RENFORCEMENT DU SYSTEME DE SANTE · RSS – Du diagnostic à la programmation – Une approche étape par étape 5 Contexte Dans la poursuite de l'objectif d'assurer l'accès au traitement

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RENFORCEMENT DU SYSTEME DE SANTE Du diagnostic à la programmation – Une approche étape par étape

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Renforcement du système de santé Du diagnostic à la programmation

Une approche étape par étape

Département Scientifique et Technique Secteur Nutrition Santé

Action Contre la Faim - International

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Contexte

Dans la poursuite de l'objectif d'assurer l'accès au traitement de la malnutrition aiguë sévère (MAS) à ceux dans le besoin, ACF a, ces dernières années, revisité sa façon de travailler ainsi que sa perception de la place de la nutrition dans le domaine de la santé et « par ricochet » celle de la santé dans l'organisation. La couverture universelle du traitement de la MAS ne peut être atteinte qu’en assurant la disponibilité et l'accès au traitement à tous les niveaux du système de santé (y compris au niveau communautaire). La MAS doit être considérée comme une maladie devant être intégrée et incorporée comme une composante à part entière du paquet minimum de santé, ce qui met en évidence la nécessité de revoir les approches de mise en œuvre existantes afin de les rendre de plus en plus horizontales, axées sur les processus plutôt que verticales, basées sur un seul et unique modèle.

Dans de nombreux pays, les programmes visant à traiter la MAS relèvent maintenant de la responsabilité et de la direction du Ministère de la Santé et des autorités sous-nationales. Cela favorise la mise en place du traitement de la MAS dans le système de santé car il est intégré comme une composante du paquet des soins de santé de base.

Une meilleure compréhension des obstacles (ou goulot d’étranglements) pour accéder à la prise en charge de la MAS (PCMA) Depuis quelques années, la communauté internationale évalue activement la couverture des services de prise en charge à base communautaire de la MAS. Récemment, le réseau crée pour mener ce type d’évaluation, le Coverage Monitoring Network – CMN en anglais a étudié les facteurs influençant l'accès à la prise en charge et a publié un rapport sur le sujet. (Chloe Puett et al ‘Access for All Volume 2 What Factors influence access to community-based treatment of Severe acute malnutrition’, CMN- 2013.) Cinq des goulots d’étranglement les plus fréquemment observés étaient:

1. Un manque de connaissances sur la maladie 2. Un manque de connaissance du programme 3. Des coûts d'opportunité élevés 4. La distance séparant le foyer ou la communauté du site de prestation des services 5. Un rejet précédent

La plupart des obstacles identifiés sont communs à tous les services de santé et l'amélioration de l'accès "doit commencer par l’amélioration des aspects fondamentaux de la prestation des services". Les conclusions suggèrent également que l'intégration de la prise en charge de la MAS dans les services du Ministère de la Santé semble avoir négligé un élément essentiel du modèle de la PCMA : la sensibilisation a été largement ignorée. Des efforts importants doivent maintenant être réalisés tant dans le renforcement de la disponibilité des services que dans l'amélioration de la demande / de l’accès, principalement grâce à la sensibilisation et la mobilisation des communautés. Expériences dans la lutte à grande échelle contre les maladies En examinant la MAS comme une maladie responsable d’un important nombre de décès d’enfant de moins de 5 ans chaque année (un million selon le UN joint statement on CMAM-2007), nous pouvons apprendre des expériences menées par les initiatives globales en santé développés dans les


années 2000 mises en place à grande échelle et ciblant des maladies spécifiques. GAVI (pour la vaccination), le PEPFAR (pour le VIH/SIDA) et le Fonds mondial (pour le VIH, le paludisme et la tuberculose)1, ont appliqué, à leurs premiers stades, une approche "basée sur la maladie / verticale". Une approche verticale ou basée sur la maladie propose des interventions portant sur des problèmes de santé spécifiques menées grâce à des services de santé spécifiques qui ne sont pas entièrement intégrés dans les systèmes de santé. Cette approche, si elle a d’abord permis de mettre l’accent sur ces maladies et de focaliser l’attention des décideurs, a aussi montré ses limites. En effet, la plupart des pays concernés souffraient globalement d’une fragilité de leur système de santé, luttant en permanence pour fonctionner efficacement et pour offrir une disponibilité de soins de qualité standard. Au milieu des années 2000, il a été reconnu que la situation d'un système de santé était intrinsèquement liée à la réussite des initiatives globales de santé (Global Health Initiatives – GHI an anglais). Les systèmes de santé faibles présentaient des goulots d'étranglement pour l’atteinte des objectifs de ces initiatives, et à l'inverse, les GHI, en utilisant une approche verticale, étaient susceptibles de surcharger le système, ayant ainsi un effet défavorable voir délétère sur lui. Au cours des dernières années, la communauté internationale en nutrition a dû faire face à des défis et des questions similaires à ceux des GHI dans le cadre de l’intégration de la MAS. Une tendance mondiale vers des approches horizontales et vers le renforcement des systèmes de santé (RSS) La communauté internationale a pris conscience des effets potentiellement contre-productifs de l'approche verticale et a commencé à se tourner vers des schémas horizontaux. Afin de mettre en œuvre des approches horizontales, les systèmes de santé doivent être renforcés. Les outils et guides proposés en matière de renforcement des systèmes de santé (RSS) sont relativement comme celui définissant 6 piliers développé par l'OMS en 2005. En outre, c'est seulement au cours de la 62e Assemblée Mondiale de la Santé en 2009 qu’une résolution sur les soins de santé primaires, comprenant le renforcement des systèmes de santé, a été adoptée. Un nouveau rôle pour les ONG internationales: aborder la nutrition dans la santé En raison de la forte implication des ONG internationales dans le développement du modèle de la PCMA, l'approche jusqu’ici proposée était très verticale. L'objectif couvrant la prise en charge de la MAS pour les ONG internationales s’est désormais élargi: il n’est plus ni suffisant ni pertinent de simplement fournir directement les soins curatifs mais plutôt de s'assurer que le traitement est et restera régulièrement disponible et accessible sur le long terme dans le cadre des services de routine. En d'autres termes, quand un enfant fréquente un établissement de santé ou est visité par un agent de santé communautaire, son PB sera systématiquement dépisté dans le cadre du processus de consultation de base (signes et symptômes de la maladie). Aujourd'hui il devient essentiel d'examiner le cadre du renforcement des systèmes de santé (RSS) comme une nouvelle opportunité, et de s'adapter en conséquence. Cet accent mis sur le renforcement de la disponibilité des services ne devrait toutefois pas minimiser l'effort essentiel et complémentaire qui doit être consenti pour repenser la prestation des services, en simplifiant et décentralisant davantage les paquets minimum de santé, en les proposant au cœur de la communauté. Sensibiliser et mobiliser la communauté pour améliorer les comportements de recours à la santé doit par ailleurs faire partie de l'approche globale proposée dans ce document.

1 Vers le milieu des années 1990, une approche axée sur la technologie a émergé dans le développement de la santé et a été soutenue par

un important bailleur de fonds pour la santé mondiale, la Fondation Gates. D'importantes ressources financières ont été accordées à des

initiatives visant des maladies spécifiques. En conséquence, plusieurs initiatives de santé mondiales (GHI) sont apparues, les plus

importantes étant l'Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI) en 2000, le Fonds mondial de lutte contre le sida, la

tuberculose et le paludisme (Fonds mondial) en 2002 et le plan d'urgence du président des États-Unis pour le SIDA (PEPFAR) en 2003.


Objectif/But de l’approche

Ce manuel décrit une approche étape par étape pour évaluer le système de santé et la communauté et pour programmer des interventions au niveau du district. Le but de l'évaluation est d'obtenir un aperçu du système de santé et de la structure de la communauté ainsi que de comprendre leurs forces et leurs faiblesses (diagnostic), afin de déterminer les actions prioritaires nécessaires à l’élaboration d'une stratégie de renforcement du système de santé et de la communauté (phase de programmation).

Les éléments clés de l’approche

Une approche axée sur les processus

Ce manuel propose un processus, pas un modèle. Qu'est-ce que cela signifie concrètement? Dans la plupart des pays des méthodes et outils d'évaluation, de diagnostic et de programmation sont déjà en place ou en cours de test. Malheureusement, très souvent, ces efforts ne s’inscrivent pas dans un processus plus large et inclusif commençant avec le diagnostic et conduisant à une programmation conjointe. Il est très important de ne pas réinventer la roue et de ne pas remplacer tout ce qui a été accompli, mais plutôt d'intégrer et d'adapter les outils existants à l'approche étape par étape proposée dans ce manuel. Cette approche étape par étape devrait aider les praticiens dans le domaine à identifier les étapes clés nécessaires pour effectuer un diagnostic et une programmation de qualité, et à articuler ces étapes avec ce qui est déjà existant (si c’est un outil de diagnostic ou un questionnaire, ou s'il s'agit d'une plate-forme de programmation au niveau du district).

Le partenariat est la clé du succès, mais aussi le défi

Une stratégie de renforcement du système de santé ne peut être développée que si tous les acteurs sont impliqués. L'approche étape par étape proposée ici doit être développée en partenariat et coordination avec tous les acteurs santé du district et sous la direction du bureau de santé du district. C’est une condition sine qua non. Aucun acteur intervenant au niveau du district n’a la légitimité pour proposer un tel procédé seul. (Reportez-vous à L’essentiel - nutrition et santé, P 180 - "L'approche systémique") Impliquer tous les acteurs et obtenir un fort leadership des autorités sanitaires du district est clairement le plus grand défi de l'approche proposée, néanmoins réussir à construire ou à renforcer le partenariat et la coordination peut être considéré comme un premier résultat et une réussite car cela permettra, sur le long terme, d'accroître les synergies.

Notions clés Une approche axée sur les processus: Utilisez ce qui est existant / ne pas réinventer

la roue Le partenariat est la clé du succès, mais aussi le défi Penser horizontal et/ou diagonal, mais pas vertical


Dernier point, mais non des moindres, les usagers des services de santé et les communautés doivent être représentés dans les discussions et les ateliers clés tout au long du processus.

Penser horizontal et / ou diagonal, mais pas vertical

Ce manuel favorise un diagnostic et un processus de programmation horizontal. Qu'est-ce que cela signifie concrètement? Les services de santé (préventifs et curatifs) peuvent être fournis en utilisant deux modes d’action: horizontal et vertical. Dans le cas du mode horizontal, les services sont fournis par les systèmes de santé financés par des fonds publics et sont communément appelés les soins de santé primaires. Le mode vertical de prestation des services de santé implique un ciblage sélectif d’interventions spécifiques (visant une maladie par exemple) qui ne sont pas entièrement intégrés dans les systèmes de santé. L'approche diagonale tente d'améliorer les résultats spécifiques liés à une maladie à travers le renforcement des systèmes de santé et la promotion d’un paquet global (mécanisme horizontal). L’approche diagonale concilie la nécessité de conserver certaines fonctions spécialisées, tout en reconnaissant que les programmes et leur mise à l’échelle nécessitent des systèmes de santé plus solides. Le processus et les outils proposés ici ont été développés dans «l'esprit» de cette approche diagonale. Le premier accent est mis sur le diagnostic de l'ensemble du système (horizontal), et des éléments supplémentaires sont proposés pour la prise en charge de la MAS comme une orientation secondaire possible (diagonal). Selon la spécialité des intervenants, toute autre prise en charge d’une autre maladie pourrait également être ajoutée.


Présentation générale de l’approche

La méthodologie proposée pour les étapes du diagnostic est une combinaison des deux approches suivantes: une méthode mise au point par le Dr Camille Eric Kouam et utilisée par ACF au Bangladesh en 2010, et un outil d’évaluation développée par Anne Berton-Rafael et l'UNICEF en 2011. La méthodologie proposée pour l'étape de programmation est basée sur un article écrit par Peter Hailey et Daniel Tewoldeberha “Suggested New Design Framework for CMAM Programming” (ENN Field exchange 39)2. L'approche pour la programmation suit également la logique promue dans le guide de l'OMS publié en 2011: “District Planning Tool for Maternal and Newborn Health Strategy Implementation -A practical tool for strengthening Health Management System”3.

Autres méthodes

Comme indiqué précédemment, il existe différentes méthodes d'évaluation du système de santé et différentes approches de programmation4. Ce document propose un processus standard promu par ACF. Il doit être considéré comme un guide pour la mise en œuvre de ce processus, plutôt qu’une méthode obligatoire et des outils à utiliser. Si les outils existent déjà dans le district et / ou le pays où vous travaillez, il est important de voir d'abord comment cette approche étape par étape peut compléter les outils et méthodes existants et comment les articuler. Le diagnostic est censé fournir des informations détaillées sur les forces et faiblesses du système de santé en ce qui concerne les six piliers du système de santé définis par l'OMS à savoir: i) la gouvernance et le leadership; ii) le financement; iii) la prestation des services; iv) les ressources humaines pour la santé; v) l'approvisionnement, et vi) le système d'information sanitaire. Étant donné que la participation communautaire est une caractéristique clé pour le succès de la prestation des services, l'évaluation fournit également des informations sur la capacité de la communauté à être impliquée dans le service, selon les neuf «domaines» de la capacité de la communauté5,, à savoir i) la participation; ii) le leadership; iii ) les réseaux sociaux et inter-organisationnels iv) le rôle de l'aide extérieure; v) l’interrogation / la réflexion critique; vi) la mobilisation des ressources; vii) les compétences, les connaissances et l'apprentissage; viii) Relations avec les autres, et ix) la gestion du programme.

2 http://fex.ennonline.net/39/suggested 3 http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241500975_eng.pdf 4 En annexe 1 vous trouverez un résumé des méthodes d’évaluation existantes. 5 Grâce à un examen de la littérature pertinente avec une référence particulière aux domaines de la santé, des sciences sociales et de l'éducation, les auteurs ont identifié, interprété, testé et validé neuf «domaines» qui décrivent la capacité de la communauté. (voir annexe 2)

Les 6 étapes essentielles Etape 1: Phase de préparation

Etape 2: Collecte d’informations secondaires

Etape 3: Collecte d’informations primaires

Etape 4: l’Atelier

Etape 5: Analyse et priorisation

Etape 6: Programmation

Diagnostic

Programmation

http://fex.ennonline.net/39/suggested

http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241500975_eng.pdf


La phase de programmation est censée appuyer l’élaboration de stratégies globales visant à renforcer le système de santé en se basant sur le diagnostic initial. La phase de programmation n’a pas seulement pour but de renforcer le système de santé, mais elle tient aussi compte de ce qui doit être fait sur le court terme pour répondre aux besoins de la population, et des actions spécifiques qui doivent être mises en place pour gérer des crise prévisibles, ou des épidémies.

Tous les outils présentés dans ce manuel sont disponibles en version électronique.


Timing

Les 5 premières étapes liées au diagnostic peuvent être effectués:

dans la phase initiale avant de concevoir une stratégie d'intégration, ou

Pour le suivi / évaluation d'une stratégie de renforcement du système de santé en cours. Dans ce dernier cas, le but est de mettre en évidence des catalyseurs ainsi que des obstacles au progrès, mais aussi de définir des stratégies appropriées pour remédier à ces obstacles. La dernière étape (programmation), même si elle implique avant tout le développement d'une stratégie pluriannuelle, peut être effectuée sur une base régulière (une fois par an / tous les 2 ou 3 ans) selon par exemple le choix des autorités de santé, ou les mécanismes de programmation existants ou encore selon les mécanismes de budgétisation.

Durée

Les étapes de diagnostic (évaluation à la fois du système de santé et de la communauté) peuvent prendre un minimum de 8 semaines, de la phase de préparation à la rédaction du rapport préliminaire et à l'étape de définition des priorités (tableau ci-dessous). Ce délai est une estimation du nombre minimum de jours requis sur la base de l'expérience de l'étude de faisabilité CMAM menée au Bangladesh en 2010. Cela peut prendre plus de temps dans d'autres contextes. La période de temps peut varier en fonction de la pro-activité des partenaires et des difficultés rencontrées lors de la phase de préparation, mais également en fonction de la taille et des capacités de l'équipe d'évaluation, de la portée de l'évaluation, et de la zone couverte. Aperçu du nombre minimum de jours requis pour effectuer un diagnostic RSS.

Phases de l’approche Niveaux Durée/nombre de jours

Etape 1: Phase de préparation National et district 2 à 3 semaines

Etape 2: Collecte d’informations secondaires

Du National au district 5 – 7 jours

Etape 3: Collecte et analyse d’informations primaires

District 2 à 3 semaines

Observations directes District 2 – 3 jours

Entretiens individuels Du National au district 4 – 5 jours

Focus Group Discussions District 2 jours

Analyse 2 – 3 jours

Etape 4: Atelier District 5 jours

Phase de préparation District 2 jours

Atelier District 2 - 3 jours

Etape 5: Analyse et priorisation District 2 - 3 jours

Etape 6: Programmation Du National au district 5 jours

Phase de préparation District 2 jours

Atelier District 2 - 3 jours

Rédaction du rapport 2 - 3 jours

Total 8- 10 semaines



Etape 1: Phase de préparation

Constitution du partenariat

Il est absolument essentiel que les parties prenantes importantes soient activement impliquées dans le processus de conceptualisation, de planification et de réalisation de l’approche, idéalement avec le Ministère de la Santé en tant que leader du processus. Ces parties prenantes sont les organisations impliquées dans les services de SMNI (Santé Maternelle Néonatale et Infantile) et leurs mises en œuvre dans le district. Ils comprennent les décideurs politiques, le Ministère de la Santé, les donateurs, les agences des Nations Unies, les ONG et les organisations de la société civile. C’est essentiel pour la transparence et l’appropriation du processus d'intégration depuis le début. Un comité de pilotage sera créé avec les principaux intervenants et interviendra pour chaque élément de la phase de préparation décrite ci-dessous et tout au long du processus. La phase de préparation consistera à:

Former le comité de pilotage Collecter les outils et les méthodes déjà en place au niveau du district ou proposée au

niveau national (concernant des phases de diagnostic et de programmation) Adapter à chaque étape s’ils existent les outils et les méthodes identifiés, sinon adapter

les outils proposés dans ce manuel au contexte Définir les zones qui seront évaluées Etablir le budget et obtenir une autorisation formelle du Ministère de la Santé Lister les informations secondaires qui seront nécessaires, les personnes qui seront

interrogées et les centres de santé qui seront évalués Sélectionner/recruter et former l'équipe d'évaluation (Traducteur(s), collecteur(s) de

données, transcripteur(s) de données) sur les objectifs et la méthodologie de l'évaluation)

Préparer l'équipement et les besoins logistiques pour la période de l’évaluation Préparer et valider le plan de déplacement/mouvement

Suivi du partenariat, de la coordination

Il est essentiel de comprendre dès le départ que l'aspect de partenariat sera le plus grand défi de toute l'approche. Cet aspect doit être surveillé régulièrement et une charte de partenariat (avec des principes clés de partenariat) pourrait être élaborée par le comité de pilotage.

Risques

Déséquilibre des pouvoirs: les ONG internationales ont souvent tendance à imposer leurs idées aux autorités sanitaires locales, aux OSC (Organisations de la Société Civile) ou aux ONG locales et cette lutte de pouvoir peut également se produire entre les organismes des Nations Unies et les ONG internationales.

Neutralité: Il y aura tout au long du processus un risque pour l'ensemble des acteurs d’influencer le diagnostic en fonction de l’image qu’ils veulent, ou ne veulent pas, renvoyer ou en fonction de ce qu’ils veulent, ou ne veulent pas, se voir proposer de faire à un stade ultérieur.



Etape 2: Collecte des données secondaires

Les informations secondaires sont des informations qui existent déjà. L'équipe d'évaluation recueillera des documents officiels (à la fois des documents publiés et de la littérature grise) obtenus auprès d'informateurs clés du gouvernement et du MS, des donateurs, des agences des Nations Unies et des ONG, et sur des sites internet officiels. Ces documents fournissent un aperçu du contexte ainsi que des informations sur le système de santé, la situation nutritionnelle et sanitaire actuelle. Ils fournissent aussi des informations sur des politiques, des programmes et/ou des interventions passés, actuels et prévus par les principaux acteurs. Ces informations sont recueillies du niveau national au niveau du district, et il n'est pas nécessaire d’avoir tout collecté avant de commencer la collecte d’informations primaires. Le processus peut se poursuivre jusqu'aux étapes d'analyse et de rédaction du rapport. Les données recueillies devraient fournir des informations pertinentes sur chacun des piliers du système de santé et sur les « domaines » de la capacité de la communauté. Des informations complémentaires seront obtenues grâce à la collecte de données primaires. Un tableau (Annexe 3) donne un aperçu des documents à examiner par pilier, et les indicateurs / informations associées, pour évaluer le système de santé. Pour l'évaluation de la communauté, les principaux documents à étudier incluent (la liste n'est pas exhaustive) :

1) La politique et la stratégie de santé communautaire 2) Les interventions communautaires en cours pour la santé et la nutrition de la mère et de

l’enfant 3) La structure administrative de la communauté 4) Les documents et articles sur les causes des maladies et de la malnutrition dans le district /

pays 5) Les mécanismes de gestion des interventions communautaires (SMI, la PCIME, ANJE, CCM,

etc) Un tableau (Annexe 4) présente des indicateurs / informations qui doivent être identifiés par « domaines » de capacité pour l'évaluation de la communauté.



Etape 3: Collecte des données primaires

Les informations primaires sont des informations nouvelles qui doivent être recueillies. L'équipe d'évaluation recueille de nouvelles données sur les six piliers et sur les 9 domaines de capacité de la communauté, grâce à trois techniques différentes de collecte de données:

L'observation directe, Les entretiens individuels, Les focus group discussions.

Observation directe

L’observation est principalement utilisée pour évaluer les infrastructures de santé au niveau du district, en

particulier en ce qui concerne les six piliers. Le questionnaire combiné à la check-list en annexe 5 donne un

aperçu des éléments à observer. Cela peut être adapté et utilisé en fonction du contexte de chaque district

de santé. Idéalement, tous les centres de santé du district doivent être évalués afin d'obtenir une image

complète de la situation du système de santé local. Dans le cas où cela n'est pas possible au moins 10% à

15% des centres de santé doit être observés, en respectant les règles classiques d'évaluation (les centres de

santé sélectionnés doivent être autant que possible "représentatifs" des différents centres de santé du

district)

Un outil pour l’observation directe ou check-list est proposé en annexe 5.

Entretiens individuels

Les entretiens individuels semi-structurés sont utilisés pour recueillir des données primaires auprès des informateurs clés. Ce sont des questions ouvertes préparées à l'avance pour orienter la discussion. Le style de l'entrevue est une conversation, et les personnes interrogées sont encouragées à dire ce qu'elles pensent sur une question donnée. Elles sont également encouragées à soulever des questions qu'elles veulent aborder dans la cadre de la discussion. La procédure de sélection des participants à l'entrevue est la technique en boule de neige6. Les entretiens sont menés jusqu'à saturation de l'information, ce qui se produit lorsque de nouveaux entretiens n'ajoutent plus rien aux conclusions précédentes ou répètent ce qui a déjà été trouvé dans les entretiens précédents. Les séances d'entrevue sont enregistrées ou bien les réponses aux questions sont transcrites. La discussion devrait durer un maximum d'une heure. Pour l'évaluation du système de santé, sont interrogés les personnes impliquées dans les services de SMNI au niveau des districts. Cela comprend les décideurs politiques, les bailleurs de fonds, les partenaires de mise en œuvre pour la santé et la nutrition, des agents de santé et de nutrition. Des questions liées aux différents piliers sont abordées pendant les entretiens. Des guides d’entretien sont proposés en annexe 6 et 7. Pour l'évaluation de la communauté, les participants aux entretiens comprennent les autorités administratives locales, ainsi que les leaders tels que, les enseignants de l'école, les chefs religieux ou les anciens. Les groupes communautaires devraient également être interrogés. Des questions liées aux différents «domaines» de capacité sont posées aux participants. Un guide d'entretien est proposé en annexe 8

6 L’échantillonnage en boule de neige est une technique d'échantillonnage non probabiliste où les sujets d'étude existants

recrutent les futurs sujets parmi leurs connaissances. Le groupe de l'échantillon semble grandir comme une boule de neige, et au fur et à mesure que l'échantillon se construit, suffisamment de données sont recueillies.


Focus Group Discussions (FGD)

Les FGD sont effectués lors de l'évaluation de la communauté. Les participants ciblés sont des travailleurs bénévoles de santé communautaire, les agents de santé communautaires (ASC) du gouvernement et des ONG, ainsi que les parents des enfants de moins de cinq ans. Ainsi, au moins trois FGD devraient être menés dans chaque district évalués. Chaque groupe doit être composé de 6 à 12 personnes et être hétérogène (avec les deux sexes représentés lorsque c’est culturellement accepté) et les différents groupes d'âge doivent être représentés, avec des milieux et des perspectives différentes. Des guides de FGD sont également préparés à l'avance abordant chaque domaine de la capacité de la communauté. Les séances de groupe de discussion ont lieu dans la langue locale, si nécessaire, avec l'aide d'un traducteur, et elles sont enregistrées, ou les réponses sont écrites. Afin de limiter le biais lié au contrôle social, chaque participant doit être encouragé et motivé pour donner honnêtement son avis sur chaque sujet abordé. Les questions en annexe 9 donnent des informations sur ce qui pourrait orienter les discussions. Un guide pour les FGD est proposé en annexe 9

Analyse des données (étape préliminaire)

Les données recueillies au travers des check-lists d’observations sont entrés dans des feuilles Excel pour calculer les fréquences. Certains résultats qui pourraient être obtenus à partir d’un calcul quantitatif sur Excel sont:

la cartographie des centres de santé

la classification des centres de santé selon le type de services de santé et de nutrition offerts

la couverture des centres de santé

le pourcentage de personnel disponible par rapport au nombre attendu (taux de vacance)

le personnel nécessaire pour la bonne gestion du nombre attendu de cas MAS

le pourcentage des établissements géographiquement accessibles

le pourcentage des centres de santé appliquant correctement les normes de qualité

le pourcentage des établissements de santé ayant du matériel en bon état de fonctionnement pour la prise en charge de la santé materno-infantile

le pourcentage des établissements de santé ayant du matériel en bon état de fonctionnement pour la prise en charge hospitalière et ambulatoire de la malnutrition aiguë

le pourcentage des centres de santé fourni régulièrement en médicaments

le pourcentage des centres de santé fourni régulièrement en aliments thérapeutiques

le taux d'achèvement des rapports

le pourcentage des patients bénéficiant d’un suivi régulier grâce à des outils de surveillance, etc

Les notes recoltées lors des entretiens et des FGD sont résumés pour chaque thème d'étude (pilier ou "domaine" de capacité) en forces, faiblesses, opportunités et menaces (SWOT), accompagnés des parties pertinentes des documents examinés et des résultats quantitatifs.


Etape 4: Atelier

L'atelier est l'une des étapes les plus importantes de tout le processus. Il permettra à tous les partenaires non seulement de participer à la collecte des données, mais aussi de commenter et de vérifier les données recueillies au cours des étapes 2 et 3. Un outil «d’auto-évaluation» (sous la forme d’un tableau de bord) sera utilisé lors d'un atelier spécifique. Il permettra des discussions ouvertes avec toutes les parties prenantes. Cet atelier peut être géré en 3 à 5 jours (selon le contexte) et doit être préparé dès l'étape 1.

Phases de l’approche Durée/nombre de jours

Etape 4: Atelier

Phase de préparation avec le comité de pilotage

2 jours

Atelier - Notations 2 - 3 jours

Atelier - Session de visualization ½ jour à la fin de la notation

Atelier – Session pour obtenir un consensus Réunion sur ½ journée

Présentation de l’outil

L'outil est adapté à partir du cadre de l'UNICEF pour l'intégration de la prise en charge de la malnutrition aiguë7. L'objectif principal de cet outil dans sa forme initiale était d’appuyer les pays dans l'évaluation des obstacles et des goulots d'étranglement rencontré par le système de santé, dans la planification des actions prioritaires pour éliminer ces goulots d'étranglement et pour guider la mise à l’échelle durable de la prise en charge de la MAS au travers des soins de santé primaires. L'outil «d’auto-évaluation» comprend des composants qui ont été initialement développés pour trois niveaux: national / local et communautaire. L’approche étape par étape d’ACF a été développée en priorité pour le niveau du district et portera donc uniquement sur les composants suivants:

Une matrice de référence pour le niveau de district (tableur Excel en annexe 10)

Un outil visuel pour aider à résumer les principaux résultats de l’évaluation

Un outil de priorisation

Un outil de planification pour faciliter l'établissement des mesures prioritaires et le Suivi & Evaluation.

Pour utiliser cet outil dans le cadre d'une approche plus globale de RSS, les critères initiaux de la matrice ont été adaptés à une approche plus horizontale. Initialement la prise en charge de la MAS était l'objectif principal. Dans la version modifiée, le paquet de base des services de santé sont évalués (services SMNI). Il devrait dans tous les cas inclure la prise en charge de la MAS en fonction du pays / contexte. La matrice de référence est conçue pour mesurer la référence initiale (baseline) et les progrès dans les services de SMNI offerts par le Système de Santé (SS), selon les 6 piliers du système de santé au niveau du district (un onglet par pilier dans la fiche Excel).

7 “Guidance on the framework of integration of management of acute malnutrition”, First version, September 2012, Anne

Berton-Rafael, UNICEF


Préparation de l’atelier

Le comité de pilotage constitué lors de l'étape 1 du processus devrait de manière continue suivre, diriger et coordonner l'auto-évaluation au travers de l'atelier. Après les étapes 2 et 3 (collecte de des informations secondaires et primaires), les principales parties prenantes seront invitées à participer à «l'exercice de notation" afin de fournir une autre série de données primaires et de les trianguler avec celles déjà recueillies.

Il est important de laisser la possibilité à ceux qui ne faisaient pas partie du processus initial de se joindre à la démarche à ce stade

Des représentants de la communauté et des utilisateurs du système de santé ne doivent pas être oubliés dans le processus

Une fois que la révision du groupe des principaux intervenants est faite et avant que l'atelier ait lieu, une réunion présidée par le comité de pilotage doit être organisée afin de:

Revoir les priorités de l'atelier, sa portée et le processus

Fournir en avance à tous les participants les documents clés et les informations recueillies lors de l'étape 2 et 3: la méthodologie de l'évaluation, rapport sur les étapes 2 et 3 (avec des liens vers les principales sources de données / sites internet identifiés). Un résumé des résultats des étapes 2 et 3 sera nécessaire en particulier pour la visualisation des principales conclusions (voir ci-dessous)

Définir le focus: Selon le contexte, la portée et l'objectif de l'évaluation globale, le comité doit décider si l'auto-évaluation couvrira tous les piliers du système de santé ou seulement certains d'entre eux. Il est recommandé de commencer avec tous les piliers si ce type d’exercice de diagnostic n'a jamais été réalisé auparavant dans le district.

Revoir l’exactitude des indicateurs de référence pour chacun des piliers et insérer dans la colonne « sources de données » les informations importantes recueillies au cours de l'étape 2 et 3 afin de guider le processus

Définir comment organiser l'atelier: l'évaluation peut être faite lors de grands ateliers et / ou au travers d’une série de petites réunions où toutes les parties prenantes sont présentes. Une combinaison de ces deux approches est la plus susceptible d'être efficace.

Préparer l’ordre du jour de l'atelier et la méthode d'animation

Il est essentiel qu’un ou plusieurs animateurs ou des personnes-ressources appuient les ateliers et les réunions de groupe. Les animateurs doivent avoir une connaissance approfondie de l'outil d'évaluation dans son ensemble, ainsi que des services de la SMNI, mais il doit être considéré comme neutre par les participants.

Facilitation/animation de l’atelier8

Certains participants peuvent ne pas être familiers avec certains aspects du paquet minimum de santé, d'autres peuvent être plus spécialisés dans le traitement d’une pathologie ou centré sur un pilier spécifique (par exemple, le pharmacien du district est susceptible d'être la meilleure personne pour le pilier qui concerne l’approvisionnement en médicaments). En outre, permettre à tous de s’exprimer sur chaque point inclus dans cet outil d'auto-évaluation serait très fastidieux. Par

8 Adapté de Assessment of IMSAM integration into the HS- Samburu central- April 2012, Anne Berton-Rafael, UNICEF


conséquent, il est généralement préférable de diviser les particpants en petits groupes qui peuvent travailler successivement ou simultanément afin de parvenir à un consensus sur un sous-ensemble d'éléments. Néanmoins, à chaque fois que l'évaluation est menée par un sous-groupe de participants, des efforts doivent être faits pour s'assurer qu’un retour et des débats à propos des résultats ait lieu. Cela sera nécessaire pour atteindre l'objectif d'informer et de dégager un consensus entre toutes les parties prenantes. Comme indiqué précédemment, un ou plusieurs animateurs/modérateur doit animer les ateliers et les réunions de groupe. En plus d'aider à diriger les séances, l'animateur/modérateur doit:

Circuler parmi les petits groupes en aidant à éclaircir/préciser le sens de certains éléments/indicateurs et en répondant aux questions

Favoriser l’application des principes d'impartialité, de rigueur scientifique, d'éthique professionnelle, de transparence, de cohérence, d'efficacité, de coordination et de collaboration

Encourager les participants à utiliser la colonne "source de données" dans la matrice de référence pour éclairer le débat

L'animateur peut également expliquer comment les scores composites pour chaque aspect peuvent être compilés et comment les résultats sont résumés dans le rapport d'évaluation. Le principal avantage d'une approche d'auto-évaluation est qu'il engage tous les partenaires dans une expérience partagée d'apprentissage. Les animateurs peuvent apporter leur support afin d’accélérer l'évaluation et rendre les conclusions plus comparables, mais il est important qu'ils n'interfèrent pas avec le processus d’auto-découverte entre les parties prenantes du district.

L'auto-évaluation peut conduire à une véritable volonté d'améliorer de manière significative le système de santé et la prise en charge de certaines maladies.

A FAIRE / A NE PAS FAIRE

Il n'est pas recommandé de proposer l’outil comme un "questionnaire" à remplir individuellement par les informateurs. Il est important que les groupes d’informateurs discutent ensemble des éléments de l'évaluation. Même si les membres du groupe finissent par noter des éléments différemment, ils vont apprendre au travers de la discussion de groupe et les résultats refléteront un consensus sur la signification de chaque indicateur;

Les personnes qui ne sont pas techniquement qualifiés pour évaluer un élément donné ne devraient PAS noter l’indicateur;

Chaque groupe devrait être composé des principaux informateurs clés au regard du domaine étudié avec un nombre maximum d'éléments à examiner pour un groupe ne dépassant pas 60 indicateurs.


Notation des indicateurs de référence

La matrice de référence a été développée pour permettre une notation objective et quantitative

Dans la matrice de référence, chaque pilier est détaillé par sous-fonctions et fournit des orientations normatives pour l'utilisateur. Pour chaque sous-fonction, un ensemble de critères internationalement reconnus permettra d'évaluer le niveau d'intégration et de mise en œuvre des services de SMNI au sein de chaque pilier et d'identifier les principaux goulets d'étranglement. En annexe 11, vous trouverez le nombre d’indicateurs de référence dans l'évaluation par pilier et sous-fonctions. Exemple de sous-fonctions

Gouvernance 1. Capacité d'évaluation / niveau d'information

2. Formulation politique et planification

3. Participation social et réactivité du système

4. Responsabilité

5. Réglementation

Pour chaque référence inclus dans l'outil, un éventail de scénarios possibles est fourni permettant une évaluation objective et quantitative du score le plus élevé au score le plus bas:

(3) le score le plus élevé est attribué pour un scénario considéré comme Très adéquat par rapport à une norme idéale

(2) pour un scénario considéré comme Adéquat

(1) pour un scénario comme Présent mais pas adéquate

Et (0), est attribué pour une situation considérée comme Pas du tout adéquate.

Les notes peuvent être accordées par des individus ou par des groupes. Il y a des espaces prévus pour enregistrer les notes attribuées jusqu'à 3 personnes, avec un espace adjacent pour renseigner des observations détaillées sur les principales lacunes, contraintes, solutions possibles et priorités d'intervention.

Les expériences antérieures avec ce genre d'outil d'évaluation suggèrent qu'il est important de saisir ces remarques qualitatives détaillées.


Exemple (prestation de service)

Les différents répondants peuvent évaluer chacune des questions et les réponses sont agrégées pour obtenir un score global. Des espaces pour enregistrer les notes peuvent être ajoutés en fonction du nombre de participants.


La note finale pour chaque catégorie est calculée et comparée à la note maximale possible pour donner une note en pourcentage. Pour les besoins du rapport final, les résultats sont convertis en quartiles (voir tableau ci-dessous). Les éléments avec des notes se situant dans le quartile inférieur sont classés comme Pas du tout adéquat. Les notes se situant dans quartile inférieur suivant sont classées comme Présent mais pas adéquat, suivi par Adéquat, et Très adéquat pour ceux dans les troisième et quatrième quartiles respectivement: Conversion des notes en quartiles et code-couleurs

2.25 à 3.0 (75% -100%) Très adequat

1.5 à 2.24 (50%-74%) Adéquat

0.75 à 1.49 (25%-49%) Present mais pas adéquat

0 à 0.74 ( 0 %-24%) Pas du tout adéquat

Points importants à garder à l’esprit lors de la notation de la matrice de référence

Les résultats finaux dépendent entièrement de l'opinion des évaluateurs. Il

est donc essentiel d'inclure toutes les parties prenantes. Idéalement, il s’agit de spécialistes du SS, de responsables de programmes de SMNI, de spécialiste en Suivi & Evaluation, des partenaires techniques et financiers, etc. Par conséquent, il est conseillé de réaliser une bonne cartographie des acteurs avant l'évaluation. Cela permettra de limiter le risque de résultats biaisés (voir l'étape 1);

Plus les répondants impliqués seront variés (informés), plus le risque de biais dans les résultats finaux sera faible;

Il est essentiel d'encourager la triangulation de la note avec la colonne "source de données" qui a été préparé avant l'atelier et en utilisant les données collectées aux étapes 2 et 3.

Si un indicateur de référence n'est pas applicable: il doit être omis du processus de notation et les raisons de le faire doivent être enregistrées;

Des pages blanches devraient être distribués afin de récupérer les remarques qualitatives ou des éléments supplémentaires d'évaluation;

L'insertion ou la suppression de lignes n'est pas recommandé car cela peut conduire à des erreurs dans les formules utilisées pour résumer les notes et dans l’utilisation du code couleur pour les résultats. Au lieu de supprimer un élément, il doit être ignoré de sorte qu'il n'affecte pas les notes finales;

De nouveaux éléments peuvent être ajoutés dans les lignes vides dans chaque section de l'outil d'évaluation. Les notes d'évaluation inscrites dans les cellules à droite de ces éléments supplémentaires sont alors utilisées pour faire une moyenne, et les résultats s'affichent avec les résultats pour les articles standard. Un tableau en annexe 11 indique le nombre total de questions dans chacune des catégories d'évaluation;

Si certains critères ne peuvent pas être correctement notés parce l’expertise n'était pas présente parmi les participants, l'atelier peut être complété par des entretiens avec des informateurs clés sélectionnés.


Visualisation des principales conclusions et triangulation

Lorsque la matrice est complétée, un outil de visualisation, l'un des deux derniers onglets du document Excel, présente les résultats par des codes couleur et des diagrammes en radar pour chacun des piliers et ses sous-fonctions. Cela permet d'avoir un aperçu rapide et de comprendre les principales conclusions de l'atelier qui seront utilisées pour finaliser le diagnostic et pour élaborer la stratégie. Onglet de visualisation

A ce stade, il est important de s'assurer que les résultats de cet exercice de notation s’accordent avec le résumé des résultats des étapes 2 et 3.

C'est ce qu'on appelle la phase de triangulation : lorsque les résultats de l'étape 4 sont comparés aux résultats de l'étape 2 et 3. Cette comparaison supplémentaire permet de s'assurer que l'ensemble du processus conduit à un diagnostic qui reflète la réalité.

La triangulation est effectuée afin d'assurer cohérence et fiabilité. Si les résultats ne sont pas cohérents, une discussion doit avoir lieu afin de déterminer pourquoi et de trouver un consensus.


Comment parvenir à un consensus?

Après que tous les éléments aient été marqués et visualisés, une session plénière d'au moins 3 heures doit être organisée pour examiner et parvenir à un consensus sur les principaux résultats de l’évaluation. Même si certains intervenants clés n'ont pas été en mesure de participer aux réunions précédentes au cours desquelles ont été notés les indicateurs, ils devraient être encouragés à participer à cette séance plénière de clôture de l’atelier. Dernière séance plénière de l'atelier:

Si les indicateurs ont été évalués par plusieurs petits groupes, une bonne façon de débuter la séance plénière finale est d'inviter un rapporteur de chaque groupe afin de présenter leurs conclusions et leurs idées les plus importantes.

Présenter les notes à la fois des composants généraux de l’évaluation mais aussi des principaux indicateurs clés de l'évaluation, suivie d'une discussion sur la façon dont ces notes impactent positivement ou négativement les principales conclusions.

Les résultats de la réunion iront au-delà des notes individuelles des indicateurs incluant les commentaires enregistrés pour chaque élément, et les points importants partagés au cours des discussions plénières. Un groupe de travail spécial devra être créé pour produire un rapport préliminaire de la réunion d'évaluation et de ses résultats. Avant sa finalisation, ce rapport devra être distribué à un large éventail de parties prenantes pour être relu et commenté. Une fois terminé, ce processus devrait considérablement aider à identifier les prochaines étapes, et devrait fournir un lien entre les résultats de l'évaluation et la planification stratégique.


Etape 5: Analyse et priorisation

Les données recueillies au cours des étapes 2, 3 et 4 ont, tout au long du processus, été analysées et triangulées par le groupe de partenaires. A la fin de la phase 4, le groupe est parvenu à un consensus sur les principaux résultats de l'évaluation et un rapport sera rédigé. L’annexe 12 propose un format de rapport9. Encore une fois, des efforts doivent être faits pour impliquer toutes les parties prenantes dans la hiérarchisation des principaux goulots d'étranglement à traiter et identifier les prochaines étapes. En effet, il est nécessaire de réévaluer si oui ou non le comité de pilotage représente encore les acteurs essentiels impliqués dans le système de santé au niveau du district, et également d’inviter les parties prenantes du niveau national.

Certaines organisations ont pu ne pas être très impliquées dans la phase de diagnostic, mais sont intéressées pour participer à la hiérarchisation des priorités et à la phase de programmation. Ces acteurs devraient être encouragés à participer à cette réunion de hiérarchisation des priorités.

Idéalement, la réunion d'hiérarchisation des priorités doit être tenue à un moment où les participants sont bien reposés et capable de réfléchir sur les résultats de l'évaluation. Cela donnera du temps au comité de pilotage initial pour rédiger le rapport et se préparer en conséquence. Processus de définition des priorités

Présentation des principales conclusions des 3 étapes triangulées suivie d'une discussion. Validation finale des résultats de l'atelier. Cette étape consiste juste à officialiser l'accord

conclu à la fin de l'étape 4 (attention: éviter de passer trop de temps à débattre de ce qui a déjà été discuté à la fin de l'étape 4, les intervenants qui n'étaient pas présents lors des étapes précédentes devraient préalablement recevoir le rapport et être invités à poser des questions en avance)

Définition des critères de priorité: Ces critères devraient être préparés à l'avance et proposés à l'ensemble du groupe pour être commentés et validés (exemples de critères: faisabilité dans les 5 prochaines années, le coût-efficacité, les ressources, la cohérence, etc.)

Hiérarchisation des résultats en utilisant les critères choisis par le groupe. Le processus de prise de décision pour la définition des priorités doit commencer en sélectionnant les mauvais scores dans la matrice de référence, ou le « moins de 1 » dans les diagrammes en radar, et en les confrontant aux critères sélectionnés.

L'image finale avec les priorités devrait être acceptée par tous les partenaires et conduire à une traduction en objectifs (voir ci-dessous)

9 Adapté de “How to conduct a food security assessment. A step-by-step guide for National Societies in Africa”. International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies. Second edition, 2006 .


Exemples de critères et de notation dans la matrice “Priorisation des résultats”

Traduire les "priorités" en "objectifs d'amélioration"

Le groupe travaillera enfin sur l’élaboration « d’objectif d'amélioration » pour chacune ou une série des priorités (si elles sont liées entre elles). Une fois terminé, ce processus devrait considérablement aider à identifier les prochaines étapes, et doit fournir un lien entre les résultats de l'évaluation et la planification stratégique. Important: Alors que la phase de diagnostic s'articule autour des 6 piliers, qui sont très reliés les uns aux autres et se chevauchent souvent, la phase de programmation mettra l'accent sur des objectifs d'amélioration. En effet, l'approche des piliers est un bon outil pour commencer, mais cela ne permet pas d'englober la complexité du système.



L'étape de programmation conclue l'ensemble du processus. Elle permettra à tous les partenaires non seulement de développer leur propre programmation pour l'année(ou les années) à venir, mais elle permettra aussi d’assurer une synergie entre les différents acteurs présents dans le district en ayant comme objectif commun le renforcement du système de santé.

Phases de l’approche Durée/nombre de jours


Phase de préparation avec le comité de pilotage 1-2 jours

Phase de preparation en interne 1-2 semaines

Atelier de programmation 1-2 jours

De la priorisation à la programmation

Le comité de pilotage formé à l'étape 1 préparera et organisera un atelier avec les parties prenantes sur la programmation. Cet atelier devrait être organisé très rapidement après la réunion sur la hiérarchisation des priorités afin de ne pas perdre l’intérêt développé par les partenaires sur la question, une bonne préparation doit néanmoins être assurée. A retenir: ne pas oublier "l’approche axée sur les processus", une notion clé présentée à la

page 9 de ce manuel. Si les processus de planification et de programmation sont déjà en place au niveau du district, des efforts devraient être faits pour fusionner cette étape avec ces mécanismes déjà en place. Cette réflexion doit débuter à partir de la phase de préparation à l'étape 1.

Le comité de pilotage s’assurera que :

Les documents clés soient de nouveau disponibles (y compris le rapport de synthèse sur la phase de diagnostic comprenant un chapitre sur les priorités)

La méthode ABC / les directives pour la programmation (présenté ci-dessous) soient révisées en fonction du contexte et des méthodes de planification locales disponibles (définir le nombre d'années sur lesquelles la programmation sera axée, réviser en conséquence les outils proposés aux partenaires pour la phase de préparation en interne...)

La portée et le processus de l’atelier sont clairement définis

Il est essentiel qu’un ou plusieurs animateurs/modéarateurs prennent en charge les ateliers. Les animateurs doivent avoir une connaissance approfondie de la méthode ABC et des services de SMNI mais doivent être considérés comme neutre par les participants.

Une cartographie des 3W (qui fait quoi et où) doit être préparée. Les liens avec les piliers, les priorités et les objectifs d'amélioration pourraient être proposé à ce stade.

Une réunion pour informer les partenaires sur la méthode ABC devrait être organisée, avec une présentation des outils proposés, la préparation prévue pour l'atelier, la validation de la cartographie 3W et un accord sur les phases suivantes de la planification.

Phase de préparation en interne

Chaque partenaire devra préparer en interne l'atelier de programmation. Le travail préliminaire en interne aura pour objectif d’identifier en amont le rôle que chaque partenaire pourrait potentiellement jouer dans le futur plan du district.


Le partenaire élaborera une proposition de contributions possibles que son organisation pourrait apporter dans le cadre de la stratégie globale de renforcement du système de santé, en se basant sur les objectifs prioritaire de mise en œuvre identifiés au cours de la réunion précédente.

Les partenaires devraient travailler sur une stratégie pluriannuelle. La méthode ABC sera proposée à chaque partenaire comme un guide pour la programmation

Au cours de la phase préliminaire / en interne, comme mentionné ci-dessus, chaque partenaire identifiera les priorités clés (mises en avant lors de la phase de diagnostic) sur lesquelles son organisation se concentrera. Chaque partenaire identifiera également ce qu'il attend des autres partenaires. Par conséquent des discussions bilatérales peuvent être menées au cours de la phase de préparation pour faciliter l'articulation entre les acteurs. Il est important de reconnaître dès le départ que tous les acteurs auront un rôle important à jouer et que chaque programmation «individuelle» doit être articulée avec les programmations des autres partenaires. Il s'agit d'une condition sine qua non pour une stratégie efficace pour le renforcement du système de santé.

Par exemple: Un objectif d'amélioration sur le système d'information sanitaire (SIS) a été développé par les partenaires et l'une des ONG internationale présente dans le district a été particulièrement impliquée dans le passé avec le Ministère de la Santé à ce sujet. ACF pourrait entamer des discussions préliminaires afin de s'assurer qu'ils sont prêts à prendre le lead et afin de faire en sorte que les indicateurs nutritionnels soient inclus dans leur plan de renforcement. Ils définiront également quelles activités l’ONG prévoit à court terme à ce sujet.

Un guide pour la programmation – méthode ABC

La méthode ABC a été inspiré d'un article écrit par Peter Hailey et Daniel “Suggested New Design Framework for CMAM Programming” (ENN Field exchange 39)10. Le but de la méthode est d’appuyer l’élaboration de stratégies globales visant non seulement à renforcer le système de santé mais aussi à tenir compte de ce qui doit être fait sur le court terme pour répondre aux besoins de la population, et des actions spécifiques qui doivent être mises en place pour gérer des crise prévisibles, ou des épidémies. La méthode ne peut être utilisée que si un diagnostic a été réalisé avant. Ce diagnostic mettra en évidence la capacité réelle du système de santé dans un district à proposer des services qui sont en ligne avec les normes nationales / internationales. Le nombre de cas attendus par an sera confronté à la capacité réelle du SS. 10 http://fex.ennonline.net/39/suggested

Le diagnostic permettra d’aider à cerner ce qu’il est nécessaire de faire afin de: 1. S’assurer que la population dispose d'un accès amélioré aux services de santé

disponibles à court terme (avec une approche dite de substitution) 2. Renforcer le système de manière à assurer un accès et une disponibilité à plus long

terme (approche renforcement) 3. Gérer les épidémies prévisibles et les pics saisonniers de sorte que cela ne perturbe pas

la stratégie à long terme

http://fex.ennonline.net/39/suggested


Le schéma suivant illustre la logique de la méthode ABC. Comment lire le schéma? La ligne du nombre de cas (caseload), en bleu sur le schéma, met en évidence une estimation du nombre de cas attendu sur un district, un sous-district ou une zone de santé donnés (pour les services de SMNI). La capacité du SS, en orange sur le schéma, indique la capacité réelle du système à fournir les services. Le diagnostic détaillé par pilier effectué lors des étapes précédentes permet de comprendre pourquoi cette capacité est inférieure à celle requise. Les éléments A, B et C permettent de détailler la stratégie formulée (par pilier) afin d’augmenter la capacité tout en améliorant la disponibilité et l’accès immédiat aux services et en faisant en sorte que les crises soient anticipées.

A = SUBSTITUTION. Cette stratégie est basée sur la capacité initiale du système de santé à gérer un paquet minimum. La différence entre le nombre total de cas attendu et le nombre que la structure est capable de gérer sera approximativement estimée et les partenaires définiront une stratégie qui devrait accroître l'accès immédiat à des services de bonne qualité. Cette stratégie propose une substitution à court terme sur les principaux éléments pré-identifiés au sein des 6 piliers. Elle ne devrait pas être maintenue, mais devrait décroître au fur et à mesure que les capacités du système sont renforcées (progrès stratégie B).

B = RENFORCEMENT. Cette stratégie repose sur le diagnostic initial présenté. Chacun des partenaires définit sa propre contribution au renforcement du système (en fonction de son rôle spécifique, de son expertise et de son expérience). Les stratégies de renforcement élaborées par ACF ne viseront pas systématiquement l’ensemble des six piliers mais viendront compléter d'autres initiatives développées par les partenaires (approche systématique). Cette stratégie ne devrait pas cibler exclusivement une maladie mais le paquet minimum de santé en entier, et devrait être complémentaire des stratégies A & C.

C= PREPARATION. Les pics saisonniers et les épidémies doivent être identifiées et conduire à l'élaboration d'une stratégie spécifique en plus des deux autres stratégies mentionnées ci-dessus. Les mécanismes de soutien en situation de crise seront prédéfinis avec les acteurs concernés et négociés avec les bailleurs de fonds. Elles viseront à traiter les cas dus à la crise sans déstabiliser les stratégies A et B.

Nombre de cas versus capacité du système

Année 1 Année 11 Année 111


Outil pour la phase de préparation en interne

Année 1 ACF + ce qu’on attend des partenaires



Pilier

Objective d’amélioration: ……………………

A

B

C


A

B

C


A

B

C


Animation de l’atelier

L'objectif de la programmation commune est de mutualiser les ressources et l'expertise afin de créer une synergie pour renforcer le système. L'atelier peut durer de 1 à 2 jours en fonction du nombre d'objectifs d'amélioration identifiés et des acteurs impliqués. Les phases suivantes sont basées sur la même logique que le guide de l'OMS publié en 2011: “District Planning Tool for Maternal and Newborn Health Strategy Implementation -A practical tool for strengthening Health Management System” Phases de l’atelier

Atelier de programmation 1. Introduction

2. Fixer des objectifs clairs

3. Choisir des activités par objectifs en suivant la méthode ABC

4. Accord sur les objectifs et les activités proposées et sur les rôles et les responsabilités (R & R)

5. Planifier les étapes suivantes: estimation des ressources nécessaires; plan d'action du district pour la SMNI; plan de suivi et d'évaluation; approbation du plan pour la SMNI et plaidoyer

1. Introduction

La première session de l'atelier devrait résumer brièvement les résultats du diagnostic. La carte 3W (qui fait quoi où) sera présentée, révisée et ajustée en conséquence (elle doit être visible dans la salle de réunion tout au long de l'atelier)

2. Fixer des objectifs clairs Les priorités et les objectifs d'amélioration identifiées lors de la réunion de priorisation seront listés et examinés (ils doivent être SMART).

Les résultats attendus peuvent également être détaillés à cette étape. Le cadre logique (LFA) peut également être utilisé lors de l'atelier comme un outil pour structurer l'ensemble du processus.

3. Choisir des activités par objectifs en suivant la méthode ABC Les participants commenceront à travailler sur la définition des activités, objectif par objectif. Ils partageront ce qu'ils ont préparé en interne ou bilatéralement. Le modèle utilisé pour la préparation en interne peut être utilisé.

SMART

Spécifique: identifie des événements ou des actions concrètes qui auront lieu.

Mesurable: quantifie le niveau de ressources, d'activité, ou de changement devant être déployés et obtenus

Approprié: est logiquement lié à l'énoncé du problème global et aux effets recherchés par le programme.

Réaliste: Fournit un cadre réaliste qui peut être atteint avec des ressources disponibles et des plans de mise en œuvre.

Temporalisé: indique le temps prévu pour atteindre l'objectif.


Selon la taille du groupe, le travail peut être organisé selon différentes méthodes: Si les représentants des partenaires sont moins de 10, tout le travail peut être fait en

séance plénière. Les participants examineront la liste des objectifs et de partageront leur point de vue en se basant sur la carte de 3W et sur le travail élaboré au cours de la phase en interne.

Si les représentants des partenaires sont plus de 10, des sous-groupes doivent être créés (des catégories de priorités seront proposées selon les piliers et les sous-groupes travailleront sur les différentes catégories). La carte 3W aidera à la constitution des groupes par catégories. Une rotation des groupes sera organisée afin d'assurer que les partenaires peuvent couvrir tous les sujets qu'ils veulent.

Comme indiqué précédemment, un ou plusieurs animateurs/ facilitateur devra animer les ateliers. En plus d'aider à diriger les séances, l'animateur doit:

Circuler entre les groupes pour aider à clarifier l’utilisation de la méthode ABC, Encourager les participants à identifier également les actions nécessaires au niveau

central, Encourager les participants à identifier des actions qui cibleront l'appropriation du

problème par d'autres acteurs (ou par la communauté).

Important: Une partie importante des activités qui seront répertoriées lors de l'atelier peut ne pas dépendre du niveau du district mais nécessitera des actions au niveau central. La plupart de ces actions sont souvent liées au plaidoyer (voir ci-dessous stratégie de plaidoyer). Il est donc important d’Encourager les participants à réfléchir sur des activités de plaidoyer

4. Accord sur les objectifs et les activités proposées et sur les Rôles & Responsabilités

A la fin de l'atelier, un plan commun doit être clairement rédigé, avec une articulation ABC visible entre objectifs, résultats attendus et activités.

Définir les rôles et les responsabilités peut être assez difficile car de la concurrence peut apparaître entre les acteurs, la carte 3W devrait aider à définir les R & R.

Encore une fois, le format utilisé pourrait suivre le format LFA.

5. Planifier les étapes suivantes Ces prochaines étapes doivent être planifiées par le groupe suivant la définition des R&R. Les autorités sanitaires locales doivent à nouveau diriger le processus.

Estimation des ressources nécessaires; Plan d'action du district pour la SMNI (avec un diagramme de GANTT); Plan de suivi et d'évaluation; Approbation du plan pour la SMNI et stratégie de plaidoyer

Elaboration d’une stratégie de plaidoyer – Idées clés Le plaidoyer est un processus qui vise à influencer les cadres stratégiques ou la façon dont ils sont élaborés ou mis en œuvre. Cela vise les personnes au pouvoir afin de faire changer les choses, en utilisant une gamme de stratégies et de tactiques telles que le lobbying, la communication, des conseils techniques ou la recherche. Une stratégie de plaidoyer repose sur une analyse de l'état initial (non spécifique au plaidoyer), varie selon chaque contexte et peut être développée à la fois au niveau national et local (district, province, communautés). Afin d’adopter une approche stratégique de plaidoyer il est nécessaire de suivre une méthodologie étape par étape qui aidera à: - Cerner le problème et identifier les changements nécessaires (QUEL changement voulons-nous apporter); - Identifier les personnes et les organisations qui sont en mesure de réaliser ce changement (QUI) - Fournir des conseils sur la façon de les influencer (COMMENT pouvons-nous leur faire effectuer le changement?) Le but de développer une stratégie de plaidoyer est de s'assurer que les plans sont bien pensés, communément compris et doté de ressources suffisantes avant de lancer des initiatives de plaidoyer.


Annexe 1: Résumé des différentes méthodes d’évaluation du

système de santé

Method Characteristics Some limitations

Evaluation du Système de Santé & de la PCIMA Ateliers/Entretiens

Méthode de l’évaluation basée sur les six piliers Peut être conduite en quelques jours ou semaines sous forme d’ateliers

Se concentre sur une intervention PCIMA en court Ne prend pas en compte les aspects communautaires en détail

Enabling Environment, Supply, Demand, and Quality11,12

Evalue la performance ou la qualité de la couverture de santé et ses déterminants Les piliers y sont incorporés

Se concentre seulement sur une intervention en court, pas pour une intervention planifiée

Tableur excel développé par Anne Berton-Rafael 13

Basé sur les six piliers du système de santé Mise en oeuvre à travers des entretiens avec des informateurs clés ou sous forme d’atelier Le temps requis pour l’évaluation peut varier d’une journée à quelques semaines

Il doit y avoir une intervention de PCIMA en court Analyse complexe Ne prend pas pleinement en compte les aspects communautaires

Matrice pour planifier la transition pour la PCIMA 14

Aide pour planifier la transition de la prise en charge de la malnutrition aigüe entre un programme mené par des partenaires et un programme mené par le gouvernement

Se concentre sur une intervention PCIMA en court

Health System 20/20 Assessment Approach15

Basé sur les six piliers du système de santé Examine chaque pilier en détail grâce à des modules et des indicateurs

Période d’évaluation plus longue (de 10 semaines à plus de 6 mois)

Approche d’évaluation développée par ACF en collaboration avec l’Université de Montréal et utilisée au Bangladesh en 201016

Basée sur les six piliers et sur les domains de capacité communautaire (prend pleinement en compte les aspects communautaires) Méthode structure avec une description des techniques de collecte des données Utilisée à la fois pour de la planification ou de l’évaluation

De quatre semaines à 2 mois d’évaluation

Outil de programmation à mentionner: One health tool est un nouveau logiciel conçu pour renforcer

l’analyse du système de santé et de son coût, et pour développer des scénarios de financement au niveau national. http://www.futuresinstitute.org/onehealth.aspx

11 Tanahashi T. Health service coverage and its evaluation , Bulletin of the World Health Organization, 1978, 56 (2). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2395571/pdf/bullwho00439-0136.pdf 12 Knowledge for Action: Emerging experiences in Social and Economic Policy that support equitable outcomes for children, Selected Innovations and Lessons Learned from UNICEF programmes, Volume 3, UNICEF, April 2012, p.6. 13 Katrien Khoos and Anne Berton-Rafael (2012). Framework for integration of management of SAM into national health systems. Field Exchange, Issue No 43, July 2012. p58. http://fex.ennonline.net/43/framework 14Training Guide for Community-based Management of Acute Malnutrition (CMAM), Module 7, 2008. http://www.fantaproject.org/sites/default/files/resources/CMAM_Training_Mod7_ENGLISH_Nov2008.pdf 15 The Health System Assessment, Approach: A How-To Manual, version 2.0. http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s19838en/s19838en.pdf 16 Report of CMAM integration feasibility assessment in Bangladesh (2010), conducted by Camille Eric Kouam

http://www.futuresinstitute.org/onehealth.aspx


Annexe 2: Revue de la documentation pertinente sur les neuf

“domaines” des capacités communautaires

Laverack G. An identification and interpretation of the organizational aspects of community empowerment. Community Development Journal. 2001;36(2):134-45.

Gibbon M, Labonte R, Laverack G. Evaluating community capacity. Health & social care in the community. 2002;10(6):485-91. Epub 2002/12/18.

Goodman RM, Speers MA, McLeroy K, Fawcett S, Kegler M, Parker E, et al. Identifying and defining the dimensions of community capacity to provide a basis for measurement. Health education & behavior : the official publication of the Society for Public Health Education. 1998;25(3):258-78. Epub 1998/06/06.

Bopp M, GermAnn K, Bopp J, Baugh Littlejohns L, Smith N. Assessing community capacity for change. Red Deer, Alberta: David Thompson Health Region and Four Worlds Centre for Development Learning; 2000.

Laverack G, Labonte R. A planning framework for community empowerment goals within health promotion. Health policy and planning. 2000;15(3):255-62.

Chaskin RJ. Building Community Capacity: A Definitional Framework and Case Studies from a Comprehensive Community Initiative. Urban Affairs Review. 2001;36(3):291-323.


Annexe 3: Documents devant être examinés par piliers pour

l’évaluation du système de santé, et indicateurs associés

DOCUMENTS INDICATORS/ INFORMATION

Aperçu général du pays et du système de santé

1) La taille de la population, le contexte économique, socio-culturel, religieux, politique et géographique

2) Le descriptif du pays de l’OMS 3) Enquête démographique et

de santé 4) Le profil du système de santé 5) Les divisions administratives

dans le pays du la région au district et au niveau des sous-districts

6) Documents sur la sécurité alimentaire et la saisonnalité (saison sèche, récoltes, période de soudure)

Population totale et population de moins de 5 ans

Nombre et locations/cartographie des zones de subsistances, des dynamiques socio-économiques, religieuses et des groupes ethniques

Dépenses totales pour la santé

Taux de fécondité

Espérance de vie à la naissance (en années)

Alphabétisation des adultes

Taux de mortalité infantile

Taux de mortalité des moins de 5 ans

% de la population ayant accès à l’eau potable

Prévalence de la diarrhée chez les enfants de moins de 5 ans

% de la population ayant accès à un assainissement amélioré

Prévalence de la MAG, MAS

Prévalence du retard de croissance et du sous-poids

Principales causes de morbidité et de mortalité

Prévalences des maladies de l’enfant (paludisme, diarrhée, infection respiratoire aiguë, VIH, tuberculose, etc.)

Couverture vaccinale (rougeole, DTP3)

Nombre de variations saisonnières dans le pays

Leadership et gouvernance

1) Rapports sur l’implication de la société civile dans la formulation des politiques et de la législation

2) Politiques nationales de santé et de nutrition, stratégies, directives, protocoles, modules de formation, outils IEC, etc. (y compris concernant la SMI, la PCIME, l’ANJE, la prise en charge au niveau communautaire, etc.), ainsi que celles ou ceux indirectement pertinents pour la santé et la nutrition

3) Interventions en court pour la santé et/ou la nutrition infantile

4) Autres acteurs dans la santé, la sécurité alimentaire, l’EAH

Cartographie des acteurs et coordination

Transparence du gouvernement vis à vis des acteurs concernant les objectifs du secteur santé, la planification, le processus budgétaire, les dépenses et les données

La participation des secteurs publique et privé, des organisations de la société civile et des membres de la communauté auprès des responsables officiels pour élaborer les politiques, les plans et les budgets des services de santé

Influence des études d’évaluation, de la recherche et du Systèmes d’Information Sanitaire (SIS) e, place sur la formulation par le gouvernement des lois, des politiques, des stratégies et des plans opérationnels


(Eau, Assainissement et Hygiène), l’éducation, le financement, etc. et autres types de support

Diffusion des protocoles, des standards et des procédures aux institutions et aux établissements de santé

Financement de la santé

1) Stratégie nationale de financement de la santé

2) Budget du Ministère de la Santé (MS)

3) Etudes / Documents sur les frais d’utilisation pour les patients et paiements non-officiels

Dépenses générales du gouvernement pour la santé

Cartographie des donneurs et de la coordination

Paiements directs (frais d’utilisation pour les patients et rémunération à l’acte)

Population couverte par une assurance santé

Part du budget de la santé allouée à la nutrition

Mécanisme de financement de la nutrition (sources nationales et internationales)

Exemption de paiement / gratuité des soins

Prestation des services

1) Organigramme du MS 2) Registre du MS des structures

de santé (publiques et privées)

3) Paquet des prestations des services de santé du pays

4) Standard des prestations des services de santé

# et état des centres de santé primaire, secondaire et tertiaire et lien avec la communauté

Nombre de centres de santé primaire pour 10,000 habitants

Nombre de lits hospitaliers pour 10,000 habitants

Accès aux services (géographique)

Activités / soins hospitaliers, de jour / en ambulatoire et services d’extension communautaire fournis par les centres de santé

Système de référencement

Ressources humaines pour la santé

1) Recrutement des personnels de santé et processus de déploiement

2) Stratégie nationale de ressources humaines en santé et réglementations

Ratio du nombre de personnels de santé pour 10,000 habitants

# de personnels de santé travaillant dans les secteurs publique, privé et dans les ONGs

# de personnels de santé par type de centre/structure de santé (primaire, secondaire, tertiaire)

Education et formation des personnels de santé, comprenant une formation sur la nutrition/la PCIMA

Organisations professionnelles tel qu’un Conseil de l’ordre des Infirmières et un Conseil de l’Ordre des Médecins

Institutions plubliques et privées de formations initiales et continues en santé

Production de personnels de santé en fonction des besoins nationaux

Conditions de travail et motivation

Implication de la communauté dans la planification et la prestation des services

Approvisionnement 1) Réglementation nationale, politique et directives

% des paiements directs pour la santé consacrés aux médicaments


d’approvisionnement/ d’achat concernant les médicaments

2) Gestion logistique et système de suivi de l’approvisionnement

3) Listes des médicaments essentiels

Dépenses privées et gouvernementales pour l’équipement, les médicaments et les aliments thérapeutiques

Mécanismes d’achat et d’approvisionnement des aliments thérapeutiques et des médicaments essentiels

Système d’Information Sanitaire (SIS)

1) Stratégie nationale du SIS 2) Outil/logiciel de gestion des

données nationales 3) rapports de suivi et

d’évaluation (y compris pour la nutrition)

4) Directives pour la collecte des données et la rédaction des rapports

Indicateurs nutritionnels du SIS

Mécanismes de suivi des données nutritionnelles et de rédaction des rapports

Taux d’achèvement des rapports

Flux d’information du bas en haut de la pyramide du système de santé, et vice-versa

Fréquence du suivi et des supervisions


Annexe 4: Indicateurs à identifier par “domaine” de capacité

pour l’évaluation un niveau de la communauté

INDICATORS/INFORMATIONS

Participation Implication des organisations communautaires dans les interventions en santé/nutrition

Facteurs de motivation pour la participation de la communauté

Méthodes utilisées pour informer les membres de la communauté à propos des interventions en santé/nutrition

Leadership Rôles et responsabilités clés des leaders communautaires

Influence des leaders sur les membres de leur communauté et capacité à mobiliser leur communauté

Implication des leaders communautaires dans les interventions en santé/nutrition

Cartographie des structures traditionnelles et politiques; identification des décideurs et des personnes influentes

Réseaux inter-organisationnels et sociaux Domaines/marges d’amélioration des structures communautaires sur lesquels l’intervention pourrait travailler

Identification de la structure sociale et des relations intra-communautaire et au sein des foyers en ce qui concerne la prise de décision et le soutien/la solidarité

Role de l’aide extérieure Soutien fourni par des organisations extérieures

S’interroger / Réflexion critique Causes sous-jacentes des maladies / de la malnutrition

Implication de la communauté dans la démarche pour identifier les causes

Implication de la communauté pour trouver des solutions aux causes

Mobilisation des ressources Ressources internes disponibles pour la réussite des interventions en santé/nutrition

Ressources externes disponibles pour la réussite des interventions en santé/nutrition

Compétences, connaissances et apprentissages

Compétences et connaissances des équipes pour la réussite du programme

Opportunités d’apprentissage pour les membres de la communauté

Relations avec les autres Création d’un réseau/de liens entre les différentes interventions communautaires

Gestion de programme Implication des membres de la communauté dans le processus de décision à propos de la planification, de la mise en œuvre, de la gestion et de la rédaction des rapports pour les interventions communautaires


Annexe 5: Questionnaire d’évaluation et d’observation des

centres de santé

CARACTERISTIQUES DE LA STRUCTURE DU CENTRE DE SANTE

Date de la visite: Jour Mois Année (J, M, A) ____/____/ ____/____/ ____/____/

Nom du centre de santé __________________________ Position GPS ____________ _____

Nom du district ____________ ______Population totale ____________________________

Nombre de villages couverts (secteur couvert/desservie) ___________

Distance au principal centre de santé de référencement ___________

Population de moins de 5 ans _______________ % MAS_____________ % MAM___________

Localité du centre: � 1. Rural � 2. Urbain � 3. Peri-urbain

Organisation: � 1. Gouvernemental/MS � 2. ONG

� 3. Missionnaire � 4. Privée �5. Autre_____________

Accès en véhicule: � 1. Oui � 2. Non

Ambulance: � 1. Oui � 2. Non � 3. NSP

Commentaires

Salle/aire d’attente avec la possibilité de

s’asseoir à l’abri du soleil et de la pluie

� 1. Oui � 2. Non � NSP

Toilettes fonctionnels � 1. Oui � 2. Non � NSP

Electricité fonctionnelle � 1. Oui � 2. Non � NSP

Point d’eau potable fonctionnel � 1. Oui � 2. Non � NSP

LEADERSHIP AND GOUVERNANCE

Commentaires

Présence de politiques nationales, de

protocoles et de directives cliniques

adaptés dans un format pratique à

utiliser dans le centre de santé

� 1. Oui � 2. Non � NSP

FINANCEMENT DE LA SANTE

Commentaires

Frais pour la consultation médicale

payés par le patient

� 1. Oui � 2. Non � NSP

Frais pour les tests de laboratoire payés

par le patient

� 1. Oui � 2. Non � NSP

Patients couverts par une assurance santé � 1. Oui � 2. Non � NSP

PRESTATION DES SERVICES


Type de structure de santé:

� 1. Hôpital de référence

� 2. Centre de santé

� 3. Poste de santé

� 4. Clinique de santé ambulatoire

� 5. Clinique/centre communautaire

� 7. Autre _________________

Jours de travail _____________________________Heures de travail _____________

Type de services hospitaliers proposés:

Type de services de jour / ambulatoires proposés:

Type de services mobiles/de proximité proposés:

Commentaires

Salles de consultation � 1. Oui � 2. Non � NSP

Salles d’hospitalisation � 1. Oui � 2. Non � NSP

Existence d’un service pédiatrique � 1. Oui � 2. Non � NSP

Cuisine équipée � 1. Oui � 2. Non � NSP

Aire de jeux � 1. Oui � 2. Non � NSP

Dans le cas où les services de la PCIMA sont proposés par le centre de santé, évaluer le processus de prestation des services hospitaliers, en ambulatoire/de jour, ou mobiles/de proximité (tableau ci-dessous)

Activités en santé et en nutrition à l’hôpital et en ambulatoire

Qualité: 1– Oui/ 2–Oui, mais

besoin d’amélioration / 3– Non

Commentaires

Organisation du site / installations / personnels

Le site est bien organisé/ gestion des foules

Le personnel accueille les accompagnants, et ils sont amicaux et serviables

Système de collecte des déchets pour les déchets médicaux et les sachets d’ATPE

Installation pour le lavage des mains

Description de poste pour tous le personnel


Procédures

Les guides pratiques / protocoles de la PCIMA sont disponibles sur le site

Le grade des oedèmes est mesuré avec precision

PB, poids et taille sont mesurés avec précision et inscrits correctement sur les cartes

% du rapport Poids-Taille correctement calculé et inscrit sur les cartes

Les critères d’admissions sont bien respectés

L’appétit de l’enfant est évalué en utilisant de l’ATPE (à l’admission et à chaque visite) dans le centre de santé

L’historique médicale est inscrit/enregistré et un examen physique est correctement mené

Administration/Utilisation adaptée des protocoles de santé et de nutrition

Education appropriée fournie aux mères des bénéficiaires

Les non répondants sont identifiés d’après la définition pour le suivi des cas

Les bénéficiaires sont déchargés en conformité avec les critères du protocole

Les rapports hebdomadaires et mensuels sont correctement remplis

Les complications médicales sont correctement prises en charge

La décharge des bénéficiaires / la stabilisation puis le transfert vers le traitement en ambulatoire sont faites en conformité avec le protocole, correctement et avec succès

Les abandons et les décès sont correctement enregistrés

Activités pour les enfants (aire de jeux, jouets)

Activités communautaires / de proximité Commentaires

Dépistage actif et référencement

PB mesurés et correctement enregistrés

Grade des oedèmes correctement mesuré

Enfant malnouris référés vers le centre de santé adapté

Suivi à domicile

Tous les absents/abandons de la semaine pécédente sont suivi

L’accompagnant est référé pour des soins ou des services supplémentaires si nécessaires

Fiche de suivi au niveau communautaire correctement remplie & informations inscrites sur la carte de suivi des rations

Sensibilisation

Une sensibilisation communautaire est faite sur le traitement disponible au niveau des centres de santé pour la MA

Une éducation appropriée (basée des messages pré-


établis) est faite à domicile auprès des mères Le travailleur communautaire/de proximité a une attitude serviable et positive avec les mères/les proches donnants les soins

Le travailleur communautaire/de proximité fait un retour au centre de santé sur la visite de suivi grâce à une liste de vérification ou d’observations

Le retour du travailleur communautaire/de proximité est fourni en temps voulu

RESSOURCES HUMAINES POUR LA SANTE

Titre de la personne en charge du centre _____________________________________

Nombre de personnel de santé prévus _______ Nombre de personnel de santé disponibles ________

Nombre de volontaires___________

Nutrition/formation à la PCIMA du personnel de santé: � 1. Oui � 2. Non

APPROVISIONNEMENT

Installation de stockage

Installation de stockage Commentaires

Espace adapté � 1. Oui � 2. Non � NSP

Rayonnage / Etagères suffisants � 1. Oui � 2. Non � NSP

Stockage au froid/frigorifique

fonctionnel

� 1. Oui � 2. Non � NSP

Suivi de la température du stockage au

froid/frigorifique

� 1. Oui � 2. Non � NSP

Cartes de contrôle du stockage � 1. Oui � 2. Non � NSP

Bons de commande et rapports

disponibles

� 1. Oui � 2. Non � NSP

Equipements et fournitures

Type de produits/marchandises Commentaires

Fournitures pour les examens médicaux � 1. Oui � 2. Non � NSP

Fournitures pour les mesures

anthropométriques

� 1. Oui � 2. Non � NSP

Médicaments essentiels � 1. Oui � 2. Non � NSP

Médicaments VIH � 1. Oui � 2. Non � NSP

Vaccins � 1. Oui � 2. Non � NSP

Aliments thérapeutiques � 1. Oui � 2. Non � NSP

Fournitures de laboratoire � 1. Oui � 2. Non � NSP

Fournitures de radiologie � 1. Oui � 2. Non � NSP

Formulaire d’enregistrement et format � 1. Oui � 2. Non � NSP


établi

Jeux en nombre suffisant � 1. Oui � 2. Non � NSP

Processus de commande et de livraison des approvisionnements?

Système de livraison des médicaments en place ? � 1. Oui � 2. Non � NSP

SYSTEME D’INFORMATION SANITAIRE

Commentaires

Listes de vérification de suivi et de

supervision disponibles

� 1. Oui � 2. Non � NSP

Format de rapport disponible � 1. Oui � 2. Non � NSP

Personnel disponible qualifié pour la

compilation et l’analyse des

informations en santé/ nutrition

� 1. Oui � 2. Non � NSP

Equipement disponible pour la

compilation et l’analyse des

informations en santé/nutrition

� 1. Oui � 2. Non � NSP


Annexe 6: Questions pour les décideurs politiques, les

superviseurs au niveau du district sanitaire, les responsables

des centres de santé, les bailleurs et les partenaires de mise en

œuvre

Lieu____________________________ Date____________________________ Nom, organisation et titre/position du répondant __________________________________ GOUVERNANCE

Que pouvez-vous dire à propos des politiques et des stratégies nationales disponibles en nutrition?

Comment sont mis en place les mécanismes de coordination en nutrition au niveau national

et au niveau du district?

Comment la coordination en nutrition est-elle reliée à la coordination en santé?

Quel est votre rôle en santé et en nutrition/pour la mise en œuvre de la PCIMA dans le pays ?

Comment décrieriez-vous la place de la PCIMA au sein des différentes interventions

nutritionnelles dans le pays?

Pouvez-vous expliquer votre implication dans l’élaboration et la planification de la politique de santé?

Quels sont les mécanismes de communication existant entre la communauté et les

prestataires de santé ?

Que recommanderiez-vous afin d’atteindre les objectifs du secteur de la santé à la fois au niveau national et au niveau local?

FINANCEMENT Quels sont les principaux bailleurs en santé dans le pays?

Quels sont les principaux bailleurs en nutrition et pour les interventions de PCIMA dans le

pays?

Expliquer comment vous parvenez à réaliser les activités opérationnelles planifiées au niveau du district avec les fonds reçus ?

Quel est le mécanisme de financement de la santé en place dans le pays du niveau national

au niveau sous-national ? PRESTATION DES SERVICES

Comment le secteur public, le secteur privé et les guérisseurs traditionnels interagissent-ils afin de fournir des services de santé à la population du pays et au niveau de votre district?


Quelles sont les procédures pour les référencements et le suivi des cas entre les différents niveaux de centre de santé (primaire, secondaire, tertiaire) ?

Jusqu’à quel point les supervisions sont-elles intégrées entre les différents programmes

(santé primaire, tuberculose, VIH, paludisme, nutrition, etc.) ?

Comment vous assurez-vous que les soins fournis dans les centre de santé soient de bonne qualité?

Comment décririez-vous les liens entre les services de santé existants et les services de la

PCIMA?

Comment anticipez-vous et gérez-vous les situations d’urgence dues à des épidémies soudaines dans le district ?

A votre avis, quelles sont les barrières essentielles/clés pour l’accès aux services de santé ?

Et quelles seraient les solutions possibles pour supprimer ces barrières? RESSOURCES HUMAINES EN SANTE

Que pouvez-vous dire à propos de la motivation et de la satisfaction du personnel de santé?

Quels sont les facteurs qui jouent le plus sur leur motivation et leur satisfaction?

A quand remonte la dernière formation reçue par le personnel de santé ? Quelle type de formation était-ce ? Qui l’avait-organisé / parrainé?

APPROVISIONNEMENT A quels défis êtes-vous confronté concernant l’achat de produits et de fournitures?

Quels défis rencontrez-vous pour la livraison des produits et des fournitures dans les

différents centres de santé ? SYSTEME D’INFORMATION SANITAIRE

Comment sont-organisées la compilation et l’analyse des informations sanitaires?

Comment le Ministère de la Santé assure-t-il la disponibilité de ces informations auprès du public?

Comment ces informations influencent-elles l’élaboration des politiques, des

réglementations et de la planification?


Annexe 7: Questions aux agents de santé

Lieu____________________________ Date____________________________ Nom organisation et titre/position du répondant ___________________________________ GOUVERNANCE

Quels sont les mécanismes de communication existant entre la communauté et ce centre de santé?

Que recommanderiez-vous afin d’atteindre les objectifs du secteur santé et du secteur

nutrition au niveau local? FINANCEMENT

Ce cente de santé collecte-t-il des paiements directs par les patients pour des services/des prestations rendus ?

Comment recevez-vous des fonds alloués à votre centre de santé par le gouvernement?

Expliquez comment vous arrivez à atteindre les objectifs opérationnels du centre de santé

avec les fonds reçus ?

Quelle est l’implication de la communauté dans la gestion du centre de santé? PRESTATION DES SERVICES

Quelles difficultés rencontrez-vous dans le cadre de l'exercice de vos activités dans le centre de santé?

Comment traitez-vous ces problèmes?

Lorsque vous référez un patient au centre de santé ou à l'hôpital, comment vous assurez-vous qu'il y arrive?

Comment accédez-vous aux populations vivant dans les zones éloignées/reculées?

Comment la communauté participe-t-elle afin de s’assurer que les services offerts répondent à leurs besoins?

Comment interagissez-vous avec les agents de santé communautaire, les services de santé communautaire et les guérisseurs traditionnels dans votre zone de couverture?

Comment interagissez-vous avec d'autres centres de santé publics et privés?

Comment vous assurez-vous que les soins fournis dans le centre de santé sont de bonne qualité?


Quelle est la fréquence des supervisions? Quel est le contenu des supervisions?

RESSOURCES HUMAINES EN SANTE

Que pouvez-vous dire au sujet de votre motivation et de votre satisfaction professionnelle?

Quels sont les facteurs qui influent le plus sur votre motivation?

Comment diagnostiquez-vous un enfant malnutri?

Comment prenez-vous en charge les enfants souffrant de malnutrition?

Quelles sont les causes de la malnutrition dans votre zone?

Quelles sont les solutions possibles au problème de la malnutrition?

Qui peut être impliqué dans la résolution du problème de la malnutrition?

Quelles mesures incitatives peuvent être fournies aux personnes concernées?

Quand avez-vous reçu une formation pour la dernière fois? Quel type de formation était-ce ? Et par qui était-elle parrainée?

APPROVISIONNEMENT

A quelle fréquence avez-vous des ruptures de stock pour des fournitures médicales, des médicaments et autres produits de base?

L'approvisionnement en produits répond-il à la demande (nombre de patients pris en charge

chaque mois)? SYSTEME D’INFORMATION SANITAIRE

Comment compilez-vous et analysez-vous les données mensuelles du centre de santé?

Où déclarez-vous vos activités mensuelles?

Quel retour obtenez-vous habituellement après l'envoi de votre rapport?

Quels sont les défis/les obstacles fréquents lors de la soumission mensuelle des formats/formulaires de résumé?

Comment utilisez-vous les rapports mensuels pour éclairer les décisions en ce qui concerne

la prestation des services ou la gestion/le management?


Annexe 8: Questions pour les leaders/chefs communautaires,

les autorités administratives, les aînés/anciens…

Lieu____________________________ Date____________________________ Nom organisation et titre/position du répondant ___________________________________ PARTICIPATION

Quelles sont les différentes activités dans lesquelles les membres de la communauté sont impliqués dans cette localité?

Qu’est-ce qui les motive à participer à l'intervention?

Si vous êtes personnellement impliqué, comment contribueriez-vous à la mise en œuvre des

activités de santé et de nutrition communautaires? LEADERSHIP

Quels sont les personnes influentes clé dans cette localité?

Comment influencent-ils les gens dans la région?

RESEAUX INTER-ORGANISATIONNELS ET SOCIAUX

Quels sont les liens existants entre les différents groupes impliqués dans diverses activités communautaires de la localité?

ROLE DU SOUTIEN EXTERNE

Quels sont les principaux organismes de financement en ce qui concerne les interventions communautaires dans le district?

S’INTERROGER /REFLEXION CRITIQUE

Quelles sont les causes des maladies de l'enfant dans la localité?

Comment reconnaîtriez-vous un enfant souffrant de malnutrition?

Selon vous, quelles sont les causes de la malnutrition dans la localité?

Quelles sont les solutions possibles à ce problème? MOBILISATION DES RESSOURCES

Qui peut être impliqué dans la résolution des problèmes de santé / nutrition communautaire?


Quels sont les autres ressources disponibles qui peuvent être utilisées pour résoudre ces

problèmes?

Quel pourrait être le rôle des guérisseurs traditionnels dans la résolution de ces problèmes? COMPETENCES, CONNAISSANCES, ET APPRENTISSAGES

Expliquez à quel point vous êtes capable de participer à la gestion des interventions de santé et de nutrition, y compris la PCIMA?

LIENS AVEC LES AUTRES

Quels sont les partenariats et les réseaux existants entre différentes organisations communautaire afin d’aborder des questions de santé / de nutrition dans cette localité

GESTION DE PROGRAMME

Comment vous situez-vous dans le processus de décisions sur la planification, la mise en œuvre, l'administration et la rédaction des rapports des interventions communautaires (y compris pour la PCIMA)?


Annexe 9: Focus group discussion: questions pour les parents

d’enfants de moins de cinq ans, les bénévoles et les agents de

santé communautaires

Lieu____________________________ Date____________________________

Noms des participants ______________________________________________________

PARTICIPATION

Quelles sont les différentes activités communautaires dans lesquelles vous êtes impliqué dans cette localité?

Qu’est-ce qui motive la communauté à participer à ces interventions?

LEADERSHIP

Quels sont les personnes influentes clé dans cette localité?

Comment influencent-ils les gens dans la région? RESEAUX INTER-ORGANISATIONNELS ET SOCIAUX

Quels sont les groupes de femmes existants impliqués dans différentes activités communautaires dans la localité?

ROLE DU SOUTIEN EXTERNE

Qui finance vos interventions dans le district? S’INTERROGER /REFLEXION CRITIQUE

Quelles sont les causes des maladies de l'enfant dans la localité?

Comment reconnaît-on un enfant souffrant de malnutrition?

Selon vous, quelles sont les causes de la malnutrition dans la localité?

Quelles sont les solutions possibles à ce problème?


MOBILISATION DES RESSOURCES

Qui peut être impliqué dans la résolution des problèmes de santé / nutrition communautaire?

Quels sont les autres ressources disponibles qui peuvent être utilisés pour résoudre ces

problèmes?

Quel pourrait être le rôle des guérisseurs traditionnels dans la résolution de ces problèmes? COMPETENCES, CONNAISSANCES, ET APPRENTISSAGES

Quelles compétences et quelles capacités pourriez-vous consacrer à des interventions de santé et de nutrition (y compris la PCIMA)?

LIENS AVEC LES AUTRES

Quelles sont les relations entre les différents groupes sociaux dans cette localité? GESTION DE PROGRAMME

Comment vous situez-vous dans le processus de planification, de mise en œuvre, d'administration et de rédaction des rapports des interventions communautaires dans lesquels vous êtes impliqué?


Annexe 10: Exemple de la matrice de référence pour le district (prestation des services)


Annexe 11: Nombre d’indicateurs dans l’évaluation par pilier et

sous-fonctions. Outil pour le niveau du district

Catégories Nombre d’indicateurs A. Gouvernance 40

1. Capacité d'évaluation / niveau d'information 4

2. Formulation politique et planification 15

3. Participation social et réactivité du système 9

4. Responsabilité 9

5. Réglementation 3

B. Financement 17

6. Mise en commun et allocation des ressources financières 10

7. Cofinancements 5

8. Paiement des achats et des fournisseurs 2

C. RH 35

9. Planification 6

10. Politiques 5

11. Gestion des performances 4

12. Formation et éducation 12

13. Formation continue et/ou formation intégrée entre la PCIME et la SMI 6

14. Formation initiale intégrée entre la PCIME et la SMI 2

D. Approvisionnement 18

15. Politiques pharmaceutiques, lois et réglements 14

16. Gestion partagée des approvisionnements 3

17. Sélection des produits pharmaceutiques 1

E. Prestation des services 32

18. Disponibilités et continuité des soins 2

19. Couverture et accès aux services de la PCIME 3

20. Utilisation 6

21. Organisation de paquets intégrés au sein d'un même établissement sanitaire

4

22. Assurance de la qualité 14

23. Participation de la communauté à la prestation des services 3

F. SIS 17

24. Intégration des services de la PCIME dans le SIS 14

25. Suivi et Evaluation 3

TOTAL 159


Annex 12: Ecriture du rapport

Le rapport devrait être organisé en suivant la structure suivante: Résumé Brève description de l'évaluation présentant les principales conclusions Table des matières Présentation / Historique Brève description du contexte Raison pour conduire une évaluation Objectifs de l'évaluation Méthodologie

• Calendrier de l'évaluation • Composition et formation de l'équipe d'évaluation • Collecte des informations secondaires (sources et processus) • Collecte des informations primaires

o Observation directe (processus de sélection et d’observation des centres de santé) o Entretien individuel (informateurs clés et critères de sélection utilisés) o Focus group discussions (Description de la composition des groupes et du processus

de sélection) o Atelier (Description des participants et du processus de sélection)

Résultats Contraintes pratiques de l'évaluation Évaluation du système de santé

Présentation des résultats selon chaque thème d'évaluation, organisés en forces, faiblesses, opportunités et menaces

Évaluation au niveau communautaire Présentation des résultats selon chaque thème d'évaluation, organisés en forces, faiblesses,

opportunités et menaces Conclusions Conclusions sur l'évaluation du système de santé Conclusions sur l'évaluation au niveau de la communauté Recommandations Suggestions de stratégie possible / de scénario d'intégration et/ou perspectives pour la conception/l’ajustement de l'intervention


Annexe 13: Questions pour développer la stratégie C



Annexe 14: Aperçu des principales étapes pour élaborer une

stratégie de plaidoyer

Le tableau suivant donne un aperçu des 7 étapes pour élaborer une stratégie de plaidoyer, avec une explication pour aller à travers chaque étape.

Explication du problème Etapes Description

QUOI Quel changement voulons-nous apporter? Il s’agit de déterminer ce qui ne va pas et ce qui a besoin de changer (analyse du contexte et du problème). Il est important de fournir des éléments de preuves solides et d’être clair sur ce qui doit être stoppé, en comparaison avec ce qui doit changer, et quelles solutions alternatives peuvent être adoptées (buts de changement et objectifs).

1. Analyse du contexte et du problème à travers l’évaluation des capacités du SS

Utilisez les informations primaires et secondaires recueillies pour identifier:

Quel est le problème et comment il est lié à des lacunes ou un manque de cadre politique ou institutionnel

Quelles sont les opportunités pour provoquer le changement: l'existence d'un processus politique national, des engagements internationaux et nationaux, etc

2. Définition d’objectifs de plaidoyer spécifiques

a. Prioriser grâce à plusieurs critères: existence de leviers pour le changement par le plaidoyer, les opportunités, l'expertise, les preuves existantes, les risques potentiels

b. Formuler un objectif de plaidoyer : Un objectif de plaidoyer doit être SMART et doit expliquer: quel est le changement ciblé, quelle est la solution proposée, qui peut apporter le changement et quand.

QUI peut faire advenir le changement? Il s’agit de s’interroger sur les personnes qui ont le pouvoir de provoquer le changement voulu et les personnes qui peuvent être de potentiels alliés et opposants (analyse des parties prenantes, les cibles et les alliés). Il est également important de comprendre la manière dont les parties prenantes sont impliquées dans la prise de décision (analyse des pouvoirs).

3. Analyse des parties prenantes et du pouvoir

a. Identifier les parties prenantes engagées dans le processus, ceux qui font ou influencer les politiques

b. Travailler sur une analyse du pouvoir pour comprendre le processus de prise de décision

4. Identification des cibles et des alliés

a. Identifier les institutions et les individus qui ont le pouvoir d'influer sur le changement souhaité, dans le cadre des politiques ou de la mise en œuvre.

b. Identifier avec qui travailler: organisations / acteurs qui partagent un but / un intérêt commun, groupe ou coalition existants qui pourrait nous aider à atteindre l'objectif

COMMENT pouvez-vous leur faire effectuer le changement voulu? Il s’agit de réfléchir aux stratégies et tactiques potentielles pour influencer ceux qui ont du pouvoir, mais aussi de définir les messages que vous voulez transmettre aux différentes cibles et d’identifier les moments et les lieux les plus opportuns pour défendre vos idées et votre

5. Développement des messages

Un message de plaidoyer doit expliquer ce qui est attendu de chaque partie prenante. Les messages de plaidoyer doivent être: - Clair, concis, simple et adapté au public ciblé - Fondé sur des preuves et orienté vers l'action avec des

demandes concrètes au public ciblé et des suggestions de solutions adaptées pour y répondre

6. Identification des périodes de temps et des lieux

Le succès de l’initiative de plaidoyer dépendra largement de la capacité à être au bon endroit au bon moment (qui sont liés au processus de prise de décision) et de s’adresser aux bonnes personnes. Opportunités clés: réunions, conférences, etc


plaidoyer pour un changement.

7. Tactiques et modes d’action

Le plaidoyer n’est pas nécessairement synonyme de confrontation mais la plupart du temps implique un mélange de tactiques telles que : identifier et travailler avec des alliés au sein de l’organisation ciblée, influencer et faire du lobbying dans les coulisses, comprendre et accepter quelques-unes des contraintes auxquelles vos cibles sont confrontées, ou se servir du support technique pour renforcer les capacités et accompagner le changement. Les modes d’action possibles comprennent : expertise, lobbying, travail médiatique, mobilisation.

Annexe 15: Etude de faisabilité au Bangladesh (2010)17

L’évaluation du système de santé au Bangladesh, 2010. Contexte: La malnutrition aiguë est une cause majeure de décès chez les moins de cinq ans dans les pays à faible revenu dont le Bangladesh. L'objectif de l'étude était d'évaluer l'état de préparation du système de santé à intégrer la PCMA dans deux sous-districts du Bangladesh. Méthodes: Trois techniques de collecte de données ont été utilisées par le principal investigateur de l'étude qui a été assisté par un traducteur et trois transcripteurs formés sur les objectifs de l'étude et sur la méthodologie.

1) Examen des données secondaires: Des documents officiels disponibles relatifs au système national de santé et à la santé et à la nutrition des enfants ont été collectés au niveau national, au niveau des districts et au niveau des sous-districts (les deux sous-districts de Ukhiya et Teknaf, zones où ACF avait des interventions en 2010). Ils ont été recueillies à partir de sources officielles, comprenant le Ministère de la Santé et de la Famille, l'Institut de la santé publique et de la nutrition, l'UNICEF, le PAM, l'OMS, des ONGs, des inspecteurs de la santé, des personnels de la santé et des responsables administratifs locaux de la santé. Les documents examinés comprenaient le profil du système de santé, la structure administrative et son fonctionnement, les enquêtes démographiques et de santé, la politique et la stratégie du gouvernement pour la santé de l'enfant, les lignes directrices en matière de nutrition et d'autres directives en matière de santé de l'enfant tels que l'ANJE et la PCIME, les rapports annuels sur la santé et la nutrition de l’enfant, les interventions de santé communautaires, et les articles et documents publiés sur la situation nutritionnelle et les causes de la malnutrition dans le pays. L'examen au total de 30 documents a permis d'obtenir un aperçu du contexte nutritionnel national et de déterminer les liens entre la structure administrative et le système de santé

2) Observation directe: Les 44 établissements de santé existants dans les deux sous-districts de Ukhiya et Teknaf ont été observés. Des informations ont été recueillies sur la prestation des services, les ressources humaines en santé et l'approvisionnement. Une check-list a été élaborée dans ce but, pré-testée dans le service de nutrition de l'un des hôpitaux, et affinée en conséquence

3) Entretien individuel: Les principaux participants étaient les personnes impliquées dans la conception et la mise en œuvre de programme en santé et en nutrition infantile dans le pays. Cela incluait 7 décideurs politiques, 3 bailleurs de fonds, 4 partenaires de mise en œuvre en santé et en nutrition et 29 personnels de santé. Différents guides d'entretien ont été élaborés à cet effet, pré-testés et affinés en conséquence. Les sessions d'entretiens ont été conduites en anglais et en bengali en cas de besoin avec l'aide du traducteur. Les séances d'entretiens ont été enregistrées.

Analyse des données: Les données quantitatives ont été analysées par le logiciel Excel, tandis que les données qualitatives ont été codées et analysées par le logiciel Qualitative Data Analysis software (QDA-Miner 4.0). Les résultats ont d'abord été regroupés sous chaque thème, puis comparés aux recommandations opérationnelles pour la mise en œuvre de la PCMA suivant les directives de l’OMS, de Valid International et FANTA (Food and Nutrition Technical Assistance). Principales constatations: La politique nationale de santé offrait la gratuité des soins pour les moins de cinq ans. Les

17 Report of CMAM integration feasibility assessment in Bangladesh (2010), conducted by Camille Eric Kouam


protocoles/lignes directrices pour la prise en charge hospitalière de la malnutrition aiguë sévère étaient disponibles, mais les protocoles/directives pour les soins ambulatoires n’étaient pas encore développés. Les fonds disponibles pour la PCMA avaient été fournis par des donneurs externes et pour des interventions à court terme. Il y avait une opportunité pour inclure les activités de la PCMA dans le paquet d'activités de soins de santé primaires. Sur un total de 44 établissements de santé évalués, 39 étaient actifs, dont quatre offraient des soins hospitaliers et des services ambulatoires, tandis que 35 proposaient à la fois les soins ambulatoires et les visites à domicile. Il y avait 48,9% des postes vacants et le personnel de santé n'avait pas été formé pour la prise en charge de la malnutrition infantile. Le matériel et les fournitures, ainsi que les mécanismes de référencement et de suivi, ne respectaient pas les recommandations opérationnelles pour la prise en charge de la malnutrition aiguë. Conclusions: Un leadership du gouvernement pour la coordination en nutrition devrait être préconisé, ainsi que la mobilisation de ressources pour un financement durable de la PCMA. Il y a un environnement favorable à l'intégration de la PCMA dans le paquet de soins de santé primaires, à la fois pour la prise en charge en milieu hospitalier et en ambulatoire. La mise en place de la PCMA pourrait être initiée à condition que le système de santé soit renforcé en se basant sur les faiblesses identifiées, et en s’appuyant sur les organisations à base communautaire impliquées pour aider les établissements de santé confrontés à un nombre de personnel insuffisant.
