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J Chir 2005,142, N°1 • © Masson, Paris, 2005

Revue de presse

B. Dousset 1, Ph. de Mestier 2, C. Vons 3

1. Service de Chirurgie Digestive, Hôpital Cochin – Paris.e-mail : bertrand.dousset@cch.ap-hp.fr2. Unité de Chirurgie Générale et digestive, Hôpital des Peupliers – Paris.e-mail : ph.demestier@attglobal.net3. Service de Chirurgie, Hôpital Antoine Béclère – Clamart.e-mail : corinne.vons@abc.ap-hp.fr

Réduction du temps de travail des internes et erreurs médicales graves en unité de soins intensifs : résultats d’une étude contrôlée

C.P. Landrignan, J.M. Rothschild, J.W. Cronin, R. Kaus-hal, E. Burdick, J.T. Katz, C.M. Lilly, P.H. Stone, S.W. Loc-kley, D.W. Bates, C.A. CzeislerEffect of reducing interns’ work hours on seriousmedical errors in intensive care units

N Engl J Med 2004;351:1838-1848.

Les internes des hôpitaux sont classiquement les médecins quitravaillent le plus d’heures d’affilée, en raison de leurs gardesdans les unités de chirurgie, de soins intensifs ou d’anesthésie-réanimation. Pour évaluer les effets de la privation de sommeilsur l’incidence des erreurs médicales graves des internes, lesauteurs ont mené une étude contrôlée un an, dans deux unitésde soins intensifs (USI) d’un important hôpital de Boston. Lesinternes qui avaient donné leur consentement étaient tirés ausort pour avoir alternativement dans chaque USI, 2 types d’em-ploi du temps : traditionnel (ETT) (3 internes nécessaires, tra-vail continu pendant 34 heures, avec un total de 77 à 81 heurespar semaine), ou emploi du temps modifié (ETM) (4 internesnécessaires, travail continu pendant 16 heures, avec un total de60 à 63 heures par semaine). L’évaluation a été réalisée entemps réel et par une analyse différée en aveugle. La fréquencedes erreurs médicales graves par journée-patient a été évaluéeet comparée pour les deux emplois du temps. Les effectifs né-cessaires ont été calculés pour montrer une différence de 16 %.L’étude a porté sur 2 203 journées-patient, 1 294 avec un ETTet 909 avec un ETM (634 admissions et 5 888 heures d’obser-vation directe des internes). La durée d’hospitalisation, la mor-talité et la morbidité, pendant cette période, n’ont pas été sta-tistiquement différentes que les internes aient un ETT ou unETM. Globalement, (internes – 1

re

année de spécialité – et ré-sidents – 2

e

et 3

e

année de spécialité –) les erreurs médicalesgraves pendant les périodes d’ETT ont été plus fréquentes quependant l’ETM (+ 22 % ; P < 0,001). Mais ce sont les erreursmédicales graves, interceptées, qui ont été plus fréquentes pen-dant l’ETT que pendant l’ETM (37,2 % ; P < 0,001) et pas les

erreurs graves, non interceptées, ou les évènements graves évi-tables. Concernant uniquement les internes, les erreurs médi-cales graves pendant les périodes d’ETT ont été plus fréquen-tes que pendant l’ETM (+ 35,9 % ; P < 0,001), incluant unsurcroît important d’erreurs médicales graves non interceptées(+ 56,6 %, P < 0,0001). Les internes ont fait plus d’erreurs deprescription (+ 20,8 %) et plus d’erreurs de diagnostic (x 5,6),mais pas plus d’erreurs de procédures.Les auteurs concluent qu’une réduction du temps de travail desinternes diminue leurs erreurs.

Commentaires

1) Cette étude contrôlée, très importante, représente le pre-mier travail randomisé, méthodologiquement très solide, quiévalue de façon fiable les risques du travail excessif continu.L’interprétation des résultats de cette étude est peucontestable : le travail continu prolongé, avec privation de som-meil, augmente le risque d’erreurs médicales et doit faire mo-difier les pratiques. Elle ne doit pas conduire à une interpréta-tion abusive, conduisant à réduire de façon excessive le tempsde formation des internes. En effet, l’introduction du reposcompensatoire, après les gardes dans nos hôpitaux, ne doit pasconduire à l’éloignement des internes de leur site de formation,ni altérer la continuité des soins, même s’il parait de plus enplus évident qu’il faut leur interdire les responsabilité d’actesde soins ou de prescription [1].2) La plupart du temps, les erreurs ont été interceptées et ontété sans conséquence significative pour les malades…3) Les horaires des internes dans cette étude sont bien pluscontraignants que ceux actuellement en cours en France. Ainsi,la démarche des auteurs est de réduire les périodes de présencesimultanée de plusieurs internes et par exemple leurs journéestype vont de 9 h à 22 h puis de 21 h à 13 h, en gardant desplages horaires de chevauchement entres les internes et les ré-sidents qui se relaient Ils insistent sur l’importance d’une trans-mission écrite pour la qualité de la continuité des soins et laprévention des erreurs médicales.

Mots-clés :

Divers. Prophylaxie. Erreur médicale. Temps de travail.Étude contrôlée.

1. J Chir 2004;141:185-190.

Duodénopancréatectomie céphalique avec ou sans conservation pylorique : résultats d’une étude contrôlée

K.T.C. Tran, H.G. Smeenk, C.H.J. Van Eijck, G. Kazemier,W.C. Hop, J.W.G. Greve, O.T. Terpstra, J.A. Zijlstra,P. Klinkert, H. Jeekel

Pylorus preserving pancreaticoduodenectomy ver-sus standard Whipple procedure : a prospective ran-domized multicenter analysis of 170 patients withpancreatic and periampullary tumors

Ann Surg 2004;240:738-745.

Les auteurs rapportent les résultats d’une étude multicentriquerandomisée comparant la duodénopancréatectomie céphali-

que, sans (DPC), ou avec conservation pylorique (DPCCP).Cette dernière a été suspectée d’augmenter la fréquence de lagastroparésie postopératoire et de diminuer le caractère radicalde l’exérèse.Les critères majeurs de jugements incluaient les pertes sangui-nes, la durée opératoire et la durée d’hospitalisation. Les critèressecondaires incluaient le taux de gastroparésie et la survie. Lecalcul des effectifs fondé sur les critères majeurs (diminution de30 % des pertes sanguines et de 20 % de la durée opératoireaprès DPCCP), avec une erreur

de 5 % et une erreur

de5 % exigeait au mois 65 malades dans chaque groupe. Centsoixante dix malades ont été inclus entre 1992 et 2000, 87 tirésau sort dans le groupe DPCCP, et 83 dans le groupe DPC. Latechnique chirurgicale était le montage de Child dans le groupeDPC [1] et la technique standard pour la DPCCP [2]. Tous lesmalades ont reçu 3 x 100

g d’octréotide pendant 7 jours. Lesdeux groupes étaient comparables pour l’ensemble des données