Sélection des Médicaments pour la Prise en Charge des PVVIH/SIDA

Dr Vincent Habiyambere, OMS/AMDS Accra, Ghana, Janvier 2006

Objectif du Module

• Examiner le processus de sélection des médicaments adaptés à des contextes changeant rapidement pour la prise en charge des PVVIH/SIDA et le traitement ARV.

Plan de la Présentation

• Rappel sur les principes du traitement du VIH/SIDA

– Éléments fondamentaux et les objectifs – Traitement des infections par le VIH dans divers

groupes de population.– Traitement des infections opportunistes (IO).

• Éléments fondamentaux du processus de sélection des médicaments.

Principe Fondamental du Traitement du VIH/SIDA

Réduire la charge virale du plasma le plus possible et le plus longtemps possible.

Éléments Fondamentaux du Traitement contre le VIH/SIDA

• Utilisation des antirétroviraux (ARV) pour prévenir la reproduction du virus du VIH dans les cellules.

• Traitement des infections opportunistes entraînées par un système immunitaire affaibli.

• Suivi, évaluation et adaptation du traitement pour prévenir la résistance aux médicaments et pour maximiser les effets du Traitement Antirétroviral (TAR).

Six objectifs thérapeutiques du traitement du VIH/SIDA

1. Réduction de la morbidité et de la mortalité liées au VIH.

2. Amélioration de la qualité de vie. 3. Rétablissement et préservation

des fonctions immunologiques. 4. Suppression maximale et durable de la

reproduction virale. 5. Réduction du besoin d’intervention et d’aide

médicale. 6. Prévention et réduction des souches

résistantes aux médicaments contre le VIH et les infections opportunistes.

Traitement du VIH dans divers groupes de population

• Adultes et adolescents• Femmes enceintes ou femmes en âge

de procréer• Enfants• Personnes atteintes de co-infection:

tuberculose et VIH.• Travailleurs de la santé et des services

d’urgence (exposition professionnelle)• Victimes d’agression sexuelle.

Les recommandations de l'OMS pour une approche de santé publique

• Traitement ARV standardisé pour le passage à l'échelle: Plus facile pour la formation du

personnel Approvisionnement plus facile car limité

à un nombre limité des produits Efficacité plus facilement évaluée Suivi des patients plus simple

L' approche de santé publique

Quatre questions principales:1. Quand commencer le traitement?2. Quels produits utiliser?3. Quand faut-il changer de traitement?4. Comment faire le suivi du traitement?

1. Quand commencer le traitement

• Si test CD4 disponible:– Tout CD4 < 200 cellules/ml– Stade IV quelque soit le niveau de CD4– Stade III si CD4 <350

• Si test CD4 non disponible :– Stade III & IV – Stade II si TLC <1200

* TLC=total lymphocyte count

Infections Opportunistes

• Traiter rapidement, conformément aux protocoles nationaux, même si les ARV ne sont pas disponibles.

• L’approvisionnement continu en médicaments contre les infections opportunistes est nécessaire.

2. Quels médicaments utiliser?

• Le consensus a été atteint sur ce sujet:

– Il faut minimum 3 ARVs pour traiter le HIV

– 2 ARVs ne sont pas recommandés car inefficaces et il y a risque de résistance.

Traitement de première intentionle principe

2 Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse

(2 INTI)

+

1 Inhibiteur non-nucléosidique de la transcriptase inverse

(1 INNTI)

Liste des ARVs (liste de l'OMS)

Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (2 INTI)

• abacavir (ABC)

• didanosine (ddI)

• lamivudine (3TC)

• stavudine (d4T)

• zidovudine (ZDV or AZT)

Inhibiteurs non-nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)

• efavirenz (EFV or EFZ)

• névirapine (NVP)

Inhibiteurs de protéase (PI)

• indinavir (IDV)

• lopinavir+ritonavir (LPV/r)

• nelfinavir (NFV)

• saquinavir (SQV)

• ritonavir (booster pour IDV, LPV, SQV)

Formes combinées d'ARV disponibles en 2003

3 ARVs combinés

d4T (30 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg)

d4T (40 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg)

ZDV (300 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg)

ZDV (300 mg) + 3TC (150 mg) + ABC (300 mg)

2 ARV combinés(à utiliser avec un troisième ARV ex. NVP, EFV, ABC)

d4T (30 mg) + 3TC (150 mg)

d4T (40 mg) + 3TC (150 mg)

ZDV (300 mg) + 3TC (150 mg)

.

Éléments de Base du Processus de Sélection

• Comité de sélection multidisciplinaire • Choix des médicaments d’après des

critères préétablis. • Prise en considération des combinaisons

d’ARV pour optimiser l’adhésion au traitement.

Sélection des Anti-rétroviraux selon les Protocoles de Traitement Nationaux

• Traitement de première intention aux ARV

• Traitement de deuxième intention aux ARV

• PTME

• Traitement PPE (prophylaxie post-exposition)

Recommandations pour le traitement de première et deuxième intention pour les

Adultes/Adolescents

Inhibiteur de protéase: LPV/r or SQV/r *

NVP or EFZ

PlusPlus

ddI3TC

PlusPlus

TDF or ABCd4T or ZDV

2ème intention1ère intention

* NFV en cas d'absence de chaîne de froid

Critères de choix des ARVs de première intention

• Efficacité• Sécurité• Possibilités des options futures• Facilité d'adhérence• Disponibilités de formes combinées d'ARVs• Co-infection (TB) et risque de grossesse • Autres médications• Présence d'une souche résistante• Coût et disponibilité • Infrastructures disponibles• Milieu rural

Problèmes avec le traitement de 2ème intention

• Nombre élevé de comprimés• Chaîne de froid pour RTV• Coût élevé

Recommandations pour le traitement de première et deuxième intention pour les

Enfants

Inhibiteurs de protéase: LPV/r ou NFV,

ou SQV/r si poids >25 kg

NVP or EFZ

PlusPlus

ddI3TC

PlusPlus

ABC *d4T or ZDV

2ème intention1ère intention

*Données pharmacocinétiques insuffisantes pour TDF chez les

enfants: toxicité osseuse de la TDF

Différents régimes

Mère ZDV à commencer à 28 semaines de grossesse et continuer durant le travail

ZDV + 3TC à commencer à 36 semaines de grossesse et a continuer durant le travail

Dose unique de NVP

Enfant ZDV pendant une semaine

ZDV + 3TC pendant une semaine

Dose unique de NVP

PTME: femmes enceintes sans indications de traitement ARV

Femmes enceintes avec indication de traitement ARV

Mère• Suivre le schéma adulte mais éviter EFV (effets tératogènes)• Traitement ARV de 1ère intention:

ZDV + 3TC + NVP oud4T + 3TC + NVP

Infants• Suivre les indications du tableau précédent

Prophylaxis en cas d'exposition accidentelle: Post-exposure prophylaxis (PEP)

• Commencer la PEP le plus tôt possible, de préférence dans les 72 heures pour une durée de 28 jours (4 semaines).

• PEP fréquemment utilisés:

– Bithérapie: AZT + 3 TC (Zidovudine, Lamivudine) (combivir) 300mg AZT+150mg 3TC 2 fois / jour pdt 28 jours

– Trithérapie: AZT + 3 TC + IDV2 fois / jour Combivir and 2 fois / jour IDV 800mg ou un autre IP (NFV, LPV/r)

• Appui psychologique, prévention des IST et des grossesses involontaires

– Clinical Management of Rape Survivors, WHO & UNHCR, 2004: Revised Edition

Doses des ARVs pour le traitement des Adultes et des Adolescents

ARVs/catégorie

INTIAbacavir (ABC)

Didanosine (ddl)

Lamivudine (3TC)

Stavudine (d4T)

Zidovudine (ZDV)

Nucleotide RTITenofovir (TDF)

Dose

300 mg 2 fois / jour

400 mg 1 fois / jour(250 mg 1 fois / jour si poids <60 kg)(250 mg 1 fois / jour si donné avec TDF)

150 mg 2 fois / jour ou 300 mg 1 fois / jour

40 mg 2 fois / jour (30 mg 2 fois / jour si poids <60 kg)

300 mg 2 fois / jour

300 mg 1 fois / jour

Doses des ARVs pour le traitement des Adultes et des Adolescents

ARVs/catégorie

INNTI

Efavirenz (EFV)

Nevirapine (NVP)

IPIndinavir/ritonavir (IDV/r)

Lopinavir/ritonavir

Nelfinavir (NFV)

Saquinavir/ritonavir (SQV/r)

Dose

600 mg 1 fois / jour

200 mg 1 fois / jour pour 14 jours, puis 200 mg 2 fois / jour

800 mg/100 mg 2 fois / jour

400 mg/100 mg 2 fois / jour533 mg/133 mg 2 fois / jour si combiné avec EFV ou NVP

1250 mg 2 fois / jour

1000 mg/100 mg 2 fois / jour ou 1600 mg/200 mg 1 fois / jour

Toute PVVIH n'a pas besoin d'ARVs: tout

dépend de la progression de l'infection

Non-infect IOIO SIDASIDA Terminal

Conseil, dépistage volontaire (CDV)

AppuiAppui Psychosocial Psychosocial

Prevention & Treatment IOs (eg.TB)

ARVs

Soins palliatifs

Progression du VIH

Asymptomat.HIV

Prevention: Prevention: ABC, UP, PEP, STI, IDU, ABC, UP, PEP, STI, IDU,

Blood safety, PMTCT, IEC, etcBlood safety, PMTCT, IEC, etc..

Produits Essentiels pour la prise en charge médicale et Traitement Antirétroviral

(TAR)

• Matières et réactifs essentiels aux tests de VIH et autres examens de labo.

• Médicaments essentiels contre les infections opportunistes.

• Médicaments de la douleur, des soins palliatifs.

• ARVs.

Vivre avec le VIH: le VIH Vivre avec le VIH: le VIH ne doitne doit pas pas être une fatalité !être une fatalité !