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Recherche clinique
DOI of or
Pr�esent�ee �aVasculaire de
1Service deClaude Bernar18, and Unive
2Site EFSAvenue du Ma
CorrespondThoracique, H46 rue Henri Haphp.fr
Ann Vasc SurDOI: 10.1016/� Annals of V�Edit�e par ELS
1078
Reconstruction en allogreffes art�eriellescryopr�eserv�ees dans les infections depontages p�eriph�eriques
Yves Castier,1 Nikos Paraskevas,1 Jean-Michel Maury,1 Alexandre Karsenti,1 Olivier Cerceau,1
Anne Fiailaire Legendre,2 Alain Duprey,1 Pierre Cerceau,1 Fady Francis,1 Guy Leseche,1
Paris et Cr�eteil, France
L’infection de pontage p�eriph�erique est une complication redoutable associ�ee �a un taux �elev�e demorbi-mortalit�e. Le but de cette �etude a �et�e d’�evaluer de facon prospective les performancesdes allogreffes art�erielles cryopr�eserv�ees (AAC) dans la prise en charge de cette complication.Entre Avril 1996 et Juin 2008 nous avons recueilli prospectivement les donn�ees des patients quipr�esentaient des infections majeures de pontages p�eriph�eriques et qui ont b�en�efici�e d’unereconstruction par AAC associ�ee �a l’excision du pontage infect�e. Les AAC ont �et�e pr�elev�eeschez des donneurs multi-organes et congel�ees �a e 80�C. La dur�ee moyenne de conservationdes AAC a �et�e de 115 jours (±132). Durant les douze ann�ees de l’�etude, 36 patients (31hommes, 5 femmes, age moyen ¼ 68 ans) ont b�en�efici�e d’une reconstruction par AAC pourinfections majeures de pontages p�eriph�eriques. Dix huit patients (50%) avaient un syndromeseptique, 5 patients (14%) avaient une isch�emie aig€ue au moment de la reconstruction et 12patients (33%) avaient eu une rupture anastomotique. La reconstruction avec l’AAC a �et�er�ealis�ee en urgence chez 7 patients (19%). Il n’y a pas eu de d�ec�es p�eriop�eratoire, nid’amputation pr�ecoce. Le suivi des patients a �et�e complet, en moyenne de 42 mois (3e116). Iln’y a pas eu d’infection persistante, ni de r�ecidive d’infection. Dix patients ont b�en�efici�e der�evision, d’excision ou de remplacement de l’AAC au cours du suivi. Quinze patients sontd�ec�ed�es au cours du suivi de cause sans rapport avec l’infection initiale. Le taux cumul�e deconservation de membre a �et�e de 87% �a 3 ans. Les taux cumul�es de perm�eabilit�e primaire etsecondaire ont �et�e respectivement de 57% et de 78% �a 3 ans. La reconstruction avec des AACassoci�ee �a l’excision du pontage infect�e est un traitement efficace des infections majeures despontages p�eriph�eriques. Nos r�esultats nous encouragent �a poursuivre les reconstructions avecdes AAC dans cette indication.
iginal article: 10.1016/j.avsg.2010.01.017.
la XXIV�eme r�eunion annuelle de la Soci�et�e de ChirurgieLangue Francaise, La Rochelle, France, Juin 2009.
Chirurgie Vasculaire et Thoracique, Hopital Bichat-d, AP-HP, 46 rue Henri Huchard, 75877 Paris Cedexrsit�e Denis Diderot Paris 7, Paris, France.
d’Henri-Mondor, Hopital Henri-Mondor, AP-HP, 51r�echal de Tassigny, 94000 Cr�eteil, France.
ance : Yves Castier, Service de Chirurgie Vasculaire etopital Bichat, Groupe Hospitalier Bichat-Claude Bernard,uchard, 75877 Paris Cedex 18, E-mail: yves.castier@bch.
g 2010; 24: 994-999j.acvfr.2011.05.007ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS
INTRODUCTION
Les infections majeures des pontages p�eriph�eriquessont des complications raresmais graves de la chirur-
gie vasculaire. Ces infections sont associ�ees �aun taux
significatif de mortalit�e et d’amputation de mem-
bres.1-3 Les buts de leur prise en charge th�erapeu-tique sont clairs, il s’agit d’�eradiquer l’infection et
d’assurer la revascularisation du membre inf�erieur.Pour �eradiquer l’infection, l’excision compl�ete du
mat�eriel infect�e est indispensable en cas de syn-
drome septique, de complications anastomotiques,
d’occlusion du pontage, d’infection de l’ensemble
du pontage ou de certaines infections �a bacille
Vol. 24, No. 8, 2010 Reconstruction en allogreffes art�erielles cryopr�eserv�ees 1079
gram n�egatif virulent tel que Pseudomonas aerugi-
nosa. Pour assurer la revascularisation du membre,
le meilleur mat�eriel reste la veine saph�ene interne
autologue, malheureusement celle-ci est le plus
souvent absente ou non utilisable dans cette popu-
lation de patients. Confront�es �a ce probl�eme et
encourag�es par les bons r�esultats des allogreffes
art�erielles dans les revascularisations en milieu
septique �a l’�etage aortique,4,5 nous avons �evalu�eleur utilisation dans les infections majeures des
pontages p�eriph�eriques.Le but de cette �etude prospective observation-
nelle a �et�e d’�evaluer les reconstructions d’allogreffeart�erielle cryopr�eserv�ee (AAC) dans les infections
majeures de pontage p�eriph�erique dans notre cen-
tre. Nous avons pr�ealablement rapport�e les r�esultatspr�eliminaires de cette �evaluation en 2005.6
PATIENTS & M�ETHODES
D’avril 1996 �a Juin 2008, les donn�ees des patientsqui ont b�en�efici�e d’une ablation compl�ete d’un
pontage p�eriph�erique infect�e associ�e �a une revascu-larisation par AAC ont �et�e recueillies de facon pros-
pective dans notre d�epartement de Chirurgie
Vasculaire et Thoracique (Groupe Hospitalier
BichateClaude Bernard). Le diagnostic d’infection
du pontage p�eriph�erique a �et�e r�ealis�e �a partir de
crit�eres cliniques, �echographiques, scannographi-ques et bact�eriologiques. Les indications d’ablationcompl�ete du pontage infect�e �etaient l’existence
d’un syndrome septique, l’existence d’une compli-
cation anastomotique (pseudo-an�evrisme ou
h�emorragie), l’existence d’une occlusion du pon-
tage, l’existence d’une infection �a germes bacille
gram n�egatif virulent tel que Pseudomonas aerugi-
nosa, l’existence d’une infection de l’ensemble du
pontage ou l’association de plusieurs de ces crit�eres.La d�ecision de revasculariser de facon concomi-
tante les membres des patients a �et�e prise �a partir
des donn�ees de l’examen clinique, de l’indication
du traitement initial et des donn�ees de l’imagerie
art�erielle (art�eriographie ou angioscanner). La
d�ecision d’utiliser une AAC a �et�e prise apr�es avoir
consid�er�e la possibilit�e d’utiliser les veines grande
saph�ene du patient. Les veines du bras et la veine
petite saph�ene n’ont pas �et�e �evalu�ees. Tous les
patients ont b�en�efici�e d’une antibioth�erapie intra-
veineuse d�ebut�ee avant la chirurgie.
Technique chirurgicale
Le pontage infect�e et les tissus p�eriproth�etiques ont�et�e syst�ematiquement mis en culture. L’ensemble
des tissus infect�es a �et�e excis�e. Les art�eres de jambe
et l’art�ere poplit�ee sous-articulaire n’�etaient pas dis-s�equ�ees de facon circonf�erentielle et leur clampage a�et�e r�ealis�e �a l’aidede banded’Esmarch sansutilisation
de clamp. Les allogreffes art�erielles ont �et�e tunne-
lis�ees in-situ ou ex-situ en fonction du sepsis et du
type pontage r�ealis�e.N�eanmoins, pour permettre une
surveillance rapproch�ee de ces allogreffes, nous
avons l’habitude de favoriser les tunnelisation sous-
cutan�ees. Lorsque l’anastomose distale de l’allogreffe
art�erielle a �et�e r�ealis�ee sous l’interligne articulaire dugenou, une art�eriographie perop�eratoire �etait syst�e-matiquement r�ealis�ee. Toutes les incisions ont �et�edrain�ees, nous n’avons jamais utilis�e de syst�eme de
lavage-drainage, la peau a syst�ematiquement �et�ereferm�ee. Des apon�evrotomies de d�echarge ont �et�er�ealis�ees chez des patients qui pr�esentaient une
isch�emie aigu€e au stade IIA.
Allogreffes art�erielles
Nos techniques de pr�el�evement, de pr�eservation et
de pr�eparation des allogreffes art�erielles ont d�ej�a�et�e d�ecrites dans des �etudes cliniques pr�ec�eden-tes.5-7 Toutes les �etapes du processus ont �et�e faites
en accord avec la loi Francaise. Bri�evement,
l’ensemble des allogreffes ont �et�e cryopr�eserv�ees �a�80�C en pr�esence de dym�ethylsulfoxyde. Ces
allogreffes ont �et�e pr�eserv�ees pendant une dur�eemoyenne de 115 jours (±132 jours). Du fait du
nombre limit�e d’allogreffe art�erielle disponible, la
compatibilit�e ABO entre le receveur et le donneur
n’a pas �et�e possible dans tous les cas. La com-
patibilit�e ABO a �et�e respect�ee chez 25 patients
(69%). Aucun patient n’a recu de traitement
immunosuppresseur.
Management postop�eratoire et suivi
Une antibioth�erapie par voie intraveineuse �etaitsyst�ematique administr�ee pendant 7 jours et la
dur�ee totale du traitement antibiotique �etaitmainte-
nue pendant au moins 4 semaines. En l’absence de
traitement antiagr�egant plaquettaire pr�eop�eratoire,celui-ci �etait prescrit d�es le lendemain de l’inter-
vention chirurgicale. Les patients ont b�en�efici�e d’unsuivi par examen clinique et �echographie-doppler �a1 mois, 6 mois, 1 an puis tous les ans. En cas
d’anomalie d�etect�ee, nous privil�egions l’examen
angioscanner.
R�ESULTATS
Patients et proc�edure initiale
Durant les 12 ans de l’�etude, 36 patients (31 hom-
mes, 5 femmes, age moyen 68 ans) ont eu une
Tableau I. Caract�eristiques cliniques des 36patients avec une infection de pontage
p�eriph�erique
Caract�eristiques cliniques Nombre (%)
Age (ans)
Moy ± SD 68 ± 9,6
Extremes 50 - 85
Homme 31 (86%)
Femme 5 (14%)
Tabagisme 31 (86%)
Hypertension art�erielle 22 (61%)
Dyslipid�emie 10 (28%)
Cardiopathie isch�emiquea 20 (55%)
Ev�enement c�er�ebro-vasculaireb 5 (14%)
Ob�esit�e 7 (19%)
Diab�ete 12 (66%)
N�eoplasie 4 (11%)
Corticoth�erapie au long cours 2 (5%)
D�enutrition 6 (16%)
aHuit patients ont eu un pontage aorto-coronaire.bEv�enement c�er�ebro-vasculaire d�efini comme un ant�ec�edentd’accident isch�emique transitoire, d’accident vasculaire c�er�ebral
ou d’endart�eriectomie carotidienne.
1080 Castier et al. Annales de chirurgie vasculaire
infection majeure de pontage p�eriph�erique et ont
b�en�efici�e d’une excision compl�ete du pontage
associ�e �a une revascularisation par AAC. Les
caract�eristiques principales des patients sont
r�esum�ees dans le Tableau I.
Des facteurs de risque d’infection incluant
diab�ete, existence d’une n�eoplasie, corticoth�erapieau long cours et mal nutrition �etaient pr�esentschez 22 patients (61%). L’indication pour la
r�ealisation du pontage p�eriph�erique initial �etaitl’isch�emie critique chez 23 (64%) patients, une
claudication chez 8 (22%) patients et un an�evrisme
poplit�e chez 5 (14%) patients.
Le type, le mat�eriel de la reconstruction
p�eriph�erique initiale et l’indication sont d�ecritesdans le Tableau II. Le pontage infect�e �etait de type
proth�etique chez 32 patients et il s’agissait d’une
veine saph�ene chez 4 patients. Les types de pontage
le plus souvent infect�es �etaient les pontages f�emoro-
jambiers (12 cas) suivis par les pontages f�emoro-
poplit�e sous-articulaire (9 cas).
Le d�elai moyen entre la mise en place du pontage
infect�e et la reconstruction d�efinitive en allogreffe
art�erielle �etait de 30 jours (10 jours �a 72 mois). Dix-
sept patients (47%) ont �et�e trait�es initialement dans
notre centre alors que 19 patients (53%) nous ont �et�eadress�es. Durant la p�eriode de l’�etude nous avons
trait�e 11 infections majeures de pontages p�eriph�e-riques �a l’aide de la veine saph�ene autologue du
patient (patch veineux du tr�epied f�emoral exclus).
Diagnostic pr�eop�eratoire
L’infection �etait localis�ee au niveau de l’anasto-
mose proximale chez 7 patients (19%), au niveau
de l’anastomose distale chez 10 (28%), et
int�eressait l’ensemble du pontage chez 17 (47%).
Deux patients (5%) avaient une infection de la
portion m�ediane du pontage sans atteinte du site
anastomotique. Dix-huit patients (50%) pr�esen-taient un sepsis, douze patients (33%) pr�esentaientune rupture anastomotique (8 h�emorragies, 4 faux
an�evrisme). Neuf (25%) patients ont �et�e op�er�es enurgence du fait d’une h�emorragie aigu€e (n ¼ 3),
d’une isch�emie aigu€e s�ev�ere (n ¼ 5) ou d’un d�eficitneurologique secondaire �a la compression du nerf
tibial par un faux an�evrisme poplit�e (n ¼ 1).
Traitement
Les cultures bact�eriologiques ont �et�e positives dans
tous les cas et sont r�esum�ees dans le Tableau III.
Un organisme unique a �et�e retrouv�e dans 21 cas
(58%) et des organismes multiples dans 15 cas
(42%). Les germes les plus fr�equemment retrouv�es
�etaient Staphylococcus aureus suivi par Pseudomonas
aeruginosa.
L’excision compl�ete du pontage infect�e a �et�er�ealis�ee chez 100% des patients ayant une infection
d’un pontage proth�etique, deux des quatre patients
qui avaient une infection d’un pontage veineux ont
b�en�efici�e d’une ex�er�ese incompl�ete, la partie distaledu pontage ayant �et�e conserv�ee et utilis�ee comme
coiffe veineuse. L’anastomose distale a �et�e r�ealis�eeau meme niveau chez 22 patients (61%) et a �et�er�ealis�ee �a un niveau diff�erent dans 14 cas (39%).
L’anastomose proximale a �et�e r�ealis�ee au meme
niveau chez 24 patients (66%) et a �et�e r�ealis�ee �aun niveau diff�erent dans 12 cas (33%). La recon-
struction a �et�e r�ealis�ee in-situ chez la moiti�epatients (50%) et ex-situ chez l’autre moiti�e. La
tunnelisation a �et�e sous-cutan�ee chez 24 patients
(66%). Les types de reconstruction en AAC qui ont�et�e r�ealis�ees sont r�esum�es dans le Tableau IV.
Les autres proc�edures associ�ees ont inclus des
apon�evrotomies de d�echarge chez 4 patients, l’utili-
sation d’une fibrinolyse locale pendant la proc�edurechez 2 patients, le drainage d’une arthrite suppur�eedu genou chez un patient. Nous n’avons pas r�ealis�ede myoplastie de premi�ere intention. La dur�eemoyenne de l’intervention a �et�e de 305 minutes
(extreme 180 �a 420 minutes).
Suivi pr�ecoce (<3 mois)
Il n’y a pas eu de d�ec�es p�eriop�eratoire, pas d’occlu-sion de reconstruction en allogreffe art�erielle ni
Tableau II. Types et indications des revascularisations initiales infect�ees chez 36 patients
Reconstruction Mat�eriel N� Indication
Axillo-f�emorale Dacron 1 Isch Crit
PTFE 3 Isch Crit
F�emoro-f�emorale PTFE 2 Claudication
Ilio-f�emorale Dacron 1 Claudication
PTFE 1 Claudication
Angioplastie ilio-f�emorale Patch Dacron 1 Claudication
Angioplastie ilio-f�emorale + f�emoro-poplit�esus-articulaire
Dacron 1 Isch Crit
PTFE 1 Isch Crit
Ilio-poplit�ee sus-articulaire PTFE 1 Isch Crit
Dacron 1 Claudication
F�emoro-poplit�ee sus-articulaire PTFE 2 Claudication
F�emoro-poplit�ee sous-articulairea PTFE 8 Isch Crit (6) /an�evrisme (2)
GVS 1 Isch Crit
F�emoro-jambi�erea PTFE 9 Isch Crit (6) /an�evrisme (3)
GVS 3 Isch Crit
Isch Crit, sch�emie critique ; PTFE, polyt�etrafluoro�ethyl�ene ; GVS, grande veine saph�ene.aLe site de l’anastomose proximale �etait un pontage aorto-f�emoral.
Tableau III. Bact�eriologie des pontages p�eriph�eriques infect�es chez 36 patients
Un organisme Organismes multiples
Nombre de patients (%) 21 (58%) 15 (42%)
Organismes (Nombre) Staphylococcus aureus (16) Staphylococcus aureus (9)
Staphylococcus epidermidis (3)
Pseudomonas aeruginosa (9)
Streptococcus A (1) Proteus mirabilis (4)
Bacteroides fragilis (2)
Pseudomonas aeruginosa (1) Enterobacter cloacae (2)
Enterobacter faecalis (4)
Morganella morganii (1)
Klebsiella pneumoniae (1)
Serratia marcescens (2)
Klebsiella oxytoca (1)
Vol. 24, No. 8, 2010 Reconstruction en allogreffes art�erielles cryopr�eserv�ees 1081
d’amputation pr�ecoce dans cette s�erie. Dix patients
(28 %) ont eu des complications qui n’ont pas �et�edirectement li�ees �a l’allogreffe art�erielle et qui ont
prolong�e la dur�ee d’hospitalisation : insuffisance
r�enale (n ¼ 3), delirium tremens (n ¼ 2), d�eficitneurologique post-isch�emique (n ¼ 2), �episoded’insuffisance cardiaque aigu€e (n ¼ 3), trouble du
rythme cardiaque (n ¼ 1) et une pneumopathie
infectieuse (n ¼ 2).
Deux patients ont eu une rupture d’allogreffe
art�erielle au niveau du Scarpa au 20�eme et au
45�eme jour postop�eratoire par des d�efauts de cou-
verture de l’allogreffe art�erielle (les d�etails con-
cernant ces deux patients ont d�ej�a �et�e rapport�es6).Les transfusions sanguines ont �et�e n�ecessaireschez 24 patients (66%) avec une moyenne de 4,1
culots globulaires (extreme 2 �a 10 unit�es) par
patient. La dur�ee d’hospitalisation moyenne a �et�ede 22 ± 11,3 jours.
Suivi �a long terme (>3 mois)
Tous les patients ont �et�e suivis sans perte de vue
(moyenne ¼ 42 mois, extreme 3 �a 116 mois).
Quinze patients sont d�ec�ed�es durant le suivi, aucun
n’est d�ec�ed�e de cause infectieuse en rapport avec
l’infection du pontage p�eriph�erique trait�e. Les cau-ses de d�ec�es les plus probables ont �et�e cardiovascu-
laires dans 10 cas, une n�eoplasie dans 4 cas et une
embolie pulmonaire dans 1 cas.
Nous n’avons not�e aucune infection persistante
ou r�ecurrente, aucun des patients n’a recu une
antibioth�erapie �a long terme. Quatre patients ont
pr�esent�e des d�eg�en�erescences an�evrysmales de
Tableau IV. Types de reconstruction en
allogreffe art�erielle chez 36 patients
Reconstruction N�
Subclavio-hum�erale + axillo-f�emorale 1
Axillo-f�emorale 4
F�emoro-f�emorale 2
F�emoro-f�emorale + ilio-f�emorale +
f�emoro-poplit�ee sous-articulaire
1
F�emoro-f�emorale + f�emoro-jambi�ere 2
Ilio-f�emorale 1
Ilio-f�emorale + f�emoro-poplit�ee sus-articulaire 1
Ilio-f�emorale + f�emoro-poplit�ee sous-articulaire 1
Ilio-f�emorale + f�emoro-jambi�ere 3
Iliaque commune - poplit�ee sous-articulaire 1
Ilio-jambi�ere 2
F�emoro-poplit�ee sous-articulaire 3
F�emoro-jambi�erea 14
Ilio, Art�ere iliaque externe.ale site de l’anastomose proximale �etait un pontage aorto-
f�emoral dans un cas.
1082 Castier et al. Annales de chirurgie vasculaire
l’allogreffe et ont �et�e r�eop�er�e avec succ�es. Deux
d’entre eux ont b�en�efici�e d’un traitement endo-
vasculaire avec mise en place d’une endoproth�esecouverte.8 Deux patients ont b�en�efici�e d’un rem-
placement segmentaire chirurgical de l’allogreffe
par une proth�ese en PTFE. Au cours du suivi, huit
patients ont pr�esent�e des thromboses des recon-
structions en allogreffe. Les taux cumul�es de
perm�eabilit�e primaire et secondaire ont �et�e res-
pectivement de 57% et de 78% �a 3 ans. Le taux
cumul�e de conservation de membre a �et�e de 87% �a3 ans.
DISCUSSION
Notre exp�erience des reconstructions par AAC dans
la prise en charge des infections majeures de ponta-
ges p�eriph�eriques sugg�ere que c’est une alternative
th�erapeutique sure et efficace.
Les patients de cette s�erie repr�esentaient un sous-
groupe particuli�erement grave des infections de
pontages p�eriph�eriques. Dix-huit patients (50%)
pr�esentaient un syndrome septique, 5 patients (14%)
pr�esentaient une isch�emie aigue au moment de la
reconstruction avec l’AAC, douze patients (33%)
avaient une rupture anastomotique et 42% des
patients avaient une infection pluri-microbienne. En
d�epit de ces difficult�es nous n’avons observ�e aucun
d�ec�es ni amputation pr�ecoce dans cette s�erie. Le tauxde comorbidit�es �elev�e associ�e �a l’age des patients
explique le nombre important de d�ec�es que nous
avons observ�e au cours du suivi (15 d�ec�es pour unsuivi moyen de 42 mois).
La prise en charge optimale des infections de
pontages est toujours l’objet de controverses.
Cependant, il est admis que l’ablation compl�etedu pontage est n�ecessaire dans les conditions sui-
vantes : 1) syndrome septique ; 2) rupture anasto-
motique ; 3) infection �a germes gram n�egatifvirulent type P. aeruginosa ; 4) infection de l’en-
semble du pontage ; 5) thrombose du pontage
infect�e. Tous les patients de cette s�erie pr�esentaientune ou plusieurs de ces conditions et ont b�en�efici�ede l’ablation compl�ete du pontage. N�eanmoins,
dans deux cas la partie distale jug�ee non infect�eed’un pontage veineux a �et�e conserv�ee avec succ�escomme coiffe veineuse, facilitant l’anastomose
distale de la reconstruction en AAC. Aucun des
patients de cette s�erie n’a pr�esent�e d’infection
persistante, ni de r�ecidive d’infection et aucun
patient n’a recu d’antibioth�erapie d’une dur�eesup�erieure �a 6 semaines. De plus, aucun des quatre
patients qui ont b�en�efici�e d’une r�einterventionpour d�eg�en�erescence an�evrysmale par mise en
place chirurgical ou endovasculaire d’un nouveau
mat�eriel proth�etique n’a pr�esent�e de r�einfection.Les reconstructions en AAC associ�ees �a un d�e-bridement soigneux des tissus, une antibioth�erapieadapt�ee et une excision compl�ete de la proth�eseinfect�ee ont �et�e une strat�egie efficace pour traiter
l’infection dans notre population.
Nos patients �etaient �a haut risque d’amputation
de membre puisque (86%) pr�esentaient une patho-
logie occlusive et 5 patients avaient une isch�emie
aigue au moment de leur prise en charge. Il est
donc important de noter les taux satisfaisants de per-
m�eabilit�e secondaire et de sauvetage de membre de
78% et 87% respectivement �a 3 ans que nous avons
observ�es.En d�epit des r�esultats satisfaisants que nous avons
obtenus avec les AAC, celle-ci pr�esentent plusieursd�esavantages : 1) risque de d�eg�en�erescence an�e-vrysmal, un suivi plus important augmenterait cer-
tainement leur taux ; 2) performances des AAC en
terme de perm�eabilit�e inf�erieures �a ce que l’on
obtient avec un mat�eriel veineux autog�ene9 ; 3)
possibilit�e de rupture des AAC qui est une compli-
cation grave et potentiellement mortelle.
Les fracturespendant leprocessusdecryopr�eserva-tion ou de d�econg�elation, une mauvaise manipula-
tion par l’�equipe chirurgicale au moment de la
d�econg�elation, l’exposition secondaire de l’allogreffe
par absencede couverture suffisante (essentiellement
au niveau de la r�egion f�emorale) et l’infection par des
germes multiples et virulents (mis en cause dans les
ruptures des allogreffes aortiques mise en place pour
fistule proth�eto-digestive) sont autant de facteurs
qui ont �et�e mis en cause les ruptures des AAC.6,10-16
Vol. 24, No. 8, 2010 Reconstruction en allogreffes art�erielles cryopr�eserv�ees 1083
Les AAC ont �et�e utilis�ees chez des patients qui
n’avaient pas de veine grande saph�ene utilisable.
D’autres mat�eriaux autog�enes comme les veines du
bras et les veines f�emoro-poplit�es constituent une
alternative th�erapeutique int�eressante. D’excellentsr�esultats ont �et�e rapport�es avec ce mat�eriel veineuxdans les infections aortiques17,18 et dans les revas-
cularisations distales pour isch�emie critique.19
N�eanmoins, le pr�el�evement et la pr�eparation de
ces conduits sont longs et difficiles avec la n�ecessit�ede r�ealiser une angioscopie avant l’utilisation des
veines du bras. De plus le pr�el�evement de l’axe
veineux f�emoro-poplit�e en l’absence de veine
grande saph�ene peut conduire �a des s�equelles vei-neuses n�efastes. Finalement, nous consid�erons quel’utilisation de ces conduits est difficile chez ces
patients fragiles et infect�es qui n�ecessitent des traite-ments urgents et parfois des segments importants
de mat�eriel pour effectuer une revascularisation
ad�equate.L’utilisation d’homogreffes veineuses est une
autre alternative th�erapeutique que certaines�equipes ont utilis�e avec succ�es dans les infections
de pontage p�eriph�erique.20,21 Fujitani et al ont
ainsi rapport�e l’�eradication de l’infection et la con-
servation du membre chez 6 patients qui avaient
b�en�efici�e de reconstruction en homogreffe veineuse
cryopr�eserv�ee avec un suivi imit�e �a 6 mois.21
N�eanmoins les taux de perm�eabilit�e de ces allo-
greffes veineuses cryopr�eserv�ees rapport�es dans lesrevascularisations pour sauvetage de membre sont
particuli�erement bas.22,23 Farber et al rapportent un
taux de perm�eabilit�e primaire de 30% et 18% �arespectivement 1 et 2 ans sur un collectif de 240
revascularisations sous-inguinales pour sauvetage
de membre.24 Notre exp�erience a �et�e similaire et
nous a conduit �a abandonner ce type de conduit
pour les revascularisations distales.25
Plusieurs autres �equipes ont utilis�e avec succ�es lesAAC dans revascularisations distales pour infections
de pontages p�eriph�eriques au cours des douze der-
ni�eres ann�ees.14,15,26-30 Les cas rapport�es sont le
plus souvent des cas isol�e26 ou quelques cas inclus
dans des s�eries plus cons�equentes associant une
majorit�e de reconstructions pour des infections �al’�etage aortique.28 Plus r�ecemment Brown et al ont
rapport�e une s�erie cons�equentede39 reconstructionsen AAC pour des sepsis p�eriph�eriques.31 Il s’agissait
d’une s�erie r�etrospective portant sur neuf ans. Les
reconstructions art�erielles ont �et�e domin�ees par desreconstructions de l’�etage ilio-f�emoral (79%), avec
seulement six cas d’infection de pontage f�emoro-
poplit�es et aucun pontage f�emoro-jambier. L’�etio-logie du sepsis p�eriph�erique �etait un an�evrysme
mycotique dans 7 (18%) cas.
La p�eriode postop�eratoire a �et�e marqu�ee par un
d�ec�es (mortalit�e 5,1%) et la survenue d’une
h�emorragie chez 5 patients. Les h�emorragies �etaientsecondaires �a un probl�eme technique de suture chez
trois patients, une rupture anastomotique chez un
patient qui n’avait pas b�en�efici�e de l’ablation
compl�ete d’un pontage synth�etique et une n�ecrosed’un lambeau musculaire chez un patient cachec-
tique SIDA qui avait des ant�ec�edents d’irradiation
inguinale. Apr�es un suivi moyen de 18 mois, les
auteurs n’ont observ�e aucun cas de r�einfection de
l’allogreffe ni de d�eg�en�erescence an�evrysmale des
allogreffes. La comparaison des r�esultats pr�ecocesdes reconstructions en AAC avec les autres types
de reconstructions r�ealis�ees dans leur d�epartement
au cours de la meme p�eriode est en faveur de l’utili-
sation d’AAC.
Les limitations principales de cette �etude non
comparative sont le nombre mod�er�e de patients et
le suivi moyen limit�e. N�eanmoins la reconstruction
avec des AAC associ�ee �a l’excision du pontage
infect�e semble etre un traitement efficace des infec-
tions majeures des pontages p�eriph�eriques. Nos
r�esultats nous encouragent �a poursuivre les recon-
structions avec des AAC dans cette indication en
l’absence de grande veine saph�ene autologue
disponible.
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