13, 14 et 15 octobre 2009Maryline JEHL-RAVECHU de BESANCON

REVUE DES IMPLANTS INTRA-OCULAIRES

Implants intra-oculaires (IIO)

• Définition :– DMS destinés à être implantés à l’intérieur du globe oculaire par voie

chirurgicale – Le plus souvent : lentilles

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• Statut : DM de classe IIb• Remboursement : DM inclus dans les GHS

• Norme NF EN 13503-8 relative aux exigences fondamentales dédiées aux lentilles intra-oculaires (LIO)

• Norme NF EN 13503-5 relative à la biocompatibilité des LIO

Anatomie de l’œil (1)

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Anatomie de l’œil (2)

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Type de matériau PMMA Silicones Acryliques hydrophobes

Acryliques Hydrogels

Composition Dérivé polyacrylique ou « plexiglass »

Copolymères de diphényl-diméthylsiloxane et de

polyméthylsiloxane

Copolymères réticulés d’acrylates

Poly-HEMA

Caractéristiques RigidePMMA hépariné

Souple / pliableStérilisables à la vapeur

SoupleContient - de 1% d’eau

Très soupleTaux d’hydratation

années 30 années 80 années 90

Matériaux constitutifs des IIO

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PMMA hépariné Stérilisables à la vapeur d’eau

Contient - de 1% d’eauPliage / dépliages fonctions

de la température

Taux d’hydratation > 20 %

Stérilisables à la vapeur d’eau

Hydrophilie Non Non Non Oui

Indice de réfraction 1,49 1,46 1,49 à 1,56 1,47 à 1,55

Inconvénients Large incisionTolérance relative

(astigmatisme post-opératoire)

Stérilisation OE

Vieillissement prématuré Adhésion aux instruments

Stérilisation OERisque d’éblouissement et ���� sensibilité au contraste

Fragilité au pliage

les plus utilisés : caractéristiques optiques excellentes (90 % du marché 2006)

Structure

• LIO monobloc ou à anses rapportées (3 pièces), cons tituée de :– Lentille = optique (6 mm le plus souvent)

• Caractéristiques : matériau, forme, diamètre, propriétés et gamme optiques (-20 à 40 D), filtre…

– Haptiques ou anses : centrage de l’optique• Caractéristiques : matériau, forme

Design idéal : bord rond devant,bord carré derrière

et peu poli

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Ophtec.com

• Angulation postérieure fréquente : 5 à 13 °

Zeiss

Caractéristiques optiques (1)

• Puissance de l’implant mesurée à partir de :– Mesure de la puissance cornéenne par kératométrie– Mesure de la longueur du globe par ultrasonographie– Position de l’implant :

• Chambre antérieure

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• Chambre antérieure• Chambre postérieure Intracapsulaire

Dans le sulcus

Conservation de l’enveloppe postérieure du cristallin, qui sert

de support à l’implant• Optique centrale :

– monofocale – multifocale– torique…

Caractéristiques optiques (2)

Lumière bleue et rayonnements ultra-

violets

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• 2 types de filtres :– Filtre UV– Filtre de lumière bleue : chromophore jaune

Lésions tissulaires délétères

Présentation

• LIO injectable ou non • LIO injectable = diminution de la taille de l’incision

– LIO : préchargée ou non dans la cartouche jetable

– Injecteur :

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– Injecteur : • Restérilisable

• UU : système « tout en un »

Acrysert ® Hydroport ®

Monarch II ®

Technique opératoire –introduction de l’IIO

Implants rigides :incision minimale de 6 mm

Implants souples -introduction à la pince à plier :

incision de 3,5 à 4 mm

Implants souples :injecteur

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• Sans suture : par hydratation de l’incision avec une solution saline• Avec suture : monofilament 10/0

Technique opératoire – fermeture de l’incision

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IMPLANTS POUR ŒIL PHAQUE

Œil possédant encore son cristallin

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• 3 catégories : • implants clippés à l’iris• implants à appui irido-cornéen• implants pré-cristalliniens

• Indications :• correction d’un trouble de la réfraction (myopie le plus fréquemment) • [ Pour œil aphaque : en 2ème intention dans la cataracte (rupture capsulaire ou échec après implantation rétro-irienne) ]

Implants clippés à l’iris

• 2 haptiques dessinées en pinces de crabe, pinçant l’iris

• Implants de chambre antérieure

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• Indication de la gamme myopie :patients de moins de 50 ans présentant une forte myopie(- 10 à -20 δ) ou une cornée trop fine contre-indiquant le Lasik

Implants clippés à l’iris

Artisan® (1986) OPHTEC/ Verysize ® AMO Artiflex® OPHTEC / Veryflex® AMO

Pose sans manipulation de pliage de l’implant grâce à une spatule en « toboggan

»

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• Existent en version torique pour corriger l’astigmatisme

Tout PMMA : rigide > incision large (5,5 mm) Optique en silicone : souple > incision de 3,2 mmHaptiques en PMMA

Gamme de – 3 à – 23 δ Gamme de – 3 à – 14 δ

Implants à appui irido-cornéen

• Implants rigides (anses en Z) ou souples

Appui sur l’angle irido-cornéen

• Implants de chambre antérieure

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Icare® CORNEALGBR® ZEISS

• Complication : risque de perte cellulaire au niveau de l’endothélium cornéen

Arrêt de commercialisation

Acrysof phakic ® ALCON

• Nouvel implant sur le marché : marquage CE août 2008

Implants à appui sur le sac capsulaire ou implants pré-cristalliniens

• Implants de chambre postérieure• Insertion entre l’iris et le cristallin

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PRL® ZEISS

(implant navette en silicone)ICL® STAAR

• Complication : risque de cataracte secondaire liée à la proximité du cristallin

IMPLANTS POUR ŒIL APHAQUE

Œil privé de son cristallin

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IMPLANTS POUR ŒIL APHAQUE

• implantation dans le sac capsulaire

• implant à appui angulaire

Chirurgie de la cataracte (1)

• Cataracte = opacification du cristallin entraînant un déficit de la vision de loin et de près, confirmé par un examen ophtalmologique.

• 3 grands types :– Cataracte congénitale– Cataracte iatrogène– Cataracte acquise = cataracte sénile

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– Cataracte acquise = cataracte sénile • Cataracte = 1ère cause de cécité dans le monde

1949 Fin des années 70 Aujourd’hui

1ère LIO = cristallin artificiel

Chirurgie avec pose de LIO = ttt de 1ère intention

Généralisation des LIO

Chirurgie de la cataracte (2)

• Technique opératoire actuelle : incision minimale

– 1ère étape : extraction extracapsulaire par phaco-émulsification (méthode par ultrasons) puis aspiration du cristallin par une petite incision

– 2ème étape : implantation d’une lentille intra-oculaire de chambre postérieure

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– 2ème étape : implantation d’une lentille intra-oculaire de chambre postérieure

Implants classiques monofocaux

• Indication : cataracte

• Puissance de l’implant calculée selon le souhait du

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• Puissance de l’implant calculée selon le souhait du patient :

– Ne plus porter de lunettes en vision de loin uniquement

– Ne plus porter de lunettes en vision de près uniquement

– Bascule ou monovision : • Œil dominant corrigé pour voir de loin sans lunettes• Œil dominé pour voir de prés sans accommoder

3 options

Implants à surface asphérique

• Indication : cataracte associée à une aberration sphérique• Principe : géométrie particulière de l’implant (= moindre courbure

périphérique) > réduit théoriquement l’aberration sphérique • Objectifs : amélioration de la vision nocturne et de la sensibilité

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• Objectifs : amélioration de la vision nocturne et de la sensibilité aux contraste

AcrySof® IQ ALCON Akreos® BAUSCH & LOMB

• Limite des implants monofocaux = perte des capacités d’accommodation

• Apparition de nouveaux implants sur le marché :

Enjeux de la pseudo-aphaquie

Implants multifocaux Implants « accommodatifs »

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Optiques diffractives Optiques réfractives

Principe : lumière divisée en 2 faisceaux1 focalisé sur un foyer proche, l’autre sur un foyer éloigné au niveau de la rétineLimites : risque de halos, diminution de la sensibilité aux contrastes

Principe : déplacement antérieur de l’implant lors de la contraction du muscle ciliaire

Implants multifocaux (1)• Indication : cataracte associée à la presbytie• 2 types d’implants :

– Implants réfractifs, constitués de plusieurs zones concentriques de puissances différentes (en général 2 : une de loin et une de près)

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Rezoom® AMO

MF4® ZEISSM-Flex® OPHTA

Implants multifocaux (2)

• 2 types d’implants : – Implants diffractifs, utilisant la diffraction de la lumière sur l’une des surfaces

de l’optique de l’implant

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Certaines LIO existent en version torique pour corriger également l’astigmatisme

Restor® ALCONTechnis® AMO

Acri Lisa 336DM-Flex® ZEISS

Implants (pseudo-)accommodatifs

• Indication : cataracte associée à la presbytie

• Implants accommodatifs, à changement de courbure : avantages théoriques importants mais nécessité d’une mise en œuvre chirurgicale rigoureuse

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Crystalens®

Crystalens ® AT45 BAUSCH & LOMB

Silicone de 3ème génération

Monofocal accommodatif

Inconvénient : très petit diamètre optique > impossibilité d’être injecté

Implants toriques

• Implant torique de l’œil aphaque : – Indication : cataracte associé à l’astigmatisme

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• Principe : irrégularité de courbure inverse de celle de la cornée de l’œil opéré > correction de l’astigmatisme

• Positionnement précis grâce à des repères sur l’implant

ANNEAUX INTRA-OCULAIRES

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ANNEAUX INTRA-OCULAIRES

Anneaux intra-cornéens

• Caractéristiques : segments d’anneau semi-circulaires rigides en PMMA, introduits dans l’épaisseur de la cornée

• Indications :– principale : kératocône – Ectasie secondaire à une chirurgie de la myopie

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rigides en PMMA, introduits dans l’épaisseur de la cornée• Objectif : aplatir la cornée• Place dans l’arsenal thérapeutique : après échec des

lentilles et avant greffe de cornée

CHU de ToulouseSNOF.org

Anneaux de tension intra-capsulaires

• Pose associée à une LIO souple• Objectifs :

– soutien du sac capsulaire en cas de chirurgie de la cataracte difficile

– permet un meilleur centrage de la LIO

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– permet un meilleur centrage de la LIO• En PMMA le plus souvent

Injecteur à anneau

IMPLANT POUR ANIRIDIE

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IMPLANT POUR ANIRIDIE

Iris artificiel

• Indication : absence totale ou partielle d’iris associée à une aphakie ou une cataracte

• Implant à diaphragme coloré ou anneau

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Aniridie traumatique : implant à iris incorporé

Matériovigilance

• Faible pourcentage de signalement par rapport aux nombres d’interventions réalisées

• Incident le plus fréquent : opacification de l’implant

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• Incident le plus fréquent : opacification de l’implant

snof.org

Bibliographie

• Monographies des produits et sites internet des laboratoires Alcon, AMO, Baush et Lomb, Corneal, Cristalens, LCA, Ophta, Ophtec, Prodis, Zeiss.

• HAS. Mise au point sur les implants intraoculaires monofocaux utilisés dans le traitement chirurgical de la cataracte. Avril 2008

• Cochener B. Implants phakes de chambre antérieure versus chambre postérieure. J. Fr. Ophtalmol. 2007 ; 30(5) : 539-551.

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postérieure. J. Fr. Ophtalmol. 2007 ; 30(5) : 539-551.• Montard R. et al. Aberrométrie et sensibilité aux contrastes chez le patient

pseudophake. Evaluation d’un implant asphérique : étude comparative. J. Fr. Ophtalmol. 2008 ; 31(3) : 257-262.

• Critères de choix d’une lentille intraoculaire. Réalités ophtalmologiques. 2009 ; 165(2).

• Saragoussi J.J. et al. Chirurgies de la réfraction. Paris : Masson, 2006.• Ethgen-Bonnet M. et al. Revue des implants ophtalmiques. Le

Pharmacien Hospitalier. 2009 ; 44(2) : 75-85.

Nouvel implant : « piercing » de l’œil !

13, 14 et 15 octobre 2009

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