Scoliose idiopathique de l’adulte

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Scoliose idiopathique de l’adulte

J. Bernard, S. Aunoble, J.-C. Le Huec

La scoliose idiopathique (ou primitive) apparaît durant l’enfance et continue d’évoluer à l’âge adulte surle plan angulaire mais avec aussi l’apparition d’une raideur et de lésions dégénératives, notamment auxzones jonctionnelles. Le vieillissement naturel musculaire, osseux et neurologique contribue à aggraverla déformation dans les différents plans de l’espace. L’équilibre sagittal devient aujourd’hui un facteuressentiel à prendre en compte dans la compréhension des syndromes rachidiens douloureux et des indi-cations chirurgicales. Cliniquement, les rachialgies et le préjudice esthétique représentent la demande laplus importante de la part des patients. On observe également des troubles neurologiques (radiculalgies,etc.) notamment en cas d’atteinte dégénérative et de dislocation rotatoire. Les complications respira-toires causées par les grandes déformations thoraciques sont de plus en plus rares chez l’adulte grâceau dépistage et au traitement précoce pendant la croissance. L’apparition de radiographies numériqueset de logiciels informatiques dédiés permet aujourd’hui d’identifier les repères anatomiques d’une facontrès précise pour une analyse optimale des paramètres rachidiens et pelviens. Sur le plan thérapeutique,le traitement médical non spécifique et rééducatif est proposé aux patients présentant une déforma-tion stable sans retentissement fonctionnel. La chirurgie, nécessitant toujours un bilan préthérapeutiquecomplet, vise à redresser la(les) courbure(s) scoliotique(s) et à en obtenir la fusion osseuse. Au-delà de70 ans, la prise en charge chirurgicale peut ne comporter qu’une libération neurologique localisée en casde radiculalgies invalidantes et l’éventuelle correction de courbure repose essentiellement sur la restitutiond’un équilibre sagittal satisfaisant.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Scoliose idiopathique ; Scoliose dégénérative ; Équilibre sagittal ; Radiographies numériques ;Paramètres rachidiens ; Paramètres pelviens

Plan

■ Introduction, définitions 2■ Anatomopathologie de la déformation 2

Déformation dans les deux plans de l’espace 2Phénomène de dislocation au niveau des zones jonctionnelles 2Effondrement en charge 3

■ Aspects anatomiques du vieillissement 4Aggravation de l’angulation 4Vieillissement musculaire 4Ménopause, ostéoporose 4Secteur thoracique 5Secteur lombaire 5Équilibre sagittal et scoliose 6

■ Signes cliniques 8Rachialgies 8Symptomatologie neurologique 9Préjudice esthétique et psychologique 9Troubles respiratoires 9

■ Examens complémentaires 9Radiographies simples 9Imagerie type EOSTM 11Radiographies dynamiques 11Tomodensitométrie 11Imagerie par résonance magnétique 11Saccoradiculographie couplée au scanner 11Électromyogramme 12Potentiels évoqués somesthésiques 12

■ Méthodes thérapeutiques 13Traitement médical 13Kinésithérapie 13Traitement orthopédique 13Traitement chirurgical 13

■ Indications thérapeutiques 15Traitement conservateur 15Traitement chirurgical 15Complications du traitement chirurgical 17

■ Conclusion 18

EMC - Appareil locomoteur 1Volume 8 > n◦1 > janvier 2013http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0521(12)59771-8

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15-876-A-10 � Scoliose idiopathique de l’adulte

� Introduction, définitionsLa scoliose est une déformation structurale de la colonne verté-

brale dans les deux plans de l’espace. En effet, l’anatomie a troisplans : coronal, sagittal, axial, mais la géométrie définit l’espacepar deux plans depuis Thales (à différencier donc de la simpleattitude scoliotique se réduisant en position allongée).

On parle de scoliose idiopathique (ou primitive) quand elle n’estpas secondaire à une pathologie congénitale malformative, neuro-musculaire ou tumorale. C’est une pathologie apparaissant durantl’enfance et s’aggravant au cours de la croissance.

L’âge osseux est un élément important pour déterminer lepotentiel évolutif avant d’atteindre l’âge adulte qui marque la finde la croissance osseuse. On apprécie cette évolution grâce à diffé-rents tests radiologiques dont le plus connu est le test radiologiquede Risser qui analyse la fusion du noyau épiphysaire avec le noyauprimitif de l’aile iliaque.

Guillaumat [1] a divisé la période adulte en trois phases :• adulte jeune de 20 à 30 ans : continuité de l’adolescence ;• adulte vrai de 30 à 50 ans : apparition progressive d’une raideur,

pic d’aggravation préménopausique ;• adulte mûr à partir de 50 ans : apparition de lésions arthrosiques

dégénératives.Ce travail concerne le devenir de ces scolioses primitives à l’âge

adulte, à différencier des déformations arthrosiques dégénérativesacquises après la fin de la croissance (scolioses dégénératives oude novo).

La distinction n’est pas toujours aisée : un nombre importantde patients porteurs d’une scoliose idiopathique (légère souventméconnue) développent des lésions rachidiennes dégénératives ;on parle alors de scoliose mixte.

Les scolioses idiopathiques nécessitant une prise en charge chi-rurgicale à l’âge adulte diminuent en pourcentage dans les paysdéveloppés, et également en gravité, grâce au dépistage et au trai-tement précoce pendant la croissance.

La recherche de scoliose systématique sans retentissement cli-nique obligatoire montre chez l’adulte une fréquence entre 1,4 et9 % [2].

La scoliose idiopathique touche huit femmes pour deuxhommes [1].

� Anatomopathologiede la déformationDéformation dans les deux plans de l’espace

La scoliose idiopathique est une déformation structurale tridi-mensionnelle.

Dans le plan frontal on analyse :• l’inclinaison du rachis autour de la vertèbre sommet horizon-

tale ;• les vertèbres limites d’une courbure qui sont le siège de

l’inclinaison maximale aux extrémités de la déformation(mesure de l’angle de Cobb) (Fig. 1).Dans le plan horizontal, on assiste à un phénomène de rotation

qui est maximal au niveau de la vertèbre sommet. C’est la dévia-tion essentielle qui entraîne la gibbosité par la déformation costaleau niveau thoracique et par le bourrelet musculaire au niveau lom-baire. Cette déformation est souvent le premier signe noté par lepatient ou son entourage.

Enfin dans le plan sagittal, les courbures physiologiquess’effacent du fait de la rotation (hypocyphose thoracique,hypolordose lombaire) avec apparition concomitante de la défor-mation frontale. Ce phénomène est dû au processus de torsionscoliotique.

De plus, au niveau des contre-courbures, le changement du sensde rotation entraîne une cyphose jonctionnelle.

La torsion scoliotique est caractérisée sur chaque disque parune extension (lordose) intersegmentaire. Ceci est contradictoireavec la classique déformation en cyphoscoliose mais correspondcependant à la réalité de l’analyse anatomique.

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Figure 1. Mesure de l’amplitude d’une courbure simple (méthode deCobb) (d’après [40]). 1. Vertèbre sommet ; 2. vertèbre limite.

La déformation sagittale est initialement compensée par plu-sieurs facteurs :• hyperlordose sous-jacente à la déformation (phénomène très

théorique car les déformations scoliotiques sont souvent peuflexibles à l’âge adulte) ;

• rétroversion pelvienne et extension des hanches : possibilité decompensation plus ou moins importante selon les individus enaugmentant la version pelvienne (cf. infra) ;

• flexion des genoux.Au-delà, la verticalité du tronc n’est plus possible, le patient se

penche en avant : la cyphose est décompensée (Fig. 2).

Phénomène de dislocation au niveaudes zones jonctionnelles

Aux extrémités hautes et basses des scolioses lombaires etthoracolombaires surviennent des dislocations marquées par undécalage latéral entre deux vertèbres sur la radiographie de face.

Il en existe deux types décrits précisément par Tassin [3].

Dislocations ouvertesLe disque est ouvert du côté du glissement (convexité de la

scoliose). Elles surviennent au-dessus de la vertèbre limite infé-rieure. La rotation intervertébrale est constante (entre 10 et 35◦).Les lésions postérieures se résument à un déplacement en rotationdes articulaires inférieures de la vertèbre sus-jacente par rapportaux articulaires supérieures de la vertèbre sous-jacente. Les phé-nomènes d’arthrose sont toujours modérés et restent symétriques.L’avancée vers le canal de l’articulaire inférieure concave rétrécit lerécessus latéral, avec parfois radiculalgie, et déforme le sac dural,pouvant évoluer vers une sténose centrale. Les deux foramensrestent larges (Fig. 3).

Dislocations ferméesLe disque disloqué est pincé du côté du glissement (pincement

du côté discal le plus déclive). Elles surviennent au-dessous dela vertèbre limite inférieure. La rotation et l’inclinaison inter-vertébrales sont variables, de quelques degrés à 30◦. Les lésionsdes articulaires postérieures sont une arthrose érosive du massif

2 EMC - Appareil locomoteur


Scoliose idiopathique de l’adulte � 15-876-A-10

A B

C D

E

Figure 2. Déformation tridi-mensionnelle du rachis (EOSImagingTM) (A à E).

postérieur convexe, permettant la translation latérale, et unécartement des surfaces articulaires concaves, sans arthrose. Lerécessus latéral concave est rétréci par la translation en avant etvers la convexité de l’articulaire inférieure ; le récessus convexe parles constructions arthrosiques, avec évolution vers une sténosecentrale. Le foramen convexe est rétréci, avec parfois retentisse-ment radiculaire (Fig. 4, 5).

Vital [4] précise que la vertèbre L3 est très exposée à ce phé-nomène de dislocation pour des raisons de topographie decontre-courbure, mais aussi parce que cette vertèbre est moinsbien maintenue au bassin que les vertèbres L4 et surtout L5, amar-rées par le ligament iliolombaire.

Figure 3. Dislocation ouverte L3-L4.

A

B

Figure 4. Reconstruction 3D d’une dislocation fermée T12-L1 (disquepincé du côté du glissement) (A, B).

Effondrement en charge [5]

L’angulation scoliotique augmente en passant de la positioncouchée à la position debout : cet effet d’effondrement est dûà la mise en charge. Ce phénomène a habituellement peud’importance clinique, sauf au-delà de la cinquantaine, où la

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Figure 5. Coupe scanographique axiale d’une dislocation fermée. Écar-tement des surfaces articulaires concaves ; épaississement arthrosique dumassif postérieur convexe.

A B

Figure 6. EOS ImagingTM (radiographie 2D numérisée permettant uneanalyse plus précise des éléments anatomiques) (A, B).

cyphose s’aggrave au fil des heures par baisse du tonus musculaireliée à une fatigue. Ce phénomène douloureux cède en positionassise. Cette aggravation du déséquilibre antérieur correspond leplus souvent à une augmentation objective de la composantecyphotique associée à une diminution des capacités de compensa-tion par les hanches et les genoux, du fait de la fatigue, de douleursou de phénomènes dégénératifs arthrosiques.

� Aspects anatomiquesdu vieillissementAggravation de l’angulation

Certaines scolioses continuent de s’aggraver après la fin de lacroissance. L’évolution, lorsqu’elle existe, est lente : 0,5 à 1,8◦/anselon les auteurs et les localisations scoliotiques. L’erreur demesure étant de 4 ou 5◦, il faut donc au moins trois ans pouraffirmer l’aggravation.

L’utilisation récente du système EOSTM [6] qui permet de suppri-mer la distorsion verticale des images permet une analyse plus fineet plus précise de la déformation (cf. infra) (Fig. 6).

Ainsi l’évolution naturelle d’une scoliose de l’adulte est appré-ciée par un suivi régulier tous les cinq ans jusqu’à l’apparition despremiers signes de modification radiologique, à partir desquelson peut encore raccourcir les délais entre les consultations (troisà quatre ans).

De nombreuses publications ont cherché à déterminer, sur desétudes longitudinales, l’augmentation de l’angle de Cobb en degrépar an et les facteurs d’aggravation.

Weinstein et Ponsetti [7] ont suivi 102 adultes scoliotiques avecun recul de 40 ans après la fin de la croissance ; 68 % des scoliosesrestent évolutives. Ce sont les scolioses thoraciques supérieuresà 50◦ en fin de croissance qui évoluent le plus (1◦/an). Pour lesthoracolombaires et lombaires supérieures à 30◦, l’évolution estde 0,4 à 0,5◦/an.

Les auteurs francophones retrouvent des aggravations angu-laires plus importantes : Duriez [8] notamment retrouve 1,8◦/an enlombaire, 1,4◦/an en thoracolombaire, 1,2◦/an en thoracique et0,8◦/an pour les scolioses combinées qui sont plus stables.

Globalement, les critères d’aggravation retenus pour une sco-liose idiopathique sont :• un angle de Cobb supérieur à 30◦ en fin de croissance ;• une rotation vertébrale apicale grade 3 (technique de Nash et

Moe : cf. infra) [7] ;• la position de la vertèbre L5 plus ou moins enchâssée dans le

bassin semble intervenir dans l’évolution de la déformation [7] ;• un déséquilibre latéral du tronc important (supérieur ou

égal à 2 cm) sur la vue de face [9]. La position d’équilibredu patient est alors instable et non économique et la posi-tion debout nécessite donc des efforts musculaires accrus etasymétriques [9] ;

• la translation mesurée sur les faces latérales des corps auniveau des dislocations (Korovessis [10] la retient comme cri-tère d’aggravation mais Tassin [5] affirme que la survenue d’unedislocation ne modifie pas la pente évolutive d’une scoliose) ;

• le coefficient de cisaillement déterminé par l’inclinaison de lavertèbre limite inférieure [4].Tous ces critères restent essentiellement radiologiques. Il nous

semble indispensable de prendre en compte, dans l’évolutiond’une scoliose à l’âge adulte, des critères appréciant la participa-tion des tissus mous : les muscles principalement et les ligaments.

Lorsque l’arc de cercle des muscles de la concavité dépasse lecentre d’équilibre de la courbe, notamment autour de la ver-tèbre sommet d’une courbure où la rotation est maximale, cesmuscles deviennent un facteur d’aggravation de la déformation(Fig. 7).

Vieillissement musculaireLe vieillissement induit une amyotrophie ainsi qu’une invo-

lution graisseuse concernant principalement le multifidus aucontact des arcs postérieurs. Cette dégénérescence est étudiée parHadar [11], sur des coupes en imagerie par résonance magnétique(IRM) et scanographiques axiales, qui décrit trois stades (Fig. 8).

Dans les scolioses, les muscles convexes sont les plus atteintset n’assurent plus leur fonction de réajustement rachidien : onparle de « lâchage du collagène » [4]. De plus, cette insuffisance desextenseurs (pouvant être associée à une déficience des musclesgrands fessiers) contraste avec une intégrité prolongée des psoasqui sont plutôt rétractés et participent au développement d’unecyphose arthrogénique.

Ménopause, ostéoporoseNous savons qu’un tassement ostéoporotique peut aggraver une

scoliose préexistante sur le plan sagittal avec augmentation de lacyphose thoracolombaire [12, 13].

La scoliose étant une pathologie majoritairement féminine,cette part du vieillissement est à prendre en compte. Pour la sco-liose dégénérative, la ménopause est une période critique [10].

Une étude réalisée en 2008 par Marty-Poumarat [12] montre quele traitement hormonal substitutif semble retarder l’effet de l’âgesur l’apparition des dislocations. Ce même auteur recommandeun bilan phosphocalcique, un dosage de la 25-OH vitamine D etde la parathormone (PTH) devant une scoliose dégénérative [13].



http://www.em-consulte.com/article/emc/ap/15-59771/multimedia/mmc1.htm


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Figure 7. Représentation schématique des masses musculaires dans laconcavité, devenant un facteur de déséquilibre au niveau de la zone derotation maximale. 1. Vertèbre limite ; 2. vertèbre sommet.

Mais les études concernant l’ostéoporose et la scoliose idiopa-thique sont discordantes et il est difficile de distinguer la cause dela conséquence [14, 15]. Pour Robin [16], sur une étude de 554 patientssuivis, il n’y a pas de lien entre le degré d’ostéoporose et la présencede scoliose ni l’aggravation de cette dernière.

Secteur thoraciqueL’aggravation angulaire est due à une diminution de la hau-

teur discale dans la concavité avec épaississement arthrosique desarticulaires inférieures.

Dans les cas extrêmes, les côtes du sommet de la courbure par-ticipent à l’enraidissement par ostéophytose, entre elles et avecles transverses. Lorsque la courbure s’est complètement enraidie,comme c’est le cas dans les courbures lombaires, des calcificationsou des ossifications discales peuvent survenir (Fig. 9).

Figure 9. Scoliose thoracique droite.

Secteur lombaireL’évolution est plus complexe : les disques au sommet évo-

luent vers l’enraidissement tandis que les zones de jonctions(surtout inférieure) évoluent vers l’instabilité et le développementde glissements intervertébraux : les dislocations. Dans la scolioseidiopathique, les dislocations surviennent au cours de l’évolutionet à grand angle en raison de la rotation vertébrale importanteet des changements de rotation au niveau des zones de jonction.Elles sont absentes avant 40 ans pour les courbures de moins de40◦ [5].

Cette physiopathologie est différente de celle des disloca-tions retrouvées dans les scolioses dégénératives pour lesquellesl’apparition d’une dislocation est le facteur initial et survient àpetit angle [17] (Fig. 10).

A B C

Figure 8. Classification de Hadar.A. Atrophie des muscles spinaux inférieure à 50 %.B. Atrophie des muscles spinaux égale à 50 %.C. Atrophie des muscles spinaux supérieure à 50 %.




Figure 10. Scoliose lombaire dégénérative avec dislocation ouverte L3-L4.

Équilibre sagittal et scoliosePrendre en compte l’équilibre sagittal est essentiel dans la

compréhension des syndromes rachidiens décrits par le patient(notamment certaines lombalgies d’origine mécanique parfoisméconnues) et dans l’indication chirurgicale.

Nous l’avons vu précédemment, les courbures physiologiquesont tendance à s’aplatir dans l’évolution de la scoliose avec unetendance globale à l’augmentation de la cyphose (phénomène detorsion scoliotique et cyphose jonctionnelle au niveau des contre-courbures).

Au cours du vieillissement, plusieurs phénomènes vont égale-ment modifier les courbures rachidiennes avec aggravation de lacyphose :• la dégénérescence discale avec sa perte de hauteur du disque ;• les tassements ostéoporotiques, toujours cyphosants, notam-

ment en région thoracique ;• l’hypertrophie progressive des articulaires et le rapprochement

progressif des processus épineux entraînent un encombrementpostérieur qui diminue les possibilités de redressement ;

• l’insuffisance musculaire des extenseurs (cf. vieillissementmusculaire) et des muscles grands fessiers est compensée parune rétroversion pelvienne compensatrice fréquente.Ainsi le processus dégénératif va progressivement aggraver

le déséquilibre antérieur induit et entretenu par le processusscoliotique idiopathique. Si, comme souvent, se surajoute un dés-équilibre latéral, l’effondrement antérolatéral du tronc devientpour le patient un handicap extrêmement sévère. L’équilibre sagit-tal s’apprécie en position debout, le bassin normoversé, hancheset genoux en extension. L’analyse globale de l’équilibre de lacolonne vertébrale impose d’inclure la cyphose thoracique supé-rieure. La verticale abaissée de C7 doit se projeter juste au niveaudu plateau sacré, le plus souvent à sa partie postérieure et danstous les cas en arrière des têtes fémorales [18]. Cette ligne verticaleest très fortement corrélée à la ligne de gravité. Elle lui est parallèleet représente un moyen commode d’analyser l’équilibre global durachis [18].

PI

PT

+

+SS

Figure 11. Paramètres pelviens(A à C). PI : incidence pelvienne ;PT : version pelvienne ; SS : pentesacrée. PI = PT + SS.

La bonne compréhension de la balance rachidienne commencepar l’analyse des paramètres pelviens qui définissent la géométriedu bassin [19] (véritable vertèbre pelvienne décrite par J. Dubousset)puis des paramètres rachidiens.

Paramètres pelviensLe pelvis rigide est caractérisé par l’angle d’incidence pelvienne

(IP) défini [19] comme l’angle créé par l’intersection d’une lignetracée du centre des têtes fémorales jusqu’au milieu du plateausacré et la perpendiculaire au milieu du plateau sacré. C’est unparamètre anatomique constant : il ne se modifie jamais pour unepersonne donnée.

Les valeurs varient de 35 à 85◦ [20] : un petit angle correspondà un bassin étroit et un grand angle à un bassin large dans lesens antéropostérieur. Il n’y a pas de « normalité » pour ce para-mètre constitutionnel et la valeur moyenne n’a aucun intérêt carle rachis va s’adapter à ce paramètre imposé par la génétique pourétablir son équilibre économique. Ceci est parfaitement étayé parla classification de Roussouly [20].

Deux autres paramètres sont directement corrélés à l’IP :• le pelvis tilt (PT) ou version pelvienne est l’angle entre la ver-

ticale passant par le centre des têtes fémorales et une lignerejoignant le centre des têtes fémorales au centre du plateausacré. Quand le pelvis tourne en arrière (rétroversion), le PTaugmente et inversement quand le bassin s’antéverse, il dimi-nue ;

• la pente sacrée ou sacral slope (SS) définie par l’angle du plateausacré avec l’horizontale.PT et SS sont des paramètres positionnels variables et sont

complémentaires (quand PT augmente, SS diminue et inverse-ment) (Fig. 11). En cas de faible IP, le pelvis humain se rapprochedu pelvis des primates : il est haut et étroit dans son diamètre anté-ropostérieur. Cette forme très verticale est moins bien adaptée à





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Figure 12. Changement progressif de la version pelvienne au cours duvieillissement, durant le processus cyphotique (A à C). L’angle d’incidencereste identique (1). La bascule du bassin vient compenser la perte de lalordose (B). Lorsque la compensation devient inefficace, intervient uneflexion des genoux pour maintenir l’équilibre (C).

la verticalité car un pelvis vertical a une petite pente sacrée et unefaible capacité de version pelvienne (donc moins de capacité derétroversion du bassin).

En cas d’IP importante, le pelvis est plus horizontal, a une fortepente sacrée et donc une plus grande possibilité de version pel-vienne.

Dans le cadre des phénomènes cyphotiques créés par la scolioseidiopathique, la rétroversion pelvienne est un des phénomènesde compensation induits par le patient pour rester équilibré sur leplan sagittal (Fig. 12).

Ainsi, suivant la forme de son bassin, chaque patient n’a pas lesmêmes capacités d’adaptation face à un déséquilibre antérieur.

De plus, l’expérience a montré que la forme du pelvis et sa rela-tion avec la pente sacrée influencent le type de lordose lombaire,autre moyen de compensation face au déséquilibre sagittal [21–23].Cependant les excellents clichés numériques et le système EOSTM

permettent de prendre T1 comme référence, ce qui est pluslogique.

Paramètres rachidiensLa lordose cervicale se mesure entre l’anneau de C1 et le plateau

supérieur de T1.La cyphose thoracique se mesure entre les plateaux supérieur

de T4 et inférieur de T12 (du fait de la mauvaise lecture des radio-graphies en T1).

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Figure 13. Paramètres rachidiens sagittaux. 1. Lordose cervicale ;2. cyphose thoracique ; 3. point d’inflexion ; 4. apex ; 5. lordose lombaire ;6. pente sacrée.

La limite théorique de la lordose lombaire est de T12/L1 auplateau inférieur de L5. Cependant, cette règle classique qui n’aaucun fondement biomécanique a été modifiée par Roussouly [24]

qui a montré l’intérêt d’une autre méthode de calcul qui permetde mieux classifier les différentes formes de rachis en fonction deleurs paramètres pelviens.

En pratique, si l’on prend en compte les vertèbres les plusinclinées qui délimitent des segments en cyphose et en lordose,ces dernières ne correspondent pas forcément aux limites anato-miques classiques.

Mécaniquement, la lordose lombaire notamment peut être plusou moins longue. Nous trouvons donc préférable de redéfinir lespoints de repères de sa mesure :• le plateau de S1 en limite distale ;• le point d’inflexion en limite supérieure. Ce point d’inflexion

est un nouveau point d’orientation défini par une profondeanalyse de la forme du rachis en axe sagittal ;

• l’apex de la lordose lombaire défini comme le point le plusantérieur de la lordose sur un rachis en position verticale(Fig. 13).

Relations entre les paramètres pelvienset rachidiens

Ainsi la lordose lombaire et la pente sacrée sont étroitementliées, de même que la pente sacrée et l’IP. Il existe donc dif-férents types de complexes spinopelviens. Roussouly [20] a prisen compte ces différents paramètres dans une étude prospec-tive d’une population normale asymptomatique pour définirquatre types de rachis en fonction des paramètres pelviens(Fig. 14).




Figure 14. Les quatre types de rachis.A. Type 1.B. Type 2.C. Type 3.D. Type 4.

Corrélation entre l’équilibre sagittal du rachiset la position du bassin

Le processus scoliotique idiopathique se caractérise de profil parune évolution vers la cyphose globale dont la perte de lordose

lombaire inéluctable (notamment dans les déformations thoraco-lombaires et doubles majeures) peut se majorer par l’apparitionde phénomènes dégénératifs.

Ce potentiel déséquilibre sagittal est à prendre en compte dansle suivi d’une scoliose idiopathique à l’âge adulte.

Il est important d’analyser les adaptations mécaniques ducomplexe spinopelvien qui permettent de compenser cette nou-velle situation et de lutter contre le déséquilibre antérieur.

La solution pour maintenir un équilibre correct est la rétro-version ou bascule postérieure du bassin. Ce mécanisme ramènele centre de gravité de la tête (et donc la ligne verticaleabaissée de C7) au plus proche du plateau sacré et diminuedonc la pente sacrée par augmentation du PT. La rétrover-sion maximale est atteinte avec l’hyperextension maximale deshanches.

C’est un phénomène de compensation potentiellement dou-loureux, surtout en cas de flexion des genoux, pour améliorerl’inclinaison du bassin. En effet, la contracture permanente duquadriceps pour maintenir cette flexion des genoux génère desdouleurs antérieures de cuisse (pouvant être confondues avec descruralgies). À terme, une rétraction des muscles sous-pelviens,en particulier les ischiojambiers, peut fixer l’hyperextension dehanche et le flessum des genoux.

En connaissant l’IP, on peut retrouver une approximation dela forme initiale des courbures du rachis avant les modificationsqui sont intervenues au cours de la pathologie. Plus l’incidenceaugmente, plus il est nécessaire d’augmenter l’importance et lalongueur de la lordose lombaire pour réduire la bascule posté-rieure du bassin. Un bassin vertical avec une IP basse est moinscapable de compenser par ce mécanisme de rétroversion qu’unbassin horizontal avec une IP élevée.

Cette connaissance anatomoclinique est indispensable dans ladécision chirurgicale pour pouvoir corriger de manière optimaleune déformation en rétablissant les paramètres rachidiens (onredonne à la colonne vertébrale sa position la plus harmonieuse).

Une étude américaine publiée en 2010 à Boston [25] ana-lyse les paramètres sagittaux chez 124 patients porteurs d’unescoliose idiopathique. L’âge moyen est de 47,4 ans. L’IP estsignificativement plus élevée chez les adultes scoliotiques quechez les adultes sains (58,1 ± 13◦). Le PT est également plus élevéchez l’adulte scoliotique (19,9 ± 10,6◦) que chez l’adulte sain etl’adolescent scoliotique idiopathique. Au fur et à mesure que l’âgeaugmente chez les patients scoliotiques, les auteurs retrouventune augmentation du PT tandis que la lordose lombaire diminue.

La présence d’une IP relativement élevée chez ces patients sco-liotiques idiopathiques (58,1 ± 13◦) est un élément à prendre encompte dans la planification chirurgicale car la correction de ladéformation doit restituer une lordose lombaire suffisante pourredonner au rachis un équilibre sagittal économique (IP élevée :lordose lombaire importante).

� Signes cliniquesRachialgies

Les douleurs des scoliotiques surviennent essentiellement à par-tir de l’âge de 40 ans [5] et peuvent toucher tous les segmentsrachidiens mais elles sont nettement prédominantes en lombaire.Sur le plan physiopathologique, la douleur convexe est plutôt enrapport avec les phénomènes de traction tandis que la douleurconcave est liée à des phénomènes de compression [4].

CervicalgiesLe patient scoliotique peut présenter des cervicalgies invali-

dantes dont l’incidence est de 7,8 % (17,6 % chez les patientsopérés) [26]. Elles sont souvent dues à un trouble de la statiquedu rachis. Il s’agit de douleurs musculaires ou articulaires sur unrachis cervical souvent en hypolordose, voire même en cyphose.Une étude réalisée en 2009 à Minneapolis [27] retrouve, chez48 patients scoliotiques opérés, une incidence significativementplus élevée de remaniements dégénératifs cervicaux que dans legroupe de scoliotiques non opérés.




Douleurs thoraciquesLes douleurs dans la convexité correspondent à des douleurs

mécaniques (spasmes musculaires) et touchent plutôt l’adultejeune. Les douleurs dans la concavité apparaissent plus tard etcorrespondent à un syndrome articulaire postérieur par compres-sion [28].

À noter la douleur spécifique du conflit costo-iliaque par téles-copage des côtes avec la crête iliaque du côté concave dans lesscolioses sévères [13].

LombalgiesLa douleur doit être évaluée à l’aide de scores : l’échelle visuelle

analogique, score d’Oswestry [29] indispensable pour apprécier laqualité de vie d’un patient souffrant de l’affection de l’appareillocomoteur, score de Eiffel [30] pour les lombalgies chroniques.

La prévalence de la lombalgie chez le sujet scoliotique et sonévolution au cours de l’aggravation angulaire de la déformationsont des sujets discutés.

Plusieurs auteurs retrouvent une incidence et un degré de dou-leur identiques à ceux de la population générale [31, 32].

Ponsetti, Collis et Weinstein [33] ont analysé à plusieurs reprisesle retentissement fonctionnel des scolioses adultes avec une der-nière révision en 2003 : sur 117 cas, avec un âge moyen de 66 ans,les lombalgies sont plus fréquentes chez les scoliotiques que chezles témoins sans corrélation avec l’angulation frontale.

Kostuik et Bentivoglio [34] ont examiné 159 scolioses dépistéessur 5000 urographies intraveineuses (dépistage réalisé donc surdes patients en position allongée) ; 59 % des patients scoliotiquessont lombalgiques avec une intensité d’autant plus importanteque l’angulation est élevée et une fréquence plus élevée à partirde 60 ans.

Globalement, les facteurs étiologiques à rechercher devant unelombalgie chez un patient scoliotique sont :• une arthrose articulaire postérieure maximale au niveau de la

concavité là où s’exercent les forces compressives ;• une instabilité aux extrémités de la courbure où il existe des

forces de cisaillement et de torsion responsables des dislo-cations : douleurs plutôt brutales liées à des mouvements derotation ou des faux mouvements ;

• une perte de la lordose lombaire : équilibre sagittal non éco-nomique avec notamment, chez les patients à l’IP faible, descapacités d’inclinaison postérieure du bassin rapidement dépas-sées (capacités de rétroversion pelvienne limitées) [19]. L’anglespinosacral [35], véritable facteur intrinsèque d’équilibre global,est surtout intéressant dans les déséquilibres sagittaux sur rachisnon scoliotique ;

• un déséquilibre antérieur majoré par l’effondrement en charge :avancée de la verticale abaissée de C7 par rapport à l’angleantérosupérieur du sacrum. Les muscles spinaux et fessiers sontalors sollicités en permanence pour rétablir l’équilibre sagittal,et sont responsables de douleurs [36].

Symptomatologie neurologiqueElles sont moins fréquentes dans la scoliose idiopathique

comparativement à la scoliose dégénérative. Elles s’exprimentgénéralement sous la forme de radiculalgies mécaniques, aug-mentées par les efforts et disparaissant en position couchée. Ellespeuvent survenir dans le cadre d’une sténose lombaire non spéci-fique de la déformation (sténose centrale bilatérale ou foraminaleprincipalement du côté de la concavité). Les lésions arthrosiquessont favorisées par l’hyperlordose fréquente sous les scolioseslombaires ou thoracolombaires. De plus, on peut retrouver desradiculalgies plus spécifiques de la pathologie liées aux disloca-tions basses avec des compressions dans le récessus latéral concaveet le foramen intervertébral. Les sténoses sont souvent dyna-miques au début de l’évolution de la scoliose puis deviennentpermanentes. La hernie discale vraie peut exister mais elle est rare.

Les complications médullaires sont si rares dans les scoliosesidiopathiques que leur présence doit faire mettre en doute lanature idiopathique de la déformation [5].

Préjudice esthétique et psychologiqueIl constitue une part importante de la gêne, et est souvent

directement corrélé à l’importance de la déformation. L’examenclinique dynamique est indispensable pour évaluer la souplesse etla réductibilité clinique de la déformation.

Au niveau thoracique, on retrouve une gibbosité liée au soulè-vement des côtes par la rotation vertébrale et une asymétrie dela ligne des épaules. Cette gibbosité se mesure en inflexion anté-rieure du tronc en évaluant la différence de hauteur en centimètresdu point le plus saillant du sommet de la gibbosité par rapport aupoint symétrique de la concavité. Le scoliomètre de Bunnel [37]

permet, grâce à un système de niveau à eau, de mesurer en degréscette gibbosité. Dans l’évolution d’une scoliose traitée de manièreorthopédique, on peut constater une diminution clinique de lagibbosité se traduisant par une amélioration des angles de scolio-métrie alors que l’angle radiologique de Cobb reste inchangé [4].Au niveau lombaire, la gibbosité transversaire est généralementpeu marquée et c’est plutôt l’asymétrie du pli de taille qui estgênante (aplatissement du côté convexe et « coup de hache »concave).

Le retentissement fonctionnel et esthétique a fait l’objetd’études récentes utilisant l’échelle de qualité de vie élaborée parla Scoliosis Research Society (SRS) évaluant la douleur, l’aspectesthétique, le retentissement fonctionnel et psychologique (SRS22 et 30) [36] (Fig. 15).

Troubles respiratoiresL’insuffisance respiratoire complique les scolioses thoraciques

supérieures à 80◦ non opérées à l’adolescence [5] en créant unsyndrome restrictif pur avec diminution de la capacité vitaleet perturbation de la gazométrie (hypoxémie, hypercapnie). Laréduction de la capacité vitale est corrélée à l’angle de Cobb : del’ordre de 60 % pour une angulation de 100◦ [1].

En cas d’infection pulmonaire aiguë, une défaillance cardiaquedroite peut survenir dans les formes majeures [38]. À angulationidentique, le retentissement respiratoire consécutif à la courburethoracique des scolioses doubles majeures est beaucoup moinsimportant que celui des scolioses thoraciques [5].

� Examens complémentairesRadiographies simplesFace

Elles doivent être réalisées en charge, sur grande cassette(30 × 90 ou 30 × 120) pour visualiser la base du crâne et la tota-lité du bassin avec une distance focale de 2 m. Une éventuelleinégalité de longueur des membres inférieurs doit être compen-sée. Les genoux et les hanches doivent être en extension complèteet le bassin normoversé. L’incidence est postéroantérieure chez lesfemmes (protection des seins et des ovaires) et antéropostérieurechez les hommes avec un protège-gonades plombé.

Par convention en pathologie scoliotique, le cliché est présentévu de dos (avec le côté gauche du patient sur le côté gauche ducliché et inversement).

Plusieurs éléments sont analysés sur le cliché de face :• la déformation frontale : on apprécie l’aspect frontal de la

déformation de manière qualitative (le côté étant défini parla convexité) et quantitative grâce à la méthode de Cobb (cf.supra) ;

• la déformation axiale : l’évaluation de la rotation vertébrale sefait au niveau de la vertèbre sommet (là où elle est maximale)par la méthode de Nash et Moe [39]. Le corps vertébral étantdivisé en six secteurs verticaux, la projection du pédicule ducôté de la convexité dans l’un des secteurs permet d’apprécierl’importance de la rotation. La disparition progressive du pédi-cule du côté de la concavité permet également d’évaluer le degréde rotation (Fig. 16).





A

B

Figure 15. Aspect clinique de la déformation (A, B).

La radiographie de face permet également d’évaluer l’équilibrepelvirachidien frontal qui comprend la statique rachidienne deface et la position du bassin :• l’équilibre du rachis s’apprécie grâce à la verticale abaissée par

l’épineuse de C7 qui doit passer par la médiane sacrée [40]. Gui-gui [9] prend en compte la ligne de gravité tracée à partir de T9qui doit passer par le milieu de la droite unissant le centre desdeux têtes fémorales représentant le centre de la base de sus-tentation. Quelle que soit la méthode utilisée, il faut prendreen compte la position du bassin de face car celle-ci peut induireun déséquilibre rachidien en cas d’obliquité ;

• la statique du bassin est évaluée par la tangente au pied des deuxarticulations sacro-iliaques (axe bi-iliaque ou sacro-iliaque). Lastatique normale correspond à une ligne horizontale. Une obli-quité du bassin impose de rechercher une inégalité de hauteurdes têtes fémorales [40] (Fig. 17).

ProfilLe regard est à l’horizontale, la convexité de la courbure prin-

cipale contre la cassette, les bras en légère antépulsion afin

1

2

3

4

5

Figure 16. Mesure de la rotation vertébrale par la méthode de Nash etMoe. 1. Zéro ; 2. grade I ; 3. grade II ; 4. grade III ; 5. grade IV.

Figure 17. Mesure de l’axe bi-iliaque sur le cliché de face du bassin.

de dégager le rachis sans modifier les courbures sagittales (siles membres supérieurs sont trop relevés, la lordose lombaires’accentue artificiellement [41]).

Les angles de lordose cervicale, cyphose thoracique et lordoselombaire sont mesurés selon des critères anatomiques et méca-niques décrits (cf. supra).




Nous rappelons que ces angles sont diminués du fait du proces-sus scoliotique idiopathique de torsion, et qu’il existe des zonescyphotiques localisées qui correspondent aux changements derotation dans les zones jonctionnelles.

Les paramètres pelviens sont également mesurés au bassin (cf.équilibre sagittal).

La verticale abaissée de C7 doit passer à la partie postérieure duplateau sacré.

Aujourd’hui, l’apparition de systèmes de numérisation de filmsradiographiques ou de radiographies numériques et de logicielsinformatiques dédiés permet d’identifier tous les repères anato-miques de facon plus précise pour une analyse plus fine desparamètres rachidiens et pelviens.

Imagerie type EOSTM

Ce sont des clichés 2D (face et profil) numériques avecl’avantage de pouvoir « zoomer » sur un secteur et d’avoir uncliché tout à fait comparable à un cliché centré standard, sansdéformation et avec une dose d’irradiation huit à dix fois moinsimportante qu’avec les radiographies standards sur grande cassette30 × 90 [42].

Ce type d’imagerie permet d’améliorer la précision des mesureset de réaliser des reconstructions surfaciques tridimensionnellesdes différentes pièces osseuses [43].

L’utilisation d’une plateforme de force est également possibleavec projection de la ligne de gravité.

Ainsi on peut réaliser en position debout, avec une faible irra-diation et en 3D :• une étude globale du squelette en position fonctionnelle

(contrairement au scanner réalisé en fonction couchée) ;• une étude volumétrique et spatiale (en particulier du plan

horizontal) en volume 3D (et non en surface comme sur unscanner).Les applications rachidiennes sont multiples :

• en particulier l’intérêt de la position debout qui, par rapportaux reconstructions 3D du scanner, apporte la vision des dislo-cations souvent cachées par la position couchée ;

• une évaluation précise des paramètres biomécaniques de lacolonne vertébrale, les paramètres classiques de la balancesagittale, et l’analyse des phénomènes de compensation extra-rachidienne permettent d’adapter la stratégie opératoire pourmieux prendre en compte la compensation du bassin et desmembres inférieurs ;

• la vue d’en haut du rachis démontre bien le volume des défor-mations scoliotiques ; elle est bien différente des projectionshabituelles de face et de profil, et conduit à des considéra-tions pathologiques, des classifications et des thérapeutiquesnouvelles [44] (Fig. 18, 19).

Radiographies dynamiquesLes clichés dynamiques évaluent la réductibilité des différentes

courbures et permettent ainsi d’apprécier le degré de raideur de ladéformation. Ces informations peuvent être obtenues grâce à uncliché de face en traction axiale sur table orthopédique de Risserou de Cotrel [45].

En pratique, les clichés en inclinaison latérale forcée (bending,billot) passive ou active [46] constituent la méthode la plus utiliséepour déterminer le degré de réductibilité d’une scoliose.

Une courbure scoliotique est considérée comme raide si saréductibilité est inférieure à 30 %. Une éventuelle libération chi-rurgicale antérieure thoracique et/ou lombaire peut alors êtrediscutée. Lorsque la réduction est supérieure à 50 %, la courbureest dite « souple ».

Des clichés de profil en flexion-extension peuvent aussi êtreréalisés pour analyser la réductibilité d’un éventuel trouble del’équilibre sagittal (Fig. 20).

TomodensitométrieCet examen apporte des informations importantes, essentielle-

ment à visée préthérapeutique.

A B

Figure 18. EOS ImagingTM 2D (scoliose thoracolombaire) (A, B).

Il permet d’une part d’étudier la qualité du tissu osseux afin dedéceler des éventuelles zones de fragilité pouvant modifier le mon-tage chirurgical. D’autre part, le scanner visualise avec précisionles ostéophytes vertébraux pouvant être fusionnés et constituerun frein à la réductibilité potentielle de la déformation (classiquesponts osseux dans la concavité).

Cet examen trouve ses limites dans l’étude du contenu et destissus mous, mieux explorés par IRM. Il s’agit également d’unexamen très irradiant.

Imagerie par résonance magnétiqueL’IRM est l’examen le plus précis pour explorer le contenu rachi-

dien, notamment en présence d’un syndrome lésionnel commedes radiculalgies (recherche d’une compression postérolatérale,foraminale ou extraforaminale).

L’état des disques et des plateaux vertébraux est égalementbeaucoup mieux apprécié qu’en tomodensitométrie. La déshydra-tation discale se caractérise par un hyposignal T2. Les plateauxet l’os sous-chondral peuvent être atteints selon différents stadesdécrits par Modic [47] :• stade 1 (inflammatoire) : hyposignal T1, hypersignal T2 ;• stade 2 (graisseux) : hypersignal T1, hypersignal T2 ;• stade 3 (scléreux) : hyposignal T1, hyposignal T2.

L’évolution naturelle se fait du stade 1 œdémateux et doulou-reux vers le stade 3, proche de la fusion naturelle (Fig. 21).

Vital précise que dans les discopathies asymétriques où il y acompression foraminale du côté du pincement discal correspon-dant à la dislocation fermée, le signe de Modic 1 peut être latéralisédu côté de la compression [48].

L’IRM permet également d’apprécier le volume et la structuredes muscles (paravertébraux et psoas).

La limite de cet examen réside dans le fait qu’il est pratiquéen position allongée et néglige donc la composante compressivedynamique. L’IRM verticale est encore peu répandue mais pourraittrouver un réel intérêt en cas de discordance radioclinique.

Saccoradiculographie couplée au scannerCet examen nécessite de réaliser une ponction à l’aiguille

fine pouvant être difficile sur un sujet scoliotique du fait dela rotation vertébrale et de la potentielle arthrose articulaire





A B

C D

Figure 19. Reconstructions 3D EOS ImagingTM (scoliose dégénérativeavec dislocation fermée L3-L4) (A à D).

A B

C

Figure 20. Évaluation radiolo-gique de la réductibilité et de lamobilité d’une courbure thoraco-lombaire (clichés dynamiques) (Aà C).

associée. Son intérêt réside dans le fait de pouvoir réaliser desclichés dynamiques en charge, en flexion et en extension. Deséventuelles compressions durales, minimes en position allongée,peuvent alors être visualisées. Le scanner vient alors complé-ter l’analyse de l’examen pour reconnaître la cause exacte de lacompression.

ÉlectromyogrammeCet examen n’est pas réalisé en première intention mais peut

être demandé en cas de souffrance radiculaire sensitive et/oumotrice sans concordance claire entre l’imagerie et les symptômescliniques.

Potentiels évoqués somesthésiquesIls permettent d’étudier les voies de conduction sensitives en

provenance des membres jusqu’au vertex et de détecter une éven-tuelle anomalie infraclinique.




A B

C

Figure 21. Bilan de lombalgieschez une patiente de 34 ansopérée d’une scoliose durantl’adolescence. Discopathie inflam-matoire L5-S1 Modic 1 sous-jacente à l’arthrodèse : hypersi-gnal des plateaux vertébraux surles séquences T2 et STIR (A à C).

� Méthodes thérapeutiquesTraitement médical

Il n’existe pas de traitement médical spécifique mais unique-ment symptomatique des différents types de douleurs provoquépar la scoliose [13]. Les différentes classes d’antalgiques doiventêtre choisies en fonction de l’intensité et du type de douleursressentis par le patient (par excès de nociception ou neurogènenotamment).

Différents types d’infiltrations peuvent également être propo-sés, toujours à visée symptomatique :• infiltration articulaire en cas de syndrome articulaire posté-

rieur ;• infiltration épidurale en présence d’une compression radicu-

laire centrale ;• infiltration foraminale.

Ces infiltrations peuvent aussi être réalisées à visée diagnostiqueavec reproduction de la douleur à l’injection.

D’un point de vue plus global, il est très important d’optimiserau maximum les apports nutritionnels, notamment chez lespatients âgés, afin d’éviter toute complication liée à une carence.

Le traitement préventif de l’ostéoporose doit être introduit sinécessaire pour assurer le meilleur capital osseux possible et éviterune aggravation de la déformation liée à une fragilité osseuse.

Une psychothérapie de soutien peut être envisagée en présencede douleurs chroniques ayant un retentissement sur l’humeur oud’angoisses liées à la déformation physique de la scoliose et sondevenir.

KinésithérapiePlusieurs axes de travail rééducatif doivent être envisagés :

• le travail postural : l’automatisation des autoagrandissementsautour d’un axe de gravité bien centré permet de corriger la sta-tique rachidienne de face et surtout de profil [13]. Le but est deretrouver un équilibre économique avec une lordose lombaireadaptée et un redressement de la cyphose thoracique ou tho-racolombaire. De face, par l’intermédiaire d’assouplissements,un travail de décoaptation des concavités doit être réalisé afinde préserver la mobilité articulaire et de maintenir une homéo-stasie discale optimale [4] ;

• le renforcement musculaire concerne essentiellement lesmuscles extenseurs du tronc (spinaux, fessiers) avec un travaild’extension de hanche contribuant à une bonne orientation dubassin ;

• la rééducation respiratoire indispensable dans les grandes cour-bures thoraciques ;

• la physiothérapie : massages, etc.Le sujet scoliotique doit apprendre à réaliser sa rééducation seul.

Lorsque sa réaction n’est plus suffisante pour s’autocorriger, letraitement orthopédique doit être envisagé.

Traitement orthopédiqueLes orthèses constituent une aide à l’autocorrection apprise

grâce aux stratégies rééducatives.Globalement, ce traitement concerne toutes les déformations

dont on a preuve de l’évolution avec ou sans détérioration fonc-tionnelle [13].

Les corsets en polyéthylène ou en polypropylène sont prescritsdans les déformations relativement souples et durant une périodede six mois environ chez l’adulte [4].

Dans les formes plus sévères, le corset plâtré permet d’assurerune correction supérieure à celle du corset en polyéthylène [4]. Ilest porté au moins un mois avec relais secondairement par uncorset classique avec poursuite du programme rééducatif.

L’étude de Biot et Simon [49] retrouve globalement un frein àl’évolution naturelle de la déformation grâce à ce type de traite-ment (2 à 0,14◦/an) avec plus de 20 % de sujets soulagés de leursdouleurs. Une autre étude réalisée en 2010 sur les scolioses évolu-tives de l’adulte démontre l’efficacité du traitement orthopédiquesur l’évolution de la déformation [50]. Il n’existe cependant pas deréduction angulaire de la scoliose à l’âge adulte (Fig. 22).

Traitement chirurgicalObjectifs de la chirurgie

Les deux objectifs sont de redresser et de fusionner les courburesscoliotiques.

Correction de la déformationElle permet d’obtenir un bénéfice esthétique et d’améliorer la

fonction respiratoire du patient dans le cas des grandes courburesthoraciques. Indirectement, la correction de la scoliose diminueles douleurs ressenties par le patient par le biais d’une rééqui-libration des charges mécaniques sur les segments adjacents aumontage. En effet, l’horizontalisation de la vertèbre limite infé-rieure dans le plan frontal entraîne un redressement du segmentrachidien sous-jacent (notamment de la charnière lombosacrée)avec symétrisation des charges sur les espaces intervertébraux.





A B

Figure 22. Réduction clinique de la déforma-tion sous corset (A, B).

Cette considération biomécanique est intellectuellement compa-rable à celle faite dans les ostéotomies tibiales pour genu varum [1].Sur le plan sagittal, le même raisonnement s’applique : la suppres-sion de la composante cyphotique diminue le travail musculairecompensatoire nécessaire à maintenir en équilibre une positionrachidienne non économique.

FusionElle stoppe la progression angulaire de la courbure et agit théo-

riquement sur les douleurs localisées sur la ou les courbures, liéesaux dislocations ou à l’effondrement du rachis [5].

Bilan préthérapeutiqueL’état général du patient doit être évalué de manière précise

avant d’envisager ce type de chirurgie qui comporte des risquespour un résultat qui est le plus souvent fonctionnel.

La fonction respiratoire est étudiée à l’aide de l’examen clinique,la gazométrie, la radiographie pulmonaire et les explorations fonc-tionnelles respiratoires.

Le bilan cardiovasculaire comporte, après évaluation clinique,un électrocardiogramme (ECG) et éventuellement une échogra-phie cardiaque.

Le risque lié à la chirurgie doit être corrélé au risque lié à l’étatde santé du patient, ses antécédents et son âge.

Chirurgie postérieureLibération

Elle consiste en une résection des épineuses, de la partie cau-dale des lames et de la partie inférieure des articulaires inférieurespermettant d’obtenir une mobilité en lordose.

Quand la déformation nécessite une correction importante surle plan sagittal, des ostéotomies étagées des arcs postérieurs oumême une ostéotomie transpédiculaire sont parfois nécessairespour rétablir un bon équilibre sagittal.

Instrumentation postérieureLe matériel d’ostéosynthèse permet de corriger la déforma-

tion et de maintenir la réduction jusqu’à obtention d’une fusionosseuse. On utilise aujourd’hui du matériel à prise segmen-taire (vis ou crochets) ainsi que des tiges généralement reliéespar des systèmes transversaux pour augmenter la solidité dumontage.

Il existe différentes techniques de réduction : rotation de la tige(méthode de Cotrel et Dubousset), alignement des segments ver-tébraux ou cintrage in situ (Steib).

En fin d’intervention, les greffons osseux autologues sont misen place après décortication et avivement des arcs postérieurs. Laconsolidation osseuse est généralement acquise en six à 12 mois etassure mécaniquement la stabilité de la réduction. Si elle échoue,le matériel assure à lui seul les contraintes mécaniques liées à laréduction de la déformation et finit donc par se rompre, signantle diagnostic de pseudarthrose.

Chirurgie antérieureLibération

L’abord se fait du côté de la convexité par l’intermédiaired’une thoraco-phréno-lombotomie ou d’une chirurgie endosco-pique pour la colonne thoracique afin de diminuer les douleurspostopératoires et les séquelles esthétiques [51]. Une libérationde courbure est réalisée par le biais de dissectomies étagées depart et d’autre de la vertèbre sommet (cinq à sept niveaux). Larésection des plateaux cartilagineux et l’avivement des plateauxvertébraux associés à des greffes osseuses intersomatiques per-mettent d’obtenir l’arthrodèse antérieure par fusion osseuse. Descages intersomatiques peuvent être utilisées pour leur effet lordo-sant.

Les larges résections des annulus, des ostéophytes et d’éventuelsponts osseux rétablissent une bonne mobilité intervertébralepermettant de corriger la scoliose grâce à l’instrumentation (anté-rieure et/ou postérieure).

Instrumentation antérieureLa fixation est réalisée à l’aide de vis transversales implantées

dans les corps vertébraux et d’une ou deux tiges rigides placéessur la face convexe des corps vertébraux. L’absence d’arthrosearticulaire postérieure est un critère indispensable pour pouvoircorriger de manière satisfaisante une scoliose par voie anté-rieure [5]. L’ostéoporose vertébrale peut également compromettrela stabilité de ce type de montage qui concerne donc majoritaire-ment les adultes jeunes. La correction frontale et la dérotationsont importantes mais le rétablissement d’une lordose physio-logique peut être plus difficile à obtenir [52]. Les avantages decette technique chirurgicale sont de préserver la musculature spi-nale et d’autoriser des montages plus courts qu’avec une fixation





postérieure. Dans le cadre d’une courbure thoracolombaire, cetype d’instrumentation permet ainsi de préserver les derniersniveaux lombaires [4].

� Indications thérapeutiquesTraitement conservateur

Selon Tassin [5], le traitement médical et rééducatif concerne lesdéformations stables, sans retentissement fonctionnel, chez despatients ayant passé la trentaine.

Même à angulation majeure, il n’y a donc pas d’indicationchirurgicale pour les scolioses idiopathiques de l’adulte qui nes’aggravent pas et qui ne présentent pas de retentissement fonc-tionnel majeur. Une surveillance radioclinique doit être réaliséetous les quatre ou cinq ans. L’auteur mentionne simplement uneexception : les scolioses thoraciques majeures de plus de 100◦ pourlesquelles une chirurgie préventive peut se justifier, en raison del’évolution péjorative de ce type de courbure sur les échangesgazeux. Avec ce type d’indication, on dépasse le cadre de la chirur-gie dite « fonctionnelle ». Les limites du traitement conservateursont atteintes lorsque l’équilibre global, d’abord compensé par larétroversion du bassin, est dépassé avec une quasi impossibilitéde tenir debout sans aide ou sans contracture musculaire exces-sive et douloureuse. L’évaluation de la correction nécessaire pourrétablir des paramètres d’équilibre corrects (sans être idéaux) estpossible par la méthode full balance integrated (FBI) qui permetd’intégrer dans un seul calcul l’analyse de tous les paramètres :pelviens, membres inférieurs et rachidiens [53] (Fig. 23).

Traitement chirurgicalLes indications chirurgicales dépendent de l’âge du patient,

mais également de ses antécédents et de son état général. Les diffé-rentes phases de l’âge adulte décrites par Guillaumat [1] permettentd’adapter la stratégie chirurgicale.

Adulte jeune (20–30 ans)Les scolioses opérées durant cette période correspondent soit au

diagnostic tardif d’une déformation chirurgicale de l’enfant, soità une scoliose évolutive cliniquement et radiologiquement aprèsl’arrêt du traitement orthopédique.

À cet âge, on prend en compte, dans la décision chirurgicale,le terrain qui est le plus souvent favorable et le risque évolutifimportant à long terme.

Les chiffres d’angulation frontale retenus pour justifier une priseen charge chirurgicale sans preuve d’évolutivité chez un patientde moins de 30 ans sont différents suivant les localisations :• thoracique et thoracolombaire : angle de Cobb supérieur à 45◦ ;• lombaire : 50◦ ;• scoliose double majeure : 50◦.

Ces valeurs ne peuvent pas être retenues comme seul critèred’indication chirurgicale. Il faut également prendre en comptel’existence d’un déséquilibre du tronc, d’une obliquité structu-rale du secteur lombaire sous-jacent, d’impératifs fonctionnelsliés au milieu professionnel, aux conditions de suivi clinique etradiologique, etc.

Il est également indispensable d’analyser correctementl’équilibre sagittal dans le suivi de toute déformation : en effet,certaines scolioses (notamment les doubles majeures) peuventprésenter une évolution cyphotique pure à ne pas sous-estimer.De plus, le type d’instrumentation proposé (nombre de niveaux,voie d’abord) dépend de la présence ou non d’un déséqui-libre antérieur sur les clichés de profil. S’il existe une cyphosethoracique supérieure déséquilibrante au-dessus d’une scoliosethoracolombaire ou lombaire, il est nécessaire d’étendre lemontage vers le haut. En réalité, la question est surtout decorriger une cyphose jonctionnelle ou rotationnelle. Les travauxde Duval-Beaupère et al. [19] sur l’équilibre sagittal du rachis etses corrélations avec l’incidence permettent de déterminer pourchaque cas la lordose idéale.

1

2

3

Figure 23. Méthode de calcul du score full balance integrated (FBI).1. Version d’angle de C7 (C7TA) ; 2. version pelvienne (PT ) ; 3. angled’obliquité du fémur (FOA).

Adulte vrai (30–50 ans)Cette période se caractérise par l’apparition progressive d’une

raideur rendant le programme chirurgical plus important avecpotentiellement deux temps opératoires (libération antérieureavant la réduction par abord postérieur). Les radiographies dyna-miques (cf. supra) permettent d’évaluer la réductibilité de ladéformation.

Les troubles fonctionnels sont souvent plus marqués, notam-ment les rachialgies et quelquefois des difficultés respiratoiresaccentuant la demande thérapeutique.

L’efficacité de la chirurgie dans la prise en charge des douleursrachidiennes chez les scoliotiques est un sujet très discuté [54, 55].Certaines localisations semblent même plus fréquentes : les dou-leurs lombofessières et cervicales, tandis que les douleurs parconflit costo-iliaque et la fatigue d’effondrement sont nettementaméliorées [54].

Une étude réalisée en 2009 à Minneapolis [27] retrouve, chez48 patients scoliotiques opérés, une incidence significativementplus élevée de remaniements dégénératifs cervicaux que dans legroupe de scoliotiques non opérés.

Il faut rester prudent pour porter une indication chirurgicaledans le cas de douleurs rachidiennes isolées. Pour espérer être effi-cace à long terme, le geste opératoire doit prendre en compte ladéformation rachidienne dans son ensemble (et notamment dansles deux plans de l’espace) même si la douleur reste limitée à unsegment précis.

La plupart des scolioses thoraciques étant traitées aujourd’huidurant l’adolescence, les courbures thoracolombaires et lombaires





A B C D

E F G H

Figure 24. Scoliose thoracolombaire mixte évolutive (patiente de 62 ans).A, B. En préopératoire.C, D. Contrôle postopératoire immédiat.E à G. Contrôle radiologique à 2 ans : apparition d’un déséquilibre antérieur et de lombalgies invalidantes (rétroversion pelvienne maximale).




I J

Figure 24. (suite) Scoliose thoracolombaire mixte évolutive (patiente de 62 ans).H à J. Reprise chirurgicale : ostéotomie vertébrale à coin postérieur de L4 et extension du montage (seule solution pour restituer un équilibre sagittalsatisfaisant).

représentent durant cette période l’essentiel du traitement chirur-gical. À cet âge, il est important de conserver libre au maximum lacharnière lombosacrée. Si la fusion doit descendre sur le sacrum,il est préférable de différer l’intervention à la période d’âge adultemûr du fait de son retentissement fonctionnel [56].

Adulte mûr (50–65 ans)On assiste au développement d’une scoliose mixte par aggrava-

tion progressive des signes dégénératifs, notamment au niveaulombaire. De plus, l’apparition potentielle d’une ostéoporosepostménopausique représente un facteur supplémentaire de fra-gilisation osseuse et de déséquilibre rachidien.

Les signes cliniques à type de radiculalgies sont fréquents à cestade de la pathologie par compression centrale et/ou foraminale,notamment dans la concavité de la courbure. Si la déformation eststable et bien tolérée cliniquement, la prise en charge chirurgicalepeut ne comporter à cet âge qu’une libération neurologique et unefixation localisée de l’étage sténosé.

Durant cette période les corrections chirurgicales reposentessentiellement sur la restitution d’un équilibre sagittal satisfai-sant.

Au-delà de 70 ansL’évolution des scolioses idiopathiques et dégénératives asso-

ciée au vieillissement neuromusculaire entraîne fréquemment undéséquilibre frontal et sagittal majeur. Les indications de correc-tions chirurgicales doivent être posées très prudemment à cet âgeen fonction des antécédents et de l’état général du patient. Si lesradiculalgies sont prédominantes, il paraît plus raisonnable dansun certain nombre de cas de ne proposer qu’une chirurgie localiséede décompression/arthrodèse encadrant le segment sténosé.

Complications du traitement chirurgicalElles sont fréquentes car la chirurgie de la scoliose chez l’adulte

comporte souvent des programmes lourds et leur incidence aug-

mente avec l’âge du patient. Elles sont d’une gravité variable etpeuvent entraîner le décès du patient dans 0,5 % des cas [5].

PrécocesLes pertes sanguines per- et postopératoires peuvent être impor-

tantes et leur prévention est indispensable. La récupérationsanguine peropératoire par l’aspiration chirurgicale est un outilintéressant pour limiter le recours aux transfusions de culots glo-bulaires hétérologues.

Des complications neurologiques surviennent chez 1 % despatients [4] et peuvent être de mécanisme traumatique, compressif(lié à la réduction elle-même ou à un hématome extradural) ouischémique. La surveillance électrique peropératoire des poten-tiels évoqués somesthésiques et des potentiels moteurs permet desécuriser les manœuvres de réduction.

Les complications thromboemboliques doivent impérati-vement être prévenues (bas de contention, lever précoce,anticoagulants).

Le risque infectieux est plus important pour les instrumenta-tions postérieures que pour les chirurgies antérieures isolées [57].Dans la majorité des cas, un lavage chirurgical précoce associé àune double antibiothérapie adaptée permet de laisser le matérielen place et d’obtenir une cicatrisation propre et satisfaisante.

TardivesL’absence de consolidation osseuse au sixième mois postopéra-

toire signe le diagnostic de pseudarthrose. C’est la complicationmécanique la plus redoutée par le chirurgien, à l’origine de dou-leurs pour le patient et d’une rupture inéluctable du matériel defixation signant souvent le diagnostic. Une reprise chirurgicale estalors nécessaire afin d’obtenir la fusion osseuse.

Une autre complication mécanique observée est la survenued’une cyphose au-dessus de la zone arthrodésée, favorisée parune insuffisance de longueur du montage et une mauvaise qua-lité osseuse. Cela entraîne un déséquilibre sagittal à l’origine dedouleurs liées à une insuffisance musculaire pour maintenir uneposition verticale équilibrée.




En l’absence de ces complications mécaniques, la cause la plusfréquente de douleurs postopératoires est la présence d’un troublede l’équilibre sagittal lié à la fixation du rachis dans une posi-tion non adaptée et donc non économique. Le classique « dos platpostopératoire » est souvent dû à une mauvaise prise en comptedes paramètres sagittaux pelviens et rachidiens avec une fixationne restituant pas au patient ses courbures physiologiques adap-tées. La seule solution thérapeutique permettant de traiter ce typede déséquilibre consiste à réaliser une technique de correctionadaptée : ostéotomies interpédiculaires étagées, ostéotomie trans-pédiculaire, etc. (Fig. 24A à J).

“ Points essentiels

• La scoliose idiopathique est une déformation structu-rale tridimensionnelle apparaissant durant la croissance etpouvant continuer à s’aggraver à l’âge adulte.• Les déformations dont l’angle de Cobb est supérieur à30◦ en fin de croissance ont tendance à s’aggraver.• La bonne compréhension de la balance rachidiennecommence par l’analyse des paramètres pelviens.• Les nouveaux appareils de radiographies numériques etles logiciels informatiques dédiés permettent d’identifierles repères anatomiques d’une facon très précise pour uneanalyse optimale des paramètres rachidiens et pelviens.

� ConclusionLa scoliose idiopathique est une pathologie dont le suivi évolu-

tif rigoureux est indispensable car il va conditionner toute la priseen charge thérapeutique.

Chez l’adulte jeune, l’approche de la pathologie est proche decelle de l’adolescent tandis que chez l’adulte « mûr », on assiste audéveloppement d’une scoliose mixte avec apparition de lésionsdégénératives.

L’analyse précise de la déformation dans les différents plans del’espace est un élément capital dans la décision chirurgicale.

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J. Bernard.S. Aunoble.J.-C. Le Huec ([email protected]).Service du professeur Le Huec, Unité ortho-rachis 2, Centre hospitalier Bordeaux DETERCA, Université Bordeaux, 146, rue Léo-Saignat, B47, 33076 Bordeauxcedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bernard J, Aunoble S, Le Huec JC. Scoliose idiopathique de l’adulte. EMC - Appareil locomoteur2013;8(1):1-19 [Article 15-876-A-10].

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