Règles de la prescription médicamenteuseRapport bénéfices/risques

I – L'Autorisation de Mise sur le Marché : pré-requis indispensable à la commercialisation: 2

1) Le contexte de la prescription : 3

II – L’ordonnance : 3

III - La prescription de médicaments présents sur une liste de substances vénéneuses : 6

1) Les médicaments inscrits sur la liste I : 6

2) Les médicaments inscrits sur la liste II : 7

3) Les médicaments stupéfiants : 7

IV – Les cas particuliers : 8

1) Les médicaments inscrits sur la liste des psychotropes : 8

2) Les prescriptions réalisées dans le cadre des ALD : 8

3) Les médicaments d’exception : 9

4) Les médicaments soumis à la prescription restreinte : 9

5) Autorisation temporaire d’utilisation (ATU) 10

6) Les prescriptions “Hors AMM” : 10

Page sur 1 11

30/01/2020 - Version 2.0

I – L'Autorisation de Mise sur le Marché : pré-requis indispensable à la commercialisation:

Pour pouvoir être mis sur le marché, tout nouveau médicament doit faire l'objet d'une autorisation de la part des autorités administratives compétentes, nationales, européennes… Quelles que soit les procédures, toute firme pharmaceutique qui demande cette AMM doit fournir un dossier qui va permettre de juger et d’évaluer ce médicament sur 3 critères.

3 éléments fondamentaux :

- La qualité pharmaceutique- L’efficacité - La tolérance

Trois remarques s'imposent :

1. L’efficacité d'un nouveau médicament doit être assez bien documentée, argumentée, avec les essais cliniques qui vont être fournis dans le dossier d’AMM (avec que leurs résultats ne sont pas toujours transposables à la population susceptible, en pratiques quotidiennes, de recevoir ultérieurement ce produit). A l'inverse on est plus réservé quant à l’appréciation de la tolérance à un stade aussi précoce. En effet, les données disponibles n'ont pu être recueillies que sur un nombre limité de patients inclus dans les essais ( on n’inclue pas les grands vieillards, femmes enceintes…). Ces données ne permettent pas toujours de préjuger de la vraie tolérance, celle qui sera ultérieurement observée et affinée en population et en situation réelle (par tout le système de pharmacovigilance notamment)

2. L'octroi de l'AMM est fondé sur l'évaluation globalement favorable du rapport bénéfices/risques du médicament, ne se conçoit que dans le cadre étroit du libellé précis de l’indication (les pathologies concernées et la population cible) pour une posologie journalière définie et souvent pour une durée donnée de traitement. Les autorités vont se baser sur un rapport B/R et ne diront ok que s’il est favorable.On ne donne pas une AMM à un médicament, on donne une AMM à un médicament pour une indication, une posologie et éventuellement la durée de traitement.

3. L'autorité compétente d’enregistrement, ne se contente pas de donner un avis favorable ou non. En effet, en cas d’avis favorable, elle va aussi définir les conditions de prescription et de délivrance du médicament. Elle va également contrôler l'information sur le produit qui va être donnée aussi bien aux professionnels de santé (notice disponible dans le dictionnaire VIDAL : résumé des RCP) mais va également contrôler l'information sur le produit et le médicament à destination des patients (notice de conditionnement dans les emballages de médicaments)

Page sur 2 11

1) Le contexte de la prescription :

La prescription est un acte médical réalisé par un professionnel de santé qui consiste à prescrire sur une ordonnance des médicaments, des examens radiologiques/biologiques/autres, des traitements physiques (rééducation par un kiné ou séance d’orthophonie par exemple), des cures thermales ou encore des règles hygiéno-diététiques et depuis peu l’activité sportive après avoir effectué un diagnostic..En signant une ordonnance le prescripteur engage sa responsabilité morale, professionnelle et juridique.

Trois codes régissent cet acte complexe de prescription :

• le Code de Santé Publique• le Code de Sécurité Sociale • et le Code de Déontologie Médicale.

Code de Déontologie Médicale (Article 8) : « Dans les limites fixées par la loi le médecinest libre de ses prescription qui seront celles qu’il estime les plus appropriées dans lacirconstance. Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptionset ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins. »

Par ailleurs, le médecin a vis-à-vis de son patient une obligation de moyen mais pas uneobligation de résultat et il doit le traiter avec les données actuelles de la science. La formation est continue.

II – L’ordonnance :

Elle est indispensable à la dispensation ou délivrance de la très grande majorité des médicaments et à leur remboursement par les organismes sociaux.

On distingue de ce point de vue, 2 types de médicaments :

• Les médicaments à prescription médicale obligatoire • Les prescriptions médicales facultatives, on parle de « médicaments

d’automédication »Certains médicaments sont "entre les deux", comme le paracétamol.

La prescription obligatoire : sont définis comme des médicaments qui sont susceptibles de présenter des dangers pour la santé ou contenant des substances dont l’activité et/ou les effets indésirables nécessitent une surveillance médicale accrue.Ils sont soumis à l’intervention d’un professionnel de santé comme prescripteur et à la rédaction d’une ordonnance.Ces médicaments sont sur une des listes des substances vénéneuses, ils sont presque tous remboursables mais ne peuvent pas faire l’objet de publicité auprès du public.

Page sur 3 11

La prescription facultative (automédication) : Médicaments spécialement conçus pour une utilisation directe par le patient sans intervention d’un professionnel de santé nécessaire. Les PA de ces médicaments sont éprouvés et ont une innocuité établie, à condition que le médicament soit pris raisonnablement, comme écrit sur la notice d’information (il ne faut pas oublier que tout médicament est une drogue, et un surdosage n’est jamais bon et peut provoquer une intoxication médicamenteuse)

Ils ne sont, par définition, inscrits sur aucune des listes des substances vénéneuses. Ils sont destinés à traiter certaines infections ou symptômes bénins et d’évolution spontanément favorable.

Leur conditionnement est le plus souvent adapté à un traitement de courte durée (3 à 5 jours) et la notice qui est contenue dans l'emballage va contenir des informations appropriées (on va établir un vocabulaire accessible au patient) qui participent à l'éducation sanitaire des patients et de leur entourage.Il est par ailleurs conseillé sur chaque boite de faire appel au médecin en cas de persistance des troubles au delà de 3 à 5 jours. Certains de ces médicaments sont remboursables uniquement s’ils ont été prescrits sur une ordonnance. Ils peuvent faire l’objet de publicité auprès du public.

L'ordonnance peut être établie par :

• Un médecin dont la liberté de prescription est tempérée par le respect de l'AMM, la nécessaire maîtrise médicalisée des dépenses de santé (ils doivent plutôt prescrire des génériques que des princeps) et l'existence de médicaments soumis à prescription restreinte. Par ailleurs des restrictions existent du fait des statuts de certains praticiens qui se sont orientés vers l'exercice d'une médecine non prescriptive (de prévention..). Article 8 du code de la déontologie médicale :

« Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, la sécurité et à l’efficacité des soins »

En effet les médecins qui font de la médecine préventive, de PMI, en santé publique, médecins du travail ne peuvent prescrire que de manière exceptionnelle en cas d'urgence ou bien comme les médecins retraités qui ne peuvent prescrire qu'au profit de leur entourage. Pour les autres professionnels de santé la prescription est limitée :

• Les chirurgiens dentistes, avec des prescriptions qui correspondent à la prise en charge des pathologies bucco-dentaires.

• Les sages-femmes, la prescription est encadrée par une liste de médicaments limitative et révisable (régulièrement révisée). C’est une profession médicale et non pas paramédicale.

Page sur 4 11

• Les directeurs de laboratoire d’analyses médicales ont aussi le droit de faire des prescriptions, notamment pour des analyses plus poussées

• Les Masseurs Kinésithérapeutes (MKDE) ont un droit de prescription de certains dispositifs médicaux par exemple : ceintures de soutien lombaire, orthèse de contention ides à la déambulation…

• Les infirmières ont un droit de prescription sur certains dispositif médicaux (pansement, sondes urinaire …), Pour éviter toute interruption de traitement entre 2 consultations, les infirmières sont autorisées à renouveler une prescription de pilule contraceptive datant de moins d’un an pour une durée supplémentaire de 6 mois maximum. Il existe des IPA (Infirmiers en Pratique Avancée) qui vont pouvoir prescrire des médicaments à prescription non obligatoires pour qu’ils soient remboursés, et des examens d’analyse biologiques, de renouveler des ordonnances et éventuellement de les adapter dans le cadre des pathologies dont ils assurent le suivi.

• Les pédicures podologues: Ils ont le droit de prescrire des topiques à usages externe, mais aussi des pansements, prothèses ou semelles …

L’ordonnance doit être rédigée en double exemplaire et doit indiquer lisiblement (manuscrite ou informatisé) au minimum ces informations pour le prescripteur : le nom et prénom du prescripteur, la qualification ou le titre du prescripteur reconnu par l’ordre, son numéro d’identification RPPS, et l’identifiant de la structure d’activité au titre de laquelle il exerce, son adresse, sa signature, la date à laquelle l’ordonnance a été rédigée. Elle contient également, le nom/prénom/sexe/âge ou date de naissance du patient/malade et dans le cas d'un enfant il faudra également le poids. Lorsque cette prescription concerne un médicament, il est maintenant obligatoire de prescrire en DCI (Dénomination Commune Internationale, c’est à dire qu’un médecin va prescrire du « paracétamol » et non du « doliprane ») depuis le 1er janvier 2015 et d'inscrire la posologie (dosage, forme galénique, la répartition des doses au cours de la journée), la durée du traitement ou bien le nombre d'unités de conditionnement nécessaires.

Le cas échéant, le nombre de renouvellement de la prescription devra être indiqué sur l'ordonnance par période maximale d'un mois dans la limite de 12 mois de traitement ou bien pour les médicaments contraceptifs et certains médicaments de maladies chroniques (HTA, diabète...) par période maximale de 3 mois dans la limite d'un an de traitement.

Page sur 5 11

Les précautions à prendre :Le médecin doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable, il doit veiller à la compréhension par le patient et son entourage et s'efforcer d'obtenir la bonne exécution.” (code de déontologie).La rédaction d'une ordonnance ne peut intervenir qu'une fois réalisée la totalité de interrogatoire et de l'examen du patient afin d'avoir recueilli toutes les informations dans le but d'avoir la prescription la plus sécurisée possible. L’ordonnance est l’acte final qui conclue la consultation.

III - La prescription de médicaments présents sur une liste de substances vénéneuses :

L’inscription d'un médicament sur l'une des listes de substances vénéneuses rend sa prescription obligatoire et conditionne les modalités de sa délivrance. Il s’agit de médicaments susceptibles de présenter directement ou indirectement un danger pour la santé, mais aussi les médicaments qui contiennent des substances dont l’activité ou les effets indésirables nécessitent une surveillance médicale.

On distingue 3 listes :

1) Les médicaments inscrits sur la liste I :

Ce sont les spécialités qui renferment les principes/substances actifs présentant les risques les plus élevés. Sur l’emballage (le conditionnement), figurent toujours deux mentions : « respecter les doses prescrites » et « ne peut être obtenu que sur ordonnance médicale». En dessous du nom du médicament, il y aura la présence d'un espace blanc entouré d'un filet rouge.

Pour la délivrance par le pharmacien, seules les ordonnances datant de moins de 3 mois sont valables. De plus, tout renouvellement est interdit sauf mention express contraire du prescripteur mais même dans ce cas là, la durée de prescription ne peut dépasser 12 mois. Liste I Liste II

Page sur 6 11

2) Les médicaments inscrits sur la liste II :

Ce sont des médicaments qui renferment des principes actifs/substances vénéneuses considérés comme moins dangereux que ceux de la liste I, les mentions présentes sur l'emballage sont les mêmes que la liste précédente. La seule différence est que le liseré est de couleur verte.

Les conditions de délivrance par le pharmacien sont moins restrictives, en effet, sauf mention contraire du prescripteur (« à ne pas renouveler ») le malade pourra obtenir à sa demande une nouvelle délivrance du traitement, un renouvelement, toutefois la limite de prescription est de 12 mois. Comme pour les médicaments de la liste I, l'ordonnance doit dater de moins de 3 mois.

3) Les médicaments stupéfiants :

Ce sont des médicaments à risque de dépendance, d'abus et d'usages détournés. Ces médicaments vont devoir être prescrits sur des ordonnances dites sécurisées.

Les médicaments classés en tant que stupéfiants ou qui sont soumis à leur réglementation (médicaments assimilés stupéfiants) n'ont pas le droit d'être prescrits pour une durée de traitement supérieure à 28 jours voire 14 ou 7 jours pour certains stupéfiants.

Les produits ne vont pouvoir être délivrés en totalité que si l'ordonnance est présentée au pharmacien dans les 3 jours suivant la date de prescription. Au delà de ce délais, le pharmacien ne pourra exécuter uniquement le délai de prescription qui reste à couvrir (pour éviter le trafic). Aucun renouvellement de stupéfiant n’est autorisé, il faudra une nouvelle ordonnance pour avoir à nouveau le médicament.

Certains médicaments étant sur liste 1 ou 2, ont été utilisé de manière très abusive par des patients qui en sont devenus dépendants. Étant donné que l’on ne peut pas changer la liste d’un médicament, c’est à dire passer d’une liste à une autre, on a donc dû soumettre ces médicaments à la réglementation des stupéfiants. Par exemple, le médicament STILNOX® est un médicament de liste 1 qui sert à faire dormir, et certains patients en sont devenus dépendants, d’où la nécessité de faire appliquer une réglementation plus stricte.

Les ordonnances sont archivées. Elles comportent 3 éléments caractéristiques : Le code barre d'identification du médecin (identification pré-imprimée) en plus de l'obligation d'écrire le nom du médecin, son numéro d'identification à l'ordre (…).

Le numéro d'identification du lot de l'ordonnance, ce qui fait qu'en cas de vols le médecin peut déclarer les numéros des ordonnances et si une personne se présente avec les dites ordonnances, elles pourront être contrôlées.

La dernière caractéristique de ces ordonnances, est un double carré constitué par des micro-lettres qui constituent une ligne afin d'éviter de falsifier les ordonnances, à l'intérieur duquel le prescripteur devra inscrire le nombre de médicaments qu'il a prescrit.

Page sur 7 11

Par ailleurs, TOUTES les données devront êtres inscrites en toutes lettres (date de l'ordonnance, posologie, nombre de prises, durée...) afin d'éviter la modification postérieure. Tous les autres critères (âge...) de l'ordonnance standard s'appliquent à l'ordonnance sécurisée.Exemple : Les morphiniques Aucun renouvellement n'est autorisé pour ces ordonnances.

IV – Les cas particuliers :

1) Les médicaments inscrits sur la liste des psychotropes :

C'est une liste à part, on retrouve des médicaments appartenant à l'une des 3 listes précédentes (Liste I, liste II, stupéfiants). Le médicament appartient à la liste I ou II ou stupéfiants + la liste des psychotrope.

En plus des règles de leur liste, ils auront des contraintes supplémentaires. En effet, les médicaments qui sont des substances à propriétés hypnotiques, dont l'indication de l'AMM est pour traiter l'insomnie, ne pourront être prescrits pour une durée supérieure à 4 semaines.

Les médicaments de la liste des psychotropes ayant des propriétés anxiolytiques (contre l’angoisse) qui sont prescrits pour traiter l'angoisse ne pourront être prescrits pour une durée supérieure à 12 semaines.

Donc pour les hypnotiques = 4 semaines maxEt pour les anxiolytiques = 12 semaines max

2) Les prescriptions réalisées dans le cadre des ALD :

Les ALD (affections de longues durées) sont définies dans le cadre réglementaire (ex : cancer, diabète), ce sont des pathologies dites exonérantes pour lesquelles le patient sera remboursé à 100%. Dans ce cas là, la contrainte est l'utilisation des ordonnances dites bi-zones délivrées par les caisses d’assurance maladie.

Page sur 8 11

Elles sont délivrées par les caisses d’assurance maladie.Dans la première zone, en haut, devront être inscrits les médicaments concernant l'ALD , pris en charge à 100%Dans la partie inférieure pourront être inscrits les médicaments sans rapport avec l'ALD (antibiotiques ...) dont le remboursement sera le même que pour une ordonnance standard (soit pas forcément à 100%).

3) Les médicaments d’exception :

En plus d'être un médicament inscrit sur la liste I, II ou stupéfiants, un médicament peut être considéré comme un médicament d'exception.

Ce sont souvent des médicaments dont le coût représente un enjeu économique important. Ce sont des médicaments dont on veut contrôler la prescription qui ne pourront être remboursés que s'ils sont bien prescrits sur une ordonnance dite «  ordonnance de médicaments, produits et prestation d’exception ».

Cette ordonnance permet d'attester de l'adéquation de la prescription aux indications thérapeutiques, aux posologies et aux durées de traitements qui sont contenues dans la fiche d'information thérapeutique fournie à cet effet au prescripteur.

4) Les médicaments soumis à la prescription restreinte :

La prescription et/ou la délivrance de certains médicaments sont restreintes, on distingue 4 situations :

• Les médicaments réservés à l'usage hospitalier, ce sont des médicaments qui doivent obligatoirement être prescrits et délivrés à l’hôpital, du fait de leurs caractéristiques pharmacologiques, de leurs degrés d'innovation, de leur utilisation exclusive en milieu hospitalier (Exemple : Anesthésie générale) ou bien de motifs de santé publique. Ces médicaments ne peuvent être prescrits que par des médecins hospitaliers et dispensés par des pharmaciens hospitaliers.

Dans certains cas, les médicaments de réserves hospitalières pourront être délivrés par un pharmacien hospitalier à un patient qui quitte l’hôpital et qui poursuit son traitement à domicile (= rétrocession).

Les médicaments à prescription initiale hospitalière, cela signifie que la première ordonnance doit forcément être faite à l’hôpital par un médecin hospitalier. Le renouvellement est tout à fait possible par un médecin hors de l’hôpital mais le pharmacien d’officine devra forcément voir l’ordonnance initiale hospitalière.Pour certains médicaments, un délai est fixé dans le libellé par l'AMM à l’issue duquel une nouvelle prescription hospitalière est nécessaire.

Page sur 9 11

Dans l'intervalle de cette période, le médecin généraliste aura le droit de renouveler la prescription et le pharmacien pourra distribuer les médicaments. La délivrance ne sera possible que si le patient présente en plus de l'ordonnance du médecin de ville, l'ordonnance initiale hospitalière. Pour certains médicaments, un délai est fixé au bout duquel une nouvelle prescription hospitalière est obligatoire.

• Les médicaments qui nécessitent une surveillance particulière, leur prescription est subordonnée à une surveillance périodique dont la nature et la périodicité ont été définies par l'AMM du fait de la gravité de leurs effets indésirables. Par exemple le roaccutane® qui est un médicament tératogène donc nécessité pour les jeunes filles d’’effectuer un test de grossesse tous les mois ; ou encore le Leponex® qui détruit les globules blancs, et qui oblige à faire une prise de sang avant chaque prescription.

• Les prescriptions de certains médicaments peuvent être réservées à des prescripteurs lesquels auront des spécialisations particulières reconnues (neurologue, gériatre, interniste, pour la maladie d’Alzheimer par exemple...).

Ces contraintes peuvent se cumuler. Ils peuvent par exemple être à prescription initiale hospitalière, que par les neurologues à surveillance particulière tous les 3 mois.

5) Autorisation temporaire d’utilisation (ATU)

Les Autorisations Temporaires d'Utilisation (ATU) sont exceptionnelles et provisoires, elles ont trait à des produits considérés comme indispensables à certains patients (en cas de maladies graves et sans alternatives thérapeutiques) alors que ces produits n'ont pas encore leur AMM. Sous réserve qu'il s'agisse d'une maladie grave et en absence d'alternative thérapeutique, il est possible de demander une ATU à l'ANSM qui pourra l'accepter ou non.

Les ATU sont délivrées par l’ANSM, elles sont de 2 types :

- Une ATU nominative pour un patient donné (nommément désigné). - Une ATU de cohorte pour un groupe de patients pour une maladie donnée.

Les ATU cessent dès que le produit a obtenu l’AMM puisqu’après ça devient un médicament, jusqu’à l’AMM on parle de « molécule » et pas encore de médicament.

6) Les prescriptions “Hors AMM” :On entend généralement par prescription hors AMM la prescription d'un médicament dans une indication ne correspondant pas strictement au libellé officiel de l'indication présente sur l'AMM. Cependant, prescrire hors AMM peut correspondre à une posologie ou une durée différente de celle inscrite sur l’AMM. Lorsqu'un praticien prescrit hors AMM, c'est sous sa seule responsabilité. En effet, comme seule l'indication officielle du produit correspond à un rapport bénéfices/risque favorable et validé, prescrire hors AMM consiste à faire courir un risque potentiel au patient.

Page sur 10 11

Par conséquent c'est pour le prescripteur lui-même, en cas de survenue d'accident thérapeutique, qui prendra le risque d'avoir à répondre de sa prescription devant l'autorité judiciaire. De plus, s'il s'agit d'un médicament remboursable, le prescripteur est tenu par le code de la sécurité sociale d'inscrire sur l'ordonnance la mention « NR » pour non-remboursable car la prescription obtenue est différente de celle de l’AMM.

V) Conclusion :✔  L'ordonnance est un élément capital de l'acte médical, elle n'est pas réduite qu'aux médecins.

✔ L'ordonnance est un document médico-légal et social important (social —> remboursement )

✔ En signant une ordonnance, le prescripteur engage sa responsabilité morale, professionnelle et juridique.

✔ Le médecin doit formuler ces prescriptions avec toute la clarté indispensable, s'assurer ou veiller à la compréhension du patient et de son entourage et s'efforcer d'en obtenir la bonne exécution.

✔  L'inscription d'un médicament sur une des listes de substances vénéneuses rend sa prescription obligatoire et conditionne les modalités de sa délivrance.

✔ Il existe des médicaments dont la prescription et/ou la délivrance sont restreintes.

✔  Lorsqu'un praticien prescrit un médicament hors AMM, c'est sous sa seule responsabilité.

Page sur 11 11