Dr Eric Epailly - adot67.org · SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE Généralités • Autogreffe – Greffe d’un organe d’un même individu • Isogreffe – Greffe entre

Transplantation cardiaque

Dr Eric EpaillyPraticien hospitalierService de chirurgie cardiovasculaire

SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE

• Historique• Etat actuel en France• Indication• Bilan pré-transplantation• Transplantation• Traitement post greffe• Complications• Résultats• Avenir


• Historique• Etat actuel en France• Indication• Bilan prétransplantation• Transplantation• Traitement post greffe• Complications• Résultats• Avenir


Généralités• Autogreffe

– Greffe d’un organe d’un même individu

• Isogreffe– Greffe entre membres d’une même famille génétiquement

identique

• Allogreffe– Greffe entre membres d’une même espèce

• Xénogreffe– Greffe entre membres d’espèces différentes


Historique• 1905 : Alexis Carrel mets au point les sutures

vasculaires. Il réalise la première transplantation cardiaque hétérotopique chez le chien

• 1930 : Mann Priestly Markowitz mettent au point la technique hétérotopique chez le chien (survie de 8 j), 1ère description du rejet.

• 1950-62 Demikhow première transplantation cardiaque orthotopique sans CEC.

• 1964 : Hardy transplante un homme avec un cœur de babouin (survie : 1h1/2)


Historique

• 3 dec 1967 Christiaan Barnard : première transplantation cardiaque d ’un cœur humain : Louis Washanski 53 ans survivra 18j et mourra d ’une pneumonie


Historique• 6 dec1967 : Kantrowitz : 2ème transplantation chez un homme

de 18 ans (survie 5 H)

• 2 jan 1968 : Barnard transplante Philip Bleberg qui survivra 18 mois.

• 6 jan 1968 : Norman Shumway transplante un homme qui survivra 2 semaines.

• 27 avril 1968 : 1ère transplantation cardiaque européenne (Christian Cabrol)

• fin 68 : 102 transplantations dans 50 centres de 17 pays


Norman Shumway

Adrian Kantrowitz

Christiaan Barnard

Christian CabrolHamilton Naki


Historique• fin 68 : 102 transplantations dans 50 centres de 17 pays

• 1980 : découverte de la ciclosporine par JF Borel (AMM en 82)

• 1981 : Bruce Reitz : 1ère transplantation cœur-poumon

• 13 septembre 1986




Greffe cardiaque en France

Rapport d’activité Agence de la BioMédecine 2015


Etat en France

• 3673 donneurs recensés soit 53/M hab– 33.6% opposition– 19.5% obstacle médical ou technique

• 1770 donneurs prélevés soit 26.6/M hab• 501 cœurs prélevés dont 24 non greffés• 477 cœurs greffés (7.1/M hab.)• 950 patients en attente de greffe cardiaque (14.7/M hab.)

– 572 nouveaux inscrits– 378 restant en attente fin 2015



Du donneur potential au prélèvement cardiaqueAgence de la BioMédecine 2016

Donneurs potentiels

3700 (54/Mh)

1800 (26/Mh)Donneurs prélevés

- 30% opposition- 20% raisons medicale ou

technique

500 (6/Mh)Patients greffés cardiaques- Raisons médicales

:2

:4


Devenir des patients inscritsN =950 (378 inscrits en 2015, 572 inscrits en 2016)

• 471 greffés 6.4/M hab• 79 décédés en attente• 67 sortis de liste dont 19 pour aggravation• 328 restent en attente• 2 candidats pour un greffon

• Durée d’attente médiane 6.7 mois hors priorité• 67% des greffes réalisées en procédure prioritaires



Activité de transplantationStrasbourg


Assistance puis transplantation Strasbourg




INDICATION

Toute insuffisance cardiaque arrivée au terme de son évolution sur le plan du traitement médical et pour laquelle

aucune autre thérapeutique notamment chirurgicale n ’est possible


Insuffisance cardiaque

• Problème de santé publique– Prévalence 500 000 à 750 000 patients– 1ère cause d’hospitalisation après 65 ans– 150 000 hosp/an avec 11 000 décès– 32 000 décès par an

• Persistance de stades III et IV– Estimation 20 000 patients >18 ans– Estimation 25% eligible à la greffe

• Greffons cardiaques : 400/ans• 1 greffon pour 2.1 receveurs

Recommandations ESC 2012

PEREL BEH 2012Delahaye mt cardio 2006Rapport Annuel ABM 2012


Maladies causales• Insuffisance cardiaque sévères 94%

– cardiomyopathie hypokinétique dilatée primitive 49%– maladie coronarienne 41%– cardiopathie valvulaire 4%– cardiopathie toxique– cardiopathie virale– myopathies (Steinert, Becker, Emery-Dreyfuss, mitochondriale)

• Troubles du rythme• Maladies congénitales• Tumeur cardiaque




Selection des patients• Interrogatoire : gêne fonctionnelle (NYHA)

– I : pas de limitation de l ’activité physique– II : limitation modérée pas de gêne au repos– III : limitation importante, pas de gêne au repos– IV : activité physique impossible + symptomatologie de repos– Fréquence des épisodes de décompensation

• Examen clinique : signes d ’insuffisance cardiaque• Pas de bilan global d ’emblée mais étapes raisonnées et de complexité croissante


Bilan cardiaque• ECG, Holter• Radiographie standard du thorax• Echocardiographie ± test au dobutrex• Scintigraphie myocardique• Fraction d ’éjection isotopique• Coronarographie• Marqueurs biologiques ex:Dosage BNP (Brain

Natriuretic Peptide)• Epreuve d ’effort avec détermination de la capacité

maximale de transport de l ’O2 : VO2


VO2max


Consommation maximale d ’O2

Sportif professionnel : >50ml/mn/kgSédentaire : 30ml/mn/kgIndication de transplantation : <10-14 ml/mn/kg : 50% de risque de décès dans l’année)


Bilan pré-transplantation

• Confirmer l’indication• Evaluer le degré d ’urgence• Rechercher les facteurs de risques• Traiter les facteurs de risques• Rechercher les contre-indications


Bilan avant greffe cardiaque• Bilan immunologique

– groupe ABO– groupe HLA– anticorps anti HLA– histoire transfusionnelle RAI

• Bilan infectieux– recherche d’infection évolutive– sérologies HIV, HTLV, CMV, EBV, Legionelle Toxoplasme,

Aspergillus…– bilan dentaire

• Bilan pneumologique– EFR, Rx Thorax


Bilan avant greffe cardiaque• Bilan neurologique : EEG, scanner crânien• Bilan vasculaire : doppler, echo carotidienne• Bilan général

– biologie– fonction rénale et hépatique– gastroscopie, colonoscopie– recherche de cancer évolutif– recherche de maladie générale

• Bilan radiologique– thorax, ASP, crâne, colonne, bassin– échographie abdominale

• Bilan psychosocial


Contre-indications

• ABSOLUES– Hypertension pulmonaire– infections évolutives– maladies de système

évolutives– cancer récent– maladie neuropsychiatrique

grave

• RELATIVES– âge– maladie diffuse des artères– ulcère de l’estomac– insuffisance rénale– insuffisance hépatique– contexte psycho-social

défavorable



Inscription sur liste d’attente

Agence de la Biomédecine


Agence de la Biomédecine

Née de la loi de bioéthique du 06/08/2004 révisée le 7 juillet 2011Fait suite à l’Etablissement Français des Greffes

+assistance médicale à la procréation+diagnostic prénatal et génétique+recherche sur l’embryon

Etablissement public nationalSous Tutelle du ministère de la santé


Loi de bioéthique

• Inviolabilité du corps humain• Non patrimonialité• Consentement présumé• Anonymat• Gratuité


Loi de bioéthiquemais encore

• Dissociation des équipes de prélèvement et de greffe

• Sécurité sanitaire• Restauration tégumentaire• Information des proches• Aucun frais supplémentaires


Inscription sur liste d ’attenteAgence de la BioMedecine

• Gère la liste d ’attente nationale• Assure la traçabilité des greffons• Assure la répartition des greffons• Etudie les résultats• Donne un avis sur les agréments des services

transplanteurs




Choix du couple donneur-receveur

• Chez le donneur : – âge– peu ou pas de facteurs de risque CV– peu ou pas de support cardiaque– tension stable– ECG normal Echo cardiaque normale– enzymes cardiaques non augmentés– fonctionnement normal de visu après thoracotomie


Choix du receveur

• Groupe ABO• POIDS-TAILLE ± sexe• Degré d ’urgence


Couple donneur receveur

• Isogroupe ABO• Morphologie comparable :

différence surface Corporelle < 20%• Ramener le greffon en moins de 4H

(temps d ’ischémie < 4 heures)


Greffe cardiaque

• 2 équipes chirurgicales– prélèvement– transplantation

• Coordination entre les 2 équipes• Temps d ’ischémie du greffon le plus court

possible (<4 heures)


Techniques chirurgicales

• Lower-Shumway– anastomose des oreillettes du greffon

sur le fond des oreillettes du receveur laissées en place.

• Bicave– anastomose des veines caves (cœur

droit)– anastomose de l ’oreillette gauche du

greffon sur le patch des veines pulmonaires du receveur


Période post-opératoire précoce

• Soins intensifs• Immuno-suppression• Précautions asepsie ++• Stabilité hémodynamique• Détection et prévention des hémorragies




50 60 70 80 90 2000Stéroides

AzathioprineAc polyclonaux

Ac monoclonauxCiclosporine

TacrolimusMMF

SirolimusEverolimusAnti IL2R

Campath-1

IMMUNOSUPPRESSION

FTY 720Leflunomide


Immunosuppression

adapté de N Engl J Med


Ciclosporine (Sandimmun, Neoral)

• Inhibe l’activation des lymphocytes T


Ciclosporine : effets indésirables

• Toxicité rénale (100%)• Hypertension artérielle (40 à 100%)• toxicité hépatique• toxicité neurologique• Cancers, lymphomes• Nausées, vomissements, anorexie• Hypertrophie des gencives• Hirsutisme• Interaction médicamenteuse +++• Marge thérapeutique étroite : adapter selon taux résiduel





Complications post-opératoires précoces

• Défaillance du greffon• Infection• Rejet


Le rejet du greffonReconnaissance du greffon comme un corps étranger

• Aigü– Cellulaire (médié par lymphocyte T)– Humoral (Médié par lymphocyte B)

• Chronique : épaississement des parois des artères coronaires = maladie coronaire du greffon– Non médié par lymphocytes– Mal expliqué et Multifactoriel


Rejet aigü : signes cliniques

• Asymptomatique• Fièvre ou fébricule• Asthénie• Dyspnée• Augmentation du poids• Oedèmes• Diarrhées• Insuffisance cardiaque, répercussions hémodynamiques


Rejet aigü: examens complémentaires

• Biopsie endomyocardique +++


Complications moyen et long terme

• Rejet aigu• Rejet chronique

• Infections• Cancer, lymphome• Insuffisance rénale• Hypertension artérielle




Survie selon les périodes


Suivi médical post-transplantation

• Dépistage et traitement du rejet

• Prescription et adaptation du traitement immunosuppresseur

• Dépistage et traitement des effets indésirables du traitement immunosuppresseur





AVENIR

• Traitement de l ’insuffisance cardiaque• Xénotransplantation• Ingéniérie tissulaire• Tolérance• Cœur artificiel (totalement implantable)


Traitement de l ’insuffisance cardiaque• Inhibiteur de l ’enzyme de conversion• Bêta-bloquants• Diurétiques anti-aldostérone• Pace-maker : stimulation multi-sites• LCZ696 (Entresto) : inhibiteur de la neprilysine (qui inactive

le BNP)+ bloque AT1 recepteur– favorise la vasodilatation, la natriurèse et la diurèse, l’augmentation de la filtration glomérulaire et

du débit sanguin rénal, l’inhibition de la libération de rénine et d’aldostérone ainsi que la diminution de l’activité sympathique, et des effets anti-hypertrophique et anti-fibrotique

• Transplantation cellulaire : injection de cellules contractiles dans le myocarde après infarctus

• .


Xénotransplantation

• Cœur de porc transgénique• Rejet+++• Transmission de maladies inter-espèces



Induction de tolérance

• Travaux prometteurs en expérimentation animale

• Compréhension de la tolérance– (tolérance du fœtus

vis à vis des antigènes de sa mère)


Ingéniérie tissulaire


Assistance cardiaque mécanique

• Source d ’énergie• Thrombose-hémorragie• Infection• Coût


Hearmate IISyncardia

De Bakey

Centrimag Berlin Heart DureHeart

Jarvik 2000 CorAideTCI Hearmate

Heartmate III

Impella

Abiomed

Abiomed TAHLionheart Ventracor

Carmat

Berlin Heart

Circulite

Novacor

Transapical Heartware

Mvad Heartware

Heartware


Tout artificiel ?


ConclusionsLa greffe cardiaque

• Partie de la stratégie de prise en charge de l’insuffisance cardiaque sévère

• Augmente la médiane de survie de 1an à 14 ans• Pénurie de greffons (2 receveurs pour 1 greffon)• Améliorer la prise en charge du rejet

– La détection– les traitements


A suivre ...


Besoins en transplantation

• Rein 14343• Foie 2927• Cœur 870• Cœur-poumon 38• Poumon 501• Pancreas 295• Intestin 14


Antigènes HLA(1968)

• Human Leukocyte Antigen• Antigènes spécifiques à chaque humain

présent à la surface de nombreuses cellules• les jumeaux homozygotes sont identiques• Jean Dausset (prix Nobel)


Typage HLA


Procédures d’inscription en super-urgence

• Géré par l’agence de la biomédecine• SU1 : patient insuffisant cardiaque gravissime dont la vie est menacée à

court terme : but éviter décès ou assistance lourde

• SU2 : patient sous assistance cardiaque ayant présenté une complication et dont l’état reste compatible avec une transplantation

• SU3 : patients assisté depuis 3 mois par assistance pneumatique

• Soumis à avis d’experts nommés par l’Agence de la Biomédecine• Problème : tout le monde devient super-urgent, attribution pas score

prévu


Age moyen du donneur (années)

D’après le Rapport d’activité 2014 Agence de la Biomédecine


Causes de décès (314 transplantations)1ère année N =67

défaillance I 39 %

hémorragie 6%infection

36 %

autre 12%

rejet A 7%

26

424

8 5


Causes de décès (314 transplantations)au delà d’1 an N=66

infection 14 % cancer

20 %

rejet A 5 %

rejet C 32 %

autres 18 %

915

lymphome 11 %

5618

13


Règles de répartitions des greffons

• Décret sur proposition de l’Agence de la Biomédecine

• Subdivision du territoire en 7 zones


• 3 niveaux de répartition– Régional– Inter-régional– National (inter-régions puis

par région par roulement)

• Avantages :– Proximités des équipes– Coût faible (transport)– Temps d’ischémie faible

• Inconvénients :– Pas de prise en compte de

l’urgence– Attribution à une équipe

Avant juillet 2004


• 2 niveaux de répartition prioritaire national– SU1 : durée 2 fois 48 heures soumis à avis

d’expert• inscrit sur liste • sans assistance longue durée• en rea ou USIC, • insuffisance cardiaque aigue ou terminale• dobu 10 gamma ou plusieurs inotropes ou

ECMO• Etat restant compatible avec une greffe

– SU2 : 1 semaine renouvelable jusqu’à la greffe soumis à avis d’expert

• Inscrit sur liste• Dispositif d’assistance de longue durée• Episode(s) thrombo-embolique sans séquelles

graves• Infection non contrôlée du dispositif• Troubles du rythme itérative et assistance

gauche• Etat restant compatible avec une greffe

• Puis 3 niveaux « standards »

Après juillet 2004

SU1 puis SU2


Après juillet 2004

• Avantages :– Prend en compte la gravité au niveau national– Diminue la mortalité en attente– Attribution à un patient

• Inconvénients :– Pas de proximité greffon malade,– Organisation plus lourde, – Coût : transport avion nécessaire,– Temps d’ischémie long,– Patients plus grave (séjour réa, dénutrition,

souffrance multi-organe),– Bilan prégreffe réduit,– Tous les patients deviennent urgents,– Cas dramatique des patients sous assistance– Résultats moins bons.

SU1 puis SU2

Documents

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