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JUILLET 2010
ROYAUME DU MAROC
MINISTERE DE LA SANTE
INSTITUT NATIONAL D’ADMINISTRATION SANITAIRE
Centre collaborateur de l’OMS
Cycle de Mastère en Administration Sanitaire et Santé Publique
Filière Management des Services de Santé
Promotion (2008-2010)
Mémoire de fin d’études élaboré par
KETTE Jean Chrysostome
PROBLEMATIQUE DE LA
REFERENCE INTER-
HOSPITALIERE DANS LA REGION
DE L’ORIENTAL DU MAROC
iii
RESUME
Mots-clés : Référence – contre-référence – Réseau hospitalier
Avec la multiplicité et la variabilité des établissements de soins, il est important
d’organiser le parcours du patient à l’intérieur de la filière de soins afin d’éviter la
dichotomie ou l’isolement qui pourrait les caractériser. Telle est l’orientation donnée à
notre étude car, lors de notre stage dans la région de l’oriental, nous nous sommes rendu
compte que la référence inter-hospitalière suscite encore des débats, accentués par
l’instauration du SAMU.
Cette étude vise donc à concevoir une piste de réflexion pour améliorer le dialogue entre
différents niveaux hospitaliers afin de favoriser une bonne complémentarité des soins en
faveur de la population. Ainsi, il nous a paru nécessaire de décrire le système de référence
contre-référence et d’identifier les déterminants qui pourraient l’affecter.
Notre étude est en grande partie rétrospective (2009), appuyée par quelques traceurs pour
le mois de mars 2010. Elle porte exclusivement sur l’aspect organisationnel de la référence
en ciblant premièrement tous les directeurs des hôpitaux, ensuite quelques responsables et
enfin un échantillon de prestataires impliqués dans cette activité. Nous l’avons menée par
questionnaires, entretiens semi-directifs, observation et par revue documentaire.
Il ressort de l’analyse que le système de référence inter-hospitalière existe dans la région
mais n’est pas organisé dans le sens voulu. Cela s’est traduit par un déficit d’informations.
Fort de ces considérations, nous avions formulé des recommandations allant de la
planification stratégique, à l’organisation matérielle et à la conscientisation de tous les
acteurs en vue de raviver la culture de référence.
iv
Table des matières
LISTE DES TABLEAUX ......................................................................................................................... VI
LISTE DES FIGURES ............................................................................................................................. VI
LISTE DES GRAPHIQUES .................................................................................................................... VI
ACRONYMES ......................................................................................................................................... VII
INTRODUCTION ...................................................................................................................................... 1
I. CONCEPTUALISATION DU PROBLEME .................................................................................... 3
1. SITUATION PROBLEMATIQUE ........................................................................................................... 3
2. PERTINENCE ................................................................................................................................... 4
3. OBJECTIFS DE L’ETUDE ................................................................................................................... 4
3.1. Objectif général .................................................................................................................... 4
3.2. Objectifs spécifiques ............................................................................................................ 4
II. ETAT DE CONNAISSANCES ........................................................................................................ 5
1. DEFINITION ET IMPLICATION DU SYSTEME DE SOINS ........................................................................ 5
2. RESEAU HOSPITALIER ..................................................................................................................... 6
3. CARACTERISTIQUES DES SOINS SPECIFIQUES AU SYSTEME DE REFERENCE .................................... 8
3.1. Soins intégrés....................................................................................................................... 8
3.2. Soins continus ...................................................................................................................... 9
4. LA REACTIVITE .............................................................................................................................. 10
5. L’ATTRACTIVITE ............................................................................................................................ 10
6. LES TRANSFERTS D’URGENCE ....................................................................................................... 11
6.1. Régulation au niveau international (France) .................................................................... 12
6.2. Régulation au Maroc (Région de l’oriental) ...................................................................... 13
7. LE SYSTEME DE REFERENCE INTER-HOSPITALIERE DE LA RO ....................................................... 15
7.1. Définitions des concepts ................................................................................................... 15
7.2. Mécanisme ......................................................................................................................... 16
7.3. Les caractéristiques de la référence................................................................................. 20
III. CADRE CONCEPTUEL ............................................................................................................ 22
1. LES DETERMINANTS DE LA REFERENCE INTER-HOSPITALIERE........................................................ 23
2. LES EFFETS .................................................................................................................................. 23
IV. METHODOLOGIE ...................................................................................................................... 25
1. SITE DE L’ETUDE ........................................................................................................................... 25
1.1. Ressources humaines ....................................................................................................... 25
1.2. Disciplines .......................................................................................................................... 26
1.3. Capacité litière ................................................................................................................... 27
1.4. Plateau technique .............................................................................................................. 28
1.5. Moyens de mobilité ............................................................................................................ 28
1.6. Ressources financières ..................................................................................................... 28
2. TYPE ET DEVIS DE RECHERCHE ..................................................................................................... 29
3. CHOIX DE LA POPULATION A L’ETUDE ............................................................................................ 29
4. VARIABLES ETUDIEES ................................................................................................................... 30
4.1. Variables Indépendantes ................................................................................................... 30
4.2. Variables dépendantes ...................................................................................................... 30
v
5. METHODE DE COLLECTE DES DONNEES ........................................................................................ 30
5.1. Entretiens semi-directifs .................................................................................................... 30
5.2. Questionnaires ................................................................................................................... 31
5.3. Analyse documentaire ....................................................................................................... 31
5.4. Observations ...................................................................................................................... 32
6. TRAITEMENT DES DONNEES .......................................................................................................... 32
7. CONSIDERATIONS D’ORDRE ETHIQUE ............................................................................................ 33
8. VALIDITE DE RECHERCHE .............................................................................................................. 33
8.1. Validité interne ................................................................................................................... 33
8.2. Validité externe .................................................................................................................. 33
V. PRÉSENTATION DE RÉSULTATS ............................................................................................. 34
1. LES REPONDANTS ......................................................................................................................... 34
2. RESULTATS .................................................................................................................................. 34
2.1. Statistiques de la référence inter-hospitalière .................................................................. 34
2.2. Structures d’accueil des patients ...................................................................................... 39
2.3. Le dialogue tripartite (référent-patient-prestataire de la structure de référence) .......... 40
2.4. La prise en charge ............................................................................................................. 42
2.5. Critères de validité des transferts ..................................................................................... 43
2.6. Coordination des activités de référence et contre référence .......................................... 44
2.7. Perceptions des acteurs sur la référence inter-hospitalière et sur la régulation par le
SAMU ................................................................................................................................. 45
2.8. Suggestions ........................................................................................................................ 46
VI. DISCUSSIONS ........................................................................................................................... 48
1. PROBLEME D’ORGANISATION ........................................................................................................ 48
2. PROBLEME DE CULTURE DE REFERENCE. ...................................................................................... 50
3. PROBLEME DE COORDINATION ET DE REGULATION DES TRANSFERTS............................................ 51
VII. RECOMMANDATIONS ............................................................................................................. 53
1. LES FORCES ET LES OPPORTUNITES DE LA RO ............................................................................. 53
1.1. Forces ................................................................................................................................. 53
1.2. Opportunités : ..................................................................................................................... 53
2. RECOMMANDATIONS ..................................................................................................................... 54
2.1. Au niveau stratégique ........................................................................................................ 54
2.2. Au niveau structurel et technique ..................................................................................... 54
2.3. Au niveau Culturel .............................................................................................................. 55
VIII. CONTRAINTES, LIMITES ET BIAIS DE L’ETUDE ................................................................ 56
CONCLUSION ........................................................................................................................................ 57
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................................... 58
ANNEXES
vi
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I : Les outils de régulation .......................................................................................... 14
Tableau II : Répartition du personnel du réseau hospitalier (déc. 2009). ............................ 25
Tableau III: Ratio personnel soignant par lit hospitalier public (déc. 2009) ......................... 25
Tableau IV: Les disciplines de soins hospitaliers ................................................................... 26
Tableau V : Capacité litière publique par province en 2009 .................................................. 27
Tableau VI : Plateau technique par province: 2009 ............................................................... 28
Tableau VII : Moyens de mobilité 2009 ................................................................................... 28
Tableau VIII : Récapitulatifs de la méthode de collecte des données .................................. 32
Tableau IX: Les personnes enquêtées ................................................................................... 34
Tableau X: Statistiques de la référence et contre référence en 2009 (état des données
collectées) .............................................................................................................. 35
Tableau XI: Statistiques de transferts régulés par le SAMU ................................................. 36
Tableau XII: Statistiques de la référence injustifiée au niveau de la maternité hospitalière
du 1er au 31 mars 2010 ..................................................................................... 37
Tableau XIII: Synthèse des résultats de la recherche ........................................................... 47
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Cartographie de l’offre de soins hospitaliers publics ...............................................7
Figure 2 : Pyramide du réseau hospitalier public de la RO .....................................................8
Figure 3 : Modèle conceptuel de la référence inter-hospitalière applicable à la RO ........... 22
LISTE DES GRAPHIQUES
Graphique 1: Statistiques des patients référés au CRO du 1er au 30 mars 2010 .............. 37
Graphique 2: Patients de l’Hôpital psychiatrique, disposant de fiches de liaison ................ 38
Graphique 3: Transferts amorcés avant l’accord du SAMU .................................................. 45
vii
ACRONYMES
AMO : Assurance maladie obligatoire
ANAM : Agence nationale de l’assurance maladie
CDP : Centre de diagnostic polyvalent
CESU : Centre d’enseignement des soins d’urgence
CHR : Centre hospitalier régional
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
CRC : Comité régional de coordination
CRO : Centre régional d’oncologie
CRRA : Centre de réception et de régulation des appels
CRTS : Centre régional de transfusion sanguine
DMS : Durée moyenne de séjours
DRS : Direction régionale de santé
FAR : Forces armées royales
HL : Hôpital local
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ONM : Ordre National des Médecins
PARM : Permanencier auxiliaire de régulation médicale
RBPM : Recommandations de bonnes pratiques médicales
RCS : Réseau coordonné de soins
REH : Réseau des établissements hospitaliers
RESSB : Réseau des établissements de soins de santé de base
RISUM : Réseau intégré des soins d’urgence médicale
RO : Région de l’oriental
RTP : Radio thérapie
SAMU : Service d’assistance médicale d’urgence
SEGMA : Service de l’Etat géré de manière autonome
SMSM : Société Marocaine des sciences médicales
SMUR : Service médicalisé d’urgence
SROS : Schémas régional d’offre de soins
TOM : Taux d’occupation moyen
1
INTRODUCTION
A l’ère du développement des structures de soins dans tous les pays du monde, il est de
plus en plus fréquent qu’un patient, pour un problème de santé donné, soit pris en charge et
traité à différents niveaux du système de l’offre de soins. Ce mécanisme qui n’est que
normal, vise à offrir des soins optimaux c'est-à-dire efficaces, continus, globaux et intégrés
quelque soit l’enjeu de la prise en charge. Il vise à rendre le système de santé plus réactif
eu égard aux attentes de la population quant à la façon dont elle souhaite être prise en
charge.
Un système de santé qui s’inscrit dans cette logique s’organise de manière à coordonner
l’offre de soins depuis le premier contact du malade avec les établissements de santé
jusqu’à sa sortie, car la multiplicité des établissements de soins et la variabilité des types de
prestations qu’ils fournissent ne sont pas contradictoires, mais se communiquent et se
complètent. Le cloisonnement entre ces différents établissements de soins et l’isolement
qui pourraient les caractériser devront systématiquement être abandonnés au respect
principe de l’unicité du système.
C’est dans ce contexte que l’offre de soins dans tous les systèmes de santé, s’organise en
réseau et de manière pyramidale avec au plus bas de l’échelle, les établissements des soins
de santé de base qui fournissent des prestations de premier contact, et graduellement, les
établissements de recours qui fournissent quant à eux des soins complémentaires adéquats.
Le développement d’un tel réseau, offre la garantie d’améliorer la prise en charge des
individus durant tout leur parcours dans le système, car nombre des malades sont peu ou
pas satisfaits des premières prestations fournies par les structures de premier recours [16].
Au Maroc, la filière hospitalière a été réglementée par le Décret n° 2-06-656 du 24 rabii I
1428 (13 avril 2007) relatif à l'organisation hospitalière. L’article 5 de ce décret, décrit le
circuit inter-hospitalier comme suit : les hôpitaux locaux (HL) ou de proximité réfèrent
leurs patients aux hôpitaux préfectoraux (HP) de leur ressort qui le cas échant, les réfèrent
aux centres hospitaliers régionaux (CHR). Enfin ce dernier en cas de limite dans sa
compétence, peut référer les patients à un centre hospitalier Universitaire (CHU).
2
L’esprit de complémentarité qui découle de cette réglementation, recommande que les
hôpitaux de niveau supérieur, disposent vis-à-vis des hôpitaux de niveau inférieur, d’une
technologie sophistiquée, d’un personnel médical très spécialisé et des prestations de soins
d’un niveau élevé.
La circulation du patient à l’intérieur de ce réseau en quête de soins adéquats, continus et
efficaces met en exergue un mécanisme de dialogue et de concertation entre les prestataires
des deux niveaux hospitaliers sur la co-utilisation des moyens. Il s’agit du système de
référence et contre référence, valorisé par les prestataires eux-mêmes avec ou sans la
coordination d’un organe neutre. Il répond au souci de délégation des tâches qui requiert au
préalable des instructions clairement définies [7].
Le système de référence et contre référence entre les hôpitaux est une activité organisée qui
s’adresse à un ensemble d’interlocuteurs et dont l’objet vise à réduire la complexité de
soins afin de trouver la réponse adéquate au problème posé sans que cela puisse entamer la
relation de collaboration.
En France comme dans d’autres pays européens, le système de référence inter-
établissements passe sous la coupe d’une régulation fortement organisée mais réservée en
exclusivité aux urgences pré-hospitalières. Il est créé au niveau départemental ou dans
certains centres hospitaliers, un service d’assistance médicale d’urgence (SAMU) qui
s’occupe de la gestion du flux des patients afin de le rendre fluide et cohérent.
Au Maroc, le plan d’action 2008-2012 du Ministère de la santé, a instauré cette instance
dans le système de l’offre de soins. Elle est implantée dans la région de l’oriental (RO)
depuis août 2008 et est placée sous la direction régionale de santé. Le SAMU vient
renforcer le dialogue entre les prestataires et avec la population. Mais en dépit de cela il se
trouve que le turn-over hospitalier au niveau de cette région suscite encore beaucoup de
controverses.
3
I. CONCEPTUALISATION DU PROBLEME
1. Situation problématique
L’activité de référence et contre référence nourrit à ce jour les débats en milieu sanitaire
non seulement dans la RO, mais aussi au Maroc et dans d’autres pays africains. Beaucoup
d’études ont été publiées sur les différents facteurs de recule de cette activité dans les
systèmes de santé, entre autres :
- L’absence de référentiel ;
- La tension existante entre les prestataires des deux niveaux [13] ;
- La forte compétitivité des structures de niveau inférieur ;
- Le court-circuitage par les malades pour accéder aux hôpitaux élevés ou leur refus
d’obtempérer à la décision de transfert ;
- Le coût élevé des prestations ;
- La vétusté des équipements ou un plateau technique inadéquat.
Dans la RO du Maroc, la mise en place du SAMU tente déjà d’apporter quelques éléments
de réponse à l’organisation du système de référence et contre référence. Mais cette
solution, limitée encore aux urgences pré-hospitalières, n’aborde pas en profondeur tous
les aspects touchant à la culture de référence inter-hospitalière à savoir, le renforcement
des dispositifs, le dialogue entre les prestataires, la communication avec les patients et la
population, la participation communautaire, etc.
De ce qui précède, le système de référence se trouverait à ce jour dépourvu de force pour
persuader les prestataires à mutualiser leurs compétences dans un cadre plus dynamique et
harmonieux afin de mettre les moyens à la disposition des patients où qu’ils se trouvent à
l’intérieur du réseau hospitalier. L’offre de soins serait amputé à cause du
dysfonctionnement de son système de référence et contre-référence.
Cette situation nous amène à nous interroger ainsi : « Peut-on améliorer le fonctionnement
d’un réseau hospitalier sans que le mécanisme de référence et contre référence soit bien
organisé et réellement mis en œuvre? »
A cette question nous pensons qu’il est pertinent d’y réfléchir si nous voulons rendre le
système de soins de la région encore plus réactif.
4
2. Pertinence
Le système de référence et contre référence dans les établissements de soins est l’une des
mesures incitatives qui permettent de réconcilier le citoyen avec son système de santé
comme énoncé dans le plan d’action 2008-2012 du ministère de la santé marocain.
L’effort de redynamisation du secteur hospitalier passe surtout par un recentrage de toutes
les actions sur le patient, effort qui consiste, selon le préambule de l’axe 2.1 dudit plan
d’action à « …améliorer la collaboration interne dans le but d’augmenter les synergies, de
partager les moyens, de mettre en commun les compétences et l’information » La référence
inter hospitalière rentre dans ce champ dans la mesure où, elle parachève au niveau
déconcentré, les prestations dues aux patients avant d’envisager d’éventuel recours vers le
niveau tertiaire. La complémentarité des établissements permettra une meilleure utilisation
des moyens et assurera une meilleure distribution entre les différentes structures.
Aussi, la mise en place d’un centre hospitalier universitaire (CHU) à Oujda va-t-elle
accentuer les activités de référence et contre référence. Cette étude offre une piste de
réflexion sur la redynamisation de cette activité avant l’implantation effective du niveau
tertiaire de l’offre de soins.
3. Objectifs de l’étude
3.1. Objectif général
- Contribuer à l’amélioration du système de référence inter-hospitalière de la RO.
3.2. Objectifs spécifiques
- Décrire le système de référence-hospitalière applicable dans la région ;
- Identifier les déterminants de la référence inter-hospitalière ;
- Proposer des pistes d’amélioration.
L’atteinte de ces objectifs d’étude ne pourra être facilitée que par l’appréhension d’un
ensemble de connaissances autour de notre thème de réflexion.
5
II. ETAT DE CONNAISSANCES
Un certain nombre de concepts nous permettra de cerner le système d’offre de soins dans
de la RO et de comprendre à la lumière de la littérature, le problème qui se poserait dans le
domaine de référence inter-hospitalière.
1. Définition et implication du système de soins
Le système de soins de santé est selon la définition de l’OMS [21] « l’ensemble des
institutions, des personnes et des ressources qui participent à la prestation de soins de
santé». Il constitue avec l’assurance maladie les deux éléments du système de santé.
Le système de l’offre de soins se traduit par la mise en place d’une stratégie de couverture
sanitaire qui prévoit la combinaison d’interventions et d’actions qui sont à la fois
médicales, sanitaires, environnementales, techniques, financières, et gestionnaires,
sélectionnées pour réaliser des objectifs définis, conformes à la politique sanitaire
nationale.
L’outil régulateur du système de soins demeure le schéma régional de l’offre de soins
(SROS) qui détermine la répartition géographique équitable des infrastructures et des
équipements sanitaires à travers un plan de couverture, entendue comme « ensemble des
infrastructures, des ressources et des activités mobilisées pour assurer des prestations de
soins et de services en vue de répondre aux besoins de la population ». La première
génération du SROS de la RO a été conçue pour la période 2006-2010 et a prévue cinq (5)
objectifs et quarante six (46) fiches d’action. Le premier objectif est relatif à l’organisation
d’un dispositif de soins solidaire et équilibré sur le territoire régional. Son contenu évoque
la mise en place de fiche de référence contre référence, des référentiels de pratique etc.
L’offre de soins au Maroc est organisée en trois secteurs et en trois réseaux :
- Organisation en trois secteurs formels :
o Secteur public ;
o Secteur privé à but lucratif ;
o Secteur privé à but non lucratif.
6
- Organisation en trois réseaux :
o Réseau des établissements de soins de santé de base (RESSB) ;
o Réseau des établissements hospitaliers (REH) ;
o Réseau intégré des soins d’urgence médicale (RISUM).
2. Réseau hospitalier
Le concept de réseau fondé sur une expérience américaine « managed care organizations »
(MCO) a été développé dans le monde à partir de 1977. Il désigne un regroupement des
établissements de soins qui travaillent dans un esprit de coordination en vue d’offrir des
prestations complètes au patient selon le degré de sa maladie. Il a pour caractéristique le
partage d’informations et de connaissances de nature à réduire l’incertitude, à renforcer les
liens de coopération entre les prestataires de niveaux différents réseaux [9].
Les travaux de certains auteurs renseignent sur les trois objectifs qui sont assignés à un
réseau hospitalier, à savoir : « assurer une meilleure orientation du patient notamment pour
les épisodes aigus ou des hospitalisations de courte durée ; favoriser le maintien ou le
retour à proximité de leur lieu de vie des patients atteints de maladies chroniques ou
invalidantes ; assurer la continuité et la coordination des soins pour l’ensemble des
patients » [9].
Un réseau trouve toute son importance dans le secteur sanitaire, car selon les propos de
Bernard Kouchner, Ministre délégué à la santé lors du troisième congrès national des
réseaux, il vise à assurer la qualité, la coordination, le décloisonnement des services,
l’éducation thérapeutique, l’échange de données entre acteurs par le développement d’un
système d’information1. A ce titre, le réseau donne un nouveau concept à la personne prise
en charge qui passe du statut de patient à celui de consommateur « éclairé » capable de
juger et donc de choisir [9].
En France, le concept réseau en milieu sanitaire a été formalisé à travers l’Agence
régionale d’Hospitalisation (ARH) qui est devenu depuis le début de l’année 2010,
l’Agence Régionale de Santé (ARS). Au Maroc, le réseau hospitalier a connu une
évolution plus lente (BELGHITI, 2002). Sa réglementation est très récente (2007).
1B. Kouchner. Du réseau de soins au réseau de santé : une histoire chargée d’avenir, Paris 23 et 24 juin 2001
www.sante.gouv.fr/htm/.../33_010623ko.htm
7
Le plan d’action 2008-2012 du ministère de la santé dans son action 39, prévoit de le
renforcer par la mise en place de réseaux coordonnés de soins (RCS) entre les CHU et les
autres établissements de soins pour les maladies exigeant une prise en charge.
Conformément au décret n° 2-06-656 relatif à l’organisation hospitalière au Maroc, le
réseau hospitalier de la RO est constitué d’un hôpital local, de cinq Centres hospitaliers
provinciaux et d’un Centre hospitalier régional.
Figure 1 : Cartographie de l’offre de soins hospitaliers publics
Source : Portail du Ministère de la santé(http://srvweb/santé.gov.ma)
Ce réseau est de type pyramidal selon le modèle ci-dessous.
8
Figure 2 : Pyramide du réseau hospitalier public de la RO
Les hôpitaux publics au Maroc assument quatre (4) missions qui sont les suivantes : soins,
développement professionnel, santé publique, économie et management. A ces missions
sont assignées quatorze (14) fonctions qui sont : soins, diagnostic, hébergement, service
public, formation pratique et formation continue, recherche (santé publique, économie de
la santé et administration. Sanitaire), appui au RESSB, surveillance épidémiologique,
prévention et éducation pour la santé, expertise, assistance sociale, approvisionnement,
direction et système d’information. Le réseau hospitalier est astreint au respect des
principes qui caractérisent les soins de santé.
3. Caractéristiques des soins spécifiques au système de référence
Parmi les caractéristiques de soins, l’efficacité et la globalité demeurent la responsabilité
de chaque établissement de soins tandis que la continuité et l’intégration les relient.
3.1. Soins intégrés
L’intégration est le processus qui consiste à créer et à maintenir au cours du temps, une
gouverne commune entre des acteurs (et des organisations) autonomes dans le but de
coordonner leur interdépendance pour leur permettre de coopérer à la réalisation d’un
objectif collectif [6].
9
L’intégration dans le cadre du système de santé signifie que tous les éléments qui
composent ce système soient organisés et coordonnés de telle manière qu’ils constituent
une seule entité avec un objectif commun [15]. Elle est perçue comme la résultante des
soins globaux et continus, fournis par des professionnels à différents endroits et dans le
temps en faveur d’une personne souffrante [6]. Elle exige une complémentarité
fonctionnelle des différentes composantes de l’offre de soins de manière à éviter le
chevauchement entre les niveaux de recours. Cela conduit à instaurer la disponibilité d’un
système d’orientation/recours entre les différentes structures de la pyramide sanitaire y
compris le niveau communautaire [18].
Certains auteurs ont énuméré quatre facteurs d’intégration de soins et services [6] :
- Les attentes de la population ;
- La tension entre la croissance du système de soins et la pression économique
exercée par l’Etat pour équilibrer son budget ;
- L’incapacité du système à réguler l’offre de soins ;
- La nécessité de recentrer l’offre de soins sur la maladie.
L’intégration trouvera tout son sens lorsque la dichotomie des établissements de santé ou la
fragmentation des soins est reléguée, favorisant ainsi la continuité de soins.
3.2. Soins continus
La continuité de soins suppose la prise en charge de tout un épisode de maladie depuis son
diagnostic jusqu’à la restauration de la santé selon le schéma thérapeutique défini pour
cette maladie. Elle intègre autant le champ de la guérison avec éventuelles séquelles que
celui des soins palliatifs [17].
La continuité de soins peut se faire par un même praticien notamment pour le suivi des
malades chroniques par exemple, ou par un autre selon le niveau de technicité requise. Elle
entraîne dans ce cas un réel transfert de responsabilités et d’infirmations pour la suite des
soins.
La continuité et l'intégralité de soins sont des notions étroitement liées, impliquant la
disponibilité continue des prestataires et leur accès à une vaste gamme de services de santé
afin de répondre à la variété d'incidents qui surviennent au cours de la vie du malade [12].
Elles se traduisent par la mise en place des systèmes de garde et d’astreinte.
10
Sous d’autres cieux, la continuité de soins prend la forme de « soins de support » [12] ou
«supportive care » Il s’agit d’un ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes
malades, parallèlement aux traitements spécifiques, lorsqu’il y en a, tout au long des
maladies graves. Cela implique les activités de prise en charge de la douleur chronique
rebelle, de soins palliatifs, de prise en charge psychologique et d’accompagnement social.
Ce mécanisme établie de liens forts avec les professionnels pour garantir la continuité des
soins sous tous ses aspects et pour que les préférences des malades puissent être prises en
compte, car de cela dépendra la réactivité du système de soins.
4. La Réactivité
Un système est dit réactif s’il adapte ses moyens aux besoins des patients. Certains auteurs
parlent de besoins légitimes pour écarter les besoins inconsidérés [20].
Selon un rapport de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) [23], la réactivité fait
partie des trois objectifs intrinsèques, opérationnels et acceptables du système de soins
(santé, réactivité et l’équité des contributions financières). Elle en dénombre sept domaines
qui sont : la dignité, l'autonomie, la confidentialité de l'information, la rapidité de la prise
en charge, l'accès aux réseaux de l'aide sociale, la qualité des prestations essentielles et le
choix des prestataires de soins [23].
La réactivité n’a pas les mêmes degrés dans tous les systèmes d’offre de soins. Il a été
révélé que nombre de ces systèmes ont une réactivité faible se traduisant par les longs
délais d’attente, les traitements impersonnels ou inhumains, l’arrogance du personnel etc.
Une enquête sur la réactivité du système de santé marocain réalisée en 2003 a établi les
différents facteurs d’accessibilité au niveau des établissements sanitaires en ciblant les
différents motifs d’hospitalisation et les autres aspects touchant à l’attractivité des services
(délai de rendez-vous, séjours, prestations offertes, satisfaction des patients, accessibilité,
dignité humaine etc.). Selon cette enquête « au moins 12% des malades (hommes ou
femmes) n’ont pas trouvé une réponse à leurs besoins de soins au moment de la demande »
[16]. Cela remettrait en cause l’attractivité du système.
5. L’attractivité
L’attractivité est une mesure de la force d’attraction d’un lieu, en général d’après la somme
des flux attirés par ce lieu. Elle se mesure à travers le taux de fréquentation et l’origine des
malades en fonction du bassin démographique du territoire dont il est responsable.
11
Le système de l’offre de soins hospitaliers publics dans la RO présente une certaine
attractivité, à cause de :
- Niveau assez intéressant de son plateau technique et du personnel qualifié ;
- La permanence de soins à travers la planification de garde et des astreintes dans la
plupart des hôpitaux ;
- Système d’accueil qui renseigne sur l’utilisation des services hospitaliers (affichage
des tarifications, système de signalisation, des journées porte-ouverte etc.) ;
- L’accessibilité géographique avec un système décentralisé de l’offre de soins ;
- L’accessibilité financière aux médicaments et à certaines prestations à l’instar de la
gratuité des accouchements ;
- La mise en place du système d’assurance qualité en vue d’optimiser les rendements
dans le cadre de la satisfaction des patients ;
- Importante implication des bailleurs et associations etc.
Notons que l’attractivité d’un hôpital détermine le degré de sa fréquentation, qu’elle soit
spontanée c'est-à-dire, choisie librement par le patient ou recommandée à travers les
mécanismes de transferts inter-établissements.
6. Les transferts d’urgence
Selon la définition de Valérie DEBIERRE et collaborateurs [24], « Les Transferts Inter-
Etablissements de Santé (TIES) concernent les patients atteints d’une détresse vitale réelle
ou potentielle ou ceux dont le pronostic fonctionnel est gravement menacé. Ils sont motivés
par l’admission dans un service ou une unité de réanimation, un transfert postopératoire
immédiat, la pratique d’examens complémentaires ou d’actes thérapeutiques non
réalisables sur place. Leur principe général est la continuité des soins et de la surveillance
au cours du transport »
Le transfert est une facette de la référence. Il est coordonné par un organe de régulation
représenté par le SAMU. D’inspiration française, le SAMU est la structure de gestion
d'aide médicale urgente dont la responsabilité consiste à apporter l’assistance pré-
hospitalière (dans la rue, à domicile, sur le lieu de travail...) aux victimes d'accidents ou
d'affections soudaines (malaise, maladie). Il déploie par exemple une équipe complète sur
les lieux de la détresse afin de prodiguer des soins identiques à ceux donnés en milieu
hospitalier (stay and stabilize). Il assure une régulation qui débute dès la réception d'un
appel téléphonique ou autre et se termine à la fin de la mission.
12
En effet, la régulation est perçue comme un acte médical qui consiste à apporter une
réponse urgente et appropriée aux demandes des soins de santé formulées dans des
situations d’urgence. C’est un acte de « télémédecine », hors la présence du malade,
démêlant les urgences ressenties des urgences réelles en engageant lourdement sa
responsabilité [2].
6.1. Régulation au niveau international (France)
Le SAMU est créé en 1986 à Toulouse. Généralisé à l’ensemble du territoire français par la
n° 86-11 du 6 janvier 1986, le SAMU est chargé de coordonner et de réguler l'action des
services médicalisés d’urgence (SMUR), déjà fonctionnels depuis 1956. Il utilise un
numéro d’appel unique qui est le 15 (ou le 115 pour le SAMU social en faveur des sans
abris).
La mission du SAMU a été fixée par le décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987. Il est
chargé de fournir une réponse adaptée aux problèmes médicaux qui lui sont soumis, allant
du simple conseil médical à l'engagement de moyens de réanimations mobiles (SMUR) ou
d’autres moyens d’évacuation appropriés (ambulances privées, Croix-Rouge, protection
civile etc.). Sa compétence est élargie en matière de gestion des postes médicaux mobiles
ou avancés et en matière de gestion des plans blancs et plans rouges.
Il fait partie des services hospitaliers ou des services départementaux et ses ressources
financières proviennent des régimes obligatoires de l'assurance maladie, de l'Etat et des
collectivités territoriales.
Il comprend :
- un Centre de réception et de régulation des appels (CRRA) ou « Centre 15 »,
chargé de recevoir et traiter les appels ;
- un centre d’enseignement des soins d’urgence (CESU), chargé de la formation
initiale et continue des acteurs de l'urgence.
Le personnel du SAMU est composé des médecins régulateurs et des permanenciers
auxiliaires de régulation médicale (PARM) chargés de la réception des appels, la saisie et
la transmission des dossiers aux régulateurs.
13
La procédure de la régulation des transferts par le SAMU français se fait ainsi qu’il suit :
- Appel du public ou des institutions sanitaires ;
- Réception, enregistrement et traitement par le PARM (coordonnées des victimes) ;
- Contact avec la structure médicale requise pour s’assurer de la disponibilité de
service ;
- Transmission de l'appel téléphonique et du dossier informatique soit au médecin
régulateur du SAMU pour des urgences vitales, soit au médecin régulateur du
Centre 15 (libéral) pour des urgences relevant de la médecine générale ;
- Si la demande ne nécessite pas de prise en charge médicale, le PARM conseille et
oriente l’appelant/ Il communique l’appel ainsi que le dossier au médecin habilité à
détecter les appels manifestement mal orientés et assurer leur bon acheminement.
6.2. Régulation au Maroc (Région de l’oriental)
Le SAMU marocain est calqué sur le modèle français. Il est instauré dans le système de
santé et sera bientôt réglementé conformément au plan d’action 2008-2012. Le SAMU a
été implanté dans la RO conformément aux orientations du SROS. Il a été inauguré par
monsieur le Wali d’Oujda, le 20 Août 2008. Le 28 janvier 2009, il a été lancé
effectivement lors du comité régional de coordination, suivi des séances d’information et
de sensibilisation des acteurs de ce système. Son premier appel n’interviendra que six (6)
mois plus tard (en février 2009).
La mission du SAMU et la procédure de régulation dans la RO sont identiques à celles de
la France. Le SAMU assure la régulation à travers trois types de transport :
- Transport primaire : du lieu de la détresse vers une structure sanitaire adéquate.
Cette activité se fait parfois en concertation avec la protection civile ou avec
l’armée royale ;
- Transport secondaire : d’un établissement de santé vers un service hospitalier
compétent ;
- Transport tertiaire : de l’hôpital vers le point de départ (cette mission est rarissime)
La régulation médicale est assurée 24 heures sur 24 et 7 jour sur 7. Elle comprend
l’analyse de la demande reçue, la détermination et le déclenchement rapide de la réponse la
mieux adaptée, le suivi des interventions, l’orientation et la préparation de l’accueil du
patient.
14
Le SAMU de la RO dispose d’un personnel composé de six (6) Médecins régulateurs dont
trois (3) retenus pour une formation en urgentologie ; quatre (4) PARM ; quatre (4)
techniciens ambulanciers et un (1) secrétaire. Ses dépenses récurrentes ainsi que sa
dotation en médicaments et kits d’urgence, relèvent du budget de fonctionnement de
direction la régionale. Les autres moyens d’intervention du SAMU sont constitués de :
- Ambulance équipée : 01 ;
- Sac rouge de secours : 01 ;
- Défibrillateur semi-automatique : 01 ;
- Seringues auto-pousseuses : 02 ;
- Dotation en médicaments ;
- Ordinateurs dotés d’une application informatique et tenus en réseau : 05 ;
- Centralisateur : 01 etc.
Il n’existe à ce jour qu’un seul SMUR dans la préfecture d’Oujda. Le SROS a prévu d’en
installer progressivement dans chaque province pour servir d’appui technique aux activités
du SAMU.
Dans le cadre de ses attributions, le SAMU de la RO peut rentrer en dialogue avec les
partenaires impliqués dans les transports d’urgence en vue de mobiliser leurs moyens. Il
s’agit de la protection civile, les ONG, les forces armées royales etc.
La RO a conçu et mis en œuvre des outils servant de support à la régulation.
Tableau I : Les outils de régulation N° Outils Utilité Acteurs Eléments
déclencheur
01 Fiche de
demande de renseignement
Enregistre tout appel émanant
du public ou d’une formation en vue d’une orientation
PARM/Appelant
(formation sanitaire ou tierce personne)
Appel entrant
02 Fiche de
réclamation
Enregistre les plaintes
formulées par les prestataires
du CHR sur les abus des transferts
PARM/Prestataires de
la structure de
référence
Contestation sur la
validité d’un transfert
03 Dossier de
régulation
Enregistre les informations sur
le parcours du patient depuis
la saisine du SAMU jusqu’à la
prise en charge par la structure de référence
PARM/Médecin
régulateur/Prestataires
de deux niveaux
Appel entrant et
éligible pour la
régulation
04 Fiche d’alerte Fait la synthèse chronologique
des évènements urgents
PARM/Médecin
régulateur/Appelant
Appel entrant
signalant un
évènement d’urgence Source : SAMU de l’oriental
15
Le SAMU de la RO a inscrit dans ces perspectives la mise en œuvre des protocoles
médicaux servant de base à la régulation comme en Belgique [18]. L’existence de ces
protocoles, établis dans une logique de hiérarchisation à travers la numérotation, aiderait à
mettre en évidence l’ordre logique d’apparition des contenus en fonction de leur degré.
Plusieurs activités ont été réalisées par le SAMU de l’oriental depuis son implantation :
- Régulation médicale ;
- Participation à une étude sur la faisabilité du projet mini-SAMU obstétrique ;
- Couverture des grands rassemblements ;
- En alerte permanente, en cas de catastrophe naturelle ou autre.
L’implantation du SAMU dans la RO, rappelons-le, visait entre autres à renforcer les
activités de référence et contre référence.
7. Le système de référence inter-hospitalière de la RO
7.1. Définitions des concepts
7.1.1. La référence
La référence désigne tout mouvement vers le haut dans la pyramide sanitaire, d'individus
en quête de soins [1]. Elle concerne les prises en charge spécialisées et complexes d’un
point de vue clinique et technique qui correspondent à un haut niveau de technicité [18]. La
référence est une première plate forme d’entrée en dialogue entre deux niveaux de soins
[15]. Elle aboutit à une sorte de co-utilisation des équipements et de mobilisation d’actif
hospitalier dans le cadre d’unicité du système.
7.1.2. La contre-référence
« C’est la réorientation et/ou le retour du patient au niveau inférieur de la pyramide
sanitaire, accompagné de l’information sur l’examen de ce patient, l’intervention faite et
les avis pour le suivi correct » [18].
La référence et contre référence entre les établissements de santé se réalise au moyen d’un
mécanisme qui lui est spécifique.
16
7.2. Mécanisme
La référence et contre référence est basée sur des critères bien définis. Elle emprunte un
circuit déterminé ainsi que l’utilisation des moyens et méthodes de communication précis,
dans le but de faciliter la prise en charge du patient au niveau supérieur et son retour non
équivoque à la structure d’origine.
7.2.1. Critères de la référence
Evitant toute spontanéité dans la décision de référer les patients à un niveau élevé de
l’offre de soins, tout système de référence et contre référence met en place un ensemble de
critères qui tracent les frontières entre les compétences. Au Sénégal, on parle de cahier de
procédure sur la référence et contre référence [18].
Ces critères peuvent être objectifs ou subjectifs. Objectifs parce que les moyens matériels,
ou les plateaux techniques de l’établissement contacté en premier par le patient, ne sont pas
du tout à la hauteur des prestations souhaitées. Subjectif parce que, le personnel indiqué
pour mieux assurer la prise en charge du patient n’est pas disponible au sein de
l’établissement. L’élément catalyseur demeure alors la pathologie du patient qui fait appel
à l’observation de ces critères pour décider ou non de l’utilisation du parcours inter-
hospitalier.
7.2.2. Circuit
Rappelons que l’accès au réseau hospitalier sauf pour les cas urgents, se fait en principe
par un passage aux établissements de soins de santé de base de proximité qui est donc la
structure de premier échelon. Le patient non satisfait peut sur sa demande ou avec son
consentement être référé à un hôpital local du bassin de desserte où l’on estime que les
moyens et les ressources utilisées seraient adéquats pour assurer une prise en charge
complète. Si à ce niveau, le patient n’est pas soulagé, l’hôpital local le réfère à un CHP
interlocuteur. Ce processus est suivi jusqu’à un niveau élevé où, le patient trouverait la
réponse appropriée à sa demande.
Il est des situations où, compte tenu de la spécificité des cas, ce circuit formel est
escamoté. C’est le cas des malades cancéreux ou atteints de psychose en décompensation
qui peuvent être orientés directement vers les hôpitaux de spécialité (CRO ou hôpital
17
psychiatrique) sans passer par un établissement intermédiaire. Mais, les moyens mobilisés
restent génériques.
7.2.3. Moyens mis en œuvre
Une bonne communication avec le patient au niveau de la structure de
contact
L’utilisation du circuit formel tel que décrit ci-dessus ne se fait pas de manière directive
par le prestataire. Dans la plupart des cas, la référence est proposée par le prestataire au
patient qui reste libre de son engagement.
Elle peut aussi être demandée par le patient mais soumise à l’appréciation du prestataire
pour éviter une demande irrationnelle. Cela exige le maintien d’un contact permanent avec
le patient, sa famille et aussi avec la population couverte en vue de les encourager à savoir
utiliser les services de santé de proximité [11].
Cette communication peut se faire en amont par des séances de sensibilisation, d’éducation
sanitaires et autres méthodes de masse. Elle est renforcée au moment de la consultation du
patient (éducation thérapeutique) pour le persuader à adhérer aux décisions médicales, à
acquérir et maintenir les ressources nécessaires pour gérer de manière optimale sa vie avec
la maladie. Elle requiert à cet effet de l’empathie de la part du professionnel de santé.
Un dialogue permanent entre les prestataires des deux niveaux
Référer un patient à un autre prestataire est un acte de délégation de compétence et de
responsabilité. A cet effet, le délégant (premier prestataire) s’assure d’abord de la
disponibilité du service, de son auteur et surtout de son accord avant de mettre le patient à
sa disposition. Ce dialogue à caractère permanent s’étend même à l’organisation des
services pour aider le référent à prendre des décisions raisonnées. Pour faciliter et garantir
la pérennisation de ce dialogue, le système de soins devra assurer la disponibilité des
moyens de communications dans toutes les structures.
Identification et/ou mobilisation d’un moyen d’évacuation des patients
Les patients référés à froid, sont sensibilisés à se rendre eux-mêmes à la structure de
référence par les moyens dont ils disposent. Les urgents sont selon les cas, évacués par les
ambulances disponibles dans la localité en supportant ou non les frais y relatifs.
18
Ce moyen est utilisé à la diligence de la structure d’origine et au regard des possibilités
financières du patient. Il faut rappeler que dans toutes les provinces de l’oriental, il existe
des ambulances publiques et privées.
Utilisation des outils de dialogue et de communication
L’activité de référence et contre référence se fait en utilisant des supports standardisés.
La fiche de liaison (fiche de référence, contre référence)
C’est un formulaire pré-imprimé à souche, utilisée chaque fois qu’il s’agit de référer un
patient à un échelon supérieur. Il décrit dans un premier volet consacré à la référence, des
informations sur l’identité du patient, le motif et le type de la référence, la formation
sanitaire de référence et l’identité du référent. Le deuxième volet sur la contre référence,
décrit le processus de prise en charge à la structure de référence en précisant, l’heure
d’arrivée du patient, le médecin examinateur, la nature d’investigation faite, le problème
identifié et la décision prise.
Ce formulaire est rempli par les deux prestataires liés par l’acte de référence. L’orignal est
remis au patient qui le présente à l’un et à l’autre au moment de son passage. La souche est
gardée à la structure qui l’a ouverte pour servir d’archive.
La fiche de synthèse
Il s’agit d’une fiche individuelle ouverte par l’infirmier de triage à chaque fois qu’un
patient prend contact avec la formation sanitaire pour la première fois, pour un épisode
significatif, soit qu’il vienne directement, soit qu’il est référé ou contre référé. Cette fiche
permet de compiler toutes les informations pertinentes pour l’avenir du patient.
L’introduction de ces outils au Maroc est née d’un besoin de disposer d’un moyen de faire
la relation entre l’information rapportée par la contre référence et le malade référé [11].
Autres
A ces outils de liaison, on ajoute le registre ou la fiche de consultation curative (médicale
ou paramédicale) qui sont toutes deux des outils ouverts dans le cadre des activités de
routine des établissements de soins.
19
L’utilisation de ces outils a facilité la prise en charge des patients par la structure de
référence.
7.2.4. L’admission à l’hôpital de référence
En fonction de leur état de santé à l’arrivée, les patients sont admis de différentes manières.
Passages aux urgences
Les cas urgents destinés à l’hôpital Al Farabi d’Oujda, passent obligatoirement par le
service des urgences [17]. Toutefois, on distingue deux cas selon le degré de l’urgence :
- Les vrais urgents empruntent le circuit rouge pour accéder directement à la salle de
déchoquage où ils sont stabilisés en attendant l’avis d’un spécialiste. Il en est ainsi
le plus souvent pour les cas de l’obstétrique ;
- Les patients classés dans la catégorie d’urgence ressentie ou « fausse urgence »,
passent par le circuit vert qui débouche vers la salle de consultation où, ils sont
reçus et pris en charge. Ils peuvent être orientés vers les spécialistes pour la suite du
traitement selon la spécificité de leurs cas.
Consultation externe
Les patients référés à froid passent par le CDP d’Oujda. Ils sont reçus au niveau de
l’accueil et orientés vers les prestataires ciblés par leur transfert. Ils accèdent aux services
hospitaliers du CHR après avoir obtenu un rendez-vous (RV) d’hospitalisation et fait des
examens complémentaires ou des bilans pré-opératoires (pour ceux qui demandent un acte
chirurgical). La détermination du délai de RV, de consultation et de prise en charge est
fonction de la durée moyenne de séjours (DMS), de la capacité litière et du planning
opératoire.
Pour les autres structures rattachées au CHR, à savoir, l’hôpital psychiatrique et le CRO, le
passage des patients se fait directement dans leurs services aux heures réglementaires de
travail. Les cas urgents sont signalés pour être attendus, traités et pris en charge es-qualité.
7.2.5. La prise en charge
La prise en charge d’un patient référé au CHR n’est pas un acte initial du prestataire qui le
reçoit en seconde main. Ce dernier n’apporte que les soins spécifiques que ne pouvaient
dispensés la structure d’origine à cause de la déficience de ces dispositifs. Pour respecter
20
ce principe de complémentarité et éviter des abus de transfert, la prise en charge des
patients référés au niveau du CHR se fait sur la base des pathologies diagnostiquées au
départ. Mais, en cas de survenue d’un épisode de risque, la structure d’accueil est tenue de
décliner sa compétence au cas où le pronostic vital du patient référé est entamé.
7.2.6. La retro-information et le retour du patient référé
La référence ne désengage pas le référent des actes qu’il a posés et des décisions qu’il a
prises pour garantir les soins globaux et continus à son patient. Ainsi, afin de lui permettre
d’évaluer l’impact de sa décision, il doit être mis au courant d’une part de la validité du
transfert et d’autre part, du devenir de son patient au CHR. Il est le destinataire final des
actes de suivis au retour du patient. Ce mécanisme exige encore un dialogue permanent et
soutenu entre les deux prestataires.
7.3. Les caractéristiques de la référence
L’activité de référence prend parfois des formes variées :
- Référence institutionnelle : Il s’agit de l’utilisation du circuit formel de recours
inter-établissement. Elle demande une certaine sensibilité dans la prise de bonne
décision du référent.
- Référence élective : Choisie par le patient, suite à une bonne communication
- Référence réussie : C’est le cas où le patient référé est réellement arrivé et
enregistré par la structure d’accueil [13]. Elle est influencée par le degré
d’explication sur l’utilité de la référence [11].
- Autoréférence : Il s’agit d’un court-circuitage de la formation sanitaire de
proximité [22] et souvent sans motif valable [17].
- Référence injustifiée ou fausse référence (faux positif) : Elle porte sur des cas qui
peuvent normalement est pris en charge par le référent. Ces cas se présentent soit,
parce que le patient n’a pas communiqué les informations réelles sur son état, soit
parce que le prestataire s’est trompé de diagnostic (défaut de spécificité). Cela peut
empêcher l'établissement de référence de donner de soins de qualité raisonnable [1].
- Perte de référence : C’est le cas où les patients choisissent d’autres services que
ceux désignés par le référent, ou n’acceptent pas les rendez-vous et ne sont pas
enregistrés [13].
21
- Echec de référence : C’est une référence qui ne donne pas le résultat escompté. Il
peut être du à une insuffisance de communication entre médecin et patient [13].
Etant une organisation humaine, la référence inter-hospitalière telle que décrite, comporte
des déterminants que nous allons mettre en exergue à travers le cadre conceptuel qui suit.
22
III. CADRE CONCEPTUEL
Un rapport publié au Maroc en mars 1996 sur le rôle de l’hôpital et des structures
périphériques dans la prise en charge de la santé de l’enfant [13] a décrit le système de
référence et contre référence que nous essayons d’illustrer par le schéma ci-après en
l’adaptant au réseau hospitalier de la RO.
Figure 3 : Modèle conceptuel de la référence inter-hospitalière applicable à la RO
La référence inter-hospitalière comme nous venons de l’évoquer est une entrée en dialogue
des prestataires des deux niveaux hospitaliers, fondée sur une organisation préalablement
définie. Elle démarre généralement au moment où le premier prestataire décide de confier
son patient à un autre collègue et se termine au moment où il reprend sa responsabilité [7].
Rappelons que les deux hôpitaux qui devaient offrir concomitamment les prestations aux
patients ne disposent pas de la même structure dans la mesure où l’un est doté de plateaux
techniques adéquats et du personnel qualifié, alors que l’autre est un hôpital de moindre
23
taille qui permet aux patients de sa zone d’avoir un accès aux soins de première urgence et
de bénéficier d’un transfert dans les cas les plus sévères. La réussite ou non de cette
organisation dépend largement des différents facteurs influent sur sa mise en œuvre.
1. Les déterminants de la référence inter-hospitalière
D’une manière générale, le système de référence ne porte pas uniquement sur le transfert
des patients mais également sur le système d’information et sur les mécanismes de
coopération au sein de l’équipe cadre [10] A cet effet, sa mise en œuvre est influencée par :
- une définition claire des rôles et responsabilités de chaque niveau de la pyramide ;
- une bonne organisation communautaire et une bonne communication avec le
patient ou sa famille dans les deux sens (référence et contre référence) [18] ;
- une bonne organisation du travail dans les structures de santé faisant apparaître
d’une part l’adhésion des prestataires des deux niveaux et d’autre part, un dialogue
permanent entre eux ;
- des protocoles utiles afin d’éviter aux gens des situations conflictuelles
défavorables aux patients [15]. ou que chaque prestataire l’utilise de manière
différente [13] ;
- un bon système d’information pouvant assurer la traçabilité du flux des patients.
La réussite ou non de la référence inter-hospitalière dépend du comportement des acteurs
vis-à-vis de ces facteurs.
2. Les effets
Le respect de ces déterminants emporte des effets bénéfiques pour le système, à savoir :
- La compliance à la référence ;
- Un passage incontesté du patient à l’échelon supérieur ;
- Une bonne prise en charge ;
- Un feed-back et la contre référence du patient à la fin du traitement.
Il est naturel que toute activité de référence et contre référence qui enfreint les principes ci-
dessus évoqués produise des effets contraires aux attentes du système. Ce sont entre autres:
- Un court-circuitage de la formation sanitaire de proximité, parfois non fondé sur
des arguments médicaux objectifs ;
- Une absence de procédure d’accueil particulière ;
24
- Une absence de feed-back aux médecins référents (pas de relecture des dossiers de
transferts) ;
- La qualité parfois insatisfaite des éléments de réponses ;
- Un très faible taux de contre référence.
Ces différentes variables issues du modèle conceptuel ont servi de base pour la conduite de
notre travail de recherche.
25
IV. METHODOLOGIE
1. Site de l’étude
Notre étude met en évidence, la communication au sein du réseau hospitalier de la RO dans
sa globalité. Bien entendu, ce réseau est constitué d’un seul HL, de cinq CHP et d’un CHR.
L’étude va s’intéresser à toutes ces structures, l’HL étant pris en compte dans le CHP de
Nador.
L’offre de soins hospitaliers de la RO s’adresse à une population composée de 1 962 000
habitants pour une superficie de 82 820 km2, soit une densité de 23 hbts au Km
2.
Cette offre de soins mobilise un ensemble de ressources que nous abordons ci-dessous.
1.1. Ressources humaines
Tableau II : Répartition du personnel du réseau hospitalier (déc. 2009).
Province Médecins Pharma-
ciens
Chirurgiens
dentistes
Para-
médicaux
Adminis-
tratif
Total
personnel Généralistes Spécialistes
Oujda 20 80 6 5 522 243 876
Berkane 6 27 2 3 112 40 190
Nador 34 40 2 4 271 107 458
Taourirt 7 8 0 0 49 14 78
Jrada 13 7 0 2 54 20 96
Figuig 0 10 1 1 49 61 122
Région 80 172 11 15 1057 485 1820
Source : Monographie de la région de l’oriental, année 2009
Tableau III: Ratio personnel soignant par lit hospitalier public (déc. 2009)
Province Lit Personnel médical Personnel paramédical
Nbre Ratio
Méd./lit
Nbre Ratio
In/lit
Oujda 649 100 6 522 0,80
Berkane 134 33 4 112 0,84
Nador 456 74 6 271 0,59
Taourirt 42 15 3 49 1,17
Jrada 45 20 2 54 1,20
Figuig 120 10 12 49 0,41
Région 1446 252 6 1057 0,73
Source : Monographie de la région de l’oriental, année 2009
26
Le réseau hospitalier public est le plus grand utilisateur de l’effectif du personnel de santé
dans la RO. Cet effectif contient l’essentiel des corps de métiers pour offrir des soins
adéquats à la population. Cependant, cette démographie court un risque avec plusieurs
prévisions de départ à la retraite dans les années à venir, si aucun remplacement n’est
pourvu.
Il faut préciser qu’une vingtaine de professeurs exercent déjà dans des disciplines
existantes à l’hôpital Al Farabi en attendant l’installation du CHU de l’oriental.
1.2. Disciplines
Le réseau hospitalier de la région, dispense des soins dans des disciplines variées
(disciplines de base et de spécialité) et suivant le type des hôpitaux.
Tableau IV: Les disciplines de soins hospitaliers
Discipline CHR Taourirt Nador Berkane Figuig Jradda
Disciplines médicales essentielles
Obstétrique X X X X X X
Pédiatrie X X X X X X
Médecine générale X X X X X X
Chirurgie générale X X X X X X
Soins d’urgences X X X X X X
Disciplines de spécialités médicales de la compétence des CHP
Ophtalmologie X - X - X -
Psychiatrie X - X - X -
Pneumo-phtisio X X X X X X
Gastroentérologie X - X - X -
Traumatologie-orthopédique X - X X X -
ORL et chirurgie maxillo faciale X - X X X -
Stomatologie X - X - X -
Cardiologie X - X X -
Néphrologie X - X X X -
Autres disciplines de spécialités de la compétence du CHR
Chirurgie pédiatrique X - X X - -
Chirurgie réparatrice et plastique X - - - - -
Urologie X - X X - -
Neurochirurgie X - X - - -
Rhumatologie X - X X - -
Neurologie X - - - - -
Médecine interne X - X X - -
Oncologie X - - - - -
Chirurgie thoracique X - - - - -
Chirurgie dentiste X - - - -
27
Discipline CHR Taourirt Nador Berkane Figuig Jradda
Autres disciplines de spécialités de la compétence du CHR
Hématologie X - - - - -
Anatomie pathologique X - - - - -
Radiologie X - - - - -
Médecine nucléaire X - - - - -
Endocrinologie X - - - - -
Infectiologie X - - - - -
Dermatologie X - - - - -
Source : Monographie de la RO, année 2009 et questionnaires
Hormis le CHP de Taourirt qui éprouve de problème de disciplines requises, tous les CHP
disposent de l’essentiel des disciplines prévues par la réglementation en vigueur (décret 13
avril 2007). Par ailleurs, la capacité du CHR a été renforcée par d’autres spécialités non
prévues par le décret, alors que quelques unes de ses spécialités se retrouvent dans les CHP
de Nador et de Taourirt (chirurgie pédiatrique, urologie, rhumatologie etc.)
1.3. Capacité litière
Tableau V : Capacité litière publique par province en 2009
Etablissement Population
Nombre
de lits
fonctionnels
Rapport
lits
TOM
DMS
CHR de l’oriental - Hôpital général Al Farabi 1 962 000 hbts 525 37% 60 4,59 - Hôpital psychiatrique 1 962 000 hbts 90 6% 81 20,21 - Centre régional d’oncologie 1 962 000 hbts 40 3% 39 2,84
CHP de Nador - Hôpital général 742 000 hbts 416 29% 53 4,63 - Hôpital local Mohamed VI 44 464 hbts 30 2% 35 2,51
CHP de Berkane 275 000 hbts 125 9% 72 3,90 CHP de Taourirt 217 000 hbts 42 3% 55 2,24 CHP de Jrada 98 000 hts 45 3% 24 3,05 CHP de Figuig 133 000 hts 120 8% 36 5,74 TOTAL 1 962 000 hts 1433
Source : DHSA (2009)
La capacité litière des CHP de Taourirt et de Jrada leur confère en principe le statut
d’hôpital local. Mais, ils sont érigés en CHP du fait de leur localisation dans les chefs-lieux
de leurs provinces respectives. D’une manière générale, la capacité litière des hôpitaux
publics de la région n’est pas très importante eu égard au taux d’occupation moyen (TOM)
de 2009.
28
1.4. Plateau technique
Tableau VI : Plateau technique par province: 2009
Désignation Oujda Berkane Nador Figuig Taourirt Jrada Région
Salle d'intervention 15 5 6 2 3 2 33
Radio standard 5 1 2 2 2 1 13
Mammographe 2 - 1 - - - 3
TDM 1 - 1 - - - 2
Accélérateur 2 - - - - - 2
Échographe 7 11 14 6 3 6 47
Doppler 1 - - - - - 1
labo d'analyses médicales 1 1 1 3 1 1 8
CRTS / Banque de sang (BS) 1 BS BS BS BS 1 1CRTS
et 4BS Appareil d'hémodialyse 27 20 59 4 12 - 122
Source : Monographie de la RO, année 2009
Du point de vue plateau technique, la RO, dispose de l’essentiel des équipements et
matériels biomédicaux. En partie vétustes, ces équipements consomment d’importantes
ressources pour leur maintenance.
1.5. Moyens de mobilité
Tableau VII : Moyens de mobilité 2009
Nature du
véhicule
Oujda Berkane Nador Taourirt Jrada Figuig DRS Région
Légers 9 - - - 2 - 3 14
Utilitaires 7 1 2 1 - 3 - 14
Tout terrain 3 1 1 3 3 5 - 16
Ambulances 10 8 15 9 11 10 - 63
Camions 1 - 2 - - - 1 4
Vélomoteurs 11 4 11 12 9 9 - 56
Source : Monographie de la RO, année 2009
Le parc global des moyens de mobilité de la RO est dominé par le réseau hospitalier.
1.6. Ressources financières
Du point de vue statut de gestion, tous les centres hospitaliers de la région sont gérés en
mode SEGMA (services de l’Etat gérés de manière autonome). Leur statut ne leur confère
pas la personnalité morale, mais jouissant d’une autonomie financière, ils bénéficient des
subventions étatiques, engagent les dépenses de l’Etat selon les règles de la comptabilité
29
publique, réutilisent leurs recettes propres. Leurs directeurs exécutent les opérations de
recettes, de dépenses et de trésorerie en qualité de sous ordonnateurs sous le contrôle d’un
comptable public (Art 65 du décret Royal n°330 66 du 21 Avril 1967 et son application par
le décret Royal n° 186-68 du 31 juillet 1999).
Les hôpitaux de la RO bénéficient en outre d’importants financements et appuis matériels
des partenaires locaux et extérieurs comme la Fondation Mohamed V, la Région de
Champagne Ardennes en France, la Région d’Andalousie d’Espagne, le Conseil Régional
de l’Oriental, les ONG et associations bienfaiteurs etc.
La description du site de l’étude nous permet ici d’orienter le choix du type de notre
recherche conformément au cadre conceptuel de l’étude.
2. Type et devis de recherche
L’étude vise à décrire et analyser le système de référence et contre référence applicable
dans la RO aux fins d’améliorer sa fonctionnalité eu égard aux atouts et opportunités dont
elle dispose. Elle est à la fois rétrospective et transversale. Nous nous sommes servis des
données de l’année 2009, complétée par des traceurs pour la période du 1er au 31 mars
20101 correspondants à la période de collecte des données.
3. Choix de la population à l’étude
L’étude cible tous les gestionnaires et responsables des différents services qui
interviennent directement ou indirectement dans la mise en œuvre du système de référence
contre référence. Il s’agit de :
- Directeur du CHR de l’oriental ;
- Directeurs de tous les CHP de la région ;
- Médecins-chefs du pôle médical du CHR ;
- Médecin-chef du service des urgences du CHR ;
- Directeur du centre régional d’oncologie ;
- Directeur de l’hôpital Psychiatrique ;
- Médecin-chef du CDP ;
- Médecin-chef du SAMU ;
- Responsable du bureau des admissions et de la facturation (BAF) ;
- Infirmier chef du service des urgences et infirmier chef de la maternité hospitalière.
30
Nous nous sommes intéressés aussi aux prestataires de soins du CHR, en raison de leur
implication pour fournir les soins complémentaires commandés par les structures
inférieures.
4. Variables étudiées
4.1. Variables Indépendantes
Nous avons utilisé beaucoup plus les facteurs qui pourraient influencer (positivement ou
négativement) le système de référence et contre référence, à savoir :
- La communication avec la communauté, le patient ou sa famille ;
- Le dialogue entre les acteurs ;
- Les critères ou protocole de référence ;
- Les moyens utilisés et le système d’information ;
- La coordination ou la régulation des transferts d’urgence.
4.2. Variables dépendantes
Notre étude réserve aussi une part aux effets de la mise en œuvre du système de référence
et contre référence, à savoir :
- la validité des transferts ;
- la perception des prestataires, des gestionnaires et des patients sur l’utilisation de la
référence inter-hospitalière.
Il s’agit d’un ensemble de considérations qui permettent d’apprécier le degré du respect
des consignes.
Qu’elles soient indépendantes ou dépendantes, ces variables ont été observées à travers une
méthode de collecte des données qui est de nature hybride.
5. Méthode de collecte des données
La méthode utilisée pour notre étude a été consacrée à des enquêtes par entretien et par
questionnaire, à l’analyse documentaire et à l’observation.
5.1. Entretiens semi-directifs
Nous avons organisé des entretiens semi-directifs avec les managers et responsables des
services hospitaliers du CHR, confrontés aux flux des patients référés.
31
Cet entretien a été élargi au responsable de SAMU dont l’apport est incontestable dans la
coordination et la régulation des transferts. L’objet est de nous enquérir de leur avis sur la
fonctionnalité du système de référence contre référence, et sur l’organisation de l’accueil
des patients référés.
5.2. Questionnaires
Afin d’apprécier la fonctionnalité du système de référence et contre référence au niveau de
chaque service intéressé par le passage des patients en quête des soins continus, nous
avions élaboré trois types de questionnaires :
- Le premier s’adresse aux Directeurs des CHP qui, en concertation avec leurs
prestataires, nous renseignent sur la faisabilité des activités de référence au sein de
leurs structures respectives ;
- Le deuxième est distribué aux prestataires du CHR, structure qui de par son
attractivité (équipement, plateau technique, personnel qualifié) est confronté chaque
jours au transfert de responsabilité. Leurs avis nous ont servit à élucider non
seulement la validité des transferts, mais l’organisation du dialogue et de l’accueil
des patients ;
- Le troisième est destiné à un échantillon de patients référés au service des urgences,
à la maternité hospitalière, et au BAF de l’hôpital Al Farabi d’Oujda dans la
période du 1er au 31 mars 2010.
Les questionnaires sont élaborés et validés par quelques responsables d’Oujda en fonction
de leur connaissance empirique. Ils sont testés au niveau de deux services du CHR avant
d’être distribués aux cadres concernés, avec une note explicative.
5.3. Analyse documentaire
La documentation consultée est constituée des données statistiques, des dossiers des
malades au niveau du CHR, des rapports d’activités, de la monographie, des travaux
réalisés à la RO et enfin de la revue de la littérature.
32
5.4. Observations
Nous avons observé le mode de collecte, de traitement et de diffusion des données sur la
référence et contre référence, au BAF, au service des urgences et à la maternité de
l’Hôpital Al Farabi. L’intérêt de cette activité visait à mesurer la traçabilité du parcours des
patients référés au CHR.
Tableau VIII : Récapitulatifs de la méthode de collecte des données
Méthode/Outils Population Variables Approche
Entretiens
semi-directifs
- Directeur du CHR
- Médecin-chef pôle médical du CHR
- Médecin chef urgences
- Responsable BAF/CHR
- Médecin chef du CRO
- Médecin chef hôpital psychiatrique
- Organisation de l’accueil
des patients référés
- Perception sur la
fonctionnalité de la
référence contre référence
- Perception sur le SAMU
Qualitative
- Médecin-chef du SAMU - La régulation des transferts Qualitative
Quantitative
Questionnaires
- Médecin-chef des CHP
- Prestataires
- Patients référés
- Les structures d’accueil
- L’organisation de la
référence, contre référence
- La régulation des transferts
par le SAMU
- La prise en charge
- Les perceptions des
prestataires
- Les suggestions
Qualitative
qualitative
Analyse
documentaire
- Outils de gestion
- Statistiques - Système d’information Quantitatif
Observation - Responsable du BAF, maternité - Traçabilité du parcours des
patients Quantitatif
6. Traitement des données
Les données quantitatives ont été traitées sur support informatique en utilisant le logiciel
SPSS. Les entretiens et les autres données qualitatives ont été analysées de manière
transversale suivant les thèmes abordés et qui sont pratiquement les mêmes. La
compilation des données statistiques a été faite au moyen des formulaires d’extraction que
nous avions conçus.
D’une manière générale, les données ont été collectées en respectant le facteur éthique.
33
7. Considérations d’ordre éthique
De prime abord, l’avis de personnes enquêtées aussi bien par questionnaire que par
entretien semi-directif a été requis. Aussi, lors de la réunion du comité régional de
coordination, tenue le 28 mars 2010, avions-nous, dans une présentation faite sur notre
projet de recherche, informé les cadres concernés par les outils de collecte des données, de
la confidentialité qui couvre cette enquête. Nous avions par ailleurs réservé une marge de
temps suffisante pour le remplissage des questionnaires et leur transmission par voie
électronique ou sous-pli fermé. L’utilisation des données statistiques a aussi été négociée
auprès des responsables. Tout ceci est fait dans un contexte de maximisation des
informations sur le thème et d’assurer à l’étude sa validité.
8. Validité de recherche
8.1. Validité interne
Les conclusions qui découlent de cette étude relèvent de l’exploitation des données
statistiques et documentaires, appuyés en grande partie par l’analyse du point de vue des
acteurs mêmes du système de référence et contre référence, en cohérence avec les variables
du cadre conceptuel. Cette analyse détermine donc la fiabilité des résultats.
8.2. Validité externe
Du fait de l’implication de tous les acteurs du système de référence dans la production des
données (gestionnaires de toutes les entités, un prestataire par service au niveau du CHR
etc.), nous concluons à la généralisabilité des résultats obtenus, à toute la population de
l’étude.
Par ailleurs, le problème de référence et contre référence dans les systèmes de l’offre de
soins n’est pas seulement l’apanage de la RO. Il concerne tout le système de santé
marocain. Les acteurs de ce système partout ailleurs, sont les mêmes que ciblés par notre
étude et par conséquent les résultats que nous présentons dans la partie qui suivent
pourraient être généralisés aux autres régions où existe le SAMU.
34
V. PRÉSENTATION DE RÉSULTATS
Avant d’aborder les résultats proprement dits, il convient de faire la situation des outils
utilisés.
1. Les répondants
Tableau IX: Les personnes enquêtées
Population Outils Prévus/
distribué
Réalisé/
Rendu
Taux de
réponse
Directeur du Centre hospitalier régional Entretien 1 1 100%
Directeur du Centre régional d’oncologie Entretien 1 1 100%
Directeur de l’Hôpital Psychiatrique Entretien 1 1 100%
Médecin-chef du pôle médical (Hôpital Al Farabi) Entretien 1 1 100%
Responsable du pôle des soins paramédicaux Entretien 1 1 100%
Médecin-chef des urgences (Hôpital Al Farabi) Entretien 1 1 100%
Médecin-chef du SAMU Entretien 1 1 100%
Major de la maternité (Hôpital Al Farabi) Entretien 1 1 100%
Prestataires (Hôpital Al Farabi) Questionnaire 20 15 75%
Directeur des CHP Questionnaire 5 4 80%
Prestataire du Centre régional d’oncologie Questionnaire 1 1 100%
Prestataire de l’Hôpital Psychiatrique Questionnaire 1 1 100%
Médecin-chef du Centre de Diagnostic polyvalent Questionnaire 1 1 100%
Total 36 30 83,33%
L’enquête prévue pour les patients référés n’a pu être réalisée pour des raisons qui seront
évoquées dans la partie contraintes et limites.
L’analyse qui découle de cette recherche nous donne les résultats qui traduisent la
circulation du patient au sein du réseau hospitalier.
2. Résultats
Les résultats sont structurés en huit thématiques en cohérence avec le modèle conceptuel.
2.1. Statistiques de la référence inter-hospitalière
A titre de rappel, la situation des données que nous avions pu collecter se présentait de
deux manières. Dans un premier temps, nous avions mené une étude rétrospective en
nous intéressant aux données de l’année 2009.
35
Nous rendant compte que ces données à certains endroits n’étaient pas organisées ni
compilées, nous avions utilisé quelques traceurs pour le mois de mars 2010 pour tenter
d’élucider la problématique.
2.1.1. Données rétrospectives
La situation des données rétrospectives de 2009 se présente selon les tableaux ci-dessous
Tableau X: Statistiques de la référence et contre référence en 2009 (état des
données collectées)
Berkane Taourirt Jrada Figuig Nador
Total malades ND 21 069 65 249 ND 142 938
Malades référés au CHR ND 638 92 ND ND
Malades référés admis au CHR* ND ND ND ND ND
Transferts régulés par SAMU 184 342 394 410 13
*Données globales pour toutes les structures du CHR
De l’analyse de ces données, il ressort ce qui suit :
- Le nombre des malades présenté par les CHP de Taourirt et de Jrada n’est réparti
ni entre les structures de référence, ni entre les pathologies ayant fait l’objet de
cette référence, ni selon la nature des références (urgence ou à froid) ;
- Il y’a eu contradiction entre le nombre des malades référés par le CHP de Jrada et
celui régulé par le SAMU en 2009. Le 1er en a déclaré 92 alors que le 2
ème en a
régulé 394 ;
- Au niveau du CHR, les données sur les malades référés reçus en 2009, n’existent
qu’en partie dans certains services (maternité hospitalière, CRO et hôpital
psychiatrique) mais ne sont pas compilées pour donner une visibilité sur le flux de
ces patients. Aussi, est-il difficile d’apprécier la qualité ou la validité des
décisions de référence émanant des hôpitaux de niveau inférieur.
La même situation se produit du côté de la régulation selon le tableau ci-dessous.
36
Tableau XI: Statistiques de transferts régulés par le SAMU
Structures Urgence
Médicale
Urgence
chirurgicale
Urgence
Gynécologie
Urgence
Néonatologie
Urgence
Pédiatrique
TOTAL
Bouarfa 156 154 31 29 40 410
Jerrada 109 135 117 24 9 394
Taourirt 60 205 58 18 1 342
Berkane 22 154 3 4 1 184
Nador 2 10 1 0 0 13
Oujda 20 37 30 0 1 88
Région 349 658 210 75 51 1431
Source : Rapport du SAMU, 2009
Il manque des données de comparaison (provenant des CHP) pour apprécier le degré
d’adhésion des acteurs de la référence et contre référence.
Le problème de statistiques de la référence inter-hospitalière en 2009 a aussi été perçu à
travers les questionnaires que nous avions administrés. Il en ressort ce qui suit :
- 75% des répondants des CHP ne connaissent pas le nombre exact des patients
référés ainsi que leur répartition dans différentes structures d’accueil. Ils ignorent
par ailleurs le nombre de contre-référence reçue ;
- 80% des répondants du CHR ignorent l’effectif des patients référés par les CHP
dans leurs services, ainsi que le nombre de références injustifiées, ou de référence
sans mise en condition préalable des patients ;
- Pour 88% des répondants du CHR, les patients référés dans leurs services sont
parfois accompagnés des fiches de liaisons mais sont souvent mal remplies (75%).
Selon un interviewé, ce problème de remplissage de fiche de liaison est dû à
l’urgence, car le médecin référent n’a toujours pas le temps de s’appliquer. Un
autre ajoute que les registres de consultations ne précisent pas la provenance des
patients.
Etant donné l’absence de chiffre pour établir la statistique des différents cas de la
problématique de la référence inter-hospitalière, nous avions procédé à une étude
transversale portant sur la période du 1er au 31 mars 2010.
37
2.1.2. Etude transversale
Compte tenu de l’étendue du champ de notre analyse, nous avons choisi trois traceurs
pour ainsi orienter notre appréciation.
La validité de la référence au niveau de la maternité hospitalière et du
CRO
La validité de référence est appréciée à partir du tableau XII et du graphique 1 ci-dessous.
Tableau XII: Statistiques de la référence injustifiée au niveau de la maternité
hospitalière du 1er au 31 mars 2010
Accouchement normal
(reference injustifiée)
Césarienne
(référence injustifiée)
Nbre total
11 6 17
Le taux de référence injustifiée enregistrée au cours du mois de mars est de 64,71%. En
général, les parturientes ne sont pas refusées, quelque soit la validité de la décision de
transfert ou la charge de travail que cela pourrait entraîner. Pour faire face aux
encombrements, des lits de secours ont été déployés à la maternité hospitalière du CHR.
D’autres salles d’hospitalisation (pédiatrie) ont été utilisées pour renforcer la capacité
d’accueil de la maternité.
La deuxième analyse de la validité de référence a été faite sur le CRO, selon le graphique
ci-après.
Graphique 1: Statistiques des patients référés au CRO du 1er au 30 mars 2010
38
Les malades sont référés pour toutes les causes de cancer confondues (sein, rectum, vulve,
colon, ganglion etc.). Ces références sont toutes justifiées eu égard à la sévérité des cas
selon les affirmations du Directeur du CRO. Ils viennent pour la consultation en
chimiothérapie (27%), en chirurgie (20%) et en radio thérapie (53%). Ils sont
immédiatement pris en charge et ne font pas l’objet de contre référence, car ils y sont
traités à vie. En 2009, le CRO a dénombré 1090 cas de référence faits sans utilisation des
fiches de liaison.
L’utilisation des fiches de liaison au niveau de l’hôpital psychiatrique
L’hôpital psychiatrique est un hôpital de spécialité qui reçoit parfois des patients sur
réquisition du Procureur, tenant lieu de fiche de liaisons. Ceux des patients qui sont référés
par la voie régulière disposent normalement des fiches de liaison standardisées. Notre
étude dans cet établissement consistait à mesurer la part des patients qui disposent
réellement de ces fiches.
Graphique 2: Patients de l’Hôpital psychiatrique, disposant de fiches de liaison
La part des patients qui ne disposent pas de fiche de liaison représente 40% de l’ensemble
des référés. Cela se traduit par le nombre assez important des autoréférés.
A ces deux premiers traceurs, nous avions ajouté l’analyse du système d’information relat if
aux activités de référence inter-hospitalière.
39
Système d’information au service des urgences et au BAF de l’hôpital
Al Farabi
Notre travail au bureau de l’infirmier chef du service des urgences visait à observer le
mode de collecte et de traitement des données de référence inter-hospitalière durant tout le
mois de mars 2010. Nous avions consulté le chrono des fiches de liaison et il en ressort ce
qui suit :
- 17 fiches de liaison seulement ont été enregistrées alors que la maternité
hospitalière a elle seule comptait déjà 17 parturientes référées par les CHP ;
- Sur ces 17 fiches de liaison enregistrées :
o Toutes ne sont pas standardisées, certaines sont des ordonnances, des
correspondances ordinaires, des bouts de papiers ;
o 5 ne sont pas datées ;
o 4 sont anonymes et non signées ;
o 2 sont illisibles.
Des informations reçues des responsables font état de ce que le système de collecte
d’information n’est pas organisé de manière à rattraper toutes les fiches de liaison à
l’arrivée des patients. Ceux-ci les amènent parfois directement dans les services qui les
accueillent au CHR.
Par ailleurs, les dossiers informatiques des patients au niveau du BAF central de l’hôpital
Al Farabi ne font pas ressortir leur provenance pour permettre de quantifier les services
offerts à titre d’appui.
Les points qui découlent de ces différents traceurs sont argumentés par nos répondants à
travers les outils de collecte des données.
2.2. Structures d’accueil des patients
Nous avions recueillis les avis des enquêtés sur les disciplines, l’effectif du personnel et le
mode d’organisation des services.
Les disciplines de bases requises existent dans toutes les structures hospitalières publiques
de la région. Cependant pour certaines disciplines de spécialités, les CHP de Nador et de
Berkane, partagent la responsabilité avec le CHR. Selon les propos d’un enquêté, cette
organisation quoi que biaisée eu égard au décret portant organisation hospitalière, ne pose
pas de problème en soi, car elle vise à résoudre le problème d’accessibilité géographique
40
aux soins adéquats. Tout le problème reste celui de renforcer la structure du CHR afin
d’éviter un turn-over à l’envers.
Du point de vue ressources humaines, tous les CHP répondants estiment que l’effectif en
personnel paramédical n’est pas suffisant pour couvrir leurs besoins ; 75% se disent
satisfaits de l’effectif en personnel médical, tandis que 25% seulement sont satisfaits de
l’effectif en des médecins spécialistes.
Afin de garantir la disponibilité permanente des services, tous les CHP appliquent le
système de garde pour les soins d’urgence. La garde au CHP de Jrada est élargie aux autres
disciplines (maternité et suites de couches, médecine, chirurgie, pédiatrie, bloc opératoire,
laboratoire et radiologie). 75% des répondants des CHP appliquent l’astreinte pour
certaines spécialités, à savoir la chirurgie générale, la traumatologie, l’ORL, la réanimation
(Nador et Berkane), l’obstétrique, la pédiatrie, l’ophtalmologie, la pneumo-phtisiologie
(Nador),
Cette situation a retenti sur le mouvement des malades entre les hôpitaux. Ils ne sont pas
tous référés systématiquement au CHR, selon 75% des répondants. Ces malades peuvent
être référés vers d’autres structures sur leur demande (CHP de Taourirt) ou pour des actes
spécifiques (brûlé cité par le CHP de Nador, examens complémentaires de scanner par le
secteur privé cité par le CHP de Berkane). Aussi 50% des répondants affirment qu’ils
reçoivent parfois des patients en provenance d’autres CHP soit en autoréférence soit de
manière formelle (exemple des malades silicotiques reçus par le CHP de Jrada). Mais tout
dépend de l’existence ou non du dialogue les parties concernées.
2.3. Le dialogue tripartite (référent-patient-prestataire de la structure de
référence)
2.3.1. Dialogue entre les prestataires
Les responsables des CHP questionnés affirment tous que tous leurs prestataires
connaissent les spécialités existantes au sein du CHR, mais qu’ils sont rarement informés
de toutes nouvelles organisations qui y interviennent afin d’orienter leur décision de
transfert. La moitié dit qu’il ne reçoit jamais de feed-back des transferts injustifiés. Par
ailleurs, tous déplorent l’absence d’information sur le devenir des malades référés pour
leur permettre d’évaluer l’impact de leur décision.
41
C’est ce qui est d’ailleurs affirmé par les enquêtés du CHR en disant qu’ils ne font pas
toujours de feed-back sur la validité des transferts (72% des répondants), ou sur l’arrivée
des patients dans leurs services (75%).
Quant aux prestataires du CHR 12% seulement de nos répondants estiment qu’on les
informe toujours avant de procéder au transfert des patients et que les sources de cette
information proviennent en partie du SAMU (38%), que des référents (29%). Ces
allégations sont corroborées par les chiffres de SAMU qui, en 2009 a enregistré 30% de
transferts amorcés avant son accord.
Selon les répondants l’un des problèmes de dysfonctionnement du système de référence et
contre référence, réside dans l’absence de concertation avec leurs paires des CHP (50%),
d’autres évoquent l’absence de moyen de communication (30%). Pour ceux qui ont
l’opportunité de se communiquer, l’outil le plus utilisé est le téléphone (selon 80%) ; rares
sont ceux qui utilisent la fiche de contre-référence (20%).
Selon 100% des CHP répondants, la contre-référence n’est toujours respectée ni par le
CHR de l’oriental, ni par le secteur privé vers lequel leurs malades ont été orientés. 87%
des répondants du CHR déclarent qu’ils le font parfois mais en tenant compte du pronostic
vital du patient, des moyens dont dispose sa famille ou de la disponibilité d’un moyen de
transport pour la mise en route. Une personne interviewée déclare que : « si le malade est
guéri, il est libéré. En général c’est la famille du malade qui réclame le retour. Mais si
pronostic vital du patient est entamé, cette demande est rejetée »
La contre référence des patients vers le CRO et l’hôpital psychiatrique, selon les propos de
leurs responsables, est rarement admise, car les patients reçus y acquièrent la qualité de
leurs propres patients et suivent les traitements en cette qualité. Toutefois a ajouté l’hôpital
psychiatrique, à la demande du secteur privé qui a envoyé le patient, la contre référence
peut être faite.
2.3.2. Relation avec les patients
Le problème d’utilisation des services reste posé. La plus part des malades qui s’adressent
au CHP ne sont sensibilisés qu’à l’occasion des consultations (66% des répondants). Mais
cette sensibilisation selon 50% des répondants ne touche pas l’aspect « utilisation des
42
services » C’est ce qui explique la faible proportion des patients qui connaissent
l’organisation de l’offre de soins dans la province, ont-ils conclus.
Tous les répondants des CHP déclarent qu’ils décident les transferts en concertation avec
les patients, en tenant compte de leurs moyens et c’est cela qui entraîne toujours des
difficultés d’adhésion, car ces patients opposent parfois l’absence de ressources financières
pour le transport. D’autres patients évoquent le niveau intellectuel qui ne faciliterait pas un
contact avec la culture urbaine, a déclaré un répondant. Face à cette difficulté, certains
CHP, à défaut de moyens adéquats pour organiser l’évacuation dans des conditions
optimales, déclarent insister auprès de ces patients ou négocier pour un transport gratuit.
Selon les réponses formulées par les CHP, le transfert d’urgence des patients vers le CHR
est opéré en utilisant prioritairement l’ambulance de la commune, à défaut celle de la
délégation et en troisième position, les ambulances privées.
Etant admis au CHR, les patients référés n’informent presque pas les médecins référés sur
leur devenir ou leur prise en charge (80% des répondants du CHP).
2.4. La prise en charge
Les pathologies qui font l’objet des transferts, sont spécifiques à chaque cas. Les unes sont
liées aux disciplines manquantes (spécialité), les autres sont dues à la faiblesse des
plateaux techniques et autres moyens dont disposent les CHP pour assurer une prise en
charge adéquate.
En cas de transfert, 71% répondants font remarquer que le délai entre l’information de ce
transfert et l’arrivée du patient dans leurs services est rarement raisonnable. Aussi, plus de
la moitié déclare t’il qu’il existe rarement de concordance entre le diagnostic fait par la
structure de référence et celui fait par leurs services. 100% disent qu’ils reprennent
toujours la consultation faite par les référents. Mais en cas de faux positifs les prestataires
du CHR (60%) disent qu’ils orientent le patient vers la structure appropriée, tandis que
21% les traitent en notifiant l’abus au référent.
La prise en charge des patients référés selon 62% des répondants du CHR, ne porte que
l’épisode de la maladie diagnostiquée au CHP. Le reste affirme qu’il prend en charge
même l’épisode de risque et autres nouveaux cas. Toutefois en cas de limite 87% déclarent
référer les patients vers le CHU.
43
A la fin des traitements au CHR, 58% des répondants déclarent qu’ils continuent la prise
en charge après l’épisode, 42% disent les contre-référer. Une personne interviewée estime
pour sa part que l’appartenance à un bassin de desserte déterminé ne doit pas intervenir
dans la prise en charge des malades, que le patient soit traité à tous égards quelque soit la
validité des transferts.
2.5. Critères de validité des transferts
Sur la question de l’existence d’un protocole de référence, les réponses sont nuancées voir
divergentes. 72% des répondants du CHR et 66% de ceux des CHP déclarent avoir pris
connaissance de protocole de transfert dans la région et que ce protocole serait adapté à
leurs réalités. Allusion est faite à certains programmes pour lesquels les protocoles sont
formalisés au plan national.
Pour certaines pathologies, où il n’existe pas encore de normes, les références sont
décidées par les prestataires des CHP à cause de l’absence de disciplines au sein de leurs
établissements (80% des répondants), ou à cause de l’inadéquation des plateaux techniques
ou enfin à la demande des patients ou de leurs familles (20%).
A défaut de protocole, 35% des répondants du CHR disent qu’ils recourent au SAMU pour
apprécier la validité des transferts reçus ; 22% disent qu’ils analysent les dossiers des
patients, tandis 22% procèdent à un nouveau diagnostic à l’issu duquel ils apprécient sa
validité. Les principales raisons des références injustifiées qu’ils disent avoir enregistrées
sont:
- Défaillance en diagnostic ;
- Absence d'urgence ;
- Absence de prise en charge par la structure référente ;
- Existence d’un spécialiste sur place (chirurgien pédiatre par exemple) ;
- Demande irrationnelle de la famille des patients ;
- Référence pour des spécialités qui ne font pas la garde ;
- Erreur d’orientation-recours du patient.
Ces versions sont reconnues en partie par les responsables des CHP. Pour eux, les deux
raisons des transferts injustifiés qu’ils approuvent sont la présence de spécialiste dans leurs
structures ou le bilan incomplet.
44
Un interviewé déclare que la considération de l’existence d’une spécialité au sein d’un
CHP ne constitue en aucun cas, un critère de disqualification, car l’existence d’une
discipline est étroitement liée à la disponibilité du spécialiste et des moyens dont celui-ci
dispose pour exécuter ses tâches. L’important est d’aviser le CHR des contraintes
intervenues afin d’éviter toute contestation sur les cas référés.
Les transferts qui sont faits pour absence de matériel, doivent être souverainement
appréciés par le prestataire de la structure d’accueil. Tout compte fait, la coordination de
cette activité au niveau régional s’avère indispensable a conclu cet interviewé.
2.6. Coordination des activités de référence et contre référence
Cette rubrique consacre en grande partie la synthèse des entretiens semi-directifs.
En effet, tous estiment que la culture de référence et contre référence n’est pas encore
entièrement appropriée par les professionnels de santé parce qu’ils ne sont jamais formés,
ni sensibilisés sur la notion de transfert de responsabilité dans le cadre des soins de santé.
D’ailleurs plus de la moitié des répondants aux questionnaires déclarent n’avoir pas été
sensibilisés ni formés sur ce système.
Pour un interviewé, « le système de référence et contre référence existe mais n’est pas
organisé comme prévu dans le SROS de la région. Il nécessite la mise en place d’une
organisation locale afin d’éviter tout transfert abusif et faciliter l’équité dans l’utilisation
des moyens ». Or, actuellement la RO ne dispose pas d’un espace de dialogue et de
concertation sur l’organisation et la mise en œuvre du système de référence et contre
référence, si ce n‘est le SAMU limité au cas d’urgence. On note également l’absence
d’échanges entre paires du milieu hospitalier. La seule alternative demeure le CRC qui
selon ce responsable, n’est pas l’espace approprié pour aborder tous les aspects techniques
de cette activité qui recommande l’avis des praticiens. D’ailleurs ceux-ci ne sont pas
toujours au CRC. D’autre part, les aspects liés à la procédure y sont rarement discutés.
Selon les propos d’un autre enquêté, même si on devait mettre en place une organisation
afin de coordonner les activités de la référence et contre référence, cela ne devait pas
affecter l’urgence qui caractérise, la plus part des transferts. Pour lui, il conviendrait de
travailler en amont et localement afin d’éviter des transferts abusifs. Il suggère : « Que les
prestataires eux-mêmes se retrouvent pour définir des grilles avec des scores connus et
acceptés par tous »
45
Un autre a fait remarquer que le CHR n’assume pas la responsabilité de la coordination de
l’offre de soins. Il n’a aucune autorité sur les CHP si ce n’est par souci de préserver les
liens à travers des contacts informels. Cette coordination relève de l’autorité
d’administrative de la région. Ce qui n’est pas du tout convenable selon la perception de ce
dernier.
L’opportunité a également été offerte à tous les enquêtés de donner leurs perceptions sur la
référence inter-hospitalière et sur la régulation des transferts par le SAMU
2.7. Perceptions des acteurs sur la référence inter-hospitalière et sur la
régulation par le SAMU
La majorité des enquêtés reconnaît l’existence et l’opérationnalité de la régulation des
transferts. 100% des CHP enquêtés affirment avoir saisi la régulation du SAMU pour les
transferts des cas d’urgence avant de procéder à l’évacuation des patients mais que son
organisation ne permet pas d’assurer le transfert dans de bonnes conditions.
Cependant, il a été révélé que certains transferts outrepassent même les restrictions du
médecin-régulateur, soit parce que ce dernier aurait opposé un refus pour des transferts
jugés sans objet valable (injustifiés), soit parce qu’il n’a pas été mis au courant de ce
mouvement. Selon un interviewé, cette situation résulte de la non compréhension des rôles
et limites du SAMU. Le tableau qui suit illustre les contrastes entre la régulation et les
transferts spontanés.
Graphique 3: Transferts amorcés avant l’accord du SAMU
Source : Rapport du SAMU, 2009
Source : Rapport du SAMU, 2009
Oujda
4%Jerrada
8%
Berkane
10%
Bouarfa
18%
Nador
0%
Taourirt
60%
Taourirt Bouarfa Berkane Jerrada Oujda Nador
46
Pour la responsable du SAMU, la régulation peut refuser tous les cas de transfert
injustifiés, sauf l’obstétrique car elle rentre dans la priorité du ministère de la santé.
Si la plupart des enquêtés est satisfaite de la rapidité des réponses de la régulation, tous
dénoncent cependant, la qualité des informations et la qualité des prestations fournies par
le régulateur. Ils pensent que le dysfonctionnement du SAMU réside dans l’insuffisance
des ambulances équipées et des chauffeurs, mais aussi dans la difficulté de la régulation à
convaincre les prestataires du CHR à accepter les transferts.
Mais du côté du SAMU, les difficultés rencontrées sont de plusieurs ordres, à savoir :
- Absence de cadre légal pour son fonctionnement ;
- Absence de protocoles ;
- Problème de formation continue ;
- Problème de ressources humaines : technicien ambulancier, PARM, infirmier pour
SMUR, médecin pour SMUR ;
- Problème technique (panne sur l’enregistreur, bouteilles à oxygène (non
rechargeable), matériel de réanimation portatif pour ambulance) etc.
Concernant le système de référence inter-hospitalière applicable à la RO 100% des
enquêtés déclarent qu’il est moins satisfaisant. D’aucuns attribuent la cause du
dysfonctionnement à l’absence de moyen de communication, à l’absence de formation, à la
faible adhésion des professionnels de santé. C’est ainsi qu’ils ont émis des suggestions
d’amélioration.
2.8. Suggestions
Le souci de rendre plus performant le système de référence et contre référence a animé
tous nos répondants qui n’ont pas hésité de formuler des suggestions allant de l’implication
du niveau stratégique, à la disponibilité des moyens, la conscientisation des acteurs en
passant pas l’implication de la communauté. Ces suggestions sont analysées et agrégées
aux recommandations issues de cette étude.
L’analyse ainsi faite nous permet à la lumière de l’état des connaissances, de faire un état
des lieux qui se résume en trois grands points essentiels, décrits dans le tableau qui suit
47
Tableau XIII: Synthèse des résultats de la recherche
Nature du
problème Manifestations
Problème
d’organisation ou de
planification
stratégique
- Problème de moyens adéquats de communication
- Absence de référentiels pour le transfert
- Absence de mesure dissuasive
- Problème de personnel qualifié dans les CHP
- Problème lié au système d’information
Problème de culture
de référence et
contre référence
- Référence injustifiée
- Rareté de contre référence
- Autoréférence
- Court-circuitage du SAMU par les CHP
- Problème d’éducation sanitaire limité seulement à l’accueil des malades
- Problème de communication avec la population
- Non utilisation correcte des fiches de liaison
- Faible communication entre les prestataires
- Absence de feed-back entre les prestataires
- Problème de prise en charge limité à la pathologie diagnostiquée au CHP
Problème de
coordination de la
référence
- Absence de plate-forme
- Faible capacité du SAMU à assurer la coordination des activités de
référence en plus de la régulation des transferts
Les discussions découlant de l’analyse des résultats, porteront sur les trois grands points ci-
dessus énumérés.
48
VI. DISCUSSIONS
1. Problème d’organisation
La complexité de soins que recommande l’état de santé du patient fait que la
complémentarité offerte par les hôpitaux demeure une activité non dérogatoire. Selon les
affirmations d’un auteur « Si les structures supérieures apprécient la qualité des références,
c’est à des fins d'amélioration » [4]. Mais il est toujours difficile d’organiser les services
hospitaliers et les intégrer avec ceux des autres prestataires (Rapport sur la santé dans le
monde 2000, p75).
En effet, la diversité et la dispersion des établissements de soins ne signifient en rien leur
isolement pour entraîner un choix dichotomique par les demandeurs de soins. La mise en
œuvre du système de recours ayant pour but de faciliter le parcours ordonné des patients à
l’intérieur du réseau des établissements de soins, exige une cohérence dans les rapports des
acteurs car « … aucune partie du système de santé n’est pleinement efficace sans le
support des autres parties… » [7]
Rappelons que le système est unique quelque soit la diversité des moyens déployés et le
patient où qu’il se trouve, est sa seule et unique raison d’être. Il doit à cet effet, jouir de la
combinaison des moyens pour calmer sa souffrance. En considération de ce principe, les
professionnels de santé ont l’obligation d’agir au nom du système que de s’identifier à
leurs structures d’appartenance. Or l’étude exploratoire que nous avions menée nous
renseigne sur une prise de position qui risque de retentir sur le patient.
Le débat que suscite cette étude s’articule autour de la notion de responsabilité. Chacun
apprécie à sa manière la fonctionnalité du système de référence et contre référence sans
faire allusion à une base normative qui en réalité fait défaut dans la RO. A ce jour il existe
un flou sur la gamme des services offerts à titre de complémentarité, à cause de la faiblesse
du système d’information. Cela n’est attribuable ni à l’une ni à l’autre partie, mais plutôt
au système de l’offre de soins qui n’a pas encore repensé le mode d’organisation, de
collaboration et de dialogue. Même si la référence était organisée pour certaines
pathologies où le système a prévu des protocoles, il est à redouter l’influence de l’informel
sur le formel.
49
Il s’agit en réalité de créer une plate-forme où les prestataires eux-mêmes échangent en vue
d’améliorer leur collaboration. Cette plate-forme leur aurait permis de s’accorder sur tout
ce qui tourne autour de cette activité à savoir, l’élaboration des protocoles et autres outils
de référence, la formulation des méthodes et moyens de communication, l’implication des
autres partenaires etc.
La réunion mensuelle du Comité régional de coordination qui regroupe les administrateurs
du système de santé de la RO n’est pas indiquée pour aborder efficacement cet aspect à la
fois gestionnaire et technique surtout que les prestataires y sont rarement conviés. Cette
plate-forme requiert du temps suffisant et une certaine méthode vue la délicatesse des
points à concocter.
Un aspect particulier est à mettre sur l’élaboration des protocoles de transfert qui,
déterminent les règles à observer pour engager ou non une action. Or, il a été révélé que
« L’absence de définition d’un cadre formel de référence et de contre référence à tous les
niveaux pour l’accueil, la prise en charge financière, technique, l’accessibilité aux
médicaments essentiels d’urgence rend difficile l’accès des malades à des services de
qualité…. » [18]. Les protocoles délimitent les responsabilités et sont considérés comme
des recommandations de bonnes pratiques médicales (RBPM), dans le cadre de l’AMO.
En effet, la formation initiale des médecins a offert une gamme de connaissances de base
susceptibles de prendre en charge toutes les pathologies soumises à leur compétence.
Cependant, selon un auteur : « Si le respect des références médicales et des
recommandations de bonnes pratiques a toujours été une obligation déontologique,
l’évolution de la connaissance médicale –la moitié des connaissances acquises pendant la
formation initiale d’un médecin sont périmées au bout de dix ans– impose d’approcher
différemment les « outils » à la disposition des praticiens qui vont exercer la médecine
dans des conditions en permanent changement » [5].
Il y va de soi que la référence ne soit fondée exclusivement sur les connaissances initiales
des prestataires, au risque d’une variabilité des pratiques, car les écoles peuvent être
différentes les unes des autres. Cela ne signifie guère imposer une standardisation, mais
plutôt, tenir compte des facteurs susceptibles d’influencer la mise en œuvre d’une
recommandation médicale [5]. Il est important de disposer de protocoles standardisés pour
50
les diagnostics et les traitements, notamment lorsqu’il faut décider si un patient doit ou non
être orienté vers le niveau de soins supérieur [10].
Ce problème connu dans la RO va bientôt trouver de solutions car l’Agence Nationale de
l’Assurance Maladie (ANAM), la Société Marocaine des Sciences Médicales (SMSM) et
le Conseil National de l’Ordre National des Médecins (CNOM), sont à pied d’œuvre pour
l’élaboration d’une quarantaine de référentiels de prise en charge des maladies. Une
vingtaine des référentiels sont en cours de finalisation et de validation par l’Agence
nationale de l’Assurance Maladie. Les premiers sont consacrés aux pathologies les plus
fréquentes et les plus lourdes dans leur pris en charge thérapeutique.
Organiser la référence sans aborder le volet culturel risque de ne jamais porter l’effet
attendu.
2. Problème de culture de référence.
La culture organisationnelle est un ensemble de normes, de valeurs et de règles
comportementales (écrites ou non) qui influencent le fonctionnement des collaborateurs.
En d’autres termes, la culture est la manière dont les choses s’opèrent au sein d’une
organisation. Elle peut être générale ou spécifique à chaque type d’activité.
La référence inter-hospitalière est une culture dont le facteur déclencheur est la
confrontation d’une pathologie donnée avec la capacité de sa prise en charge et qui aboutit
à un transfert de responsabilité vers un autre prestataire en utilisant un arsenal de moyens,
une attitude et un comportement. Elle ne doit être perçue comme un moyen de se
débarrasser d’une charge que l’on estime, relever du coup de la compétence de l’autre, ni
comme une réponse au problème de manque de ressources adéquates.
La référence est plutôt une activité organisée qui exprime la solidarité entre les
professionnels de santé à travers la mutualisation des ressources en vue d’apporter
efficacement les solutions aux problèmes de santé des patients. Mais elle peut à l’image
d’un iceberg avoir des déterminants qui ne se prononcent pas. On peut supposer :
- Une ignorance des règles ;
- Une désuétude de cette pratique ;
- Une lassitude ;
- Une démotivation ;
51
- Un conflit d’intérêt ;
- Une pression des patients ou de la communauté ;
- Du stress dans le travail etc.
Dans ce contexte, nous pensons qu’il faut identifier tous les déterminants et tenter d’agir
sur eux à travers une vaste sensibilisation et surtout concevoir une stratégie de motivation
axée sur la performance. Car une culture orientée sur les résultats est une culture qui
travaille sur la base d’un comportement dont l’orientation est fonction des résultats à
atteindre.
L’absence de stimulus amène souvent les gens à agir de façon plus ou moins désintéressée.
Cela se fait remarquer par le choc culturel crée par le SAMU. Cette instance a été
difficilement intégrée dans la pratique des prestataires, non pas parce qu’ils ne l’ont voulu,
mais parce que le SAMU apporte un bouleversement dans la manière d’agir. Tous les
problèmes évoqués ci-haut sont tributaires de cette situation culturelle.
Selon l’OMS de meilleurs résultats avec des relations contractuelles basées sur la
réputation professionnelle ainsi que sur un sens aigu de l’enseignement et des
responsabilités ont été obtenus et ont donné satisfactions dans certains pays (OMS, 2000).
Adoptée une bonne culture de référence implique aussi l’adhésion de la population pour
qu’elle s’approprie incontestablement les mesures qui en découlent.
En tout état de cause même si la culture de référence pouvait être restaurée dans la région,
il ne reste qu’à réfléchir sur une bonne coordination de cette activité pour que le système
de soins soit davantage performant et plus réactif.
3. Problème de coordination et de régulation des transferts
Si les données relatives aux transferts d’urgence existent dans la RO, c’est parce que cette
activité est organisée, coordonnée et suivie par le SAMU. La référence et contre référence
malheureusement n’a pas eu le mérite de ce traitement et semblent être perdue de vue étant
donné qu’elle a fait l’objet d’une action dans le SROS 2006-2010 de la RO. L’absence des
données semblent ne pas inquiéter les responsables sur ce que cela peut représenter pour la
détermination des responsabilités, ou plutôt pour mesurer les actes donnés à titre principal
et à titre secondaire par les structures hospitalières. Cela était pourtant utile pour
52
appréhender et questionner les flux de patients en vue de déceler les causes et les remédier.
Cette situation est remarquée même au niveau national où les rapports annuels renseignent
difficilement sur les statistiques des références et contre référence.
En effet, en attendant, la création de la commission hospitalo-universitaire prévue par
l’action 36 du plan d’action 2008-2012 dans le cadre de la mise en place du CHU, ce rôle
de coordination peut être délégué au SAMU en élargissant son éventail d’action à
l’encadrement, la formation, la sensibilisation et la supervision.
L’autre maillon du problème réside dans le fait que le rôle et les attributions du SAMU ne
sont pas encore bien perçus. Comme pour tous les autres pays, le SAMU est un « organe
intelligent » de transfert –peu importe son cadre hiérarchique– qui n’apporte qu’un appui
rapproché aux patients en détresse pour qu’ils accèdent aux soins appropriés au bon
endroit, au bon moment et dans de bonnes conditions. Il ne se substitue pas aux prestataires
pour prendre en charge les problèmes de santé des patients, mais son intervention consiste
à les orienter de sorte à éviter des hospitalisations inutiles. Le transport des patients
urgents, incombe aux organisations de transport d’urgence (ambulance privée, protection
civile, etc.) et aux hôpitaux eux-mêmes par l’utilisation du SMUR.
Mais, si le SAMU continue à ce jour d’être sollicité pour effectuer les évacuations par son
ambulance, c’est pour pallier ce manque de SMUR dans les provinces.
Le problème de la perception du SAMU par les acteurs de la référence et contre référence
est en partie dû aux moyens limités du SAMU pour entreprendre de vastes campagnes
d’information et de sensibilisations du public et des paires sur son rôle et ses
responsabilités. Cela rejoint les affirmations de Mickaël ATHIAS « La régulation médicale
est une science encore jeune, où les consensus ne sont pas encore reconnus par tous, …où
certains pensent encore qu’il suffit de décrocher un téléphone pour être régulateur…» [2].
Eu égard aux observations faites, nous formulons quelques recommandations pour
améliorer le système de référence et contre référence entre les hôpitaux de la RO.
53
VII. RECOMMANDATIONS
La référence inter-hospitalière est une activité complexe qui demande la mobilisation des
moyens et une implication de tous les acteurs et partenaires du système de santé au niveau
local à savoir : gestionnaires, prestataires, professionnel de transport d’urgence, secteur
privé, communauté, autorités locales. Son inscription dans la logique de performance du
système de santé et de l’assurance qualité est indispensable si l’on voudrait garantir une
bonne utilisation des moyens. Les propositions des pistes d’amélioration de ce système
sont fondées sur les atouts et opportunités dont regorge la RO.
1. Les forces et les opportunités de la RO
1.1. Forces
- Création en Janvier 2005 de la DRS et avec une forte capacité organisationnelle ;
- Reconnaissance par tous, de la faiblesse du système de référence et contre référence
et de son importance dans l’amélioration des liens de collaboration entre les
prestataires ;
- Disponibilité des ressources (personnel qualifié, plateau technique etc.) ;
- Aménagement et équipement de 5 hôpitaux et 19 centres de santé de la région dans
le cadre du projet d’appui à la gestion des services de santé financé par un don de
l’union européenne ;
- Réaménagement et mise à niveau des structures de santé et leurs équipements ;
- Mise en fonction de nouvelles structures régionales (siège de la DRS, le CRO et le
Centre régional de transfusion sanguine (CRTS) ;
- Médicalisation des formations sanitaires ;
- Existence de certains programmes.
1.2. Opportunités :
- La régionalisation ;
- La collaboration intersectorielle développée (Le comité intersectoriel de santé
reproductive, comité intersectoriel de veille sanitaire etc.) ;
- La contribution des ONG, associations ou autres… (Achat de scanner, ambulances,
unité mobile par la fondation Mohammed V au profit des Hôpitaux de la région,
partenariat avec la région de Champagne Ardennes de (France), la région
54
d’Andalousie (Espagne), l’Agence du Nord et avec plusieurs ministères et
associations) ;
- L’instauration de la couverture médicale de base (AMO, RAMED, Inaya…) ;
- La création de l’Agence du Développement des préfectures et provinces de la RO ;
- L’Initiative nationale pour le développement humain.
A la lumière de ces atouts, nos recommandations se situent à trois niveaux : au niveau
stratégique, au niveau technique et au niveau culturel.
2. Recommandations
2.1. Au niveau stratégique
- Concevoir une nouvelle structure du système de référence et contre référence en y
impliquant le SAMU ;
- Intégrer tous les aspects de la référence et contre référence dans le cadre
institutionnel de planification régionale (SROS), de suivi et de coordination ;
- Consolider les acquis des programmes qui disposent à ce jour des protocoles
formels ;
- Renforcer les liens de partenariat en faveur des actions concertées pour une bonne
prise en charge de la population ;
- Impliquer les communautés dans la préparation de la référence et dans le transfert
des patients ;
- Faire impliquer le secteur privé dans la sensibilisation de la population et
l’application des protocoles de diagnostic et de prise en charge.
2.2. Au niveau structurel et technique
- Elaborer et diffuser des protocoles pour les pathologies non encore ciblées ;
- Vulgariser le système d’information en diffusant les outils standardisés ;
- Assurer une répartition cohérente des ressources afin d’éviter leur sous-utilisation ;
- Renforcer la capacité des hôpitaux périphériques en personnel qualifié (urgentistes,
et autres spécialistes) ;
- Renforcer la capacité du SAMU en ressources humaines (urgentistes, PARM), en
équipements (y compris la réparation des matériels défectueux) et en ressources
financières (budget propre) ;
- Mettre en place le CESU au sein du SAMU ;
55
- Accélérer la mise en place des SMUR dans toutes les provinces de la RO ;
- Mettre en place de moyens adaptés de télécommunication.
2.3. Au niveau Culturel
- Conscientiser les prestataires au respect des normes et standards ;
- Renforcer les items du manuel des standards d’accréditation hospitalière sur la
culture de référence (cf. version expérimentale PEC 15) ;
- Assurer une supervision régulière des structures hospitalières ;
- Organiser et planifier des supervisions croisées (facteur dissuasif de l’isolement des
prestataires) ;
- Mettre en place un système d’auto-évaluation des références ;
- Organiser des réunions de partage ;
- Stimuler l’engagement des prestataires par des actions de motivation ;
- Concevoir et planifier des actions d’éducation thérapeutiques des patients ;
- Faciliter les conditions d’échange entre les prestataires et gestionnaires sur les
transferts.
56
VIII. CONTRAINTES, LIMITES ET BIAIS DE L’ETUDE
La perturbation des activités par la grève qui a duré pendant tout le temps consacré à la
collecte des données, a constitué des embûches pour enquêter les patients référés à
l’hôpital Al Farabi afin de nous enquérir de leur perception sur la qualité d’accueil offert
par les deux niveaux hospitaliers et sur l’organisation des transferts. A cela on ajoute le
facteur temps et ressources qui ont fait défaut pour toucher directement un échantillon
raisonnable des prestataires des CHP dont les avis s’avèrent percutants pour élucider
davantage la nature du problème.
De tout ce qui précède, le champ de notre analyse à été réduit seulement à l’aspect
organisationnel si non gestionnaire du système de référence inter-hospitalière que nous
jugeons aussi très déterminant du point de vue stratégique. Par ailleurs, les limites de cette
étude se traduisent par l’absence d’évaluation du coût de la référence.
Concernant les biais à l’étude, nous relevons deux aspects :
- Au niveau des CHP, le remplissage des questionnaires par leurs Directeurs peut
constituer un biais dans la mesure où ceux-ci n’impliqueraient pas leurs prestataires
dans la formulation des réponses à certaines questions qui les concernent
directement ;
- Au niveau du CHR, le climat tendu peut susciter une méfiance des personnes
enquêtées, ou un manque d’intérêt pour ce travail de recherche.
Tout compte fait, notre travail a été réalisé dans une parfaite collaboration avec tout le
monde.
57
CONCLUSION
La référence inter-hospitalière au niveau de la RO comme partout ailleurs présente certes
des dysfonctionnements aussi bien du point de vue organisationnel, culturel que technique.
Cependant, la RO n’a pas ménagé ses potentialités pour apporter les bonnes réponses en
vue de clarifier les relations qui existent à l’intérieur du système de l’offre de soins. Le
SAMU bien qu’étant dans sa phase embryonnaire a pu apporter au tant que faire se peut,
quelques éléments de réponse en organisant la régulation limitée à ses moyens. Il en va de
soi que soient balisés les autres aspects liés à la culture de référence pour la rendre
dynamique, efficace et acceptable, car de cela dépend largement l’amélioration de la
qualité des soins et de la prise en charge des patients. Tout n’est que question de
planification stratégique, de programmation et surtout du suivi de sa mise en œuvre.
58
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LREGULATIONMEDICALE1.../SPF_MANUEL-FR-WEB_V2.PD...
2. Portail du Ministère de la santé : http://srvweb/santé.gov.ma
i
ANNEXES
ii
ANNEXE 1 : OUTILS DE COLLECTE DES DONNEES
ANNEXE 1.1 : QUESTIONNAIRE SUR LA REFERENCE DES PATIENTS VERS LE CENTRE HOSPITALIER REGIONAL DE L’ORIENTAL
Destinataires : - Directeurs des Centres Hospitaliers Provinciaux
Note : Ce questionnaire permet de décrire le système de référence et contre référence inter-hospitalière dans la région de l’Oriental dans le cadre du mémoire de fin d’étude à l’Institut National d’Administration Sanitaire (INAS). Il est confidentiel, anonyme et non signé. Veuillez cocher les cases correspondant à vos réponses et prière le retourner incessamment et sous-pli fermé à la direction régionale de santé de l’Oriental afin de faciliter l’étude.
1. Structure d’accueil dans les CHP
Q1. Existe-t-il les disciplines suivantes dans votre structure ?
1. Obstétrique /__/ 2. Pédiatrie /__/ 3. Médecine générale /__/ 4. Chirurgie générale /__/ 5. Soins d’urgences /__/ 6. Ophtalmologie/_/ 7. Cardiologie /__/ 8. Oto-rhino-laryngo /__/ 9. Pneumo-phtisio /__/ 10. Néphrologie /__/ 11. Gastroentérologie /__/ 12. Traumato-ortho/__/ 13. Stomatologie /__/ 14. Psychiatrie /__/ 15. Chirurgie maxillo-facial/__/
Q2. Existe-t-il d’autres disciplines de spécialités dans votre structure ?
16. Chirurgie pédiatrique /__/ 17. Urologie /__/ 18. Neurochirurgie /__/ 19. Rhumatologie /__/ 20. Médecine interne /__/ 21. Neurologie/__/ 22. Chirurgie réparatrice et plastique /__/
Q3. Quelles sont les disciplines dont les plateaux techniques ne sont pas adéquats ? (relevez leurs
numéros, exemple , …, …) ___________________________________________ ____________________________________________________________________________
Q4. Le CHP dispose t-il d’un effectif suffisant en :
Médecin spécialiste ? Oui /__/ Non /__/
Médecin généraliste ? Oui /__/ Non /__/
Paramédical ? Oui /__/ Non /__/
Q5. Le système de garde est il appliqué au sein de votre structure ? Oui /__/ Non/__/ Si oui pour quelles disciplines/services ?:___________________________________________ __________________________________________________________________________
Q6. Le système d’astreinte est il appliqué au sein de votre structure ? Oui /__/ Non /__/ Si oui pour quelles disciplines/services ?:___________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Référence
Q7. Existe-t-il au sein du CHP un comité restreint chargé des questions de références/transfert ? Oui /__/ Non /__/ Si oui, ce comité est-il opérationnel ? Oui/__/ Non/__/
3 9 14
iii
Q8. A quelle fréquence ce comité se réunit t-il ? Périodiquement /__/ à préciser :________________________________________ En cas de besoins /__/
Q9. Votre personnel est-il sensibilisé sur le système de référence et contre référence ? Oui /__/ Non /__/
Q10. Référez-vous vos malades au CHR d’Oujda pour les soins complémentaires ? Toujours /__/ Parfois /__/ Jamais /__/
Q11. Référez-vous parfois vos patients vers :
Un autre CHR ? /__/ Raisons :_____________________________________________
Un autre CHP ? /__/ Précisez :_________________Raisons :_____________________ ____________________________________________________________
Secteur privé ? /__/ Raisons :______________________________________________
Q12. Recevez-vous des patients en provenance d’autre (s) CHP de la région de l’oriental ? Oui /__/ Non /__/ Si oui :
quelles sont les raisons de cette référence :___________________________________ _____________________________________________________________________
le flux de ces patients est-il important ? Oui /__/ Non /__/
ce flux engendre t-il une charge supplémentaire de travail ? Oui /__/ Non /__/
Q13. La contre référence (CHR-CHP) est-il respecté ? Oui /__/ Non /__/
Q14. Le secteur privé participe t-il à la contre référence ? Toujours /__/ Rarement /__/ Jamais /__/
3. Protocole de référence
Q15. Existe-t-il dans votre structure un protocole applicable à tous les cas de référence? Oui /__/ Non /__/ Ne sais pas /__/
Si oui :
est-il standardisé au niveau : National ?/__/ Régional? /__/ Local ?/__/
est t’il adapté à vos réalités ? Oui /__/ Non /__/
le personnel a-t-il été formé à son utilisation ? Oui /__/ Non /__/
Q16. Si aucun protocole n’existe au sein de votre CHP, sur quelle base vos malades sont-ils référés ? (Par ordre de priorité : 1, 2, 3….., 0=non applicable)
Critère technique (discipline non existante au CHP) /__/
Plateaux technique de notre CHP est inadéquat /__/
Sur demande du patient /__/
Autre (s) /__/ (à préciser) :________________________________________________
4. Moyen de transfert
Q17. Quels sont les supports d’information que vous utilisez dans le cadre du transfert des malades?
Registre de consultation/__/ Registre de référence/__/ Fiche de transfert/__/
Fiche de synthèse /__/ Aucun /__/
iv
Autre (s) /__/ (à préciser) :________________________________________________
Q18. Quels sont les trois principaux moyens que vous utilisez pour le transfert des cas urgents ? (Par ordre de priorité : 1, 2, 3…) SAMU /__/ Ambulance de l’hôpital /__/ Ambulance délégation /__/ Ambulance de la Commune /__/ Ambulance privée/__/ Autre (s) /__/ (à préciser) :___________________________________________________
5. Relation avec la structure d’accueil (le CHR)
Q19. Le personnel du CHP connait t-il les spécialités existantes au sein du CHR ? Oui /__/ Non /__/
Q20. Etes-vous informé des nouvelles organisations au niveau du CHR (spécialité, prestation,
matérielle etc.)? Régulièrement /__/ Parfois /__/ Jamais /__/
Q21. Le CHP contacte-t-il le médecin régulateur avant de décider un transfert ? Oui/__/ Non/__/
Si non, pourquoi ?__________________________________________________________ Q22. Recevez-vous du CHR, le feed-back des transferts injustifiés ?
Régulièrement /__/ Parfois /__/ Jamais /__/
Q23. Dans quels cas vos transferts sont-ils déclarés injustifiés par le CHR ? :__________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Q24. Le CHR vous informe t-il de l’issu de la prise en charge des malades référés (guéri, décédé,
transféré ailleurs etc.) ? Régulièrement/__/ Rarement/__/ Jamais/__/
6. Relation avec le patient et/ou accompagnateurs
Q25. Quel sont les moyens utilisés par votre CHP pour éduquer la population ? Education sanitaire /__/ Porte-ouverte /__/ Collaboration avec les ONG/__/ Accueil et orientation /__/ Information /__/ Aucun /__/ Autres à préciser :_______________________________________________________
Q26. Les moyens utilisés sensibilisent t-il la population sur la bonne utilisation des services de
santé ? Oui /__/ Non /__/ Q27. A votre avis, les utilisateurs connaissent t-ils l’organisation de l’offre de soins dans votre
province ? Oui /__/ Non/__/ Q28. Le CHP tient t-il compte des moyens du patient pour le transférer?
Oui /__/ Non /__/ Peu importe /__/ Q29. Les patients adhèrent t’il aux décisions de transfert vers le CHR ou ailleurs ?
Facilement /__/ Difficilement /__/ Jamais /__/ Q30. Quels sont les contraintes qu’ils opposent le plus souvent à leur transfert ?:______________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
v
Q31. Quelles sont vos possibilités pour faciliter ces transferts ?:____________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Q32. Quelles en sont vos limites ?:____________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Q33. Le patient rend t-il compte au CHP de son devenir (prise en charge par la structure d’accueil,
problèmes rencontrés, etc. ) ? Toujours /__/ Parfois /__/ Jamais /__/ Q34. Le suivi des patients contre-référés est-il assuré par votre CHP?
Toujours /__/ Parfois/__/ Jamais /__/
7. Transfert par SAMU
Q35. Le mécanisme de transfert inter-hospitalier (SAMU) est-il opérationnel au CHP ? Oui /__/ Non /__/
Q.36. L’organisation actuelle et les moyens dont dispose le SAMU vous permettent t’ils d’assurer le transfert dans les bonnes conditions ? Oui /__/ Non /__/
Q.37. Quel est pour le CHP, le degré de satisfaction pour chacun des éléments suivants relatifs au SAMU ?
Satisfaisant Moins satisfaisant
Non satisfaisant
Rapidité des réponses
Qualité d’informations données par le régulateur
Disponibilité de la prestation
Qualité de la prestation
Q38. Quels sont selon vous les dysfonctionnements du SAMU ?
Insuffisance des ambulances Non disponibilité des chauffeurs
Insuffisance de carburant Insuffisance de moyens de communication
Problème de régulation
Autres (précisez)__________________________________________________________ ________________________________________________________________________
8. Perception
Q39. Selon vous, le système de référence inter-hospitalière à niveau de la région de l’oriental est-il : Performant ? /__/ Moins performant ? /__/ Non performant ? /__/
Q40. Que suggérez-vous pour l’améliorer :
1. Suggestions pour l’amélioration du système de référence et contre référence :______ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
vi
2. Suggestions pour l’amélioration du SAMU : ___________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (SVP : Utilisez d’autres feuilles supplémentaires en cas de besoin)
vii
ANNEXE 1.2. : QUESTIONNAIRE SUR L’ACCUEIL DES PATIENTS REFERES AU CHR
Destinataires au CHR
- Médecin chef des urgences ; - Prestataires ; - Médecin chef du Centre régional d’Oncologie Hassan II ; - Médecin chef hôpital psychiatrique.
Note : Ce questionnaire permet de décrire le système de référence et contre référence inter-hospitalière dans la région de l’Oriental dans le cadre du mémoire de fin d’étude à l’Institut National d’Administration Sanitaire (INAS). Il est confidentiel, anonyme et non signé. Veuillez cocher les cases correspondant à vos réponses et prière le retourner incessamment et sous pli fermé à la direction régionale de santé de l’Oriental afin de faciliter l’étude.
1. Communications avec le référent
Q1. Quel est le nombre des patients référés vers votre service en 2009 ?:
- Référés par les CHP de la région de l’oriental :_______
- Référés par d’autres structures de la région de l’oriental :______
- Auto-référés :_________
Q2. Vous informe-t-on du transfert des patients avant de les référer vers votre service ?
- Toujours /__/ Parfois /__/ Jamais /__/
Si oui, par quel biais recevez-vous ces informations ? :
- Pour les cas urgents ?
o Le médecin régulateur du SAMU : Toujours /__/ Parfois /__/ Jamais/__/
o Le médecin référent (CHP) : Toujours /__/ Parfois /__/ Jamais/__/
o Le patient ou un membre de sa famille : Toujours /__/ Parfois/__/ Jamais/_/
o Autre (à préciser) /__/ :__________________________________________
- Pour les cas non urgents ?
o Le médecin référent (CHP) : Toujours /__/ Parfois /__/ Jamais/__/
o Le patient ou un membre de sa famille : Toujours /__/ Parfois/__/ Jamais/_/
o Autre (à préciser) /__/ :_________________________________________
Q3. Informez-vous le référent de l’arrivée du patient référé dans vos services ?
- Toujours /__/ Parfois /__/ Jamais /__/
Si oui par quel moyen ? :
- Communication téléphonique /__/
- Fiche de référence /__/
- Autre (à préciser) /__/ :_____________________________________________
Q4. Faites-vous le feed-back des transferts injustifiés que vous recevez ?
- Toujours /__/ Parfois /__/ Jamais /__/
viii
Si oui par quel moyen ?
- Fiche de contre référence /__/
- Communication téléphonique /__/
- Autre (s) à préciser :_______________________________________________
Si non, quelles sont vos contraintes ?:_____________________________________
___________________________________________________________________
Q5. Faites-vous la contre référence du patient ?
- Toujours /__/ Parfois /__/ Jamais /__/
Si non, quelles en sont les contraintes ? :__________________________________
___________________________________________________________________
2. Validité des transferts
Q6. Etes-vous au courant du protocole de transfert au niveau de la région?
Oui /__/ Non /__/
Si oui ce protocole est-il adapté à vos réalités ? Oui /__/ Non /__/
Q7. Quel est le nombre des références injustifiés reçues dans vos services en 2009 ?:_____
Q8. Quelles démarches utilisez-vous pour apprécier la qualité de ces références
injustifiées ?
- Information auprès de la structure référente /__/
- Information auprès du médecin régulateur du SAMU /__/
- Analyse du dossier du patient /__/
- Un nouveau diagnostic /__/
- Autres /__/ (à préciser) :____________________________________________
Q9. Quelles sont les principales raisons des références injustifiées que vous auriez notées
en 2009 ?: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
3. Prise en charge
Q10. Quelles sont les principales pathologies référées dans votre service en 2009 ? :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Q11. Le délai entre l’information du transfert et l’arrivée du patient dans votre service est-
il raisonnable ? Toujours /__/ Rarement /__/ Jamais /__/
Q13. Existe t-il de concordance entre le diagnostic fait par la structure de référence et
celui fait par votre service ? Toujours /__/ Rarement /__/ Jamais /__/
ix
Q14. En cas de faux positifs que faites-vous ?:
- Renvoyer le patient à son référent /__/
- Prendre en charge le patient /__/
- Référer le patient à une structure adaptée à son cas /__/
- Notifiez l’abus à la hiérarchie /__/
- Notifier l’abus au référent /__/
Q15. Le plateau technique du CHR de votre service, est t’il adéquat pour la prise en
charge des malades référés ? Oui /__/ Non /__/
Q16. Les traitements donnés aux patients référés couvrent t’ils :
- Uniquement l’épisode de la maladie diagnostiquée au CHP ? /__/
- L’épisode de la maladie diagnostiquée au CHP et l’épisode de risque ?/__/
- L’épisode de la maladie, l’épisode de risque et autres nouveaux cas ? /__/
Q17. Les patients référés dans vos services sont-ils accompagnés des documents de
référence ? Toujours /__/ Rarement /__/ Jamais /__/
Q18. Le plus souvent ces documents sont t-ils :
- correctement remplis ? /__/ mal remplis ? /__/ Jamais remplis ? /__/
Q19. Quel est le nombre des malades référés vers votre service en 2009 sans la fiche de
liaison ?______
Q19. Quel est le nombre des malades référés vers votre service en 2009 sans être mis en
condition par l’équipe référente ?________
Q21. Reprenez-vous la consultation faite au niveau inférieur ?
- Oui, toujours /__/ Oui, dans certains cas /__/ Non /__/
Q22. En cas de limite dans vos compétences que faites-vous du malade référés vers votre
service ?
- Le référer à un CHU /__/
- Le référer au secteur privé /__/
- Autres /__/ (à préciser) :____________________________________________
Q.23. A la fin du traitement du malade référé que faites-vous pour le suivi ?
- Continuer la prise en charge après l’épisode aigu /__/
- Contre référer le patient /__/
- Autres /__/ (à préciser) :____________________________________________
4. Perception
Q24. Selon vous, le système de référence système de référence et contre référence au
niveau de la région de l’oriental est-il :
Performant ? /__/ Moins performant ? /__/ Pas du tout performant ? /__/
Q25. Quels sont à votre avis les dysfonctionnements de ce système ?
- Absence de moyen de communication /__/
- Absence d’un cadre de concertation avec les prestataires des CHP /__/
x
- Absence de formation sur le système de référence et contre référence /__/
- Absence d’une coordination efficace par le régulateur SAMU /__/
- Autres (à préciser) :________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Q26. Que suggérez-vous pour améliorer le système de référence contre référence
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
xi
ANNEXE 1.3. : QUESTIONNAIRE SUR LA PERCEPTION DES PATIENTS REFERES AU CHR SUR LA QUALITE D’ACCUEIL ET L’ORGANISATION DES
TRANSFERTS
Titre : Perception sur le transfert au Centre Hospitalier Régional
Destinataires: Echantillon de patients (ou accompagnateurs) référés au CHR
Note : Ce questionnaire a été conçu dans le cadre du mémoire de fin d’études à l’INAS. Il permet de recueillir l’avis des patients référés aux CHR sur la modalité de transfert, l’accueil et la qualité de prestation reçue dans les deux niveaux
hospitaliers, Il est anonyme et non signé. Prière formuler vos réponses en toute liberté à votre interlocuteur.
1. Transfert
Q1. Vous venez de quelle province ?:__________________________________________
Q2. De quelle maladie souffrez-vous ?:_________________________________________
Q3. Etes-vous référé par l’hôpital de votre localité ? Oui /__/ Non /__/
Si non passez à la question Q12.
Si oui :
Q4. Votre transfert a-t-il été ordonné par le médecin de votre hôpital d’origine ?
Oui /__/ Non /__/
Q5. Vous a t’il expliqué la raison de ce transfert ? Oui /__/ Non /__/
Si oui laquelle ?:_____________________________________________________
Q6. Comment a été le délai d’attente au niveau de votre hôpital d’origine ? :
Très long /__/ long /__/ Court /__/
Q7. Comment a été organisé votre transfert ?
- Par SAMU /__/
- par ambulance de la délégation /__/
- par ambulance de l’hôpital /__/
- par ambulance privée /__/
- par la protection civile /__/
- par transport en commun /__/
- Autres /__/ (à précisez) :___________________________________________
Q8. Qui a payé les frais de transport vers les CHR ?
- La région (SAMU) /__/
- La délégation /__/
- Le CHP /__/
- Moi-même /__/
- Autres /__/ (à préciser) :___________________________________________
Q9. Avez-vous été accompagné par un personnel de santé ? Oui /__/ Non /__/
xii
Q10. Combien de membres de votre famille vous ont-ils accompagné ?:__________
Q11. Avez-vous une fiche de référence ? Oui /__/ Non /__/
Q12. Si vous n’avez pas référé par le CHP de votre localité, quelles sont les raisons qui
vous ont empêché d’y aller ?
- J’ignore cette procédure de référence/transfert /__/
- La procédure est longue /__/
- La procédure demande beaucoup d’argent /__/
- La qualité d’accueil au CHP n’est pas bonne /__/
- Ma localité est proche du CHR que du CHP /__/
- Autres (à précisez) :________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
2. Accueil et prise en charge au CHR
Q13. Comment a été le délai d’attente à l’hôpital Al Farabi ?
Très long /__/ long /__/ Court /__/
Q14. Etes-vous satisfait de la qualité d’accueil au CHR ?
Très satisfait /__/ Pas tout à fait satisfait /__/ Non satisfait /__/
Q15. Etes-vous satisfait de la qualité de la prise en charge au niveau du CHR ?
Très satisfait /__/ Pas tout à fait satisfait /__/ Non satisfait /__/
Q16. Quelles sont les difficultés rencontrées pendant ce transfert ?:___________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Q.18 Quelles sont vos suggestions pour améliorer le transfert des malades des CHP vers le
CHR d’Oujda ?:____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
xiii
ANNEXE 1.4. : GRILLE D’ENTRETIEN SEMI-DIRECTIF
Personne ciblée : Directeur du Centre régional hospitalier de l’Oriental
Note :L’entretien qui fait l’objet de cet emploi du temps se situe dans le cadre d’une étude relative au système de référence et contre référence entre les CHP et le CHR de la Région de l’Oriental. Il est réalisé par un participant de la 10
ème promotion de management des services de santé de l’INAS dans
le cadre de la rédaction d’un mémoire de fin d’études. Il n’a aucune connotation d’inspection ni de contrôle. Il est anonyme et non signé. L’interviewé est libre de formuler son point de vue qui aidera le participant à trouver des éléments de description de ce système aussi important pour l’organisation de l’offre de soins dans le région de l’oriental.
Thème abordé : La place du CHR en matière de référence inter-hospitalière
Q1. La coordination de l’offre de soins et la communication avec les CHP de la
région
Q2. Le CHR de l’oriental est il honoré par le système de référence actuel qui a
été renforcé par le SAMU ?
Q3. Le renforcement du plateau technique et du personnel pour affermir les liens
avec les CHP
xiv
ANNEXE 1.5. : GRILLE D’ENTRETIEN SEMI-DIRECTIF
Personne ciblée : Médecin-chef du pôle médical de l’Hôpital Al Farabi
Note :L’entretien qui fait l’objet de cet emploi du temps se situe dans le cadre d’une étude relative au système de référence et contre référence entre les CHP et le CHR de la Région de l’Oriental. Il est réalisé par un participant de la 10
ème promotion de management des services de santé de l’INAS dans
le cadre de la rédaction d’un mémoire de fin d’études. Il n’a aucune connotation d’inspection ni de contrôle. Il est anonyme et non signé. L’interviewé est libre de formuler son point de vue qui aidera le participant à trouver des éléments de description de ce système aussi important pour l’organisation de l’offre de soins dans le région de l’oriental.
Thème abordé : Système de référence inter-hospitalière
Q.1 Brève description du système de référence et contre référence
Q2. Réflexion sur les retombées du SAMU sur la référence et contre référence ?
Q3. Que reste t’il à faire pour mieux organiser le système de référence et contre
référence inter-hospitalière ?
xv
ANNEXE 1.6. : GRILLE D’ENTRETIEN SEMI-DIRECTIF
Personne ciblée : Responsable régional du SAMU
Note :L’entretien qui fait l’objet de cet emploi du temps se situe dans le cadre d’une étude relative au système de référence et contre référence entre les CHP et le CHR de la Région de l’Oriental. Il est réalisé par un participant de la 10
ème promotion de management des services de santé de l’INAS dans
le cadre de la rédaction d’un mémoire de fin d’études. Il n’a aucune connotation d’inspection ni de contrôle. Il est anonyme et non signé. L’interviewé est libre de formuler son point de vue qui aidera le participant à trouver des éléments de description de ce système aussi important pour l’organisation de l’offre de soins dans le région de l’oriental.
Thème : Le transfert par SAMU
Q1. Brève description du système de transfert par SAMU
Q2. La valeur ajoutée du SAMU
Q3. Les obstacles du SAMU
Q3. Hypothèse de renforcement du SAMU ?
xvi
ANNEXE 1.7. : GRILLE D’ENTRETIEN SEMI-DIRECTIF
Personnes ciblées :
- Médecin-chef du service des urgences ; - Médecin-chef du Centre régional d’oncologie ;
- Médecin-chef de l’hôpital psychiatrique d’Ezzari.
Note :L’entretien qui fait l’objet de cet emploi du temps se situe dans le cadre d’une étude relative au système de référence et contre référence entre les CHP et le CHR de la Région de l’Oriental. Il est réalisé par un participant de la 10
ème promotion de management des services de santé de l’INAS dans
le cadre de la rédaction d’un mémoire de fin d’études. Il n’a aucune connotation d’inspection ni de contrôle. Il est anonyme et non signé. L’interviewé est libre de formuler son point de vue qui aidera le participant à trouver des éléments de description de ce système aussi important pour l’organisation de l’offre de soins dans le région de l’oriental.
Thème : L’accueil des patients référés Q1. Organisation de l’accueil des patients référés
Q2. Perception sur le système de référence contre référence
Q3. Perception sur la fonctionnalité du SAMU
xvii
ANNEXE 1.8. : GRILLE D’ENTRETIEN SEMI-DIRECTIF
Personne ciblée : Responsable du BAF de l’hôpital Al Farabi
Note :L’entretien qui fait l’objet de cet emploi du temps se situe dans le cadre d’une étude relative au système de référence et contre référence entre les CHP et le CHR de la Région de l’Oriental. Il est réalisé par un participant de la 10
ème promotion de management des services de santé de l’INAS dans
le cadre de la rédaction d’un mémoire de fin d’études. Il n’a aucune connotation d’inspection ni de contrôle. Il est anonyme et non signé. L’interviewé est libre de formuler son point de vue qui aidera le participant à trouver des éléments de description de ce système aussi important pour l’organisation de l’offre de soins dans le région de l’oriental.
Thème : Système d’information lié aux patients référés par les CHP Q1. Organisation de la collecte des données sur les patients référés
Q2. Production des rapports sur le flux des patients référés
xviii
ANNEXE 1.9. : DONNEES STATISTIQUES (CHP)
- Effectif du personnel soignant
Nombre de paramédicaux :______________
Nombre de médecins généralistes :________
Nombre de médecins spécialistes :________ Précisez les spécialités : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Liste des principales pathologies nécessitant le transfert en 2009
1. _______________________________________ 2. _______________________________________ 3. _______________________________________ 4. _______________________________________ 5. _______________________________________ 6. _______________________________________ 7. _______________________________________ 8. _______________________________________ 9. _______________________________________ 10. _______________________________________
11. __________________________________ 12. __________________________________ 13. __________________________________ 14. __________________________________ 15. __________________________________ 16. __________________________________ 17. __________________________________ 18. __________________________________ 19. __________________________________ 20. __________________________________
- Nombre total des malades en 2009
Hospitalisation :___________
Ambulatoire :____________
Passage aux urgences :___________
- Nombre de référence à chaud et selon les moyens d’évacuation 2009
SAMU :___________________
Ambulance de la délégation :_________
Ambulance de l’hôpital :_____________
- Nombre de référence à froid en 2009 :_____________
- Nombre de malades référés selon les structures d’accueil en 2009
CHR d’Oujda :______________
Un autre CHR ;______________
Un autre CHP :______________
Secteur privé :______________
CHU :____________________
- Nombre de contre-référence reçue
Structure d’accueil Nbre
CHR d’Oujda
Un autre CHR
Un autre CHP
Secteur privé
Autres
xix
ANNEXE 1.10. : FICHE DE RENSEIGNEMENTS SUR LES PATIENTS
REFERES AU CENTRE HOSPITALIER REGIONAL
FICHE DE RENSEIGNEMENTS SUR LES PATIENTS REFERES, DESTINEE
AUX RESPONSABLES DES SERVICES D’ACCUEIL DU CENTRE
HOSPITALIER REGIONAL DE L’ORIENTAL
Dans le cadre de la rédaction du mémoire de fin d’étude à l’INAS, nous nous sommes assigné
comme thème de réflexion « LA PROBLEMATIQUE DE LA REFERENCE INTER-
HOSPITALIERE DANS LA REGION DE L’ORIENTAL DU MAROC ». Cette étude est
descriptive et pourrait aboutir à des recommandations visant à améliorer la qualité du transfert de
responsabilité entre prestataires et à la consolidation du SAMU. Nous ne pourrons la réussir que
grâce aux apports des uns et des autres.
C’est ainsi que nous réalisons des entretiens avec les acteurs impliqués dans la mise en œuvre du
système de référence et contre référence pour nous inspirer de son mode de fonctionnement.
La présente fiche d’enquête est utilisée exclusivement pour répertorier tous les patients venant des
centres hospitaliers provinciaux de la Région et ce, dans un espace d’un mois (31 jours accomplis)
à compter du 1er Mars 2010. Elle est distribuée pour la même période à l’hôpital Al Farabi (service
des urgences, maternité et BAF), au Centre de Diagnostic Polyvalent, à l’hôpital psychiatrique
d’Ezzari et au Centre régional d’oncologie Hassan II. Elle permettra d’une part, d’apprécier le flux
des patients qui bénéficient ou non de la régulation du SAMU et d’autre part, de quantifier les
transferts abusifs.
Cher (e) collaborateur (trice), en sollicitant de votre part, la mise à jour de cette fiche, nous
garantissons que les informations recueillies ne serviront qu’à la rédaction du mémoire.
Merci de votre contribution.
Jean Chrysostome KETTE
Participant de la 10ème
promotion de master en
administration sanitaire à l’INAS
MEMOIRE D’ETUDE
« LA PROBLEMATIQUE DE LA REFERENCE INTER-HOSPITALIERE DANS LA
REGION DE L’ORIENTAL DU MAROC »
xx
FICHE DE RENSEIGNEMENTS SUR LES PATIENTS REFERES AU CENTRE HOSPITALIER REGIONAL
Service :.............................................................................................. Date d’enregistrement : ……………………………………….
Le Responsable du service
N° Nom et Prénoms
Age
Sexe
- M
- F
Provenance
Pathologie
Heure d’arri-
vée
Moyen de transfert
Fiche liaison
disponi-ble
- Oui - Non
Mise en condi-tion
au CHP
- Oui - Non
Trans
-fert validé
- Oui - Non
Raison du transfert injustifié
Prise en
charge ici
- Oui - Non
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
xxi
ANNEXE 2 :
FICHE DE REFERENCE, CONTRE REFERENCE (OBSTETRIQUE)
xxii
ANNEXE 3 :
OUTILS DE REGULATION DES TRANSFERTS PAR LE SAMU
ANNEXE 31. FICHE DE DEMANDE DE RENSEIGNEMENT
Royaume du Maroc
Ministère de la santé
Délégation de la Wilaya d’Oujda et préfecture d’Oujda/Angads Centre Hospitalier Régional de l’oriental
Service SAMU/SMUR
Fiche de Demande de renseignement
Alerte du SAMU :
1. Date
2. .Heure :
Ouverture du dossier
1. N° d’ordre
2. PARM :
3. Médecin régulateur :
Source de l’appel :
1. Hôpital :
2. Centre de santé :
3. Maison d’accouchement ;
4. Autre :
Appelant :
1. Médecin :
2. Infirmier :
3. Sage-femme :
4. Autre :
Demande de renseignement :
CAT :
SIGNATURE :
xxiii
ANNEXE 3.2. FICHE DE RECLAMATION
Royaume du Maroc
Ministère de la santé
Délégation de la Wilaya d’Oujda et préfecture d’Oujda/Angads Centre Hospitalier Régional de l’oriental
Service SAMU/SMUR
Fiche de Réclamation/plainte
Alerte du SAMU :
1. Date
2. .Heure :
Ouverture du dossier
1. N° d’ordre
2. PARM :
3. Médecin régulateur :
Source de l’appel :
1. Hôpital :
2. Centre de santé :
3. Maison d’accouchement ;
4. Autre :
Appelant :
1. Médecin :
2. Infirmier :
3. Sage-femme :
4. Autre :
Réclamation/plainte :
CAT :
SIGNATURE :
xxiv
ANNEXE 3.3. : DOSSIER DU PATIENT
(Recto)
Royaume du Maroc
Ministère de la santé
Délégation de la Wilaya d’Oujda et préfecture d’Oujda/Angads Centre Hospitalier Régional de l’oriental
Service SAMU/SMUR
Alerte du SAMU :
1. Date
2. .Heure :
Ouverture du dossier
1. N° d’ordre
2. PARM :
3. Médecin régulateur :
Source de l’appel :
1. Hôpital :
2. Centre de santé :
3. Maison d’accouchement ;
4. Autre :
Appelant :
1. Médecin :
2. Infirmier :
3. Sage-femme :
Patient :
1. Nom et Prénom :
2. Age :
3. Antécédents :
- Médicaux :
- Chirurgicaux :
- Obstétricaux :
4. Histoire de la maladie : AVP :
5. Examens cliniques :
- Etat de conscience :
- TA :
- Fréquence cardiaque :
- Fréquence respiratoire :
- Température :
- Autre
xxv
(Verso)
6. Examens cliniques :
7. Diagnostics suspectés :
8. Motif du transfert :
9. Traitement et mise en condition du malade :
Décision prise par le SAMU :
Gestion des ressources :
Informer la structure d’accueil :
Rappeler l’appelant :
Heure de départ :
Heure approximative d’arrivée :
Rappeler la structure d’accueil pour l’informer de l’heure
approximative d’arrivée :
Rappeler la structure d’accueil pour le suivi du malade :
Heure d’arrivée :
Médecin de garde :
Observations :
CAT :
Clôture du dossier :
Date :
Heure :
SIGNATURE :
xxvi
ANNEXE 3.4. DOSSIER DU PATIENT (OBSTETRIQUE)
(1ère page)
Royaume du Maroc
Ministère de la santé
Délégation de la Wilaya d’Oujda et préfecture d’Oujda/Angads Centre Hospitalier Régional de l’oriental
Service SAMU/SMUR
Dossier SAMU obstétrique
Alerte du SAMU : 1. Date
2. .Heure :
Ouverture du dossier : 1. N° d’ordre
2. PARM :
3. Médecin régulateur :
Source de l’appel : 1. Hôpital :
2. Centre de santé :
3. Maison d’accouchement ;
4. Autre :
Appelant : 1. Médecin :
2. Infirmier :
3. Sage-femme :
Patient : 1. Nom et Prénom :
2. Age :
3. Antécédents :
- Médicaux :
- Chirurgicaux :
- Obstétricaux :
xxvii
(2ème page)
4. Evolution de la grossesse actuelle :
Age de la grossesse :
Suivi de la grossesse :
Oui : Non : incomplet :
Notion de risque lié à cette grossesse :
Oui : Non :
Nature de ce risque :
Heure de début du travail :
Suivi pendant le travail :
- Etat de conscience :
- Agitation :
- TA :
- Fréquence cardiaque :
- Fréquence respiratoire :
- Température :
- CU :
- BCF :
- Dilatation :
- Rupture des membranes :
Oui : Non :
- Heure de rupture :
- Couleur du liquide amniotique :
- Autre :
Problèmes rencontrés lors du travail :
5. Motif du transfert :
6. Traitement et mise en condition de la parturiente :
Décision prise par le SAMU :
Gestion des ressources :
Informer la structure d’accueil : Heure
xxviii
(3ème page)
Rappeler l’appelant : Heure de départ :
Heure approximative d’arrivée :
Rappeler la structure d’accueil pour l’informer de l’heure
approximative d’arrivée :
Rappeler la structure d’accueil pour le suivi du malade :
Heure d’arrivée :
Sages femmes de garde :
Gynécologue de garde :
Suivi pendant l’accouchement :
- Etat de conscience :
- Agitation :
- TA :
- Fréquence cardiaque :
- Fréquence respiratoire :
- Température :
- CU :
- BCF :
- Dilatation :
- Rupture des membranes : Oui : Non :
- Heure de rupture :
- Autre :
Heure d’accouchement :
Type d’accouchement :
VB VB+épisiotomie VB+ventouse
VB+Forceps Césarienne
Nouveau-né en vie :
Oui : Non :
Score d’APGAR :
NB :
Clôture du dossier : Date :
Heure : SIGNATURE :
xxix
ANNEXE 3.5. FICHE D’ALERTE
Royaume du Maroc
Ministère de la santé
Délégation Régional de la santé Région de l’oriental Service SAMU/SMUR
Fiche d’alerte
Date Type de
l’alerte Source de
l’alerte Médecin
régulateur PARM CAT
xxx
ANNEXE 4 : FICHE DE DEPOT DE MEMOIRE
Royaume du Maroc
Ministère de la Santé
INSTITUT NATIONAL D’ADMINISTRATION
SANITAIRE
FICHE DE DEPOT DU MEMOIRE
DE MAITRISE EN ADMINISTRATION SANITAIRE
ET SANTE PUBLIQUE
Nom et Prénoms : KETTE Jean Chrysostome
Promotion : 2008-2010
Année : 2010
Filière : Management des services de santé
Intitulé du mémoire : Problématique de la référence inter-hospitalière
dans la région de l’oriental du Maroc
Nom de l’encadrant : Dr. Mimoune Ennaciri, Chef de Division des
Hôpitaux à la Direction des Hôpitaux et des Soins
Ambulatoires (DHSA), Ministère de la Santé.
Emargement de l’encadrant Emargement de l’étudiant
Date de dépôt : 21 Juin 2010
xxxi
ANNEXE 5 : ECHEANCIER
Activités Date Responsables
Recherche d’encadrant et négociation du
sujet de mémoire A partir de décembre 2009 Participant
Participation aux ateliers d’aide à la
planification des recherches 22 à 25 décembre 2009 Participant/INAS
Rédaction et dépôt de la fiche
d’inscription de sujet de mémoire 21 janvier 2010 Participant
Validation de la fiche d’inscription de
sujet de mémoire 25 janvier 2010 INAS
Revue de la littérature 27 janvier au 18 février
2010 Participant
Rédaction du protocole et des outils de
collecte de données 18 février au 19 mars 2010 Participant
Dépôt du protocole 19 février 2010 Participant
Validation du protocole 11 mars 2010 INAS/Encadrant
Test des outils de collecte des données 22 et 25 mars 2010 Participant
Collecte des données Du 1er avril au 15 mai 2010 Participant
Dépouillement, traitement et analyse A partir du 25 avril 2010 Participant
Rédaction du mémoire A partir du 10 mai 2010 Participant
Appréciations de l’encadrant 31 mai 2010
1er , 6, 9, et 19 juin 2010
Encadrant
Corrections du mémoire Au fur et à mesure du rendu
de draft Participant
Signature de la fiche de dépôt du
mémoire 21 juin 2010 Encadrant
Impression, reliure et dépôt du mémoire 21 juin 2010 Participant
Séances de simulation de soutenance 25 juin au 03 juillet 2010 INAS (Coach)
/Participant
Soutenance 05 Juillet 2010 Participant/Jury
Corrections après soutenance 06 au 08 juillet Participant
Impression, reliure et dépôt du mémoire 09 juillet 2010 Participant
xxxii
ANNEXE 6 :
I. ETAT CIVIL
- Nom et prénoms : KETTE Jean Chrysostome
- Date et lieu de naissance : 27 janvier 1964 à Alindao (République Centrafricaine)
- Nationalité : Centrafricaine
- Sexe : Masculin
- Statut familial : Célibataire, père de six (6) enfants
II. STATUT SOCIO-PROFESSIONNEL
- Administrateur civil (3ème classe, 3ème échelon, catégorie A1), intégré dans la
fonction publique le 17 septembre 1999 pour le compte du Ministère de la santé (RCA)
III. CURSUS SCOLAIRES, UNIVERSITAIRES ET POST-UNIVERSITAIRES
- Etudes primaires : 1970-1978 ;
- Etudes secondaires : 1978-1982 (1er cycle) et 1983-1987 (2nd cycle);
- Etudes supérieures : 1987-1998 à l’Université de Bangui (Faculté de Droit et des
Sciences Economiques) ;
- Etudes post-Universitaires :
Ecole Nationale d’Administration et de la Magistrature (ENAM/Bangui) : Janvier à
juillet 2000 ;
Institut National d’Administration Sanitaire (INAS/Rabat-Maroc) : septembre 2008
à juillet 2010.
IV. DIPLOMES ET CERTIFICATS OBTENUS
- Certificat d’Etudes Primaires Elémentaires (CEPE) en 1977 ;
- Brevet d’Etudes du Premier Cycle (BEPC) en 1982 ;
- Baccalauréat série A4 en 1987 ;
- Licence en droit privé en 1994 ;
- Maîtrise en droit des affaires en 1998 ;
- Certificat de capacité de perfectionnement administratif en août 2000 ;
- Master en administration sanitaire et santé publique.
V. ŒUVRES
1. « Le marché informel des médicaments en République Centrafricaine » : Mémoire
de fin d’étude de maîtrise semi professionnalisée en droit des affaires (Université de
Bangui, 1998).
2. « Problématique de la Référence inter-hospitalière dans la Région de l’Orientale du
Maroc » Mémoire de fin d’étude de Master en Administration sanitaire et santé
publique (Institut National d’Administration Sanitaire, Rabat, 2010).
xxxiii
VI. EXPERIENCES PROFESSIONNELLES
- De mai à septembre. 2008 : Comptable du Projet « Amélioration des Soins de Santé de
Base dans les Régions sanitaires 1 et 6 » (RCA) ;
- Du 16 mai 2007 au 21 septembre 2008 : Chef de service administratif et financier du
Ministère de la Santé Publique, de la Population et de la Lutte contre le Sida (RCA) ;
- Du 28 décembre 2007 au 03 mars 2008 : Chef de service par intérim des Ressources
humaines (Ministère de la santé/RCA) ;
- Du 18 au 20 octobre 2007, du 08 au 10 janvier 2008 et du 22 au 23 janvier 2008 :
Directeur par intérim des ressources (Ministère de la santé/RCA) ;
- Du 14 août 2003 au 18 juin 2007 : Chef de service de l’administration et de la gestion
de la Région sanitaire n°3 (RCA).
VII. STAGES, SEMINAIRES ET ATELIERS DE FORMATION
- Février à Avril 2010 : Stage de mise en situation professionnelle en management des
services de santé à l’hôpital régional Al Farabi d’Oujda (Maroc) ;
- Septembre à octobre 2009 : Stage international en management au Centre médico-
social Jacques Cartier de Saint-Brieuc (France) ;
- Juillet 2009 : Stage d’analyse des services de santé (Centre de santé urbain Oued
Enachef et hôpital régional Al Farabi d’Oujda/Maroc) ;
- Février. 2009 : Stage de positionnement professionnel en management des services de
santé à la délégation régionale de santé de l’Oriental (Oujda/Maroc) ;
- Novembre 2007 : Atelier national sur la stratégie de désendettement durable de la RCA
(Pôle Dette/BCEAO/BEAC, Bangui/RCA) ;
- Décembre 2007 : Stage de formation sur la procédure administrative et financière
APOC (APOC et le Ministère de la santé, Bangui/RCA);
- Janvier 2005 : Atelier de formation des formateurs de formateurs en planification
sanitaire (Union Européenne et le Ministère de la santé, Berberati/RCA);
- Août 2005, Formation des équipes cadres de district sanitaire (COOPI et le Ministère
de la santé, Bossangoa/RCA) ;
- Mai 1998 : Formation en gestion d’entreprise (Nation en Marche Bangui/RCA) ;
- Septembre 1998 : Formation en gestion des librairies organisée par la Direction
nationale de la Francophonie (Bangui/RCA).
VIII. CONNAISSANCES INFORMATIQUES
- Bonne maîtrise des logiciels : Word, Excel, PowerPoint, Publisher, SPSS.
IX. CONNAISSANCES LINGUSTIQUES
- Français : Lecture, écrit, parlé………………..Bon
- Anglais : Lecture, écrit, parlé………………...Moyen
- Espagnol : ……………………………………Passable
X. LOISIRS : Musique, Film, théâtre, comédie
XI. AUTRE : Titulaire d’un permis de conduire catégorie B.
Informations certifiées exactes, à vérifier à la source. Fait à Rabat, le 8 juillet 2010
