Myocardite chez le sportifQuelle prise en charge ?Dr Stphane Doutreleau

Service de Physiologie et dExplorations FonctionnellesCHU Strasbourg

Particularits chez le sportif ?pidmiologie : incidence ? 5 15 % en cas dinfection viraleMme agents pathognesEntrovirus, EBV, CMV, Herps virus, influenza A et B

A voquer devant : toute pricarditetout syndrome viral ou fivre tranantelapparition de troubles du rythme [Urhausen A, Circulation 2003 ; Zeppilli P. Int J Sports Med 1997]Un surentranement [Zeppilli P. Int J Sports Med 1997]

Consquences pratiques ++++ (5% de mort subite)

EXERCICEModifi daprs Imazio M. Int J Cardiology 2008Les acteurs influence de lexercice

Mthodes diagnostiquesModifi daprs Friedrich M JACC 2008

lectrocardiogrammeDennert R Eur Heart J 2008

Particularits chez le sportifEn plus des signes habituels, on dcrit chez le sportifs des fluctuations de la repolarisation tout fait similaires ce que lon peut voir chez lathlte de bon niveau

Zeppilli P Int J Sports Med 1997Footballeur 24 ansdouleurs thoraciquesatypiques aprs lentranementFootballeur 27 ansasymptomatiquebasketteur 21 ansasymptomatique

chographie cardiaqueUrhausen A Circulation 2003

IRM cardiaqueImagerie de rfrenceAvec injection de Gadoliniumtude des fonctions systolique et diastolique ventriculaires gauche et droitePermet de visualiser et de distinguer un dme (phase aigu)Une hyperhmie (inflammation rhaussement prcoce)Des zones de ncrose et/ou de fibrose (rhaussement tardif)Indication Confirmation diagnostiquetendue des dgtsImpact pronostique +++

Friedrich M JACC 2009Rhaussement tardifMyocardite aigu

CAT chez le sportifEn cas de myocardite videnteArrt de toute activit sportivePremiers mois +++ [Alter P. Hertz 2004]Pendant 6 mois [Bthesda et Reco. Europennes]Et gurison des lsions +++

Syndrome viral Possible atteinte myocardique mme asymptomatiqueMme attitude ?Au moins disparition des signes cliniques

Conclusion Pas de particularits cliniques chez le sportifCirconstances de dcouvertesConsquences diagnostiques sur la pratique sportive ++

Arrt de toute activit sportive pendant au moins 6 mois ET jusqu gurison des lsions

*Remerciements

*La myocardite du sportif nest pas une entit diffrente du non sportif mais tant donn les consquences sur la pratique sportive et le risque lors de cette pratique sportive, il faut y penser systmatiquement Son incidence est vous le savez difficile valuer mais pourrait tre beaucoup plus importante et en particulier il pourrait y avoir une atteinte myocardique, mme asymptomatique dans 15 % des infections virales

Il existe quand mme quelques particularitsSil faut bien sur lvoquer devant toute pricardite, tout syndrome viral ou fivre tranante, lapparition de troubles du rythme, bien sur toujours pathologique ou dun surentranement (sans cause vidente) doit faire rechercher chez le sportif une myocardite*Latteinte myocardique infectieuse ou non est la rsultante de linteraction complexe de plusieurs facteurs Au dpart il y a un agent pathogne, en gnral un virus (cest le cas le plus frquent) qui a un tropisme pour le cur (cocksackies ou chovirus) qui va pourvoir infect le cur parce quil rencontre un systme immunitaire dans un tat donn et qui va dclencher lui-mme une rponse immunitaire Le tropisme pour le cur comme la rponse immunitaire sont influencs par des facteurs gntiquesLatteinte myocardique qui en rsulte, la myocardite a une volution et un pronostic qui dpendent de plusieurs facteurs comme limportance de latteinte VG, des troubles du rythmeLexercice (dautant plus quil est intense) peut influencer toute cette cascade :1) dj lexercice influence de manire dose-dpendante la rponse immunitaire : immunodpression pendant lexercice ou dans les heures suivantes2) lexercice peut avoir une influence directe sur la rplication virale et peut mme augmenter chez lanimal la virulence de certains virus, aggravant latteinte myocardique3) Enfin, lexercice intervient sur lvolution et le pronostic de la myocardite : volution car elle pourrait aggraver la dilatation ventriculaire et influencer le pc directement en favorisant par exemple les troubles du rythme.*Face cette myocardite suspecte sur des arguments cliniques, on dispose actuellement de nombreux examens complmentaires, plus ou moins facilement accessibles mais qui ont aussi un champ daction dans lvaluation cardiaque qui est diffrent et vous avez reprsent ici les diffrents domaines dexploration (morpho, fonction, tissu) en fonction de lexamen complmentaire. Par exemple lchographie est un bon examen dtude morphologique et fonctionnelle mais moins bon pour ltude tissulaire et encore moins pour valuer ltat mtabolique.Lexamen qui est actuellement le plus complet semble tre lIRM

Figure 1 Strengths of Currently Used Cardiac Imaging Tools Diagnostic power of cardiac imaging techniques at different levels of pathophysiology. CMR = cardiac magnetic resonance; CT = computed tomography; Echo = echocardiography; Nuclear = nuclear cardiology techniques.

*On ne va pas passer en revue tous les moyens diagnostics qui sont notre disposition pour faire le diagnostic de myocardite mais je vais me focaliser sur des points particuliers Si lECG peut bien sur montrer des signes classiques de pricardite (que lon ne retrouve que chez 50 % des sujets)*On peut retrouver chez le sportif des fluctuations de la repolarisation similaires ce que lon peut voir chez lathlte de Haut niveau et qui peuvent poser un problme de diagnostic diffrentiel dautant plus que les anomalies de la repolarisation que lon peut voir lis lentranement peuvent varier en cours de saison au grs des fluctuations de la charge dentranement.*Vous avez par exemple report ici des exemples dECG de 3 sportifs de Haut Niveau (dont le diagnostic de myocardite a pu tre fait de faon certaine avec preuve histologique) avec chaque fois le trac de repos, de FE et en rcupration.La premire chose intressante est le mode de rvlation Si le premier se plaignait de douleurs thoraciques atypiques APRES leffort, *Lchographie cardiaque est bien sur indispensable Elle apporte des arguments diagnostiques ds lors que lon retrouve des anomalies cintiques segmentaires avec ou non altration des fonctions systolique ou diastolique VG. Toutefois elle peut-tre normale en tout cas avec les paramtres classiques, mais les nouveaux outils diagnostics qui permettent une caractrisation tissulaire pourrait tre dun apport important comme vous pouvez le voir sur cette image sportif cycliste de 31 ans (ancien champion Olympique) qui se plaignait de palpitations en comptition et qui faisait des troubles du rythme (TV au Holter ECG 250/min) confirmation diagnostique = biopsie endomyocardique.*LIRM cardiaque est limagerie de rfrence dans le cadre des myocardites car elle est sure, peut parfaitement visualiser les structures qualitativement et quantitativement et les variations inter-observateurs sont beaucoup moins importante que pour lchographie par exemple***