Rennes 20 octobre 2011 FORMATION OCCLUSO François UNGER - MCU-PH Occlusodontologiste exclusif Nantes et Tours

Rennes 20 octobre 2011

FORMATION OCCLUSO

François UNGER - MCU-PHOcclusodontologiste exclusif Nantes et Tours

« La plupart des erreurs consistent en cela seul que nous ne donnons pas correctement leurs noms aux choses ».

Spinoza L’éthique De la nature et de l’origine de l’esprit. Proposition 47. Scolie

Organe: Partie bien individualisée du corps destinée à remplir une fonction déterminée

Appareil: Ensemble des organes qui concourent à la même fonction

Fonction: Action spéciale, caractéristique, normale, d’une partie du corps, d’un organe ou d’un appareil. (dysfonction, parafonction =anomalies)

Maladie: Toute altération de l’état de santé se traduisant habituellement de façon subjective par des sensations anormales.

Syndrome: Cadre clinique ou ensemble symptomatique. Ensemble de symptômes et de signes qui constituent une entité et qui définissent cliniquement un état morbide déterminé.

Signe: Toute manifestation d’une maladie que le médecin peut constater objectivement, et plus particulièrement tout phénomène que le médecin peut provoquer intentionnellement à des fins diagnostiques.

Symptome: Toute manifestation d’un état pathologique perçue subjectivement par le patient lui-même

Douleur: Sensation anormale et pénible résultant de la stimulation de terminaisons nerveuses dans les organes ou régions sensibles. « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en terme d'un tel dommage » OMS

Diagnostic: Identification d’une maladie d’après les renseignements donnés par le malade, l’étude des signes et symptômes, le résultat des examens de laboratoire, etc…

Traitement: Ensemble des moyens hygiéniques, pharmacologiques, chirurgicaux et psychiques employés pour guérir ou atténuer une maladie.

Occlusion: Contacts dento-dentaires

Occlusodontologie: Ensemble des connaissances traitant, dans le cadre de l’appareil manducateur, des interrelations fonctionnelles ou dysfonctionnelles dento-neuro-musculo-articulaires.

Gnathologie: Science qui traite de la biologie des mécanismes masticateurs dans leur totalité: morphologie, anatomie, histologie, physiologie, pathologie et thérapeutique, en rapport avec le corps pris dans son ensemble.

Manducation: Fonctions orales de nutrition précédant la digestion: préhension, insalivation, gustation, mastication, déglutition.

Analyse occlusale: Simulation sur articulateur des relations dento-dentaires en OIM et ORC

Équilibration occlusale: Rétablissement des fonctions occlusales de centrage, calage et guidage (par addition et/ou soustraction)

Orthèse: Dispositif orthopédique destiné à maintenir ensemble des pièces mobiles. Appareillage utilisé pour corriger une altération morphologique ou une déficience fonctionnelle

Syndrome de Costen: Désordres céphaliques divers et douloureux mis en rapport avec la situation occlusale

SADAM: Syndrome algodysfonctionnel de l’appareil manducateur

DTM: Désordre temporo-mandibulaire

DCM: Dysfonction cranio-mandibulaire

ADAM: Algies et dysfonctions de l’appareil manducateur

DAM: Dysfonctionnements de l’appareil manducateur

Apnée du sommeil: Interruption momentanée de la respiration durant le sommeil.

Bruxisme: Activité motrice involontaire des muscles manducateurs, continue ou rythmique avec contacts occlusaux.


FORMATION OCCLUSO(titre à définir)



DAM et OCCLUSION:Diagnostic et Traitement


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Dysfonctions de l’appareil manducateur: notion de diagnostic

Entretien et examen clinique:l’occlusion est-elle en cause?

Les orthèses occlusales:indications, et utilisation

Restaurations occlusales:équilibration, inlays-onlays, prothèse, ODF

1Recommandations de bonne pratique XVI. (ADF - 2005) Occlusodontie en pratique quotidienne

Le praticien:1- dépiste les DAM2- examine l’occlusion3- utilise l’articulateur semi-adaptable4- détermine l’OIM thérapeutique5- détermine la DVO6- corrige les malocclusions7 à 13 - respecte les impératifs occlusaux dans les différentes situations prothétiques, parodontales et orthodontiques.

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En pratique quotidienne la prise en compte de l’occlusion se fait selon deux voies:

1 - Le patient consulte pour des soins ou des thérapeutiques restauratrices: Le praticien doit dépister un éventuel DAM non décrit, et / ou d’éventuelles perturbations occlusales qui modifieraient son plan de traitement

2 - Le patient se plaint de DAM, ou est adressé pour un DAM: La démarche consiste à rechercher une éventuelle relation de causalité entre l’occlusion et le DAM

DAM OCCLUSION?

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FACTEUR DE RISQUE: CAUSALITE

«Un aspect de la conduite personnelle, ou du comportement, ou du style de vie, ou une exposition à un environnement particulier, ou un caractère inné ou hérité, qui, sur les bases de la preuve épidémiologique est connu pour être associé à un état de santé identifié »*

La présence d’un facteur de risque implique une augmentation directe de la probabilité d’apparition de la maladie, et si le facteur de risque est absent ou enlevé, une diminution de cette probabilité apparaît.

En parodontologie: associations bactériennesEn carcinologie: tabacEn occluso: serrer les dents

* Last J.M. A dictionnary of epidemiology. N.Y. oxford university press 1988:115-116

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MARQUEUR DE RISQUE: CORRELATION

«Un marqueur de risque (ou prédicteur de risque) est la conséquence de la maladie et varie souvent dans le temps, marquant la progression de la maladie. Les marqueurs de risque peuvent dans certains cas être des mesures alternatives de la maladie, mais ne sont pas des éléments de la chaîne causale de la maladie »

En parodontologie: nombre de dents perduesEn carcinologie: doigts jaunes

* Last J.M. A dictionnary of epidemiology. N.Y. oxford university press 1988:115-116

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Facteurs de risque des DAM:

- traumatismes (directs, coup du lapin, bruxisme, position sommeil, forces orthodontiques…)

- facteurs psycho-sociaux (deuil, exclusion…)- facteurs systémiques (hypothyroïdie, polyarthrite, vascularite de Horton,

fibromyalgie, pathologies générales…)- facteurs squelettiques (dysmorphoses)- facteurs occlusaux (anatomiques et / ou fonctionnels)

Le rôle de l’occlusion est actuellement considéré comme faiblement contributif à l’apparition, au développement et à l’entretien des DAM.

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DAM: signes et symptômes locaux qui laissent à penser que l’occlusion doit être évaluée.

- difficultés à mastiquer,- limitations des mouvements mandibulaires, - douleurs lors de ces mouvements,- bruits articulaires…- inconfort bucco-lingual

Atteintes régionales ou générales qui laissent à penser que l’occlusion doit être évaluée

- douleurs oro-faciales imprécises, névralgies- désordres ORL non définis, acouphènes- céphalées rebelles, sans diagnostic précis- douleurs cervicales ou rachidiennes- douleurs à distance mal définies, échappant aux diagnostics

classiques

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Diagnostic

Le chirurgien dentiste n’est pas formé pour poser des diagnostics de:- médecine générale,- ORL, - rhumatologie- carcinologie- psychiatrie- déficits oculaires, - désordres posturaux etc…

Mais il a vocation à observer et comprendre comment les éléments bucco-dentairessont impliqués ou concernés par certaines pathologies locales ou générales.

Il a surtout le devoir de signaler à tous les autres spécialistes les éléments bucco-dentaires qui peuvent contribuer à des pathologies qui les concernent: sinusites, bruits articulaires, maladie parodontale aigue, lésions des tissus mous, expression d’un mal être ou de douleurs chroniques, DAM etc…

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Vis-à-vis des patients et des autres thérapeutes, en ce qui concerne les DAM, les rôles du chirurgien dentiste sont les suivants:

1- identifier précisément le dysfonctionnement (diagnostic)

2- dire si le dysfonctionnement est, ou non, en rapport avec l’occlusion

3- soulager, et traiter le patient si l’occlusion est en cause

4- adresser le patient au spécialiste concerné si l’occlusion n’est pas en cause

1Difficultés de diagnostic des DAM:

- Variables dans le temps (risque de passer à coté)

- Douloureux ou non (risque de privilégier la douleur)

- Plurifactoriels (risque de ne pas faire le diagnostic) : * Constitution:

- architecture cranio-faciale, - masse musculaire - laxité ligamentaire, - imprégnation hormonale…

* Pathologies générales* Traumas* Postures de travail, de loisirs ou de sommeil* Niveau de tension psychologique et de stress* Parafonctions et occlusion

11- Pathologies générales responsables d’atteintes dysfonctionnelles de l’appareil manducateur (DAM):

* Maladie de Parkinson* Maladie d’Alzheimer* Maladie de Charcot* Cancers ORL* …

Les DAM se rencontrent de nombreuses situations très différentes

2- Pathologies générales responsables de douleurs de l’appareil manducateur:

* infarctus du myocarde* ….

3- Pathologies générales dont certains signes peuvent mimer les signes d’atteintes de l’appareil manducateur (DAM):

* Maladie de Horton* Fibromyalgie* Hystérie* Dépression* ….

1 Le « diagnostic » de DAM est a rechercher selon 3 axes:

1- Les pathologies générales susceptibles de donner des DAM

2- Les éléments psycho-sociaux: nécessité de connaître les difficultés psychologiques ou sociales du patient ainsi que les impotences liées à la douleur et à l’état psychologique (IRSA)

3- Classifications diagnostiques des désordres musculo-squelettiques:(Société internationale des céphalées, névralgies crâniennes et douleurs orofaciales)

Céphalagies: 13 classes Classe 11: Céphalée ou douleur faciale associée à des désordres des structures faciales ou crâniennes. (8 sous classes)

11-1 os crâniens y compris la mandibule11-2 à 11-6 autres structures cranio-faciales11-7 articulations temporo-mandibulaires 11-8 muscles masticateurs

Okesson J. Orofacial pain. Guidelines for assesment, diagnosis, and management. Quintessence edit 1996

1 ATM: éléments musculo-squelettiques

1Classifications diagnostiques des désordres temporo-mandibulaires

Classe 11: Céphalées ou douleurs faciales associées à des désordres des structures faciales ou crâniennes.

11-1 os crâniens y compris la mandibule11-1.1 Désordres congénitaux ou de développement

11-1.1.1 aplasie11-1.1.2 hypoplasie11-1.1.3 hyperplasie11-1.1.4 dysplasie

11-1.2 Désordres acquis11-1.2.1 néoplasie11-1.2.2 fracture

(Société internationale des céphalées, névralgies crâniennes et douleurs orofaciales: 13 classes de céphalalgies)


Classe 11: Céphalées ou douleurs faciales associées à des désordres des structures faciales ou crânienne.

11-7 Désordres de l’articulation temporo-mandibulaire 11-7.1 Désordres congénitaux ou de développement

11-7.1.1 aplasie11-7.1.2 hypoplasie11-7.1.3 hyperplasie11-7.1.4 dysplasie

11-7.2 Déplacements discaux11-7.2.1 réductibles11-7.2.2 non réductibles

1Critères diagnostiques du déplacement discal réductible

• Bruit articulaire reproductible durant le déplacement condylien

• IRM montrant le déplacement discal sans destruction osseuse

Signes pouvant accompagner: douleur au mouvement, déviation à l’ouverture, non limitation d’amplitude avec épisodes de limitation.

1Critères diagnostiques du déplacement discal non réductible aigu

• Limitation persistante d’ouverture avec apparition soudaine• Absence de bruit articulaire du coté affecté• Déviation du coté affecté• Imagerie montrant le déplacement discal

Signes pouvant accompagner: douleur à l’ouverture, antécédents de claquements, douleur à la palpation, contacts occlusaux prématurés ipsilatéraux.

1Critères diagnostiques du déplacement discal non réductible chronique

• Limitation persistante d’ouverture avec apparition soudaine (+ 4 mois)

• Imagerie montrant le déplacement discal sans atteinte ostéoarthritique

Signes pouvant accompagner: douleur à l’ouverture forcée, mais inférieure à celle de la phase aigüe, réduction progressive de la limitation d’ouverture.



11-7 Désordres de l’articulation temporo-mandibulaire 11-7.3 Luxation temporo-mandibulaire11-7.4 Désordres inflammatoires

11-7.4.1 capsulite / synovite11-7.4.2 polyarthrite

11-7.5 Ostéoarthrite (désordres non inflammatoires)11-7.5.1 ostéoarthrite primaire11-7.5.2 ostéoarthrite secondaire

11-7.6 Ankylose11-7.7 Fracture condylienne

1Critères diagnostiques de la luxation temporo-mandibulaire

• Impossibilité de fermer la bouche • Imagerie montrant le déplacement du condyle en avant de l’éminence temporale

Signes pouvant accompagner: douleur lors du déplacement, et faiblement résiduelle après réduction.

1Critères diagnostiques de la capsulite et de la synovite

• Douleur atm augmentée par la mastication et la palpation • Imagerie ne montrant pas de changement ostéo-arthritiques

Signes pouvant accompagner: douleur atm au repos, limitation de mouvementsconsécutive au repos, difficultés lors des contacts occlusaux ipsilatéraux,douleur d’oreille

1Critères diagnostiques de l’ostéoarthrite primaire

(remodelage sous contrainte. Non inflammatoire)

• Pas de facteur étiologique identifiable• Douleur à la fonction• Sensibilité à la palpation • Imagerie montrant les changements structurels:

• sclérose sous chondrale, • ostéophytes,• érosions,• espace articulaire réduit

Signes pouvant accompagner: diminution de l’amplitude des mouvements, crépitation ou bruits articulaires divers

1Critères diagnostiques de l’ostéoarthrite secondaire (remodelage associé à un évènement particulier. Non inflammatoire)

• Facteur étiologique identifiable:- maladie, trauma, infection, déplacement discal

• Douleur à la fonction• Sensibilité à la palpation • Imagerie montrant les changements structurels:

- sclérose sous chondrale, - ostéophytes,- érosions,- espace articulaire réduit

Signes pouvant accompagner: diminution de l’amplitude des mouvements, crépitation ou bruits articulaires divers

1Classifications diagnostiques des désordres temporo-mandibulaire


11-8 Désordres des muscles masticateurs11-8.1 douleur myofasciale11-8.2 myosite11-8.3 myospasme11-8.4 myalgie locale (non classée)11-8.5 contracture11-8.6 néoplasie

1Critères diagnostiques de la douleur myofasciale

(douleur régionale avec zones gâchettes à la palpation)

• Douleur régionale aggravée par les fonctions mandibulaires • Zones gâchettes• Réduction de la douleur par anesthésie des zones gâchettes

Signes pouvant accompagner: - sensation de difficultés musculaires, - sensation de désordre occlusal, - symptômes associés nez, gorge, oreille, céphalées,- limitation musculaire de l’ouverture buccale, mais gain de plus de 4mm par étirement passif- hyperalgie de la région référée de la zone gâchette

1Critères diagnostiques du myospasme

(crampe ou trismus)

• Douleur permanente au repos ou à la fonction • Contraction involontaire permanente, avec réduction des mouvements• Malocclusion• EMG augmenté

1Critères diagnostiques de la myosite

(inflammation d’un muscle)

• Douleur permanente dans un muscle ou région à la suite d’un trauma ou une infection

• Douleur augmentée par les mouvements mandibulaires• Limitation plus ou moins importante liée à la douleur ou au gonflement inflammatoire

1Critères diagnostiques de la contracture myofibreuse

(après période d’immobilisation)

• Limitation d’amplitude des mouvements• Résistance à l’étirement passif• Peu ou pas de douleur sauf à étirement forcé• Antécédents de trauma ou d’infection

ou de longue période d’immobilisation

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Vis-à-vis des patients et des autres thérapeutes, en ce qui concerne les DAM:

1- identifier précisément le dysfonctionnement (diagnostic)

2- dire si le dysfonctionnement est, ou non, en rapport avec l’occlusion

3- soulager, et traiter le patient si l’occlusion est en cause

4- adresser le patient au spécialiste concerné si l’occlusion n’est pas en cause

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Rennes 20 octobre 2011 FORMATION OCCLUSO François UNGER - MCU-PH Occlusodontologiste exclusif Nantes et Tours