Régime Frais de santé - sages-femmes.adrea.frsages-femmes.adrea.fr/documents/conditions_generales_ONSSF.pdf · ADREA MUTUELLE – Soumise aux dispositions du livre II du Code de

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ADREA MUTUELLE – Soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité Immatriculée sous le n°311 799 878– Siège social : 25 place de la Madeleine 75008 PARIS

Contrat collectif facultatif Groupement – Sur-mesure

Régime Frais de santé

CONTRAT SAGES-FEMMES

CONTRAT COLLECTIF A

ADHÉSION FACULTATIVE GROUPEMENT

ADREA Mutuelle – soumise au livre II du code de la mutualité – immatriculée sous le n°311 799 878 – 104 avenue de Saxe 69003 LYON

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SOMMAIRE I. DISPOSITIONS GENERALES ......................................................................................................................................... 3 1. OBJET ........................................................................................................................................................................ 3 2. GARANTIES ................................................................................................................................................................ 3 3. OBLIGATION DE LE GROUPEMENT SOUSCRIPTEUR .................................................................................................... 3 4. ADHESION DES BENEFICIAIRES .................................................................................................................................. 3 5. EFFET – DUREE – RENOUVELLEMENT DU CONTRAT ................................................................................................... 4 6. PRISE D’EFFET DES ADHESIONS .................................................................................................................................. 4 7. CHANGEMENT DU NIVEAU DE GARANTIE SOUSCRIT .................................................................................................. 4 8. RESILIATION .............................................................................................................................................................. 4 8.1. RESILIATION A L’INITIATIVE DE LE GROUPEMENT ...................................................................................................... 4 8.2. RESILIATION A L’INITIATIVE DE LA MUTUELLE ............................................................................................................ 4 9. OUVERTURE ET CESSATION DES GARANTIES .............................................................................................................. 5 9.1. ENTREE EN VIGUEUR DES GARANTIES ........................................................................................................................ 5 9.2. CESSATION DES GARANTIES ...................................................................................................................................... 5 10. PRESCRIPTION ........................................................................................................................................................... 5 11. FAUSSE DECLARATION INTENTIONNELLE ................................................................................................................... 6 12. SUBROGATION .......................................................................................................................................................... 6 12.1. SUBROGATION DANS LE RECOURS CONTRE LES TIERS RESPONSABLE ........................................................................ 6 12.2. SUBROGATION A L’EGARD DES CAISSES DE SECURITE SOCIALE .................................................................................. 6 13. INFORMATIQUE ET LIBERTES ..................................................................................................................................... 6 14. LES RECOURS ............................................................................................................................................................. 6 15. AUTORITE DE CONTROLE DES ASSURANCES ET DES MUTUELLES ............................................................................... 6 II. COTISATIONS ............................................................................................................................................................. 6 16. FIXATION ET EVOLUTION DES COTISATIONS .............................................................................................................. 6 17. PAIEMENT DES COTISATIONS .................................................................................................................................... 7 17.1. PAIEMENT DE LA COTISATION PAR LE MEMBRE PARTICIPANT ................................................................................... 7 17.2. MOYENS DE PAIEMENT ............................................................................................................................................. 7 18. NON-PAIEMENT DES COTISATIONS ............................................................................................................................ 8 III. PRESTATIONS FRAIS DE SANTE ................................................................................................................................. 8 19. RISQUES COUVERTS................................................................................................................................................... 8 20. BENEFICIAIRES DES PRESTATIONS .............................................................................................................................. 8 21. AFFILIATION A UN REGIME D’ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE FRANÇAIS ........................................................... 9 22. ASSIETTE DE PRESTATIONS ........................................................................................................................................ 9 23. REGLEMENT DES PRESTATIONS ................................................................................................................................. 9 23.1. OUVERTURE DES DROITS ........................................................................................................................................... 9 23.2. PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE ............................................................................................................................... 9 24. MODALITES DE PAIEMENT DES PRESTATIONS.......................................................................................................... 10 24.1. REGLEMENT ............................................................................................................................................................ 10 24.2. DATE DES SOINS ...................................................................................................................................................... 10 23. CONTROLE ............................................................................................................................................................... 10 24. LIMITE DES REMBOURSEMENTS .............................................................................................................................. 11 25. TIERS PAYANT ......................................................................................................................................................... 11 26. EXCLUSIONS ............................................................................................................................................................ 11 27. EXCLUSION DU MEMBRE HONORAIRE OU PARTICIPANT ......................................................................................... 12 28. SERVICES ASSOCIES ................................................................................................................................................. 12 29. ACTION SOCIALE ...................................................................................................................................................... 12 30. REALISATIONS MUTUALISTES .................................................................................................................................. 12

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I. DISPOSITIONS GENERALES

1. Objet Le présent contrat est un contrat d’assurance de groupe à adhésion facultative, couvrant tout ou partie des frais de santé engagés en cas d’accident, de maladie ou de maternité. Il s’inscrit dans le cadre du régime de faveur de la loi Madelin du 11 février 1994 et permet à ce titre de bénéficier de la déductibilité fiscale des cotisations dans les conditions fixées par ladite loi. Il est souscrit par le groupement auprès d’ADREA Mutuelle, au profit des Sages-Femmes travailleurs non-salariés membres du groupement. Il est établit dans le respect des principes mutualistes définis à l’article L.114-1 du Code de la Mutualité. Il est exclusivement soumis à la loi française. Le groupement souscripteur du présent contrat est garant de ces conditions de mise en œuvre. Le contrat se compose des présentes et des fiches garanties qui y sont annexées. Le contrat souscrit peut être modifié par avenant signé entre le groupement souscripteur et la mutuelle.

Pour simplifier la présentation de ces conditions générales les dénominations suivantes seront retenues :

ADREA Mutuelle : la mutuelle.

L’ANPPI souscriptrice du présent contrat : le groupement.

Les Sages-Femmes travailleurs non-salariés ayant choisi d'adhérer à l'une des garanties souscrites par

le groupement dans le cadre du présent contrat : le membre participant.

2. Garanties Le groupement a souscrit les garanties frais de santé :

- ONSSF niveau 1 - ONSSF niveau 2 - ONSSF niveau 3

dont les tableaux de garanties sont joints en annexe. Ces niveaux de garantie comprennent également une garantie Assistance. Les prestations de la garantie Assistance sont garanties par : IMA-ASSURANCES - 18 Avenue de Paris-79000 NIORT RC N° 481.511.632

3. Obligation du groupement souscripteur Pour la souscription et l’exécution du présent contrat, le groupement doit être domicilié en France. Le groupement souscripteur s’engage à informer la mutuelle dans un délai de 15 jours en cas de cession ou cessation d’activité, de redressement ou liquidation judiciaire.

4. Adhésion des bénéficiaires Chaque Sage-Femme travailleur non salarié souhaitant adhérer à l’une des garanties souscrites par le groupement doit adresser à la mutuelle un Bulletin d’Adhésion Individuel (BAI) dûment rempli et signé lui permettant d’adhérer au groupement et d’acquérir la qualité de membre participant de la mutuelle. Chaque demande de modification de garantie en cours de contrat devra donner lieu à la signature d’un BAI modificatif. La mutuelle est tenue de remettre à chaque adhésion d’un membre participant ainsi que lors de chaque modification apportée aux droits des participants, la notice d’information.

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5. Effet – Durée – Renouvellement du contrat Le contrat prend effet le 1

er janvier 2015. Son échéance est fixée au 31 décembre 2015.

Il se renouvelle ensuite au 1er

janvier de chaque année par tacite reconduction.

6. Prise d’effet des adhésions A l’égard des membres participants ayant signé un bulletin d’adhésion, l’adhésion prend effet au choix du membre participant :

- soit le premier jour du mois qui suit la date de signature du bulletin d’adhésion, - soit au jour de la signature du bulletin d’adhésion, le mois entier de cotisation étant dû.

En cas de mutation d’un précédent organisme, l’adhésion pourra prendre effet au jour de la radiation du précédent organisme si l’adhésion est faite dans les deux mois qui suivent cette radiation. L’échéance de l’adhésion est fixée au 31 décembre. Elle se renouvelle tous les ans au 1

er janvier de

l’année par tacite reconduction.

7. Changement du niveau de garantie souscrit Le membre participant peut changer de niveau de garantie entre les 3 niveaux de garanties souscrits par le groupement. A cet effet, le membre participant peut à tout moment changer le niveau de sa garantie à la hausse. La date d’effet de la modification interviendra au 1° jour du mois suivant la date de signature du BAI modificatif, en contrepartie, le membre participant s’engage à rester couvert au titre de cette nouvelle garantie durant 12 mois minimum. Le membre participant peut également, sous réserve d’avoir été couvert 12 mois dans la précédente garantie, demander 2 mois avant la fin de l’année civile la modification du niveau de sa garantie à la baisse. La date d’effet de la modification interviendra au lendemain de la date d’échéance de l’adhésion. Toutefois, en cas de changement de situation familiale (jugement définitif de divorce, rupture de PACS ou de concubinage, décès) le membre participant pourra demander le changement d’option dans les 3 mois qui suivent l’événement. Dans ce cas, la demande de modification prendra effet à la date de survenance de l’évènement (changement de situation familiale). A défaut, le changement de niveau de garantie interviendra dans les conditions normales susmentionnées.

8. Résiliation

8.1. Résiliation à l’initiative du groupement Le groupement souscripteur dispose chaque année de la faculté de résilier le présent contrat en envoyant une lettre recommandée à la mutuelle au moins deux mois avant la date d’échéance (le 31 octobre au plus tard). Le contrat prend fin au terme de ce délai de préavis.

8.2. Résiliation à l’initiative de la mutuelle La mutuelle peut résilier l’adhésion d’un membre participant en cas de non-paiement des cotisations dans le respect des dispositions énoncées à l’article 18 du présent contrat, ainsi qu’en cas de perte de la qualité de Sage-Femme travailleur non salarié par le membre participant.

8.3. Résiliation à l’initiative du membre participant Principe Le membre participant peut chaque année demander la résiliation de son adhésion en envoyant une lettre recommandée à la mutuelle au moins deux mois avant la fin de l’année civile. L’adhésion prend fin au terme de ce délai de préavis. Aucune demande de résiliation ne peut être acceptée en cours d’année. La demande de résiliation de l’adhésion de l’un ou plusieurs des ayants droit ce fait dans les mêmes conditions. Toutefois, il peut être dérogé à cette règle dans les cas suivants :

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- changements de situation familiale (jugement définitif de divorce, rupture du PACS ou du concubinage, décès d’un ayant droit). La radiation prend effet le 1er jour du mois qui suit la demande.

- en cas de couverture des ayants droit dans le cadre d’un contrat collectif obligatoire (attestation à fournir). La demande de radiation doit-être faite dans les 3 mois suivant la mise en place de cette couverture obligatoire.

Exceptions

En cas de modification des droits et obligations des membres participants, ces derniers peuvent mettre fin à leur adhésion dans un délai d’un mois à compter de la remise, par la mutuelle, de la notice d’information comportant les modifications. Dans ce cas, la demande de résiliation du membre participant ne prend effet, en tout état de cause, qu’à la date d’entrée en vigueur des modifications apportées aux garanties.

9. Ouverture et cessation des garanties

9.1. Entrée en vigueur des garanties Les garanties s’appliquent à la date d’effet fixée sur le bulletin d’adhésion. Les garanties ne prennent effet que pour les actes réalisés postérieurement à la date d’effet fixée sur le bulletin d’adhésion du membre participant.

9.2. Cessation des garanties Les garanties cessent :

à la date d’effet de la résiliation du contrat par le groupement. Toutefois, dans ce cas, le membre participant peut demander à la mutuelle de devenir membre participant à titre individuel,

à la date d’effet de la résiliation de l’adhésion par la mutuelle dans les conditions fixées à l’article 18 des présentes conditions générales,

à la date d’effet de la résiliation de son adhésion par le membre participant, à la date à laquelle le membre participant ne répond plus à la définition des bénéficiaires du

présent contrat, au décès du membre participant pour ses ayants droit, à la date de résiliation de l’adhésion des ayants droit.

Seuls les actes réalisés jusqu’à la date de cessation des garanties sont pris en charge par la mutuelle. En cas de cessation des garanties due à la résiliation du contrat, la mutuelle pourra proposer aux membres participants couverts une couverture frais de santé dans le cadre d’une adhésion individuelle.

10. Prescription En application de l’article L.221-11 du Code de la mutualité, toute action dérivant du présent contrat se prescrit par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance ; sauf pour ce qui concerne la prime de naissance ou d’adoption, si elles sont souscrites, qui se prescrivent par dix ans. Toutefois, ce délai ne court en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où la mutuelle en a eu connaissance. Quand l’action du membre participant ou de ses ayants droit contre l’organisme assureur a pour cause le recours d’un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l’ayant droit, ou a été indemnisé par celui-ci. La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d'interruption de la prescription (reconnaissance d’un droit par le bénéficiaire ou par la mutuelle ; demande en justice, même en référé ; acte d’exécution forcée) et par la désignation d'experts à la suite d'un risque. L'interruption de la prescription de l'action peut, en outre, résulter de l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l'organisme assureur au souscripteur ou au membre participant en ce qui concerne l'action en paiement de la cotisation et par le membre participant à l'organisme assureur en ce qui concerne le règlement de l'indemnité.

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11. Fausse déclaration intentionnelle En application des dispositions de l’article L.221-14 du Code de la mutualité, indépendamment des causes ordinaires de nullité, en cas de fraude ou de fausse déclaration intentionnelle de la part du membre participant, la garantie qui lui est accordée est nulle, dès lors que cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour la mutuelle, alors même que le risque omis ou dénaturé par le membre participant a été sans influence sur la réalisation du risque. Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à la mutuelle qui a le droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts.

12. Subrogation

12.1. Subrogation dans le recours contre les tiers responsable La Mutuelle est subrogée de plein droit dans les droits et actions du membre participant ou de ses ayants-droit victime d’un accident, contre les tiers responsables et ce dans la limite des dépenses supportées.

12.2. Subrogation à l’égard des caisses de Sécurité Sociale La mutuelle est subrogée de plein droit dans les droits et actions du membre participant ou de ses ayants droit à l’égard des caisses d’assurance maladie obligatoire pour la part des prestations avancée par la mutuelle et couverte par lesdits régimes obligatoires.

13. Informatique et libertés Les informations recueillies sont exclusivement utilisées dans le cadre de la gestion de la mutuelle conformément à son objet. Les informations détenues dans le cadre de la gestion pour compte sont exclusivement utilisées dans les conditions où elles l’auraient été si la gestion avait été effectuée directement par le mandant. Aucune information gérée ne peut faire l’objet d’une cession ou mise à disposition de tiers à des fins commerciales. Le membre participant ainsi que toute personne, objet d’une gestion pour compte de tiers, peut demander communication ou rectification de toute information les concernant qui figurerait sur les fichiers de la mutuelle ainsi que, le cas échéant, de ses mandataires et réassureurs. Il pourra exercer ce droit d’accès et de rectification en s’adressant à la mutuelle à l’adresse de son siège social. Le membre participant peut s’opposer à ce que ses coordonnées soient communiquées à des entreprises extérieures dans un but de prospection commerciale, en adressant à la mutuelle un courrier demandant qu’aucune information le concernant ne soit communiquée à des tiers. Le membre participant ou son ayant droit peut indiquer à la mutuelle qu’il ne souhaite pas recevoir des propositions concernant les produits de la mutuelle ou que celle-ci propose en tant qu’intermédiaire (mail, sms, courrier).

14. Les recours Toutes contestations ou réclamations relatives au versement des prestations ou à l’application des dispositions du présent contrat doivent être adressées par écrit à ADREA Mutuelle. Elles feront l’objet d’une réponse circonstanciée. En cas de désaccord avec la Mutuelle, le membre participant peut prendre contact avec le Médiateur désigné par l’Assemblée Générale de la Mutuelle.

15. Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles Conformément aux dispositions du Code de la Mutualité, la mutuelle est soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (A.C.P.R) sis 61 rue Taitbout - 75009 PARIS.

II. COTISATIONS

16. Fixation et évolution des cotisations Les garanties sont assurées en contrepartie du versement des cotisations dont les montants sont fixés en annexe des présentes.

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Le montant est révisé par la Mutuelle au 1er

janvier de chaque année pour tenir compte du taux d’accroissement de la consommation médicale totale des ménages (CMT) et des résultats techniques du régime. La Mutuelle pourra également ajuster le niveau des cotisations ou des prestations, avec l’accord de le groupement, en fonction de l’évolution du risque assuré, constaté chaque année. Le montant des cotisations sera également révisé, le cas échéant, en cours d’année, en cas de modifications importantes des taux ou des bases de remboursement de la sécurité sociale, de décision de déremboursement substantiel ou de modification importante du système de santé ayant pour effet de modifier la nature du risque assuré et son évaluation par la mutuelle, ainsi qu’en cas d’augmentation importante de la moyenne d’âge du groupe assuré. A défaut, la mutuelle se réserve le droit de conserver le remboursement complémentaire qui était le sien en valeur absolue avant la modification législative ou réglementaire. Pour le membre participant, la cotisation revêt un caractère annuel. Elle est due pour l’année civile entière. Les conditions de gratuité des cotisations sont les suivantes : En cas de décès du membre participant ou de son conjoint (PACS, concubin) avant la date de

liquidation de leur pension de vieillesse, et adhérent depuis plus de trois mois, les membres bénéficiaires bénéficient de la gratuité des cotisations durant 12 mois.

L’enfant nouveau-né ou adopté inscrit dans les deux mois de son adoption (seulement s’il est mineur) ou de sa naissance bénéficient de 50% de réduction de la cotisation pendant un an à compter de la naissance ou de l’adoption.

Les enfants au-delà du 2ème

enfant de moins de 20 ans.

17. Paiement des cotisations Les cotisations sont payables à la date indiquée sur la BAI.

17.1. Paiement de la cotisation par le membre participant Les modalités de paiement des cotisations par le membre participant, directement auprès de la mutuelle, sont fixées sur le bulletin d’adhésion du membre participant.

17.2. Moyens de paiement Le paiement de la cotisation s’effectue selon l’une des modalités suivantes choisie sur le BAI : Prélèvement automatique Il doit être transmis à la mutuelle un mandat SEPA accompagnée d’un relevé d’identité bancaire, postal ou de caisse d’épargne. En cas d’incidents de paiement répétés : 2 rejets consécutifs de prélèvements, la mutuelle se réserve le droit : – de supprimer les facilités de paiement qu’elle a accordées, – d’exiger le paiement annuel de la cotisation. En cas de rejet de prélèvement, il sera imputé des frais dont le montant est fixé par l’organisme bancaire. Le membre participant, ou le cas échéant le groupement, réglant les cotisations par prélèvement sur compte bancaire et souhaitant annuler cette procédure devront en faire la demande par écrit. Le solde des cotisations dues jusqu’à la fin de l’année civile en cours devra alors être acquitté par tout autre moyen. Le BAI peuvent prévoir le versement d’un acompte à l’adhésion.

Paiement par chèque Le paiement de la cotisation par chèque doit parvenir à la mutuelle au moins deux jours avant l’échéance des cotisations définies au contrat, En cas d’incidents de paiement répétés : 2 rejets consécutifs de chèques, la mutuelle se réserve le droit :

de supprimer les facilités de paiement qu’elle a accordées, d’exiger le paiement annuel de la cotisation, d’imputer des frais dont le montant est fixé par l’organisme bancaire.

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Paiement par virement Le paiement de la cotisation par virement doit parvenir à la mutuelle au moins deux jours avant l’échéance des cotisations définies au contrat.

18. Non-paiement des cotisations Dans ce cas, le membre participant qui ne paie pas sa cotisation dans les dix jours de son échéance peut se voir ainsi que ses bénéficiaires, exclus de la couverture des garanties du contrat. L’exclusion peut intervenir dans un délai de quarante jours à compter de la notification de la mise en demeure de paiement. Cette lettre ne peut être envoyée que dix jours au plus tôt après la date à laquelle les sommes doivent être payées. Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé qu’à l’expiration du délai prévu à l’alinéa précédent, le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d’entraîner l’exclusion des garanties définies au contrat. La cotisation annuelle reste due. La Mutuelle pourra poursuivre en justice l’encaissement de la cotisation. La Mutuelle peut appliquer des majorations de retard, dont le montant est fixé par le Conseil d’Administration.

III. PRESTATIONS FRAIS DE SANTE

19. Risques couverts Les garanties « frais de santé » proposées par le présent contrat ont pour objet d’assurer aux membres participants et éventuellement à leurs ayants droit, le remboursement de tout ou partie des frais de santé engagés en cas d’accident, de maladie ou de maternité survenu pendant la période de garantie, dans la limite des frais réellement engagés par l’assuré. Les remboursements se feront en complément de ceux effectués par la Sécurité Sociale au titre des prestations en nature de l’assurance maladie française. Par dérogation, les fiches garanties peuvent préciser s’il s’agit de prestations en espèces ou de prestations supplémentaires à celles versées par la Sécurité Sociale. Les prestations sont fixées dans les fiches garanties annexées aux présentes. Les prestations sont établies en conformité avec les dispositions légales et règlementaires applicables aux « contrats responsables ». Il est convenu entre les parties, qu’en cas de modification de la législation fixant les critères des contrats responsables, la mise en conformité des garanties avec les nouveaux critères pourra se faire automatiquement par l’envoie par la mutuelle d’un additif aux documents contractuels constitutifs du présent contrat adaptant les prestations fixées en annexe. Ainsi, ces adaptations ne donneront pas nécessairement lieu à la signature d’un avenant.

20. Bénéficiaires des prestations Les bénéficiaires des prestations sont : le membre participant, les ayants droit du membre participant désignés sur le Bulletin d’adhésion individuel. On entend par ayant-droit du membre participant :

les personnes reconnues comme ayants droit du membre participant par la législation de la Sécurité Sociale,

les membres d’une même famille ou vivant au foyer du membre participant, bénéficiant d’une couverture sociale personnelle tels que :

o le conjoint, non divorcé, non séparé de corps judiciairement. o Le concubin (personne vivant en couple avec le membre participant dans le cadre

d’une union de fait dont le domicile fiscal est le même). o Le partenaire lié par un PACS (dit partenaire).

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o Les enfants du membre participant ou de son conjoint (concubin ou partenaire) âgés de moins de 28 ans dès lors qu’ils ne sont ni mariés, ni pacsés ou ne vivant pas en concubinage.

Les garanties cessent au 31 décembre de l’année au cours de laquelle les enfants atteignent leur 28° anniversaire. Les enfants reconnus handicapés sont considérés comme ayant-droit du membre participant et peuvent bénéficier du présent contrat sans limite d’âge s’ils sont titulaires avant leur 28ème anniversaire d’une allocation spécifique aux personnes handicapées (AEH ou AAH). L’ensemble des bénéficiaires doit être affilié à un régime légal d’assurance maladie français.

21. Affiliation à un régime d’assurance maladie obligatoire français Le membre participant fait connaître sa situation ainsi que celle de ses ayants droit au regard de l’assurance maladie obligatoire. Toute modification sera signalée à la mutuelle. ADREA Mutuelle pourra, lorsque le paiement des prestations y est conditionné, exiger du membre participant ou de ses ayants droit la fourniture de la carte d’assurance maladie ou de son attestation. Cette utilisation sera faite conformément aux dispositions légales et aux recommandations de la Commission Nationale Informatique et Libertés. L’adhésion de tout membre participant ou ayant droit ne pouvant justifier de son appartenance à un régime légal d’assurances maladie français est nulle.

22. Assiette de prestations Les prestations sont basées

- sur la valeur de la base de remboursement selon la réglementation des régimes d’assurance maladie obligatoire française en vigueur,

- ou sur des montants forfaitaires indiqués dans la fiche technique de chaque garantie, - ou en pourcentage de la dépense engagée.

Dans le cas où les soins ont été engagés à l’étranger (déplacement occasionnel), le remboursement se fait sur la base de remboursement des régimes d’assurance maladie obligatoires français figurant dans les nomenclatures des actes, produits et prestations pris en charge par l’Assurance Maladie obligatoire française (NGAP, CCAM, NABM, LPP, GHS). Si les remboursements ou les bases de remboursement du régime d’Assurance Maladie obligatoire sont modifiés avant l’échéance annuelle du contrat, la Mutuelle se réserve le droit de conserver le remboursement complémentaire qui était le sien en valeur absolue avant la modification. Sauf cas particuliers précisés dans les fiches « garanties », l’absence de prise en charge par les régimes d’assurance maladie obligatoire ne donne pas lieu au remboursement des soins de la part de la Mutuelle.

23. Règlement des prestations

23.1. Ouverture des droits Pour que le membre participant puisse bénéficier des prestations, le groupement ou le membre participant doivent être à jour de leurs cotisations et les droits doivent être ouverts. Seuls les frais correspondant à des actes dispensés pendant la période de garantie pourront être indemnisés.

23.2. Prise en charge Hospitalière En cas d’hospitalisation : l’établissement ou le membre participant peut demander à la mutuelle une prise en charge permettant d’une part de vérifier l’étendue des droits au regard des prestations complémentaires et supplémentaires et d’autre part d’obtenir une dispense d’avance de frais.

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24. Modalités de paiement des prestations

24.1. Règlement Le règlement des prestations s’effectue par chèque ou virement bancaire sur le compte du membre participant ou du bénéficiaire : soit par télétransmission, norme NOEMIE (en relation directe avec les organismes gestionnaires

du régime d’assurance maladie obligatoire), sauf renonciation du membre participant ou de ses ayants droit

soit sur présentation des pièces justificatives suivantes : Dans tous les cas la demande de remboursement adressée à la mutuelle devra être accompagnée du décompte de prestations original établi par le régime légal d’assurance sociales dont relève l’adhérent et le cas échéant l’un des documents suivants :

Prestations Justificatifs

Dépassements d’honoraires - relevé d’honoraires

Chambre particulière Frais de séjour de l’accompagnant

- originaux des factures acquittées

Forfait journalier hospitalier - original de la facture acquittée

Soins hors nomenclature - note d’honoraires du professionnel de santé codifiant les soins dispensés

Soins inscrits à la CCAM mais non remboursés par la Sécurité Sociale

- note d’honoraires du professionnel de santé codifiant les soins dispensés

Optique - facture détaillée et acquittée

Prothèse dentaire - devis prothétique réalisé par le chirurgien-dentiste traitant

- facture des honoraires acquittée

Prestations non prises en charge par la Sécurité Sociale prévues dans le tableau des garanties

- facture détaillée et datée

Le cas échéant, la Mutuelle se réserve le droit de réclamer des justificatifs particuliers nécessaires à la liquidation du dossier.

24.2. Date des soins La date des soins prise en considération pour le remboursement des prestations par la mutuelle est celle indiquée sur le décompte de remboursement des régimes d’assurance obligatoire ou sur la facture lorsqu’il n’y a pas de prise en charge par un régime d’assurance maladie obligatoire. Le niveau de remboursement de chaque prestation est déterminé par la garantie souscrite. La date des soins telle que définie ci-dessus permet de calculer l’atteinte éventuelle du plafond d’une prestation par la prise en considération des prestations payées dans l’année.

23. Contrôle

La Mutuelle se réserve le droit de soumettre à un contrôle médical effectué par un médecin, un

dentiste ou tout professionnel de santé de son choix, tout bénéficiaire qui formule une demande ou

bénéficie de prestations au titre du présent contrat.

Avant ou après le paiement des prestations, la Mutuelle, afin d’éclairer sa décision, peut également

demander à qui de droit, la production de toute nouvelle pièce justificative ou tout autre rensei-

gnement permettant d’établir la réalité des dépenses engagées.

En cas de refus du bénéficiaire de se soumettre à ce contrôle ou lorsque les résultats de ce

contrôle n’apportent pas la justification médicale de la demande de prestation ou ne

correspondent pas à la réalité des dépenses engagées, les actes ne donneront pas lieu à prise

en charge de la part de la Mutuelle.

En cas de contrôle a posteriori (après versement des prestations), le membre participant devra

restituer à la Mutuelle l’intégralité des prestations indues.

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En cas de désaccord entre le membre participant et la Mutuelle, les parties intéressées peuvent

choisir un médecin expert. A défaut d’entente entre elles sur cette désignation, le médecin est désigné

par le Président du tribunal de Grande Instance territorialement compétent saisi par la partie la plus

diligente. La Mutuelle et le membre participant supportent chacun pour moitié les frais liés à la

nomination de ce médecin. L’avis rendu dans le cadre du rapport d’expertise revêt dès lors, un caractère obligatoire pour la mutuelle et le membre participant.

24. Limite des remboursements Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l'assuré ou de l'adhérent après les remboursements de toute nature auxquels il a droit et avant la prise en charge instaurée par l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie. Dans cette limite, le bénéficiaire peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix.

25. Tiers payant Pour faciliter l'accès aux soins, la mutuelle a signé directement ou par l’intermédiaire de groupements dont elle utilise les services, des conventions de tiers payant avec des établissements hospitaliers et des professionnels de santé. La mutuelle assure ainsi directement, dans la limite des garanties souscrites, la prise en charge des frais engagés par le membre participant ou, le cas échéant, par ses ayants droit. Si, après avoir payé le praticien ou l'établissement hospitalier, il s'avère que les droits d'un bénéficiaire ne sont pas ouverts auprès de son régime d'assurance maladie obligatoire, ce bénéficiaire est tenu de procéder au remboursement de l'intégralité des sommes avancées à tort par la mutuelle pour son compte.

26. Exclusions Sont exclues des garanties, les demandes de remboursement de prestations liées aux événements suivants : a. Exclusions relatives aux garanties responsables (si la garantie souscrite est responsable) :

la majoration du ticket modérateur sur les consultations effectuées hors parcours de soins,

la majoration du ticket modérateur pour les consultations dans et hors parcours de soins quand l’assuré n’autorise pas l’accès à son dossier médical personnel,

une franchise réglementaire sur les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques (consultations) et techniques pratiqués par des spécialistes hors parcours de soins,

la participation forfaitaire instaurée sur les actes médicaux, les franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les

transports sanitaires, Les éventuelles nouvelles exclusions mises en place par des textes législatifs ou règlementaires intervenant après l’élaboration de ce document s’appliqueront immédiatement afin de conserver aux garanties leur caractère responsable. De plus, les garanties individuelles ne couvrent pas la participation mentionnée au II de l’article L322-2 du code de la Sécurité Sociale.

b. Autres exclusions : Pendant la période de garantie, les exclusions et les limites de garantie ne s’appliquent pas lorsqu’elles ont pour effet d’empêcher les prises en charge minimales prévues par l’article R.871-2 du code de la Sécurité Sociale. Au-delà de ces prestations minimum, la Mutuelle ne prend pas en charge :

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les traitements esthétiques ou de cosmétologie, les cures et traitements de rajeunissement et de détente, lorsqu’ils ne sont pas pris en charge par le régime obligatoire,

les frais d’hébergement en établissement gériatrique ou de long séjour, les séjours en ateliers thérapeutiques, en centre de rééducation professionnelle et dans les instituts et centres médicaux à caractère éducatif, psycho pédagogique et professionnels,

tous les soins engagés antérieurement à la date d’affiliation ou à la date d’entrée en vigueur de la garantie.

27. Exclusion du membre honoraire ou participant Peuvent être exclus les membres qui auraient causé volontairement aux intérêts de la mutuelle un préjudice dûment constaté et notamment en dissimulant ou falsifiant l’un des éléments indispensables aux conditions d’admission ou en utilisant leur carte de droit sans s’être acquittés de leurs obligations. L’exclusion peut être prononcée par le Conseil d’Administration conformément aux dispositions de l’article 13 des statuts. Le membre exclu définitivement ne peut en aucun cas être réintégré. La Mutuelle pourra procéder à la suspension immédiate des droits à prestations si cette mesure s’avère indispensable à la sauvegarde de ses intérêts avant le prononcé de l’exclusion et se réserve le droit de réclamer à l’intéressé exclu le remboursement des prestations indûment perçues.

28. Services associés En complément de ses garanties, la Mutuelle, peut, dans le cadre de conventions spécifiques passées avec des prestataires de services extérieurs, permettre à ses adhérents de bénéficier d’aides en nature ou en espèces. La fiche garantie remise à l’adhérent définit la nature des prestations fournies, les conditions d’attribution et porte mention des coordonnées du prestataire.

29. Action sociale L’adhésion au présent règlement offre aux membres participants en cas de difficultés matérielles ou financières liées à la santé, la possibilité de solliciter par courrier circonstancié, le fonds social. Ce fonds social est géré par le conseil de la section territoriale, selon des règles d’attribution et dans les limites d’un budget décidé par le Conseil d’Administration. La décision d’acceptation ou de refus d’intervention est sans appel.

30. Réalisations mutualistes Les membres d’ADREA Mutuelle peuvent bénéficier des prestations et services proposés par les unions auxquelles adhère ADREA Mutuelle.

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ANNEXES Fiches Garanties

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ANNEXES Tarifs

Documents

Régime Frais de santé - sages-femmes.adrea.frsages-femmes.adrea.fr/documents/conditions_generales_ONSSF.pdf · ADREA MUTUELLE – Soumise aux dispositions du livre II du Code de