IMPLANTS PHAQUES DE CHAMBRE POSTERIEURE

• Site d’implantation le moins « populaire » - risque de cataracte considéré comme élevé BRAUWEILER et coll (Ophthalmology 1999.107.1617-1618) implants

silicone en boutons de col de Fyodorov :

incidence de cataracte : 81.9% après 2 ans

- geste chirurgical perçu comme difficile

• La méthode de prédilection pour d’autres : - “faillite” de l’appui angulaire (sauf Acrysoft)

- difficulté technique de l’implantation des Artiflex

Commercialisés actuellement

• Implantable Contact Lens STAAR• Phakic Refractive Lens IOLTECH

Sticklens toujours en évaluation ?

Articles dans revues à comité delecture essentiellement sur les ICL

Implantable contact lens ICL ( Staar)

• Collagene copolymer• indice de réfraction 1.45• hydrophile

+3 to +17dioptriesAstigmatisme jusqu’à 4.5 D

• Puissances :

- 3 to - 20 dioptries

PRL (Phakic Refractive Lens)

• Polymère silicone• Hydrophobe : flotte (?) en avant du cristallin• Largeur 6.0 mm

• Puissance :– Myopie : - 3 à - 20 D– Hypermétropie : +3 à +15 D

• Indice de réfraction : 1.46

SELECTION PATIENT : CRITERES D’ INCLUSION

• CA > 2.8 mm yeux myopes

3 mm yeux hypermetropes• Comptage endothelial > 2250 c/mm2

• PIO < 21 mm Hg• angle assez ouvert :

grade 0 à 1 de la classification de Scheie• Diamétre pupillaire scotopique < 6 mm

Détermination de la taille de l’implant : nomogramme basé sur combinaison W to W - ACDMesure B à B essentielle: - compas - Orbscan : le plus souvent utilisé jusqu’à ce jour car les imageries duSA les plus utilisées n’explorent pas en arrière de l’iris

LA TECHNIQUE D’ IMPLANTATION DOIT

• être atraumatique pour l’ endothelium et le cristallin

• autoriser la mise en place de l’implant

dans la CA en orientation correcte

Médication préopératoire de dilatation :

• 10% phénylephrine• 1% tropicamide• 1% cyclopentolate

pas d’ Atropine

Diamètre pupillaire au moins 8 mm

Préparation du système utilisé pour l’implantation : get this step correct and you’re half- way home

- injecteur

- pince

- Connaitre et localiser les repéres

Quand on regarde la face supérieure , le trou distal est sur l’haptique droite , le proximal sur la gauche

Insertion avec un injecteur :

L’ICL est plié “ dome-up” dans la cartouche

Il est poussé puis attiré avec la pince spéciale: les 2 repères proches de l’optique doivent être vus alignés dans le tunnel

Technique à la pincepliage

Technique chirurgicale: 9 temps

• 2 Paracenteses• Viscoelastique • incision temporale• Introduction de ICL en CA• Injection de viscoelastique

en avant de l’ ICL

• placement des haptiques derrière l’iris avec un manipulateur

• Irrigation / aspiration du viscoelastique

• myosis• Contrôle 2 - 4 heures

post-op

Le manipulateur pousse vers le centre et tangentiellement à l’iris

Iridectomie avec aspiration du pigment pour vérifierqu’elle est perforante

Examen postopératoire

• P.I.O.Diamox systématique• centrage et vaultage

RESULTATS DANS L’ENSEMBLE DES SERIES PUBLIEES

• Gain de MAVC dans les séries d’yeux myopes du fait de l’agrandissement de l’image rétinienne

• Pas de gain et parfois baisse de MAVC dans les séries d’hypermétropes du fait de la réduction de taille de l’image

• Gains de MAVC dans les yeux astigmates , souvent en plus myopes .

MYOPIE HUANG D et Coll. Rapport AAO 2009

Métaanalyse de 261 références sur les implants phaques

Myopie 369 yeux – 3 à – 20Pré op : – 10.06 + 3.75Post op : AVS > 10/10 41 % des

yeux > 5/10 81 % des

yeuxD’autant meilleure que myopie initiale plus

faible

• SANDERS D.J. JCRS 2007

Comparaison ICL / LSK pour des myopies de – 3 à – 7.88 D

A six mois ICL LSK

MAVC > 10/10 95 % 85 %

AVSC 10/10 63 % 45 %

Prédictibilité + 0.50 85 % 67 %

• MYOPIE + ASTIGMATISME

SANDERS D.R. FDA

Study Group, Ophthalmology 2009

210 yeux suivi 1 an

83 % AVSC > 10/10

96 % AVSC > 5/10

Astigmatisme diminué de 74 %

Amélioration MAVC et AVSC statistiquement > à une série équivalente traitée par Lasik

• HYPERMETROPIE

- PESANDO P.M. JCRS 2007Recul 10 ans Hypermétropies de + 2.75 à + 11.5

86.5 % + 0.50 de l’emmétropiePas de baisse de MAVC

- GIL-CAZORLA R; JCRS 2008PRL Hypermétropies de + 4 à + 6

16 yeux suivi 1 an93 % yeux à + 0.50 D de l’emmétropie++ 31.25 % perte de MAVC

• Dans l’hypermétropie, à la différence de la myopie, pas de gain de MAVC car :– Perte de l’agrandissement de l’image

par rapport à la correction par lunettes– Souvent augmentation des aberrations

ICL dans le KC

• Respect de la cornée

• Ajustable

– Changement possible si évolution de l’amétropie

• Réversible

L’implant de choix

• Pas de torique à support angulaire

• AC fixés à iris– N’existent en torique qu’en PMMA : incision modifiant l’astigmatisme

• PC (T) ICL disponibles jusqu’à 6 D de cylindre et de - 3 à – 20 D éventuellement combiné à anneaux ou cross linking

ALFONSO J.F JRS Nov 2008

• 25 yeux

M - 3 à - 8 Ast –O.5 à – 3

implantation par incision sur méridien le plus courbe

E.S postop : 84 % yeux à + 0.5 D ,100 % à + 0.5

KAMIYA K J R S 2008 2 yeux preop (100-6) – 10 et (100 –2.75) – 8 post op (90-1 + 0.5) et (100-1.25) -0.25 Bonne stabilité des résultats

COMPLICATIONS

IMMEDIATES• l’implant inversé• l’hypertonie• le décentrement

All lenses (including God’s) have a certain number of complications Charles Kelman

L’ IMPLANT INVERSE : ne pas essayer de le retourner

Injection d’un nouvel implant après ablation du premier

Plusieurs mécanismes possiblesCAT différenteComment les reconnaitre ?

HTO PRECOCE

• C.A conservée• C.A aplatie - cristallin en place - cristallin déplacé en avant

Examen biomicroscopique +++ :

• Sans aplatissement de la C.A.– résidu de visqueux– Préventif : Diamox postop systématique– Petit geste : évacuation de l’excès de SVE par

l’incision• CA plate + IOL très cambré + cristallin en place : bloc pupillaire IP absente ou non fonctionnelleIP Yag ou chirurgicale

• CA plate + bloc iris- implant - cristallin poussé en avant : glaucome malin:

IP fonctionnelle mais corps ciliaire oedémateux ou SVE fermant la CP: HA accumulée dans le vitré

- Atropine + mannitol I.V- Si échec dans les 4 heures : ablation de l’ implant- Dans les cas extrêmes : PKE pars plana + vitrectomie

DECENTREMENT :• peu gênant sur le plan fonctionnel• changement systématique de l’implant

COMPLICATIONS A DISTANCEce sont celles qui déterminent le choix d’un

implant phaque

• Agression endothéliale• Agression irienne • Agression cristallinienne

1. Perte cellulaire endothéliale

• DEJACO – RUHSWURM (2002)

baisse significative de la densité centrale à 12 mois/préop puis stabilisation (suivi 4 ans) y compris polymorphisme et polymégatisme. Trauma endothélial périphérique suivi de remodelage à partir du reste de la cornée.

EDELHAUSER H.F. Etude FDA JCRS 2004

Perte de 2.1 % à 3 mois et à 1 an

2.3 % à 2 ans

Inchangée à 3 et 4 ans• PESANDO P.M. sur hypermétropie

4.7 % à 1 an

Inchangée à 10 ans

2. Agression irienne :dispersion pigmentaire

– Risque de glaucome pigmentaire élevé dans œil myope

– Mécanisme de la dispersion• Trauma chirurgical : IP Yag-rotation• Frottement ICL- face postérieure iris :

– constant – UBM (TRINDADE)

– d’autant + marqué que cambrure importante

• Conséquences– Dépôt sur l’implant– Dépigmentation iris ?

• étudiée par transillumination• 1 seul cas publié (BRANDT) avec PRL

– Glaucome pigmentaire

apparition de dépôts dans l’angle

quelques cas publiés d’HTO jugulées médicalement 1 seul cas opéré (SANCHEZ-GALEANA 2002)

– Précaution : CA > 2.8 mm (M) > 3.10 (H)

• Migration pigmentaire

CHUN Y.S. JCRS 2009• A 6 mois

La présence d’un ICL V4 diminue l’angle de 10 ° dans 19.8 % des yeux mais même dans ces cas pas de pigmentation du trabéculum

• A 33.2 mois

Pas de modification de la pigmentation

Pas d’augmentation de la PIO

3. CataracteFréquence variant de 1.5% à 25% dépendant de

• Durée du suivi• Type et modèle d’implant• Technique chirurgicale• Définition de cataracte et opacité

cristallinienne Etude FDA : 526 yeux ICL V4 suivi 3 ans : 2 cas d’opacités sous capsulaires antérieures

– 3 types cliniques

• Opacités sous capsulaires antérieures punctiformes

– Asymptomatiques– Non évolutives– Les plus fréquentes

• Opacités sous capsulaires antérieures diffuses

– Glare– Lentement progressives– Souvent vault limite (V3)

• Cataractes nucléaires– Baisse d’AV– Évolutive– Fréquente chez myopes ayant en préop un

début d’opacification– Age de la chirurgie dans œil non implanté

• Emmétrope : 72 ans• Myope > 6 D : 65 ans• Longueur axiale > 29 mm : 54 ans

• Mécanisme– Trauma opératoire : cataracte précoce– Troubles métaboliques

• Fréquence très élevée avec IOL de FYODOROV en silicone hydrophobe imperméable

• Matériau idéal : haute hydrophylie ? STICKLENS – 4 cataractes / 60 (3 ans)

• Contact ICL – cristallin– Vaultage insuffisant– Rôle de l’accommodation ?

PETTERNEL Ophthalmology 2004. 111 : 325-331

Mesure par interférométrie à cohérence partielle

de la distance ICL – cristallin

l’ accommodation et l’instillation de Pilocarpine : pas de modification de l’écart car l’ICL , appuyé dans sulcus se déplace en AV lors contraction ciliaire

KAMIYA K. JCRS 2009L’augmentation de saillie du cristallin lors de l’accommodation est partiellement compensée par un rétrécissement du diamètre du sulcus qui augmente le vault.

LEGE Barbara JCRS 2006utilise un interféromètre pour mesurer l’accommodationMême si le cristallin s’épaissit avec l’âge, il persiste un espace du fait du mouvement de l’implant vers l’avant par la contraction du muscle ciliaire qui évite le contact.

LI-JU C et al Metaanalysis of cataract development after phakic intraocular lens surgery .

J Cataract Refract Surg 2008 34 1181-1200

2396 yeux- 1988 myopes - 3 à - 39.60 D

181 hypermétropes + 2.25 à + 11.75 D

Les facteurs favorisant l’opacification du cristallin après implantation phaque postérieure

- Age > 40

- Niveau de myopie : étude de SANDERS : toutes les cataractes dans yeux myopes > 10 D

- Opacités préexistantes : 19.6 % des yeux en ayant ont du être opérés

• Vault (espace implant-cristallin) :

- cataracte dans 9.2 % des V3 , 0.6% des V4 . Un vault de 1.35 à 1.5 mm protège idéalement du contact : beaucoup moins fréquent avec V4 (4.3%) qu’avec V3 (23.6 %). (SANDERS et VUKICH )

- Mais un vault excessif peut provoquer un contact avec la périphérie du cristallin. (FINK ARNE)

• Matériau : meilleure compatibilité du matériau hydrophile de l’ICL : TRINDADE : pas d’opacification après 2 ans dans 7 cas malgré un contact permanent ICL- cristallin

- Trauma chirurgical : toutes les cataractes observées dans les 3 mois suivant l’implantation succédaient à un trauma chirurgical (contact instrument ou IP Yag)

- Expérience du chirurgien : Sanchez-

Galeana et al : l’incidence d’opacités cristallinienne passent de 19 % à 0 % avec l’expérience du même chirurgien

- Corticothérapie excessive

Traitement de la cataracte sur IOL phaque de CP

• Calcul de l’implant– Utiliser les mesures préopératoires si

disponibles– La présence d’un ICL ne modifie pas de façon

significative la longueur axiale mesurée par IOL master

Ablation facile de l’implant par la voie d’implantation

Complication spécifique au PRL : migration dans le vitré

Martinez –Castillo V et coll Silicone posterior

chamber phakic intraocular lens dislocated into the vitreous cavity J Refract Surg 2004,20 773-777

Hoyos J.E et coll :zonular dehiscence two years after phakic refractive lens(PRL) implantation.

J Refract Surg 2005,21,13-17

Mécanisme : rupture des fibres zonulaires sur lesquelles est appuyé le PRL; aucun cas décrit avec l’ ICL qui s’appuie ans le sulcus

EN PRATIQUE l’essentiel des complications tient à l’inadéquation entre tailles de

l’implant et du sulcus

Pas de moyen de mesure des dimensions du sulcus disponible en pratique courante :

la plupart des analyseurs de SA sont « arrêtés » par le pigment irien

UBM haute fréquence : précis mais cher et peu pratique

Un moyen de contourner ?

Kyun-Hyung K et coll: correlation between ciliary sulcus diameter measured by 35 MHz ultrasound biomicroscopy and other ocular measurement J Cataract Refract Surg 2008 34 632- 637

Analyse du diamètre du sulcus par rapport à d’autres paramètres :

Corrélation mathématique entre taille du sulcus et kératométrie

Longueur sulcus horizontal = 30.724 + - 0.449 x Km

LES AVANTAGES DES IMPLANTS PHAQUES POSTERIEURS

• Respect de la forme de la pupille• Éloignement de l’endothélium (bioptic)

• Recul important permettant d’attester la stabilité des résultats réfractifs et l’absence d’agressivité sur la cornée

Pesando PM et coll 10 ans de recul chez l’hypermétropeL Lesueur- JL Arné 11 ans de recul chez l’enfant myope

INDICATIONS ACTUELLES • Pour des sujets jeunes préférer un ICA souple sauf si CA< 3.10 mm ou diamètre pupillaire mésopique > 7mm

• ICL seul envisageable pour myopes forts > 40 ans si on veut conserver le résidu accommodatif

- dont le potentiel endothélial est éventuellement diminué et donc précieux- pour lequel on ne risque qu’une accélération de la cataracte• seul implant torique et hypermétropique souple

actuellement sur le marché • après ablation ICA phaque si cristallin transparent• C’est le seul implant phaque envisageable chez l’enfant

dont on n’a pas le droit d’agresser l’iris ou l’endothélium L Lesueur , J.L Arné ESCRS 2009 suivi 12 ans ICL sur M forte unilatérale