Anesthésie régionale

chez l'enfant

Bernard Dalens, MD, PhD

Université Laval

& CHUL du CHUQ

Blocs périphériques

Plan et objectifs

Bénéfice des blocs périphériques

Rappel embryologique : formation des plexus

Particularités des techniques de localisation

nerveuse chez l’enfant

Blocs de conduction (membres)

Blocs d’espace (tronc)

Bénéfices

Analgésie limitée au territoire chirurgical

Absence de retentissement général

(cardiovasculaire, respiratoire et cérébral)

Pas d'hospitalisation due à l'anesthésie

Confort du patient, retour activité précoce

Épargne morphinique en postopératoire

Possibilité de cathéters avec "biberons" à

domicile (milieu "éduqués" seulement)

Rappel embryologique

Développement de l'innervation

Embryologie des membres

Bourgeons des

membres apparaissent

sous la poussée des

artères

Les artères entraînent

les nerfs et les

aponévroses : gaine

continue autour des

nerfs depuis les

méninges jusqu'aux

avant-bras

L4

C7

Formation des plexus

Convergence des

racines spinales :

C5-Th1 (plexus

brachial)

L1-L4 (plexus

lombaire)

L5-S5 (plexus

sacré)

Plexus brachial

Distribution

intermétamérique

conservée

Plexus lombaire

(lombal)

Plexus sacré

(sacral)

Localisation nerveuse

Localisation nerveuse

Perte de résistance au franchissement de

fascias : bloc de compartiment (+blocs

épiduraux)

Neurostimulation : nerfs mixtes

Échographie :

visualisation des structures environnantes

(vaisseaux, aponévroses, os)

visualisation directe des nerfs

Échographie : particularités

pédiatriques

Plus l'enfant est

petit, plus grande

est la disproportion

entre sa taille et

celle des sondes

d'échographie

Faible minéralisation osseuse

Ossification du squelette : très incomplète à

la naissance : le nouveau-né est

"transparent" aux ultrasons

Coupe longitudinale ("long axe") : bonne

visualisation du canal spinal, de la moelle, du

cône médullaire, de canal épendymaire, de la

queue de cheval et du filum terminal, du

hiatus sacré pendant les premiers mois de

vie

Canal

épendymaire

Cône

médullaire

Filum

terminal

Queue

de cheval

Corps

vertébral

de L2

Disque

intervertébral

Faible minéralisation osseuse

Croissance : la minéralisation augmente ; les

os réfléchissent davantage les US

Dès 1 an, le cône d'ombre vertébral ne

permet plus de visualiser complètement le

contenu du canal spinal

Toutefois, si la sonde est bien orientée

transversalement, il reste possible de bien

visualiser la moelle au niveau des espaces

intervertébraux

Cônes d'ombre MoelleÉpineuse

Faible contraste nerveux

La transparence acoustique accrue du

squelette aux US s'applique

malheureusement aussi aux nerfs

Leur mise en évidence est souvent

délicate, combinant les effets d'une

taille réduite et d'une échogénicité faible

Faible contraste nerveux

Certains nerfs sont ± impossibles à

repérer, même avec un matériel

performant

parfois pour des raisons anatomiques :

nerf intercostal (cône d'ombre de la côte

sus-jacente)

mais aussi simplement parce que leur taille

est inférieure au pouvoir de résolution des

sondes : branche terminale du Xème nerf

intercostal, nerf dorsal du pénis etc.

Forte échogénicité des fascias

Les aponévroses sont d'autant plus

échogènes que l'enfant est plus jeune

Ce sont elles qui souvent permettent de

se repérer pour localiser les troncs

nerveux peu visibles… à condition de

connaître l'anatomie !

3 ans

Nerf fémoral

16 ans

Noter la différence d'échogénicité des aponévroses

Blocs d'espace : plus faciles

Attention aux artéfacts résultant de la forte

échogénicité aponévrotique !

Interface

concave

Image en miroir

(sans existence réelle)

Muscle

grand droit

Particularités liées à la

croissance

Plus l'enfant est jeune :

plus les structures sont proches de la

surface

mais plus elles sont "petites" également

Moindre pression artérielle et surtout

veineuse : plus grande sensibilité à

l'écrasement par la sonde (vaisseaux

paraissant manquer…)

Identification des structures

Nerf : change d'aspect selon l'orientation du faisceau US par rapport à son trajet

Artère : une légère pression majore la pulsatilité, une forte pression la fait disparaître

Veine : une pulsatilité transmise par une artère voisine est fréquente

Tendon : s’épaissit et devient musculaire.

Ganglion : une taille limitée et disparaît rapidement de l’image

Identification des structures

Structure Échogène Compressible Pulsatile Persistance

Nerf variable

(position)

- - + (position)

Veine +++ ++ ± ++

Artère +++ ± +++ +++

Tendon change - - change

Ganglion - - - disparaît

Blocs du plexus brachial

Bloc du plexus brachial

Innervation du MS : dépend presque entièrement du plexus brachial

Une faible partie cependant dépend :

d'une branche terminale du 2ème nerf spinal (nerf intercosto-brachial), parfois aussi d'un rameau de C1 et/ou de C3

et de rameaux provenant du plexus cervical

Branches Cordons Divisions Troncs Racines

terminales (faisceaux) primaires C4

C5

C6

C7

C8

Th1

Bras

Creux

axillaireThorax

Espace

intersca

-lénique

Espace

para-

vertébral

Blocs au canal huméral Blocs

axillaires

Blocs infra-

claviculaires

Blocs supra-

claviculaires

Blocs inter-

scaléniques

Stimulation musculaire

Selon le niveau de ponction :

parties différentes du plexus et effet très

différent des AL

signification différente des contractions

Contraction dans le territoire du médian = :

nerf médian (bloc huméral)

cordon latéral ou médial (bloc infra-clav.)

tronc supérieur ou inf. (bloc supra-clav.)

racine C5 (bloc interscalénique)

Spécificités pédiatriques

Spécificités pédiatriques

Sommet pulmonaire et plèvre apicale :

situés dans le cou

Les trois cordons du plexus sont situés

dans une gouttière creusée dans le

parenchyme pulmonaire : éviter les

abords juxta-claviculaires du plexus

brachial chez le nourrisson, même sous

échographie

Racines du

plexus brachial

A. sub-clavière

Plèvre apicale

Sommet

pulmonaire

Thymus

Clavicule

1ère côte

V. sub-clavière

Indications

Indications générales

chirurgie d'urgence sur le membre supérieur

analgésie postopératoire après chirurgie réglée

Blocs axillaires : à envisager en premier lieu ;

chirurgie du bras, l'avant-bras et la main

Blocs supra-claviculaires : chirurgie de

l'épaule, du bras et du coude

Blocs interscaléniques : chirurgie de l'épaule

(rare chez l'enfant)

Contre-indications

CI générales : infection au site de ponction,

hypocoagulabilité sévère du patient (surtout

pour les blocs au niveau du cou et du thorax),

enfant "incontrôlable", refus parental

CI spécifiques (problèmes respiratoires ou

bloc susclaviculaire bilatéral, sauf bloc

parascalénique)

Cas particulier : risque de syndrome des

loges (ou compartimental)

Bloc interscalénique (= abord

paravertébral)

Clavicule

Chef sternal

du SCM

Chef

claviculaire

du SCM

Technique classique de Winnie

Position : décubitus dorsal,

bras le long du corps, tête

légèrement tournée du côté

opposé.

Repères : apophyse transverse

de C6 (cartilage cricoïde),

espace interscalénique, bord

postérieur du SCM

Trajectoire : oblique, visant le

coude opposé, c-à-d en

direction médiale (60°), caudale

(60°) et postérieure (30°)

Bloc interscalénique échoguidé

Sternocléido-

mastoïdien

Scalène

antérieur

Scalène

moyen

C7C6 C5

Bloc supraclaviculaire

échoguidé

Sonde

SCM

Thyroïde

SACJ

Sternocléido-

mastoïdien

Scalène

antérieurScalène

moyen

Sonde

Bloc

supraclaviculaire

échoguidé

Blocs infraclaviculaires

thoraciques

Position :

décubitus dorsal,

tête neutre ou tournée du côté opposé,

bras le long du corps ou en abduction à 90° (meilleure diffusion circonférentielle)

Repères : sillon delto-pectoral, coracoïde, clavicule

Apophyse

coracoïde

Sonde

Point de ponction

1-2 cm au-dessous

de la clavicule, sur la

parallèle au grand

axe du corps

tangente au bord

médial de la

coracoïde

Bloc infraclaviculaire

thoracique

Grand pectoral

Petit pectoral

Artère

axillaire

Bloc axillaire

Position : décubitus

dorsal

Repères : muscles

grand pectoral et

coracobrachial,

artère axillaire

Ponction :

intersection des 2

muscles (fossette)

A

V MC

Bloc du nerf fémoral

Bloc spécifique du fémoral

Indications : chirurgie urgente et non urgente

de la cuisse (fractures du fémur ++)

Équipement : aiguille à biseau court de 35-50

mm de long; éviter stimulation électrique en

cas de fracture du fémur

Solutions anesthésiques : 0,5 mL/kg jusqu'à

25 mL

Complications : ponction de l'artère fémorale

(rare)

Sonde

d'échographieLigament inguinal

Épine du

pubis

Épine iliaque

antéro-supérieure

Artère fémorale

A. fémorale

superficielle

GénitofémoralN. fémoral

A. fémorale

profonde

V. fémorale

16 ans

3 ans

Bloc iliofascial

Indications : chirurgie, urgente ou non, de la

cuisse

Équipement : aiguille à biseau court de 35-50

mm de long, permettant la recherche d'une

perte de résistance, prolongateur souple

(aiguille "immobile")

Solutions anesthésiques : 1 mL/kg jusqu'à 30

mL

Complications : virtuellement aucune

Branches de

l'obturateur

Psoas

Fascia lata

Artères fémorales

profonde et

superficielle

Veine

fémorale

Fascia iliacaFémoral

Cutané

latéral

Bloc iliofascial

Position : décubitus dorsal, MI en

extension (position indifférente)

Repères : ligament inguinal

Ponction : 1/3 latéral - 2/3 médiaux

ligament inguinal

Technique : perpendiculaire à la peau, 2

pertes de résistance

Sonde

d'échographieLigament inguinal

Épine du

pubis

Épine iliaque

antéro-supérieure

Point de ponction

Artère fémorale

Fémur

PsoasVF

AFS

AFP

NF

Fascia lataFascia iliaca

Blocs continus

Réinjections intermittentes : 0,2-0,5 mL/kg

(max 20 ml) de lidocaïne ou mépivacaïne à

1% toutes les 6-8 h

Perfusion continue :

0,5 mL/h/année de bupivacaïne 0,125%

ou de ropivacaïne 0,2%

L'addition de clonidine (4µg/kg/24h) renforce

la durée et la profondeur du bloc (+ sédation

légère)

Blocs sciatiques

Blocs proximaux

Indications : chirurgie urgente et non urgente

du pied et de la jambe (± bloc saphène)

Équipement :

stimulateur de nerf (indispensable) : 1,5-2

mA

aiguilles isolées (50-180 mm)

Solutions anesthésiques : AL, clonidine

Complications: #0 avec la voie latérale

Abord postérieur classique

Grand trochanter

EIPS

Hiatus sacré

Points de ponction

pédiatrique classique

Coccyx

Abord infra-glutéal

Grand trochanterPoints de ponction

Di Benedetto Winnie

Tubérosité

ischiatique

Tubérosité

ischiatique

Grand

trochanter

Biceps

fémoral

Sciatique

Grand fessier

Bloc sciatique poplité

Biceps fémoral

Semi-tendineux

Pli de flexion

du genou

1

2

Bord supérieur

de la rotule

Bord inférieur

du vaste médial

Bord supérieur

du biceps fémoral

Point "bas"

Point "haut"

Fémur

Membrane poplitée

Péronier

Tibial

Bloc continu

Blocs de nerfs du tronc :

blocs d’espace

N. sous-costal

N. iliohypogastrique

N. ilioinguinal

N. spermatiqueexterne

N. cutané latéral

N. dorsal du pénis

Innervation inguinale

Oblique

externe

Oblique

interne

Transverse

Crête

iliaque

EIAS

Épine du

pubis Position de la sonde

d'échographie

Bloc ilio-inguinal et

iliohypogastrique

Tri-bloc inguinal

Chirurgie de la région inguinale et du cordon :

herniorraphies et hernies étranglées,

hydrocèle et kyste du cordon, orchidopexie

(avec bloc périnéal)

Intérêt +++ pour la chirurgie ambulatoire (pas

d'impotence des membres inférieurs)

Complément analgésique chez le prématuré

opéré sous anesthésie spinale

Tri-bloc inguinal

Position : décubitus dorsal

Point de ponction : union quart externe - 3

quarts internes de la ligne ombilic - EIAS

Pincement cutané et orientation de l'aiguille à

45° vers le milieu du ligament inguinal

1 seul ressaut : aponévrose externe du

muscle oblique externe; 0.2 -0,3 mL/kg

d'anesthésique local

Crête

iliaque

Oblique externe

Artère et veine spermatique

Tri-bloc

inguinal

Bloc ombilical

Indication : cure de hernie ombilicale, hernie

de la ligne blanche

Technique : introduire, des deux côtés, une

aiguille à biseau court au travers de

l’aponévrose du grand droit à 3-4 cm de la

ligne médiane

La gaine franchie (résistance franche),

injecter en éventail 0,2 mL/kg/côté de

bupivacaïne à 0,5% (intérêt de l'échographie)

Xème nerf intercostal

Branche terminale

Muscle grand droit

Aponévrose

profonde

Aponévrose

superficielle

Branche

latérale

Branche antérieure

de la branche

latérale

Branche

postérieure

récurrente

Anneau ombilical

Grand droit Grand droit

Cavité péritonéale

Bloc pénien

Indication : chirurgie du

pénis (prépuce, gland ++)

Position : décubitus dorsal,

pénis tiré vers le bas pour

tendre le fascia de Scarpa

Repères : symphyse et

branches du pubis

2 ponctions, de part et

d'autre de la ligne médiane

Vessie

Os pubien

Fascia de Scarpa

Corps caverneux

Espace

sous-pubien

Particularités pédiatriques

D'autant plus importantes que l'enfant est plus jeune

Ne se situent souvent pas là où on les attendait

L'avantage de la superficialité des structures est atténué par la taille et l'échogénicité nerveuses moindres

Axes vasculaires et aponévroses sont très échogènes : facilitent la localisation nerveuse (si l'anatomie est connue…)

Particularités pédiatriques

Blocs d'espace : facilités +++ par l'écho

Nerfs non accompagnés de gros vaisseaux :

utiliser conjointement la neurostimulation

Visualisation de la diffusion de l'AL : atout

majeur et unique de l'échographie :

permet de repositionner l'aiguille si

distribution circonférentielle incomplète

permet de réduire les doses injectées