Extension du réseau de santé gérontologique

4 novembre 2009Faye l’Abbesse

Extension du Réseau de santé gérontologique

• Carte de l’extension :• Description du réseau de santé :

– Objectifs du réseau de santé,– Fonctionnement,– Détail de la prise en charge,

• Démarche en cours : – Réunions avec les médecins, CHNDS, Services,…– Proposition de conventionnement,– Articulation avec les CLIC,– Logiciel commun (LOGIRESO),

• Autres éléments étendus au nord Deux-Sèvres (sous réserve d’acceptation) :– « Bien vieillir chez soi » … – Suivi extranet des places d’AJ et d’HT en EHPAD,– Appui conseil,– Plan de formation partagée,– …

• Budget :– Budget prévisionnel en cours

• Echéancier :

Carte

Description du réseau de santé :

• Un ensemble d’intervenants autour d’une personne âgée dépendante

• aux compétences complémentaires sanitaires et sociales

• qui coordonnent leurs actions au sein d’un réseau de santé

Objectifs du réseau de santé :• Apporter une réponse adaptée aux besoins des personnes

âgées dépendantes désirant vivre à domicile– en assurant une prise en charge globale (sanitaire+sociale)– en permettant le maintien à domicile dans des conditions

sanitaires et sociales optimales• Fournir un appui opérationnel au médecin traitant,

coordonnateur des soins pour ses patients• Coordonner les acteurs médicaux, paramédicaux, sociaux

et médico-sociaux du maintien à domicile,• Améliorer les conditions de retour à domicile après une

hospitalisation,• Mettre en place des actions d’information et de prévention

auprès des usagers et des professionnels.

Pour qui ?

• Des personnes âgées de 60 ans et plus• dépendantes (GIR 1 à 4) ou dans le cadre de

la prévention (GIR 5 et 6)• vivant à domicile,• domiciliées dans le ressort géographique du

réseau• quel que soit leur régime d’affiliation

Fonctionnement au quotidien• Réception des demandes (familles, médecins, professionnels,…),• Prise de contact et évaluation médico-sociale à domicile,• Organisation et animation de la réunion de coordination à domicile,• Envoi du compte rendu de la réunion,• Suivi du patient et de la mise en œuvre du plan d’accompagnement,• Réévaluation annuelle,

• Recherche d’information, de places en établissements (temporaires, accueil de jour),

• Anticipation des sorties d’hospitalisation,• Médiation au sein des familles,• Accompagnement des situations de crises,• Orientation vers des professionnels spécifiques (habitat, matériel,…), ou

des réseaux bénévoles (Alzheimer, Parkinson,…),• …

Détail de la prise en charge• Prise en charge du temps passé par les

professionnels dans le cadre des coordinations et réévaluations annuelles (Médecins généralistes, infirmières libérales, Kinésithérapeute,…),

• Interventions spécifiques peuvent être prises en charge (ergothérapeute, diététicienne,…),

• L’ARH – URCAM dotent les Réseaux de moyen pour disposer d’infirmières coordinatrices,

Démarches en cours : • Comité de pilotage,• Réunions, rencontres,… avec les professionnels,• Construction d’un modèle articulé avec les CLIC et les

AMS,• Analyse des listes d’usagers CLIC de niveau 3 déjà

suivis par les CLIC,• Installation du LOGIRESO,• Recrutements en cours,• Communication : livret d’accueil, plaquette de

communication,…• …

« Bien vieillir chez soi » - 1

• « Bien vieillir chez soi » c’est : – Pour les personnes âgées de 60 ans et plus– 3 numéros de téléphone, 3 lieux d’accueil et 3

territoires

05.49.65.52.74.

BRESSUIRE

Pays du Bocage Bressuirais

05.49.67.83.53.

THOUARS

Pays Thouarsais

05.49.63.45.70.

PARTHENAY

Pays de Gâtine

« Bien vieillir chez soi » - 2

• « Bien vieillir chez soi » ce sont des missions :– Accueillir– Identifier la demande– Informer– Orienter

– Evaluer– Proposer– Organiser– Coordonner– Suivre

- Observer (les besoins)- Développer (des actions)- Communiquer (sur et pour la prise en charge des personnes âgées)- Mettre en synergie (les acteurs)

« Bien vieillir chez soi » - 3« Bien vieillir chez soi » ce sont des dispositifs et des acteurs mobilisés : • Des associations qui portent des dispositifs :

– CLIC,– Réseau,– Evaluations CRAMCO,– Actions collectives,

• Des institutions qui interviennent sur le territoire : – Conseil général des Deux-Sèvres,– CRAMCO,– DDASS,– …

• Des partenaires impliqués : – Les professionnels de santé libéraux,– Les services d’aide et de soins à domicile,– Les établissements d’accueil de personnes âgées,– Le Centre hospitalier nord Deux-Sèvres,– …

CLIC du Pays Thouarsais – THOUARS [05.49.67.83.53.]. 0,50 ETP coordinateur CLIC. 0,70 ETP secrétariat CLIC

Association gérontologique de Gâtine – CLIC de Gâtine & Réseau gérontologique de Gâtine – PARTHENAY[05.49.63.45.70.]

. 1,5 ETP infirmières. 1 ETP secrétariat

. 1 ETP coordinateur CLIC

. 1 ETP travailleur social (évaluation CRAMCO). 0,50 ETP secrétariat

L’extension du RESEAU signifie 0,70 ETP secrétariatRépartition et fonctionnement en concertation avec les équipes CLIC de Thouars et Bressuire.

L’extension du RESEAU signifie le recrutement d’une infirmière basée à Bressuire.

CLIC du Bocage Bressuirais – BRESSUIRE [05.49.65.52.74.]. 0,50 ETP coordinateur CLIC. 0,70 ETP secrétariat CLIC

Carte des organisations

Autres éléments étendus au nord Deux-Sèvres (sous réserve d’acceptation) :

• Suivi extranet des places d’Accueil de jour et d’hébergement temporaire en EHPAD,

• Démarche d’Appui conseil :– Gestion des ressources humaines,– Organisation,– Démarche qualité,– Formation.

• Plan de formation partagée,– Formation des salarié-e-s (dans et hors catalogue),– Formation des encadrants.

• Et …– Cycle de formation des élus– Recherche action : « quelle taille critique pour un SAD aujourd’hui ? »

Vu par un usager Vu par un salarié Vu par un gestionnaire

Eléments budgétaires

• Evolution des dotations : – CLIC : 92.650 => 52.500– Réseau (salaires) : 139.719 => 215.200– TOTAL : 232.369 => 267.700

– CRAMCO : 27.000 => 27.000– Appui conseil : 27.000 => 45.000

Eléments budgétaires

Demande pour le Réseau :

Année 2009 2010

– Equipement : 4.000 => 0– Salaires : 139.719 => 215.200– Fonctionnement : 15.950 => 23.430– Rému / prof santé : 20.730 => 29.750– Forfaits dérogatoires : 19.601 =>

10.000

– TOTAL : 200.000 => 278.380

Annexes

Détail du bilan médical• NOM, Prénom,• Antécédents médicaux• Affections de longue durée,• Traitements suivis,• Grille AGGIR,• Examen médical• Examens complémentaires• Etude de la marche « test get up and

go »• Evaluation de l’état nutritionnel

(MNA),

• Facteurs sensoriels limitant (OPH, ORL, Bilan bucco dentaire,…)

• Echelle de calcul des risques d’escarres (Norton),

• Mesure de l’échelle de la douleur (EVA et DOLOPLUS),

• Evaluation thymique (Mini GDS),• Mini mental state examination

(MMSE)• Prise de médicaments,• Etat des pieds,

• Examens médicaux :– Signes généraux, Signes cardio-vasculaires, Signes respiratoires, Signes digestifs, Signes urogénitaux,

Signes neurologiques, Signes psychiatriques, Signes gynécologiques et endocrinologiques, Signes locomoteurs, Signes ORL, stomato, ophtalmologiques, Signes dermatologiques et hématologiques

• Examens complémentaires :– E.C.G., R.P., Biologie, Autres, …