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Samedi 11 juin 2011
Inscription à retourner sous format numérique à [email protected] ou sous format papier à CANM Haz’drenaline, rue César Samsoen 59190 Hazebrouck
Date limite d’inscription 20 mai 2011
1/ Nom de l’équipe : ..........................................................................................................................................
2/ Constitution de l’équipe (se référer aux critères d’âge, de lien familial… figurant dans le règlement du raid) :
Nom Prénom Age le 11 juin 2011 Taille tee-shirt : âge ou S, M, L, XL, XXL
Responsable majeur :
3/ Coordonnées :
Adresse :...........................................................................................................................................................
Code postal :................................................... Ville : .............................................................................
Téléphone :..................................................... Portable :.......................................................................
Adresse mail : ...................................................................................................................................................
4/ Heure de départ souhaitée (9h, 10h, 11h, 12h, 13h ou 14h) : 1er choix : ................. 2ème choix : ...............
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement du raid Haz’drenaline. Je certifie la réalité des informations déclarées ci-dessus et atteste que chacun des participants présente des conditions de santé adaptées à la pratique des activités proposées.
Signature du responsable majeur :
Partie réservée à l’organisation :
N° enregistrement :
N° portable de l’équipe :
