ESST Patients présentant des risques individuels d’ESST classiqueclassique

hormone de croissance extractivehormone de croissance extractive ESST familiale liée à mutation du gène codant PrPcESST familiale liée à mutation du gène codant PrPc Interventions chirurgicales avec ouverture de la dure mère Interventions chirurgicales avec ouverture de la dure mère

antérieures à 1995 et hors Franceantérieures à 1995 et hors France Précautions renforcéesPrécautions renforcées

Patients suspects ou atteints Patients suspects ou atteints Au – 1 signe clinique neurologique + troubles Au – 1 signe clinique neurologique + troubles intellectuels ou psychiatriquesintellectuels ou psychiatriques

Patient suspect ou atteintPatient suspect ou atteint

Signes cliniques neurologiques :

Myoclonies, troubles visuels, troubles cérébelleux, troubles pyramidaux et extra-pyr., ataxie, chorée, dystonie, symptômes sensitifs douloureux persistants, épilepsie, mutisme akinétique

Troubles intellectuels :

Ralentissement psychomoteur, démence

Troubles psychiatriques :

Dépression, anxiété, apathie, comportement de retrait, délire

2- Niveau de risque de l’acte (1)2- Niveau de risque de l’acte (1)

A- Tissus infectieuxA- Tissus infectieux

SNC (y compris LCR, dure-mère et hypophyseSNC (y compris LCR, dure-mère et hypophyse Œil et nerf optique)Œil et nerf optique) Formations lymphoïdes : rate, ganglions Formations lymphoïdes : rate, ganglions

lymphatiques, amygdales, appendice, plaques lymphatiques, amygdales, appendice, plaques de de Peyer : Peyer : gros intestingros intestin

rectum rectum carrefour aéro-digestifcarrefour aéro-digestif

+ pour patients suspects ou atteints : rein, foie, poumons, + pour patients suspects ou atteints : rein, foie, poumons, placenta, tissu neuro-vasculaire dentaireplacenta, tissu neuro-vasculaire dentaire

SangSang : risque jugé très faible s’il existe : risque jugé très faible s’il existe

2- Niveau de risque de l’acte (2)2- Niveau de risque de l’acte (2)

B- Définition des actes à risqueB- Définition des actes à risque

Quand un d.m. utilisé rentre en contact Quand un d.m. utilisé rentre en contact avec des tissus considérés comme avec des tissus considérés comme infectieux, soit par effraction (ou contact infectieux, soit par effraction (ou contact avec ulcération), soit par contact prolongé avec ulcération), soit par contact prolongé (> 1 h)(> 1 h)

Fiche 2 : Procédés et procédures Fiche 2 : Procédés et procédures d’inactivation des ATNC (1)d’inactivation des ATNC (1)

Groupe I : produits et procédés inefficaces :Groupe I : produits et procédés inefficaces : Chaleur sèche*, éthanol*, formol et formaldéhyde*, Chaleur sèche*, éthanol*, formol et formaldéhyde*,

glutaraldéhyde*glutaraldéhyde* OE, HOE, H22OO22 (dont plasma), RI, UV (dont plasma), RI, UV

* Fixent l’infectiosité résiduelle* Fixent l’infectiosité résiduelle

Groupe II : produits et procédés d’efficacité Groupe II : produits et procédés d’efficacité partielle :partielle : Acide peracétique, iodophores, soude (>0,5 M, > 30 Acide peracétique, iodophores, soude (>0,5 M, > 30

min), urée 6 m,min), urée 6 m, Autoclavage 121°C-30 minAutoclavage 121°C-30 min

Fiche 2 : Procédés et procédures Fiche 2 : Procédés et procédures d’inactivation des ATNC (2)d’inactivation des ATNC (2)

Groupe III : Produits d’efficacité Groupe III : Produits d’efficacité importante : procédures physiques ou importante : procédures physiques ou chimiques simpleschimiques simples

NaClO – 2% - 1 hNaClO – 2% - 1 h NaOH – 1 M – 1 hNaOH – 1 M – 1 h Autoclavage (PL*) 134°C – 18 minAutoclavage (PL*) 134°C – 18 min

Fiche 2 : Procédés et procédures Fiche 2 : Procédés et procédures d’inactivation des ATNCd’inactivation des ATNC

Groupe IV : procédés d’efficacité maximales : Groupe IV : procédés d’efficacité maximales : procédures combinées chimiques et physiques :procédures combinées chimiques et physiques :

NaOH 1 M + 121°C - 30 min (GD**)NaOH 1 M + 121°C - 30 min (GD**) NaOH 1 M ou NaClO 2% - 1 h puis 121°C - 1 h (GD**)NaOH 1 M ou NaClO 2% - 1 h puis 121°C - 1 h (GD**) NaOH 1 M ou NaClO 2% - 1 h puis 134°C - 1 h (PL*)NaOH 1 M ou NaClO 2% - 1 h puis 134°C - 1 h (PL*) NaClO 2% - 1 h puis 134°C - 18 min (PL*)NaClO 2% - 1 h puis 134°C - 18 min (PL*) NaOH 1M - 1 h puis 134°C - 18 min (PL*) NaOH 1M - 1 h puis 134°C - 18 min (PL*)

Groupe V : destructionGroupe V : destruction Incinération à t Incinération à t > 800°C> 800°C avec combustion ou pyrolyse avec combustion ou pyrolyse

* PL = charge poreuse ** GD = déplacement de gravité* PL = charge poreuse ** GD = déplacement de gravité

Y-a-t-il une différence d ’efficacité objective Y-a-t-il une différence d ’efficacité objective à l ’intérieur de chaque groupe ?à l ’intérieur de chaque groupe ?

Les niveaux d ’efficacité à l ’intérieur de Les niveaux d ’efficacité à l ’intérieur de chacun des groupe ont été jugés chacun des groupe ont été jugés équivalentséquivalents

http://www.sante.gouv.frhttp://www.sante.gouv.fr

Dossier vache folle du Ministère de la SantéDossier vache folle du Ministère de la Santé

Encéphalopathies spongiformes subaiguës transmissiblesEncéphalopathies spongiformes subaiguës transmissibles

3 – Réponses aux réactions à la circulaire 138 et aux questions 3 – Réponses aux réactions à la circulaire 138 et aux questions posées quant à son applicationposées quant à son application

Fiche 3 : Sélection des dispositifs Fiche 3 : Sélection des dispositifs médicauxmédicaux

D.m. UU ou protection UUD.m. UU ou protection UU : : prioritaire prioritaire pour les d.m. difficiles à nettoyerpour les d.m. difficiles à nettoyer pour les actes à risque avec contact avec les tissus infectieuxpour les actes à risque avec contact avec les tissus infectieux

A défaut : matériel recyclable autoclavableA défaut : matériel recyclable autoclavable : : le le matériel autoclavable ne doit en aucun cas être traité par un autre matériel autoclavable ne doit en aucun cas être traité par un autre mode de stérilisation que l’autoclavage, ni désinfectémode de stérilisation que l’autoclavage, ni désinfecté

A défaut : matériel supportant un procédé A défaut : matériel supportant un procédé d’inactivation chimique des ATNC d’inactivation chimique des ATNC par NaOH ou par NaOH ou NaClONaClO (Gr III)(Gr III)

A défaut : matériel supportant un procédé A défaut : matériel supportant un procédé d’efficacité partielle sur les ATNC (Gr II)d’efficacité partielle sur les ATNC (Gr II)

Si aucun procédé applicable : remplacement chaque fois que possibleSi aucun procédé applicable : remplacement chaque fois que possibleTraçabilité des actes, matériel, procédés et procédures de traitement Traçabilité des actes, matériel, procédés et procédures de traitement

Fiche 4 : Techniques et modalités de Fiche 4 : Techniques et modalités de traitement (1)traitement (1)

1- Nettoyage1- Nettoyage : bain détergent sans aldéhyde – : bain détergent sans aldéhyde –

>15 min ; sans délai si laveur-désinfecteur>15 min ; sans délai si laveur-désinfecteur Pas obligatoirement alcalin ; d.d. autoriséPas obligatoirement alcalin ; d.d. autorisé Pas de recyclage des bains de traitementPas de recyclage des bains de traitement

Bains différents pour instruments utilisés pour Bains différents pour instruments utilisés pour interventions à différents niveaux de risquesinterventions à différents niveaux de risques

Si lavage automatique : pas de recyclageSi lavage automatique : pas de recyclage 2 nettoyages successifs peuvent être nécessaires 2 nettoyages successifs peuvent être nécessaires

selon efficacité traitement ultérieur selon efficacité traitement ultérieur

Stérilisation ou désinfection réalisée éventuellement dans le Stérilisation ou désinfection réalisée éventuellement dans le même temps que l’étape de désinfectionmême temps que l’étape de désinfection

Fiche 4 : Techniques et modalités de Fiche 4 : Techniques et modalités de traitement (2)traitement (2)

2- Inactivation des ATNC2- Inactivation des ATNC Selon les risquesSelon les risques Rinçage soigneux à l’eau après procédé chimiqueRinçage soigneux à l’eau après procédé chimique Qualité de l’eau de rinçage final : réseau, filtrée ou Qualité de l’eau de rinçage final : réseau, filtrée ou

stérilestérile

3- Stérilisation3- Stérilisation L’autoclavage (PL*) est le seul procédé de L’autoclavage (PL*) est le seul procédé de

stérilisation validé : réglage en routine pour stérilisation validé : réglage en routine pour obtenir 134°C, obtenir 134°C, 18 min 18 min

Gaz plasma, O.E., LTSF : inefficaces / ATNCGaz plasma, O.E., LTSF : inefficaces / ATNC

Fiche 4 : Techniques et modalités Fiche 4 : Techniques et modalités de traitement (3)de traitement (3)

4- Désinfection 4- Désinfection Substitution par des produits efficaces lorsqu’ ils Substitution par des produits efficaces lorsqu’ ils

existerontexisteront

5- Procédure manuelle et automatique5- Procédure manuelle et automatique ManuelleManuelle : obligatoire avant séquestration, préférable : obligatoire avant séquestration, préférable

pour matériel utilisé pour patients à risque individuelpour matériel utilisé pour patients à risque individuel Bains d’inactivation à renouveler après chaque utilisation si Bains d’inactivation à renouveler après chaque utilisation si

matériel en contact avec tissus infectieux ou patients à risquematériel en contact avec tissus infectieux ou patients à risque Pour patients sans caractéristique particulière : Pour patients sans caractéristique particulière :

renouvellement bains inactivation ou désinfection selon renouvellement bains inactivation ou désinfection selon indications, activité ; < 8 jindications, activité ; < 8 j

AutomatiqueAutomatique : généraliser les automates ne recyclant : généraliser les automates ne recyclant pas les solutions de nettoyage et de désinfectionpas les solutions de nettoyage et de désinfection

Fiche 4 : Techniques et modalités Fiche 4 : Techniques et modalités de traitement (4)de traitement (4)

6- Séquestration6- Séquestration Deux nettoyages manuels successifs.Deux nettoyages manuels successifs. Identification et pas de risque de remise Identification et pas de risque de remise

en circulation accidentelleen circulation accidentelle

7- Maintenance7- Maintenance Procédure complète de traitement avant Procédure complète de traitement avant

réparation, maintenance ou révisionréparation, maintenance ou révision

Fiche 5 : Choix de la procédure Fiche 5 : Choix de la procédure d’inactivation des ATNC pour les d.m. d’inactivation des ATNC pour les d.m.

recyclables (1)recyclables (1)

Pour les actes avec contact avec tissus infectieux et en Pour les actes avec contact avec tissus infectieux et en fonction du niveau de risque du patient :fonction du niveau de risque du patient :

1- Acte à risque pour tout patient sans caractéristique 1- Acte à risque pour tout patient sans caractéristique particulièreparticulière Procédure groupe IIIProcédure groupe III A défaut double nettoyage puis procédure groupe IIA défaut double nettoyage puis procédure groupe II A défaut, si stérilisation non nécessaireA défaut, si stérilisation non nécessaire : (endoscopes) : (endoscopes)

Double nettoyage puis groupe I (en évitant les produits Double nettoyage puis groupe I (en évitant les produits fixants)fixants)



2- Précautions renforcées pour patients présentant 2- Précautions renforcées pour patients présentant un ou des facteurs de risques individuelsun ou des facteurs de risques individuels

Matériel en contact avec formations lymphoïdes :Matériel en contact avec formations lymphoïdes : procédures précédentesprocédures précédentes

Matériel en contact avec les autres tissus infectieux (SNC, Matériel en contact avec les autres tissus infectieux (SNC, œil, nerf optique) :œil, nerf optique) :

(a) procédure groupe IV(a) procédure groupe IV (b) matériel thermosensible : NaOH (b) matériel thermosensible : NaOH 22M – 1 hM – 1 h Si (a) ou (b) impossibles : destruction par incinération sauf Si (a) ou (b) impossibles : destruction par incinération sauf

pour d.m. ophtalmologiques en contact bref avec cornée, pour d.m. ophtalmologiques en contact bref avec cornée, conjonctive si procédure gr.III ou II après double nettoyage conjonctive si procédure gr.III ou II après double nettoyage applicableapplicable



3- Précautions maximales pour patients 3- Précautions maximales pour patients suspects ou atteints d’ESSTsuspects ou atteints d’ESST Pour tout acte, à risque ou non, comportant un Pour tout acte, à risque ou non, comportant un

contact avec les tissus infectieux contact avec les tissus infectieux Et pour les patients suspects d’ESSTEt pour les patients suspects d’ESST : séquestration : séquestration

en attente diagnostic.en attente diagnostic. Si diagnostic + ou ni+ ni - : destructionSi diagnostic + ou ni+ ni - : destruction Si diagnostic - : réutilisationSi diagnostic - : réutilisation

4- Cas particuliers 4- Cas particuliers Séquestration :Séquestration : 2 nettoyages manuels successifs 2 nettoyages manuels successifs Traitement de la cuve et du matériel de trempageTraitement de la cuve et du matériel de trempage

utilisés pour procédure renforcé : procédé de utilisés pour procédure renforcé : procédé de groupe IV ou III puis rinçage soigneuxgroupe IV ou III puis rinçage soigneux

En résumé et en pratique...En résumé et en pratique...

NNiivveeaauu ddee rriissqquuee ddee ll’’aaccttee ((eett ttiissssuuss ccoonncceerrnnééss))

Non à risque A risque Sur tissus àinfectiosité faible

NNiivveeaauu ddeerriissqquuee ddeess

ppaattiieennttss Tissus autres que :¤ SNC ¤ Formations lymphoïdes

¤ Formations lymphoïdes(contact>1h. ou effraction)

¤ SNC(y compris LCR, duremère et hypophyse,œil, nerf optique)

¤ Reins, foie,poumons, placenta,tissus neuro-vasculaires etdentaires

Patient sanscaractéristique

particulière

BB Procédure renforcée

Patient présentantdes facteurs de

risque individuels deMCJ

BB Procédure renforcée

CCProcédure renforcée

AAProcédure habituelle

Patient suspect ouatteint de MCJ

AA Procédure habituelle

DDProcédure maximale

Procédure habituelle AProcédure habituelle A

Matériel thermo-résistantMatériel thermo-résistant Nettoyage + Nettoyage + Stérilisation vapeur 134°C-Stérilisation vapeur 134°C-

18min ou 125°C-20 min ou 121°C - 20 min18min ou 125°C-20 min ou 121°C - 20 min Matériel thermo-sensibleMatériel thermo-sensible Nettoyage + Nettoyage + stérilisation basse t° (OE, stérilisation basse t° (OE,

Sterrad, RI)Sterrad, RI) A défaut : désinfection par acide A défaut : désinfection par acide

peracétique ou glutaraldéhyde*peracétique ou glutaraldéhyde*

* * à remplacer dès que possible après s ’être assuré de à remplacer dès que possible après s ’être assuré de la compatibilité du procédé avec la nature du dispositifla compatibilité du procédé avec la nature du dispositif

•Tout patient

•Acte non à risque

Procédure renforcée B Procédure renforcée B

Matériel Matériel thermo-thermo-résistantrésistant

nettoyagenettoyage

++

stérilisationstérilisation

vapeurvapeur

134°C-18 min134°C-18 min

Matériel thermo-sensibleMatériel thermo-sensible nettoyage + nettoyage + 1h dans soude 1h dans soude

1M ou dans javel 2% 1M ou dans javel 2%

+ + procédé de sté. ou désinf. procédé de sté. ou désinf.

au choixau choix si impossible :si impossible : 2 nettoyages2 nettoyages

+ désinf ac.peracét.+ désinf ac.peracét. si impossiblesi impossible : : 2 nettoyages 2 nettoyages

+ sté. basse t°+ sté. basse t° à défautà défaut désinf par désinf par

ac.peracet. ou gluta*ac.peracet. ou gluta*

•Patient sans caract.

Form. lymph. + SNC

•Patient à risque

Form. lymph.

Procédure renforcée CProcédure renforcée C

Matériel thermo-Matériel thermo-résistantrésistant

nettoyagenettoyage

++1h dans soude 1M 1h dans soude 1M

ou dans javel 2% ou dans javel 2%

++

stérilisationstérilisation

vapeurvapeur

134°C-18 min134°C-18 min

Matériel thermo-sensibleMatériel thermo-sensible nettoyage nettoyage

+ + 1h dans soude 2M ou 1h dans soude 2M ou

dans javel 2% dans javel 2%

++ procédé de sté. ou procédé de sté. ou

désinf. au choixdésinf. au choix Si impossible : destruction Si impossible : destruction

sauf pour mat. opht. - contact sauf pour mat. opht. - contact bref - traité par 2 nettoyages bref - traité par 2 nettoyages + désinf. ac.peracét+ désinf. ac.peracétiqueique

Patient à risque

Acte à risque SNC

2M

Procédure maximale D Procédure maximale D

Séquestration du matérielSéquestration du matériel après 2 après 2 nettoyages successifsnettoyages successifs en attente du en attente du diagnosticdiagnostic

Si diagnostic + ou inconnu :Si diagnostic + ou inconnu : destruction du matériel par destruction du matériel par incinérationincinération

Si diagnostic - :Si diagnostic - : procédure de procédure de traitement des dm utilisés pour un traitement des dm utilisés pour un acte à risque pour tout patient sans acte à risque pour tout patient sans caractéristique particulière (B)caractéristique particulière (B)

•Patient suspect ou atteint

•SNC, form. lymph., rein, foie...

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