RI~SULTATS FONCTIONNELS DE SOIXANTE-SEIZE DOSSIERS DE FRACTURES DES PHALANGES ET DES MI~TACARPIENS l~TUDIl~S SUR LA FICHE URGENCE-MAIN

FUNCTIONAL RESULTS OF SEVENTY-SIX CASES OF PHALANGEAL AND METACARPAL FRACTURES STUDIED USING A HAND EMERGENCY COMPUTER CARD SYSTEM

G. B R E F O R T , J.L. C O N D A M I N E , J .H. A U B R I O T

B R E F O R T G., C O N D A M I N E J.L., A U B R I O T J_H. - - R6sultats fonctionnels de soixante-seize dossiers de fractures des phalanges et des m6tacarpiens 6tudi6s sur la fiche urgence- main. (En Franfais et Anglais). Ann Chit Main, 1986, 5, 1, 25-35.

RI~SUMI~ : Les auteurs analysent 76 dossiers sur 2 ans utilisant la <~ fiche main >> en deux parties : ~ bilan des lOsions initiales ~ et <~ rOsultats fonction- nels ~>. L 'analyse de ces 102 fractures pe rmet de met t re en 6vidence l'Ovolution le plus souvent favo- rable des fractures extra-articulaires quel qu 'en soit le t rai tement, saul dans les fracas complexes. Par contre le t rai tement des fractures articulaires mont re un taux important de chirurgie secondaire (50 % des cas) entrainant 20 % de mauvais ou moyens r6sul- tats, et ce, quel que soit le t ra i tement initial (fonc- tionnel, orthopOdique ou chirurgical).

MOTS-CLt~S : Fracture articulaire. - - Fracture extra-articulaire. - - Fiche main.

BREFORT G., CONDAMINE J.L., A U B R I O T J.H. - - Func- tional results of seventy-six cases of phalangeal and metacarpal fractures studied using a hand emergency computed card system. (In French and English). Ann Chit Main, 1986, 5, 1, 25-35.

S U M M A R Y : Over a two-year period, the authors analyzed 76 records using a ~< hand >> computer card divided into two parts : 1) ~< work-up of the initial lesions >> and 2) << functional results >>. Analysis of 102 cases of fractures in this manner led to the conclusion that outcome was most often favorable when the fracture was extra-articular whatever the t reatment , except in the case of complex compound fractures. In contrast, t reatment of articular fractu- res often required secondary surgery (50 % of cases) and led to 20 % poor or average results. This was the case whatever initial t rea tment (functional, or- thopedic or operative) had been undertaken.

KEY-WORDS : Articular fracture. - - Extra-articular fracture. - - Computer card for the hand_

Les fractures des phalanges et des mOtacarpiens sont des 16sions frOquentes chez l 'adulte.

La pathologie t raumat ique de la main reprOsente environ 40 % de la t raumatologie. L'Otude des diff6- rents t raumat ismes de la main montre que l 'at teinte ost6o-articulaire est pr6sente dans 36 ~ 44 % des cas selon les sOries.

Ces 16sions dont le t ra i t ement a longtemps 6t6 considOr6 comme une chirurgie mineure, posent dans un certain nombre de cas des problOmes difficiles. I1 faut d 'embl6e insister sur le pronostic fonctionnel

Service d'Orthop~die-Traumatologie A, CHU de Caen, av. de la COte de Nacre, 14000 CAEN.

Manuscril rec}u tl la Rddaction le 25 mai 1984.

26 P H A L A N G E A L AND M ETACARPAL FRACTURES

des f rac tures ar t iculaires (54 % de s 6 q u e l l e s - dur6e m o y e n n e d ' incapaci t6 t empora i r e to ta le : 90 jours dans notre s6rie).

A c6t6 du d6bat passionn6 que suscitent les diff6- rents modes d'ost6osynth~ses, il nous a sembl6 utile d '6tudier 76 dossiers reprenant 102 fractures trait6es en urgence du C H U de Caen. L 'ensemble de ces dossiers a 6t6 6tudi6 par utilisation de la fiche ur- gence que nous avions pr6sent6e au Congr~s de la Soci6t6 Fran~aises de Chirurgie de la Main en d6- cembre 82. Cette fiche pr6sentait une premiere par- tie concernant le bilan des 16sions et le t rai tement, une deuxi~me part ie concernant le bilan fonctionnel de la main en fin d'6volution.

P A T I E N T S ET M E T H O D E

Les 76 dossiers exploitables ont 6t6 relev6s sur une p6riode de 2 ans : le recul moyen est de 11 mois (extremes de 3 h 28 mois).

Nous avons 61imin6 de ce travail les luxations avec arrachement osseux, ainsi que les fractures extra-ar- ticulaires de la phalange distale (P3) et les sections digitales.

II existe une consid6rable pr6dominance mascu- line (70 hommes pour 6 femmes) . La moyenne d ' f ige s'6tablit ~t 31 ans avec des 6carts de 16 ~ 72 ans, la majorit6 des sujets ayant entre 20 et 50 arts. Les ac- cidents de travail repr6sentent 31 cas sur 76, le reste 6tant repr6sent6 par les 6tiologies diverses : chutes et accidents de la vole publique : 22 cas ; sport et bricolage : 19 cas. Cette r6partition recouvrant les diff6rentes s6ries d6j~ publi6es.

ANNALEs DE CHIRURGIE DE LA MAIN

LI~SIONS

Les 76 dossiers relev6s repr6sentaient 102 fractu- res, dont 54 ferm6es et 48 ouvertes. Dans 30 % des cas la 16sion osseuse 6tait associ6e ~ d 'autres 16sions de la main avec une nette pr6dominance de l 'at- teinte des extenseurs.

I1 faut relever que cette atteinte ost6o-articulaire la main survenait darts 17 % des cas dans le cadre d 'un polytraumat isme [1].

Ce pourcentage relat ivement 61ev6 n 'a pas in- fluenc6 de fa~on significative le r6sultat final. Les 16- sions ayant toujours 6t6 trait6es dans le premier temps op6ratoire en urgence.

La r6partition des 16sions (tableau I) pe rmet de constater la pr6dominance des 16sions sur les I e t V e rayons, les doigts m6dians 6tant peu atteints mais, et cela semble important , le plus souvent (en particu- lier pour le 4 e rayon) dans le cadre d 'une atteinte pluridigitale.

Sur les 102 fractures, 71 6taient extra-articulaires et 31 articulaires ( tableau I). Pour les fractures extra-articulaires il existe une pr6dominance de frac- tures des m6tacarpiens, 43 contre 28 fractures de P1 et P2. Dans le cadre des fractures articulaires il faut d 'embl6e insister sur l 'at teinte pr6dominante des IPP (50 % des cas) dont 1/3 des cas repr6sente un fracas articulaire.

30 % des fractures relev6es sont des fractures ou- vertes, ce pourcentage 6tant 6gal pour les fractures articulaires et extra-articulaires.

Fractures of phalanges and metacarpals are frequent in adults.

Hand injuries represent approximately 40 % of all trau- matic lesions. Analysis of various injuries of the hand has shown that bone and/or articular involvement is present in 36 to 44 % of cases according to the series.

Although they have long been considered to be of minor importance, these injuries create a certain number of difficult problems. The functional outcome of articular fractures must be underlined (54 % complications - - ave- rage temporary work disability of 90 days in our series).

Without entering the passionate debate concerning the different modalities of osteosynthesis, we thought it might be useful to study 76 case records of fractures treated under emergency conditions at the University Hospital of Caen (France). All records were studied using hand emergency computer card system which was presented at the French Society of Surgery of the Hand in Decem- ber 1982. This computer card was divided into two parts, one dealing with the work-up and management, the other with the functional outcome of the hand at the end of fol- low-up.

P A T I E N T S A N D M E T H O D S

Seventy-six case records covering a two-year period were avalaible for study : the mean follow-up period was eleven months (range 3 to 28 months).

Dislocations with bone involvement as well as extra-ar- ticular fractures of the distal phalanx (P3) and digital am- putations were eliminated from this report.

Male predominance was considerable (70 men vs 6 women). The age of patients ranged from 16 to 72 years, with a mean age of 31 years. Most patients were between 20 and 50 years old. Work related accidents represented 31 of 76 cases, while the other causes were : falls and traffic accidents 22 cases; sports and odd jobs: 19 cases. This distribution is similar to that found in other pu- blished series.

I N J U R I E S

There were 102 fractures in 76 patients. Of the former, 54 were closed and 48 open. In 30 % of cases, the bone injury was associated with other injuries to the hand,

VOLUME 5 N ° 1 - - 1986 FRACTURES DES PHALANGES ET DES MI~TACARP1ENS 27

T A B L E A U

71 fractures extra-art iculaires (ext ra-ar t icu lar f ractures)

P 3 EXCLUES

P2=14

PI=I4

CUL = 3

DIAPHYSE = 7

BASE = 4

31 f ractures art iculaires (art icular f ractures)

CuL = 3

DIAPHYSE = F~

BASE = 5

M = 43 M1 M5 AUTRES METAS T~TE

1 9 4 OU COL

DIAPHYSE 1 12 7

BASE 3 i 5

TOTAL = 5 '=22 = 16

BASE P3 = 2

I P D = 5 T~TE P2 = 3

IPP =15

BASE P2 = 3

FRACAS = 6

TCTE P1 = 6

AMP =4

BASE P1 = 0

FRACAS = 3

T~TE M~TA = i

T M = 7

BENNETT = 5

ROLANDO = 2

mainly damage to the extensors. Seventeen % of os- teoarticular involvement in hand injuries occurred in mul- tiorgan accidents.

This relatively high percentage did not significantly in- fluence final results. All injuries were treated primarily on an emergency basis.

The distribution of injuries (table I) demonstrates the predominance of injuries on the Ist and Vth rays. The middle fingers were involved less often, but, and this seems important, when they were, these injuries were part of multidigit lesions, especially concerning the fourth ray.

Of the 102 fractures, 71 were extra-articular and 31 were articular (table I). Concerning the ex{ra-articular le- sions, there were 43 metacarpal fractures compared to 28 for the two proximal phalanges. It must be emphasized that in articular fractures, damage to the proximal inter- phalangeal joint was predominant in 50 % of cases. One third of cases were complex articular injuries.

Thirty % of injuries were open, with equal proportions of articular and extra-articular fractures.

EMERGENCY MANAGEMENT

Of 102 fractures, treatment was as follows : - - 43 cases of simple immobilization either by plaster cast or Bonvallet plaster ball ; - - 15 cases of orthopedic reduction followed by plaster cast immobilization ; - - 44 surgical reductions : 31 by K-wires, and 8 by exter- nal fixator (pin + methylmethacrylate).

TABLE II

Reduction and

immobi- lization

71 extra- articular 15 fractures

31 articular 0 fractures

Simple K-wire immobi- pinning l ization without

reduction

35 18

7 12

External Joint f ixation fusion

2 0

6 4

In this series, none of the fractures was treated with plate and screw fixation or inlay material.

In 4 instances of open complex articular lesions, arthro- desis was performed on an emergency basis.

Table II summarizes the various treatments, the lesions being divided into articular and extra-articular fractures.

Seventy-one % of articular fractures were operated vs 28 % in the case of extra-articular fractures.

OUTCOME Immobilization

The overall mean period of immobilization was 30 days, with a range of 0 to 75 days. Immobilization was longer in the case of articular (mean = 32 days) than in the case of extra-articular (mean = 32 days) than in the case of extra-articular (mean = 26 days) fractures. This was probably clue to the fact that emergency joint fusion was performed in the latter group.

28 P H A L A N G E A L A N D M E T A C A R P A L F R A C T U R E S

TABLEAU II

ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

Rd<luction + Immobilisation Immobilisation simple sans r~duction

71 fractures 15 extra-articulaires

31 fractures 0 articulaires

Brochage Fixateur ext. Arthrod~se

35 18 2 0

7 12 6 4

T R A I T E M E N T EN U R G E N C E

Sur 102 fractures ont 6t6 rdalis6es : - - 43 immobilisations simples par attelle plfitr6e

ou boule plfitr6e type Bonvallet ;

- - 15 r6ductions orthop6diques + immobilisation plfitr6e ;

- - 44 interventions :

• 31 brochages (broche de Kirschener) ;

• 8 fixateurs externes (broche + m6thyl- m6thacrylate) .

On rel6vera qu 'aucune synth6se par plaque viss6e ou de type Inlay n 'a 6t6 r6alis6e dans cette s6rie.

I1 faut noter la pr6sence de 4 arthrod6ses en urgence, toutes pour des fracas articulaires ouverts.

Le tableau I I r6sume les diff6rents t rai tements en s6parant les fractures articulaires et extra-articulai- res.

7 1 % des fractures articulaires ont 6t6 op6r6es contre 28 % seulement des fractures extra-articulai- res.

SUITES

Immobil isation moyenne

L'immobil isat ion moyenne pour l 'ensemble des fractures a 6t6 de 30 jours avec des extr6mes de 0 / t 75 jours et une immobilisation moyenne plus longue pour les fractures articulaires (32 jours) que pour les fractures extra-articulaires (26 jours). Ceci 6tant dfi aux arthrod~ses faites en urgence.

Reeducation

Le hombre moyen de s6ances par malade est de 40 s6ances avec des extremes allant de 0/~ 200 s6an- ces.

interruption temporaire totale

La dur6e moyenne de l 'arr~t de travail est signifi- cat ivement diffdrente : 90 jours pour les fractures articulaires contre 60 jours pour les fractures extra- articulaires.

Ce param6tre permet d 'embl6e de bien situer le probl~me de ces fractures articulaires puisque sur 25 malades, 11 ont d6pass6 120 jours d 'arr6t de travail.

Rehabilitation

The average number of sessions per patient was 40, varying from 0 to 200 sessions,

Temporary interruption of work

The average work lay-off period was significantly diffe- rent : 90 days for articular fractures vs 60 days for extra- articular fractures.

This parameter refected the significance of articular fractures, since of 25 patients eleven remained off work for more than 120 days. Figure 1 allows comparison of the duration of work lay-offs according to the status of the joint surfaces.

Primary complicat ions

There were 8 cases : - - 2 cases of infection of wires requiring their removal on day 15 (sepsis stopped upon removal, subsequent mana- gement with plaster cast immobilization). - - 4 cases of revision after initial treatment :

• 2 cases of secondary displacement ; • 1 case of arthrodesis (misdiagnosed proximal inter- phalangeal dislocation) ; • 1 case of inadequate pinning ;

- - 2 cases of reflex sympathetic dystrophy.

Late complications

Only 83 fractures (56 extra-articular and 27 articular) were available for follow-up on an intermediate and long term basis. There were 15 cases (i.e. 18 %) of malunion, most often ulnar rotation of the proximal phalanx. Of these, 9 % concerned articular fractures. Ten cases were revised by derotation osteotomies.

Twenty-three cases, i.e. 28 %, presented clinical and roentgenologic changes. In 21 cases, the fracture was ar- ticular. Seven Swanson implants and 14 arthrodeses were performed.

Nineteen cases, i.e., 23 %, resulted in articular stiff- ness, 8 % were extra-articular, and 15 % were articular fractures. Half of the cases of stiffness due to extra-articu- lar fractures were revised by tenoarthrolysis. Two thirds of the cases of stiffness due to articular fractures were trea- ted by a Swanson implant as in degenerative arthritis. There were no cases of nonunion in our series.

Number of operations (not including removal of material)

- - 30 % of patients were not operated - - 45 % of patients underwent only one operation - - 15 % underwent 2 operations - - 10 % underwent 3 or more operations

VOLUME 5 yo 1 - - 1986 FRACTURES DES PHALANGES ET DES MI~TACARPIENS 29

La figure 1 permet de comparer la dur6e d'arr6t de travail entre fractures extra-articulaires et articulai- rcs. Complications primaires

Ellcs sont au nombre de 8 :

- - 2 sepsis sur broches enlev6es au 15 e jour (l 'ablation des broches a arr6t6 le sepsis, le traite- ment a 6t6 continu6 par immobilisation plMr6e).

- - 4 reprises apr6s erreur de traitement initial :

• 2 d6placements secondaires ;

• 1 arthrorise (sur luxation IPP pass6e ina- perque) ;

• 1 mauvais brochage ;

- - 2 algodystrophies.

Complications tardives

Celles-ci n 'ont pu 6tre 6tudides que sur 83 fractu- res revues ~ moyen et long terme (soit 56 fractures extra-articulaires et 27 fractures articulaires). Nous avons retrouv6 15 cas soit 18 % de cals vicieux le plus souvent en rotation cubitale, la plupart sur P1. Sur ces cas, 9 % concernaient des fractures extra-ar- ticulaires et 9 % des fractures articulaires, 10 ont 6t6 repris chirurgicalement par ost6otomie de ddrota- tion.

23 cas, soit 28 %, ont pr6sent6 une arthrose clini- que et radiologique. II s'agissait dans 21 cas d 'une fracture articulaire. Ces cas ont 6t6 trait6s par 7 im- plants de Swanson et 14 arthrodbses.

19 cas, soit 23 %, ont pr6sent6 une raideur articu- laire, dont 8 % pour les fractures extra-articulaires et 15 % pour les fractures articulaires. La moiti6 des

Nombre de maLades

- - e x t r a - a r t i c u L o i r e . . . . a r t i cuLa i re

2 C -

1~

]C / / ' ~

< 30j 30-60j 60-90j 90-120j 120j et +

Fig. 1. - - Courbe comparative de la duree d'arr~t de travail entre fractures extra-membranaires et articulaires.

Fig. 1. - - Comparison of work incapacitation between non arti- cular and articular fractures.

raideurs sur fractures extra-articulaires a 6t6 op6r6e par t6noarthrolyse. 2/3 des raideurs sur fractures ar- ticulaires ont 6t6 r6op6r6s par implant de Swanson, ces cas 6tant les m6mes que les cas d'arthrose. II n 'a pas 6t6 retrouv6 dans cette s6rie de pseudarthrose.

Nombre d'interventions (ablations de materiel non comprises)

- - 30 % des patients n 'ont pas eu d' intervention ;

- - 45 % des patients ont subi une seule interven- tion ;

- - 15 % ont subi 2 interventions ;

- - 10 % ont subi 3 interventions et plus.

F U N C T I O N A L RESULTS

Review of case records was possible for 56 of 71 (80 %) extra-articular and 27 of 31 articular fractures.

Functional results were assessed voluntarily at the time at which the patient was considered to be completely , healed ,, in order to obtain definitive results. Functional outcome was assessed on the second part of our hand emergency computer card. Examination evaluated : - - mobility of the different rays, joint by joint, as well as overall mobility of the ray ; - - use of the hand as evaluated by 10 different tests of prehension. These tests were either fine or power grips. Sensory evaluation was made according to Weber's test.

Subjective assessment was studied according to use of the hand and the presence of pain as judged by the pa- tient.

Mobility

In order to assess objectively the mobility of the diffe- rent rays, we calculated the overall deficit in extension and in flexion of each joint, based on the fact that accor- ding to Littler, the metacarpophalangeal articulation repre- sents 70 %, the proximal interphalangeal, 20 %, and the

TABLE III

Extra-articular Articular fractures fractures

Mean deficit in f lexion 10 ° 320

Mean deficit in extens ion 20 ° 10 °

distal interphalangeal, 10 % of the active mobility of the finger.

As may be seen in loss of mobility results essentially from loss of flexion (table III).

Therefore we were able to define 4 groups according to the results : - - normal mobility : 58 % ; - - deficit less than 50 ° : 15 % ; - - deficit between 50 and 135 ° : 18 % ; - - deficit more than 135 ° : 9 %.

Active finger pulp-to-palm distance

This seems to correctly mirror mobility in flexion. Defi- cient finger pulp-to-palm pinches were noted in 9 % of extra-articular and in 42 % of articular fractures. Here

ANNALES DE C H I R U R G I E 30 P H A L A N G E A L A N D M E T A C A R P A L F R A C T U R E S DE LA M A I N

Examinateur :

Nombre d ' i n t e r v e n t i o n s :

Compl icat ions :

POIGNET FD

Date:

FP IC IR

I I I

Photos

O~la is :

: KIQ

PRONOSUPINATION

i I MOBILITE ACTIVE RAYONS I I ~ V

2 3 4 5

IPD,o~/~ I

5

4

MP 70%

\ IPP20~

COURSE PREMIER RAYON

PAUME -PULPE

II Ill IV V

Base V

Ill

Fig. 2. - - B i lan f o n c t i o n n e l (A). Fig. 2. - - Functional results (A).

VOLUME 5 N ° 1 - - 1986 FRACTURES DES PHALANGES ET DES MI~TACARP1ENS 31

I Pr ises ]

Termino-terminale

Sub. termino-terminale

Sub. termino-laterale

Pollici-bidigitale

Latero-digitale

Cylindrique

Sph6rique

Pollici-latero-digitale directionnelle

Crochet

Digito-palmaire

Obs.

1 ~ Impossible

2 ~ Possible - efficacite = 0

3 --~ Possible par compensation

4 --~ Sub-normale ~, force-precision ou endurance

5 --) Normale

Ill

C R

< S m m

5 & 1 0 m m

10 & 15 mm

Protectrice

0

Hyperesth6sie

I Sensibilite I

UTILISATION

Vie courante

Gestes de precision

Travaux de force

Professionnelle

4 3

IV V

R C R

2 1 4 normale 3 g~ne mirlime 2 g~ne impor[ante 1 impossible

- - DOULEUR / 5 /

Observations

5 neant 4 barometrique 3 aux mouvements 2 au froid 1 invalidante

4 / 3 / 2 / 1

BILAN SOCIO-PROFESSIONNEL

M()me metier

Duree I.T.T.

Reclassement

Taux I.P.P.

Ch6mage

Fig. 2. - - B i lan f o n c t i o n n e l (B). Fig. 2. - - Functional results (B).

32 P H A L A N G E A L AND METACARPAL FRACTURES

B I L A N F O N C T I O N N E L (fig. 2)

La r6vision des dossiers a permis de revoir 56 frac- tures extra-articulaires sur 71 (80 %) et 27 fractures articulaires sur 31.

Le bilan fonctionnel a 6t6 volontairement fait ~ la ~( consolidation ~ du patient pour ainsi obtenir le r6- sultat d6finitif. Le bilan fonctionnel a 6t6 r6alis6 sur la 2 e partie de notre fiche urgence main. L 'examen va 6tudier :

- - l a mobilit6 analytique des diffdrents rayons, articulation par articulation, ainsi que la mobilit6 globale du rayon ;

- - l'utilisation de la main par l 'appr6ciation de 10 prises qui vont permettre de tester les diff6rentes fonctions de la main, tant dans les gestes fins que dans les gestes en force. Le bilan sensitif selon le test de Weber.

Le bilan subjectif est 6tudi6 sur les diff6rentes uti- lisations de la main cotde par le sujet et sur le crit6re douleur.

Mobilit(~

Pour 6tablir un bilan objectif de la mobilit6 des diffdrents rayons, nous avons chiffr6 les d6ficits glo- baux en extension et en flexion des diff6rentes arti- culations, en sachant que selon Littler la MP repr6- sente 70 % de la mobilit6 active du doigt, I ' IPP 20 %, et I ' IPD 10 %.

[ Deficit moyen en flexion Deficit moyen en extension

TABLEAU Ill.

ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

Fractures extra-articulsires

10 ° 0 °

Fractures articuleires

32 ° 10 °

Le d6ficit moyen comme le montre le tableau III est surtout situ6 sur la flexion :

Ainsi 4 groupes ont pu 6tre d6finis quant aux r6- sultats

- - mobilit6 normale 58 %

- - d6ficit inf6rieur ~ 50 ° 15 %

- - d6ficit compris entre 50 et 135 ° 18 %

- - d6ficit supdrieur ~ 135 ° 9 %

Distance paume-pulpe active

Celle-ci est aussi un bon reflet de la mobilit6. On note un d6ficit pour 9 % des fractures extra-articu- laires et 1~ encore 42 % pour les fractures articulai- res. Quatre groupes de patients ont 6t6 d6finis selon leur d6ficit paume-pulpe :

- - pas de ddficit : 68 ;

- - d6ficit peu g6nant (distance paume-pulpe entre 0 , 5 e t l c m ) : 28 % ;

- - d 6 f i c i t ganant (distance paume-pulpe 1,5 2,5 cm) : 6 % ;

- - d6ficit invalidant (distance paume-pulpe sup6- rieure ~i 2,5 cm) : 8 %.

again four groups of patients were defined according to the lack of pulp-to-palm pinch :

- - no deficit : 68 % ;

- - s l i g h t deficit (pulp-palm distance between 0.5 and 1 cm) :28 % ;

- - moderate deficit (pulp-palm distance between 1.5 and 2 . 5 c m ) : 6 % ;

- - disabling deficit (pulp-palm distance greater than 2.5 cm). 8 %.

Objective assessment of the hand

Each grip was rated from 1 to 5 (see second part of hand computer card). The total rating of the grips provi- des good evaluation of the overall function of the hand. Four groups of patients are defined for our series and are listed in the table IV.

Therefore table V demonstrates that there were 82 % very good and good results in extra-articular fractures as compared to 62 % very good and good results when the fractures were articular.

Subjective evaluation

This corresponds to the impairment felt by the patient, rated from 1 to 4. There were 4 criteria : acts of daily li- ving, precision grips, power grips, professional acts. Once again, 4 groups were obtained by adding the ratings.

TABLEIV

Grips

48 to 50 : very good ; normal hand 43 to 47 : good ; precision diminished 38 to 42 : average ; compensation 38 and less : poor

Extra- articular Articular fractures fractures

7 1 % 4 6 % 11% 19% 16 % 19 %

2 % 1 5 %

TABLE V

14 to 16 : no impairment 12 to 13 : little impairment 10 to 11 : significant impairment 10 : use of hand impossible

Extra- ar t icular Articular fractures fractures

75 61 14 26

8 2 13

Pain

Pain was rated from 1 to 5 (5 = no pain, 4 = pain on pressure, 3 = pain with movement, 2 = pain in cold envi- ronment, 1 = disabling pain).

The study of these criteria showed that 80 % of articu- lar and extra-articular fractures had no or only pressure- related pain whereas 4 % of patients (articular fractures) had very significant pain.

VOLUME 5 N ° 1 - - 1986 FRACTURES DES PHALANGES ET DES MI~TACARPIENS 33

TABLEAU IV

Fractures Fractures Prises extra- arUculaires

articulaires

TB = 48 a 50 (main normale) 71% 46 % B = 43 a 47 prises fines diminuees 11% 19 % Moyen = 38 a 42 (compensation) 16 % 19 % Mauvais = 38 2% 15 %

TABLEAU V

Fractures Fractures extra- articulaires

articulaires

14 ~. 16 = aucune g~ne 75 % 61% 12 ~ 13 = g~ne minime 14 % 26 % 10 ~, 11 = g~ne importante 8 % --

10 = utilisation impossible 2 % 13 %

Appr(~ciation object ive de la main

Chaque prise est cot6e de I ~ 5 (voire fiche main 2 e partie). Le total des prises donne une bonne ap- pr6ciation objective de la fonction globale de la main. Nous ret rouvons 4 groupes de patients repr6- sent6s sur le tableau IV (pour notre s6rie).

Soit 82 % tr6s bons et bons r6sultats pour les frac- tures extra-articulaires et 62 % tr6s bons et bons r6- sultats pour les fractures articulaires.

Ainsi le tableau V est 61oquent quant aux r6sultats puisqu'on re t rouvera 82 % de bons et tr6s bons r6- sultats dans les fractures extra-articulaires contre 62 % pour les fractures articulaires.

Apprec ia t ion subject ive

Elle va correspondre ~ la g6ne ressentie par le ma- lade, chaque pat ient a 6t6 not6 de 1 a 4. Quatre cri- t6res d'utilisation : gestes de la vie courante, gestes

de pr6cision, utilisation en force, utilisation profes- sionnelle, ont 6t6 retenus perrnettant d'6tablir 4 groupes par somme des diff6rents crit6res.

Douleurs

La cotation de la douleur est de 1 ~ 5 (5 - - n6ant, 4 barom6tr ique, 3 - - aux mouvements , 2 - au froid, 1 - - invalidante).

L '6tude de ce crit~re mont re que 80 % des fractu- res articulaires et extra-articulaires n 'ont pas de dou- leur ou des douleurs ba rom6t r iques .e t seulement 4 % des malades (fractures articulaires) ont des dou- leurs tr~s importantes.

A u total la r6union de ces crit~res objectifs et sub- jectifs va permet t re de re t rouver 89 % de bons et tr~s bons r6sultats dans les fractures extra-articulai- res contre, et 80 % dans les fractures articulaires.

8 % des r6sultats moyens quel que soit le type de fractures.

Par contre 3 % de mauvais r6sultats dans les frac- tures extra-articulaires contre 12 % dans les fractu- res articulaires.

I1 faut ici relever la comparaison des r6sultats de l ' examen objectif et subjectif. On re t rouvera ainsi une diff6rence significative de 71,5 % de bons et tr6s bons r6sultats objectifs, contre 88 % de bons et tr~s bons r6sultats subjectifs.

Enfin on ret iendra que 5 % de nos malades por- teurs d 'une fracture extra-articulaire ont subi un changement de poste alors que 14 % de nos malades porteurs d 'une fracture articulaire ont 6t6 obligds de subir un recyclage professionnel ou un changement de poste.

On the whole, when objective and subjective criteria were combined, we found 89 % very good and good re- sults when the fracture involved a joint and eight % ave- rage results whatever the type of fracture. On the contrary, there were 3 % poor results when the fracture was extra-articular compared to 12 % when the fracture was articular.

The comparison between objective and subjective re- sults should be noticed. A significant difference was found between good and very good results judged objectively and subjectively : 71.5 % vs 88 % respectively.

Lastly, 5 % of patients with extra-articular fractures had to change jobs whereas 14 % of patients presenting arti- cular fractures required professional reorientation or a change of job.

D I S C U S S I O N

Several important points surfaced in this study. - - The funct iona l o u t c o m e was perfected and allowed

a precise study of the functional value of the hand based on a detailed description of the lesions found initially.

- - Ana lys is of our results allowed to ascertain the da- maging character of articular fractures in the hand.

If the indication is correct and management well conducted extra-articular fractures, should not lead to major problems, whether treated by simple immobilization in undisplaced stable fractures (86 % very good results) or by closed reduction (90 % very good results).

Management in this group of fractures, 63 % orthope- dic treatment (38 % simple immobilization and 25 % clo- sed reduction) vs 37 % surgical reduction, is demonstra- tive of the fact these fractures can be managed simply. Functional results, except in the case of complex wounds, are very good or good in 89 % of cases.

In contrast articular fractures, most frequently seen in the proximal interphalangeal joint, present, in our opinion, a difficult management problem. A paradoxically satisfac- tory outcome is in fact often the result of secondary sur- gery (arthrodesis or arthroplasty) : - - 31% of fractures treated orthopedically provide very good functional results but require 38 % arthroplastic im-

34 P H A L A N G E A L AND METACARPAL FRACTURES ANNALES DE CHIRURGIE

DE LA MAIN

DISCUSSION Cette 6tude nous a permis de mettre en 6vidence

plusieurs points :

- - L e bi lan f o n c t i o n n e l mis au point dans notre ~ fiche main ~ nous permet une 6tude tout ~ fait pr6cise de la valeur fonctionnelle de la main, ~ partir d 'un descriptif d6taill6 des 16sions constat6es en ur- gence.

- - L ' a n a l y s e de nos r~sultats nous a permis de constater le caract6re tr6s p6joratif des fractures ar- ticulaires de la main .

Les fractures extra-articulaires, au prix d 'une indi- cation bien pos6e et d 'un traitement bien conduit ne posent que peu de probl6mes. Que ce soit par l'im- mobilisation simple dans les fractures stables non d6plac6e (86 % de tr6s bons r6sultats) ou que ce soit par une r6duction orthop6dique (90 % de tr6s bons r6sultats) ces fractures ne posent que peu de probl6- r u e s .

La r6partition des traitements dans ce groupe 16- sionnel : 63 % de traitement orthop6dique (38 % immobilisation simple - - 25 % r6duction orthop6di- que) contre 37 % de r6duction chirurgicale~ montre bien que ces fractures sont dans l 'ensernble accessi- bles ~ un t ra i tement simple. Le r6sultat fonctionnel sauf plaie complexe, 6tant tr6s bon ou bon dans 89 % des cas.

Par contre, les fractures articulaires dont le si6ge le plus fr6quent est l ' interphalangienne proximale, pr6sentent fi notre avis un difficile probl6me d'indi-

cation th6rapeutique et si les r6sultats sont para- doxalement corrects, c'est le plus souvent au prix d 'une intervention secondaire (arthrod6se, arthro- plastie) :

- - 3 1 % de traitement orthop6dique entrainent de tr6s bons r6sultats fonctionnels au prix de 38 % d'arthroplastie par implants et de 13 % d'arthrod6se secondaire soit 5 1 % de chirurgie secondaire.

- - 6 9 % de traitement chirurgical (fixation par broche - - fixation externe ont entrain6 1~ encore 44 % de reprises secondaires, soit par arthrod6se, 2/3, soit par arthroplastie, 1/3. Les r6sultats fonc- tionnels moyens et mauvais sont tous en rapport avec des arthrod6ses secondaires pour arthroses.

L 'd tude de la l i t t6rature et en part icul ier la comparaison de nos r6sultats avec ceux pr6sent6s par James Strickland et collaborateurs [10, 8] mon- tre que celui-ci n 'accorde pas le m6me pronostic p6- joratif ~ l 'atteinte articulaire.

La diff6rence de r6sultat est li6e pour lui essentiel- lement ~ une mobilisation pr6coce, toujours d6but6e avant la 4 e semaine.

L'existence de 16sion associ6e s6v6re en particulier sur les extenseurs 6tant pour lui le facteur le plus p6- joratif.

Par contre nos r6sultats semblent en accord avec la s6rie publi6e par J. Michon et collaborateurs [7] qui, sur une approche technique chirurgicale, mon- tre bien le caract6re p6joratif des fractures articulai- res par rapport aux fractures diaphysaires.

plants and 15 % secondary arthrodesis, i.e. 51% secon- dary surgery.

- - 69 % of fractures treated surgically (K-wire fixation, external fixation) led to revision in 44 % of cases, either fusion (for two-thirds) or arthroplasty (one-third).

All cases of average and poor results are associated with secondary arthrodeses which became necessary be- cause of degenerative articular changes. Our survey of the literature, and particularly the comparison of our re- sults with those presented by J. Strickland et al. [8, 10] show that other authors do not think that the outlook of articular fractures is as discouraging as we do.

For Strickland and workers the difference in results is essentially related to early mobilization begun consistently before the 4th week postinjury. For these authors, a poor prognosis results from association with another injury, and particularly with extensor tendon involvement.

Conversely, our results seem to be in accordance with those published by J. Michon and authors [7] who, advo- cating a surgical approach, clearly demonstrated the poor prognosis of articular fractures as compared to diaphyseal fractures.

CONCLUSION

By a precise functional analysis of the hand, this work has allowed us to underline the implications of articular fractures in the hand. These fractures require secondary surgery in 50 % of cases and lead to poor or average re- sults in 20 % of cases.

Diaphyseal fractures may be treated simply, either by closed methods or by wire fixation. The only problem is that of correct reduction, particularly of the rotational de- formity.

In contrast, articular fractures are characterized by their risks of secondary stiffness and post-traumatic degenera- tive arthritis.

These complications are difficult to avoid whether or- thopedic (source of stiffness) or surgical (problems of ma- terial of fixation) management is undertaken.

We conclude that, in articular fractures, it appears essential to obtain correct and stable reduction in order to allow early mobilization. For this surgery must be as a traumatic as possible, knowing that post-traumatic arthri- tic changes are irreparable.

VOLUME 5 N ° 1 - - 1986 F R A C T U R E S DES P H A L A N G E S E T DES MI~TACARPIENS 35

CONCLUSION

Ce travail nous a permis par une analyse fonction- nelle pr6cise de la main de souligner le caract~re de gravit6 des fractures articulaires a la main qui n6ces- sitent une chirurgie secondaire dans 50 % des cas et entra~nent un r6sultat mauvais ou passable dans 20 % des cas.

Les fractures diaphysaires sont, elles, accessibles un traitement simple, soit orthop6dique, soit de fixa- tion par broche.

Le seul probl6me est celui de la r6duction correcte de la d6formation en particulier en rotation.

Par contre les fractures articulaires sont domin6es, et par le risque de raideur secondaire et par le risque d'arthrose post-traumatique.

I1 semble difficile d '6chapper ~ ces deux complica- tions, que ce soit par le traitement orthop6dique qui est source d'enraidissement ou par le trai tement chirurgical, qui pose des probl~mes techniques diffi- ciles (mat6riel de synth~se).

I1 nous paraR donc en conclusion essentiel dans ces fractures articulaires d 'obtenir un montage stable pouvant permettre une mobilisation pr6coce au prix d 'une chirurgie la plus atraumatique possible, en sa- chant que rtous ne pouvons que peu influer sur l'ar- throse post-traumatique.

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