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nnales de dermatologie et de vénéréologie (2009) 136, 360—363

AS CLINIQUE

clérœdème de Buschke chez un diabétique :raitement par immunoglobulines intraveineuses

cleroedema adultorum Buschke in a diabetic subject:ntravenous immunoglobulin therapy

C. Barde ∗, I. Masouyé, J.-H. Saurat, F.-A. Le Gal

Service de dermatologie et vénéréologie, hôpital universitaire de Genève,24, rue Micheli-Du-Crest, 1211 Genève 14, Suisse

Recu le 21 avril 2008 ; accepté le 24 septembre 2008Disponible sur Internet le 26 fevrier 2009

MOTS CLÉSSclérœdème ;Buschke ;Diabète ;Immunoglobulinesintraveineuses

RésuméIntroduction. — Le sclérœdème de Buschke est une maladie rare caractérisée par un œdèmescléreux du cou et des épaules, pouvant s’étendre au reste du tronc et aux membres, maisépargnant de manière caractéristique les extrémités. On en distingue classiquement troistypes : le premier, aigu, apparaissant après un épisode infectieux ; le deuxième, d’évolutioninsidieuse, associé à une gammapathie monoclonale ; et le troisième, associé au diabète detype 2.Observation. — Nous relatons ici le cas d’un patient atteint d’un diabète de type 2, qui a pré-senté un blindage œdémateux progressif du tronc avec une diminution de la mobilité, unedysphagie et un syndrome respiratoire restrictif. Le diagnostic de sclérœdème de Buschke (SB)a été posé d’après le tableau clinique et l’histologie. Le retentissement de la maladie imposaitun traitement qu’il fallait cependant choisir en veillant à ne pas aggraver les comorbidités. Untraitement par immunoglobulines intraveineuses (IgIV) a donc été initié, avec une excellenteréponse sur la dysphagie et la mobilité du tronc dès le premier cycle. L’amélioration de larigidité du tégument s’est régulièrement poursuivie jusqu’à la fin du traitement (huit cycles).Conclusion. — Si l’abstention est la règle quand le sclérœdème n’a pas de retentissement fonc-tionnel sévère, aucun traitement n’est bien codifié lorsqu’il s’avère nécessaire. Le traitement

du diabète sous-jacent n’améliore généralement pas le sclérœdème, et le syndrome métabo-lique contre-indique la plupart des traitements rapportés dans la littérature. Nous proposonsici une alternative thérapeutique pour le SB du patient diabétique.© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : caroline.barde@hcuge.ch (C. Barde).

151-9638/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.annder.2008.09.024

Sclérœdème de Buschke chez un

KEYWORDSScleroedemaadultorum;Buschke;Diabetes;Intravenousimmunoglobulins

Control of underlying diabetes usually does not improve the scleroedema and the metabolicsyndrome contraindicates most of the treatments reported in the literature. In this article, wesuggest a new treatment of SB in the diabetic patient.© 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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Le sclérœdème de Buschke (SB) est caractérisé par unœdème scléreux en pèlerine qui peut s’étendre progressive-ment au tronc et aux membres, mais épargne les extrémités.On en distingue classiquement trois types : le premier estaigu, post-infectieux et spontanément résolutif ; les deuxautres, d’installation insidieuse et d’évolution chronique,sont classiquement associés à une gammapathie monoclo-nale (type 2) ou à un diabète (type 3) [1]. Le sclérœdèmeassocié au diabète n’est généralement pas spontanémentrésolutif. Aucun traitement n’est codifié pour cette patho-logie, car aucun n’a fait la preuve de son efficacité de faconreproductible. Corticothérapie, ciclosporine, radiothérapie,méthotrexate, thalidomide, photophérèse et photothérapiefont partie des options rapportées dans des cas cliniques etpetites séries [2].

Observation

Un homme de 60 ans atteint d’un diabète de type 2, traitédepuis dix ans par insuline, présentait un œdème infiltréde la nuque s’étendant progressivement aux épaules,au dos puis aux faces externes des deux bras. Un pruritde la nuque avait précédé de deux ans l’apparition dusclérœdème. Le diagnostic de SB était posé devant letableau clinique (Fig. 1) et l’analyse histologique d’unebiopsie cutanée qui montrait un derme épaissi avec,entre les faisceaux de collagène élargis, de larges espacescontenant des dépôts de mucine (Fig. 2a et b) bien visiblessur toute la hauteur du derme après coloration au fercolloïdal.

Une atteinte œsophagienne, confirmée radiologique-

ment par fluoroscopie (transit œsophagien), entraînaitune dysphagie haute. Il existait un syndrome pulmonairerestrictif (capacité pulmonaire totale à 88 % de la théorique)dont nous ne pouvons affirmer qu’il fût en relation avecle SB dans la mesure où il existait aussi une obésité (index

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igure 1. Cou et tronc du patient montrant un épaississementnduré correspondant à l’œdème scléreux en pèlerine caractéris-ique du sclérœdème de Buschke.

e masse corporelle 33 kg/m2), et que les résultats de lapirométrie ne se sont pas améliorés par la suite.

Les examens biologiques initiaux montraient l’absencee gammapathie monoclonale, de facteurs antinucléaires,’anticorps anti-ADN natifs, antinucléoprotéines, antithy-éoglobulines, antithyréopéroxydase et antirécepteurs dea TSH. Le diabète était mal équilibré, avec des épisodes’hypoglycémies nocturnes et matinales, mais une hémo-lobine glyquée peu élevée à 6,4p100 (N < 6). Il n’existaitas d’argument pour une macroangiopathie. On notait une

diabétique 361

SummaryBackground. — Scleroedema adultorum Buschke (SB) is a rare disease involving scleroedema ofthe neck and shoulders. It can extend to the rest of the trunk and the limbs but characteristicallyspares the extremities. Three types of SB are distinguished: the first is acute and develops afteran infectious disease, the second is of insidious evolution and is associated with monoclonalgammopathy, and the third is associated with type 2 diabetes.Patients and methods. — We report the case of a type 2 diabetic patient presenting with pro-gressive, oedematous timbering of the trunk associated with impaired mobility, dysphagia andrestrictive respiratory syndrome. SB was diagnosed on the basis of clinical presentation and his-tology. Treatment was mandatory because of the adverse impact of the disease. A therapy thatwould not worsen the patient’s comorbidities had to be chosen. Intravenous immunoglobulinswere thus initiated with excellent response as of the first cycle regarding trunk mobility anddysphagia. Cutaneous rigidity improved steadily until the end of treatment (eight cycles).Conclusion. — Therapeutic abstention is the rule in SB if it has no severe functional repercus-sions. Nevertheless, there is no clearly indicated treatment once therapy becomes necessary.

lbuminurie à 0,28 g/24 h (N < 0,3), mais une hyperfiltrationlomérulaire avec clairance de la créatinine à 140 ml/min,remier signe de néphropathie diabétique. Il n’existaitas de rétinopathie. Il existait, en revanche, une poly-

362 C. Barde et al.

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igure 2. (a) et (b) : Coupes histologiques montrant (a) le dermen bleu au fer colloïdal entre des faisceaux de collagène épaissis.

europathie sensitivomotrice myélinique et axonale misen évidence à l’électroneuromyographie. Enfin, le patientrésentait une hypertension artérielle (pression artérielleumérale 154/85 mmHg sous traitement antihypertenseur)t une hypercholestérolémie (LDL : 4,81 mmol/L, N < 4,apport cholestérol total/cholestérol HDL : 6,6, N < 5,apport LDL/HDL : 4,81, N < 4).

Un traitement par immunoglobulines intraveineusesIgIV) par cures de 0,45 g/kg par jour pendant trois joursété instauré. Le traitement a été parfaitement toléré. Ilpermis dès la première cure la disparition de la dyspha-

ie et une excellente réponse sur la mobilité des hanchesflexion/rotation mesurée par la possibilité de pose de laambe sur la cuisse controlatérale) et des épaules (rota-ion interne/abduction mesurée par préhension dans le dose l’avant-bras par la main controlatérale et mesure de laistance entre celle-ci et le coude controlatéral).

Après deux perfusions, le malade pouvait à nouveauoindre les mains au-dessus de la tête les bras en exten-ion, s’asseoir sur des sièges bas et se relever sans aide,onter sans difficulté les marches d’escalier deux à deux,

lors qu’il pouvait difficilement les enjamber une à unevant le traitement. Si le sclérœdème n’a pas totalementisparu, l’amélioration de la rigidité du tégument, évaluéeotamment par la palpation des os saillants des épaulesacromions), s’est régulièrement poursuivie jusqu’à la finu traitement (huit cycles espacés de six semaines pour lesrois premiers puis de quatre mois en moyenne en fonc-ion des disponibilités du patient), où les mouvements duronc et des membres n’étaient plus limités par l’infiltration

utanée. Seule la rotation de la tête ne s’est que partielle-ent améliorée, atteignant 60◦ à droite et à gauche, mais

’existence d’une cervicarthrose peut en être en partie res-onsable. Une année après la fin du traitement, le gain sura mobilité se maintenait.

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rficiel et (b) le derme profond avec des dépôts de mucine colorés

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e sclérœdème associé au diabète s’observe surtout chezes hommes en surpoids. Il s’installe de facon insidieuset évolue de facon chronique, sans guérison spontanée,ontrairement au sclérœdème post-infectieux qui s’amendeénéralement après quelques mois [1]. Avec une prévalenceapportée de 2,5 à 14 % selon les séries [3], la fréquence duB chez le diabétique est difficile à évaluer, d’autant quees malades ne se rendent pas toujours compte des chan-ements cutanés insidieux. Il appartient donc au médecin’être particulièrement attentif à tout signe d’infiltrationutanée chez un patient diabétique [4]. La survenue duB au cours du diabète de type 2 paraît liée à un mau-ais équilibre glycémique [4]. Pourtant, l’amélioration de cearamètre par une optimisation du traitement (régime, anti-iabétiques oraux, insuline) ne semble pas faire régresser leB [5]. Outre l’atteinte cutanée, qui a surtout un retentisse-ent esthétique— mais aussi mécanique comme chez notreatient —, le SB peut aussi être responsable d’épanchementsleuraux et péricardiques, de cardiomyopathie, d’anomaliesculaires, de dysphagie, d’atteintes osseuses, articulaires,arotidiennes, nerveuses et hépatospléniques [3]. C’estourquoi un traitement spécifique est parfois nécessaire.

Chez notre malade, la dysphagie, le syndrome restrictift la diminution de la mobilité imposaient un traitement.es comorbidités excluaient le recours à plusieurs desraitements rapportés dans la littérature, notamment laiclosporine (HTA), la corticothérapie générale (diabète) ete thalidomide (polyneuropathie). Le phototype VI ne favori-

ait pas a priori l’efficacité de la photothérapie. Finalement,es IgIV semblaient une bonne alternative thérapeutique.e traitement est généralement très bien toléré. En effet,

a plupart des effets secondaires rapportés sont modé-és et transitoires et ont lieu dans la demi-heure qui suit

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Sclérœdème de Buschke chez un diabétique

le début de la perfusion. Il s’agit alors de symptômespseudo grippaux, comportant notamment des céphalées.Flush, fièvre, frissons, fatigue, nausée, diarrhée, tachycar-die et variations de pression artérielle peuvent égalementse manifester de facon transitoire. Une diminution de lavitesse de perfusion suffit généralement à la disparitionde ces symptômes. Les effets secondaires tardifs peuventêtre sévères, mais restent rares. Les plus importants sontl’insuffisance rénale aiguë et les accidents thromboem-boliques. L’insuffisance rénale peut survenir dans les dixjours après la perfusion. Elle est habituellement réver-sible. Les facteurs de risque pour cette complication sontune pathologie rénale préexistante, une hydratation insuf-fisante, un âge avancé, un diabète, une hyperviscositéet la prise concomitante de médicaments néphrotoxiques.Une bonne hydratation et une vitesse de perfusion lentesous surveillance du bilan rénal permettent d’éviter cettecomplication. Les accidents thromboemboliques (infarc-tus du myocarde, accident vasculaire cérébral, thromboseveineuse profonde ou embolie pulmonaire) surviennentsurtout en cas d’athérosclérose, lors de l’administrationd’une dose excessive d’IgIV ou à une vitesse de perfusionrapide. Les IgIV sont donc une alternative thérapeutiquesûre chez des patients avec peu de facteurs de risque,sous réserve d’une bonne hydratation, d’une administra-tion lente et sous surveillance étroite de la fonction rénale[6].

La physiopathologie du SB est mal connue. Elle sembleimpliquer des processus analogues à d’autres maladiesfibrosantes par accumulation de composants de la matriceextracellulaire [2]. L’augmentation de l’expression du gènedu collagène I et des métalloprotéases matricielles témoignede l’activation des fibroblastes, mais le facteur déclenchantce processus reste inconnu [7]. Dans le SB associé à unegammapathie monoclonale, des facteurs sériques stimulantla production de collagène par les fibroblastes ont été misen évidence, mais pas identifiés [8]. Chez les diabétiques,il semble qu’un mauvais équilibre glycémique joue un rôlefavorisant sur la fibrose cutanée, tout comme sur les néphro-pathies et les neuropathies diabétiques, qui impliquent aussides processus fibrosants [2].

Les IgIV ont montré un rôle bénéfique dans les proces-sus fibrosants tels que la sclérodermie systémique [9] et lescléromyxœdème [10], la dermopathie fibrosante néphrogé-nique [11], mais aussi dans les myopathies inflammatoires[12], la fibrose pulmonaire ou myocardique [13]. Les méca-nismes d’action des IgIV sont multiples : modulation del’expression et de la fonction des récepteurs Fc, de la pro-duction de cytokines, de l’activation, de la différenciationet des fonctions effectrices des lymphocytes T et B, inhibi-

tion de l’activation du complément [14]. L’efficacité de cetraitement dans les maladies fibrosantes peut s’expliquerpar son action sur différents protagonistes connus dansla formation de la fibrose. Le TGF-�, cytokine profibro-sante, est modulé [13] par les IgIV, de même que l’activité

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es métalloprotéases. Les anticorps anti-PDGFR, dont leôle profibrosant a été montré dans la sclérodermie systé-ique, sont neutralisés, ainsi que les anticorps stimulants

ntifibroblastes, qui ont récemment été identifiés dans laclérodermie [15].

Les IgIV, dont le rôle a déjà été montré dans d’autresaladies scléreuses de la peau, sont donc une alternative

ntéressante dans le sclérœdème du diabétique, lorsqu’unraitement s’avère nécessaire.

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