Retour d’expérience V2014 CH Givors

De la préparation….au passage des experts 21 janvier 2016

Préambule au propos

Présentation à partir du calendrier de visite réceptionné 8 semaines avant

Passage des experts = jours de contrôle à un temps T de la démarche qualité continue dans un établissement.

Quels sont les points clés de cette préparation ?

3

Présentation du CH

Médecine : 49

SSR Polyvalent : 30 - EVC : 5

CSG : 8 - SSR G : 14

Maternité : 14 - Chirurgie gynéco : 5

HDJ : 5

SAU : 24h/24

UHCD : 3

188 lits EHPAD

Nombre de professionnels : 547 Nombre de professionnels PM / PNM : 428

133 lits MCO

-PUI

-Radiologie -Bloc opératoire

PLAN

Rétro planning

Calendrier de la visite

Temps de rencontre

Informations générales

Calendrier et Phases

Réunion

du Comité

de Pilotage

qualité et

risque

Composition

des groupes

parcours

Information du

personnel :

instances,

réunion

générale,

Journal interne

Analyse parcours patient

Visite des

experts

Janvier 14 Février 14 Mars 14 Juin 14 Sept 14 - Oct 14 Mars 15

Formalisation des comptes qualité

Simulation patient

traceur dans les

unités

Points avec le COPIL

Repérage des

points forts et des

points faibles

Actions correctives

Appel à

candidatures

Envoi du

compte

qualité

Calendrier de visite

Nombre et nom des experts : 3 EV – 4 jours

Thématiques investiguées et répartition des EV

Nombre et choix des parcours patients traceurs

Planning journalier par EV

envoi format Excell sous 3 onglets distincts

Thématiques au programme de la visite cocher X EV1 EV2 EV3

Thématique commune

Management de la qualité et des risques X 1

Droits des patients X 0,5

Parcours du patient X 1

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient X 0,5

Dossier du patient X 0,5

Gestion du risque infectieux X 0,5

Prise en charge des urgences et des soins non programmés X 0,5

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

X 0,5

Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque : endoscopie

X 0,5

Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque : salles de naissance

X 0,5

Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque : TIUIM - imagerie

NA

Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque : radiothérapie

NA

Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque : médecine nucléaire

NA

Processus logistique : gestion des équipements et produits au domicile du patient

NA

Calendrier : thématiques communes

Thématique spécifique

Management stratégique, gouvernance

Prise en charge de la douleur

Prise en charge des patients en fin de vie

Identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge

Imagerie

Biologie

Don d'organes et de tissus

Gestion des ressources humaines

Santé, sécurité et qualité de vie au travail

Gestion des ressources financières

Gestion du Système d'Information X 0,5

Processus logistique : à citer

Processus logistique : gestion des équipements et produits au domicile du patient

Calendrier : thématiques spécifiques

Thématiques au programme de la visite cocher EV1 EV2 EV3

Patients traceurs

Thématiques au programme de la visite cocher EV1 EV2 EV3

PT 1 Patient traceur 1 _ Médecine Gastro - entéro X

0,5

PT 2 Patient traceur 2 _ Chirurgie gynéco X 0,5

PT 3 Patient traceur 3 _ Endoscopie digestive X 0,5

PT 4 Patient traceur 4 _ Maternité X 0,5

PT 5 Patient traceur 5_SSR X 0,5

Difficultés : - parcours peu descriptif,

- confusion entre plusieurs PT : médecine gastro-entéro et endoscopie

digestive

Demande de précision

Horaires

Mardi 17 mars - Jour 1

EV1 : (Coordonnateur) EV2 : EV3 :

8h00-8h15

Accueil - Bureau directeur

8h15-9h15

Réunion d'ouverture - Salle conseil de surveillance

9h15-9h45

Présentation de la gestion documentaire - Salle informatique

9h45-12h00

Dossier patient Patient traceur n°1 (Médecine Gastro-

Entéro) Prise en charge médicamenteuse du

patient

Durée : de 1h15 à 1h45

Rencontres pilotes

BUREAU : HDJ ou PC médical

Dr A - Mme C

Durée : 1h30

Rencontre équipe soignante Salle avec informatique

Durée : de 1h15 à 1h45

Rencontre pilote BUREAU : MSE

Mme E

Durée : 15 min

Temps EV Durée : 30 min

Entretien avec le patient Durée : 15 min

Temps EV

Durée : de 45

min à 1h

Vérifications terrain

Durée : de 45

min à 1h

Consultation documentaire (service ou salle de travail

des EV)

Durée : de 45

min à 1h

Vérifications terrain

12h00-13h00

Synthèse individuelle Synthèse individuelle Synthèse individuelle

13h00-14h00

Déjeuner

Groupe certification du CH Composition

Membres du COPILQR

Directeur

Président CME

Directeur adjoint

DSSI

Directeur qualité et risques

Chef de pôle

Représentants usagers

Thématique commune : 2 temps

Pilotes : 1h15 à 1h45 Nombres définis avec la HAS (mail e-certification) Préparation de la rencontre : - à partir des EIO - réunion préalable des pilotes pour réponses homogènes - préparation des documents preuves de la thématique (GED +– document papier) Rencontre : 30 mn - Questions posées par l’expert (lien CQ) - Réponse avec présentation document justificatif Vérification terrain : 45 à 60 mn Unité(s) concernée(s) définie(s) le jour même Rencontre directe des soignants (couloirs, salle de

soins…) Observation globale (locaux, chariot… pas de lien avec

thématique visée) Synthèse individuelle : 60 mn Temps réservé à l’expert

9h45-12h00

Dossier patient

Durée : de

1h15 à

1h45

Rencontres pilotes

BUREAU : HDJ ou PC médical Dr A - Mme C

Durée : 15 min

Temps EV

Durée : de 45 min à

1h

Vérifications terrain

12h00-13h00

Synthèse individuelle

Thématiques particulières : 3 temps Parcours patient et Management Q et R

Pilotes institutionnels : 30 mn

- politique générale sur le thème

- coordination avec le terrain

- présentation documents preuves

Pilotes opérationnels : 60 à 75 mn

- modalités de mise en œuvre de la

politique

- présentation documents preuves

Vérification terrain : 2 h 30mn

- le lendemain

- unité(s) définie(s) le jour même

Parcours patient

Durée : de 1h15 à

1h45

Rencontre(s) pilotes institutionnels Salle de Conseil de surveillance

chef d'établissement, président de CME

direction des soins, directeur qualité

Durée : de 1h à 1h15

Rencontres pilotes opérationnels chef de pôle

cadre supérieur

Synthèse individuelle

Durée : de

2h 30

Vérification terrain

J 1 de la visite

J 2 de la visite

Éléments d’investigation obligatoires

P

D

C

A

Patients traceurs : 5 EPP

Préparation du choix des patients par le

praticien et cadre de chaque unité concernée

médecine, SSR environ 5 jours avant la

visite ;

information du patient et consentement

Fiches de synthèse des 3 PT de chaque

secteur collectées par le médecin du groupe certification

Présentation et choix lors de la réunion

d’ouverture pour 3 PT

attente le jour J pour PT maternité et endoscopie digestive

Patient traceur n°1 (Médecine Gastro - entéro )

Durée : 1h30

Rencontre équipe soignante Salle avec informatique

Durée : 30 min Entretien avec le patient

Durée : de 45

min à 1h

Consultation documentaire (service ou salle de travail des EV)

Synthèse individuelle

Patients traceurs

Rencontre équipe soignante : 1h30

- organisation pour anticipation des soins

- communication élargie du calendrier

- rencontre des professionnels dans une salle dans l’unité (pluri professionnels)

Entretien avec le patient : 30 mn

- rencontre adaptée par l’EV si examen ou fatigue du patient

Consultation documentaire : 45 mn

- dans l’unité : dossier patient, diagramme, partogramme, prescription informatisée…

Patient traceur n°1 (Médecine Gastro-entéro )

Durée : 1h30

Rencontre équipe soignante Salle avec informatique

Durée : 30 min Entretien avec le patient

Durée : de 45

min à 1h

Consultation documentaire (service ou salle de travail des EV)

Synthèse individuelle

Calendrier et Phases

Réunion

du Comité

de Pilotage

qualité et

risque

Composition

des groupes

parcours

Information du

personnel :

instances,

réunion

générale,

Journal interne

Analyse parcours patient

Visite des

experts

Janvier 14 Février 14 Mars 14 Juin 14 Sept 14 - Oct 14 Mars 15

Formalisation des comptes qualité

Simulation patient

traceur dans les

unités

Points avec le COPIL

Repérage des

points forts et des

points faibles

Actions correctives

Appel à

candidatures

Envoi du

compte

qualité

Pilotage de la démarche

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COPIL QR du CH P.K (chef de pôle) R.P (directeur) L.A (médecinSAU) C.C (DSSI) A.M (Pdt CME,chef de pôle) AN (DSI) G.D (DRH) J.W (directeur financier) AH (médecin) MSE (pharmacien) R.P (directeur) Représentant usager Représentant CTE J.W (diététicienne)

COMITES

INSTANCES

GROUPES REFERENTS

BINOMES Professionnels

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GROUPE PROJET CERTIFICATION Chef projet : directeur Q

Adjointe qualité Médecin-chef de pôle

V2014 - Les ingrédients

Compte qualité Envoyé à la HAS

14 thématiques prioritaires

Extrait de l’identification des risques lors des analyses

menée en équipe dans les

unités/ parcours patients

Patient traceur EPP

Analyse de dossier

en équipe d’un

parcours patient/secteur

et

Rencontre du patient

19

20

Comment aborder le compte qualité ? Méthodologie : 2 temps

Réflexion : lien entre CQ et choix des thématiques pour la

visite ?

1- Analyse de processus : patient et des circuits logistiques

Processus chronologique des parcours

Processus par PDCA

2- Constituer les groupes d’analyse

21

Constitution de groupes parcours

PRISE EN CHARGE

Parcours et

droit du patient

Thématique

transversale

Spécifiques Secteur à

risque

Médecine SSR P

CSG-SSR G Chir gynéco

HDJ Maternité

Fin de vie Dossier patient Identification

Circuit médicament Imagerie - Biologie

SAU Bloc

Endoscopie

Salle naissance

SUPPORT

Logistique

Linge Repas

Déchets

Comment aborder le compte qualité ? Du parcours patient au compte qualité

1 – Extraction des risques prioritaires des analyses de processus

2 – Intégration dans les comptes qualité

3 – Complément par les groupes experts pour les thématiques

transversales : CLIN – CLUD - CRUQ- CIV - Référents

pharmacie et dossier patient

22

23

Les attendus de l’analyse des groupes

- Identifier les risques dans les prises en charge et

réaliser la cotation de la criticité

- Compléter les éléments de maîtrise du risque :

protocole, formation, compétence…

- Effectuer la cotation du niveau de maîtrise

- Résultats d’évaluation disponibles : IPAQH, score

agrégé, V2010, EPP, indicateur interne

- Exploitation et analyse des résultats

- Plan d’amélioration

Comment aborder le compte qualité ? Du parcours patient au compte qualité

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Comment mettre en place le patient

traceur ? 2 temps forts

1-Identifier les parcours des patients par secteur

Ex : - SAU- UHCD- Sortie à domicile

- SAU- UHCD- Hospitalisation

- Entrée programmée ou en urgence- salle de naissance-

bloc opératoire (césarienne) -SSPI- maternité- retour

domicile ou transfert

- HDJ-Endoscopie- HDJ-sortie

Validation en CME

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Comment mettre en place le patient

traceur ? 2 temps forts 2 –Apprendre la méthodologie de l’EPP

-Formation des pilotes à l’EPP par le CEPPRAL

Objectif : être formateur en interne/pérenniser l’EPP

-Définition d’un calendrier d’application de la méthode

dans chaque unité

Objectif : diffuser la démarche dans le CH

Validation des modalités d’application en CME

Merci de votre attention