Assurance et gestion des risques - fulltext.bdsp.ehesp.frfulltext.bdsp.ehesp.fr/FHF/RHF/2007/518/518.pdf · les travaux conduits par les sages de la rue Cambon: une disposition de

n°518 - Septembre-Octobre 2007

Assurance et gestion des risques

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Valoriser l’engagementdans la démarche qualité

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Gérard VINCENTDélégué généralde la Fédération hospitalière de France

Primum non nocere. Le principe de

prudence qui guide le médecin depuis

l’Antiquité connaît, dans nos sociétés

modernes, un écho sans précédent. La part d’in-

certitude inhérente à tout acte thérapeutique

demeure, tandis que progrès médical et dévelop-

pement des technologies de santé s’accompagnent

d’une augmentation mécanique des risques.

Tous les systèmes de santé sont concernés. Sous

l’impact des crises sanitaires, les « vigilances »

se sont structurées depuis la fin des

années 1980. Dans nos établissements, organi-

sations extraordinairement complexes qui rassem-

blent, dans un même lieu, professionnels diffé-

rents et logiques parfois divergentes, les incidents

sont désormais recensés et analysés. Depuis

1996, la procédure de certification de la Haute

Autorité de santé a généralisé cette obligation

d’une gestion de l’ensemble des risques, rela-

tifs tant à la sécurité des patients qu’à celle du

personnel et/ou des visiteurs.

Si beaucoup a été fait, d’importants progrès restent

à conduire, comme les articles présentés dans

ce dossier le rappellent. L’une des fragilités, mais

aussi des forces, de ce type de démarches est

qu’elles reposent avant tout sur la responsabilisa-

tion des acteurs, et non sur un discours injonctif

et réglementaire. L’objectif n’est pas de sanction-

ner, ou encore de promouvoir une perfection - hors

de portée -, mais bien de donner aux hommes

et aux organisations les moyens de progresser, de

tirer parti des erreurs détectées.

Au plan managérial, il s’agit d’impulser une poli-tique et une culture de sécurité, de définir lesresponsabilités permettant in fine un impact surles pratiques et, au plan technique, d’identifier lesrisques, de les analyser puis de les réduire.

C’est pourquoi les facteurs du succès mis en avantsont un engagement fort des directions, une fichede déclaration simple d’usage, un système dedéclaration répondant aux besoins du terrain, l’as-surance d’une amélioration à venir et non de sanc-tion, et une valorisation de l’engagement dans ladémarche qualité.

L’un des facteurs les plus puissants en faveur dudéveloppement de la gestion des risques à l’hôpitalest la crise de l’«assurabilité» des hôpitaux et de laresponsabilité civile médicale professionnelle. Làencore, les difficultés débordent largement les fron-tières hexagonales: une étude réalisée en 2004 parla Fédération européenne des hôpitaux, présentéedans ce numéro, montre que l’augmentation desprimes de risque est un phénomène international.En France, ces risques sont mieux appréciés parl’Observatoire des risques médicaux, et par laSHAM, dont le bilan annuel démontre que le coûtmoyen des indemnisations est en constanteaugmentation. S’il n’est pas question de rapporterla gestion des risques au seul prisme de la sinis-tralité, il est clair qu’assureurs et établissements desanté ont tout à gagner à développer leurs échanges.

Bien loin de n’être qu’une mode, la gestion desrisques est donc un volet fondamental, indisso-ciable de toute démarche de qualité. À ce titre,elle est naturellement appelée à demeurer notrepréoccupation constante. ■

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Actualités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Vers une certification des comptes des établissements de santé ? . . . . . . 4Entretien avec Laurent Rabaté, conseiller maître, rapporteur général du rapport 2007 de la Cour des comptes, et Noël Diricq, conseiller maître

L'intranet dans les établissements de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6La FHF partenaire du Téléthon 2007 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Votre avis sur... Sicko, le dernier opus de Michael Moore . . . . . . . . . . . . . 8

Éditorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Gérard Vincent, délégué général de la Fédération hospitalière de France

Couverture : Frédéric Benrath, Un delta lumineux, œuvre installée sur le site de l’hôpital Louis-Pasteur (Hôpitaux de Chartres).Réalisation Atelier Loire. Photo : Arnaud Hébert.

DossierAssurance et gestion des risques

Attentes et apports de l’assureur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12Dr Frédéric Fuz, service Gestion des risques, SHAM

Accréditation des médecins : dispositif de gestion des risques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18Marina Martinowsky, Ariane Sachs, Marc Fumey,Service Accréditation des médecins, Haute Autorité de santé

Assistance publique-Hôpitaux de Marseille :management de la gestion des risques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21Jean-Claude Deforges, directeur de la qualité et de la gestion des risques, AP-HM

Centre de lutte contre le cancer Léon-Bérard : dix ans d’expérience . . . .24Dr Jacques Desbaumes, directeur de la qualité, centre de lutte contre le cancer Léon-Bérard

Franche-Comté : le RéQua mutualise les compétences . . . . . . . . . . . . . . .32Anne-Monique Cuny, chargée de mission, RéQua, gestionnaire de risques, CH de PontarlierDamien Zanetti, chargé de mission, RéQua, responsable de la qualité, CH de Lons-le-Saunier

Assurance du risque médical dans l’Union européenne . . . . . . . . . . . . . . .36Amaëlle Penon, adjointe, pôle Europe-International, FHF

Droit et jurisprudenceRégulation médicale des appels au SAMUActivité à risque juridique, oui, mais pour qui ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Brigitte de Lard, juriste, chargée d’études Assurance maladie, expert auprès du Centre de droit JuriSanté du CNEH

Sur le webJean-Baptiste Fleury, élève directeur d’hôpital, CHU de LimogesAurélien Mollard, élève directeur d’hôpital, centre hospitalier d’AvignonGaëlle Nerbard, élève directeur d’établissement médico-social, École nationale de la santé publique

Assurance et gestion des risques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Établissements médico-sociaux : prévention du risque de maltraitance . . . 45Nouveautés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

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Réflexions hospitalièresAcheteurs hospitaliers : vers une formation spécialisée . . . . . . . . . . . . . . . . .46Benoît Seronde, équipe Achat, DHOS

Évaluation de la pertinence des prescriptions d’anticancéreux comme modèle d’EPP : expérience pilote d’évaluation ciblée du bon usage du médicament . . . . . . . . . . . . . . . . .49Martine Sinègre, présidente du COMEDIMS, pharmacien, membre du groupe expert, et coll.

GMSIH : mission renouvelée et nouveaux projets . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53Michel Feugas, directeur adjoint, Groupement pour la modernisation du système d’informationhospitalier (GMSIH)

Développer les unités neurovasculaires : un impératif de santé publique . .56Pr François Nicoli, secteur d’urgences neurovasculaires, hôpital de la Timone, MarseillePr Jean-Pierre Auffray, SAMU - centre 15, hôpital de la Timone, MarseilleDr Françoise Gaunet-Escarras, adjointe au maire à la ville de Marseille, déléguée à la santé et à l’hygiène

Le CH des Pyrénées regroupe ses instances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59Clara de Bort, direction des usagers, de la communication et de la qualité, CH des Pyrénées, Pau

Les réseaux, acteurs de l’évolution du système de santé . . . . . . . . . . . . .64Gilles Poutout, directeur délégué, Centre national de l’expertise hospitalièreProfesseur associé à l’université de Marne-la-Vallée

Tribune libreDes hôpitaux-prisons pour les auteurs de violences sexuelles ?Quelles prises en charge et dans quel champ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68Jean-Louis Senon, professeur de psychiatrie et de criminologieCollège de recherche et d’information multidisciplinaire en criminologie (CRIMCUP)Facultés de médecine et de droit, université de Poitiers

Cultures et citéUne fresque pour accompagner le passage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72Anelise Damen, chargée de communication, centre hospitalier de Rouffach

En librairie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Offres d’emploi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

REVUE

DE LA FÉDÉRATION

HOSPITALIÈRE

DE FRANCE

1 bis, rue Cabanis75014 ParisTél. : 0144068444Fax : 0144068445Email : [email protected] : www.fhf.frRubrique publications

2005


4 N ° 5 1 8 - S e p t e m b r e - O c t o b r e 2 0 0 7

A c t u a l i t é s

RHF : Le rapport 2007 met de nouveau en évidence destransferts financiers du secteur public vers le secteur privé.Que propose la Cour pour remédier à des flux financiers quine correspondent pas aux orientations du Parlement ?Laurent Rabaté : Le suivi de l’ONDAM hospitalier, effectuépar la Cour, laisse apparaître une progression plus forte desdépenses du secteur privé. Cette dynamique, déjà obser-vée par le passé, appellera une clarification : est-elle en partieliée à un repositionnement des actes par rapport à la T2A ?

La Cour des comptes a publié le 12 septembre son rapportsur l’application de la loi de financement de la sécuritésociale pour 2007. De l’entretien que nous ont accordé son rapporteur général, Laurent Rabaté, et le conseiller

maître Noël Diricq, il ressort que les acteurs hospitaliers ont désormais matière à suivre plus attentivement

les travaux conduits par les sages de la rue Cambon: une disposition de la loi de financement pour 2005

a en effet prévu que ce rapport rende compte, en pratique à partir de 2007, des travaux relatifs à « l’évaluation

comparative des coûts et des modes de gestion des établissements financés par l’assurance maladie»,

conduits par la Cour «en liaison avec les chambres régio-nales des comptes et intégrés dans un programme triennal».Les deux enquêtes réalisées en 2006 - fiabilité des comptes

des hôpitaux, achats de médicaments à l’hôpital - formenten conséquence le premier étage de travaux

qui seront poursuivis au cours des mois et années à venir.Le caractère triennal de leur programmation rend possible

à la Cour de recommander et de suivre des objectifs à moyen terme, comme par exemple la certification

des comptes des établissements de santé, évoquée comme souhaitable mais encore prématurée.

Un certain nombre de questions sont posées. Nous ne portonspas de jugement. Nous avions déjà constaté l’année dernièreles difficultés et les préalables de la convergence intersec-torielle. Nous signalons donc qu’il existe un hiatus entre lapause décidée en principe pour cette convergence et laprogression différenciée entre secteurs. En complément dece constat, nous pensons qu’il serait souhaitable de pouvoireffectuer le suivi de l’ensemble des postes de dépense desétablissements du secteur privé. Ce qui n’est pas possiblepour l’instant, pour des raisons, notamment, de nomencla-tures dans la comptabilité des caisses.

RHF : Quels sont selon vous les points d’amélioration lesplus notables de la comptabilité hospitalière, sachant quece contrôle a précédé d’un an la mise en œuvre de l’EPRD?Laurent Rabaté : Deux aspects complémentaires. D’aborden ce qui concerne la comptabilité analytique, une T2Aefficace et pleinement appliquée appelle des progrès préala-bles dans les méthodes et les outils, et une homogénéisationdes pratiques.Un autre aspect du constat est relatif aux comptes eux-mêmes,souvent très imparfaits. La réforme ne répond pas à toutes lesquestions, par exemple pour le niveau des provisions. Il estpossible d’imaginer qu’une des voies d’amélioration réside àterme dans la certification des comptes hospitaliers. La ques-tion a été abordée. Mais la Cour considère, ainsi que l’a diag-nostiqué la Direction générale de la comptabilité publique, quela diversité des pratiques est telle qu’elle ne sera réalisablequ’à l’issue d’une phase intermédiaire de mise en ordre desnormes comptables et budgétaires - en les dissociant, selonnous. Une des recommandations du rapport est que soit réali-sée une évaluation de l’EPRD d’ici trois ou quatre ans, le tempsnécessaire pour faire également progresser les référentielscomptables et budgétaires et de reposer la question d’un éven-tuel passage à une certification des comptes.

RHF : Contenir l’augmentation des dépenses hospita-lières liées aux médicaments coûteux est un objectifprioritaire. Comment optimiser l’achat des médicamentsde la liste en sus et infléchir la politique du CEPS?Noël Diricq : La question est rendue complexe par la coexis-tence, pour les hôpitaux, de deux univers. Dans celui desmédicaments à prix libre, c’est bien le savoir-faire des

entre tVers une certification ddes établissements de s

Propos recueillis par Catherine Bonhomme, rédactrice en chef adjointe, RHF

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acheteurs qui est en jeu : ce sont des prix que l’on peut discu-ter, pour lesquels il est possible de faire jouer la concurrence,dans les limites des monopoles naturels existant sur un certainnombre de molécules.L’enquête conduite en 2006 par les juridictions financières -chambres régionales et Cour des comptes - amène plusieursobservations. La première, que les écarts importants (parfoisde 1 à 7 ou de 1 à 10) constatés pour un même médicamentne permettent pas pour autant de stigmatiser de mauvaisacheteurs - en ce sens qu’ils seraient systématiquementmauvais - ou au contraire d’identifier de bons acheteurs - enceci que l’excellence de leurs comportements d’achat s’ex-primerait sur la durée. Autrement dit, ce ne sont pas toujoursles mêmes établissements qui obtiennent les meilleursprix. Aussi, ériger certains en bons exemples que les autresn’auraient qu’à imiter serait un peu illusoire.Deuxième observation, une variable fortement explicative desécarts de coût réside dans le moment où le marché a étépassé. Les opérateurs privés l’ont bien compris puisque lescentrales qui travaillent pour eux passent assez systémati-quement commande après les campagnes d’achat des hôpi-taux publics, avec ce raisonnement que les laboratoires aurontalors absolument besoin de boucler leur chiffre d’affaires,et donc de consentir de bons prix. Une marge importante deprogrès réside dans la connaissance du marché.

RHF: Certains outils d’information sont indispensables à laconnaissance du marché. Sont-ils disponibles aujourd’hui ?Noël Diricq : Force est de constater qu’il existe globalementun manque d’informations objectives, non contestables etnon juridiquement risquées, diffusées auprès des ache-teurs hospitaliers, mais aussi des comités du médicament etdes dispositifs médicaux stériles (COMEDIMS). Or ceux-ci nesont irrigués ni sur les prix pratiqués par le marché, ni sur lecalendrier industriel (sorties prévisibles d’AMM), ni enfin etsurtout sur les équivalences thérapeutiques, tous élémentsqui leur permettraient d’assurer de meilleures performancesd’achat. Le secteur privé a en partie pallié ces difficultés aumoyen d’instruments de mutualisation de l’information surles prix qui n’existent pas, ou encore très peu, dans l’hospi-talisation publique. Mais le plus remarquable demeurel’absence d’instruments de transparence vraie, certaine, scien-tifiquement avérée, sur les équivalences thérapeutiques.

Laurent Rabaté (à droite), conseiller maître, rappor-teur général du rapport 2007 de la Cour des comptes surl’application de la loi de financement de la sécurité sociale.

Noël Diricq (à gauche), conseiller maître, a dirigél’étude portant sur la dépense de médicaments, en colla-boration avec les chambres régionales des comptes*.

* Aquitaine, Auvergne, Basse-Normandie, Bretagne, Bourgogne, Centre, Champagne-Ardenne, Corse, Franche-Comté, Haute-Normandie, Île-de-France, Limousin, Lorraine,Nord-Pas-de-Calais, Pays de la Loire, Picardie, Poitou-Charentes, Provence-Alpes-Côte-d’Azur, Rhône-Alpes.

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RHF : Un autre problème, et non des moindres, concerneles médicaments inscrits sur la liste en sus. Comment opti-miser leur achat ?Noël Diricq : Sur cette partie, qui représente désormais lamoitié des dépenses hospitalières en médicaments, et afficheun rythme de progression de plus de 20% par an, et comptetenu de la problématique nationale - stratégies industrielleset appareil réglementaire -, il est intéressant de se demandersi les hôpitaux disposent d’un périmètre d’action. La Cour arencontré des acheteurs hospitaliers à la limite du découra-gement et considère avec vigilance les difficultés actuelles.Cela dit, même dans ce secteur des médicaments coûteux,il existe des améliorations possibles des comportementsd’achat. Certaines cliniques parviennent à négocier desprix inférieurs aux tarifs de la liste en sus, avec des moyensdifférents de ceux de l’hospitalisation publique, notammentdans la spécialisation, la fonction d’achat et le recrutementd’acheteurs. Peut-on affirmer pour autant que la responsa-bilité des acheteurs hospitaliers est entière ? Le nouveaurégime réglementaire est venu largement empêcher la négo-ciation des prix, certes, non de façon volontaire et explicite,mais tel est bien le résultat. L’essentiel des solutions résideaujourd’hui au niveau national. Il existe à notre avis troispistes : la première est que le principe de la liste en sus n’estplus forcément le seul possible, parce que la normalisationdes prescriptions et la prévisibilité de la dépense devrontprogresser. La deuxième consisterait à recadrer à la baisse laliste des médicaments en sus (il n’est pas normal qu’elle repré-sente la moitié de la dépense). La troisième plaide en la faveurd’une vraie régulation prix/volume, dont ce qui est en trainde se produire pour les EPO est peut-être un exemple.

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RHF: Les établissements de santé manipulent le même argentpublic. Pourtant, en matière d’achat, les contraintes diffèrentselon leur statut: les hôpitaux publics sont soumis au code desmarchés publics et aux directives européennes; le secteur PSPHaux seules directives européennes; le secteur privé n’est contraintpar aucune. Pourquoi ne pas envisager un alignement detous sur les seules règles européennes?Noël Diricq : Le code des marchés publics est un élémentessentiel d’égalité des agents économiques face à l’achat public.Il ne faut donc pas compter sur la Cour pour préconiser que lesacheteurs publics soient soustraits à ce formalisme. D’autantque l’abandon d’un certain nombre de contraintes aurait uneffet tout à fait pernicieux : on a tendance à l’oublier, mais lecode représente une garantie face à nombre de périls qu’on nesoupçonne même plus. En revanche, nous avons dit voiciquelques années qu’il était devenu trop hostile à l’existence desgroupements. Nous avons été entendus, la dernière réformeles a remis en selle. Certes, l’obligation de respecter certainesrègles - de délais notamment - crée des rigidités que le secteur

privé n’a pas, ceci est vrai, à connaître. Il reste que les possi-bilités de souplesse qu’offre la dernière version du code noussemblent, en général, insuffisamment exploitées par les ache-teurs publics.

RHF: La Cour préconise des mécanismes de pénalisation finan-cière à l’encontre des médecins libéraux s’installant dans leszones surdotées. Considérez-vous que les incitations positivesà l’installation ont échoué?Laurent Rabaté : L’hétérogénéité de la répartition médicale surle territoire est connue, mais elle perdure et a tendance à s’ag-graver malgré la multiplication des incitations : prise en chargedes études, aides à l’installation. Plus de cent trente dispositifsexistent, souvent coûteux et dispersés, sans que des progrèsnotables aient été constatés. Nous pensons qu’il est tempsd’adopter également des incitations négatives - relèvement dutaux de prise en charge des cotisations sociales, voire conven-tionnement sélectif -, comme cela a d’ailleurs été fait récem-ment dans le cadre des protocoles infirmiers. ■

tien • entretien • entretien • entretien • entretien • entretien

Politique du médicament - Les travaux de la FHF

Attentive aux enjeux posés par l’évolution du prix du médicament, la FHF met à la disposition des établissements un certain nombre d’outils destinés à améliorerleur connaissance du marché et leur performance d’achat. Elle anime simultané-ment, depuis 2006, un groupe de travail pluridisciplinaire et stratégique.

Prix des médicaments coûteuxLa Banque de données hospitalières de France (BDHF) a établi en 2007un module de prix des médicaments coûteux qui donne accès à l’ensem-ble national des prix moyens et des prix par catégorie. Objectif : améliorerla performance des achats par une meilleure connaissance du marché.Chaque établissement voit ses prix comparés aux tarifs de responsabi-lité, au prix moyen des établissements de sa catégorie et au prix moyennational (prix 2004/2005, 2006 sera disponible prochainement). Outil deconnaissance, il constitue aussi un indicateur de performance.

Prix des dispositifs médicaux implantablesSelon le même principe, la BDHF mettra prochainement à disposition desétablissements les prix des dispositifs médicaux implantables coûteux, de mêmequ’un module de prix de médicaments courants (échantillon des 200 produitsles plus consommés en volume par les EPS).La BDHF a par ailleurs actualisé son module médico- pharmaceutique dans uneperspective de bon usage. Il croise les données de consommation de produits médi-caux et dispositifs médicaux avec l’activité des EPS qui pourront, avant la fin del’année, comparer leurs pratiques.

Groupe de travail pluridisciplinaire et stratégiqueFin 2006, la FHF a créé un groupe de travail pluridisciplinaire et stratégique surles médicaments et dispositifs médicaux. Placé sous l’égide et l’impulsion duprésident et du délégué général de la FHF, il réunit médecins, acheteurs,pharmaciens, pharmacologues sur différents aspects de la politique du médi-cament : place des partenariats public-privé et régulation macro-économique,limitation des listes en sus, bon usage, achats.

en directdes hôpitauxBézier

L’intranet dansles établissementsde santé

Collaboratif ou d’information? Annuaire ou documentaire? Àla carte ? Construire et exploiter son intranet exige de la

méthode et une politique de communication élaborée. Les étapessont en effet nombreuses: définir ce que l’on veut partager, rédi-ger cahier des charges et fiches de missions, conduire le projet,gérer les contenus, former les rédacteurs… Au final, un outilpassionnant, complexe, en évolution permanente. Le réseaudes responsables de communication des hôpitaux duLanguedoc-Roussillon (HôpLR.com) lui a consacré le 5 juilletdernier une journée d’étude sur le thème: « Intranet dans lesétablissements de santé - De la conception à la promotiondes sites comme levier de travail collaboratif». HôpLR.com s’estintéressé à la structuration du projet et aux besoins émergentsen matière de fonctionnalité des sites (personnalisation des droitset des rubriques, communautés wiki, mobilités des postes…).Une nouvelle journée de travail est prévue fin 2007. Au menu,l’élaboration d’un cahier des charges commun et la recherched’outils et méthodes. La coordination générale du réseau prévoitune action de formation sur les techniques d’écriture web. ■

Contacts : Géraldine Emo: [email protected] Fraisse : [email protected]

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Revu

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OSP

- 09

-03

informations diversesLa Fédération hospitalière de France partenaire du Téléthon 2007La FHF sera aux côtés de l’Association française contre

les myopathies (AFM) lors du rendez-vous solidaire des 7et 8 décembre prochains. Les deux associations ont signé,le 13 septembre, un partenariat. La FHF s’engage à soute-nir l’action de l’AFM et à mobiliser les établissements de santéqu’elle représente au niveau national. Une décision natu-relle pour ces deux acteurs majeurs de la recherche, engagéssur la même voie : apporter la meilleure prise en charge auxmalades et développer les thérapeutiques.Tandis que chercheurs, médecins et personnels des hôpitauxpublics participent à plusieurs dizaines de programmes de

Laurence Tiennot-Herment, présidente de l’AFM

recherche clinique financés grâce au Téléthon, l’AFM poursuit sonaction en faveur de la mise au point de thérapies innovantes. Unetrentaine d’essais relatifs à plus de vingt-cinq maladies différentessont financés par l’association qui amorce aujourd’hui le grandvirage des traitements. Une étape clé dont Laurence Tiennot-Herment, sa présidente, rappelle l’importance et la difficulté :« Il y a vingt ans, soutenus par des partenaires engagés, nousexprimions pour la première fois publiquement notre rage et notredétermination face aux maladies ignorées qui dévastaient nosfamilles et tuaient nos enfants. Grâce à une mobilisation sansprécédent, nous avons pu, année après année, construire notreriposte et avancer, étape après étape, vers l’objectif que nousnous sommes fixé: vaincre la maladie. (…) Nous entrons dansla dernière étape, celle des traitements: ce sera long et difficilemais nul doute qu’avec tous les acteurs du Téléthon, engagés,fidèles et convaincus, nous réussirons.»La FHF incite l’ensemble de ses adhérents à contribuer ausuccès de l’édition 2007. De nombreux établissements se sontdéjà impliqués par le passé : le CHRU de Tours avec l’orga-nisation d’un jogging solidaire, le CHU de Nantes, la maisonde retraite de Saint-Maur, le centre hospitalier de Tarbes…Une mobilisation appelée à s’accroître. ■

DR

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quand le réalisateurdemande à la femmefrançaise ce quicoûte cher dans sonbudget de ménage, el le répond sans hésiter uneseconde : “Le poisson”. Dans notre pays, les dépensesde soins qui restent à charge pour les individus sontfaibles, comparées à celles de nombreux autres paysdéveloppés, et les Français ne s’en rendent même pascompte ! S’ i ls veulent maintenir une médecine dequalité, il faudra à l’avenir que les Français intègrentdans leur budget de famille un pourcentage plus élevéqu’aujourd’hui (3 %) de dépenses non prises en chargepar l’assurance maladie.L’autre séquence intéressante est la discussion avec le méde-cin généraliste anglais, qui est d’autant mieux payé que latension artérielle de ses malades est basse. Voilà une véri-table culture du résultat qui nous manque tant en France,qu’il s’agisse de la médecine de ville ou des hôpitaux. » ■

Sorti sur les écrans le 5 septembre, le dernier film deMichael Moore décrit un système de santé américain en

plein marasme. Au terme de son enquête, l’auteur de Bowlingfor Columbine et Fahreinheit 9/11 nous offre un tour d’hori-

zon des dispositifs existant auCanada, en Grande-Bretagne eten France. Quelle perception, enretour, pour un acteur du systèmede santé français ?Guy Vallancien, professeur d’uro-logie à l’université Paris Descartes,a bien voulu nous livrer sesimpressions :« Le film a le mérite de lancerle débat sur l’assurance maladieet le système de soins françaisgrâce à un œil étranger.La caricature est forte maiscertains arguments portent :



informationsdiverses


Votre avis sur…Sicko, le dernier opus de Michael Moore

Diplôme universitaireGestion des risquesen milieu de soins

La faculté de médecine Pierre et Marie Curie propose ce DUà enseignement modulaire destiné à un public pluriprofes-

sionnel : gestionnaires de risques, professionnels médicaux etparamédicaux, responsables d’assurance qualité et personnelsmédico-administratifs impliqués dans la gestion des risques.• Module 1: Santé publique-sécurité sanitaire.• Module 2 : Vigilances, risques liés aux produits de santé et

environnement hospitalier.• Module 3: Sécurité du patient et risques cliniques.• Module 4: Management, communication et gestion en situa-

tion de crise. ■

Inscription: octobre - Sélection des candidatures sur dossierSecrétariat du Pr P. AstagneauE-mail : [email protected]

Psychiatrie - Précarité

Carte de France des équipes mobiles

Le premier numéro du Journal des équipes mobilesPsychiatrie-Précarité est paru en septembre. Actualités

du secteur, sites Internet de référence et carte de France deséquipes mobiles (avec leurs coordonnées complètes) compo-sent le menu de cette édition. Dirigé par Alain Mercuel,psychiatre et chef du service d’appui Santé mentale et exclu-sion sociale au centre hospitalier Sainte-Anne, JEMPP estaccessible en ligne sur www.ch-sainte-anne.fr, rubrique Soins,puis services Adultes et SMES. ■

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agenda> 23 octobre, université Paris Dauphine

L’actualité de l’assurance maladieContraintes ou opportunité?

L’association Dessein (Dauphine économie santé social,entente et idées nouvelles) organise les Rencontres Dauphine

Santé. Bertrand Fragonard, président du Haut Conseil pour l’ave-nir de l’assurance maladie, s’exprimera sur le thème: «L’actualitéde l’assurance maladie: contraintes ou opportunité?» Une séancemodérée par Claude Le Pen, économiste à Paris Dauphine. ■

Christine ROULLIERE LE [email protected] - Tél. : 0680580459

> 12-13 novembre, Sénat, Palais du Luxembourg, Paris

Assises QUALIBIOLes événements indésirablesgraves liés aux soins

Les 12es Assises nationales QUALIBIO portent cette annéesur les «méthodes d’anticipation et stratégie de prévention

des risques cliniques : les événements indésirables graves liésaux soins». Les différents thèmes seront déclinés en conférencesgénérales et techniques. Chaque demi-journée sera ponctuéede tables rondes et de discussions en présence des institutionset représentants des syndicats et unions de professionnels. ■

QUALIBIO - Gwenaël BARGAINTél. : 0299784040 – Fax: 0299783284qualibio2007@aacces-qualibio.comwww.assises-qualibio.com

> 21 novembre, ministère des Finances, Bercy

Gagner sur les coûts de non-qualité

Le management de la qualité publique commence par l’iden-tification et la mesure de la non-qualité. Cette non-qualité a

un coût. Qu’est-ce que la non-qualité ? Comment l’évaluer? lavaloriser ? Les 5es Rencontres de France Qualité Publique seproposent d’y répondre avec cet objectif titre : «Gagner sur lescoûts de non-qualité : une priorité pour la performancepublique». ■

[email protected]://www.qualite-publique.org

> 30 novembre - Salons de l’Aveyron, Paris

Management hospitalier :nouvelles logiques

L’Association nationale pour la formation continue dupersonnel médical des hôpitaux en administration et

gestion (AFMHA ) consacre sa 26e Journée nationale aumanagement (par le mélange des cultures, la subsidiarité, laperformance). ■

[email protected] - www.afmha.fr

> 29-30 novembre, Palais des congrèsParc Chanot, Marseille

Festival Télévision Santé

Organisé conjointement par l’AP-HP de Marseille, le conseilgénéral des Bouches du Rhône, la région PACA et la ville

de Marseille, ce festival est une première. Sa vocation: créer unévénement pérenne, véritable rendez-vous des professionnels de lasanté et de l’audiovisuel. Trois événements distincts et complé-mentaires sont prévus: un colloque sur la télévision de santé (thèmeretenu: «Télévision et établissements de soins: organiser une coha-bitation réussie»), un festival du film de santé (à l’issue duquel desprix seront décernés) et un marché du film de santé. ■

APFTVS : 77 rue des Forges - 13010 MarseilleTél. : 0496206206 - Fax: [email protected] - www.ftvs.org

congrès régionaux> 29 novembre, Centre de congrès d’Angers

Angers Pays de la LoireHôpital 2012 et programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie(PRIAC), investissements et projets architecturaux, conduite du projet architectural et apports de l’ergonomie. FHF – Pays de la Loire: Hôpital Saint-Jacques – 44093 Nantes Cedex 1Tél. : 0240846124 – Fax: 0240846892

angersjeudi 29 novembre 2007

congrèsrégional

pays de la loire

> 6-7 décembre, Pessac

Aquitaine, Midi-Pyrénées et Poitou-CharentesLe choc démographique: un défi pour l’hôpitalÉlise [email protected]

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agenda





Pénurie de personnelà l’hôpital«La situation des établissements hospitaliers dans le dépar-tement de la Seine ne laisse pas d’être inquiétante. À plusieursreprises l’attention des pouvoirs de tutelle a été attirée sur lesdifficultés de toutes sortes que leurs administrateurs rencon-trent, notamment sur la pénurie de personnel qui menacede paralyser leurs services (…). Alors que les services fonc-tionnent à plein, ou à peu près, le personnel infirmier se monteà peine à la moitié des effectifs considérés comme indispen-sables à la bonne marche de l’établissement (…). Les causesde cette pénurie ? Monsieur Casanova, directeur du centrehospitalier de Saint-Denis, les a exposées en quelques mots ;les salaires tellement médiocres et les conditions de travail siingrates qu’on ne trouve plus personne, ni infirmières, ni aides-soignants, ni auxiliaires pour briguer les postes vacants.»Echo d’actualité ? Brève passée inaperçue dans les quotidiensde l’été? Les constats de pénurie de personnel, après tout, sontlégions. Et les motifs à cette désaffection bien connus: salairesen berne, pénibilité des tâches… tout est dit.À quelques détails près cependant: les propos tenus par le direc-teur du centre hospitalier de Saint-Denis datent du… 27 juillet1957. C’est le quotidien du boulevard Auguste-Blanqui qui lesreprend dans son édition du 26 juillet dernier, à la faveurd’une rubrique bien connue de ses lecteurs: «Il y a cinquanteansdans Le Monde». ■

La radiothérapie,qu’est-ce que c’est?

Un dépliant de cinq pages organisé en questions-réponses :simple et pratique, cette brochure à l’usage direct du

grand public est diffusée, depuis juin dernier, dans les établis-sements de santé et auprès des principales structures inter-venant dans la lutte contre le cancer. Les coordonnées deCancer Info Service et de plusieurs sites internet sont propo-sées à l’intention des malades et usagers désireux d’acqué-rir des informations plus précises et exhaustives, notam-ment sur les techniques particulières de radiothérapie externe.Cette brochure a été réalisée par l’Institut national du cancer,en partenariat avec La Ligue nationale contre le cancer et laSociété française de radiothérapie oncologique. ■

www.e-cancer.fr www.ligue-cancer.net - www.sfro.org

RadioprotectionUne échelleexpérimentale de déclaration des événementsComment communiquer auprès du public, en des termes

accessibles et explicites, sur les événements de radio-protection affectant des patients dans le cadre d’une procé-dure médicale en radiothérapie ? Une échelle de gravité expé-rimentale est depuis juillet à la disposition des profession-nels. Dérivée de l’échelle internationale de classement desévénements nucléaires (INES) l’échelle ASN/SFRO est desti-née à la déclaration des événements de radioprotectionauprès de l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN). Compatibleavec les grilles de classement utilisées par les praticiens(CTCAE*), elle prend en considération tous les événementsdéclarés à l’ASN par les centres de radiothérapie.L’expérimentation est prévue pour un an. Les résultats serontévalués conjointement par l’ASN et la SFRO. ■

www.asn.fr

*Cancer Therapy Evaluation Program, août 2006, http:/ctep.cancer.gov

> 6-7 décembre, Aix-en-Provence

ENC et pilotage médico-économique

Le 11e Séminaire sur l’échelle nationale des coûts verra deuxtables rondes respectivement consacrées aux expériences

européennes sur le pilotage médico-économique et au contrôlequalité et/ou contrôle contentieux. Au programme également,des communications ayant pour thème : convergence tari-faire, T2A, indicateurs de pôle, contractualisation au niveau despôles et système d’information et organisation du recueil. ■

Renseignements et inscriptions (avant le 1er novembre 2007)Fédération hospitalière de France1 bis rue Cabanis - 75014 Paris - http://www.fhf.fr

> 10-11 décembre, Cité des sciences et de l’industrie – Paris - La Villette

Journées internationales de la qualité hospitalière

Au menu de la 9e édition des JIQH: rencontrer ses pairs fran-çais ou internationaux; aider les professionnels à évoluer

dans leurs réflexions et pratiques; cas concrets du terrain. ■

JIQH - MATEDA CONSEILTél. : 0145461900 - Fax: [email protected] - www.mateda.com

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Attentes et apports de l’assureur

Assurance et gestion des risques

Les relations entre assureurs et établissements

de santé, pour le moins tendues ces dernières

années dans le contexte de hausse tarifaire

que l’on connaît, sont-elles en train d’évoluer?

SHAM, leader du marché de la responsabilité civile

médicale, propose désormais à ses sociétaires

des visites de risques, organisées

dans le cadre des contrats à taux modulable

mis en place en 2005. Contraintes supplémentaires

pour les hôpitaux, exigence légitime de l’assureur,

c’est en fait la structuration de la démarche et

l’implication des établissements

qui ont crédibilisé ces visites, aujourd’hui

constitutives d’une démarche gagnant-gagnant.

Dr Frédéric FUZService Gestion des risques, SHAM1

Ont collaboré à ce dossier :

Dr Frédéric FuzAttentes et apports de l’assureur . . .12

Marina MartinowskyAriane SachsMark Fumey

Accréditation des médecinsDispositif de gestion des risques . . . . .18

Jean-Claude DeforgesAssistance publique-Hôpitaux de MarseilleManagement de la gestion des risques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Dr Jacques DesbaumesCentre de lutte contre le cancer Léon-BérardDix ans d’expérience . . . . . . . . . . . . . 24

Anne-Monique CunyDamien Zanetti

Franche-ComtéLe RéQua mutualise les compétences 32

Amaëlle PenonAssurance du risque médical dans l’Union européenne . . . . . . . . . 36

1. SHAM, 18 rue Édouard-Rochet – 69372 Lyon Cedex 08 Tél. : 0472755087 – Fax: 0472755039 – E-mail : [email protected]

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MOTS-CLÉSsinistralité

contrat à taux modulablevisites de risque

défense médico-légalerecommandations

(médecins, juristes) et des compétencesexternes (médecins-conseils, avocats).Elle passe aussi par une plus grandecoopération avec les sociétaires, depuisla mise en place de Diapason, outilinformatique de gestion partagée desdossiers sinistres.

>> SHAM en quelques chiffres

Tout assureur recherche la maîtrisedu coût des sinistres qu’il s’estengagé à couvrir. Cet objectif est

d’autant plus important dans ledomaine du risque médical que lesrisques y sont élevés et que la connais-sance du coût des sinistres peut pren-dre plusieurs années.SHAM, leader sur le marché français dela responsabilité civile médicale (RCM),tente de répondre à cet impératif dedeux façons : en amont, en collaborantavec les professionnels de santé sur laprévention des risques ; en aval, enoptimisant la défense médico-légaledes établissements et des équipesmédicales.L’amélioration de la défense médico-légale s’est accompagnée, ces dernièresannées, au sein de SHAM, du renfor-cement des compétences internes

■ Créée en 1927 par des directeurs d’hôpitaux, SHAM est unesociété d’assurance mutuelle professionnelle, spécialisée dansl’assurance des établissements de santé et d’hébergementet des professionnels de santé.

■ Nombre de sociétaires: 3461 sociétaires personnes morales.SHAM ne dépend d’aucun groupe financier et appartientà ses seuls sociétaires.

■ SHAM est leader en responsabilité civile médicale (RCM)avec 37% de part de marché.

■ SHAM assure un millier d’établissements en RCM.Historiquement très présent dans le secteur hospitalier public,SHAM assure en RCM près de trois établissements de santéMCO sur quatre.

■ Chiffre d’affaires 2006: 236,5 M€

• Responsabilité civile: 157,2 M€ (67%)• Risques du personnel (affaires directes): 33,0 M€ (14%)• Risque du personnel (affaires indirectes): 14,0 M€ (6%)• Incendie: 15,4 M€ (6%)• Automobile: 7,2 M€ (3%)• Autres dommages: 9,7 M€ (4%)

■ Résultat de l’exercice 2006 : 20,5 millions d’euros ■ Nombre de sinistres responsabilité civile déclarés

en 2006: 12265• sinistres corporels : 4680• sinistres matériels : 7585

■ Nombre de collaborateurs (31/12/2006): 224

La prévention des risques médicauxs’appuie sur la publication annuelled’un panorama du risque médical desétablissements de santé et, depuisplus de deux ans, sur la conduite devisites de risques au sein même desétablissements.

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Visites de risques : contexte et objectifsDepuis mars 2005, SHAM proposeaux établissements hospitaliers publicset privés un contrat d’assurance de res-ponsabilité civile à taux modulable. Cenouveau mode de tarification permetde prendre en compte, dans le calculde la cotisation, les mesures de pro-tection et de prévention mises enœuvre par les établissements pourfaire face aux risques liés à leurs acti-vités de soins.Afin d’apprécier ces mesures de ges-tion des risques, une visite d’analysede risques, sur site, est réalisée par l’undes membres du service Gestion desrisques de SHAM (médecins, cadresinfirmiers, ingénieurs).Les visites ont pour objet la réductionde la sinistralité des établissements.Elles ciblent les points qui sont à l’ori-gine des sinistres les plus fréquents oules plus graves.

• le management de la qualité,• la prévention des risques,• la gestion des plaintes,• le dossier médical et la traçabilité du

suivi de la prise en charge,• l’information du patient,• le circuit du médicament et des dispo-

sitifs médicaux,• la maintenance des matériels médicaux,• la lutte contre les infections nosoco-

miales,• le fonctionnement des services d’urgen -

ces, des secteurs opératoires et dessecteurs d’obstétrique.

Une visite de risque « type»La visite est réalisée par un ou plusieursmembres du service Gestion des risques.Elle fait suite à l’étude d’un question-naire technique, préalablement adressé àla direction de la structure concernée, età une analyse de la sinistralité de l’éta-blissement. Elle s’organise en général dela façon suivante :■ Réunion d’ouverture

Chaque visite commence par un entre-tien avec le directeur de l’établissementet ses principaux collaborateurs: direc-teur des soins, responsable qualité etgestion des risques, responsable ducontentieux. Sont aussi présents, géné-ralement, le président de la commis-sion médicale d’établissement (CME),le président du comité de lutte contreles infections nosocomiales (CLIN), lechef du service de la pharmacie.Au cours de la réunion est abordé l’en-semble des processus dits « trans-versaux » (démarche qualité, gestiondes plaintes, lutte contre les infectionsnosocomiales, politique du dossierpatient, circuit du médicament et desdispositifs médicaux…).Cette rencontre est aussi l’occasiond’évoquer les principaux projets por-tés par l’établissement notammentarchitecturaux et informatiques.

■ Visite d’un service de chirurgie, du blocopératoire, du bloc obstétrical, du ser-vice des urgencesDans ces différents services, notreattention se porte plus particulière-ment sur la qualité du plateau tech-nique, la taille des effectifs, l’organi-sation de la permanence des soins, la

>> Coût des sinistres : dernières tendances

Alors que le nombre de réclamations semble stagner cestrois dernières années, le coût moyen des indemnisationsest en constante augmentation: de l’ordre de 218 K€ parsinistre en 2006 (schéma 3).À souligner l’augmentation très importante du coût d’in-demnisations des sinistres lourds (invalidité permanentepartielle [IPP] supérieure à 90% avec recours à unetierce personne). Ils ont atteint près de 5 millions d’eu-ros en 2006, c’est-à-dire deux fois plus qu’en 2003-2004.

Principes d’analyseL’organisation des visites de risques s’ap-puie sur une analyse à trois niveaux :analyse de la sinistralité globale des éta-blissements sociétaires, analyse de lasinistralité propre à chaque spécialité,analyse propre à chaque établissement.L’analyse de la sinistralité globale des éta-blissements sur les dernières années apermis d’identifier les spécialités les plus «àrisques», de l’obstétrique (coût moyen élevédes sinistres) aux services d’urgences (fré-quence élevée des sinistres) (schéma 1).Elle a aussi mis en évidence des causesde sinistres communes à toutes les spé-cialités. Il est ainsi constant que:• 50% des sinistres concernent les sec-

teurs opératoires,• les infections nosocomiales concernent

20% de l’ensemble des sinistres,• le défaut d’information des patients

représente près de 10% des condam-nations prononcées à l’encontre de nossociétaires,

• les facteurs uniquement individuelsreprésentent moins de 20% des causesdes sinistres,

• les sinistres étaient souvent «prévisi-bles»,

• la qualité du contenu du dossier médi-cal est capitale.

L’analyse de la sinistralité observée auniveau de chaque spécialité, à partir desdossiers de condamnation, a permisd’établir des critères pertinents d’éva-luation des risques et de les hiérarchiser.C’est ainsi qu’en obstétrique, par exem-ple, l’accent est mis sur l’organisation dela permanence médicale ou encore decertains aspects médico-légaux de laprise en charge des parturientes commela mesure systématique du pH au cordon,à la naissance.Alors qu’en chirurgie programmée il estaccordé une importance toute particulièreà l’information donnée au patient et aurecueil du consentement éclairé.Enfin, et avant chaque visite, une ana-lyse de la sinistralité propre à l’établis-sement concerné est effectuée afin d’ajus-ter, si besoin, le planning de la visite, eninsistant sur un ou plusieurs processusjugés «à risques».En pratique, les visites prennent encompte les domaines suivants :

Coût

moy

en

Nombre de condamnations0 50 100

Gynécologie-Obstétrique

Orthopédie

Chirurgie viscérale

Chirurgie cardio-thoracique

Chirurgie esthétique

Neurochirurgie

Petites spécialités

Médecine

Urgence-SamuDivers

Réanimation

150 200

>> Répartition de la sinistralité globale par spécialités - schéma 1

Source: SHAM 2006

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formalisation et l’évaluation des pra-tiques, le respect des procéduresd’hygiène et de sécurité, la bonnetenue du dossier patient ou encore laqualité de l’information donnée aupatient…

■ Réunion de clôtureÀ l’issue de la visite, une synthèse despremiers constats effectués est propo-sée à la direction de l’établissement.

Un rapport de visite est adressé au direc-teur. Y figurent les points forts, les pointsà améliorer et des propositions d’ac-tions d’amélioration à mettre en œuvre.Les visites de risques se déroulent dansun climat de confiance, de transparenceet surtout d’échange qui témoigne de l’in-térêt croissant des professionnels enversce type de démarche et d’une prise deconscience de l’importance d’une bonnegestion des risques dans la pratiquequotidienne.

Recommandations issues des visites de risquesEn 2006, 170 visites ont été réaliséesdans 106 établissements publics (donthuit CHU) et 64 établissements privés(dont sept participant au service publichospitalier) (schéma 2).Avec en moyenne sept à huit recom-mandations d’actions d’améliorationproposées à chaque visite, ce sont, aucours de l’année 2006, 1 287 actionsqui ont été proposées puis validées, etdonc intégrées dans les plans d’actionsde gestion des risques de ces établis-sements, en partenariat avec SHAM.L’analyse de l’ensemble des recomman-

dations permet de distinguer plus de80 types d’actions d’amélioration diffé-rentes. Voici les plus fréquemmentémises :■ Secteurs opératoires (24% des recom-

mandations)• Élaborer une charte de bloc qui pré-

cise le fonctionnement des secteursopératoires.

• Définir les règles de programmationopératoire permettant notamment desécuriser l’activité.

• Réaliser les actes de chirurgie dits «àrisque» dans des salles au traitementd’air approprié.

• Aménager des lieux de stockage dansle bloc opératoire.

• Remettre en état les surfaces dégradéesdu bloc opératoire (sols, murs, portes,plafonds).

• Assurer le maintien d’une surpressionen salle d’opération.

• Tracer dans chaque salle d’opérationle bionettoyage réalisé entre deuxinterventions.

• Rédiger et évaluer une procédureconcernant l’habillage et les conditionsde circulation au sein du bloc opératoire.

• Mettre en place un dispositif d’appeld’urgence dans la salle de réveil.

■ Gestion des risques (16% des recommandations)

• Constituer une équipe opérationnelle degestion des risques et désigner un ges-tionnaire des risques au sein de l’éta-blissement.

• Généraliser et faciliter la mise en placed’un système de signalement des évé-nements indésirables.

Secteurs opératoiresGestion des risques

ObstétriqueUrgences

Dossier patientInformation patient

Gestion des plaintesHygiène

Identification patientCircuit médicaments

ManagementMaintenance

0 50 100 150

306

202

170137

119

98

9365

46

35

43

200 250 300

>> Répartition des recommandations SHAM formulées à l’issue des visites de risques - schéma 2

Source: SHAM 2006

• Organiser le traitement et l’analysedes fiches de signalement des évé-nements indésirables.

• Identifier et suivre des événementssentinelles.

• Constituer une équipe pluridiscipli-naire d’auditeurs internes, en charged’un programme prédéfini d’évaluationde pratiques.

■ Obstétrique (13% des recommandations)

• Systématiser la mesure du pH (et sipossible des lactates) au cordon dunouveau-né, à la naissance.

• Systématiser la mesure des pertessanguines à l’aide de sacs gradués.

• Systématiser l’inscription des heuresd’appel et d’arrivée du médecin dansles dossiers d’obstétrique.

• Évaluer régulièrement la bonne tenuedu partogramme.

• Systématiser le port du masquepour tout geste dès la rupture desmembranes.

• Assurer une permanence médicaleet paramédicale en obstétriqueconforme à la réglementation.

• Développer la formalisation des pra-tiques (rédaction de procédures).

• Respecter l’absence de toute activitéchirurgicale programmée pendant lagarde des praticiens.

• Mettre en place l‘évaluation des pra-tiques professionnelles.

• Renforcer en conséquence les gardesd’obstétrique lorsque le praticien n’apas de compétence chirurgicale.

■ Urgences (11% des recommandations)

• Rédiger un règlement intérieur duservice des urgences.

• Rédiger des procédures ou protocolesde prise en charge des pathologies lesplus fréquentes.

• Systématiser la réalisation de comptesrendus par un radiologue pour lesexamens radiologiques.

• Assurer la présence continue et lavalidation des prises en charge par unsenior qualifié.

• Adapter les ressources du servicedes urgences au niveau d’activitémesuré.

• Augmenter le nombre de médecinsqualifiés en médecine d’urgence.

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• Mettre en place une infirmière d’accueilet d’orientation (en fonction du niveaud’activité).

• Améliorer l’équipement des salles desoins des urgences (fluides, paillasse,point d’eau).

• Laisser la salle dite «de déchoquage»libre et disponible pour les urgencesvitales.

• Faciliter l’accès au bloc opératoire àpartir du service des urgences.

■ Dossier patient (9% des recommandations)

• Tracer les données du suivi du patientdurant son hospitalisation, dans ledossier médical, même en l’absencede prescription ou d’anomalie à l’exa-men clinique.

• Évaluer régulièrement la bonne tenuedu dossier patient.

• Tracer la validation des résultats d’exa-mens complémentaires réalisée par lesmédecins.

• Mener à bien l’informatisation du dos-sier patient.

• Organiser le transfert d’informations dudossier de consultation vers le dossierd’hospitalisation.

■ Information patient (8% des recommandations)

• Définir les modalités de l’informationà délivrer au patient, et ce en liaisonavec les praticiens de l’établissement.

• Organiser le recueil écrit du consen-tement éclairé.

• Réaliser l’évaluation de l’informationfaite au patient (en chirurgie pro-grammée).

■ Gestion des plaintes (7% des recommandations)

• Constituer et faire fonctionner la com-mission des relations avec les usagers(CRU).

• Formaliser le circuit de la gestion desplaintes.

• Organiser une analyse « qualiti-cienne » des plaintes écrites(recherche de causes, actions cor-rectives et évaluation).

• Définir les conduites à tenir en cas dedommage envers un patient (modèlede rapport interne, mesures conser-vatoires…).

• Assurer la conservation des proto-coles « périmés ».

• Sécuriser la conservation des archivesmédicales.

• Organiser la représentation de l’éta-blissement en expertise et en com-mission régionale de conciliation etd’indemnisation (CRCI).

• Élaborer les procédures de gestiondes accidents graves (cellule de crise).

■ Hygiène (5% des recommandations)• Établir un suivi quantifié (tableau de

bord) des infections nosocomiales,en particulier des infections de sitesopératoires ISO.

• Assurer une meilleure traçabilité desactes d’endoscopie et de la désinfec-tion du matériel.

• Proposer régulièrement des forma-tions à l’hygiène à l’ensemble descatégories professionnelles, y com-pris aux nouveaux arrivants.

• Renforcer la surveillance microbiolo-

2002

168 décisions

246 décisions

330 décisions

294 décisions

373 décisions

2003 2004 2005 2006

112,3146,2 133,0

180,8

218,2

>> Évolution du coût des sinistres corporels - schéma 3

source SHAM 2006

gique de l’environnement (pland’échantillonnage).

■ Identification patient (4% des recommandations)

• Sécuriser l’identification de tous lespatients hospitalisés en systémati-sant, par exemple, la mise en placed’un bracelet nominatif.

■ Circuit du médicament (3% des recommandations)

• Programmer et mener des évalua-tions régulières sur le respect desbonnes pratiques de prescriptions.

• Optimiser la traçabilité des dispositifsmédicaux implantables.

• Mettre en place le contrôle pharma-ceutique des prescriptions.

• Assurer un meilleur contrôle desstocks et de la péremption des médi-caments dans les unités de soins.

• Organiser la centralisation de la pré-paration des médicaments cytosta-tiques.

■ Management (1% des recommandations)

• Limiter le recours au personnelintérimaire.

• Désigner, au sein du bloc opératoire,un référent en charge de la mainte-nance du matériel médical, en liaisonavec l’ingénieur biomédical.

• Renforcer la part des investissementsconsacrée à la maintenance du pla-teau technique.

Les observations formulées au coursdes visites de risques viennent,

dans la grande majorité des cas,conforter les équipes hospitalièresdans leur analyse et le choix des effortsmenés en faveur d’un meilleur niveaude sécurité. Une fois validées, cesactions d’amélioration revêtent unenjeu important pour les établisse-ments. Une seconde visite de risqueest en effet réalisée dans un délai dedeux ans. Objectifs : constater la miseen œuvre effective des recommanda-tions émises et ajuster le niveau de lacotisation, conformément aux prin-cipes du contrat à taux modulableproposé par SHAM. ■

Coûts moyens (en K€) des condamnations des juridictions administratives au 31/12* de l’année de décision

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www.fhf.fr rubrique Les revues et les guides

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D o s s i e r

Les modalités de mise en œuvrede l’accréditation de la qualitéde la pratique professionnelle

des médecins et des équipes médi-cales sont décrites dans la décision dela Haute Autorité de santé (HAS) du30 août 2006, parue au Journal offi-ciel du 17 octobre 2006 (www.has-sante.fr). Ces modalités ont été définiespar des groupes de travail incluant lesreprésentants des professions concer-nées.

Les procédures de prévention des évé-nements indésirables évitables sontélaborées par les sociétés profession-nelles à partir de l’analyse des événe-ments porteurs de risque médicaux(EPR) collectés et de la veille scientifique(figure 1). Les EPR sont des événe-ments indésirables qui n’ont pas causéde dommage grave au patient. Ils sontrecueillis, après anonymisation, dansune base de retour d’expérience infor-matique mise à la disposition des pro-fessionnels de santé par la HAS (baseREX). La mise en évidence de toutes lescauses effectives d’un EPR permet decomprendre la survenue des événe-ments, d’apporter des corrections immé-diates et de traiter les causes profondesen définissant des mesures efficaces etdurables de prévention. Les faits quiont permis d’éviter des conséquences

Marina MARTINOWSKY1, ArianE SACHS, Marc FUMEY

Service Accréditation des médecinsHaute Autorité de santé2

MOTS-CLÉSaccréditation des médecins

gestion des risquesprévention des événements indésirables

incitation financièreHaute Autorité de santé

Accréditation des médecinsDispositif de gestion des risques

L’accréditation de la qualité de la pratique professionnelle

des médecins ou des équipes médicales exerçant

en établissement de santé apparaît dans la loi n° 2004-810

du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, comme

mission de la Haute Autorité de santé (article 16).

La conception de la démarche d’accréditation des médecins

est partie de la réflexion d’un groupe de spécialistes

libéraux, Résirisq, qui souhaitait résoudre le problème

de l’envolée des primes d’assurance en responsabilité civile

professionnelle 3. Progressivement est apparu un consensus

sur la nécessité de développer au plan national un dispositif

de gestion des risques médicaux. Au-delà du type d’exercice

libéral ou salarié, la démarche est centrée sur la sécurité

des soins délivrés aux patients, dans une optique de

prévention des événements indésirables médicaux évitables.

L’engagement dans l’accréditation est volontaire et réservé

aux activités dites «à risque» listées dans le décret

n° 2006-909 du 21 juillet 2006 : échographie obstétricale,

gynécologie-obstétrique, chirurgie, anesthésie, réanimation

et spécialités interventionnelles.

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graves, ce qui a permis de détecter etrécupérer l’événement, sont particuliè-rement étudiés afin de diffuser lesactions de protection. Des situations àrisque (figure 2) sont identifiées avec uneanalyse a priori de toutes les causes pos-sibles. Les risques d’une spécialité sonthiérarchisés en fonction de leur proba-bilité d’occurrence et de leur gravité.

Les médecins engagés dans l’accrédita-tion déclarent des EPR et les analysentavec l’aide des experts de leur spécialité.Ils mettent en œuvre les recommandationsde réduction des risques et participent auxactivités du programme d’améliorationde la sécurité des pratiques de la spécia-lité dont ils relèvent. La démarche d’ac-créditation constitue une modalité desatisfaction à l’obligation d’évaluation despratiques professionnelles et contribue àla procédure de certification des établis-sements de santé 4.

Une charte médecins-établissements desanté définit les règles de fonctionnement,d’échange d’information et de confidentialiténécessaires à l’atteinte des objectifs del’accréditation des pratiques. La signaturede la charte par le médecin engagé dansl’accréditation, le représentant légal del’établissement de santé et le président dela CME est encouragée. Cette charte esttéléchargeable sur le site de la HAS 5.

Le dispositif s’appuie sur des organismesagréés par la HAS : les OA-Accréditation.Ils sont chargés d’instruire les demandesd’engagement des médecins dans ladémarche d’accréditation, d’assurer la

gestion des risques par spécialité et d’ac-compagner les médecins engagés dans ladémarche. Les décisions d’accréditationdes médecins sont prises par la HAS surproposition des organismes agréés. Il y aun seul organisme par spécialité. Leur listeest en ligne sur le site de la HAS. La HAScontribue à la formation des experts desOA-Accréditation.

Quelle aide financière pour les médecins exerçant enétablissement public de santé?

Des incitations financières sont prévuesdans le cadre réglementaire. Elles varientselon le type d’exercice.

Pour les praticiens hospitaliers tempsplein, le calcul de la part complémentairevariable de rémunération, fixé par l’arrêtédu 28 mars 2007, dépend en partie del’accréditation 6. Cette modalité de rému-nération ne s’applique, pour commencer,

qu’aux chirurgiens. Elle devrait être pro-gressivement étendue aux praticiens desautres disciplines ou spécialités.

Les médecins exerçant à titre libéral enétablissement, accrédités ou engagésdans l’accréditation, peuvent bénéficierd’une aide financière de l’assurancemaladie pour la souscription de leurassurance en responsabilité civile pro-fessionnelle (RCP).Pour bénéficier de cette aide, les méde-cins doivent, notamment, respecter lesconditions suivantes :• être conventionnés pour leur activité

libérale,• effectuer au moins 50% d’actes inter-

ventionnels par an dans le cadre decette activité 7,

• ne pas avoir fait l’objet, dans les vingt-quatre mois précédant leur demande,d’une pénalité conventionnelle ou dis-ciplinaire, à l’exception de l’avertisse-ment et du blâme 8.

Source : HAS Source : Les Risques majeurs, documentation du ministère de l’Aménagement

du territoire et de l’Environnement, 1990.

>> L’accréditation, conçue sur le principede l’amélioration continue - figure 1

>> Le risque, conjonction d’une situationet d’un événement - figure 2 :• une situation qui a un certain potentiel

à causer des dommages,• un événement possible, dont la survenue

est susceptible de causer des dommages.

L’aléa Les enjeux Le risque majeur

[email protected]. HAS, 2 avenue du Stade-de-France, 93 218 Saint-Denis La Plaine Cedex -www.has-sante.fr.3. Réconcilier droit et soins.Projet Résirisq, mai 2004«Réduction de la sinistralité desrisques attachés aux pratiquesmédicales», www.urmlmp.org.4. Haute Autorité de santé,L’accréditation des médecins :mode d’emploi. Médecinsexerçant une spécialité ouune activité à risque en éta-blissements de santé publicsou privés, HAS, Saint-Denis laPlaine, 2007.5. www.has-sante.fr, rubrique

Professionnel de santé >Accréditation des médecins.6. Arrêté du 28 mars 2007relatif à la part complémen-taire variable de rémunéra-tion prévue au 5° des arti-cles D. 6152-23-1 etD. 6152-220-1 du code de lasanté publique.7. Pour les chirurgiens, neu-rochirurgiens, anesthésistesréanimateurs, réanimateursmédicaux, gynécologues-obstétriciens, stomatologues,oto-rhino-laryngologues etophtalmologues, il doit s’agird’actes remboursables de chi-rurgie, d’anesthésie, de réa-nimation ou des accouche-

ments et, pour les cardio-logues, radiologues, gastro-entérologues ou pneumo-logues, d’actes de proctologie,d’endoscopies de l’appareilrespiratoire, d’endoscopies del’appareil digestif, d’actes parvoie vasculaire transcutanéeou des échographies obsté-tricales.8. Pour plus de précisionssur l’aide financière verséepar la CNAMTS, voir le siteInternet www.ameli.fr,rubrique Professionnel desanté > Médecins > Gérervotre activité > L’aide à lasouscription de l’assuranceen RCP.

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Le montant de l’aide est fixé par lesdécrets des 21 juillet et 7 décembre2006, ainsi que par l’arrêté du 6 février2007 9. Il varie en fonction des spé-cialités, du montant de la prime en res-ponsabilité civile et des conditions d’exer-cice (voir tableau). Une partie de l’aideest directement versée à l’organismeauprès duquel le médecin s’est engagédans la procédure d’accréditation.Le bénéfice de l’aide cesse à compter dela date du renoncement à l’accréditation,du retrait d’accréditation ou du refus derenouvellement de l’accréditation.

Perspectives

Un accord-cadre a été prévu par la loide financement de la Sécurité sociale.Signé le 23 mars 2007 par les fédéra-tions d’assurance, les syndicats médi-caux, l’assurance maladie et les pou-voirs publics, il vise à maîtriser lescharges d’assurance de responsabilitécivile professionnelle des médecins.Cet accord encourage l’engagementdes médecins dans l’accréditation. Ilpropose trois orientations :

9. Arrêté du 6 février 2007 fixant le niveau dela partie de l’aide mentionnée à l’article D.185-1 du code de la Sécurité sociale versée à l’or-ganisme agréé.10. Rapports de l’Académie de médecine,sous la direction de Georges David et ClaudeSureau, De la sanction à la prévention del’erreur médicale. Propositions pour une réduc-tion des événements indésirables liés auxsoins, Lavoisier, Cachan, 2006.

• faciliter les échanges sur la ques-tion des niveaux de prime d’assu-rance par la mise en place d’undispositif de transparence sur lesprimes et les sinistres. Les assureursdevront, notamment, transmettrechaque année à l’Autorité decontrôle des assurances et desmutuelles (Acam) des données por-tant sur le nombre de risques, decontrats, de sinistres ainsi que surle montant des primes, des paie-ments et des provisions,

• rationaliser les dispositifs d’aideexistants, notamment par la priseen compte des charges d’assu-rance dans le tar i f des actesmédicaux,

• développer une démarche d’amé-lioration de la prévention des acci-dents médicaux et de la gestiondu risque médical. Les signatairesse sont engagés, à ce titre, à « pro-mouvoir, par les moyens qu’ils juge-ront appropriés, l’engagement desmédecins et des organismes pro-fessionnels dans la démarche d’ac-créditation. »

>> Calcul de l’aide versée par l’assurance maladie

Spécialité Seuil Plafond Taux pris en charge Partie versée(en euros) (en euros) entre seuil et plafond directement aux

OA-accréditation

Chirurgie 0 150002/3 (secteur 1)

55% (secteur 2)500

Gynécologie-obstétrique 0 180002/3 (secteur 1)

55% (secteur 2)500

Anesthésie-réanimation 4000 700050% (secteur 1)35% (secteur 2)

500

Réanimation médicale 4000 700050% (secteur 1)35% (secteur 2)

500

Stomatologie* 4000 1500050% (secteur 1)35% (secteur 2)

500

Oto-rhino-laryngologie* 0 150002/3 (secteur 1)

55% (secteur 2)500

Ophtalmologie* 4000 1500050% (secteur 1)35% (secteur 2)

500

Cardiologie* 4000 1500050% (secteur 1)35% (secteur 2)

500

Radiologie* 4000 1500050% (secteur 1)35% (secteur 2)

500

Gastro-entérologie* 4000 1500050% (secteur 1)35% (secteur 2)

500

Pneumologie* 4000 1500050% (secteur 1)35% (secteur 2)

500

* Activité chirurgicale ou interventionnelle Source: HAS, 2007.

De la sanction à la préventionde l’erreur médicale 10

La diminution du montant des primesd’assurance nécessite la diminution durisque assuré. Or, le progrès médical s’ac-compagne d’une augmentation des pos-sibilités d’accidents, avec une double com-posante du risque, humaine et systémique,dont l’analyse doit être méthodique, dansune optique de prévention. Un système sûrn’est pas un système où il ne se commetpas d’erreurs mais un système qui seprotège: en amont, en luttant contre lesdéfaillances latentes (exemple de la check-list); en aval, par des barrières pour dimi-nuer ou annuler les conséquences deserreurs (exemple des alarmes). La pré-vention des événements indésirables évi-tables nécessite au préalable:• une connaissance des événements,

qui passe par leur signalement, rendupossible par la confidentialité et l’ano-nymat des déclarations,

• l’analyse des causes latentes et desbarrières, favorisée par l’exploitationdes données recueillies par un orga-nisme central.

«Une erreur qui n’est pas comprise est uneerreur qui se reproduira: de l’erreur voi-lée, il faut passer à l’erreur dévoilante.»

Intégrer la notion de faillibilité humaine,ne plus considérer l’erreur sous l’an-

gle de ses conséquences juridiction-nelles, mais sous l’angle positif de sonexplication des mécanismes de défail-lance, clé de la prévention, entraînent unchangement de comportement et laprise de conscience d’une responsabi-lité collective dans l’amélioration de lasécurité des soins délivrés aux patients.Médecins, assureurs, patients, admi-nistratifs hospitaliers, pouvoirs publicssont tous concernés. ■

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La démarche de certification a pra-tiquement transformé en exigenceréglementaire, dès sa première ver-

sion, l’organisation d’une structure degestion de la qualité et de la préventiondes risques. Cette orientation a été confir-mée par la loi n° 2002-303 du 4 mars2002, centrée sur la protection despatients : elle fonde véritablement la ges-tion des risques à l’hôpital.L’implication des médecins de l’Assistancepublique-Hôpitaux de Marseille (AP-HM)dans la problématique des risques, maté-rialisée par la structuration progressive etefficace des vigilances, s’est traduite parle volet «Projet de gestion des risques etdes vigilances» du projet d’établisse-ment 2004-2009. Sa conception et saréalisation ont été confiées à un méde-

cin mandaté par le directeur général et parle président de la commission médicaled’établissement (CME).Les objectifs poursuivis étaient de sensi-biliser les professionnels aux techniquesde prévention des risques, d’améliorerles signalements et la transmission desalertes, de développer les actions de pré-vention. Il s’agissait également d’intégrerles vigilances dans une structure globaleafin de promouvoir une large cartographiedes risques et de disposer d’un outil depilotage qui assure la cohérence et lacoordination de l’ensemble.

Prise conformément aux orientations duprojet d’établissement, la décision dudirecteur général 1 a fixé, en 2004, l’or-ganisation de la gestion des risques. Desinstances spécifiques ont été créées ainsiqu’un système de recueil des événementsindésirables.

Organisation

En 2003, soit un an avant leur création,une direction de la qualité et de la gestiondes risques avait été installée, plus spé-cialement centrée sur la certification et lesdémarches «qualité» stricto sensu. Aprèsune courte hésitation - en phase avec undébat national sur le sujet - puis définiti-vement fin 2006, la direction de la qua-lité englobe la gestion des risques.Dès 2004, l’AP-HM installe le comité ins-titutionnel de la gestion des risques(CIGR). Cette instance multi-profession-nelle se réunit deux fois par an, fixe lesgrandes orientations ainsi que les thé-matiques prioritaires de la préventiondes risques et procède à l’évaluation dela politique menée dans ce domaine. LeCIGR regroupe, sous la présidence dudirecteur général, les personnalités ou pro-fessionnels médicaux et non médicauximpliqués dans la gestion des risques 2.Instance permanente, la cellule centrale

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Jean-Claude DEFORGESDirecteur de la qualité et de la gestion des risques

Assistance publique-Hôpitaux de Marseille

MOTS-CLÉSAP-HM

managementgestion des risques

Assistance publique-Hôpitaux de Marseille

Management de la gestion des risques

Comme dans la plupart des établissements

hospitaliers, la survenue, ces deux dernières

décennies, de plusieurs crises sanitaires

a sensibilisé les professionnels de santé

de l’AP-HM à la nécessité d’inscrire

leurs pratiques dans une logique de prévention

et de gestion des risques. Moteur et pionnier

de cette organisation : le corps médical,

au travers notamment du développement

des vigilances sanitaires.

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1. Décision n° 2004-363 du28 septembre 2004 relative àl’organisation de la gestion desrisques.

2. Comité de lutte contre lesinfections nosocomiales (CLIN);comité d’hygiène, de sécuritéet des conditions de travail

(CHSCT); coordonnateur desvigilances; direction des soins;direction de la qualité et de lagestion des risques (DQGR).

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d’analyse des risques élabore et met enœuvre, après validation par le CIGR, leprogramme de gestion des risques. Ellemobilise tous les acteurs impliqués dansla gestion d’un risque particulier. Cettecellule est composée :• d’un bureau permanent disponible tous

les jours ouvrables: il reçoit et traite lesinformations concernant la préventiondes risques;

• d’une commission multidisciplinaire :réunie de façon hebdomadaire, elleassure l’analyse des risques déclarés,met en œuvre les enquêtes nécessaireset traite spécialement les événementsgraves et itératifs. Elle est présidée parun médecin représentant la CME.

Quatre cellules locales de gestion desrisques (une par site) ont été installées. Cescellules reposent, comme l’ensemble des

Le bureau permanent de la gestion desrisques dispose d’un secrétariat spéci-fique. Le partage des postes avec lacoordination des vigilances permet tou-tefois d’assurer la continuité du service.Le support informatique actuel a étéformaté par le secrétariat de la gestiondes risques. Les fiches de signalementdes événements indésirables sont saisiesà ce niveau. Leur contenu est traité sousbase Access.Le bureau permanent de la gestion desrisques bénéficie de locaux appropriés,qu’il partage avec la coordination des vigi-lances. À terme, le rassemblement géo-graphique de l’entité «qualité-gestiondes risques» est essentiel.

Fiche de signalement des événements indésirables

Outil primordial d’information, la fichede signalement des événements indési-rables est la même pour l’ensemble del’institution. Elle concerne tous les évé-nements indésirables (EI) mais ne sesubstitue pas aux supports existants dansle cadre des vigilances. Disponible sur l’in-tranet, elle peut être remplie par tous lesprofessionnels à son initiative ou surdemande d’un usager.L’événement est traité sur site par la cel-lule locale de gestion des risques avec leconcours des professionnels compétents.Le bureau permanent est destinataire del’ensemble des fiches, la saisie et le trai-tement statistique sont centralisés. Cetraitement a permis de présenter au CIGRune cartographie des risques et d’entre-prendre des actions d’améliorations sur desthématiques ciblées. Objectif : évoluer versune maîtrise des risques répertoriés. Labase Access, apparemment rudimentaire,a été utilisée. Elle a contribué à détecteravec pertinence et de façon pragmatiqueles thématiques pour lesquelles des amé-liorations devaient être apportées, sans évi-ter toutefois des biais méthodologiques:sous-déclaration (notamment des événe-ments indésirables médicaux), sur-décla-ration (utilisation des fiches à des fins«militantes»), classement approximatifdes thématiques.Le modèle initial (roue de Deming) atourné une fois, engageant l’institution

>> La roue de Deming

Illustration de la méthode qualité dite «PDCA» (Plan, Do,Check, Act), la roue de Deming doit son nom au statisti-cien américain William Edwards Deming (1900-1993).La méthode comporte quatre étapes, chacune entraînantl’autre :• planifier les objectifs à atteindre et les actions à conduire,• mettre en place les actions correctives,• contrôler la réalisation des objectifs fixés,• agir en prenant des mesures préventives.

structures mises en place, sur une forteintégration médico-soignante et admi-nistrative. Elles recueillent les signale-ments d’événements indésirables, s’as-surent de mesures correctives immé-diates et informent régulièrement le bureaupermanent de la gestion des risques.

Moyens humains et techniques

Le praticien hospitalier assurant la coor-dination des vigilances consacre unepartie de son temps à une mission quel’on pourrait qualifier de « directionmédicale des risques ». Il est assistédans cette mission par le directeur dela qualité et de la gestion des risques.À l’usage, il s’agit d’une forme de codi-rection : le médecin supervise le traite-ment des informations sous tous leursaspects (compilation, contenu, classe-ment par thématiques, retour vers lesdéclarants), gère le secrétariat de lacommission multi disciplinaire, orga-nise les réunions, rédige le relevé deconclusions et assure la relation avec lescellules locales. Le directeur participeau bureau permanent et assiste lemédecin dans la conception, les orien-tations et les démarches-supports enlien avec l’institution. Un point des thé-matiques « risques » est présenté régu-lièrement aux instances.

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dans la logique de l’amélioration conti-nue. Mais entre cette première approcheet la diffusion en routine de la culture deprévention des risques, du chemin resteencore à parcourir.• Des améliorations ont été engagées.

Il s’agit de faciliter le signalement,d’automatiser la saisie et le traitementdes événements indésirables et sur-tout, de garantir un retour d’infor-mation vers les professionnels effec-tuant leur signalement. Ce retour estindispensable : nous devons convain-cre qu’en gestion des risques, l’erreurest une source de recherche et d’amé-lioration. Nous avons aussi à « décul-pabiliser » l’acte de déclaration del’événement indésirable (particuliè-rement pour les actes médicaux). Lacroissance de « l’échantillon statis-tique» sans prétendre à l’exhaustivité,affine la cartographie des risques etrenforce la pertinence de l’informationrelative aux risques. Elle a égalementpour effet d’étendre les domainescouverts par la gestion des risques.

L’organisation générale des structures nesera modifiée que par l’insertion de ladimension « pôle » et la fusion des cel-lules qualité et gestion des risques. Lesupport informatique dont l’institutionvient de se doter favorisera le partage desinformations pour les personnels auto-risés, améliorera l’ergonomie du sys-tème, facilitera la circulation des fluxd’information.Le logiciel en cours de déploiement répondau cahier des charges élaboré par lebureau permanent. Il est adapté et évo-lutif. La formation des utilisateurs estassurée.

Évolution à court terme

Les objectifs fixés par le projet d’éta-blissement ont été globalement atteintspar les structures mises en place. Resteà approfondir la démarche : la détectiondes thématiques concernant les risquesmajeurs conduira à l’intégration desproblématiques « risques » dans leschoix stratégiques de l’institution. Le

système couvrira progressivement l’en-semble des risques.L’intégration de la gestion des risquesdans le programme d’amélioration conti-nue de la qualité se traduira de deuxmanières : un chef de projet par thème« à risque » sera désigné ; une métho-dologie adaptée permettra de maîtriserles risques répertoriés et de traiter lesrisques résiduels.

Un troisième volet consisterait àdévelopper une méthodologie

reposant sur l’analyse prédictive desrisques. Dans l’immédiat, les res-sources humaines préalables ne sontpas disponibles. Un système de trai-tement de l’information commun à ladémarche qualité et à la gestion desrisques devrait être envisagé ulté-rieurement. Enfin, dans la perspectivede la certification V2 engagée, l’AP-HM procédera à l’évaluation de lagestion des risques. L’audit internecréé dans le cadre de la démarchequalité assurera cette mission. ■

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La gestion des risques est l’œuvredu législateur depuis les premierssignalements des maladies à

déclarations obligatoires (1904). Elleconcernera une certaine catégorie derisques 2 jusqu’en 1999, date à laquellela procédure d’accréditation de l’Agencenationale d’évaluation en santé (ANAES)introduit l’obligation d’une gestion del’ensemble des risques rencontrés dansles établissements de soins. Bénéficiantd’une expérience antérieure, le CentreLéon-Bérard (CLB) met en place une cel-lule de la gestion de la qualité et desrisques (CGQR) dès 1998.

Organisation de la gestion des risques

>> La cellule qualité et gestion des risques

Initialement animée par un cadre admi-nistratif formé à la qualité, elle est placéeaujourd’hui sous la double responsabilitéde la direction d’exploitation et de ladirection médicale 3.Les sécurités réglementées sont gérées parle responsable sécurité rattaché au direc-teur d’exploitation ; ce dernier assure,avec le médecin du travail et le CHSCT,l’inventaire des risques professionnels apriori, sous la forme du document uniqueréglementaire 4.La cellule dirigée depuis 2002 par unmédecin à temps partiel coordonne lesobjectifs qualité médicaux : centre decoordination en cancérologie (3C), réu-nions de concertations pluridisciplinaires

(RCP), évaluations des pratiques profes-sionnelles (EPP), optimisation du dossierpatient informatisé, certification JACIE 5 etparticipation au projet COMPAQH 6.

>> Ses missions• Gestion et analyse des fiches incident (FI).• Gestion de la documentation.• Coordination des instances qualité

(vigilances, CLIN 7, CHSCT 8, CRUQ 9,sécurités…).

• Enquêtes et audits internes.• Enquêtes et certifications extérieures.• Coordination de la gestion des risques

par un comité qualité élargi.

Déclaration des événements indésirablesLa fiche incident (FI)

>> Choix d’une fiche de déclarationLes dysfonctionnements ne concernentpas les seuls problèmes médicaux maisl’ensemble des incidents survenant dansles différents circuits contribuant à l’or-ganisation et la délivrance des soins.La fiche incident (FI) mise en circula-tion en 1999 (annexe 1) avec l’aide dela SHAM 10 a été reconfigurée à l’oc-casion de son informatisation en 2007.Sa nouvelle structure (annexe 2) prenden compte l’expérience acquise etrépond à une nouvelle analyse baséesur les grands processus tels qu’ils sontidentifiés dans les manuels successifsde certification de la HAS.La fiche papier initiale, destinée à listertous les incidents possibles, comprenait

Dr Jacques DESBAUMESDirecteur qualité

Centre de lutte contre le cancer Léon-Bérard 1

MOTS-CLÉSgestion des risques

qualitéincidents

anonymisationsanction

informatisationassurance

Centre de lutte contre le cancer Léon-Bérard

Dix ans d’expérienceLe Centre Léon-Bérard (CLB) installe

une cellule de la gestion

de la qualité et des risques dès

1998. Son expérience en la matière

est le résultat d’un travail

pluridisciplinaire, transversal,

réalisé en étroite collaboration

avec tous les acteurs.

L’anonymisation des déclarations

est la règle, le principe

de non-sanction implicite. Le CLB

a par ailleurs choisi de déclarer

l’ensemble de ses événements

indésirables au moyen d’une seule

fiche incident adaptable

aux différents modes

de déclarations réglementaires.

Anticipant la nouvelle procédure

d’accréditation, l’assureur a proposé

de réduire les cotisations du centre

du montant des coûts de formation

nécessaires à la mise en place d’une

organisation «qualité».

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un grand nombre de cases à cocher.L’absence de classement « processus »rendait le choix souvent difficile et fas-tidieux. La case « autre » était trop sou-vent utilisée (annexe 1).La fiche électronique répond au choix desimplifier à l’extrême, par pragmatisme.Elle suggère quelques précisions à don-ner et des pistes d’analyse, tout en pri-vilégiant le texte libre. La possibilité declasser l’incident dans un processusidentifié est proposée au déclarant qui,ainsi, participe au travail d’analyse.

>> Qui déclare ?Toute personne salariée du centre esthabilitée à signaler un dysfonctionnement.La fiche est adressée à la cellule qua-lité qui anonymise le nom du déclarantavant d’enquêter sur l’objet du signale-ment. L’enquête est effectuée soit sursite, soit à distance.Pour valoriser l’action du déclarant celui-ci peut porter un jugement personnel surla gravité de l’événement et proposer desactions correctives ou préventives 11

(annexe 2, chapitre 6).Le principe est d’aider à compléter unefiche a posteriori plutôt que d’exiger desrenseignements exhaustifs systéma-tiques qui, à l’usage, s’avèrent parfoisdiscutables et souvent découragentpour le déclarant.

Ceci implique de communiquer facilementavec les déclarants ; c’est pourquoi il estimportant que les «gens de la qualité» sedéplacent et qu’il existe un moyen decommunication simple (messagerie élec-tronique dédiée aux incidents).L’un des rôles de notre cellule qualité estde faire du signalement un acte aussi peuconsommateur de temps que possiblepour les acteurs de l’établissement.

>> Que faut-il déclarer ?La pertinence des signalements discu-tables ne justifie aucune critique et doitêtre au contraire l’occasion de rappeleraux déclarants le rôle attendu de lafiche incident.La frontière entre une simple panne et undysfonctionnement n’est pas facile.L’expérience, l’information et le bon sensont réglé facilement ce problème. L’usagede la fiche incident est recommandé pourtout événement indésirable qui concerne

un malade (incident grave, qui perdure ouencore mettant en cause plusieurs acteurs).Le message de la cellule qualité est qu’« ilvaut mieux déclarer trop que pas assez,la cellule qualité faisant le tri».Les fiches incident doivent décrire desfaits. Les revendications catégoriellesou les jugements personnels ne sont pasacceptés.Par ailleurs, il convient de signaler auxinstances les événements indésirablesclassés comme graves (EIG) 12.

>> Fiche incident… ou délation ?Les fiches incident anonymes, tout commecelles bénéficiant de signatures multiplesrédigées dans un esprit de pétition, ne sontpas acceptées.Le signalement d’un incident génère tou-jours la crainte de la délation. C’est direl’importance, pour les nouveaux embau-chés, d’une information très claire surcette fiche.

Installation de la démarche qualité interneEn 1996, le CLB teste avec six autres centres de lutte contrele cancer le référentiel «Contribution à une démarche d’ac-créditation pour la cancérologie *». Il servira de guide à l’au-toévaluation des quatorze autres centres. La surveillance desévénements « inattendus» et de leur exploitation est men-tionnée au chapitre 6, «Gestion de la qualité et des risquesen cancérologie».À Lyon, le directeur général adjoint du CLB prend encharge une fonction qualité et lui attache un secrétariat àtemps partiel commun avec le CHSCT.

Développement de la démarche qualité externeLe CLB élabore un «thésaurus» interne de recommandationspour la pratique clinique dès 1994, conscient que dans lamaladie cancéreuse, les premiers actes de la prise en chargejouent un rôle essentiel.La FNCLCC développe l’opération SOR (standards, optionsrecommandations) qui permet de partager, quel que soit lelieu d’activité, l’ensemble des stratégies de traitement, vali-dées de façon méthodique.

La gestion des risques fait partie des références de la premièreversion de l’accréditation (1998).

Naissance du réseau ONCORA

Offrir à chacun l’accès aux soins les mieux appropriés, quelque soit le lieu de prise en charge, conduit à la création duréseau ONCORA en 1991.Le réseau et ses membres deviennent en quelques annéesles acteurs d’intégration des bonnes pratiques qui couvrentles savoirs médicaux, infirmiers, paramédicaux et patients.

Accréditation des établissements de santé

L’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 instaure l’accré-ditation des établissements de santé.La cellule qualité et gestion des risques (CGQR) estcréée au CLB, en 1998, deux ans avant sa première visited’accréditation. Elle pilotera les deux versions expéri-mentales et effectives de l’accréditation (ANAES, 1999)et certification (HAS, 2003).

*©FNCLCC, 1996.

1.Centre Léon-Bérard , 28 rueLaennec, 69008 Lyon.2. Risques liés aux stérilisa-teurs (1926), aux risques pro-fessionnels (1946), à l’anes-thésie (1956), à la transfusion(1985) puis l’hémovigilance(1994)…3. Les directeurs de CRLCCsont des médecins.4. Décret n° 2003-296 du31 mars 2003.

5. JACIE : certification euro-péenne pour les greffes.6. Coordination pour la mesurede la performance et l’amélio-ration de la qualité hospitalière.7. Comité de lutte contre lesinfections nosocomiales.8. Comité d’hygiène, de sécu-rité et des conditions de travail.9. Commission de relation avecles usagers et de l’améliora-tion de la qualité des soins.

10.SHAM: société d’assurancedes établissements de soins.11. DREES «Les systèmes designalement des événementsindésirables en médecine»,Études et résultats, n° 584,juillet 2007, p. 4.12. DREES, « Événementsindésirables graves (EIG) dansles établissements de santé»,Études et résultats, n° 398,mai 2005.

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Par ailleurs, nous envisageons la géné-ralisation de la charte de non-punition pro-posée par la Mission nationale d’expertiseet d’audit hospitalier (MEAH) dans lecadre des actions mises en œuvre en

radiothérapie 13. Ce principe de non-punition nécessaire au bon fonctionne-ment du système de déclaration étaitjusqu’à aujourd’hui seulement implicite.Selon la Direction de la recherche, des

études, de l’évaluation et des statistiques(DREES), cette crainte des soignantsexpliquerait la sous-déclaration, dite«massive», de leur part.Récemment, l’usage de fiche de signale-ment de comportements non conformesou suspects dits «d’alerte éthique» danscertaines entreprises a fait l’objet deréserves de la part de la CNIL 14.

>> Suivi des fiches incidentNotre fiche comporte quatre volets :■ Premier voletLa fiche incident (FI) comprend un pre-mier volet de déclaration auquel peutêtre joint un document de preuves ou deréférence par le déclarant (photo, fiche detraçabilité…). Elle est adressée par défautà la cellule qualité où elle est traitéeimmédiatement.Les événements graves sont portés à laconnaissance de la direction sans délai,et éventuellement de la direction dépar-tementale des affaires sanitaires et socialesou de l’agence régionale de l’hospitalisa-tion selon le cas.La cellule qualité demande des complé-ments d’information aux personnes impli-quées, compétentes ou responsables.Elle ne transmet à l’autorité supérieure quesi l’incident se reproduit plusieurs fois, etque la cause est entièrement dépendantede la personne déjà concernée et non del’organisation du processus concerné.Si l’incident concerne un médecin, lacellule transmet la fiche au directeur desaffaires médicales.■ Deuxième voletIl s’agit des réponses de tous les acteurssollicités qui peuvent ainsi prendreconnaissance de l’ensemble des réponses.La fiche demeure anonymisée; la cellulequalité reçoit l’évaluation du degré degravité, des conséquences et la nature desmesures prises.S’il s’agit d’un rappel de consignes, celui-ci est adressé à l’ensemble des person-nels du service, sans lever l’anonymat, parl’intermédiaire du cadre ou du chef dedépartement.■ Troisième voletLa cellule classe l’incident selon une typo-logie prédéfinie : type de processus, typede conséquences, type de causes per-

>> Analyse des causes - encadré 2Actions correctives et préventives après analysedes causes (d’après la méthode des 5 M).

Formation/Information/Simple rappel des consignes . . . . . . . . . Main-d’œuvreRévision/création de procédure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MéthodeAdaptation du matériel ou des locaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MatérielRéorganisation des personnes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MilieuInformation/Éducation du malade et sa famille . . . . . . . . . . . . . . MaladeAléa - Réparation juridique seule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aléa

>> Fiche incident mise en circulation en 1999 - annexe 1

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mettant la mise en œuvre de mesures pré-ventives ou correctrices (encadré 2).Celles-ci alimentent la gestion de projet.Tout risque de contentieux dirige égale-ment la fiche incident vers la CRUQ.Lors de la clôture de la fiche, les per-sonnes de la liste ayant contribué à l’ana-lyse sont automatiquement informéesainsi que les instances destinataires pourinformation.■ Quatrième voletIl concerne les risques particuliers :• Vigilances: La déclaration d’un événe-

ment entrant dans le cadre d’une «vigi-lance»15 est la seule exception à la dés-anonymisation: elle permet au corres-pondant de mener son enquête.

Ces vigilances officielles et les domainessécuritaires qui utilisent des procéduresréglementaires (infections ou maladies àdéclaration obligatoire, violences, événe-ments graves, hémovigilance et bientôtmatériovigilance) conduisent parfois àl’utilisation des formulaires CERFA papierou en ligne. La nouvelle version du logi-ciel permettra heureusement de complé-ter automatiquement les formulairesCERFA obligatoires à partir de la FI.Les plaintes sont traitées également selonla même méthode «qualité».• Risques concernant

les «sécurités sanitaires»Ils sont gérés par les services techniquesen conformité avec la circulaire 16 de laDirection de l’hospitalisation et de l’orga-nisation des soins. Les contrôles sont men-tionnés dans le premier volet du rapportd’autoévaluation de la certification HAS.• Accidents du travailLes accidents du travail peuvent conduireà la rédaction d’une fiche incident par lavictime. Seuls les accidents d’expositionau sang font l’objet d’un signalement sys-tématique (de façon anonyme) par lemédecin du travail (événement senti-nelle) dès qu’il en a connaissance.• Cas particulier des plaintes

et réclamationsLa CRUQ 17 établit une fiche incidentlorsqu’elle est saisie d’une plainte dont lequatrième volet gère les informations quilui sont propres. Il faut insister sur les attri-butions récentes de ce comité qui sontcelles d’une démarche qualité.

Évaluation de la gestion des risques

>> Le suivi des événementsindésirables, élément de mesure de la qualité

Depuis trois ans, le nombre de signale-ments annuel est stable : environ 1000pour 145 lits conventionnels.La diminution du nombre d’incidents nesignifie pas une amélioration: le mode derecueil des signalements est soumis à denombreuses variables comme la bonne oula mauvaise volonté, le temps disponible,la crainte de la délation ou celle d’être maljugé, voire la défiance vis-à-vis de l’efficacitédu système… Néanmoins, certains exem-ples récents et caricaturaux - comme larelation entre la mise en place des camé-ras de surveillance et le nombre de dis-parition de matériel - sont très significatifs.De même, un secteur qui connaît unnombre de dysfonctionnements très impor-tants (à l’occasion, par exemple, de lamise en route d’un nouveau système)sous-déclare massivement: phénomène de«ras-le-bol», manque de temps.

>> Quels sont les incidents déclarés?Les déclarations mentionnant des inci-dents en rapport avec des actes médicauxne sont sans doute pas assez fré-quentes 18. Leur bonne exploitation estnéanmoins un critère d’appréciation de lacertification HAS (encadré 3).Les déclarants les plus assidus sont lespersonnels paramédicaux, et certainscadres infirmiers.Les secteurs techniques déclarent peu: ilsgèrent leur propre système de suivi desincidents qui échappe, pour partie, à laméthode d’analyse centralisée (l’intégra-tion vers le logiciel central est en cours).La valeur absolue du nombre de décla-ration est donc très relative.

>> Les indicateurs : des risquesidentifiés sous surveillance

Il est possible d’identifier, dans un pro-cessus des points critiques particulièrementconcernés de l’organisation, les moyensnécessaires et les résultats obtenus.Ces points critiques sont des indicateursqui ont fait l’objet du projet COMPAQHdepuis 2004. Après validation, certains

13. MeaH, Améliorer lasécurité en radiothérapie,chantier pilote, rapport defin de chantier, juin 2007,www.meah.sante.gouv.fr.14. Délibération de laCommission nationale infor-matique et liberté parue au JOdu 4 janvier 2006.15. Il s’agit d’un processuscontinu de recueil, d’enre-gistrement, d’identification,de traitement, d’évaluationet d’investigation des événe-ments indésirables ou d’ac-cidents liés à l’utilisation d’un

produit de santé afin d’opti-miser la sécurité d’emploi deces produits, loi n° 98-535du 1er juillet 1998.16. Référentiel «Sécurité sani-taire dans les établissementsde santé: réglementation appli-cable version n° 5 juillet 2005»,ministère de la Santé et desSolidarités/DHOS, et circulaireDHOS/E2/E4 n° 176 du29 mars 2004 relative auxrecommandations pour la miseen place d’un programme degestion des risques dans lesétablissements de santé.

17. Décret n° 2005-213 du2 mars 2005 relatif à lacommission des relationsavec les usagers et de laqualité de la prise en chargeet modifiant le code de lasanté publique (partie régle-mentaire).18. DREES, «Les systèmes designalement des événementsindésirables en médecine»,Études et résultats, n° 584,juillet 2007, p. 4.19. Indicateurs de perfor-mance pour l’amélioration dela qualité hospitalière.

>> Les destinataires du signalement - encadré 3

• Cellule qualité pour l’analyse des causes avec les responsables de terrain.• Classement éventuel en événement sentinelle (décision du comité qualité élargi).• Déclaration à la CRUQ (plaintes et risque de plaintes)• Déclaration SHAM (plaintes)• Déclaration à la direction générale (risque de crise ou atteinte à l’image

du centre)• Déclaration ARH-RA/DRASS (événements graves, violences)• Déclaration CCLIN (risque infectieux)• Déclaration AFSSAPS/InVS (vigilances)

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ont été officialisés par la DHOS et l’HAS(IPAQH 19 2007). Leur mesure constitueun risque de non-conformité qui, au tra-vers du contrat d’objectif signé avec lestutelles, est par ailleurs susceptible deconséquences financières 20.La méthode du chemin clinique 21 prévoitles étapes conformes aux bonnes pra-tiques et vérifie que l’acteur respecte toutesles étapes, soit a posteriori sur le dossierpatient, soit, si le dossier est informatisé,au fur et à mesure de la réalisation.Ces données chiffrées de conformité ne


D o s s i e r

>> Nombre de déclarations d’incidentsliés à un traitement en 2006Encadré 4

Complication anesthésie générale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Complication traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Décès imprévu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Erreur d’administration traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Erreur prescription traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Indisponibilité médicament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Réintervention non programmée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Transfert imprévu en réanimation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

>> Fiche incident 2007 : sa nouvelle structure - annexe 2

doivent toutefois pas être utilisées commedes valeurs de performance absolue,mais exploitées comme des indicateurs,ou plutôt des témoins ou alertes flag 22).Leur usage aux fins de comparaison inter-établissements n’est à pratiquer qu’avecbeaucoup de discernement.

>> La mesure de la non-qualité 23

L’analyse des causes profondes est sansdoute le bénéfice le plus immédiat de lagestion des risques. Elle autorise la miseen place de solutions d’amélioration glo-bales et pérennes et permet également demesurer la charge financière directe ouinduite par ces actions.On pourrait en effet affecter à chaque dys-fonctionnement son coût (en tempsperdu, en coût matériel, en burn out…)et espérer en déduire ainsi une évalua-tion financière.Compte tenu de l’exhaustivité très relativedes signalements, il est prudent de n’éva-luer le coût de la non-qualité qu’à lademande et sur des processus ciblés,bien analysés.Le coût «humain» de la pénibilité et desinsatisfactions est très dépendant de lamaîtrise des risques. Il n’est toutefoismesurable que de façon très indirecte, viales enquêtes de satisfaction des usagerset des professionnels. Celles-ci peuvent uti-lement faire l’objet d’un benchmarking 24

entre établissements semblables, afind’estimer les progrès envisageables.

>> Cas particulier des revues de morbi-mortalité (RMM)

Les revues de morbi-mortalité proposéescomme méthode d’évaluation des pra-tiques professionnelles par la HAS ana-lysent des événements indésirables, spé-cifiquement médicaux, pour lesquels sontrecherchés le risque en cause et sa pré-vention. Les comptes rendus restent légi-timement à usage interne du responsabledu service. Il peut, cependant, procéderà un signalement s’il le juge opportun, envue d’une action préventive transversale.

>> Cas particulier des SOR et RCPL’évaluation du risque de non-conformitéaux recommandations de bonnes pra-tiques nécessite un travail de grandeampleur, mené à la fois sur le site du CLB

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mais également dans le réseau ONCORA.Les travaux publiés ont confirmé l’in-fluence positive d’un réseau quant aurespect des bonnes pratiques 25.En revanche, c’est en temps réel quel’informatisation des prescriptions de chi-miothérapies permet de contrôler la confor-mité entre le diagnostic saisi dans le dos-sier médical et le thésaurus (dans lecadre d’un essai clinique).De même, les essais cliniques ne peuventêtre entrepris si le consentement n’a pasété enregistré dans le dossier.Ce sont là des indicateurs de classe III c,selon la proposition de la DREES 26.

>> Cas particulier du risque lié à la méconnaissance des textes réglementaires

Ce risque juridique qui impose d’être enconformité avec la loi et les règlementsimplique une veille réglementaire. Avecl’aide du service juridique, la cellulequalité prend connaissance (les abon-nements électroniques ont heureuse-ment remplacé le Journal officiel papier)des nouveaux textes réglementaires. Ellevérifie leur impact sur les procédures exis-tantes ou à créer.

La gestion des risques, pour quoi faire?

>> La gestion des risques informesur le niveau de qualité assuré

Le tableau de bord régulier des événe-ments indésirables est un des élémentsde l’appropriation par les professionnelset les usagers.Nous le réalisons pour tous les person-nels de façon trimestrielle, au moyend’un bulletin interne et par diffusionsur intranet.Nous rendons compte des catégories deprofessionnels qui déclarent, des typesd’incidents les plus fréquents (le top ten),de la répartition par gravité, du taux deretour des enquêtes entreprises (ce quitémoigne de l’implication des profes-sionnels dans la démarche).L’intérêt de ce dénombrement n’est pastant la valeur absolue du nombre total d’in-cidents, puisqu’il devrait plutôt augmen-ter si la culture du signalement progresse(et on sait qu’il y a beaucoup à faire),

qu’un indicateur de tendance. C’est un fac-teur de motivation pour surveiller tel ou telincident, et un encouragement au regarddes progrès obtenus.Les dysfonctionnements graves sontanalysés en comité qualité élargi. Ilssont éventuellement classés en évé-nement sentinelles. Avec les vigilances,ils sont mentionnés à part dans letableau de bord.Les résultats sont également communi-qués au conseil de direction, au conseild’administration, au comité d’entreprise,à la commission médicale et aux repré-sentants des comités de patients.Une analyse fine de tel ou tel type d’évé-nement est possible à la demande.

>> La gestion des risques informe sur les domainesinsuffisamment maîtrisés

Il est possible de connaître les processusles plus souvent mis en cause afin de ciblerce qui doit être modifié: procédure, orga-nisation, information ou formation.La mesure préventive la plus fréquem-ment mise en œuvre, d’après notre expé-rience, est le « rappel de consignes».Ceci témoigne d’un manque de forma-tion et/ou d’information, bien avant quede mettre en cause une faute d’inatten-tion, une négligence délibérée ou corré-lée à une incompétence. Il y a là unsignal fort pour améliorer ce partagedes connaissances des référentiels qua-lité, conduire une réflexion sur l’acces-sibilité aux documents de références(gestion documentaire) et organiser laprogrammation de sessions d’information(pour l’établissement, et pour chaquedépartement ou service).L’analyse systématique des causes-racines pour lesquelles nous appliquons

le principe des 5 M (auquel nous avonsajouté un «Sans cause» correspondant àl’aléa) permet de bien caractériser lesdomaines ou des actions d’améliorationsont souhaitables (encadré 2).

>> La gestion des risques un outilde management

L’engagement fort de la direction néces-saire à la réussite de la démarche qua-lité, comme il est rappelé dans l’intro-duction de la norme ISO 9001, se tra-duit au CLB par un effectif conséquentde qualiticiens (4,5 emplois à tempsplein [ETP]) et le rattachement du direc-teur qualité au comité de direction.Bien que ce ne soit pas une obligationdu législateur, le projet d’établissementintègre un projet qualité. Son existenceest un critère d’évaluation qui apparaîtdans tous les manuels d’accréditation oude certification V2 (réf. 6) ou V2-2007(réf. 11) ou plus précisément dans ledomaine du risque infectieux où il est uncritère valorisant l’ICALIN 27.La bonne maîtrise des risques et leurabsence sont des éléments aujourd’huiimportants pour l’image d’un établisse-ment (le rapport de certification de laHAS étant en ligne sur Internet). LaHAS espère minimiser les risques finan-ciers liés au gaspillage ou aux consé-quences juridiques 28.La gestion des risques permet à ladirection de disposer à tout instant d’unétat des lieux des incidents rencontrés,des actions d’amélioration en cours etachevées, ainsi que d’une documenta-tion de référence à jour.L’évaluation financière des économiesenvisageables, malgré des intitulés allé-chants comme le « coût de la non-qua-lité », reste à ce jour fragmentaire 29.

20. Les contrats de bon usagedes médicaments sont un autreexemple.21. Le chemin clinique est uneméthode d’amélioration de laqualité des soins qui décrit,pour une pathologie donnée, leprocessus de prise en chargeen suivant le parcours dupatient dans l’institution.22. Flag : drapeau et signaleren anglais.23.CCECQA-ANAES/Service éva-

luation économique, Les Coûts dela qualité et de la non-qualitédes soins dans les établissementsde santé, juillet 2004.24.Évaluation des performances.25. Ray-Coquard I. and all,“Persistence of medical changeat implementation of clinicalguidelines on medical practice:a controlled study in a cancernetwork”, J Clin Oncol, 2005Jul 1; 23 (19): 4414-23.26. Direction de la recherche,

des études, de l’évaluation etdes statistiques.27. ICALIN: Indice composited’activité de lutte contre lesinfections nosocomiales.28. DREES, «Les systèmes designalement des événements indé-sirables en médecine», Études etrésultats, n° 584, juillet 2007.29. ANAES, Les Coûts de lanon-qualité des soins dans lesétablissements de santé : étatdes lieux et propositions, 2004.

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D o s s i e r

>> La gestion des risques : un souci pour les acteurs

L’appropriation par les professionnels estessentielle comme le prévoit l’articleL. 6144-1 du CSP: «La CME prépare avecle directeur la définition des orientations etles mesures relatives à la politique d’amé-lioration continue de la qualité.»Cet engagement doit être démultipliédans les différents domaines d’activité etde responsabilité sous la forme de projetsde services ou de départements.En revanche, la mise en place d’une ges-tion des risques clairement identifiée, for-malisée dans les secteurs d’activité (autresque ceux soumis à réglementation) n’estpas encore chose courante. Il faut noterqu’il y a déjà sept ans, la FNCLCC avaitmis en place des référents au sein des ser-vices pour favoriser la gestion de la dou-leur, des soins palliatifs, des AES 30, deschariots d’urgence, de la gestion desplannings. Aujourd’hui ce rôle de «cor-respondants qualité» est valorisé dansleurs EAA 31.La gestion des risques potentiels préco-nisés dans l’accréditation des médecinsdes secteurs à risque, les revues de morbi-mortalité, l’expérimentation des comitésde retour d’expérience (CREX 32) en radio-thérapie, le «manuel qualité 33» exigé parle contrat de bon usage des médica-ments avec l’ARH-RA 34, illustrent tous lanécessaire évolution d’une démarchequalité à tous les étages.■ La gestion des risques

requiert des moyensLe nombre de déclarations et leur analysesystématique en temps réel impliquentune grande disponibilité en personnelsdédiés à la qualité, ainsi que l’utilisationd’un logiciel communiquant qui représenteun coût d’acquisition, de maintenance,d’évolution et de formations.■ La gestion des risques:

l’idéal de l’assureurLes assureurs ont vu dans la gestion desrisques un moyen susceptible de limiterles sources de contentieux et de dédom-magements à l’heure où les réclama-tions, demandes en justice et condam-nations de l’hôpital et de ses agents pro-mettaient de devenir plus fréquentes.On sait par ailleurs que la réduction durisque judiciaire tient non seulement à la

raréfaction des événements indésirablesmais également à l’amélioration de lafaçon de les gérer avec les patients (rôlede l’information, de la communicationcontribuant à la notion de transparence)objectif auquel peut contribuer l’enga-gement de déclarer et d’informer surses propres erreurs.Les assureurs connaissent bien le rôled’alerte de certains petits incidents annon-ciateurs d’incidents majeurs. Leur signa-lement est donc essentiel dans leur«détectabilité ». On sait en effet queconcernant ses propres défauts, le pire estde n’avoir conscience d’aucun.Le choix de l’établissement de déclarertous ses événements indésirables avecune fiche incident (FI) a persuadé notreassureur, anticipant en quelque sorte lanouvelle procédure d’«accréditation» 35,de réduire nos cotisations du montant descoûts de formation pour la mise en placede l’organisation «qualité» initiale. Depuislors, le calcul de la prime des nouveauxclients prend en compte le niveau d’or-ganisation de la gestion des risques desétablissements candidats.Les accidents récents survenus en radio-thérapie en France ont montré toutefois lerisque médiatique lié à une politique detransparence totale générant parfois plusd’inquiétude que de satisfaction (incidentde radiothérapie commenté dans NiceMatin le 22 juin 2007 par le Pr Gérard).Le projet RESIRISQ (2004) lancé à l’ini-tiative des médecins libéraux concernéspour trouver une réponse à la hausse desprimes d’assurance en RCP, attendaitdes effets financiers ; il a conduit au prin-cipe d’accréditation 36.Les activités pratiquées au CLB et lesévénements graves observés ne nous ontpas paru justifier la mise en place decette procédure.La SHAM précise, dans la page d’accueilde son site Internet, que « la maîtrise dela sinistralité est la solution qui pourraconduire à la maîtrise des coûts des coti-sations».Le recul de près de dix ans ne permet pasd’interpréter l’évolution du nombre descontentieux, qui est faible, sachant par ail-leurs qu’il s’agit d’une période où la judi-ciarisation a été encouragée par l’évolutionsociétale et la jurisprudence. Notre prime

n’a donc pas été spécialement aménagée.La politique du signalement contribue àla culture de transparence dont témoignentles déclarations d’erreur faites spontané-ment par les acteurs de soins (encadré 4).

>> Faut-il centraliser la gestion des risques ?

Les événements ne sont, à ce jour, cer-tainement pas tous déclarés ; soit parceque la gestion locale (propre au serviceconcerné) paraît suffisante, soit parceque la déclaration prend du temps, soitenfin parce qu’on ne voit pas à quoicela peut servir.Ainsi, certains secteurs d’activités gèrentfort bien leurs «risques» en interne et s’encontentent. S’il paraît souhaitable queles incidents propres à des secteurs d’ac-tivité très spécifiques soient traités par lesprofessionnels eux-mêmes (qui sont lesplus compétents, les plus proches des pro-blèmes), il paraît néanmoins souhaitabled’appliquer une méthode d’analyse cen-tralisée conforme aux exigences régle-mentaires et de bonnes pratiques obser-vées par l’établissement.Au niveau central, la collaboration plu-ridisciplinaire nécessaire fait appel auxcompétences de tous ces secteurs maisaussi du directeur général adjoint, de lamédecine du travail, du responsablesécurité, du CHSCT, de la direction dessoins infirmiers, du représentant de laCME, des vigilants, des CLIN, CLAN,CLUD, CRUQ, etc., réunis périodique-ment en comité qualité élargi par ladirection de la qualité.

Les facteurs de réussited’une bonne gestion des risquesNotre gestion des risques est encore àce jour imparfaite mais l’expérienceacquise nous suggère que fonctionner etfaire perdurer la gestion des risquesnécessitent :• Un engagement fort de la direction se

traduisant par l’intégration de la qualitédans l’équipe de direction (manage-ment par la qualité), la mise à disposi-tion de moyens, une prise en comptedes résultats et le respect absolu del’anonymisation des déclarants.

• Un engagement des professionnels,ce qui implique:

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- une fiche de déclaration simpled’usage;

- un système de déclaration répondantaux besoins du terrain ;

- l’assurance d’une amélioration à veniret non de sanction;

- la connaissance rapide du devenir desa propre fiche incident ;

- un rapport motivant, régulier et prag-matique;

- une valorisation de l’engagement dansla démarche qualité des managersd’équipes et des « correspondantsqualité» (réalisée lors des EAA).

• Une cellule qualité- Garante de la confidentialité (charte denon-punition).

- Disponible, se déplaçant facilement.- Assurant une analyse approfondiedes causes de tous les incidents per-mettant de leur opposer des mesurespréventives ou correctives.

- Assurant le suivi des mesures misesen place.

- Disposant d’un système cohérent danstous les secteurs et notamment celui

des sécurités et des risques profes-sionnels (comité élargi).

- Informée de l’ensemble des docu-ments organisationnels propres àchaque secteur pour veiller à la cohé-rence de la base documentaire qualité.

- Fournissant une aide méthodolo-gique, logistique et opérationnelleaux soignants impliqués dans ladémarche qualité.

• Un système informatique intégré- Facilitant l’accès à la fiche incident,

permettant de mettre en liens inci-dents et documents de référence et

assurant le suivi des actions cor-rectrices décidées (nous envisa-geons d’ores et déjà de lier lesincidents avec les dossiers despatients concernés).

- Assurant une analyse systématiquedes traces dans les dossiers électro-niques pour les processus jugés àrisque (selon le principe des che-mins cliniques 38 ou des indicateursd’événements sentinelles 39).

- Donnant accès à cette analyse etaux actions mises en place audéclarant. ■

30. Accidents d’exposition ausang.31. Entretien d’appréciationannuel.32. MeaH, Chantier pilote.Améliorer la sécurité en radio-thérapie, rapport de fin jan-vier, juin2007, www.meah.sante.gouv.fr.33. «Une organisation “qualité”implique la rédaction d’unmanuel qualité qui est le som-met de la pyramide documen-

taire du service concerné», inSystèmes de management,certification ISO 9000, AFNOR2006.34. Agence régionale de l’hos-pitalisation Rhône-Alpes.35. Art. 16 de la loi n° 2004-810 relative à l’assurance mala-die du 13 août 2004.36. Décret n° 2006-909 du21 juillet 2006 relatif à l’ac-créditation de la qualité de lapratique professionnelle des

médecins et des équipesmédicales exerçant en éta-blissements de santé.37. Entretiens annuels d’ap-préciation.38. ANAES/Service évaluationen établissements de santé,Méthodes et outils desdémarches qualité pour lesétablissements de santé,août 2000.39.Par exemple, calcul de l’IMCavant quarante-huit heures.

Quelques références récentes • Mère enfant au CHU de Nantes (mis en service)• CHU Nice Pasteur 2 (en cours)• Centre hospitalier de Saint-Denis périnatalité (en cours)• Centre hospitalier de Périgueux (en cours)

• Centre hospitalier de Rodez (en cours)• IGR Villejuif (en cours)• CLCC René Gauducheau de Nantes (en cours)• Centre hospitalier de Cambrai (en cours)

168/172, bd. de Verdun 92400 Courbevoie

Tél. : 01 49 04 59 00 Fax : 01 49 04 59 [email protected]

Perspective du CH de PérigueuxArchitectes : Michel Beauvais, Leyla EtteAgence : Michel Beauvais

Notre métierl’ingénierie hospitalièreC

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Depuis la première version del’accréditation, et particulière-ment le manuel de certifica-

tion version 2007, la mise en œuvre dela gestion des risques est clairementétablie. Les recommandations du minis-tère et de la Direction de l’hospitalisa-tion et de l’organisation des soins(DHOS) complètent ces exigences 1. Ladémarche repose sur une fiche de signa-

lement qui permet aux professionnels defaire remonter les événements indési-rables (dysfonctionnements, incidents,accidents…).Les retours d’expériences organisés par leRéseau qualité des établissements desanté de Franche-Comté 2 ont montrél’importance du traitement de ces événe-ments. Un groupe de travail a modélisé l’or-ganisation du système de signalement.

Anne-Monique CUNYChargée de mission, RéQua

Gestionnaire de risques, CH de Pontarlier

Damien ZANETTIChargé de mission, RéQua

Responsable qualité, CH de Lons-le-Saunier

MOTS-CLÉSRéQua

signalementévénement indésirable

coordination des risquestypologie des risques

Franche-Comté

Le RéQua mutualise les compétences

La mise en œuvre d’un système

de signalement des événements

indésirables est une étape

fondamentale de la gestion

des risques. Comment l’installer

sans alourdir les organisations

en place? Des difficultés ont été

exprimées par les établissements

adhérents au Réseau qualité

des établissements de santé

de Franche-Comté. Elles ont conduit

ses membres à définir les éléments

d’un système de signalement

opérationnel et pertinent.

Ce modèle, dit «des trois boucles»,

est mutualisé avec une perspective

de benchmarking, grâce à un outil

informatique commun.

Les trois boucles

Le programme du RéQua comportedepuis 2002 une orientation gestion

des risques.Parmi les thèmes développés avec lesétablissements adhérents participant à ceprojet, deux axes étaient préalables :• définir la politique de gestion des risques

et sa mise en œuvre,• réaliser la synthèse des sécurités

sanitaires.De septembre 2004 à début 2006, seizeétablissements ont réfléchi à l’organisationd’un système de signalement des événe-ments indésirables (EI). S’appuyant surdes retours d’expériences régionales et surles réflexions nationales, il est apparuque ce système ne devait pas être unesimple chambre d’enregistrement, mais unmodèle dynamique destiné à prévenir etéviter la reproduction d’un événementindésirable, tout en soutenant la motiva-tion des auteurs du signalement.

Ce modèle dit «des trois boucles» com-prend trois cycles successifs : chaquecycle est une boucle (début, actions,fin) qui enclenche le suivant.

Première boucle: traitement curatif immédiat

Tout commence par un événement indé-sirable : incident, accident, dysfonction-nement, risque d’accident.Que fait le professionnel de santé? Il réa-git immédiatement, traite l’incident, prenden charge le patient en se référant aux pra-tiques professionnelles, aux conduites àtenir, formalisées ou non.Cette première phase constitue le traite-ment curatif immédiat de l’événementindésirable. Elle inclut le cas échéant lesignalement de vigilance réglementéeauprès du correspondant local (ou trans-mission sans délai en cas de risque grave).

1. Circulaire DHOS/E2/E4 n° 176du 29 mars 2004 relative auxrecommandations pour la mise enplace d’un programme de gestiondes risques dans les établis sementsde santé.

2. Journées régionales du RéQua:9 mars 2004: «Mettre en œuvreun programme de gestion desrisques; 16 mai 2006: «Les dys-fonctionnements au service dumanagement», www.requa.fr.

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Bien souvent, quand le problème a étécorrigé, on n’en parle plus. Sauf si…

Deuxième boucle: système de signalement - versun traitement correctif

La notion de signalement est inscrite dansles obligations professionnelles: déclara-tions de certaines maladies ou situationsspécifiques, vigilances réglementaires.Son élargissement est clairement établidepuis août 2004. Le code de la santépublique précise à l’article L 1413-14 3

que tout professionnel ayant constaté oususpecté la survenue d’un accident médi-cal, d’une affection iatrogène, d’une infec-tion nosocomiale ou d’un événementindésirable associé à un produit de santédoit en faire la déclaration à l’autoritéadministrative compétente.Ce n’est donc plus la nature du risque oudu produit qui déclenche le signalement,mais les conséquences réelles ou poten-tielles d’événement indésirable 4 :• Ce problème pourrait-il se reproduire?• Les conséquences auraient-elles pu

être plus graves?Le groupe de travail régional a proposé uneorganisation commune aux établisse-ments participants, en réponse aux ques-tions concrètes liées à la mise en œuvre:• Comment signaler? Comment organi-

ser le suivi?• Quelle analyse pour comprendre les

causes réelles?• Quelle organisation, quelle pratique

modifier pour éviter une reproductionde l’incident?

Une fiche de signalement des événe-ments indésirables rassemble l’informa-tion et la traite (tableau 1). Son circuit estdéfini dans un logigramme (schéma 1).Ce modèle d’organisation repose sur ungestionnaire de risques identifié et légi-

>> Réseau qualité des établissements de santé de Franche-Comté - encadré 1Missions, valeurs, financement

Le RéQua, réseau qualité des établissements de santé de Franche-Comté, estun groupement d’intérêt public (GIP) constitué en 2002 entre les établissementsde santé publics et privés de la région.

Initié par le SROS 2 afin de «mutualiser les compétences en matière de démarchequalité et gestion des risques», il a pour missions l’expertise et le conseil, ainsique l’accompagnement des établissements adhérents (95% des établissementsde santé de Franche-Comté) sous forme de journées régionales, formations,groupes de travail et assistance sur site.

Valeurs fondatrices :• le volontariat dans l’adhésion et la participation aux projets,• la subsidiarité au regard des politiques propres aux établissements,• le partage et la mutualisation des travaux,• la confidentialité des informations propres aux membres,• la transparence du fonctionnement.

Le financement est assuré par une subvention de l’agence régionale de l’hos-pitalisation et les cotisations des établissements adhérents. Les chargés de mis-sion (médecin, soignant, responsable qualité ou gestionnaire de risques) sontmis à disposition par leur établissement d’origine à temps partiel. Ils représententtrois postes équivalents temps plein auxquels s’ajoutent un directeur et uneassistante.

Plus d’informations:RéQua: 26 rue Proudhon, 25000 Besançon. Tél. : 0381616810 - Fax: 0381619328 - Courriel : [email protected]

time qui recherche les informationsnécessaires à la compréhension de l’in-cident, ainsi que sur une cellule degestion des risques formée et pluripro-fessionnelle qui participe à l’analyse del’incident et à la recherche des causes(encadré 2).Les facteurs de pérennité sont les suivants:• confidentialité et protection du déclarant;• suivi des signalements et mise en œuvre

des actions correctives nécessaires (per-tinence et efficience),

• simplicité de fonctionnement, respec-tant les organisations en place,

• communication auprès des décla-rants (informations recueillies, résul-tats enregistrés).

Ces facteurs sont implicitement contenusdans les orientations de l’expérimentationnationale en cours 4 :• établissements disposant d’un ges-

tionnaire de risques ou d’une cellule degestion des risques,

• fiche de déclaration la plus proche pos-sible des fiches existantes (recherched’items communs),

• anonymisation des fiches avant la décla-ration aux autorités.

3. Code de la santé publique, art. L 1413 -14,loi du 9 août 2004.4. Valérie Rambaud-Capitant, « Initier unedémarche de gestion des risques dans un éta-blissement de santé», Technologies et santé,novembre 2002.5. Dr Corinne Le Goaster, Pr Gilles Brücker,«Expérimentation sur les événements indési-rables graves liés aux soins : un devoir designalement pour tous les professionnels desanté», Gestions hospitalières, janvier 2007.

>> Fiche de signalement - tableau 1

Items obligatoires Items facultatifs

• Nom/Fonction/Service déclarant Mode d’emploi de la fiche (circuit)• Date de l’événement • Propositions d’actions correctives• Description • Traitement de la fiche• Domaine et mots-clés (cf. typologie) • Réclamation possible d’un patient• Fréquence (estimée)• Personne ou secteur concerné (patient,

visiteur, personnel, matériel, environnement)• Actions immédiates• Conséquences• Déclarations réglementaires

Source: RéQua, guide Mettre en place un système de signalement des événements indésirables, 2007.

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>> Cellule de gestiondes risques - encadré 2

CompositionQuatre à huit experts d’un domaine derisque ou de vigilance, responsablestechniques ou biomédicaux, référentsen hygiène…

FonctionnementRéunions à fréquence élevée: hebdo-madaire à bimestrielle, en fonction dunombre d’incidents à traiter (limités àvingt par séance). La cellule doit pou-voir être convoquée en urgence.

Missions• Caractériser les événements indési-

rables (domaine, fréquence, gravité).• Analyser ces événements (recherche

de causes) et décider de la suite àdonner (classement sans suite, enre-gistrement statistique, analyseapprofondie).

• Proposer des actions correctives et suivre leur mise en œuvre.



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torze domaines associés à des mots-clés(tableau 2). Cette typologie est actuel-lement utilisée par dix établissements deFranche-Comté.L’analyse est effectuée en rapprochantles informations : mêmes échelles degravité, de fréquence, d’évitabilité. Legroupe régional a construit ces échellesde cotation. L’analyse permettra d’iden-tifier les priorités en termes d’amélio-ration de la sécurité : les risques lesplus fréquents aux conséquences lesplus graves figureront en tête du pro-gramme de gestion des risques, avecobligation de résultats pour les risquesévitables.Avec cette visibilité des risques existantsou émergents, la politique de gestion desrisques a toutes les chances de répondreaux besoins réels de l’établissement.

Troisième boucle : politique de gestion des risques -intérêt du système unique

Le manuel de certification version 2007demande (critère 11a) que l’établisse-ment recense et utilise toutes les sourcesd’information dont il dispose et (critère11c) que les résultats issus des analysesde risques permettent leur hiérarchisationet leur traitement.L’établissement doit avoir mis en œuvreune hiérarchisation (outils, grille de criti-cité…) et des actions de réduction desrisques.

>> Logigramme du système de signalement - schéma 1


Rassembler les informations dans unsystème unique d’enregistrement per-met d’intégrer l’ensemble des pointsde vue :• le patient signale les incidents par une

réclamation ou une plainte,• l’institution connaît ses incidents, ses

risques, par le regroupement des don-nées issues des signalements (vigi-lances et événements indésirables),

• les risques professionnels sont intégréspar le document unique.

Pour y parvenir, un langage partagé a étéétabli dans une première typologie com-mune, début 2007. Elle comprend qua-

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>> Liste des établissements participants - encadré 3

• Centre de soins Jacques-Weimann (Avanne)• Clinique médicale Brugnon-Agache (Beaujeu)• Centre hospitalier (Belfort-Montbéliard)• Centre de rééducation fonctionnelle Bregille (Besançon)• Centre de long séjour Bellevaux (Besançon)• Clinique de l’Orangerie (Besançon)• Clinique Saint-Vincent (Besançon)• Centre hospitalier Paul-Vitter (Gray)• Centre hospitalier (Lons-le-Saunier)• Centre hospitalier Léon-Bérard (Morez)• Hôpital local Saint-Louis (Ornans)• Centre hospitalier (Pontarlier)• Clinique Saint-Pierre (Pontarlier)• Centre de rééducation La-Grange-sur-le-Mont (Pont d’Héry)• Centre de rééducation fonctionnelle (Quingey)• Centre hospitalier intercommunal de la Haute-Saône (Vesoul)



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<<Beaucoup d’expériences en région ouhors région l’indiquent : le temps

passé à l’enregistrement des signale-ments est au détriment du traitementdes incidents.Dans la recherche d’une aide logicielle, leRéQua a défini trois objectifs :• automatisation des tâches bureautiques

de la gestion d’un événement indésirable,• suivi des dossiers,• synthèse des signalements et coordi-

nation avec les autres sources d’infor-mation aux fins de statistiques.

Après l’essai de déploiement d’un logicielde coordination des vigilances et uneétude comparative de logiciels, le conseild’administration du RéQua a retenu unesolution: développer un outil en parfaiteadéquation avec l’organisation mise enplace, et à moindre coût.Ce logiciel permet au gestionnaire derisque, destinataire des fiches, d’enregis-trer et de traiter les signalements. Grâceà un regroupement des informations pré-conisé dans toutes les recommandations,le bilan des statistiques donne une visi-

Perspectives : un logiciel partagé

>> Classement des événements indésirables : quatorze champs et leurs mots-clés - tableau 2

Domaine Exemples de mots-clés

Qualité de l’accueil Hospitalisation service inadapté – Problème relationnel médecin/usagerReport d’admission ou de consultation

Qualité des soins Erreur ou retard de diagnostic – Informations divergentes données au patientProblème lié au transport de patients – Report ou annulation intervention

Identité patient Erreur d’identité examens complémentairesErreur d’identité intervention chirurgicale – Usurpation d’identité

Iatrogénie et vigilances Chute – Incident de matériovigilance – Complication d’un geste invasif

Risque infectieux Incident de stérilisation – Infection liée à l’environnementInfection liée aux soins – Règles d’isolement non respectées

Ressources humaines Dépassement de compétences – Indisponibilité du personnel de garde ou d’astreinteProblème d’identification du personnel

Risques professionnels Accident d’exposition au sang – Risques biologiques – Risques chimiquesRisques liés aux machines et équipements de travail

Prestations hôtelières Cuisine/absence de repas – Hygiène des locaux – Température des locaux

Prestations logistiques et maintenance Circuit des déchets – Circuit du linge – Défaut d’approvisionnementMaintenance biomédicale – Maintenance technique

Biens des patients Perte et bris appareil auditif – Perte et bris autres dispositifs médicauxPerte et bris biens patient hors dispositifs médicaux – Perte et bris dents ou appareils dentaires

Dossier patient et archivage Inaccessibilité du dossier – Perte du dossier patient – Problème de communication du dossier patient

Droits des patients Absence de consentement – Non-respect de la confidentialité – Non-respect de l’intimité

Sécurité des personnes Accident corporel hors prise en charge – Fugue – Intrusion – Problème relationnel entre usagers

Facturation et honoraires Absence d’informations – Erreur de facturation – Transports

Source: RéQua, décembre 2006

bilité de l’ensemble des risques. La com-paraison entre établissements partici-pants apporte un élément d’évaluation.Utilisant la typologie commune, l’outilinformatique autorise une mutualisationrégionale des événements indésirablesenregistrés et alimente une politique régio-

nale : formations communes, compé-tences spécifiques à mutualiser…Le logiciel est actuellement testé dansdix établissements volontaires. Il seradéployé à partir de 2008. Le groupe detravail évaluera ensuite la performance del’organisation choisie. ■

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D o s s i e r

Si en France le problème des coûtsde l’assurance du risque médicalconcerne essentiellement les

médecins spécialistes, il touche égale-ment de nombreux hôpitaux dans d’au-tres pays européens, excepté Chypre oùchaque médecin hospitalier est assuré àtitre personnel.Les primes de risque sont excessivementélevées au Danemark, aux Pays-Bas, auLuxembourg, à Malte et en Allemagne.Elles ont augmenté de 85% au Danemark(2004), de 100% en Espagne et de50% en Irlande (2003). En Suède, unhôpital universitaire paie chaque année uneprime de 760000€. Aux Pays-Bas, cemontant varie de 400000 à 800000€.Certains hôpitaux préfèrent désormais neplus souscrire d’assurance et prendre encharge les indemnités obtenues par leurspatients sur leur propre budget.Le manque de données relatives aux évé-nements indésirables et aux plaintesconsécutives à ces incidents expliqueune telle augmentation. Il rend difficile lecalcul des indemnités. Peu de patientsdemandent réparation, surtout lorsqu’ilssont âgés, qu’ils n’ont pas été traités surle plan chirurgical (les erreurs chirurgicalesétant les plus visibles) ou que les effets sur

leur état de santé sont limités. Ce manquede données à l’instant présent aura desrépercussions dans un futur plus oumoins proche, car les plaintes mettent dutemps à aboutir. Les compagnies d’as-surance ne connaissent donc pas lesrisques financiers susceptibles d’y êtreassociés. De surcroît, elles ne tirent plusde bénéfices du marché financier, commec’était le cas dans les années 1990, ce quileur permettait de ne pas indexer stricte-ment le montant des primes sur celui desindemnités. Elles doivent donc aujourd’huiencaisser des primes plus importantes.Face à ces difficultés, certaines compa-gnies françaises, irlandaises, hongroises,néerlandaises et danoises ont décidé dene plus assurer le risque médical.

Indemnité plafondLes professionnels ne sont pas tous concer-nés de la même manière par la hausse desprimes d’assurance. Si les gynécologues-obstétriciens font l’objet de moins deplaintes que les autres médecins spécia-listes, les indemnités demandées sontnettement plus élevées que celles exigéesdes orthopédistes ou des chirurgiens. Enconséquence, certains pays ont arrêtéune indemnité plafond. En Suède, elle est

supérieure de 800000 € au montantcouvert par la protection sociale. D’autresÉtats ont développé une assurance spé-cifique à cette profession médicale.

Règles régissant l’assurancedans les États membresL’indemnisation des erreurs médicalesfait l’objet d’une législation spécifiquedans les pays nordiques. Au Danemark,un texte (adopté en 2004) traite desdommages physiques et psychologiques(dans une certaine limite toutefois) consé-cutifs à des soins reçus dans les établis-sements privés et publics. Les règlesgénérales relatives à la responsabilités’appliquent dans d’autres pays(Allemagne, Portugal, Irlande, Malte etChypre).L’assurance n’est pas obligatoire danstous les États de l’Union. Elle est néces-saire en Suède depuis 1997, mais aucuneloi n’oblige à en souscrire une à Chypre.Aux Pays-Bas, la législation ne précise rienà ce sujet, mais une assurance est néan-moins demandée aux hôpitaux candi-dats à l’agrément de prestataires de soins.Dans d’autres pays, c’est l’État - ou uneagence étatique - qui prend en charge unepartie des indemnités, rendant inutile lasouscription d’assurances. En Écosse, leClinical Negligence and Other RiskIndemnity Scheme (CNORIS) est un fondsalimenté par les cotisations des hôpi-taux. Celles-ci sont calculées en fonctiondu respect par l’établissement des règlesnationales de gestion de l’évaluation durisque et des dépenses prévues. Les hôpi-taux doivent payer les dédommagements

Amaëlle PENONAdjointe, pôle Europe-International, FHF

MOTS-CLÉSassurance – primes

plaintes – intervention étatiqueprévention – sécurité du patient

Assurance du risque médicaldans l’Union européenne

Une étude récente (2004) réalisée par la Fédération

européenne des hôpitaux (HOPE) révèle

comment les hôpitaux de l’Union et leurs personnels

médicaux font face aux risques, en s’assurant (ou non)

et en développant une culture de prévention1.

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qui représentent moins de 0,15% deleur budget dans une limite de 660000€.Ce fonds commun prend en charge lesindemnités qui y sont supérieures. ÀMalte et à Chypre, le gouvernement cou-vre les médecins travaillant dans les hôpi-taux publics. L’État intervient égalementen Irlande, en Autriche, à Chypre, auDanemark et aux Pays-Bas.Dans certains pays, il existe des compa-gnies d’assurance mutualistes, à l’instarde la SHAM en France. C’est le cas enSuède, à la différence que ce ne sont pasles hôpitaux mais les régions auxquelleselles appartiennent qui sont propriétairesd’une compagnie d’assurance.Les hôpitaux publics ou leurs proprié-taires, les régions, peuvent égalementsouscrire une assurance privée, comme enEspagne pour les premiers, au Danemarkpour les secondes. Les cliniques et lesmédecins libéraux ont une assurance pri-vée au Luxembourg, en France, aux Pays-Bas, au Danemark, en Finlande, en Suède,en Irlande et à Chypre.

Recevabilité et aboutissementdes plaintesToutes les législations des États membrestraitent de la faute, de la négligence et deserreurs évitables. Seule la France prendsignificativement en compte les dom-mages inévitables. L’Irlande et le Danemarkprocèdent ainsi dans le cas particulier dupatient qui n’a pas été correctementinformé des complications éventuelles.L’aboutissement des plaintes est très varia-ble selon les pays : de 0,1% (Suède) à0,3% (Finlande), de 15% (Espagne) à98 % (Malte) et jusqu’à 100 % auPortugal. Chaque année, environ12 000 indemnités sont versées enAllemagne, 2650 en Suède, 1500 auDanemark, 350 en Espagne. Leur mon-tant varie de 10 000€ (Pays-Bas,Finlande, Suède), à 48000€ (Espagne)et 65000€ (Irlande).

Effet limité des sanctionsLes événements indésirables ont pourconséquence la prolongation de la duréed’hospitalisation du patient, des consul-tations supplémentaires, voire de nou-velles opérations chirurgicales. Cela repré-sente un coût non négligeable. Or les sys-

tèmes d’identification-sanction n’ont mon-tré qu’un effet limité sur la réduction deserreurs médicales. Certains pays ont doncfait le choix d’un système sans sanctionmais identifiant le dommage. Les objec-tifs sont de faciliter le recensement deserreurs évitables, notamment médicales,et de travailler à leur réduction. Car «sitoute erreur est humaine, il est inhumainde ne pas apprendre de ses erreurs et ilest inacceptable que ces erreurs condui-sent à des fautes sur les patients»2.Des systèmes déclaratifs sont progressi-vement mis en place dans les établisse-ments. Ils sont souvent associés à desactions visant à développer une culture dela sécurité du patient. Une culture fondéesur ces déclarations, mais aussi sur la cer-titude, pour les professionnels, de n’êtrepas menacés.

Collecte anonymisée des incidentsLe Danemark a ainsi adopté une loi ins-taurant une collecte nationale anonymi-sée des incidents. Les erreurs sont ana-lysées. Il ressort bien souvent que lacause de l’incident n’est pas l’individu mais

le système, la routine ou l’organisation dessoins. Une étape ultérieure consiste enl’étude, non de ce qui s’est produit, maisde ce qui pourrait survenir. Une formationà la prévention des risques peut alorsêtre organisée. Ici encore, le Danemark acréé, parallèlement à sa nouvelle législa-tion, un système de sécurité du patientfondé sur la collecte des événementsindésirables survenus en cours de traite-ment. L’objectif est de diffuser l’informa-tion et d’empêcher leur reproduction, enmodifiant les procédures en cause et enconseillant les hôpitaux.Tirer leçons des erreurs médicales et cher-cher à les éviter est une démarche posi-tive. Le patient, reconnu comme victime,bénéficie de meilleurs soins. Les profes-sionnels, correctement formés, sont mieuxà même de ne pas (re)produire leurserreurs. Les hôpitaux, à terme, paierontmoins d’indemnisations et de primes. Nossystèmes de santé ont tout à y gagner. Est-il toujours indispensable de blâmer lesauteurs d’une faute commise, quand lesavantages d’une collecte de données décla-ratives, non assorties de sanction, sont suf-fisamment nombreux et forts ? ■

1. Kaj Essinger, Insurance and malpractice, HOPE, 2004, 22 pages. Consultable et téléchar-geable sur http://www.hope.be/05eventsandpublications/ docpublications/71_malprac-tice/71_malpracticereport_2004.pdf.2. Idem, p. 17.

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D r o i t e t j u r i s p r u d e n c e

La jurisprudence sanitaire témoignedes difficultés que cette activité peutrencontrer dans la pratique quoti-

dienne. Le Conseil d’État a rendu, le20 décembre 2006, un arrêt relatif à laresponsabilité susceptible d’être engagéedans le cadre de l’activité de régulation àlaquelle un médecin libéral participe ausein d’un SAMU hospitalier 4. Il faut préci-ser que les questions de responsabilitésont rares au sein d’un SAMU, au regarddes statistiques produites par les compa-gnies d’assurances 5. En l’espèce, un

médecin libéral a été mis à disposition,en qualité de médecin régulateur ducentre de réception et de régulation desappels du centre hospitalier de Saint-Nazaire, par une association de méde-cins. À la suite d’une erreur commisedans le traitement d’un appel, ayantentraîné le décès d’un patient, le juge aété saisi d’une demande de mise en jeude la responsabilité du centre hospitalier,qui a appelé en garantie l’association surla base d’une convention prévoyant quecelle-ci assume la responsabilité des actes

et décisions du personnel salarié qu’ellemet à disposition du centre de régulationdes appels 6.Le tribunal administratif a fait droit à cesdeux demandes, et son jugement a étéconfirmé par la cour d’appel, puis par leConseil d’État : « La cour a pu déduiresans commettre d’erreur de droit desstipulations [conventionnelles] que l’as-sociation devait garantir le centre hospi-talier des condamnations prononcées àson encontre au titre de la fautecommise par le médecin d’exercice libé-ral que cette association avait mis àdisposition du centre de réception et derégulation des appels du SAMU, sansavoir à rechercher si celui-ci devait êtreregardé comme un agent public oucomme un collaborateur occasionnel duservice public ; (…) en jugeant que laresponsabilité de l’association était enga-gée sur le fondement des stipulationscontractuelles tout en relevant que lemédecin régulateur à l’origine de lafaute ne pouvait être regardé commeson préposé, la cour n’a pas entachéson arrêt de contradiction de motifs.»Le Conseil d’État a ainsi rejeté le recoursde l’association et confirmé le bien-fondéde l’appel en garantie exercé par l’hôpi-tal à l’égard de l’association.La principale question soulevée parcette décision est celle des liens juri-diques qui unissent les différents acteurs

Brigitte DE LARDJuriste, chargée d’études Assurance maladie

Expert auprès du Centre de droit JuriSanté du CNEH

Régulation médicale des appels au SAMU

Activité à risque juridique, oui, mais pour qui ?

La prise en charge des urgences hospitalières

fait l’objet d’une actualité réglementaire,

tarifaire et organisationnelle ininterrompue depuis 2006.

À la parution des décrets réformant la prise en charge

des urgences se sont ajoutés rapports ministériels 1,

circulaire 2, rapport de la Cour des comptes 3…

Preuve que cette activité de soins se trouve au cœur

des préoccupations du système de santé.

Le fonctionnement des services d’aide médicale d’urgence

(SAMU) – prise en charge des urgences, permanence

des soins… – est également au cœur de l’actualité.

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de la régulation médicale à l’hôpital.L’existence de ce lien entre l’hôpital,le médecin régulateur et l’associationqui le met à disposition pose problème,avant même sa nature juridique. Lecaractère tripartite des interventions ausein du SAMU complique la probléma-tique des relations entre hôpital etmédecine libérale, qui se rencontrepourtant dans de nombreuses autreshypothèses : activité libérale des prati-ciens hospitaliers, cliniques ouvertes,hôpitaux locaux…L’enjeu est de taille : la relation juridiquequi unit les différents protagonistesdétermine en effet la charge finale de laresponsabilité liée à l’activité et l’in-demnisation du préjudice des patientsqui en sont victimes. Le mécanisme quiorganise l’activité (dualité d’une régu-lation libérale et hospitalière) condi-tionne dès lors la règle du jeu desresponsabilités.À cette question, le juge apporte uneréponse en deux temps, examinantd’abord la relation établie entre le méde-cin d’une part, l’hôpital et l’associa-tion d’autre part. Puis, évacuant la solu-tion d’une mise en jeu de la respon-sabilité du médecin libéral à titrepersonnel, il se penche sur les liensconventionnels établis entre le centrehospitalier et l’association de médecins.Il apporte à ce titre un enseignementéclairant aux dirigeants hospitaliers : peuimporte la position dans laquelle lemédecin libéral intervient dans l’activitédu SAMU, c’est le lien contractuel entrel’hôpital et l’association qui règle lacharge des responsabilités en cas dedommage. De quoi amener les direc-tions des hôpitaux à se pencher sur larédaction de leurs conventions avec lamédecine de ville pour l’activité deSAMU, afin de sécuriser au mieux leurspratiques organisationnelles !

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1. J.-Y. Grall, Évaluation du planUrgences 2004-2008, janvier2007;rapport sur la permanence des soinset, de façon plus large, sur le thèmede la permanence des soins: rapportsur les maisons médicales de garde,juillet 2006.2. Circulaire DHOS/O1/2007/65du 13 février 2007 relative à la

prise en charge des urgences.3. Rapport 2007 de la Cour descomptes, Les Urgences médicales:constats et évolutions récentes,disponible sur www.ccomptes.fr.4. Conseil d’État, 20 décembre2006, «Association de médecined’urgence de l’estuaire de la Loire»,n° 262280, AJDA, 5 mars 2007,

p. 488, conclusions D. Chauvaux.5. F. Jornet, «Régulation médi-cale des appels et responsabilitémédicale », Médecine et droit,sept.-déc. 2005, pp. 155 à 160.6. Rappel : l’appel en garantie« permet au défendeur dans unprocès de faire supporter à untiers auquel il est lié en vertu

de la loi ou par contrat tout oupartie de la condamnation »,A. Van Lang, G. Gondouin,V. Inserguet-Brisset, Dictionnairede droit administratif, 2e édition,Armand Colin.7. F. Jornet, Régulation médicaledes appels et responsabilitémédicale, voir note 5.

Médecin libéral et régulation médicale du SAMU: quel statut pourquelle reconnaissance?

Si le Conseil d’État écarte explicite-ment l’examen de la question du

statut du médecin libéral intervenantdans une régulation médicale deSAMU, le commissaire du gouverne-ment Chauvaux y consacre un pointparticulier dans ses conclusions tant laquestion mérite explications. Le raison-nement suivi et la conclusion qu’il entire aboutissent toutefois non au dénid’une quelconque relation, mais à l’in-différence de cette relation en présenced’un troisième intervenant, l’association.

L’improbable qualification de collaborateur occasionneldu service publicLe Conseil d’État évoque la question, sanstoutefois l’approfondir. Et pour cause :cette théorie issue du droit administratifgénéral a classiquement pour vocation lamise en jeu de la responsabilité de l’ad-ministration à l’égard du particulier «asso-cié » à l’exécution du service public etvictime de l’action du service public, etnon la responsabilité de ce dernier. Il s’agitdonc d’une théorie destinée à indemni-ser les personnes participant occasion-nellement au service public, sur la based’une responsabilité pour risque de l’ad-ministration. Or, la présente affaire traitede la fonction d’un médecin régulateurnon pas victime du service public del’aide médicale urgente, mais bel et bienmis en cause pour son action défaillante!La doctrine écarte donc, à juste titre, cettequalification, qui « traite des dommagessubis, et non causés par les personnes

apportant leur concours à un servicepublic : [elle] ne répond pas à la situa-tion des médecins libéraux [intervenantdans la régulation médicale du SAMU]et ne résout pas la question de leurresponsabilité» 7. On peut s’interroger dèslors sur la pertinence de la référence àcette notion par la Conseil d’État, à moinsque celui-ci n’ait fait que répondre à unmoyen développé par l’association. Unéclaircissement jurisprudentiel est toute-fois souhaitable dans une prochaineespèce traitant de la question.À moins que le juge ne se soit appuyé surla circulaire DHOS/2003-587 du12 décembre 2003 relative aux moda-lités d’organisation de la permanence dessoins en médecine ambulatoire, selonlaquelle « le médecin régulateur libéralpeut bénéficier du statut de collabora-teur occasionnel et à ce titre disposerd’une assurance en responsabilité civileprise en charge par l’établissement siègedu SAMU». Cette analyse nous paraîttout à la fois contestable et inappropriée.

La qualification indifférente d’agent publicLe Conseil d’État ne s’attarde pas davan-tage sur cette seconde notion que sur lapremière. Elle soulève toutefois davantagede questions. Déjà, dans la même affairefaisant l’objet de poursuites pénales, letribunal correctionnel avait estimé que lemédecin avait qualité d’agent publiclorsqu’il collaborait au centre de réceptiondes appels 8. Il avait ensuite déduit de laconstatation de l’absence de faute déta-

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l’hôpital deAàZ

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son organisationson fonctionnement



chable son incompétence à se prononcersur la responsabilité indemnitaire 9. Lacour administrative d’appel de Nancy avaitégalement suivi ce raisonnement et jugéqu’un médecin régulateur d’exercice libé-ral, parce qu’il participe au service publicde l’aide médicale d’urgence, doit être assi-milé à un agent du service public 10. LaCour de cassation s’est prononcée à l’iden-tique dans une affaire semblable, consi-dérant que « les fautes d’un médecin,alors agent d’un service public adminis-tratif, ne peuvent être considérées commedétachables de ses fonctions de médecinrégulateur du centre de réception et derégulation des appels du SAMU» 11.Le juge administratif a, en l’espèce, repriscette solution jurisprudentielle, et consi-déré que, lorsqu’une convention qui liel’hôpital à une association pour la régu-lation du SAMU pose le principe de laresponsabilité de cette dernière au titredes fautes commises par les médecinslibéraux, l’association doit garantir l’hô-pital, «et ce alors même que le médecinavait agi en qualité d’agent public».Mais le constat fait par le Conseil d’État

sur la qualité d’agent public est indiffé-rent à la solution du litige. La position dujuge administratif peut surprendre sur lefond : quel intérêt le juge a-t-il à quali-fier le médecin libéral d’agent public,s’il n’en déduit pas de facto que l’in-demnisation pèsera à titre définitif sur l’hô-pital? L’explication tient peut-être au soucid’offrir à la victime la garantie d’uneindemnisation, fondée sur la condamna-tion d’une personne solvable, l’adminis-tration hospitalière, tout en ménageantles modalités du règlement définitif de lacharge de la réparation: «Rien n’interditl’introduction dans une convention declauses concernant la responsabilité descontractants en cas de dommagescausés à des tiers. (…) De telles stipu-lations ne sont pas opposables à lavictime dont les possibilités d’action sontdéterminées par la jurisprudence ou parla loi ; en revanche, elles trouvent à s’ap-pliquer entre les parties au contrat pourl’attribution de la charge définitive de laréparation du dommage.» 12

Le tribunal administratif de Strasbourgavait d’ailleurs été amené dans l’affaire

précitée à concilier successivement deuximpératifs : si un premier jugement avaitconduit à considérer « qu’un médecinlibéral, qui apporte son secours au fonc-tionnement du SAMU en sa qualité demédecin régulateur est un agent publicet que les fautes non détachables duservice que ce médecin commet dansle cadre desdites fonctions engagent laresponsabilité des hôpitaux universi-taires de Strasbourg sans que puissey faire obstacle une convention conclueentre ces hôpitaux et l’association desmédecins libéraux du Bas-Rhin quiprévoit que la responsabilité des hôpi-taux ne peut être engagée pour l’acti-vité des médecins régulateurs», le jugeavait dû, un an plus tard et dans lamême affaire, accueillir l’appel en garan-tie des hôpitaux universitaires deStrasbourg dirigé contre l’association desmédecins libéraux du Bas-Rhin 13.On peut saluer la solution adoptée par lejuge en ce qu’elle ménage autant l’im-pératif d’indemnisation des victimes etde protection contre le risque d’insolva-bilité, et le principe de la liberté contrac-

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Ce sont les articles R. 6311-8 àR. 6311-13 du code de la santé

publique (CSP) qui encadrent la parti-cipation des médecins d’exercice libé-ral au SAMU. Notons que la réformedes urgences de mai 2006 n’a pasmodifié ce dispositif, issu d’un décret de1987. Le juge administratif a, dans ladécision du 20 décembre 2006, entiè-rement appuyé son raisonnement surles stipulations contractuelles qu’ellecontient.

Assise réglementaire de la décision du juge : la convention de participationdes médecins libéraux à la régulation médicalePour mémoire, rappelons que cetteconvention est passée, dans chaquedépartement, entre l’établissement desanté où est situé le SAMU, lesinstances départementales des orga-nisations nationales représentatives despraticiens, les associations de médecins

ayant pour objet la réponse à l’urgence,les établissements de santé privésvolontaires pour accueillir les urgences,les collectivités territoriales et les autrespersonnes morales assurant le finan-cement du fonctionnement du centre deréception et de régulation des appelsmédicaux (art. R. 6311-9 CSP).Cette convention détermine notamment(art. R. 6311-10 CSP) :• le plan de financement détaillé du

centre de réception et de régulationdes appels ;

• les moyens apportés respectivementpar chacune des parties contrac-tantes ;

• les modalités selon lesquelles laréception et la régulation des appelssont organisées conjointement ;

• les modalités de gestion du centre deréception et de régulation des appels ;

• la durée, les modalités de dénon-ciation, de révision et de reconduc-tion de l’accord.

8. Tribunal correctionnel deSaint-Nazaire, 27 avril 1995.9. Conclusions D. Chauvaux,voir note 4.10. CAA Nancy, 24 mai2006, Chambre 3, 24 mai2006, n° 04NC00436 etn° 04NC00977, JurisDatan° 2006-302250.11. C. Cass., Crim., 2 décem-bre 2003, n° 02-85254.12. Conclusions D. Chauvauxprécitées.13. TA Strasbourg, 25 novem-

bre 2003, 1er septembre2004, résumé, dans le courrierdu TA de Strasbourg,février 2005, n° 27.14. C. Cass., Crim., 7 novem-bre 1968, n° 68-90118: «Lelien de subordination d’oùdécoule la responsabilitémise à la charge descommettants par l’arti-cle 1384 al.5 du code civilsuppose essentiellement queceux-ci ont le droit de faireacte d’autorité en donnant

à leurs préposés des ordresou des instructions sur lamanière de remplir, à titretemporaire ou permanent,avec ou sans rémunération,fut-ce en l’absence même detout louage de services, lesemplois qui leur ont étéconfiés pour un temps et unobjet déterminés.»15. Cf. l’arrêt de principe dela Cour de cassation sur cepoint, 13 novembre 1996,n° 96-4515.

Association intervenant dans la régulation médicale et l’hôpital : partenariat à clarifier au travers de la convention

tuelle, qui permet à l’hôpital et à sespartenaires libéraux d’aménager leursrapports juridiques.Mais on regrette en même temps le trou-ble semé par le juge, sur le statut dumédecin régulateur libéral, considéré toutà la fois comme un agent public (avec lesquestions que cela soulève) ou salarié.

Les qualifications restéesincertaines de salarié ou de préposéLe commissaire du gouvernement jugecohérente la position de la cour d’appelqui a relevé que le médecin régulateurlibéral n’était pas un préposé de l’asso-ciation, « tout en jugeant qu’il devait êtreregardé, au sens de la convention,comme un personnel salarié mis par elleà la disposition du SAMU». Le Conseil

d’État a lui-même repris explicitementcette idée.Le juge opère ainsi une distinction derégime:• du point de vue contractuel, le méde-

cin régulateur, qui est rémunéré parl’association au moyen de vacations,est considéré comme salarié ;

• du point de vue indemnitaire, il n’esten revanche pas considéré commepréposé de l’association.

Ici encore, la position adoptée par leConseil d’État n’emporte pas l’unanimité,puisqu’elle vient contredire les premiersjuges qui avaient admis le lien decommettant à préposé, ce qu’avait ensuitedénoncé la cour d’appel. Même si la juris-prudence (judiciaire) semble avoir déjàadmis que le lien de commettant àpréposé pouvait être caractérisé même en

l’absence de salariat 14, peut-on, à l’in-verse, être qualifié de salarié sans pourautant bénéficier du statut de préposé,alors même que le salariat induit la notionde subordination, d’autorité et decontrôle 15 ? Cela signifie-t-il que lemédecin régulateur libéral peut être à lafois salarié de l’association et préposéde l’administration hospitalière de parson statut d’agent public ? L’arrêt duConseil d’État aurait mérité une formu-lation de principe, afin de clarifier laposition de la juridiction administrativequi ne paraît ni assurée ni homogène.En fin de compte, la décision du Conseild’État repose entièrement sur la réfé-rence à la convention conclue entre l’as-sociation et l’hôpital, dont elle a déduitles règles du jeu et les responsabilitésrespectives des acteurs.

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L’article R. 6311-10 du code de la santépublique ne fixe pas un contenu limita-tif à la convention et ne tend donc pasà l’exhaustivité. Libre alors aux parties àla convention d’enrichir celle-ci declauses conventionnelles allant au-delàde l’article R. 6311-10 du code de lasanté publique, en particulier relativesà la responsabilité des contractants encas de dommage occasionné par unmédecin régulateur.Par principe, la qualité d’agent public dumédecin libéral assurant ponctuellementune fonction de médecin régulateur pourle SAMU, reconnue par le Conseil d’État,devrait aboutir à faire peser la responsa-bilité du dommage et la charge de l’in-demnisation sur le centre hospitalier. Laqualité d’agent public ouvre en effet ledroit à être couvert des condamnationsciviles qui pourraient être prononcéesalors que l’agent a commis une faute nondétachable du service accompli.Toutefois, le juge a fait primer en l’espèceles dispositions conventionnelles, quistipulaient notamment : « [Le médecinrégulateur d’exercice libéral], assume,ainsi que la structure publique ou privéedont il relève pour son activité de régu-lation, l’entière responsabilité des déci-sions médicales qu’il est amené à pren-dre. (…) Le centre hospitalier et l’asso-ciation de médecine d’urgence assumentla responsabilité des actes et des déci-sions du personnel salarié qu’ils mettentà la disposition du centre de réception etde régulation des appels.» C’est donc ici,en toute logique, la loi des parties que lejuge a souhaité appliquer, évacuant lesdifficultés d’interprétation soulevées parles notions de salarié (bien mal choisiespar les rédacteurs de la convention, pourles raisons précédemment évoquées!), etde responsabilité du médecin (qui fina-

lement, qu’il soit préposé ou agent public,n’a pas à répondre, par principe, desfautes commises dans le cadre de samission de régulateur).

Conventionnement avec les médecins libérauxpour la régulation médicale :entre risques juridiques et efficience du dispositifD’un point de vue moins juridique quepurement pratique, la décision auraitintérêt à n’être connue que des gestion-naires hospitaliers et non des associa-tions de médecins libéraux, qui risquentde déserter encore un peu plus cette acti-vité de régulation ! Malgré la faible miseen jeu de la responsabilité médicale dansce pan de l’activité médicale, les libérauxpourraient hésiter à s’engager dans uneactivité qui risque d’engendrer des problé-matiques de responsabilité. L’articleR. 6311-9 du code de la santé publiqueposant le principe du volontariat des libé-raux dans l’adhésion à la conventionprécitée, l’arrêt pourrait venir perturberles dynamiques déjà fragiles de partici-pation de la médecine de ville à lapermanence des soins.Dans ce contexte, on ne saurait trop atti-rer l’attention des libéraux comme des diri-geants hospitaliers sur un certain nombrede points de vigilance, dans le but desécuriser et de conforter les partenariats :• la rédaction des conventions doit faire

l’objet d’un examen scrupuleux,conforté par une compétence juridique,afin d’établir de manière précise larépartition des responsabilités entre lesdifférents acteurs. Les conventionsanciennes mériteraient à ce titre d’êtreactualisées; celles à venir pourront fairel’objet d’une négociation sur ce point,d’une solution claire et d’une formu-

lation sans ambiguïté (qualité des diffé-rents acteurs, partage des responsa-bilités ou transfert sur une « tête »unique, hypothèse à envisager d’unecharge commune de l’indemnisationlorsque la faute est le fait, à la fois del’administration hospitalière et de l’as-sociation de médecins, au travers deleurs préposés respectifs 16…);

• les associations de médecins libé-raux doivent impérativement souscrireune assurance de responsabilité civile,destinée à garantir l’activité réalisée parles médecins régulateurs libéraux.Certains auteurs fondent cette exigencesur l’article L. 1142-2 du code de lasanté publique, issu de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative auxdroits des malades et à la qualité dusystème de santé 17. La jurisprudencetendant à protéger la victime en faisantpeser directement la responsabilité surl’établissement de santé, afin decontourner l’écueil de l’insolvabilité,l’assurance n’a donc ici pas vocationà protéger les victimes (objectif dansl’esprit de la loi précitée du 4 mars2002), mais à assurer la pérennité desactivités et des partenariats.

La décision qui vient d’être commen-tée, parce qu’elle est complexe

dans le raisonnement suivi et lesnotions de droit mises en jeu, peutdérouter les professionnels de santé etles rendre frileux face à l’organisationet/ou à la participation aux activités derégulation des appels au sein d’unSAMU hospitalier.L’enseignement qu’il conviendrait d’entirer réside dans l’intérêt qu’il y aura àsécuriser juridiquement (convention)et pécuniairement (assurance) cesactivités, afin d’en assurer pérennitéet efficacité. ■

16. Cette hypothèse s’est déjàrencontrée : TA Strasbourg,16 mars 2004, affaire précitée : ledeuxième des trois jugements,après avoir reconnu une faute dansl’organisation du service médicalconstituée par une erreur de lastandardiste lors de la transcriptionde l’adresse du patient et uneerreur de diagnostic grave du

médecin régulateur, a condamnéles Hôpitaux universitaires deStrasbourg à la réparation despréjudices subis. L’appel en garan-tie n’a donc joué que sur unepartie de l’indemnisation, propor-tionnée à la responsabilité dumédecin dans le dommage final.17. «Les professionnels de santéexerçant à titre libéral, les établis-

sements de santé, services desanté et organismes mentionnésà l’article L. 1142-2, et touteautre personne morale, autre quel’Etat, exerçant des activités deprévention, de diagnostic ou desoins ainsi que les producteurs,exploitants et fournisseurs deproduits de santé, à l’état deproduits finis, (…) utilisés à l’oc-

casion de ces activités, sont tenusde souscrire une assurance desti-née à les garantir pour leurresponsabilité civile ou adminis-trative susceptible d’être engagéeen raison de dommages subis pardes tiers et résultant d’atteintes àla personne, survenant dans lecadre de l’ensemble de cette acti-vité», article L. 1142-2 du CSP.

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13ème forum international

> Av e c n o t a m m e n t l e s i n t e r v e n t i o n s d e :

Introduction > Roselyne BACHELOT, Ministre de la Santé, de la Jeunesse et des Sports

Déjeuner-débat 1er jour > Eric WOERTH, Ministre du Budget, des Comptes publics et de la Fonction publique

Déjeuner-débat 2ème jour > Philippe DOUSTE-BLAZY, Ancien Ministre ; Président, Unitaid ; Conseiller à la Présidence de la République

e t p l u s d e s o i x a n t e d i r i g e a n t s d u s e c t e u r d e l a s a n t é

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2007ÉCONOMIE

SANTÉ

1 3 è m e f o r u m i n t e r n a t i o n a l

Mercredi 14 et jeudi 15 novembre 2007Palais des Congrès • Porte Maillot • 75008 Paris

Financement, croissance, accès aux soins :comment sortir de l’impasse ?

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JEAN-BAPTISTE FLEURY

Élève directeur d’hôpital, centre hospitalier universitaire de Limoges

AURÉLIEN MOLLARD

Élève directeur d’hôpital, centre hospitalier d’Avignon

GAËLLE NERBARD

Élève directeur d’établissement médico-social, École nationale de la santé publique

sur le webAssurance et gestion des risques

Le site de la Société française de gestion desrisques en établissements de santé (SOF-GRES) propose une documentation four-nie: il répertorie les événements du secteur,les publications et ouvrages, tout en ac-cueillant les offres d’emploi déposées par leschefs d’établissement. Les actes de la pre-mière journée nationale «Gouvernance desrisques en établissements de santé»

(juin 2007) sont téléchargeables. Associa-tion pluriprofessionnelle à but non lucratif, laSOFGRES réunit des gestionnaires derisques du monde de la santé, de l’assu-rance et de l’industrie, sans distinction demétier d’origine. Créée en 2002, ses actionssont centrées sur l’enseignement, le par-tage d’expérience, la publication et la re-cherche.

>> www.sofgres.org

Lancé au mois de juillet, le programmenational de lutte contre la tuberculose(2007-2009) prévoit d’assurer undiagnostic précoce, d’améliorer le dé-pistage, d’optimiser la stratégie vacci-nale par le BCG mais aussi de déve-

lopper la surveillance épidémiologiqueet le pilotage de la lutte antitubercu-leuse. Organisation et réglementationsont présentées dans la rubrique « enligne » du ministère de la Santé.

>> www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/tuberculose/sommaire.htm

La Haute Autorité de santé propose, à traversl’accréditation des médecins, un dispositif degestion des risques à part entière. En ligne surson site, la Charte médecins-établissementsde santé qui définit les règles de fonctionne-ment, d’échange d’information et de confi-

dentialité nécessaires à l’atteinte des objectifsde l’accréditation des pratiques. La signaturede cette charte par le médecin engagé dansl’accréditation, le représentant légal de l’éta-blissement de santé et le président de laCME est encouragée.

>> www.has-sante.fr

Lexante est un centre de ressources juri-diques en ligne au service des établisse-ments de santé. Il propose des fiches tech-niques et une veille juridique à travers salettre mensuelle. Le plus : la possibilité de

recourir au «SOS juridique» en ligne et àses réponses personnalisées. Lexante or-ganise chaque trimestre des rencontresthématiques entre juristes et établisse-ments de santé.

>> www.lexante.com

L’Autorité de sûreté nucléaire publie sonrapport annuel 2006. Le chapitre 9 estconsacré à l’utilisation médicale des rayon-nements ionisants. L’ASN estime que laprise en compte des exigences de radiopro-tection parmi la gestion des autres risquesmédicaux progresse, tout comme la décla-

ration des incidents. À noter: la décision du27 juillet 2007 du directeur général del’Agence française de sécurité sanitaire desproduits de santé (AFSSAPS) qui modifie ladécision du 2 mars 2004 fixant les moda-lités du contrôle de qualité externe des ins-tallations de radiothérapie externe.

>> www.asn.fr

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Infonosocomiale.com est le site web de lamission Information et développement de lamédiation sur les infections nosocomiales(IDMIN) confiée par le ministère de la Santéà la HAS afin de répondre au besoin d’in-

formation du grand public. Le site présenteles coordonnées de services d’écoute, fait lepoint sur l’actualité, propose des publicationsscientifiques sur cette thématique au cœurde la gestion des risques.

>> www.infonosocomiale.com

Comment accompagner les établissements mé-dico-sociaux dans une gestion des risques demaltraitance? Le Comité national de vigilance

contre la maltraitance des personnes âgées aélaboré un guide, accessible sur le portail Per-sonnes âgées du site du ministère de la Santé.

>> www.personnes-agees.gouv.fr

Le contrôle de la mise en œuvre du dispo-sitif de lutte contre la maltraitance dans lesétablissements sociaux et médico-sociauxétait inscrit au programme annuel de travailde l’Inspection générale des affaires sociales(2005), dans le cadre du contrôle théma-tique des services déconcentrés. Un rapportintitulé «Évaluation du dispositif de lutte

contre la maltraitance des personnes âgéeset des personnes handicapées mis en œu-vre par les services de l’État dans les éta-blissements sociaux et médico-sociaux»étudie la question de la maltraitance dansces établissements. Il est consultable dansla bibliothèque des rapports publics du sitede la Documentation française.

Seuls 19% des établissements déclarantaccueillir des personnes atteintes de la ma-ladie Alzheimer (EHPAD et USLD) sont équi-pés d’une ou plusieurs unités dotées d’es-

paces de déambulation et marche. C’est ceque révèle la première partie d’une étude surles unités Alzheimer présentée dans La Let-tre de l’Observatoire.

>> www.fondation-mederic-alzheimer.org

Le site de l’Organisation de coopération et dedéveloppement économique (OCDE) pré-sente une étude de benchmarking qui com-pare l’efficacité économique d’hôpitaux alle-mands, américains, français, danois, anglais

ou encore finlandais. Qualifiée d’exploratoireet rédigée en anglais, elle prend pour based’analyse les coûts unitaires de sept inter-ventions hospitalières (accouchement parvoie basse, pontage coronarien…).

>> www.oecd.org

Le site de la Mission nationale d’appui àl’investissement hospitalier (MAINH) a étérénové. Le dernier rapport d’activité 2006-2007 est téléchargeable. Dans son édito-rial, le directeur de la MAINH, Vincent LeTaillandier, rappelle « le lien majeur entre

investissement et exploitation, la nécessitéde dégager, un rapport optimal entre l’euroconsommé et la qualité, le volume de l’ac-tivité servie, la prestation rendue» avecpour conséquence la nécessité de généra-liser les études d’impact.

>> www.mainh.sante.gouv.fr

>> www.ladocumentationfrancaise.fr

Établissements médico-sociauxPrévention du risque de maltraitance

Nouveautés

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46 N ° 5 1 8 - S e p t e m b r e - o c t o b r e 2 0 0 7

R é f l e x i o n s h o s p i t a l i è r e s

Depuis 2004, plusieurs projetsd’accompagnement des person-nels hospitaliers à l’optimisation

des achats ont été conduits. Ces actionsvisaient à dégager des marges demanœuvre économiques par l’évolutiondes pratiques et des organisations, touten développant la qualité des soins. Faceà de nouveaux enjeux et à la nécessité destructurer une organisation achat efficienteet pérenne, cette dynamique a contribuéà renforcer la réflexion sur le métierd’acheteur hospitalier.Les principaux facteurs d’évolution dela gestion des ressources humaines et descompétences ont eu un impact similaire.Le défi démographique, l’accélération duprogrès technologique ont œuvré enfaveur d’une gestion prévisionnelle desemplois et compétences (GPEC) centréesur une approche métier.

Ceci a donné lieu à plusieurs actions etévolutions:• élaboration du répertoire des métiers

de la fonction publique hospitalière dès2001 (quatre profils sur les achats) ;

• lancement d’une étude prospective desmétiers qui approfondit l’évolutiond’une vingtaine de métiers et se centre,notamment, sur ceux des achats ;

• mise en perspective des questionsde formation et professionnalisation,notamment des niveaux de qualifica-tion et de validation des acquis de l’ex-périence (VAE).

Profils variésLes besoins de terrain relèvent non seule-ment de compétences techniques etopérationnelles (analyse des besoins,étude des marchés fournisseurs, négo-ciation…), mais aussi managériales et

comportementales (élaboration de stra-tégies, planification, encadrement,communication transversale, capacité àmotiver et à travailler en équipe…).Une grande diversité des profils etpratiques professionnelles apparaît :• la fonction achats est exercée par des

directeurs d’hôpital comme par desattachés d’administration hospitalière(et autres) ;

• elle peut représenter tant l’activitécentrale que seulement l’une des acti-vités de la fonction occupée (pour lespharmaciens par exemple) ;

• les compétences achats acquises lesont soit sur le terrain, soit par la voiede la formation continue ou encore parle compagnonnage de pairs ;

• les compétences acquises sont indivi-duelles et/ou collectives ;

• l’expertise professionnelle ne porte passur les mêmes champs: elle peut êtrecentrée sur des domaines particuliersliés à l’utilisation du code des marchéspublics, au recensement des besoins…

Compétences à renforcerAu-delà de la variété des profils, chaqueétablissement ou groupe d’établisse-ments doit pouvoir s’appuyer sur lescompétences d’un expert de haut niveau(bac + 4 ou 5, type mastère).La Direction de l’hospitalisation et de l’or-ganisation des soins (DHOS) a pris encompte les enjeux majeurs représentéspar la professionnalisation des acteurs del’achat hospitalier. Elle a, en 2007, inscrit

Benoît SERONDEÉquipe Achat

DHOS

MOTS-CLÉSachat

métierscompétences

GPECVAE

Acheteurs hospitaliersVers une formation spécialisée

Le métier d’acheteur est en pleine mutation. La cohérence

de la problématique d’organisation de la fonction achat

avec la logique de pôle impulsée par la nouvelle

gouvernance hospitalière est réelle. La mise en œuvre

de pôles renforce ce questionnement : la place et l’avenir

de cette fonction deviennent stratégiques. Elle constitue

un levier réel pour les établissements de santé confrontés

à des enjeux de gestion prioritaires, comme la tarification

à l’activité. Elle doit être valorisée afin d’optimiser les dépenses.

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47N ° 5 1 8 - S e p t e m b r e - o c t o b r e 2 0 0 7


la thématique achat parmi les axes natio-naux de formation prioritaires à déployerau sein des établissements de santé.Désormais intégrée à la gestion prévi-sionnelle des emplois et des compé-tences, la fonction achat doit pouvoirconforter son rôle pivot dans le fonc-tionnement de l’établissement et péren-niser les actions déjà entreprises.

Mieux acheter, un travail d’équipeLe développement des compétencess’opère aussi collectivement. Même siles acheteurs sont dispersés dans lesdifférents services opérationnels, lavolonté et la capacité à mettre sur piedune véritable communauté d’acheteursau sein de l’établissement, de façonqu’ils développent ensemble et en cohé-rence pratiques, procédures et compé-tences, constituent des facteurs deprogrès indéniables.L’achat est en effet un processus dontla performance résulte de l’associationtrès étroite entre acheteurs et prescrip-teurs/utilisateurs. Les nouvelles compé-tences se construiront dans la collabo-ration entre les différents services en rela-tion avec la fonction achat : directiongénérale, services de soins, médecins,trésorerie, comptabilité, cellule juridique,logistique, informatique, responsablestechniques, responsables des pôles,responsable de formation.

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>> Action nationale achats - ANFH 2007

Objectifs globaux• Élaborer et conduire

une politique d’achat• Savoir recenser

et analyser les besoins• Renforcer la maîtrise

du processus achat• Savoir négocier en interne

et en externe les achats• Être capable d’évaluer

la politique d’achat

Objectifs spécifiques• Connaître et analyser les enjeux

de la politique achat au sein de l’établissement

• Déterminer les besoins et définirles principales caractéristiquesdes produits achetés et analyserla situation du marché

• Identifier le processus achat dansla politique de l’établissement

• Organiser la fonction achat dans l’environnement professionnel

• Savoir mettre en place des outilsde pilotage de la politique achat

Il est tout à fait souhaitable que l’ac-tion menée dès fin 2006 auprès dequatre régions pilotes (Bretagne,Champagne-Ardenne, Limousin-Poitouet Rhône-Alpes) soit déployée à l’en-semble des régions, avec l’appui desdélégations régionales de l’ANFH. Au-delà, la formation continue sera large-ment sollicitée mais une offre de forma-tion spécifique doit être largement étof-fée (intégrant des modules métierspécifiques et des séminaires théma-tiques). Même la formation sur les fonda-mentaux du code des marchés publics,telle qu’elle est pratiquée dans la majo-rité des cas, est jugée insuffisante ou pasassez pertinente par les acheteurs desétablissements publics de santé.

La mutualisation des compétencespourra s’effectuer entre établisse-ments, au sein de réseaux d’acheteursrégionaux/interrégionaux, de groupe-ments d’achat, ainsi que par l’em-ploi partagé d’acheteur pour les pluspetits établissements.Le renforcement du niveau de pratiquesdes acheteurs hospitaliers contribuera

à optimiser le processus achat. Ilpermettra une réduction des dépensesde fonctionnement dans un cadreraisonné, soucieux des besoins desutilisateurs hospitaliers et de la qualitédes produits vis-à-vis du patient.

Des axes de professionnalisationen cours de structurationÀ ce jour, il n’existe pas encore de forma-tion initiale spécifique dans la fonctionpublique hospitalière. Néanmoins, surla base des quelques cycles courts deformation continue (École nationale dela santé publique [ENSP], Associationnationale pour la formation des person-nels hospitaliers [ANFH] avec l’appui deprestataires experts…), des cycles deprofessionnalisation se structurent. Ilspourraient à terme correspondre à uneformation spécialisée d’acheteur dans lecadre du concours d’attaché.Il revient à chaque professionnel des achatsde développer des compétences multipleset complémentaires, à la fois techniques,comportementales et managériales, corres-pondant à un haut niveau de qualification.

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La VAE, levier de reconnaissanceLa démarche de validation des acquis del’expérience (VAE) repose sur la capacitédu candidat à démontrer que son expé-rience acquise correspond au référentielde compétences du diplôme visé. Enfonction de l’organisme certificateur, il estdemandé un travail écrit de descriptionet d’analyse des activités, ou des misesen situation réelle ou reconstituées.Un jury composé de professionnels,formateurs, enseignants et/ou expertsdécide de l’attribution totale ou partielledu diplôme, à l’issue d’un processusd’environ six mois.Dans le cas d’une validation partielle,cet acquis est valide cinq ans, le tempsd’acquérir les connaissances/compé-tences manquantes par formation ouexpérience.

Enjeux individuels et institutionnels de l’offreL’offre d’accès à l’acquisition d’un diplômepar la VAE recouvre un double enjeu :ilparticipe de la reconnaissance de l’ex-pertise et du professionnalisme acquiset s’inscrit dans la poursuite du proces-sus de professionnalisation. S’engagerdans cette démarche implique pour lecandidat d’effectuer un retour sur sespratiques et ses réalisations, de lesformaliser, de les expliquer et donc, poury parvenir, de se questionner et de déve-lopper la connaissance de soi.Elle présente plusieurs intérêts insti-tutionnels :• Le renforcement de la logique

«métiers» : en professionnalisant lesacteurs de l’achat, la VAE renforce lalogique «métiers » initiée par leRépertoire des métiers de la fonctionpublique hospitalière. Le positionnement

des professionnels sur un métier (et doncmoins sur le seul statut) est soutenu. LaVAE rencontre les préoccupations de laDHOS quant aux métiers de demaindans le secteur de la santé. C’est l’ob-jet de l’étude prospective des métiers.

• La gestion de la mobilité profes-sionnelle dans une logique de gestionprévisionnelle des emplois et compé-tences (GPEC) raisonnée : l’obtentiond’un diplôme par la VAE permettra defaciliter les recrutements intra ou interétablissements. Elle validera la capa-cité des individus concernés à mobi-

liser les compétences métiers néces-saires à la conduite de leur mission.

• Le développement des compétencescollectives en matière d’achats : lapossibilité d’obtention d’un diplôme parla VAE participe d’une émulation profes-sionnelle intra et inter établissements.En outre, compte tenu de la pyramidedes âges, la VAE constitue un gagede maintien des compétences internes.

Premiers résultats très encourageantsSur l’initiative de la DHOS qui asouhaité prendre en charge le coûtd’une première démarche expéri-mentale dès le second semestre2006, une quinzaine d’hospitaliers

volontaires se sont engagés dans ceprocessus diplômant. Ces hospitaliersaux profils variés (directeur d’hôpital,attaché d’administration, adjoint descadres…) avaient été fortement mobi-lisés par le projet OPERAH conduit en2005. Ils ont souhaité s’inscrire dansla continuité de cette démarche.Objectifs : obtenir un retour sur inves-tissement, à titre personnel, maisaussi renforcer leur légitimité et cellede leur fonction dans leurs établisse-ments respectifs.À ce jour, dix d’entre eux ont validé

en totalité les titres visés. Si une trèsforte implication personnelle leur aété nécessaire pour formaliser ceretour sur expériences, une compé-tence de management des achatsdans les établissements de santéexiste donc bel et bien. Il convientde la renforcer, le cas échéant, et dela pérenniser.L’accès aux ti tres par la VAE doitcontinuer à être encouragé, dansune large mesure. Les établisse-ments de santé et leurs DRH onttout intérêt à proposer à leurs ache-teurs, recrutés en interne, cesprocessus de reconnaissance del’expérience acquise qui constituentde véritables objectifs de parcoursprofessionnels. Pour 2008, la circu-laire DHOS reconduit la thématiqueachat parmi les axes nationaux deformation prioritaires. ■

La mutualisation des compétences pourras’effectuer entre établissements,

au sein de réseaux d’acheteursrégionaux/interrégionaux, de groupements d’achat,

ainsi que par l’emploi partagé d’acheteurpour les plus petits établissements.

>> Diplômes accessibles par la VAELes diplômes existants s’adressent à deux types de profils pour deux types de métiers

Titre diplôme Niveau diplôme Organisme certificateur Métier hospitalier concerné

Cadre dirigeant Niveau 1Responsable

Spécialité Achats (bac +5)ESCP - EAP Achats/Approvisionnements

(code métier : 3A101)Responsable de Niveau 2 Reims Management Acheteurla fonction Achat (bac + 4) School - Cegos (code métier : 3A201)

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En 2005, le service de cancérologiede l’hôpital Beaujon mettait à jour,avec la pharmacie, tous les proto-

coles de chimiothérapie anticancéreuse. Cetravail, réalisé en prévision de l’informati-sation de la prescription nominative stan-dardisée avec validation pharmaceutique,constituait aussi le prérequis au déploie-ment des référentiels en ligne pour la pres-cription informatique d’anticancéreux horsgroupes homogènes de séjour (GHS).Ceux-ci ont bénéficié de hiérarchisation dela pertinence en niveaux d’indication pourchaque prescription nominative dès 2005,alors que l’hôpital Beaujon s’engageaitdans la certification. Son comité de pilo-tage et le CCM ont validé ce projet d’éva-luation des pratiques professionnelles ducomité du médicament et des dispositifsmédicaux stériles (COMEDIMS) de revuede la pertinence des prescriptions, accom-pagné de la veille scientifique d’un groupeexpert. Dans un objectif d’efficience àmoyens constants, ce groupe a choisi unmodèle unique pour renseigner l’autoéva-luation émanant d’un même pilotageconcerté entre la Haute Autorité de santé,l’Institut national du cancer (INCa),l’Agence française de sécurité sanitaire desproduits de santé (Afssaps) et l’agencerégionale de l’hospitalisation (ARH). Ceconcept a semblé suffisamment démons-tratif pour bénéficier d’une communicationinstitutionnelle en vue de sa transférabilité.

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Martine SINÈGREPrésidente du COMEDIMS,

pharmacien, membre du groupe expertJennifer LE GRAN,

pharmacien, membre du groupe expertNathalie THÉOU-ANTON

pharmacien, membre du groupe expertSandrine FAIVRE

cancérologue, membre du groupe expertÉric RAYMOND

cancérologue, président et membre du groupe expert

MOTS-CLÉSEPP

certificationanticancéreux

COMEDIMSCBUS

Évaluation de la pertinence des prescriptionsd’anticancéreux comme modèle d’EPP

Expérience pilote d’évaluation ciblée

du bon usage du médicamentL’hôpital Beaujon a fait face à une triple

échéance sur la période 2005-2006 : signature

du contrat de bon usage des produits de santé,

autoévaluation en vue de la certification et mise

en place du dispositif d’évaluation des pratiques

professionnelles. Dans le cadre du déploiement

du plan Cancer, son comité du médicament

et des dispositifs médicaux stériles a choisi,

pour y répondre, l’évaluation de la pertinence

des prescriptions des anticancéreux

remboursables en sus et hors groupes

homogènes de séjour, sous réserve de la preuve

de leur bon usage. Les indicateurs choisis

et la veille scientifique menée par le groupe

local expert en cancérologie en font un modèle

d’autoévaluation ciblée adaptable à d’autres

pratiques de prescription, éventuellement

utilisable dans d’autres établissements de santé.

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RemerciementsPour leur intérêt et leur aide à la communication institutionnelle AP-HP:• Nicole Perier, chargée de mission EPP, qualité et certification,

direction de la politique médicale• Elisabeth Fery-Lemonnier, Catherine Petrissans, comité de la juste prescription – AP-HPPour leur participation contributive au groupe expert en cancérologie du COMEDIMS de l’hôpital Beaujon: • Pascal Hammel, Christophe Letourneau, Olivia Hentic, Claire BellierPour leur soutien et leur confiance dans le projet :• Philippe Ruszniewski, président du CCM• Gwenolée Abalain, directrice de la qualité, des projets médicaux,

de l’hospitalisation et de la communication

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Durée de l’étudeL’étude s’est déroulée en deux périodes.• Période 1 : année de la certifica-

tion de l’hôpital Beaujon et de lapremière année du contrat de bonusage (CBU) AP-HP/ARHIF, avecles référentiels du comité de lajuste prescript ion (JP) établisselon les critères de l’HAS/Afssapset l’INCa pour les anticancéreux.

• Période 2 : première année de l’éva-luation des pratiques profession-nelles (EPP) dans le cadre de laformation médicale continue (FMC)et deuxième année du contrat debon usage (CBU).

Groupe d’expertsCe groupe médico-pharmaceutique,constitué par le COMEDIMS, a étévalidé en comité consultatif médical.Il est composé de médecins réfé-rents pour chaque type de tumeurtraitée à l ’hôpital Beaujon et depharmaciens spécialisés en cancé-rologie et en pharmacie clinique,référents de la validation pharma-ceutique des anticancéreux et dela sécurisation du circuit du médi-cament selon la référence 36 dumanuel d’autoévaluation version 2de la HAS.Ses missions comprennent le choixdes méthodes d’EPP, la surveillancede l’audit ciblé ainsi que la veillescientifique.

Méthodes d’évaluation des pratiques professionnelles(EPP)Le projet a combiné deux des quatreméthodes préconisées par la HAS pourl’EPP :• enquête de pratique avec mise en

place et analyse d’indicateurs ;• revue de pertinence avec la référence

44C du manuel d’autoévaluationversion 2 de la HAS, certification « lapertinence des prescriptions estévaluée».

>> Enquête de pratique avec mise en place d’indicateurs

Analyse des prescriptions transmisesavec indication et validation pharma-ceutique dans Chimio® interfacé àPhedra T2A® : ce logiciel institution-nel permet la consultation en lignedes référentiels hiérarchisant la perti-nence des prescriptions d’antican-céreux hors GHS en quatre niveaux :• indications de groupe I : indica-

tions reconnues (autorisation demise sur le marché [AMM], ATUou conférence de consensus) ;

• indications de groupe II : indica-tions per tinentes correspondant

aux situations pour lesquelles ilexiste une preuve d’efficacitéétayée par une ou plusieurs étudescliniques non contradictoires ; I etII ont été regroupées sous le mêmeindicateur de pertinence ; avec untaux attendu supérieur ou égal à80 % pour la période 1 et 85 %pour la période 2. À partir de 2006(période 2), les référentiels spéci-fiques à l ’INCa, avec la mêmeméthodologie que la HAS, ontclassé les indications du groupeII sous le libellé « protocole théra-peutique temporaire » (PTT).

La conservation d’un degré de perti-nence suffisant a permis le maintien dugroupage I-II pour l’enquête de pratiqueset le suivi des indicateurs, soit :• indications de groupe III corres-

pondant aux situations non recon-nues et contre-indications. Le tauxattendu pour cet indicateur de nonpertinence a été fixé à 0 % pourla période 2 ;

• indications du groupe IV dites«autres » ou hors groupe, correspon-dant aux situations hors AMM pourlesquelles l’insuffisance de donnéesne permettait pas l’évaluation durapport bénéfice/risque au momentde la prescription.

>> Revue de pertinence• Revue prospective de toutes les pres-

criptions, au moment de leur valida-tion pharmaceutique, avec vérifica-tion en ligne de l’absence de pres-cription contre indiquée ou nonpertinente (groupe III) pour lespériodes 1 et 2.

• Revue rétrospective, par le grouped’experts locaux du COMEDIMS, detous les dossiers patients ayant euune prescription nominative d’anti-cancéreux hors GHS classée non I,non II pour les périodes 1 et 2.

Veille scientifiqueCette veille complémentaire a étépartagée entre les médecins référentsdu groupe expert pour les tumeursayant fait l’objet de prescription clas-sée dans le groupe « autres » pourinsuffisance de données.Cette veille s’exerçait sur les présen-tat ions (orales ou af f ichées) derésultats, lors des congrès, dans lespublications les plus récentes et/oules fins d’essais cliniques.La transmission de cette veille a étéfaite au comité AP-HP de la justeprescription (JP) pour faire évoluer,en collaboration avec l’INCa, le reclas-sement des indications du groupe« autres » en groupe II.

Le projet a combiné deux des quatre méthodes préconisées

par la HAS pour l’EPP : enquête de pratique et revue de pertinence

Matériels et méthodes

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de séparer le profil de prescripteur dugroupe « autres » de celui du groupe III« indication non pertinente et contreindication ». Une requête informatiquea été installée pour le suivi 2006 séparédes deux indicateurs.

Résultats de la période 2(1er janvier-31 décembre 2006)Les résultats de la période 2(tableau 2) ont été présentés le27 avril 2007, lors la journée organi-sée par l’AP-HP sur le bon usage desproduits de santé : « Comment leshôpitaux s’engagent ».Avec les trois indicateurs, ils montrentune augmentation d’activité 2006 de+ 21 % en nombre de patients, dansla logique de la montée en charge duplan Cancer de l’hôpital Beaujon.Le taux de pertinence global (groupesI et II) de 91% pour cette période 2 estsupérieur à l’objectif de 85 % fixé parle groupe expert. L’individualisation2006 des groupe III et « autres » meten évidence une absence de patient engroupe III et 47 patients en groupe« autres », soit 8,8 %.Ces indications du groupe «autres» rele-vant de la veille scientifique ont égale-ment fait l’objet d’une analyse destinéeà identifier les populations de patients etles tumeurs (organe, stade) concernées.

Justification et rationnel des prescriptions «autres» sur l’année 2006La revue de pertinence des indicationsdites «autres» a permis au groupe expertd’identifier les quatre groupes de raisonspour lesquels les prescriptions de ces

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Résultats globaux

>> Durée de l’étude• Période 1: 1er janvier-31 décembre 2005• Période 2: 1er janvier-31 décembre 2006

>> Groupe expertsIl est composé de neuf membres : unprésident chef de service de cancé-rologie, cinq médecins des servicesde cancérologie, gastro-entérologie etmédecine interne, trois pharmaciensdont la présidente du COMEDIMS etles deux pharmaciens référents duCBU et du déploiement Phedra T2A-Chimio®.Les dossiers ont été traités lors deséances réunissant au moins unexpert référent sur la tumeur (pério-dicité moyenne de quatre réunionspar an).

>> Inclusion100 % des patients ayant une pres-cription validée avec dispensationnominative et administration d’anti-cancéreux hors GHS (100 % injecta-bles) soit, au total, 974 patientshospitalisés, répartis en 440 patientssur huit services pour la période 1, et534 patients sur neuf services pour lapériode 2.

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>> Résultats de la période 1(1er janvier-31 décembre 2005) - Tableau 1

Prescriptions d’anticancéreux hors GHS Montant en euros Nombre de patients % de patients

Groupes I + II 1415847 389 88, 40Groupes III + IV 68268 51 11, 60

Total 1484115 440 100,00

>> Résultats de la période 2 : (1er janvier-31 décembre 2006) - Tableau 2

Prescriptions d’anticancéreux hors GHS Montant en euros Nombre de patients % de patients

Groupes I + II 2120122 486 91,00Groupe III 0 0 0,00Groupe «autres» 85191 48 9,00

Total 2205313 534 100,00

Résultats

Résultats de la période 1 (1er janvier-31 décembre 2005)Les résultats de la période 1 (tableau 1)ont été présentés en mai 2006 auxexperts-visiteurs comme exemple d’au-toévaluation pour renseigner la référence44c « la pertinence des prescriptionsmédicamenteuses est évaluée».Le taux de pertinence global (I et II) aété évalué à 88, 4 %, soit supérieur àl’objectif ciblé de 80 %. La revue depertinence des prescriptions non I etnon II par le groupe expert a permisd’individualiser 51 patients pourlesquels la prescription était classée engroupe III ou « autres », soit 11,6 %.Trois services prescripteurs d’indicationsdu groupe « autres » (cancérologie,gastro-entérologie et médecine interne)ont participé à la revue pour évaluer lapertinence de ces indications.La revue de pertinence a permis ausside confirmer dès 2005 la nécessité

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Poche de chimiothérapie

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47 patients ne pouvaient être classéesde niveau I ou II, c’est-à-dire comme«pertinentes » :• anticipation d’indication (AMM en

cours, résultats d’essais phase 2) : sixpatients (13%) ;

• 2e ou 3e ligne de traitement alors quel’AMM ne comprend que la 1re ou 2e

ligne pour la même tumeur : dix-huitpatients (38%) ;

• contre-indication au traitement deréférence pour co-morbidité et/ou liéeà l’âge : cinq patients (11%) ;

• tumeurs rares sans traitement validépar l’AMM, faute d’échantillon suffi-sant de population : dix-huit patients(38%).

La revue de ces dossiers a mis enévidence l’absence d’alternativethérapeutique référencée mais aussila logique médicale et scientifique deleur prise en charge, évitant uneperte de chance et respectant ainsil’une des mesures emblématiques duplan Cancer.

L’intégration de l’évaluation despratiques professionnelles dans la

formation médicale continue (où ellecompte pour 40%) suit le déploiementdes référentiels de bon usage établispour les médicaments hors GHS dontles anticancéreux, en coordinationétroite entre l’HAS, l’Afssaps et l’INCa.

La revue de pertinence des prescrip-tions organisée par le COMEDIMS del’hôpital Beaujon et son groupe expertrépond aux objectifs visés par l’EPP,à savoir le bilan d’une pratique auregard de l’état de l’art et la surveil-lance du service rendu au patient parle suivi d’indicateurs. Ces indicateursont mis en évidence l’amélioration

ciblée pour la période 2005/2006 etont permis d’identifier un profil para-doxal de prescripteurs experts de trai-tements appartenant aujourd’hui àune catégorie non définie commeper tinente par l’INCa, pour despatients ayant besoin d’une réponsethérapeutique immédiate.La méthode, complétée par une veillescientifique en relation avec le comitéde la juste prescription de l’AP-HP, estutilisable pour toute thérapeutique rele-

vant du contrat de bon usage desproduits de santé, contractualisé par lesétablissements vis-à-vis des agencesrégionales d’hospitalisation.Sa transférabilité permet de satisfaireà la fois la demande d’autoévaluationdans le cadre de la certification, laconstitution de preuves d’EPP indi-viduelles et collectives pour les

membres du COMEDIMS, devenuune des sous-commissions de lacommission de sécurité et de qualitédes soins.Cette stratégie, dans un contexte demoyens humains constants, permetde faire converger un même travailpour satisfaire au mieux lesdemandes d’évaluation avec preuves,de la part de structures toujours plusnombreuses de contrôle et de sécu-risation des pratiques. ■

La revue de pertinence des prescriptionsorganisée par le COMEDIMS de l’hôpital

Beaujon et son groupe expert répond auxobjectifs visés par l’EPP, à savoir le bilan

d’une pratique au regard de l’état de l’artet la surveillance du service rendu

au patient par le suivi d’indicateurs.

• Ministère de la Santé et de la Solidarité, décret n° 2005-1023 du 24 août 2005 relatif au contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations mentionné à l’article L. 162-22-7 du code de la Sécurité sociale.

• Ministère de la Santé et de la Solidarité, circulaire n° DHOS/E2/DSS/1C/2006/30 du 19 janvier 2006 relative à la mise en œuvre du contrat de bon usage des médicaments et produits et prestations mentionné à l’article L.162-22-7 du code de la Sécurité sociale.

• Ministère de la Santé et de la Solidarité, Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, note du 6 octobre 2006 relative au recueil de données sur les médicaments et les dispositifs médicaux à mettre en place dans les établissements de santé.

• Afssaps/HAS/INCa, Méthodologie générale d’élaboration des protocoles thérapeutiques «hors GHS», 2007, 5 pages, p. 3.

• INCa, Démarche d’élaboration des référentiels

de bon usage (protocoles thérapeutiques hors GHS) des médicaments en cancérologie – Organisation adoptée par l’INCa, 2007, 13 pages, p. 7.

• ARHIF/OMEDIT/AP-HP, Rapport d’étape annuel du contrat de bon usage des médicaments et des produitset prestations d’île-de-France – Critère 31.

• HAS, Grille d’autoévaluation, 2e procédure, référence 44 C.• HAS, Évaluation des pratiques professionnelles

en établissement de santé, services, mai 2007, www.has-sante.fr, rubrique Espace professionnels de santé,Évaluation des pratiques professionnelles.

• HAS, Les Méthodes d’EPP, janvier 2007.• N. Perier, C. Montagnier, B. Frachet, E. Raymond, M. Sinègre,

«Un exemple d’évaluation des pratiques professionnellesEPP prôné institutionnellement à l’AP-HP, associant justeprescription (JP) et cancérologie», Bulletin du Cancer, à paraître.

Références bibliographiques

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53


Le Groupement pour la moderni-sation du système d’informationhospitalier (GMSIH) a mis à profit

l’année 2006 pour adapter ses règles degouvernance en modifiant sa conventionconstitutive, dans le but de l’adapter auxévolutions introduites par le législateur.Cette mise à jour a été effectuée avec laparticipation active des fédérations repré-sentant les établissements de santépublics et privés1, lesquelles désignentles membres du conseil d’administrationet de l’assemblée générale et contribuentfortement à la définition des orienta-tions stratégiques du groupement.

Convention constitutiveLe 22 novembre 2006, l’assembléegénérale a adopté la nouvelle conventionconstitutive qui fixe la durée du grou-pement pour une nouvelle période desept ans, jusqu’en 2014. Le contenu desmissions est modifié afin de prendre encompte, notamment, la nouvelle missionrelative aux réseaux de santé. L’existencedu conseil scientifique, qui a fonctionnéjusqu’alors de manière informelle, estdésormais formalisée. Enfin, le nouveaumode de financement par l’assurancemaladie implique le principe d’un contratd’objectifs et de moyens à signer avecl’État sur une période de trois années,tandis qu’une représentation de la Caissenationale d’assurance maladie destravailleurs salariés (CNAMTS) est intro-duite au conseil d’administration et à l’as-semblée générale du groupement. Lanouvelle convention constitutive a étéapprouvée par l’arrêté ministériel du5 mars 2007.

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Michel FEUGASDirecteur adjoint

Groupement pour la modernisation du système d’information hospitalier (GMSIH)

MOTS-CLÉSGMSIH

coopérationprojets

système d’information

GMSIHMission renouvelée

et nouveaux projetsLe législateur a renouvelé la mission du GMSIH

dans le cadre de la loi de financement de

la Sécurité sociale 2006, en modifiant l’article

L. 6113-10 du code de la santé publique

qui fixe ses missions, organise son financement

ainsi que ses principales règles de gouvernance.

La loi ne fixe plus de durée au groupement,

laquelle est traitée dans le cadre

de la convention constitutive. En outre,

tous les établissements de santé publics

et privés sont membres du GMSIH par l’effet

de la loi – le système reposait jusqu’à présent

sur l’adhésion des établissements volontaires.

Ses missions sont par ailleurs étendues

«à l’échange d’informations dans les réseaux

de soins entre la médecine de ville,

les établissements de santé et secteur médico-

social afin d’améliorer la continuité des soins».

Enfin, le fonds affecté au GMSIH à sa création

(2000), issu de la coopération des établissements

de santé, est arrivé à épuisement fin 2006.

Les nouvelles dispositions prévoient

le financement du groupement par une

contribution de l’assurance maladie obligatoire.

Son montant sera arrêté annuellement

par les ministres chargés de la Santé

et de la Sécurité sociale.

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Une année de transitionL’année 2007 est une année de transi-tion marquée par la modification desrègles de gouvernance du groupement etl’achèvement du premier cycle de sonactivité, en application de la stratégieinitiale arrêtée en 2000. Elle intègre aussila préparation du contrat d’objectifs et demoyens (COM) 2008-2010, dont lasignature est prévue à la fin de l’année.Le plan d’action 2007 ainsi que la prépa-ration du COM s’organisent autour dedeux grands objectifs, définis par unelettre de cadrage de la Direction de l’hos-pitalisation et de l’organisation des soins:• répondre aux attentes des pouvoirs

publics, notamment en ce qui concernela conception et l’évaluation des poli-tiques relatives aux systèmes d’infor-mation hospitaliers et de santé ;

• répondre aux attentes des maîtrisesd’ouvrages des établissements desanté pour les aider à moderniser etadapter leur système d’information (SI)aux évolutions de leur environnement.

Dans l’attente de la signature du COM, lesinstances délibérantes ont défini leurs orien-tations stratégiques pour la période future.

PublicationsLe GMSIH poursuivra son action depublication de référentiels afin de contri-buer à la progression du système d’in-formation hospitalier, donner aux établis-sements et aux éditeurs les outils et les

méthodes qui leur sont nécessaires etleur permettre de prendre en compte lesincidences des réformes actuelles,notamment celle du financement. Lestravaux concerneront l’achèvement desétudes sur la production des soins et lepilotage, le lancement des études sur les

fonctions support, ainsi que la mainte-nance et l’évolution des référentielspubliés. L’objectif visé est d’apporter dela cohérence et de synthétiser, dans unecartographie métier et fonctionnelle, l’en-semble des travaux relatifs au systèmed’information des établissements.Compte tenu de ses nouvelles missions surl’échange d’informations dans les réseauxde santé, les projets s’organiseront à partirdes conclusions d’une première étude réali-sée en 2007, relative à la définition destravaux à mener. Ils porteront sur la miseen œuvre du système d’information desréseaux de santé, afin d’évaluer son coûten déterminant ses étapes, sur son orga-nisation ainsi que sur l’accompagnementdu changement. Ils prévoiront les condi-tions de mise en œuvre des ressourcesnécessaires pour améliorer l’orientation despatients, la coordination et l’accès auxsoins. Ils intégreront une démarche demutualisation dans les domaines de l’iden-tification du patient, de la sécurité, de latélémédecine, des téléservices et de la réali-sation d’actes à distance, et leur contribu-tion au partage des ressources et à l’amé-lioration de la continuité des soins. Uneanalyse de l’offre logicielle disponible surle marché complètera l’approche.

AccompagnementLe GMSIH poursuivra ses actions d’ac-compagnement. Il aidera les établisse-ments de santé à prendre en compteles travaux et les recommandationspubliés à leur intention, et à les traduire

dans la réalité de leur système d’in-formation. Les actions d’accompagne-ment ponctuel, qui ont pour objet derépondre aux demandes portant sur desquestions spécifiques, concernentnotamment la définition des straté-gies d’établissements ou l’aide à la mise

en œuvre de projets particuliers. Ellesse concrétisent par des avis formulés àl’issue d’une réunion de travail, surplace ou à distance, à partir de lademande exprimée par l’établissement.Il est également prévu de lancer d’impor-tantes actions d’accompagnement auprèsdes établissements volontaires, à l’issuede la publication des études du groupe-ment: la production des soins - qui inclutnotamment le circuit du médicament et ledossier patient, intégrant la mise en œuvredu dossier médical personnel; le pilotageorienté vers la mise en œuvre des systèmesd’information décisionnels et analyse duretour sur investissement; le programmede sécurité, destiné à aider les établisse-ments à mettre en œuvre des architecturesorganisationnelles et techniques propres àassurer la mise en conformité de leursystème d’information avec les contraintesjuridiques relatives à la sécurité.Le projet d’accompagnement relatif à lamutualisation permettra d’aider les établis-sements à mutualiser les ressources deleurs systèmes d’information en matièrede ressources humaines, organisation-nelles et techniques.L’activité d’accompagnement développerad’autres actions. Elles concernent :• les cahiers des charges types à pren-

dre en compte dans les appels d’offres;• la structuration de la demande face

aux industriels internationaux;• la création de clubs thématiques desti-

nés aux échanges d’expérience.

>> Aider concrètement les établissements

Le GMSIH a tenu sa septième Journée annuelle le 4 juilletdernier à Paris. Objectif de cette rencontre: faire le point surl’évolution du groupement et de son activité, à l’intention desétablissements de santé qui en sont membres, de ses parte-naires et des organismes institutionnels intervenant dansle champ des systèmes d’information en santé.

Annie Podeur, directrice de l’hospitalisation et de l’orga-nisation des soins a souligné que « le GMSIH dispose d’uneexpertise indispensable qui doit permettre d’aider concrè-tement les établissements à décliner les conséquencesdes évolutions actuelles de leur environnement sur leursystème d’information. Il doit travailler avec les interve-nants institutionnels dans ce domaine - notamment le GIPDMP, la MISS, le GIP-CPS et la DHOS - afin que le mondehospitalier prenne la place qui est la sienne dans la défi-nition du système d’information de santé».

Le GMSIH poursuivra ses actionsd’accompagnement.

Il aidera les établissements de santé à prendre en compte les travaux et les recommandations publiés

à leur intention, et à les traduire dans la réalité de leur système d’information.

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Démarche BRECLa démarche Bilan, retour d’expé-rience et conseils (BREC) répond à lapréoccupation du GMSIH de s’inscrireau plus près des besoins de sesmembres. Lancée en 2007, elle viseà évaluer l’état d’une pratique, oud’un ensemble de pratiques concer-nant le système d’information desétablissements de santé, à partir d’unréférentiel issu des études du GMSIH.Le BREC apporte un retour d’expé-rience aux établissements, industrielset institutionnels ainsi qu’au GMSIH,dans le cadre de la maintenance deses publications.La démarche s’échelonne sur quatremois. Elle comporte un thème et un réfé-rentiel d’évaluation. Lancée sur appelà candidatures, chaque campagneconcerne dix à quinze établissements.le BREC se termine, pour chaque inter-vention, par un rapport immédiat rédigéà l’issue d’une série d’entretiens sur siteet de lecture des documentations dispo-nibles. Un rapport écrit en temps différéest ensuite adressé confidentiellement àl’établissement. L’opération s’achève parun rapport de campagne établi collecti-vement et anonymement pour l’ensem-ble des établissements visités. La philo-sophie du BREC s’appuie sur le volon-tariat des établissements. Elle vise à leurfournir des recommandations imagina-tives et à en capitaliser systématique-ment les enseignements. Thème retenupour la première campagne (2007) :la transversalité du schéma directeur dusystème d’information. Pour la période2008-2010, il est prévu de réaliser troiscampagnes par an.

Respect des normes et standardsIl n’y aura pas d’ouverture et d’inter-opérabilité des systèmes d’informationde santé, essentielles à leur construc-tion, sans respect des normes et stan-dards. Le GMSIH poursuivra son actiondans ce domaine. Les actions IHE(Integrating the Healthcare Enterprise)menées depuis 2001 aux niveauxnational, européen et internationalseront prolongées. Il s’agit de participerà la définition des cadres techniques et

à la coordination des activités euro-péennes, de représenter les intérêtsfrançais et de définir les extensionsnationales à partir des nouveauxbesoins identifiés.Les projets de certification des logicielsdans le cadre des projets nationauxauront une incidence sur l’offre propo-sée aux établissements et aux réseauxde santé. Dans cette perspective, ladémarche IHE permet au GMSIH d’as-surer une première étape d’améliora-tion et de qualification des logiciels etd’étudier comment articuler l’initiativeIHE à ces projets de certification, desdémarches analogues existant dansd’autres pays européens.

Le GMSIH continuera à participer auxgroupes de normalisation et de stan-dardisation aux niveaux national 2, euro-péen, notamment au CEN, et interna-tional avec l’ISO. Des actions de forma-tion et d’accompagnement aideront lesétablissements et les réseaux de santéà implémenter des solutions conformesaux normes et aux standards. Des kitsde formation pourront être élaborés etproposés selon des modalités autorisantune forte accessibilité - e-learning,notamment -, un suivi de déploiementsur les sites par une aide à la rédactiondes cahiers des charges, un suivi desimplémentations, une évaluation desréalisations. Un réseau d’échange surles projets et expériences complétera cetravail d’accompagnement. Des travauxsur les annuaires et l’interopérabilitéconcluront les démarches engagées,tandis qu’un suivi de l’innovation

permettra de recenser les organismestravaillant dans le domaine, d’établir despartenariats et de déterminer des sujetsde coopération associant les établisse-ments et les réseaux de santé.

Complémentarités et collaborationsinstitutionnellesL’ensemble de ces actions sera menéen coopération et en complémentaritéavec les autres acteurs institutionnelsintervenant dans le champ des systèmesd’information en santé. Le GMSIH colla-bore étroitement avec le GIP-CPS 3

(projets d’accompagnement relatifs à lasécurité du système d’information des

établissements), la MAINH4 (préparationdu programme Hôpital 2012), le GIPDMP5 (mise en œuvre du dossier médi-cal personnel), la MISS6 (démarche d’ur-banisation du système d’information desanté), la CNAMTS 7 (au titre de sestravaux concernant les réseaux de santé).Le GMSIH apporte la contribution et orga-nise l’expression des professionnels et desutilisateurs hospitaliers dans toutes cesactions de coopération et de partena-riat, en s’appuyant sur les fédérations etconférences nationales représentant lesétablissements. La participation active deses membres est en effet indispensableau GMSIH, afin qu’il continue à remplirsa mission et améliore le service rendu àses utilisateurs. Le développement desrelations avec les industriels et éditeursde logiciels sera également déterminant,pour toutes les questions touchant à lanormalisation et à la standardisation. ■

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La publication de référentiels continue :finalisation des études sur la production

des soins et le pilotage, lancement desétudes sur les fonctions support.


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1. Fédération hospitalière deFrance (FHF), Fédération del’hospitalisation privée(FHP), Fédération desétablissements hospitalierset d’assistance privés(FEHAP), Fédération natio-nale des centres de luttecontre le cancer (FNCLCC).

2. Afnor, HL7 France,Edisanté, PHAST…

3. Groupement d’intérêt public- Carte de professionnel desanté, www.gip-cps.fr.

4. Mission d’appui à l’investis-sement hospitalier,www.mainh.sante.gouv.fr.

5. Groupement d’intérêt public

Dossier médical personnel,www.d-m-p.org.

6. Mission pour l’informatisa-tion du système de santé,www.sante.gouv.fr.

7. Caisse nationale d’assu-rance maladie des travail-leurs salariés, www.ameli.fr.

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Les unités neurovasculaires (UNV)sont destinées à accueillir enurgence et à traiter de façon opti-

male les patients victimes d’accidentsvasculaires cérébraux. La création, au seind’un hôpital, d’une UNV répond claire-ment à un impératif de santé publique(circulaire ministérielle DHOS/DGS/DGASn° 517 du 3/11/2003), puisque les AVCreprésentent la première cause de handi-cap chez l’adulte. Leur incidence est de125000 à 150000 nouveaux cas paran, soit deux à trois nouveaux AVC parmille habitants par an, fréquence prochede celle de l’infarctus du myocarde.Plus de 80 % des accidents vascu-laires cérébraux (AVC) sont en rapportavec l’occlusion d’une artère cérébrale.Seuls 5 % environ relèvent d’une priseen charge neurochirurgicale (ruptured’anévrismes…). La prise en charge

Pr François NICOLISecteur d’urgences neurovasculaires,

hôpital de La Timone, Marseille

Pr Jean-Pierre AUFFRAYSAMU - centre 15, hôpital de La Timone, Marseille

Dr Françoise GAUNET-ESCARRASAdjointe au maire à la ville de Marseille,

déléguée à la santé et à l’hygiène

MOTS-CLÉSAVC

unités neurovasculairessanté publique

Développer les unités neurovasculairesUn impératif de santé publique

L’accident vasculaire cérébral représente la première cause

de handicap chez l’adulte : une véritable urgence médicale,

au même titre que l’infarctus du myocarde. Il nécessite une

prise en charge en milieu neurologique médical spécialisé

(unité neurovasculaire) afin de confirmer

le diagnostic clinique, réaliser les examens appropriés

et mettre en route la thérapeutique adéquate, l’objectif

étant de diminuer le handicap et d’éviter une récidive.

Il existe actuellement une cinquantaine d’unités en France.

Seule une vingtaine répondent aux critères établis par

la circulaire ministérielle DHOS/O4/2007/108 du 22 mars 2007.

Il en faudrait cinq à dix fois plus.

Au sein d’un centre hospitalier universi-taire, une unité neurovasculaire doit nonseulement assurer une prise en chargeclinique optimale des patients présen-tant un AVC, mais aussi délivrer uneactivité d’enseignement et de formationdu personnel médical et paramédical.Une recherche de haut niveau, la seuleà même de faire progresser la connais-sance et les traitements, est égalementrequise. Le développement des UNV nepeut toutefois se limiter aux seuls CHU,car la thrombolyse, traitement actuel-lement le plus efficace pour la grandemajorité des AVC, doit être administréedans les trois heures suivant le débutdes symptômes et ne peut être réali-sée qu’au sein d’une UNV. Il est doncindispensable de disposer d’un nombresuffisant d’unités afin de réaliser un mail-lage suffisant du territoire, garant d’unégal accès aux soins de l’ensemble dela population.Il existe actuellement une cinquantained’UNV en France. Seule une vingtainerépond aux critères (dont la garde deneurologie) établis par la circulaire minis-térielle DHOS/O4/2007/108 du 22 mars2007. Il en faudrait cinq à dix fois plus.

en unité neurovasculaire (UNV) d’unpatient victime d’AVC permet deréduire de 30 % la mortalité et lehandicap comparativement à des soinsnon spécialisés. Ce bénéfice atteint45 % si l’on y ajoute l’effet d’unedésobstruction en extrême urgence del’artère cérébrale occluse par perfusionintraveineuse d’un médicament dit« thrombolytique » 1.

Cinq étapes cruciales

Une UNV est constituée de lits dédiésaux AVC, dont certains de soins

intensifs (SI) neurovasculaires. Elle estplacée sous la responsabilité d’un neuro-logue formé. Une garde médicale estobligatoire pour assurer la permanence

des soins vingt-quatre heures sur vingt-quatre et sept jours sur sept. Un hôpitalne peut développer une UNV que s’ilreçoit au moins trois cents AVC par an.Si les circulaires ministérielles précé-dentes de 2003 et de 2007 attestent de

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la volonté gouvernementale d’améliorerl’accès à ce type de soins à l’ensem-ble de la population, il n’en reste pasmoins vrai que le développement d’uneUNV au sein d’un hôpital nécessite defranchir plusieurs étapes. Les cinqpremières sont cruciales :• volontés administrative et médicale

locales de développer une UNV ;• accès libre en urgence, vingt-quatre

heures sur vingt-quatre et sept jours sursept à l’imagerie cérébrale (imagerie parrésonance magnétique 2 (IRM), voire auscanner 3). Cette condition est essen-tielle pour une prise en charge optimaledes patients victimes d’AVC. L’IRM estactuellement reconnue comme le meil-leur examen pour sélectionner les candi-dats à la thrombolyse puisque, compa-rativement à une sélection par scanner,elle permet de diminuer le risque dedécès d’au moins un facteur 2;

• création de lits de soins intensifsneurovasculaires au sein de l’UNV.Ces lits sont indispensables pourtraiter au mieux les patients et réali-ser la thrombolyse. Celle-ci néces-site en effet un effectif paramédical(IDE et ASH) suffisant pour assurerla permanence des soins et répon-dre, d’une part aux conditions tech-

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niques de fonctionnement définiesaux articles D. 712-112 à D. 712-124 du code de la santé publique,d’autre part aux recommandationsde la Société française neurovascu-laire concernant les conditions maté-rielles et humaines nécessaires pourindispensables à la constitutiond’une UNV 4 ;

• installation d’un appareillage de moni-toring continu (électrocardiogramme,pression artérielle, respiration, oxymé-trie 5, température) pour chacun deslits de soins intensifs, connecté à uneconsole centrale de surveillance ;

• mise en place d’une garde de neuro-logie et de radiologie fonctionnelles(IRM et scanner idéalement), vingt-quatre heures sur vingt-quatre et septjours sur sept ;

• mise en place d’une ligne télépho-nique dédiée aux urgences AVC ;

• collaboration étroite entre l’UNV,les services d’accueil des urgences etle SAMU - centre 15 pivot central dela régulation des patients victimesd’AVC ;

• mise à disposition d’un appareillagede doppler 6 transcrânien pourévaluer en urgence l’état hémodyna-mique cérébral et assurer le suivide la reperméabilisation artérielledurant la thrombolyse (figures ci-dessous) ;

• facilités d’accès aux examens d’écho-cardiographie 7 pour accélérer l’ex-ploration des patients et raccourcirleur durée de séjour ;

• accès à des lits de rééducation fonc-tionnelle.

Confirmation rapide de la présence

d’un infarctus cérébral en cours de constitution

Artère occluse Artère

désobstruée

Zone préservéegrâce à

la thrombolyse (aurait été détruitesi l’artère n’avait

pas été rapidementdébouchée)

Thrombolyseintra-veineuse à la 3e heure

Paralysie brutale du côté droit et incapacité de parler

Récupération de 80% de la motricité et du langage

CommentaireAprès contact téléphonique avec le centre15et vérification des critères d’inclusion pour lathrombolyse, le patient est amené en urgencepar le SAMU à l’IRM où l’attend l’équipe duSUNV. L’examen dure dix minutes. Il confirmela présence d’une occlusion artérielle cérébraleet d’un infarctus cérébral très récent. Décisionest prise de débuter immédiatement la perfu-sion intraveineuse du médicament thrombo-lytique et de surveiller le patient en secteurchaud du SUNV. Ce traitement a permis uneamélioration neurologique rapide et majeure.Trois mois après, l’état neurologique de cepatient était totalement normalisé.

L’IRM est le meilleur examen pour sélectionnerles candidats à la thrombolyse. Grâce à la gardede radiologie, cet examen est disponible24 h/24 et 7 jrs/7 à l’hôpital de la Timone pourexplorer en urgence les AVC et décider du meil-leur traitement à administrer en urgence.

>> AP-HM - secteur d’urgences neurovasculaires (SUNV)Exemple de patient pris en charge

Source: AP-HM, Pr F. Nicoli

1. La thrombolyse consiste àdésagréger chimiquement(lyser) les caillots (thrombus)qui obstruent un vaisseausanguin, une artère…2. Méthode d’imagerie utilisantles champs magnétiques quipermet de voir les lésions ducerveau et de la moelle épinièreou des régions difficiles d’ac-cès comme le tronc cérébral.

3. Examen qui utilise lesrayons X. Il étudie le cerveau,la cage thoracique, l’abdo-men ou encore les os. Ilrecherche des anomalies quine sont pas visibles sur desradiographies standard ou àl’échographie.4. La Presse médicale, 2003,29: 2240-2248.5. Examen visant à mesurer le

taux d’oxygène dans le sang.6. Le doppler est un appareilutilisant un faisceau d’ultra-sons qui mesure la vitessed’écoulement du sang dans lesvaisseaux.7. Méthode d’exploration desdifférentes parties du cœur àl’aide d’ultrasons. Elle permetde voir le cœur fonctionner entemps réel.

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>> Hôpital de La TimoneSecteur d’urgences neurovasculaires (SUNV)Organigramme de fonctionnement du SUNV lors de la réception en urgence d’un AVC

Création d’un secteurdédié à l’AP-HM

>> Compétences associées

Sour

ce: A

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M, P

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Grâce à sa localisation sur le site de la Timone, le SUNV bénéficiedes compétences optimales offertes par les autres spécialitésimpliquées dans l’exploration et/ou le traitement des patientscérébro-lésés vasculaires : neuroradiologie, cardiologie, chirurgievasculaire, neurochirurgie, réanimation.

Dans le cadre de son projet médi-cal d’établissement, l’Assistance

publique-Hôpitaux de Marseille (AP-HM) s’est dotée d’un secteur d’urgencesneurovasculaires (SUNV). Composé de

vingt-huit lits dont six de soins intensifs(secteur chaud), dix de surveillancecontinue (secteur tiède) et douze d’hos-pitalisation conventionnelle (secteurfroid), il répond aux critères précédem-ment énumérés. Une garde d’interne etde neurologue senior sur site a égale-ment été instaurée. Le SUNV reçoit plusde mille AVC par an, dont environquatre cents dans un délai de moins detrois heures. Soixante-quinze thrombo-lyses ont été réalisées en 2006.Depuis début 2007, une campagne d’in-formation de la population marseillaiseest menée. Elle concerne les signesévocateurs d’AVC et la nécessité d’appe-ler en urgence le centre15. Depuis, lenombre de thrombolyses a nettementaugmenté. Il est aujourd’hui d’environdix par mois.Grâce à une collaboration avec la muni-cipalité de Marseille, des affiches spécia-lement conçues et des dépliants d’infor-

mation ont été adressés à l’ensemble desmédecins et pharmaciens de ville. Cesaffiches ont aussi été posées dans lesrames de métro, sur les panneaux publi-citaires et dans les espaces municipaux.L’information a été relayée par la presseécrite et audio-visuelle. La direction dela communication de l’AP-HM a réalisédes clips vidéo, des acteurs simulant lestrois principales situations évocatricesd’AVC (survenue brutale d’une paralysied’un hémicorps 8, d’un trouble de laparole ou d’une perte de la vue d’uncôté). Ces clips sont diffusés sur la chaînetélévisuelle interne de l’AP-HM et sur latélévision câblée marseillaise. Dans unsouci pédagogique, cette campagne d’in-formation est volontairement étalée surplusieurs mois pour permettre une meil-leure rétention de l’information par lapopulation grâce à la répétition desmessages diffusés via des canaux diffé-rents (affiches, journaux, radio, télé).La circulaire ministérielle n° DHOS/O4/2007/108 du 22 mars 2007 précise lemode de financement des UNV, grâce àla reconnaissance des lits de soins inten-sifs neurovasculaires et au principe detarification à l’activité. Elle vise à facili-ter le développement de ces structuressur notre territoire. L’objectif est de favo-riser l’accès aux soins au plus grandnombre, pour une pathologie appelantune prise en charge d’extrême urgence,au même titre que l’infarctus dumyocarde.Des campagnes régionales d’informationde la population sont essentielles pourque celle-ci puisse donner l’alerte au plusvite en composant le 15. Ceci permet-tra de réduire le délai de prise en charge,critère principal d’efficacité du traitementà administrer en urgence.Parvenir à ce que l’AVC soit aussi vite etbien pris en charge sur l’ensemble du terri-toire que l’infarctus du myocarde, à l’in-cidence similaire, est un objectif majeur:notre système de santé doit l’atteindre.■

8. Moitié latérale du corps humain.


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Les instances jouent un rôle moteurdans les établissements de santé,et dans les procédures d’accrédita-

tion/certification, leur place n’est pas négli-geable. Au centre hospitalier desPyrénées, les évaluations sont, depuis lacertification V1, toujours de bonnequalité : les instances se réunissent selonune périodicité conforme à la réglemen-tation et sont sollicitées sur les domaines

qui relèvent de leurs compétences. Lesinstances thématiques (comité de luttecontre les infections nosocomiales, comitéde liaison alimentation nutrition, comitédu médicament et des dispositifs médi-caux stériles notamment) sont fréquem-ment citées dans le rapport de certifica-tion, au titre des projets et actions quecelles-ci ont impulsés et conduits. Alors,pourquoi modifier leur organisation?

Les écueilsstructurelsDisponibilité des professionnelsLa première des difficultés et la pluspartagée concerne la disponibilité desprofessionnels, notamment médicaux.Assurer de leur présence les différentesréunions n’est pas chose aisée eu égardà la vacance de plusieurs postes médi-caux et au mode d’organisation de cesréunions, aux dates souvent définies defaçon autonome et au coup par couppar chaque président d’instance.Idem pour les personnels de direction,paramédicaux, représentants du comitéd’hygiène, de sécurité et des conditionsde travail (CHSCT), du comité techniqued’établissement (CTE)… Il ne leur estguère possible de se démultiplier ausein de chacune de ces instances. Lesparticipations font donc l’objet d’unerépartition : certains membres del’équipe de direction ou du CHSCTsiégeront dans telle instance théma-tique, laissant les autres à leurscollègues. Indispensable en termes d’or-ganisation, cette répartition ne facilitepas une vision globale des actions,même au niveau de l’équipe de direc-tion. Les instances sont en effet souventportées par quelques praticiens parti-culièrement investis mais en nombrerestreint, la plupart du temps déjàconvaincus par l’importance du sujet et

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MOTS-CLÉSCHS des Pyrénées

organisationinstances

Le CH des Pyrénéesregroupe ses instances


Clara DE BORTDirection des usagers,

de la communication et de la qualitéCH des Pyrénées - Pau

Le code de la santé publique a imposé,

en quelques années, la création de diverses

commissions thématiques : comité de lutte

contre les infections nosocomiales, comité

du médicament et des dispositifs médicaux

stériles, comité de lutte contre la douleur…

Si chacune a vocation à améliorer la qualité

et la sécurité, certains établissements, de taille

restreinte ou d’activité spécifique, ont vécu

comme une contrainte leur multiplication.

Les réformes récentes offrent de nouvelles

perspectives. Gouvernance et simplification

du régime juridique des établissements

ont permis au centre hospitalier des Pyrénées

de réorganiser en profondeur ses instances.

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la pertinence d’actions d’améliorationde la qualité. Ont-ils dès lors besoin del’appui d’une instance ? N’apporterait-elle pas davantage à quelques « gros »prescripteurs tout à fait ignorants dutravail mené, par exemple, en comitédu médicament ? Volontairement provo-catrice, la question souligne une limitebien connue de ce mode de fonction-nement fondé sur le volontariat.Les représentants des usagers sontaussi concernés : la première séanceannuelle (au cours de laquelle sont défi-nis le bilan et le programme d’actions)prévoit leur participation. Mais plus il

existe d’instances, plus ils sont sollici-tés. Dès lors quelle qualité revêt leurdisponibilité ? Que leur apportent cesmultiples réunions ? Inviter les repré-sentants des usagers ne suffit pas. Ilnous incombe de faciliter leur intégra-tion, de rendre lisible ce qui ne l’est pasforcément, y compris pour nous-mêmes.

Mieux partager les diagnostics et propo-sitions actés, attirer des profession-nels plus divers (médicaux, non médi-caux), faciliter leur participation : autantd’objectifs à conduire. Au-delà, on peuts’interroger sur la présidence de cesinstances, souvent confiées à un expertdu domaine, bien plus qu’à un vérita-ble représentant de la commissionmédicale d’établissement. Il est fréquentqu’un médecin hygiéniste préside leCLIN. Mais quel poids politique est-ilconfié à cet expert ? Quelle représen-tativité peut-il véritablement endosser ?Le centre hospitalier des Pyrénées(CHP) a réfléchi à ces questions etsouhaite attribuer ces fonctions à desmédecins représentatifs de l’activitéde l’établissement (psychiatres), s’ap-puyant sur des spécialistes, membresmais non présidents.

Redondance des groupesQu’il s’agisse d’hygiène alimentaire(CLIN et CLAN), des effets indésirablesd’un médicament (COMEDIMS etCLAN), de la lutte contre la douleur(CLUD et COMEDIMS) ou de l’antibio-thérapie (CLIN et COMEDIMS), lessujets traités sont susceptibles de recou-pements, dès lors que ces instances seréunissent de façon indépendante. Avecdes risques de redondance, voire d’in-cohérences réels, tant dans le diagnos-

tic qu’au niveau des propositions ouéchéanciers.L’organisation de sous-commissionsrenforce ce risque. Au centre hospita-lier des Pyrénées, plusieurs se réunis-sent déjà sous forme de groupes detravail ou d’équipe opérationnelle. LeCLIN est, depuis plusieurs années,préparé par un «mini-CLIN», lui-même

assis sur une équipe opérationnelled’hygiène. Le CLAN a également décidéde s’appuyer sur des groupes de travailthématiques, qui rendent compte àchaque réunion de l’avancée de leurstravaux… Une organisation conçuepour que les dossiers avancent (et c’estle cas), mais qui présente un risqued’empilement, de redondance.A contrario, ce mode de fonctionnementmontre que les instances ne sont pas làpour «produire », mais pour discuter etvalider des travaux préparés en amont.Les instances dynamiques sont cellesqui débattent de propositions, d’alter-natives préparées et proposées parquelques-uns.On voit déjà le parti qu’un regroupementdes instances tire de ces enseigne-ments : champ d’action plus vaste,adossement à des groupes de travailet/ou équipes opérationnelles dotéesd’une réelle légitimité, d’une plus grandeautonomie, et qui ne se perd pas à justi-fier de ses positions auprès de plusieurs« étages » de l’organisation…

Hiérarchisation des prioritésL’existence d’une instance par domaine,héritée de l’ancienne réglementation, nepermet pas à la CME d’avoir la main surses propres priorités. Certes, il est debon ton de souligner l’importance dechacun : alimentation, médicament,

Une instance parvient-elle à rédiger ce rapport d’activité? Très bien, mais ce n’est pas fini ! Il convient encore de présenter

ces documents à la CME, au CSIRMT, CTE,CHSCT, CRUPEC… ainsi qu’à l’ARH.>> Comité EPP/FMC*

Cette instance dotée de son propre règlement intérieur estchargée de suivre l’application de la réglementation rela-tive à la formation médicale continue (dont l’évaluationdes pratiques professionnelles) et de conseiller les médecins:• elle élabore un plan annuel de formation médicale et un

plan annuel d’évaluation des pratiques professionnellesen se référant aux axes d’amélioration définis par lacommission qualité et sécurité des soins ;

• elle suit la mise en œuvre du plan de formation médicalecontinue et du plan de déploiement des EPP (nombre depoints accumulés par médecin, par exemple) ;

• elle recense les souhaits de thèmes d’EPP présentés parles médecins, propose les outils de mutualisation en vued’EPP collectives, valorise les EPP réalisées;

• elle conseille les médecins en termes méthodologiques(choix du thème et de la méthode d’EPP) et en ce quiconcerne la FMC.

>> COVIRISQ

• Le comité de vigilance, des risques et de la qualité (COVI-RISQ) du centre hospitalier des Pyrénées évalue les orien-tations stratégiques de l’établissement en matière dedémarche qualité et de gestion des risques.

• Il définit le système de management de la qualité, l’éva-lue et s’assure de son respect (répartition des rôles, défi-nition d’un système documentaire…).

• Il prépare, coordonne les démarches de reconnais-sance externe (certification) et y donne suite en faisantévoluer la politique qualité/gestion des risques.

• Il s’assure du caractère opérationnel des plans catas-trophes.

*Évaluation des pratiques professionnelles/Formation continue

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douleur… Il ne nous appartient d’ail-leurs pas d’opérer un distinguo sur cespoints.En établissement spécialisé, certainsthèmes sont cependant clairementperçus comme plus centraux. Ils corres-pondent en tout cas davantage au cœurde métier. Bien sûr, on regrette que l’hy-giène n’occupe pas une place plusimportante. Mais que répondre à ceuxqui répètent que les principales mala-dies nosocomiales sont l’hospitalismeet la chronicité, domaines pour lesquelsaucune instance n’est prévue ? Est-ceune raison pour déserter le CLIN ? Ilrevient à la CME de prendre sesresponsabilités et, éclairée par desexperts d’horizons divers, de prioriserces actions.

Élaboration des synthèsesChaque instance établit un rapportannuel d’activité (bilan et programmed’action). Bilans et programmes diffè-rent sur le plan formel d’une instance àl’autre, rendant difficile la synthèse,notamment en termes de démarchequalité. Ainsi les experts-visiteurs ont-

ils pu noter qu’au centre hospitalier desPyrénées, « seul le CHSCT effectueun bilan annuel de son fonctionnementet élabore une synthèse du suivi desproblématiques évoquées durant l’an-née » et que « des objectifs opération-nels prioritaires, mesurables, planifiésne sont pas définis, ni formalisés».Le cas n’est pas isolé. Les directeurs dela qualité le savent bien : lorsque desprocédures de contrôle externe (certifi-cation, contrats pluriannuels d’objec-tifs et de moyens) amènent l’établisse-ment à produire une présentationsynthétique des axes d’amélioration,l’élaboration du document leur revient,en général. Et les voilà investis de latâche périlleuse de synthétiser desdocuments disparates, voire abscons,puis de les transformer a posteriorien un programme cohérent, lisible,hiérarchisé… Une gageure !

Production et présentationdes rapportsUne instance parvient-elle à rédigerce rapport d’activité ? Très bien, maisil convient encore de présenter ces

documents aux autres instances, enl’espèce celles représentatives dupersonnel : CME bien sûr, mais aussiCSIRMT (commission des soins infir-miers, de rééducation et médico-tech-niques), CTE, CHSCT, CRUPEC(commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise encharge)… ainsi que l’ARH. Rien qu’encomptant le CLIN, le CLAN, le CLUD,le COMEDIMS, voici donc dans le meil-leur des cas quatre rapports réglemen-taires annuels à produire. S’y ajoutentceux d’autres instances : CHSCT,CRUPEC… ! La procédure est particu-lièrement lourde. Menée conformémentà la réglementation, elle absorbe unetrop grande partie des réunions desinstances représentatives du personnel,déjà fort longues. De plus, si ces docu-ments ne sont pas établis conjointe-ment, il est hautement probable qu’ap-paraissent, au mieux, des incohérences,au pire, des contradictions… mais nousl’avons déjà dit plus haut.Ajoutons que le conseil d’administrationdoit lui-même arrêter « la politiqued’amélioration continue de la qualité et

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de la sécurité des soins, ainsi que lesconditions d’accueil et de prise encharge des usagers, notamment pourles urgences » (art. L. 6143-1,2e alinéa). Comment peut-il se pronon-cer sur ces éléments ? Quel est soninterlocuteur au niveau médical ? Qui(au-delà de la direction de la qualité),et sur la base de quels éléments,prépare et défend cette délibération ? Onmesure les limites de la multiplicitéd’instances spécialisées.

Coordination des actions programméesImaginons que nous soyons parvenusà faire élaborer un programme annuelà chaque instance thématique. Rienn’est encore gagné. Au quotidien, lesactions d’amélioration sont souvent diffi-ciles à conduire : manque de coordina-tion entre projets, moyens limités, lesraisons sont multiples. Définir des prio-rités apparaît, là aussi, indispensable.Une instance propose-t-elle une recom-

mandation (bonnes pratiques…) ? Fortbien. Mais qui en prend véritablementconnaissance dans l’établissement ? Aucentre hospitalier des Pyrénées, lesexperts-visiteurs notent, au sujet duCOMEDIMS : « Les recommandations,reprises par le comité du médicament,ne sont pas toujours connues et suiviespar les prescripteurs.»Disposer de multiples instances, quiréfèrent elles-mêmes à de multiplesinstances représentatives, ne signifiedonc pas que l’on a gagné, sur leterrain, le pari du déploiement desmesures préconisées ! Bien au contraire.Cela introduit de la complexité là où l’onrecherche l’efficacité.

Intégration d’obligationsnouvelles : EPP, coordinationdes vigilancesL’évaluation des pratiques profes-sionnelles représente un tournantdans le fonctionnement de nosétablissements. À terme, cette obli-

gation nécessitera des axes straté-giques, une concertation, une orga-nisation sans faille. Or la CME estdéjà for tement mobilisée sur dessujets très variés. Comment trouver letemps de définir les axes de formationet d’évaluation des pratiques profes-sionnelles (EPP) ? S’assurer que cetteréglementation est appliquée ? Évaluerl’amélioration de la qualité quidécoule de ces mesures ? Le systèmed’instances thématiques ne facilitepas cette vision d’ensemble.La nécessité de coordonner les vigi-lances est un élément supplémentairedu contexte. Comme beaucoup d’éta-blissements hospitaliers, le centrehospitalier des Pyrénées y estconfronté. Fallait-il, après ce que nousvenons d’énoncer, créer une nouvelleinstance ? Ce point a pesé dans ladécision du CHP d’intégrer la coordi-nation des vigilances dans les attri-butions de la nouvelle - et unique -instance.

Rend compte

Siège

Propose

Propose des actions de formation

CA

CSIRMT

Groupe EPP 1Thème en lien avec la douleur (exemple)

Groupe EPP 2*Thème en lien avec la trajectoire des

patients par exemple(staff EPP, revue de

pertinence des soins)

Groupe EPP 3Thème en lien avec lemédicament (exemple)

Groupe EPP 1xx :…

Ex-groupes de travail du CLAN

Équipe opérationnelled'hygiène

Collège de l’information

médicale Commission de la permanence

des soins

Représentant des usagersCommission

de formation médicalecontinue (FMC)

• Élabore une propositionde plan de FMC

• Élabore un programmede déploiement des EPP

• Conseille les médecins,• Valorise les programmes

Sous-commission chargée de la Q et S des soins

• Hygiène• Médicaments• DM stériles• Alimentation• Douleur• Trajectoire des patients

(chronicité, délai d'attente…)

• Définit le programme (les actions) qualité/risques sur ces domaines, au regard des résultats des EPP

• Analyse les indicateurs qualité/risques (indicateurs COMPAQH, résultatsd'audits, événements sentinelles…)

• Coordonne les vigilances.

CME CRUPEC CHSCT CTE

CTF

Propose des actions de formation

des thèmes d’EPP

>> Les instances après réorganisation

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L’opportunité de ce regroupementest née du renouvellement de la

CME (mars 2007), des débats relatifsà la désignation de ses nouveauxreprésentants dans les instances et dusouhait de son président d’optimiserle temps médical.Fin avril 2007, une réorganisationa été proposée en conseil exécutif,fondée sur l’ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 et différentsdécrets (notamment le décretnº 2006-550 du 15 mai 2006)destinés à simplifier le régime juri-dique des établissements de santé.Approuvée et présentée à la CMEpar le président, son principe a étéadopté à l ’unanimité moins uneabstention.Tout s’est enchaîné très vite. Ladirection a organisé la premièreréunion de la nouvelle instance (àlaquelle étaient invités les praticiensmembres des anciennes instances)et présenté un projet de règlementintérieur, qui a été adopté. Aprèsquelques discussions, une candi-dature s’est dégagée pour la prési-dence (l’ancien président du CLAN)et la vice-présidence (un membre duCOMEDIMS), candidatures approu-vées et entérinées par le présidentde la CME. Le règlement intérieur dela nouvelle instance a été adopté enjuin par le conseil d’administration,après un vote conforme de la CME.

Quatre axes■ Commission de la qualité

et de la sécurité des soinsCette sous-commission de la CMEgère l’ensemble des domaines traitéspar le CLIN, CLAN, CLUD et COME-DIMS. Elle comprend des praticiensmembres et non membres de laCME, ainsi que des personnels para-médicaux et des techniciens. Sontmembres de droit les correspondantsde vigilances (dont elle assure lacoordination), les représentants desinstances représentatives du person-

nel (CTE, CHSCT, CSIRMT), ainsi queles représentants des usagers(première séance annuelle unique-ment).■ Trajectoire des patients

et lutte contre la chronicitéCes actions ont été ajoutées aux préro-gatives de la nouvelle instance. Ellesconstituent un axe majeur de laqualité des soins en établissement desanté mentale 1.■ Comité EPP/FMC encadréSous-commission de la CME etinstance restreinte, ce comité nouvel-lement créé comprend des médecins,le service des affaires médicales et

la direction de la qualité. La HASconseille de mettre en place ce typede comité (encadré).■ Comité de vigilance, des risques

et de la qualité (encadré)Comité paritaire (direction/médecins)existant dans l’ancienne organisation,COVIRISQ a été mis en place à l’au-tomne 2006, après la certification.Il est pour l’instant maintenu. Dédié àla politique qualité et à la gestion desrisques, il présente des similitudesavec le conseil exécutif. C’est d’ailleursla seule alternative envisagée : cesquestions pourraient, voire devraient,être abordées en conseil exécutif, maisce n’est pas ce qui a été décidéjusqu’à présent. Ceci dit, la fusion dece comité stratégique et du conseilexécutif reste probable. Il n’est en toutcas pas question de fusionner le COVI-RISQ avec la sous-commissionqualité/sécurité des soins qui est, etdoit rester une instance opérationnelle.

Évolutions culturelles autant qu’organisationnellesCes différents niveaux de réflexion etd’intervention au service de la qualité(comité stratégique/comité opération-nel/acteurs/ direction qualité) formentun ensemble complexe, encore malcompris dans les établissements. Il faitcependant son chemin, comme entémoigne l’organisation instaurée aucentre hospitalier des Pyrénées.Cer tes, des difficultés restent àsurmonter : diffuser la culture qualiténe saurait procéder d’une simple réor-ganisation d’instances consultatives.Mais c’est un premier pas nécessaire.

Les esprits évoluent, au-delà deblocages initiaux, de craintes - fondées- de procédurisation, et d’une percep-tion de la qualité vécue comme unecontrainte administrative supplémen-taire. Saluons à ce titre la réglemen-tation et le travail pédagogique menéspar la HAS sur les démarches d’éva-luation des pratiques professionnelles.Ils sont le déclencheur de la prise deconscience que nous, directeursqualité, attendions de façon si fébrile.

■

1. Elles étaient jusque-là plus ou moins abor-dées au sein d’un groupe permanent créé en2005: la commission de régulation des admis-sions. Ce groupe était à bout de souffle, fauted’outil et de légitimité.

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Quelle réorganisation?

Le regroupement est né du renouvellementde la CME (mars 2007), des débats relatifs

à la désignation de ses nouveauxreprésentants dans les instances

et du souhait de son président d’optimiser le temps médical.

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Premier constat : le dossier estorphelin. Qui s’occupe desréseaux de santé au niveau

national sur un plan professionnel etpratique ? Un exemple parmi d’autres :en 2003-2004, un Observatoirenational des réseaux de santé avait étécréé, réunissant régulièrement desprofessionnels sur des thèmes d’ac-tualité et éditant sur son site les cartesnationale et régionale des réseauxde santé. Cet Observatoire ne s’est pasréuni depuis plus d’un an et la carto-graphie des réseaux n’a pas été miseà jour depuis mai 2005 : toutepersonne souhaitant connaître lenombre de réseaux en France est obli-gée de faire le tour exhaustif de tousles sites des missions régionales desanté (MRS) de France !Second constat : le dossier resteencore incompris par de nombreuxdécideurs nationaux habitués à abor-der la santé principalement sous l’an-gle macro-économique. Il est vrai quela nature des réseaux de santé heurteles modèles organisationnels domi-nants. Le réseau est un mode d’or-ganisation des professionnels fondésur un principe éthique : offrir uncontinuum de prise en charge auxpatients qui en ont besoin. Partant dece principe, il s’agit d’organiser et decoordonner des compétences complé-mentaires pour le patient, mais rele-

Gilles POUTOUTDirecteur délégué

du Centre national de l’expertise hospitalièreProfesseur associé à l’université de Marne-la-Vallée

MOTS-CLÉSsystème de santé

réseauDDR

FAQSVFIQCS

EPP

Les réseaux

Acteurs de l’évolution du système de santé

Malgré « l’accident de 2006», les réseaux de santé

restent un acteur indispensable dans l’évolution

du système de santé. Mi-2007, à l’encontre

de toute la logique de développement antérieure

et des besoins immenses du système en termes

de coordination, la situation des réseaux de santé

s’est dégradée par rapport à ce qu’elle était dix-huit mois

auparavant. Cela pose deux questions : pourquoi en est-on

arrivé là? Et surtout, cette situation est-elle irréversible?

Résumé de la 1re partie*: Les réseaux de santé se développent en France à partir de la fin desannées 1990 pour prendre en charge les patients infectés par le virus du sida, puis les personnesayant des conduites addictives notamment. À partir de l’année 2000, les réseaux interviennentauprès des patients «complexes» dont la prise en charge nécessite des compétences complé-mentaires, sanitaires, sociales et psychologiques au long cours. Cinq cents réseaux environ accom-pagnent, sur l’ensemble du territoire, des personnes en fin de vie, des malades atteints de patho-logies chroniques, des personnes atteintes de cancer, des femmes enceintes ainsi quediverses populations pour lesquelles l’accès au système de santé est difficile.La réglementation issue de la loi du 4 mars 2002, ainsi que les financements obtenus auprèsdu Fonds d’aide à la qualité des soins de ville, puis de la dotation de développement des réseaux,ont favorisé ce développement jusqu’à rendre indispensables les réseaux de santé dans lesgrandes évolutions du système de santé. Néanmoins, l’année 2006 reste marquée par le rapportde l’Inspection générale des affaires sociales, ambigu sur le bilan des réseaux, et diversesdifficultés liées à leur financement.

* RHF n°516, mai-juin 2007, pp.61-66 - RHF n°517, juillet-août 2007, pp.46-50.

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vant de structures, de cultures et destatuts différents, sans que cescompétences soient hiérarchisées ouplacées sous la subordination juri-dique d’une autorité donnée. Lesréseaux mettent le patient au cœur deleur problématique et, par tant dupatient, sont conduits à dépasser lesclivages et les inévitables superpositionsliées à l’organisation de l’infrastructuresociale et sanitaire du pays. Cette dyna-mique qui relie des professionnels etdes établissements au sein d’un projetde prise en charge de patientscomplexes prend à contrepied lestenants de « modèles d’organisation »dans lesquels les parcours et les trajec-toires seraient gérés de manière parfai-tement rationnelle et optimisée. Resteun problème de taille : ces modèlesne parviennent pas à s’appliquer.C’est précisément pour ces raisons queles réseaux de santé constituent unevoie - en l’état, sans doute la seule -d’harmonisation de leurs parcours ausein du système de santé. Un réseause constitue dès lors que les acteurscherchent à apporter de la fluidité dansl’accès aux ressources nécessaires età les prendre correctement en charge.Les réseaux diabète, par exemple, sontnés à la fois d’un constat de santépublique (la prise en charge globale-ment défaillante des diabétiques detype 2) et d’un constat, établi parchaque professionnel, des difficultés àdiagnostiquer, traiter, puis suivre etéduquer une personne diabétique.Des méthodes de prise en charge sesont imposées par échange d’expé-riences, capitalisation, confrontation 1.La Haute Autorité de santé (HAS) aplusieurs fois souligné l’intérêt et l’ori-ginalité de ce type de démarche. Elleindique, dans un document dejuin 2006, que « la participationactive à des réseaux de santé permetde répondre à l’obligation d’évaluationdes pratiques professionnelles(EPP) » 2. Les réseaux de santé répon-dent en pratique au besoin de diffuseret d’homogénéiser la connaissance,tout en respectant et valorisant les

processus d’apprentissage proches ducompagnonnage.Pour les mêmes raisons, un réseaun’est jamais équivalent à un autre : unréseau de soins palliatifs dans undépartement rural n’est pas la répliqued’un modèle standard « virtuel » oud’un réseau de soins palliatifs parisien.Pour le même type de populations oude pathologies, les conditions initialessont radicalement différentes : envi-ronnement socio-économique favoriséou non, tissu médical et sanitairedense ou déficitaire. « Ce seraitcommettre une lourde méprise quede vouloir prendre [des] modèles etde les reproduire fidèlement ailleurs »,notent les promoteurs de RESOPAD enHaute-Loire 3.

Le développement actuel des réseauxsouligne les différences organisa-tionnelles selon les milieux d’inter-vention. Il montre notammentcomment l’objectif commun de priseen charge globale débouche sur desorganisations fonctionnelles diffé-rentes. La spécificité ne crée pas ladifférence, elle vise à la surmonter.Les réseaux privilégient à juste titrela création de liens et de connexionsentre les différents lieux de santé(cabinet du médecin généraliste oude l’infirmière, laboratoire d’analyses,centre ou établissement de santé…).

La responsabilité afférente à chaquelieu est d’aiguiller au mieux lepatient. Cette conception prend encompte la réalité sanitaire, organisa-tionnelle, économique, culturelle deslieux dans lesquels évoluent lespersonnes soignées. Elle prend appuisur la diversité des situations et descontextes. Elle respecte les acteurs,leurs modalités d’exercice, le jeu desrelations et interrelations ; elle a pourbut d’organiser le jeu des acteurs aubénéfice du patient, non par lanorme, mais par la compréhensionde l’intérêt de formes d’organisationsupérieures.Le pr incipe même du réseau estd’agir dans la proximité, donc les ingul ie r, en ver tu de pr inc ipes

universels. Le réseau innove dansla mesure où il cherche des solu-tions souples et adaptées dans desdomaines habituellement très codi-fiés et cloisonnés. L’harmonisationde la prestation a pour corollaire ladifférenciation des processus misen œuvre. C’est pour avoir perçutardivement cette propriété que lemodèle sani ta i re f rançais, long-temps fondé sur la car te sanitaireoù chaque case du damier es téquivalente, a laissé se développertant d ’ inégal i tés sur le terr i to i renational.

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Prendre appui sur la diversité des situations et des contextes, respecter

les acteurs, leurs modalités d’exercice, le jeu des relations et interrelations ; les organiser au bénéfice du patient,

non par la norme, mais par la compréhension de l’intérêt

de formes d’organisation supérieures.

1. L’Association nationale decoordination des réseauxdiabète (ANCRED) est née dece type de démarches -www.asso-ancred.org

2. Haute Autorité de santé, Unedémarche d’amélioration de laqualité : les réseaux de santé,juin 2006 - www.has-sante.fr3.«RESOPAD 43: un réseau de

soins palliatifs à domicile - Unesingularité loin de tout dogme»,Technologie & Santé, n° spécialRéseaux de santé, 2005 -www.resopad43.org

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La recherche d’unité dans la prise encharge des patients guide l’action des

réseaux au sein des territoires de santé.La plupart des problématiques actuellesprocèdent de la contradiction entre lanécessité de coordonner les acteursautour du patient et de la tendance à lasegmentation de l’offre entre acteurs. Lesprogrès thérapeutiques, le développementdes technologies médicales liées aux tech-niques de l’information renforcent lemouvement de concentration technolo-gique et la spécialisation. Les établisse-ments de santé évoluent selon un schémafondé sur le développement combinéde ressources high-tech : tel type d’acteest possible parce que l’environnementhumain et technique le permet ; inverse-ment, le niveau du plateau médicotech-nique attire les nouvelles compétences etles nouvelles techniques.L’évolution de la médecine de ville vadans le même sens : la place des spécia-listes ne cesse de s’accroître au détri-ment des généralistes. En contrepoint,le besoin de prise en charge globaledu patient n’en est que plus prégnant.Le parcours de soins, initié par laréforme d’août 2004, cherche à facilitercette harmonisation. Mais il bute surla complexité des mécanismes inter pro-fessionnels et interinstitutionnels : il fautcombiner ville et hôpital mais aussimédical, médicosocial, social, voire au-delà (habitat, environnement person-nel…). Le vieillissement de la popula-tion, la part croissante des pathologieschroniques et de longue durée, lademande sociale font aujourd’hui dela coordination au long cours une néces-sité historique autant qu’une équation àmultiples variables.La question de la coordination se posesimultanément dans l’espace et dans letemps. Dans l’espace, il s’agit de mettretoutes les ressources nécessaires en ligneà un moment donné pour une prestationdonnée. Dans le temps, il s’agit d’articu-ler les ressources nécessaires pour assu-rer un parcours de soins harmonisé et àlong terme. Or, les acteurs sont multipleset chacun a sa part de légitimité. Dansun réseau Cancer, par exemple, un méde-

cin généraliste peut coordonner l’enchaî-nement des séquences d’une prise encharge (long terme) sans coordonner pourautant la séquence thérapeutique aiguë.La coordination à long terme - et en parti-culier le travail du médecin traitant - n’acependant de sens que si elle intègre laséquence thérapeutique comme pierreangulaire de la démarche. À l’inverse, unoncologue hospitalier ne peut suivre dura-blement et personnellement un patient.C’est dans cette interface que se joue l’ac-tion du réseau. Le réseau fait le lien entrele synchronique (la séquence lourde, lacoordination des spécialistes) et lediachronique (le long terme, la coordina-tion des soignants, l’accompagnementmédico-psycho-social).

Le schéma fait intervenir deux niveaux decoordination : l’une verticale, permet-tant de mener une action donnée dansune unité de temps et de lieu déterminée;l’autre horizontale, qui articule un ensem-ble d’épisodes dans l’histoire du patientet de sa maladie.Dans les deux cas, le réseau est garantde l’intérêt de la personne soignée. Ilest garant de la qualité de la prestation àun moment donnée, aussi complexe soit-elle, ainsi que de la continuité du parcoursdu patient dans le système de santé,aussi complexe soit-il. Cette articulationne peut être l’objet ni de la coordinationhospitalière, ni de la coordination de ville:elle relève d’une compétence particulièreet non délégable, d’un niveau de coor-dination spécifique qui permet de consi-dérer à degré égal le patient (le tout dansla durée) et sa pathologie (le particulier àun moment donné), de concentrer les

ressources au moment et à l’endroit oùelles sont nécessaires, tout en sachantanticiper celles exigées par les étapes ulté-rieures. Dans le domaine du cancer, parexemple, le réseau va chercher « lesmoyens pour faciliter le passage de lapratique organisée d’une pluridisciplina-rité entre médecins au sein de l’établis-sement ou d’un site de cancérologie àune véritable organisation en réseau auniveau d’un territoire de santé» 4.En d’autres termes, le réseau de santétranscende les objectifs de la réforme du13 août 2004 et des réformes hospita-lières Hôpital 2007: il inscrit le parcoursde soins dans le projet médical de terri-toire à partir d’une (re)connaissancecommune des professionnels de santé

du territoire. Voilà pourquoi les réseauxde santé sont porteurs de modalités decoordination qui dépassent les modèlestraditionnels. Ils offrent aux patients uneréponse globale, entendue comme lacoordination dans l’espace et le tempsdes diverses compétences nécessaires,des plus techniques aux plus relation-nelles. La circulaire du 2 mars 2007 5,le reconnaît d’ailleurs en indiquant que« les réseaux de santé s’inscrivent encohérence avec les objectifs de laréforme de l’assurance maladie [demême qu’ils] s’inscrivent dans l’organi-sation territoriale des soins » 6. Il estdommage que cette circulaire décrive aposteriori les avantages d’une organi-sation mise en place par les profession-nels dans les années 1990, bien soute-nue jusqu’en 2005, mais confrontée àde multiples tracasseries administrativeset financières depuis dix-huit mois.

En matière de financement des réseaux, la Fédération hospitalière de France

a émis un certain nombre de propositionsdans un document de janvier 2003.

4.Philippe Bergerot, «L’état deslieux des réseaux de cancérolo-gie en France fin 2003»,Mission interministérielle de lutteconte le cancer (MILC), disponi-ble auprès de l’INCA.

5. Relative aux orientations dela Direction de l’hospitalisationet de l’organisation des soins(DHOS) et de la Caisse natio-nale d’assurance maladie destravailleurs salariés (CNAMTS)

en matière de réseaux de santé,à destination des agencesrégionales de l’hospitalisation(ARH) et des unions régionalesdes caisses d’assurance mala-die (URCAM).

Coordination

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Quelles sont désormais les perspec-tives pour les réseaux de santé ?

En premier lieu, il faut résoudre la ques-tion du financement des réseaux. Sur cesujet, la Fédération hospitalière de France(FHF) a déjà émis un certain nombre depropositions dans un document daté dejanvier 2003 7. Elles sont pour l’essentieltoujours d’actualité! D’abord, l’envelopperéseau doit être définie de manière plurian-nuelle et en pourcentage de l’objectif natio-nal des dépenses de l’assurance maladie(ONDAM) afin de donner une visibilité auxpromoteurs et aux missions régionales desanté, chargées du financement. Ensuite,il faut trouver de nouveaux modes definancement qui correspondent à la réalitédes prestations fournies par les réseaux.Quelques pistes de réflexion:• La dotation principale alimente le

budget de fonctionnement du réseau(personnel propre, moyens de fonc-tionnement, formations pluridiscipli-naires…).

• Les rémunérations spécifiques (consul-tations initiales longues, staffs pluri-professionnels, rémunérations deprofessionnels dont les actes ne sontpas remboursés par l’assurance mala-die, comme les psychologues…) sontprises en charge directement par lescaisses d’assurance maladie dans lecadre de contrats de santé publique oude contrats de bonnes pratiques, aprèsétude multicentrique.

• Les établissements de santé financentdes réseaux de réseaux par contrat enfonction et proportionnellement auxgains obtenus par l’action de ceux-ci.Cela suppose que les établissementspuissent intégrer ces éléments dans leurcomptabilité analytique et qu’ils puis-sent financer, dans certains cas, desactions réseau sur les missions d’in-térêt général et d’aide à la contractua-lisation (MIGAC).

Le plus important dans ce domaine estde rechercher des financements ayantune contrepartie identifiable et évaluable,qui trouveraient ainsi une légitimité surlaquelle pourrait porter une véritableévaluation professionnelle.En second lieu, il faut sauvegarder la

souplesse de gestion au sein des régions.L’ancien système (fonds d’aide à la qualitédes soins de ville [FAQSV] et dotationrégionale de développement des réseaux[DRDR]) leur permettait d’adapter leursdécisions aux problématiques locales. Dela mise en place du FAQSV (2000)jusqu’en 2006, les régions qui en avaientla volonté ont pu soutenir ou lancer denombreuses initiatives et elles ont réussià mettre en place des politiques de réseauconstructives.Les disparités régionales peuvent êtrecompensées par une politique nationaledont la mission serait de comparer,confronter, proposer et coordonner lesmodèles de développement des réseauxadaptés aux besoins et à l’environnement

de chaque région. Ce qui doit être natio-nal, ce sont les principes, pas les procé-dures ! Un cadre d’application suffit siles fondamentaux sont clairs. Par contre,les initiatives locales, concrètes, serontétouffées si elles doivent se conformer apriori à un modèle préétabli nationale-ment. L’opportunité peut être saisie à l’oc-casion de la rédaction du décret d’appli-cation du fonds d’intervention pour laqualité et la coordination des soins(FIQCS), à condition que la réflexion surles réseaux soit menée avec des profes-sionnels et des acteurs qui connaissent lesujet, aussi bien au niveau de la gestionrégionale qu’à celui du terrain.Quoi qu’il en soit, la règle d’or, sanslaquelle rien de durable ne se fera,consiste à donner aux acteurs régionauxet locaux des marges de manœuvre suffi-santes pour développer leurs actions àpartir d’une conception claire du rôle etdu fonctionnement des réseaux.En troisième lieu, il faut valoriser les pers-pectives ouvertes par la HAS dans le

domaine de l’évaluation des pratiquesprofessionnelles (EPP). L’EPP est parnature transversale entre la ville et l’hô-pital ; elle est directement attachée à laprise en charge globale du patient, d’unbout à l’autre d’une chaîne de responsa-bilités. Les réseaux ont fait de l’EPP avantl’heure en développant des protocolescollectifs, pluridisciplinaires et pluripro-fessionnels. La synergie entre EPP etréseaux ne peut que contribuer à l’amé-lioration qualitative des prises en chargeet générer des économies de moyens.

Tout cela signifie gérer le dossier et nepas abandonner au milieu du gué les

professionnels qui ont eu la pertinence etle courage de s’engager. Les réseaux de

santé répondent à une nécessité qu’au-cune organisation n’est capable à elleseule de gérer aujourd’hui. Tout n’est pasparfait dans le monde des réseaux? Peut-être, mais ne jetons pas le bébé avec l’eaudu bain. Le monde de la santé concerneenviron deux millions de professionnelset soixante millions d’individus; il est faitd’un écheveau de relations et d’interrela-tions. Cette complexité doit se gérer.Chaque niveau doit être appréhendé avecles outils adéquats. La coordination etle maillage sanitaire et social dans unterritoire de santé donné relèvent d’un«arrangement» entre acteurs. Au niveaurégional, il s’agit d’intégrer cet arrange-ment dans un projet de territoire et unschéma régional. Au niveau national, dedonner un sens politique et social à cetensemble. ■

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La règle d’or, sans laquelle rien de durablene se fera, consiste à donner aux acteurs

régionaux et locaux des marges demanœuvre suffisantes pour développer

leurs actions à partir d’une conception clairedu rôle et du fonctionnement des réseaux.

6. Circulaire n° DHOS/03/CNAM/2007/88 du2 mars 2007.7. Groupe de travail Réseaux-Coopération, sousla présidence de Claude Évin, Recommandations,28 janvier 2003.

Quelles perspectives?

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TribuneTribune libre

Plusieurs affaires récentes ontporté au premier plan laprise en charge des auteurs

de violences sexuelles (AVS). L’obligationque se font les politiques de légiférer dansl’urgence, face aux pressions médiatiques,rend plus indispensable que jamais uneréflexion approfondie. Il s’agit d’établirce qui relève du domaine de la peine,au nom de la justice, et ce qui peut êtrefait dans celui du soin, en en déterminantla nature1. Il conviendra ensuite de penserles articulations justice/santé, peu adap-tées dans notre pays du fait d’un défautd’élaboration de la légitimation de leursmissions respectives, pourtant associéesdepuis la loi de 1994 dans la prise encharge sanitaire de la population pénale.Cité comme modèle par de nombreuxpays pour son articulation santé/justice,notre pays dysfonctionne en ce quiconcerne les auteurs de violencessexuelles (AVS) par défaut de stratégienationale concertée et de programmesévalués. Manque surtout une définitionde la nature de l’intervention sanitaireà conduire auprès de ces délinquantsque nombre de sociétés ont tendanceà considérer, trop rapidement, commedes malades, d’autant que leurs crimessuscitent une émotion forte 2.La question de leur prise en chargesurvient dans un contexte particulier.

Après un long silence coupable, où lesAVS, notamment intrafamiliaux, n’étaientni dénoncés ni jugés, notre pays connaîtà l’opposé, depuis 1994, une période decondamnations très lourdes, avec despeines deux à cinq fois supérieures àcelles de nombreux pays européens.Laminé par le sentiment d’insécurité descitoyens (plus de 45% ont peur d’êtrevictimes d’une agression), notre paysdéveloppe un courant sécuritaire marquépar une succession de lois répressives :• loi d’orientation pour la sécurité intérieure;• loi d’orientation et de programmation

pour la justice (loi Perben 1) avec usagemassif de la procédure de comparu-tion immédiate et première réforme del’ordonnance de 1945;

• loi pour la sécurité intérieure (18 mars2003);

• loi Perben 2 adaptant la justice auxévolutions de la criminalité avec renfor-cement des pouvoirs de police duParquet; allongement de la garde à vuejusqu’à quatre-vingt-seize heures, ycompris pour les mineurs de seize à dix-huit ans, allongement de l’enquête deflagrance de huit à quinze jours, perqui-sitions de nuit, création de nouvellesinfractions telles que divulgation d’élé-ments d’enquête ou actes zoophiles,mise en place du plaider coupable àla française, fichier judiciaire national

automatisé des auteurs d’infractionssexuelles, extension du fichier desempreintes génétiques (9 mars 2004);

• loi relative à la prévention de la délin-quance (5 mars 2007);

• loi Dati renforçant la lutte contre la réci-dive des majeurs et des mineurs,comprenant un volet sur l’injonction desoins, injonction s’appliquant de plusen plus largement après expertise dedangerosité (10 août 2007).

Elle survient aussi dans une périodemarquée par la puissance des effets dela médiatisation sur l’opinion publique etpar la hâte des politiques à répondreau coup par coup aux affaires médiati-sées. La France n’est pas seule dansce cas, plusieurs pays européens voientse renforcer ce populisme pénal.

Des données cliniques et criminologiques indispensables au débatLes débats actuels sont faussés par l’ab-sence de prise en compte des donnéescliniques et criminologiques. Sur le planclinique, il est fondamental que les clini-ciens rappellent aux politiques et à lajustice que l’on ne saurait confondre crimeet maladie mentale, et qu’un crime fou estexceptionnellement le crime d’un fou.Concernant les homicides par exemple,seul un sur vingt à un sur cinquante est

Des hôpitaux-prisonspour les auteurs de violences sexuelles ?Quelles prises en charge et dans quel champ?

«

Jean-Louis SenonProfesseur de psychiatrie et de criminologieCollège de recherche et d’information multidisciplinaire en criminologie (CRIMCUP),Facultés de médecine et de droit, université de Poitiers

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libreVos points de vue nous intéressent : réformes, évolutionset problématiques animent le monde hospitalier, suscitantdébats et réflexions, prises de position et engagements.La Revue hospitalière de France souhaite donner une placeà leur expression, sous forme de tribune libre. Mercid’adresser vos textes à [email protected]


ecommis par un malade mental. Pourles AVS, les données de la littérature lais-sent penser qu’une maladie mentale, ausens clinique du terme, est retrouvée dansmoins de 1% des passages à l’acte crimi-nels sexuels, si l’on excepte l’influence dela prise d’alcool ou de substances aumoment des faits.C’est dire que la prise en charge nesaurait être envisagée comme un « trai-tement» au sens classique du terme. Leséquipes de secteurs, en psychiatriepublique, ne disposent pas en touspoints du territoire de l’expérienceclinique nécessaire à la prise en chargedes psychopathologies du passage àl’acte. Dans ce domaine, seules quelqueséquipes spécialisées ont une compétencereconnue. Aussi, quand la loi Dati renfor-çant la lutte contre la délinquance desmajeurs et mineurs parle de « traite-ment» du délinquant, il est important derappeler qu’il ne peut s’agir que d’unaccompagnement médico-psychosocio-éducatif associant intervenants de santéet acteurs socio-éducatifs.Les équipes de psychiatrie doivent néan-moins se sentir concernés par l’organi-sation de la prise en charge des AVS.En effet, nombre d’entre elles ont faitévoluer la clinique du passage à l’actedans un sens psychodynamique (enFrance, dans le sillage de Claude Balier 3)ou cognitivo-comportemental, commedans les pays anglo-saxons.La prise en charge des AVS dépasse lechamp du noyau cardinal de la psychia-trie, représenté par les psychoses chro-niques et les troubles de l’humeur. Ellen’a pu se développer que dans une inter-face avec la justice, la loi devant être diteau travers de la sanction. C’est pour-quoi les équipes de secteurs de psychia-trie publique intervenant en milieu péni-tentiaires (SMPR) ont eu en France unrôle déterminant. Ce sont elles qui, parleur expérience, rappellent les données etl’acuité du problème : actuellement,7 200 violences envers enfants ; prèsde 12000 auteurs de violences sexuellesdans les établissements pénitentiairesfrançais, sans connaître précisément leurrépartition: auteurs d’actes incestueux deviolences sexuelles intrafamiliales (ungrand pourcentage), auteurs de viols

1. Senon J. L., Manzanera C.,«Psychiatrie et justice: évolu-tions contemporaines de laclinique et de l’organisation dessoins», Dalloz AJP, mars 2007,pp. 123-129.2. Senon J. L., Manzanera C.,«Psychiatrie et justice pénale:à la difficile recherche d’un

équilibre entre soigner etpunir », Dalloz AJP, octo-bre 2005, pp.353-357.3. Psychiatre et psychanalyste,Claude Balier a travaillé dans lapremière équipe de psychia-trie publique de secteur chargéede la gérontologie (Paris-XIII).Nommé chef du service

médico-psychologique régional[SMPR] de la maison d’arrêt deVarces, il a développé uneclinique des comportementsviolents et éclairé sous un journouveau les crimes sexuels. Ilest considéré comme l’initiateurd’une psycho-criminologiepsychanalytique.

sur majeurs, et auteurs de violencessexuelles extrafamiliales. Dans cecontexte, les données habituellementadmises en termes de récidive constatentque les auteurs d’inceste sont ceux quirécidivent le moins. Suivent les auteursde viols et enfin les auteurs de violencespédophiliques extrafamiliales, dont on saitqu’ils sont les plus récidivistes.

Apports et limites de la loi du 17 juin 1998La loi du 17 juin 1998 a marqué unprogrès certain dans la prise en charge dela délinquance sexuelle. En instaurant lesuivi sociojudiciaire avec éventuellementinjonction de soins, elle a contribué àaméliorer et à faciliter le travail d’éveil dela demande de soins au sein d’unepsychopathologie où prédomine le déni.Trois facteurs contribuent à cette évolution:• la question de l’accessibilité aux soins

est abordée, dès l’expertise, avec le jugeet le prévenu. Parfois, une ligne deconduite « thérapeutique » peut êtreesquissée;

• l’intérêt de la rencontre précoce délin-quant/équipes de psychiatrie, prévue auxtermes des articles 57-5 à 57-7, estrenforcé par l’article 721-1 du code deprocédure pénale qui précise qu’uneabsence d’adhésion aux soins, durantla période d’incarcération, mettrait en périltout projet de liberté conditionnelle.L’incitation forte de la loi suscite-t-elle,avec le temps, une adhésion loyale auprogramme de soins? Juges d’applicationdes peines (JAP), éducateurs et soignantsl’espèrent. Mais aucune évaluation n’aencore été conduite sur ce point;

• l’accès aux rapports d’expertises ainsiqu’à un certain nombre d’autres piècesdu dossier pénal, en particulier au juge-ment, permet de travailler sous couvertdu rappel à la loi et de s’appuyer, le caséchéant, sur les engagements et propostenus par l’AVS.

Autre apport de la loi : le rôle du méde-cin coordonnateur dans l’orientation etla prise en charge du condamné devenupatient, et dans ses rapports nécessairesavec l’appareil judiciaire. Interface privi-légiée, le médecin coordonnateur est legarant de l’éthique et de l’indépendancedu soin face à la peine, en évitant touteconfusion entre peine et soin. Il veillesur la relation médecin/malade et laconfiance du malade envers son méde-cin en conciliant deux impératifs : laconfrontation à la loi et un engagementdurable de l’AVS dans la démarche depsychothérapie. Interlocuteur de choixvis-à-vis du champ judiciaire, le méde-cin coordonnateur apporte une meilleurecompréhension du travail et des rôlesde chacun.Mais les limites des apports de la loi de1998 restent nombreuses. Bien que régu-lièrement dénoncées par les acteurs deterrain, elles n’ont jamais été officiellementactées par le législateur. La Chancellerieet le Parlement n’en ont pas tenu comptedans la rédaction de la nouvelle loi sur larécidive, et elles sont absentes du débatsur les «hôpitaux-prisons». Ces limitess’expriment en plusieurs points :• défaut de formation des équipes de

soins aux psychopathologies dupassage à l’acte. Ces fonctionnementspsychiques n’appartiennent pas à la

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Tribunelibre

Tribune librepathologie psychiatrique enseignéedans les formations qualifiantes desti-nées aux psychiatres, psychologues ouinfirmiers ;

• surcharge des équipes hospitalièresintervenant dans les établissementspénitentiaires, dans un contexte degrandes difficultés pour la psychiatriepublique à assurer ses missions de base;

• défaut de moyens pour les équipeshospitalières acceptant d’intervenir endétention. Elles ne bénéficient d’aucunevalorisation pour ce travail ;

• éloignement des centres de détentionaccueillant des AVS. Ces centres sontsouvent implantés sur des zones médi-calement déficitaires, à l’image du centrede détention de Mauzac, desservi parl’hôpital de Montpont, qui s’est vidéde ses psychiatres et infirmiers;

• difficultés du travail en milieu péni-tentiaire, avec des contraintesmajeures persistantes, plus de dix ansaprès l’application de la loi de 1994;

• absence de lieux et de temps d’éva-luation des AVS, notamment pour despeines de cinq à dix ans (il n’est paspossible de maintenir une action théra-peutique aussi longue sans temps forts etplanification du programme de soins);

• absence totale d’évaluation desprogrammes de prise en chargemédico-psycho-éducative ;

• absence de hiérarchisation desbesoins : il s’agit d’établir ceux pourlesquels l’action des soignants est indis-pensable, en détention et dans lapréparation de la sortie ;

• difficultés d’articulation du travail deséquipes de soin avec les travailleurssociaux des services pénitentiaires d’in-sertion et de probation (SPIP), en parti-culier dans la préparation de sortie.

Action de santé publique ou de défense sociale?Établir clairement les missions respectivesdes partenaires obligés que sont la justiceet la santé est de première importance.Un préalable – qu’elles doivent partager –est de reconnaître qu’il ne s’agit pas, avecles AVS, de la prise en charge de maladesmentaux. La sanction qui dit la loi fondela prise en charge psychosocio-éducative.Cette prise en charge multidisciplinaire qui

fait l’objet d’une injonction de soinscomme peine est bien, en ce sens, unemesure de défense sociale.Intégrons aussi l’idée que, pour nombred’équipes psychiatriques de secteur inter-venant en milieu pénitentiaire, la prioritéreste la prise en charge des maladesmentaux. Que celle-ci s’effectue en déten-tion, dans les services médico-psycholo-giques régionaux (SMPR), en hospitali-sation – en application de l’article D. 398CPP – ou dans les futures unités hospi-talières spécialement aménagées (UHSA),cette prise en charge demeure la missioncardinale de la psychiatrie publique.Dans ce contexte, une structure de type«hôpitaux-prisons» suppose au préala-ble de répondre à plusieurs questions:• Pour quels AVS?• Après quelle évaluation, pratiquée par

qui?• Pour quel type de programme de soins?• Et surtout : selon quel régime juridique

de privation de liberté?Face au problème du nombre d’auteurs deviolences sexuelles actuellement incarcé-rés (20% de la population carcérale), lesprises en charge doivent être hiérarchiséesselon des arguments criminologiques multi-disciplinaires et des modalités d’inter-vention coordonnées, notamment sani-taires: quels AVS considérer prioritaires?Selon quelles évaluations criminologiques?Quelles actions pendant l’incarcération,selon quel rythme? Quelle articulation avecles éducateurs des SPIP? Comment préser-ver l’éthique des équipes de soins de l’hô-pital? Quels temps forts privilégier (l’accueilen maison d’arrêt mais aussi en centre dedétention, avec un indispensable travaildans les mois précédant la sortie)?La loi Dati stipule: «L’expertise doit décla-rer que la personne est susceptible defaire l’objet d’un traitement 4». Cetteformulation pose problème. Elle laissepenser à un « traitement » au sens decelui des maladies mentales, rares, nousl’avons vu, chez les auteurs de violencessexuelles. Or il ne s’agit pas ici d’un «trai-tement» au sens médical du terme, maisbien d’un accompagnement médico-

psycho-éducatif : la prise en charge nepeut être que pluridisciplinaire, associantchamps sanitaire et socio-éducatif.De même, l’indication posée par l’exper-tise ne peut être considérée comme unelégitimation suffisante. L’expert, surtout s’ilest peu formé, ne peut dans ce champ del’expertise de dangerosité, qu’agir parexcès, «se couvrir en ouvrant largementle parapluie». L’audition publique sur l’ex-pertise psychiatrique pénale 5 a rappeléles problèmes posés. L’expertise de dange-rosité suppose une formation psychocri-minologique. Peu d’experts psychiatres oupsychologues la possèdent. Dès lors,comment envisager la réalisation de cesexpertises prévues par la loi, en particu-lier pour les détenus en fin de peine, incar-cérés en centres de détention ou enmaisons centrales souvent éloignées, desurcroît, des grandes agglomérations?Le législateur doit se donner les moyensd’une politique de défense socialeprévoyant les conditions légales danslesquelles les AVS considérés commedangereux, au sens criminologique, pour-raient être transférés vers un établisse-ment relevant de la justice. Des prises encharge médico-psychosocio-édu cativespourraient y être entreprises avec leconcours contractualisé d’une équipe depsychiatrie spécialisée. La nature juridiquede la privation de liberté est à éclaircir. Onn’est pas plus, en effet, dans le cadrede la peine prononcée par la cour d’as-sises ou le tribunal correctionnel (la sortiese fait en fin de peine) que dans celuid’une mesure d’hospitalisation pour mala-die mentale selon la loi de 1990 (dans laplupart des cas, il n’est pas retrouvé demaladie psychiatrique).Si des établissements destinés à accueillirles auteurs de violences sexuelles devaientvoir le jour en 2009, il semble légitime deles envisager dans un champ judiciaire àorientation de défense sociale, associantde façon contractualisée une équipe péni-tentiaire multidisciplinaire (garde, surveil-lance et actions socio-éducatives) et uneéquipe sanitaire de prise en chargemédico-psychosocio-éducative. ■

4. Senon J. L., Manzanera C.,«L’obligation de soins dans la loirenforçant la lutte contre la réci-dive des majeurs et mineurs»,

Dalloz AJP, septembre 2007.5. Expertise psychiatriquepénale, Audition publique de laFédération française de psychia-

trie, Haute Autorité de santé,http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_546807.

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Revue généraliste des technologies de la santé, Techniques hospitalières vous donne rendez-vous tous les deux mois pour partager vos expériences et découvrir la richesse des pratiques et techniques mises en œuvre dans les établissements de santé : • techniques médicales et de soins • qualité • stérilisation • hygiène • pharmacie • plateau technique • imagerie • ingénierie biomédicale • logistique • architecture • sécurité • système d’information et télémédecine • recherche…

Des projets aux réalisations, l’objectif de Techniques hospitalières est d’informer la communauté hospitalière sur toutes les formes d’innovations susceptibles d’avoir un impact sur l’évolution des pratiques.

Animée par un comité d’experts pluridisciplinaire composé de représentants de fédérations d’établissements, de directeurs d’hôpitaux, de médecins et de pharmaciens praticiens hospitaliers, de cadres soignants, d’architectes, d’ingénieurs de génie civil et biomédicaux, Techniques hospitalières est diffusée par abonnement, en France, en Europe et à l’étranger.

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C u l t u r e s e t c i t é

Les commanditaires avaient soigneu-sement exprimé leurs attentes :l’œuvre devait « s’articuler très

fortement autour d’une notion d’accueilouvert sur la souffrance psychique», avecmise en valeur d’un grand espace au rez-de-chaussée, « un lieu sans frontièresusceptible de créer un lien entre lacité et un espace de ressource ; un lieude passage et non une impasse… »,commente le Dr Christian Schaal, respon-sable du pôle d’activité clinique.Pour les patients, ce déménagement repré-sentait une gageure: ils quittaient un envi-ronnement protégé - une maison familialecomposée de petites pièces, agrémentéed’un jardin dans un quartier résidentiel -pour un environnement plus citadin: ungrand immeuble en centre-ville. Uneépreuve difficile pour des personnesancrées depuis longtemps dans un quoti-dien familier, appréhendant fortement toutenouveauté, tout changement. Dans cecontexte déstabilisant, comment aiderles patients - et le personnel - à investirla nouvelle structure, à s’approprier sesvolumes? Comment permettre que chacunla fasse sienne et s’y sente bien?L’hôpital propose l’intervention d’unartiste, avance l’idée d’une fresque.Introduire la culture auprès des patientset du personnel n’est pas tout à faitnouveau à Rouffach. Depuis 2004, sousl’impulsion de Dominique Lachat, direc-trice de la clientèle et de la communi-

cation, le centre hospitalier s’est lancédans diverses actions culturelles. Il a reçule soutien financier de l’agence régionalede l’hospitalisation, de la direction régio-nale des affaires culturelles d’Alsace etd’autres partenaires. Il a aussi inscritcet axe de développement dans le projetd’établissement 2006-2010, afin d’enassurer la pérennité.En 2005, en amont des travaux de réha-bilitation, l’établissement demande à l’as-sociation Art dans la Cité 1 de réfléchirà un projet artistique destiné à la salled’accueil de la nouvelle structure.L’association présente plusieurs propo-sitions. Le projet de l’artiste plasticienromain Pietro Ruffo est retenu.Des problèmes de délais empêchent soninscription au programme «Culture à l’hô-pital 2006». Il n’est donc pas subventionnémais financé à hauteur de 10000 eurossur le budget d’investissement du centrehospitalier. Ne contribue t-il pas aux mêmesobjectifs: ouvrir l’hôpital sur l’extérieur, assu-rer la qualité de la prise en charge despatients, favoriser leur réinsertion sociale,démystifier la maladie psychiatrique, asso-cier le personnel? Un mécénat d’entreprisesvient épauler le projet.

La résidence d’artisteEn résidence à Colmar durant plus d’unmois, d’octobre à novembre 2006, PietroRuffo travaille avec une quinzaine depatients. Pour l’artiste, la meilleure manière

Des locaux devenus trop exigus,

l’acquisition par le centre hospitalier

de Rouffach d’une nouvelle structure

à Colmar : comment aider les patients,

mais aussi le personnel, à investir

les lieux, destinés aux deuxième et

troisième secteurs de psychiatrie générale ?

En 2005, en amont des travaux

de réhabilitation, l’établissement

a demandé à l’association Art dans la Cité

de réfléchir à un projet artistique.

C’est celui de l’artiste plasticien

romain Pietro Ruffo qui a été retenu.

Anelise DAMENChargée de communication

Centre hospitalier de Rouffach

1. www.artdanslacite.asso.fr. Art dans la Cité est une association loi1901 qui «œuvre pour introduire l’art contemporain là où il n’a géné-ralement pas droit de cité», en particulier dans les hôpitaux où ellejoue un rôle important de médiateur, en y organisant, notamment, desrésidences d’artistes. Art dans la Cité est partenaire de la FHF.

De Rouffach à Colmar

Une fresque pour a

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de rendre une chose plus familière est del’étudier. Il propose donc aux patients des’approprier leur environnement en ledessinant et en le photographiant.Ensemble, ils apprivoisent lentement lesespaces alentour. Ils s’inspirent depaysages du quartier et de sujets quitissent un parcours entre passé et avenir.Ils font aussi une escapade au Muséumd’histoire naturelle pour dessiner cigognesempaillées et fossiles. Toujours ensemble,ils explorent le trajet de l’ancienne à lanouvelle structure et photographient,chemin faisant, scènes du quotidien etdétails insolites. Aidés du photographeitalien Ottavo Celestino le temps de deuxséances, ils sélectionnent et dévelop-pent les clichés les plus remarquables.Les patients participent à l’élaboration duRelief du passage qui habille désormais

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r accompagner le passageles murs de la nouvelle salle d’accueil.L’œuvre, un grand dessin réalisé par PietroRuffo, est un «portrait de famille» despatients et du personnel. Autour d’elle sontaccrochés les dessins et les photographiesen noir et blanc des patients. Elles illus-trent le passage de l’infiniment grand àl’infiniment petit, sujet de prédilection dansle travail de Pietro Ruffo.En marge du projet artistique, plusieurspatients ont participé à un atelier vidéo.Le film qui en résulte met en lumièrede façon émouvante le travail d’appro-priation réalisé par les patients avec l’aidede l’artiste.

Une expérience bénéfiqueEntièrement réhabilité, le centre d’accueilet de soins psychothérapiques Les Blés aouvert ses portes au printemps 2007.Lors de l’inauguration de la structure,en juin dernier, les patients ont témoignédes bénéfices d’une telle expérience,évoquant le bonheur d’avoir participé àl’aventure, leur fierté quant au résultat,mais aussi, la peur un peu évanouie, lesrepères établis en confiance dans cenouveau lieu…Les membres du personnel et Pietro Ruffon’ont pas masqué leur enthousiasme àl’égard de ce travail si différent de leursactivités quotidiennes : « J’avais quittéRome pour Colmar avec un grand pointd’interrogation sur ce que j’allais réussir àfaire avec les patients d’un institut

psychiatrique, et le résultat est absolu-ment positif. Je suis vraiment étonné despotentialités humaines et créatives despersonnes avec lesquelles j’ai travaillé, etsuis heureux d’avoir eu l’opportunité deréaliser ce projet, qui m’a beaucoupapporté», observe l’artiste. Un seul regret:«Après un mois passé ici, il ne m’a pasété facile de me détacher du groupe. Unlien fort et amical s’était créé.»Cette expérience traduit l’impact desactions culturelles conduites à l’hôpital.Elle illustre le chemin parcouru en termesde décloisonnement, d’ouverture sur l’ex-térieur et de reconnaissance de citoyen-neté des patients. Dans un avenir proche,deux actions culturelles nouvellesdevraient voir le jour : un projet de théâ-tre transfrontalier avec les hôpitauxd’Emmendingen en Allemagne et de Bâleen Suisse (2008) ; un projet interhospi-talier de danse (2009). Personnels etpatients formulent à leur égard de grandesattentes. Signe que le projet «Culture àl’hôpital » s’est enraciné dans l’établis-sement, qu’il est bel et bien vivant, etporteur de beaucoup d’avenir. ■

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Intelligence économique et gestion des risquesSOUS LA DIRECTION D’ALICE GUILHON LE FRAPER DU HELLEN ET DE MICHEL-HENRY BOUCHET

Éditions : Pearson, Paris – www.pearsoneducation.frParution : juin 2007 – 29 €

L’intelligence économique (IE)permet d’anticiper, d’analyser et de

gérer les risques et les opportunités. Cet ouvrage procède à lasynthèse entre l’intelligence économique et la gestion desrisques. Outil d’aide à la conception et à l’action, il apporteanalyses théoriques et éléments pratiques. Au sommaire :

IE et gestion des risques opérationnels ; IE et gestion desrisques : bilan et perspective managériale ; IE et knowledgemanagement au service de l’assurabilité : l’exemple de laresponsabilité en médecine et en audit légal.Alice Guilhon Le Fraper du Hellen est vice-présidente du groupeIE de l’Institut national des hautes études de sécurité.


E n l i b r a i r i e

Le document uniqueCinq ans après le décret – Bilan analytique et méthodologiesJEAN-CLAUDE DELGENES, GÉRARD BRÉGIER ET THIERRY GIRAUD

Éditions : Les Éditions d’ergonomie, Marseille – www.ehst-ergonomie.comPublication : novembre 2006 – 152 pages – 22 €

Cinq ans après l’obligation pour une struc-ture d’enregistrer l’évaluation des risques

professionnels dans un document unique, ce livre offre un premierbilan des approches, des outils employés et de leurs impacts. Lapremière partie confronte la démarche d’évaluation formelle - réponseréglementaire - à la démarche globale, qui permet de définir, mettreen place et suivre une politique de prévention. La seconde partiepropose une méthodologie, des outils informatiques et des commen-

taires, à partir d’un bilan réalisé par la CRAM Aquitaine et d’uneenquête effectuée auprès de membres du CHSCT.Économiste et ancien chargé de mission au ministère del’Industrie, Jean-Claude Delgenes est fondateur et directeur géné-ral du groupe Technologia, société de conseil. Gérard Brégier estingénieur sécurité, consultant et formateur en hygiène et sécu-rité, Thierry Giraud ingénieur sécurité consultant et formateur enprévention des risques professionnels.

Guide de la sécurité des entreprises et des collectivités - Hors sérieCENTRE NATIONAL DE PRÉVENTION ET DE PROTECTION

Éditions : CNPP, Saint-Marcel – www.cnpp.comPublication : janvier 2007 – 280 pages – 98 €

Un cahier spécial est consacré dansce guide aux marques et certifications.

Les coordonnées des services officiels, syndicats et organismes ysont également recensées, ainsi que celles des fournisseurs incen-die, environnement et protection de l’individu.

Le Centre national de prévention et de protection est un orga-nisme œuvrant dans la maîtrise des risques. Il réalise des études,certifications, formations.

Meurtre avec prémédicationOLIVIER KOURILSKY

Éditions : Glyphe, Paris – www.editions-glyphe.comPublication : novembre 2006 – 184 pages – 16 €

En cet été 1974, Joël Lecouedec, jeunemédecin hospitalier, a bien d’autres soucis

que les bilans sanguins de ses patients. Que se trame-t-il à La Chaumière,la boîte la plus fréquentée de Saint-Lunaire? Pourquoi cherche-t-on àtuer Joël Lecouedec? Qui est vraiment Christine, jeune femme de bonnefamille en résidence à Saint-Briac? Et à quel jeu s’exerce l’énigmatiqueinspecteur Machefer, venu tout spécialement de Paris pour diriger l’en-

quête et qui semble toujours soupçonner Joël? Les amateurs de romanspoliciers bien troussés apprécieront ce portrait enlevé des années1970,riche en anecdotes hospitalières puisées à la source. Et pour cause:son auteur y exerce avec passion depuis de longues années.Après Meurtre à la morgue, Olivier Kourilsky, chef de service aucentre hospitalier Sud Francilien et professeur associé au Collègede médecine des hôpitaux de Paris, signe ici son dernier thriller.

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Diagnostic des risquesIdentifier, analyser et cartographier les vulnérabilitésJEAN-PAUL LOUISOT, SOPHIE GAULTIER-GAILLARD

Éditions : AFNOR, La Plaine Saint-Denis – www.boutique.afnor.orgPublication : août 2007 – 212 pages – 32,23 € HT

La gestion des risques a trouvé sa placedans les organisations, mais reste une

notion jeune, à définir, à partager et à légitimer. Classiquement,les risques peuvent être probabilisés: en analysant le passé, onpeut prévoir l’avenir. Mais que faire des risques dont la survenanceest improbable? Parce que gérer les risques de manière efficaceimplique de les connaître, c’est-à-dire de les identifier et de lesévaluer, d’autres approches sont nécessaires. C’est le principe dudiagnostic des risques, mission clé de tout risk-manager. Ce livre

dresse un panorama complet des méthodes et outils nécessaires.Une étude de cas illustre les procédures à suivre.Sophie Gaultier-Gaillard est docteur ès sciences de gestion etmaître de conférences à l’université Paris I-Sorbonne. Elle aconsacré ses années de recherche à l’étude de la perception,de l’identification et de la gestion des risques. Ingénieur civildes Mines de Saint-Étienne, Jean-Paul Louisot enseigne lagestion des risques dans le cadre de différents diplômes d’étudessupérieures spécialisées ou mastères d’universités françaises.

Droit de la santéDIDIER TABUTEAU, BERTRAND MATHIEU, ANNE LAUDE

Éditions : PUF, Paris – www.puf.comCollection : Droit et santéPublication : mars 2007 – 700pages – 34 €

Trois parties structurent cet ouvragecosigné par Didier Tabuteau,

Bertrand Mathieu et Anne Laude. Les auteurs présentent d’abordles missions et les institutions du système de santé, telles que lesorganisations internationales, nationales ou de soins. À noter :un chapitre est consacré aux dispositifs de prévention. Lesprincipes régissant la relation de soins sont ensuite énoncés. Lesdroits, les obligations de la personne malade et des profession-nels, ainsi que les principes d’indemnisation reposant sur la

responsabilité et sur la solidarité nationale sont exposés. Enfin,la protection de l’humain dans le cadre des pratiques biomédi-cales met en évidence les principes fondamentaux applicablesen matière biomédicale et la réglementation de ces pratiques.Conseiller d’État, Didier Tabuteau est directeur de la chaire santéde Sciences-Po. Bertrand Mathieu dirige le Centre de recherchede droit constitutionnel et Anne Laude est professeur à l’uni-versité Paris-Descartes. Didier Tabuteau et Anne Laude sontcodirecteurs de l’Institut Droit et santé.

La fin de l’hôpital public ?ROBERT HOLCMAN

Éditions : Lamarre, Rueil-MalmaisonPublication : août 2007 – 120 pages – 20 €

La question – quand ce n’est pas l’af-firmation – de la fin programmée

du service public hospitalier, est régulièrement posée. RobertHolcman s’en empare pour produire un essai critique oùdialoguent diagnostic et remèdes. Sans perdre de vue lesqualités d’un service public plébiscité par ses usagers etrappelant à juste titre « qu’aucun pays n’a trouvé la pierrephilosophale de la régulation médico-économique », sondiagnostic écorne des réformes jugées inappropriées : dèslors que leurs handicaps structurels ne sont pas résolus, exer-cer une contrainte financière forte sur les établissements touten adossant leur financement à leur activité ne peut conduire,

selon l’auteur, qu’à un rationnement de soins. Lesremèdes proposés pourraient figurer sur la liste en sus desmédicaments, au sens métaphorique du terme : profiter dupapy-boom pour restructurer les effectifs, transformer denombreux établissements MCO en hôpitaux de soins de suiteet de long séjour, faire entrer des médecins dans les équipesde direction, seule réforme susceptible, selon lui, de faireaccepter la légitimité de la direction dans les unités de soins.Directeur d’hôpital et docteur en sciences de gestion, RobertHolcman est chargé de mission au sein de la chaire économieet gestion des services de santé du Conservatoire nationaldes arts et métiers (CNAM).



E n l i b r a i r i e

Ergonomie, hygiène et sécuritéCHARLES P. BERNARD

Éditions : Les Éditions d’ergonomie, Marseille – www.ehst-ergonomie.comPublication : 2007 – 1200 pages – 184, 63 € HT

Guide de la prévention des nuisances,des accidents et des risques profes-

sionnels, Ergonomie, hygiène et sécurité est aussi une ency-clopédie pratique de l’amélioration scientifique de la santé et dela qualité au travail. Chaque problème est étudié sous tous

ses angles : obligations légales à observer, études et recherchesà consulter, solutions techniques et méthodes à appliquer,démarches à accomplir, surveillances techniques et médicalesà suivre, maladies à susceptibilité professionnelles à déclarer,règles techniques de conformité sécurité à respecter…

Dossier médical et données médicales de santéProtection de la confidentialité, conditions d’accès, échanges pour les soins et la rechercheANNE-MARIE DUGUET, JEAN HERVEG ET ISABELLE FILIPPI

Éditions : Les Études hospitalières, Bordeaux – www.leh.frCollection : Séminaire d’actualité de droit médicalPublication : mars 2007 – 280 pages – 36 €

Le Séminaire d’actualité de droit médi-cal réunit chaque année les meilleurs

experts internationaux. Pour son dixième anniversaire, leurchoix d’étude s’est porté sur deux thèmes : le dossier médi-cal - avec les obligations qui s’y attachent, sa communication

et sa confidentialité - et les données médicales de santé - analy-sées sous l’angle de l’information génétique et de leur trans-mission, notamment lorsque l’assureur souhaite accéder à cesinformations, ou dans le cadre spécifique d’un travail collec-tif sur la génétique médicale.

L’hôpital entre religions et laïcitéDu Moyen Âge à nos joursSOUS LA DIRECTION DE JACQUELINE LALOUETTE

Éditions : Letouzey et Ané, ParisPublication : décembre 2006 – 304 pages – 32 €

Qu’il s’agisse du rôle exercé par les reli-gieuses et les ministres du culte dans

les hôpitaux d’Europe, de la fin du Moyen Âge jusqu’à l’époque contem-poraine, ou des tensions entre autorités civiles et religieuses, les actes

du colloque organisé en 2006 par l’université de Paris XIII, enpartenariat avec l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, abondent endocuments précieux. Chercheurs et historiens puiseront sans comp-ter dans l’ouvrage dirigé avec érudition par Jacqueline Lalouette.

La mémoire du goûtSouvenirs et recettes de chefsCOLLECTIF - FONDATION EISAIÉditions : Minerva, Genève (Suisse) – www.lamartiniere.frPublication : novembre 2006 – 173 pages – 29 €

Depuis sa création en 2002, la fonda-tion EISAI s’est fixé pour objectifs

de contribuer à améliorer la qualité de vie des personnes âgéeset de leur entourage, tout en mettant à la disposition du plus grandnombre un patrimoine de connaissances. Particulièrement activedans la lutte et la recherche relatives à la maladie d’Alzheimer,elle recense et encourage les bonnes pratiques en valorisant

les actions culturelles, vecteurs de lien social et pédagogique. LaMémoire du goût réveille notre mémoire gourmande avec un texteapéritif d’Irène Frain. Suit un véritable album de chefs qui dévoi-lent les recettes simples et familiales qui ont marqué leur jeunesse.Parmi ces toques de légende - dix-huit ont collaboré à l’ouvrage- Georges Blanc, Pierre Gagnaire, Michel Guérard, Marc Meneau,Alain Passard, Anne-Sophie Pic…


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Harmonisation de la réparation des préjudices corporels dans l’Union européenneApplication au contentieux de la responsabilité médicaleJACQUES HUREAU

Éditions : Lavoisier, Paris – www.lavoisier.frCollection : Rapports de l’Académie nationale de médecineParution : février 2007 – 112 pages – 28 €

«Face à la libre circulation deshommes et des biens au sein

de l’Union européenne, l’harmonisation de la réparation desdommages en cas de lésions corporelles et de décès s’imposeentre les États membres». Cet ouvrage présente le rapport desynthèse adopté en séance plénière de l’Académie nationalede médecine le 4 avril 2006, un corpus documentaire, la

bibliographie la plus récente sur le sujet ainsi que les procès-verbaux des séances de travail où ont été entendues les person-nalités parmi les plus compétentes.Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine,Jacques Hureau est professeur des universités, chirurgien hono-raire des hôpitaux de Paris, membre titulaire de l’Académienationale de chirurgie.

Dictionnaire de l’organisation sanitaire et médicosocialeFRANÇOIS TUFFREAU, ANNIE LE GUÉVEL

Éditions : ENSP, Rennes – http://editions.ensp.frPublication : 2007 – 496 pages – 35 €

Huit cents articles composent cedictionnaire qui référence insti-

tutions, organismes et structures sanitaires et médicosociales,mais aussi commissions, comités, conférences et conseils.Y sont également recensés les diverses classifications,systèmes d’information et enquêtes statistiques du secteur.L’ensemble est éclairé par des articles de synthèse à visée

transversale, les définitions des concepts les plus courantset quelques grands repères historiques.François Tuffreau, diplômé de l’École nationale de la statis-tique et de l’administration économique (ENSAE), est direc-teur adjoint de l’observatoire régional de la santé des Paysde la Loire. Annie Le Guével est inspecteur principal del’action sanitaire et sociale.

La gestion de pôle à l’hôpitalVade-mecumDOMINIQUE PELJAK

Éditions : Les Études hospitalières, Bordeaux – www.leh.frCollection : EssentielPublication : juin 2007 – 240 pages – 20 €

Quelles sont les modalités d’électiondes membres du conseil de pôle?

Comment procéder à une contractualisation des objectifs et desmoyens avec l’établissement? Comment lire un compte de résul-tat de pôle ? Ce guide pratique répond aux questions géné-rales posées par la création et la gestion de pôle : encadrement,outils et délégation de gestion, gestion des ressources. Les points

techniques - tableau de délégation de gestion en matière deressources humaines non médicales, contrat de pôle… - fontl’objet d’illustrations.Dominique Peljak est directeur d’hôpital et ancien élève del’ENSP. Il est titulaire du diplôme de l’IEP de Strasbourg, dela maîtrise de droit public de l’université Lyon 3 et du DESS degestion publique de l’université Paris-Dauphine.



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de professionnels.

Pour tous renseignements, s’adresser à :Monsieur TURUANI, directeur adjoint

chargé des services économiques au 0553638968

Adresser lettre de motivation + CV à :Monsieur le directeur

9, avenue Calmette BP 82024108 Bergerac Cedex

Le centre hospitalier départemental Félix-Guyon Saint-Denis (Réunion)

Établissement de court séjour de 600 litsEffectif : 2000 personnels non médicaux

recrute

infirmiers/ères

PosteServices d’hospitalisation

Type de contratContrat à durée déterminée de deux mois puis contrat à durée indéterminée avec, à terme, une perspective d’intégration.

Candidature et lettre de motivation à adresser à :Monsieur le directeur des ressources humaines

CHD Félix-Guyon - Route de Bellepierre - 97405 Saint-Denis Cedexou : [email protected]

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Le CHU - Hôpitaux de RouenÉtablissement public de santé de 2452 lits et places,

le CHU-Hôpitaux de Rouen propose des activités diversifiées réparties sur cinq sites géographiques(médecine, chirurgie, transplantation, pédiatrie, gynécologie/obstétrique, moyen/long séjour).

Situé à 1h de Paris, il dispose d’un plateau technique performant (blocs opératoires, laboratoires, imagerie, réanimation).

recrute

des cadres de santé

dans les filières:infirmière, spécialité (IBODE, IADE, PUER)

médico-technique (laboratoire)rééducation (masseur, kinésithérapeute)

Pour faire acte de candidature, adresser CV et lettre de motivation à :Monsieur le coordinateur général des soins

Direction des soinsCHU-Hôpitaux de Rouen

1, rue de Germont 76031 Rouen Cedex

Le centre hospitalier spécialisé de l’Yonne (Auxerre)Établissement public de santé spécialisé en psychiatrie générale et infantile

situé à Auxerre, préfecture de l’Yonne, à 150 km de ParisHôpital entièrement neuf reconstruit en 2005/2006

recrute

1 directeur adjoint chargé des ressources humaines

Logement pavillonnaire récent (à proximité du centre-ville, des lycées et écoles)

Renseignements et candidatures à :Monsieur le directeur

CHS de l’Yonne4, avenue P.-Scherrer - BP 99 - 89011 Auxerre Cedex

Contact tél. : 0386943900

Par voie électronique : [email protected]

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Le centre hospitalier de La Rochelle

recrute

1 gestionnaire de risques

MissionsRattaché au directeur adjoint chargé de la qualité et de la gestion des risques

et à l’ingénieur en chef chargé des services techniques, vous apporterez votre expertise et un soutien opérationnel dans le développement

et la coordination de la gestion des risques.

Vous aurez notamment pour missions principales :• de contribuer à l’élaboration de la politique et du programme

de gestion des risques ;• d’apporter aux différents services un soutien méthodologique

pour l’évaluation des risques ;• de suivre les dossiers relatifs aux risques techniques et environnementaux ;• d’assurer la veille sanitaire et la veille réglementaire ;• de mettre en œuvre un système d’information et de communication,

ainsi que des actions de sensibilisation et de formation.

ProfilIngénieur de formation,

vous disposez d’une formation spécifique en gestion des risques et d’une expérience professionnelle d’au moins cinq ans. Une connaissance du milieu hospitalier serait appréciée.

Rigueur, capacités de négociation et pédagogique seront des qualités appréciées.

RémunérationCDI de droit public ou mutation

Conditions statutaires + régime indemnitaire

Pour tout renseignement complémentaire, contacter :Madame Élisabeth Turpin, directeur des ressources humaines

Tél. : 0546455072

Adresser lettre de motivation et curriculum vitae à :Monsieur le directeur du centre hospitalier

Rue du Docteur-Schweitzer17019 La Rochelle Cedex


FÉDÉRATION HOSPITALIÈRE DE FRANCE1 bis, rue Cabanis – CS 4140275993 Paris Cedex 14Tél. : 01 44 06 84 44Fax : 01 44 06 84 45DIRECTEUR DE LA PUBLICATIONClaude ÉvinÉDITEURFédération hospitalière de FranceRÉDACTEUR EN CHEFGérard VincentRÉDACTEUR EN CHEF ADJOINTCatherine BonhommeASSISTANTE DE RÉDACTIONRaphaëlle BergezCOMITÉ DE RÉDACTIONJean-François Desgranges, Daniel Jacques, Murielle Jamot, Valérie Leborgne, René Mornex, Marie-Claude Sudre, Daniel BrandehoE-mail : [email protected] Héral Éditions - 01 45 73 69 20IMPRIMEUR Imprimerie BialecBP 10423 - 54001 Nancy CedexRÉGIE DE PUBLICITÉMistral Média :365, rue de Vaugirard - 75015 ParisTél. : 01 40 02 99 00 - Fax: 01 40 02 99 01www.mistralmedia.frDirecteur commercial : Luc LehericyDirecteur de publicité : David [email protected]

PETITES ANNONCES> Rachida Valorus

Tél. : 01 44 06 84 35 - Fax: 01 44 06 84 36E-mail : [email protected]

Grand module: • abonné: 537,37€ HT• non-abonné: 596,57€ HT

Petit module: • abonné: 330,17€ HT• non-abonné: 367,18€ HT

TVA: 19,6% (France)8,5 % (Dom)exonération de TVA (Tom et étranger)

> Remise agence: -12 %> Remise consentie si parution dans

RHF et Techniques hospitalières : -10 %

ABONNEMENTS ET VENTES AU NUMÉRO 2007> Rachida Valorus

Tél. : 01 44 06 84 35 - Fax: 01 44 06 84 36E-mail : [email protected]

Abonnement : 6 numéros servis.Ces tarifs s’entendent tous frais d’expédition inclus.> France (TVA à 2,10%) Abonnement : 98,91 € TTC Le numéro: 22,04 € TTC• Personnels hospitaliers, étudiants,

abonnés à titre personnel : le prix de l’abonnement est réduit à 86,57 € TTC

• Hôpitaux locaux, établissements médico-sociaux: le prix de l’abonnement est réduit à 59,26 € TTC

• Remise librairie 10%.> DOM-TOM• DOM (Guadeloupe, Martinique et Réunion)

Abonnement : 98,64 € TTC Le numéro: 21,82 € TTC

• TOM et GuyaneAbonnement : 98,64 € TTCLe numéro: 25,62 € TTC

> Union européenne - Étranger(exonérée de TVA, sauf cas particulier) Abonnement : 135,30 €Le numéro: 25,62 €

RÈGLEMENT: BRED Pariscode banque: 10107 - code guichet : 00118n° de compte: 00810182886 - clé : 64

CPPAP n° 0307 G 81414

ISSN 0397-4626

SIRET: 784546582 00015

DÉPÔT LÉGAL 3e trimestre 2007

ANNONCEURS• MNH 2e de couverture• MACSF 3e de couverture• Sham 4e de couverture• Appel médical p. 6• GMF p.11 • Ingerop p. 23• Les Échos Conférence p. 43

2005

Bulletin d’abonnement année 2008

Société/Établissement .............................................................................................................................................................................

Destinataire .................................................................................................................................................................................................

Adresse d’expédition (et de facturation si différente) .....................................................................................................................

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désire un abonnement annuel (6 numéros servis) ❑ à l’année civile (effet rétroactif possible)

❑ à compter de la date de la commande

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Règlement par chèque bancaire ou postal à l’ordre de:

Revue hospitalière de France BRED Paris – Banque populaire1 bis, rue Cabanis - 75014 Paris Code banque: 10107Abonnements : Tél. : 01 44 06 84 35 Code guichet : 00118

Fax : 01 44 06 84 36 Numéro de compte: 00810182886clé : 64

F é d é r a t i o n h o s p i t a l i è r e d e F r a n c e

tarifs ci-contre

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Documents

Assurance et gestion des risques - fulltext.bdsp.ehesp.frfulltext.bdsp.ehesp.fr/FHF/RHF/2007/518/518.pdf · les travaux conduits par les sages de la rue Cambon: une disposition de