RÉSERVÉ AU GREFFE Déclaration: Entrée Sortie Destiné à l'ULCC …ulcc.gouv.ht/.../04/F2_Formulaire_Dec_Patrimoine-_V4_v2.pdf · 2019. 4. 18. · Tous Droits Réservés – Unité

TOUS DROITS RÉSERVÉS ULCC

JANVIER 2016

RÉSERVÉ AU GREFFE Déclaration: Entrée ______

Sortie ______ Destiné à l'ULCC No de dossier ___________

Transmis à l'ULCC le: ...../...../.......

GREFFE DU TRIBUNAL DE PREMÈRE INSTANCE DE: ______________________________

REGISTRE No : ______________

PAGE : ______________

Réservé à l'ULCC

CODE:

Formulaire de Déclaration de Patrimoine Tous Droits Réservés – Unité de Lutte Contre la Corruption(ULCC)- Janvier 2016

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TYPE DE DÉCLARATION: Entrée en Fonction □ Sortie de Fonction □ Titre de la Fonction ______________________________________________________ Date de la déclaration ……../…………/…………. Greffe du Tribunal de Première Instance de___________________________ Département_________________________ 1 . Données Personnelles du (de la) déclarant (e) 1.1 Nom : ___________________________________________ Prénoms: _______________________________________________

NIF : ___________________________________________ CIN : _______________________________________________

Date de Naissance : ___________________________________ Lieu de Naissance : ______________________________________

Profession: __________________________________________

Sexe : M □ F □ État Civil : Célibataire □ Marié □ Divorcé □ Concubinage □ Veuf (ve) □ Autre : _____________

Régime Matrimonial : Régime Communautaire □ Régime Séparation de biens□ Adresse : ___________________________________________________________________________________________________

Téléphone : Fixe____________________________ Cell _________________________ E-mail _____________________________

Date d’entrée dans la fonction publique : _______________________ Titre __________________ Salaire mensuel ____________

Administration d’affectation : _______________________________________________De _______________ À _______________

1.2 Poste Actuel Poste Actuel : _________________________________ Institution_______________________ Salaire Mensuel________________ 1.3 Informations sur les parents du (de la) declarant(e)

Nom et Prénom Date et Lieu de Naissance

Vivant/Décedé (donnez la date du décès)

Adresse CIN/NIF Lien de Parenté

2. Fonctions et Activités exercées durant les dix (10) dernieres années

FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE PATRIMOINE

Référence : Loi du 12 Février 2008 (Moniteur No. 17 )


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2.1 : Fonctions et emplois occupés

Années (20... - 20...) Identification de l'employeur ou

de l'institution

Description de l'activité

professionnelle

Rémunération ou gratification

perçue

2.2 : Participation aux instances dirigeantes d'un organisme public ou privé ou d'une société au

cours des dix (10) dernières années

Années (20... - 20...) Identification de l'organisme

public ou privé ou de la société

Description de l'activité

professionnelle

Rémunération ou gratification

perçue


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2.3 : Fonctions bénévoles exercées durant les dix (10) dernières années

Années (20... - 20...) Identification de la structure Description de l'activité et responsabilité

exercée

3. Informations sur les Personnes liées 3.1 : Conjoint (e) commun (e) en biens ou Concubin(e)

Nom : ___________________________________________ Prénom(s) :_____________________________________________

NIF : ___________________________________________ CIN : _______________________________________________

Date de Naissance : ___________________________________ Lieu de Naissance : ______________________________________

Profession: __________________________________________

Sexe : M □ F □

Adresse : ___________________________________________________________________________________________________

Téléphone : Fixe____________________________ Cell _________________________ E-mail _____________________________

Précisez, si le (la) conjoint (e) travaille dans l’Administration Publique : Oui □ Non □ Si oui,

Date d’entrée dans la fonction publique : _______________________ Titre __________________ Salaire Mensuel _____________

Administration d’affectation : _______________________________________________De _______________ A ________________

Sinon,

Autres Activités : Précisez ___________________________________ Revenu _______________________________________

3.2 Enfants Majeurs


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Nom et Prénom(s) Date et Lieu de Naissance Adresse CIN/NIF

3.3 Enfants Mineurs

Nom Prénom(s) Adresse Date et Lieu de Naissance

3.4 Y- a- t- il des biens meubles au nom des personnes liées ?

□ Oui

□ Non - Si oui détails : __________________________________________________________________________________________ 3.5 Y- a- t- il des immeubles au nom des personnes liées ?

□ Oui

□ Non - Si oui détails : _________________________________________________________________________________________3.6 Y-a-t-il des revenus gagnés par les autres personnes liées. Si Oui, Précisez : 4. Prête-Noms

4.1 Avez-vous des Prête-Noms? OUI NON Si OUI :

Nom Prénom Adresse Téléphone CIN / NIF


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5. Biens Meubles du (de la) déclarant (e) 5.1 Assurances Vie

Compagnie d’Assurance No Police Capital assuré Bénéficiaire Pays

5.2 Comptes Bancaires

Types de compte Banque Monnaie Pays Solde / Montant à date

• D A T (Depôt A Terme)

• Compte d’épargne

• Compte courant

Autre - Précisez

5.3 Actionnaire / Société anonyme

Nom Société Nombre d’actions

Valeur des actions Date d’acquisition Dividendes Pays

5.4 Participation / Société en nom collectif ou en Commandite

Nom de la société Pays Nombre de Part (s) sociale (s)

Date d’Acquisition Revenu annuel


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5.5 Participation/Coopératives ou Caisse populaire

Nom de la Coopérative ou de la

Caisse populaire

Nombre de part(s) sociales

Revenu Annuel Date d'acquisition Pays

5.6 Fonds de commerce

Nature Montant Investi Bénéfices nets annuels

5.7 Revenus de location

Pays / Adresse Mode de location (Mensuel ou Annuel)

Nature du Bien (Appartement ou Maison d'habitation, ...)

Revenu annuel

5.8 Meubles meublants (Salon, Salle à manger, chambres à coucher, tapisserie, porcelaine, ...)

Type Marque Année d’acquisition Prix d'acquisition Valeur estimative à la date de la

déclaration

5.9 Bijoux (Or, Pierres précieuses, ....)

Type Année d’acquisition Prix d'acquisition Valeur estimative à la date de la declaration


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5.10 Objets de valeur (Oeuvres d'art, peinture, sculpture, ...)

Type Description Année d’acquisition Prix d'acquisition

Valeur estimative à la

date de la declaration

5.11 Véhicules à moteur terrestre, Bateaux ou Avion Type / Modèle/ No de Série Plaque d'immatriculation Année

d’acquisition Prix d’acquisition Valeur estimative

à la date de la declaration

5.12Valeurs en bourse 5.12.1 Valeurs non cotées en bourse

Dénomination et objets de l'entreprise

Prix d'acquisition Valeur actuelle Pourcentage de participation dans le capital social


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5.12.2 Valeurs cotées en bourse

Portefeuille / nature du placement Valeur à la date de la déclaration

5.13 Droits d'auteur sur les oeuvres intellectuelles et culturelles Date de depôt ou d'enregistrement Nom de l'oeuvre Sommes perçues à partir de la vente.

5.14 Droits d'auteur sur les propriétés industrielles (brevets, marque, appellation d'origine, dessins, modèles, ...)

Nature Date de depôt et d'enregistrement Sommes perçues à partir de la vente.


Page 10

5.15 Les effets à recevoir

Tireur/souscription Montant Interêts à recevoir Echéances Adresse et téléphone Lettre de change

Billet à ordre

6. Revenu annuel du (de la) Déclarant(e) Types de revenus Montant brut Montant net Salaire Parts Sociales Actions Loyers Bénéfices Autres TOTAL DES REVENUS

6.1 Passifs 6.1.1 : Dettes

Types de dettes Organisme prêteur Montant de la Dette Echéance • Hypothèques • Carte de crédit

• Prêt à la

consommation

• Autres - Précisez

6.1. 2 Créances

Types de créances

Domicile (Pays – Ville)

Identité du débiteur Montant des mensualités

Montant total de la

dette

durée de l'emprunt

Somme restante à rembourser à la date

de la déclaration


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7. Biens Immobiliers 7.2.1 Propriétés Bâties

Adresse Regime Juridique

(Biens propre,

commun, indivis)

Année d’acquisition

Superficie Prix d'acquisition


date de la declaration

Nature du bien (Maison d'habitation, Appartement,

Immeuble ou Bureau, maison de commerce, ...)

7.2.2 Propriétés Non Bâties

Adresse Regime Juridique

(biens propres, communs ou

indivis)

Superficie Prix d'acquisition

Valeur estimative à la date de la declaration

Année d’acquisition

Nature du bien (Terrain, Terre agricole ou d'élevage,

Garage)


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8. Biens Meubles du (de la) conjoint (e) commun en biens ou concubin (e) 8.1 Assurances Vie

Compagnie d’Assurance No Police Capital assuré Bénéficiaire Pays

8.2 Comptes Bancaires

Type de compte Banque Monnaie Pays Solde / Montant à date

• D A T (Dépôt A Terme)

• Compte d’épargne

• Compte courant

Autre – Précisez

8.3 Actionnaire / Société anonyme

Nom Société Nombre d’actions

Valeur des actions Date d’acquisition Dividendes Pays

8.4 Participation / Société en nom collectif ou en Commandite

Nom de la société Pays Nombre de Part (s) sociale (s)

Date d’Acquisition Revenu annuel


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8.5 Participation/Coopératives ou Caisse populaire Nom de la

Coopérative ou de la Caisse populaire

Nombre de part(s) sociales

Revenu Annuel Date d'acquisition Pays

8.6 Fonds de commerce

Nature Montant Investi Bénéfices nets annuels

8.7 Revenus de location

Pays / Adresse Mode de location (Mensuel ou Annuel)

Nature du Bien (Appartement ou Maison d'habitation, ... )

Revenu annuel

8.8 Meubles meublants (Salon, Salle à manger, chambres à coucher, tapisserie, porcelaine, ...)

Type Marque Année d’acquisition Prix d'acquisition Valeur estimative à la date de la

déclaration

8.9 Bijoux (Or, Pierres précieuses, ....)

Type Année d’acquisition Prix d'acquisition Valeur estimative à la date de la déclaration


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8.10 Objets de valeur (Œuvres d'art, peinture, sculpture, ...)

Type Description Année d’acquisition Prix d'acquisition


date de la déclaration

8.11 Véhicules à moteur terrestre, Bateaux ou Avion

Type / Modèle No de Série Année d’acquisition

Plaque d'immatriculation

Valeur estimative à la date de la

déclaration

8.12Valeurs en bourse 8.12.1 Valeurs non cotées en bourse

Dénomination et objets de l'entreprise

Prix d'acquisition Valeur actuelle Pourcentage de participation dans le capital social


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8.12.2 Valeurs cotées en bourse

Portefeuille / nature du placement Valeur à la date de la déclaration

8.13 Droits d'auteur sur les œuvres intellectuelles et culturelles Date de dépôt ou d'enregistrement Nom de l'œuvre Sommes perçues à partir de la vente.

8.14 Droits d'auteur sur les propriétés industrielles (brevets, marque, appellation d'origine, dessins, modèles, ...)

Nature Date de dépôt et d'enregistrement Sommes perçues à partir de la vente.


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8.15 Les effets à recevoir

Tireur/souscription Montant Intérêts à recevoir Echéances Adresse et téléphone Lettre de change

Billet à ordre

9. Revenus annuel du (de la) conjoint (e) commun en biens ou concubin (e) Types de revenus Montant Brut Montant Net Salaire

Part(s) Sociale(s)

Actions

Loyers

Bénéfices

Autres

TOTAL DES REVENUS

10 . Revenu familial consolidé [déclarant (e) + conjoint(e) ou concubin (e)]

Revenu total du (de la) déclarant (e)

Revenu total du (de la) conjoint (e) ou concubin €

Revenu familial total

N.B .- Utiliser, au besoin, une feuille blanche complémentaire. Il est enfin rappelé que la loi du 12 fevrier 2008 portant Déclaration de patrimoine par certaines catégories de presonnalités politiques, de fonctionnaires et autres agent publique prévoit, en son article 17, la poursuite judiciaire conformément aux dispositions du code pénal contre « Toute personne qui aura fait


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sciemment une déclaration incomplète, inexacte ou fausse ou formulé de fausses observations dûment constatées... » Je ___________________________ soussigné(e), certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis dans ma Déclaration de Patrimoine. _________________________________ Signature du (de la) Déclarant(e) Je ____________________________ soussigné(e), certifie l'authenticité de la Déclaration de Patrimoine de Mr/Mme ……………………………………………. ______________________________ Signature du Notaire

Résidence (Sceau)

…………………………………………....

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