Figure 1

Figure 2

Le récent rapport de l’International Dry Eye WorkShop (DEWS) a défini la sècheresse oculaire comme « une affection multifactorielle des larmes et de la surface oculaire entraînant des symptômes d’inconfort, de troubles visuels et d’instabilité du film lacrymal avec risque d’endommagement de lasurface oculaire. Elle s’accompagne d’une osmolarité supérieure du film lacrymal et d’une inflamma-tion de la surface oculaire ».1

La prévalence de la sècheresse oculaire a été rapportée chez 9 % des patients de plus de 40 ans, une valeur qui atteint 15 % chez les plus de 65 ans.3,4 Dans la mesure où l’on assiste à un vieillissement de la population, l’impact de la sècheresse oculaire sur les services de soins ophtalmiques cliniques augmentera probablement dans les années à venir. Dans la pratique de l’optométrie, la sècheresse oculaire reste la principale cause de réduction des temps de port et d’échec en matière de lentilles de contact, des études rapportant que 50 % des porteurs de lentilles de contact ont signalé une sèche-resse oculaire, contre 20 % chez les non porteurs de lentilles de contact.5

L’examen du film lacrymal présente d’importants défis pourle clinicien dans la mesure où, à l’état naturel ou de base, le film lacrymal est transparent, incolore et son volume ne représente que 7µl pour une épaisseur de 7µm. La structureest soigneusement ordonnée, avec une fine couche lipidique superficielle, une phase aqueuse intermédiaire plus épaisse et une couche de mucines sous-jacente, adjacente au glyco-calyx qui recouvre l’épithélium cornéen hydrophobe. Une récente étude a mis en doute l’existence de limites entre les couches, présentant les couches aqueuses et de mucines comme constituant plus probablement une seule phase, avec une augmentation de la concentration de mucines versl’épithélium.(Figure 2)6 Toutefois, pour examiner clinique-ment le film lacrymal tel qu’il est décrit dans le présent article, l’hypothèse d’une structure tri-couche est suffisante.

Un film lacrymal sain nourrit, lubrifie et protège lasurface oculaire. Tout dysfonctionnement des glandes lacrymales principales ou accessoires, des glandes de Meibomius, des paupières, de la cornée, de la conjonc-tive ou des axes réflexes nerveux de connexion (les éléments composant l’unité fonctionnelle lacrymale) entraîne une instabilité du film lacrymal, des symptô-mes d’irritation ou de sensation granuleuse, une inflammation de la surface oculaire et, enfin, des signes d’endommagement de la surface oculaire et destroubles visuels.(Figure 1)2

Sècheresse oculaire Partie 1Évaluation clinique actuelleJennifer P. Craig

Introduction

Figure 3

Le débit lacrymal normal de base (sans stimulation) est légèrement supérieur à 1µl par minute avecun taux de renouvellement d’environ 16 %, mais cela peut être multiplié par 100 en cas de stimula-tion de larmoiement réflexe.7,8 Ces larmes réflexes, provoquées par un examen invasif, présentent une composition différente de celle des larmes de base et elles peuvent avoir par conséquent un effet défavorable sur la valeur des résultats de test.

Si les patients souffrant de sècheresse oculaire font état des mêmes symptômes de sècheresse, de sensation granuleuse, d’irritations et de brûlures, les causes peuvent être diverses. Faisant suite au rapport du National Eye Institute / Industry Workshop de 1995 sur les essais cliniques en matière desècheresse oculaire, le rapport 2007 du DEWS reconnaît la sècheresse oculaire comme étant une affection multifactorielle pouvant être classée selon deux grands groupes étiologiques : la déficience aqueuse et la sècheresse oculaire par évaporation.1,9 La sècheresse oculaire par déficience aqueuse regroupe les causes de dysfonctionnement des glandes lacrymales liées au syndrome de Sjögren et celles qui ne le sont pas. La sècheresse oculaire par évaporation inclut les causes intrinsèques et extrinsèques. Les facteurs intrinsèques concernent le dysfonctionnement des glandes de Meibomius (MGD) et les anomalies palpébrales et les facteurs extrinsèques incluent le port des lentilles de contact et les affections de la surface oculaire telles que l’allergie. (Figure 3)

La sècheresse oculaire par déficience aqueuse apparaît lorsque les glandes lacrymales principales ou accessoires sont fragilisées. La sècheresse oculaire par évaporation est liée à des glandes de Meibo-mius défectueuses, des irrégularités de la surface oculaire, des anomalies de la structure palpébrale ou au port de lentilles de contact.1

Les lentilles de contact engendrent une sècheresse oculaire provoquée par la rupture de la couche lipidique, l’amincissement du film lacrymal, le dessèchement cornéen dû à la déshydratation de lalentille, la perte de conformité palpébrale et/ou l’altération du clignement. Toutes les lentilles de contact brisent la structure du film lacrymal dans une certaine mesure. Alors que les patients présen-tant des surfaces oculaires et un film lacrymal sains avant l’adaptation de lentilles peuvent supportercette rupture, ceux dont le système lacrymal est fragile sont plus enclins à connaître des symptômes de sècheresse oculaire lors du port de lentilles de contact.

ÉTIOLOGIE DE LA SÈCHERESSE OCULAIRE

La sècheresse oculaire peut être à la fois due à l’évaporation et à une déficience aqueuse, mais il estimportant d’établir la cause la plus probable par une évaluation méticuleuse afin de la gérer le plusefficacement possible.

L’évaluation objective du film lacrymal et de la surface oculaire peut être divisée en quatre grandsdomaines. Dans le cadre d’un examen général de la sècheresse oculaire, il est important d’évaluer chaque domaine en incluant au moins un test pour chacun.

Il n’y a souvent pas de corrélation parfaite entre les signes et les symptômes de sècheresse oculaire, mais tous deux sont considérés comme importants dans le diagnostic et la gestion de la sècheresse oculaire, les symptômes et l’historique du patient jouent un rôle vital.10

Une vision « floue » et des yeux « irrités », « brûlants », « secs » et provoquant une sensation « granu-leuse » sont des symptômes que les patients souffrant de sècheresse oculaire, quelle qu’en soit la cause, rapportent souvent. Il est toutefois important d’obtenir des informations complémentaires lors de l’examen du patient afin d’identifier la cause de la sècheresse oculaire. Cela peut inclure un histori-que du port des lentilles de contact, un traitement antérieur pour sècheresse oculaire, la fréquence des symptômes, la sensibilité aux stimuli de provocation, l’absorption de médicaments systémiques et la comorbidité.

Les cas limites de sécheresse oculaire se manifestent en présence de fumée de cigarette ou dans des environnements avec climatisation ou chauffage central en fonctionnement. Le chlore utilisé pour désinfecter les piscines compte parmi les stimuli provocateurs connus, au même titre que la déshy-dratation après la consommation d’alcool.

Des questionnaires validés permettent une évaluation rapide (même dans la salle d’attente avant laconsultation) et ils garantissent une certaine cohérence dans la collecte d’informations pertinentes. Cela peut être particulièrement utile dans les grands cabinets où plusieurs personnes dispensent des soins cliniques. Les réponses des patients aux questions sont des valeurs affectées permettant denoter la gravité de la sècheresse oculaire et de surveiller l’efficacité des traitements.

Le questionnaire McMonnies sur la sècheresse oculaire11,12 (Figure 4 – Voir Annexe 1) et l’Indice des maladies de la surface oculaire (Ocular Surface Disease Index – OSDI)© Allergan Inc.13 (Figure 5 – Voir Annexe 2) sont deux questionnaires validés largement utilisés dans le domaine de l’évaluation de lasècheresse oculaire.

ÉVALUATION SUBJECTIVE DE LA SÈCHERESSE OCULAIRE

ÉVALUATION PRATIQUE

Mires pour mesure non-invasive de la stabilité du film lacrymal

Figure 6a Figure 6b

Figure 6c Figure 6d

Figure 7

Que la sècheresse oculaire soit due à l’évaporation ou à une déficience aqueuse, la stabilité du film lacrymal est réduite et son osmolarité augmente. Ces deux mesures donnent des informations utilessur la qualité générale du film lacrymal. Des tests de stabilité non-invasifs, réalisés en touchant soit le film lacrymal soit la surface oculaire, sont plus pertinents que les tests classiques dans la mesure où la fluorescéine déstabilise le film lacrymal et réduit la valeur mesurée.14 Dans un test non-invasif, des mires sont réfléchies depuis le film lacrymal.15 Il est possible d’utiliser des mires émises par un certain nombre d’instruments ophtalmiques, comme le montre le Tableau 1 ci-dessous. Le laps de temps qui s’écoule entre un clignement et le premier signe de distorsion ou de rupture des mires, alors que lepatient se retient de cligner des yeux, correspond au temps d’amincissement lacrymal.

Tableau 1 : Exemples de mires réfléchies pour mesure non-invasive de la stabilité du film lacrymal

Les mesures de l’instabilité du film lacrymal étant fondamentalement variables, il est nécessaire d’enregistrer une moyenne de trois valeurs au moins pour chaque œil. En général, les valeurs de stabi-lité non invasive sont supérieures à celles mesurées avec la fluorescéine. Le temps de rupture pour unœil sain par rapport à un œil sec est généralement considéré comme >20 secondes dans le cadre d’untest non invasif, alors qu’il est >10 secondes dans le cadre du test classique de temps de rupture avec la fluorescéine.16

1. QUALITÉ DU FILM LACRYMAL

Kératomètre à dédoublement variable de type Sutcliffe (kératomètre Bausch & Lombpar exemple)

Tearscope Plus™ (Keeler Ltd., Berkshire, RU) avec insert quadrillé

Appareil topographique de type Placido (topographe Orbscan, Bausch & Lomb, par exemple)

Les praticiens qui hésitent à mesurer la stabilité de manière non invasive ou qui n’en ont pas la capacité peuvent obtenir des résultats valables en visualisant la rupture du film lacrymal avec de la fluores-céine. Toutefois, la quantité de sodium de fluorescéine instillée doit être minime, idéalement 1µl environ (Figure 8(a)). Une recherche

Le test de Schirmer, test classique d’évaluation du volumelacrymal, est extrêmement invasif et induit un larmoiementréflexe important. Alors qu’une anesthésie locale avant letest augmente le confort du patient pendant le test, elle n’est pas recommandée dans la mesure où une part réduite maisvariable du résultat du test reste liée au larmoiement réflexe.7 Le test de Schirmer est donc peu pertinent, notam-ment pour évaluer les patients atteints de sècheresse oculaire et constituant des cas limites, très fréquents dans la pratique. Il permet uniquement de confirmer les fonctions dela glande lacrymale dans les cas les plus graves de sèche-resse oculaire. (Figure 10)

L’osmolarité du film lacrymal constitue un test laboratoire fiable pour la sécheresse oculaire et il est en effet considéré comme le meilleur test prédictif simple dans le diagnostic de la sècheresse oculaire.9,18 La technologie « laboratoire sur puce » a récemment permis de mesurer l’osmolarité pour obtenir la valeur clinique(TearLab, Ocusense (Figure 9)). La sonde à usage unique, en contact avec le ménisque lacrymal inférieur au niveau du bordpalpébral, collecte un échantillon lacrymal d’un nanolitre, analysé en quelques secondes pour donner au clinicien une lecture de l’osmolarité. Les valeurs normales avoisinent 304 mOsm/kg alors que des valeurs supérieures à 320 mOsm/kg indiquent unesècheresse oculaire.

effectuée à l’université d’Auckland a montré que les volumes de 1µl instillés neprovoquent pas la même déstabilisation du film lacrymal que des volumes plus importants (Figure 8(b)).17

Il convient de noter que les volumes de fluide instillés en gouttes sont typiquement d’environ 25 – 40µl. L’utilisation d’un filtre écran Wratten (jaune) en plus du filtre bleu cobalt améliore fortement la visualisation de la fluorescence.

Figure 8a

Figure 8b

Figure 9

Figure 10

2. QUANTITÉ DE LARMES

Figure 11

Figure 12a Figure 12b

Le test du fil rouge de phénol, avec un fil fin de coton imprégné deteinture rouge de phénol fixé sur le tiers latéral de la paupière inférieure, comme avec la bandelette de Schirmer, est un test aussi objectif mais beaucoup moins invasif.19 (Figure 11) L’absorption du fluide lacrymal légèrement alcalin (pH 7,4), provoque un changement de coloration du fil qui passe du jaune au rouge. La longueur humidifiée est mesurée après 15 secondes et des valeurs inférieures à 10 mm sont considérées commerévélatrices d’une insuffisance aqueuse. Un des avantages de ce test objectif est que la plupart des patients sont à peine conscients de la présence du fil dans leur œil pendant le test. Toutefois, eu égard au temps de mesure réduit, les résultats du flux lacrymal et du volume lacrymalsuscitent un débat.20

Des tests de dilution peuvent fournir une indication du flux lacrymal. Du rose bengale et de la fluores-céine sont instillés simultanément dans le cul-de-sac inférieur et le degré de dilution est observé après 5 minutes. La coloration jaune du ménisque indique un renouvellement correct des larmes, alorsqu’une coloration rouge inchangée indique un renouvellement insuffisant. Il est possible de préparer des normes de dilution afin de comparer la couleur du ménisque lacrymal et d’obtenir plus de résul-tats quantitatifs.21

L’indice de la fonction lacrymale est une mesure combinant l’évaluation de la sécrétion et de l’évacuation lacrymale. L’indice correspond à la valeur du test de Schirmer (en mm) divisée par le tauxde clairance lacrymale (qui est la dilution exprimée en tant que fraction). Les chercheurs ont démon-tré qu’un indice inférieur à 96 indique une sècheresse oculaire.22

Il est possible d’obtenir de nombreuses informations sur la quantité de larmes en observant simple-ment à la lampe à fente la hauteur des ménisques lacrymaux supérieur et inférieur. Des hauteurs inférieures à 0,2 mm (qu’il est possible d’évaluer grâce au réglage calibré de la hauteur du faisceau de la lampe à fente) indiquent une quantité réduite de fluide lacrymal. L’observation du profil duménisque est également extrêmement utile. Un profil de ménisque régulier est caractéristique d’unœil sain alors qu’un ménisque présentant un bord dentelé est souvent associé à une sècheresse oculaire. (Figure 12a et 12b)

Grade Description de l’expression0 Expression de fluide claire1 Expression de fluide graisseux, légèrement trouble2 Expression opaque épaisse3 Expression de substance semi-solide4 Expression de substance cireuse / obstruction complète

Figure 13

Figure 14

L’observation du clignement et un examen méticuleux des paupières et des cils à la lampe à fentepeuvent mettre en relief des anomalies associées à une sècheresse oculaire par évaporation. Le clignement doit être régulier, un clignement toutes les 5 - 6 secondes environ (soit 10 - 12 cligne-ments par minute). Des taux de clignements accrus peuvent être observés en cas de sècheresse oculaire, des taux réduits en conditions neurotrophiques et des clignements incomplets sont souvent constatés chez les porteurs de lentilles de contact. La qualité du clignement devrait être notée subrep-ticement pendant l’entretien avec le patient ; en effet, attirer son attention sur l’observation du clignement peut fortement affecter le mode de clignement.

La blépharite peut être séborrhéique (Figure 13) (associée à une peau grasse accompagnée de pellicules du cuir chevelu), staphylococcique (sur-colonisation bactérienne, Staphylocoque doré en général), ou une combinaison des deux. Les signes de blépharite incluent des sécrétions huileuses, des « pellicules » ou collerettes autour des cils, et une absence de cils ou des cilsincorrectement orientés. Les patients peuvent se plaindre de photophobie, de larmoiement, de douleurs, de rougeurs, devision trouble et/ou d’écoulement. La blépharite est souvent associée à une mauvaise qualité du film lacrymal, démontréepar une stabilité réduite de ce dernier.

L’expression digitale des glandes peut produire une substance trouble, opaque, semi-solide (semblable à du dentifrice), voire cireuse, notée selon une échelle à cinq valeurs au moins (Tableau 2). Les carac-téristiques associées, qu’il convient d’observer et d’enregistrer, incluent la présence de mousse ou de débris dans le film lacrymal, l’épaississement ou le striage des paupières et l’entropion.

Tableau 2 : Classement clinique des expressions des glandes de Meibomius

Des glandes de Meibomius saines produisent une sécrétion lipidique claire constituant la couche superficielle du film lacrymal. En cas de dysfonction des glandes de Meibomius, les bords palpébraux sont souvent inflammés et les orifices des glandes peuvent être obstrués ou leur nombre réduit. (Figure 14) Un épaississement ou une perteau niveau des glandes peut être observé plus clairement par transil-lumination, idéalement grâce à un système de visualisation parinfrarouges.

3. ÉVALUATION DES PAUPIÈRES, DES CILS ET DE LA COUCHE LIPIDIQUE

Il est possible d’obtenir davantage d’informations sur la quantité et la qualité lipidique grâce au système d’éclairage à grand angle avec une source lumineuse à cathode froide. Le Tearscope Plus™ (Keeler Ltd., Berkshire, RU) est un des systèmes permettant une observation inter-férométrique clinique de la couche lipidique. Cet instrument, utilisé en association avec une lampe à fente non-illuminée permet d’évaluerl’épaisseur et la qualité de la couche lipidique à partir du modèle lipidi-que visible. (Figure 6c) Les modèles, décrits par Guillon et Guillon en MQKJFQ

Tableau 3 : Description de l’apparence et de l’épaisseur approximative des motifs de couche lipidique observéspar réflexion spéculaire.16

Modèle de couche lipidique Apparence Épaisseur estimée (nm)

Absent Aucune couche lipidique visible <10

Maillage marbré ouvert Apparence indistincte gris marbré, souvent uniquement visible grâce au mouvement post-clignement 10 – 20

Maillage marbré fermé Motif gris marbré, bien défini avec maillage serré 20 – 40

Fluctuant Motif onduleux changeant en permanence 30 – 90

Amorphe Apparence bleue blanchâtre sans caractéristiques discernables 80 – 90

Franges colorées normales Apparence de franges d’interférence colorées. Les couleurs changent progressivement >100

Franges colorées anormales Zones discrètes présentant des franges colorées très variables, dont la couleur change rapidement sur une petite zone. Variable

1994, sont présentés dans le Tableau 3.16 Les lentilles souples hydrophiles ont tendance à réduirel’épaisseur lipidique d’environ 2 grades en moyenne ; il est donc utile de réduire le risqued’apparition de sècheresse oculaire liée au port des lentilles de contact si un patient présente au moins moins un modèle d’écoulement, ou de préférence un modèle à

franges colorées amorphes ou normales (Figure 15) avant l’adaptation des lentilles de contact. Des modèles à franges colorées anormaux sont souvent constatés dans le cas de sècheresse oculaire, particulièrement lorsqu’elle est liée à une affection des paupières. Il a été montré que l’évaporation du film lacrymal estinhibée chez les patients présentant une couche lipidique continue sur la surface du film lacrymal, quelle que soit l’épaisseur de cette couche lipidique.23 Lorsque la couche lipidique est anormale ou non visible, le taux d’évaporation du film lacrymal est multiplié par 4. Les patients présentant des couches lipidiques plus fines doivent cligner plus fréquemment pour maintenir une couche lipidique intacte et empêcher l’assèchement rapide du film lacrymal.

3.

Figure 6c

Figure 15

Figure 17b

Figure 16

Figure 17a

L’hyperémie conjonctivale bulbaire et palpébrale devrait être observées et classées selon une échelle standardisée. Il existe un certain nombre d’échelles de notation cliniquement acceptables. Toutefois, il est important d’adopter la même échelle au sein d’un cabinet afin d’optimiser la cohérence inter- et intra-observateur dans la mesure où il a été montré que différentes échelles de notation n’étaient pas interchangeables.24

Tableau 4 : Notation des plis conjonctivaux parallèles au bord palpébral (LIPCOF).13

Les plis conjonctivaux parallèles au bord palpébral au niveau du bordlibre de la paupière dans la direction principale du regard peuvent être observés dans le cas de sècheresse oculaire. (Figure 16)25 Une échellede notation des plis approuvée est présentée dans le Tableau 4, avec le risque associé de sècheresse oculaire.

Les agents de coloration ne devraient être utilisés pour faciliter lavisualisation des dommages cellulaires conjonctivaux et cornéens que lorsqu’un examen non invasif ou très peu invasif de la surfaceoculaire a été effectué. La fluorescéine, visualisée de façon optimale au moyen d’un filtre écran, mettra en relief la perte decellules épithéliales, tandis que le rose bengal ou le vert lissamine mettrontmettront en relief les surfaces épithé-liales ayant été dépourvues de protec-tion par glycoprotéine ou présentantdes mem

4. SURFACE OCULAIRE

Grade Nombre de plis Risque accru de sècheresse oculaire par rapport au grade 0

0 aucun pli 0

1 pli unique, inférieur à la hauteur du prisme lacrymal 15 x

2 plis multiples, atteignant la hauteur du prisme lacrymal 63 x

3 plis multiples, supérieurs à la hauteur du prisme lacrymal 190 x

des membranes de cellules épithéliales exposées. (Figure 17a et 17b) Dans l’œil sec, les zones inter-palpébrales inférieures de la cornée et de la conjonctive présentent très fréquemment des piquetés dont l’intensité peut aller de simples points dispersés à des zones confluen-tes plus grandes. Dans le même œil, le rose bengal et le vert lissaminerévèleront un modèle d’indentation similaire, mais le vert lissamine est beaucoup moins irritant lors de l’instillation, même chez un patientsouffrant de sècheresse oculaire.

Figure 18

Si le rose bengal est utilisé, il est important delimiter le volume instillé afin de minimiser la gênechez le patient. Toutefois, pour la même facilité de visualisation des piquetés, il peut être nécessaire d’instiller un volume plus important de vert lissamine (> 10µl) et d’attendre un peu plus longtemps avant de visualiser (de façon optimale,entre 1 et 4 minutes après l’instillation). La gravité de l’indentation doit être notée là encore parrapport à une échelle de notation telle que l’échelle CCLRU ou l’échelle Oxford. (Figure 18)26

L’épithéliopathie de la conjonctive palpébrale peutêtre constatée chez les patients symptomatiques en l’absence de constatations cliniques de routine.27

La conjonctive palpébrale correspond à la partie de la conjonctive marginale de la paupière supérieurequi frotte sur la surface oculaire pendant le cligne-ment. Il est considéré qu’une lubrification inadap-tée

Le film lacrymal pré-oculaire est une structure remarquablement complexe et tous les aspects de saphysiologie sont interdépendants. De nombreuses méthodes permettent d’évaluer la structure et lespropriétés de ce film hautement dynamique, et nombre d’entre elles peuvent être dans le cadre clinique. Toutefois, la procédure de test peut dans certains cas influencer le paramètre objet de la recherche en induisant un larmoiement réflexe. Au cours de dernières années, l’objectif a consisté à mettre au point et promouvoir le recours à de méthodes moins invasives ou, dans l’idéal, non invasi-ves, pour examiner le film lacrymal. Celui-ci peut ainsi être évalué dans un état aussi proche possible de son état « physiologique ». Le clinicien peut limiter l’effet contaminant du larmoiement réflexe eneffectuant les tests selon le même ordre à chaque fois, du moins invasif au plus invasif.

Il est important de noter qu’en raison de la nature interrelationnelle des composants du film lacrymal,aucun test clinique simple n’est assez sensible ou spécifique pour diagnostiquer une sècheresse oculaire et prévoir la stratégie de gestion la plus précise.28 Il est recommandé d’effectuer une combi-naison de tests, en incluant au moins un test de chacune des sections 1 – 4 ci-dessus pour chaque cas de sècheresse oculaire afin de déterminer au mieux l’étiologie et donc d’aider le praticien à choisir la stratégie de gestion la mieux adaptée. (Figure 19 – Voir Annexe 3)

tée des surfaces épithéliales en contact, entraînant une augmentation du frottement joue un rôle important dans le développement de l’épithéliopathie. Le fait de retourner la paupière supérieure permet d’avoir une vision parfaite de la zone de la conjonctive palpébrale en combinant la coloration séquentielle à la fluorescéine et au rose bengal.

CONCLUSION

Légendes des figures

Figure 1 : L’unité fonctionnelle.2 (adaptée de Stern ME et al, 1998)Figure 2 : Structure du film lacrymal.6 (adaptée de Dilly, 1994)Figure 3 : Principales classes étiologiques de sècheresse oculaire suivant l’International Dry EyeWorkShop en 2007.1 (adaptée de Ocul Surf 2007;5(2):75-92.)Figure 4 : Questionnaire McMonnies sur la sècheresse oculaire, adapté de McMonnies et Ho, 1986.12

Les scores pour chaque réponse sont indiqués en exposant.Figure 5 : OSDI (Indice des maladies de la surface oculaire) (© Allergan, Inc., Irvine CA, USA) avecconsignes de notation. Figure 6 : Mires de kératomètre (a) ou Tearscope Plus™ (c), reflétées à partir du film lacrymal (b) et (d), respectivement, facilitent la mesure du temps d’amincissement du film.Figure 7 : Les anneaux de Placido à partir d’un topographe Orbscan offrent desmires convenables pour la réflexion à partir du film lacrymal et la mesure non invasive de la stabilité du film lacrymalFigure 8 : La fluorescéine utilisée pour faciliter la visualisation du temps de rupture du film lacrymaldevrait être instillée avec parcimonie (a) et non en abondance (b) pour éviter la déstabilisationlacrymale et obtenir les résultats les plus pertinents.Figure 9 : Le TearLab (Ocusense) récemment mis au point pour l’évaluation clinique de l’osmolarité dufilm lacrymal. (avec l’autorisation du Birmingham Optical Group)Figure 10 : Test de Schirmer : une bandelette de papier filtre est fixée au niveau du tiers latéral de lapaupière inférieure (sans anesthésie) et la longueur mouillée au bout de 5 minutes est mesurée. Lesvaleurs inférieures à 5 mm après ce laps de temps indiquent une insuffisance aqueuse.Figure 11 : Test du fil rouge de phénol : le fil de coton est fixé au tiers latéral de la paupière inférieure. Une longueur mouillée inférieure à 10 mm en 15 secondes indique une déficience aqueuseFigure 12 : Hauteur duménisque lacrymal : le ménisque doit être régulier et présenter une hauteur de0,2 mm au minimum (a). Un ménisque irrégulier avec un bord dentelé indique une sècheresseoculaire (b).Figure 13 : Flocons secs (« pellicules ») autour de la base des cils dans le cas d’une blépharite sébor-rhéique (avec l’autorisation de Brian Tompkins)Figure 14 : Dysfonction des glandes de Meibomius de niveau 3 avec épaississement des bords palpé-braux et télangiectasie superficielle. L’expression présente une consistance semi-solide (semblable àdu dentifrice). (avec l’autorisation de Brian Tompkins)Figure 15 : Motif à franges colorées normales observé au Tearscope Plus™.Figure 16 : Plis conjonctivaux parallèles au bord palpébral (LIPCOF) chez un patient souffrant de sèche-resse oculaire grave. (avec l’autorisation de Brian Tompkins)Figure 17 : Coloration de la surface oculaire au rose bengal (a) et au vert lissamine (b) chez deuxpatients différents présentant une sècheresse oculaire, tous deux examinés à la lumière blanche.(Figure 15(b) avec l’autorisation de Brian Tompkins)Figure 18 : Classement de la coloration cornéenne et conjonctivale ; modèle d’Oxford. Cette échelle aété publiée avec la recommandation qu’elle soit scannée et reproduite à des fins cliniques.26 (De Bronet al ; Cornea 2003; 22(7) : 640 –50.)Figure 19 : Organigramme pour l’évaluation clinique d’un patient atteint de sècheresse oculaire. Aumoins un test doit être réalisé dans chaque groupe (1 à 4) pour permettre la différenciation entre lasècheresse oculaire due à une déficience aqueuse et la sècheresse oculaire par évaporation etpermettre la gestion adéquate du patient.

Références

1 (Aucun auteur répertorié). The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf 2007;5(2):75-92.2 Stern ME, Beuerman RW, Fox RI, Gao J, Mircheff AK, Pflugfelder SC (1998) “The pathology of dry eye: the interaction between the ocular surface and lacrimal glands”. Cornea; 17(6): 584-93 McCarty CA, Bansal AK, Livingston PM, Stanislavsky YL, Taylor HR. The epidemiology of dry eye in Melbourne, Australie. Ophthalmology 1998;105:1114 –1119.4 Schein OD, Munoz B, Tielsch JM, Bandeen-Roche K, West S. Prevalence of dry eye among the elderly. Am J Ophthalmol 1997;124:723–728.5 Nichols JJ, Ziegler C, Mitchell GL, Nichols KK (2005) “Self-reported dry eye disease across refractive modalities”. Invest Ophthalmol Vis Sci; 46(6): 1911-46 Dilly PN (1994) “Structure and function of the tear film” Adv Exp Med Biol; 350: 239-477 Jordan A, Baum J (1980) “Basic tear flow. Does it exist?” Ophthalmology; 87(9): 920 - 9308 van Best JA, Benitez del Castillo JM, Coulangeon LM (1995) “Measurement of basal tear turnover using a standardized protocol. European concerted action on ocular fluorometry”. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol; 233(1): 1 - 79 Lemp M (1995) “Report of the National Eye Institute/Industry workshop on Clinical Trials in Dry Eyes”. CLAO J; 21(4): 221-32.10 Smith J, Nichols KK, Baldwin EK. Current patterns in the use of diagnostic tests in dry eye evaluation. Cornea 2008;27(6):656-662.11 McMonnies CW (1986) “Key questions in a dry eye history” J Am Optom Assoc; 57(7): 512 - 51712 McMonnies C, Ho A, Wakefield D (1998) “Optimum dry eye classification using questionnaire responses” Adv

Exp Med Biol; 438: 835 - 83813 Schiffman RM, Christianson MD, Jacobsen G, Hirsch JD, Reis BL (2000) “Reliability and validity of the Ocular Surface Disease Index” Arch Ophthalmol; 118(5): 615 - 62114 Patel S, Murray D, McKenzie A, Shearer DS, McGrath BD (1985) “Effects of fluorescein on tear break up time and on tear thinning time” Am J Optom Physiol Opt; 62(3): 188 - 19015 Hirji N, Patel S, Callander M (1989) “Human tear film pre-rupture phase time (TP-RPT) – a non-invasive

technique for evaluating the pre-corneal using a novel keratometer mire” Ophthal Physiol Opt; 9(2): 139 - 14216 Guillon JP, Guillon M (2004) “The role of tears in contact lens performance and its measurement” in Ruben M, Guillon M (eds), Contact Lens Practice (Chapman and Hall Medical, London), pp. 466 - 46817 Craig JP, Müller A, Mooi J (2002) “The impact of fluorescein quantity on tear film break-up” Cont Lens Anterior Eye; 25(4): 20218 Khanal S, Tomlinson A, McFadyen A, Diaper C, Ramaesh K. Dry eye diagnosis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(4):1407-14.19 Hamano T, Mitsunaga S, Kotani S, Hamano T, Hamano K, Hamano H, Sakamoto R, Tamura H (1990) “Tear volume in relation to contact lens wear and age” CLAO J; 16(1): 57 - 6120 Tomlinson A, Blades KJ, Pearce EI (2001) “What does the phenol red thread test actually measure?” Optom Vis Sci; 78(3): 142-14621 Norn MS (1965) “Tear secretion in normal eyes. Estimated by a new method: the lacrimal streak dilution test” Acta Ophthalmol (Copenh); 43(4): 567-57322 Xu KP, Yagi Y, Toda I, Tsubota K (1995) “Tear function index. A new measure of dry eye” Arch Ophthalmol; 113(1): 84 - 8823 Craig JP, Tomlinson A (1997) “Importance of the lipid layer in human tear film stability and evaporation”. Optom Vis Sci; 74(1): 8 - 1124 Wolffsohn JS (2004) “Incremental nature of anterior eye grading scales determined by objective image analysis” Br J Ophthalmol; 88(11): 1434 - 143825 Schirra F, Hoh H, Kienecker C, Ruprecht KW (1998) “Using LIPCOF (lid-parallel conjunctival fold) for assessing

the degree of dry eye, it is essential to observe the exact position of that specific fold” Adv Exp Med Biol; 438: 853 - 858

26 Bron AJ, Evans VE, Smith JA (2003) “Grading of corneal and conjunctival staining in the context of other dry eye tests”. Cornea; 22(7): 640 - 650.27 Korb DR, Herman JP, Greiner JV et al. Lid wiper epitheliopathy and dry eye symptoms. Eye & Contact Lens 2005;31(1):2-8.28 Craig JP (1995) “Tear physiology in the normal and dry eye”. PhD Thesis. Glasgow Caledonian University.

Annexe 1 – Figure 4

Questionnaire McMonnies sur la Sècheresse oculaire

Veuillez répondre au questionnaire ci-dessous en soulignant les réponses qui vous correspon-dent le mieux :Sexe : féminin / masculin.Âge : moins de 25 ans / 25 - 45 ans (M1/F3) / plus de 45 ans (M2/F6).Porte actuellement : aucune lentille de contact / des lentilles de contact rigides / des lentillessouples hydrophiles.

1 Vous a-t-on déjà prescrit des gouttes ou un autre traitement contre la sècheresse oculaire ? Oui6 / Non0 / Ne sais pas0

2 Avez-vous déjà rencontré un ou plusieurs des symptômes oculaires suivants ? (Merci de souligner ce qui s’applique à vous.) 1. Douleurs 2. Irritations 3. Sècheresse 4. Sensation de rugosité 5. Brûlures3 À quelle fréquence vos yeux présentent-ils ces symptômes ? (souligner) Jamais0 / Parfois1

Souvent4 / En permanence8

4 Vos yeux sont-ils inhabituellement sensibles à la fumée de cigarette, au brouillard,à la climatisation ou au chauffage central ? Oui4 / Non0 / Parfois2

5 Vos yeux deviennent-ils très rouges et irrités lorsque vous faites de la natation ?Sans objet0 / Oui2 / Non0 / Parfois1

6 Vos yeux sont-ils secs et irrités si vous avez bu de l’alcool la veille ? Sans objet0 / Oui4 / Non0 / Parfois2

7 Prenez-vous (veuillez souligner) des comprimés antihistaminiques2 ou utilisez-vous des gouttes antihistaminiques2, des diurétiques2, des somnifères1, des tranquillisants1,

des contraceptifs oraux1, un traitement contre un ulcère duodénal1,des problèmes digestifs1, de l’hypertension1, des antidépresseurs1 ou ...?

(Indiquez tout traitement que vous prenez et qui n’est pas répertorié ici.)8 Souffrez-vous d’arthrite ? Oui2 / Non0 / Ne sais pas0

9 Rencontrez-vous des problèmes de sècheresse dans le nez, la bouche, la gorge, la poitrine ou le vagin ? Jamais0 / Parfois1 / Souvent2 / Constamment4

10 Souffrez-vous de problèmes de la thyroïde ? Oui2 / Non0 / Ne sais pas0

11 Dormez-vous les yeux partiellement ouverts ? Oui2 / Non0 / Parfois1

12 Ressentez-vous une irritation des yeux lorsque vous vous réveillez ? Oui2 / Non0 / Parfois1

Scores : Normal (< 10) Sècheresse marginale (10 - 20) Sècheresse pathologique (>20)

Annexe 2 – Figure 5

Veuillez répondre aux questions suivantes en cochant la case correspondant le mieux à votre réponse.

Avez-vous connu une des situations suivantes au cours de la semaine écoulée :

Au cours de la semaine écoulée, vous êtes-vous senti(e) limité(e) dans les situations suivantes du fait de vosproblèmes oculaires :

Avez-vous ressenti une gêne au niveau des yeux dans l’une des situations suivantes au cours de la semaineécoulée :

INDICE DES MALADIES DE LA SURFACE OCULAIRE©

Tout le temps1. Yeux sensibles à la lumière ?2.3.4.5.

6. Lire ? 7. Conduire la nuit ? 8. Utiliser un ordinateur ou un distributeur automatique de billets ? 9. Regarder la télévision ?

10. Conditions venteuses ?11. Lieux ou endroits à faible humidité (très secs) ?12. Endroits climatisés ?

Toutle temps

La plupartdu temps

La moitiédu temps Parfois Jamais S/O

Toutle temps

La plupartdu temps

La moitiédu temps Parfois Jamais S/O

La plupart du temps La moitié du temps Parfois Jamais

Sensation granuleuse dans les yeux ?Yeux douloureux ?Vision trouble ?Vision faible ?

Consignes de notation

Notation des rubriquesLe score IMSO total est calculé à partir de la formule suivante :

IMSO= (somme de gravité pour toutes les questions répondues) X (100), (nombre total de questions répondues) X (4) où la sévérité a été notée sur une échelle de0 = jamais,1 = parfois,2 = la moitié du temps,3 = la plupart du temps,4 = tout le temps.

InterprétationUn score de 100 correspond à une infirmité complète (la réponse « tout le temps » est donnée à toutes lesquestions répondues), alors qu’un score de zéro correspond à l’absence d’infirmité (la réponse « jamais » est donnée à toutes les questions répondues). Par conséquent, une évolution de -12,5 par rapport à la ligne de base correspond à une amélioration d’au moins une catégorie dans la moitié des questions répondues.

Notation de la sous-catégorieLes notes de sous-catégorie sont calculées de la même manière, seules les questions de chaque sous-catégorieétant utilisées pour obtenir la note. Par conséquent, le score maximum possible pour chaque sous-catégorieanalysée séparément est de 100.

Les trois sous-catégories (fonction liée à la vision, symptômes oculaires et déclencheurs environnementaux) se décomposent comme suit :

Sous-catégorie Questions

Fonction liée à la vision 4, 5, 6, 7, 8, 9

Symptômes oculaires 1, 2, 3

Déclencheurs environnementaux 10, 11, 12

INDICE DES MALADIES DE LA SURFACE OCULAIRE©