Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 32 (2013) 285–290

Article original

Revue des erreurs medicamenteuses (REMED) : une premiere en servicede reanimation

Review of medication errors: A case in an intensive care unit

M. Guillaudin a,*, B. Debien b, F. Aouadene b, G. Camus a, O. Galvez a, M. Paillet a, X. Bohand a

a Service de pharmacie, hopital d’instruction des armees (HIA) Percy, 141, avenue Henri-Barbusse, 92140 Clamart, Franceb Service d’anesthesie-reanimation, hopital d’instruction des armees (HIA) Percy, 141, avenue Henri-Barbusse, 92140 Clamart, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 12 octobre 2012

Accepte le 7 fevrier 2013

Mots cles :

Erreur medicamenteuse

Reanimation

Analyse

Keywords:

Medication errors

Intensive care unit

Analysis

R E S U M E

Objectifs. – Ce travail a consiste a realiser et decrire la mise en œuvre pour la premiere fois d’une revue

des erreurs medicamenteuses (REMED) a la suite d’une erreur medicamenteuse survenue dans un

service de reanimation, et a pour objectif de faire un bilan et une analyse.

Type d’etude. – Etude descriptive.

Methodes. – L’analyse de l’erreur medicamenteuse, administration de Clottafact1 a la place d’Aclotine1,

a ete realisee a l’aide de la methode REMED lors de concertations pluriprofessionnelles.

Resultats. – L’erreur medicamenteuse analysee a ete caracterisee comme averee et non interceptee

avant administration. La recherche des causes a l’aide de la methode REMED a permis d’en isoler quatre

principales dont : le rangement des deux medicaments incrimines, l’homophonie entre les deux noms de

specialites, le non-respect des bonnes pratiques et la mise en place de l’hemofiltration chez le patient.

Cette analyse approfondie a abouti a la mise en place de quatre mesures d’amelioration.

Conclusion. – L’aspect pedagogique de la demarche a ete adopte par le personnel soignant. Cette

experience a permis de montrer que la methode s’inscrit clairement dans l’objectif de reduction du

risque iatrogene evitable lie aux medicaments. L’erreur est certes inherente a l’activite humaine, mais

l’utiliser comme un outil engage les equipes vers une amelioration des pratiques.

� 2013 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Publie par Elsevier Masson SAS. Tous

droits reserves.

A B S T R A C T

Objective. – The authors conducted for the first time a medication error review (REMED) following a

medication error occurred in an intensive care unit. The aim of this study was to assess this first REMED.

Study design. – Descriptive study.

Methods. – The analysis of the medication error, consisting in the administration of Clottafact1 instead

of Aclotine1, was performed using the REMED method.

Results. – The medication error was characterized as ‘‘proved error’’ and ‘‘missed before administra-

tion’’. Four main causes were identified: poor quality of drug storage, homophony between Aclotine1

and Clottafact1, non-compliance with good practices, and need of hemofiltration for the patient. At least,

this REMED analysis led to the establishment of four improvements measures.

Conclusion. – The educational aspect of the REMED was clearly appreciated by all the different health

care workers who participated to the analysis. Even if medication errors may occur at the different steps

of the medication process, the REMED is a very good tool to improve the care quality and also to reduce

the drug iatrogenic risk.

� 2013 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All

rights reserved.

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : morgane.guillaudin@wanadoo.fr (M. Guillaudin).

0750-7658/$ – see front matter � 2013 Societe francaise d’anesthesie et de reanimatio

http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.02.011

1. Introduction

L’erreur medicamenteuse (EM) est definie par la Societefrancaise de pharmacie clinique comme un ecart par rapport ace qui aurait du etre fait au cours de la prise en charge

n (Sfar). Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

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therapeutique du patient. L’EM est ainsi l’omission ou la realisationnon intentionnelle d’un acte relatif a un medicament, qui peut etrea l’origine d’un risque ou d’un evenement indesirable pour lepatient [1]. La notion d’EM n’est pas nouvelle [2], mais la prise deconscience de l’evidence meme de son impact est recente. AuxEtats-Unis, les EM declarees seraient responsables d’environ7000 deces annuels evitables. Cette donnee sous-evalue vraisem-blablement la realite du fait meme de son caractere declaratif [3].En France, aujourd’hui catastrophe sanitaire silencieuse, l’iatro-genie medicamenteuse nosocomiale serait trois fois plus meur-triere que les accidents de la circulation [4]. L’enquete nationale surles evenements indesirables graves (EIG) associes aux soins enetablissements de sante (etude ENEIS) menee en 2004 puisrenouvelee en 2009 [5], prenait en compte les evenementsindesirables consideres comme graves (evenements a l’origined’une hospitalisation, d’une prolongation d’hospitalisation, d’uneincapacite, d’une menace vitale, ou d’un deces) et evitables. Orcette etude a estime les EIG a 6,2 pour 1000 journees d’hospitalisa-tion. Pour les EIG associes aux produits de sante en particulier, lesderniers resultats ont montre un nombre annuel de 90 000 a175 000 EIG, dont 30 % seraient evitables.

Face a ce constat, la loi de Sante publique du 9 aout 2004 ainscrit la lutte contre l’iatrogenie medicamenteuse comme unepriorite de sante publique et a formule des objectifs relatifs aurenforcement de la qualite des soins et notamment a la reductionde l’iatrogenie [6]. Le contrat de bon usage [7] et la demarche decertification des etablissements de sante [8] ont integreegalement cette demarche. Plus recemment, l’arrete du 6 avril2011 relatif au management de la qualite de la prise en chargemedicamenteuse et aux medicaments dans les etablissements desante, dans son article 9, impose la declaration interne desevenements indesirables et des EM en vue de leur analyse et de ladetermination des actions d’amelioration [9]. Dans ce contexte, aete elaboree par la Societe francaise de pharmacie clinique encollaboration avec la Societe francaise de geriatrie et geronto-logie ainsi que de la Societe francaise de gestion des risques enetablissement de sante, une nouvelle methode d’evaluation despratiques professionnelles (EPP) [10]. Cette methode proposeeaux professionnels de sante est denommee revue des erreursliees aux medicaments et dispositifs associes, ou REMED. Entrantdans le champ de la prise en charge medicamenteuse du patienthospitalise, elle cible les EM considerees comme evitables. Cettemethode d’analyse, positionnee comme une « methode-fille » dela revue Mortalite Morbidite (RMM), a ete mise en place dansnotre etablissement des 2010, dans le cadre de l’etude MERVEIL(etude Multicentrique pour l’Evaluation de la ReVue des Erreurset de leur Iatrogenie Liees aux medicaments). Cette etudemulticentrique a ete conduite sous l’egide de la SFPC entre2009 et 2011 aupres de 77 etablissements de sante belges,francais et luxembourgeois (resultats rendus publics le 19 juin2012 et consultables sur http://www.sfpc.eu/fr/actualites/11-manifestations/135.html).

Le present travail decrit la mise en œuvre pour la premiere foisd’une REMED a la suite d’une EM survenue dans le service dereanimation de l’HIA Percy, et a pour objectif de faire un bilan etune analyse de cette experience.

2. Description de l’erreur medicamenteuse en reanimation

Un samedi du mois d’aout 2011, dans un service de reanima-tion, une prescription informatisee d’Aclotine1 (antithrombinehumaine–LFB Biomedicaments–3, avenue des Tropiques, BP305,Les Ulis, 91958 Courtabœuf cedex) a la dose de 3600 UI est realiseepour une patiente dans le cadre d’une hemofiltration. L’infirmiere,en charge de l’administration, cherche l’Aclotine1 dans lerefrigerateur du service. Ne le trouvant pas, elle interroge ses

collegues, mais n’obtient pas de reponse. Devant la presence deClottafact1 (fibrinogene humain–LFB Biomedicaments–3, avenuedes Tropiques, BP305, Les Ulis, 91958 Courtabœuf cedex) dans lerefrigerateur et les recents changements de noms de medicamentsderives du sang, celle-ci pense qu’Aclotine1 a ete substitue parClottafact1. Poursuivant toutefois ses investigations, elle cherchedes informations dans le dictionnaire Vidal1 sans y trouver dereponses suffisamment precises. Persuadee de l’equivalence desdeux traitements, elle consulte alors le medecin, en charge de lapatiente, sur la conversion UI (de la prescription d’Aclotine1) engramme (de Clottafact1). Dans un contexte charge, le reanimateurfocalise alors son attention sur la conversion a realiser, a defaut dunom de la specialite mentionnee par l’infirmiere (IDE), maisn’apporte toutefois aucune reponse satisfaisante a l’infirmiere.L’IDE administre alors le Clottafact1 apres calcul de la dose enfonction du poids de la patiente. L’erreur n’est a ce stade pas encoredetectee. Deux jours plus tard, la meme infirmiere est confrontee aune nouvelle prescription d’Aclotine1 pour un nouveau patient,toujours dans le cadre d’une hemofiltration. Elle doit par ailleursrenouveler l’administration pour le premier patient. Ne disposantplus de Clottafact1 en dotation, l’infirmiere, en ce jour ferie,contacte le pharmacien d’astreinte. A cette occasion, elle ques-tionne le pharmacien sur la raison de devoir convertir des UIen grammes pour effectuer l’administration. Le pharmaciencomprend alors immediatement la confusion entre ses deuxspecialites aux indications differentes. L’EM est detectee. Au finalles deux erreurs d’administration n’auront pas eu de consequencescliniques pour les deux patients concernes.

3. Analyse par la methode REMED

Sur notre etablissement, afin de mener a bien la gestion desrisques lies au circuit du medicament, a ete cree un groupepluriprofessionnel. Les EM declarees, par les services concernes, viaun logiciel intranet Kaliweb1 gere par la cellule qualite sonttransmises au pharmacien responsable. Les EM ayant entraıne desdommages chez des patients ou porteuses d’un risque importantfont systematiquement l’objet d’une REMED.

L’analyse s’inscrit dans le modele plan, do, check, act (PDCA)propose par W. Edwards Demings dans les annees 1960 [11] et suitla methodologie detaillee dans le manuel de la REMED [10] avecses differentes etapes (Tableau 1).

La structuration de la methode et le support adapte a uneanalyse logique et approfondie ont permis, apres avoir collectel’ensemble des elements relatifs a l’erreur, d’en analyser les causespuis de decider des mesures d’amelioration retenues.

La REMED a ainsi ete conduite en deux etapes. La premierepartie a consiste a rechercher tous les elements (chronologiques,factuels. . .) permettant de retracer l’histoire de l’erreur ainsi queles intervenants concernes. Cette etape a ete realisee par unbinome forme a la methode REMED. Les differents intervenantsimpliques dans l’erreur ont ete entendus apres avoir pris soind’expliquer le principe primordial de l’erreur apprenante. L’erreurest analysee sans introduction de note culpabilisante, de faconfactuelle et positive. Les elements evoques par les differentsintervenants ont ete explores : prescription medicamenteuse,bordereau de tracabilite, rangement du refrigerateur. . . Le cahierde la REMED a ete complete par le binome en charge de l’analyse del’EM.

L’EM a ainsi ete caracterisee de la facon suivante :

� degre de realisation : il s’agissait d’une erreur averee et noninterceptee avant administration ;� gravite pour le malade : la categorie E (une erreur s’est produite

et a motive un traitement ou une intervention en provoquant unprejudice temporaire pour le malade) a ete retenue ;

Tableau 1Les etapes et outils de la revue des erreurs liees aux medicaments et dispositifs associes (REMED) [10].

Faciliter l’expression

Questionnaire base sur le QQOQCCP

Quoi ? De quoi s’agit-il ?

Quel est le probleme ?

Qu’avons-nous observe ?

Qui ? Qui a intercepte ou detecte ?

Qui etait la ?

Qui a rattrape ?

Qui a subi ?

Qui a fait faire ?

Ou ? Ou cela s’est-il produit ?

Quand ? Quand cela s’est-il produit ?

Quand s’en est-on apercu ?

Depuis quand ?

Comment ? Comment cela s’est-il passe ?

Quel medicament est concerne ?

Quels materiels, procedures sont concernes ?

Combien ? Cela s’est-il deja produit ?

Pourquoi ? Qu’aurait-il fallu faire ?

Detection et recuperation de l’erreur medicamenteuse Qui a detecte l’erreur medicamenteuse et comment ?

Qu’est-ce qui a ete fait pour attenuer les consequences chez le malade ?

Descriptif des pratiques Comment se deroule habituellement le processus dans lequel le dysfonctionnement a ete observe ?

Descriptif de la cible Pourquoi cela s’est-il passe ? Quel est le processus ideal ?

Facteurs environnementaux Qu’est-ce qui a favorise la survenue de l’erreur medicamenteuse ?

Quelles sont les barrieres de securite qui ont fait defaut ?

Reperer les documents utiles

Identifier les produits de sante

Caracteriser l’erreur medicamenteuse

Selon le degre de realisation EM potentielle

EM averee et interceptee avant administration

EM averee et non interceptee avant administration

Selon la gravite des consequences cliniques pour le malade Categorie A : circonstance ou evenement susceptible de provoquer une erreur

B : une erreur s’est produite, mais le medicament n’est pas parvenu au malade

C : une erreur s’est produite pour le malade, sans dommage pour le malade

D : une erreur s’est produite et a provoque une surveillance accrue pour le malade, mais sans

dommage pour le malade

E : une erreur s’est produite et a motive un traitement ou une intervention en provoquant un

prejudice temporaire pour le malade

F : une erreur s’est produite en entraınant ou en allongeant un sejour hospitalier et en

provoquant un prejudice temporaire au malade

G : une erreur s’est produite et a provoque un prejudice permanent au malade

H : une erreur s’est produite et a provoque un accident mettant en jeu le pronostic vital du malade

I : une erreur s’est produite et a provoque le deces du malade

Selon le type d’erreur Erreur d’omission

Erreur de dose

Erreur de posologie ou de concentration

Erreur de medicament

Erreur de forme galenique

Erreur de technique d’administration

Erreur de voie d’administration

Erreur de debit d’administration

Erreur de duree d’administration

Erreur de moment d’administration

Erreur de malade

Erreur de suivi therapeutique et clinique

Medicament perime ou deteriore

Selon l’etape de survenue dans le circuit du medicament Erreur de prescription

Transcription

Analyse pharmaceutique

Preparation galenique

Delivrance

Administration

Information du malade

Information du professionnel

Observance

Suivi therapeutique et clinique

Approvisionnement

Stockage

Diagnostiquer les causes : diagramme des 7 M (Malade, Management, Materiel, Medicament, Methode, Milieu, Moyens humains)

Ponderer les causes a l’aide d’une matrice

Decrire les mesures d’amelioration

Prioriser les mesures d’amelioration

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� type d’erreur : les deux medicaments concernes par cette EM ontete, d’une part, l’Aclotine1 prescrit et, d’autre part, le Clottafact1

administre. L’Aclotine1, ou antithrombine humaine, a pourindication les deficits constitutionnels ou acquis en antithrom-bine et necessite une surveillance etroite des parametres de lacoagulation afin d’eviter une hypocoagulabilite excessive. LeClottafact1, fibrinogene humain, quant a lui, est prescrit dans leshypofibrinogenemies constitutionnelles ou acquises dans laprise en charge des hemorragies severes. Il s’agissait d’une erreurde medicament ;� etape de survenue dans le circuit du medicament : information

du personnel allant jusqu’a l’etape d’administration.

Dans un deuxieme temps, a ete realisee par les membresparticipant au groupe REMED, avec les « protagonistes », larecherche des causes. Douze causes ont ainsi ete identifiees, ens’appuyant sur la methode des 7 M (Malade, Management,Materiel, Medicament et dispositifs medicaux, Methode, Milieu,Moyen humain) (Tableau 2). Les causes ont ensuite ete regroupeesen quatre grandes causes avant de proceder a leur ponderation :

� cause A (la plus importante) : local et materiel de rangementinadapte. La temperature du local de stockage des medicamentsn’etant pas validee, Aclotine1 et Clottafact1 (specialites aconserver a une temperature ne depassant pas 25 8C) ont eteranges avec les autres medicaments derives du sang dans unrefrigerateur a 5 8C. La capacite de celle-ci etant insuffisante, lerangement inadequat a entraıne une confusion ;� cause B : confusion et substitution erronee entre les deux

specialites a la prononciation proche ;� cause C : non-respect des bonnes pratiques ;� cause D (la moins importante) : degradation de l’etat du patient.

Apres identification de l’origine des defaillances ayant conduit acette EM, les mesures d’amelioration (MA) ont pu etre proposees. Ils’agit de mesures correctives visant a eviter le renouvellement dudysfonctionnement. L’outil de priorisation des mesures d’ameli-oration propose par la methode REMED (Tableau 3) a ete utilise parle groupe pluridisciplinaire afin d’evaluer la faisabilite des mesuresd’amelioration. Le groupe a retenu quatre mesures d’amelioration :

Tableau 2Diagnostic des causes a l’aide du diagramme des 7 M [10].

Branche Causes

Malade Alteration d’une fonction de l’organis

Management Pas de cause identifiee

Materiel Equipement non adapte au besoin de

Medicaments et dispositifs medicaux Defaut d’information

Source de confusion avec similitude d

prononciation (homophonie)

Methode Administration et tracabilite

Milieu Configuration et amenagement des lo

Moyen humain Substitution erronee

Charge de travail trop eleve

Non-respect des bonnes pratiques

Erreur d’enregistrement de l’administ

� mise en place des medicaments derives du sang, stable a unetemperature inferieure a 25 8C, dans l’armoire securisee duservice avec releve quotidien de la temperature ;� diffusion du risque de confusion entre les deux medicaments a

l’aide d’un support ponctuel d’information diffuse par lapharmacie ;� mise en place d’un programme de formation des IDE dans le

service de reanimation sur les medicaments a risque ;� demande d’achat d’un refrigerateur de grande taille par le service

de reanimation.

Des responsables pour chaque mesure d’amelioration ont etedesignes. Les mesures d’amelioration ont ete ajoutees au pland’action REMED dans lequel figurent les MA issues des differentesREMED deja conduites dans l’etablissement dans d’autres services.Les differents etats d’avancement des differentes MA sontregroupes sur un calendrier pour un suivi global de leur realisationet l’impact potentiel.

4. Discussion

Cet exemple d’analyse d’une EM par la methode REMED illustrel’interet de cibler les defaillances dans l’organisation du circuit dumedicament, mais aussi les difficultes de mise en place desolutions correctives. Etudier cette EM, definie comme erreurd’administration, a ete un choix prioritaire. L’Agence nationale desecurite du medicament et des produits de sante (ANSM) arecemment participe au projet du National Health Service enGrande-Bretagne qui dans cette demarche a elabore une listeintitulee « Never events » et recense 12 evenements qui nedevraient jamais arriver [12]. L’EM analysee ici releve d’une de cescategories puisqu’il s’agissait d’une « erreur d’administration despecialites utilisees en anesthesie-reanimation au bloc operatoire »legitimant ainsi la mise en place de la methode REMED.

Dans les causes retrouvees de cette EM, a ete mise en evidenceune confusion, entre les noms de specialites des medicamentsderives du sang, liee a une homophonie. Au cours des moisprecedant l’EM, plusieurs changements de marches avaient cree ledoute dans l’esprit de certains soignants : la specialite Clottafact1

avait remplace Clottagen1 (fibrinogene humain - LFB Biomedica-

Commentaires

me Mise en place d’une hemofiltration (element declencheur

de la suite des evenements)

l’activite Le refrigerateur du service etait trop petit et de ce

fait l’espace de stockage reduit a conduit a des erreurs

de rangement. Aclotine1 etait bien presente dans le

refrigerateur, mais non trouvee par l’infirmiere

Information non transmise sur les changements de nom

de medicaments derives du sang en dotation dans le service

e Confusion entre Aclotine1 et Clottafact1

Mauvaise tracabilite des doses administrees sur le logiciel

Absence de controle avant administration

caux Pas de controle de la temperature dans le local de stockage

des medicaments, ce qui a conduit a un stockage au

refrigerateur d’Aclotine1 et Clottafact1

Par l’infirmiere

Evenement ayant eu lieu le week-end

ration

Tableau 3Priorisation des mesures d’amelioration par la grille de cotation [10].

Mesures d’amelioration Mise en place des medicaments

derives du sang, stables a une

t8C < 25, dans une armoire

securisee avec releve quotidien

de la t8C

Diffusion du risque

de confusion a l’aide

d’un support d’information

et de diffusion de la

pharmacie

Mise en place d’un

programme de formation

des IDE dans le service

de reanimation sur les

medicaments a risque

Demande d’achat

d’un refrigerateur

de grande taille

Intensite du lien erreur/cause

(2 : pas de lien a 5 : relation de

cause a effet etablie)

5 4 4 5

Cout

(2 : tres couteux a 5 : tres peu couteux)

5 5 5 2

Acceptabilite par le personnel

(2 : mauvaise acceptabilite

a 5 : tres bonne acceptabilite)

4 4 4 4

Exigence reglementaire

(2 : ni reglementation, ni recommandation

professionnelle a 5 :

reglementation existante)

3 2 2 2

Appui administratif

(5 : dirigiste a 2 : absent)

3 3 3 3

Faisabilite technique

(2 : peu faisable a 5 : tres faisable)

4 5 4 3

Delai de realisation

(2 : tres long a 5 : tres rapide)

4 5 4 2

Score 28 28 26 21

Tableau 4Liste des confusions de noms recensees au guichet erreurs medicamenteuses

(disponible sur ansm.sante.fr).

Adviltab1 Advilcaps1 Mono Tildiem1 Monocrixo1

Amycor1 Clamycor1 Octalbine1 Octagam1

Avandamet1 Avodart1 Oxycontin1 Moscontin1

Bristopen1 Bristamox1 Prostine1 Prostigmine1

Ciflox1 Ciblor1 Paralyoc1 Proxalyoc1

Contramal1 Coltramyl1 Pritor1 Pritorplus1

Coversyl1 Corvasal1 Reminyl1 Amarel1

Cozaar/Hyzaar1 Fortzaar1 Rotarix1 Revaxis1

Daflon1 Dafalgan1 Rectogesic1 Durogesic1

Duphaston1 Duspatalin1 Salbumol1 Salbutamol1

Epitomax1 Zithromax1 Seretide1 Serevent1

Esperal1 Hepsera1 Seroplex1 Seropram1

Flixotide1 Seretide1 Sibelium1 Silettum1

Gevatran1 Veratran1 Spasfon1 Stablon1

Hyperium1 Heptamyl1 Teralithe1 Tegretol1

Hyperium1 Hypericum1 Tobrex1 Tobradex1

Kivexa1 Kaletra1 Tiorfan1 Triflucan1

Methotrexate1 Meteoxane1 Trivastal1 Triatec1

Methotrexate1 Methylprednisolone1 Tussidane1 Tussisedal1

Lamictal1 Lamisil1 Valium1 Valinor1

Lexomil1 Lamisil1 Videx1 Vi-De1

Moclamine1 Modamide1 Vogalene1 Voltarene1

Modane1 Modamide1 Wytens1 Wystamm1

Miorel1 Movicol1 Xelevia1 Xeloda1

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ments), Octaplex1 (Complexe prothrombique humain - OCTA-PHARMA France, 62 bis, avenue Andre-Morizet, 92100 Boulogne-Billancourt) avait ete substitue par Kaskadil1 (Complexe pro-thrombique humain - LFB Biomedicaments) lui-meme supprimepeu de temps apres au profit du Kanokad1 (Complexe prothrom-bique humain - LFB Biomedicaments). Aclotine1, Clottafact1,Octaplex1 sont autant de noms aux sonorites proches, dans unmeme domaine d’action, et dont les specificites ne sont pastoujours connues du personnel infirmier. Ces medicaments« sound-alike » constituent d’ailleurs une cause importanted’EM. Le guichet des EM de l’ANSM a ainsi attribue, dans sondernier bilan, a la cause « similitude de noms de produits » 3,3 % descas d’EM [13]. En 2005, l’Organisation mondiale de la sante a lancel’alliance mondiale pour la securite des patients et a elabore « neufsolutions pour la securite des patients » [14]. Un des items evoquesconcerne les « medicaments qui se ressemblent ou ont des noms aconsonance similaire ». Par declinaison au niveau national, l’ANSMa diffuse des informations concernant les medicaments « sound-alike » (Tableau 4). Au sein de notre etablissement, un plan d’actionde sensibilisation et d’information a ete mene par le personnel dela pharmacie, notamment sur les specialites medicamenteuses arisque utilisees en reanimation.

Notre groupe REMED s’est egalement investi dans la promotionde l’importance de la declaration. En effet, une analyse ne peut etreengagee sans la declaration par le service, etape prealable et pilierde cette chaıne d’action. En novembre 2006, la Societe francaised’anesthesie et de reanimation (Sfar) a publie des recommanda-tions sur la « Prevention des erreurs medicamenteuses enanesthesie » dans lesquelles la necessite de signaler les EM envue d’une analyse detaillee interdisciplinaire occupe une placemajeure [15]. Desormais, il s’agit d’une exigence reglementaire [9].Un bilan de ces signalements recus a l’ANSM sur les EM enanesthesie a recemment ete publie et les conclusions de l’etudesoulignent leur importance et leur impact sur la reduction durisque [16]. La methode REMED s’integre dans cette demarche. Laprise en charge analytique de cette EM dans notre etablissement aete conjointe a une declaration aupres du guichet des EM del’ANSM. Analyser une EM a l’aide de la methode REMED permet en

interne de cibler des defaillances qui, remontees au niveaunational, peuvent concourir a la creation de reelles mesures dediminution de l’iatrogenie.

La derniere etape de la REMED est, par ailleurs, l’instauration demesures d’amelioration. La reflexion doit alors s’engager sur lafaisabilite et la perennite de ces mesures. Elles doivent pour celainclure les notions de simplicite, accessibilite et suivi dans letemps. A l’echelle d’un etablissement de soin, un des obstaclesrencontres a l’application des mesures correctives est souventla contrainte budgetaire. Cette notion est prise en compte dans lamethode REMED. Il est toutefois important a ce niveau de ne pasocculter la notion de cout pour la societe representee lors de lasurvenue d’EM. Une etude menee en France dans un service dereanimation medicochirurgicale a aussi evalue le cout moyen, par

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patient traite pour incident medicamenteux iatrogene, a 7600 s[17]. Aux Etats-Unis, le cout annuel des problemes lies aux EM dansun hopital universitaire a ete estime a 1,5 milliard de dollars [18].

Un autre aspect de cette demarche mise en place dans notreetablissement restant a organiser est l’evaluation. La circulaireDGOS du 14 fevrier 2012 definit une des etapes du processus desecurisation de la prise en charge medicamenteuse, par « l’evalua-tion de l’efficacite de la solution retenue notamment par le biaisd’indicateurs » [19]. La formalisation de la REMED etant relative-ment recente, des indicateurs d’efficacite des mesures correctivesn’ont pas encore ete mis en place. Il s’agira de la prochaine etape aintegrer dans notre processus.

Enfin, il est important de souligner que la REMED s’inscritegalement dans une demarche plus generale de securisation encomplement notamment des mesures proactives au regard des EM.Le seul exemple de l’harmonisation de l’etiquetage des ampoules,impose par l’ANSM aux industriels du medicament, est suffisam-ment evocateur. Notons que la Sfar a d’ailleurs pris en charge larealisation de l’etude sur l’impact de l’harmonisation desetiquetages des ampoules visant a reduire les risques d’EM [20].

5. Conclusion

Cette REMED a ete la premiere analyse d’une EM realisee enservice de reanimation sur notre etablissement. Cette demarches’est revelee tres pedagogique et tres appreciee par le personnel. Leconcept de « l’erreur apprenante » a ete tres bien percu par lesintervenants conduisant a partir d’une EM a une amelioration despratiques professionnelles. Cette approche a permis une sensibi-lisation des professionnels de sante dans le service de reanimationet a depuis conduit a la mise en œuvre d’une autre REMED dans cememe service. La methode a contribue au renforcement de lacommunication entre professionnels de sante et a la promotion dubon usage du medicament. En complement d’une demarcheproactive, elle s’inscrit clairement dans l’objectif de reduction durisque iatrogene evitable lie aux medicaments. L’erreur est certesinherente a l’activite humaine, mais l’utiliser comme un outilengage les equipes vers une amelioration des pratiques.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

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[7] Decret no 2005-1023 du 24 aout 2005 relatif au contrat de bon usage desmedicaments et des produits et prestations mentionnees a l’article L. 162-22-7 du Code de la securite sociale. JORF no 198 du 26 aout 2005, page 13526.Texte no 13.

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[9] Arrete du 6 avril 2011 relatif au management de la qualite de la prise en chargemedicamenteuse et aux medicaments dans les etablissements de sante :Articles 9 (JORF 16 avril 2011). http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?-cidTexte=JORFTEXT000023865866&dateTexte=&-categorieLien=id [acces le5 fevrier 2013].

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