Retour dexpériene dun réseau de santé personnes … · Retour dexpériene dun réseau de santé personnes âgées - Introduction - ... Personne Agée Autonome Une ou plusieurs

Retour d’expérience d’un réseau de santé personnes âgées

- Introduction -

Rencontre 30 janvier 2014 Dr Eliane Abraham

gériatre coordinatrice du Réseau Gérard Cuny

(à l’échelle de la Communauté Urbaine du Grand Nancy)

Réseau de santé personnes âgées : QUOI ?

POUR QUI … POUR QUOI ?

Rencontre Coopilot’Age – Lyon – 30 janvier 2014 Dr Eliane Abraham, gériatre coordinatrice du Réseau Gérard Cuny

(Grand Nancy)

réseau gérard cuny : association loi 1901 1 démarche territoriale très inclusive (depuis 2005)

Une centaine de participants à chaque AG 3 réunions annuelles du Conseil d’Admin.(au moins) : ‘‘tous présents’’

6 collèges de membres actifs au CA

33 voix délibératives

- Établissements de santé : publics (dont CHUN), privés / ESPIC

– Professionnels libéraux (Rep. URPS) : Médecins, IDE, Kiné, pharmas, dentistes

– Structures d’aide à domicile ; SSIAD

– Établissements d’hébergement (foyers-résidences, EHPAD)

– Usagers : associations de bénévoles …

– Collectivités territoriales : CG 54, C.U.G.N. + villes de la CUGN

+ voix consultatives : Membres de droit (tutelles),

+ invités (Ordres Professionnels)

Niveau 1 : 80% = Personne Agée Autonome Une ou plusieurs maladies chroniques simples et/ou incapacité et/ou fragilité. Prise en charge en ville

Prévention, auto-soin, ETP

(ex. Repérage par Vitesse de

marche)

R

i

s

q

u

e

d

e

p

e

r

t

e

d

’

a

u

t

o

n

o

m

i

e

En ‘‘ambulatoire’’

(sanitaire) : Cs, HdJ …

Structures d’hébergement et

de soins :

Hôpital, EHPAD, Foyers PA …

A domicile : médico-

social, et social :

SAD, SSIAD, CCAS, …

Niveau 1 : 80% des PA

Nature des besoins :

Niveau 2 : 15% = PAERPA

Personne Agée En Risque de Perte d’Autonomie

Poly pathologies, dont 1 complexe à risque de décompensation ou incapacité lourde.

Besoins d’accompagnement médico-social et risque d’hospitalisation et recours aux urgences

Anticipation des ruptures, accompagnement

(ex. Repérage par SEGA-a puis EGS à domicile )

R

i

s

q

u

e

d

e

p

e

r

t

e

d

’

a

u

t

o

n

o

m

i

e




de soins :





social, et social :


R

i

s

q

u

e

d

e

p

e

r

t

e

d

’

a

u

t

o

n

o

m

i

e




de soins :


Niveau 3 : 5% = Personne Agée

‘‘complexe’’

Poly pathologies complexes et/ou avancées avec incapacité lourde. Recours élevé aux services hospitaliers (3 ou + hospitalisations, recours fréquent aux urgences ...)

Gestion de cas à domicile (Repérage par ? )




social, et social :


R

i

s

q

u

e

d

e

p

e

r

t

e

d

’

a

u

t

o

n

o

m

i

e




de soins :







social, et social :




réseau gérard cuny : Equipe opérationnelle

1. Coordination territoriale d’appui aux professionnels du 1

er recours pour donner corps à des «

parcours de santé

» prévenant et limitant la perte d’autonomie ou ses conséquences:

Repérage et évaluation géronto, plan personnalisé de santé

(parcours favorisant si possible un maintien à domicile), partage d’infos (avec partenaires) et prévention des ‘‘ruptures’’ de parcours,

suivi des P.A. de la ‘‘file’’, réévaluations, …

Une approche sur 2 niveaux (depuis 2005) en parallèle (menées avec les mêmes acteurs du territoire)

réseau gérard cuny : Equipe opérationnelle

2, Des actions et démarches partenariales (pluridisciplinaires, mutualisant des compétences + moyens)

- développement d’outils communs : définitions + grilles de repérage fragilité / d’évaluations géronto, fiches de coordination (étapes clés des parcours), bases de données partagées, …

- formations, enseignements, éducation à la santé, …

- plate forme d’accès aux 7 SSIAD du Grand Nancy

- groupes (thématiques) de travail: prévenir les hospitalisations évitables, et éviter les ré-hospitalisations non justifiées avail territoriaux

- « article 70 » (LFSS 2012)

- « article 48 » : territoire pilote …

Une approche sur 2 niveaux (depuis 2005) en parallèle (menées avec les mêmes acteurs du territoire)

Parcours de santé : une coordination ‘‘gagnante’’ ?

- Progrès qualitatifs visés (pour …) : o la P.A. : « Le bon soin au bon endroit, au bon moment, pour tous »

o l’entourage : étayage, soutien, accompagnement

o le Méd. Traitant : étayage, aide à la décision, gain de temps

o les partenaires : étayage, valorisation des compétences

- Progrès médico-économiques pour tous :

« Le soin nécessaire au meilleur coût » …

Maintien à domicile: 25% des PA (France) meurent à leur domicile… 45 à 50% / RGC

Évaluation du coût /patient/année : 185 € par PA de la file (= coût 2h aux urgences)

Mutualisations (SI, centres de ressources, compétences, formations, …)

Absence de redondances (d’évaluations, de prescriptions, d’examens …)

Éviter les passages aux urgences non justifiés + ré-hospitalisations précoces …

Réseau de santé personnes âgées : OÙ ?

(Sur quel type de territoire ?)


(Grand Nancy)

Au service du maintien à domicile Etat des lieux du territoire (parcours + coordination)

NANCY-agglo

Communes 20

Population > 75 ans 19.346

Population-cible du réseau : PAERPA, ou ‘‘complexes’’. Isolées (42%)

2.000 (10% des 75 ans+)

Méd. Traitants 315

IDE libérales 173

CLIC 1 (CG 54)

Structures d’aides à dom. > 25

SSIAD (soins infirmiers à domicile)

7 (avec 1 plate forme commune)

H.A.D. – S.Psy 2, et 1 réseau

Gestionnaires de cas RGC 2

Equipe Spécialisée Alzheimer 1

Plateforme de répit 1

Capacités d’accueil (parcours)

Etat des lieux des structures du territoire grand-nancéen :

NANCY-agglo

CHU 1 (Nancy)

Hôpital gériatrique de proximité 1 (Nancy centre)

MCO gériatrique 2 (1 PUOG)

Secteurs SSR 6 (1 UCC)

USLD (Unités de Soins de Longue Durée)

3 (1 UHR)

EHPAD 24

Foyers P.A. 17

EMLG (intra) 1

Hôp. de jour gériatriques 5 (2 MCO, 1 SSR, 2 géronto- psy)

Accueils de jour 9

Hébergements temporaires 13

Réseau de santé personnes âgées : COMMENT ?


(Grand Nancy)

Equipe opérationnelle - 2013

Françoise ORSINI, Médecin adjoint

Christine BEAUDART, Médecin adjoint

Manuela DANTE, Infirmière coordinatrice

Sandrine ROUF, Secrétaire

Eliane ABRAHAM, Médecin coordonnateur

Joséphine LO RE, Coordinatrice administrative

Fanny MENGEL, Chef de projets

ACCUEIL INCLUSION

EVALUATION COORDINATION SUIVI

SUPERVISION

Coordination d’appui

DIRECTION PROJETS


DÉVELOPPEMENT PROJETS

Pilotage

SECRÉTARIAT

Plateforme SSIAD

Joséphine LO RE, Coordinatrice administrative

Françoise BAILLY Médiatrice

Médico-sociale

Morgane AROLDI Médiatrice

Médico-sociale

ACCUEIL INSTRUCTION

LOGISTIQUE DÉVELOPPEMENT

Fanny MENGEL Chef de projets


SUPERVISION

:

Etapes du parcours Par qui ? Avec qui ?

REPERAGE, puis Inclusion PARTENAIRES MT, entourage, PA

Enquête d’environnement, puis EGS EO MT, Partenaires

Analyse – Parcours Personnalisé de Santé – Gradation

EO PA, MT, partenaires, entourage

Partage d’informations EO PA, MT, partenaires, entourage

Suivi EO, entourage, MT PA, MT, partenaires, entourage

Réévaluations … EO, entourage, MT PA, MT, partenaires, entourage

Réseau de santé personne âgée : qui fait quoi ?

EO : équipe opérationnelle du réseau de santé PA

MT : médecin traitant

PA : personne âgée

PPS : plan personnalisé de santé

QUELQUES POINTS CLÉS DE RETOUR D’EXPÉRIENCE (I) Au service des ses partenaires …

• le temps, les moyens de les écouter tous dans leur propre contexte

• susciter, renforcer un langage commun + des repères partagés d’évaluation

• alimenter l’éducation continue à la santé

• écouter les besoins d’infos, ‘‘d’étayage’’ des partenaires, co.développer des outils partagés …

en particulier : un S.I. qui décloisonne et fait gagner à tous

énergie + temps, + économies collectives …

… au moins 75 % des Méd. Traitants de l’agglo ont au moins

3 patients en commun avec le R.G.C.

… le territoire tend vers 1 repérage quasi exhaustif/ pop. cible

QUELQUES POINTS CLÉS DE RETOUR D’EXPÉRIENCE (II) A l’écoute de l’évolution globale du Réseau et de chaque acteur local

• acquérir une connaissance profonde (et réciproque) des acteurs de terrain, à mettre au service de tous : orienter mieux, + vite

• pas là pour développer l’activité du RGC, mais pour répondre à des besoins / une population bien ciblée

(env. 10 % des 75ans+ … entrées = sorties)

• veiller aux équilibres entre partenaires

(y. c. / symboles, t.q. lieux de réunions)

• cultiver liens étroits de terrain=sources d’info + accompagnement :

logements (bailleurs +inspect. sanitaires), pharmaciens, facteurs,

adjoints au maire actifs/ le terrain, CCAS …

• demeurer associatifs et proactifs : neutres et bienveillants,

à l’écoute et à la disposition de tous, dans l’intérêt de tous …


(Grand Nancy)

ANNEXES

NON PRÉSENTÉES LE 30 JANVIER

Grille de repérage de la fragilité : SEGA-A (non présenté le 30 janvier)

07 février 2011 20

Volet A Profil gériatrique et facteurs de risques

0 1 2

Age 74 ans ou moins Entre 75 ans et 84 ans 85 ans ou plus

Provenance Domicile Domicile avec aide prof. FL ou EHPAD

Médicaments 3 médicaments ou moins 4 à 5 médicaments 6 médicaments ou plus

Humeur Normale Parfois anxieux ou triste Déprimé

Perception de sa santé Meilleure santé Santé équivalente Moins bonne santé

Chute dans les 6 derniers mois Aucune chute Une chute sans gravité Chute(s) multiples ou compliquée(s)

Nutrition Poids stable, apparence normale Perte d’appétit / perte de poids Dénutrition franche

Maladies associées Pas de maladie connue et traitée 1 à 3 maladies Plus de 3 maladies

AIVQ (PAQUID) Indépendance Aide partielle Incapacité

Mobilité (se lever, marcher) Indépendance Soutien Incapacité

Continence (urinaire et/ou fécale) Continence Incontinence occasionnelle Incontinence permanente

Prise des repas Indépendance Aide ponctuelle Assistance complète

Fonctions cognitives Normales Peu altérées Très altérées

TOTAL Volet A

< ou = 8 : Peu fragile 9 à 11 : Fragile >ou = 12 : Très fragile

Evaluation à domicile : EGS-Lorraine (non présenté le 30 janvier)

• Relevé des critères de fragilité (grille SEGA-a)

• Autonomie : Test psychométrique des 4-IADL, grille AGGIR

• Aspect social : Mode de vie (jour et nuit), ergonomie du domicile

• Fiche médicale : antécédents, suivis spécialisés, allergies, intolérances …

• Traitements : prescrits/pris, facteurs d’observance

• Équilibre : « up and go » et test unipodal

• Évaluation douleur : échelle numérique simple, retentissement fonctionnel de la douleur

• Échelle de dépression mini-GDS

• Évaluation nutritionnelle : MNA, repérage de consommation d’alcool

• État cognitif : MMSE, horloge, 5 mots de Dubois

• Fardeau de l’aidant : mini-zarit

• Note d’information patient, à signer

= Diagnostic médico-psycho-social =

Diagnostic de territoire : Parcours et coordination : activité du réseau en 2012 (non présenté le 30 janvier)

NANCY-agglo

Nouvelles inclusions / année 562

Moyennes d’inclusions / mois 47

File active 2004

Nombre d’EGS sur l’année (Eval. Géronto. Standardisée)

434

Année de création du réseau 2004

Expertise médicale à domicile oui

Coordination IDE oui

Repérage – alerte (non présenté le 30 janvier)

Origine

Professionnels libéraux

Entourage personnel

Secteur médico-social (hors CLIC - APA)

CLIC - APA

Etablissements de santé

SSIAD

2012

24.7 %

27.8 %

23.7 %

3.9 %

18.5 %

1.4 %

2011

21,1 %

30,4 %

18,7 %

3,6 %

24 %

2,2 %

2010

27 %

24 %

17.3 %

6.2 %

23.8 %

1.6 %

Avec les partenaires, synthèses régulières (non présenté le 30 janvier 2014)

- Réunions régulières autour de situations communes : – CCAS Nancy : pôle gérontologique

– CPN : service de géronto-psychiatrie

– MHSC : Hôpital de jour

– CG 54 : équipes APA, Gestionnaires de cas

– CHU : Assistantes sociales, EMLG

– FPA : Vandoeuvre, Heillecourt, Tomblaine, Villers les Nancy …

- Groupes de travail pluridisciplinaires en cours : - Éthique et bientraitance - Plate forme SSIAD : supervision, réunions inter SSIAD - GCS télésanté Lorraine : SI - Expérimentation article 70

Outil/Publication Date de mise en œuvre

Réseau

Gérard

Cuny

Achat du logiciel métier LOGIRESO 2005

Création d’une commission éthique 2006

Création du dossier de coordination et de santé à domicile 2006

Obtention de l’agrément pour l’Evaluation des Pratiques

Professionnelles (EPP) Octobre 2007

Création du site internet www.reseau-gerard-cuny.com 2007

Développement et acquisition du système d’information

« Attentum SSIAD » (outil communiquant) Avril 2010

Création de la plateforme d’orientation SSIAD du Grand

Nancy Ouverture le 12 avril 2010

Mise en place d’un questionnaire définissant les modalités

de transmissions d’information entre le réseau et les

médecins traitants du territoire

Décembre 2010

Publications éditées :

Plaquette Réseau Gérard Cuny – Coordonner la prise en

charge des personnes âgées fragiles

Tome 1 révisé : Vadémécum à l’usage des médecins

traitants

Tome 2 : Annuaire médico-social

Tome 3 : Annuaire des services de Soins de Suite et de

Réadaptation

EHPAD/Hôpitaux de jour : mode d’emploi

SAD/SSIAD/IDE : mode d’emploi

Plaquette « 7 SSIAD du Grand Nancy »

Depuis la création du réseau

Historique des actions depuis 2005 (non présenté le 30 janvier)

Groupe

« Réseaux »

du Collège

des

Gériatres

Lorrains

Création du site internet mutualisé www.geronto-sud-

lorraine.com Mars 2009

Modélisation de l’évaluation annuelle interne pour les

réseaux gérontologiques lorrains Fin 2008

Création de l’annuaire des réseaux gérontologiques

lorrains 2009

Modélisation de l’Evaluation Gériatrique Standardisée

pour les réseaux gérontologiques lorrains

1er janvier 2010 après

expérimentation à partir du 24

juillet 2009

Développement d’un outil de codage des pathologies et

des critères de fragilité à partir de la CIM 10 Décembre 2010

Développement de la Fiche Urgence Lorraine : outil de

partage d’information à disposition des professionnels

intervenant en urgence

2010 : phase test déploiement en 2011 auprès des services des urgences, 2012 : déploiement sur 2 nouveaux

sites : SOS médecins et la Maison

Hospitalière Saint Charles pour le

Réseau Gérard Cuny

Modélisation d’un PPS commun pour les réseaux

gérontologiques lorrains avec un système d’information

Travaux démarrés en 2011, non

finalisés pour le système

d’information, en raison du non

financement du système

d’information par l’ARS dan le cadre

de la réorganisation territoriale des

réseaux de santé.

Création d’un kit de dépistage ophtalmologique

comportant :

- Malette antichoc contenant : 2 échelles d’acuité

visuelle de près et de loin, une paire de lunette

avec correction +3 dioptrie, un ophtalmoscope,

un collyre pour la dilatation, une grille Amsler

- Fiches d’aide à l’examen et à la décision : guide

technique pour l’examen clinique, fiche sur les

indications ophtalmologiques et les conduite à

tenir, fiche sur les indications d’orientation vers

un orthoptiste

- Dossier patient comportant des échelles

d’évaluation de la qualité de la vision et

l’examen clinique

2011

Publications éditées :

Personne âgée fragile et consommation d’alcool à

domicile : quelle réalité ?

Déficiences visuelles et personnes âgées fragiles

Tome « Déficiences visuelles et personnes

âgées fragiles » et ses fiches synthétiques

(« l’ophtalmologie au CHU », « unité basse

vision de l’OHS – centre de rééducation

Florentin », « CLER Basse Vision »)

2012

2010

2010

2011

Groupe

« réseaux »

Groupe

« Réseaux »

de la SFGG*

Création et publication de l’annuaire national des

réseaux de santé personnes âgées 2010

Edition du poster du Groupe « Réseaux de santé

personnes âgées » de la SFGG pour le Congrès

International Francophone de Gérontologie et de

Gériatrie

2010

Edition du poster du Groupe « Réseaux de santé

personnes âgées » de la SFGG pour les 32ièmes Journées

Annuelles de la Société Française de Gériatrie et de

Gérontologie

2012

Modélisation d’une grille de repérage de la fragilité

« Grille SEGA » et son guide d’utilisation 1ier août 2012

Développement de l’Outil « PMSA-réseaux »

(prescription médicamenteuse chez le sujet âgé et alerte

iatrogénique)

Mai 2013

Réseau de santé personnes âgées : PARCOURS / HOPITAL ?

(non présenté le 30 janvier)

Rencontre Coopilot’Age – 30 janvier 2014 Dr Eliane Abraham, gériatre coordinatrice du Réseau Gérard Cuny

(Grand Nancy)

Vers une médecine de parcours … PAERPA (… Merci au Pr LEGRAIN)


1

Autonomie

Médicament à

risque

iatrogénique

PA en situation

de fragilisation

Autonomie pour les

AVQ

Polypathologie

et/ou pathologie

chronique sévère.

En perte d’autonomie Polypathologie et/ou pathologie chronique sévère.

Etapes de la

PAERPA

Autonomie

Santé

PAERPA

Réponses

Mobilisation

des acteurs

Hôpital Plus l’entrée est tardive, plus la réponse de l’hôpital doit être précise et adaptée

aux besoins de la PAERPA.

Prévention

3

PPS + Aide à dom

ETP

2

ETP

Acteurs

Du secteur

Ambulatoire,

Médico-social

Et social MT IDE

Psycho/

Ergo /

Diététicien/

psychomot

Coordination

territoriale

d’appui

SSIAD SAAD pharma kiné Gest.

de cas

4 5

PPS+ Aide à domicile

ETP Aide à la toilette / soins infirmiers

urgences MCO SSR

Domicile Hôpital Domicile

EHPAD Hôpital

Coordination et système d’information partagé

Projet projet

Prévention

Points de rupture

Diminuer les

hospitalisations

évitables et le recours

aux urgences

Préparer et suivre les

sorties – diminuer les

réhospitalisations

évitables

Hospitalisations et ré.hospitalisations évitables Quels sont les points de rupture dans le parcours ? Où faut-il agir ?


= repérage précoce, aide à la décision médicale

Réseau et hôpital (non présenté le 30 janvier)

- A l’admission : - recours à la Fiche Urgences Lorraine pour le SAU et le post urgence, les

effecteurs de la PDS

- Contact avec le réseau avant, pendant, au moment de la préparation de la sortie

- A la sortie : contact avec le réseau si : - Hospitalisations itératives non programmées

- Retour à domicile à « sécuriser »

- Projet de vie / projet de soins difficiles

- Suspicion de maltraitance

- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée

- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière gériatrique …

Inclusion et parcours des patients en sortie d’hospitalisation : cellule d’ordonnancement


- Alerte / repérage dans les services - Moment du séjour hospitalier où se pose la question du repérage - Outils (grilles) de repérage du risque de réhospitalisation à utiliser - Services accueillant l’expérimentation

- Entrée en cellule d’ordonnancement - Qui propose, fait le lien ? - Qui entre dans le dispositif ? Selon quelles modalités ? - Quel retour à l’équipe hospitalière ?

- Partage d’informations : Fiche sortie hospitalisation (FSH) : - Construction : base du document de partage d’information entre le domicile et

l’hôpital - Rôle de l’IDE de la cellule avant la sortie, au moment de la sortie, puis après

Options retenues / questions posées

Suivi après la sortie

1. Suivi à court terme : - Appel à 72 h à tous les intervenants du domicile - dans les 4 à 6 semaines : VAD de réévaluation par un effecteur désigné à la sortie (IDE de la cellule ou IDEL ou SSIAD ou MT ou réseau … ) pour s’assurer de la sécurisation du domicile et éventuellement adapter les aides 2. Suivi à plus long terme sur avis du MT : possibilité de - inclusion réseau - relais par un acteur de soins pour ré alerte - coordination par un gestionnaire de cas - ….

Formation/information des professionnels du domicile


Soirées de formation pour les médecins traitants des territoires,

programme élaboré avec les acteurs de FMC des territoires

Système d’information Fiche de Sortie d’Hospitalisation


FICHE DE SORTIE D’HOSPITALISATION

Contexte, principe

> Développée dans le cadre de l’expérimentation Art.70 (LFSS 2012)

> Hébergement par le G.C.S. Télésanté, connexion à l’annuaire régional des ressources (ROR)

> Déclaration CNIL en cours

> Outil de transmission d’informations entre le domicile et l’hôpital (voie informatique, ou version papier)

> Interopérable avec le DMP

Suivi opérationnel du dispositif (non présenté le 30 janvier)

Suivi Fait par Source Périodicité – Lieux

Financier (centralisé)

RGC - Nancy Réseaux Au fil de l’eau

Technique (centralisé)

RGC - Nancy IDE de la cellule Nancy (vendredi matin)

Méthodologique (centralisé)

RGC - Nancy IDE de la cellule Nancy (vendredi matin)

Supervision des situations

individuelles (par territoire)

Méd. Coord. de chaque réseau

IDE de la cellule Toul Nancy

Bar le Duc

Suivi stratégique du dispositif

- Réunions régulières entre les 3 réseaux, les groupes de travail … - Suivi statistique par le SI, évaluation du dispositif par HAS, ARS, DGS … - Pilotage stratégique global en comités pléniers sous l’égide de l’ARS

Fiche Urgence lorraine Principe et objectifs


> Fiche de synthèse des données-patients

> Mise à disposition 24 h / 24 - 7 j / 7 grâce à une connexion Internet sécurisée

> Eviter « la perte de chance » pour une PA fragile dans l’incapacité de s’expliquer (syndrome confusionnel par ex.)

> Adapter la conduite thérapeutique, humaine et sociale

> Alerter, en retour, le réseau gérontologique concerné

> Aide à la décision

Documents

Retour dexpériene dun réseau de santé personnes … · Retour dexpériene dun réseau de santé personnes âgées - Introduction - ... Personne Agée Autonome Une ou plusieurs