Audrey MICHOT , E. STOECKLE

Réhabilitation rapide après chirurgie des sarcomes

des tissus mous

Introduction

Réhabilitation rapide = « fast track » ! Convalescence post op

Objectifs : ! Autonomie ! Morbi-mortalité

! Durée d’hospitalisation

H.Kehlet en 1995 Moiniche et Kehlet. EJS 1995

 

 

Généralités

" C h i r u r g i e V i s c é r a l e , U r o l o g i q u e e t Gynécologique Basse et al. Dis Colon Rectum 2004 Gralla et al. World J Urol 2007 Carter. ISRN Surg 2012

" Chirurgie Cardio-thoracique Das-Neves-Pereira. EJCTS 2009 " Chirurgie Orthopédique Husted et al. Acta orthop 2008

" Chirurgie des Sarcomes des tissus mous

 Protocole ERAS

Généralités

Adapted from Erassociety

Etude rétrospective descriptive monocentrique

Critères d’évaluation : - morbidité - fonction - contrôle local

Objectif : évaluation de l’impact de la mise en place d’un protocole de réhabilitation rapide dans la chirurgie des sarcomes des tissus mous

Etude

Protocole Classique vs « Fast track »

701 patients pris en charge à l’institut Bergonié Recueil des caractéristiques des patients et tumeurs prise en charge carcinologique et chirurgicale suites opératoires et devenir Protocole Classique de 1989 à 2007 : réhabilitation standard = 445 patients Protocole « Fast-track » de 2008 à 2012 = 256 patients

information analgésie multimodale chirurgie atraumatique absence de drainage pansement compressif mobilisation précoce (kiné)

Matériel et méthodes

Résultats Caractéristiques des patients

  Standard

period  

ERAS period   Total   P  

  n (%)   n (%)   n (%)      

Effective   445   256   701      

Median age (years, SD)   55 (±17)   58 (±18)   56 (±17)   0.06  

Sex                  

Female   213 (48)   117 (46)   330 (47)   0.6  

Male   232 (52)   139 (54)   371 (53)      

ASA score                  

1   229 (51)   99 (39)   328 (47)      

2   178 (40)   128 (50)   306 (44)   0.005  

3   38 (9)   29 (11)   67 (9)      

OMS score                  

100   171 (38)   182 (71)   353 (50)      

90   147 (33)   36 (14)   183 (26)   <0.001  

≤ 80   127 (29)   38 (15)   165 (24)      

  Standard

period  

ERAS period   Total   P  

  n (%)   n (%)   n (%)      

Effective   445   256   701      

Median age (years, SD)   55 (±17)   58 (±18)   56 (±17)   0.06  

Sex                  

Female   213 (48)   117 (46)   330 (47)   0.6  

Male   232 (52)   139 (54)   371 (53)      

ASA score                  

1   229 (51)   99 (39)   328 (47)      

2   178 (40)   128 (50)   306 (44)   0.005  

3   38 (9)   29 (11)   67 (9)      

OMS score                  

100   171 (38)   182 (71)   353 (50)      

90   147 (33)   36 (14)   183 (26)   <0.001  

≤ 80   127 (29)   38 (15)   165 (24)      

  Standard

period  

ERAS period   Total   P  

  n (%)   n (%)   n (%)      

Effective   445   256   701      

Median age (years, SD)   55 (±17)   58 (±18)   56 (±17)   0.06  

Sex                  

Female   213 (48)   117 (46)   330 (47)   0.6  

Male   232 (52)   139 (54)   371 (53)      

ASA score                  

1   229 (51)   99 (39)   328 (47)      

2   178 (40)   128 (50)   306 (44)   0.005  

3   38 (9)   29 (11)   67 (9)      

OMS score                  

100   171 (38)   182 (71)   353 (50)      

90   147 (33)   36 (14)   183 (26)   <0.001  

≤ 80   127 (29)   38 (15)   165 (24)      

Caractéristiques tumorales Résultats

Localization          

Shoulder

girdle  

29 (7)   17 (7)   46 (7)   0.9  

Upper limb   46 (10)   29 (11)   75 (11)      

Trunk   73 (16)   40 (16)   113 (16)      

Pelvic girdle   76 (17)   50 (19)   126 (18)      

Lower limb   221 (50)   120 (47)   341 (49)      

Size in mm (range)   80 (8-600)   65 (10-480)   80 (8-600)   0.001  

Local extension                  

Bone, Vessels, Nerves   125 (28)   45 (18)   170 (24)   0.002  

Skin   173 (39)   129 (50)   302 (43)   0.003  

Deep tumor   365 (82)   180 (70)   545 (78)   <0.001  

Multifocality (n)   93 (21)   37 (14)   130 (1)   0.03  

Localization          

Shoulder

girdle  

29 (7)   17 (7)   46 (7)   0.9  

Upper limb   46 (10)   29 (11)   75 (11)      

Trunk   73 (16)   40 (16)   113 (16)      

Pelvic girdle   76 (17)   50 (19)   126 (18)      

Lower limb   221 (50)   120 (47)   341 (49)      

Size in mm (range)   80 (8-600)   65 (10-480)   80 (8-600)   0.001  

Local extension                  

Bone, Vessels, Nerves   125 (28)   45 (18)   170 (24)   0.002  

Skin   173 (39)   129 (50)   302 (43)   0.003  

Deep tumor   365 (82)   180 (70)   545 (78)   <0.001  

Multifocality (n)   93 (21)   37 (14)   130 (1)   0.03  

Localization          

Shoulder

girdle  

29 (7)   17 (7)   46 (7)   0.9  

Upper limb   46 (10)   29 (11)   75 (11)      

Trunk   73 (16)   40 (16)   113 (16)      

Pelvic girdle   76 (17)   50 (19)   126 (18)      

Lower limb   221 (50)   120 (47)   341 (49)      

Size in mm (range)   80 (8-600)   65 (10-480)   80 (8-600)   0.001  

Local extension                  

Bone, Vessels, Nerves   125 (28)   45 (18)   170 (24)   0.002  

Skin   173 (39)   129 (50)   302 (43)   0.003  

Deep tumor   365 (82)   180 (70)   545 (78)   <0.001  

Multifocality (n)   93 (21)   37 (14)   130 (1)   0.03  

Caractéristiques tumorales Résultats

Histological subtypes          

Undifferentiated sarcoma   112 (25)   78 (30)   190 (27)   0.2  

Muscular sarcoma(LMS + RMS)   81 (18)   43 (17)   124 (18)      

Myxoid LPS   47 (111)   20 (8)   67 (10)      

Others LPS   72 (16)   53 (21)   125 (18)      

Synovialosarcoma   38 (9)   11 (4)   49 (7)      

DFSP   19 (4)   11 (4)   30 (4)      

Others   76 (17)   40 (16)   116 (16)      

Grade                  

1   110 (25)   70 (28)   180 (26)   0.040  

2   123 (28)   86 (35)   209 (31)      

3   202 (46)   90 (37)   292 (43)      

Histological subtypes          

Undifferentiated sarcoma   112 (25)   78 (30)   190 (27)   0.2  

Muscular sarcoma(LMS + RMS)   81 (18)   43 (17)   124 (18)      

Myxoid LPS   47 (111)   20 (8)   67 (10)      

Others LPS   72 (16)   53 (21)   125 (18)      

Synovialosarcoma   38 (9)   11 (4)   49 (7)      

DFSP   19 (4)   11 (4)   30 (4)      

Others   76 (17)   40 (16)   116 (16)      

Grade                  

1   110 (25)   70 (28)   180 (26)   0.040  

2   123 (28)   86 (35)   209 (31)      

3   202 (46)   90 (37)   292 (43)      

Prise en charge carcinologique Résultats

 Standard Period   ERAS period   Total   P  

  n (%)   n (%)   n (%)      

Effective   445   256   701      

Initial management               <0.001  

Core needle biopsy   75 (17)   85 (33)   160 (23)      

Surgical biopsy   72 (16)   19 (7)   91 (13)      

Resection at IB*   33 (7)   17 (7)   50 (7)      

Outside resection   265 (60)   135 (53)   400 (57)      

Prise en charge chirurgicale Résultats

Surgery                  

Moment of surgery                  

First   338 (76)   192 (75)   530 (76)   0.8  

Second   107 (24)   64 (25)   171 (24)      

Number of surgeries                  

1   164 (37)   119 (46)   283 (40)   0.01  

≥2   281 (63)   137 (53)   418 (60)      

Tumor rupture   30 (7)   23 (9)   53 (8)   0.3  

Resection quality                 

R0   316 (71)   177 (69)   493 (70)   0.6  

R1   126 (28)   79 (31)   205 (29)      

R2   3 (1)   0 (0)   3 (1)      

Radiotherapy                  

Prior history of

radiotherapy  

18 (4)   8 (3)   26 (4)   0.5  

Radiotherapy   339 (76)   149 (58)   488 (70)   <0.001  

Total dose (Gy)   50 (11-70)   50 (42-65)   50 (11-70)      

Chemotherapy   206 (46)   89 (35)   295 (42)   0.003  

Neo-adjuvant   105 (24)   70 (27)   175 (25)   NS‡  

Surgery                  

Moment of surgery                  

First   338 (76)   192 (75)   530 (76)   0.8  

Second   107 (24)   64 (25)   171 (24)      

Number of surgeries                  

1   164 (37)   119 (46)   283 (40)   0.01  

≥2   281 (63)   137 (53)   418 (60)      

Tumor rupture   30 (7)   23 (9)   53 (8)   0.3  

Resection quality                 

R0   316 (71)   177 (69)   493 (70)   0.6  

R1   126 (28)   79 (31)   205 (29)      

R2   3 (1)   0 (0)   3 (1)      

Radiotherapy                  

Prior history of

radiotherapy  

18 (4)   8 (3)   26 (4)   0.5  

Radiotherapy   339 (76)   149 (58)   488 (70)   <0.001  

Total dose (Gy)   50 (11-70)   50 (42-65)   50 (11-70)      

Chemotherapy   206 (46)   89 (35)   295 (42)   0.003  

Neo-adjuvant   105 (24)   70 (27)   175 (25)   NS‡  

Surgery                  

Moment of surgery                  

First   338 (76)   192 (75)   530 (76)   0.8  

Second   107 (24)   64 (25)   171 (24)      

Number of surgeries                  

1   164 (37)   119 (46)   283 (40)   0.01  

≥2   281 (63)   137 (53)   418 (60)      

Tumor rupture   30 (7)   23 (9)   53 (8)   0.3  

Resection quality                 

R0   316 (71)   177 (69)   493 (70)   0.6  

R1   126 (28)   79 (31)   205 (29)      

R2   3 (1)   0 (0)   3 (1)      

Radiotherapy                  

Prior history of

radiotherapy  

18 (4)   8 (3)   26 (4)   0.5  

Radiotherapy   339 (76)   149 (58)   488 (70)   <0.001  

Total dose (Gy)   50 (11-70)   50 (42-65)   50 (11-70)      

Chemotherapy   206 (46)   89 (35)   295 (42)   0.003  

Neo-adjuvant   105 (24)   70 (27)   175 (25)   NS‡  

Résultats Prise en charge chirurgicale

  Standard period   ERAS period   Total   P  

  n (%)   n (%)   n (%)      

Effective   445   256   701      

Reconstructive surgery

 

67 (15)   18 (7.5)   85 (12)   NS  

Drainage

 

319 (72)

   

35 (14)

   

354 (50)

   

<0.001

   

Wrapping

 

74 (17)

   

171 (67)

   

245 (35)

   

<0.001

   

Length of stay

 

9 (6-13)

   

3 (2-5)

   

6 (3-11)

   

<0.001

   

Readmission   19 (4)   9 (4)   28 (4)   0.6  

  Standard period   ERAS period   Total   P  

  n (%)   n (%)   n (%)      

Effective   445   256   701      

Reconstructive surgery

 

67 (15)   18 (7.5)   85 (12)   NS  

Drainage

 

319 (72)

   

35 (14)

   

354 (50)

   

<0.001

   

Wrapping

 

74 (17)

   

171 (67)

   

245 (35)

   

<0.001

   

Length of stay

 

9 (6-13)

   

3 (2-5)

   

6 (3-11)

   

<0.001

   

Readmission   19 (4)   9 (4)   28 (4)   0.6  

  Standard period   ERAS period   Total   P  

  n (%)   n (%)   n (%)      

Effective   445   256   701      

Reconstructive surgery

 

67 (15)   18 (7.5)   85 (12)   NS  

Drainage

 

319 (72)

   

35 (14)

   

354 (50)

   

<0.001

   

Wrapping

 

74 (17)

   

171 (67)

   

245 (35)

   

<0.001

   

Length of stay

 

9 (6-13)

   

3 (2-5)

 

6 (3-11)

   

<0.001

 

Readmission   19 (4)   9 (4)   28 (4)   0.6  

  Standard period   ERAS period   Total   P  

  n (%)   n (%)   n (%)      

Effective   445   256   701      

Reconstructive surgery

 

67 (15)   18 (7.5)   85 (12)   NS  

Drainage

 

319 (72)

   

35 (14)

   

354 (50)

   

<0.001

   

Wrapping

 

74 (17)

   

171 (67)

   

245 (35)

   

<0.001

   

Length of stay

 

9 (6-13)

   

3 (2-5)

   

6 (3-11)

   

<0.001

   

Readmission   19 (4)   9 (4)   28 (4)   0.6  

Résultats Evaluation de la morbi-mortalité postopératoire

Complications   171 (38)   87 (34)   258 (37)   0.2  

Major   38 (9)   13 (5)   51 (7)   0.09  

Minor   133 (30)   74 (29)   207 (30)   0.2  

Seroma formation   88 (20)   54 (21)   142 (20)   0.7  

Wound dehiscence   83 (19)   38 (15)   121 (17)   0.2  

Infection/Abscess   35 (8)   12 (5)   47 (7)   0.1  

Hematoma/Bleeding   23 (5)   9 (4)   32 (5)   0.3  

Phlebitis   6 (1)   2 (1)   8 (1)   0.7  

Others   19 (4)   4 (2)   23 (3)   0.05  

Patients with ≥ 2

complications  

67 (15)   29 (11)   96 (14)   NS  

Wound-related complications   148 (33)   81 (32)   229 (33)   0.6  

Medical complications   23 (5)   6 (2)   29 (4)   0.07  

Function                  

Excellent + Good   409 (93)   244 (97)   653 (95)   0.04  

Fair + Poor + Incapacity   30 (7)   8 (3)   38.  (5)      

Complications   171 (38)   87 (34)   258 (37)   0.2  

Major   38 (9)   13 (5)   51 (7)   0.09  

Minor   133 (30)   74 (29)   207 (30)   0.2  

Seroma formation   88 (20)   54 (21)   142 (20)   0.7  

Wound dehiscence   83 (19)   38 (15)   121 (17)   0.2  

Infection/Abscess   35 (8)   12 (5)   47 (7)   0.1  

Hematoma/Bleeding   23 (5)   9 (4)   32 (5)   0.3  

Phlebitis   6 (1)   2 (1)   8 (1)   0.7  

Others   19 (4)   4 (2)   23 (3)   0.05  

Patients with ≥ 2

complications  

67 (15)   29 (11)   96 (14)   NS  

Wound-related complications   148 (33)   81 (32)   229 (33)   0.6  

Medical complications   23 (5)   6 (2)   29 (4)   0.07  

Function                  

Excellent + Good   409 (93)   244 (97)   653 (95)   0.04  

Fair + Poor + Incapacity   30 (7)   8 (3)   38.  (5)      

Complications   171 (38)   87 (34)   258 (37)   0.2  

Major   38 (9)   13 (5)   51 (7)   0.09  

Minor   133 (30)   74 (29)   207 (30)   0.2  

Seroma formation   88 (20)   54 (21)   142 (20)   0.7  

Wound dehiscence   83 (19)   38 (15)   121 (17)   0.2  

Infection/Abscess   35 (8)   12 (5)   47 (7)   0.1  

Hematoma/Bleeding   23 (5)   9 (4)   32 (5)   0.3  

Phlebitis   6 (1)   2 (1)   8 (1)   0.7  

Others   19 (4)   4 (2)   23 (3)   0.05  

Patients with ≥ 2

complications  

67 (15)   29 (11)   96 (14)   NS  

Wound-related complications   148 (33)   81 (32)   229 (33)   0.6  

Medical complications   23 (5)   6 (2)   29 (4)   0.07  

Function                  

Excellent + Good   409 (93)   244 (97)   653 (95)   0.04  

Fair + Poor + Incapacity   30 (7)   8 (3)   38.  (5)      

Complications   171 (38)   87 (34)   258 (37)   0.2  

Major   38 (9)   13 (5)   51 (7)   0.09  

Minor   133 (30)   74 (29)   207 (30)   0.2  

Seroma formation   88 (20)   54 (21)   142 (20)   0.7  

Wound dehiscence   83 (19)   38 (15)   121 (17)   0.2  

Infection/Abscess   35 (8)   12 (5)   47 (7)   0.1  

Hematoma/Bleeding   23 (5)   9 (4)   32 (5)   0.3  

Phlebitis   6 (1)   2 (1)   8 (1)   0.7  

Others   19 (4)   4 (2)   23 (3)   0.05  

Patients with ≥ 2

complications  

67 (15)   29 (11)   96 (14)   NS  

Wound-related complications   148 (33)   81 (32)   229 (33)   0.6  

Medical complications   23 (5)   6 (2)   29 (4)   0.07  

Function                  

Excellent + Good   409 (93)   244 (97)   653 (95)   0.04  

Fair + Poor + Incapacity   30 (7)   8 (3)   38.  (5)      

Durée d’hospitalisation

Figure 2 : Répartition de la durée d’hospitalisation en fonction des périodes

Résultats

(jour

s)

Protocole Fast-Track

"  Diminution de la durée d’hospitalisation

"  Stabilité du taux de réadmission

"  Stabilité des complications

"  Diminution du taux de séquelles

"  Comparaison à la littérature :

Viscéral, Gynécologique et Urologique

Cardio-thoracique

Orthopédie

Discussion

Limites : Etude rétrospective Comparabilité des deux populations Evaluation fonctionnelle Forces : Première étude sur le « fast track » après chirurgie des sarcomes des tissus mous Grande série de 701 patients Tendance forte à modifier les pratiques

Discussion

Conclusion

Merci de votre attention