Rhinologie

Dr F. Lagarde

1 Les fosses nasales anatomie « académique », radiologique et

endoscopique : cf cours anatomie et physiologie

Base du crâne, oeil

Principaux dangers de l’évolution naturelle ou du traitement chirurgical des pathologies des sinus

Vascularisation de la fosse nasale : branches d’une part de la carotide externe puis

maxillaire puis sphénopalatine et d’autre part de la carotide interne puis ophtalmique puis ethmoïdales

2 Fonctions des voies nasales (cf cours anatomie et physiologie orl)

• Conditionnement de l’air (humidification, réchauffement, filtration )

• Olfaction• Rôle immunologique (végétations adénoïdes)• Phonation (caisse de résonnance : voyelles

nasales)• Voie d’aération des oreilles moyennes (trompe

d’Eustache) et des sinus (méats sinusiens)

3 Symptomatologie naso-sinusienne

• Rhinorrhées : aqueuse, purulente, cérebro-spinale• Epistaxis• Obstruction nasale : fixée ou intermittente,

ronchopathie• An- ou hyposmie, cacosmie• Douleur sinusienne (au procubitus, à la pression)• Déformation faciale (cellulite faciale, lyse osseuse,

profil adénoïdien)• Rhinolalie ouverte ou fermée (voix nasonnée)• Signes associés : otite séreuse, paires crâniennes

Anosmie: les bulbes olfactifs et la fente olfactive

Atteinte directe des bulbes congénitale par traumatisme, virus ou tumeuratteinte »indirecte » par obstruction des fosses nasales empêchant l’acheminement des molécules olfactives jusqu’à épithélium sensoriel

Anosmie: les filets olfactifs

Douleurs sinusiennes

4 Examen de la fosse nasale :rhinoscopies antérieure et

postérieure

Examen de la fosse nasale : Rhinoscopie à l’optique rigide ou

souple

5 Pathologies rhino-sinusiennes infectieuses

• Rhinites aiguës virales banales (+/- surinfection bactérienne)

• Sinusites aiguës : rhinogène, dentaire, sur corps étranger, compliquées (ethmoïdites..)

• Sinusites chroniques infectieuses : mycose (aspergillose +++), infections « spécifiques » : tuberculose, lèpre..

Cas particulier de la rhinite du nouveau né

• Entraîne une détresse respiratoire avec difficulté d’alimentation : parfois hospitalisation

• DRP non traumatisante, proscrire des aspirations nasales

• Adrénaline locale, corticothérapie per os, traitement antireflux, antibiothérapie

Rhinosinusites bactériennes rhinogènes

Sinusites unilatérales : cause dentaire à éliminer, rapport anatomique entre bas fond du sinus

et racines

Ethmoïdite compliquée de l’enfant : débute par banale rhinite risque orbite

et méninge

Aspergillose sinusienne : « truffe » aspergillaire, dans le sinus maxillaire le plus souvent

calcification à la radio souvent développé sur pâte dentaire traitement chirurgical seul

forme invasive ostéolytique de sinusite fongique (rare)

6 Pathologies rhino-sinusiennes inflammatoires

• Sinusites chroniques inflammatoires polypeuses

• Sinusites chroniques inflammatoires non polypeuses

• Rhinites médicamenteuses

• Rhinite atrophique (ozène)

Rhinite allergique

Saisonnier ou perannueléternuements en salvesrhinorrhée aqueuseobstruction nasaleprurit nasalantihistaminiques

Rhinite allergique : acariens ou autres pneumallergènes, muqueuse couleur lilas

Polypose naso sinusienne

Traitement corticoïde local parfois aidé par acte chirurgical complémentaire

Rhinite médicamenteuse

Abus de vasoconstricteur locaux effet rebond pouvant se fixer

Ozène : rhinite atrophiqueHalitose et croûtes très gênantes

7 Obstruction nasale

• constitutionnelle (déviation septale, hypertrophie des cornets, végétations, atrésie choanale)

• acquise (traumato, iatrogène, corps étranger, cocaïne..)

Déviation de la cloison nasale : indication de septoplastie de reperméation nasale

Hypertrophie turbinale et concha bullosa : obstruction nasale et

blocage du méat moyen (« confinement »)

Végétations adénoïdes : maladie d’adaptation immunologique de la petite enfance

Kyste de Thornwaldt : reliquat embryonnaire

Atrésie choanale : anomalie congénitale, respiration neonatale nasale

exclusive : risque de détresse respiratoire : vérification systématique des perméabilités

anale et choanale … par la sage femme

Fracture des os propres du nez : radio des OPN

Hématome de cloison : post traumatique : à drainer dans les six heures risque de nécrose du cartilage de

cloison

Corps étranger nasal : risque

d’inhalation. Si méconnu, rhinorrhée unilatérale chronique de l’enfant .

Perforation septale : croûtes, epistaxis sifflement nasal, parfois maladie évolutive sous

jacente

8 Épistaxis

• Banales: tache vasculaire ou artériole isolée

• Post traumatiques et iatrogènes

• Troubles de coagulation

• Révélatrices de tumeur

• Maladie de Rendu Osler

Tache vasculaire

Méchage antérieur, tache vasculaire

Épistaxis : traitements

                                                                          

Mèche expansive, mèche procoagulante, ballonet compressif, cauthérisation, embolisation

9 Maladies générales à symptomatologie nasale

• Maladie de Rendu Osler

• Maladie de Wegener

• maladie ciliaire

• Maladie de Widal

• mucoviscidose

Maladie de Rendu Osler

• Angiomatose Hémorragique Familiale, héréditaire dominant autosomique

• anomalie du tissu de la paroi des vaisseaux sanguins

• épistaxis répétés dès l'enfance • vers 25 ans apparition :

angiomes cutaneo-muqueux + saignements gastro-intestinaux +/- angiomes viscéraux, des anévrismes pulmonaires, des atteintes hépatiques et cérébrales.

Maladie de Rendu Osler : angiomes cutaneo-muqueux

Maladie de Wegener : vascularite nécrosante

Clearance muco-ciliaire, maladie ciliaire (déficit de fonctionnement des cellules

ciliées de l’épithélium respiratoire ou iatrogénie)

Maladie de Widal

• Association : -asthme, -polypose nasale, -intolérance à l'aspirine (toute prise d'aspirine peut déclencher une crise d'asthme sévère).

• 30 % des polyposes nasales.

• Ne pas utiliser : AINS, des produits soufrés,.sulfites, métabisulfites, (topiques et additifs alimentaires) lidocaïne.

• traitement : éviction des produits impliqués.corticoïdes locaux et antihistaminiques .

10 Tumeurs naso-sinusiennes

• Bénignes : polype antrochoanal de Killian, fibrome nasopharyngien, papillome inversé

• Malignes : tumeur indifférenciée du cavum adénocarcinome de l’ethmoïde, lymphomes du cavum et nasosinusien, carcinome épidermoïde du sinus, mélanome ..

Polype nasal

Polype antro-choanal de Killian

Fibrome nasopharyngien : adolescent, épistaxis répétés et obstruction

nasale récente, tumeur bénigne très vascularisée.

Papillome inversé : transformation maligne possible

Carcinome indifférencié du nasopharynx

Origine asiatique ou pourtour méditerranéensouvent révélé par surdité (atteinte trompe d’eustache)traitement radiochimioimplication du virus EBV

Adénocarcinome de l’ethmoïde : signes rhinosinusiens chez

travailleur du bois

Lymphome de Burkitt : première cause de cancer en Afrique chez enfant atteinte

préférentielle de la mandibule mais aussi cavum, EBV impliqué

11 Maladies cutanées de la pyramide nasale

• Carcinome spino ou basocellulaire (exposition solaire, spinocellulaire chirurgie mutilante)

• rhinophyma

Rhinophyma (acnée rosacée: « décortication »)

Épithelioma spinocellulaire nécessité d’une chirurgie très large