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astroentérologie Clinique et Biologique (2008) 32, 614—619

Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com

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upture de varices œsophagiennes chez lesalades atteints de cirrhose : quelles sont

es questions encore sans réponse ?ariceal bleeding in patients with cirrhosis:hat are the unanswered questions?

. Thabut ∗, M. Rudler, J. Massard

nité de soins intensifs, service d’hépatogastroentérologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière,7, boulevard de l’hôpital, 75013 Paris, France

isponible sur Internet le 9 juin 2008

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algré une amélioration de la prise en charge et du pro-ostic au cours des 20 dernières années, l’hémorragieigestive par rupture de varices œsophagienneseste une complication préoccupante et la principaleause de décès au cours de la cirrhose. Les dernières étudesescriptives rapportaient une incidence de 14,5 pour00 000 habitants en France, incidence qui devrait logique-ent augmenter étant donnée l’incidence croissante de la

irrhose. La mortalité d’un premier épisode hémorragiqueeste de 20 %, et concerne surtout les malades ayantn saignement incontrôlé ou une récidive hémorragiquerécoce, et ceux développant une insuffisance rénaleans les suites de l’épisode hémorragique [1—4]. Ce sontes malades atteints de cirrhose sévère ou ayant uneypertension portale importante qui ont le pronostic le plus

éservé [5].

Le traitement spécifique d’un épisode de rupture dearices œsophagiennes est maintenant bien codifié et validéar les conférences de consensus francaise et américaine

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : dominique.thabut@psl.aphp.fr (D. Thabut).

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399-8320/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits roi:10.1016/j.gcb.2008.03.019

t les recommandations de Baveno IV [6—8]. Il asso-ie un traitement vasoactif, un traitement endoscopique,référentiellement par ligature, et une antibiothérapie pro-hylactique (Tableau 1). Plusieurs points restent cependantpréciser. Ils concernent le type et la durée du traitement

asoactif, le délai dans lequel l’endoscopie doit être prati-uée, le type d’antibiothérapie à prescrire, les indicationse la mise en place d’une anastomose portosystémique paroie transjugulaire (TIPS), et la place des facteurs procoa-ulants comme le facteur VII activé dans la prise en chargee la rupture de varices œsophagiennes. L’objectif de cetrticle est de fournir des éléments de réponse à ces diffé-ents points.

a-t-il un traitement vasoactif supérieur auxutres, quelles sont la durée et la posologieu traitement vasoactif à conseiller ?

n France, le traitement vasoactif de la rupture de varicessophagiennes fait appel à trois types de médicaments : la

erlipressine, dérivé de la vasopressine, la somatostatine,t les dérivés de la somatostatine, dont seul l’octréotide

éservés.

Rupture de varices œsophagiennes : Questions non résolues 615

Tableau 1 Recommandations pour la prise en charge des hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes (syn-thèse des conférences de consensus francaise, américaine et des recommandations de Baveno IV [6—8]).Recommendations for the management of variceal bleeding (summary of French and American consensus and Baveno recom-mendations [6—8]).

1. Le remplissage vasculaire et les transfusions doivent être pratiqués rapidement, en ayant pour objectif de maintenir unhématocrite entre 25 et 30 %

2. Une antibiothérapie de courte durée doit être administrée à tous les patients3. Le meilleur traitement spécifique est un traitement combiné associant une substance vasoactive, dont l’administration

doit être précoce, si possible durant le transfert à l’hôpital, et un traitement endoscopique4. Les substances vasoactives (somatostatine, octréotide ou terlipressine) doivent être administrées pendant une période

de 2 ou 3 à 5 jours. Les dosages recommandés sont ainsi :somatostatine : bolus de 250 �g suivi d’une perfusion de 250 �g/hoctréotide : bolus de 25 �g suivi d’une perfusion de 25 �g/hterlipressine : injection toutes les 4 heures de 1 à 2 mg en fonction du poids.

5. Le traitement endoscopique de choix est la ligature de varices œsophagiennes6. La pose d’une anastomose portosystémique par voie transjugulaire (TIPS) est indiquée lors de l’échec du traitement

combiné7. Dans l’impossibilité de mettre en place un TIPS, l’anastomose portosystémique chirurgicale est une alternative pour les

malades Child Pugh A et B8. La pose d’une sonde de tamponnement œsophagien doit être une mesure temporaire chez les patients présentant un

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saignement non contrôlé dans l’attente d’un traitement spéendoscopique)

est disponible et a une autorisation de mise sur le mar-ché. Tous trois sont utilisés pour leur effet vasoconstricteursplanchnique théorique et permettent ainsi théoriquementd’obtenir une diminution du débit sanguin splanchnique etdonc de la pression porte. Le choix de la substance vasoac-tive se fait généralement en fonction des ressources locales,du coût du traitement (la terlipressine est plus onéreuse)et des contre-indications. Lors des récentes conférencesde consensus francaise et américaine, le jury a considéréque les avantages et les inconvénients respectifs de la ter-lipressine et de la somatostatine et de ses analogues nepermettaient pas d’affirmer la supériorité de l’un d’entreeux [6,8]. Cependant, la terlipressine est la seule substanceavec laquelle une amélioration de la survie a pu être mon-trée, et ce, lorsqu’elle est associée à un dérivé nitré etadministrée en préhospitalier chez les malades ayant unecirrhose sévère (Child C) [9]. C’est pourquoi pour certainsexperts elle doit être administrée en première intentionen l’absence de contre-indication [5]. D’autres préconisentde l’utiliser lorsque l’hémorragie est réfractaire [10]. Ilfaut rester prudent toutefois chez les malades ayant desantécédents vasculaires car cette substance est un puissantvasoconstricteur artériel aux effets systémiques marqués.Pour notre part, en l’absence de contre-indication, nous uti-lisons volontiers la terlipressine en première intention chezles malades ayant une cirrhose sévère (Child C) et un sai-gnement actif à l’endoscopie ou un choc hypovolémique àl’arrivée. Nous associons alors toujours ce traitement à untraitement endoscopique. Nous ne mesurons pas systémati-quement le gradient de pression hépatique en phase aiguëhémorragique.

Alors qu’il y a un consensus pour affirmer que la substancevasoactive choisie doit être administrée le plus tôt possible,si possible avant l’admission du patient à l’hôpital, ou avantle transfert du malade vers un service spécialisé, la questionde la durée optimale du traitement vasoactif reste ouverte.

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ue adéquat (TIPS, anastomose portocave ou traitement

énéralement, les experts recommandent de poursuivre leraitement durant deux à cinq jours [5,6] ou trois à cinqours [8], afin de couvrir la période où le risque de récidiveémorragique est maximal. Cependant, alors que la pre-ière injection de somatostatine ou d’octréotide entraîne

ne diminution de la pression porte importante, cette dimi-ution est très modérée lors d’une perfusion continue deomatostatine, et est pratiquement nulle lors de la perfusion’octréotide. De même, les injections répétées d’octréotident de moins en moins d’effet sur la pression porte en rai-on d’une tachyphylaxie [11—13]. Il semblerait en fait que’effet bénéfique de la somatostatine réside surtout danse fait qu’elle évite l’augmentation brutale et transitoireu gradient de pression hépatique induite par la présencee sang dans le tube digestif ou par le remplissage [13].e facon similaire, dans l’essai de Levacher et al., la terli-ressine diminuait le risque de récidive hémorragique et laortalité lors d’un épisode de rupture de varices œsopha-

iennes, alors que les malades n’avaient recu que trois boluse terlipressine, à zéro, quatre et huit heures [9]. Rien nerouve donc qu’il soit d’une quelconque utilité de prolongere traitement pendant plus d’une journée, et la question dea durée du traitement vasoactif devrait donc donner lieu àes études cliniques [14].

Les doses de traitement vasoactif habituellement uti-isées sont détaillées dans le Tableau 1. Les dosesecommandées de somatostatine en perfusion continue, àavoir 250 �g/h, sont inférieures aux doses nécessaires pouriminuer la pression porte et le flux azygos qui sont de00 �g/h. De plus, les bolus de somatostatine sont plusfficaces pour diminuer la pression porte que la perfusion

ontinue [11,15]. Un essai randomisé contrôlé n’a pas mon-ré d’effet bénéfique des fortes doses de somatostatinetrois bolus de 250 �g et une perfusion continue de 500 �g/h)ar rapport aux doses standard. Cependant, les analysesomplémentaires ont suggéré que ces fortes doses amélio-

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aient le contrôle hémorragique et la survie chez les maladesyant un saignement actif à l’endoscopie [16]. Il y auraitonc peut-être un avantage à recourir à des fortes doseshez ces malades, mais cela doit être montré par des étudesrospectives.

uelle est l’antibiothérapie à administrer ?

es patients ayant une rupture de varices œsophagiennes ettteints de cirrhose ont un risque important de développeres infections bactériennes, notamment du liquide d’ascite,e plus souvent à bacille Gram négatif. Le risque de dévelop-er une infection est d’autant plus important que la cirrhosest sévère [17]. Ces infections sont associées à un tauxe récidive hémorragique et de mortalité plus importants18,19]. Une méta-analyse a montré que l’antibiothérapiee courte durée diminuait le nombre d’infections et amé-iorait la survie chez les malades cirrhotiques avec et sansscite ayant une hémorragie digestive [20]. Une étude ran-omisée contrôlée récente a confirmé le bénéfice en termese survenue d’une infection, de récidive hémorragique ete nombre de transfusions d’un traitement systématiquear ofloxacine en adjonction des traitements vasoactif etndoscopique [21]. L’antibiothérapie fait donc partie duraitement systématique lors de la rupture de varices œso-hagiennes [6—8,22]. Généralement, l’administration deorfloxacine à la dose de 400 mg deux fois par jour pen-ant une durée de sept jours est recommandée [6,22]. Lehoix de cet antibiotique réside en sa faible absorption eton activité sur les bacilles Gram négatif. Cependant, dansne étude publiée récemment et réalisée chez des maladeshild B et C, l’administration intraveineuse de ceftriaxone à

a dose d’un gramme par jour pendant sept jours était plusfficace dans la prévention du développement des infectionsue la norfloxacine, et ce, en raison d’infections à bacillesram négatif résistants aux fluoroquinolones [23]. Cepen-ant deux points sont à souligner concernant cette étude :e taux d’infections dans le groupe traité par fluoroquino-ones est élevé (33 %) en comparaison à la littérature [20]t la prévalence des germes résistants aux fluoroquinolonesans l’hôpital où l’étude a été effectuée n’était pas connuet a certainement influencé les résultats. L’utilisation large’antibiotiques à large spectre telle la ceftriaxone exposeun risque accru de développement de résistances. C’est

ourquoi il parait raisonnable de réserver l’utilisation deeftriaxone chez les malades ayant une hémorragie diges-ive et une cirrhose sévère si l’écologie du service hospitalierontre une forte prévalence de germes résistants aux fluo-

oquinolones [8].

uel est le délai idéal dans lequel’endoscopie doit être pratiquée ?

ette question est souvent soulevée car les unités dansesquelles l’endoscopiste est disponible et sur place lauit ou le week-end sont rares. Il n’y a malheureusement

ctuellement, à notre connaissance, aucun article publiéermettant de répondre à cette question chez le maladetteint de cirrhose.

Il faut probablement faire la part entre l’endoscopieiagnostique et l’endoscopie thérapeutique. L’endoscopie

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D. Thabut et al.

iagnostique est importante car la deuxième cause’hémorragie digestive chez le malade atteint de cirrhosest l’ulcère gastroduodénal. Dans ce cas de figure, lesraitements endoscopiques mais aussi médicamenteux dif-èrent, faisant appel à une perfusion continue d’inhibiteurse la pompe à protons à fortes doses, qui diminuente risque de récidive hémorragique [24]. Il ne faut doncrobablement pas trop différer l’endoscopie afin de neas méconnaître certaines causes d’hémorragie digestiveon liés à l’hypertension portale. L’objectif principal de’endoscopie est d’effectuer un traitement endoscopique.a question du délai idéal avant l’endoscopie thérapeutiquest ouverte. D’une part, il existe des arguments pous-ant à différer l’endoscopie afin de la faciliter. En effet,’objectif de l’endoscopie est surtout d’effectuer un trai-ement endoscopique dans de bonnes conditions. Or leraitement vasoactif pré-endoscopique permet de diminuere nombre de saignements actifs perendoscopiques [25,26]t facilite ainsi le traitement endoscopique. D’autre part, ile faut pas trop attendre lorsque l’hémorragie est impor-ante et que le traitement vasoactif ne suffit pas à laontrôler, car il est alors urgent d’effectuer le traitementndoscopique si cela est possible, et de discuter des théra-eutiques de sauvetage dans le cas contraire. Récemment,hez des malades ayant une hémorragie digestive haute,l a été montré que l’endoscopie pouvait être différée auendemain matin chez les malades ayant une bonne tolé-ance hémodynamique et ne saignant pas activement [27].ependant, ce travail ne s’adressait pas à des maladestteints de cirrhose et ces résultats doivent être confirmésans des études avec un nombre important de patients.n attendant, certains experts recommandent d’effectuer’endoscopie en urgence chez les malades ayant des signese saignement persistant sous traitement médical (remplis-age, substances vasoactives et antibiothérapie). Chez lesatients stables, l’endoscopie peut alors être différée au-elà de la sixième heure pour effectuer le geste dans leseilleures conditions [5,6]. À noter, cependant, que la der-

ière conférence de consensus de Baveno a recommandé’effectuer l’endoscopie dans les 12 heures chez tous lesalades ayant un saignement significatif ou des signes cli-

iques de cirrhose décompensée [7].La question de la préparation à l’endoscopie est éga-

ement ouverte. Il est souvent avancé que la pose d’uneonde nasogastrique est contre-indiquée chez les maladesyant des varices œsophagiennes car celle-ci pourrait faci-iter leur rupture. Cette affirmation ne repose sur aucunrgument scientifique solide et ne peut être retenue.ependant, la pose d’une sonde nasogastrique est désa-réable et consommatrice de temps médical. La perfusion’érythromycine à la dose de 250 mg en 30 minutes avant’endoscopie est une alternative à la sonde nasogastrique,lus efficace que le placebo, utilisée seule ou en associa-ion au lavage gastrique [28—30]. Cependant, ces études’incluaient qu’une minorité de malades atteints de cir-hose. Les résultats d’une étude multicentrique francaiseestant l’érythromycine par rapport et en association auavage gastrique sur un grand nombre de malades sont

n attente. Actuellement, nous utilisons indifféremment’érythromycine ou le lavage gastrique, excepté pour lesalades semblant saigner abondamment (choc hypovolé-ique), chez lesquels nous préférons mettre en place une

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Rupture de varices œsophagiennes : Questions non résolues

sonde gastrique afin de pouvoir surveiller l’activité dusaignement par des lavages avant de pouvoir effectuerl’endoscopie.

Quelles sont les indications de la mise enplace d’une anastomose portosystémique parvoie transjugulaire (TIPS) ?

Jusqu’à maintenant, la mise en place d’un TIPS était réser-vée aux patients ayant une hémorragie digestive réfractaireou récidivante malgré un traitement endoscopique et phar-macologique optimaux. Plusieurs études non contrôlées ontmontré un excellent taux de contrôle du saignement danscette indication, mais une mortalité hospitalière excédant30 % [31,32]. Chez les malades ayant un sepsis, une insuffi-sance rénale non résolutive ou nécessitant une ventilationmécanique, la mortalité atteint 100 %, suggérant que cer-tains malades ne bénéficieront pas du TIPS [33]. On admetqu’un malade ayant un score de Child-Pugh supérieur ou égalà 13 a peu de chance de survivre à une hémorragie digestiveréfractaire nécessitant la pose d’un TIPS [5].

Récemment, une nouvelle indication possible du TIPSen cas d’hémorragie digestive sur cirrhose a été propo-sée. Les malades ayant une hypertension portale importanteau moment de l’épisode de rupture des varices œsopha-giennes sont ceux qui ont le plus mauvais pronostic. Eneffet, un gradient de pression hépatique, mesuré dans les48 heures suivant le début de l’hémorragie, supérieur ouégal à 20 mmHg est associé avec un risque d’échec signifi-cativement supérieur à contrôler le saignement, de récidivehémorragique précoce et de mortalité à un an significative-ment supérieurs [16,34]. Dans une autre étude, les auteursont randomisé les malades ayant un gradient de pressionhépatique supérieur à 20 mmHg en deux groupes : chez lesmalades du premier groupe, une anastomose portosysté-mique par voie transjugulaire était mis en place (groupe« TIPS précoce ») alors que les malades du second grouperecevaient le traitement classique de l’hémorragie digestive(groupe « pas de TIPS ») [34]. Chez les malades du groupe« TIPS précoce », on notait significativement moins d’échecsà contrôler le saignement. Les survies hospitalière et àun an étaient significativement supérieures dans le groupe« TIPS précoce » que dans le groupe « pas de TIPS ». Cetteapproche nouvelle, qui consiste à identifier un groupe demalades au pronostic très défavorable et à mettre d’embléeen place un TIPS, doit être confirmée par d’autres études, ced’autant que l’utilisation de plus en plus répandue de TIPScouverts permet de diminuer les complications liées à laprésence de ce dispositif [35]. Actuellement, un essai euro-péen multicentrique est en cours et devrait confirmer ou nonles avantages de cette attitude thérapeutique. Cependant,si cette attitude thérapeutique est validée à l’avenir, lescentres recevant des malades ayant une rupture de varicesœsophagiennes se heurteront probablement au problèmeclassique d’accessibilité du TIPS et de la mesure du gradientde pression hépatique.

L’accessibilité au TIPS est un problème important.Comme tout geste technique, cette pratique nécessite uneexpertise et doit donc être effectuée par des équipes entraî-nées ayant un recrutement important. Dans une enquêtefrancaise, 28 sur les 61 centres interrogés recevant des

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617

émorragies digestives pouvaient poser des TIPS [10]. Parmies centres, seuls quatre centres avaient accès à cette tech-ique jour et nuit. Il semble donc important d’évaluer leombre de malades chez qui l’indication d’un TIPS pourraittre posée.

Le développement de méthodes non invasives’évaluation du gradient de pression hépatique seraitlors très utile afin d’identifier le sous-groupe de maladesyant un gradient de pression hépatique supérieur à0 mmHg, qui pourraient alors bénéficier de la mise enlace d’un TIPS précoce et de les transférer vers des centresù la mise en place du TIPS est possible. Actuellement,lusieurs méthodes non invasives ont été testées dans’évaluation du gradient de pression hépatique. Une étuderéliminaire a montré que le FibroTest était corrélé auradient de pression hépatique, mais il faut confirmeres résultats dans une plus grande série de malades [36].lusieurs études ont étudié la relation entre l’élastométrieépatique (FibroScan) et l’hypertension portale. Il existene bonne corrélation entre les valeurs du FibroScan et leradient de pression hépatique [37,38]. Cependant, danses deux études, l’objectif principal était de dépister lesalades ayant un gradient de pression hépatique inférieur10—12 mmHg et non ceux ayant un gradient supérieur à

0 mmHg. Des études doivent donc s’intéresser particu-ièrement à ce point afin de voir si, au-delà de certainesaleurs d’élastométrie, on peut identifier les malades quint un gradient de pression hépatique supérieur à 20 mmHg.

Il parait également important, étant données les diffi-ultés rencontrées pour mesurer le gradient de pressionépatique, de déterminer d’autres variables pronostiquesermettant d’identifier plus simplement les malades devanténéficier d’un TIPS. Une étude récente a montré que desariables cliniques simples auraient la même valeur pro-ostique que le gradient de pression hépatique chez desalades en phase aiguë hémorragique. Si ces résultats sont

onfirmés, il serait alors plus simple pour tous les cliniciense déterminer quels malades auraient besoin d’un TIPS [39].

uelle est la place des facteurs procoagulantsomme le facteur VII activé dans la prise enharge de la rupture de varicessophagiennes ?

orsque la cirrhose est grave, les troubles de la coagu-ation sont fréquents et pourraient aggraver le pronosticors d’une rupture de varices œsophagiennes [40]. De plus,es malades ayant un saignement actif à l’endoscopie ontn pronostic défavorable [41]. Il semble donc logique deenser que les malades pourraient bénéficier de thérapeu-iques visant à restaurer l’hémostase et donc faciliter laormation du caillot. Jusqu’à maintenant, l’administratione plasma frais congelé ou de concentrés plaquettaires n’aas été évaluée au cours d’études randomisées chez lesalades ayant une rupture de varices œsophagiennes et

ne cirrhose [14]. L’utilisation de facteur VII activé recombi-ant (rFVIIa), un produit au coût élevé ayant l’autorisation

e mise sur le marché chez les patients hémophiles ayantéveloppé des anticorps antifacteurs VIII et IX, a été étu-iée chez les malades ayant une hémorragie digestive avecirrhose. Un premier essai réalisé dans une population de

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atients cirrhotiques ayant une hémorragie digestive hautee cause variable ne montrait pas d’efficacité du rFVIIaur le contrôle du saignement, la récidive hémorragiqueu la survie [42]. Cependant, les analyses de sous-groupesdentifiaient un groupe de malades saignant de varices de’œsophage et ayant une cirrhose sévère chez qui le rFVIIaemblait efficace. Une seconde étude a été conduite dansette population, en sélectionnant les malades ayant un sai-nement actif à l’endoscopie [43]. Cette étude n’a montréucun bénéfice à administrer du rFVIIa lors de la rupturee varices œsophagiennes chez les malades cirrhotiques.ependant, une grande hétérogénéité entre les centrestait notée et le pronostic des malades traités par placebotait supérieur à celui décrit habituellement chez ce type dealades. En pratique, il ne faut donc pas administrer systé-atiquement de rFVIIa chez les malades ayant une cirrhose

t une rupture de varices œsophagiennes, même si ils ontne cirrhose sévère et un saignement actif à l’endoscopie.

L’Afssaps, à la suite d’une réunion d’experts, a retenueux circonstances au cours desquelles on peut adminis-rer du rFVIIa chez un malade atteint de cirrhose qui a uneupture de varices œsophagiennes, si celui-ci est sous trai-ement classique maximal, c’est-à-dire sous terlipressine etntibiothérapie et qu’il a eu un traitement endoscopiquear ligature : les malades chez qui il y a un projet de trans-lantation hépatique et qui ont une contre-indication à laise en place d’un TIPS (insuffisance hépatique sévère) et

es malades chez qui il y a une indication de TIPS de sauve-age en attendant la pose du TIPS si l’accessibilité à celui-cist retardée. Dans ces deux circonstances, l’administration’une dose unique de 80 �g/kg, à répéter une fois dans leseures après la première injection en cas de saignementersistant ou de récidive hémorragique, est recommandée.

Dans notre centre, nous avons utilisé ce produit, horsssai clinique, chez des malades ayant une hémorragieigestive en dépit des traitements vasoactif et endosco-ique, et constaté son efficacité en terme de contrôle duaignement, confirmant les données déjà publiées [44]. Ilous semble donc que l’on pourrait éventuellement réser-er une place au rFVIIa chez des malades ayant une cirrhoseévère et non répondeurs au traitement classique, soit enttente du TIPS afin de stabiliser l’état hémodynamique dualade, soit éventuellement en alternative au TIPS quand

e malade est dans un centre n’ayant pas accès à ce procédéhérapeutique.

En conclusion, la prise en charge de la rupture de varicessophagiennes chez les malades atteints de cirrhose estaintenant bien codifiée. La meilleure prise en charge est

a prévention primaire [45]. Les malades chez qui le pronos-ic reste défavorable sont ceux qui ont une cirrhose avancéet/ou une hypertension portale importante. L’amélioratione la prise en charge des malades doit comporter une opti-isation du traitement vasoactif, en gardant en tête que la

erlipressine est le seul médicament ayant montré un effetur la survie, la sélection des malades devant bénéficier’une antibiothérapie à large spectre, et la mise en placeu TIPS de facon précoce chez certains patients. L’utilisatione facteurs procoagulants comme le rFVIIa doit être réser-

ée à quelques cas. L’épidémiologie des malades ayant uneupture de varices œsophagiennes va probablement chan-er. En effet, en raison du développement de nouveauxraitements palliatifs antiangiogéniques du carcinome hépa-

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D. Thabut et al.

ocellulaire, la survie de ces malades va augmenter [46]. Ores patients ont une hypertension portale souvent impor-ante, parfois majorée par la constitution d’une thromboseorte. De plus, les traitements antiangiogéniques ont desffets secondaires hémorragiques. Le nombre de maladesyant une hémorragie résistante au traitement classique ethez qui le TIPS sera théoriquement contre-indiqué risque’augmenter. Afin de limiter l’incidence des complicationsémorragiques chez les malades atteints de carcinomeépatocellulaire recevant un traitement antiangiogénique,l parait important de recommander une surveillance par-iculière de l’hypertension portale, avec des endoscopiesigestives régulières et rapprochées, et la mise en place dèsue nécessaire d’un traitement bêta-bloquant ou de séancese ligature prophylactique.

emerciements

es auteurs remercient le docteur Richard Moreau pour saelecture attentive.

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