Réseau de santé gérontologiquedu

Nyonsais-Baronnies

Présentation du RESAGE 26

Une association Loi 1901

Créée le 9 octobre 2008 entre :

Les professionnels libéraux du domaine médical et paramédical.Les hôpitaux de proximité de Nyons et Buis les Baronnies.Les collectivités territoriales.Les associations d’aide aux personnes âgées.Les organismes gérant les SSIAD.Les associations, représentant les usagers et leur familles.etc. ...

Une association Loi 1901

Financée par les Fonds d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins (FIQCS),

convention de financement de la Mission Régionale de Santé Rhône Alpes (MRS-RA) par les Agences Régionales de Santé (ARS)

Évaluation du réseau au bout de 3 ans, objectifs atteints, nouvelle dotation de 3 ans, pour une évaluation finale en vue de la pérennisation du réseau.

Réseau gérontologique : définition

•Un ensemble d’intervenants, adhérents au réseau, autour d’une personne âgée dépendante, dont les compétences sanitaires et sociales sont complémentaires,

•qui coordonnent leurs actions au sein d’un réseau de santé, pour apporter une réponse professionnelle ET adaptée aux besoins des personnes âgées dépendantes, désirant vivre à domicile.

SANITAIRE SOCIAL

hôpital de proximité

auxiliaires médicaux SSIAD,

aide soignante

médecin généraliste coordonnateur ( pour ses patients )

autres établissements de soins

médecinsspécialistes

assistante sociale

Collectivités locales, Mairies, MSA, CRAM

Associations aide à domicile

maison de retraite

Secrétaire animatrice

Un réseau gérontologiqueavec qui ?

Des professionnels de santé médicaux et paramédicaux,

Des hôpitaux de proximité,

Des SSIAD,

Des travailleurs médico-sociaux,

Des services d'aide à domicile,

Des réseaux de bénévoles,

....

Un réseau gérontologiquequels partenaires ?

Les collectivités territoriales : Conseil général, mairies, communautés de communes ...

Les CLIC : centre local d'information et de coordination,

Les Caisses d’assurance maladie,

Les Structures régionales : URCAM, URML, ARS,

Fédération Départementale des Clubs d’aînés Ruraux (FDCAR),Etc. …

Un réseau gérontologiquePour qui  ?

Des personnes âgées de 60 ans et plus,

dépendantes (GIR 1 à 4) ou présentant des troubles nécessitant une orientation et un suivi,

vivant à domicile dans un des 4 cantons des Baronnies,

affiliées à un régime de Sécurité sociale.

Zone géographique du réseau

• Buis les Baronnies• Nyons• Rémuzat• Séderon

1 – Demande d’entrée dans le réseau

Le signalement d’une personne âgée dépendante, pour entrer dans le réseau en vue d’améliorer son maintien à domicile au quotidien, peut se faire par TOUS au 04.75.27.25.14 :

La personne âgée elle-même, la famille, l’entourage, etc. Le médecin traitant, les infirmières, les assistantes

sociales, etc. Les aides à domicile, les mairies, etc.

Après accord de la personne âgée signalée, un dossier de demande d’entrée est établi.

2 - Le bilan gériatrique

Une équipe multidisciplinaire a pour objectif d’effectuer les évaluations des besoins pour le maintien à domicile:

Le BILAN FONCTIONNEL lors d’une journée d’hospitalisation en médecine pour évaluer l’autonomie (GIR) et les besoins médicaux de la personne, et mettre en évidences des déficits fonctionnels non encore répertoriés,

Le BILAN SOCIAL, pour évaluer les besoins sociaux au domicile de la personne,

= Le PLAN D’INTERVENTION médical et social qui sera élaboré en fonction des besoins.

BILAN MEDICAL

À partir des données médicales connues et transmises par le médecin traitant,

Il peut être complété par des examens paracliniques et / ou des avis spécialisés,

Les constatations sont consignées dans le dossier médical du patient.

BILAN SOCIAL

Réalisé au domicile par le travailleur médico-social et l’ergothérapeute,

Prend en considération l'ensemble des besoins d’accompagnement,

les besoins d’aides financières ou de protection,

d’aménagement du domicile, en tenant compte de la vie familiale, relationnelle et sociale.

3- Réunion de coordinationLa réunion de coordination, organisée par la secrétaire-animatrice du réseau, a lieu au domicile de la personne âgée, avec sa famille ou son entourage,

Sous la responsabilité du médecin généraliste traitantqui coordonne les soins pour son patient,

Elle réunit tous les intervenants médicaux et sociaux habituels ou sollicités suite au bilan,

Pour déterminer si l’admission est possible, et déboucher sur la réalisation du plan de soins et d’interventions.

Le plan d’intervention

Le volet sanitaire prévoit :Le plan de soin du médecin traitant,La délivrance des soins par des auxiliaires médicaux,Les médicaments et leur distribution,Les recours spécialisés et les consultations à prévoir,Les soins de rééducation réadaptation,Les mesures hygiéno-diététiques,

Le volet social prévoit :Le financement du plan d’aide,Le soutien de l’entourage et de l’aide à domicile,Les démarches administratives,Les dispositifs d’aménagement pour le maintien à domicile : lit médicalisé, déambulateur, produits hors LPP...,

La réunion de réévaluation

Elle répond au même schéma que la réunion de coordination.

Sa fréquence est au moins annuelle.

Elle sera semestrielle ou trimestrielle si nécessaire, sur demande du médecin traitant.

La prise en charge par le réseau

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Réunion de réévaluationAu domicile avec les intervenants

2 - BILANGÉRIATRIQUE

Médical et Social

Admissionrejetée

Admissionacceptée

Élaboration duPLAN D'INTERVENTION

PERSONNALISE

1 – SIGNALEMENT :DEMANDE D'ENTRÉE

dans le réseau + élaboration du dossier

3 - RÉUNION DE COORDINATIONAu domicile avec les intervenantsPersonne âgée

dépendante• + 60 ans• GIR 1 à 4

• À domicile

Un réseau gérontologiqueQuels points forts ?

L’articulation entre le sanitaire et le social pour une prise en charge globale de la personne âgée.

Le rôle pivot du médecin traitant qui coordonne l’ensemble des professionnels du réseau pour ses patients âgés et dépendants.

La coopération ville/hôpital dans les transmissions d’informations dont le but est de favoriser le maintien à domicile.

Quels avantages d’entrer dans le réseau ?

Pour les professionnels

Reconnaissance du rôle de coordination et favoriser l’échange d’informations ville/hôpital,

Coordination dans une équipe pluridisciplinaire pour permettre le recentrage de chacun sur sa pratique,

Formation continue.

Pour les usagers

Prise en charge sanitaire et sociale globale,

Soins coordonnés et planifiés,

Rester à domicile, éviter le placement en institution,

Retarder la dépendance.

Adhésion au réseau gratuite

Quels avantages d’entrer dans le réseau ?

Pour la société

Éviter les actes et prescriptions inutiles,

Optimiser l’utilisation des structures en diminuant le nombre de journées d’hospitalisation,

Diminuer la création de structures d’hébergement.

Pour l’Hôpital de proximité

S’intégrer dans un réseau de santé ville-hôpital,

Acquérir de l’expertise en évaluation gériatrique.

Rémunérations dérogatoires de coordination

Médecin généraliste : Forfait annuel de 120 €* / patient

Auxiliaires libéraux** :Forfait annuel de 60 €

Prévu hors actes de santé conventionnés*À déduire le forfait de 40 € / patient / an en ALD selon la nouvelle

convention médicale, article 1.1.4 parue au JO 11/02/2005.**Limité à 2 professionnels de santé / patient.

Secrétaire-animatrice du réseau

Elle assure les missions de secrétariat et de nombreuses activités :

accueil des familles et accueil téléphonique,réservation et organisation des bilans,organisation des plannings du patient et des réunions,constitution et tenue des dossiers des bénéficiaires,aide aux démarches administratives du patient adhérent,préparation de la sortie des personnes hospitalisées, suivi mensuel du plan d’intervention personnalisé, afin de faciliter le travail des intervenants,etc. ...

Les réseaux gérontologiques

Adhésion à la FNRG (Fédération Nationale des Réseaux gérontologique) et à l’UNRG (Union Nationale des Réseaux Gérontologique) :

Faire fructifier l’expérience des réseaux membres,Échanger avec des personnes ayant les mêmes profils et problématiques,Bénéficier des services de la Fédération (action de communication et de représentation notamment).

En conclusion

Créons ensemble un

réseau gérontologique

dans le sud de la

Drôme.