ROYAUME DU MAROC Direction de la Planification et … · Prise en charge des dépenses liées à la SMI par les organismes d’assurance ... paiements des salaires des médecins enseignants),

ROYAUME DU MAROCMINISTERE DE LA SANTE

Direction de la Planification et des Ressources Financières

Service de l’Economie Sanitaire

COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE1997/98

- Mars 2001 -

3Comptes Nationaux de la santé 1997-1998 SES/DPRF/MSMars 2001

Rapport final CNS

LISTE DES TABLEAUX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .LISTE DES GRAPHIQUES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ACRONYMES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .EQUIPE DE TRAVAIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .PREFACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .REMERCIEMENTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Résumé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Contexte socio-économique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Méthodologie de travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Définitions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Chapitre préliminaire : Probl mes et niveau de santé au Maroc . . . . . .

Chapitre 1 : Envergure du financement de la santé et flux financiersentre institutions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. Niveau de la dépense de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. Sources de financement de la santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.1. Sources de financement par type d’institutions . . . . . . . . . . . . . . . . . .2.2. Sources par nature du financement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Répartition des ressources financières entre les prestataires du systèmenational de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Classification fonctionnelle des dépenses des prestataires . . . . . . . . . . . . . .5. Projections relatives à la dépense globale de santé et à ses sources de

financement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Chapitre 2 : Analyse sectorielle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1. Financement du Ministère de la Santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.1. Budget du MS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1.1.1. Niveau du budget du MS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1.1.2. Evolution du budget du MS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1.1.3. Niveau d’exécution des crédits alloués au MS . . . . . . . . . . . . . . .

1.2. Sources de financement des dépenses du MS . . . . . . . . . . . . . . . . . .1.3. Structure des dépenses du MS par niveau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1.4. Classification des dépenses du MS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.4.1. Classification économique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1.4.2. Classification fonctionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.5. Iniquités et problèmes d’affectation des ressources financières . . . .1.5.1. Le recours aux soins et financement des prestations des

formations de soins du MS par les ménages . . . . . . . . . . . . . . . . .1.5.2. Quelques problèmes de répartition des ressources financières .

TABLE DES MATIERES

579

1113151723232426

31

3535363639

4043

45

474747474749505051515253

5355

2. La participation des autres Ministères au financement de la santé . . . . . . .2.1. Sources de financement des autres départements ministériels . . . . .2.2. Classification économique des dépenses des autres Ministères . . . .2.3. Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères . . . .

3. Le financement de la santé par les Collectivités Locales . . . . . . . . . . . . . . . .3.1. Flux financiers entre les CL et les autres institutions . . . . . . . . . . . . . . .3.2. Classification économique des dépenses des CL . . . . . . . . . . . . . . . .3.3. Classification fonctionnelle des dépenses des CL . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Le financement des polycliniques de la CNSS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5. Le financement de la santé par l'assurance maladie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.1. Population couverte par l'assurance maladie facultative . . . . . . . . .5.2. Ressources et dépenses de l'assurance maladie facultative . . . . . . .5.3. Charges de l'assurance maladie facultative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.3.1. Les paiements directs des prestataires (tiers payant) . . . . . . . . .5.3.2. Niveaux des prestations couvertes par les différents régimes d’assurance maladie facultative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. Rôle de la coopération internationale dans le financement de la santé . . .6.1. Sources de financement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6.2. Les institutions et les structures aidées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6.3. Classification économique des dépenses de la coopération

internationale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6.4. Classification fonctionnelle des dépenses de la coopération

internationale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Chapitre 3 : Financement de la Santé Maternelle et Infantile . . . . . . . .1. Le financement de la SMI par le Ministère de la Santé . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. Prise en charge des dépenses liées à la SMI par les organismes d’assurance

maladie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3. Rôle de la coopération internationale dans le financement des activités de

SMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4. Analyse des comportements et dépenses des ménages en matière de SMI

4.1.Santé maternelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4.1.1.Maladie de l’appareil génital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4.1.2. Consultations prénatales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4.1.3. Accouchements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.2. Santé infantile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4.2.1 L’allaitement naturel des enfants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4.2.2. Vaccination des enfants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Conclusion générale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

BIBLIOGRAPHIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ANNEXES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Comptes Nationaux de la santé 1997-19984 SES/DPRF/MS Mars 2001

Rapport final CNS

5657585859606061616262636464

66676768

69

70

7172

73

747475757777797980

83

87

89

Tableau n°1 : Quelques indicateurs de santé en 1997 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tableau n° 2 : Système de soins et de prévention au Maroc, 1999 . . . . . . . . . . . . . .

Tableau n°3 : Niveau de la dépense globale de santé : comparaisons avec des

pays à développement économique similaire (1997/98) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tableau n°4 : Sources de financement de la santé par type d’institutions, en

Dirhams courants, 1997/98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tableau n°5 : Sources par nature du financement, 1997/98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tableau n°6 : Flux financiers entre les institutions intermédiaires de financement et

les prestataires, en Dirhams courants, 1997/98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tableau n°7 : Classification fonctionnelle des dépenses des prestataires du système

de santé, 1997/98, en millions de DH courants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tableau n°8 : Evolution des sources de financement de la santé en %, de la part

de la dépense de santé per capita et par rapport au PIB entre 1997/98 et 2004,

Scénario maximaliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tableau n°9 : Evolution des sources de financement de la santé en %, de la part de

la dépense de santé per capita et par rapport au PIB entre 1997/98 et 2004,

Scénario minimaliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tableau n°10 : Evolution du budget du MS per capita, en DH constants (année de

base 1989=100) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tableau n°11 : Le non-recours aux soins selon le milieu de résidence, le niveau de

vie et la couverture médicale, 1998/99 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tableau n°12 : Sources de financement des autres Ministères (hors paiements des

salaires des médecins enseignants), 1997/98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tableau n°13 : Classification économique des dépenses des autres Ministères (hors

paiements des salaires des médecins enseignants), 1997/98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tableau n°14 : Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères (hors

paiements des salaires des médecins enseignants), 1997/98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tableau n°15 : Nombre de BMH et de médecins des Collectivités Locales, 2000 . .

Tableau n°16 : Flux financiers entre les CL et les autres institutions, 1997/98, en

Dirhams . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Rapport final CNS

LISTE DES TABLEAUX

31

33

35

37

39

42

44

45

46

49

53

57

58

59

59

60


Rapport final CNS

Tableau n°17 : Taille de la population couverte par les divers régimes facultatifs

d’assurance maladie, 1997/98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tableau n°18 : Ressources et charges des différents régimes facultatifs d’assurance

maladie, 1997/98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tableau n°19 : Paiements des prestataires dans le cadre du système du tiers

payant, 1997/98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tableau n°20 : Montants des charges (tiers payant et remboursements) supportées

par les régimes d’assurance maladie facultative, 1997/98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tableau n°21 : Structure de la coopération internationale par source de

financement, 1997/98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tableau n°22 : Institutions et structures aidées par la coopération internationale,

1997/98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tableau n°23 : Classification économique des dépenses de la coopération

internationale, 1997/98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tableau n°24 : Classification fonctionnelle des dépenses de la coopération

internationale, 1997/98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tableau n°25 : Evolution des taux de mortalité relatifs à la mère et à l’enfant . . . . .

Tableau n°26 : Poids des dépenses des services de Maternité et de Pédiatrie dans

les dépenses totales de l’ensemble des hôpitaux, en DH courants, 1997/98 . . . . . .

Tableau n°27 : Durée moyenne d’allaitement des enfants âgés de moins de 24

mois selon le niveau de vie du ménage et le milieu de résidence, 1998/99 . . . . . . .

63

64

65

66

67

68

69

70

71

73

80


Rapport final CNS

Graphique n° 1 : Sources de financement par type d'institutions, 1997/98 . . . . . . . .Graphique n° 2 : Poids des dépenses de santé des ménages dans leur budget horsalimentation et structure de la population dépensant plus que ce budget selon leniveau de vie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Graphique n° 3 : Sources par nature du financement, 1997/98 . . . . . . . . . . . . . . . . .Graphique n° 4 : Répartition des ressources mobilisées entre les prestataires,1997/98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Graphique n° 5 : Classification fonctionnelle des dépenses de santé, 1997/98 . . . .Graphique n° 6 : Evolution des indices du budget du MS, du budget de l'Etat et duPIB (1970-1999) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Graphique n° 7 : Evolution de la structure du budget du MS (1970-2000) . . . . . . . . .Graphique n° 8 : Sources de financement des dépenses du MS, 1997/98 . . . . . . . .Graphique n° 9 : Crédits budgétaires alloués par le MS et dépensés par niveau,1997/98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Graphique n°10 : Classification économique des dépenses du MS, 1997/98 . . . . . .Graphique n° 11 : Classification fonctionnelle des dépenses du MS (y comprisapports hors budget) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Graphique n° 12 : Taux de non recours selon la couverture médicale et le niveaude vie, 1998/99 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Graphique n° 13 : Structure de la population malade et non couverte par une assurancemaladie ayant utilisé gratuitement les soins dispensés par l'hôpital public . . . . . . . .Graphique n° 14 : Dépenses globales per capita, dépenses en SMI et taux demortalité infantile par région, 1997/98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Graphique n° 15 : Sources de financement des autres Ministères, 1997/98 . . . . . . .Graphique n° 16 : Classification économique des dépenses de santé des autresMinistères, 1997/98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Graphique n° 17 : Classification fonctionnelle des dépenses de santé des autresMinistères, 1997/98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Graphique n° 18 : Classification économique des dépenses de santé desCollectivités Locales, 1997/98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Graphique n° 19 : Classification fonctionnelle des dépenses de santé desCollectivités Locales, 1997/98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Graphique n° 20 : Structurre des ressources des polycliniques de la CNSS, 1998 . . .Graphique n° 21 : Parts des prestataires dans le système du tiers payant, 1997/98 .Graphique n° 22 : Prestations couvertes par les différents régimes d'assurancemaladie facultative, 1997/98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Graphique n° 23 : Structure de la coopération internationale par source definancement, 1997/98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Graphique n° 24 : Structure du financement de la coopération internationale parinstitutions aidées, 1997/98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Graphique n° 25 : Classification économique des dépenses de la coopérationinternationale, 1997/98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Graphique n° 26 : Classification fonctionnelle des dépenses de la coopérationinternationale, 1997/98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

LISTE DES GRAPHIQUES

36

3839

4043

484950

5152

53

54

55

5657

58

59

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616265

66

68

69

69

70


Rapport final CNS

ACRONYMES

AMO : Assurance Maladie Obligatoire

BM : Biens médicaux

BMH : Bureau Municipal d'Hygiène

C L : Collectivités Locales

CERED : Centre des Etudes et des Recherches Démographiques

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CMIM : Caisse Marocaine Interprofessionnelle des Mutuelles

CNOPS : Caisse Nationale d'Organismes de Prévoyance Sociale

CNPAC : Comité National de Prévention des Accidents de la Circulation

CNRP : Centre National de RadioProtection

CNSS : Caisse Nationale de Sécurité Sociale

CNTS : Centre National de Transfusion Sanguine

CRM : Croissant Rouge Marocain

CRTS : Centre Régional de Transfusion Sanguine

DH : Dirham (1$US ≅ 9,8 DH en 1997/98)

DPRF : Direction de la Planification et des Ressources Financières

DRC : Direction de la Réglementation et du Contentieux

E E P : Entreprises et Etablissements Publics

ENNVM : Enquête Nationale sur les Niveaux de Vie des Ménages

FAO : Organisation des Nations Unies pour l'Alimentation et l'Agriculture

FAP : Femmes en âge de procréation

FMSAR : Fédération Marocaine des Sociétés d'Assurance et de Réassurance

FNUAP : Fonds des Nations Unies pour les Activités en matière de Population

IFCS : Instituts de Formation aux Carrières de Santé

ILN : Instituts et Laboratoires Nationaux

INH : Institut National d'Hygiène

IPM : Institut Pasteur du Maroc

LNCMSP : Laboratoire National de Contrôle du Médicament et des Spécialités

Pharmaceutiques

M S : Ministère de la Santé


Rapport final CNS

Medicaid : Couverture médicale des populations défavorisées aux U S A

Medicaire : Couverture médicale des personnes âgées aux U S A

MENA : Moyen Orient et Afrique du Nord

OCP : Office Chérifien des Phosphates

ODEP : Office d'Exploitation des Ports

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

ONCF : Office National des Chemins de Fer

ONE : Office National de l'Electricité

ONEP : Office National de l'Eau Potable

ONG : Organisations Non Gouvernementales

PHR : Partnerships for Health Reform

PIB : Produit Intérieur Brut

PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement

PSC : Prévention Sanitaire Collective

RAM : Royal Air Maroc

RAMED : Régime d'Assistance Médicale

RSSB : Réseau de Soins de Santé de Base

SCS : Service de la Carte Sanitaire

SEGMA : Service d'Etat Géré de Manière Autonome

SES : Service de l'Economie Sanitaire

SMI : Santé Maternelle et Infantile

SMIG : Salaire Minimum Interprofessionnel Garanti

SSERF : Service de Suivi et de l'Evaluation des Ressources Financières

U E : Union Européenne

USAID : Agence Américaine pour le Développement International


Rapport final CNS

EQUIPE DE TRAVAIL

Ce document a été élaboré par :- My D. ZINE EDDINE EL IDRISSI (SES/DPRF/MS), Directeur des travaux- A. CHOUBIK (SES/DPRF/MS)- A. EL ALAMI EL FELLOUSSE (SES//DPRF/MS)- F. LIKHALFI (SES//DPRF/MS)

L'appui technique et logistique a été assuré par :- T. DMYTRACZENKO (PHR)- M. LAAZIRI (DPRF/MS)- M. OUBNICHOU (PHR)

L'aide technique pour le traitement des données de l'ENNVM a été apportée par :- M. BENNANI (Direction de la Statistique)- A. EL AISSAOUI (Direction de la Statistique)

Comité de lecture :- H. AKHADDAM (SP/DPRF/MS)- M. AZELMAT (SEIS/DPRF/MS)- M. BENABLA (DC/DPRF/MS)- My .H. EL MIRI (SSERF/DPRF/MS)- J. HAZIM (DF/DPRF/MS)- M. ZAOUI (SCS/DPRF/MS)- M. KADDAR (CTP, Projet GSS)

Comité de rédaction des définitions et des supports de collecte de données du MS :- E. H. BAKRAOUI (DELM/MS)- A. BEN ABDERRAHMAN (IG/MS)- H. EL HASSANI (DPA/MS)- M. GHAZI (DA/MS)- M. IDALI JAMAL (DRH/MS)- My A. GHOULIDI (USP/MS)- F. GOUAIMA (INAS/MS)- A. IBN MOUSSA (DHSA/MS)- S. MELLOUKI (DMP/MS)- O. MRABAT (DEM/MS)- L. OULHAJ (IG/MS)- M. SAMA, (DRC/MS)- A. SEHNANI (CCM/MS)

Groupe de travail de Settat (où le SES a testé les supports de collecte de l'informationrelative aux délégations du MS) :

- H. CHOUBANI- O. EL MENZHI- O. KHMOUCH- B. MADOUN- M. OUAHMIDEN- A. OUASSIM


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PREFACE

Pouvoir offrir à la société un systèm e de santé efficace et perform ant est le souci

perm anent qui habite, en principe, tout responsable en charge du secteur. Là est la

m ission qui lui est confiée et de son degré de réussite est jugée sa perform ance. M ais là

égalem entestsa contribution à la consolidation des liens sociaux parl'approfondissem ent

de la valeurde la solidarité etdu facteurde confiance au sein de la com m unauté.

Face à ces objectifs, se dresse en rem part la contrainte m ajeure du financem ent des

activités liées à la santé :

● parla diversité des dom aines d'intervention où la santé des personnes estconcernée ;

● parla globalité de l'action à entam eraussibien en am onten term e de prévention qu'en

avalsurle plan purem entcuratif;

● par le renchérissem ent des coûts d'intervention avec le dynam ism e sans égal de la

recherche et le développem ent perm anent des connaissances scientifiques et

technologiques ;

● par la nature du dom aine qui induit un coût systém atique au niveau de chaque

intervention en term es de charge des prescriptions prévues en la m atière.

En accom pagnem ent de l'effort public -pris dans son expression la plus large- pour

répondre à des besoins qui dépassent les ressources propres et exclusives de tout Etat

quelles qu'en soientla dim ension etla grandeur,s'adjointla contribution bienheureuse de

la bienfaisance etdu m écénatou celle,com plém entaire,du secteurprivé.

Les com ptes nationaux de la santé ontcette qualité de dresserun tableau exhaustifdes

m oyens m isparchaque catégorie dans les activités liées à la santé ettraduisent,à l'instant

déterm iné, la répartition du poids supporté par chacun des segm ents. Ils perm ettent

égalem entde refléterla partréservée à chaque dom aine d'intervention etfournissentun

éventail de données qui exprim ent le degré d'efficacité et de pertinence en term es

d'am ortissem ent des capitaux investis ainsi que le caractère d'une politique de santé

donnée.

De la richesse des inform ations dégagées des com ptes nationaux de la santé se déduit,

en conséquence,une invitation à la réflexion etau débatpoursituerles facteursde force

etles zones de faiblesse etim aginerles m oyens de consoliderles prem iersetde rem édier

aux seconds.

Les com ptes arrêtés pour l'année 1997-1998 ne dérogent pas à cette règle et, pour la

prem ière fois, nous disposons d'une vision détaillée et fiable des m oyens investis par le

M aroc,dans toutes ses com posantes,dans son systèm e de santé,la contribution effective

des différents intervenants et la répartition de ces m oyens sur les divers dom aines

d'intervention.

Ainsi,m êm e en atteignantun chiffre de plus de 15 m illiards de dirham s,la dépense globale

de la santé pendantl'année 1997-1998 ne correspond qu'à un ratio m oyen de 550 dirham s

parhabitantetparan,soit56 dollarsau taux de change courantpourla m êm e période.

Parailleurs,ilsem ble que la m odicité des dépenses de santé ne provientpas de la valeur

des prix des biens et des services m édicaux, plus qu'elle n'est engendrée par la faiblesse

du recoursaux soins de la population.

Dans ce tableau, les paiem ents directs des m énages représentent la source de

financem ent principale de la santé avec 54% de la dépense globale du secteur, tandis

que la part de l'Etat avoisine les 24% contre 16% pour les divers régim es facultatifs

d'assurance-m aladie,m ettantainsien exergue la faiblesse de la solidarité institutionnalisée

dans le financem ent de la santé qui ne concerne que 4,5 m illions de personnes, soit un

peu plus de 16% de la population. Il y a lieu de noter, à ce propos, que les hôpitaux qui

représentent 81% de la capacité litière nationale, ne bénéficient que de 4,6% des flux

financiersprovenantdes régim es facultatifsd'assurance-m aladie.

A l'heure où le gouvernem entde Sa M ajesté s'engage résolum entetavec déterm ination

dans les réform es devenues nécessaires etvitales conform ém entaux Hautes O rientations

Royales eten réponse aux aspirations de notre peuple,ces com ptes nationaux de la santé

tom bent à point nom m é. De la réflexion qui s'en inspirera, nous com ptons alim enter le

débat devant faire le lit de la C harte de la santé que nous appelons de nos vœ ux pour

asseoir les fondem ents et les contours d'un nouveau systèm e de santé efficace et

perform ant.

Thami El KHYARIMinistre de la Santé


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REMERCIEMENTS

La Direction de la Planification et des Ressources Financières tient à remerciervivement les institutions et les personnes suivantes pour leur contribution à laréalisation de ce travail :

- Les Directeurs de l’Administration Centrale du Ministère de la Santé pour leursoutien matériel, technique et moral permanent

- L'USAID / PHR, l’OMS et la Banque Mondiale pour leur appui technique,logistique et financier

- Les cadres et techniciens du MS (responsables de l'administration centrale,délégués, administrateurs, statisticiens, médecins-chefs des hôpitaux et desSIAAP, techniciens, responsables des ILN…) pour les informations détailléesqu'ils ont fournies

- Les responsables et cadres des institutions partenaires : départementsministériels, Direction du Budget, Direction de la Statistique, Etablissements etEntreprises Publics, le CNPAC, la CNOPS, la CNSS, la FMSAR, la CMIM, leFNUAP, l'USAID, l'OMS, le PNUD, les Ambassades de France, d'Espagne, deChine, d'Allemagne et du Japon ainsi que la délégation de l'UE pour lesdonnées qu'ils ont mises à la disposition de l'équipe de travail.


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Résumé

A. Envergure du financement de la santé

La dépense globale de santé a atteint un peu plus de 15 milliards de DH en 1997/98. C’est-à-dire près de 550 DH par habitant (56 $US au taux de change courant en 1997/98 ou135 $US en termes de Parité de Pouvoir d’Achat). Elle représente à peine 4,5% du PIB. Cequi constitue un décalage assez important par rapport à des pays au développementéconomique similaire où le niveau des dépenses globales de santé s'élève à 5,6% du PIBen Tunisie, 5,8% en Iran, 9,4% en Jordanie et 9,8% au Liban.

Le niveau de la consommation médicale a atteint, quant à lui, près de 13,5 milliards de DHdurant la même période. Soit moins de 500 DH par habitant et par an. La faiblesse de laconsommation médicale est constatée dans un contexte de cherté des soins et dumédicament. A titre illustratif :

❒ Le coût moyen d’une ordonnance médicale atteint près de 250 DH, soit l’équivalent dequatre journées de travail rémunérées au Salaire Minimum (SMIG) ou 2% du PIB percapita.

❒ Une consultation chez un médecin spécialiste coûte en moyenne 150 DH, soitl’équivalent de deux journées et demi de travail rémunéré au SMIG ou 1,2% du PIB percapita.

Ce qui signifie que ce sont plutôt les quantités (le recours aux soins et l'accès aux biensmédicaux), et non les prix, qui sont faibles et qui sous-tendent l'indigence du niveau de laconsommation médicale et celui de la dépense globale de santé.

B. Sources de financement de la santé

L’analyse des sources de financement met en exergue l’iniquité du financement de lasanté au Maroc en raison de la forte part des paiements directs des ménages qui s’élèveà 54% de la dépense globale de santé (et pratiquement 60% de la consommationmédicale). Les coûts du système de santé marocain ne sont donc pas répartis selon lescapacités de paiement des individus à travers un mécanisme de mutualisation du risqueou de solidarité nationale mais plutôt en fonction du risque maladie supportéessentiellement par les paiements directs des ménages1. Ce type de financementfragmenté engendre, par ailleurs, des difficultés de contrôle, de régulation et de maîtrisedu système national de santé.

Sources de financem entpartype d’institution

Les sources de financement principales sont constituées par les Ménages et l'Etat. Lespremiers sont à l’origine de 59% des dépenses : 54% par les paiements directs nets desremboursements des assurances et mutuelles et 5% par les cotisations à l'assurancemaladie en tant qu’employés. Dans une moindre, l'intervention de l'Etat dans lefinancement de la santé est assez importante, mais elle se limite à 26% de la dépenseglobale de santé.

1- Au chapitre sur " l’équité de la contribution financière aux systèmes de santé ", le Maroc est mal classé (126ème rang) parl’OMS.


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Les autres sources de financement sont beaucoup moins importantes, à savoir : 5% pourles entreprises privées, 5% également pour les Entreprises et Etablissements Publics (EEP), 1%pour les Collectivités Locales (CL) ainsi que pour la coopération internationale.

Sources parnature du financem ent

L'analyse de la structure des ressources du système national de santé par nature definancement montre que la part la plus importante demeure celle des paiements directsdes ménages (54%), alors que les ressources fiscales nationales et locales ne sont à l’origineque du quart des dépenses globales de santé. L'assurance maladie représente à peine16%. Ce qui veut dire que le financement collectif de la santé à travers des mécanismessolidaires (au sens large) ne concerne que 41% de la dépense globale de santé. Quantaux autres sources de financement, elles restent marginales : 4% pour les employeurs (horsEtat et Collectivités Locales) et 1% pour la coopération internationale.

C. Classification fonctionnelle des dépenses des prestataires

L'analyse fonctionnelle des dépenses des prestataires de biens et services médicaux faitressortir les observations suivantes :

❒ Quel que soit le type d’analyse ou de classification, le poste Pharmacie reste toujours leplus important. Le système national de santé consacre plus de 37% à l’achat demédicaments & biens médicaux en tant que bien de consommation finale par le patientet non pas en tant qu’intrant utilisé par les professionnels de santé dans le cadre des soins(il existe d’autres dépenses en médicaments qui sont comprises dans les soins hospitalierset ambulatoires).

❒ Les soins ambulatoires représentent près de 31% des dépenses du système national desanté alors que les soins hospitaliers n’en constituent que 20%. Néanmoins, il faut préciserque ces taux prennent en considération l’hypothèse que les examens et consultationsexternes ainsi que les urgences sont considérés comme des soins ambulatoires. Si onintègre ces prestations aux soins hospitaliers, les poids respectifs des deux types de soinsse trouveraient inversés (20% pour les soins ambulatoires et 31% pour les soins hospitaliers).

❒ Le poids de l’encadrement du système via son administration ne dépasse pas 7%.

❒ La prévention sanitaire collective, quant à elle, demeure négligée en raison de sa faiblepart dans les dépenses de santé alors que les besoins à ce niveau sont considérablessurtout dans les milieux défavorisés. La dépense en prévention sanitaire collective parhabitant ne dépasse pas 14 DH par an (1997/98).

❒ La formation, la recherche et l’enseignement ne représentent que 1% des dépenses desanté (le même pourcentage que la médecine traditionnelle). En enlevant les salairespayés par le Ministère de l’Enseignement Supérieur aux enseignants pratiquant dans lesCHU et les dépenses des Instituts de formation des paramédicaux (IFCS, Ministère de laSanté), il ne resterait qu’un montant négligeable (0,1%).

D. Analyse sectorielle

Financem entdu M inistère de la Santé

Le budget du Ministère de la Santé est quantitativement insuffisant. En effet, celui-ci :

◆ représente actuellement près de 5 % du budget général de l’Etat contre 7 % dans lesannées soixante,


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◆ ne dépasse pas 175 DH par habitant contre plus de 300 DH dans des pays àdéveloppement économique similaire,

◆ représente près de 1 % du PIB contre 1,7 % dans les années soixante et contre unemoyenne dépassant 2 % pour la majorité des pays au même niveau de développementéconomique.

Toutefois, l’examen de l’évolution du budget du Ministère de la Santé per capita et en DHconstants montre que, durant les trois dernières années, l’Etat a déployé des efforts euégard à ce secteur. Toutefois, ces efforts ont profité surtout à la masse salariale audétriment du budget de fonctionnement hors personnel2 dont le niveau per capita et envolume a baissé entre 1982 et 2000. Ce qui atténue et affaiblit les bénéfices liés auxaugmentations des crédits d’investissements3 de ces dernières années. Ceci est corroborépar l’évolution de la structure du budget de la Santé depuis trente ans. En effet, l’analysedes indices d’accroissement des grandes composantes du budget montre un énormedécalage entre l'indice du budget d’investissement et celui du budget defonctionnement hors personnel. Cette situation risque de conduire à l’exacerbation desproblèmes d’entretien, de réparation, de nettoyage et de supervision que rencontrentactuellement les structures sanitaires du département de la Santé.

Structure des dépenses du M S parniveau

De l’ensemble des crédits budgétaires alloués (et dépensés) par le MS, 47% profitent auxhôpitaux (15% aux CHU et 32% au reste des hôpitaux) contre 38% au réseau de soins desanté de base (RSSB). Les Instituts et Laboratoires Nationaux, qui représententessentiellement des activités de soutien au RSSB et à la formation, ne bénéficient que de2% de ces allocations, soit 6 fois moins que l’Administration Centrale et Locale (12%). Il estvrai que ce pourcentage est assez élevé. Toutefois, il faut préciser que, dans le cadre desprogrammes sanitaires et du suivi des activités de soins et de prévention sanitaire,l’encadrement aussi bien au niveau central que local (administration des programmessanitaires, Services d’Infrastructures et d’Actions Ambulatoires Provinciaux…) demeureimportant.

Iniquités etproblèm es d’affectation des ressources financières

L'analyse des dépenses globales du MS (hors CHU, Instituts et Laboratoires Nationaux) percapita et par région met en exergue des disparités assez importantes. En effet, comme lerappelle la Stratégie Sectorielle de Santé, la répartition des crédits, entre les différentesprovinces et les divers établissements et services du MS, a été toujours influencée par desconsidérations historiques et par des rapports de force que par des critères pertinents etobjectifs.

Le même constat peut être fait pour les dépenses en prestations de Santé Maternelle etInfantile (SMI)4 par rapport à la population cible (femmes en âge de procréer et enfantsde moins de cinq ans). Ces disparités sont difficilement justifiables en raison non seulementde leur importance quantitative, mais surtout de leur décalage par rapport à desindicateurs clés comme le taux de mortalité infantile.

2- Dans les années 60 et 70, la part des rémunérations salariales dans le budget du MS oscillait entre 39% et 52%. Aujourd'hui,elle atteint pratiquement les deux tiers.

3- Les variations très positives du Budget d'Investissement durant ces dernières années (entre 1996 et 2000) sont plutôtfinancées par des prêts et dons budgétisés. Durant la dernière décennie, leurs parts (dans le budget d'investissement) furent,en moyenne, de 40,2% pour les prêts de la Banque Mondiale, de 9,9% pour ceux de la Banque Africaine de Développementet de 2,1% pour les dons budgétisés de l'Union Européenne dont le poids a atteint 12,9% en 1999/2000.

4- Le Maroc est l’un des pays de la région MENA où les taux de mortalité liés à la SMI sont les plus élevés.


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Financem entde la santé m aternelle etinfantile

Financement de la SMI par le Ministère de la Santé

Les dépenses des activités de Santé Maternelle et Infantile (SMI) s'élèvent à près de 533millions de DH. Soit, 19 DH par habitant et 55 DH par personne cible (femme en âge deprocréation et enfants de moins de cinq ans). Ces dépenses représentent un peu plus de16% des dépenses totales du Ministère de la Santé (CHU compris).

La composante principale de ces dépenses demeure les programmes de santé publiquequi y représentent 52% contre 25% pour les Maternités et 23% pour les services de Pédiatrie.

La part conjointe des dépenses des services de Maternité et de Pédiatrie (14,6%) estdépassée par celle des charges administratives des hôpitaux (16,9%). Cependant, cettedifférence est plus accentuée aux CHU où les dépenses de ces deux services n'atteignentque 15,4% contre 22,2% pour celles de l'administration.

Le poids des Programmes liés à la SMI atteint pratiquement 62% de la totalité des dépensesde l'ensemble des programmes de santé publique. Ce qui représente un pourcentageassez important surtout que des Programmes comme la lutte contre les InfectionsSexuellement Transmissibles et SIDA ainsi que l'Education Sanitaire ne sont pas pris enconsidération comme des activités SMI.

Prise en charge des dépenses de SMI par les organismes d'assurance

Pour les mutuelles des employés du secteur public, les adhérents et leurs ayants droit sontpénalisés par les distorsions importantes entre les prix de référence (tarifs de responsabilité)et ceux du marché pour les soins ambulatoires. D'où l'impact négatif sur le recours aux soinspréventifs et curatifs liés à la SMI. Ceci est exacerbé par les retards de remboursement quis'étalent, en général, entre douze et vingt-quatre mois.

Le cas des mutuelles privées (CMIM et Caisses des Etablissements et Entreprises Publics) està l'opposé des mutuelles des employés du secteur public. En général, la prise en chargeest assez bonne.

La situation des compagnies d'assurance privées est assez disparate. Mais en général, laprise en charge des frais liés à la SMI est modeste.

Rôle de la coopération internationale dans le financement des activités de SMI

D'une manière générale, les organisations internationales et les pays donateurs donnentbeaucoup d'importance à la SMI puisqu'ils y consacrent près de 93,4 millions de DH, soit,en moyenne, près de 62,1% de leurs aides au système de santé (150,4 millions de DH). Cefinancement est presque l'équivalent du cinquième des dépenses en SMI du MS (CHUcompris).

Financem entde la santé parl'assurance m aladie

Population couverte

L’assurance maladie au Maroc est facultative. Elle ne couvre que 16,4% de la populationmarocaine totale dont l’écrasante majorité est citadine. Plus des deux-tiers de lapopulation couverte sont des agents de l’Etat ou assimilés ainsi que leurs ayants droit.


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Cette assurance maladie est gérée par plusieurs institutions :

◆ Les mutuelles des agents publics et assimilés qui sont au nombre de neuf (Forces ArméesRoyales, Poste, Enseignement, Administration Publique, Collectivités Locales, ForcesAuxiliaires, Police, Office d'Exploitation des Ports, Douanes) sont chapeautées par laCaisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS) qui gère pour leurcompte l’assurance maladie du secteur commun (elle s’occupe également de laperception des cotisations des employeurs, du tiers payant, des œuvres sociales, de lasignature des conventions avec les prestataires de soins…). Ces mutuelles couvrent lessalariés et les retraités ainsi que leurs ayants droit. Le taux de couverture des prestationsassurées est assez élevé. Cependant, des distorsions entre les tarifs de responsabilité etles prix du marché ne permettent à ces mutuelles de ne couvrir que 50%, en moyenne,du coût réel des prestations prises en charge.Le financement de cette prise en charge s’effectue essentiellement par descotisations : près de 6% pour les actifs (2,5% à la charge des salariés) et 1,7% pour lesretraités.

◆ Les mutuelles internes (régimes internes) sont des assurances maladie offertes et géréespar des Etablissements et Entreprises Publics (OCP, ONCF, CNSS, RAM, Régie des Tabacs,Bank Al Maghrib, Banque Populaire…) au profit de leurs employés. Les cotisations varientd’un établissement à l’autre. Mais, en général, la part patronale dépasse celle dessalariés. Il arrive parfois que ces derniers ne cotisent aucunement (cas des employésactifs de l’OCP). Les taux de remboursement varient également. D’une manièregénérale, la couverture est beaucoup plus généreuse que celle des mutuelles dusecteur public.

◆ La Caisse Mutualiste Interprofessionnelle Marocaine (CMIM) couvre essentiellement lesemployés de 256 entreprises travaillant dans les secteurs des Banques et deshydrocarbures. Les cotisations sont partagées à parts égales entre les employeurs et lesemployés. La couverture des prestations assurées est élevée (la plus importante auniveau national).

◆ Les compagnies d’assurance privées couvrent les employés de quelques entreprisesprivées (un peu plus de 3.000 unités). Cette couverture s’effectue dans le cadred’assurance maladie de groupe contractée par les entreprises. Les primes, variant selonla couverture choisie, sont déterminées soit en pourcentage de la masse salariale soitselon des taux forfaitaires. En général, la part patronale est similaire à celle desemployés. Les taux de remboursement des prestations assurées se situent entre ceux desmutuelles du secteur public et ceux des mutuelles des entreprises publiques et privées(CMIM).

Taille de la population couverte par les divers régimes facultatifs d’assurance maladie, 1997/98

Institutions Adhérents Ayants droit Bénéficiaires Parts en %CNOPS 996 000 2 099 900 3 095 900 68,6

CMIM 18 800 41 200 60 000 1,3

Régimes internes 120 000 424 000 544 000 12,0

Compagnies d'assurance 234 300 580 800 815 100 18,1

Total 1 369 100 3 145 900 4 515 000 100


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Niveaux des prestations couvertes par les différents régimes d’assurance maladiefacultative

La part des médicaments et des biens médicaux dans les charges totales (horsadministration) de l'assurance maladie facultative atteint près de 32%. Ils sont suivis del’hospitalisation dont le poids est équivalent à 29% de ces charges. Les soins et prestationsambulatoires atteignent ensemble 39% : 15,7% pour les consultations ; 12,1% pour lesanalyses et examens des cabinets de radiologie et des laboratoires d’analysesmédicales ; 11,2% pour les soins dentaires.

Conclusion

Le système national de santé, où coexistent de multiples intervenants, est complexe. Sonfinancement est assez souvent inextricable et son analyse demeure ardue.

La dépense globale de santé est faible dans un contexte d’une part, de cherté des coûtsdes soins et des biens médicaux par rapport à un pouvoir d’achat limité et stagnant, etd’autre part, de la faiblesse de l'assurance maladie qui ne touche que 16,4% de lapopulation.

Le financement de cette dépense est très fragmenté et sa répartition est inéquitable. Lepaiement direct des ménages (net de remboursements des assurances et mutuelles)constitue la source de financement principale du système alors que le financementcollectif (fiscal et contributif) ne dépasse guère 41% du financement global5 (25% pour lafiscalité et 16% pour le système contributif c'est-à-dire l'assurance maladie). Cette situationn’est point adaptée au financement d’un secteur dont les dépenses des individus sont, engénéral, imprévisibles, et parfois, catastrophiques. En outre, des milliers de familless’endettent lourdement ou se ruinent afin de pouvoir offrir les soins nécessaires à un ouplusieurs membres souffrant de maladie (s) chronique (s). Bien évidemment, cette situations’aggrave particulièrement chez la population la plus pauvre.

Les ressources mobilisées par le système national de santé sont consacrées, pour unebonne part, aux médicaments. Le poids, assez faible, des soins ambulatoires est exacerbépar l’indigence de celui de la prévention sanitaire collective alors que les attentes à ceniveau sont élevées.

Les iniquités ne sont pas liées uniquement au financement mais à l’accès aux services desoins publics. Ces services, particulièrement à l’hôpital, sont parfois plus utilisés par descouches aisées de la population au détriment des plus démunis. De plus, les serviceshospitaliers complètement gratuits bénéficient plutôt aux riches qu’aux pauvres.

Ces iniquités sont le résultat normal d’un maigre financement du secteur public joint à desmodalités de financement et de fonctionnement inadaptées dans un contexted’absence de reddition des comptes et de références de qualité et de performance.

L’ensemble de ces conclusions milite en faveur d’une accélération des réformesentreprises par le MS qui consistent à étendre l'assurance maladie (en la rendantobligatoire, projet AMO), à instaurer un mécanisme institutionnel et solidaire d’assistancemédicale (RAMED), à améliorer le management de ses hôpitaux et à repenser sonorganisation.

5- Même aux Etats Unis, le système le plus libéral au monde où 41 millions de personnes ne sont pas couvertes (HCFA, 2000),près de 46% des sources de financement sont publics (budget santé, medicaid et medicare). L'assurance maladie privéecouvre près de 31% du financement du système. D’où un financement collectif total de la santé de 77%.


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Introduction

Contexte socio-économique

Durant les années quatre-vingt-dix6, la croissance de l’économie marocaine a été faible,en raison de sa modeste valeur qui n'a pas dépassé 1,9%. Cette croissance peut êtreconsidérée comme nulle du fait que l’accroissement démographique a atteint, au coursde la même période, un taux moyen de 1,8%. Elle a été également erratique et vulnérableà cause de sa sensibilité aux aléas climatiques et conjoncturels (cours des devisesinfluentes, prix des hydrocarbures…).

Le niveau de richesse créée demeure limité puisque le PIB par habitant n’a pas dépassé12.300 DH en 1999, soit près de 1.300 $US.

Au-delà des aspects conjoncturels et sectoriels, la faiblesse de la croissance est due, entreautres, à l’insuffisance de l’épargne et de l’investissement. Le poids de la Formation Brutede capital fixe (légèrement supérieure à l’Epargne Nationale Brute) dans le PIB, en quasi-stagnation depuis plusieurs années, avoisine 22 %.

Cette absence de l’économie marocaine du sentier d’expansion n’a pas permis de :◆ Engendrer suffisamment d’emplois pour atténuer le double déséquilibre sur le

marché du travail : d’une part, entre l’offre et la demande d’emplois, et d’autrepart, entre les revenus distribués et les besoins monétaires des ménages pour desfins de consommation

◆ Contrecarrer la baisse du pouvoir d’achat, en particulier des plus démunis◆ Réduire le taux de pauvreté.

Ainsi, des indicateurs comme le taux de chômage et le taux de pauvreté se sont aggravésces dernières années :

◆ Le premier a atteint 22% en 1999 en milieu urbain (ce taux en milieu rural n’est passignificatif, car sous-estimé, en raison du sous-emploi et du caractère ultra-informeldu marché de l’emploi dans ce milieu)

◆ Le second est passé de 13% en 1990/91 à 19% de la population en 1998/99. Il fautdire également que le taux de vulnérabilité (population susceptible de basculervers la pauvreté à cause d’à-coups économiques) a atteint 43% de la populationen 1998/99.

Ce contexte a eu une influence défavorable sur le budget de l’Etat dont la répartition etl’allocation demeurent statiques et peu sensibles aux véritables priorités du pays.L’endettement (interne et externe) n’a fait qu’aggraver la situation puisque plus du quartdes dépenses du Trésor Public est consacré au paiement du service de la dette. Ceproblème d’endettement est permanent depuis les années quatre-vingt. Si aujourd’hui, leproblème de la dette extérieure se pose avec moins d’acuité que durant les annéesquatre-vingt, il n’en est pas de même pour la dette intérieure qui est passée de moins de15% du PIB en 1980 à près de 40% à la fin des années quatre-vingt-dix. Cette netteaugmentation a eu pour effet de réduire dangereusement la marge de manœuvre del’Etat. En effet, une exacerbation de certains facteurs conjoncturels (réduction des

6- Les sources de données pour cette section sont variées : Direction de la Statistique (différentes années), Ministère del’Economie et des Finances (différentes années), divers rapports de Bank Al Maghrib et toute la documentation nationalesur le Plan Quinquennal 2000-2004.

recettes de privatisation, augmentation du Dollar US…) risquerait de faire passer le déficitdu budget de moins 3% du PIB (actuellement) à des taux plus élevés.

Les soldes extérieurs, quant à eux, connaissent des déficits autant au niveau de la balancecommerciale que celle des paiements. Le taux de couverture des importations par lesexportations demeure en deçà de 70%, soit un déficit de la balance commerciale de prèsde 10% du PIB. Concernant le compte courant, il dégage un solde négatif moins lourd, enterme de poids par rapport aux richesses créées, se situant autour de 1% du PIB.

C’est dans ce contexte macro-économique que s’effectue le financement du systèmenational de santé qui se caractérise par un effet de ciseaux : d’un côté les restrictionsbudgétaires induites par les mesures d’austérité et la stagnation du pouvoir d’achat, del’autre la hausse des coûts due essentiellement à une transition démographique etépidémiologique, à l’avènement de technologies et de traitements nouveaux et coûteuxainsi qu’aux attentes accrues de la population (DPRF & DRC/ MS, 1999).

Méthodologie de travail

Le problème du financement des soins de santé est devenu une préoccupation majeurenon seulement des pays industrialisés mais aussi des nations en développement. Dans cecadre, les Comptes Nationaux de la Santé (CNS) constituent une approche utile etréalisable, même dans les pays où le système d’information n’est pas très développé. Ilsconstituent un important outil de circonscription et d’appréhension du système national desanté, de planification et d’aide à la prise de décision. Ces comptes peuvent être utiliséscomme un instrument de diagnostic afin d’identifier des problèmes d’allocation desressources, de proposer des pistes de solution et d’évaluer le degré de progression vers unobjectif déterminé.

Depuis 1998, le Ministère de la Santé a entamé des travaux portant sur les CNS quis'inspirent de trois sources :- Les travaux d'Abel-Smith B. dans les années soixante qui furent capitalisés dans unepublication de l'OMS datant de 1984 sur la planification des ressources financières dusecteur de la santé (Mach et Abel-Smith, 1984)- Le modèle simplifié des CNS élaboré par l'Université d'Harvard qui a l'avantage d'opérerun clivage entre les sources de financement et les intermédiaires du financement (voir lesdéfinitions à la fin de cette introduction) et de proposer une méthodologie assez adaptéeaux pays dont le système d'information n'est pas aussi développé que ceux des pays del'OCDE (Rannan-Eliya et Berman, 1993 ; Berman, 1996)- Quelques définitions des CNS français qui sont pertinentes et adaptées au contextemarocain. Ces définitions portent sur des agrégats comme la consommation médicale, lesbiens médicaux, la prévention sanitaire collective…

En dépit de cette approche éclectique, le modèle élaboré par le Maroc s'approche deceux développés par les pays de la région du Moyen Orient et de l'Afrique du Nord. Lesateliers régionaux sur les CNS organisés par l'OMS, la Banque Mondiale et PHR entre 1998et 2000 ont permis de rapprocher partiellement les méthodes de travail et la configurationdes CNS des divers pays adhérents à cette initiative (Tunisie, Egypte, Djibouti, Yamen,Liban, Iran et Jordanie).

Cependant, au-delà des résultats plus ou moins standard des CNS, le modèle marocain estsous-tendu également par les questions prioritaires pour le secteur de la santé (Zine EddineE. et Dmytraczenko, 1999). Ceci permet d'établir le lien entre les problèmes qui justifient lesréformes, d'une part, et la configuration des CNS comme outil d'évaluation de ces mêmesréformes mais aussi en tant qu'instrument de diagnostic pour une meilleure appréhension


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du problème de financement. A titre illustratif, l'analyse détaillée des dépenses liées à lasanté maternelle et infantile (SMI) contribue partiellement à l'évaluation des effortsentrepris dans le cadre de la politique de renforcement des programmes de SMI(annoncée dans la stratégie sectorielle du MS, 1998/99) visant une réduction de lamortalité maternelle et infantile.

Parallèlement au développement de la méthodologie, des contacts directs avec lesinstitutions actives dans le domaine de la santé (départements ministériels, mutuelles,offices, CNSS, Fédération des Sociétés d'Assurance, Organisations Internationales…) ontété effectués dans le but de leur expliquer le travail sur les CNS et ses objectifs. Cescontacts ont permis, dans une seconde phase, de discuter et de finaliser les questionnairespropres à chaque type d'institution.

En plus des questionnaires, d'autres sources d'informations furent utilisées tels que lesdocuments officiels (morasses budgétaires, rapports d’activités des CHU et des instituts etlaboratoires nationaux, bilan d’exécution du budget, fichiers sur le personnel del’administration centrale, divers rapports centraux…) et les diverses études et recherchessur le financement de la santé au Maroc et ailleurs.

La méthode de collecte des données du MS était spécifique en raison du souci de disposerd'assez de détails afin d'opérer une analyse plus fine des dépenses de ce département.Ainsi, une méthode de collecte de données concernant le département fut testée dansla province de Settat et discutée ensuite dans des séminaires régionaux qui ont permis safinalisation. Cette méthode utilisant une panoplie de tableaux permet non seulementd'appréhender l'ensemble des ressources et des dépenses des provinces et préfecturesmédicales relevant du MS, mais d'estimer également les dépenses hospitalières parservice.

En outre, l'analyse des résultats de l’enquête nationale sur les niveaux de vie des ménages(1998/99) a été d'un grand apport pour la quantification des dépenses de santé de cesderniers. Cependant, la partie sur la "couverture médico-sociale" faisait la confusion entrel'assurance maladie et les autres prestations de sécurité sociale. Aussi, était-il nécessaire decréer une variable supplémentaire afin d'isoler les personnes couvertes par la CNSS (quin'est pas un organisme d'assurance maladie) et celles qui possèdent une assurancemaladie (CNOPS, régimes internes et assurances privées).

La démarche adoptée a consisté à partir des dépenses7 pour remonter aux sources definancement et opérer ensuite une analyse des dépenses selon les niveaux afin dedéterminer la part de chaque type d’activités (soins hospitaliers, soins ambulatoires,administration…). Le traitement des dépenses des ménages a été réalisé en connexionavec les données sur l'assurance maladie afin de déterminer la part des paiements directs,celle du tiers payant et celle des remboursements par catégorie de prestation et par typede prestataire. Pour le reste des institutions, l’exploitation des données a été adaptée auxbesoins de remplissage des matrices sur les sources de financement (tableaux 4 et 5), larépartition des ressources mobilisées entre les groupes de prestataires (tableau 6) et laclassification fonctionnelle des dépenses du système de santé (tableau 7).

7- Le travail sur les Comptes Nationaux de la Santé au Maroc analyse le financement au travers de l’offre (surtout publique)et de la demande. Il diffère de l’approche adoptée pour l’élaboration des comptes satellites en partant de l’offre, commec’est le cas en France. C’est cette seconde approche qui fut adoptée en 1989 lors de l’élaboration de la première et uniqueétude sur le financement du système national de santé au Maroc (Ministère de la Santé/ Icône-Cedes, 1989). Cettedifférence méthodologique rend difficile les comparaisons des résultats des deux études.


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Il est à préciser que les montants relatifs au secteur public, en particulier ceux du MS sontdes dépenses et non des crédits budgétaires : les émissions pour les crédits defonctionnement et les engagements pour les crédits d'investissement. Les dépensesrelatives à l'investissement ont été prises en considération car il est très difficile dans l'étatactuel du système d'information public de quantifier les amortissements. En outre, pour laclassification économique, les dépenses liées aux lignes budgétaires inscrites au budgetd'investissement mais portant sur des charges récurrentes ont été considérées bienévidemment comme des dépenses de fonctionnement.

Pour ces premiers comptes nationaux de la santé, il n’a pas été possible de disposer desdonnées des Forces Armées Royales ni de celles de la Protection Civile. En outre, le peu deréponses reçues de la part des ONG, des entreprises (pour le volet Médecine du travail) etdes œuvres sociales des différents départements ministériels ne permet pas d’effectuerdes extrapolations. Seules les ONG ont été appréhendées partiellement et d’une manièreindirecte par le biais de leurs financeurs8. Par ailleurs, il était impossible d'obtenir les sommespayées par le gouvernement en tant que taux d'intérêt relatifs aux prêts des bailleurs defonds internationaux destinés au secteur de la santé. En dépit de ces manques, cespremiers CNS disposent sans doute de plus de 90% des dépenses de santé potentielles9.

La connexion de toutes les informations disponibles au travers des tableaux intermédiairesa permis de remplir l’ensemble des matrices (chapitre 1) et d’opérer des analysessectorielles relatives à diverses institutions impliquées dans le financement du systèmenational de santé (chapitre 2). La disponibilité des données sur les dépenses liées à la SMIa permis également de consacrer un (troisième et dernier) chapitre à ce volet.

Cependant, avant d’aborder ces chapitres, il est nécessaire de préciser quelquesdéfinitions afférentes à des notions/agrégats utilisés dans les Comptes Nationaux de laSanté.

Définitions

1.Soins hospitaliers:

Les soins hospitaliers peuvent être scindés en deux : (i) ceux qui concernent l’activitéhospitalière pure et complète (in patient), c’est-à-dire des soins hospitaliers, stricto sensuqu’on ne retrouve que dans les hôpitaux ou assimilés (ii) et ceux qui sont liés àl’hospitalisation partielle (urgence principalement) et aux consultations externes qu’onpeut appeler les « soins ambulatoires à l’hôpital» (out patient). Ce second type de soinsn’est pas retenu dans les soins hospitaliers mais ambulatoires.

On entend par hôpital ou assimilé :◆ les hôpitaux publics du Ministère de la Santé (en dehors des Hôpitaux Locaux qui font

partie du réseau de soins de santé de base), c’est-à-dire les Polycliniques de SantéPublique, les Hôpitaux Préfectoraux, Provinciaux et Régionaux (monospécialisés ou non)ainsi que les Centres hospitaliers universitaires (CHU) ;

◆ les hôpitaux militaires (exclus dans ce rapport par manque d'information) ;◆ les cliniques mutualistes ;◆ les cliniques des Offices ;

8- Pour les mécènes particuliers, il était impossible de quantifier, directement ou indirectement, leurs dons.

9- Le croisement des résultats obtenus avec des données macro-économiques a montré que le degré d'erreur n'est pasélevé. A titre d'exemple, l'écart entre le chiffre d'affaires de l'industrie pharmaceutique augmenté des taxes et des margescommerciales (déduction faite des ventes directes aux prestataires et ajout des importations) et les dépenses des ménagesen médicaments telles qu'elles sont obtenues par les CNS est inférieur à 5%.


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◆ les polycliniques de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) ;◆ les cliniques privées ;◆ les cliniques des ONG.

2.Soins am bulatoires :

Ce sont des soins qui se font à l’extérieur des hôpitaux (à l’exception des prestationsénumérées ci-dessus), auprès des prestataires suivants :◆ réseau de soins de santé de base du Ministère de la Santé (y compris le contrôle sanitaire

aux frontières, la couverture sanitaire des moussems, la couverture sanitaire desrencontres sportives,…);

◆ infirmeries militaires (exclues dans ce rapport par manque d'information) ;◆ infirmeries et centres sociaux des œuvres sociales des Ministères (non intégrées au

rapport par manque d'information) ;◆ infirmeries des Offices et des entreprises privées (ces dernières ne sont pas admises dans

ce rapport par manque d'information) ;◆ cabinets libéraux (médecins généralistes, médecins spécialistes, chirurgiens dentistes,

paramédicaux) ;◆ laboratoires d’analyses médicales ;◆ cabinets de radiologie ;◆ salles de soins des ONG.Sont compris également dans ces soins quelques prestations assurées dans les Instituts etLaboratoires Nationaux du MS (IPM, CNTS/CRTS, INH), la médecine de travail, la médecinepénitentiaire ainsi que la médecine scolaire et universitaire.

Dans le secteur public, on peut distinguer deux types de soins ambulatoires : préventifs etcuratifs. Les premiers sont liés, en général, aux programmes sanitaires (activités de santépublique) tels que le Programme National d’Immunisation, le Programme de PlanificationFamiliale, Programme de Lutte contre la Tuberculose,... (tous les programmes en dehors deceux qui sont listés exhaustivement dans « la prévention sanitaire collective », voir ci-dessous). Les seconds sont constitués par toutes les autres activités hors programmessanitaires. Il est vrai que dans ces soins (curatifs), il existe des activités de préventionindividuelles, mais l’état actuel du système d’information ne permet pas de les détacher.

3.Prévention sanitaire collective :

La prévention sanitaire collective admet toutes les activités qui ont pour objectifd’améliorer l’état de santé de la population et lui éviter des maladies et des accidentssans qu’on puisse identifier individuellement les bénéficiaires. Autrement dit, il s’agit deprestations destinées à l’ensemble de la communauté considérée comme un seul bloc etnon à la société en tant qu’ensemble d’individus. Il s’agit notamment :◆ du contrôle sanitaire des cultures et des animaux, des abattoirs et des aliments par le

Ministère de l’Agriculture ;◆ des campagnes ou des programmes d’information, d’éducation et de communication

liées à la santé des travailleurs et effectuées par le Ministère du Développement Social ;◆ des campagnes de prévention routière du Ministère des transports (Comité National de

Prévention des Accidents de la Circulation) ;◆ du contrôle de la qualité de l’eau potable par l’ONEP ;

◆ des principales activités des Bureaux Municipaux d’Hygiène ;

◆ des activités de prévention des Instituts et Laboratoires Nationaux (INH, LNCMSP, CNRP,IPM);

◆ des programmes d’hygiène du milieu du Ministère de la Santé (MS), à savoir :❒ Programme d’assainissement de base❒ Programme de l’hygiène alimentaire❒ Programme de lutte antivectorielle❒ Salubrité de l’environnement

◆ des programmes du MS relatifs à :❒ l’éducation sanitaire❒ la lutte contre les maladies hydriques❒ la surveillance épidémiologique.

4.Im m obilisations :

C’est l’ensemble des dépenses liées à l’acquisition et à la rénovation des divers biensdurables : terrains, bâtiments et matériel (transport, informatique, technique…). Sontégalement comprises dans cet ensemble les études liées aux immobilisations.

Comme il a été mentionné dans la partie méthodologique, les amortissements n'ont pasété intégrés.

5.Biens m édicaux :

Les médicaments, les consommables médicaux, la lunetterie, l’orthopédie et les appareilspour handicapés sont les éléments constitutifs des biens médicaux.

6.Recherche m édicale :

C’est une activité qui est difficile à isoler en raison de son imbrication dans des Instituts, desUniversités et des hôpitaux (CHU) avec d’autres activités. Ne seront comprises sous cetterubrique que les activités des unités ou des services dont la fonction principale est larecherche médicale.

7.Form ation/enseignem ent:

La formation/enseignement englobe des activités de formation de base (pour lesparamédicaux) et de formation continue du personnel du Ministère de la Santé. Laformation des praticiens, assurée par les établissements hospitaliers (CHU et hôpitauxmilitaires), s’effectue à l’occasion des soins fournis aux patients, ce qui ne permet pas deles isoler. Seuls les salaires bruts versés aux enseignants par le Ministère de l’EnseignementSupérieur sont pris en compte.

8.M édecine traditionnelle :

La médecine traditionnelle est un ensemble de services fournis par des Qablats(accoucheuses traditionnelles), Aâchabas (herboristes), et autres Fquihs, etc. Cettemédecine ne repose sur aucune réglementation et échappe à tout contrôle.L’intervention du Ministère de la Santé dans ce domaine se limite actuellement à laformation et équipement de certaines accoucheuses traditionnelles, dans des régionsd'accès difficile, en vue d’améliorer les conditions d’accouchement à domicile et deréférer la femme qui accouche à l’établissement de soins le plus proche en cas decomplications.


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9.Adm inistration :

L’administration comprend les activités de gestion administrative des structures et desinstitutions dont la fonction concerne directement la santé et n’est pas à cheval surd’autres activités. Ainsi seules les charges administratives des institutions suivantes sontconcernées :◆ Ministère de la Santé : administration centrale, administration locale (délégation),

administration des hôpitaux, administration des Instituts et Laboratoires Nationaux ;◆ Autres Ministères : administration des structures dont l’activité complète relève de la

santé (soins et prévention sanitaire collective) ;◆ Collectivités Locales : administration des Bureaux Municipaux d’Hygiène.◆ Organismes chargés de l’assurance-maladie : administration des assureurs (pour la seule

activité portant sur l'assurance maladie) et des mutuelles.

10.Source de financem ent/Institutions interm édiaires de financem ent:

La source de financement est la provenance principale des ressources mobilisées pour lesystème national de santé alors qu’une institution intermédiaire de financement est unagent chargé de la gestion de ces ressources mobilisées. Par exemple, les assureurs et lesmutuelles ne représentent pas des sources de financement, ce sont des intermédiaires definancement. L’origine principale des ressources à ce niveau sont les ménages et lesemployeurs au travers de leurs contributions respectives. Ce sont donc les ménages et lesemployeurs (entreprises privées, CL, Etat et Offices) qui constituent les sources definancement à ce niveau.

11.Consom m ation m édicale /Dépense globale de santé :

La Consommation médicale, composée des soins hospitaliers et ambulatoires, des biensmédicaux et des soins traditionnels, est l’une des composantes de la Dépense globale desanté qui englobe en plus la prévention sanitaire collective, l’administration générale dusystème, la formation, l’enseignement et la recherche tels qu’ils sont définis ci-dessus.

12.Systèm e nationalde santé :

La définition du système national de santé est importante puisqu’elle conditionne sacirconscription. L’approche méthodologique et le choix des institutions enquêtées dans lecadre de l’élaboration des comptes nationaux de la santé répondent parfaitement10 auxdéfinitions suivantes :

◆ Définition de l’OMS (OMS, 2000) : « Un système de santé inclut toutes les activités[personnes et actions] dont le but essentiel est de promouvoir, restaurer ou entretenir lasanté.»

◆ Définition du projet de loi relatif au système national de santé et à l’offre de soins – CarteSanitaire (DRC/MS, 1998) : « … le système national de santé se définit comme l’ensembledes ressources humaines, matérielles et financières ainsi que les institutions et les activitésdestinées à assurer la promotion, la protection, la restauration et la réhabilitation de lasanté de la population.»

10- Cette adaptation n’est limitée que par l’impossibilité d’accéder partiellement ou totalement à des informations sur desinstitutions intervenant dans le système national de santé.

Chapitre préliminaire : Probl mes et niveau de santé au Maroc

Actuellement et durant les années à venir, le système national de santé marocain est (etsera) confronté non seulement aux problèmes de santé inhérents aux pays endéveloppement, mais également à ceux qui caractérisent les pays industrialisés. En effet,malgré le recul des maladies transmissibles durant la dernière décennie, elles représententtoujours une charge relativement importante en terme d'actions, de prévention et de lutte(DPRF/MS, 1999). A leur tour, les maladies non transmissibles, les accidents et traumatismespèsent, eux aussi, lourdement sur le système de soins, en particulier sur le réseau hospitalierpuisque c’est à ce niveau qu’ils sont généralement pris en charge (LAAZIRI M., 1998). Uneétude réalisée sur la charge de morbidité globale à partir des causes de décès déclarésde 1992 a estimé que les années de vie perdue en raison d’un décès prématuré sontcausées principalement par les affections d'origine périnatale, les maladies infectieuses etparasitaires, les maladies de l'appareil circulatoire, les traumatismes et les tumeurs malignes(LAAZIRI M. et AZELMAT M., 2000).

Par ailleurs, les problèmes posés par la santé de la mère et de l’enfant au Marocdemeurent préoccupants en dépit des améliorations constatées depuis plusieurs années.Les indicateurs cités dans le tableau n°1 ci-dessous permettent de mesurer l’ampleur deces problèmes.

Ce tableau met également en exergue les écarts importants qui subsistent entre les milieuxurbain et rural. Ces écarts peuvent être expliqués en partie par les iniquités de l’offre et del’accès aux soins qui demeurent très manifestes. En dépit des efforts entrepris par le MS, lespopulations rurales ont toujours un accès difficile aux établissements de soins.

Tableau n° 1 : Quelques indicateurs de santé en 1997

(1) Ministère de la Santé (1998), Enquête Nationale sur la Santé de la mère et de l'enfant, Rabat(2) Direction de la Statistique (non daté), Profil socio–démographique de la population marocaine, Rabat

La difficulté d’accès de la population rurale aux soins constitue encore une insuffisancemajeure du système. En effet, les données concernant la couverture de la populationrurale par les Etablissements de Soins de Santé de Base appréciées par rayon kilométrique


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INDICATEURS URBAIN RURAL NATIONAL

▲ Espérance de vie à la naissance (ans) (2) 7 2,2 6 5,9 6 8,8

▲ Indice synthétique de Fécondité (enfants par femme) (1) 2 ,3 4 ,1 3 ,1

▲ Taux de natalité (pour mille) (2) 2 0,7 2 6,9 2 3,6

▲ Taux de mortalité (pour mille) (2) 5 ,1 8 ,1 6 ,5▲ Taux d'accroissement naturel (pour cent) (2) 1 ,6 1 ,9 1 ,7▲ Quotient de mortalité infantile (pour mille) (1) 2 3,8 4 6,1 3 6,6▲ Quotient de mortalité juvénile (pour mille) ( 1) 6 ,1 1 5,1 9 ,8▲ Quotient de mortalité infanto-juvénile (pour mille) (1) 2 9,9 6 1,1 4 5,8▲ Quotient de mortalité néonatale (pour mille) (1) 1 5,1 2 2,1 1 9,7▲ Taux de mortalité maternelle, pour 100 000 naissances

vivantes (1) 1 25 3 07 2 28


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montrent que les distances entre la population et les formations sanitaires sont importantes.En 1996, près de 31 % de cette population se trouve à plus de 10 kilomètres d’unétablissement de santé. La population éloignée est sensée être couverte par un modemobile qui a été mis en place pour compléter la couverture par le mode fixe. Cependant,les performances de ce mode mobile en terme de couverture et de contribution à l’offrede soins sont faibles, si bien que l’on peut dire qu’une grande proportion de la populationrurale n’a que très peu accès aux soins (DPRF / MS, 1999).

De surcroît, la population rurale accède plus difficilement aux soins hospitaliers, seulementle quart des nuitées de l’hôpital public sont consommées par celle-ci. Cette situation estdue en partie au faible développement des petits hôpitaux intermédiaires typePolyclinique de Santé Publique. Le problème d’accès est d’autant plus aigu que le MS estpratiquement le seul prestataire de soins présent en milieu rural. En effet, l'encadrementpar les cabinets de consultation privés, montrant un fossé entre l'urbain et le rural (1cabinet pour 95.418 habitants en rural contre 1 pour 4.354 en urbain11), est à l'origine d'ungrand déséquilibre entre les deux milieux dans l'encadrement médical global. S’ajoute àcela le problème de l’accès aux médicaments vu l’insuffisance quantitative depharmacies et de dépôts de médicaments en milieu rural (1 dépôt pour 46.000 habitants)(DPRF / MS, 1999).

Le niveau de la charge de morbidité et les iniquités liées à l’accès aux soins engendrentune assez grande perte en termes d’incapacité. Ainsi, au niveau de l’espérance de viecorrigée de l’incapacité, le dernier rapport de l’OMS (OMS, 2000) classe le Maroc à la110ème place (sur un total de 191 pays). Ce rang passe à 111 lorsqu’il s’agit d’inégalité enmatière de santé mesurée par les différences entre les classes de revenus, entre les rurauxet les citadins…

Par ailleurs, ce rapport juge sévèrement la réactivité du système national de santé,considérée comme faible. Ce qui classe le Maroc à la 152ème place (sur 191). Les raisonsd’un tel classement sont multiples. Cependant, il est important d’en citer deux :

● Une extrême complexité du système national de santé qui se caractérise par unemultitude d’intervenants (voir tableau n° 2) sans coordination et harmonisation de leursactivités.

● Un financement faible et fragmenté (voir chapitre 1 pour plus de détails).

11- Certains centres considérés comme urbains par le recensement légal de la population sont en réalité des centres ruraux.C’est pour cela que ces ratios doivent être pris avec beaucoup de réserves.


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Chapitre 1 : Envergure du financement de la santé

et flux financiers entre institutions

1. Niveau de la dépense de santé

La dépense globale de santé a atteint un peu plus de 15 milliards de DH en 1997/98. C’est-à-dire près de 550 DH par habitant (56 $US au taux de change courant en 1997/98 ou135 $US en termes de Parité de Pouvoir d’Achat). Elle représente à peine 4,5% du PIB. Cequi constitue un décalage assez important par rapport à des pays au développementéconomique similaire (voir tableau ci-dessous).

Tableau n° 3 : Niveau de la dépense globale de santé : comparaisons

avec des pays à développement économique similaire (1997/98)

Sources : Présentations nationales à l’Atelier Régional (MENA) sur les Comptes Nationaux de laSanté, Amman, mai 2000

Le niveau de la consommation médicale a atteint, quant à lui, près de 13,5 milliards de DHdurant la même période. Soit moins de 500 DH par habitant et par an.

Supposons que la consommation médicale soit égale à la somme des produits entre desprix et des quantités correspondantes : P x Q(Où P = prix de l'ensemble des biens et services médicaux consommés, Q = quantités del'ensemble des biens et services médicaux consommés)

Cette somme de produits est faible si les prix et/ou les quantités le sont. Or, en examinantles prix en termes relatifs par rapport aux revenus et au PIB, on découvre des ratios trèsélevés. A titre illustratif :

◆ Le coût moyen d’une ordonnance médicale atteint près de 250 DH, soit l’équivalent dequatre journées de travail rémunérées au Salaire Minimum (SMIG) ou 2% du PIB percapita.

◆ Une consultation chez un médecin spécialiste coûte en moyenne 150 DH, soitl’équivalent de deux journées et demi de travail rémunéré au SMIG ou 1,2% du PIB percapita.

Pays PIB per capita Dépense de santé per capita Dépenses de santé par rapporten $US (1998) en $US (au taux de change courant) au PIB (en %)

Maroc 1260 56 4,5

Jordanie 1520 134 9,4

Iran 1780 103 5,8

Tunisie 2110 118 5,6

Liban 2660 398 9,8


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Ce qui signifie que se sont plutôt les quantités (le recours aux soins et l’accès aux biensmédicaux) qui sont faibles et qui sous-tendent l’indigence du niveau de la consommationmédicale et celui de la dépense globale de santé.

2. Sources de financement de la santé

L’analyse des sources de financement est effectuée au travers de deux approches. Lapremière privilégie les institutions à l’origine du financement et la seconde la nature dufinancement. Toutes les deux mettent en exergue l’iniquité du financement de la santé auMaroc en raison de la forte part des paiements directs des ménages qui s’élève à 54% dela dépense globale de santé (et pratiquement 60% de la consommation médicale). Lescoûts du système de santé marocain ne sont donc pas répartis selon les capacités depaiement des individus à travers un mécanisme de mutualisation du risque ou de solidariténationale comme l'illustre le niveau élevé des paiements directs des ménages12. Ce typede financement fragmenté engendre, par ailleurs, des difficultés de contrôle, derégulation et de maîtrise du système national de santé.

2.1.Sources de financem entpartype d’institutions

Selon cette approche (voir graphique n°1 et tableau n°4), la source de financementprincipale est constituée par les Ménages qui sont à l’origine de 59% des dépenses : 54%par les paiements directs nets des remboursements des assurances et mutuelles et 5% parles cotisations à l'assurance maladie en tant qu’employés. L’Etat, par le biais de sonbudget, finance à peine 26% de la dépense globale de santé (23,5% destinés auxMinistères et 2,5% en tant que participation patronale au financement de l'assurancemaladie de ses agents). Les parts respectives des entreprises privées et des E.E.P. sontéquivalentes et demeurent inférieures à 5%. Quant aux Collectivités Locales et à lacoopération internationale, leurs parts respectives dépassent à peine 1%.

Graphique n° 1 : Sources de financement par type d’institutions, 1997/98

Ménages59%

Entreprises Privées5%

Coopération Internationale1%

Entreprises etEtablissements Publiques

5%

Collectivités Locales1%

Autres3%

Etat26%

12- Au chapitre sur " l’équité de la contribution financière aux systèmes de santé ", le Maroc est mal classé (126ème rang) parl’OMS.


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Encadré sur quelques iniquités de répartition du financement de la santé par les ménages

L’analyse du financement de la santé à travers les contributions des ménages tellesqu’elles ressortent de l’ENNVM (1998/99) fait apparaître des inégalités entre les poidsrelatifs de chaque catégorie de la population selon le niveau de vie.

En effet, la part des dépenses des ménages allouée aux soins de santé dans leursbudgets hors alimentation13 est de 6,5% au niveau national. Cette proportion est plusélevée chez les 20% de la population les plus pauvres (1er quintile) qui affectent aux soinsde santé plus de 9% de leurs dépenses hors alimentation, contre 3,9% chez les 20% lesplus aisés appartenant au 5ème quintile (voir graphique n° 2).

Par ailleurs, 1,3% de la population s’endettent lourdement ou se ruinent afin de seprocurer des soins de santé. Toutefois, comme le montre le graphique n° 2, cepourcentage est plus élevé chez la population malade ou blessée appartenant au 1er

quintile dont 2,3% dépensent pour les soins médicaux plus que leur budget horsalimentation contre 0,6% pour les malades ou blessés les plus riches (5ème quintile).

Graphique n° 2Poids des dépenses de santé des ménages dans leur budget hors alimentation

et structure de la population dépensant plus que ce budget selon le niveau de vie

9,32%

2,30%

6,37%

1,18%

6,34%

1,03%

5,18%

1,13%

3,90%

0,60%

1er quintile 2ème quintile 3ème quintile 4ème quintile 5ème quintile

La part des dépenses de santédans la dépense totale horsalimentation

% de la population dépensantplus de la dépense totale horsalimentation

Niveau de vie(Quintiles de dépenses)

13- On considère que les dépenses alimentaires sont des charges essentielles pour l’ensemble des ménages. Le budget horsalimentation paraît donc comme la partie disponible du revenu consacrée aux autres dépenses (santé, éducation,logement, habillement…).


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2.2.Sources parnature du financem ent

Selon la seconde démarche (voir graphique n°3 et tableau n°5), la part la plus importantedemeure celle des paiements directs des ménages (54%), alors que les ressources fiscalesnationales et locales ne sont à l’origine que du quart des dépenses globales de santé.L'assurance maladie représente à peine 16% de ces mêmes dépenses. Ce qui veut direque le financement collectif de la santé à travers des mécanismes solidaires (au senslarge) ne concerne que 41% de la dépense globale de santé. Quant aux autres sourcesde financement, elles restent marginales : 4% pour les employeurs (hors Etat et CollectivitésLocales) et 1% pour la coopération internationale.

Tableau n° 5 : Sources par nature du financement, 1997/98

En dirhams courants En %

Ressources fiscales (Budget) 3 553 201234 23,61%

Contributions Total 2 467 579 123 16,40%

au financement M énages (cotisations salariales) 849 775 496 5,65%

de l'assurance Etat(cotisations patronales) 410 575 399 2,73%

maladie E.E.P (cotisations patronales) 577 275 686 3,84%

Entreprises privées (cotisations patronales) 325 108 500 2,16%

C ollectivités Locales (cotisations patronales) 32 975 000 0,22%

Autres 271 869 041 1,81%

Collectivités Locales 155 086 124 1,03%

Employeurs (hors contributions à l'assurance maladie) 538 640 640 3,58%

Coopération Internationale 153 981 375 1,02%

Ménages 8 075 631 490 53,66%

Autres 104 717 605 0,70%

Total 15 048 837 591 100,00%

Employeurs (horsassur. maladie)

4%

Coopérationinternationale

1%Recettes fiscales

(nationales et locales)25%

Autres1%

Paiements directsdes ménages

54%

Assurance maladie16%

Graphique n° 3 :Sources par nature du financement, 1997/98


Rapport final CNS

3. Répartition des re ssources financières entre les pre stataires du système national de santé

Comme on l’a vu ci-dessus, le système national de santé a mobilisé près de 15 milliards deDH en 1997/98. Comment ces ressources furent-elles réparties entre les prestataires ?

Premièrement, la part la plus importante va aux Pharmaciens et aux Fournisseurs de biensmédicaux (37%) en raison du prix relativement élevé du médicament par rapport aupouvoir d’achat moyen de la population, de l’importance de l’automédication auMaroc14 et des habitudes de prescriptions des médicaments par les prestataires.

Deuxièmement, le MS bénéficie seulement de 27% de l’ensemble des ressourcesmobilisées alors qu’il représente, de loin, le plus important prestataire de soins et d’autresservices sanitaires au niveau national. La source principale de financement étant, bienévidemment, le budget de l’Etat (voir chapitre deux, section 1 pour plus de détails).

Troisièmement, le secteur privé dans son intégralité (à but lucratif ou non lucratif) abénéficié de plus de 30% des ressources mobilisées : 15% pour les cliniques privées, 10%pour les cabinets privés, 4% pour les cliniques & cabinets mutualistes (y compris lespolycliniques de la CNSS), 1% pour les agents de la médecine traditionnelle et 0,1% pourles ONG. Les sources principales de financement de ce secteur proviennent despaiements directs des ménages et/ou de l'assurance maladie à l’exception despolycliniques de la CNSS et des ONG. Les premières sont financées surtout par une partiedes excédents des Allocations Familiales ; les secondes par des transferts et des aides dela part du MS, des Communes et de la coopération internationale.

Quatrièmement, la part des autres institutions pris en bloc (CL, autres départementsministériels, E.E.P….) est faible puisqu’elle ne dépasse pas 6%.

Graphique n° 4 :Répartition des ressources mobilisées entre les prestataires, 1997/98

Ministère de la Santé27%

Cliniques Privées15%

Cabinets et Cliniques Mutualistes

4%

Cabinets privés10%

Autres7%

Pharmaciens et Fournisseursde biens médicaux

37%

14- Le huitième des achats de médicaments se fait sans prescription médicale.


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L’analyse des flux financiers existants entre intermédiaires de financement et prestatairespeut être complétée par un examen plus détaillé de la répartition des flux provenant del'assurance maladie, des ménages et de la coopération internationale :

● Les ressources de l'assurance maladie (2,44 milliards de DH) profitent essentiellement ausecteur pharmaceutique (31%) et secteur de soins privé (30% pour les cliniques privées,17% pour les cabinets privés et 6% pour les cliniques & cabinets mutualistes). Un peumoins de 7% est consacré à l’administration des mutuelles et des compagniesd’assurance. Les hôpitaux publics, représentant plus de 80% de la capacité litièrenationale, bénéficient, quant à eux, de moins de 5% du total de ces ressources.

● Les paiements nets et directs des ménages (plus de 8 milliards de DH) sont effectuésprincipalement à l’occasion d’acquisition de médicaments et d’autres biens médicaux(60%) pour les mêmes raisons évoquées ci-dessus (automédication, prix et habitudes deprescription), mais aggravées par le faible taux de couverture de la populationmarocaine par l’assurance-maladie.D’autres paiements importants sont effectués au profit des prestataires privés : 18% pourles cliniques privées, 14% pour les cabinets privés et 2% pour les agents de la médecinetraditionnelle.Par ailleurs, à l’occasion des soins dans le réseau public (principalement les hôpitaux), lesménages paient des charges15, formelles (paraissant dans la comptabilité desétablissements de soins) et informelles, représentant plus de 3% de l’ensemble de leurspaiements nets et directs.

● Les ressources mobilisées pour la santé dans le cadre de la coopération internationale(149 millions de DH) profitent principalement au MS à hauteur de 90% (46% pour le réseaude soins de santé de base, 22% pour le réseau hospitalier, 20% pour l’administrationlocale et centrale et 2% pour les Instituts & Laboratoires Nationaux). Hormis les ONG quibénéficient de 7% de l’ensemble des ressources de la coopération internationale, l’aideapportée aux autres secteurs demeure marginale : 2% pour les autres Ministères, 1% pourles Collectivités Locales et 1% pour le secteur privé (formation des médecins privés dansle cadre du programme de Planification Familiale financé par l’USAID).

15- Réseau de soins de santé de base compris (voir tableau n°6)


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4. Classification fonctionnelle des dépenses des prestataires

La lecture des données du graphique ci-dessous (voir tableau n° 7 pour plus de détails) faitressortir les observations suivantes :

- Quel que soit le type d’analyse ou de classification, le poste Pharmacie reste toujours leplus important. Le système national de santé consacre plus de 37% à l’achat demédicaments et biens médicaux en tant que bien de consommation finale par le patientet non pas en tant qu’intrant utilisé par les professionnels de santé dans le cadre des soins(il existe d’autres dépenses en médicaments qui sont comprises dans les soins hospitalierset ambulatoires).

- Les soins ambulatoires représentent près de 31% des dépenses du système national desanté alors que les soins hospitaliers n’en constituent que 20%. Néanmoins, il faut préciserque ces taux prennent en considération l’hypothèse que les examens et consultationsexternes ainsi que les urgences sont considérés comme des soins ambulatoires. Si onintègre ces prestations aux soins hospitaliers, les poids respectifs des deux types de soinsse trouveraient inversés (20% pour les soins ambulatoires et 31% pour les soins hospitaliers).

- Le poids de l’encadrement du système via son administration ne dépasse pas 6,6% (2,9%pour l'encadrement central et 3,7% pour l'administration locale).

- La part de la prévention sanitaire collective demeure faible dans les dépenses de santéalors que les besoins sont considérables surtout dans les milieux défavorisés. La dépense enprévention sanitaire collective par habitant ne dépasse pas 14 DH par an (1997/98).

- La formation, la recherche et l’enseignement ne représentent que 1% des dépenses desanté (le même pourcentage que la médecine traditionnelle). Hors salaires payés par leMinistère de l’Enseignement Supérieur aux enseignants pratiquant dans les CHU et lesdépenses des Instituts de formation des paramédicaux (IFCS) du Ministère de la Santé, ceposte ne représenterait plus qu’un montant négligeable (0,1%).

Graphique n° 5 Classification fonctionnelle des dépenses de santé, 1997/98

Soins ambulatoires31%

Autres prestations1%

Administration7%

Formation/recherche1%

Soins hospitaliers20%

Prévention sanitairecollective

3%

Médicaments et biens médicaux37%


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5. Projections relatives à la dépense globale de santé et à ses sources de financement

En l’absence de toute réforme de la couverture médicale, rien ne pourra atténuer lafragmentation, l’iniquité et l’insuffisance quantitative du financement de la santé auMaroc. Le poids du financement collectif de la santé sera toujours modéré alors que celuides paiements directs des ménages demeurera très élevé.

Par contre, la mise en place de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et du Régimed’Assistance Médicale pour les économiquement faibles (RAMED) permettra d’infléchir lapart hypertrophiée des paiements directs des ménages dans les dépenses de santé. Selonles deux scénarii étudiés (maximaliste et minimaliste), avec l’entrée en vigueur de l’AMOet du RAMED, la part de la couverture médicale se situera entre 29% et 31% de la dépenseglobale de santé en 2004 (fin du Plan Quinquennal en cours) contre 16,4% en 1997/98.

Les ressources fiscales connaîtront également une hausse assez importante,particulièrement pour le Ministère de la Santé, en fonction des estimations prévues dans lePlan Quinquennal 2000-2004. Ces ressources représenteront entre 26% et 27% de ladépense globale de santé à la fin du quinquennat contre 24,6% en 1997/98.

Globalement, le financement collectif de la santé passera d’un poids relatif de 41% de ladépense globale de santé en 1997/98 à 55%, selon le scénario minimaliste, ou 58%, selonle scénario maximaliste, en 2004.

Ainsi, la part des paiements directs des ménages, représentant 54% de la dépense globalede santé en 1997/98, chutera en 2004 pour se situer entre 37% et 40%.

Tableau n° 8 : Evolution des sources de financement de la santé en %, de la part de ladépense de santé per capita et par rapport au PIB entre 1997/98 et 2004,

Scénario maximaliste

Cet accroissement de la couverture médicale et des ressources fiscales permettra uneprogression quantitative des dépenses de santé légèrement plus importante que celle duPIB et de la population totale. De la sorte, le poids de celles-ci par rapport au PIB passerontde 4,6% en 1997/98 à un taux compris entre 5,4% et 5,8% (niveau de la Tunisie en 1998). Parrapport à la population, les dépenses de santé per capita se situeront entre 70 $US et80 $US (deux tiers du niveau tunisien en 1998) à la fin du Plan Quinquennal contre 56 $USen 1997/98.

Sources de financement 1997/98 2001 2002 2003 2004

Ressources fiscales 24,6% 29,8% 30,5% 30,7% 26,8%

Couverture médicale (AMO et RAMED à partir de 2004) 16,4% 14,0% 13,8% 13,6% 31,2%

Ménages 53,7% 50,8% 50,5% 50,5% 37,2%

Coopération internationale 01,0% 01,0% 01,0% 01,0% 00,9%

Autres 04,3% 04,3% 04,2% 04,2% 03,9%

Ensemble 100% 100% 100% 100% 100%

Dépense globale de santé en DH constants (base 1997/98) 15.048.837.591 17.909.443.064 18.909.525.069 19.860.807.765 22.293.285.218

Dépense globale de santé par rapport au PIB 4,6% 5,1% 5,2% 5,3% 5,8%

Dépense globale de santé en DH constants per capita 546 624 659 692 777

Tableau n° 9 : Evolution des sources de financement de la santé en %, de la part de ladépense de santé per capita et par rapport au PIB entre 1997/98 et 2004,

Scénario minimaliste


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Sources de financement 1997/98 2001 2002 2003 2004

Ressources fiscales 24,6% 27,7% 28,3% 28,6% 25,9%

Couverture médicale (AMO et RAMED à partir de 2004) 16,4% 14,5% 14,3% 14,1% 29,1%

Ménages 53,7% 52,5% 52,2% 52,2% 40,0%

Coopération internationale 01,0% 01,0% 01,0% 01,0% 01,0%

Autres 04,3% 04,3% 04,2% 04,2% 04,0%

Ensemble 100% 100% 100% 100% 100%

Dépense globale de santé en DH constants (base 1997/98) 15.048.837.591 17.345.279.615 18.296.897.262 19.212.012.830 20.751.970.733

Dépense globale de santé par rapport au PIB 4,6% 4,9% 05,0% 05,1% 05,4%

Dépense globale de santé en DH constants per capita 546 604 637 669 723


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Chapitre 2 : Analyse sectorielle

Le présent chapitre examinera successivement le financement des principaux secteurs etinstitutions intervenant dans le domaine de la santé en tant que prestataires et/oufinanceurs. Il s'agit du Ministère de la Santé (1), des autres départements ministériels (2), desCollectivités Locales (3), des polycliniques de la CNSS (4), de l'assurance maladie (5) et dela coopération internationale (6).

1. Financement du Ministère de la Santé

L’étude du financement du Ministère de la Santé est très importante en raison de son poidsdans le système national de santé. Il est non seulement le garant de la santé au Maroc,mais également le plus important fournisseur de soins (81% de la capacité litière nationale)et des prestations liées à la prévention sanitaire collective.

Cette étude succincte s’effectuera au travers de l’analyse du budget du MS, des sourcesde financement de ses dépenses, de la classification économique et fonctionnelle de cesmêmes dépenses ainsi que par le biais d’un examen sommaire des iniquités entre lesrégions en termes de dépenses globales de santé et de celles liées à la santé maternelleet infantile (SMI). Seront examinés également, les iniquités liées au financement et àl’utilisation des services de soins publics par les ménages.

1.1.Budgetdu M S

1.1.1. Niveau du budget du MS

Le budget du Ministère de la Santé est insuffisant. Il a même connu une relative régressiondu fait qu'il :

◆ représente actuellement près de 5 % du budget général de l’Etat contre 7 % dans lesannées soixante,

◆ ne dépasse pas 175 DH par habitant contre plus de 300 DH dans des pays àdéveloppement économique similaire,

◆ représente près de 1 % du PIB contre 1,7 % dans les années soixante et contre unemoyenne dépassant 2 % pour la majorité des pays au même niveau de développementéconomique.

1.1.2. Evolution du budget du MS

La santé n’est pas une véritable priorité de l’Etat. En dépit de l’accroissement important dela population et des besoins en soins et en prévention sanitaire, l’évolution du budgetalloué au département de la Santé n’a pas suivi celle du budget général de l’Etat et celledu PIB. Le graphique ci-dessous montre le décalage permanent entre les augmentationsrespectives des indices des trois variables. La courbe relative à l’indice du PIB se situepratiquement en permanence, durant les trente dernières années, en dessous de celle dubudget général de l’Etat et en dessus de celle du budget du Ministère de la Santé.


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Toutefois, l’examen de l’évolution du budget du Ministère de la Santé per capita et en DHconstants montre que, durant les trois dernières années, l’Etat a déployé des efforts euégard à ce secteur (voir tableau n° 10). Ces efforts ont toutefois profité surtout à la massesalariale au détriment du budget de fonctionnement hors personnel16 dont le niveau percapita et en volume a baissé entre 1982 et 2000. Ce qui atténue et affaiblit les bénéficesliés aux augmentations des crédits d’investissements17 de ces dernières années. Ceci estcorroboré par l’évolution de la structure du budget de la Santé depuis trente ans. En effet,l’analyse des indices d’accroissement des grandes composantes du budget (voirgraphique n° 7) montre un énorme décalage entre la courbe du budget d’investissementet celle du budget de fonctionnement hors personnel. Cette situation risque de conduireà l’exacerbation des problèmes d’entretien, de réparation, de nettoyage et desupervision que rencontrent actuellement les structures sanitaires du département de laSanté.

0

500

1000

1500

2000

2500

Graphique n° 6 :Evolution des indices du budget du MS, du budget de l’Etat et du PIB (1970-1999)

16- Dans les années 60 et 70, la part des rémunérations salariales dans le budget du MS oscillait entre 39% et 52%. Aujourd'hui,elle atteint pratiquement les deux tiers.17- Les variations très positives du Budget d'Investissement durant ces dernières années (entre 1996 et 2000) sont plutôtfinancées par des prêts et dons budgétisés. Durant la dernière décennie, leurs parts (dans le budget d'investissement) furent,en moyenne, de 40,2% pour les prêts de la Banque Mondiale, de 9,9% pour ceux de la Banque Africaine de Développementet de 2,1% pour les dons budgétisés de l'Union Européenne dont le poids a atteint 12,9% en 1999/2000.

Budget MS

Budget Etat

PIB

Années


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Tableau n° 10 : Evolution du budget du MS per capita, en DH constants(année de base 1989=100)

1.1.3. Niveau d’exécution des crédits alloués au MS

Durant la seconde moitié des années quatre-vingt-dix, le taux d’émission du budget defonctionnement MS a toujours dépassé 99,3% (SSERF/DPRF/MS, 2000). Il fut de 99,8% en1999/2000. Cependant, le département n'utilise pas suffisamment ses créditsd’investissement. Durant les cinq dernières années budgétaires, le MS n'a pas utilisé pournon-engagement18, une somme totale de 292,2 millions de DH. Soit, en moyenne, plus de58 millions de DH par année budgétaire. La perte la plus importante concerne l’exercice1999/2000 durant lequel le MS n’a pas utilisé près de 111 millions de DH.

Années budgétaires Personnel Fonctionnement Investissement Totalhors personnel

1982 42 18 22 82

1987 46 16 19 81

1992 45 20 18 83

1993 43 22 17 83

1994 45 22 20 87

1995 44 20 13 77

1996/97 47 18 14 79

1997/98 50 19 17 86

1998/99 50 18 18 87

1999/00 72 17 20 110

(2è Sem. 2000) x 2 58 17 22 97

0500

10001500

20002500

30003500

40004500

5000

Graphique n° 7 :Evolution de la structure du budget du MS (1970-2000)

18- En raison des problèmes internes de gestion, des annulations suite au report d'échéance de projets financés et enfin deséconomies réalisées (baisse des prix).

Investissement

Fonctionnementhors personnel

Personnel

Années

Pendant la même période (1995-2000), le taux d’émission des crédits de paiement dubudget d’investissement (reports et neufs) a oscillé entre 32,6% et 51,9%. Ce qui constitueune performance assez faible.

1.2. Sources de financement des dépenses du MS

La principale source de financement des dépenses du MS est, de loin, le budget de l’Etatqui représente près de 83% du total.

La part des autres ministères dans le financement des activités du MS est limitée à 4%. Ils’agit principalement de la masse salariale payée par le Ministère de l’EnseignementSupérieur aux enseignants exerçant dans les CHU.

Les Collectivités Locales participent au financement des activités du département de lasanté (l’inverse est vrai également comme le montre le tableau n° 6) à hauteur de 1%. Cequi constitue la part la plus faible.

Les autres sources de financement (ménages, assurances & mutuelles, coopérationinternationale) ont à peu près le même poids, soit 3% des dépenses du MS. Cependant, ilfaut préciser que pour les ménages, le montant pris en considération dans les calculsdiffère de celui qui est admis dans le tableau n° 6 (302.090.397 DH). En effet, ce derniermontant provient des déclarations des ménages alors que celui qui est utilisé dans lecalcul des pourcentages énumérés ci-dessus (seulement 120.000.000 DH) est quantifiégrâce à la comptabilité des prestataires eux-mêmes (hôpitaux SEGMA et CHU). Ceci veutdire très probablement que la différence (près de 183 millions de DH) profite à des circuitsinformels et n’apparaît bien évidemment pas dans les comptes des hôpitaux.

1.3. Structure des dépenses du MS par niveau

De l’ensemble des crédits budgétaires alloués (et dépensés) par le MS, 47% profitent auxhôpitaux (15% aux CHU et 32% au reste des hôpitaux) contre 38% au réseau de soins desanté de base (RSSB). Les Instituts et Laboratoires Nationaux, qui représententessentiellement des activités de soutien au RSSB et à la formation, ne bénéficient que de2% de ces allocations, soit 6 fois moins que l’Administration Centrale et Locale (12%). Il est


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Graphique n° 8 :Sources du financement des dépenses du MS,1997/98

Collectivités Locales1% Autres Ministères

4%

Budget Etat83%

Autres3%

Coopération internationale3%

Assurances & Mutuelles3%

Ménages3%


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vrai que ce pourcentage est assez élevé. Toutefois, il faut préciser que, dans le cadre desprogrammes sanitaires et du suivi des activités de soins et de prévention sanitaire,l’encadrement aussi bien au niveau central que local (administration des programmessanitaires, Services d’Infrastructures et d’Actions Ambulatoires Provinciaux…) demeureimportant.

1.4. Classification des dépenses du MS

1.4.1. Classification économique

La classification de l’ensemble des charges du MS par catégorie de dépenses fait ressortirles résultats suivants :

Le poids des rémunérations salariales est élevé en 1997/98 (près de 60%). Suite à la haussedes salaires des employés du MS, cette part connaîtra un accroissement spectaculairepour atteindre près des deux tiers des crédits du département en 1999/2000.

Le MS a consacré près de 12% de ses ressources à l’acquisition d’immobilisations diverses(terrains, constructions, équipements…). En raison de son patrimoine vieillissant, cepourcentage paraît assez modeste.

Le reste, c’est-à-dire 28%, est partagé entre les biens et les services que le départements’est procuré durant la période 1997/98. Cependant, le gros de cette part est constitué dedépenses liées à l’achat de biens, soit 23% (contre 5% aux services). Ce sont plutôt lesmédicaments (10%) et dans une moindre mesure les autres biens médicaux (4%) qui ensont à l’origine. Les biens hors médicaments et biens médicaux ne représentent que 9% desdépenses du MS. Il s’agit essentiellement de biens d’alimentation, de produitsénergétiques et de gaz médicaux.

En corollaire, les dépenses liées à l’entretien, à la réparation, au déplacement, à lacommunication… (les services), qui restent essentielles pour la bonne marche des diversservices du MS et pour la longévité des immobilisations du département, ne dépassent pas5% des ressources du MS. Le poste Entretien & Réparation représente seulement 1,7% de

Graphique n° 9 :Crédits budgétaires alloués par le MS et dépensés par niveau, 1997/98

Administration12%

Autres1%CHU

15%

Hôpitaux hors CHU32%

Instituts & LaboratoiresNationaux

2%

Réseau Soins Santé Base38%


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ces ressources, c’est-à-dire, juste ce qui est nécessaire pour un entretien moyen d’unpatrimoine d’une durée de vie inférieure ou égale à trois années.

1.4.2. Classification fonctionnelle

A travers l’analyse fonctionnelle des dépenses au profit du MS (c’est-à-dire les dépensesbudgétaires et autres apports extérieurs : recettes propres, transferts de la coopérationinternationale et des autres départements ministériels…), on peut constater que :

- L’Administration bénéficie d’une part très élevée en raison de l’intégration desadministrations des prestataires tels que les hôpitaux et les Instituts & LaboratoiresNationaux. En outre, l’apport des partenaires du MS bénéficie pour une assez bonnepartie à l’encadrement des activités sanitaires du département.

- Les soins ambulatoires (au sens large) ont un poids estimé à 38% contre 35% pour les soinshospitaliers. Ces pourcentages seraient de 31% pour les premiers et 43% pour les secondssi on considérait toutes les prestations externes de l’hôpital comme des soins hospitaliers.La part des soins ambulatoires, quelle qu’en soit la définition, peut être considéréecomme insuffisante en raison, d’une part, de la grande faiblesse quantitative desactivités complémentaires telle que la prévention sanitaire collective dont le poids nedépasse pas 3%, et d’autre part, des besoins actuels de la société marocaine en termesde prestations liées à l’hygiène du milieu, à la santé maternelle et infantile et autraitement des maladies transmissibles.

- Les activités relatives à la formation, recherche et enseignement bénéficient de 5% desressources mobilisées par le MS. Il s’agit surtout des salaires des enseignants et formateursdans les Instituts de Formation en Carrière Sanitaire (IFCS) et dans les CHU.

Graphique n° 10 :Classification économique des dépenses du MS, 1997/98

Immobilisations12%

Biens hors Pharmacie9%

Médicaments10%

Autres biens médicaux4%

Services5%

Rémunérations salariales60%


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1.5. Iniquités et problèmes d’affectation des ressources financières

Les analyses relatives à l’iniquité se manifestent à plusieurs niveaux et touchentprincipalement le recours (et l’utilisation) aux services de soins du MS, le financement deces services par les ménages ainsi qu’à la répartition des ressources du département.

1.5.1. Le recours aux soins et financement des prestations des formations de soins du MSpar les ménages

Avant d’aborder le recours aux soins des formations sanitaires du MS, on peut noter qu’auniveau national, le taux de consultation des personnes déclarées malades s’établit, selonl’ENNVM 1998/99, à 65,5%. Plus du tiers de la population malade s’abstient de se fairesoigner. Une analyse plus poussée permet d'identifier des écarts importants entre lesdifférentes strates de la population dus, entre autres, à des problèmes d’accessibilitéfinancière et/ou physique. En effet, la demande insatisfaite est de 2,4 fois plus élevée chezles malades les plus pauvres (54,9%) que chez les plus riches (23,1%).

Tableau n°11 : Le non-recours aux soins selon le milieu de résidence,le niveau de vie et la couverture médicale, 1998/99

Cependant si la différence entre le taux de consultation chez les couverts et les noncouverts par une assurance maladie est faible, l’écart est plus important, au sein de cesdeux groupes, entre les 20% de la population les plus pauvres et les 20% de la populationles plus riches.

Graphique n° 11:Classification fonctionnelle des dépenses du MS (y compris apports hors budget)

Soins ambulatoires38%


3%

Formation/recherche/enseignement

5%

Administration19%Soins hospitaliers

35%

Milieu Niveau de vie Couverturede résidence (Quintiles de dépenses) médicale

1er quintile 2ème 3ème 4ème 5ème NonUrbain Rural (20% les plus quintile quintile quintile quintile Couverts couverts

pauvres) (20% les plus riches)

Taux de non recours (en %) 28,63 44,01 54,93 46,16 35,3 29,34 23,06 21,67 37,26


Rapport final CNS

L’écart est assez important également entre le recours chez les malades ruraux et urbains.Les premiers recourent moins souvent (56%) que les seconds (71,4%) aux services de soinsde santé. En outre, ces derniers, pour se faire soigner, doivent parcourir une distance 3 foisplus élevée que les urbains. Cet écart est élevé pour ce qui concerne les formations desoins du MS (dispensaires, centres de santé et hôpitaux publics) puisque la distance quisépare le domicile des personnes malades et ces formations sanitaires est 4 à 6 fois plusélevée dans le milieu rural que dans le milieu urbain.

Les résultats de l’ENNVM 1998/99 permettent d’établir que ce sont les plus riches quiutilisent les services de soins de santé dispensés gratuitement par les hôpitaux publics,surtout si l’on ne prend en considération que les patients non couverts par une assurancemaladie dont les dépenses ne sont pas remboursées (voir graphique n° 13). En effet, 67%des services dispensés gratuitement par les hôpitaux publics aux personnes non couvertesbénéficient aux individus aisés (5ème quintile), contre seulement 4,8% aux plus pauvres (1er

quintile).

Par ailleurs, les soins de santé dispensés dans les établissements de soins de santé de basesont, en principe, gratuits, particulièrement pour la population à faible revenu.Cependant, les 20% de la population la plus pauvre dépensent en moyenne 28 DH pourchaque consultation environ. Cette dépense augmente avec l’élévation du niveau de viepour atteindre un peu plus de 100 DH pour le quintile le plus élevé.

0

10

20

30

40

50

60

70

1erquintile

2èmequintile

3èmequintile

4èmequintile

5èmequintile

Série1

Série2

Graphique n° 12 :Taux de non recours selon la couverture médicale et le niveau de vie, 1998/99

CouvertsNon couverts

Niveau de vie(Quintiles de dépenses)


Rapport final CNS

1.5.2. Quelques problèmes de répartition des ressources financières

Comme le montre le graphique n° 14, les dépenses globales du MS (hors CHU, Instituts etLaboratoires Nationaux) per capita et par région montre des disparités assez importantes.Même s’il n’y a pas de concentration significative de dépenses (le coefficient de Gini 19 estégal à 10%) en raison de la faible densité de la population dans les provinces etpréfectures relativement favorisées (principalement les régions de l’extrême Sud), leproblème de la répartition des ressources financières reste posé. En effet, comme lerappelle la Stratégie Sectorielle de Santé (DPRF, 1999), « …la répartition des crédits entre lesdifférentes provinces et les divers établissements et services du MS a été toujoursinfluencée par des considérations historiques et par des rapports de force que par descritères pertinents et objectifs. L’absence de ces critères a engendré des iniquités,démotivé les défavorisés et couvert les mauvais gestionnaires. »

Le même constat peut être fait pour les dépenses en prestations de Santé Maternelle etInfantile (SMI) 20 par rapport à la population cible (femmes en âge de procréer et enfantsde moins de cinq ans). Cependant, à ce niveau, les disparités sont légèrement plusimportantes et le coefficient de concentration de Gini passe à 18%. Ces disparités sontdifficilement justifiables en raison non seulement de leur importance quantitative, maissurtout de leur décalage par rapport à des indicateurs clés comme le taux de mortalitéinfantile. Une région comme Taza-Al Hoceima-Taounate bénéficie de 21,7 DH parpersonne cible avec un taux de mortalité infantile de 54,9‰ ; contre 213,5 DH pour larégion de Oued Eddahab avec un taux de mortalité infantile de 22,9‰.

Graphique n° 13 :Structure de la population malade et non couverte par une assurance maladie

ayant utilisé gratuitement des soins dispensés par l’hôpital public

5ème quintile (20% de la population la plus riche)67%

1er quintile (20% de lapopulation la plus pauvre)

5%2ème quintile

8%

3ème quintile10%

4ème quintile10%

19- Le coefficient de Gini mesure le degré de concentration des dépenses. Plus la concentration des dépenses est forte, plusle coefficient de Gini s’approche de 1 ou 100%20- Le Maroc est l’un des pays de la région MENA où les taux de mortalité liés à la SMI sont les plus élevés.


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2. La participation des autres Ministères au financement de la santé

De nombreux départements ministériels sont des prestataires de soins et des agents actifsde la prévention sanitaire collective. Il s’agit notamment du :

- Ministère de l’Agriculture : contrôle sanitaire des abattoirs, des cultures… (préventionsanitaire collective)

- Ministère de l’Education Nationale : santé dans le milieu scolaire

- Ministère de l’Enseignement Supérieur : santé dans le milieu universitaire et paiement dessalaires des médecins enseignants travaillant pour le compte du MS

- Ministère de la Justice : Médecine pénitentiaire

- Ministère du Développement Social : promotion de la santé dans le milieu du travail(prévention sanitaire collective)

- Comité National de Prévention contre les Accidents de Circulation (CNPAC, sous latutelle du Ministère du Transport) : prévention routière (prévention sanitaire collective).

D’autres départements interviennent dans le domaine sanitaire, notamment les ForcesArmées Royales et la Protection Civile, mais comme on l’a dit précédemment, on n’a paspu disposer des données nécessaires afin d’appréhender, même grossièrement, leursdépenses de santé.

0

50

100

150

200

250

Dép. totales per capitaDép. SMI per capitaTx mortalité infant.

Graphique n° 14 :Dépenses globales per capita, dépenses en SMI et taux de mortalité infantile par région, 1997/98

En dehors du paiement des salaires des médecins enseignants par le budget général del’Etat via le MES (près de 150 millions de DH), les départements ministériels ont dépenséglobalement plus de 155 millions de DH en 1997/98. L’analyse qui suit portera uniquementsur cette dernière valeur.

2.1.Sources de financem entdes autres départem entsm inistériels

En général, c’est le budget de l’Etat qui finance les activités sanitaires des départementsministériels à hauteur de 79,2%. Il est suivi par les participations des entreprises privées(11,5% des ressources), les contraventions payées par les ménages (5,7%), la coopérationinternationale (2,3%) et autres (1,3%).

Tableau n° 12 : Sources de financement des autres Ministères (hors paiements dessalaires des médecins enseignants), 1997/98

Toutefois, il faut préciser qu’à l’exception du CNPAC, dont les sources de financement sontdiversifiées, les autres Ministères (hors MS) financent la quasi totalité de leurs activitéssanitaires par le budget de l’Etat et très secondairement par la coopération internationale.Le CNPAC a des ressources qui proviennent non seulement de l’Etat (9% de ses ressources),mais surtout des participations des entreprises privées de transport et d’assurance (56%) etdes contraventions payées par les ménages (28%)...


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Sources Montants en DH Parts en %

Budget de l'Etat 123 004 973 79,2%

Entreprises privées 17 827 106 11,5%

Ménages (contraventions) 8 782 293 5,7%

Coopération internationale 3 600 000 2,3%

Autres 2 083 002 1,3%

Total 155 302 126 100,0%

Budget de l’Etat79,2%

Entreprises privées11,5%

Ménages5,7%

Coopérationinternationale

2,3%

Autres1,3%

Graphique n° 15 :Sources de financement des autres Ministères, 1997/98


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2.2. Classification économique des dépenses des autres Ministères

L’analyse des dépenses sanitaires des autres départements ministériels, montre une nettehégémonie de la masse salariale avec près de 58% de l’ensemble de ces dépenses. Lapart des biens de consommation, hors biens médicaux, est assez importante puisqu’elleatteint le cinquième des dépenses. Les immobilisations, quant à elles, ont un poids relatifde moins de 14%, contre près de 6% pour les médicaments et autres biens médicaux(utilisées surtout par le Ministère de la Justice et, dans une moindre mesure, par lesdépartements de l’Education Nationale et de l’Enseignement Supérieur), et 2,4%seulement pour les services.

Tableau n° 13 : Classification économique des dépenses des autres Ministères (horspaiements des salaires des médecins enseignants), 1997/98

Si on admettait les paiements des salaires des médecins enseignants par le MES, la part dela masse salariale représenterait 79% des dépenses des autres Ministères. Les parts desautres postes de dépenses passeraient alors à 10% pour les biens de consommation, 7%pour les immobilisations, 3% pour les biens médicaux et un peu plus de 1% pour les services.

2.3. Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères

Les dépenses sanitaires des départements ministériels (hors MS) s’orientent davantage versla prévention sanitaire collective que vers les soins prodigués dans les milieux pénitenciers,scolaires et universitaires.

Types de dépenses Montants en DH Parts en %Médicaments et biens médicaux 8 906 244 5,7%

Autres biens de consommation 31 726 016 20,4%

Services 3 790 772 2,4%

Immobilisation 21 096 054 13,6%Masse salariale 89 783 040 57,8%

Total 155 302 126 100,0%

Graphique n° 16 :Classification économique des dépenses de santé des autres Ministères, 1997/98

Médicaments & biens médicaux5,7%

Autres biens de consommation20,4%

Services2,4%

Immobilisations13,6%

Masse salariale57,8%


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Tableau n° 14 : Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères (hors paiements des salaires des médecins enseignants), 1997/98

En terme de poids de chaque type d’activités dans les dépenses sanitaires de cesMinistères, la prévention sanitaire collective est dominante avec un pourcentageatteignant pratiquement 54% contre plus de 18% pour la médecine pénitentiaire etseulement 2,5% pour la santé dans les milieux scolaires et universitaires. Alors quel’Administration bénéficie de plus du quart des ressources mobilisées et dépensées par cesdépartements.

3. Le financement de la santé par les Collectivités Locales

Les missions sanitaires des Collectivités Locales (CL), au travers des activités des Bureauxd’Hygiène et de la police administrative d’hygiène et de salubrité publique, ont traitessentiellement à la prévention sanitaire collective en termes d’hygiène et de salubritépublique.Afin d’assumer ces responsabilités, les Bureaux Municipaux d’Hygiène (BMH), qui sont aunombre de 244, emploient un effectif de 381 médecins dont 36% travaillent dans les deuxrégions du Grand Casablanca et de Rabat Zemmour Zaïr.

Tableau n° 15 : Nombre de BMH et de médecins des Collectivités Locales, 2000

Niveaux Montants en DH Parts en %

Prévention sanitaire collective 83 783 294 53,9%

Médecine pénitentiaire 28 101 091 18,1%

Administration 39 618 735 25,5%

Santé dans le milieu scolaire 1 010 000 0,7%

Santé dans le milieu universitaire 2 789 006 1,8%

Total 155 302 126 100,0%

Graphique n° 17 :Classification fonctionnelle des dépenses de santé des autres Ministères, 1997/98

Médecine pénitentiaire18,1%

Administration25,5%

Santé dans le milieu scolaire0,7%Santé dans le milieu universitaire

1,8%


53,9%

Milieu Nombre de BMH Médecinscommunes Nombre Taux de couverture Nombre Médecins

(année 1998) (année 2000) (BMH/CL) (année 2000) /BMHUrbain 249 173 69% 301 1,74

Rural 1298 71 6% 80 1,13

National 1547 244 16% 381 1,56

Source : DGCL/DPE/DPC, Ministère de l’Intérieur (2000)


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Les ressources propres des CL sont essentiellement fiscales dont une bonne partie estconstituée par les 30% des montants globaux de la TVA collectée au niveau national. LesCL ont alloué à leurs activités sanitaires un peu plus de 155 millions de DH en 1997/98, soità peine 1% de la dépense globale de santé.

En outre, en tant qu’employeur, les CL ont payé près de 33 millions de DH à la MutualitéPublique, soit 1,4% des ressources globales de l’assurance maladie.

3.1. Flux financiers entre les CL et les autres institutions

Le montant de 155 millions de DH dépensé par les CL au profit des activités sanitaires nebénéficie pas uniquement aux BMH. Comme le montre le tableau ci-dessous, un peumoins de 30 millions de DH est transféré aux autres institutions : en nature (personnel,immobilisations, aide logistique…) pour le Ministère de la Santé et sous forme d’aidesfinancières directes aux ONG versées principalement dans la prise en charge despersonnes atteintes de diabète et celles souffrant d’insuffisance rénale.

Tableau n° 16 : Flux financiers entre les CL et les autres institutions, 1997/98, en Dirhams

En parallèle, les CL bénéficient, à leur tour, des flux financiers des autres institutions qui sesont élevés à près de 12 millions de DH en 1997/98. Il s’agit surtout du personnel payé parle MS et le Ministère de l’Intérieur mais travaillant pour le compte des CL, ainsi que desaides en nature reçues de la coopération internationale.

3.2. Classification économique des dépenses des CL

A l’instar de tout le secteur public, les CL consacrent une grande partie de leurs ressourcesau paiement de la masse salariale. En effet, la part des rémunérations du personnel atteint61% des dépenses sanitaires des CL contre 20% pour les médicaments, 2,4% pour lesimmobilisations et un peu plus de 16% pour les autres biens et services.

Institutions Flux vers Flux de

Hôpitaux Publics (MS) 14 524 343

Réseau de Soins de Santé de Base (MS) 7 932 988

Administration locale du MS 3 751 002

Ministère de la Santé (MS) 9 821 055

ONG 3 260 565

Coopération internationale 1 433 992

Ministère de l'Intérieur 531 785

Total 29 468 898 11 786 832


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3.3. Classification fonctionnelle des dépenses des CL

La structure fonctionnelle des dépenses sanitaires des CL reflète la vocation première desBMH à savoir, l’hygiène, la prévention et la salubrité publique. Ceci se traduit par la partimportante de la prévention sanitaire collective qui atteint plus de 58% des dépensessanitaires des CL. Les soins ambulatoires, qui restent essentiellement préventifs,représentent moins de 21% de cette même dépense alors que la part de l’administrationdépasse ce taux.

4. Le financement des polycliniques de la CNSS

Actuellement, 13 polycliniques de la CNSS sont fonctionnelles avec une capacité litière quis’élève à 1.138 lits en 1998. Ces établissements ont réalisé, durant la même année, plus de33.000 admissions, près de 140.000 journées d’hospitalisation, plus de 12.000 interventionschirurgicales et 5.216 accouchements. Cependant, leurs capacités sont largement sous-utilisées. En effet, le taux d’occupation moyen ne dépasse pas 34% (1998).

Les polycliniques de la CNSS ont employé, en 1998, 2.822 personnes à plein temps : 1.720infirmiers, 305 médecins (dont 233 spécialistes, 16 chirurgiens dentistes et 6 pharmaciens),322 cadres administratifs et 475 agents de soutien et de service. Le nombre de vacataire,quant à lui, a atteint 127 médecins (18 généralistes et 109 spécialistes).

Graphique n° 18 :Classification économique des dépenses de santé des Collectivités Locales 1997/98

Médicaments13,7%

Vaccins6,4%

Autres biens decosommation

14,3%

Graphique n° 19 :Classification fonctionnelle des dépenses de santé des Collectivités Locales 1997/98


58,4%

Administration21,1%

Soins ambulatoires20,5%

Services1,9%

Immobilisations2,4%

Salaires61,3%

Si les sources de financement des polycliniques de la CNSS sont variées, elles demeurentdominées par la subvention de la Caisse qui en représente pratiquement les deux tiers. Lereste est partagé entre les paiements directs des ménages (17%), les flux financiersprovenant des organismes mutualistes et des compagnies d’assurance (13%) ainsi que lespaiements des employeurs (4%).

La subvention de la CNSS est financée, à son tour, grâce aux excédents des « AllocationsFamiliales » dont les montants sont supportés par les employeurs. Ce mode definancement est décrié autant par ces derniers que par les syndicats qui le considèrentcomme un manque à gagner pour le pouvoir d’achat des employés. Toutefois, en raisonde l’importance de cette subvention, il paraît difficile, dans l’état actuel des choses, del’éliminer car la survie des polycliniques et l’emploi de plus de 2.800 personnes endépendent.

A l’instar des hôpitaux publics, les polycliniques de la CNSS consacrent la plus grandepartie de leurs ressources à la masse salariale à hauteur de 77% contre 8% pour lesmédicaments, 2% pour les autres biens, 8% pour les services et 5% pour les immobilisations.

5. Le financement de la santé par l'assurance maladie

L’assurance maladie au Maroc est facultative. Elle ne couvre que 16,4% de la populationmarocaine totale (voir tableau n° 17) dont l’écrasante majorité est citadine. Plus des deux-tiers de la population couverte sont des agents de l’Etat ou assimilés ainsi que leurs ayantsdroit.

Pour les économiquement faibles, aucune couverture médicale n'est disponible. Toutefois,cette catégorie de la population est prise en charge quasi-gratuitement dans les structuresde soins publics. Cependant, cette assistance n'est pas institutionnalisée (elle n'est pasréglementée et son financement est noyé dans le budget du Ministère de la Santé) etsouffre de plusieurs insuffisances liées à l'absence de critères objectifs et standardisésd'éligibilité et à l'accès aux services publics.

5.1.Population couverte parl'assurance m aladie facultative

Cette assurance maladie facultative est gérée par plusieurs institutions :

- Les mutuelles des agents publics et assimilés qui sont au nombre de neuf (Forces ArméesRoyales, Poste, Enseignement, Administration Centrale, Collectivités Locales, Forces


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Graphique n° 20 :Structure des ressources des polycliniques de la CNSS, 1998

Assurances & Mutuelles13%

Employeurs4%

Ménages17%

Subvention CNSS66%


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Auxiliaires, Police, Office d'Exploitation des Ports, Douanes) sont chapeautées par la CaisseNationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS) qui gère pour leur comptel’assurance maladie du secteur commun (elle s’occupe également de la perception descotisations des employeurs, du tiers payant, des œuvres sociales, de la signature desconventions avec les prestataires de soins…)21. Ces mutuelles couvrent les salariés et lesretraités ainsi que leurs ayants droit. Le taux de couverture des prestations assurées estassez élevé. Cependant, des distorsions entre les tarifs de responsabilité et les prix dumarché ne permettent à ces mutuelles de ne couvrir que 50%, en moyenne, du coût réeldes prestations prises en charge.Le financement de cette prise en charge s’effectue essentiellement par des cotisations :près de 6% pour les actifs (2,5% à la charge des salariés) et 1,7% pour les retraités.

- Les mutuelles internes (régimes internes) sont des assurances maladie offertes et géréespar des Etablissements et Entreprises Publics (OCP, ONCF, CNSS, RAM, Régie des Tabacs,Bank Al Maghrib, Banque Populaire…) au profit de leurs employés. Les cotisations varientd’un établissement à l’autre. Mais, en général, la part patronale dépasse celle des salariés.Il arrive parfois que ces derniers ne cotisent aucunement (cas des employés actifs del’OCP). Les taux de remboursement varient également. D’une manière générale, lacouverture est beaucoup plus généreuse que celle des mutuelles du secteur public.

- La Caisse Mutualiste Interprofessionnelle Marocaine (CMIM) couvre essentiellement desemployés de 256 entreprises travaillant dans les secteurs des Banques et deshydrocarbures. Les cotisations sont partagées à parts égales entre les employeurs et lesemployés. La couverture des prestations assurées est élevée (la plus importante au niveaunational).

- Les compagnies d’assurance privées couvrent les employés de quelques entreprisesprivées (un peu plus de 3.000 unités). Cette couverture s’effectue dans le cadred’assurance maladie de groupe contractée par les entreprises. Les primes, variant selon lacouverture choisie, sont déterminées soit en pourcentage de la masse salariale soit selondes taux forfaitaires. En général, la part patronale est similaire à celle des employés. Lestaux de remboursement des prestations assurées se situent entre ceux des mutuelles dusecteur public et ceux des mutuelles des entreprises publiques et privées (CMIM).

Tableau n° 17 : Taille de la population couverte par les divers régimes facultatifsd’assurance maladie, 1997/98

5.2. Ressources et dépenses de l'assurance maladie facultative

Hormis la CMIM dont les ressources par bénéficiaire atteignent 1732 DH par an (contre 307pour la CNOPS, 1102 DH pour les régimes internes et 670 pour les compagniesd’assurance), tous les autres régimes sont déficitaires (voir tableau n° 18). L’équilibre

Institutions Adhérents Ayants droit Bénéficiaires Parts en %

CNOPS 996 000 2 099 900 3 095 900 68,6

Compagnies d'assurance 234 300 580 800 815 100 18,1

Régimes internes 120 000 424 000 544 000 12,0

CMIM 18 800 41 200 60 000 1,3

Total 1 369 100 3 145 900 4 515 000 100

21- Actuellement, la Mutuelle des FAR n’est plus chapeautée par la CNOPS.

financier de la CNOPS est seulement artificiel. En raison de problèmes techniquesrencontrés pour déterminer les dépenses effectives de la Caisse surtout en terme deremboursements durant l’année de l’étude, on a estimé que les remboursements se fonten fonction du recouvrement des recettes. En réalité, la CNOPS vit un déficit chronique quil’empêche d’honorer ses engagements dans des délais assez courts. Les dettes vis-à-vis dusecteur public et des prestataires privés sont très élevées (quelques centaines de millionsde DH) et les remboursements des adhérents s’étalent sur plusieurs mois, voire plus d'uneannée.

Les régimes internes connaissent un léger décalage entre les ressources et les dépensesqui est en général couvert par un apport supplémentaire de l’employeur.

Les compagnies d’assurance ont des ressources qui atteignent à peine 71% de la totalitéde leurs charges. Ces pertes réalisées sur le produit « assurance maladie » sontcompensées par les résultats positifs réalisés sur les autres produits (accidents de travail etmaladie professionnelle, assurances dommages…) qui font partie du package que lescompagnies d’assurance proposent à leurs clients. En fait, l’assurance maladie joue le rôlede produit d’appel pour ce secteur.

Tableau n° 18 : Ressources et charges des différents régimes facultatifs d’assurance maladie, 1997/98

* L’équilibre financier de la CNOPS est artificiel.

5.3.Charges de l'assurance m aladie facultative

Seront analysés dans ce point, les paiements effectués par les divers régimes d’assurancemaladie facultative dans le cadre du système du tiers payant ainsi que la structure descharges totales de ces régimes en dehors des dépenses administratives. Ces charges secomposent des paiements directs (tiers payant) et des remboursements des adhérents.

5.3.1. Les paiements directs des prestataires (tiers payant)

Dans le cadre du système du tiers payant, ce sont les établissements hospitaliers privés quibénéficient des flux les plus importants (près des deux-tiers), en particulier les cliniquesprivées qui reçoivent près de 51% de l’ensemble des paiements.

En dépit de la participation faible de la CNOPS, la part des cabinets privés est assezimportante. Il s’agit surtout des cabinets de radiologie et des laboratoires d’analyses quisignent des conventions avec les différents régimes d’assurance maladie.

Les hôpitaux publics, quant à eux, bénéficient à peine de 6,2% de l’ensemble despaiements directs des organismes gestionnaires des divers régimes d’assurance maladie.


Rapport final CNS

Charges en DH Ressources Prestations Charges

Institutions Ressources Préstations Administration Total par par paren DH Bénéficiaire Bénéficiaire Bénéficiaire

CNOPS* 950 794 000 907 919 000 42 875 000 950 794 000 307 293 307

CMIM 103 949 000 97 313 000 6 178 000 103 491 000 1 732 1 622 1 725

Régimes

internes 599 344 683 604 418 090 9 251 576 613 669 666 1 102 1 111 1 128

Compagnies

d'assurance 546 410 000 663 662 058 109 282 000 772 944 058 670 814 948

Total 2 200 497 683 2 273 312 148 167 586 576 2 440 898 724 487 504 541


Rapport final CNS

Tableau n° 19 : Paiements des prestataires dans le cadredu système du tiers payant, 1997/98

ND : Le système d’information des institutions concernées ne permet pas de préciser les paiements effectuésau profit des Instituts et Laboratoires Nationaux et ne fait pas de distinction entre les CHU et les autreshôpitaux du MS.

Les priorités de chaque régime et ses propres conventions avec les prestataires sous-tendent la part des prestataires dans les paiements directs de ce régime :

- La CNOPS a peu de conventions avec les cabinets privés (5,5%). Ses paiements vontprincipalement aux cliniques privées (54,2%) et dans une moindre mesure aux cliniques &cabinets des mutuelles (13,3%) et les hôpitaux publics (10,3% ; 7,8% aux CHU et 2,4% auxrestes des hôpitaux du MS).

- Les autres régimes donnent plus d’importance aux soins ambulatoires. La part descabinets privés va de 28,6% (régimes internes) à 36,6% (CMIM et compagniesd’assurance). La part de l’hôpital public est très négligeable, voire nulle (la CMIM n’a pasde conventions avec les hôpitaux publics).

Prestataires Montants en DH %CNOPS CMIM Rég. Inter. Ass. Priv. Ensemble

Hôpitaux publics 48 321 600 0 3 070 265 1 144 740 52 536 605 6,2%

CHU 36 967 600 0 ND ND

Autres hôpitaux 11 354 000 0 ND NDInstituts et Labo. Nationaux ND ND 3 936 ND 3 936 0,0%

Polycliniques de la CNSS 473 100 1 686 946 40 009 873 20 469 697 62 639 615 7,4%

Cliniques et cabinets des Mutuelles 62 805 100 1 825 000 13 248 0 64 643 348 7,6%

Cliniques privées &assimilés 255 259 800 16 871 054 72 582 923 85 031 805 429 745 582 50,7%

Cabinets privés (yc radiologie et Labo.) 26 092 500 11 775 000 50 887 546 59 347 182 148 102 228 17,5%

Autres prestataires 77 994 800 0 11 144 078 0 89 138 878 10,5%

Total 470 946 900 32 158 000 177 711 869 165 993 424 846 810 193 100,0%

Graphique n° 21 : Parts des prestataires dans le système du tiers payant, 1997/98

Autres prestataires

Cabinets privés (yc Labo & Radio)

Cliniques privées

Cabinets & cliniq. mutualistesPolycliniques de la CNSSHôpitaux Publics

RégimesInternes

AssurancesPrivées

5.3.2. Niveaux des prestations couvertes par les différents régimes d’assurance maladiefacultative

La part des médicaments et des biens médicaux dans les charges totales (horsadministration y compris le tiers payant et les remboursements) de l'assurance maladiefacultative atteint près de 32%. Ils sont suivis par l’hospitalisation dont le poids estéquivalent à 29% de ces charges. Les soins et prestations ambulatoires atteignentensemble 39% : 15,7% pour les consultations ; 12,1% pour les analyses et examens descabinets de radiologie et des laboratoires d’analyses médicales ; 11,2% pour les soinsdentaires.

Tableau n° 20 : Montants des charges (tiers payant et remboursements) supportées par les régimes d’assurance maladie facultative, 1997/98

A l'exception, du poste Pharmacie et biens médicaux qui représente pas moins du quartdes dépenses pour tous les régimes, la part des autres prestations varie selon l’organismegestionnaire. La CNOPS (et mutuelles du secteur public) et les régimes internes consacrentune bonne partie de leurs dépenses à l’hospitalisation (respectivement 37,8% et 33,2%). Parcontre, la part la plus importante dans les dépenses des compagnies d’assurance va auxsoins dentaires avec 29,6% de ces dépenses. Par ailleurs, on peut noter le poidsexceptionnellement élevé du Poste Radiologie et Analyses Médicales dans les dépensesdes régimes internes (25,6%).


Rapport final CNS

Catégories Montants en DH %de prestations CNOPS CMIM Rég. Inter. Assur. Priv. EnsembleConsultations et autres actes ambulat. 195 202 585 12 644 851 56 652 209 92 406 423 356 906 068 15,7%

Hospitalisation 343 193 382 20 241 104 200 635 590 95 370 974 659 441 050 29,0%

Dentaire 32 412 708 7 979 666 18 550 383 196 575 696 255 518 454 11,2%

Pharmacie 267 836 105 37 173 566 147 434 062 166 001 325 618 445 058 27,2%

Biens médicaux hors médicaments 21 790 056 8 563 544 26 017 776 50 110 006 106 481 381 4,7%

Radio et analyses 46 303 869 10 704 430 155 008 352 63 144 472 275 161 123 12,1%

Autres 1 180 295 5 839 119 718 53 163 1 359 015 0,1%

Total 907 919 000 97 313 000 604 418 090 663 662 058 2 273 312 148 100,0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

CNOPS CMIM Rég. Inter. Assur.

P i

Ensemble

Graphique n° 22 : Prestations couvertes par les différents régimes d’assurance maladie facultative, 1997/98

Autres

Radio et analyses

Médicaments & biens médicaux

Dentaire

Hospitalisation

Consultations

Régimesinternes

AssurancesPrivées


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6. Rôle de la coopération internationale dans le financement de la santé

Plusieurs pays donateurs et organisations internationales participent activement aufinancement des activités sanitaires et des travaux connexes. Le montant global dufinancement de la santé par la coopération internationale a atteint près de 154 millions deDH, soit 16 millions de $US ou 0,6 $US par habitant en 1997/98.Ce financement a représenté, en 1997/98, un peu plus de 1% de la dépense globale desanté. Soit l’équivalent d’un peu moins de 5% du budget global du MS et 12% de ce mêmebudget hors salaires.

6.1.Sources de financem ent

Le financement de la coopération internationale au profit de la santé provient plus de lacoopération bilatéralité et multilatérale (89,6%) que des organisations internationales(10,4%).

Tableau n° 21 : Structure de la coopération internationale par source de financement, 1997/98

Comme le montre le tableau ci-dessus, en 1997/98, les quatre principaux donateursinternationaux, l’USAID, l’Espagne, l’Union Européenne et la France, ont représenté plus de84% de l’ensemble des aides (internationales) pour la santé, contre 10% pour lesorganisations internationales (OMS, FNUAP, FAO et PNUD) et moins de 6% pour les autrespays donateurs (Chine, Allemagne et Japon).

Pays ou Organisation Montants en DH Parts en %Allemagne 3 380 000 2,2%Chine 3 506 026 2,3%Espagne 30 898 127 20,1%France 8 477 620 5,5%Japon 1 518 992 1,0%Union Européenne 10 617 362 6,9%

USAID 79 489 744 51,6%FAO 3 600 000 2,3%FNUAP 3 981 848 2,6%OMS 5 675 000 3,7%PNUD 2 836 654 1,8%Ensemble 153 981 375 100%

6.2.Les institutions etles structures aidées

La plus grande partie des aides de la coopération internationale pour la santé profite, bienévidemment, au Ministère de la santé à hauteur de 87% de l’ensemble des contributions.Ces aides financent les activités des divers niveaux. Cependant, c’est le réseau de soinsde santé de base qui bénéficie de la part la plus importante, à savoir 44% de l’aideinternationale, suivi par le réseau hospitalier avec 21,6% (2,5% pour les CHU et 19,1% pourles autres hôpitaux) et l’Administration qui en obtient près de 19,4% (13,8% pour le niveaucentral et 5,6% pour le niveau local). Les Instituts et Laboratoires Nationaux bénéficient,quant à eux, de moins de 2% des aides.

Tableau n° 22 : Institutions et structures aidées par la coopération internationale, 1997/98

En dehors du MS, la coopération internationale consacre plus de 6% de ces aides à lasociété civile versée dans le domaine sanitaire. Elle octroie, par ailleurs, une petite partiede ses ressources à d’autres institutions, à savoir, les autres départements ministériels (4,7%),les Collectivités Locales (0,9%) et les cabinets privés (1%).


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Graphique n° 23 :Structure de la coopération internationale par source de financement, 1997/98

USAID51,6%

Autres pays donnateurs5,5%Union Européenne

6,9%Organisations

internationales10,4%

Espagne20,1%

France5,5%

Institutions aidées Montants en DH Parts en %Ministère de la Santé 134 117 196 87,1%

CHU 3 897 409 2,5%

Hôpitaux 29 352 069 19,1%

Instituts et Laboratoires Nationaux. 2 869 300 1,9%

Réseau de Soins de Santé de Base 68 229 615 44,3%

Administration Centrale 21 212 188 13,8%

Administration locale 8 556 615 5,6%

Autres Ministères 7 183 145 4,7%

Collectivités Locales 1 433 992 0,9%

ONG 9 695 042 6,3%

Cabinets privés 1 552 000 1,0%

Ensemble 153 981 375 100,0%


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6.3.Classification économ ique des dépenses de la coopération internationale

Comme le montre le tableau ci-dessous, la coopération internationale pour la santéconsacre près de 37% à l’équipement (40% pour l’ensemble des immobilisations), un peumoins de 31% aux services, 23,4% aux médicaments et biens médicaux et 6% aux autresbiens de consommation.

Tableau n° 23 : Classification économique des dépenses de la coopération internationale, 1997/98

Graphique n° 24 :Structure du financement de la coopération internationale par institutions aidées, 1997/98

Ministère de la Santé87,1%

Autres ministères4,7%

Collectivités Locales0,9%

ONG6,3%

Cabinets Privés1,0%

Types de dépenses Montants en DH Parts en %Médicaments et biens médicaux 36 012 064 23,4%Autres biens de consommation 9 179 859 6,0%Services 47 476 063 30,8%Equipements 56 654 849 36,8%Autres immobilisations 4 658 539 3,0%

Total 153 981 375 100,0%

Graphique n° 25 :Classification économique des dépenses de la coopération internationale, 1997/98

Médicaments etbiens médicaux

23,4%

Autres biens deconsommation

6,0%

Autres immobilisations3,0%

Equipements36,8%

Services30,8%

6.4.Classification fonctionnelle des dépenses de la coopération internationale

La part des soins dans l’aide financière apportée à la santé par la coopérationinternationale n’est pas si élevé, comme on pourrait le croire à priori, puisqu’elle se limiteà 60%. L’administration, l’encadrement des programmes et les études sur le système desanté bénéficient du cinquième des aides contre seulement 9,8% pour la formation etl’enseignement, et surtout 10,5% pour la prévention sanitaire collective. En fait, la faiblessedu poids de cette prévention dans le budget du MS et dans les dépenses des autresinstitutions n’est pas suffisamment compensée par l’apport de la coopérationinternationale.

Tableau n° 24 : Classification fonctionnelle des dépenses de la coopération internationale, 1997/98


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Niveaux Montants en DH Parts en %Soins hospitaliers 39 148 968 25,4%

Soins ambulatoires 52 915 398 34,4%

Prévention sanitaire collective 16 111 423 10,5%

Formation-enseignement 15 051 535 9,8%

Administration/encadrement/études sur le système 30 754 049 20,0%

Total 153 981 375 100%

Graphique n° 26 :Classification fonctionnelle des dépenses de la coopération internationale, 1997/98

Soins hospitaliers25,4%

Soins ambulatoires34,4%

Administration20,0%Formation-

enseignement9,8%


10,5%


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Chapitre 3 : Financement de la Santé Maternelle et Infantile

En dehors des facteurs extra-sanitaires (éducation, eau potable, assainissement de base,routes, alimentation…), les problèmes posés par l’envergure et l’organisation de l’offre desoins (couverture sanitaire réduite, mauvaise répartition de l’offre, financement insuffisant,problèmes de référence, …) ne permettent d’assurer ni une solide surveillance de lagrossesse et de l’accouchement ni un bon suivi médical des enfants. Ce qui se traduit pardes taux de mortalité élevés pour la mère et l’enfant.

En effet, en dépit d’un recul assez important de la mortalité maternelle et infantile (voirtableau ci-dessous), les taux constatés au Maroc demeurent élevés par rapport à des paysau même développement économique tels que la Tunisie, la Jordanie ou le Liban22 ...

Tableau n°25 : Evolution des taux de mortalité relatifs à la mère et à l’enfant

Sources : Enquêtes ENPS I (SEIS/DPRF/MS, 1987), ENPS II (SEIS/DPRF/MS, 1992), ENSME (SEIS/DPRF/MS, 1997)

En raison de l’importance que revêt la santé maternelle et infantile (SMI) qui constitue l’unedes priorités de santé publique (Plan quinquennal 2000-2004), il était nécessaired’admettre ce volet dans les CNS en tant qu’activités isolées. L’objectif en est double :

- Quantifier, même grossièrement, les dépenses liées à la SMI afin d’étudier son envergureen absolu

- Fixer et déterminer une première base de comparaison. En effet, l’élaboration desprochains CNS à la fin du Plan quinquennal en cours (2000-2004) va permettre d’opérer,d’une part, une analyse comparative entre les données actuelles (1997/98) et futures(probablement 2002/2003), et d’autre part, une étude de la relation entre l’évolution dufinancement de la SMI, de celle des facteurs déterminants et des indicateurs de mortalitéliés à la SMI.

Ainsi, lors de la conception de la méthodologie des CNS, des questionnaires et destableaux de base, il a été pris en compte de cette préoccupation. En dehors du Ministèrede la Santé (MS), deux institutions ont répondu, partiellement ou totalement, aux questionsqui leur ont été posées à ce niveau. Il s’agit des pays et organismes internationauxdonateurs (Coopération Internationale) et des organismes d’assurance maladie.

Pour ces deux groupes d’institutions, les questions étaient simples et les réponses assezfaciles. Cependant, pour le MS, la tache n’a pas été si aisée. Il a fallu élaborer des

Période Quotient de Quotient Quotient de Quotient de mortalitémortalité de mortalité mortalité mortalité maternelle

néonatale post-néonatale infantile juvénile (pour 100.000 NV)

Début des années 80 41,1‰ 32,2‰ 73,3‰ 38,7‰ 404

Début des années 90 34‰ 29,2‰ 63,1‰ 22,1‰ 332

1997 19,7‰ 16,9‰ 36,6‰ 9,8‰ 228

22- Le taux de mortalité maternelle dans ces trois pays est le suivant : 170 pour 100.000 NV en Tunisie, 150 en Jordanie et 104au Liban. Quant au quotient de mortalité infantile, il est de 30‰ en Tunisie, la Jordanie 26‰ et le Liban 29‰ (OMS, 1999)


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tableaux spécifiques afin d’isoler les activités liées directement à la SMI. Aussi, les dépenseshospitalières, hors salaires, furent-elles réparties par services et unités de soins et lesdépenses, hors salaires, des soins ambulatoires préventifs par Programme. Ceci a permisde séparer le volet SMI, au sens strict, des autres activités. Elles furent regroupées dans unbloc constitué de :

- Services hospitaliers : Maternité et Pédiatrie- Programmes de santé publique : Programme National d’Immunisation, Planification

Familiale, Programme de Surveillance de la Grossesse et de l’Accouchement,Programme de Lutte contre les Maladies Diarrhéiques, Programme de Lutte contre lesMaladies de Carence, Programme de Lutte contre les Infections Respiratoires Aiguës.

A ces dépenses, s’ajoutent les rémunérations des personnels dont la répartition entre lesdivers services (pour l’hôpital) et les Programmes de Santé Publique (pour les soinsambulatoires) est effectuée proportionnellement aux dépenses récurrentes. Ainsi, lesmontants qui seront mentionnés ci-dessous pour le MS comprennent les dépensesrécurrentes, l’investissement et les salaires.

Dans ce chapitre, quatre volets seront examinés : le financement des activités de SMI duMinistère de la Santé (1), la prise en charge des dépenses de SMI par les organismesd’assurance maladie (2), le rôle des donateurs étrangers (coopération internationale)dans le financement des activités de SMI (3) et enfin le comportement et les dépenses desménages en matière de SMI (4).

1. Le financement de la SMI par le Ministère de la Santé

Selon la définition précisée ci-dessus, les dépenses des activités de SMI s’élèvent à près de533 millions de DH. Soit, 19 DH par habitant et 55 DH par personne cible (femmes en âgede procréer et enfants de moins de cinq ans). Ces dépenses représentent un peu plus de16% des dépenses totales du Ministère de la Santé (CHU compris).

La composante principale de ces dépenses demeurent les Programmes de santépublique qui y représentent 52% contre 25% pour les Maternités et 23% pour les services dePédiatrie.

Le poids des CHU dans les dépenses de SMI est important. En effet, leur part dans lesdépenses totales des Maternités dépasse 24%. Ce pourcentage double (48%) pour leurparticipation aux dépenses totales des services de Pédiatrie. Cette différence entre cesdeux parts s’explique essentiellement par la taille des services concernés. Les unités dePédiatrie des CHU représentent plus de 39% de la capacité litière totale de l’ensemble desservices de Pédiatrie du pays. Ce taux passe à seulement 16,8% pour les services deMaternité23.

En outre, l’analyse du poids de chaque composante par rapport au total des dépenses dugroupe à laquelle elle appartient, fait ressortir les constats suivants :

- Les dépenses des services de Maternité et de Pédiatrie constituent 14,6% de l’ensembledes dépenses des hôpitaux (voir tableau ci-dessous). Cette situation diffère selon le statutdes hôpitaux concernés. Pour les CHU, cette part s’élève à 15,4% contre 14,2% pour lesautres hôpitaux du MS.

23- Il est à noter également que le pourcentage des accouchements dans les CHU ne représentent que 12% de l’ensembledes accouchements dans le milieu hospitalier.


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- La part conjointe des dépenses des services de Maternité et de Pédiatrie (14,6%) estdépassée par celle des charges administratives des hôpitaux (16,9%). Cependant, commele montre le tableau ci-dessous, cette différence est plus accentuée aux CHU où lesdépenses de ces deux services n’atteignent que 15,4% contre 22,2% pour celles del’administration.

Tableau n° 26 : Poids des dépenses des services de Maternité et de Pédiatrie dans les dépenses totales de l’ensemble des hôpitaux, en DH courants, 1997/98

- Le poids des Programmes liés à la SMI atteint pratiquement 62% de la totalité desdépenses de l’ensemble des Programmes de santé publique. Ce qui représente unpourcentage assez important surtout que des Programmes comme la lutte contre lesInfections Sexuellement Transmissibles et SIDA ainsi que l’Education Sanitaire ne sont pasadmis dans la définition retenue ici pour les activités SMI.

2. Prise en charge des dépenses liées à la SMI par les organismes d’assurance maladie

La prise en charge des dépenses liées à la SMI par les divers régimes facultatifsd’assurance maladie au Maroc est hétérogène. Elle varie selon les régimes et quelques foisau sein de ceux-ci en fonction des structures gestionnaires.

Pour les mutuelles des employés du secteur public, les adhérents et leurs ayants droit sontpénalisés par des distorsions importantes entre les prix de référence (tarifs deresponsabilité) et ceux du marché pour les soins ambulatoires. D’où l’impact négatif sur lerecours aux soins préventifs et curatifs liés à la SMI. Ceci est exacerbé par les retards deremboursement qui s’étalent, en général, entre douze et vingt-quatre mois.

Le cas des mutuelles privées (CMIM et Caisses des Etablissements et Entreprises Publics) està l’opposé des mutuelles des employés du secteur public. En général, la prise en chargeest assez bonne. La CMIM par exemple applique un taux de remboursement pour lesvaccins compris entre 80% et 85% ; pour l’accouchement, normal ou par césarienne, lacaisse utilise le système du tiers payant pour un taux intégral de prise en charge (100%).

La situation des compagnies d’assurance privées est assez disparate. Mais, en général, laprise en charge des frais liés à la SMI est modeste. A titre illustratif :

- Les frais pré et post natals ne sont pas systématiquement assurés et lorsqu’ils le sont, ilsrestent limités au forfait maternité (en moyenne entre 1000 DH et 2000 DH).

- Les fausses couches et les frais de la couveuse sont souvent non couverts.

Dépenses des hôpitauxCHU Hors CHU Ensemble

Valeurs % Valeurs % Valeurs %Maternité (M) 32.267.225 5,4 100.014.927 8,6 132.282.152 7,6

Pédiatrie (P) 59.069.121 10,0 64.264.479 5,5 123.333.600 7,0

Ensemble (M+P) 91.336.346 15,4 164.279.406 14,2 255.615.752 14,6

Administration 131.251.314 22,2 164.842.502 14,2 296.093.816 16,9

Autres services 368.832.162 62,4 830.392.743 71,6 1.199.224.905 68,5

Total 591.419.822 100,0 1.159.514.651 100,0 1.750.934.473 100,0

En fait, en dehors des mutuelles privées, l’assurance maladie facultative au Maroc restedominé par :

- Une logique d’assurance et non de couverture médicale au sens strict qui établit le lienentre l’assurance maladie et les priorités de santé ; le MS n’a aucun droit de regard surce que font les assureurs.

- La crise de la Mutualité Publique qui demeure liée au financement et au laxisme de l’Etatdurant des décennies.

C’est principalement pour ces raisons que la prise en charge de la SMI par les organismesd’assurance maladie est, en général, indigente. C’est pour cela que, par exemple, lequart des femmes qui bénéficient d’une assurance maladie n’effectuent aucune visiteprénatale, ni près d’un médecin, ni d’un infirmier, durant leur grossesse (voir point 4.1.2.).

3. Rôle de la coopération internationale dans le financement des activités de SMI

D’une manière générale, les organisations internationales et les pays donateurs donnentbeaucoup d’importance à la SMI puisqu’ils y consacrent près de 93,4 millions de DH, soit,en moyenne, près de 62,1% de leurs aides au système de santé (150,4 millions de DH). Cefinancement est presque l’équivalent du cinquième des dépenses en SMI du MS (CHUcompris).

Le principal bénéficiaire est, bien évidemment, le MS qui bénéficie de 95,5% dufinancement de la coopération internationale destiné à la SMI, contre 1,5% pour les autresMinistères, 1,3% pour les Collectivités Locales et 1,7% pour les médecins privés. Au sein duMS, c’est le réseau de soins de santé de base (RSSB) qui hérite de la part la plus importante,avec 69,5%, suivi par les hôpitaux (24,4%), les CHU (1%) et les Instituts et LaboratoiresNationaux (0,5%).

L’analyse de la structure fonctionnelle de ce financement laisse apparaître une très fortepart pour les soins ambulatoires, avec 55,4% (54,1% pour les soins préventifs et 1,3% pour lessoins curatifs). Les soins hospitaliers, quant à eux, bénéficient de 23,6% alors que laprévention sanitaire collective et la formation profitent respectivement de 10,9% et 10% deces aides.

Le financement de la SMI par la coopération internationale privilégie des dépenses enmédicaments (et biens médicaux) et équipements. Leurs parts respectives, dans cefinancement, s’élèvent à 37,6% et 36,3%. Quant aux autres dépenses, leurs poids respectifssont beaucoup moins importants : services et expertise (12,5%), biens hors médicaments(9,4%), immobilisations hors équipements (4,2%).

4. Analyse des comportements et dépenses des ménages en matière de SMI

Cette analyse essaie de dégager les principaux résultats concernant le comportement etles dépenses des ménages en matière de SMI à travers l’identification des sources dedifférenciation (spatiale, économique, …). Les variables retenues sont le sexe, le milieu derésidence, le niveau éducatif, la couverture médicale et le niveau de vie à travers lesdépenses annuelles du ménage.

A cet effet, les données de l’Enquête Nationale sur les Niveaux de Vie des Ménages(ENNVM) 1998/99 ont été exploitées. Ces données sont relatives, d’une part, au volet«Santé» pour les maladies de l’appareil génital, l’accouchement au milieu hospitalier et la


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vaccination des enfants âgés de moins de 24 mois et, d’autre part, au volet « Fécondité »pour la santé maternelle et l’allaitement de leurs enfants. L’enquête qui a été réalisée en1990/1991 a été également utilisé dans le but de soulever l’évolution des indicateursretenus dans les cas où la comparaison fut possible.

4.1.Santé m aternelle

4.1.1.Maladie de l’appareil génital

Dans cette section, les données sont relatives à la morbidité liée à l’appareil génitalperçue, déclarée et qui engendre un recours aux services de la médecine moderne outraditionnelle. Il n’est donc pas possible d’apprécier, à travers le taux de consultation pourles personnes24 atteintes de maladies de l’appareil génital, le recours aux soins et d’encomprendre les facteurs déterminants en raison de la non prise en compte des personnesne faisant pas appel aux services des prestataires (modernes soient ils ou traditionnels).

a.Q uelques données surles consultations

D’après les données de l’ENNVM de 1998/99, le nombre de femmes ayant consulté unprofessionnel de santé à cause d’une maladie de l’appareil génital est largementsupérieur à celui des hommes. Leur part est 5 fois plus élevée (84,2% contre 15,8%). Cettestructure reste toujours valable quel que soit le milieu de résidence.

En valeurs absolues, le nombre de personnes atteintes (quelque soit le sexe) ayantconsulté est deux fois plus élevé en milieu urbain qu’en milieu rural. Ceci est dûéventuellement à la différence de perception de la maladie dans les deux milieux ainsiqu’aux problèmes liés à l’accessibilité aux soins.

Chez les femmes ayant eu recours, comme on peut s’y attendre, la proportion des femmesen âge de procréation est dominante (77% contre 23% pour le reste). Toutefois, plus onavance dans l’âge, plus la part des consultations des femmes urbaines diminue : 73,4%pour les femmes en âge de procréation (FAP), 56,2% pour les femmes entre 50 et 55 ans et27% pour les femmes de plus de 55 ans (en regroupant les deux dernières tranches, cepourcentage atteint 42,6%).

Au niveau du degré de sévérité de la maladie, on constate que la totalité des hommesayant consulté ne souffrent que de maladies passagères alors que 17,6% des femmesayant consulté souffrent de maladies chroniques.

b.Lieu des consultations

Cinq lieux de consultations sont concernés à ce niveau :

➢ Le réseau de soins de santé de base du MS : concerné par 13,6% des consultations. Lescaractéristiques de la population qui recourt à ce type de formation sont les suivantes :

- 7,3% sont des personnes de sexe masculin d’origine rurale ne souffrant que demaladies passagères25.

24- Nous avons également considéré les maladies de l’appareil génital chez les hommes qui ont aussi un effet sur la santéde la reproduction.25- Dans le questionnaire de l’ENNVM, les termes passager et chronique sont spécifiés. Les maladies passagères ou de courtedurée (rhum, toux, diarrhées…) disparaissent avec un simple traitement par opposition aux maladies chroniques (diabète,cancer, maladies gastriques…) qui demandent une durée très longue et un traitement continu pour la guérison.

- 92,7% sont des personnes de sexe féminin dont 47,4% sont issues du milieu urbain.Dans ce milieu, toutes les femmes concernées sont en âge de procréation etatteintes d’une maladie passagère. Dans le milieu rural, les FAP représentent 84,6%dont 4 femmes sur 10 souffrent d’une maladie chronique. Le reste (15,4%) concerneles femmes âgées de plus de 55 ans ne souffrant que de maladies passagères.

➢ Les hôpitaux publics (MS) : les consultations à ce niveau représentent près de 27,3% dutotal. L’hôpital public est fréquenté essentiellement par des femmes (83,2%) dont 71,9%sont d’origine urbaine. Dans ce milieu, 86,7% sont en âge de procréation contre 69,7%dans le milieu rural.Les femmes ayant recours aux services de l’hôpital public sont atteintes dans 21,9% descas de maladies chroniques.Par ailleurs, les hommes fréquentant l’hôpital public sont tous d’origine urbaine.

➢ Cabinets privés : accaparent 56,9% des consultations. Ils sont fréquentés à hauteur de83,9% par des femmes dont plus de 78% sont issues du milieu urbain contre 72,3% pourles hommes. Chez les femmes, le pourcentage des FAP atteint 97,6% dans le milieu urbain etseulement 88,5% dans le milieu rural. Les maladies chroniques touchent près de 16% desfemmes qui ont consulté des médecins privés. Il faut préciser à ce niveau qu’il s’agitexclusivement des femmes âgées de plus de 55 ans.

Les consultations effectuées à tous les niveaux cités ci-dessus, quels que soient le sexe etle lieu de résidence, sont assurées en totalité par des médecins.

➢ Guérisseurs et fkihs : concernés par 1,1% des consultations. Ils sont fréquentésuniquement par des FAP d’origine rurale et atteintes de maladies passagères.

➢ A domicile : la part des consultations effectuées à ce niveau atteint 1,1%. Il s’agit surtoutdes personnes de sexe masculin d’origine rurale. Leurs soins ne sont pas prodigués pardes professionnels de santé.

En résumé, le réseau de soins de santé de base est fréquenté beaucoup plus par unepopulation rurale qui ne dispose pas souvent d’autres choix (en dehors de la médecinetraditionnelle) soit en raison de l’éloignement des hôpitaux, soit en raison de la cherté dessoins dans le secteur privé.

c.Accessibilité financière

La part des personnes couverte par une assurance maladie dans la population ayantconsulté suite à une maladie de l’appareil génital ne dépasse pas 7,1% (56,4% sont desfemmes). Cependant, le taux de femmes couvertes par rapport à la population féminineayant consulté atteint à peine 4,4%. Ce même pourcentage atteint 21,4% chez leshommes. Par conséquent, dans la population (ayant consulté) non couverte, la part desfemmes est de 88,6%.

Les personnes ayant consulté le secteur privé (guérisseurs et fkihs compris) ne disposant pasd'assurance maladie représentent près de 100% pour les hommes et 81,2% pour lesfemmes.

En analysant le cas des personnes non couvertes, on peut constater qu’une bonneproportion des personnes démunies recourt aux services des cabinets privés (33,8% deshommes du premier quintile et 51,3% pour le second ; chez les femmes cette proportionatteint 45,1% pour le premier quintile). Ceci montre d’une part l’incapacité du secteurpublic à prendre en charge convenablement cette partie de la population, et d’autre


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part, que les ménages économiquement faibles souffrant de cette maladie subissent uncoût élevé (soins, déplacement,…) pour se faire soigner.

4.1.2. Consultations prénatales

Le taux de consultation prénatale (au moins une consultation par grossesse) a connu unelégère amélioration en passant de 43,7% à 54,9% entre 1990/91 et 1998/99, soit uneaugmentation de 25,6% (une moyenne annuelle de 2,9% entre les deux périodes). Cetteamélioration est beaucoup plus marquée dans le milieu rural (44,9%) que dans le milieuurbain (20,9%). Toutefois, les disparités entre les deux milieux ne se sont pas allégées pourautant entre les deux périodes. En effet, en 1990/91, le taux de consultation prénatale aatteint 66,1% en ville et 25,4% à la campagne ; en 1998/99, ces taux se sont élevésrespectivement à 79,9% et à 36,8%.

Entre les deux périodes, le taux de consultation prénatale a augmenté considérablementquel que soit le niveau économique du ménage (quintiles de dépenses). Cependant, cesont les premiers quintiles qui ont enregistré les plus forts taux de croissance (58,2% et 61,5%respectivement pour le premier et second quintile contre 33%, 22,2% et 12,6% pour les troisderniers quintiles). En outre, la différence entre les taux des quintiles extrêmes a baissélégèrement de 56,6 points à 54,9 points.

L’évolution du taux de consultation prénatale entre les deux périodes par niveaud’instruction montre que la progression concerne tous les niveaux. Néanmoins, cetteprogression est plus accentuée chez les personnes sans instruction (28,9%) et celles ayantune formation professionnelle (30,4%). Cet accroissement ne dépasse pas 17% et 8,6%respectivement chez les personnes ayant un niveau supérieur et chez celles ayant unniveau primaire ou secondaire.

L’analyse du lien entre contrôle prénatal et accouchement en milieu surveillé montre qu’ilexiste une corrélation forte entre les deux. Plus la visite est effectuée auprès d’unspécialiste plus la probabilité d’accouchement dans un milieu surveillé est élevée. Ainsi, ilest logique de constater que près des deux tiers de la population ayant accouché àdomicile sont constitués de femmes n’ayant pas effectué de visite de contrôle prénatal.

L’accès aux soins pour un contrôle prénatal est évidemment plus aisé pour les personnesbénéficiant d’une assurance maladie. 76,3% de ces personnes visitent un médecin ou unparamédical durant la grossesse contre 50,7% pour les personnes non couvertes. Pour cesdernières, le recours au personnel paramédical est plus élevé que pour les personnescouvertes : 37,7% contre 18,1%.

4.1.3. Accouchements

Avant de développer les deux points les plus importants à ce niveau, à savoir le lieud’accouchement et les dépenses occasionnées par cet événement, il faut préciser queles accouchements avec complication26 représentent pratiquement 27% du total desaccouchements en 1998/99 contre un peu plus du tiers en 1990/91.

a.Lieu d’accouchem ent

D’après l’ENNVM 98/99, 55% des femmes accouchent à domicile (contre 64% en 1990/91),38% à l’hôpital public (30% en 90/91), 5% dans des cliniques privées (même pourcentageen 90/91) et 2% dans le réseau ambulatoire public27.

26- L’accouchement avec complication a une durée d’hospitalisation supérieure à trois jours.27- L’ENNVM 90/91 n’admettait pas le réseau ambulatoire public parmi les modalités de réponse.

L’assistance à l’accouchement (tous lieux confondus) se fait, par ordre d’importance, parles accoucheuses traditionnelles « Kabla » (32,1%), les sages femmes (20,6%), les personnesproches (17,7%), les médecins (11,3%), les infirmières hors sages femmes (10,1%), lesaccoucheuses formées (5,6%), aucune personne (1,6%) et autre (1%).

Chez les femmes qui accouchent à domicile, cette structure change au détriment desprofessionnels de santé modernes. Ainsi, l’assistance aux femmes accouchant à domicilese fait surtout par les Kablas (58,3%) et les personnes proches (31,7%). La part des médecinsn’est que de 1%, celle des sages femmes 1,8%, les infirmières 1,5%, les accoucheusesformées 2,7%, autres 1,6%. Il est important de noter que 2,2% de ces femmes ne sont pasassistées.

Le choix, souvent obligé, du lieu d’accouchement est déterminé par le milieu derésidence et la solvabilité du ménage (adhésion à un régime d'assurance maladie etniveau de vie).

Premièrement, les femmes issues du milieu rural accouchent plutôt à domicile (78,7%). Etlorsqu’elles choisissent un milieu surveillé, elles recourent plus à l’hôpital (19,2%) qu’auxautres structures : soins de santé de base du MS (1,7%), cliniques privées (0,3%) et autres(0,1%). Les femmes citadines, quant à elles, optent, par ordre de grandeur, pour l’hôpitalpublic (60,2%), domicile (28%), cliniques privées (9,7%), soins de santé de base du MS (1,8%)et autres (0,3%).

Deuxièmement, les femmes non couvertes par une assurance maladie accouchentsurtout dans des formations où les dépenses sont quasi-nulles ou faibles (60,7% à domicile,35,3% à l’hôpital public et 1,8% au réseau de soins de santé de base du MS). Seuls 2,1% desfemmes non couvertes recourent aux services des cliniques privées contre 17,7% pourcelles qui ont une assurance maladie. Toutefois, 26,7% de ces dernières accouchent àdomicile. S’agit-il d’un problème de qualité de l'assurance maladie, d’un manque deconfiance dans les services de soins (publics et privés) ou simplement d’unetradition/habitude qui persiste ?

Troisièmement, l’analyse au travers du niveau de vie des ménages indique une corrélationclaire entre les capacités économiques des femmes qui accouchent et le lieu del’accouchement. En effet, une amélioration du niveau de vie (mesuré par celui desdépenses) entraîne une baisse de la part des accouchements à domicile (82,3% et 19,7%respectivement pour le premier et le dernier quintile) et une augmentation de ceuxpratiqués dans un milieu surveillé (cette dernière relation reste très forte pour les cliniquesprivées : 0% pour le premier quintile et 23,5% pour le cinquième). Il est important de noterici que, contrairement à ce qu’on pouvait croire, ce sont plutôt les ménages les plus aisésqui utilisent les services obstétriques des hôpitaux publics : la part des femmes appartenantau premier et au deuxième quintile n’est que de 10,6% et 19,7% alors que celles des troisderniers quintiles monte respectivement à 23,2%, 24,5% et 22%.

b.Dépenses liées à l’accouchem enten m ilieu hospitalier

L’analyse des dépenses effectuées pour des accouchements en milieu hospitalier soulèveque la part des accouchements payés à ce niveau a connu une augmentation enpassant de 66,7% à 73,4% entre 1990/91 et 1998/99. Cet accroissement a profité beaucoupplus aux hôpitaux publics (69,7% en 1998/99 contre 61,5% en 1990/91) qu’aux autresstructures hospitalières privées. En effet, une grande proportion des hôpitaux publics, quiest passée au mode de gestion SEGMA, a amélioré son système de recouvrement.


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Au niveau des cliniques mutualistes, la part des accouchements payés est passée de 75%à 81,1% respectivement en 1990/91 et 1998/99, et de 90% à 94,1% pour les cliniques privées.

Néanmoins, l’accouchement dans un hôpital public demeure le moins cher (336 DHs) ;alors que les femmes doivent dépenser 2 140 DHs pour les accouchements effectués dansles cliniques privées28.

Ainsi, le pourcentage des femmes ayant accouché et ne bénéficiant d’aucune assurancemaladie est plus élevé dans les hôpitaux publics, soit près de 84%. Il est possible qu’enraison de la répartition des hôpitaux publics sur tout le territoire marocain (avec plus de80% de la capacité litière), ce pourcentage reflète exactement la structure de l'assurancemaladie au niveau national 29.

Concernant toujours la dépense effectuée par accouchement à l’hôpital public, lesménages les plus défavorisés (premier quintile) dépensent en moyenne (820 DHs)beaucoup plus que ceux des autres déciles (entre 177 DHs et 667 DHs) alors, qu’enprincipe, c’est l’inverse qui devrait être constaté.

4.2.Santé infantile

Dans cette section, il sera présenté les résultats relatifs à l’état nutritionnel des enfants âgésde moins de 24 mois et à leur état vaccinal.

L’état nutritionnel des enfants est évalué, entre autres30, à partir d’informations sur lespratiques d’allaitement ; ceux-ci affectent aussi bien l’enfant que sa mère31. En effet, autravers de sa durée et de son intensité l’allaitement affecte l’état nutritionnel de l’enfantqui influe, à son tour, sur ses chances de survie.

4.2.1 L’allaitement naturel des enfants

Le taux d’allaitement au niveau national pour les enfants âgés de moins de 24 mois se situeà 65,5% en 1998/99. Cependant, on soulève des disparités assez importantes entre le milieurural et urbain. Dans le premier, plus de trois enfants sur quatre sont allaités au sein naturel(76,2%), dans le second, seule la moitié (51,1%) est concernée. Toutefois, cette différencene s’accentue qu’à partir du quatrième mois. Durant les trois premiers mois, le tauxd’allaitement est légèrement différent entre les deux milieux (89,4 et 96,7% des enfantsayant mois de quatre mois sont allaités au sein respectivement dans le milieu urbain etrural). Il est possible que durant cette période, la femme urbaine active bénéficie d’uncongé de maternité qui lui permet d’allaiter son nouveau-né sans grande contrainte.

La même remarque, relevée pour les différences entre milieux de résidence, se trouveconfirmée si l’on se réfère à la durée moyenne d’allaitement en mois, puisque les enfantsruraux bénéficient, en moyenne, de près de 3 mois d’allaitement de plus que les enfantshabitant dans les villes : 8 mois au niveau national, 7 en milieu urbain et près de 10 en milieurural.

28- La dépense moyenne par accouchement dans les cliniques mutualistes est de 145 DHs. Cependant, ce montant ne peutêtre comparé aux dépenses dans les autres formations hospitalières en raison du caractère spécial des cliniques mutualistesdont les services profitent, en général, aux bénéficiaires des mutuelles et qui ne paient que le ticket modérateur.29- Un peu plus de 15% de la population marocaine bénéficient d’un régime d’assurance maladie.30- Il peut aussi s’agir de mesures anthropométriques telles le poids et la taille de l’enfant.31- Il affecte la mère à travers l’infécondité post-partum qui, à son tour, influe sur l’intervalle entre naissances et, parconséquent, sur le niveau de fécondité et sur l’état de santé des mères.


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Il n’en demeure pas moins que la proportion des enfants âgés de plus de 20 mois et quisont encore allaités au sein est plus élevée dans le milieu urbain que dans le milieu rural. Ils’agit très probablement de femmes au foyer et/ou ayant un niveau de vie défavorisé. Eneffet, la durée moyenne d’allaitement chez une femme au foyer atteint près de 10 moischez les femmes dont le niveau de dépenses ne dépasse pas les 3 404 DHs par an et parpersonne.

Tableau n° 27 : Durée moyenne d’allaitement des enfants âgés de moins de 24 mois selon le niveau de vie du ménage et le milieu de résidence, 1998/99

Pour la femme marocaine, l’allaitement naturel demeure privilégié puisque au moment del’enquête 98/99, seulement 6,2 % (9,2% en milieu urbain et 4% en milieu rural) des enfantsâgés de moins de 24 mois n’ont jamais été allaité (6,5 % en 1990/91 ; 9,8% en milieu urbainet 3,8% en milieu rural).

Contrairement à l’allaitement, le taux de sevrage (28,3%) est plus élevé en milieu urbain(39,7%) qu’en milieu rural (19,8%).

A ce niveau, deux principales idées sont à soulever, quel que soit le milieu de résidence dela mère :

- L’épuisement du lait maternel reste la principale cause de sevrage avec une proportionde 34% ;

- Le travail de la mère ne constitue nullement une entrave à l’allaitement maternelpuisqu’il ne représente que 2,2% de l’ensemble des causes de sevrage.

4.2.2. Vaccination des enfants

En tenant compte des déclarations des mères et des informations consignées dans lescarnets de vaccination, il ressort qu’en 1998, 90,5% des enfants âgés de 12 à 23 mois sontcomplètement vaccinés contre les six maladies cibles à savoir la tuberculose, la diphtérie,le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite et la rougeole.

Il est également important de noter que le sexe n’est nullement un facteur discriminant enzone urbaine (95,8% des garçons et 97% des filles sont complètement vaccinés).Cependant, une légère différence en faveur des garçons subsiste en zone rurale où 89%de ces derniers sont complètement vaccinés contre 82,3% parmi les filles.

Durée moyenne d’allaitement (en mois)Milieu de résidence :Urbain 6,9Rural 9,7

Ensemble 8,0Quintiles des dépenses, 98/99 :

Moins de 3404 DHs 9,7De 3404 à moins de 4912 DHs 8,8De 4912 à moins de 6805 DHs 8,0De 6805 à moins de 10329 DHs 7,810329 DHs et plus 6,0


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Les disparités entre la ville et la campagne et entre groupes socio-économiques se sontpresque estompées. En 1998, près de 86% des enfants ruraux et 96% des enfants citadinssont complètement vaccinés.

Selon le niveau de vie des ménages, la couverture vaccinale est totale chez les enfantsdes 20% de la population les plus aisés. Pour les classes moyennes (3ème et 4ème quintiles),le taux de vaccination est supérieur à 92%. Par contre, les enfants les plus défavorisésprésentent, avec un taux de 82%, le taux de couverture vaccinale le plus bas.

En général, près de 98% des enfants vaccinés âgés de moins de 24 mois se font vaccinerdans les établissements du secteur public. Cependant, ce sont beaucoup plus les enfantsappartenant au 2ème, 3ème et 4ème quintile de dépenses et les enfants n’ayant aucunecouverture sociale qui se font vacciner dans le public, avec respectivement unpourcentage dépassant les 99% pour la première catégorie et 98% pour la deuxième. Il estimportant de souligner que 3,7% des enfants vaccinés ayant une assurance maladie onteu tous leurs vaccins dans des établissements privés.

Pourtant, la proportion des enfants qui reçoivent leurs vaccins gratuitement est plus élevéechez les catégories de population les moins aisées (du 1er au 3ème quintile) ; ils paieraiententre 20 et 30 DHs en moyenne par vaccin. Par ailleurs, 14,5% des enfants vaccinésappartenant au 4ème quintile payent 56,5 DHs par vaccins et 24,4% des enfants vaccinésappartenant au 5ème quintile payent 428,5 DHs par vaccin.

En conclusion, selon les résultats de L’ENNVM 1998/99, le comportement individuel enmatière de SMI s’opère de façons différentes selon les deux populations urbaine et rurale,selon le niveau de vie, la couverture médicale … Pour le taux de consultation prénatal, parexemple, les inégalités entre les deux milieux sont très élevées (79,9% dans l’urbain etseulement 36,8% dans le rural).

Par ailleurs, l’analyse de l’accessibilité physique et financière aux services de soins de SMImontre que le secteur privé accapare plus de la moitié des consultations pour les maladiesde l’appareil génital. Ces consultations sont principalement le fait de personnesappartenant aux quintiles de dépenses les plus défavorisés et n’ayant pas d'assurancemaladie. Pour les accouchements, ce sont plutôt les ménages les plus aisés qui utilisent lesservices des hôpitaux publics.

Par contre, si une grande majorité (93%) des femmes non couvertes par une assurancemaladie accouchent à domicile et dans les hôpitaux publics, un peu plus du quart (26,7%)des femmes qui ont une assurance maladie accouchent à domicile.

Les attitudes des marocains vis-à-vis de la procréation évoluent positivement, mais cetteévolution est très lente. L’utilisation des moyens de contraception, principal déterminantdu niveau de fécondité, ne touche que 54,6% des femmes mariées âgées de moins de 50ans. De même, lorsque le nombre d’enfants est de trois (enfants), le taux d’utilisation desmoyens de contraception tombe au-dessous de 50% jusqu’à atteindre les 26% pour lesfemmes qui en ont quatre.

Conclusion

Le financement des activités de SMI du Ministère de la Santé est insuffisant aussi bien auniveau hospitalier qu’au niveau ambulatoire préventif. Le fait que le MS alloue près de 62%des dépenses des soins ambulatoires préventifs aux Programmes de SMI est une réponseadéquate face à une problématique prioritaire. Cependant pour consolider les acquis

(immunisation) et améliorer la situation actuelle (problèmes aigus des carences en micro-nutriments, maladies diarrhéiques…), il est nécessaire d’augmenter, en absolu, lesallocations au profit de ces Programmes. Par contre, pour les soins hospitaliers, les servicesde Maternité et de Pédiatrie souffrent d’un double problème : les ressources globales del’hôpital public qui sont déjà faibles sont mal réparties entre les services. Ces deux servicesbénéficient d’allocations budgétaires bien inférieures à celles de l’administration deshôpitaux. Ce qui ne reflète nullement le caractère prioritaire de la SMI.

Au-delà des problèmes d’allocation budgétaire, il faut noter que des zonesgéographiques, particulièrement rurales, restent dépourvues d’infrastructures sanitaires etroutières, des moyens de communications et de locomotion… Ce qui se traduit,inéluctablement, par des taux d’inaccessibilité et de non recours assez élevés. Cephénomène est accentué par la non « solvabilité » d’une bonne majorité des ménages àcause de la faiblesse des revenus (en absolu et par rapport au coût des soins et desmédicaments) et de l’assurance maladie qui est facultative et qui ne couvre que 16,4% dela population marocaine.

Par ailleurs, à partir de l’analyse du financement de la coopération internationale, ils’avère que son poids est conséquent dans la promotion et le développement desactivités de SMI. Cependant, la fin du projet PF/SMI V de l’USAID (le plus importantdonateur/financeur avec 64,2% du financement de la SMI par la coopérationinternationale) risque de réduire considérablement l’importance de la coopérationinternationale à ce niveau.


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Conclusion générale

Le système national de santé, où coexistent de multiples intervenants, est complexe. Sonfinancement est assez souvent inextricable et son analyse demeure ardue.

La dépense globale de santé est faible dans un contexte d’une part, de cherté des soinset des biens médicaux par rapport à un pouvoir d’achat limité et stagnant, et d’autre part,de faiblesse de l'assurance maladie qui ne touche que 16,4% de la population.

Le financement de cette dépense est très fragmenté et sa répartition est inéquitable. Lepaiement direct des ménages (net de remboursements des assurances et mutuelles)constitue la source de financement principale du système alors que le financementcollectif (fiscal et contributif) ne dépasse guère 41% du financement global32 (25% pour lafiscalité et 16% pour le système contributif c'est-à-dire l'assurance maladie). Cette situationn’est point adaptée au financement d’un secteur dont les dépenses des individus sont, engénéral, imprévisibles, et parfois, catastrophiques. Des milliers de familles s’endettentlourdement ou se ruinent afin de pouvoir offrir les soins nécessaires à un ou plusieursmembres souffrant de maladie (s) chronique (s). Bien évidemment, cette situations’aggrave particulièrement chez la population la plus pauvre.

Les ressources mobilisées par le système national de santé sont consacrées, pour unebonne part, aux médicaments. Le poids, assez faible, des soins ambulatoires est exacerbépar l’indigence de celui de la prévention sanitaire collective alors que les attentes à ceniveau sont élevées.

Les iniquités ne sont pas liées uniquement au financement mais à l’accès aux services desoins publics. Ces services, particulièrement à l’hôpital, sont parfois plus utilisés par descouches aisées de la population au détriment des plus démunis. Pire encore, les serviceshospitaliers complètement gratuits bénéficient plutôt aux riches qu’aux pauvres.

Ces iniquités sont le résultat du maigre financement du secteur public joint à des modalitésde financement et de fonctionnement routinières et répétitives dans un contexted’absence de reddition des comptes et de références de qualité et de performance.

L’ensemble de ces conclusions militent en faveur d’une accélération des réformesentreprises par le MS qui consistent à étendre l'assurance maladie (en la rendantobligatoire, projet AMO), à instaurer un mécanisme institutionnel et solidaire d’assistancemédicale des populations économiquement faibles (RAMED), à améliorer le managementde ses hôpitaux et à repenser son organisation33.

Ces premiers comptes nationaux de la santé sont utiles pour quantifier des agrégatsanalytiques nécessaires à l’appréhension du système national de santé et pour mettre en

32- Même aux Etats Unis, le système le plus libéral au monde où 41 millions de personnes ne sont pas couvertes (HCFA, 2000),près de 46% des sources de financement sont publics (budget santé, medicaid et medicare). L'assurance maladie privéecouvre près de 31% du financement du système. D’où un financement collectif total de la santé de 77%.33- Dans le but de se concentrer, au niveau central, sur la régulation, la réglementation et la planification stratégique, et auniveau périphérique, sur la planification régionale et locale, la coordination, la gestion et l’exécution des programmes desanté… Cette nouvelle répartition des taches doit être synchrone avec le renforcement de l’autonomie des hôpitaux afinde séparer le rôle du financement de celui de la prestation. A son tour, cette autonomie est conditionnée par la mise enplace concomitante de la réforme hospitalière et de tous les nouveaux mécanismes de financement (assurance maladieobligatoire et assistance médicale).


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exergue les grands problèmes liés à la répartition des ressources mobilisées, aufinancement et à l’utilisation des services de santé au Maroc. Cependant, l’apport de cetoutil sera beaucoup plus important lors de l’élaboration des seconds comptes nationauxde la santé. Car, dès lors, on pourra effectuer des comparaisons dans le temps afind’opérer une évaluation des réformes en cours et de mesurer le degré d’avancement dusystème national de santé vers des objectifs fixés par le Plan quinquennal 2000-2004.

L'exercice sur les comptes nationaux de la santé a mis en exergue quelques insuffisancesliées aux systèmes d'information des diverses institutions intervenant dans le domaine de lasanté.

Tout d'abord, on a remarqué que les données relatives au MS ne sont pas facilementutilisables et demandent quelques fois des ajustements pour plusieurs raisons.

Premièrement, il existe souvent un décalage entre l'enregistrement comptable et lesvéritables affectations ou réalisations. On a remarqué, par exemple, des différences entrece qui est déclaré comme ressources propres par les hôpitaux (hors intérêts et ventes) etles montants mentionnés dans la partie recouvrement & facturation. Autre exemple, lesmontants globaux des dépenses déclarés par les hôpitaux sont quelques fois très décaléspar rapport à la somme des dépenses éclatées par service ou unité.

Deuxièmement, les responsables locaux se plaignent assez souvent du manqued'informations sur les prix unitaires des produits (des centaines) qu'ils reçoivent des servicescentraux.

Troisièmement, les structure du Département disposent rarement de traces ou d'écriturescomptables relatives aux aides en nature (de la part des ONG, des bienfaiteurs, de lacoopération internationale et des Communes).

A quelques exceptions près, les autres institutions publiques souffrent à peu près desmêmes problèmes que ceux du MS.

Ensuite, l'information sur l'assurance maladie est difficile à obtenir (plusieurs EEP n'ont pasrépondu) et sa configuration répond plus à des logiques et besoins internes des institutionsconcernées (EEP et compagnies d'assurance privées34) qu'à une exploitation pour desbesoins tels que ceux des comptes nationaux de la santé.

En outre, l'Enquête Nationale sur les Niveaux de Vie des Ménages, qui fut très utile pourdéterminer les dépenses des ménages et pour étudier les problèmes d'iniquités souffre dequelques insuffisances. Il s'agit surtout de la partie couverture socio-sanitaire où les auteursdu questionnaire font l'amalgame entre l'assurance maladie et les autres régimes desécurité sociale. Par ailleurs, l'enquête, qui s'intéresse à plusieurs secteurs (santé, éducation,emploi, habitation…), n'inclut pas assez de détails et son échantillon est trop réduit pourqu'il soit représentatif au niveau régional pour les différents services et lieux de consultationselon des caractéristiques diverses de la population (ruraux/urbains, couverts/non couvertspar une assurance maladie, riches/pauvres…).

Enfin, une partie assez importante des ressources et des dépenses du système national desanté n'a pas été appréhendée. La disponibilité de l'information sur le financement dessoins des Forces Armées Royales, de la Protection Civile, des œuvres sociales des Ministères

34- Même le rapport, publié annuellement, par la Direction des Assurances et de la Prévoyance Sociale /Ministère del'Economie et des Finances sur les activités des entreprises d'assurance et de réassurance ne donne pas des informationsspécifiques sur l'assurance maladie.

et de la médecine de travail aurait permis de mieux compléter la circonscription etl'appréhension du financement du système national de santé.

En raison de la lourdeur de l'exercice et surtout des faiblesses des systèmes d'informationactuels, il ne sera pas possible d'élaborer annuellement les comptes nationaux de la santé.L'espacement de cet exercice se réduira en fonction des améliorations, que le systèmenational de santé pourra introduire, qui doivent concerner non seulement le secteur publicmais privé également.

Dans ce but, plusieurs actions peuvent être entreprises, à savoir :

- Introduire les aspects financiers et économiques dans le système d'information sanitairedu MS.

- Utiliser l'expérience sur les comptes nationaux de la santé dans la conception du futursystème d'information des hôpitaux publics.

- Accélérer l'introduction progressive de la comptabilité générale puis analytique dans cesétablissements.

- Améliorer les flux informationnels entre le niveau central et local.- Mieux adapter l'Enquête Nationale sur les Niveaux de Vie des Ménages, en particulier à

la logique de l'assurance maladie.- Introduire autant que possible une partie sur les dépenses dans les enquêtes du MS sur la

santé et la population.- Accélérer la publication de la loi sur la Carte Sanitaire.- Bien concevoir la connexion informationnelle entre le MS et le système d'information des

projets AMO et RAMED.


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ANNEXES

A.1 Evolution du budget du MS, du budget de l'Etat et du PIB, en dirhams courants, 1970-2000

A.2 Evolution de la structure du budget du MS, en dirhams courants, 1970-2000

A.3 Synthèse des dépenses de toutes les délégations provinciales et préfectorales, endirhams, 1997/1998

De A.3.1 à A.3.16 Synthèse des dépenses des délégations provinciales etpréfectorales par région, en dirhams, 1997/1998

A.4 Synthèse de dépenses des CHU Casablanca et Rabat-Salé, en dirhams, 1997/1998

A.5 Synthèse des dépenses des instituts nationaux hors IFCS, en dirhams, 1997/1998

A.6 Synthèse des dépenses de l'Administration Centrale, en dirhams, 1997/1998

A.7 Disparités régionales des dépenses du MS par habitant (hors CHU, ILN, AdministrationCentrale et IFCS), 1997/98

A.8 Disparités régionales des dépenses SMI du MS 1997/98

A.9 Dépenses directes des ménages selon les différentes prestations fournies chez lesdifférents prestataires, en dirhams, 1998/99.

A.10 Ressources des régimes d'assurance maladie au Maroc, en DH, 1997/98

A.11 Financement de la coopération internationale par sources, en Dirhams courants,1997/98

A.12 Classification fonctionnelle des dépenses de la coopération internationale parstructure et par activité, en Dirhams, 1997/98

A.13 Classification économique des dépenses de la coopération internationale parstructure, en Dirhams, 1997/98


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