Revue systématique des décès associés Revue systématique des décès associés aux infections nosocomiales en court séjouraux infections nosocomiales en court séjour

Etude multicentrique dans l’inter-région Etude multicentrique dans l’inter-région Nord-Ouest de la FranceNord-Ouest de la France

CH de Beauvais, Béthune, Lens, Cambrai, Dunkerque, Fourmies, Seclin, CH de Beauvais, Béthune, Lens, Cambrai, Dunkerque, Fourmies, Seclin, Douai, Boulogne, Tourcoing, arrondissement de Montreuil, St Philibert Douai, Boulogne, Tourcoing, arrondissement de Montreuil, St Philibert /La Mitterie Lomme, St Vincent de Paul Lille, Clinique du Bois Lille, /La Mitterie Lomme, St Vincent de Paul Lille, Clinique du Bois Lille, CHRU Rouen.CHRU Rouen.

Travail coordonné par Anne Decoster, MF Demory et B. Grandbastienet soutenu par la HAS (2006-016) / PHRC 2006.

2007-2008

OBJECTIFS et METHODE OBJECTIFS et METHODE

OBJECTIFSOBJECTIFS Mettre en place dans les ES des Mettre en place dans les ES des revues de mortalitérevues de mortalité

pluridisciplinaires pluridisciplinaires

Quantifier les Quantifier les décès associés à une INdécès associés à une IN chez les patients dont le pronostic vital n’est pas engagé à court termechez les patients dont le pronostic vital n’est pas engagé à court terme

Statuer sur Statuer sur l’évitabilité des décès « nosocomiaux l’évitabilité des décès « nosocomiaux »»

Proposer des Proposer des actions correctivesactions correctives

METHODE d’épidémiologie descriptiveMETHODE d’épidémiologie descriptive

Y-a-t-il des critères d’infection ?

Y-a-t-il infection ?

Si oui : l’infection est-elle nosocomiale ?

Le DC est-il imputable à l’IN ?

L’IN était-elle évitable ?

Le DC était-il évitable ?

?

Fiche 1 - SELECTION

Fiche 2 - INSTRUCTION

Fiche 3 - EXPERTISE

TempératureExamens microbio ATBMention dans lettre DC

0

50

100

150

200

250

300

350

400

23 24 26 27 28 29 30 31 32 33 36 37 42

Fiche 1 INCLUSION Fiche 2 INSTRUCTION Fiche 3 COMMISSION

2355 inclusions / 13537 décès, soit 17 %2355 inclusions / 13537 décès, soit 17 %

Fiche 1Fiche 1 : délai médian de remplissage / décès : délai médian de remplissage / décès 24 j24 j (moyenne : 48, quartiles : 14-53) (moyenne : 48, quartiles : 14-53)

Fiches 1 : SELECTIONFiches 1 : SELECTION

2355 inclusions1884 instructions1884 instructions 285 expertises285 expertises

1 - SELECTION

13537 fiches, dont 13537 fiches, dont 2355 éligibles2355 éligibles(Mac Cabe 0 ou 1 et durée de séjour > 2 j)(Mac Cabe 0 ou 1 et durée de séjour > 2 j)

Fiche 1 : SELECTIONFiche 1 : SELECTIONCaractéristique des patients éligiblesCaractéristique des patients éligibles

Sex ratio : 1.13 Sex ratio : 1.13 (H 1250 / F 1105)(H 1250 / F 1105)

Age médian : Age médian : 78 ans 78 ans (moyenne : 75, quartiles : 68-(moyenne : 75, quartiles : 68-85)85)

HH 76 ans 76 ans (moyenne : 72, quartiles : 64-82)(moyenne : 72, quartiles : 64-82)

FF 81 ans 81 ans (moyenne : 78, quartiles : 74-86)(moyenne : 78, quartiles : 74-86)

Mac CabeMac Cabe 00 11 %11 % 11 89 %89 %

Durée de séjour méd. : 12 j Durée de séjour méd. : 12 j (moyenne : 18, quart.: 6-23)(moyenne : 18, quart.: 6-23)

1 - SELECTION

SpécialitésSpécialités

2%

ChirRéa/ SIMedAutres

Médecine 50 %

Réa/SI 37 %

Chir11%

Chir Ortho 121

Chir dig& géné 95

Chir card/vasc 23

Chir autres 12

Méd géné 249

Med neuro 231Med cardio 191Med pneu

181Med HGE

94 Med géria 79Med neph

59Med autres 107

n = 2355n = 2355

1 - SELECTION

Inclusion Inclusion (n = 2355)(n = 2355)

Eléments de suspicion d’infectionEléments de suspicion d’infection

TempératureTempérature 1396 1396 59 % 59 % Mention /lettreMention /lettre 1067 1067 46 46 Prescr. ATBPrescr. ATB 1552 1552 66 66 Prescr. microbio 1594Prescr. microbio 1594 68 68 Résultat microbio 1565Résultat microbio 1565 71 71

n %

Avec les critères Avec les critères microbio et courriermicrobio et courrier : :92 % des dossiers avec suspicion d’infection, 98% des IN92 % des dossiers avec suspicion d’infection, 98% des IN

Avec les critères Avec les critères ATB et microbioATB et microbio : :98 % des dossiers avec suspicion d’infection, >99% des 98 % des dossiers avec suspicion d’infection, >99% des

ININ

Au moins 1 critère d’infection dans 1884 dossiers (80%) phase 2

1 - SELECTION

Les 61 dossiers d’Les 61 dossiers d’IN évitableIN évitable peuvent être sélectionnés :peuvent être sélectionnés :

à 93 % avec le seul critère ATBà 93 % avec le seul critère ATB mais 1652 = 70% des dossiers à examinermais 1652 = 70% des dossiers à examiner

à 97 % avec le seul critère Microbio à 97 % avec le seul critère Microbio mais 1613 = 68% des dossiers à examinermais 1613 = 68% des dossiers à examiner

à 99 % avec les critères ATB et Temp à 99 % avec les critères ATB et Temp mais 1804 = 77% des dossiers à examinermais 1804 = 77% des dossiers à examiner

à 100 % avec les critères Microbio et Tempà 100 % avec les critères Microbio et Temp mais 1767 = 75% des dossiers à examinermais 1767 = 75% des dossiers à examiner

à 100 % avec les critères ATB et Microbioà 100 % avec les critères ATB et Microbio mais 1843 = 78% des dossiers à examinermais 1843 = 78% des dossiers à examiner

à 100 % avec les critères courrier et Microbio à 100 % avec les critères courrier et Microbio mais 1721 = 73% des dossiers à examinermais 1721 = 73% des dossiers à examiner

… à condition de disposer préalablement des Mac Cabe !

Fiches 2 : INSTRUCTIONFiches 2 : INSTRUCTION1884 fiches avec au moins 1 critère d’infection1884 fiches avec au moins 1 critère d’infection

1884 fiches / 13537 décès, soit 14 %1884 fiches / 13537 décès, soit 14 % Fiche 2Fiche 2 : délai médian de remplissage / décès : délai médian de remplissage / décès

30 jours30 jours (moyenne : 46, quartiles : 16-57) (moyenne : 46, quartiles : 16-57)

0

50

100

150

200

250

300

350

400

23 24 26 27 28 29 30 31 32 33 36 37 42

Fiche 1 INCLUSION Fiche 2 INSTRUCTION Fiche 3 COMMISSION

2355 inclusions1884 instructions1884 instructions 285 expertises

2 - INSTRUCTION

Répartition par site Répartition par site anatomiqueanatomique

0 100 200 300 400 500 600 700

Autres

Bactériémies

Pneumopathies

Site urinaire

Site opératoire

non documenté non BMR BMR

3 %

15 %

54 %

16 %

11 %

Site de l’infectionSite de l’infection1239 sites infectieux identifiés (66%)1239 sites infectieux identifiés (66%)

Autres : ILC, cutanée, digestive, osseuse, ORL, SNC, systémique

Mention de l’infection

dans la lettre de DC

Mention courrier N %ELIGIBLES 2355 46%Critères d'infection 1884 57%IN 552 77%DC imputable à l'IN 182 87%IN évitable 61 79%DC évitable 35 86%

2 - INSTRUCTION

MicrobiologieMicrobiologieGermes signalés le plus fréquemmentGermes signalés le plus fréquemment

Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus (dont 99 SARM)(dont 99 SARM) 210210 16 % 16 % EntérobactériesEntérobactéries (dont 39 BLSE)(dont 39 BLSE) 341341 27 % 27 %

Escherichia coliEscherichia coli , , Enterobacter aerogenes, Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis, Klebsiella oxytocaProteus mirabilis, Klebsiella oxytoca

Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa (dont 17 Caz-R)(dont 17 Caz-R) 156156 12 12 Candida albicansCandida albicans 122 10122 10 Enterococcus faecalisEnterococcus faecalis 33 33 3 3 Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae 33 33 3 3 Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii (dont 29 Tic-R)(dont 29 Tic-R) 3131 2 2 Clostridium difficileClostridium difficile 30 30 2 2 Stenotrophomonas maltophiliaStenotrophomonas maltophilia 20 20 2 2 …… Stérile ou examen non effectuéStérile ou examen non effectué 957957 51 51

n %

BMR = 12% des inclusions, 31% des IN, 40% des IN et DC évitables

Conclusions fiche 2Conclusions fiche 2 Inf. nosocomialeInf. nosocomiale : :

OUI (ou ?)OUI (ou ?) 596 596 31 %31 % NONNON 13321332 69 %69 %

Décès imputableDécès imputable si diagnostic d’IN : si diagnostic d’IN : NONNON 311 311 52 %52 % Autre réponseAutre réponse 285 285 48 %48 %

2 - INSTRUCTION

Fiches 3 :EXPERTISEFiches 3 :EXPERTISE285 expertises en RMM 285 expertises en RMM

285 expertises / 13537 décès, soit 2.1 %285 expertises / 13537 décès, soit 2.1 % Fiche 3Fiche 3 : délai médian de remplissage / décès : délai médian de remplissage / décès

86 jours86 jours (moyenne : 111, quartiles : 47-158) (moyenne : 111, quartiles : 47-158)

= 15% des 1884 15% des 1884 fiches instruitesfiches instruites

0

50

100

150

200

250

300

350

400

23 24 26 27 28 29 30 31 32 33 36 37 42

Fiche 1 INCLUSION Fiche 2 INSTRUCTION Fiche 3 COMMISSION

2355 inclusions1884 instructions 285 expertises285 expertises

3 - EXPERTISE

ImputabilitéImputabilité des IN expertisées des IN expertisées

237 IN 237 IN confirméesconfirmées imputables ? imputables ?

27

105 105

0

20

40

60

80

100

120

123

15 1822

54

78

50

0

10

20

30

40

50

60

70

80

123456

1 non imputable à 6 imputabilité certaine

1 non imputable

2 possible

3 certainNon 23

%Imp 77 %

44 %

1-non 2-très peu probable 3-peu probable 4-assez probable 5-très probable 6-certaine

182 imputables

55

1 2 3 4 5 6

1 2 3

3 - EXPERTISE

Evitabilité des IN et DCEvitabilité des IN et DC

1 non évitable

à 4 évitable

38

83

47

14

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1234

34 %66 %

1-complètement inévitable 2-probablement inévitable2-probablement inévitable3-probablement évitable3-probablement évitable4-complètement évitable

61/552 = 11 % des IN sont jugées évitables

61/182 = 34 % des IN auxquelles un DC est au moins partiellement imputable sont évitables

Les 182 IN auxquelles le DC est au moins partiellement imputableLes 182 IN auxquelles le DC est au moins partiellement imputable

1 2 3 4

81

66

31

40

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1234

19 %81 %

35/552 = 6.3 % des IN se soldent par un DC évitable

1 2 3 4

IN

DC

3 - EXPERTISE

Non-conformités identifiéesNon-conformités identifiées

MEDICALMEDICAL

ORGANISATIONORGANISATION

SOINSSOINS

Non-conformité exprimée dans 94 dossiers DC imputable à l'IN(1 ou plusieurs non-conformités par dossier) Absence de prescription 14 Prescription antibiotique inadaptée 21 Défaut d'antibioprophylaxie 1 Retard à la prise en charge thérapeutique 25 Méconnaissance des protocoles 5 Supervision inadaptée des médecins 13 Autre : Limitation prématurée des soins, pb technique chirurgical 3 Soins ne relevant pas du champ d’expertise du service 7 Charge de travail trop importante 4 Conditions de travail difficiles (travaux) 3 Service kiné insuffisant le week-end 1 Présence médicale insuffisante le Week-end 1 Planification des taches mal adaptée 1 Défaut de coordination entre les services 6 Défaut de coordination dans le service 3 Absence de culture de signalement des situations dangereuses 1 Défaut de surveillance des voies veineuses périphériques 4 Non respect des protocoles 15 Absence d’informations dans les transmissions ciblées 9 Faute d’asepsie 15(dont défaut de pose de cathéters, sondes gastriques…)Total citations 152

54%

28%

17%

3 - EXPERTISE

Actions d’amélioration Actions d’amélioration proposéesproposées

Améliorer les transmissions médicales Améliorer les transmissions médicales et les transmissions ciblées en soins infirmierset les transmissions ciblées en soins infirmiers

Programmer des formations complémentaires à l’antibiothérapieProgrammer des formations complémentaires à l’antibiothérapie Protocoler la préparation pré-opératoire Protocoler la préparation pré-opératoire

BU, antibioprophylaxieBU, antibioprophylaxie Améliorer la prise en charge médicale Améliorer la prise en charge médicale

en chirurgieen chirurgie en soins continusen soins continus

Remotiver l’équipe et augmenter le personnelRemotiver l’équipe et augmenter le personnel Prévenir la pneumopathie d’inhalationPrévenir la pneumopathie d’inhalation Diffuser les protocoles mal connus :Diffuser les protocoles mal connus :

Protocoles pose, maintenance, surveillance cathétersProtocoles pose, maintenance, surveillance cathéters Protocoles pose sonde naso-gastriqueProtocoles pose sonde naso-gastrique Protocoles d’hygiène spécifiques en cas de travauxProtocoles d’hygiène spécifiques en cas de travaux

Améliorer la traçabilité de la décision de limitation de soinsAméliorer la traçabilité de la décision de limitation de soins ……

3 - EXPERTISE

SYNTHESE

IN : 4 % des décès

IN évitables 0,5 % des décès 11 % des IN

Mortalité imputable 1.3 % des décès* 34 % des IN

Mortalité évitable 0.3 % des décès* Extrapolation

3500 décès par an en France

Analyse des 13537 dossiers :Analyse des 13537 dossiers :temps cumulé = 2400 heurestemps cumulé = 2400 heuressoit soit 18 h pour 100 décès18 h pour 100 décès soit soit 11 mn11 mn pour 1 décèspour 1 décès

CONCLUSIONCONCLUSION Commission associant médecins et représentants Commission associant médecins et représentants

des soins infirmiers : des soins infirmiers : Rôle pédagogique +++Rôle pédagogique +++ Possibilité d’actions correctives immédiatesPossibilité d’actions correctives immédiates Rentre dans la démarche de certification Rentre dans la démarche de certification

prise en compte par les ES dans leur EPP prise en compte par les ES dans leur EPP

DifficultésDifficultés Sélection des dossiers Sélection des dossiers

Critères pertinents et facilement disponibles : Critères pertinents et facilement disponibles : lettre de décès, microbio (informatique labo)lettre de décès, microbio (informatique labo) antibio (informatique pharmacie) et microbio (informatique labo)antibio (informatique pharmacie) et microbio (informatique labo)

Implication et motivation variables des instructeursImplication et motivation variables des instructeurs Réactions parfois vives des protagonistesRéactions parfois vives des protagonistes

Ont très activement participé à ce travailOnt très activement participé à ce travail : : CH Tourcoing (59) : Alfandari S., Caillaux M., D’Escrivain T., Georges H., Lefebvre V., Mesnard B., Thirard

L., Legout L. CH Lens (62) : Balquet MH, Courouble C., Danjou P., Klosowski S., Morisot C., Le Joubioux E., Trivier D.,

West A., Tronchon L. CH Béthune (62) : Descamps D., Nycz M., Delplace M., Belletante D., Dufossez F., Beclin E., Bourdon F.,

Brelinski M., Foulon C., Dubart AE. CH Boulogne / mer (62) : Paul JG, Brunin G., Pouilly A., Brossier T. CH Douai (59) : Visticot F., Hendricx S., Nuttens MC, Soula F., Desurmont S. CH Cambrai (59) : Szapiro T., Degremont J., Dumoulard B. CH Dunkerque (59) : Moulront S., Joly I. CH Beauvais (80) : Vallet D., Heurte J., Delamare N. CH Seclin (59) : Markiewicz A., Rolland C., Laurier C. CH arrondissement de Montreuil (62) : Forget B., Menouar M., Taleb D., Boisselet V., Michault JM, Daumal

M. CH Fourmies (59) : Gontier P., Collet M. Clinique du Bois, Lille (59) : Arimane O. CHRU Rouen (76) : Damm C., Girault C., Freborg N., Pestel-Caron M., Merle V. CH St Philibert, St Vincent, la Mitterie (59) : Decoster A., Demory MF, Baumelou E., Leclercq V.,

Dombrowski D., Bulckaen H., Cabaret P., Alsberghe M. et Bruno Grandbastien (épidémiologiste, CHRU Lille)