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Introduction.— Les inhibiteurs du récepteur à l’EGF (anti-EGFR)représentent une famille thérapeutique majeure en oncologie. Ils secaractérisent par une toxicité dermatologique souvent au premierplan, en particulier une folliculite papulo-pustuleuse aujourd’huibien individualisée. Nous rapportons cependant ici un tableauatypique de folliculite papulo-pustuleuse induite par l’erlotinib,localisée quasi exclusivement aux membres.Observation.— Trois patients de 42 à 72 ans étaient pris en chargepar erlotinib (150 mg/j) pour cancers métastatique du poumon(2 cas) et localement avancé du plancher buccal (1 cas). Ces patientsdéveloppaient rapidement une éruption acnéiforme typique duvisage et du tronc, de grade 2, traitée de facon symptomatiquepar cyclines avec régression progressive. Plusieurs semaines après(2 cas) ou faisant suite à la réintroduction de l’erlotinib (1 cas), les3 patients présentaient un tableau clinique atypique bruyant, avecfolliculite importante localisée sur les membres. Les lésions étaientsurtout pustuleuses, reposant sur un socle papuleux et érythéma-teux avec prurit important. Le visage et le tronc étaient peu ou pasconcernés. L’examen histologique était réalisé chez 2 patients. Unstaphylocoque aureus meti-S était présent en quantité abondantechez les 3 patients. Une concession posologique du traitement paranti-EGFR était nécessaire dans les 3 cas.Discussion.— Classiquement, l’éruption acnéiforme induite par lesanti-EGFR survient de facon précoce (dès le premier mois) avec uneincidence (75 % des cas) qui en fait à la fois un effet indésirablemais également attendu au traitement. Initialement aseptiques,les lésions sont centrées sur le follicule et prédominent très net-tement sur les zones riches en glandes sébacées comme le visage,le cuir chevelu ou le tronc. La présentation clinique décrite ici dif-fère clairement par sa localisation nettement prédominante auxmembres, son apparition relativement tardive après plusieurs moisde traitement, la présence d’un prurit important et la colonisationabondante de staphylocoque aureus du follicule pileux.Conclusion.— Ce tableau clinique n’avait été jusqu’iciqu’exceptionnellement décrit avec les anti-EGFR. Cependant,cette présentation clinique caractéristique et identique chez nos3 patients ne nous apparaît pas fortuite, tout comme sa survenueexclusive avec l’erlotinib.Déclaration d’intérêt.— Aucun.

http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2013.09.372

P204Maladie de Grover sous-ipilimumab :première descriptionJ. Munoz a,∗, A. Du Thanh a, C. Girard a, E. Frouin b, B. Guillot a

a Dermatologie, CHU de Montpellier, Montpellier, Franceb Anatomie pathologique, CHU de Montpellier, Montpellier, France∗ Auteur correspondant.

Mots clés : Ipilimumab ; Maladie de Grover ; MélanomeIntroduction.— La maladie de Grover (MG) est une dermatose acan-tholytique touchant le plus souvent le tronc. Son étiologie estcontroversée. La fièvre ou une transpiration excessive ont été misen cause. Des cas associés à des tumeurs solides ou des hémopa-thies ont été décrits. D’autres cas ont été rapportés au cours detraitements médicamenteux et en particulier lors de traitementdu mélanome par inhibiteurs de B-Raf. L’ipilimumab, anticorpshumanisé dirigé contre la molécule CTLA4 a fait sa preuve dans letraitement du mélanome métastatique en prolongeant la survie glo-bale. Ses effets secondaires sont essentiellement cutanés, digestifset endocriniens, liés aux perturbations immunologiques induites.La MG n’a jamais été rapportée à notre connaissance au cours d’untraitement par ipilimumab.Observation.— Un traitement par ipilimumab (3 mg/kg en 4 curesespacées de 21 jours) était introduit en deuxième ligne thérapeu-tique après échec de la dacarbazine chez un malade de 53 ansatteint d’un mélanome en stade 4.

Dix jours après la seconde perfusion, il présentait une éruptionpapulokératosique érythémateuse du tronc et de la racine desmembres, associée à un prurit diffus. L’interrogatoire ne retrou-vait pas de facteur déclenchant : pas de contexte infectieux, nide fièvre. Aucun autre traitement n’avait été introduit. Il n’avaitpas modifié son mode de vie : pas d’exposition solaire ni d’activitésportive provoquant une sudation excessive. L’examen cliniquetrouvait un malade en excellent état général, sans autre anoma-lie à l’examen cutané et extra cutané ni signes de progression de lamaladie.L’examen histologique montrait une acantholyse avec dyskératosepermettant de retenir le diagnostic de MG.Les lésions régressaient après l’arrêt du traitement.Discussion.— La MG est une dermatose fréquente et les facteursétiologiques classiques sont une hypersudation ou une fièvre éle-vée. Dans une série de 72 malades, l’association avec un cancerou une hémopathie a été signalée comme non fortuite (25 % descas). Par ailleurs certains traitements anticancéreux ont été signa-lés comme pouvant entrainer une MG en particulier les inhibiteursde B-Raf muté. Avec ces molécules, des éruptions acantholytiquesont été rapportées avec une fréquence pouvant atteindre 27 %.L’ipilimumab, est associée à de nombreux effets secondaires notam-ment cutanés. Ces effets secondaires sont le plus souvent de typeimmunitaires : vitiligo, rashs maculo-papuleux. À notre connais-sance, nous décrivons le premier cas de dermatose acantholytiquesous-ipilimumab. Le mécanisme responsable de cette éruption restehypothétique.Conclusion.— En l’absence des facteurs étiologiques classiques dela MG et compte-tenu de la régression rapide de l’éruption à l’arrêtdu traitement, l’imputabilité de l’ipilimumab est forte.Déclaration d’intérêt.— Aucun.

http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2013.09.373

Bulles et affections muqueuses

P205Rituximab : une alternativethérapeutique pour le lichen planérosif multi-résistant ?�

A.-K. LapointeService de dermatologie, CHUV, Lausanne, Suisse

Mots clés : Lichen plan érosif ; Rituximab ; TraitementIntroduction.— Le lichen plan érosif (LPE) est une pathologie inflam-matoire chronique qui touche souvent les muqueuses orales. Sapathogénie reste encore incertaine. Cette forme de lichen est sou-vent douloureuse et, en cas d’atteinte œsophagienne peut aboutir àdes sténoses aux conséquences graves. Les traitements, souvent desimmunosuppresseurs, sont parfois inefficaces et/ou responsablesd’effets secondaires majeurs.Observation.— Une femme de 75 ans présentait depuis l’âge de55 ans un LPE oral confirmé histologiquement. Les sérologies pourHIV et pour les hépatites virales étaient négatives. Durant 20 ansd’évolution, différents traitements étaient administrés. Des cor-ticoïdes topiques et systémiques étaient partiellement efficacesmais le LPE récidivait au sevrage. L’acitrétine, l’azathioprine, laciclosporine, la salazopyrine et la dapsone, à dose thérapeutique,étaient tour à tour introduits mais mal tolérés et insuffisammentefficaces. On diagnostiquait une ostéoporose fracturaire, secon-daire à la corticothérapie, et le LPE s’aggravait, empêchant lapatiente déjà dénutrie de s’alimenter. Deux cycles de rituximabintraveineux (Mabthera®) de 1 g, à 2 semaines d’intervalle, étaientadministrés. Le traitement était bien toléré. Trois mois plus tard,

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le LPE avait régressé permettant un sevrage des corticoïdes et unereprise de l’alimentation. Une année après les perfusions de rituxi-mab, on ne notait pas de récidive.Discussion.— Le mécanisme d’action du rituximab, dont la cible estle récepteur CD20, reste dans ce cas hypothétique. Dans le LPE,l’infiltrat inflammatoire est essentiellement composé de lympho-cytes T (surtout CD8+). Il existe probablement une interdépendanceentre les lymphocytes B et T par laquelle les lymphocytes B pour-raient avoir un effet direct ou indirect sur les lymphocytes CD8+ ousur l’activation des lymphocytes T.Conclusion.— Ce cas montre l’efficacité et la bonne tolérance durituximab chez une femme souffrant d’un LPE sévère, après échecde nombreux traitements, eux-mêmes à l’origine d’effets secon-daires importants. Jusqu’à ce jour, un seul cas de LPE traité avecsuccès par rituximab a été décrit dans la littérature (Parmentier,2008). Une étude à plus large échelle devrait être menée afin dedéterminer si le rituximab peut devenir une alternative de choixdans le LPE sévère.Déclaration d’intérêt.— Aucun.� Iconographie disponible sur CD et Internet.

http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2013.09.374

P206Traitement par rituximab d’unepemphigoïde anti-P200 chez untransplanté cardiaqueN. Ropars a,∗, J. Miquel b, H. Adamski a, B. Lelong c, S. Pessel a,A. Dupuy a

a Dermatologie, CHU Pontchaillou, Rennes, Franceb Dermatologie, CHU de Saint-Pierre, Saint-Pierre, Francec Cardiologie, CHU Pontchaillou, Rennes, France∗ Auteur correspondant.

Mots clés : Immunodépression ; Pemphigoïde anti-P200 ;RituximabIntroduction.— La pemphigoïde anti-P200 est une dermatose bul-leuse autoimmune sous-épidermique rare, caractérisée par desanticorps dirigés contre la laminine gamma 1. Nous rapportons lepremier cas traité efficacement par rituximab chez un patient trans-planté cardiaque.Observation.— Un homme de 64 ans, transplanté cardiaque en1995 pour cardiopathie ischémique, sous traitement anti-rejet parmycophénolate mofetil 1,5 g/jour, everolimus 0,75 mg/jour et solu-pred 15 mg/jour, était vu pour prurit diffus évoluant depuis 3 ans.Secondairement étaient apparues des lésions bulleuses diffuses :une centaine de bulles réparties sur l’ensemble du tégument sanslocalisation muqueuse, avec en moyenne 10 nouvelles bulles parjour. La recherche d’anticorps anti-peau était négative. L’histologieidentifiait une bulle sous-épidermique avec en immunofluorescencedes dépôts linéaires d’IgG et de C3 le long de la JDE. Un immuno-blot identifiait un anticorps dirigé contre une protéine de 200 kDa.Durant cette période il n’y avait aucun argument pour un rejet degreffe.Aucun des traitements suivants n’a permis de contrôler dura-blement la maladie bulleuse : dermo-corticothérapie de classe IV,majoration de la corticothérapie orale jusqu’à 40 mg/jour (seuilde corticodépendance : Dermoval® quotidien ; 15—20 mg environpour la corticothérapie générale), augmentation du traitementimmunosuppresseur anti-rejet, ajout de Disulone® 100 mg/jourpendant 3 mois, immunoglobulines polyvalentes (Octagam® 3 curesmensuelles ; 2 g/kg/cure). Un traitement par rituximab, 4 cureshebdomadaires de 375 mg/m2 en juillet 2012 a permis d’obtenir unerémission clinique complète dès la 4e semaine. Le patient étaittoujours indemne de lésion bulleuse 11 mois plus tard.Discussion :— survenue d’une dermatose bulleuse autoimmune chez un patienttransplanté traité par immunosuppresseurs anti-rejet, sans argu-

ment pour un rejet du greffon concomittant de la dermatosebulleuse ;— premier cas rapporté d’efficacité du rituximab dans une pemphi-goïde anti-P200.Conclusion.— Premier cas rapporté d’efficacité du rituximab dansune pemphigoïde anti-P200.Déclaration d’intérêt.— Aucun.

http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2013.09.375

P207Pemphigoïde bulleuse au cours dutraitement par gliptines : trois casL. Troin ∗, E. Archier , C. Gaudy , Y. Bruneu , J.J. Grob ,M.A. RichardDermatologie, CHU Timone, Marseille, France∗ Auteur correspondant.

Mots clés : DPP-4 ; Gliptine ; Pemphigoïde bulleuseIntroduction.— Il y a un risque accru démontré de pemphigoïdebulleuse (PB) lors de la prise de diurétiques. La responsabilitéd’autres médicaments est suggérée dans certaines observations.Nous rapportons 3 cas de PB chez des patients diabétiques de type2 traités par gliptines (inhibiteur de la dipeptidyl peptidase IV DPP-4), pour certains en association avec la metformine.Observation.—Cas no 1.— Patient de 71 ans, prenant Eucreas® (vidalglip-tine + metformine) depuis 3 mois. Autres traitements inchangésdepuis plusieurs années. Apparition en 2 mois de plus de 400 bullessur le cou, le tronc et les membres supérieurs avec prurit intense.Diagnostic de PB confirmé. Évolution vers la cicatrisation sans réci-dive après remplacement de l’Eucreas® par glibenclamide et soinsavec dermocorticoïdes.Cas no 2.— Patiente de 85 ans, avec un psoriasis traité par soinslocaux et avec des traitements inchangés depuis plusieurs années.Eucreas® introduit 5 semaines avant la survenue d’une derma-tose pauci-bulleuse, sans atteinte muqueuse, répondant à unePB. Eucreas® remplacé par metformine seule, permettant uneamélioration significative. Réintroduction de l’Eucreas® précé-dant une nouvelle poussée étendue avec plus de 200 bulles surpeau érythrodermique car synchrone d’une poussée de psoriasis.Histologie à nouveau de PB. Contrôle insuffisant des lésions sous-dermocorticoides, imposant une corticothérapie par voie généraleen décroissance. Pas de récidive de la PB à ce jour.Cas no 3.— Patient de 86 ans, avec des traitements inchangés depuisplusieurs années. Apparition 2 semaines après l’introduction d’untraitement par Galvus® (vidalgliptine) d’un prurit étendu, puis2 mois après de bulles avec un diagnostic de PB. Remplacement duDPP-4 après 8 mois pour replaglinide. Un mois après, nouvelle érup-tion d’une dizaine de bulles aux membres inférieurs, traitement pardermocorticoïdes relayé par methotrexate 7,5 mg/semaine, main-tenu à ce jour avec rémission de la PB.Discussion.— Bien que ces PB ne soient distinguables des PB idio-pathiques, la chronologie des lésions et leur régression rapide dans2 cas sur 3 avec l’arrêt du traitement sont en faveur de l’inductiondes lésions par les DPP-4, qui ont pu avoir aussi au moins un rôleaggravant dans 1 cas. Par ailleurs, la réintroduction des DPP-4 aaggravé de facon considérable la PB dans un cas, ce qui confortel‘implication de ces molécules dans la survenue des lésions. Ilest par contre difficile de statuer sur la responsabilité respectivedes DPP-4 ou de l’association DPP-4 + metformine bien qu’à notreconnaissance aucun cas de PB n’a jamais été rapporté avec la met-formine en monothérapie, et que dans le cas 2 la metformine seulen’a pas favorisé une récidive de la PB. Une petite série à ce jourrapporte de plus 5 observations identiques dans la littérature dePB associées aux DPP-4. Le mécanisme à l’origine des lésions estinconnu mais de nombreuses interactions biochimiques des DPP-4 avec les kératinocytes et l’immunité cutanée sont déjà identifiées.