REVUE DE PRESSE

© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 37

Auteur

AMC pratique � n°174 � janvier 2009

Svilaas T, Vlaar PJ, van der Horst IC,et al.Thrombus aspiration during primarypercutaneous coronary intervention. NEngl J Med 2008 ; 358 : 557-67.

Le suivi à un an montre que lathrombo-aspiration réduit aussi lamortalité (HR 1,93) et le critèrecombiné mortalité cardiaque/IDM(HR 1,81) de presque moitié à un an(tableau 4).

Vlaar PJ, Svilaas T, van der Horst IC,et al.Cardiac death and re-infarction after1 year in the thrombus aspiration duringpercutaneous coronary intervention inacute myocardial infarction study(TAPAS). Lancet 2008 ; 371 : 1915-20.

L’examen du matériel thrombo-aspiréapporte des informations supplé-mentaires, d’un intérêt conceptuelnouveau. Les investigateurs de TAPASclassent les thrombus extraits duréseau coronaire en fonction de leurancienneté. Les thrombus récents< 24 heures) sont constitués decouches stratifiées de fibrine et deplaquettes, érythrocytes et granulo-cytes intacts, tandis que les thrombusplus anciens prennent un aspectlytique (un à cinq jours) ou organisé(> cinq jours), l’aspect lytique compre-nant des zones de nécrose et decaryorhexie des ploynucléaires, l’as-pect organisé étant caractérisé parl’infiltration de cellules musculaires

lisses et la présence de collagène etde capillaires. Le pronostic à quatreans des 552 patients dont le throm-bus aspiré a un aspect récent (< unjour) est meilleur que celui des 372autres, dont le thrombus est ancien(> un jour), et ce malgré une simili-tude d’âge, de facteurs de risque, desévérité de lésions coronaires, et dethérapeutique (longueur et diamètrede stent. Les seules différences sépa-rant les patients à thrombus frais etanciens tiennent au temps d’ischémieavant re-perfusion, à l’embolisationdistale et à la qualité de re-perfusionobtenue, un flux de grade TIMI-3étant plus fréquent après thrombo-aspiration (tableau 5).

Kramer MCA, van der Wal AC, Koch KT,et al.Presence of older thrombus is anindependent predictor of long-termmortality in patients with ST-elevationmyocardial infarction treated withthrombus aspiration during primarypercutaneous coronary intervention.Circulation 2008 ; 118 : 1810-6.

ImagerieScanner coronaire :fiable, mais pourquoi ?

Une étude multicentrique nord-américaine portant sur 291 patientsadressés pour coronarographie aévalué la sensibilité et la spécificité duscanner coronaire 64 barettes (coupes0,5 mm). Dans la population étudiée,dont le score calcique est inférieur ouégal à 600, une sténose coronaire(> 50 %) est identifiée par la corona-rographie chez 56 % des patients. Lasensibilité du scanner coronaire 64barettes est de 85 %, avec une spéci-ficité de 90 %, une valeur prédictivepositive de 91 % et une valeur prédic-tive négative de 83 %. D’un point devue purement diagnostique, lescanner coronaire ne peut donc,comme le concluent les auteurs,remplacer la coronarographie. En

Thrombo-aspiration Angioplastie seule P =

N = 535 N = 536

Blush grade 0 ou 1 (%) 17,1 26,3 < 0,001

Résolution sus-décalage ST (%) 44,2 56,6 < 0,001

Tableau 2. Perfusion de la microcirculation selon thromboaspiration chez 1 071 IDM.

Blush grade 0 ou 1 2 3 P =

Mortalité (%) 5,2 2,9 1 < 0,001

Evénements 14,1 8,8 4,2 < 0,001

secondaires (%)

Tableau 3. Pronostic et restauration de la perfusion distale.

Thrombo-aspirationSans thrombo-aspiration p =

Patients (N =) 535 536

Mortalité cardiaque à 1 an (N =) 19 (3,6 %) 36 (6,7 %) 0,02

Mortalité cardiaque

ou IDM non fatal à 1 an (N =)30 (5,6 %) 53 (9,9 %) 0,009

Tableau 4. Etude TAPAS : pronostic de l’IDM ST + selon thrombo-aspiration.

Thrombus Récent (< 24 h) > 24 h P =

Patients (N =) 545 369

Temps d’ischémie avant

revascularisation3,3 h 4,1 h 0,001

Flux TIMI-3 en post-procédure 92 % 89 % 0,08

Embolisation distale 12 % 18 % 0,01

Mortalité à 14 jours 2,4 % 5,7 % 0,009

Mortalité à 4 ans 7,4 % 16 % 0,008

Tableau 5. Pronostic immédiat et à long terme selon thrombo-aspiration dans l’étude TAPAS.

REVUE DE PRESSE

38 AMC pratique � n°174 � janvier 2009

Auteur

revanche, les deux techniques identi-fient avec la même fiabilité lespatients qui seront revascularisés (airesous la courbe 0,84 et 0,82).

Miller JM, Rochitte CE, Dewey M, et al.Diagnostic performance of coronaryangiography by 64-row CT. N Engl J Med2008 ; 359 : 2324-36.

Compte tenu de ces conclusions, lesremarques éditoriales accompagnant

l’article, doivent sans doute êtresoulignées. Les dépenses d’imageriecardiaque « coronaire » augmententde 26 % par an aux Etats-Unis,remboursées par les assurances etMedicare, mais ne sont pas suiviesd’une amélioration parallèle dupronostic de la maladie coronaire ellemême. De plus, la multiplication desimageries coronaires non invasives seredouble, pour le scanner, de l’impor-

tance de l’irradiation qu’occasionnel’examen. Un travail récent estimait àce propos que 1,5 à 2 % de l’ensembledes cancers pouvait être imputableaux seuls examens tomodensitomé-triques.

Redberg RF, Walsh J.Pay now, benefits may follow : the caseof cardiac computed tomographicangiography. N Engl J Med 2008 ; 359 :2309-11.