Rééducation dans les pathologies cardiaques:

Bases physiologiques, Paramètres d'évaluation,

ProgrammesPr V Gremeaux

Pôle Rééducation – Réadaptation CHU DijonPlateforme d’Investigation Technologique CIC-P INSERM 803

INSERM U 1093 U 1093 « Cognition, Action, et Plasticité Sensorimotrice

La RCV dans l’insuffisance coronarienne

POURQUOI? Rappels épidémiologiques Définition - Objectifs Effets physiologiques du réentraînement

POUR QUI?

COMMENT?

Evaluation des aptitudes physique

Prescription de l’exercice

Diagnostic éducatif et prise en charge des facteurs de risques

« Virage épidémiologique » = Gestion maladies chroniques incapacitantes

OMS. Rapport sur la santé dans le monde 2003

Pourquoi?

Une incapacité d’effort pluri-factorielle

• Atteinte de la « pompe cardiaque »

• Déconditionnement musculaire

• Perturbations neuro-hormonales

Pourquoi?

Altération qualité de vie

Méconnaissance / Peur vis à vis de l’exercice

Méconnaissance des facteurs de risque et de leur prise en charge

Maladie Surévaluée : limite participation Sous évaluée: risques récidive / psychologiques

Définition

RÉHABILITATION Cardiaque = AnglicismeRÉADAPTATION : aides techniques – environnement – réinsertion

Pourquoi?

’’La réadaptation cardiaque est l’ensemble des activités nécessaires pour influer favorablement le processus évolutif de la maladie,

ainsi que pour assurer aux patients la meilleure condition physique, mentale et sociale possible, afin qu’ils puissent par leurs propres efforts préserver ou reprendre une place aussi normale que

possible dans la vie de la communauté’’

OMS, 1993RÉÉDUCATIONRÉ entraînement ÉDUCATION

Effets physiologiques de l’entraînement Pourquoi?

MUSCULAIRES-↑ Capacités oxydatives: 20%-↑ Fibres I et IIa

↑ extraction périphérique O2

CARDIAQUES- ↑ perf myocardique et Qc effort- ↓ lésions coronaires- ↑seuil ischémique = Bbloquants- Amélioration fraction éjection

- Inconstante- ≠ amélioration fonctionnelle

VASCULAIRESAmélioration dysfonction endothéliale

RESPIRATOIRES-↑ Efficience et diffusion

↓ dyspnée

SYST NERVEUX AUTONOME- Amélioration balance ∑/P∑- ↑ variabilité sinusale

Effet anti-arythmique

Effets sur les facteurs de risque Pourquoi?

MÉTABOLIQUES

↓Insulinorésistance↓incidence DNID: 50%↓ complications dégénératives

↓ TG / ↑ HDL Chol

TABAC: facilite sevrage

BIOLOGIQUES↓Sd inflammatoireAméliorations hémorréologiques↓Risque Thrombotique

↓POIDS et TTaille -En association avec modifs alimentaires- Effet anorexigène

HTA Monothérapie -7,4 mmHg Syst / -5,8 Diast

↓ANXIÉTÉ – DÉPRESSION+ Améliorations cognitives

RCV > Angioplastie dans l’angor stable

Hambrecht R, Circulation 2004

Angioplastie: 70%

RCV: 88%

Gain VO2 : 16 % vs 2 %

Coût à 1 an:3429 vs 6986 $

Pourquoi?

RCV: effets additionnels à l’angioplastie

Belardinelli R, J Am Coll Cardiol 2001

RCV + angioplastie

Angioplastie

n = 118

(11.9 %)

(32.2 %)

Le poids des chiffres…Pourquoi?

Les résultats de la RCV répondent aux objectifs de la définition!

• Diminution morbi-mortalité O’Connor G et al. Circulation 1989; Oldridge N et al. JAMA 1988 Joliffe JA et al. Cochrane Library, 2002; Taylor S, Am J Med 2004

• Amélioration de la qualité de vie• Diminution des symptômes• Amélioration de la tolérance à l’effort

• Meilleur contrôle des facteurs de risque Cottin Y. J Cardiopulm Rehabil 2004

• Meilleure réinsertion socioprofessionnelle

- 25%

Risques de la RCV

• Registre français des complications graves liées à l ’effort, année 2003

• 65 centres de réadaptation Cardiaque• 25 420 patients

1,3 millions d’heures d’exerciceAucun décès1 arrêt cardiaque récupéré

Comment ?

Meurin P, Ann Cardiol Angeiol (Paris) 2006

Pour qui ?

• Post-infarctus (niveau I A)• Suites d’angioplastie (niveau I A) • Suites de pontages aorto-coronaires (niveau I B)

• Angor stable (niveau I B)

• Insuffisance Cardiaque (niveau A)

• Artériopathie des Membres inférieurs (niveau A)

• Suites de Remplacement Valvulaire (niveau I B)

• Transplantation Cardiaque (niveau A)

Référentiel de bonnes pratiques de la réadaptation cardiaque 2011 Société française de Cardiologie

Pour qui?

Pour qui ?

• Post-infarctus (niveau I A)• Suites d’angioplastie (niveau I A) • Suites de pontages aorto-coronaires (niveau I B)

• Angor stable (niveau I B)

• Insuffisance Cardiaque (niveau A)

• Artériopathie des Membres inférieurs (niveau A)

• Suites de Remplacement Valvulaire (niveau I B)

• Transplantation Cardiaque (niveau A)

Référentiel de bonnes pratiques de la réadaptation cardiaque 2011 Société française de Cardiologie

Pour qui?

Pour qui ?

• Post-infarctus (niveau I A)• Suites d’angioplastie (niveau I A) • Suites de pontages aorto-coronaires (niveau I B)

• Angor stable (niveau I B)

• Insuffisance Cardiaque (niveau A)

• Artériopathie des Membres inférieurs (niveau A)

• Suites de Remplacement Valvulaire (niveau I B)

• Transplantation Cardiaque (niveau A)

Référentiel de bonnes pratiques de la réadaptation cardiaque 2011 Société française de Cardiologie

Pour qui?

Intérêt également quand...

• Déconditionnement physique important

• Facteurs de risque multiples non contrôlés

• Dépression, anxiété

• Risque de désinsertion socio-professionnelle,

• Association d’autre déficience ++ (neuro, ortho…)

Fletcher BJ, Am J

Cardiol 1994

• Voire en pré-opératoire: aspect éducatif

Référentiel de bonnes pratiques de la réadaptation cardiaque 2011 Société française de Cardiologie

RCV: Comment?

• Equipe et plateau technique

• Evaluations et Personnalisation du programme• Tolérance à l’effort• Diagnostic éducatif

• Moyens• Réentraînement à l’effort: Global + Analytique• Éducation thérapeutique - soutien psycho-comportemental

• MPR, Cardiologue• Consultations pluridisciplinaires: Nutrition,

Diabétologie, Addictologie, Psychiatrie…• IDE, Kinésithérapeute, Ergothérapeute• Diététicien(ne), psychologue• Assistante sociale

Message pluri et transdisciplinaire

Parcours optimal du patient coronarien

Évaluation : test effort, VO2, parcours marche balisés, mesure force musculaire

Réentraînement : ergomètres, matériel de musculation/gym, parcours extérieurs, piscine

Surveillance : télémétrie, cardiofréquence-mètre,

Sécurité : réa rapide si nécessaire

Comment ?

Modalités pratiques

• Prise en charge fonction risque évolutif, domicile, organisation locale• Hospitalisation complète • Ambulatoire: hospitalisation de jour / externe, 2-5 séances/sem

• Agrément SSR: 200 centres en France

• Activité reconnue à plusieurs niveaux• Rééducatif: CdARR: réentraînement et éducation• Médical: CCAM: Test effort, écho, gestes• Évaluation des dépendances

Comment ?

Evaluation de l’adaptation à l’effort: ObjectifsTest d’effort

Contre-indication?Stratification du risque - Personnalisation

-Guide le reconditionnement

- Mesure les effets

- Limitations: CVasc, MB, respiratoire

- Limitation par déficiences associées?

- Oriente la réinsertion

Évaluations fonctionnelles

Force maximale volontaire

Comment ?

ToléranceCapacités d’effort

max/sous-max

Le test d’effort initial

• Sous traitement médical• Possible dès stabilisation: J14

Antmann EM, Circulation 2004

• Critères d’arrêt = tests d’effort diagnostiques

• « limité par les symptômes »

• Adapté aux capacités (déficiences associées)

Comment ?

PROTOCOLE pour Puissance max estimée de 100 watts

.

Echauffement 3 min

8 paliers de 1 min 5-6 min

20 watts # 10 watts

20 % P max est. 80% P max est. / 10 Recuperation. .

AUTRES PROTOCOLES: tapis roulant – Bruce modifié

Le test d’effort : écarter CI

• Recherche d ’une ischémie résiduelle: sous-décalage d ’au moins 1 mm du point J et du segment ST (0,06 sec après point J)

• Recherche d ’un trouble du rythme: noter les ESSV, ESV (nombre et aspect), arythmie supraV ou V (régularité ou non)

• Si seuil ischémique ou d arythmie: la FCE doit rester 10 battements au dessous de ce seuil?

J

Résultats test d’effort : capacité physique

• 1- mécanique: en Watts ( Kgm/min) (Vélo)

Puissance max: Critère pronostique seuil de 90 Watts compatible avec vie professionnelle

Comment ?

2- métabolique: METS (Tapis) / VO2 metabolic task : dépense énergétique de base au repos assis

1 MET= 3,5 ml/kg/min

Aspects situationnels: tables 2 METS= marche à plat à 1km/h 3 METS= marche à plat à 2km/h ….

Intérêt mesure échanges gazeux: pic de VO2

= « CYLINDRÉE »

Résultats

80 % à 7 ans

< 50%

Myers J, N Engl J Med 2002

VE

SV1

= « Meilleur rapport km / litre d’essence »

Intérêt dans la prescription de l’intensité de l’exercice

Échanges gazeux: seuil ventilatoire

Comment ?

Variables mesurées

* Critères de maximalité?

* Réponse globale : tolérance à l’effort* Réponse ventilatoire• Réponse cardio-vasculaire • Les échanges gazeux* Réponse métabolique (périphérique ou musculaire)

Capacités Facteur(s) limitant(s)

> 3 critères : EE maximale

Critères de maximalité

! Plateau de VO2 (Sains ++): ! Quotient respiratoire (ύCO2/ύO2) > 1,1! Acidose métabolique

Lactatémie élevéeFCM Théorique (220- âge ± 10)Epuisement musculaire

Repos Exercice Recupération

= Δ VO2 < 150 ml/min les 90 dernières sec = Δ VO2 < 50 ml/min les 30 dernières sec = Δ VO2 < 150 ml/min avec Δ puissance de 5 à 10%

- VO2 max (ml/mn ou ml/mn/kg) / VO2 SL

- Equivalents respiratoires en O2 et en CO2 VE/VO2 et VE/VCO2 = « rendement »

- Puissance maximale

- « Pénibilité » : échelle de BORG, ou EVA

Variables mesurées : Réponse globale : tolérance à l’effort

VE

/VC

O2

VE

/VO

2Les équivalents respiratoires

Variables Mesurées: paramètres cardio-vasculaires

- ECG de repos

- ECG d’effort : critères d’arrêt

- FCM théo: 220 – âge (années) ± 10 bpm

- Réserve chronotrope

- Pouls d’O2 =VO2/Fc

- PA à l’effort : critères d’arrêt.

Critères d’arrêt d’une EE

Signes généraux

* Douleurs thoraciques

* Dyspnée majeure

* Incoordination motrice

* Pâleur intense ou cyanose

Signes ECG

* Extrasystoles fréquentes

* Tachycardie paroxystique

* FA

* FC> FCM Théorique

* BAV (2éme / 3éme °)

* Signes d’ischémie

* BB surtout gauche

Pression artérielle

* ↓ PA (repos)

* ↓ PA>20 mmhg après une↑Nl

* ↑ de la PAS>250

* ↑ de la PAS>120

Évaluation subjective pénibilité de l’effort

•Réserves ventilatoires:

Vent.max.min. théo = VEMS x 35

•VE= facteur non limitant ( RV > 30 ± 10 %)

* Profil de la Fr et du VT

Vent.max.min. Vent.max.effort Vent.max.minRV = x 100

Variables mesurées : Variables respiratoires

La mesure de la dyspnée/pénibilité

PAS DE DYSPNEE0

ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)

ASPHYXIEmax

10

0

0 max.

SEUILDYSPNEE

. .. . .

... .

.

EVA

PUISSANCE

La mesure de la dyspnée/pénibilité

- SV1 :"seuil d'adaptation ventilatoire".

bon indice de la capacité endurante (aérobie) « endurance maximale aérobie »

-SV2 : "seuil d'inadaptation ventilatoire"

Variables mesurées: Réponse ventilatoire et échanges gazeux

1er SEUIL VENTILATOIRE

Egal au seuil de dyspnée• Limite de travail sous maximal bien

toléré

Interprétation: La tolérance à l'effort est-elle normale ?

- VO2 max ou VO2 SL

(85 % th modérée, 60 % th sévère)

- VO2 max normale MAIS

VE/VO2 et VE/VCO2 et/ou dyspnée excessive

Interprétation: limitation d'originecardiovasculaire ?

- Réserves ventilatoires importantes +++- Insuffisance chronotrope- Pouls d'oxygène diminué ou effondré

Interprétation: limitation d'origine ventilatoire ?

- Epuisement rapide réserves ventilatoires +++

- Réserve chronotrope importante

- VT , FR fin d'effort

Interprétation: limitation d'origine périphérique ?

- Réserves ventilatoires normales

- Pas de réserve chronotrope

- Seuil Ventilatoire SV1 ≤ 40 % VO2 max théo

Mécanismes : Système de taponnage de H+ grâce au La- et HCO3

- (bicar.)

1. ↑ H+, ↓ Ph: ↑ ventilation-stimulation récepteurs carotidienParallèlement ↑ La – et ↓ HCO3

- : éliminer H+

2. HCO3- + H+ = CO2 + H2O éliminés par ventilation.

VCO2 dépasse VO2 ↑ Intensité⇔VE/VCO2

Seuil Ventilatoire

VO2 perd sa linéarité ↑ Intensité⇑ VE de façon expo.⇑ VE/VO2

Wasserman 1998, Robergs et al. 2001 et 2004.

SV1 – Signification Physiologique

Repos Exercice Recupération

VO2 VE

SV1

modifications VO2, VCO2 et VE avec l’intensité.

1. Méthode V-slope modifiée (VCO2 fonction VO2): SA définit par point de changement de pente de la relationVCO2/VCO2.

(Wasserman et al 1998, ATS/ACCP Statement CPET 2003)

0

1250

2500

3750

5000

0 1250 2500 3750 5000

Relation VCO2/VO2

VCO

2 (m

l/min

)

VO2 (ml/min)

AT

Détermination SV1

2. Les équivalents respi. (VE/VO2 ,VE/VCO2): SV = niveau VO2 où:

VE/VO2 et PETO2 atteigne leur minimum, et commence à ⇑, alors queVE/VCO2 et PETCO2 restent stables

(Wasserman et al 1998, ATS/ACCP Statement CPET 2003)

15.0

21.3

27.5

33.8

40.0

69946545654542148465684197598711501347164417622117228524112683278928843118327533793530371638853974418443564460454646104628VO2 ml/min

VE/VO2VE/VCO2

3.00

6.50

10.00

13.50

17.00

69946545654542148465684197598711501347164417622117228524112683278928843118327533793530371638853974418443564460454646104628VO2 ml/min

PETCO2PETO2

ATAT

Détermination SV1

VCO2V

E/V

CO

2V

E/V

O2

SV1

SV2

VO2

Beaver

Wasserman

Paramètres FonctionsECG MVO2 apport/besoin → Isch /Trbles Rythmes

VO2 Débit Card. ☓ diff. Artério veineuse

VO2 pic VO2 la + haute atteinte pdt test incrémental

VO2 max VO2 la + haute, plateau malgré ↑ Charge.

Seuil Anaérobie VO2 la + haute début acidose méta → Ind. Entr.

ΔVO2/ΔWR (ergo) Contribution Aérobie W musc. → 10 ml/min/W

Resp.Exch.Ratio (RER) Utilisation Régulation sub. NRJ → CHO-AG (AA)

Pouls O2 (VO2/HR) Q Card et la diff. Artério veineuse (ml O2/puls)

Ventilation min (VE) L.min -1 → Relié au rejet du CO2 et tamponnage

Synthèse des différents paramètres

Sujet normal

VE

Intensité

SV1 et REENTRAINEMENT A L’EFFORT

AvantRéentraînement

AprèsRéentraînement

SVSV

Test d’effort : guider le réentraînement global

+ Perception subjective de l’effort (Borg)= éducation auto-perception

Comment ?

% Puissance max: ergomètres valides réactualiser en fonction des progrès

% Fréquence cardiaque max contrôle simple Le + utilisé

Mesure de la Force Maximale Volontaire

- Sous contrôle ECG et tensionnel

- Alternative: Poids soulevé 15 reps ≈ 50% 1-RM Berent R, Arch Phys Med Rehabil. 2011

Comment ?

Evaluation fonctionnelle

Complète ou remplace les TE standardisés

Ne nécessite pas d’ environnement technique important

Classification NHYA

TESTS DE MARCHE++

Timed up and Go Test: polydéficients ++

Sensation de dyspnée: Echelle de Borg

Comment ?

Pourquoi évaluer la marche?

• Activité motrice basique• Gage d’autonomie

• Réponse physiologique globale à l’effort

• Vitesse - Principal facteur dépense énergétique- Prédicteur mortalité Cvasc Dumurgier J, BMJ 2009

Comment ?

• Matériel: Parcours étalonné – Chronomètre – échelle de Borg

cardiofréquencemètre/télémétrie

• Reconnaissance préalable parcours ± test familiarisation

• Instructions:

• « Vous devez parcourir la + grande distance possible en 6 min à vitesse

confortable et régulière »

• Possibilité de pauses (non décomptées), Course interdite

• Sujet accompagné (derrière), informé toute les min

• Noter Borg, FC, limites cliniques (fatigue, douleur, malaise, motivation…)

ATS Statement: Guidelines for the Six-Minute Walk Test. Am J Respir Crit Care Med 2002

Test de marche de 6 minutes (TM6) Comment ? Tests de marche

• But: couvrir 200m en un temps minimum, sans courir

• Intensité intermédiaire Seuil ventilatoire – Max• Bien toléré• 85-90% FC max

• Intérêts• Évaluation patients à faible risque / AVJ + intenses

Gremeaux V, Am J Phys Med Rehabil. 2009

• Réactualisation intensité exercices en créneaux Gremeaux M, Clin Rehabil 2011

Test de marche rapide de 200 mètres Comment ? Tests de marche

TM6 SV1Seuil=300m

Activités quotidiennes

TMR200

Évaluation subjective de la pénibilité de l’effort

Variabilité inter-individuelle++

Doit être rapportée à un niveau défini d’exercice

Repère pour fixer le niveau utile d’entraînement Référence: le score de Borg 12-14 ≈ seuil ventilatoire Tabet, Eur J Cardivasc prev rehab 2008

Comment ? Tests fonctionnels

Autonomie et la qualité de vie: ICC++

• Autonomie : Échelles générique d’incapacités • MIF, AGGIR, Barthel

• Qualité de vie : • Échelles généralistes les + utilisées : SF-36, Nottingham Health

Profile (NHP), Sickness Impact Profile (SIP), Euro-Quol

• Échelles de Qualité de Vie spécifiques pour l’ICC • Minnesota Living with Heart Failure (MLwHF)• Chronic Heart Questionnaire : version auto-administrée validée

en Anglais Evans RA, J Cardiopulm Rehabil Prev. 2011

Évaluation

Axe principal du reconditionnement

Modalités multiples: Ergomètres concentriques MI/MS Ergomètres excentriques

Plateau / Intervall training

Moyens: entraînement global Comment ?

15-20 réps

IJ, Q, dorsaux, pectoraux, fléchisseurs/ext coude

Résistance 40-60 % FMV

Entraînement segmentaire – Circuit training

Bjarnason-Wehrens B, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004

Comment ?

Elecrostimulation musculaire

• Insuffisance Cardiaque Chronique ++ Deley G, Eur J Cardiovasc Prev

Rehabil. 2005

• Si entraînement impossible (déficience associée)

• Basse fréquence

Entraînement segmentaire

• Versant ludique

• Amélioration coordination – équilibre

• Tai Chi bien toléré chez sujets âgés • Quigong : réduction HTA Cheung, J Hum Hypert 2005

• Impact positif de la relaxation associée sur anxiété

Autres modalités

Prototype Ergocycle excentrique

• Moteur asynchrone :• Sélection sens rotation pédalier• Sélection vitesse de rotation

• Mesure du couple développé par l’utilisateur• Feed back continu

0

7.2500

14.5000

21.7500

29.0000

CONCENTRIQUE EXCENTRIQUE

VO2p

ic (m

L.m

in-1

.kg-

1)

+ 14,2 %

PréPré

PostPost

+ 4,6 %

0

150

300

450

600

CONCENTRIQUE EXCENTRIQUE

Dis

tanc

e (m

ètre

s)

+ 12,6%

Pré PréPost Post

+ 10,1

0

33

65

98

130

CONCENTRIQUE EXCENTRIQUE

Tem

ps (S

econ

des)

- 5,6 % (**)

Pré PréPost Post

- 8,3 % (**)

6 min 200m

VO2

0

37.5

75.0

112.5

150.0

CONCENTRIQUE EXCENTRIQUE

Forc

e (N

ewto

ns)

+ 17,0 %

PréPré

PostPost

+ 7,0 %

Force triceps sural

P<0.05

Spécifier

• F 3-5 séances/sem• I Intensité : 50-80% des capacités d’exercices…Continu / Intervalle• T 20-60 min, durée min 4 semaines / optimale 8 sem• T Ex aérobie: Continu / Intervalle + Renforcement musculaire

Pas de précisions sur les modalités d’individualisation de l’intensité!!

Comment ?

Balady G, Circulation 2007

Phase aigüe non compliquéeFEVG conservéeTest effort: Pas d’ischémie ni TDRTA OK> 6 METs

Phase aigüe compliquéeFEVG < 30%Arythmie complexe effort / reposTest effort Seuil ischémique basChute TA< 5 MetsIncapacité à gérer intensité effort

FEVG 30-45%Arythmie peu sévère effort/reposTest effortIschémie résiduelle–seuil ischémique élevéStagnation TA5-6 METs

FAIBLE

ÉLEVÉ

INTERMÉDIAIRE

TRAVAIL GLOBAL+SEGMENTAIRE

SEGMENTAIRE ET/OU ESM

PUIS GLOBAL

Comment ?

• Seuil ventilatoire = repère fréquemment utilisé

• Gain en morbi-mortalité dès ≥ 50% capacités max Pate RR, JAMA 1995; Manson, N Eng J Med 2002

• Impact sur les capacités physiques supérieur avec ↑ intensité Swain DP, Am J Cardiol 2006

• Efforts maximaux prolongés initialement exclus

→ Intérêt des efforts en créneaux

Problématique de l’intensité Comment ?

BénéficesRisques

Rognmo O, Circulation 2004

Interval training supérieur pour améliorer les capacités Comment ?

- Sollicitation musculaire++- Sollicitation métabolique++- Contraintes cardiaques limitées- Effort perçu moins pénible Vs continu (coronariens, IC, obèses)

→ Meilleur compromis efficacité / risque / adhérence? Guiraud T, Gremeaux V, Sports Med 2012

BénéficesRisques

L’amélioration pic VO2 est corrélée au temps passé à haut niveau de VO2

80%

100%

Guiraud T, Med Sci Sports Ex 2010

Continu 70% puissance max Intermittent

Problèmes particuliers aux opérés

• Anorexie, perte de poids• Anémie• Douleurs pariétales, problèmes cicatrisation• Épanchement péricardique• Troubles du rythme

• Déconditionnement ++• Stratification moins claire

• Soins spécifiques: kiné respi, antalgiques….• Intérêt ESM

v

Comment ?

Particularités de l’ICC

• Exercice longtemps contre indiqué au cours de l’ICC MacDonald CD. Am J Med 1972

• Fait partie désormais des recommandations de réadaptation

Corra U. Eur J Cardiovasc Prev 2005 – McKelvie RS. Heart Fail Rev 2008

« Incapacité du cœur à assurer

dans des conditions normales

le débit sanguin nécessaire aux besoins métaboliques des différents organes »

« L ’insuffisance cardiaque chronique apparaît quand, à l ’anomalie de la pompe cardiaque,

s ’ajoute le dysfonctionnement de la régulation

• IC systolique : troubles de la contractilité ventriculaire (FE<40%)

• IC diastolique (fonction systolique conservée): troubles du remplissage ventriculaire

• Étiologie la + fréquente : cardiopathie ischémique.

Physiopathologie de la limitation à l’effort dans

• Modifs. périphériques > fonction VG Witte KK. Prog Cardiovasc Dis 2007

• Intolérance à l’effort non corrélée à la FE Wilson JR. Circulation 1995

• Origine principale : anomalies du métabolisme musculaire et de la perfusion musculaire

ExTraMATCH Collaborative, BMJ 2004

Morbi-mortalité cardiaque IC : OR 0,72 (0,56-0,93): -28%

(Mortalité totale: - 35%)

Relation pic de VO2 - bénéfice de la réadaptation

Meyer et al, Am J Cardiol 1996; 78: 1017-22

N=18FE=21%Entraînement 3 semaines

Particularités de la réadaptation au cours de l’ICC

Reconditionnement à l’effort

Déconditionnement+++ / état hémodynamique précaire: entraînement global difficile voire impossible au début

Alternatives :• Renforcement segmentaire,• Electrostimulation musculaire

De toute façon la verticalisation et la rééducation proprioceptive doit être la plus précoce possible…..

Effets de l’ESM à basse fréquence au cours de l’ICC : comparables à entraînement conventionnel

• Réduction de l’amyotrophie

• Augmentation de la force musculaire supérieure à entraînement conventionnel

• Augmentation entre 10 et 30% du test de marche de 6 minutes

• Augmentation entre 10 et 20 % du pic de VO2

(Deley G. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005 – Dobsak P. Int Heart J 2006 - Harris S. Eur Heart J 2003 - Maillefert JF. J Cardiopulmonary Rehabil 1998 – Quittan M. Am J Phys Med Rehabil 2001)

Limite essentielle ESM : absence d’effet sur la motricité

Cependant amélioration des performances aux test de marche…

• Effets corticaux démontrés par IRM fonctionnelle (Han BS. Am J Phys Med Rehabil 2002)

• Mise en jeu Ergo et Métabo réflexes ?

Tolérance à l’ESM au cours de l’ICC (suite)

• ESM et défibrillateur implantable : des décharges inappropriées de de défibrillateur ont été rapportées) :

Contre Indication à l’ESM, car risque de déclencher arythmie ventriculaire (en + de la douleur et de l’anxiété!).

(Crevenna R. Pacing Clin Electrophysiol 2003 - Glotzer TV. Pacing Clin Electrophysiol 1998 – Sciu CW. J Interv Card Electrophysiol 2005

ESM basse fréquence : Modalités

1h/j, 5j/semaine pendant 5 semaines

• Courant biphasique à basse fréquence : 10 Hz

• Durée stimuli: 250 microsec.• Alternance stimulation/pause :

cycles de 20 sec.• Intensité : seuil douloureux• Muscles : quadriceps, triceps

sural +/-ischio-jambiers

Prise en charge globale ICC

• Prise en charge FDR = coronarien sans ICC,• Traitement médical optimal• prise en charge psychologique,• aides à l’autonomie dans les formes

sévères : domotique, aides techniques, aides à domicile…

• traitement de la dénutrition...

Indications de la Réadaptation

• Symptomatique : Classe NYHA II fort, III• Stabilisé• FEVG indifférente• Effet limité quand VO2>25 ml/kg/min• Réadaptation sous IEC, β-…• Tenir compte des autres déficiences

(souvent )associées

Réadaptation de l’ICC : Conclusion

• - Améliore les symptômes, la tolérance à l’effort: autonomie et qualité de vie

• - Réduit de significativement la morbidité et la mortalité

• - Fait partie intégrante du traitement de l’ICC et vient potentialiser les effets des thérapeutiques médicamenteuses et autres (resynchronisation ventriculaire, transplantation, assistance ventriculaire, thérapie cellulaire et génique…).

Conclusion ré-entraînement

• Choix des techniques fonction évaluation et risque• Possibilités multiples

• Les connaître• Très individualisable

Comment ?

Ajuster niveau et type à la progression Intérêt des tests fonctionnels

Autonomisation du patient : acquérir un « savoir-faire » Aider le patient à organiser son activité physique ultérieure EDUCATION THÉRAPEUTIQUE (ETP)

.

ETP et prévention secondaire: une nécessité Comment ? ETP

Synergie exercice - ETP : RR récidive SCA

ETP seule: RR= 0,86

Ex seul: RR= 0,76

Ex + ETP: RR= 0,62 Clark AM, Ann Intern

Med 2005

Facteurs de risques mal contrôlés à distance: - Poursuite tabagisme ¼ - TA non équilibrée: ½ - Dyslipidémie: 60% - Surpoids: 1/3

• Compréhension et gestion maladie et traitement

• Habitudes d’activités physique et quantification

• Habitudes alimentaires

• Dépendance tabagique

• Troubles de l’humeur

• Nombreux outils/méthodes, peu standardisés,

ETP et RCV: Diagnostic éducatif Comment ? ETP

Méthodologie de mesure de l’activité physique

• Comportement complexe à quantifier

• Questionnaires: + adaptés en routine clinique / études épidémiologiques

• Voorips: sujet âgés• Score d’activité physique de Dijon: coronariens

stables Gremeaux V, Ann Readapt Med Phys 2008

• Actimétrie: podomètres, accéléromètres: technique d’avenir Guiraud T, Gremeaux V, Int J Rehabil Res 2012

Comment ? ETP

• Validé contre capacité physique• Personnes âgées Robert H,

Ann Readapt Med Phys 2004

• Coronariens stables Gremeaux V, Ann Readapt Med Phys 2008

• Discriminant coronariens actifs (>20) Vs sédentaires (<10) : reprise poids et diminution TM6 et compliance artérielle à 1,5 ans Freyssin C, Int J Rehabil Res 2011

• Corrélation significative à la dépense énergétique mesurée par accéléromètre

Evaluer la motivation: Q-MAT

Évaluer dépendance Physique (nicotine): test Fagerström

Si >5 envisager Substitution nicotinique (patch…)

NB: Pas de contre-indication même post SCA

Psychique: test de Horn + Autres dépendances comportementales et psychologiques?

Evaluer l’humeur: HAD

- 30 à - 50% RISQUE RÉCIDIVE IDM

Sevrage tabagique Comment ? ETP

Référence = Le régime Méditérranéen

Étude de Lyon décès cardiaques: -76% infarctus non mortels: -73% évènements: -76% décès toutes causes: -70% De Lorgeril, Lancet 1994 et Circulation 1999

AUCUN MEDICAMENT ne fait mieux!!

Habitudes alimentaires Comment ? ETP

En pratique: - Scores d’adhérence au régime Méditéranéen

- Un questionnaire “cardioprotecteur” validé en Français

Laviolle B, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005

Prise en charge psychologique

• Co-morbidités fréquentes: dépression, anxiété, stress

• A évaluer en début et fin de séjour (questionnaire HAD)

Comment ? ETP

Traitements pharmacologiques : ISRS ++ améliorent la variabilité sinusale en post IDM bien tolérés sur le plan cardiovasculaire

McFarlane A, Am Heart J 2001

Effet groupe fréquent Scholz U. Am Heart J 2003

Psychothérapie, TCC, gestion du stress, relaxation Van Dixhoorn J, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil2005

HAD

• Consistance interne correcte

• Validité divergente et convergente OK

• Reproductibilité?

ETP et RCV: Outils éducatifs

• Le premier: le patient…

• Le 2ème : le thérapeute…

• Kits ou malettes

Comment ? ETP

En fin de RCV

Évaluation à l’effort finale: TE et fonctionnels Fixer les objectifs de la Phase III Pérennisation: Clubs Cœur et Santé, réseaux, suivi

paramédical Conseils de sortie adaptés

Reprise du travail:

60 à 85 % en France

Réintroduction progressive des gestes professionnels +/- Analyse situationnelle en fin de RCV

Assistance sociale Visite de pré-reprise

Ainsworth BE,Med Sci Sports Exerc 2000

« Compendium of physicalactivities :an update of activitiescodes and MET intensities »

Analyse situationnelle : Tables

Objectifs Phase 3

• 5×30’ min global par semaine• 2×20’ segmentaire• 2×10’ stretching• Si besoin: exercices contrôle postural

= Recos prévention primaire expertise INSERM INSERM. Activité Physique: Contextes et effets sur la santé. Expertise collective. INSERM, 2008

• Pb Actuel: où et avec qui??

3 messages

1) Objectifs: Mortalité – Symptômes - Capacités physiques – Réinsertion

2) Effets bénéfiques multiples de l’exercice – potentialisés par l’ETP

3) Modalités entraînement:

• Global – analytique

• Personnalisé sur données EE et tests fonctionnels

• Prendre en compte préférences et Dg éducatif

= adhérence au long cours

Aspects Nutritionnels: Eduquer +++ « Equilibre » # “Régime”

• Evaluer les apports: entretien et semainier si besoin

• Questionnaires d’adhérence au régime Méditérranéeen

• Qualité >> quantité

Équilibre alimentaire « Régime occidental prudent »

• 50 % GLUCIDES, dont 10 % sucres simples

• 30 % LIPIDES 10% saturés max

Apport max Cholestérol =300 mg /j

• 20 % PROTEINES

= 1800 à 2500 kcal environ.

« Régime occidental prudent »: le paradoxe Israëlien

= 1800 à 2500 kcal environ.Oméga 6/Oméga 3= 25

Dubnov G, World Rev Diet 2003

Équilibre alimentaire Un modèle: le régime Méditérranéen

• 50-55 % GLUCIDES, dont 10 % sucres simples

• 30-35 % LIPIDES

•< 10 % d’acides gras saturés•10-20% mono-insaturés•5-10% d’acides gras poly-insaturés avec ω 6/ ω 3= 3-5 International Society for the Study of Fatty Acids and Lipids (ISSFAL) 2004

•10-15 % de PROTEINES= 1800 à 2500 kcal environ.

Quelques souvenirs de Biochimie…

CH3-(CH2)n-COOH

COOHCH3

pas de double liaison

Ac. Palmitique (C 16)Ac. Stéarique (C18)

Exemples:

Origines:• certaines charcuteries• beurre, crème fraîche• huile de palme• Produits laitiers et dérivés (fromages)

Acides Gras Saturés

Action: CT rigidité des membranes cellulaires

CH3-(CH2)n-COOH

COOHCH3

une double liaison

- Ac. palmitoleique (C16)- Ac. oleique (C18)

Origine: Huile d'olive Huile de colza

Acides Gras Monoinsaturés

Exemple:

Action: ↓ CT et ↓ LDL → ou ↑ HDL

Action: ↓ CT et ↓ LDLConsommés en grande quantité, ils risquent

↓ HDL- cholestérol↑ Oxydation des LDL

Action:↓ TG↓ mortalité post IDM(↓ TDR) (Omacor)

Low Fat Vs Med : NSLow Fat < Low Carb pour HDL, TG, HDL/Chol Tot

Shai I, N Eng J Med 2008

8 points clés de l’alimentation

• 1- ↑ Rapport graisses monoinsaturées/saturées• 2- Consommation modérée d’alcool• 3- Forte consommation de légumineuses• 4- Forte consommation de céréales et pain• 5- Forte consommation de fruits• 6- Consommation importante de légumes• 7- Faible consommation de viande• 8- Consommation modérée de lait et produits laitiers.

QUELQUES ANTIOXYDANTS

• Vitamines C, A, B, E…• Caroténoides,• Tanins,• Polyphénols,• Flavonoides,• Fibres,• Sels minéraux: potassium, sélénium, zinc,…

…TOUS ou presque sont contenus dans les légumes et les fruits….

LES SOURCES ANIMALES

EN OMEGA 3 POUR 100 g:

• Le saumon apporte 1,4 à 2 g• Les harengs apportent 1,6 g• Les anchois et les maquereaux : 1, 4 g• Les sardines : 1, 4 g• Le thon : 1,2 g• Les fruits de mer : 1 g• Les crevettes : 0,77 g• La truite de mer, le crabe : 0,5 g• La chair de morue, le lapin, le gibier : 0,2 g

• 5 g d’huile de foie de morue ou de hareng apporte 1 g W 3!

LES AUTRES SOURCES VEGETALES EN OMEGA 3

• Les noix: 7,5 g W 3 pour 100 g (5 cerneaux de noix sèches = 1,2 g W 3 )

• Le chou vert: 375 mg W 3 pour 100 g

• Légumes verts à feuilles, mâche, cresson: 300 mg W 3 pour 100 g

• Ce sont aussi de précieuses sources d ’antioxydants (vitamines, zinc, magnésium, polyphénols…) indispensables à toutes les réactions enzymatiques!

En Pratique

• 1302 Grecs suivis après Dg coronaropathie (3,78 ans)

• Questionnaire 150 aliments « Grecs » en 15 familles• Score sur 10 points

• 2 points = 27% RR décès

• Validé Vs semainier et Vs biomarqueurs

• Score AGS (-) Vs F&L, AGMI, AGPI ω3 (+)

• Score -17 à + 19• Ratio ω6 / ω3

ETP POST SCA – DIAGNOSTIC EDUCATIF