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PPAA

RRIISS 68

JOURNÉES DE LA

RESPONSABLES SCIENTIFIQUES

Jean-Luc GILLET Président

Emmanuel BLIN Secrétaire Général

NOVOTEL PARIS VAUGIRARD

257 RUE DE VAUGIRARD

75015 PARIS

PROGRAMME &

RÉSUMÉS

17-18-19 NOVEMBRE 2011

èmes

ACCREDITATION

EUROPÉENNE

EACCME

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Chers Amis,

C’est avec un grand plaisir que nous vous accueillons pour le 68ème congrès de la SociétéFrançaise de Phlébologie. Comme vous le verrez tout au long de ces trois journées, nous avonsprivilégié les échanges avec des sociétés étrangères. Si la Société Française de Phlébologie est àl’origine de la Phlébologie moderne (elle est une des plus anciennes sociétés de phlébologie aumonde et fondatrice de l’UIP), les débats franco-français au sein de l’hexagone ne sont plus suffisants.Nous devons confronter nos idées, nos concepts et nos pratiques avec nos collègues étrangers.

Dans la salle « Champs Elysées » nous avons invité le vendredi nos confrères italiens pourdiscuter de la petite veine saphène ; anatomie, traitements endo-veineux ou chirurgicaux : com-ment choisir ? En 1997, sous la direction de Michel Perrin et André Davy, la revue Phlébologieconsacrait un numéro spécial à la petite veine saphène. 14 années plus tard, le moment est venude revisiter cette veine particulière.

L’après-midi nous aborderons un sujet qui surprendra peut être certains d’entre vous :existe-t-il un lien entre l’insuffisance veineuse cérébro-spinale (IVCS) et la sclérose en plaque(SEP) ? Ce sujet fait l’objet de débats passionnés dans de grands congrès internationaux. LaSociété Française de Phlébologie tenait à vous présenter une synthèse de ce concept. Nous écou-terons les points de vue d’une équipe italienne qui traite l’IVCS par dilatations endovasculaires etd’un professeur de neurologie spécialiste en France de la SEP.

Durant toute la journée du samedi, nous aurons le plaisir d’accueillir nos collègues améri-cains de l’American College of Phlebology. Bilan pré-thérapeutique, traitements des varices,cas cliniques : la façon d’appréhender les pathologies, les concepts thérapeutiques et les choix destraitements ne sont pas toujours similaires des deux côtés de l’atlantique. Cela va nous offrir desdébats passionnés et passionnants (traduction simultanée franco-anglais).

Dans la salle « Opéra » nos partenaires de la SFA nous présenterons une « séance throm-bose ». La phlébologie ne se limite pas à l’insuffisance veineuse superficielle et le domaine de lathrombose veineuse est toujours en évolution. Il est donc essentiel de faire régulièrement desmises au point. L’après-midi, les communications libres seront l’occasion de découvrir desconcepts nouveaux et des idées originales. Elles représentent un espace de liberté auquel je suisparticulièrement attaché.

Comme chaque année nous ouvrons nos portes à la phlébologie esthétique, à nos parte-naires et amis du Club Mousse, de la SFPIA, de la SEP et du Syndicat.

Je souhaite que chacun trouve, au cours de ces trois journées, à la fois de quoi aiguiser sonintérêt intellectuel pour la phlébologie moderne et des éléments pour améliorer sa pratique quo-tidienne au service de nos patients.

Je tiens à terminer ce petit mot en remerciant très sincèrement tous les organisateurs desséances et tous les intervenants pour le travail réalisé, bénévolement bien sûr. C’est grâce à eux etgrâce à vous tous que ce 68ème congrès de la Société Française de Phlébologie sera un succès.

Bon congrès à tous,

Jean-Luc Gillet,Président de la Société Française de Phlébologie.

EDIT

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JEUDI 17 NOVEMBRE 2011

Après-midi

Salle CHAMPS ÉLYSÉES

14h00-17h00 ATELIERS (payant, inscription obligatoire)Responsable : J.-F. VAN CLEEF (Paris)

Atelier 1 - Echosclérothérapie à la mousseResponsables : M. SICA (Paris) ;

S. SADOUN (Versailles)Vidéo-démonstrationPratique sur membres fantômes

Atelier 2 - Techniques endoveineuses thermiquesResponsable : D. CRETON (Nancy)Vidéo-démonstrationManipulation de matériel

Atelier 3 - Compression élastique et inélastiqueResponsable : E. BLIN (St Mandé)

Atelier 4 -Phlébectomie ambulatoireAvec la participation de la Société Française dePhlébologie Interventionnelle et AmbulatoireResponsables : B. CALES (Pontault-Combault)

N. FAYS-BOUCHON (Nancy)S. FAYS-MICHEL (Nancy)

Salle OPÉRA

PHLEBOLOGIE ESTHETIQUEPrésidents :J.-M. CHARDONNEAU (Nantes) - C. GARDE (La Varenne)

14h00-14h15 Les lasers de basse énergieL. BENICHOU

14h15-14h30 Lumière pulsée et syndrome des « chaussettes rouges »J. HEBRANT (Jambes)

14h30-14h45 Prévention des hyperpigmentations cutanéesH. CARTIER (Arras)

14h45-15h00 Une proposition de score en transilluminationJ.-M. CHARDONNEAU (Nantes)

15h00-15h15 Apport de l’imagerie dans la compréhensioncellulite/micro-circulation B. QUERLEUX

15h15-15h30 Fibroblastes et PhlébologieP. HUMBERT

15h30-15h45 Quelles indications en 2011 pour la phlébectomie esthétique ?J.-M. TRAUCHESSEC (Paris)

15h45-16h00 Cosméceutique et PhlébologieC. LAFFORGUE

14h00-16h00

16h00-16h30 : PAUSE

16h30-16h45 Le traitement des lourdeurs de jambe d’origine veineuseJ.M. CHARDONNEAU (Nantes)

16h45-17h00 Apport de la mésothérapie dans la gestion de la maladie veineuseC. BONNET

17h00-18h00 ATELIERS PRATIQUES

1/ Le laser cutané

2/ Liens entre insuffisance veineuse et cellulite

17h30-19h30 : REUNION DE BUREAU Salle Champs de Mars 7ème étage

La SFP a informé les orateurs de leur obligation de déclarer leurs conflits d’intérêts.

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VENDREDI 18 NOVEMBRE 2011

11h00-11h15 Modifications des facteurs de la coagulation après la scléroseà la mousse ?C. HAMEL-DESNOS (Caen)

11h15-11h30 La compression médicale dans la prévention de la maladieveineuse thrombo-emboliqueC. GARDON MOLLARD (Chamalières)

11h30-12h00 Actualités syndicalesH. YVORRA (Strasbourg)

12h00-12h30 Phlébologie et ArchéologieC. GARDON MOLLARD (Chamalières)

11h30-12h00

10h30-11h00 : PAUSE

Salle CHAMPS ÉLYSÉES

SÉANCE FRANCO-ITALIENNE « La Petite Veine Saphène »C. HAMEL DESNOS (Caen) ; M. SICA (Paris)Présidents : J.-L. GILLET (Bourgoin Jallieu) ; C. ALLEGRA (Rome) • Première sessionModérateurs :C. HAMEL DESNOS (Caen) ; P.L. ANTIGNANI (Rome)

9h00-9h15 Echo-anatomie de la veine petite saphène (VPS)O. PICHOT (Grenoble)

9h15-9h30 Traitement par échosclérothérapie à la mousse (ESM) de la VPSM. SICA (Paris)

9h30-9h45 Traitement thermique de la VPS J.-L. GERARD (Paris)9h45-10h00 TVP après ESM de VPS : incidence, comment les éviter :

étude PEVEIS J.-L. GILLET (Bourgoin Jallieu)10h00-10h15 Troubles neurologiques après ablation thermique (AT) de la VPS :

incidence, comment les éviter C. LEBARD (Paris)10h15-10h30 Quelle compression après ESM, AT et chirurgie ?

A. CORNU THENARD (Paris)

9h00-10h30

• Deuxième sessionModérateurs : J.-P. GOBIN (Lyon) ; F. FERRARA (Naples)

11h00-11h15 VPS : quelle place pour la chirurgie ? G. BIASI (Udine)11h15-11h30 Résultats du traitement opératoire de l’incompétence de la

petite veine saphène (PVS) M. PERRIN (Chassieu)11h30-11h45 ESM, AT ou chirurgie : quels sont les éléments décisionnels pour

la VPS ? Support cas cliniques : table ronde intervenants-salleC. HAMEL-DESNOS (Caen)

11h45-12h00 Synthèse de la session C. ALLEGRA (Rome)

14h00-15h00 « INSUFFISANCE VEINEUSE CEREBRO SPINALE ETSCLEROSE EN PLAQUE »Introduction : la théorie de Zamboni, les critièresultrasonographiques J.-J. GUEX (Nice)Notre expérience du traitement endovasculaire et chirurgicalM. LUGLI ; O. MALETI (Modene)L’avis du neurologue T. MOREAU (CHU Dijon)Discussion généraleCLUB MOUSSE

15h30-15h45 Présentation du site : la mousse.comT. BENIGNI ; L. SPINI (Pont-de-Beauvoisin)

15h45-16h00 Comment traiter par sclérothérapie les télangiectasies et lesvarices réticulaires C. HAMEL DESNOS (Caen)

15h30

16h30-16h45 Résultats de l’étude CLASSMOUSSE :Quelle force de compression après la mousse dans les grandessaphènes ? C. ZARCA (Annemasse)

16h45-17h00 Critères pour la fabrication d’une mousse sclérosante de qualitéS. SADOUN (Versailles)

17h00-17h15 Embolisation des varices pelviennes et ses effets sur laconstipation intestinaleK. PACHECO (Rio de Janeiro)

17h15-17h30 Table ronde intervenants-salle

13h00-14h00 : DÉJEUNER/DÉBAT SERVIER “La maladie veineuse chronique : paradoxes et fausses croyances”Président : Dr J.-L. GILLET Introduction et conclusion : J.-L. GILLET

16h00-16h30 : PAUSE

17h30-19h30 : RÉUNION DU C.A. Salle Champs de Mars 7ème étage

S O I R E E D E G A L A : Croisière-Dîner sur la Seine à bord du «Bretagne»

Salle OPÉRA

SEANCE THROMBOSE Séance commune SFA/SFPResponsables : M. CAZAUBON (Paris) ; I. ELALAMY (Paris)Président : I. ELALAMY (Paris)Modérateurs : F.A. ALLAERT (Dijon) ; M. CAZAUBON (Paris)

9h00-9h15 Quelques aperçus de la Thrombo-école de la SFAI. ELALAMY (Paris)

9h15-9h30 Qui risque quoi ? Intérêt des scores de risque veineuxI. ELALAMY (Paris)

9h30-9h45 Du bon usage des D-Dimères en 2012G. LEGAL (Brest)

9h45-10h00 Pièges de la prescription des anti-coagulants enangeio-phlébologie F. CHLEIR (Neuilly)

10h15-10h30 Thrombose veineuse chez le sportif ;difficulté du diagnostic et de la prise en chargeC. DANIEL (Rueil-Malmaison)

9h00-10h30

SÉANCE DES COMMUNICATIONS LIBRESPrésidents : C. DANIEL (Rueil-Malmaison) ; S. SADOUN (Versailles)

14h00-14h10* Sclérothérapie à la mousse, rétrospective sur 4000 séances.F. Reis BASTOS (Brésil)

14h15-14h25* Les médiateurs chimiques des complications de la sclérothérapieF. FERRARA (Italie)

14h30-14h40* La technique START A.A. RAMELET (Suisse)14h45-14h55* Effet d’une compression élastique de classe II (23-32 mm Hg) sur

l’adaptation musculaire à l’effort et la récupération desmarathoniens F.A. ALLAERT (Dijon),C. GARDON-MOLLARD (Chamalières)

15h00-15h10* Activité physique et lymphoedème du bras secondaire à uncancer du sein. Renforcement musculaire contre résistance ouavec des haltères : controverse ou mise à jourD. SELLIER (Paris)

15h15-15h25* Traitement des varicosités par Laser sous cutané 1064C. GARDE (Paris)

15h30-15h40* Sclérothérapie des varices du nerf sciatique : expériencepersonnelle K. PACHECO (Brésil)

15h45-15h55* Les indications du Closure FAST de la grande veine saphène parrapport au stripping C. LEBARD (Paris)

16h00-16h10* Le laser endoveineux : l’expérience canadienne L. GRONDIN (Canada)

14h00-16h15

1) La maladie veineuse chronique en France et dans le monde :les résultats du plus vaste programme épidémiologique mondial,70 000 patients (15 mn + 5 mn discussion) J.-J. GUEX (Nice)

2) Pourquoi la douleur veineuse est-elle si difficileà appréhender ? Point de vue de neurologue(15 mn + 5 mn discussion) N. DANZIGER (Paris)

3) Un traitement pharmacologique peut-il lutter contrel’inflammation veineuse ? (15 mn + 5 mn discussion)P. SANSIL VESTRI-MOREL (Paris)

*(+ 5 mn de discussion)

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SAMEDI 19 NOVEMBRE 2011

Salle OPÉRASalle CHAMPS ÉLYSÉESTHE FRENCH SOCIETY OF PHLEBOLOGY INVITESTHE AMERICAN COLLEGE OF PHLEBOLOGYPrésidents : J. MAURIELLO (ACP President) ;

J.-L. GILLET (SFP President)Organizer : J.-J. GUEX

8h45-9h00 Welcome address : J. MAURIELLO, J.-L. GILLET, J.-J. GUEX

Session 1 Pre therapeutic assessment of VVLe bilan pré-thérapeutique des varicesChairs : J. MAURIELLO (Parrish) ; J.-L.. GILLET (Bourgoin Jallieu)

9h00-9h10 Duplex U/S protocols for Varicose Veins in the USAD. NEUHARDT (Phoenix)

9h10-9h20 Duplex U/S protocols for Varicose Veins in FranceO. PICHOT (Grenoble)

9h20-9h30 Hemodynamics : what has changed in 20 years ?P. LEMASLE (Le Chenay)

9h30-9h40 New technologies in ultra sounds J. ZIGMUNT (Kure Beach)9h40-9h50 Cost effectiveness assessment S. ZIMMET (Austin)9h50-10h00 Discussions

9h00-10h00

SESSION EN TRADUCTION SIMULTANÉE

8h45-17h00

10h00-10h30 : COFFEE BREAK / PAUSE

Séance de la SFPIAPrésident : B. CALES (Pontault-Combault)Modérateur : B. PAYEN (Paris)

14h30-14h50 10 ans d’endothermique : quelles en sont les indications. Y a-t-ilune différence au niveau des indications entre le laser et laradiofréquence ? Y a-t-il une indication à une phlébectomieambulatoire dans le même temps d’une branche tributaire ?F. ALLOUCHE (Toulouse) ; J.-L. GERARD (Paris)

14h50-15h00 Indications de la phlébectomie isoléeN. FAYS-BOUCHON (Nancy)

15h00-15h15 Bilan écho-doppler pré-interventionnel dans les techniquesendothermiques. Que doit-on rechercher ?C. HAMEL-DESNOS (Caen)

15h15-15h30 Bilan écho-doppler post-interventionnel dans les techniquesendothermiques. Quels résultats peut-on en attendre ?J.-L. GERARD (Paris)

15h30-15h45 Les médecins vasculaires sont-ils intéressés pour la phlébologieinterventionnelle. Enquête 2011. B. PAYEN (Paris)

15h45-16h00 Table ronde question discussionSéance de la Société Européenne de Phlébectomie

16h00-16h15 Eveinage esthétique des veines péri-orbitairesJ.-M. TRAUCHESSEC (Paris)

16h15-16h30 Que sera la chirurgie de demain ? P. L. CHOUKROUN (Paris)16h30-16h45 Traitement actualisé des varicosités des membres inférieurs

J. HEBRANT (Jambes)16h45-17h00 Atelier laser : Couperose et télangiectasies

J.-C. SCIALOM (Paris) ; C. HWANG (Paris)

16h00-17h00

14h30-16h00Session 3 Treatment of telangiectasias and reticular varicesChairs : J.-J. GUEX (Nice) ; R. WEISS (Hunt Valley)

14h30-14h45 Overview of available techniques in the USA, state of the artR. WEISS (Hunt Valley)

14h45-15h00 Overview of practices in Europe A.A. RAMELET (Lausanne)15h00-15h15 Sclerotherapy of reticular varices and telangiectasias improves

symptoms M. SCHUL (Lafayette)15h15-15h30 Compression or not compression for telangiectasias and reticular

varices ? C. GARDON MOLLARD (Chamalières)Session 4 6 Clinical cases and discussions

Chairs : L. KABNICK (New York) ; M. PERRIN (Chassieu)15h30-17h00

14h30-15h30

13h30-14h30 : DÉJEUNER DÉBAT PIERRE FABRE Santé“Intérêt du mollet dans le retour veineux” - Président : A. CORNU-THENARD - Intervenants : G. MOSTI ; S. COUZAN

Session 2 Treatments for varicose veinsChairs : J. STOUGHTON (Stoneham) ;

Patrick CARPENTIER (Grenoble)10h30-10h45 Sclerotherapy with foam, update on current results

C. HAMEL DESNOS (Caen)10h45-11h00 Endovenous thermal ablation : update on current results

L. KABNICK (New York)11h00-11h15 Surgical procedures : update on current results

M. PERRIN (Chassieu)11h15-11h45 Debate on the motion : “the saphenous trunk is guilty of reflux.

It must be eliminated”.For the motion J. MAURIELLO (Parrish)Against the motion S. CHASTANET (Nice)Vote of audience, discussion

11h45-12h00 Neurologic side effects of foam sclerotherapyP. RAYMOND-MARTIMBEAU (Dallas)

12h15-12h30 Thrombotic complications of Foam SclerotherapyJ.-L. GILLET (Bourgoin Jallieu)

12h15-12h30 Complications of surgical procedures (high ligation and stripping,phlebectomy, including general and spinal anaesthesia)J. STOUGHTON (Stoneham)

10h30-12h30

Remise des diplômes universitairesde Phlébologie et de Compression médicale

12h30-13h30 ASSEMBLÉE GÉNÉRALE DE LA SOCIÉTÉFRANÇAISE DE PHLÉBOLOGIE

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COMMUNICATIONS LIBRES

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OBJECTIFS : Les connaissances récentes sur la physiopathologie veineuse nous ont poussés, avecl’apport des nouvelles technologies comme l’écho-Döppler, la transillumination et la sclérothérapie àla mousse vers des méthodes de traitements moins invasifs de la Maladie Veineuse Chronique (MVC).Nous avons réalisé la sclérothérapie à la mousse au Brésil d’ après les protocoles validés par les SociétésFrançaises de Phlébologie. Le stripping du tronc saphène n’est pas toujours couronné de succès, etl’échodoppler nous a appris que parfois ce sont les collatérales qui sont incompétentes et non pas lessaphènes. Nous disposons actuellement de nombreuses techniques interventionnelles (ablations) pourtraiter les IVS : la phlébectomie, la crossectomie, les valvuloplasties et le stripping. L’ablation thermique(Laser et Radiofréquence) peut être utilisée. Jusqu’à ces dernières années, toutes ces techniques étaientréalisées sous anesthésie générale ou péridurale et ceci excluait un certain nombre de malades dutraitement interventionnel. L’échosclérothérapie à la mousse a révolutionné notre pratique car presquetous les malades peuvent en bénéficier, même les patients très âgés ou ceux présentant une pathologieassociée sévère, comme par exemple des ulcères veineux.

MÉTHODES : Nous avons testé plusieurs méthodes mais la ponction directe echoguidée des veinesmalades s’est avérée être un abord plus facile et efficace pour atteindre les reservoirs variqueux àtraiter.

RÉSULTATS : La Sclérothérapie est née il y a 160 années et elle est actuellement une méthode deplus en plus utilisée, et pour la méthode mousse, depuis 20 ans. Les cas sévères de la maladie variqueuseoù la chirurgie est souvent difficile et décevante sont précisément ceux qui peuvent bénéficier de lasclérotherapie à la mousse. Ceci élargit des indications des traitement par Sclérothérapie. Les résultatsque nous présenterons, se superposent à ceux de la littérature européenne. L’échosclérothérapie à lamousse est une méthode qui allie la sécurité et l’efficacité et peut donner à une partie de la populationvariqueuse, qui était jusqu’alors sans véritable solution efficace, un espoir d’améliorer sa qualité de vie.

CONCLUSION : Notre expérience du traitement de l’IVC par la sclérotherapie à la mousse, baséesur 4000 sessions au Brésil, nous permet conclure que cette méthode pourra remplacer dans le futurles autres techniques encore actuellement utilisées. Naturellement, il est nécessaire de colliger d’autresétudes pour conclure sur la méthode la moins onéreuse, efficace, la moins invasive et la plus simple àmettre en œuvre.

Sclérothérapie à la mousserétrospective sur 4000 sessions

F. REIS BASTOS

Belo Horizonte – MG – Brasil

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OBJECTIF : Le but du travail a été d’évaluer les effets de la réaction chimique des parois des varices,après injections de sclérosants, soit en forme liquide, soit en forme de mousse. Matériaux et MéthodesEn cours de 45 séances de sclérothérapie, de varices primitives sus-fasciales de diamètre variable entre6 et 3 mm, nous avons effectué 2 prises de sang du réseau superficiel de la jambe. La première, avantd’injecter le sclérosant, la deuxième à distance de 12-15 cm de l’injection, à intervalle de 8 minutes. Lesagents sclérosants injectés étaient : le polidocanol 2% en forme liquide en 15 cases (groupe A), lepolidocanol 0,5% en forme de mousse en 15 cases (groupe B), la solution iodée 2% en 15 cases(groupe C).

RÉSULTATS : Nous avons relevé une augmentation significative de la concentration hématiqued’histamine, après sclérose, dans tous les groupes. Elle s’est révélée très importante pour lacompréhension de l’évolution chimique de la sclérose. Commentaire La chaîne de la réaction chimiquedébute avec l’activation de la coagulation, qui permet la fabrication d’un caillot, mais aussi la libérationde quinines, qui activent les mêmes récepteurs de l’histamine (action agoniste). Fig 1 La composanteplaquettaire de ce caillot libère les prostaglandines et les catécholamines, mais aussi un deuxièmeagoniste de l’histamine, la sérotonine. L’histamine, au contraire, est produite par la composantecellulaire basophile et mastocytique du sclérus. Nous savons que la migraine avec aura est provoquéepar la présence d'histamine dans le sang. On parle d’aura lorsqu’il y a des troubles sensoriels oucomportementaux principalement visuels (formes mouvantes devant les yeux, zones floues…). Cestroubles visuels peuvent être causés par la libération d’histamine après sérothérapie, soit avec liquide,soit avec mousse. L'histamine, vasoconstricteur des vaisseaux de moyen calibre, provoque unrelâchement des petites artères. Donc, elle peut être aussi responsable du spasme de la veine. En outrecertaines complications, comme l’hypotension ou la lipothymie, attribuées à un malaise vagal, peuventêtre dues, aussi, à une intense activité histaminique sur la microcirculation. Une prémédicationantihistaminique s'est montrée, selon mon expérience, la prévention la meilleure contre toutes cescomplications mineures.

CONCLUSIONS : Ce travail montre que les troubles neurologiques post-sclérose ne sont pas liés àla forme physique (mousse) de l’agent sclérosant.

Les médiateurs chimiques des complicationsde la sclérothérapie

F. FERRARA

Acerra (Na) Italie

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OBJECTIF : La sclérothérapie est le traitement de choix des télangiectasies des membres inférieurs,après élimination de leur veines ou perforantes nourricières. Mais les télangiectasies peuvent êtreréfractaires à un traitement bien conduit. Nous proposons une nouvelle approche pour de tels cas, latechnique START (acronyme de « Sclerotherapy in Tumescent Anaesthesia of Reticular veins andTelangiectasias »).

MÉTHODES : La compression externe (bas, bandes) augmente le taux de réponse des télangiectasieset veines réticulaires après sclérothérapie. Néanmoins l’effet compressif sur les télangiectasies estfaible, voire nul, en particulier à la cuisse. Lors des phlébectomies pratiquées en anesthésie partumescence, nous avons remarqué que les télangiectasies répondaient particulièrement bien à lasclérothérapie pratiquée au cours du geste opératoire. Nous avons attribué ces bons résultats à unecompression « interne », soit à la pression intratissulaire induite par la tumescence. Pour cette raison,nous injectons de la solution de Ringer (additionnée de lidocaïne-épinéphrine) dans le tissu sous-cutanéimmédiatement avant ou après la sclérose des télangiectasies réfractaires aux traitements antérieurs,ce qui assure une importante pression intratissulaire pendant au moins une heure.

RÉSULTATS : Depuis 6 ans, plus de 300 patients ont été traités pour des nappes télangiectasiquesréfractaires avec de bons résultats, mais au prix d’effets secondaires plus fréquents (thrombus,pigmentations, petits foyers de nécroses et cicatrices subséquentes).

CONCLUSIONS : La technique START est efficace, mais non dépourvue de quelques risques. Elletrouve sa place dans notre arsenal thérapeutique lors de télangiectasies rebelles, chez un patientdûment informé des risques de complications inesthétiques liés à la technique START, dans saconception actuelle.

La technique START(Sclerotherapy in Tumescent Anaesthesia of Reticular veins and Telangiectasias)

A.-A. RAMELET

Berne, Suisse

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Une compression élastique peut contribuer à réduire la douleur musculaire ressentie au cours de l’effort etaméliorer la récupération en favorisant le retour sanguine veineux, en diminuant la stase des toxines produites parl’exercice musculaire et en ayant un effet antalgique. Si de nombreux sportifs ont reporté ces effets, peud’informations objectives ont été publiées dans la littérature scientifique.

MÉTHODOLOGIE : L’objectif de l’étude était d’évaluer versus témoins l’effet du port de chaussettes decompression élastique (23-32 mmHg) sur l’adaptation musculaire à l’effort et la récupération des marathoniens.Cette étude cas/témoin non interventionnelle a été conduite durant le marathon de Paris. Des chaussettes decompression élastique (23-32 mmHg) étaient proposées aux marathoniens et ceux qui souhaitaient en porter(Groupe Chaussette de Compression GCC) étaient comparés à un groupe témoin qui n’en portait pas (GT). Lesmarathoniens bénéficiaient d’un examen Doppler avant et après la course et décrivaient leur ressenti au terme dela course et durant les 4 jours suivants sur des autoquestionnaires comportant des échelles visuelles analogiquesde 0 à 100.

RÉSULTATS : Les 86 patients, 43 dans chaque groupe, étaient strictement comparables. Ils étaient âgés de 43 ± 8ans et 69.4% étaient du sexe masculin. Ils ne présentaient pas d’insuffisance veineuse et le diamètre de leur veinegastrocnémienne était de 5.3±1.5 mm. Au terme de la course, comparé au groupe témoin, le groupe portant deschaussettes de compression élastique décrivait une moindre douleur musculaire 33±25 vs 49±28 p<0.01, une moindrefatigue musculaire 44±21 vs 57±25 p<0.01 et une plus faible sensation de gonflement 9±18 vs 18±22. Le diamètre de laveine gastrocnémienne était aussi inférieur 5.1±1.4 mm vs 5.7±1.5 mm p<0.05. Le suivi sur 4 jours montre que si ladiminution de la douleur était comparable, la récupération de la fatigue musculaire était significativement amélioréedans le groupe ayant porté une compression (p<0.01) comme le montre le graphique suivant.

DISCUSSION. Cette étude documente l’effet du port d’une compression élastique de classe II (23-32 mmHg)durant un effort de longue durée et par extension des sports d’endurance. La réduction de la douleur peut contribuerà réduire le risque d’arrêt prématuré de l’effort et à permettre au sportif de fournir le dernier effort supplémentairequi peut lui permettre de gagner. L’effet sur la récupération musculaire est également important pour le confort dessportifs et plus particulièrement chez ceux professionnels ou semi-professionnels qui doivent pratiquer un sport dehaut niveau de manière répétée et rapprochée. D’autres études doivent être conduites pour compléter cettepremière étude cas/témoin et en particulier, il serait intéressant de connaître si le port d’une compression élastiquedurant les jours qui suivent l’effort contribue à améliorer encore la récupération et éventuellement la diminution dela douleur de manière plus importante que sans compression élastique. Il serait également intéressant d’évaluer sile bénéfice apporté par le port d’une compression élastique se manifeste dans tous les types de sport ou si son intérêtvarie en fonction du type de sport et du métabolisme musculaire qu’il implique.

CONCLUSION : Le port d’une compression élastique peut contribuer à améliorer l’adaptation du muscle àl’effort dans les sports d’endurance et à sa récupération.

F.A. ALLAERT (1), C. GARDON-MOLLARD (2)

(1) Chaire d’Evaluation Médicale ceren ESC Dijon(2) Phlébologue Chamalières France

Effet d’une compression élastique de classe II(23-32 mmHg) sur l’adaptation musculaire

à l’effort et la récupération des marathoniens

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OBJECTIFS : Avec l’augmentation de l’incidence du cancer du sein mais aussi la diminution de lamortalité, le nombre de femmes « Survivor » augmente régulièrement. Actualiser et harmoniser lesrecommandations liées aux complications des traitements devient nécessaire notamment concernantl’activité physique et le lymphœdème. Le lymphœdème du bras (LOMS) peut apparaitre soit dès laphase de traitement du cancer soit quelques mois à plusieurs années après le traitement. Sa fréquencereste difficile à apprécier par manque de définition mais surtout de diagnostic. Plusieurs études récentesont constaté après technique du ganglion sentinelle une incidence du LOMS de 5 à 7% et d’environ 30%après curage axillaire.

MÉTHODES : Des études comparatives randomisées (WTBS et PAL) ont récemment modifié lesrecommandations du National Lymphedema Network. L’étude PAL (Physical Activity and LymphedemaTrial) a suivi pendant 12 mois 295 patientes ayant eu au moins deux ganglions retirés (141 avec unLOMS et 154 à risque de LOMS) avec un protocole adapté, deux fois par semaine, de neuf exercices avecdes haltères ou des machines de résistance pour les membres supérieurs et inférieurs, sous contrôlependant 13 semaines puis sans surveillance 9 mois versus absence d’exercice. Interrogatoire et mesurecentimétrique à J0 et 3, 6, 9 et 12 mois ou à la demande. Analyse quantitative par calcul du déplacementd’un volume d’eau et analyse qualitative (zone de fibrose, inflammatoire ou de dépôt adipocytaire) àl’entrée et à la sortie de l’étude.

RÉSULTATS : Un programme de renforcement musculaire avec des haltères, lentement progressif,apporte plus d’avantage qu’il n’entraîne de complications. L’étude n’a pas montré dans le groupe avecun LOMS d’augmentation significative de volume mais une réduction de la fréquence et de la gravitédes complications. Dans le groupe à risque : 50% de réduction d’apparition d’un LOMS si 2-5 ganglionsretirés et 70% si supérieur à 5 ganglions. Une amélioration est aussi retrouvée sur la souplesse, la forcemusculaire, la masse grasse, l’image corporelle et la qualité de vie (sommeil, fatigue, sociabilité).

CONCLUSION : L’activité physique reste encore trop souvent mal présentée aux patientes atteintesou à risque de LOMS. Les exercices contre résistance ou avec des poids sont plus controversés encore.Cette étude encadrée par des « Lymphedema Therapists », a été réalisée par des kinésithérapeutes maisaussi dans des centres de fitness YMCA par des éducateurs sportifs après une formation de 3 jours quel’auteur a suivie à Philadelphie avec Cathy Brian, « Certified cancer exercice Trainer », co-auteur del’étude. PAL for Life°, après un bilan et l’accord du thérapeute, propose un programme structuré etvalidé de renforcement musculaire permettant une prise en charge encadrée contre la fatigue et leseffets négatifs du traitement (ostéoporose, raideur et douleur de l’épaule, prise de poids,cardiovasculaire) voire, dans des études en cours, de lutter contre le risque d’une récidive du cancer dusein.

Activité physique et lymphœdèmedu bras secondaire à un cancer du sein.

Renforcement musculaire contre résistanceou avec des haltères : controverse ou mise à jour.

D. SELLIER

Paris

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Le traitement des télangiectasies est bien codifié depuis de nombreuses années. Il repose sur letraitement des points de fuite, puis sur le réseau réticulaire impliqué, enfin sur les télangiectasies. Toutceci est bien maitrisé par les techniques de sclérothérapie. Mais les volumes de sclérosants injectés lorsd’une même session sont limités par les posologies légales. La demande de résultats des patientes estde plus en plus pressante.

Par ailleurs les lasers actuels présentent deux problèmes incontournables : traitement en spot sur unréseau disposé en maille de filet, atteinte cutanée en regard des Varicosités possible.

Nous avons développé une technique laser sous cutané dont l’énergie photonique est délivré à traversune aiguille montée sur une pièce à main. Dans un premier temps un marquage est réalisé pour traitertoutes les afférences, selon une méthodologie bien précise qui colle au plus prés delà physiopathologie.

Trois types de marquage : le premier sur les troncs à phlébectomiser, le second sur les veines réticulairesà laseriser (hypoderme) ; le troisième sur la nappe de Varicosités à traiter (dermo sous dermique).

La procédure est réalisée sous anesthésie tumescente et neurolept- analgésie pour le confort du patientet de l’opérateur. Il n’y pas de limite de dose. Cette technique permet de gagner un temps considérableen réduisant le nombre de séances de sclérothérapie qui embolise nos consultations. Nous montreronsla technique et quelques résultats sur notre première série. Elle nous a permis de faire disparaitre desplages de Varicosités dans des conditions impossibles pour d’autres techniques.

C. GARDE

Paris

Traitement des telangiectasies et varicositespar laser sous cutane 1064 nm :

etude sur 25 cas 110 zones de traitement

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Les varices du nerf sciatique sont rares et les médecins qui souhaitent traiter ce type de pathologieveineuse doivent avoir un minimum de connaissances pour l'identifier.

Le premier auteur à reconnaître ce type de varices est Verneuil, en 1890. En 1988, le journal françaisPhlébologie publiait un article écrit par L. Thiery, qui traitait le sujet de varices du nerf sciatique. Lorsd'études antérieures, Labropoulus n’a identifié que 1% de patients porteurs de varices du nerf sciatiquesur les 835 patients porteurs de varices examinés.

Selon Lemasle P. et al. "L’aspect échographique est pathognomonique : à la cuisse, la veine du nerfsciatique est par définition une veine axiale, située en avant du prolongement post-axial de la PVS; dansla région poplitée, elle est oblique en bas et en dehors, et rejoint latéralement le tendon du biceps et lenerf fibulaire commun. A la jambe, la varicose qui en dépend est située juste sous l'aponévrosemusculaire dans la moitié supérieure du mollet, parallèlement et en dehors de la petite saphène, etdevient sus-aponévrotique dans la moitié inférieure."

La patiente que j'ai traitée se plaignait de douleurs dans la partie postérieure de la cuisse, ainsi que dansle tiers supéro-latéral de la jambe droite, avec des varices dans cette région.

A l'écho-Döppler couleur veineux de la région postéro-latérale de la cuisse, l'examinateur a identifié unsegment veineux tubulaire avec reflux qui franchissait le fascia au tiers postéro-supérieur de la jambe,avec dilatation variqueuse dans cette région. Au Phlébo-scanner, le diagnostique de l'ED a été confirméet cet examen a montré l'abouchement de la veine sciatique dans la veine fémorale commune.

De plus, la varicographie a mis en évidence l'existence de nombreuses chaînes veineuses dans le musclepostéro-latéral de la cuisse.

Le traitement à la mousse (Polidocanol à 0,75%) a été réalisé en cinq séances de haut en bas. Lapremière séance avait pour objectif de fermer les points de reflux principaux. Nous avons obtenu unexcellent résultat, avec élimination des varices et disparition de la douleur.

Sclérothérapie des varices du nerf sciatique :expérience personnelle

A. KENNEDY- PACHECO

Rio de Janeiro - Brésil

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Les « ablations thermiques » endoveineuses sont de plus en plus utilisées pour détruire la grande veinesaphène incontinente (GVS) et notamment, la technique ClosureFast automatisée est actuellement laplus pratique, en ambulatoire, la plus efficace et la moins douloureuse de toutes les méthodes. Laposition intrafasciale de la saphène, la profondeur supérieure à 8 mm et le calibre inférieur à 20mmchez un sujet pas trop maigre sont les principaux critères de réalisation du ClosureFast. La tumescencepériveineuse est, par ailleurs, un élément important dans l’obtention d’excellents résultats.

Le protocole opératoire et l’efficacité finale du ClosureFast reposent sur la régulation très précise de latempérature intraveineuse à 120° par un thermostat situé sur le cathéter. Ainsi, la quantité d'énergieefficace délivrée est strictement adaptée à la morphologie et au diamètre de la veine et aux conditionsd’hydratation locale.En suivant ce protocole, la grande veine saphène intrafasciale est détruite en déplaçant le cathéterchauffant par segments successifs de 7cm de haut en bas et par cycles de 20 secondes venant expliquerle terme d’ablation segmentaire de la saphène.Les indications cliniques du stripping et du ClosureFast sont globalement identiques : manifestationsdues à l’incontinence ostio-tronculaire jusqu’à la jarretière correspondant à l’indication classique d’unstripping court.

Pourquoi choisir un ClosureFast plutôt qu’un stripping ?

Le ClosureFast a plein d’avantages : absence d’incision inguinale, absence de douleurs postopératoires,d’arrêt de travail et moindres récidives. L’étude prospective et multicentrique menée par l’ « EuropeanClosureFast Study Group », montre un taux d’occlusion de 99% à 1 an et 95,7% à 3 ans. La durabilitédu résultat est très satisfaisante. L’inconvénient du coût du cathéter supporté par le patient devrait êtrecompensé par le gain d’activité postopératoire et l’absence d’arrêt de travail, en attendant leremboursement qui est en cours de discussion.

Indications liées à la configuration anatomique des Veines saphènes :

Toutes les veines intrafasciales sont généralement rectilignes ce qui permet de traiter aisément lesprincipales veines intrafasciales : la grande (GVS) et la petite saphène (PVS) ainsi que la saphèneantérieure (Sant) dans sa partie supérieure et intrafasciale.Les grosses branches collatérales crurales intrafasciales de la crosse de la GVS sont aussi traitables parClosureFast.

Indications liées à la profondeur des veines saphènes :

La destruction thermique de la GVS entraine sa transformation en un cordon rétractile ferme quicliniquement n’est pas perceptible sous la peau surtout dans la partie intrafasciale car le fascia protègela peau. Ce cordon induré peut, cependant, être perçu chez les sujets maigres et dans les endroits où la GVS esttrès superficielle et extrafasciale comme la partie inférieure de la cuisse et au genou. Il faut donctoujours savoir apprécier ce risque local et éviter de traiter par ClosureFast des GVS dont la distance àla peau est inférieure à 8 mm. Dans ces zones dangereuses superficielles, la tumescence doit êtreintradermique et sous-cutanée et abondante pour protéger la peau. Chez des sujets très maigres, il vautmieux réaliser un traitement mixte ClosureFast en haut et stripping en bas.La pratique de l’endoveineux demande des mesures échographiques rigoureuses : diamètre, profondeuret surtout lieu de passage à travers l’aponévrose qui va dicter le point de ponction de l’introducteur.La Petite veine saphène étant intrafasciale dans la plupart de son trajet, c’est une bonne indication à untraitement ClosureFast. Cependant, les variations anatomiques de la crosse PVS empêchent parfois saréalisation. Le risque tient surtout à celui de paresthésies par atteinte du nerf saphène très proche quidoit être protégé par une importante tumescence périveineuse. La saphène antérieure haute,intrafasciale est rectiligne, de longueur souvent supérieure à 7cm et assez profonde pour être accessibleet curable par ClosureFast.

Les indications ciblées du closure fast de lagrande veine saphène par rapport au stripping

C. LEBARD

Paris

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L’efficacité du ClosureFast lui permet de traiter des veines de 20mm de calibre au maximum mais àcondition que la veine ne soit pas trop superficielle pour éviter des réactions cutanées adjacentes. Cesveines de gros calibre nécessitent souvent plusieurs cycles de chauffage sur le même segment et leurrétraction anatomique est plus lente.Dans les récidives, la méthode ClosureFast est élégante et utile pour traiter des segments de saphènetronculaire intrafasciale résiduels profonds plus difficiles à aborder chirurgicalement.

Indications liées au terrain :

Le ClosureFast est très intéressant chez les obèses où la saphène est enfouie dans un épais panniculeadipeux et il évite des dissections laborieuses et risquées.Le ClosureFast peut être mené chez les cardiaques sans arrêter les anticoagulants.Le traitement anticoagulant ou antiplaquettaire et l’hypoplaquettose ne sont pas une contre indicationau ClosureFast.

Traitement mixte : Contre indications

La principale contre indication du ClosureFast est représentée par le malade porteur d’un stimulateurcardiaque car la radiofréquence peut interférer avec le programme du stimulateur.C’est surtout la distance de la veine par rapport à la peau qui est l’élément discriminant essentiel dansle choix entre chirurgie et traitement endoveineux. Il est préférable de traiter chirurgicalement par unstripping une veine saphène très superficielle (moins de 5mm de la peau) et extrafasciale.

Conclusion :

L'innocuité de la procédure, la durabilité des bons résultats après 11 ans de l’ancien CLOSURE Plus etaprès 4ans de ClosureFast ainsi qu’une amélioration constante du matériel justifient la confiance quel’on peut accorder à ce système dont les caractéristiques principales sont : technicité, rapidité,puissance, sûreté, efficacité, indolence.

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La maladie veineuse atteint un pourcentage élevé de la population, (30-40 % dansl’hémisphèreoccidental)(1), et cible plus particulièrement la portion féminine, généti-quementprédisposée, et vieillissante(1). L’incidence de la maladies veines n’a probablement pas changesensiblement depuis l’antiquité. Cependant les techniques diagnostiques et d’interventions ne cessentde proliférer, révolutionnant dans leur foulé les disciplines médicales classiques(2-4), ainsi quel’algorhytme de traitement(5-8). Les étudesrandomisée comparatives ne cessent d’apparaître,évaluantune technique vis a vis une autre(5, 9-12), mais lors de leur parutions dans la littératures ces techniques ontdéjàmétamorphosées dans la pratique quotidienne(13).Etrangement le mécanisme d’action de la plupart de nos techniques de pointe nous échappetoujours(14-17), et dans la confusion de cette course fébrile vers une technologie parfaite, une nouvellegénération de complications apparaissent(18-23). La carbonisation distale de la fibre optique (24), ainsi quela longueur d’ondeutilisee(25) et la technique d’anesthésie(17) semblent responsables de ces dernières.Cette présentation offre une revue récente de la littérature ainsi qu’une étude comparative en coursentre deux longueurs d’onde (980nm / 1470) et le fibres linéaires et radiales.

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11. Christenson JT, Gueddi S, Gemayel G, Bounameaux H. Prospective randomized trial comparingendovenous laser ablation and surgery for treatment of primary great saphenous varicose veinswith a 2-year follow-up. Journal of Vascular Surgery. 2010;52(5):1234-41.

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Le laser endoveineux : l’expérience canadienne.L. GRONDIN

Canada

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ABSTRACTSLa SFP informe les orateurs de l’obligation de déclarer leurs conflits d’intérêts.

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ABRÉVIATIONPVS : petite veine saphènePREVAIT : présence de varices après traitement opératoire(cure) CHIVA: hémodynamique de l’insuffisance veineuse en ambulatoireASVAL : ablation sélective des varices sous anesthésie locale

DEFINITIONPar traitement opératoire nous entendons ici tout procédé thérapeutique visant à supprimerl’incompétence de la petite veine saphène (PVS) par chirurgie (à ciel ouvert), par ablation thermique ouchimique. Par opposition on parle de traitement non opératoire : compression, traitementmédicamenteux, etc.

MÉTHODESPour apprécier les résultats nous avons passé en revue les données de la littérature (PubMed, EMBASEand Cochrane Library) et pris en compte une série personnelle présentée en congrés et non publiée.

RÉSULTATSCritères d’exclusionAbsence d’Exploration ultrasonique préopératoireAblation chimique par agent sclérosant liquideEtiologie secondaireNombre d’articles analysésNous avons retenus 19 articles publiés en langue anglaise et leurs résultats sont classés en fonction dela technique opératoire utilisée (tableau I, II, III).Nous ne disposons pas d’article dont les résultats soient interprétables sur les techniques CHIVA ouASVAL. Il en est de même pour la radiofréquence ou la vapeur.Aucune publication sur le résultat du traitement de PREVAIT dans le territoire de la PVS n’est clairementdocumentée.Enfin aucun essai contrôlé randomisé n’a été identifié. Les complications postopératoires sontprésentées table IV.La comparaison des 3 procédures utilisées est exposée tableau V. Celui-ci doit être largementcommenté afin de ne pas en tirer des conclusions non fondées.Tout d’abord la classification CEAP n’est pas toujours clairement documentée ; en plus nous savonsqu’elle est peu sélective chez les patients qui présentent des varices non compliquées (C2), on ne saitdonc pas précisément si les différents groupes de patients opérés étaient homogènes.Dans le groupe chirurgie des techniques différentes ont été utilisées et les regrouper sous la mêmedénomination introduit obligatoirement un biais important. La durée moyenne du suivi est beaucoupplus courte chez les malades traités par ablation chimique ou thermique comparée au groupe chirurgie.Enfin et surtout les critères de succès du procédé opératoire ne sont pas identiques, les procéduresendoveineuses privilégient le résultat écho doppler (occlusion de la veine traitée ou sa nonrecanalisation) ; seules deux d’entre elles sur 10 rapportent la présence ou l’absence de varices en postopératoire, alors que ce critère est apprécié quatre fois sur 6 dans le groupe chirurgie.La présence de varices s’établit globalement dans ce groupe à 23% (tableau I). Dans notre sériepersonnelle (Creton, Nicolini, Perrin) qui regroupait 76 PVS traitées par ligature de la jonction saphéno-poplitée et stripping +/- phlébectomie des tributaires incompétentes le taux de PREVAIT à 4ans étaitde 7% et les varices présentes ne concernaient pas le réseau de la PVS.Pour résumé le P qui figure dans le tableau V a une valeur biaisée.Enfin aucune des études disponibles ne chiffre le coût de la procédure opératoire utilisée.

CONCLUSIONIl n’était pas dans notre sujet de déterminer qu’elle était la procédure opératoire à recommander. Seulsdes essais contrôlés randomisés permettraient de fournir une réponse sur ce point, en sachant que cesessais seront difficiles à mener.

Résultats du traitement opératoire del’incompétence de la petite veine saphène

M. PERRIN

Lyon

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La méthodologie de l’exploration écho-doppler de la veine petite saphène (VPS) est bien décrite dansle document de consensus de l’UIP :

- patient installé en position debout, genou semi fléchi,- balayage du creux poplité en coupe transversale permettant l’identification des principaux

vaisseaux,- analyse du mode de terminaison de la veine petite saphène,- si la jonction saphéno-poplité (JSP) existe,- recherche d’un reflux (par la manœuvre de compression relâchement du mollet) au niveau de

la JSP et de la VPS, mais aussi au niveau de la veine poplitée sus et sous jacente ainsi qu’auniveau des veines gastrocnémiennes,

- en cas de reflux de la VPS, mesure de son diamètre à 3 cm de la JSP et à mi mollet,- mesure de sa hauteur et de la face d’implantation de la VPS dans la veine poplité,- recherche d’autres sources du reflux de la VPS : perforante de la fosse poplité, veines

collatérales de la veine grande saphène, veines pelviennes via un réseau variqueux puddendalou glutéal, prolongement crânial de la VPS, veine de Giacomini,

- analyse spécifique des caractéristiques anatomiques et hémodynamiques de ces deuxdernières veines.

Au delà de cette analyse, il convient aussi de préciser l’extension du reflux (segmentaire ou axial), et lecas échéant, son ou ses modes de drainage (veine grande saphène, perforante continente ou non,réseau variqueux non saphène).En cas d’incontinence de la VPS, l’analyse écho-anatomique qui complète l’examen clinique, permet dedéterminer la technique thérapeutique la plus appropriée, et d’en définir les modalités de réalisation. Sila connaissance précise du mode de terminaison de la VPS est essentielle à la mise en oeuvre d’untraitement chirurgical. Dans le cadre des traitement endoveineux, le calibre de la VPS, l’existence d’uneduplication, ou d’un trajet sinueux (en cas de récidive) sont des éléments sont des élément clé pour lechoix entre une procédure thermique ou chimique. Pour une meilleure sécurité thérapeutique, lesrapports anatomiques artériels devront être précisés avant toute échosclérose et les rapportsanatomiques neurologiques avant tout traitement endoveineux thermique.Dans la perspective des traitements actuellement disponibles, la description écho-anatomique de laVPS doit préciser ses caractéristiques morphologiques, hémodynamique et aussi ses rapportsanatomiques artériels et veineux.

Echo-anatomie de la veine petite saphèneO. PICHOT

Grenoble

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La présentation des travaux de Paolo Zamboni et de son équipe de Ferrara 1 sur l’origine veineuse de lasclérose en plaques lors du congrès mondial de l’UIP à Monaco en septembre 2009, et les diversespublications princeps de la même équipe 2 avaient fait l’effet d’une bombe chez les médecins vasculaireset les neurologues. Mais ce n’était rien en comparaison de leur effet sur le grand public ; en pratique, ladiffusion rapide de l’information sur le web a eu un impact majeur sur les patients et leurs associations,et la demande de diagnostic et de soins a alors littéralement explosé. Que la sclérose en plaques puisseêtre due à un trouble hémodynamique veineux dans les territoires jugulaire interne, vertébral, azygos,cave inférieur, voire lombaire ascendant et iliaque gauche (sténose, et/ou occlusion, et/ou refluxentrainant une hyperpression veineuse cérebro spinale), et que l’angioplastie des veines responsablespuisse entrainer de si saisissantes améliorations cliniques tenait du prodige. On avait donc des patientslourdement handicapés face à un possible miracle, la suite était facile à imaginer.

Qu’en est-il deux ans après ?

De nombreux patients ont fait l’objet d’un diagnostic ultra sonore et bon nombre d’entre eux ontbénéficié d’une angioplastie par ballonnet, plus rarement avec pose d’une endoprothèse. Denombreuses communications, articles grand public et publications scientifiques ont paru - dans lapresse ou sur le net - mais le sujet n’est toujours pas consensuel. Avec des variations sinusoïdales, onpasse de l’enthousiasme à la déception, voire à la dénonciation acerbe d’un possible scandale, puis denouveau à l’espoir. Il est vrai que les enjeux sont d’importance dans cette pathologie sévèrementinvalidante, douloureuse, évolutive, imprévisible - en d’autres mots désespérante - et pour laquelle, àce jour, les traitements médicamenteux sont - à l’exception des corticoïdes lors des poussées 3- assezdécevants.A la date de rédaction de cet éditorial néanmoins, la situation semble approcher d’une phase de« consolidation » car même Neurology publie un éditorial admettant l’existence de la CCSVI (quoiquelui accordant une participation limitée dans la SEP) 4.

A ce jour les questions qui se posent sont les suivantes :

• Les lésions veineuses et anomalies hémodynamiques veineuses décrites par Zamboni etcoll., et d’autres existent-elles ? En fait, elles avaient déjà été observées en phlébographiesélective et décrites depuis assez longtemps (Leriche, Aboulker, Aubin 1975 5 6 7) en associationavec des pathologies neurologiques diverses. Zamboni et ses collaborateurs les ont remisesà l’honneur, ils en ont décrit le diagnostic écho-doppler et le traitement par angioplastie(traitement nommé de manière un peu provocatrice « libération »). Certains auteurs nient lapossibilité de détecter les lésions veineuses et leur conséquences hémodynamiques parécho-doppler (ED) 8, mais leurs publications ne reposent pas sur une méthodologiesatisfaisante et la plupart se basent sur des cohortes de petite taille, et sont donc peuconvaincantes 9. Nous avons observé ces lésions, elles existent. La récente publication deZivadinov sur 499 sujets 10 montre qu’il y a bien une plus forte prévalence de la CCSVI chezles patients atteints de SEP et d’autres pathologies neurologiques. La moindre incidence et lamoins bonne spécificité de l’ED observée par Zivadinov par rapport aux chiffres princeps deZamboni peuvent s’expliquer par des seuils de détection différents à l’ED, une formationdifférente des opérateurs, et également par un équipement ED et logiciel d’un autre type, enparticulier pour le doppler transcrânien.

• La pathophysiologie de la CCSVI et son intrication avec la SEP (et d’autres affectionsneurologiques) sont-elles démontrée ? Est-ce la cause de la SEP ? En ce qui concerne lesmécanismes invoqués par Zamboni, tels le dépôt d’hémosidérine, des argumentshistologiques indiscutables existent. Mais il existe aussi d’autres mécanismes, en particulierauto immuns de cause virale et la maladie est certainement multi factorielle, la CCSVI agitcertainement AU MOINS en tant que facteur favorisant/aggravant. Ce n’est probablementpas LA cause de la SEP, mais certainement un facteur contributif.

Insuffisance veineuse chronique cérebro-spinale (CCSVI)et Sclérose En Plaques (SEP), où en sommes nous ?

(Chronic Cerebro Spinal venous Insufficiency (CCSVI) and multiple sclerosis (MS), where are we ?)

J.-J. GUEX

Nice, Modena

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• Le traitement par angioplastie (et peut-être par chirurgie) de ces lésions est-ilbénéfique ? Les résultats initiaux et plusieurs études ouvertes rapportent des résultats plusqu’encourageant, les complications du traitement (hormis endoprothèses, d’ailleurs iln’existe pas à ce jour de dispositifs spécifiques) sont rares entre des mains entraînées. Le coûtdu traitement angioplastique et ses effets secondaires se comparent sans honte avec ceux decertains traitements médicamenteux de la SEP comme les anticorps monoclonaux. Il ne fautpas oublier non plus qu’on se situe dans une indication de type compassionnel. Pour lespatients, l’interdiction de la procédure - comme c’est le cas dans certains pays – est vécuecomme un scandale.

- Quelles études doit-on réaliser ? Tout d’abord des études contrôlées, randomisées ;plusieurs sont en cours. Certains auteurs 11 demandent des études contrôlées randomisées endouble aveugle (SHAM interventions), ce serait séduisant, mais c’est assez discutable au planéthique, encore plus difficile à réaliser, et donc truffé de biais de recrutement. A la questiondes études il faut ajouter le difficile problème des critères d’évaluation clinique et IRM et del’évolution de la SEP dans le temps.

- Qui peut diagnostiquer et traiter la CCSVI ? La difficulté technique tant du diagnostic écho-doppler (difficulté assez évidente si l’on analyse les diverses études contradictoires) que ducathétérisme sélectif des veines jugulaires internes et azygos, ainsi que de l’angioplastie,imposent une formation complète et une très bonne connaissance théorique et pratique.Sommes-nous surs que toutes les équipes faisant leur publicité (à prix cassés) sur internetsoient parfaitement formées et compétentes ?Au total le problème est loin d’être réglé mais le sujet est passionnant et doit être exposéavec sérieux et professionnalisme, loin de toute querelle de clocher.

1 Menegatti E et al.: Echo-color-Doppler criteria for diagnosis of chronic cerebrospinal venousinsufficiency, Abstract UIP World meeting, Monaco 2009. (Autres presentations sans abstracts:Simka M: CCSVI and Multiple Sclerosis: theoretical and practical issues, Haacke M: Cerebral veinsand iron deposits explored by advanced MRI-SWI; Galeotti R: Imaging and endovascular treatmentof CCSVI. Salvi F: Treatment of CCSVI: clinical results on associated multiple sclerosis)

2 Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, et al. Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients withmultiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009 80: 392-399

3 Goodin, et al. Disease modifying therapies in multiple sclerosis..Report of the Therapeutics andTechnology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and the MS Councilfor Clinical Practice Guidelines D.S. NEUROLOGY 2002;59: 169-180

4 Fox RJ, Rae-Grant A. Chronic cerebro spinal venous insufficiency : have we found the cause and cureof MS ? Neurology 2011;77:1-3

5 Aboulker J et al. Hypertension veineuse intrarachidienne due à des anomalies multiples du systèmecave. Une cause majeure de myélopathie. Acta Radiol 1975; Suppl 347 :395-401.

6 Leriche H, Aubin ML, Aboulker J. Phlébographies Cavo rachidiennes dans les myélopathies. Sténosesdes veines jugulaires internes et azygos. Acta Radiol. 1975 ; Suppl 347 :415-417.

7 Aubin ML, et al. Phlébographie cavo-rachidienne dans les myélopathies d’origine veineuse. Mise aupoint de la méthode sur 115 cas. Acta radiol 1975 ; suppl 347 : 403 -413

8 Mayer CA et al: The perfect crime? CCSVI not leaving a trace in MS. J Neurol Neurosurg Psychiatry2011;82:436-440

9 Doepp F et al. No Cerebrocervical Venous Congestion inPatients with Multiple Sclerosis ANNNEUROL 2010;68:173–183

10 Zivadinov R et al. Prevalence, sensitivity and specificity of chronic cerebro spinal venousinsufficiency in MS. Neurology 2011;77:xx-xx

11 Machan L. Is the CCSVI real ? Venous News June 2011; 50:30

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Le traitement des télangiectasies et veines réticulaires est trop souvent précédé d’un simple examenclinique, souvent sommaire, voire inexistant.A l’étranger, par exemple, la sclérothérapie, pour ces indications, est souvent effectuée par des aides,des infirmières.L’objectif de cette présentation est de soulever l’importance de l’examen pré thérapeutique dans lesuccès du traitement. Ce bilan initial comporte un examen clinique minutieux assisté d’une lumièrefroide, mais il doit aussi comporter un bilan écho-Doppler.L’équipement nécessaire comporte donc des sources de lumière, orientables et modulables, un appareilde transillumination (lumière froide), et un appareil écho-Doppler avec sonde linéaire de hautefréquence (13 à 16 MHz, voire 18 MHz). Lors de cette présentation, quelques exemples cliniques serontexposés et démontreront l’intérêt de l’écho-Doppler dans la stratégie de traitement (choix des pointsd’injection). L’écho-Doppler est également utilisé pour réaliser l’injection sous guidage échographique,même pour des veines de petit calibre (diamètre minimum 1.5 à 2 mm) ou situées très près de la peau(distance minimum par rapport à la peau : 2 mm).En conclusion, le traitement des veines réticulaires et des télangiectasies n’échappe pas aux règlesfondamentales de la sclérothérapie. Celle-ci nécessite toujours un examen préalable minutieux etprécis qui permet de définir les sources de reflux. Ce bilan pré thérapeutique comporte non seulementun examen clinique mais également un bilan écho-Doppler.

Treatment by sclerotherapy of reticular varices and telangiectasia is often preceded by a short initialexamination, if one is performed at all. The aim of this presentation is to show just how important theright initial mapping is in ensuring the success of the treatment. To perform this mapping, a clinicalexamination, careful observation under cold light and an ultrasound (US) imaging examination arenecessary.The equipment used consists of good, adjustable lighting, a cold light device and a Duplex scan devicewith a high frequency probe (13-16 MHz). A few clinical examples will demonstrate that US imaging canprovide some very useful information to be used in determining the treatment strategy (the choice ofinjection points). Also, if necessary, it will enable the injection itself to be guided, even for small-calibreveins (minimum diameter of ?1.5 or 2 mm) and those that are very close to the skin (minimum distancenecessary in relation to the skin ?2 mm).In conclusion, as for any sclerotherapy treatment, the success of sclerotherapy for reticular varices andtelangiectasia is achieved through careful initial examination, making it possible to establish whichsources of the disorder may be involved. This assessment should include a clinical examination as wellas an US imaging examination.

Comment traiter par sclérothérapie les télangiectasieset les varices réticulaires ?

How to use sclerotherapy successfully to cure telangiectasia and reticular varices ?

C. HAMEL-DESNOS

Caen

30

Le protocole français pour l’exploration par écho-doppler des varices des membres inférieurs (EDV) leplus abouti est décrit dans le standard de qualité pour la pratique de l’écho-doppler dans l’explorationdu réseau veineux superficiel des membres inférieurs élaboré dans le cadre de la société française demédecine vasculaire.

Le protocole décrit: (i) les indications de l’EDV, (ii) l’installation du patient et de l’examinateur, (iii) laméthodologie et la technique de l’EDV, (iv) le compte rendu d’examen et la cartographie qui s’yrattache, et (v) l’assurance qualité. Un glossaire, les bases anatomiques et hémodynamiques, les basestechniques et les différents modèles de cartographie sont aussi décrits en annexe.

L’EDV étant réalisé en France par des médecins, le standard de qualité vise à répondre à deux exigencessimultanées et complémentaires :

- un savoir faire technique, qui correspond à la bonne connaissance de l’outil et au respect desméthodologies d’examen,

- un savoir faire médical qui conduit à adapter le niveau de pratique à l’indication de l’examen et àl’objectif diagnostique poursuivi, et à fournir une interprétation et une analyse critique des résultats.

La spécificité du protocole français est d’adapter la pratique de l’EDV aux objectifs diagnostiques quipeuvent être aussi divers que : confirmer un diagnostic établi lors de l’examen clinique, caractériser leslésions, ou aider à la décision thérapeutique et à la mise en œuvre du traitement. La démarched’utilisation diagnostique et thérapeutique de l’EDV est la suivante : (i) analyser, comprendre et décrireles réseaux veineux pathologiques, (ii) évaluer la pertinence et la faisabilité d’un traitement médical ouopératoire, (iii) déterminer le traitement le plus approprié et définir ses modalités techniques.

Les modalités de l’examen EDV se déclinent ainsi en 3 niveaux.

Examen de niveau 1 : L’examen écho-doppler ciblé qui définit le niveau 1, a pour objectif de répondre àune question simple et précise, par exemple : éliminer ou affirmer l’existence d’anomalies veineuseschez des patients présentant des signes ou symptômes pouvant être attribués à une IVS, mesurer uneprofondeur et/ou un diamètre de veine, contrôler le résultat d’une procédure opératoire en vérifiant parexemple l’occlusion ou non de la veine saphène. Bien que l’examen soit limité, sa méthodologie doitrester techniquement irréprochable.

Examen de niveau 2 : Il correspond à l’examen écho-doppler du bilan standard d’une IVS et aux objectifs(i) et (ii) de la démarche diagnostique et thérapeutique. La finalité de cet examen est de comprendre etd’analyser les caractéristiques et les spécificités anatomiques et hémodynamiques de l’insuffisanceveineuse superficielle (IVS) du patient afin d’obtenir un descriptif lésionnel précis pour évaluer lapertinence et la faisabilité d’un traitement opératoire. Il s’adresse aux patients présentant le plussouvent des symptômes veineux, mais surtout des signes cliniques d’IVS ou après un examen de niveau1 mettant en évidence des anomalies. Il concerne les cas d’insuffisance veineuse primaire des veinesgrandes et petite saphène et des veines non saphènes. Les résultats sont décrits dans un compte renduet schématisés sur une cartographie.

Examen de niveau 3 : Il a pour objectif de déterminer le traitement le plus approprié et de définir sesmodalités de réalisation techniques. Il correspond à l’objectif (iii) de la démarche diagnostique etthérapeutique. Il inclut la réalisation d’un éventuel marquage et recouvre l’aussi l’écho-guidage desdifférentes techniques endo-veineuses. Il concerne les examens prés thérapeutiques des veinessaphènes et non saphènes. Il inclus aussi les examens nécessitant un haut niveau d’expertise : récidived’IVS, IVS secondaire à une insuffisance veineuse profonde, surveillance après traitement,malformation veineuse.

Recommandation de grade 1A, l’EDV est non seulement un examen indispensable pour l’analyse duréseau veineux superficiel, mais de plus il participe actuellement pleinement à la décision et au choixthérapeutique. Ceci justifie l’adhérence de tous les opérateurs de cette technique à une méthodologieprécise bien décrite actuellement.

Duplex U/S protocols for Varicose Veins in France O. PICHOT

Grenoble

31

In 2004, Hugo Partsch said that duplex ultrasound has had the most significant impact on the field ofphlebology in the past 10 years. A more accurate statement could not be made. While Ultrasoundguided sclerotherapy was first performed by Michel Schadek in 1984, and published in 1986, the trueultrasound revolution lagged behind. Over the past two decades we have seen great advancements inultasound technologies. As ultrasound was applied to venous diagnosis and treatment more and moreinformation about venous anatomy, pathology and pathophysiology has emerged.

The original ultrasound equipment was quite crude, but has now gone through several leaps forward indevelopmental technology. Although indirect testing methods ( plethysmography) have been replacedby duplex, their value of plethysmography must not be undervalued. Further advancement intechnology of probe design, color flow harmonics, etchave significantly changed the information whichis readily available in real time with today's duplex scanners. Following an historical recap of ultrasoundtechnologies, we shall dive into the present day systems and designs pending which allow forunderstanding of arterial plaque morphology, and when applied to venous disease states should begreatly beneficial in understanding the chronicity of thrombus, as well as other significantadvancements.

For Disclosure: I am an employee and receive salary from Covidien Vascular Therapies -however this should not impact the topic that I have been assigned.New Technologies in Ultrasound - J Zygmunt, RVT, RPhS

New Technologies in UltrasoundJ. ZYGMUNT

Kure Beach - USA

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The Institute of Medicine defines CER as “the generation and synthesis of evidencethat compares thebenefits and harms ofalternative methods to prevent, diagnose,treat, and monitor a clinical conditionorto improve the delivery of care. Thepurpose of CER is to assist consumers,clinicians, purchasers, andpolicy makersto make informed decisions that willimprove health care at both the individualandpopulation levels.”

By itself, clinical effectiveness is insufficient to drive policy, coverage and should be insufficient to driveclinical decision-making. In an environment of restricted resources cost must be taken in account. Thisaccounts for the development of such organizations as the National Institute for Clinical Excellence(NICE), and in policy such as the Patient Protection and Affordable Care Act.

One can view treatments regarding cost effectiveness by considering cost and efficacy on a spectrum,such that a technology is:

1. “Dominated” when it both increases cost and decreases quality;2. “Dominant”when it reduces cost and increases quality;3. “Incrementally cost-effective” (willingness to pay) when itcosts more but is more effective; and4. “Decrementally cost-effective” (willing to accept) when it yields lower quality but is less

expensive.

Organizations such as NICE's preferred cost effectiveness measure is the cost per quality adjusted lifeyear (QALY). The QALY is a measure of disease burden, including both the quality and the quantity oflife lived, and is based on the number of years of life that would be added by the intervention. Each yearin perfect health is assigned the value of 1.0 down to a value of 0.0 for death. If the extra years wouldnot be lived in full health, then the extra life-years are given a value between 0 and 1.

Currently, such things as clinical outcome, safety, literature, and cost drive physician’s decisions. Otherfactors include learning curve, physician incurred costs, reputation (early adopter, companyrelationships), marketing advantage, practice setting, patient perception and reimbursement. A reviewof treatment utilization by country generally closely parallels reimbursement policies.

CER may well impact policy and ultimately reimbursement, and thus utilization. If it is to do so it mustovercome the following consumer views: more is better, newer is better, less invasive is better, and youget what you pay for (as well as consideration of who is paying).

Cost Effectiveness ResearchE. ZIMMET

Austin - USA

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En raison de son bon rapport bénéfice/risque, de sa facilité d’emploi et de son faible coût, la moussesclérosante occupe à l’heure actuelle une place prépondérante dans le traitement des varices desmembres inférieurs.Quelles sont les « tendances actuelles » concernant cette technique ?

La fabrication de la mousse ?• Le gaz le plus utilisé reste l’air. L’utilisation du CO2 seul est abandonnée, car la mousse

obtenue est trop instable. Le mélange CO2+O2 trouve quelques adeptes, notamment auxEtats-Unis (mousse Varisolve® en cours d’évaluation). La mousse faite avec de l’air est laplus stable, puisque la demi-vie de la mousse-air est 3 fois plus longue que la mousse deCO2 et 1.5 fois et demi plus longue que la mousse d’un mélange CO2+O2.1

• Les proportions du mélange liquide sclérosant + gaz sont assez consensuelles sur 1+4(1 volume d’agent sclérosant + 4 volumes de gaz), soit un foisonnement de 5.

• La technique de fabrication la plus utilisée est la méthode Tessari, du robinet à 3 voies, ouson équivalent, le bi-connecteur femelle-femelle.

Les volumes injectésLes volumes maximum, de sécurité, recommandés par le Consensus Européen de Tegernsee (2008)2 ontété confirmés par le consensus VeinProject (2009)3. Ces volumes (10 mL de mousse sclérosante, autotal, par séance pour Tegernsee et 12 mL pour VeinProject) semblent trop restrictifs pour certainsauteurs, mais globalement, les pratiques tendent à se rapprocher de ces limites.

La technique d’injectionEn France, la sclérothérapie est pratiquée de longue date par les phlébologues, qui utilisenttraditionnellement une stratégie de traitement étagé, des reflux les plus hauts situés et les plusimportants, vers les plus bas. La technique utilisée a toujours été la ponction-injection directe àl’aiguille.La stratégie et la technique de base sont restées inchangées à l’arrivée de l’écho-Doppler et de lamousse ; les phlébologues français se sont facilement adaptés et l’écho-Doppler fait partie de leurunivers quotidien.En revanche, lorsque le praticien vient d’une autre culture, avec des prérequis différents, et c’est le casdes chirurgiens, l’adaptation est plus difficile. C’est pour cette raison que sont apparus les cathéters,permettant de se soustraire à la manipulation simultanée seringue + aiguille + mousse + sondeéchographique ; les injections sont alors plutôt réalisées en « bolus ». Historiquement, le cathéter aégalement été préféré par les utilisateurs de mousses « instables » (CO2 ou CO2+O2).Néanmoins, chemin faisant, il est intéressant de constater qu’avec l’expérience, les pratiques deschirurgiens semblent se rapprocher de celle des phlébologues. Ainsi, Bradbury, même si il n’a pas «lâché » le cathéter court, utilise la technique d’injections étagées.4

La physiopathologie ?• Watkins est venu apporter des arguments scientifiques à la technique empirique des

injections étagées5. En effet, il a démontré que 2 mL de tétradécyl sulfate de sodium à 3%étaient totalement inactivés par seulement 1 mL de sang, par le biais des protéinescontenues dans le sang. Ceci démontre que vouloir remplir une grande veine saphène parun cathéter court positionné en région sous-gonale n’est probablement pas la meilleuredes options.Pour une meilleure efficacité et pour limiter des volumes inutilement importants, il est enfait préférable d’injecter de la mousse fraîche par segments veineux stratégiquement bienchoisis. Un à 2 points de ponction avec des petits volumes sont alors en général suffisantspour fermer une grande veine saphène de calibre moyen (5 à 6 mm) sur son trajet en cuisse.Ainsi, 2.5 ml de mousse-air faite avec du polidocanol à 3% et injectés en un point de

Sclérothérapie à la mousse, mise au point.

Sclerotherapy with foam, update on current findings.

C. HAMEL-DESNOS M.D.

Caen

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ponction situé à la jonction tiers moyen-tiers supérieur de cuisse, permettent d’occlure enmoyenne 28 cm de grande veine saphène ; 4.5 ml de mousse-air faite avec du polidocanolà 3% ou à 1% permettent d’occlure environ 35 cm de grande veine saphène, en réalisant 2points de ponction étagés.6, 7

D’autres enseignements peuvent être tirés du travail de Watkins: la mousse, se mélangeantmoins au sang, sera moins vite désactivée que le sclérosant liquide ; le spasme veineuxprovoqué par la mousse permet de ralentir le processus de désactivation, car il chasse lesang ; pour les veines de gros calibre, il pourrait être intéressant de vider le sang soit parmanœuvres de surélévation du membre, soit par technique de tumescence périveineuse.8

Enfin, ce travail confirme que, même en cas de « navigation » de bulles à distance, il estabsolument impossible qu’après « brassage » dans le réseau veineux profond, la veine caveet le cœur droit, les bulles puissent encore transporter de l’agent sclérosant « actif » versle cerveau ou la circulation pulmonaire.

• L’injection extravasculaire de produit sclérosant ne serait probablement pas la cause la plusfréquente des nécroses cutanées9. Pour le polidocanol, Schuller a en effet démontré, qu’endessous de 0.5 ml, quelle que soit la forme utilisée (liquide ou mousse) et quelle que soitla concentration, l’injection extravasculaire réalisée chez le rat ne provoquait pas denécrose cutanée. Au-dessus de 0.5 ml, le polidocanol sous forme liquide provoque desnécroses cutanées à partir d’une concentration de 1% et, sous forme mousse, à partir de 2%.L’explication physiopathologique des nécroses cutanées après sclérothérapie des veinesréticulaires et des télangiectasies pourrait être plus fréquemment le passage du produitvers le versant artériel par les micro-shunts. Pour ces indications, ce passage pourrait aussiêtre favorisé par une pression trop forte sur le piston de la seringue, ou des volumes tropimportants par rapport à la taille des vaisseaux injectés (volume > 0.5ml), aboutissant aupassage du sclérosant dans les terminaisons artérielles du lit capillaire.

• Risques thrombotiques : les marqueurs biologiques de l’inflammation, de l’hémostase etde la coagulation mesurés dans le sang circulant ne sont pas significativement modifiésaprès sclérothérapie à la mousse. Seuls les D-dimères augmentent légèrement entre J1 etJ14 après sclérothérapie.10

• Gillet a démontré que les troubles visuels ne correspondaient pas à des lésions cérébralesde type ischémique, mais à des équivalents de migraines à aura11. L’endothéline est unpuissant vasoconstricteur, mis en cause dans le phénomène migraineux. Lors de lasclérothérapie, un largage d’endothéline est induit par l’agression des parois variqueusespar la mousse ; l’endothéline est suspectée d’être responsable des troubles visuels. 11, 12

• Quelques incertitudes persistent : de nouveaux accidents neurologiques ont étérécemment publiés13. Même si les accidents décrits dans la littérature restent des cas isoléset ont toujours été rapidement régressifs, leur explication physiopathologique pose encorequestion. Comme pour les troubles visuels, l’endothéline semblerait impliquée, au moinsen partie, dans les évènements neurologiques plus sérieux, mais la relation de cause à effetn’est pas encore totalement établie.

• Par ailleurs, utiliser du CO2 ou de l’O2 ne semble pas exonérer des risques d’accidentsneurologiques14, 15. Finalement, même si les évolutions cliniques des évènementsneurologiques après injection de mousse et les pistes physiopathologiques les concernantsont rassurantes, il faut encore progresser dans ce domaine de connaissance.

Enfin, on ne répètera jamais assez que l’utilisation de l’écho-Doppler est primordiale à toutes les étapesde la sclérothérapie (avant, pendant et après le geste), pour toute veine non cliniquement visible. Lasclérothérapie est une technique sûre pour qui sait l’utiliser et en respecter les règles. Certains accidentsdramatiques liés à des injections intra artérielles auraient pu être évités, si les règles de l’art avaient étérespectées.16

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Références bibliographiques1. Peterson J.D., Goldman M.P. An investigation into the influence of various gases and

concentrations of sclerosants on foam stability. Dermatol Surg 2011; 37:12-18

2. Breu F.X., Guggenbichler S., Wollmann J-C. 2nd European Consensus Meeting on FoamSclerotherapy, 2006 Tegernsee, Germany. Vasa 2008; 37: S/71; 3-29

3. Berridge D, Lees T, Earnshaw JJ. The Venous Intervention (VEIN) project. Phlebology 2009; 24 S 1: 1-2

4. Bradbury AW, Bate G, Pang K et al. Ultrasound-guided foam sclerotherapy is a safe and clinicallyeffective treatment for superficial venous reflux. J Vasc Surg 2010; 52: 939-45

5. Watkins M.R. Deactivation of sodium tetradecyl sulphate injection by blood proteins. Eur J VacsEndovasc Surg 2011; 41, 521-525

6. Hamel-Desnos C., Desnos P., Wollmann J.C., Ouvry P., Mako S., Allaert F.A. Evaluation of theefficacy of polidocanol in the form of foam compared with liquid form in sclerotherapy of thegreater saphenous vein: initial results. Dermatol. Surg. 2003; 29:1170-5

7. Hamel-Desnos C., Ouvry P., Bénigni J-P., Boitelle G., Schadeck M., Desnos P., Allaert F-A.Comparison of 1% and 3% Polidocanol Foam in Ultrasound Guided Sclerotherapy of the GreatSaphenous Vein : a Randomised, Double-Blind Trial with 2 Year-Follow-Up. « The 3/1 Study ».Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 34: 723-9

8. Thibault P. Internal compression (perivenous compression) following ultrasound guidedsclerotherapy to the great and small saphenous veins. Austral New Zealand J Phlebol 2005; 9:29:32

9. Schuller-Petrovic S., Pavlovic M.D., Neuhold N., Brunner F., Wölkart G. Subcutaneous injectionof liquid and foamed polidocanol: extravasation is not responsible for skin necrosis duringreticular and spider vein sclerotherapy. JEADV 2011, 25, 983–986

10. Hamel-Desnos C M, Desnos P R, Ferre B, Le Querrec A. In vivo biological effects of foamsclerotherapy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 42:238-245

11. Gillet JL, Donnet A, Lausecker M et al. Pathophysiology of visual disturbances occurring afterfoam sclerotherapy. Phlebology 2010; 25: 261-6

12. Frullini A., F Felice F., Burchielli S., Di Stefano R. High production of endothelin after foamsclerotherapy: a new pathogenetic hypothesis for neurological and visual disturbances aftersclerotherapy. Phlebology 2011; 26:203-208

13. Ma R W L., Pilotelle A., P Paraskevas P., K Parsi. Three cases of stroke following peripheral venousinterventions. Phlebology 2011 In Press doi:10.1258/phleb.2010.010044

14. Gillet JL, Guedes JM, Guex JJ et al. Side effects and complications of foam sclerotherapy of thegreat and small saphenous veins: a controlled multicentre prospective study including 1025patients. Phlebology 2009; 24: 131-8

15. Parsi K. Venous gas embolism during foam sclerotherapy of saphenous veins despiterecommended treatment modifications. Phlebology 2011; 26:140-147

16. Grommes J, Franzen E L, Binnebosel M et al. Inadvertent arterial injection using catheter-assisted sclerotherapy resulting in amputation. Dermatol Surg 2011; 37: 536-8

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INTRODUCTION

The use of endovenous laser ablation (EVLA) to treat superficial venous insufficiency was introduced tothe United States in 2001. EVLA has subsequently undergone a rapid rise in popularity and usage witha concomitant decrease in traditional operative saphenectomy. The preferential use of EVLA may beattributed to its minimally invasive nature and to the ability to perform the procedure in an ambulatorysetting while maintaining efficacy and durability. Rapid progression in technique and technology hascharacterized the growth of EVLA since its inception. Moreover, the treatment parameters that havedemonstrated significance in altering patient outcomes include: power, wavelength, linear endovenousenergy density (LEED), and type of fiber-tip. The following review will delineate the evolution andcurrent state of the treatment of superficial venous insufficiency using EVLA.

ADVANCES IN TECHNIQUE AND TECHNOLOGY

The initial theorized mechanism of action of EVLA was attributed to direct contact of the laser fiber withthe vein wall. In order to maximize laser fiber and vein wall contact, the procedures were performedinitially using compression and a slow pull-back time. The increased contact time was associated witha significant increase in pain and bruising. Pulsed energy lasers were also utilized initially, and pain andbruising led to significant postoperative sequelae. Lasers that emitted continuous energy were usedpreferentially thereafter, and they resulted in a decrease in post-procedural side effects.1-3 In vitrostudies helped corroborate the posited mechanism of vein wall perforation as being the source of post-procedural pain and bruising.4 Consequently, compression and pulsed energy lasers were no longerutilized as part of the standard EVLA procedure. Moreover, modifications to technique and technologyhave since focused on reducing the incidence of vein wall perforation in order to minimize subsequentpain and bruising.

PROCEDURAL PARAMETERS

Power and LEED:

The power correlates directly with the energy used (i.e. Power = Energy / time). The linear endovenousenergy density (LEED) is defined as the energy delivered per cm of target vein (Joules/cm). The LEEDrepresents a metric with which to assess the amount of energy delivered to a segment of vein wall.5

Wavelength:

A spectrum of laser wavelengths has been utilized for the treatment of venous insufficiency using EVLA.The initial wavelengths were on the lower end of the spectrum: 810, 940, 980, and 1064nm.6 The lowerwavelengths function by targeting hemoglobin as the chromophore. Thereafter, a combination of heatand steam bubbles is produced resulting inendothelial destruction and thrombotic occlusionwithout necessitating direct contact between thelaser fiber-tip and the vein wall. This was confirmedin-vitro where steam bubbles were only formed inhemolyzed blood and not in saline or plasma.4Consequently, these wavelengths are referred to ashemoglobin-specific laser wavelengths (HSLW).(Figure 1)7

The realization that lasers with increasing wavelength exhibit an increasing affinity for water as achromophore, brought about the use of higher wavelength lasers: 1320 and 1470nm. These are referredto as the water-specific laser wavelengths (WSLW) (Figure 1).7 Their proposed mechanism of action

An Update on Endovenous Laser AblationM. Sadek, M.D.1 Lowell S. Kabnick, M.D.1

1, Department of Surgery, Division of Vascular Surgery,New York University Medical CenterNew-York - USA

Figure 1

37

consists of targeting the water within the vein wall directly, and thereby causing direct damage to theintima. Since water as the chromophore is more efficient for energy absorption than hemoglobin by afactor of 40, lower levels of power are required to achieve the same LEED and to effect venousablation.8-10

Type of fiber tip:

The original lasers used bare-tip fibers (Figure 2). The bare-tips came in direct contact with the vein wall, whichresulted in vein wall perforation and increased pain andbruising. In order to mechanically eliminate direct contactwith the vein wall, jacket-tip laser fibers were created.These include ceramic and metallic jacket-tips.11-12 Themetallic jacket-tip is configured to result in a 15 degreedivergence of the emitted light which increases the fiberdiameter from 600µm to an effective diameter of 905µm(Figure 3). This results in a diminished power densitythereby changing the mechanism of ablation from acutting to a coagulation mode. Moreover, the metallic-tipprovides for a physical barrier of 0.010” between the fibertip and the vein wall.13 In addition, a radial emitting fiber-tip has been created. This allows the laser energy to beside-firing in a 360 degree fashion. Acting as a diffusionfiber, this reduces the power density with all theadvantages inherent in the design.14

Evolution in Power and LEED

To evaluate the effect of power on the efficacy of EVLA, Proebstle et al. compared treatments using a940nm laser at the power settings of 15W and 30W.5 The lower power group had an average LEED of18.4 J/cm and the higher power group had an average LEED of 68.4 J/cm. At three months follow-up, 11treatment failures were reported in the 15W group and none were reported in the 30W group. Post-procedural pain and bruising did not differ but were elevated in both groups (72-82%). Another studywas performed using a 1470nm laser, and the power settings of 15W and 25W were compared. Theaverage LEED for both groups were 109.7 J/cm and 132.6 J/cm, respectively.15 There were no treatmentfailures in both groups. Once again, pain and bruising were significant in both groups. To furtherevaluate the association between power and post-procedural symptoms, one study compared EVLAusing a 1320nm laser at 5W and 8W but with the same LEED.16 The 5W group exhibited significantlyfewer side effects as compared to the 8W group. Efficacy of treatment was equivalent between the twogroups.

Studies have also demonstrated a strong correlation between LEED values and efficacy and durabilityof treatment using EVLA. Some of the original data accrued by Timperman et al. using an 810nmwavelength laser demonstrated that patients treated using a LEED > 80 J/cm achieved more durableoutcomes as compared to patients treated using a LEED < 80 J/cm. Moreover, there were no differencesin side effects.17,18 Another study also using an 810nm wavelength laser concluded that efficacy could beachieved with LEED values > 60 J/cm.19 An evaluation of the 1470nm laser demonstrated 100%treatment efficacy with an average LEED of 107 J/cm. However, a subset analysis demonstrated anincreased incidence of paresthesias when the LEED was > 100 J/cm as compared to < 100 J/cm (15.5%vs. 2.3%).20 Therefore, it is reasonable to perform EVLA with a target LEED ranging between 60 and 100J/cm in order to ensure treatment efficacy while minimizing post-procedural symptoms.

Evolution in Laser Wavelengths

One of the initial studies to evaluate wavelength with regards to efficacy and post-proceduralsymptoms compared the 810nm and 980nm lasers, both HSLW lasers. The treatment groups werestandardized to the same LEED. Kabnick found that treatment success did not differ significantlybetween the two groups; at 1 week and 4 month follow-ups the 980nm group exhibited significantlyless pain and bruising as compared to the 810nm group.10 To further evaluate the relationship between

Figure 2

Figure 3

38

increasing wavelength and post-procedural symptoms, the 1320nm WSLW laser (power = 8W) wasevaluated against the 940nm (power = 15W or 30W) laser.16 The differences in power were necessaryin order to compare equivalent LEEDs. The average LEED in the 1320nm group was 62 J/cm, and theaverage LEED in the 940nm group was 63 J/cm at 30W. Efficacy of treatment did not differ betweenthe two groups. However, the 1320nm group exhibited significantly less pain and bruising as comparedto the 940nm/30W group. Mackay et al. drew similar conclusions from a study that treated bilaterallower extremity venous insufficiency.6 In the study each patient was treated using both modalities, the1320nm laser in one leg and the 810nm laser in the other leg. The LEEDs were kept equivalent at 80J/cm. Efficacy was equivalent for both groups, but the post-procedural pain and bruising scores werelower in the 1320nm group. With regards to the 1470nm laser, Mauriello et al. reported preliminarydata on a retrospective review of 50 patients which demonstrated that lower power (3-7W) andenergies (mean LEED 25.9 J/cm) were sufficient for treatment efficacy while minimizing pain andbruising.21 Anecdotal reports of immediate post-procedural sonographic vein wall changes and adiminished requirement for tumescent anesthesia have also been reported with the 1470nm laser.21

Moreover, as an analogue to a positive control, another study that evaluated the 1470nm laser athigher powers and LEEDs, 15W (LEED 107 J/cm) and 25W (LEED 129 J/cm), demonstrated significantpost-procedural pain and a high rate of paresthesias at 1 year (7.6%).22

Evolution in Fiber Tip

One randomized study that evaluated the efficacy of a jacket-tip laser was performed using the 980nmlaser. Forty-five patients were placed into groups that were treated with a bare-tip 980nm laser or ajacket-tip 980nm laser. The target power and LEED were the same in both groups (12W and 100 J/cm).There were no treatment failures in either group, but the pain scores were significantly lower(approximately one-half) in the jacket-tip as compared to the bare-tip group.13,23 To evaluate a WSLWlaser and the effect of a change in fiber-tip, one study was performed using the 1470nm laser witheither a bare-tip (LEED 97 J/cm), jacket-tip (LEED 104 J/cm) or a radial emitting tip (LEED 77 J/cm). As asurrogate for treatment efficacy, decrease in vein diameter was assessed. The vein diameter decreasesin the three groups were: bare-tip (38%), jacket-tip (55%), and radial-tip (40%).14 Moreover, pain waslower in the group treated using the radial emitting tip, suggesting that the radial emitting tip exhibitsequivalent efficacy to the bare-tip while using a lower LEED and causing less post-procedural pain.

Durability of EVLA

Multiple trials have evaluated and established the durability of EVLA. A recent multicenter registryinitiated by the International Endovenous Laser Working Group (IEWG) evaluated the long-termoutcomes for the treatment of saphenous vein insufficiency using EVLA.24 Data from 1020 limbs treatedusing a 980nm bare-tip laser were compiled from 11 centers in the United States and Europe. Dupleximaging was used to evaluate for treatment failure (i.e. reflux confined to the saphenous junction, themain trunk, or both). Kaplan-Meier analysis revealed cumulative failure rates of 7.7% at 1 year and 5.4%at 2 years with no additional reported cases of treatment failure at 3 years.

Summary

The use of EVLA to treat superficial venous insufficiency has progressed significantly since its inception.The efficacy of treatment has been validated using both HSLW and WSLW lasers, assuming that thetreatments are delivered using optimal power and LEED parameters. The current focus is on reducingpost-procedural sequelae. The clinical parameters that correlate best with improved symptomatologyinclude lower power settings, the use of WSLW lasers, and the use of jacket or radial-emitting tips.Future study is still required to assess the durability of EVLA at lower power settings and to assess thedurability of jacket and radial-emitting tip fibers. Long-term follow-up using duplex imaging isrecommended to assure persistent treatment success.

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DEFINITIONBy surgery according to modern language surgery includes any therapeutic procedure, which involvesone or more cutaneous incisions allowing vein ligation or surgical excision, in other words, open surgery.

BACKGROUNDDuplex ultrasound investigation was the cornerstone that completely changed our knowledge andattitude in the management of varicose veins.

OPEN SURGERY CLASSIFICATIONProcedures can be classified in 2 groupsFirst operative treatmentVaricose vein surgery without preservation of the saphenous trunks- Flush ligation of the saphenofemoral junction (SFJ) or/ and saphenopopliteal junction (SPJ) +

saphenous stripping+/- tributary phlebectomy+/- perforator ablation i.e. conventional surgery.- Flush ligation of the SFJ or/and SPJ + saphenous cryostripping+/- tributary phlebectomy+/- perforator

ablation.- Preservation of the SFJ or/and SPJ + saphenous stripping+/- tributary phlebectomy+/- perforator

ablation.Varicose vein surgery with preservation of the saphenous trunk- Isolated flush ligation or limited resection of SFJ and/or SPJ.- Isolated flush ligation or limited resection of SFJ and/or SPJ + incompetent tributary phlebectomy +

incompetent perforator interruption.- SFJ wrapping or valvuloplasty plus incompetent + incompetent tributary phlebectomy +/-

incompetent perforator interruption.- Tributaries phlebectomy- CHIVA: Ambulatory Conservative Hemodynamic Management of Varicose Veins- ASVAL: Selective ablation of varices under local anesthesiaRedo surgical treatment in presence of varices after initial operative treatment

OPEN SURGERY PRESENT OUTCOMESuccessively will be analysedOutcome after first operative treatmentVaricose vein surgery without preservation of the saphenous trunks- Conventional surgery in observational studies- Randomized control trial’s on conservative treatment versus conventional surgery both in C2 and C6

patients- Randomized control trial’s on conventional surgery versus cryostripping.- Randomized control trial on conventional surgery versus thermal and chemical ablation including

radiofrequency ablation, endovenous laser ablation and sclerotherapy ablationVaricose vein surgery with preservation of the saphenous trunk- Flush ligation or limited resection of SFJ and/or SPJ- Isolated flush ligation or limited resection of SFJ and/or SPJ + incompetent tributary phlebectomy +

incompetent perforator interruption- SFJ wrapping or valvuloplasty + incompetent tributary phlebectomy- Conventional surgery versus CHIVA and CHIVA + compression vs. compression - ASVAL Outcome

after Redo surgical treatment in presence of varices after initial operative treatment. Few data areavailable.

CONCLUSIONSOne can concluded that low-quality evidence supports long-term superiority safety and efficacy ofendovenous procedures compared to modern conventional surgery for the treatment of varicose veins.In other words there is not presently a consensus for the best procedure to treat operatively VVsaccording to their various patterns of clinical and hemodynamic presentation except in presence ofrecurrent varices where surgery has been supplanted by sclerotherapy.Cost effectiveness might be the future determining choice criteria.

Les techniques chirurgicales dans le traitement desvarices. analyse des résultats récents

Surgical procedures in treatment of varicose veins: update on current results

M. PERRIN

Lyon

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Chronic Venous Disease (CVD) is a slow progressive problem without cure. Labropoulos proposed thatthe origin of venous reflux in patients with primary varicose veins can be a local or multifocal structuralweakness of the vein wall and this can occur with or independent of proximal saphenous vein valvularincompetence.1 It is not important whether the etiology of the disease is ascending or descending. Whatis important is; what do you treat when a patient has complete axial incompetent saphenous refluxeven with varicose tributaries? Patients with complete axial saphenous reflux did not do well withpreservation of the great saphenous vein with 52.4% having persistent and significant reflux aftersurgery.2 Various investigators have shown that ablation of the saphenous vein alone may be sufficientto treat patients with varicose veins and phlebectomy as suggested by some may not even be requiredin many patients. Radiofrequency ablation of the GSV was performed in 184 limbs and at 9 months nofurther therapy was needed in 65%.3 Patients who had ablation of both the above and below the kneesegment of the GSV, only 17 % needed varicose vein treatment after their ablation.4

Many randomized controlled trials have shown that endovenous thermal ablative techniques are lessinvasive and more effective treatment modalities for the great and small saphenous veins thanconventional surgery and sclerotherapy.5 They are well tolerated by the patient and are preferred oversurgery. In fact ablation of the incompetent saphenous vein is beneficial in patients with primary varicoseveins who undergo surgical treatment. Dwerryhouse performed an RCT in 133 limbs and followed thepatients for 5 years after surgery. Those who underwent high ligation and stripping needed reoperationin 6%, those who had no stripping but high ligation alone, needed reoperation in 20% (p > .02).6

CONCLUSIONSCurrent evidence supports that an incompetent saphenous vein should almost never be preservedwhen treating patients with primary varicose veins. This is supported by the guidelines of the Societyfor Vascular Surgery and the American Venous Forum that for treatment of the incompetent greatsaphenous vein endovenous thermal ablation (radiofrequency or laser) is recommended over highligation and stripping (Grade of recommendation: 1 [strong], Level of evidence: B [Moderate quality]).7

REFERENCES1. Labropoulos N, Giannoukas AD, Delis K, et al. Where does venous reflux start? J Vasc Surg

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7. Gloviczki P et al. The care of the patient with varicose veins and associated chronic venousdisease. J Vasc Surg 2011;53:2-46S.

The Saphenous Trunk is guilty of reflux.It must be eliminated.

J. MAURIELLO, MD, FACPh

Darrish - USA

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OBJECTIVE:To review published neurological events and studies related to air embolisms after foam sclerotherapy(FS) to assess potential risks and methods to reduce them.

METHODS: A literature review in PubMed and Google Scholar used the keywords air embolism, emboli, air bubbles,foam sclerotherapy, and complications.

RESULTS:In 7 case studies, symptoms occurred within minutes to 3 days after FS and comprised hemiparesis,difficulty speaking, transient scotomas, migraine, tapping fingers together, and lip smacking. In 6patients, heart defects were found: 5 patent foreman ovale (PFO) and 1 atrial septal defect. No othercommonalities were found; patients were treated for large veins and telangiectasia using 2-20 mL foam.Two studies showed bubbles in the right atrium and ventricle in <1 minute after FS and the left atriumand ventricle via PFO despite the lack of symptoms. In the third study, 5 of 7 symptomatic patients(visual disturbance, migraine with aura, chest pain and tightness) after FS had PFO. Right ventricle airembolisms can induce the release of endothelin-1, which may cause events unrelated to PFO (coughing,visual disturbance, acute dyspnea, lightheadness, chest pain, rales, wheezing, tachypnea). Since PFOoccurs in ~27% of the population, the risk of right-to-left shunt should be reduced: elevate leg duringFS, have patient remain supine for at least 5 minutes after FS, and avoid Valsalva maneuver (putting onsocks/shoes) and constipation (good hydration). Foam should contain the smallest bubbles possibleand be used <90 seconds after generation. Precardial Doppler ultrasound and transcranial Doppler arethe most sensitive, noninvasive monitoring methods for possible air embolisms if used skillfully.Hyperbaric therapy may help treat cerebral arterial gas embolism if initiated <6 hours.

CONCLUSIONS:Air embolism, while seldom dangerous, is an inherent risk of FS; thus, practitioners should be skilled inminimizing their risk, assessing neurological events, and detecting signs of their effects.

Foam Sclerotherapy Complications Relatedto Air Embolisms

P.-R. MARTIMBEAU

Dallas - USA

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In his review of the literature, Jia et al. [1] reported that the median rates of serious events, includingpulmonary embolism (PE) and deep vein thrombosis (DVT), were less than 1%. In 808 patients withsaphenous insufficiency treated with FS, Coleridge Smith et al. [2] observed 1.6% DVT (by treatment)including one case of short occlusive thrombus in the common femoral vein. Bergan et al. [3], in a seriesincluding 332 patients, reported 1.8% DVT, all distal. Bradbury AW et al. [4], in a recent study including977 patients, reported 3 symptomatic DVT (0.3%) and 1 (0.01%) PE.With the support of the French Society of Phlebology, we carried out several studies to assess thecomplications of FS.- The “French Registry” [5,6] reported 0.14% DVT, including only one proximal DVT, in patients treated

with FS and 0% in patients treated with liquid sclerotherapy. No PE occurred. In this registry, nosystematic Duplex Ultrasound (DUS) examination was performed to check the patients.

- In 2009, we carried out a multicentre propective study [7, 8] to assess complications of chemicalablation of great (GSV) and small saphenous vein (SSV). 1025 patients were included in 20 phlebologyclinics. Ninety-nine % of patients were checked with DUS and the 10 non-checked patients (1%) wereall called and reported no complication. Thus, no patient was completely lost to follow-up in thisstudy. In addition, 20% of patients were contacted by phone by an external auditor, which revealedno significant event. Eleven (1.1%) venous thomboembolic events (VTE) were reported. They wereseparated in five symptomatic DVT (0.5%), all distal, including 4 calf muscular vein thrombosis; five(0.5%) asymptomatic DVT, all not completely occlusive; and one PE that occurred 19 days followingthe FS without DVT identified by DUS.

- In 2010, we carried out a controlled multicentre propective study to assess thrombotic complicationsof chemical ablation of SSV (unpublished to date). 331 SSV were treated in 22 phlebology clinics. 99%of patients were checked with DUS (average : 22.9 days) and 2 other patients were contacted byphone and reported no complication. Only 1 patient was lost to follow-up. 20% of patients werecontacted by phone by an external auditor, which revealed no complication. Four (1.2%) DVTconfined to Medial Gastrocnemius Veins (MGV) were reported, and only 2 (0.6%) in symptomaticpatients. In addition, no completely occlusive thrombosis of MGV (n=3) and popliteal vein (n=4 ;thrombus from 3 to 4.5 mm) were identified by DUS in asymptomatic patients. All patients werecontrolled by DUS at 1 month and the outcome was satisfactory (complete or partial recanalization;no extension or recurrence). Two and half months after the chemical ablation procedure, one patientpresented a sudden and lethal PE following a 10-hour flight. The relationship with FS treatment wasnot established.

How to manage DVT?In our studies, in most of the cases we observed a rapid recanalization of distal or not completelyocclusive thrombosis, although we used a short duration AT and, in some cases, no AT at all. ColeridgeSmith et al. managed distal and not completely occlusive DVT without AT [2]. These data suggest thatdistal and not completely occlusive DVT occurring after FS do not require a long-term AT. In other cases,in particular in patients with proximal DVT, treatment does not differ from the usual treatmentrequiring heparin at curative dosage following by VKA (target INR, 2.5; range, 2.0 to 3.0) for 3 to 6months. As proximal DVT is a very rare complication of sclerotherapy, so a screening for thrombophiliaand cancer is recommended.

Thrombotic complications of Foam Sclerotherapy. J.-L. GILLET

Bourgoin-Jallieu

44

Prevention of DVTRegarding the other methods of treatment of saphenous insufficiency, surgery, radiofrequency orendovenous laser, FS does not lead to more VTE than the other methods. However, before thetreatment, we must identify patients who carry a risk of thromboembolic complications. We suggestapplying an AT using prophylactic doses of heparin for 10 days in patients with serious personal historyof VTE (PE or proximal DVT), or carrier of serious thrombophilia (antithrombin or C protein or S proteindeficits, antiphospholipid antibodies) or with serious family history of VTE. Similar prophylactictreatment could be applied to patients with other VTE risk factors such as overweight or lack ofmobility. Despite the lack of evidence, we recommend patients wear elastic compression stockingsafter FS in order to prevent thrombo-embolic complications and to reduce the extension and intensityof local inflammatory reactions.

References1 Jia X, Mowatt G, Burr JM, Cassar K, Cook J, Fraser C. Systematic review of foam sclerotherapy for

varicose veins. BJS 2007: 94; 925-936

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6 Gillet JL, Guex JJ, Allaert FA, Chleir F. Incidence des complications de la sclérothérapie à la mousse :résultats de l’étude de la Société Française de Phlébologie. Phlébologie 2005 ; 58 : 349-351.

7 Gillet JL, Guedes JM, Guex JJ, Hamel-Desnos C, Schadeck M, Lauseker M, et al. Side effects andcomplications of foam sclerotherapy of the great and small saphenous veins : a controlledmulticentre prospective study including 1025 patients. Phlebology 2009 ; 34 :131-138

8 Gillet JL, Guedes JM, Guex JJ, Hamel-Desnos C, Schadeck M, Lausecker M, Allaert FA. EtudeCesmous : effets secondaires et complications de la sclérothérapie à mousse de la Grande et dela Petite Veine Saphène. Etude prospective contrôlée incluant 1025 patients. Phlébologie 2009 ;62 :29-39.

45

Treatment of Telangiectasias and Reticular Varicose Veins in Europe depends more from personal habitsand convictions than from national usages.

Sclerotherapy, with a liquid solution (mainly polidocanol and chromated glycerine) or foam (mainlypolidocanol), is the first line treatment. Compression after the procedure depends upon local habits,although its effectiveness has been demonstrated.

Improvements of the technique have been suggested by Hördegen and Ramelet (START technique).

Laser treatment is less popular in Phlebology practice, although good results may be achieved inisolated telangiectasias, essential telangiectasias, matting or blue veins. Phlebectomy of reticularvaricose veins is also popular, and may include the curettage of large telangiectasias with a hook.

Lastly, camouflage may be quite helpful in therapy resistant cases, or in patients who cannot or will notafford a more extensive treatment.

Treatment of Telangiectasias and Reticular VaricesOverview of practices in Europe

A.-A. RAMELET

Lausanne

46

M. SCHUL

La Fayette - USA

Compression versus sclerotherapy for patients with isola-ted refluxing reticular veins and telangiectasia:

a randomized trial comparing quality-of-life outcomes

OBJECTIVE:To prospectively study quality-of-life (QoL) benefits comparing compression stockings tosclerotherapy in subjects with symptomatic reticular veins and telangiectasia.

METHODS:Fifty-eight consecutive female patients with normal saphenous and deep venous systems and venousdysfunction score (VDS) °√4 were randomized to either sclerotherapy (N ®˘29) or thigh high 20°© 30mmHg compression stockings (N ®˘29). Following a trial of compression, subjects in the compressionarm were eligible to crossover to the sclerotherapy arm. Patient-reported QoL data were acquired usinga modified Aberdeen Varicose Vein Questionnaire in five stages, initial severity (T0), followingcompression trial (T1), after reticular vein sclerotherapy (T2), approximately three months aftersclerotherapy for telangiectasia (T3) and the 12-month mark (T4).

RESULT:For patients in the compression arm, four key symptoms including aching, pain, leg cramps andrestlessness were significantly reduced, while patients in the sclerotherapy arm of treatment reportedbroad symptom relief in all key symptoms assessed.

CONCLUSION:Isolated refluxing reticular and telangiectatic vein disease may cause QoL impairment in select patientsand represent far more than a cosmetic concern. Compression therapy offers relief of aching, pain, legcramping and restlessness in patients with isolated refluxing reticular veins and telangiectasia.Sclerotherapy of reticular veins offers a statistically superior broad spectrum relief of symptoms, whileadditional sclerotherapy of residual telangiectasia in this cohort demonstrated additive relief of achingand pain. Symptom assessments at 12 months suggest ongoing symptom relief followingsclerotherapy.

KEYWORDS:Varicose veins; reticular veins; telangiectasia; sclerotherapy; sodium tetradecyl sulphate

4747

BAUERFEIND

BAYER

CIZETA

COVIDIEN

CRIOVEN

CYNOSURE

ESAOTE

GIBAUD

INNOTHERA

IRIDEX

KREUSSLER

MEDI

PIERRE FABRE Santé

RADIANTE

SERVIER

SIGVARIS

THUASNE

TONIPHARM1

PPAA

RRIISS 68

JOURNÉES DE LA

RESPONSABLES SCIENTIFIQUES

Président : Jean-Luc GILLET

Secrétaire Général : Emmanuel BLIN

NOVOTEL PARIS VAUGIRARD

257 RUE DE VAUGIRARD

75015 PARIS

PROGRAMME &

RÉSUMÉS

17-18-19 NOVEMBRE 2011

èmes

ACCREDITATION

EUROPÉENNE

EACCME

Nous remercions les laboratoires et sociétés pour leur soutien àla réalisation de ces 68èmes Journées de la

Société Française de Phlébologie.

Nous remercions les conférenciers qui ont acceptéd’intervenir pour le bon déroulement du congrès.

F.A. ALLAERT C. ALLEGRA F. ALLOUCHE P.L. ANTIGNANI L. BENICHOU T. BENIGNI G. BIASI E. BLIN C. BONNET B. CALES H. CARTIER M. CAZAUBON J.M. CHARDONNEAU S. CHASTANET F. CHLEIR A. CORNU THENARD D. CRETON C. DANIEL I. ELALAMY N. FAYS BOUCHON

N. FAYS MICHEL F. FERRARA C. GARDON MOLLARD J.L. GILLET J.P. GOBIN J.J. GUEX C. HAMEL DESNOS J. HEBRANT P. HUMBERT L. JGERARD L. KABNICK C. LAFFORGUE C. LEBARD G. LEGAL P. LEMASLE M. LUGLI O. MALETI J. MAURIELLO D. NEUHARDT K. PACHECO

B. PAYEN M. PERRIN O. PICHOT B. QUERLEUX A.A. RAMELET P. RAYMOND MARTIMBEAU S. SADOUN M. SCHUL M. SICA L. SPINI J. STOUGHTON J.M. TRAUCHESSEC J.F. VAN CLEEF R. WEISS H. YVORRA C. ZARCA J. ZIGMUNT S. ZIMMET

Imp. DUMONT - 03 20 64 63 53