Résumé de Gastro

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Cours rsums en mdecine pour la

prparation du rsidanat

Cours Gastro-entrologie

Rsum de Gastro www.Faculte-Medecine-Alger.com



Rsum de Gastro

11-- Hernie hiatale

22-- Achalasie

33-- Constipation

44-- sophagite caustique

55-- Diverticulose

66-- Fissure anale

77-- Maladie cliaque.

88-- Diarrhes chroniques

99-- Hmorragies diges-

tives

1100-- Gastrites chroniques



11-- HERNIE HIATALE

Cest le dplacement de la jonction sogas-trique et/ou de la grosse tubrosit gastrique

dans le thorax. Il existe 3 types dhernie hia-tale : par glissement, par roulement et mixte.

Hernie par glissement

La jonction sogastrique se trouve en intra-thoracique ; le plus souvent elle latente. RGO

lendoscopie objective lascension de la ligne Z. Une hernie hiatale saccompagne rarement de RGO ; le RGO et lsophagite sont plus svres quand il existe une hernie hiatale.

Lindication de la chirurgie doit tre propose pour les hernies symptomatiques rsistantes

au traitement ou compliques (voir RGO).

Hernie par roulement (hernie para-

sophagienne) : Passage intrathoracique de la grosse tubrosi-

t, parfois mme de la totalit de lestomac alors que la cardia reste en place. Elle

nentrane aucun pisode de RGO ; sa symp-tomatologie est fonction de son volume. Dou-

leur thoracique post-prandiale. Elle se com-

plique danmie par gastrite ou ulcre gas-trique (du collet) ; la complication la plus

grave est le volvulus gastrique (intolrance

alimentaire absolue, polypne croissante, dou-

leurs abdominales). LASP et le TOGD sont les examens essentiels. La chirurgie est indi-

que (la confection dune valve anti-reflux nest pas ncessaire). NB : la hernie congnitale (hernie de Boch-

daleck) ou hernie postro-latrale ; il existe 3

consquences : hypoplasie pulmonaire, HTAP

et anomalies digestives (de rotation).

22-- ACHALASIE DE

LSOPHAGE (mga-sophage idiopathique)

Caractrise par apristaltisme sophagien et un dfaut de relaxation du sphincter inf-

rieur de l'oesophage en rponse aux dgluti-

tions. Ceci est responsable dune stase ali-mentaire qui va distendre progressivement

lsophage. La transmission autosomique r-cessive est voque. Diagnostiqu le plus

souvent aprs 50 ans.

Anapath : absence ou du plexus msent-rique de Meissner et dAuerbach ; du nombre des fibres VIP-ergique au niveau de

lsophage distal ; lsion dgnrative de linnervation extrinsque ; paississement de la couche musculaire lisse.

Clinique : dysphagie longtemps intermit-

tente, capricieuse et spasmodique, puis de-

vient quasi-permanente. Elle est le plus sou-

vent basse. Elle est paradoxale (intresse sur-

tout les liquides) ; les facteurs diminuants

cette dysphagie sont, labsorption de leau, la manuvre de Valsalva et le fait de lever les bras sur la tte. Les facteurs dclenchant sont

le stress, lmotion et les boissons chaudes ou glacs. Autres signes : rgurgitations, dou-

leurs thoraciques, amaigrissement (quasi

constante).

Radiographie du thorax : absence de poche

air gastrique, largissement du mdiastin pa-

ra-cordial droit, niveau hydroariques mdias-

tinaux.

Transit baryt de lsophage : aspect en ra-dis (dilatation fusiforme rgulire de

lsophage) ; aspect en chaussette (dilatation avec portion verticale et horizontale) ;

lextrmit infrieure de lsophage nest ja-mais dilate (en bec doiseau) ; dynamique (rigoureuse ou asystolique).

La biopsie est systmatique (tat prcanc-

reux) ; signe de ressaut et cardia en rosette

la fibroscopie.



La manomtrie est llment de diagnostic : labsence de pristaltisme primaire est le signe fondamental (constant) ; de la pres-sion basale du SIO. Relaxation absence ou in-

complte en cas de dglutition.

Complications : sophagite de stase ; can-cer (aprs 17 ans) ; diverticule piphrnique.

Bronchopneumopathie ; mdiastinite ; perfo-

ration de lsophage. Phnomne de com-pression (dyspne, hoquet, tachycardie).

Ne pas oublier le mga-sophage secondaire caus par la maladie de Chagas (trypanoso-

miase)

Traitement : nifdipine, Risordan, toxique

botulique. Dilatation pneumatique ; traitement

chirurgical : so-cardio-myotomie extra-muqueuse de Heller (rserv au patients non

rpondeurs la dilatation).

NB : autres troubles moteurs de lsophage sophage en tire bouchon spasme dif-fus de lsophage. sophage casse noisette (syndrome du p-ristaltisme douloureux)

33-- CONSTIPATION On peut considr comme constip un sujet

ayant moins de trois selles par semaines.

Autres dfinitions : moins de 35 g /j de selles ;

vacuation difficile ou incomplte.

Dfinitions physiopathologiques : La surdi-

gestion des selles (examen coprologique fonc-

tionnel) dfinit le mieux la constipation. Re-

tard dvacuation des matires. La constipation peut tre due un trouble de

progression du bol fcal ou un trouble de

lvacuation sigmodo-rectale (cest la dyschsie terminale).

Une hyperspasmodicit segmentaire peut

provoquer un arrt de la progression des ma-

tires. A linverse lhypotonie ou inertie co-lique ralentit galement le transit.

Constipation iatrogne : opiacs ; anesth-

siques ; gel dalumine ; carbonate de calcium ; anticholinergiques ; anticomitiaux ; antid-

presseurs et neuroleptiques ; antiparkinso-

nien ; antitussifs (codine) ; diurtique (hypo-

kalimie) ; sels de fer ; hypotenseurs et bta-

bloquants ; IMAO ; abus de laxatifs.

Constipation toxique : intoxication par le

plomb, larsenic, le mercure, le phosphore. Causes endocriniennes : diabte (neuropa-

thie) ; hypothyrodie ; hypoparathyrodie (par

hypercalcmie) ;

Causes mtaboliques : porphyrie ; amylose ;

insuffisance rnale ; hypokalimie ; hyper ou

hypocalcmie

Causes neurologiques : maladie de Parkin-

son ; atteinte crbro-mninge ; paraplgie ;

sclrose en plaque ; lsion de la queue de

cheval.

Autres : ventration diaphragmatique ; em-

physme ; ascite ; carcinose pritonales ; tu-

meurs abdomino-pelviennes ; malnutrition ;

collagnose ; collagnose ; maladie de Cha-

gas ; amibiase ; affections ano-rectale (prolap-

sus, fistule, abcs, hmorrodes compliques).

Lapparition dune constipation rcente chez un adulte impose la recherche dune cause or-ganique. Anuscopie et rectoscopie rigide sys-

tmatiques. La prsence de mlanose signe la

prise de laxatifs au long cours (anthraqui-

nones). La prsence des selles dans lampoule rectale (ou au TR) dyschsie.

La coloscopie sera prfr au lavement bary-

t aprs 40 ans (dpistage de polypes).

Maladie de Hirschsprung disparition du

rflexe recto-anal inhibiteur

44-- SOPHAGITE CAUS-

TIQUE



Lendoscopie digestive permet de porter le diagnostic immdiat ; classification : stade I

(rythme, ptchies) ; stade II (ulcration) ;

stade III (ncrose) ; stade IV (destruction pa-

ritale).

Les bases (alcalins) sont plus volontiers res-

ponsables de brlures sophagiennes, alors que les acides provoquent plus souvent des

brlures gastriques. Cette notion valable avec

les produits dilus ne lest plus avec les pro-duits concentrs.

Critres de gravits : ingestion de 150 ml ou

plus dacide en solution concentre ou de soude caustique trs concentr ; tat de choc ;

agitation ; dyspne ; acidose mtabolique ;

hypoglycmie ; anmie hmolytique, troubles

de la coagulation ; stade IV endoscopique.

Traitement :

Sauf exception, il ny a pas dantidote ; il ne faut pas tenter de neutraliser le produit, de

faire vomir le patient, ou de lui demander

dingrer du lait ou un pansement. La convic-tion dingestion La conviction dune ingestion massive dacide ou de base forte conduit lso-gastrectomie totale en urgence ou (plus rare-

ment) la seule gastrectomie.

Sinon le bilan endoscopique guide le traite-

ment ; stade I et II (alimentation parentrale

pendant quelques jours ; jamais de complica-

tions) ; stade III (alimentation parentrale ex-

clusive et pnicilline G pendant 3 semaines ;

endoscopie et transit la gastrografine la 21e

jour ; risque de perforation ; dhmorragie gastrique ). Squelles : stnose sophagienne (si ten-due ncessite une sophagoplastie gastrique ou colique) ; une stnose antrale ncessite une

gastrectomie partielle ; tardivement risque de

dgnrescence.

55-- DIVERTICULOSE La diverticulose colique est frquente dans

les pays industriels (diminution de la con-

sommation de fibres) ; troitement lie

lge. La formation des diverticules coliques serait

la consquence de troubles de la motricit co-

lique et des anomalies des parois musculaire

du clon. Ces anomalies sont maximales au

niveau du clon sigmode.

La localisation prfrentielle des diverticules

est lanse sigmode (90% des cas). Le plus souvent il sagit de pseudo-diverticules for-ms par une hernie de la muqueuse et de la

sous-muqueuse travers la musculeuse et si-

gent le plus souvent aux points de pntration

des artres dans la sous-muqueuse.

La diverticulose colique non complique est

gnralement asymptomatique. Le diagnostic

est port par le lavement baryt (images

daddition) ou la coloscopie. Dans le cas de diverticulose simple, aucun

traitement nest ncessaire ; rgime riche en fibres alimentaire.

Complications infectieuses dans la majorit

des cas (diverticulite, abcs prisigmodiens) ;

pritonite ; fistules ; occlusions. Lhmorragie digestive basse est une complication rare.

Les AINS semblent favoriser la survenue des

complications infectieuses de la diverticulose.

Diverticulite (sigmodite diverticulaire)

douleurs de la FIG, paroxystiques, fivre,

trouble de transit (constipation ou diarrhe).

Douleur ou dfense de la FIG la palpation ;

la TR est douloureux dans les localisations

pelviennes. La rectosigmodoscopie a un int-

rt limit. Le traitement sera mdial (antibio-

tiques).

En cas de rcidive de la pousse de diverti-

culite, un traitement chirurgical doit tre pro-

pos froid et aprs prparation colique : r-



section sigmodienne avec rtablissement

immdiat de la continuit.

Fistule : colo-vsicale ; colo-vaginale ou co-

lo-utrine ; colo-cutane. La fistule colo-

vsicale se manifeste par une pneumaturie,

une fcalurie, une pyurie, des infections uri-

naires rptition ou de la fivre.

66-- FISSURE ANALE La fissure anale est caractrise par sa prdi-

lection polaire postrieure et sa difficult ci-

catriser, associant cliniquement douleurs et

contractures sphinctriennes.

Elle doit tre diffrencie des ulcrations fis-

suraires margino-canalaires dtiologie spci-fique, non lie une maladie du sphincter in-

terne de lanus. La fissure anale gurie spontanment bien

que volontiers rcidivante, ne sinstalle dans la chronicit que dans un tiers des cas, et im-

posant le recours la chirurgie.

Constamment dans laxe vertical du canal anal, lulcration allonge en raquette dborde peine sur la marge anale. Son extrmit in-

terne, natteint jamais la ligne des cryptes. Syndrome fissuraire : cest une douleur d-clenche par la selle, avec une accalmie im-

mdiate, puis une recrudescence sur quelques

heures. Un trouble de transit (le plus souvent

constipation) ; frquente association avec des

rectorragies de faible abondance, un prurit

peut tre associ.

lexamen constate la contracture sphinct-rienne ; il sagit dune ulcration en raquette (parfois surmont par un capuchon mariscal) ;

la fissure est commissuraire, 4/5 au ple pos-

trieur. La fissure peut tre annonc par une

marisque sentinelle.

Fissures secondaires : il faut les suspecter

ds quil sagit dune forme non commissu-

raire. Cancer du canal anal ; maladie de

Crohn ; syphilis anal.

La syndrome fissuraire peut aussi tre se-

condaire : une maladie de Crohn, une tuber-

culose ano-prinale, une hmopathie, une

diarrhe infectieuse, des squelles de radio-

thrapie.

Les examens complmentaires ne doivent

tre raliss quen cas de doute pour liminer un diagnostic diffrentiel : srologie syphili-

tique, biopsie, transit du grle.

Seule la fissure jeune, rcente, non infecte

peut tre rapidement traite par injection scl-

rosante.

Le traitement chirurgical sadresse aux fis-sures rcidives, anciennes, chroniques,

bords dcolls. Le but du traitement chirur-gical est de faire cder le spasme sphinctrien.

Il consiste en une sphinctrotomie.

77-- MALADIE CLIAQUE La dfinition repose sur 3 critres : syn-

drome de malabsorption ; atrophie villositaire

totale ou subtotale ; amlioration franche et

rapide des anomalies sous rgime sans gluten

(bl, orge et seigle) ; lavoine nest plus in-crimin.

Latrophie villositaire est constante langle de Treitz puis diminuant progressivement vers

lilon. Latteinte duodnale est constante. La diarrhe est de mcanisme complexe :

malabsorption, entropathie exsudative, os-

motique, scrtoire.

Diarrhe (90%) avec statorrhe (peut tre

remplace par une constipation !). douleur

abdominal ; amaigrissement ; asthnie ; crise

de ttanie (hypocalcmie) ; douleurs osseuses

(ostomalacie) ; ecchymose Manifestations associes : dermatite herpti-

forme (dficit en IgA) ; aphtose ; arthropa-

thie ; neuropathie ; pneumopathie intersti-



tielle ; gastrite ou colite lymphocytaire ; ma-

ladies auto-immunes (diabte, thyrodite,

PR). Complications : noplasies (lymphome T de

lintestin; pithlioma de loropharynx et de lsophage ; adnocarcinome de lintestin). Ulcrations de lintestin ; cavitation ganglion-naire (pc mauvais).

Hyposplnisme (75%) : corps de Jolly, cel-

lules cibles + thrombocytose.

Test de D-xylose (perturb dans 95% des

cas). de la clairance de lalpha-1-AT Ac antigliadine et Ac (IgA) anti-

endomysium (trs sensible).

Transit du grle : normal dans 10% des cas.

Endoscopie : (bleu de mthylne) aspect

en mosaque parsem de pt nodules

Biopsie duodnale : atrophie () ; entro-cyte dform ; lymphocytes ; infiltrat lym-phoplasmocytaire de la lamina propria ; al-

longement cryptes + mitoses. Tout cart de rgime sans gluten expose au

risque de rechute rapide ; la prise de corti-

codes peut restituer la sensibilit ce rgime.

Les autres causes de malabsorption :

Dficit primitif en Ig A

Maladie de Whipple

Maladies des chanes ; lymphome mditer-

ranen

88-- AUTRES DIARRHEES

CHRONIQUES

Entropathie

exsudative

Dfinie par lexagration des pertes digestives de

protines plasmatiques.

La mesure de la clairance fcale de l1-

antitrypsine est lexamen de choix (mais le test de

rfrence est la clairance fcale de lalbumine au

chrome 51).

Maladie de Waldmann : hyperpression lympha-

tique (lymphangiectasie intestinale Iive)

Causes secondaires lhyperpression veineuses :

pricardite chronique constrictive, insuffisance

cardiaque droite, thrombose veineuse cave sup-

rieur.

Diarrhe

scrtoire Etiologies

Laxatifs irritants (anthraquinones, phnolphta-lines) : mlanose colique Mdicaments : colchicine, digitaliques, biguanides Endocrinopathies : syndrome de Zollinger-Ellison ; syndrome de Verner-Morrison (vipome ou cholra endocrine). Autres : giardiase (lambliase) ; polypose familiale ; adnome villeux ; colite microscopique ; stnose co-lique ; rsection ilale courte (action laxatif des sels biliaires).

Diarrhe

motrice Etiologies

Causes endocriniennes : hyperthyrodie ; Kc mdul-laire de la thyrode ; syndrome carcinode ; diabte (dysautonomie). Anatomique : rsection ilale courte ; vagotomie ; gastrectomie Autres : intestin irritable ; alcoolisme chronique ; stress.

Syndrome carcinode

Secondaires la scrtion de substances polypepti-

diques et/ou hormonales par des cellules entrochro-

maffine ou entrochromaffine-like (ECL)

apudome.

Signes : diarrhe, flush, rythrocyanose, dyspne as-

thmatiforme, hypotension artrielle, insuffisance tri-

cuspide.

Le diagnostic se fait par le dosage de la srotonin-

mie



Dans 90% des cas la tumeur est digestive (appendice

+++ ; grle ; pancras).

99-- HEMORRAGIES DI-

GESTIVES Hmatmse

La persistance de sang a sonde gastrique nest pas un lment fiable pour tablir la persistance du saignement. Llment le plus important est la persistance des anomalies (hmatocrite bas, TA basse) malgr des transfusions rptes du sang. Jusqu preuve de contraire lhmatmse est due une rupture dune varice sopha-gienne. En urgence le traitement endosco-pique par sclrose ou ligature lastique de la varice doit tre entrepris. Sinon on prescrit terlipressine (Glypressine) ou somatostatine. En cas dchec en place une sonde de Blackemore. En cas de syndrome ulcreux, le lavage gas-trique abondant est associ au Mopral (80 mg/j en IV pendant 72h per os). En ur-gence la fibroscopie doit tre entreprise pour sclroser lulcre. Si lhmorragie ne sarrte pas chirurgie. Rectorragie On appel hmorragie digestive basse une

hmorragie dont lorigine se situe en aval de langle duodno-jjunal (de Treitz). Certaines hmorragies digestives hautes

peuvent saccompagner de rectorragies, mais le saignement est alors abondant avec tat de

choc et hmatmse.

La prsence de rectorragie impose

lexploration de lensemble du cadre colique mme sil existe des hmorrodes qui saignent (coloscopie +++). En cas de rectorragie grave, lorientation d-pend de la sonde gastrique : si elle ramne du

sang rouge, cest une hmorragie haute fi-

broscopie gastrique. Si, il ne ramne pas du

sang, on ralise comme mme la fibroscopie ;

mais lexamen cl dans ce cas est lartriographie slective. La coloscopie est impraticable en urgence ; on tente une rectos-

copie au tube rigide. Melna

En premire intention en pratique demble une endoscopie gastrique et une coloscopie

(ou un lavement baryt). Les lsions hautes

sont trs souvent en cause mais il peut exister

des associations.

Secondairement, on peut pratiquer un transit

du grle (si les autres sont ngatifs)

1100-- GASTRITES CHRO-

NIQUES

Gastrite de type A : fundique, atrophique

(maladie de Biermer). Elle est due un d-

sordre auto-immun ; saccompagne dachlorhydrie ; hypergastrinmie (Ac anti-cellules paritales)

Gastrite de type B : le plus frquent (90%

des cas) ; la scrtion gastrique acide est nor-

male ; pas dauto-Ac ; gastrinmie normale Linfection par Helicobacter pylori est res-ponsable dune gastrite atrophique (90 100%). Surconsommation de sel ; AINS ; ta-

bac ; alcool. La gastrite du moignon est quasi-

constante (reflux du suc biliaire et pancra-

tique) ; risque de cancer aprs 10 ans

dvolution. Cirrhose Gastrite varioliforme : (lymphocytaire) gros

plis gastrique

Gastropathies gros plis : maladie de Mn-

trier ; syndrome de Zollinger-Ellison

Maladie de Mntrier : hypertrophie glandu-

laire portant sur les cellules mucus et raret

des cellules principales et des cellules bor-

dantes.



Syndrome de Zollinger-Ellison

(gastrinome) : hypertrophie portant

sur les cellules principales.

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