SURVEILLANCE PAR SCANNER CARDIAQUE 64 COUPES

DES PONTAGES AORTOCORONARIENS ARTERIELS AVEC

GREFFONS MAMMAIRES EN Y

F.AMRAR-VENNIER*, M. TOUSSAINT**, L. LEGRAND*, P.GOUBE**,S. GONIN*, E. NICOLLET**, H. LARDOUX**, F. BUSY*

* Service d’ Imagerie Médicale (Dr. F. Busy)** Service de Cardiologie (Pf. H. Lardoux)

Centre Hospitalier Sud Francilien , Corbeil Essonnes - France

MIP : maximum intensity projectionMPR : multiplanar reformat3D : tridimensionnel(le)IDM: infarctus du myocardeSCA: syndrome coronaire aiguMIG : artère mammaire interne gaucheMID : artère mammaire interne droiteIVA : artère interventriculaire antérieureD1 : première diagonaleIVP : interventriculaire postérieureRVG : rétroventriculaire gaucheCDTE : artère coronaire droiteLat. : artère latérale ou marginale du bord gaucheM1 : première marginale M2 : deuxième marginalekV : kilovoltsmAs: milliampères par seconde

Abréviations utilisées :

INTRODUCTION

Afin d’éviter la dégénérescence précoce des greffons

veineux saphènes (cf. diapositives suivantes), la tendance

actuelle est à la revascularisation toute artérielle

notamment à l’aide de greffons mammaires en Y.

Nous présentons les résultats de la surveillance de ces

pontages par scanner 64 coupes.

Représentation 3D et déroulement curviligne d’un pontage veineux saphène sur CD. Sténoses proximales sur plaques athéromateuses ( )

Maladie du greffon veineux saphène :

Plaque ulcérée proximale d’un pontage veineux saphène sur latérale ( ). Représentation 3D et déroulement curviligne.

Maladie du greffon veineux saphène sur latérale, traitée par angioplastie avec mise en place de stents. Visualisation de plaques ulcérées entre les stents.

PATIENTS ET METHODE

De septembre 2005 à mai 2008, 243 patients consécutifs ont bénéficié

d’un contrôle de pontages aortocoronariens par scanner 64 coupes :

- 36 d’entre eux (14,8 %) ont bénéficié d’une revascularisation artérielle

par greffon mammaire libre anastomosé sur la mammaire gauche

pédiculée.

Ils étaient âgés de 66,7 ± 10,5 ans.

- chez 34 patients, le greffon libre était une artère mammaire droite et

chez 2 un fragment de mammaire gauche.

- Ils étaient porteurs de 3,8 ± 1,0 anastomoses distales.

Au total, 83 greffons et 137 anastomoses distales ont été analysés.

Indications des examens :

SCA6%

Scinti +3%

Pré-opératoire6%

Contrôle post-opératoire

33%

Suivi systématique

53%

Technique d’examen:

- Interrogatoire du patient avec vérification de l’absence de contre-indication

(insuffisance rénale , allergie vraie à l’ iode) ou de non faisabilité (arythmie complète

par fibrillation auriculaire).

- Examen réalisé avec un scanner 64 coupes ( Aquilion 64™, Toshiba ) avec une

acquisition synchronisée à l’électrocardiogramme et reconstructions rétrospectives à

différentes phases du cycle cardiaque.

- Patient en décubitus dorsal , acquisition dans le sens caudo-cranial de la base du

cœur jusqu’au artères sous-clavières. En l’absence de pathologie présumée de ces

dernières, nous limitons actuellement l’acquisition à la crosse de l’aorte afin de limiter

l’irradiation. Il est souhaitable d’avoir le compte-rendu opératoire des patients afin

d’adapter au mieux le protocole d’acquisition.

- Paramètres d’acquisition : les mAs et les kV sont adaptés à la

morphologie du patient ( cf. tableau ).

1050 à 2000 mGy.cmDLP (produit dose longueur)

20 à 22 cm en moyenneHauteur d’exploration

11 à 17 secondes (suivant la morphologie et le type du pontage)

Temps d’acquisition

0,5mmÉpaisseur de coupe

0,4sec.(adaptation possible en fonction du rythme cardiaque obtenu pendant l’apnée d’ essai)

Temps de rotation du tube

100 à 120kV

320 à 450mAs

320mm (240 mm si poids inférieur à60kgs)

Champ de vue

- Injection de produit de contraste iodé par voie intraveineuse : 90 à 120 ml d’un produit à forte concentration iodée (370 ou 400 mmol d’iode/ml ) , débit 4,5ml/sec pulsépar 45 ml de sérum glucosé à 4,5 ml/sec (injecteur bicorps ).

Examen réalisé avec détection automatique de l’arrivée du produit de contraste dans l’aorte (région d’intérêt positionnée au niveau de l’aorte descendante avec acquisition déclenchée pour un seuil de 200 unités Hounsfield ).

- Reconstruction: épaisseur de 0,5mm avec incrément de 0,3mm , « meilleure phase » du cycle RR reconstruite de façon systématique par le logiciel et choix des autres phases sur la console d’acquisition en fonction des structures àpréciser.

- Reconstructions en 3 mm jointifs tous les 10% pour le calcul de la fraction d’éjection du ventricule gauche.

Lecture de l’examen:

Elle est effectuée par un binôme cardiologue/radiologue sur 2 consoles de post-traitement (Vitrea™), avec confrontation secondaire des résultats.

Les principales techniques de reconstruction utilisées sont:

- Reconstruction MPR ( Multiplanar Reformat )

- MIP ( Maximum Intensity Projection )

- Reconstruction de type curviligne déroulant l’artère par le centre aveccoupes axiales transverses perpendiculaires au plan de la lumière.

- Reconstructions tridimensionnelles (3D) en mode surfacique ou rendu volumique.

Anatomie normale des

greffons en Y au scanner

1. Patient de 79 ans, contrôle

à 6 mois d’un pontage artériel

avec greffon mammaire

interne gauche pédiculé avec

anastomose distale en latéro -

latérale sur diagonale et

termino-latérale sur IVA

(flèches vertes), jambage en Y

par mammaire interne droite

libre avec anastomose

proximale sur la MIG et

anastomoses distales en

séquentiel sur latérale et IVP

(flèches bleues);

représentation 3D ci-contre.

Représentation 3D et déroulement curviligne centrésur l’anastomose en latéro-latérale sur la diagonale (flèche jaune) du pontage MIG

Représentation en MIP centrée sur les anastomoses distales, sur la diagonale (flèche jaune), sur l’IVA (flèche rouge).

Déroulement curviligne du pontage MID libre (flèches bleues) avec anastomose distale sur l’IVP (flèche jaune).

Reconstruction en MIP centrée sur l’anastomose distale sur l’IVP.

2. Patient de 62 ans, contrôle à 2 ans d’un pontage artériel MIG pédiculé(flèches rouges) sur diagonale (flèche jaune) et IVA en séquentiel, et greffon MID libre (flèches bleues) anastomosé en proximal sur la MIG avec anastomose distale sur latérale et IVP. Représentations 3D.

MIP centré sur les anastomoses distales en latéro-latérale sur diagonale (flèche jaune) et termino-latérale sur IVA (flèche orange) du pontage MIG .Bonne qualité du lit d’aval.

MIP centré sur le greffon MID (flèches bleues) avec anastomose distale sur latérale (flèche jaune) et sur IVP (flèche orange).

3. Contrôle à J10 d’ un quadruple pontage chez un patient de 59 ans: artère MIG pédiculée (flèches rouges) avec anastomoses distales en séquentiel sur diagonale (flèche jaune) et IVA (flèche orange), greffon MID libre (flèches bleues) avec anastomose proximale sur la MIG et anastomoses distales sur latérale et IVP.Représentation 3D.

MIP centré sur les anastomoses distales du greffon MIG en latéro-latérale sur la diagonale (flèche jaune), et en latéro-terminale sur l’IVA (flèche orange).

Déroulement curviligne. Les anastomoses proximale et distale sont visualisées.

MIP centré sur les anastomoses distales du greffon MID libre (flèche bleue) sur la latérale (flèche jaune) et sur l’ IVP (flèche orange).

Epanchement péricardique en rapport avec le caractère post-opératoire récent, visualisé dans le plan petit axe

4. Artefact de mouvement respiratoire:

Patient de 85 ans ayant bénéficié d’un

pontage mixte artériel et veineux: artère MIG

pédiculée (flèches rouges) avec anastomose

distale sur IVA, greffon MID libre (flèches

bleues) avec anastomose distale sur latérale,

et greffon veineux saphène sur coronaire

droite. Représentation 3D, artefacts de

mouvements respiratoires en cours

d’acquisition entrainant un aspect de

pseudo-sténose ou un aspect dédoublé du

pontage suivant l’axe de la reconstruction

(têtes de flèche vertes).

Représentation 3D avec coupes axiales et déroulement curviligne du pontage MIG sur IVA (flèches rouges). Aspect de dédoublement et de pseudo-sténose ( ) en rapport avec l’artefact de mouvement respiratoire en amont de l’anastomose distale sur IVA. Noter le passage intra myocardique de l’IVA d’aval ( ).

Déroulement curviligne du même pontage.

Représentation 3D et déroulement curviligne du greffon MID libre (flèches bleues) avec anastomose proximale sur la MIG (flèche jaune) et anastomose distale sur la latérale (flèche rouge). On retrouve la zone artefactuelle ( ).

5. Contrôle d’un pontage

mixte chez un patient de 65

ans: artère MIG pédiculée

(flèches rouges) avec

anastomose distale sur IVA

et greffon MID libre (flèches

bleues) anastomosé sur la

MIG et l’ IVP , associé à un

pontage veineux saphène sur

CDTE et saphène sur

latérale. Occlusion d’un

ancien pontage veineux

saphène sur IVA (flèche

violette).

Représentation 3D, visualisation des 2 pontages veineux saphènes et des pontages artériels avec MIG pédiculée anastomosée sur l’IVA (flèches rouges) et greffon MID libre (flèches bleues) anastomosé en proximal sur la MIG et en distal sur l’ IVP, noter le trajet latéral droit de la MID ;moignon saphène occlus (flèche violette).

Vue inférieure avec partie distale du pontage MID (flèches bleues), et MIP centré sur l’anastomose distale sur l’ IVP (flèche jaune).

6. Contrôle à 3 ans d’un pontage mixte artériel et veineux chez un patient de 51 ans: pontage veineux saphène sur IVP (flèches vertes), pontage artériel MIG pédiculée sur IVA (flèches rouges) et jambage en Y par MID libre avec anastomose distale sur latérale (flèches bleues).

Représentation 3D. A noter un calibre un peu plus fin du greffon MIG pédiculé mais non considéré comme pathologique.

Reconstruction en MIP; on retrouve une hypodensité sous endocardique (têtes de flèche rouges).

Reconstructions dans le plan 4 cavités et petit axe centrées sur le myocarde ; hypodensité

séquellaire sous endocardique prédominant dans les territoires antérieur et latéral ( ).

7. Contrôle de pontages artériels avec greffon MIG pédiculé (flèches rouges) s’anastomosant sur la première diagonale et l’ IVA et jambage en Y «MID »(flèches bleues) s’anastomosant en distalité sur latérale et IVP.

Représentation 3DDéroulement curviligne du greffon MIG sur IVA

Déroulement curviligne du jambage en Y

L’analyse systématique notamment des coupes axiales permet de retrouver une artère MID en place (flèches rouges). Après obtention du compte-rendu opératoire , il s’avère que le jambage en Y correspond à un greffon radial.

Reconstruction en MIP et en 3D de l’artère MID en place (flèches rouges).

8. Pathologie du lit d’aval avec pontages fonctionnels:

Pontage en Y avec MIG

pédiculée (flèches rouges)

sur IVA , représentation

3D et MIP: l’anastomose

distale est correcte mais le

lit d’aval est court et très

grêle ( ). MIP centré sur l’anastomose distale ( ) du pontage MID libre, IVP d’aval de bon calibre.

Pontage en Y avec MIG pédiculée (flèches rouges) avec anastomoses distales sur diagonale (flèche jaune) et IVA (flèche orange) en séquentiel et MID libre sur latérale et IVP. Difficultés de visualisation de l’anastomose distale sur l’IVA du fait des clips (anastomose considérée comme non analysable), et lit d’aval pathologique (IVA et diagonale) ( ).

Représentation 3D d’un pontage MIG pédiculée avec anastomoses distales sur diagonale et IVA (flèches rouges), et MID libre (flèches bleues) avec anastomoses distales sur latérale et IVP. Reconstruction 3D et MIP retrouvant un lit d’aval grêle au niveau de l’IVP d’aval.

Résultats et discussion :

Normal91%

Involué3%

Occlus0%

Mal vu / perméable6%

Les greffons MIG pédiculés (greffons 1) sont normaux dans 91% des cas , aucun n’est occlus. Dans 3% des cas nous avons retrouvé une involution du greffon MIG avec notamment une sténose longue d’un segment de greffon situé entre 2 anastomoses.

Perméabilité des greffons: - greffon 1

Contrôle postopératoire à un mois d’un pontage MIG pédiculé (flèches rouges) avec anastomoses distales sur D1 (flèche jaune) et IVA en séquentiel, jambage en Y par MID libre (flèches bleues) anastomosée sur une latérale et l’ IVP. On retrouve une sténose longue et moyennement serrée du greffon MIG dans sa portion située entre l’anastomose avec le greffon MID et l’anastomose latéro-latérale avec D1 ( ).

Contrôle postopératoire à 2 mois d’un pontage artériel avec greffon MIG pédiculé (flèches rouges) anastomosé en distalité sur l’ IVA et jambage en Y par MID (flèches bleues). On retrouve une involution partielle du greffon MIG en aval de l’anastomose avec la MID ( ).

Représentation 3D et déroulement curviligne centré sur la zone involuée ( ).

Normal86%

Mal vu / perméable3%

Involué3% Occlus

8%

- Greffon 2

Les greffons mammaires libres insérés en Y sur la mammaire gauche (greffons 2) sont normaux dans 86 % des cas, très grêles dans 3 % des cas, occlus dans 8 % des cas.

Contrôle postopératoire à un mois d’un pontage en Y avec greffon MIG pédiculé (flèches rouges ) avec anastomose distale sur IVA et MID libre avec anastomose distale sur l’ IVP. On retrouve un greffon MID très grêle mais restant perméable ( ).

IVA

MIG

MIG

IVA

MIG

MIG

Représentation 3D et MIP retrouvant une occlusion complète du greffon MID libre ( ) dès son anastomose proximale sur la MIG.

Contrôle de pontages suite à une scintigraphie positive et anomalies de flux au doppler des troncs supra-aortiques: pontage artériel avec MID pédiculée et anastomose distale sur CDTE, pontage MIG pédiculé (flèches rouges) avec anastomose distale sur IVA et jambage en Y MIG sur latérale.

Représentation 3D, occlusion du jambage en Y( flèches bleues).

Reconstructions en MIP centrées sur le jambage en Y occlus ( ).Seuls les clips sont visualisés, absence d’opacification retrouvée.

Même patient, on notera

que l’acquisition englobait

les artères sous-clavières

du fait des anomalies au

doppler. On retrouve une

occlusion de l’artère sous-

clavière droite (flèches

vertes) en amont de la

vertébrale et de l’artère

MID (flèches rouges).

Dans notre série sur les pontages aortocoronariens, la proportion de

pontages artériels à l’aide de greffons mammaires est importante. Nous

avons étudié ici les pontages aortocoronariens en Y. Ils permettent une

revascularisation de plusieurs territoires. Cette revascularisation est

exclusivement artérielle ou mixte en complément des pontages veineux

saphène, ceci en fonction du nombre de territoires à traiter.

Nous avons observé une occlusion ou une involution des greffons libres dans

11 % des cas. Dans le cas de l’involution des greffons, l’hypothèse d’un flux

compétitif a été évoqué notamment dans le travail de Pevni D. :

« Angiographic evidence for reduced graft patency due to competitive flow

in composite arterial T-grafts. »

Pevni D. et al., J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2007, 133, 1220 – 1225 ».

Le caractère non fonctionnel du greffon était retrouvé pour des sténoses de

l’artère native inférieure à 80%.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Greffon 1 Greffon 2

OccluseMal vu / perméableNormale

Perméabilité des anastomoses distales :

Les anastomoses distales (latéro-terminales et termino-latérales) des greffons mammaires gauches pédiculés (greffon 1) et mammaires libres (greffon 2) sont rarement occlus (4% des cas pour les deux).

Les anastomoses distales au niveau du réseau circonflexe ou de l’ IVP , revascularisés par le greffon mammaire libre , sont d’analyse plus difficile que sur le réseau de l’ IVA.

Anastomoses distales sur IVA (flèches jaunes)

Anastomoses distales sur latérales (flèches oranges) et sur IVP (flèches jaunes).

L’analyse de l’anastomose distale est fonction du territoire ponté (cf. diapositive précédente), elle est aussi fonction du type de l’anastomose: étude en général plus aisée sur les anastomoses de type latéro-terminales que sur les latéro-latérales.

Anastomose latéro-terminale sur IVA (flèche rouge);

Anastomose latéro-latérale sur diagonale (flèche jaune)

Conclusion

- L’étude des pontages coronariens en Y à l’aide du scanner est une

méthode d’exploration non invasive, efficace, bien tolérée par les

patients. Elle permet dans un même temps l’étude des pathologies

associées.

- L’évolution dans le temps des greffons pédiculés est bonne, mais les

greffons libres sont occlus ou involués chez 11% des patients, peut-

être en raison de flux compétitifs entre les deux jambages du Y.

- La perméabilité des anastomoses distales est excellente au niveau des

2 greffons.

Merci de votre attention.