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Rôle de l'IRM cardiaque dans la myocardite aigüe
Danny Bélanger, MD, MSc; Caroline Lacroix, MD; François Belzile, MD; Paul
Farand MD, MSc; Michel Nguyen, MD; Gérald Gahide, MD, PhD
Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke, Québec, Canada
1) Introduire la définition et les trouvailles pathologiques de la myocardite
2) Présenter les outils diagnostiques et leurs apports respectifs
3) Illustrer les trouvailles de la myocardite à l’IRM
4) Présenter les critères du lac Louise dans le diagnostic de la myocardite
Objectifs
Les critères diagnostiques de la myocardite en IRM dits du lac Louise sont
basés sur l’étude:
• A) de l’oedème
• B) du rehaussement précoce
• C) du rehaussement tardif
• D) la combinaison des 3
Quiz 1:
Le rehaussement tardif de la myocardite aigüe concerne habituellement:
• A) le sous-endocarde
• B) le sous-épicarde
Quiz 2
Les cine IRM ne doivent pas être réalisés après injection de contraste en cas de suspicion de myocardite aigüe:
• A) Vrai
• B) Faux
Quiz 3
• Inflammation du myocarde par infection,
toxique, ischémie, ou réaction auto-immune
• Critères histologiques de Dallas = premier
essai de standardisation de la classification
histopathologique de la myocardite:
– Myocardite active = infiltrat cellulaire
inflammatoire avec évidence de
nécrose myocytaire (lymphocytaire 55%).
Myocardite:
Définitions
Spécimen de myocarde montrant des
myocytes endommagés avec un
infiltrat interstitiel inflammatoire à
prédominance lymphocytaire
• La myocardite est rapportée dans 12% des cas de mort subite du jeune adulte
• Étiologie importante de la cardiomyopathie dilatée (9%)
• Manifestations cliniques extrêmement diverses
• Incidence réelle de la myocardite difficile à déterminer, probablement sous-
estimée
• Défi diagnostique dans un contexte clinique standard
Myocardite:
Incidence et symptômes
• Biopsie endomyocardique (BEM) = longtemps considérée gold standard diagnostique de la myocardite
• Échantillons récoltés du coté droit du septum interventriculaire
• 0.5% de risque de perforation cardiaque
• Sensibilité limitée pour le diagnotic de la myocardite (1)
• Un minimum de 5 échantillons doivent être récoltés pour améliorer la sensibilité:
– 1 échantillon sensibilité = 20%
– 5 échantillons sensibilité = 66%
• Les résultats sont aussi limités par une importante variation interobservateur
Biopsie endomyocardique:
Technique
• ECG: élévation du segment ST ou inversion de l’onde T de faible sensibilité,
présent dans moins de 50% des cas
• Troponine: augmentée dans 35% à 53% des cas de myocardite prouvée par biopsie
• Échographie cardiaque: normale chez beaucoup de patients et faible spécificité
• Médecine nucléaire: spécificité et disponibilité des radiotraceurs limitées
Outils diagnostiques non-invasifs:
Survol
• Première description des trouvailles IRM en pondération T2 chez des enfants
atteints d’une myocardite par Gagliardi et al. en 1991 (2)
• Méthode sécuritaire, visualisation anatomique, précision quantitative avec bonne
reproducibilité interobservateurs et analyse du tissu myocardique
Outils diagnostiques non-invasifs: résonance
magnétique cardiaque
Écho de spin Rehaussement tardif RM Ciné
• Consensus d’indications pour réaliser une IRM (3):
– Patient symptomatique
– Évidence clinique de myocardite
– Si les résultats de l’IRM ont de bonnes chances de changer la prise en
charge clinique
• Donc:
– Symptômes nouveaux ou persistants suggérant une myocardite (dyspnée,
orthopnée, palpitations, intolérance à l’effort, malaise, douleur thoracique)
– Evidence de lésion récente ou continue au myocarde (dysfonction
ventriculaire, anomalies nouvelles ou persistantes à l’ECG, troponines
élevées)
– Étiologie inconnue des symptômes (infection virale ou histoire de
myocardite, absence de facteur de risque de maladie coronarienne ou un
âge < 35, symptômes qui ne peuvent etre expliqués par une sténose à la
coronarographie, test de stress ischémique récent négatif)
Résonance magnétique cardiaque dans la myocardite:
Indications
• L’évaluation des fonctions ventriculaires droite et gauche (VG) est reproductible
• Permet d’identifier, de quantifier et de suivre même les anomalies fonctionnelles
légères
• Chez les patients avec une myocardite plus sévère, une dysfonction globale est
fréquente
• Les anomalies cinétiques de la paroi ont une faible spécificité pour la
pathophysiologie sous-jacente
Résonance magnétique cardiaque dans la myocardite:
anomalies fonctionnelles
• Une augmentation transitoire de l’épaisseur de la paroi a été décrite dans la
myocardite pour la première fois à l’échographie cardiaque
• Une augmentation transitoire des volumes du VG durant l’évolution de la
myocardite peut servir de preuve pour supporter l’hypothèse clinique de
myocardite (serait due a de l’oedème)
• Cela s’accompagne d’une diminution de la masse du VG pendant la phase de
récupération
Résonance magnétique cardiaque dans la myocardite:
anomalies morphologiques
• Rapporté dans 32% à 57% des patients
avec myocardite
• Non-spécifique, mais supporte une
inflammation
• Distribution, étendue et conséquences
hémodynamiques évalués avec les images
SSFP en court et long axes (T1/T2, liquide
= hypersignal)
• Hyposignal en imagerie pondérée T1
Résonance magnétique cardiaque dans la myocardite:
épanchement péricardique
Ciné RM court axe montrant un
épanchement péricardique
circonférentiel léger
IRM – L’IMAGERIE DE
L’OEDÈME
• Lors de l’inflammation, il y a augmentation de la perméabilité des membranes
cellulaires
• L’imagerie en pondération T2 détecte l’oedème (T2 long des protons des
molécules d’eau)
• L’oedème dans la myocardite peut avoir une distribution myocardique globale
Caractérisation tissulaire en IRM:
principe de l’imagerie de l’oedème
- Double Inversion Récupération (IR) - T2:
préparation sang noir
- Signal du tissu
• Myocarde: isosignal
• Graisse: hypersignal
• Cavité: absence de signal
- Triple IR - T2: sang noir + suppression de la
graisse
- Signal du tissu
• Myocarde: isosignal
• Graisse: absence de signal
• Cavité: absence de signal
• Supprime le signal de la graisse
• Augmente la visualisation de l’oedème
• Diminue le rapport signal sur bruit, dépend
des artéfacts de mouvement
Caractérisation tissulaire en IRM:
imagerie T2 de l’oedème
Triple IR – T2
Double IR – T2
• L’oedème est visible chez 36% des patients
avec “myocardite active” à l’histologie (3)
• Sensibilité limitée si l’inflammation est
moins sévère
• Aspécifique
• Les vues en court axe donnent typiquement
une qualité d’image plus robuste
Caractérisation tissulaire en IRM:
imagerie T2 de l’oedème
Imagerie court axe en triple
inversion–T2 montrant un
hypersignal dans la paroi
latérale du VG
• Oedème = zone en hypersignal T2
• Évaluation quantitative appropriée:
l’analyse visuelle peut être érronée en cas
d’oedème diffus donc invisible à l’oeil nu
• Intérêt de la normalisation de l’intensité du
signal du myocarde à celui du muscle
squelettique:
(ISmyocarde/ISmuscle squelettique)
• Ratio ≥ 1.9 comme valeur seuil pour
diagnostiquer une myocardite
• Faible ratio signal sur bruit des séquences T2
limite la détection de petites zones d’oedème
Caractérisation tissulaire en IRM:
imagerie T2 de l’oedème
Vue 4 chambres sang noir T2 STIR.
On compare l’intensité du signal d’un
ROI entourant globalement le
myocarde du VG à celui du muscle
squelettique
IRM – IMAGERIE DE
L’HYPERÉMIE
• L’inflammation tissulaire est associée à une vasodilatation régionale
• L’augmentation du volume sanguin entraîne une augmentation de la prise du
produit de contraste pendant la phase vasculaire précoce
• L’utilité du ratio de rehaussement précoce au gadolinium (rRPG) est de détecter
une augmentation du volume de distribution du gadolinium dans les espaces
intravasculaires et interstitiels
Caractérisation tissulaire en IRM:
Principe d’imagerie de l’hyperémie-rehaussement
précoce au gadolinium
- Le rehaussement précoce se mesure en
pondération TSE-T1- post-contraste
- Préparation sang noir (Double IR – T1)
- Signal du tissu
• Myocarde: Isosignal
• Graisse: Hypersignal
• Cavité: Aucun signal
• Sensibilité au Gadolinium
• Bon rapport signal sur bruit
• Les séquences écho de spin rapides sont
sensibles aux rythmes cardiaques variables
et à la respiration irrégulière
Résonance magnétique cardiaque:
rehaussement précoce au gadolinium
T1 écho de spin turbo sang
noir, vue 4 chambres avant la
perfusion de gadolinium
• L’évaluation quantitative du rehaussement
précoce au gadolinium (rRPG) requiert: – La normalisation en pondération T1 de l’intensité du
signal myocardique à celui du muscle squelettique
– Un ratio > 4 est diagnostique de myocardite
• Peut être faussé chez les patients avec une
atteinte des muscles squelettiques
(augmentation du signal de 20% et plus) – Une augmentation relative du signal myocardique de
plus de 45% pourrait constituer un seuil pour la
myocardite
Résonance magnétique cardiaque:
rehaussement précoce au gadolinium
𝑟𝑅𝑃𝐺
= 𝑝𝑜𝑠𝑡𝐼𝑆𝑚𝑦𝑜−𝑝𝑟é𝐼𝑆𝑚𝑦𝑜 /𝑝𝑟é𝐼𝑆𝑚𝑦𝑜
𝑝𝑜𝑠𝑡𝐼𝑆𝑚𝑠𝑞− 𝑝𝑟é𝐼𝑆𝑚𝑠𝑞 /𝑝𝑟é𝐼𝑆𝑚𝑠𝑞
PréISmyo
PréISmsq
PostISmyo
PostISmsq
Vues 4 chambres T1-EST pré et post
perfusion de gadolinium
= 𝑅𝑃𝐺𝑚𝑦𝑜𝑐𝑎𝑟𝑑𝑒
𝑅𝑃𝐺𝑚𝑢𝑠𝑐𝑙𝑒 𝑠𝑞𝑢𝑒𝑙𝑒𝑡𝑡𝑖𝑞𝑢𝑒
IRM – REHAUSSEMENT
TARDIF AU GADOLINIUM
• Le rehaussement tardif post gadolinium reflète les blessures myocardiques
précoces et tardives (nécrose et fibrose)
• Stade précoce: le gadolinium pénètre les cellules par une atteinte aigüe des
membranes (le volume de distribution est augmenté) = visualisation de la
nécrose myocardique
• Plus tard, les régions nécrotiques sont remplacées par des fibrocytes avec un
grand espace intertitiel, augmentant le volume de distribution du gadolinium
Principes d’imagerie de la nécrose et de la fibrose:
“rehaussement tardif post gadolinium”
• Pulse d’inversion afin de diminuer le signal du myocarde normal, pour mettre en
evidence les zones d’accumulation de gadolinium qui sont en hypersignal
Rehaussement tardif au gadolinium:
la valeur de la séquence en inversion de récupération
Lésion
myocardique
Myocarde
Sang
Magnitude de l’intensité de signal vs. temps d’inversion pour la detection de lésions
myocardiques après perfusion de gadolinium. Encart montrant une myocardite
multinodulaire avec lésions en hypersignal dans la paroi du VG (flèches rouges) vue court
axe séquence inversion de récupération
|Mz/M
o|
Temps d’inversion (ms)
• Imagerie du rehaussement tardif = gold standard pour la détection in vivo de
lésions myocardiques irréversibles
• Haute spécificité pour la myocardite
• En utilisant les critères de Dallas, De Cobelli et al. ont trouvé:
– Sensibilité = 84% dans la myocardite active (4)
Rehaussement tardif au gadolinium:
Valeur de la séquence en inversion-récupération
• Distribution rehaussement tardif dans la
myocardite active
– Hypersignaux focaux typiquement
localisés aux régions sous-
épicardiques du VG en inférolatéral
(++) et moins frequemment aux
segments antéroseptaux
– Multifocaux ou diffus
Rehaussement tardif au gadolinium:
sémiologie de la séquence en inversion de récupération
Imagerie de rehaussement tardif court
axe montrant un rehaussement sous-
épicardique (A) et nodulaire multifocal(B)
(A) (B)
• La topographie du rehaussement tardif permet de différencier les blessures
ischémiques (sous-endocardiques) et non-ischémiques (sous-épicardiques)
• Comme règle, le sous-endocarde n’est pas impliqué dans la myocardite, si c’est
le cas, il faut suspecter un infarctus du myocarde
• 16% des cas de suspicion de myocardite aigüe sont un infarctus du myocarde (5)
Rehaussement tardif au gadolinium:
sémiologie de la séquence en inversion de récupération
(A) (B)
Schéma (A) et vue court axe d’un rehaussement tardif (B) sous-
endocardique du VG, caractéristique d’un infarctus du myocarde
• Habituellement effectué 10 minutes après la perfusion de gadolinium
• Fiable de 5 à 30 minutes après la perfusion dans l’infarctus du myocarde (7)
Rehaussement tardif au gadolinium:
délai après la perfusion de gadolinium
5 min 30 min
10 min
TI
• Différences cinétiques du gadolinium dans la myocardite vs. l’infarctus – Le volume sanguin diminue au centre d’un infarctus du myocarde
– Le volume sanguin augmente dans la myocardite aigüe
• Dans la myocardite, le rapport signal sur bruit est plus élevé et la qualité de
l’image est meilleure 5 minutes après l’injection de gadolinium comparé à 10 et à
15 minutes (8)
Rehaussement tardif au gadolinium:
délai optimal après la perfusion de gadolinium
Adapté de Jacquier et
al., Investigative
Radiology, 2011 (8)
Myocardite
IM
*
*
*
0
20
40
60
80
100
5 min 10 min 15 min
Dif
fére
nc
e d
e
co
ntr
aste
ISre
hau
ssé-I
Sn
orm
al
• Combine systématiquement 3 caractérisations tissulaires myocardiques IRM
distinctes (imagerie de l’oedeme, du rehaussement précoce et du rehaussement
tardif).
• Si ≥ 2 sont positifs, la myocardite peut être prédite avec 78% de précision
• Si seulement le rehaussement tardif est réalisé, elle est de 68%
Examen diagnostique complet en IRM:
“les critères du lac Louise”
Adapté de Childs et al, Progress in Cardiovascular Disease, 2011 (6)
Critères IS seuil Séquence RMC Sensibilité Spécificité
Oedème (T2) ratio IS T2 ≥ 2.0 STIR 70% 71%
Hyperémie, fuite capillaire (RPG)
ratio RGP ≥ 4.0 FSE/GSE 74% 83%
Nécrose, fibrose (RTG) 5 DS > IS du myocarde à
distance T1 IRGE ou PSIR 59% 86%
• Le Cine IRM post-gadolinium peut montrer un rehaussement sous-épicardique chez 94% des patients avec une myocardite (9)
• La localisation et l’aspect transmural des segments impliqués correspondent en cine post-gadolinium à ceux visibles en rehaussement tardif (r = 0.91, p < 0.0001)
Une nouvelles approche en IRM:
Cine IRM post-gadolinium
Comparaison des Cine IRM pré- et post –
gadolinium (colonnes de gauche et du milieu) a
l’imagerie de rehaussement tardif (colonne de
droite) montrant des rehaussements similaires
• Effectuer les Cine IRM après la perfusion de gadolinium
– Raccourcit l’examen de 5 à 10 minutes
– Peut confirmer la présence de lésions démontrées en rehaussement tardif
Approche en IRM:
protocole proposé en cas suspicion de myocardite aigüe
T2 T1 T1 Ciné LGE
t = 0 t= 5 mn
• Faire le diagnostic de myocardite est un défi dans un contexte clinique standard
• L’IRM offre de nouvelles possibilités pour l’évaluation in vivo lors de suspicion de
myocardite
• Les critères diagnostiques du lac Louise incluent l’évaluation de:
– L’oedème myocardique en imagerie pondérée T2, positifve si le ratio du
signal T2 ≥ 2
– L’hyperémie myocardique en pondération T1, positive si le ratio ≥ 4.0
– L’imagerie du rehaussement tardif, positive si il existe un ratio >5
• L’IRM a une précision diagnostique de 78% si ≥ 2 des critères sont positifs
IRM dans la myocardite:
Conclusion
1- Baughman KL. Diagnosis of myocarditis: death of Dallas criteria. Circulation. 2006 Jan 31;113(4):593-5.
2- Gagliardi MG, Bevilacqua M, Di Renzi P et al. Usefulness of magnetic resonance imaging for diagnosis of
acute myocarditis in infants and children, and comparison with endomyocardial biopsy. Am J Cardiol. 1991 Oct
15;68(10):1089-91.
3- Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J et al. Cardiovascular magnetic resonance in myocarditis: A JACC
White Paper. J Am Coll Cardiol. 2009 Apr 28;53(17):1475-87.
4- De Cobelli F, Pieroni M, Esposito et al. Delayed gadolinium-enhanced cardiac magnetic resonance in patients
with chronic myocarditis presenting with heart failure or recurrent arrhythmias. J Am Coll Cardiol. 2006 Apr
18;47(8):1649-54.
5- Gahide G, Bertrand D, Roubille F, et al. MR delayed enhancement imaging findings in suspected acute
myocarditis. Eur Radiol. 2010 Jan;20(1):65-72.
6- Childs H, Friedrich MG. Cardiovascular magnetic resonance imaging in myocarditis. Prog Cardiovasc Dis. 2011
Nov-Dec;54(3):266-75.
7- Wagner A, Mahrholdt H, Thomson L et al. Effects of time, dose, and inversion time for acute myocardial infarct
size measurements based on magnetic resonance imaging-delayed contrast enhancement. J Am Coll Cardiol.
2006 May 16;47(10):2027-33. Epub 2006 Apr 27.
8- Jacquier A, Prost C, Amabile N et al. Gadolinium chelate kinetics in cardiac MR imaging of myocarditis:
comparison to acute myocardial infarction and impact on late gadolinium enhancement. Invest Radiol. 2011
Nov;46(11):705-10.
9- Deux JF, Maatouk M, Lim P et al. Acute myocarditis: diagnostic value of contrast-enhanced cine steady-state
free precession MRI sequences. AJR Am J Roentgenol. 201 Nov;197(5):1081-7.
Références
Les critères diagnostiques de la myocardite en IRM dits du lac Louise sont
basés sur l’étude:
• A) de l’oedème
• B) du rehaussement précoce
• C) du rehaussement tardif
• D) la combinaison des 3
Quiz 1:
Le rehaussement tardif de la myocardite aigüe concerne habituellement:
• A) le sous-endocarde
• B) le sous-épicarde
Quiz 2
Les cine IRM ne doivent pas être réalisés après injection de contraste en cas de suspicion de myocardite aigüe:
• A) Vrai
• B) Faux
Quiz 3