Santé publique 5 : Comment définir la santé ?

La santé est à différencier de la maladie, de la guérison et du soin. La santé n’est pas seulement « le manque de maladie ».

Pris d’un texte de Didier Fassin pour désigner la maladie en anglais (on sera svt amener à lire des textes en anglais) :

Desease : ce st les pathologies ou maladies telles qu’elle st explicitement définies ou repérés par la médecine. Qd les étudiants en médecine apprennent la description d’une maladie ça rentre ds ce qu’on appelle desease.

Illeness : c’est plutôt si on traduisait « se ressentir » malade, c’est ce que les gens ressentent et ce que l’on ressent n’est pas forcément et même très rarement la même chose que les définitions scientifiques qu’on peut donner. (→l’expérience subjective du patient).

Sickness : c’est globalement la question de la maladie ou la maladie comme une réalité sociale comme une réalité culturelle, anthropologique, ds ce cadre là çà va définir des rôles par exemple dire « je suis dispensé d’aller à l’école pcq je suis malade » on sait bien qu’il y a des rôles sociaux le rôle de l’écolier est un rôle avc ces règles « être malade » est un autre rôle qui a des règles particulière aussi et l’état de maladie vient servir ce que lazarus appelle de mot « d’excuse » par rapport à d’autre responsabilité sociale, à d’autres rôles.(→le phénomène sociale qui définit le rôle du malade et les attentes de la santé).

Qd on vient vers le latin :

Salus : le bon état physique moral (« salut ») mot salud en espagnol qui veut dire en meme tps la santé du corps et la santé de l’ame.

Sanitas : qui va désigner le bn état du corps et de l’esprit mais çà va etre également le bon sens, la raison, d’où le terme de insanitas ou insanité qd on dit qu’une chose n’est pas bien et on trouve par une espèce de glissement l’insensé, le bon sens.

Salubritas : ds une traduction approximative de la « dame cuisine » se serait la salubrité, se serait l’ensemble des dispositifs qui viennent assurer le bn état de santé, comme on parlera des sanitaires pr l’installation de la salle de bain pr les WC …

Ces qq lignes st à lire comme commentaire sur les définitions de la santé (que le prof ns à donné la dernière fois)

comment est ce qu’on va définir la santé ?

ou bien on va la définir comme un état de normalité biologique ou psychologique qui est un modele de normalité occidentale et c’est le modele de normalité des médecins, des biologistes (tel examens sanguin est normale tel ne l’est pas etc…) de la meme manière si on fait passer des tests psychologiques on va vs dire vs etes au-dessus ou en-dessous pour tel et tel type de capacité normal pas normal ?

La santé peut se définir par un constat médical où y a présence ou absence d’états morbides alias d’état de maladie ; c’est l’absence ou la présence de maladie tel que ns les percevons ds la classification occidentales des maladies (CIM= classification intrnationale des maladies) c’est les maladies vues par l’occident la manière dont la médecine chinoise à une autre manière de définr la maladie une autre manière de définr les symptômes dc ce que ns avons comme modele c’est le modele des classification occidentale.

On peut définr la santé comme du ressenti, ce que l’on ressent : le ressenti de bien etre, de mal etre cad que si il y avait un indicateur celui-ci est relativement subjectif voire completemt subjectif. C’est autre manière de définir la santé qui est un état de complet bien etre qui est qq chose d’utopique car on ne l’atteint jms l’etat de complet bien etre dès qu’on y est on commence à s’inquiéter et dajà on y est plus et c’est en meme temps dynamique pcq on voudrait y arriver et dc sa donne envie d’aller mieux et on essaye de faire que les choses s’améliore. Ms évidemment la définition des maladies sr un modele normé avc des définitions très précises c’est bcp plus commode que définir la santé ou les maladies par rapport à du ressenti.

A qui confier l’exercice du pouvoir sur la santé ?

Ds la mesure où on a une autorité sur les populations, ou sr les gens, ou sr les familles, autorité pr les soigner, pr les conseiller, pour leur donner ou pas des certificats , mais aussi une autorité pr organiser la ville ac des choses permises ou pas permises sr la pollution sr la manière de circuler sur la manière de faire l’hygiene collective dc on exerce bien un pvr.

Premier tps ns allons voir la complexité de la question avc un schéma qui va ns montrer les différents déterminants de l’état de santé. Sur le principe : il y a des facteurs extrêmement nbreux qui viennent agir sr les etats de santé que ce soit pr aller vers l’amélioration de la santé ce que lazarus appellerait les effets positifs ou que sa soit pr entrainer des effets négatifs et évidemment l’etat de santé va etre une résultante entre ces différents effets. Dc quels st ces effets ? Quelque chose de centrale qui est une résultante et on va voir les élts qui vont converger pr entrainer l’effet On va avoir des éléments assez de bon sens qui sont ce que l'on peut appeler des facteurs :

o Facteurs géographiques, mais c'est plus au sens géo-économique; on aura par exemple richesses et ressources naturels. On voit très là oui il y a des ressources naturels qu'elle soit agricole, qu'elle soit de richesse qui permettent d'avoir des échanges économiques positives. Facteur de climat. Dans certains région du monde la vie est plus dure pour des raisons climatique que pour d'autres. L'état des communications. Selon que les

personnes ou les populations peuvent se communiquer pour échanger des informations et aussi pour de déplacer pour aller vers des systèmes de soin, pour aller acheter de la nourriture, pour s'équiper, pour aller a l'école, tout cela compte dans l'état de santé.

o Facteurs démographiques. Là aussi ce qui va déterminé l'état de santé des populations c'est un déterminant de bon sens, je vous donne juste quelques uns. Par exemple : quel est la pyramide des ages de cette population. Et bien quel sont les répartitions par age ? Politique de planification familiale: Il est envident que si a ressource égale dans une famille avec un petit nombre d'enfant que la famille a à élevé, au contraire avec la même quantité d'argent avec de très grand nombre d'enfants. Avec les progrès de nos jours, ils meurent de moins en moins et qui vont pesées très lord au sein de la famille. Ça sera vrai aussi dans un pays ou si la population est un peu près a la hauteur des ressources du pays ou au contraire beaucoup plus importante ou au contraire insuffisante même en mettant en valorisation les ressources du pays. On voit très bien que ça va jouer sur le mode de vie, sur les conditions de vie et ça joue de manière très importante sur la santé. Concentration urbaine. Quel est le mode de vie? Les gens sont dans des endroits extrêmement dense, urbain. Ou sont au contraire dans un dissémination rural avec un habitat très discipliner. Chacun est très seul et assez peu aidé par le dispositif social.Quel est le rapport avec la migration? Que ça soit des gens qui ont émigrés, que ça soit dans un pays plus ou moins avec des immigrés. Tout ces facteurs vont jouer sur un état de santé avec certains effets qui peuvent être positifs et d'autres négatifs.

o Facteurs psycho-culturels. En gros c'est la mentalité des populations face à un problème de santé. Est ce que les gens pensent que c'est un problème ou que ça ne l'est pas? Il faut changer ces habitudes. Il faut croire les conseilles qui sont donner par des gens qui sont pas de là, pas d'ici. Tout a fait important sur des comportements à risque. Un élément que je vous ai dit et je rappel ici. Dans le monde entier les niveaux de scolarisations, ça peut être l'école, ça peut être des apprentissages de métier, des apprentissages de quoi que ça soit. Mais je vous l'ai dit et c'est très important, il y a des corrélations étroite la l'allongement de l'espérance de vie et le niveau d'éducation.

o Le niveau de scolarisation

o Facteur sociaux-économiques. Évidement le niveau des ressources financières des personnes et des familles. Même si elle est relative dans

chaque pays. Ils faut la calculer en fonction des ressources du pays. La situation de l'emploi. Est ce qu'il y en a pour tout ceux que veulent travailler? L'habitat. Quels sont les types d'habitats? Le niveau d'équipement des villes. Selon que l'on vivent dans une ville qui a par exemple l'eau potable, des égouts, une sécurité minimale urbaine, un équipement de la ville tel que l'on trouve a coté de ça que l'on trouve l'alimentation, des soins, l'école. Ou au contraire c'est très mal organiser. Ça va jouer sur l'état de santé de tous le monde. De la même manière de niveau d'aménagement des campagnes. Si les gens sont totalement isoler ou bien au contraire les gens sont dans un dispositif qui les aident et qui les soutient. Quels sont les modes de vie? Avec l'immense variabilité des modes de vies. Tout ces éléments est même vous qui est pas vieux vous avez une perception. Selon que les gens vivent dans la rue, dans des conditions confortable, on un bon emploi ou n'ont pas. On sera pas étonner de voir qu'ils sont soit en meilleur santé soit qu'ils meurent plus jeunes soit qu'ils meurent plus vieux.

o Facteurs politiques. Ici on ne parle pas par politique la droite ou la gauche. Politique c'est l'organisation de la cité ou l'organisation du pays. On va prendre des éléments assez évident. D'abord le niveau de PIB. Est ce que en gros c'est un pays ou il y a beaucoup de ressources ou bien quoi qu'il en soit un pays très pauvre. Quelque soit les inégalités sociales on repartie mieux dans un pays ou il y a beaucoup de moyens que dans un pays ou il n'y a aucun. Qu'est ce qu'il y a comme planification économique et social? Est ce qu'il y a un projet politique qui organise avec des objectifs a atteindre, des projets sur des populations qui sont plus que d'autres toucher par des problèmes de santé, ou est qu'il y en a pas? Qu'est ce qu'il y a comme législation sanitaire? Est ce qu'il y a des règles? Est ce qu'il y a des lois pour réguler tout ça? Est ce qu'il y a une protection sociale ? Est ce qu'il y a dans un pays comme la France la sécurité sociale, les retraites, les alloc. Mais si des gens sont au chomage il y a des alloc, si ils sont jamais travailler il y a des minimales de ressource. Tout ça sont des protections sociales. Selon qu'il y a ou pas dans le pays ou bien que dans un pays des groupes de gens on droit et pas d'autres, ça va jouer sur l'état de santé. Un élément fort c'est la question de l'égalité ou de l'inégalité d'accès aux droits. Pour les pays en voix de développement, l'un des facteurs qui peuvent jouer pour une amélioration de la santé c'est l'aide internationale dans certains cas.

o Facteurs sanitaires. L'état des connaissances médicales, l’état des connaissances nutritionnelles, l'état des capacités des systèmes de santé, ça compte et si on jour on posait la question sur les déterminants de la santé. Évidement le niveau du système de santé, le niveau de l'investissement financier ou que ça concerne tout le monde, va jouer un rôle important. Mais c'est pas le système de soin qui va faire que ces gens en bonne santé restent

en bonne santé. Le système de soin va soigné des malades, mais c'est par contre beaucoup plus globalement c'est l'ensemble de système de santé qui agissent sur le conditions de vie, l'habitat, sur les communication, joue un rôle beaucoup plus important.

Ici on va faire le même schéma mais au lieu que les flèches aient depuis les facteurs jusqu'à la résultante qui fait la santé de tout le monde. On par de ce que l'on pourrait appelé les actions de préventions(= politique de prévention) qui ont agir dans l'autre sens pour essayer d'amélioré ces facteurs dans la mesure ou certains entre eux sont négatifs.

A qui confier l'exercice du pouvoir sur la santé?

C'est pour ça que j'ai commencer par vous monter l'incroyable diversité des facteurs qui peuvent agir sur la santé. Contenue de la diversité de ces déterminants, est ce que quelqu'un, un institution peut être le chef d'orchestre pour agir pour la protection de la santé?

Voilà une première question qui est une question a la fois constitutionnelle, politique et philosophique, c'est qu'il faut sans doute limité les pouvoir au titre de santé. Pratiquement tout ce que l'on fait peut avoir un impacte ou une influence sur la santé. Le ministre de la santé, si c'était le ministre ou le conseille supérieur de la santé qui devrait avoir tout les pouvoirs sur la société. On pourrait même dire que déclarer la guerre ce n'est pas bon pour la santé de la population ou que ce n'est pas bon pour la santé internationale de l'autre pays. Ou est ce que l'on va arrêter les limites du pouvoirs sur la santé? En sachant qu'en démocratie on a une logique de séparation des pouvoirs. Il y a le pouvoir législatif, le pouvoir exécutif, le pouvoir judiciaire. Mais parle aussi d'autres pouvoirs. Celui des médias qui fabriquent l'opinion. Le pouvoir éventuelle de certain groupes constituer et notamment le pouvoir des gens qui détiennent le savoir en santé. Ou est ce que l'on va le mettre? C'est là que je vous rappel ce que j'ai appelé les utopies de 1789, c'est en réalité un petit peu plus tard et ça vient dans la convention. Que ce qui est proposer?

c'est la révolution il essaye de diriger le peuple de la manière la plus vertueuse et généreuse,

Que prendre comme mode politique , qui doit faire les lois: plusieurs écrits qui proposent de laisser cela a la direction de l'état , au médecin car ils ont prononcer serment d'Hippocrate , eux qui savent faire vivre a peu prés différent organes du corps en paix comme sa société est un grand corps sociale , c'est celui qui rétablirait la paix et proposerait une harmonie , les médecins avec la médecine ne sont pas supposé appartenir a des factions , ils sont biens les uns les autres, il ont donc un but de paix bien universelle et collective ,

Quelques années plus tard, lorsque Napoléon arrive d'une manière extrêmement claire avec le code civil, il dit que les dirigeants politiques ne doivent pas être des techniciens, un médecin,

C'est tout le problème de la direction par des gens qui ont des imperfections et qui sont d'une autre nature que la médecine , en France il va enfermer les médecins dans une notabilité médicale dont ils ne sont pas complètement sortie , les professeurs , les grands médecins ont les envoient dans l’hôpital publique, ils pourront régner dans hôpital et dans facultés et du coup, ils n'auront aucunes prises pour administrer la société c pour ça que quelques années plus tard lorsque les médecins qui sont dans l'hygiène publique propose de mettre des égouts, de mettre de l'eau potable pour protéger santé des populations , ils ne seront pas entendus , ils reprendront de l'autorité après l'épidémie de cholera , ou l'on se rend compte que si on applique pas les grands savoirs médicaux, les grandes épidémies du Moyen âge que l'on croyait éradiqué vont revenir .

Décider en matière de Santé

Qui a autorité sur la santé ?

- La santé de tout le monde, santé de la société : physique mentale,,

-Des enfants : les parents qui sont souvent incapable par ex pour l’intérêt des enfants on va leurs enlever l'autorité parentale, et ce ne seront plus eux qui choisiront ,

-Des familles

-Des personnes isolées qui sont en pleine forme ou des personne isolée dépendante : comme les personnes âgées, les handicapés

-La communauté un groupe de personnes, un quartier ou des gens qui travaillent dans la même communauté professionnelle

Une remarque sur l'approche communautaire : la communauté est un terme nord américain, en France c'est toujours difficile a traduire, aujourd'hui on l'entend a travers la notion de communautarisme, Ce qu'on appelle la communauté , ce sont les gens concernés par un pb , d'un village d'un quartier , Dans le modèle nord américain , on plus tendance a s'associé pour régler un problème.

Tout ce que l'on sait c'est que ce sont des questions sur lesquels la population est invité a répondre et pas seulement les professionnelles, donc l'approche communautaire de la santé , le fait que les gens soit responsable de ce qui les concerne , c'est une position qui marche mieux, qui fonctionne mieux pour la prévention avec l'idée de faire que les gens en bonnes santé reste en bonne santé ,

On avait vu que la grande majorité de la population pense que la santé dépend de soi même , donc quand il s'agit de se maintenir en bonne santé , l'approche sur les gens eux même est souvent extrêmement positif , par contre les soins technique qui sont de + en + savant s'appuyant sur des techniques qui mettent des années a apprendre , les gens ne sont pas très à l'aise pour appliquer les soins techniques en matière de santé,

En ce moment débat entre le communautarisme et le multiculturel,

Un bon système de santé doit prendre en compte toute la diversités des cultures des croyances des uns et des autres , le bon système fait que les gens ont confiance, qu'ils y adhère , ils ne sont pas mis a l'écart de pensées majoritaire , Cependant, le multiculturel veut dire aussi qu'il ne faut pas que ce soit des groupes minoritaires qui se séparent du droit et des connaissances générale pour appliquer quelque chose qui dans le groupe peut représenter un préjudice, Par exemple, certains groupes sectaires religieux dénonce l'utilisation de médicament , ex transfusion , un adulte a le droit de signer un papier en disant qu'il ne veut pas de soin ça passe mais si un enfant risque de mourir parce qu'on ne lui donne pas de soin , à cause des croyances propres a ce groupe, est-ce qu'on va faire passer la logique de ce petit groupe communautaire ou la logique des droits communs , le juge communautaire va enlever aux parents leurs autorités parentales pour que l'enfant est des chances de ne pas mourir

Quoi qu'il en soit, quelques soit les questions posés, l'autorité finale est délégué a l'état pour aider les personnes incapables ou pour les personnes qui ont besoin d'une protéction quand leurs proches n'est pas capable de les assumer ou si les proches menacent les personnes, En matière de maltraitance notamment des enfants , violence c'est dans la familles que ce se déroule le plus souvent , quelques soit les violences , c'est vrai aussi concernant les personnes handicapés , personne âgée, Le fait que les gens soit proche met les personnes en situations protéges ou en situations maltraités ,

Cela se passe dans le cadre de la loi.

PROJET DE LA SANTE PUBLIQUE

La santé publique a des objectifs d’intérêt générale donc politique :

La médecine individuelle, relation entre deux personnes l'intérêt d'une personnes est la priorité même si cette personne est dangereuse pour les autres,

La santé publique va avoir comme objectif l'intérêt général du plus grand groupe possible de la population en essayant de ne pas exclure les gens les plus marginaux mais en cas de crise , c'est l'intérêt de la majorité qui va passer en priorité,

Dés qu’il y'a des politique d'intérêt général on est dans des politique en rapport avec l'administration de la santé de la pop de la loi,

La relation de Sp est d’une autre nature que celle de la médecine individuelle, la santé pub a des enjeux d'ordre publique :

Pour que l'ordre règne il faut un ordre dans la rue , que les gens respecte l'espace commun ne casse pas tout, mais il faut aussi que les gens soit a peu prés en bonne santé pour aller travailler , pour défendre la nation si il y a une guerre , pour vivre assez longtemps, avoir des enfants pour que les générations se succèdent, Tous ces enjeux sont des enjeux importants car si ça n'a pas lieu en quelques années cette génération va disparaître, Depuis toujours maintenir les gens vivant leurs donner la possibilité de maintenir le territoire , de se reproduire, ce sont les règles de fond de tout les groupes

1er enjeu qui historiquement a installé la santé publique, c'est les enjeux de défense nationale, militaire.

Pour l'efficacité des armées il faut que les soldats soient en bonne santé Il faut que les gens soient en bonne santé pour vivre eux même assez long temps mais faire des enfants, élever les enfants avec les générations qui ce succèdent.

Donc tout ses enjeux sont des enjeux vitaux pour une nation parce que si ça na pas lieu en quelques génération la nation va disparaître. Donc depuis toujours maintenir les gens vivants, leur donner la possibilité de tenir leur territoire la possibilité de ce reproduire, c’est des règles de fond de tout les mots clefs.

Les enjeux de défenses nationales.On démarre sur un premier enjeu qui historiquement va installer la santé publique c’est les enjeux de défense nationales. (J’aurai pus vous appeler ça plus tôt des enjeux militaires.)

Pour l’efficacité des armées il faut que les soldats soient en bonne santé, voici une très jolie histoire :

AzincourtÇa ce passe à la bataille d’Azincourt, le 15 octobre 1415 au début du 15 ème siècle, Azincourt

est l’une des plus désastreuse défaite française de la guerre de cent ans (dans le Pas-de-Calais face au anglais. Et cette défaite sera la fin de la féodalité bref ça a une grande importance d’un point de vue historique.)

Je vous raconte l’histoire d’Azinkourt par ce que, hormis un commandement médiocre mais c’est une bataille qui vient apprêt de mois et des mois de siège comme ça ce passe autre fois qd les deux armée campes l’une en face de l’autre. Les semaines et les mois passes et puis un jour on organise la bataille.

L’armée française est extrêmement malade de la peste. Du côté des anglais assez miraculeusement ils sont en bonne état de santé.

Ce qui ce passe est que du côté des camps des français il y a plains de ras, et les rats avec les puces (donc tout le cycle de la peste) sont transmetteurs de maladies. On dit qu’il y a tellement de ras que le jour de la bataille les archets français voient leur cordent casser par ce que les rats ont état jusqu'à grignoter les cordes des français.

Du côté anglais pratiquement pas de ras. Les anglais qui ont copris le truc ont installé dans leur camp militaire ce qu’ils appellent une capitainerie de chats (miaou l’animale). Des chats qui sont considéré comme un des services de l’armée et évidement par leur présence dissuasive fait font qu’il y a moins de rats. Et font qu’au niveau des maladies transmises par les rats dans les campes anglais est beaucoup plus faible.

Donc c’est la première fois qu’on voie, au moins dans l’histoire relativement moderne. Un exemple de compréhension d’une action de prévention destiné à protéger la santé, en l’occurrence l’un des groupes et qui va être forte pour l’orientation de la guerre. Et cette question des chats ne s’ai jamais éteinte parce qu’on prend conscience que dans l’écosystème comme dirai les écologistes ou les éthologistes aujourd’hui : l’équilibre des espèces peut être plus ou moins protecteurs notamment pour l’espèce humaine. Et aujourd’hui encore si vous laisser un chien en abandon, et qu’il est pris par la fourrière, si personne ne le réclame ou e l’adopte il va être piqué. Alors qu’on ne le fait pas pour les chats. Et les chats on était mis pendent long temps à paris dans les égouts avec une ligne budgétaire prévue pour leur rapporter de la nourriture de tel sorte que la présence des chats vienne équilibrer en partie la présence de la population des rats. Et si vous aller dans des hôpitaux pour vous promener, encore plus quelques fois en psychiatrie, vous verrai des armée de chats qui sont sur les pelouses et qu’on ne fait pas partir dans la mesure où on les considère depuis toujours comme étant un élément sanitaires possibles.

Valmy Autre bataille beaucoup plus récente celle de Valmy 1892 c’est la révolution (c’est la

deuxième fois que je vous en parle), les français arrivent à Valmy, vers le moulin de Valmy, ils ont marché et ils ont faim. Les prussien c’est l’armée la plus puissent d’Europe, sont installé à les attendre et finalement c’est les français qui vont gagner. Ont dit que c’est la force de la révolution qui les a fait gagner mais les prussiens sont installée dans des marées cages où ils attendent depuis de jours et des jours que les français arrivent, et ils sont malade de fièvre donc ils en mauvais état de santé le jour de la bataille et ça apparaît comme un des éléments forts.

Voilà donc enjeu d’ordre public : faire que les soldats soient en bonne santé.

Les enjeux démographiques.Faire des enfants, faire des citoyens. La bonne santé de la mère et de ses enfant,

c’est la condition pour que ses enfant soient en bonne santé, et qu’ils ne meurent pas en bas âge et pour qu’ils puissent vivre et faire les générations qui enchaînent.

En France le soucie démographique apparaît en gros au début du 20ème siècle, déjà à la fin du 19ème on en parle mais la puissance de la France en Europe pendent des siècles c’est le pays le plus peuplé en Europe. Il y a beaucoup mois d’habitant aujourd’hui mais c’est le pays le plus peuplé. En suite modification des conditions de vies, mortalité infantile très importante dans les milieux ouvriers et puis les guerres. Et après la guerre de 14, dès 1918 les 20 à 50 millions de mots liée à la grippe de l’époque (sans doute le même virus qu’aujourd’hui) il y a un énorme problème démographique, une population âgée, beaucoup de femmes, beaucoup d’hommes sont mort à la guerre, peut de jeunes et donc il faut il faut absolument, si on veut garder la puissance non seulement de la France mais de tout les pays occidentaux pratiquement, il faut faire des enfants.

Et on vas voire cette phrase étonnante que je vous livre, qui est une phrase de 1939 qui va préparer ce qu’on donnera par le code de la famille ou bien la PMI (Protection Maternel et Infantile) un peut plus tard avec cette phrase : « De la bonne santé de la mère et des enfants dépend la force de la France laborieuse et combattante » laborieuse càd les travailleurs et combattante càd la capacité de ce défendre.

Donc pour la santé de la mère et des enfants si il y avait à donner un exemple, l’exemple le plus significatif c’est par exemple la création de la PMI, service de protection maternel, (santé de la mère enceinte) et protection infantile, service gratuit d’accès plus ou moins importent selon les départements.

On trouvera ailleurs par exemple après 1945 la création de allocation familiale, améliorer le niveau de vie des familles. Permet d’améliorer, parce qu’ils mangent mieux et vivent mieux, la santé de la mère et de l’enfant.

Lazarus : « Ce que je suis en train de vous dire ce n’est pas ce que je vous poserai comme question mais c’est des questions hyper classique qui suffit juste d’avoir écouter et compris » en référence pour calmer les bruits dans l’amphi.

Les enjeux économiques.Les enjeux économiques en gros c’est que d’une part la santé des travailleur leur permet

de travailler, mais également que globalement l’état de santé des gent soit tel que les gens est envie de vivre donc on pourrait dire aujourd’hui qu’ils aient envie de consommer, qu’il est envie de faire tourner la machine économique.

Exemple : imaginé que dans une entreprise tout le monde soient malade évidement c’est comme si l’entreprise était en grève. Dans les plan catastrophe concernent la grippe A, notamment pour les services publiques on a imaginé des situations où à code la grippe il y aurait jusqu'à 50% de

personnel qui ne pourrai plus travailler. Soient qu’ils soient malades, soient qu’ils soient retenu chez eux pour soigner des personnes malades. Lorsque ces personnel sont des conducteurs de train, lorsque les personnel sont de policier, des surveillants de prisons des enseignants mais sur tout des soignent de l’hôpital, comment on fait tourner la machine économique ?

C’est donc pour ça que les premiers qui ont la priorité pour être vaccinée avec le vaccin qui vient de sortir c’est pour l’instant le personnel soignent. Donc là ont a un excellent exemple où de la santé de travailleurs va dépendre des enjeux plus considérables au niveau de la nation.

Un exemple de politiques qui ont était monté pour répondre à l’amélioration de la santé des travailleurs c’est la création de la médecine du travaille. Médecine du travaille qui est obligatoire destiné à protéger la santé des travailleurs.

La Santé Publique une idéologie à double face, Altruisme et répression

A retenir : la santé publique c une idée très forte une idéologie a double face d'un coté elle est faite de biens de bons sentiments pr la population, une idéologie altruiste rendre service. En même temps il y a une facette de répression puisque spontanément les gens ne vont pas spontanément respecter ce qui est bon pour la santé individuelle et collectives et a ce moment là la santé publique doit se donner les moyens de forcer éventuellement par la contrainte les personnes des groupes sociaux pour qu'il respectes des régles

l'Altruisme

Est une approche technique laïque dans le dispositif à la française, idéalement égalitaire cad que tt le monde doit pvr être protéger avoir accès aux soins aux prestations

● Exemple : CMU qui permet a tt le monde d'accéder aux soins

Donc c une image idéalement altruiste (ne l'est pas tjr pr les sans papiers)

L'instant d'après il y a des enjeux et des impératifs d'ordres publiques et qui font appel a la répressions :

Exemple :

Immigration sélective (où certains pays ne laissent pas renter les malades, des pays qui interdisent encore aujourd'hui l'entrée de patients séropositive

Prohibition de certaines drogues dites illicites portées par le code de la santé signé par ministre de la santé donc le gouvernement et au titre de la protection de la santé de la population si des gens st contrevenant à la consommation, à la fabrication,à la vente, à l'importation ils vont être arrêtes par la police jugés éventuellement mise en prison et dans certains pays on applique même la peine de mort aux trafiquants Donc la on voit très bien un objectif altruiste qui est de protéger la santé de la population contre le danger de la drogue va se traduire dans la réalité par l'utilisation de la force publique la plus répressive au titre de la santé publique

Inculpation et sanction pénales en cas de pollution par exemple pollution de l'eau, pollution de l'atmosphère .Le patron d'une entreprise qui pollue et qui est en contravention avec les règles va se trouver à payer des amandes très lourde voir éventuellement être emprisonné si c négligence dans son entreprise ont causées des morts, des situations irréversibles

Analyse des besoins et les demandes de santé

C'est la réponse à ces demandes si elle est pertinente si elle est bien faite, si elle concerne tt le monde qui va aider soit à améliorer l'état de santé soit à mieux soigner si on sait mieux soigner soit avoir toute une stratégie pr les choses que l'on ne sait par encore faire , la recherche, les essais, les équipements c'est cela qui va nous permettre en fonction de besoins demain de soins de la population à savoir cb d'étudiants on va former comme infirmier comme médecin

Qu'est ce qu'est qu'un besoin de santé ?

Besoins:

Quelques généralités:

On pourrait dire que le but qui justifie l'existence des services de santé est de répondre d'une maniére adaptés aux besoins de santé de la population

On va voir différents types de besoins soit il s'agit de répondre a des besoins exprimés cad que les gens disent que l'on voit soit de répondre a des besoins que les gens ne connaissent pas eux mêmes parce qu'il n'ont pas suffisamment de savoirs pr les connaître, soit de répondre a des besoins qui ne sont pas encore là aujourd'hui et dont on sait que dans les années qui viennent ce sont des besoins qui vont apparaître par exemple si on a une population de gens qui st pas très vieux encore. On c ke ds 10 ans ou 15 ans une partie d'entre eux seront des gens âgées très âgées donc on c ke l'on aura des besoins de prise en charge de personnes âgées dépendante. Si on a pas anticipé évidemment quand les gens commenceront a rester chez eux a être trop seule malade on ne saura pas comment faire

1. Ensuite une question c'est est ce que les service de santé ( les équipement,les professionnelles= 1,5 millions de personnes soin prévention recherches ,enseigne,s'occupent de groupes phamaceutique ceux qui travaille dans les hopitaux, ceux qui administre a tt les niveaux…..) Est ce que l'endroit où ils travaillent, la définition de leurs métier, leurs poste c'est destiné à de garantir leur emploi ou bien est ce que les services st sincèrement dirigés ou pilotés pr rendre le meilleur redue pr être le plus utile possible pr la population et sa c svt la discutions qu'il est légitime que les professionnelles entre eux se tiennent les coudes en disant on ne veut pas changer nos habitudes parceke sa nous dérange et sa c leurs intérêts a eux alors que si on est du coté de l'intérêt de la population les maux vont changer les technique vont changer et évidemment aujourd'hui on ne peut pas travailler comme hier, vraisemblablement demain on ne travaillera plus comme aujourd'hui, on voit sans arrêt qu'il y a une pression, si on laboratoire trouve un médicament et le met sur le marché est ce que c sincèrement pr répondre a un besoin de santé ou alors c'est pr une logique capitaliste destiné a gagner de l'argent puisque c dispositifs font partie du système de santé

La question de la bonne corrélation aux besoins et aux demandes est importantes pr savoir comment réguler un système

→ Notion de besoin

Elles vient des sciences économiques. En sachant que c besoins vont se définir dans le cadre d'un échange et que un besoin va chercher un bien ou un service pr se satisfaire et que le jeu de réponses entre les besoins les demandes et les réponses aux besoins l'offre comme on dit , va être le support des échanges économiques. L'échange économique c'est ce mvt par lekel un besoin va chercher a se satisfaire en allant demander chez un producteur de lui donner les moyens de le satisfaire. Ce qui fonde la vie économique c'est précisément ce rapport besoin offre demande et en sachant que quand la demande est forte et que l'offre est faible les gens se batte pr avoir une offre qui n'est pas disponible pr tt le monde et si c dans un change financier évidemment les prix augmentent. Si au contraire l'offre es très importante et la demande faible imaginons une année où il y a des excédants , les cours s'effondrent parce que si il y a plus d'offre que de demande a ce moment la on va renchérir a la baisse Donc notion de besoin prise au sens économique.

Est ce que cette notion de besoin va bien dans le champ de la santé. Si on veut s'acheter un objet on va être évidemment dans la position de choisir on dit je veut j'ai tel besoin, j'en attend tel et tel caractéristiques je vais regarder dans les catalogues des offres et on va choisir. Là on est relativement maître. Imaginons qu'il s'agisse d'un besoin de soin est ce qu'on peut choisir de la même manière ? Si la consommateur est roi dans un magasin sil n'est pas content il proteste il peut même se faire rembourser et le magasin a très peur du consommateur de celui qui est contre lui. on est une personne hospitalisé à l'Hospital éventuellement seule éventuellement malade cad en état de faiblesse. Une personne hospitalisé, si c'est quelqu'un de seul,si quelqu'un malade c'est à dire en état de faiblesse. Si on signe une pancarte pour sortir contre l'avis médical de l'hôpital et si il y a complication après l'hôpital n'est pas responsable. Dans cette échange on voit que c'est une consommation de soin et pas d'autorité.

Si on a besoin de manger c'est un besoin vivant, mais si on veut se loger est ce que c'est un besoin de santé? Si l'habitat altère la santé, l'amélioration de l'habitat fait parti d'un besoin de santé mais l'instant d'après on est dans des conditions de consommation, mode de vie de consommation Si quelqu'un est malade et qui a besoin de se soigner? on est pas dans l'amélioration de la condition de vie mais un besoin de soin.

Donc ce terme de besoin de santé est ambigu car il contient des termes généraux et des termes de soins.

Sur quelles espaces appliqué la notion de besoin de santé ?

Les champs auxquels appliqués la notion de besoin de santé :

On prend classiquement des carences, ça peut être des carences vitaminiques, carences éducatives, carences de soins. Les besoins de santé requière des soins médicaux, ils peuvent participé a la réduction de facteur de risques (par exemple avec les produit toxiques ), en générale tous ce qui est déterminant pour la santé peuvent entré dans les besoins de santé.

Les besoins de santé peuvent être individuelles ou de groupes de discipline de vie (nuisance sonores dans une villes par exemples), il y des champs extrêmement diverses comme les pratiques de la forme et de la remise en forme

Idée générale à retenir si le consommateur est tout puissant dans la société de consommation, lorsqu'il s'agit de droit a la santé les choses deviennent plus compliqué,le consommateur de soin est une personne malade ,elle est plus dépendante et elle est incapable de se défendre.

On peut cerné les besoins dans une classification de besoin, qui définit les besoin de santé en 4 chapitre selon Acheson :

- le risque de morbidité(par exemple risque d'accident de voiture, ou présence de maladie

- les risques de douleur ,de mal être

- le risque de d'inadaptation et déficience (exemple déficience auditive, visuel, l’inadaptation c'est par exemple inadaptation dans le travail)

- le risque de mortalité (quand on considère par exemple une maladie qui tue bcp de monde , elle passe en fait devant ,en priorité par rapport à des maladies qui touche bcp de monde et qui n'aurait peut être jamais de décès)

Pour rendre utilisable les analyse de besoin il faut précisé une série de choses, ou se situe les besoins, quels est sont importances, quels sont les personnes ou groupes concerné?

Le besoin de santé est une chaîne sans fin , est peuvent être différentes selon les personnes,cherche toujours à amélioré la santé, il y a toujours de nouvelles inquiétude sur la sant. Quand on prend les besoins subjectifs et objectifs en terme de besoin de précaution ,ce que tout le monde veut ca dépasse toujours les moyens disponibles même dans les pays riches

Quels sont ces différents types de besoins ?

Ou bien ce sont des besoins subjectifs en disant « je sens que j’ai besoin de qqchose » ou douleur = besoins subjectifs.

Ca peut être des besoins objectifs, qu’on peut observer mesurer, sur lesquels on fait des enquêtes épidémiologiques, de tte sorte éventuellement sur des cas particuliers.

On aura dc pr ces besoins différents niveaux de visibilité, d’évidence, et différents niveaux du ressenti.

Des exemples : Une gde variété des besoins de santé :

-besoins nutritionnels, tt le monde a besoin de manger, on peut passer plusieurs jours ss manger mais finalement il faut reprendre sinn on va mourir

- besoins de types psychosociaux= des besoins relationnels, affectifs, éducatifs «que sais-je ? » xD Il n’y a qu’à voir la souffrance, et voir éventuellement les actions contre sa propre vie que peuvent faire des gens qui sont mal du point de vue des besoins de la non réponse au besoin affectif par ex.

-besoins de prise en charge pr la maladie ou le handicap, le soin et selon l’endroit où on va se situer ds la société mais également au cours de sa propre vie selon l’âge qu’on a, les besoins vont être différenciés. Ils seront différenciés objectivement à l’extérieur mais également en fonction de ses capacités. Par ex : des gens n’avaient pas eu l’éducation pr la santé sur certains sujets, ils ne savaient pas qu’ils étaient ds une atmosphère à risque, ou bien ils ne savaient pas qu’ils avaient un pb de maladie qui ne les gène pas et qui n’a pas été diagnostiqué, dès lors qu’ils ont des infos supplémentaires, des capacités de lecture, la perception de leurs besoins va changer.

Ex très simples : qq1 qui vit tt seul, par ex un étudiant ou un couple qui n’a pas d’enfants, dès lors que les enfants arrivent s’il y en a, il y a une relecture des conditions de vie, de l’environnement, de ce qui est bon et ce qui n’est pas bon, modifications des perceptions de vie.

3 grandes méthodes de repérage des besoins.

1) Analyse des conditions de vie et de santé par la communauté elle-même c'est-à-dire par les gens concernés eux-mêmes donc ils sont souvent les mieux placés pour savoir quels sont les problèmes et leurs besoins

2) L’étude des caractéristiques de ce gpe social, de la population, d’un gpe par des outils de la SP (c’est là qui intervient les professionnels).

Ce sont donc les indicateurs sociaux, des indicateurs de santé, et à ce moment là on va faire une liste, un inventaire des pb de santé ce qui fait problème, des facteurs de risques, des ressources disponibles, et c’est tous ces éléments qui vont permettre d’avoir une photographie un peu générale et des besoins et des moyens qu’on aura pour y répondre. On est dc ds le cadre des repérages de besoins.

Evidemment les besoins devront être classifiés, certains sont très importants , d’autres moins importants. Mais si on a un besoin qui est très imp, et qu’on ne sait absolument pas quoi faire dessus, ce n’est pas celui qu’on va mettre en priorité pr agir même si il est très important dans

l’absolu, c’est pas celui que l’on va mettre en première priorité pour agir car pour agir il faut qu’il y est le besoin et que l’on sache comment agir.

Autre méthode de repérage

3) C’est l’étude des connaissances des gens, des pratiques sociales, et notamment à l’égard de la santé. Globalement comment les gens se situent par rapport à la santé. Si on prend la question du Sida, on va trouver que les interprétations qui sont données ds les cultures selon pays ou gpes sociaux ne sont pas les mêmes.

La notion de besoins et leur analyse par les différents acteurs sont assez complexes. Souvent les besoins subjectifs ressenties et mesurés ne se recouvrent pas.

Très souvent les besoins objectifs qui sont mesurés par les pro et épidémiologistes, ces besoins objectifs ne recouvrent pas tjr les besoins subjectifs. Ca veut dire que les gens disent « j’ai besoin de qqchose » et pr eux c’est très imp, alors que du point de vue des pros, ce n’est pas très imp, et des choses que les pros considèrent comme majeur, les gens ne le considèrent pas de la même manière. Ca va être tjr le débat car qd on parle de santé, qu’on agit ds la santé, c’est pas théoriquement et finalement il va s’agir de personnes même si c’est des populations et chacun a une opinion et va adhérer à ce qui est proposé ou le rejeter.

Types d’analyse de demande.

Ds tte l’idée qu’on va suivre, c’est qu’il faut repérer les besoins pr proposer des actions et monter des projets ( ex : lancer une recherche, financer des gens etc).

Il y a des besoins qui ne se voient pas, et que personne ne connait. A l’autre bout de la chaine, il y a des besoins qui ont été mesurés, et qui sont connus soit par les pros soit par les gens eux-mêmes, soit par tt le monde ensemble. En sachant que qd les besoins sont révélés, à ce moment ça va devenir des demandes, pck si on ne connait pas les besoins, si personne ne demande quoi que ce soit, évidemment il n’y aura pas de demandes.

Les besoins latents.

Ce sont les besoins de santé qui ne sont connus ni par les personnes concernées elles mêmes, ni par les pros. Dc ni par le gvt ni par qui que ce soit. Ce sont des besoins que personne ne connait. Les gens sont peut être pas en bnne forme mais ils n’ont pas vmt conscience et personne n’a été regarder. Cmt est-ce qu’on va les révéler ? Il faut faire des enquêtes. Les gens ne nous demandent pas puisqu’ils ne savent pas qu’ils ont un 1pb. C’est par l’extérieur, avec des politiques et vis-à-vis des pop en difficultés notamment qu’on va aller faire des enquêtes et on va les révéler. Ou si de gens ont des pb de santé qu’ils ne connaissent pas, on fait de l’éducation pour la santé, on va augmenter le niveau des connaissances et des consciences des gens par rapport à eux-mêmes. Qui a le plus de

besoins latents ds la société ? Les gens les plus instruits ? non les gens dont on s’intéresse le plus ? non. Ces besoins se retrouvent au max chez les gens peu instruits, et en général des pop défavorisées et qui sont à coté du système.

Les besoins ressentis.

C’est qqchose que les gens perçoivent individuellement ou quelques fois collectivement, qui est tout à fait subjectif, mais qui peut ne jamais être connu. Si on a l’impression d’avoir un pb mais qu’on n’en parle pas, ou si on n’a mêmes pas les mots pr savoir cmt nommer ce qu’on ressent ça ne va pas sortir. Dc évidemment pr que le besoin ressenti puisse être pris en compte, il va falloir que ça devienne un besoin exprimé.

Les besoins exprimés.

Exprimé par soit les gens eux-mêmes, soit par des pros, qui par ex font des enquêtes sur des besoins que personne ne connaissait, les gens n’en ont même pas conscience, mais les pros vont parler pr ces personnes et vont exprimer pr les autres. Est-il facile à exprimé ? ça n’est pas forcément facile.

Qd un besoin est ressenti, et que ce besoin on l’exprime, et qu’on en parle donc à qq1, soit on en parle à ses amis, mais si on va à l’hôpital chez le médecin, chez l’assistante sociale, ou voir le député, si on fait une protestation à la TV, si on fait une manifestation à la télé… on demande que ce besoin soit pris en compte et que la société apporte une réponse : c’est là que l’on dit que le besoin exprimé devient une demande. Est t’il si facile que cela d’exprimer ? Pour exprimer il faut des conditions : il faut que les gens aient les mots, il faut que l’on sache parler et pouvoir le dire. Il faut qu’il ose le dire, comme par exemple dans le domaine subjectif et de la sexualité souvent on n’ose pas le dire. Il faut un interlocuteur en face sinon si on ne le dit à personne le besoin n’est pas exprimé. Il faut que l’interlocuteur veuille bien vous écouter, soit qu’il n’ait pas peur de vous ou soit qu’il n’ait pas peur que lorsque l’on lui demande quelque chose, il assume l’obligation de répondre car lorsque l’on demande quelque chose, celui qui est en face est plus ou moins dans l’obligation de répondre donc si il ne veut pas répondre il n’écoutera pas. Donc vous voyez toute cette série de conditions qui rend difficile l’expression des besoins.

Les besoins ressentis deviennent demande et lorsque ces besoins sont des demandes, elles attendent et exigent des réponses. Et là nous rentrons dans la politique : tant que les gens n’ont pas demander et qu’ils ne savent pas, en gros ils ne sont pas mécontents et insatisfaits. Dès qu’une demande est exprimée individuellement ou collectivement, les gens attendent une réponse et c’est dès lors que l’on va attendre que soit on va être satisfait ou soit cela va générer un contexte d’insatisfaction. Donc la logique d’un dictateur ou régime obscurantiste : moins les gens sont éduqués, moins ils auront conscience de leurs besoins donc mois ils vont demander. Dès que les gens sont éduqués, ils vont devenir exigeant, conscients donc potentiellement mécontent lorsque l’on pourra pas répondre à leur demande.

Il y a des inégalités sociales dans la perception des besoins. Plus les gens sont défavorisés, plus il y a de besoins latents et la non satisfaction des besoins latents ne va pas créer de besoin d’insatisfaction. Si les gens ne disent rien et que vous faites rien, vous vous débrouillez pour qu’il ne sache rien donc ils seront ignorants et bien ils ne vont pas vous reprochez de rien faire.

Les niveaux d’identification des besoins, la rapidité de leur identification, la force par laquelle la population va utiliser pour se faire entendre vont être différent :

- Pensez aux gens eux mêmes qui prennent conscience d’un problème et qui interpellent politiquement, ce n’est pas de même nature qu’à l’occasion d’un problème de santé ou après une émotion médiatique comme une maladie qui touche 4 personnes en France comme la maladie de la vache folle : c’est une maladie très effrayante. Est-ce que c’est lié à la viande ? A posteriori on est même pas sur que ce soit à cause de la viande qu’ils ont mangés. Donc au point de vue des besoins c’est très minoritaire mais c’est une émotion considérable et dans tout le pays, on va demander que la législation sur la viande change, que l’on contrôle et certains vont arrêter de manger certains animaux. C’est une émotion médiatique qui va donner une perception des besoins qui n’a aucun rapport avec l’analyse objective des besoins qui vont être fait par les professionnelles. Après les campagnes d’éducation, on fait une émission grand public sur une nouvelle maladie ou sur une forme de cancer… on apprend aux gens le geste pour se dépister et dans les semaines qui suivent, les consultations médicales sont prises d’assaut car on a fait émerger une conscience de ce que les gens pensent qu’il y a un besoin de dépistage et d’être pris en charges.

- Par des professionnelles : avec quelque chose de plus mesuré mais les professionnelles peuvent avoir le résultat du moins c’est ce que les gens ressentent.

- Par des études épidémiologiques : on se met dans l’étude de toute la population d’un pays ou l’étude sur un groupe spécialement exposé.

Le type de demande :

Un besoin latent personne ne le connaît. Dès lors qu’il y a enquête ou éducation, les gens le ressentent ou le peuple va le mesuré et ce besoin tend à apparaître et donc ce besoin exprimé devient une demande. A quoi ressemblent les demandes ? 3 types :

- Demande potentielle : c’et souvent sur des besoins latents, ce n’est pas exprimés directement par les populations. C’est révélé par les services de santé. C’est un écart entre les besoins perçus par la population, ce que les gens perçoivent eux même et les besoins perçus par les techniciens de la santé. Exemple : on sait qu’une épidémie se promène mais la population n’est pas au courant car elle n’est pas présente dans leur corps, ils n’ont pas vu de mort… Les professionnelles qui savent que l’épidémie va venir peuvent dire qu’elle sera là dans 6 mois, 1 an ou 2 ans… Il va y avoir alors des besoins de protection, de prévention et des besoins de soin. Donc la demande potentielle est un besoin de santé que les professionnelles peuvent mesurés et proposés et dont les gens n’ont pas encore conscience. C’est là-dessus que l’on fait la prospective.

- Demande exprimée : C’est celle qui est adressé au service de santé, de prévention, de soin, de protection social (que sais je ?) et ne correspond pas forcément à ce que souhaitent ou ce que pensent les professionnelles par exemple on peut entendre les professionnels dirent qu’il y a des consultants qui viennent alors qu’ils n’ont pas besoin de venir ou encore les gens sont dans le service alors qu’ils n’ont rien à faire là. Donc il y a une disjonction entre le jugement des professionnels sur les besoins objectifs et ce que les gens demandent.

- Demande déviante : elle ne correspond pas aux besoins réels. Elle est quelque fois accessoire par rapport à des besoins prioritaires ou sinon elle masque les vrais besoins. Exemple : usage des tranquillisants : imaginez une situation professionnelle compliqué où des personnes qui sont dans une organisation professionnelle qui vont les inquiétez. Les gens vont aller individuellement chez le médecin pour demander des tranquillisants. Mais le vrai besoin c’est une réorganisation du travail. Donc on voit très bien que si la seule réponse est une réponse de prise en charge individuelle par un tranquillisant, c’est une demande déviante par rapport à l’analyse de la réalité de ce qui fait le problème de santé.

Pour connaître l’état de santé d’une population, les responsables des politiques publiques utilisent :

Pour connaître l’état de santé d’une population, les professionnels de santé utilisent quoi ? Des enquêtes épidémiologiques et des enquêtes participatives : tout cela pour identifier les besoins latents, les besoins actuels auxquels doit répondre l’offre des services et les besoins potentiels auxquels les services auront à répondre demain. On va confronter deux types d’approches :

- épidémiologique quantitative : donc on va compter et employer des termes d’observation, c’est une enquête observant des personnes ou des phénomènes, des enquêtes diagnostiqués

en faisant des examens médicaux par du personnel soignant, on va diagnostiquer par l’enquête la présence de maladies visibles ou infra clinique (= pas encore diagnostiqué) et ça sera une approche descriptive, on va décrire ces phénomènes.

- Epidémiologique qualitative : on va demander aux gens ce qu’ils ressentent, ce qu’ils pensent de la santé et cela va être une épidémiologie du « ressenti » en sachant que l’opinion des gens sur leur propre santé est un excellent facteur prédictif. Lorsque les gens pensent qu’ils sont en bonne santé toute chose égale par ailleurs, c’est un des meilleurs facteurs prédictifs pour savoir si dans les années suivantes ils seront encore une bonne santé.

Quand la population est impliquée dans la définition des besoins et d’une manière habituelle dans la définition du service, dans la gestion, le niveau de satisfaction finale est beaucoup plus grand. Donc pour que cela marche, il faut seulement que les professionnels travaillent du mieux qu’ils peuvent dans leur coin, il faut que la population soit partie prenante dans le repérage des besoins.