Renaud Tamisier, Jean Louis Pépin, Patrick Lévy Clinique de Physiologie, Sommeil et Exercice Laboratoire HP2, INSERM U 1042 Université Joseph Fourier CHU

Renaud Tamisier, Jean Louis Pépin, Patrick LévyClinique de Physiologie, Sommeil et ExerciceLaboratoire HP2, INSERM U 1042

Université Joseph FourierCHU Grenoble, France

SAS et IC en 2010 ?

Quelles données pour la prise en compte

des SAS?

PhysiopathologiePrévalencePronostic

Altération de la fonction ventriculaire gauche (I) : Modèle canin

Parker JD. Am J Crit Care Med 1999 ; 160 :1888-1896

Physiopathologie

Kaneko et al. N Engl J Med 2003;348:1233-41

Altération de la fonction ventriculaire gauche systolique :

Physiopathologie

Arias et al Circulation 2005

N=27 SAS vs. 15 contrôles

Altération de la fonction ventriculaire diastolique chez patient SAOS

Physiopathologie

Altération de la fonction ventriculaire gauche (III) :

Escourrou P. Rev Mal Respir. 1999;16:161-171

SAOSRespirationpériodique

MicroEveils

Hypoxémie

Dépressionsintrapleurales

Hypercapnie

Activation sympathique

Vasoconstriction

Artériolaire pulmonaire

FC

post-chargeventricule

gauche

post-chargeventricule

droit

consommationO2 du ventricule

gauche

transport d’O2

consommation O2 du VD

Dysfonction des ventricules droit et gauche

Physiopathologie

Gottlieb Circulation 2010;122:352

4422 patients Sleep Heart Health Study avec polygraphie à l’inclusion

Prévalence en population générale des nouveau cas incident IC selon IAH

Evident pour les hommes.Aspect protecteur pour les femmes ou évènements survenant pour un âge plus avancé

126

76%

700

28

Allemagne

71%

40

Chine

61%

108

20

USA

71%

203

28

Allemagne

51%

72%

85%

45%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

20 81 450 34N

na 25 27 30FEVG

France USA Canada France

<2000 2007

France

81%

31620

Prévalence SAS dans l’IC

Prévalence du type de SAS dans l’IC

Lofaso Javaheri Sin Tremel MacDonald

NA

40313032

36

62

21

40

11

20 81 450 34 108126N

Oldenburg

36

700

Zhao

46

25

0

10

20

30

40

50

60

70 SASC

SASO

<2000 2007

France USA Canada France AllemagneChine USA

Schulz

Allemagne

203

43

28

Wang, J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1625

n=164LVEF< 45%

113 ptsAHI= 6.9/h

37 ptsAHI= 32.9/h

Pronostic du SAS Obstructif dans l’IC

Javaheri, J Am Coll Cardiol, 2007; 49 : 2028

n=88LVEF< 45%

Pronostic du SAS Central dans l’IC

Pronostic du SAS dans la population générale Nouveaux cas d’IC diagnostiquée

Source: Medicare

Javaheri AJRCCM 2010 in press

Etude Rétrospective

Javaheri AJRCCM 2010 in press

Pronostic du SAS dans la population générale Nouveaux cas d’IC diagnostiquée

Source: Medicare

Etude Rétrospective

Résumé

• La prévalence du SAS apparait importante,

• Son pronostic assez sombre,

• le diagnostic des SAS parait devoir être évoqué chez un insuffisant cardiaque male demeurant symptomatique malgré un traitement bien conduit.

Quelles données pour le diagnostic

L’echocardiographieLe HolterLe BNP



Chami, Circulation, 2008; 117: 2599

LVEF > 55%

SAS, remodelage VG: population générale2058 participants (Sleep Heart Health Study), âge 65 ±12 ans; 58% femme)

http://circ.ahajournals.org/content/vol117/issue20/images/large/13FF1.jpeg

http://circ.ahajournals.org/content/vol117/issue20/images/large/13FF2.jpeg

Damy J Sleep Res 2010 in press

SAS, remodelage VG: Insuffisance cardiaque

166 patients, I Cardiaque non ischémique, âge 56 ±13 ans; 23% femme)

Damy J Sleep Res 2010 in press

SASC SASO

* *

SAS, remodelage VG: Insuffisance cardiaque



Holter-ECG : Analyse VFC %VLFI SASO sans IC

Roche , Eur Respir J 2007; 29 1206

-%VLFI a une valeur prédictive positive de 80% avec un seuil de 4%

SAS= Activité Sympathique augmente la variabilité de la FC (VFC)

% VLFI chez les patients avec IC

Vazir, Eur Respir J 2006, 27: 571

AHI= 20 épisodes.h-1 et

% VLFI à 2.23% :

-sensitivité de 85%,

-specificité de 65%,

-valeur prédictive positive de 61% &

une valeur predictive négative de 87%.

Sen

siti

vity

Spécificité 35%VPP: 35%VPN: 54 %

% VLFI chez des patients avec IC

Damy, J Sleep Resp 2010; 19: 131

Faux négatif(non détecté)

Vrai positif p

N 11 28

Age, ans 64.413.9 53.18.5 0.0039

Degré d’I rénale(>or45ml/min/1.73m2)

45.5% 7.1%,

Amiodarone 45.5%. 0% 0.0001

0.005

%VLFI peut être altéré chez les patients IC ayant : un âge avancé, une insuffisance rénale, un traitement par amiodarone.

Toutes ces conditions sont connues pour être associées à une réduction de la variabilité sinusale.

% VLFI chez des patients avec IC

Damy, J Sleep Resp 2010; 19: 131



Vartani, J Sleep Res 2006; 15: 424

SAS et BNP

30 patients: 15 Hommes, 15 femmesavec SASO (38 AHI/h) mais SANS IC

Dosage du NT Pro BNP avant et après une nuit de sommeil

Aucune différence avant et après: 19 ont une diminution, 11 une augmentation, un seul patient a des valeurs anormales le matin

Le dosage du NT pro BNP n’apparait donc pas comme un marqueur permettant de détecter les SASO sans IC

83 patients I. Cardiaque , d’âge moyen 69 ans, BMI 30 kg/m2,

63% d’ischémique, 89% classe NYHA II ou III,

Traités par IEC/ARA II (96%), bêta-bloquants (44%)

VariablesTous patients AHI < 15 AHI >15

BNP (pg mL−1) * 97 ± 133 73 ± 98 187 ± 119

Noradrenaline (nmol/24 h) * 243 ± 159 225 ± 148 309 ± 183

Adrenaline (nmol/24 h) 30 ± 28 28 ± 27 36 ± 31

Rao, J Sleep Res 2006; 15: 81

Les taux de BNP et de Noradrénaline apparaissent un peu plus élevés chez les patients IC avec SAS

SAS et BNP

Gottlieb JACC 2009;54:1706

Il n’existe pas de relation entre les taux de BNP et le nombre d’AHI mais l’intensité de l’hypoxie (durée de l’O2 <90%) prédit le taux de BNP.

64 patients I. Cardiaque , d’âge moyen 59 ans, BMI 32 kg/m2,

50% d’ischémique, 100% classe NYHA II ou III,

Traités par IEC/ARA II (96%), bêta-bloquants (98%)

SAS et BNP

Conclusion

• ll semble exister une relation entre la masse VG et le taux d’AHI chez les I cardiaque non ischémique.

• Le Holter et les taux de BNP ne paraissent pas utiles pour détecter les SAS.

Quelles examens pour le diagnostic

Examen cliniqueExamens simplifiés

Polysomnographie et polygraphie

Diagnostic

• Quand faut-il l’évoquer ?

• Dépistage

• Diagnostic

• Traitement

Quand évoquer un trouble respiratoire nocturne ?

• Clinique:– Somnolence– dyspnée nocturne– Nycturie– Notion d’arythmie respiratoire

• Epidémiologie:– 70 % des patients avec FEVG<45% sont

porteur d’un TRN

35% Central35% Obstructif

Utile pour Obstructif

peu pour Central

Dépistage : outils

• Oxymétrie

• Détection du flux respiratoire et Holter ECG

• Pace maker

Est-il possible d’éliminer le diagnostic?

• Dépistage de patient BPCO avec hypoxémie nocturne




Oxymétrie• Profil

• Onde de pouls

Catcheside et al. Sleep 2002;25:797-804

Index de variabilité, Lévy Chest 1996

Sensibilité = 85%

Spécificité = 93%

Sensibilité = 100%

Spécificité = 17%

(pour les AC)

Oxymétrie• Pas d’aspect spécifique du profil oxymétrique

Oxymétrie• Oxymétrie couplée au flux nasal

Holter + Flux

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 10 20 30 40 50 60 70

AHI_PSG(Nb/hour)

AHI_NP(Nb/hour)

Pépin JL Sleep Med. 2009




Diagnostic

• Polygraphie– Simplicité de pose, ambulatoire– Rapidité lecture (20-40 min)– Qualité des enregistrements

• Pas de notion du sommeil• Polygraphe "parfait" non disponible

• Polysomnographie– Plus complexe, ambulatoire possible– Apprécier la détérioration du sommeil

Réduction ou cessation du flux

Augmentation de l’effort respiratoire

Hypoxie intermittente

Eveil

Activation cardiovasculaire

Syndrome d’apnée obstructifHypoxie intermittente, Fragmentation du sommeil, augmentation de l’effort

respiratoire

Syndrome d’apnée obstructif

• Collapsibilité des voies aériennes supérieures

HypopnéeHypopnée

Respiration normale

Respiration normale

LIDLID

Apnée

Réduction ou cessation du flux

Diminution ou suppression de la commande ventilatoire

Eveil

Activation cardiovasculaire

Syndrome d’apnée CentralHypoxie intermittente, Fragmentation du sommeil, Absence d’effort

respiratoire

Hypoxie intermittente

Contrôle chémorécepteurCentral

• Chémosensibilité au CO2

Syndrome d’apnée Central

Chémosensibilité au cours du sommeilSeuil apnéique

Mécanismes de la respiration périodique au cours de l’IVG

PaCO2 diurne : valeur prédictive +++ du SACS

Jahaveri, Ann Intern Med 1998

Naughton, Am Rev Respir Dis 1993

Mécanismes de la respiration périodique au cours de l’IVG

PaCO2 diurne : conséquences thérapeutiques

Xie, J Appl Physiol 1997

Diagnostic• Sévérité

– Nombre d’évènements IAH > 15/h– Nombre de desaturation en oxygène– Temps passé à une saturation inf à 90%– Fragmentation du sommeil

• Caractérisation– % de central

• Clinique– Contexte

Diagnostic• Sévérité

– Fragmentation du sommeil

Activation sympathique

Patient groupe controlBaseline

3 mois

Patient Autoset CS IIBaseline

3 mois

Traitement: SAS Obstructif

• Pression Positive Continue Fixe

Traitement: SAS Obstructif

• Suivi thérapeutique

• Surveillance clinique

Traitement : SAS central

• Optimisation thérapeutique de l’IC

– Stabilisation médicamenteuse

– A distance d’une resynchronisation

– A distance d’une re-perfusion coronaire

• Polysomnographie après 1 mois de traitement médical :

Prévalence SAS = 82% (20% SAOS)

2. Polysomnographie après 2 mois de traitement médical(si anomalies à 1 mois)

Tremel, Eur Heart J 1999

Stabilisation médicale

• Diminution de la composante centrale du TRN

Sinha et al, JACC, 2004;44:68-71

A distance d’une resynchronisation

Gabor et al, Eur Respir J 2005; 26:95-100

• Ischémie Myocardique

A distance d’une re-perfusion coronaire

Moruzzi et al, Heart, 1999 82: 343-347


• Pression Positive Continue

D Bradley et al., NEJM 2005, 353(19):2025-33.

M. Artz et al., Circulation 115 (25): 3173. (2007)


• Pression Positive Continue


• Ventilation Assistée asservie





Teschler et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:614-619

Autoset Cs 2 TM

Débit

PRESSION

DEBIT

IPAPmin

IPAPmax

L’Aide Inspiratoire (AI) s’ajuste de manière automatique selon une valeur cible

Fréquence de sécurité : Automatique ou Fixe (entre 4 et 30 cycles par minute)

Ti : Automatique (si fréquence automatique) ou Fixe entre 0.5 sec à 3 sec

Pente inspiratoire : entre 1 à 6 (1 = à 100 ms et 6 = à 600 ms)

EPAP

IPAPmin

IPAPmax

L’Aide Inspiratoire (AI) s’ajuste de manière automatique selon une valeur cible

Fréquence de sécurité : Automatique ou Fixe (entre 4 et 30 cycles par minute)

Ti : Automatique (si fréquence automatique) ou Fixe entre 0.5 sec à 3 sec

Pente inspiratoire : entre 1 à 6 (1 = à 100 ms et 6 = à 600 ms)

EPAP

BIPAP® autoSV™

M Arzt et al. Chest 2008

BIPAP® autoSV™

SOMNOvent CR®

C. Philippe et al., Heart 2006;92:337

* p <0.05

*

*

*

*

Autoset Cs 2 TM

Traitement étiologiqueAméliorer la prise en charge de l’insuffisance cardiaque

Etude Resmed- Guidant Co-Partner

Resynchronisation cardiaqueTraitement du SASC de

l’insuffisance cardiaque ?

Multicentrique européenne3 mois

100 patients screen és

Sinha et al, JACC, 2004;44:68-71

177 Weeks

Resynchronisation seule

Resynchronisation +

Ventilation autoasservie

Resynchronisation +

Ventilation autoasservie

Autoset Cs 2 TM

Effect after one month ASV vs No-ASV

Koyama Circ J 2010; 74: 2118 – 2124)

BiPAP autoSVTM

Kasaï T, Circulation: Heart Failure. 2010;3:140-148

HEART PAP n=31BiPAP autoSVTM

HEART PAP


BiPAP autoSVTM

HEART PAP

• Quality of of life SF36

• Compliance to treatment according to AHI reduction


BiPAP autoSVTM

Change in left ventricular ejection fraction (LVEF) following 6 months with and without adaptive servo-ventilation (ASV) in congestive heart

failure patients with sleep disordered breathing

Hasting , Circ Intern J of Cardiology 139, 2010, 17-24

BiPAP autoSVTM



Obstructive sleep apnea

Central sleep apnea


BiPAP autoSVTM




BiPAP autoSVTM

ConclusionsLes vœux pour la prise en charge correcte des patients IC

Caractériser les patients au diagnostic

Polygraphie ou polysomnographie permettant de classer les hypopnées

Bilan cardio (FEVG et diastole)Gaz du sangRéponses ventilatoires au CO2 si possible

Démarrer le traitement dans les meilleures conditions

En hospitalisation Surveillance cardiovasculaire +++ si insuffisance cardiaquePolygraphie ventilatoire sous PPC et aide inspiratoire variable

Marqueurs objectifs d’efficacité

Au moins polygraphie ventilatoire sous traitementFEVGGaz du sang, réponse au CO2Test de marche de 6 min, Epworth, qualité de vie

Objectif et Design• Objectif : Evaluer les effets à long-terme et le rapport coûts-bénéfices de la

Ventilation Auto-Asservie sur la morbi-mortalité des patients en Insuffisance Cardiaque Chronique stable, recevant un traitement médical optimisé, chez lesquels persistent des Troubles Respiratoires du Sommeil principalement centraux

• Design : étude prospective paneuropéenne randomisée multicentrique de morbi-mortalité en simple aveugle, 75 centres dont 22 en France.

• Population : Patients I C Chronique > 18 ans, FEVG <45%, IAH > 15/h

• Nombre de patients : 1260 (plus de 600 patients inclus)

• Durée d’inclusion : 18 mois…..

• Durée d’observation : 24 mois minimum

Objectif et Design• Objectif : Evaluer les effets à long-terme et le rapport coûts-bénéfices de la

Ventilation Auto-Asservie sur la morbi-mortalité des patients en Insuffisance Cardiaque Chronique stable, recevant un traitement médical optimisé, chez lesquels persistent des Troubles Respiratoires du Sommeil obstructif ou centraux

• Design : étude prospective Nord américaine et européenne randomisée multicentrique de morbi-mortalité en simple aveugle, 75 centres dont 22 en France.

• Population : Patients I C Chronique > 18 ans, FEVG <45%, IAH > 15/h

• Nombre de patients : 860

• Durée d’inclusion : Dec 2015

• Durée d’observation : 24 mois minimum

ADVENT-HF

Documents

Renaud Tamisier, Jean Louis Pépin, Patrick Lévy Clinique de Physiologie, Sommeil et Exercice Laboratoire HP2, INSERM U 1042 Université Joseph Fourier CHU