Médicaments antirétroviraux contre le virus du Sida ... · Web viewGeschrapt op 01.12.2016 Supprimé au 01.12.2016 Ten titel van overgangsmaatregel kunnen attesten waarvan het model

Paragraaf 1320101 Paragraphe 1320101

a) De specialiteit wordt vergoed bij de behandeling van rechthebbenden die geïnfecteerd zijn met het HIV virus Ouder dan 12 maanden

a) La spécialité est remboursée dans le traitement des bénéficiaires infectés par le virus VIH âgés de plus de 12 mois

b) De machtiging tot vergoeding zal worden afgeleverd door de adviserend geneesheer waarop de genees-heer-specialist verbonden aan een erkend AIDS referentiecentrum dat een RIZIV Conventie omtrent functionele heropvoeding heeft afgesloten, door zijn handtekening te plaatsen en het vakje of de vakjes aan te kruisen die overeenstemmen met de klinische situatie bedoeld onder punt a) hierboven, attesteert dat de betrokken patiënt zich op het moment van de aanvraag in de hierboven vermelde situatie bevindt en er zich toe verbindt de bewijsstukken met betrekking tot de situatie van de patiënt ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer.

b) L’autorisation de remboursement sera délivrée par le médecin-conseil sur base d’un formulaire de demande, sur lequel le médecin spécialiste attaché à un Centre de Référence SIDA ayant conclu une Convention INAMI de rééducation fonctionnelle, par sa signature et en cochant la case ou les cases correspondant à la situation clinique visée au point a) ci-dessus, atteste que le patient concerné se trouve dans la situation susmentionnée au moment de la demande, et s’engage à tenir à la disposition du médecin conseil les éléments de preuve relatifs à la situation du patient.

c) Op basis van dit aanvraagformulier vervolledigd volgens de voorwaarden hierboven gestipuleerd, reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder "b" van bijlage III van dit besluit, en waarvan de geldigheidsduur is beperkt tot maximum 36 maanden.

c) Sur base de ce formulaire complété selon les conditions énumérées ci-dessus, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé sous "b" de l'annexe III du présent arrêté, dont la durée de validité est limitée à 36 mois maximum.

d) De machtiging tot terugbetaling kan worden verlengd voor nieuwe periodes de 36 maanden op basis van het door de behandelende arts behoorlijk ingevuld model "b" dat de rechthebbende dient te bezorgen aan de adviserend geneesheer van zijn verzekeringsinstelling.

d) L’autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 36 mois sur base du modèle "b" dûment complété par le médecin traitant et renvoyé au médecin-conseil de l’organisme assureur.

e) Ten titel van overgangsmaatregel kunnen attesten waarvan het model is vastgelegd onder “d” van bijlage III van het huidig besluit, en die afgeleverd zijn voor het in voege treden van de huidige reglementering voor specialiteiten die in deze paragraaf vermeld zijn, hun geldigheid bewaren binnen hun vergoedingscategorie tot 28 februari 2018.

e) A titre transitoire, les autorisations dont le modèle est fixé sous “d” de l’annexe III du présent arrêté, et qui ont été délivrées pour la spécialité figurant dans le présent paragraphe avant l’entrée en vigueur de la présente réglementation, peuvent conserver leur validité dans leur catégorie de remboursement jusqu'au 28 février 2018.

2

Bijlage A: Model van gestandaardiseerd aanvraagformulier:Aanvraagformulier voor vergoeding van een specialiteit ingeschreven in § 1320101 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001

I - Identificatie van de begunstigde (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de verzekeringsinstelling):

(naam)

(voornaam)

(aansluitingsnummer)

II - Elementen te bevestigen door de voorschrijvende arts verbonden aan een erkend AIDS referentiecentrum dat een RIZIV Conventie omtrent functionele heropvoeding heeft afgesloten

Ik ondergetekende, arts-specialist verbonden aan een erkend AIDS referentiecentrum dat een RIZIV Conventie omtrent functionele heropvoeding heeft afgesloten, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt geïnfecteerd is door het HIV-1 en dat hij/zij aan alle voorwaarden gesteld in § 1320101 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001 voldoet:

- Inderdaad, de patiënt is geïnfecteerd door het HIV-1, met een virussuppressie tot HIV-1-RNA-concentraties < 50 kopieën/ml onder hun huidige antiretrovirale combinatietherapie gedurende meer dan drie maanden.

Voor de patiënt die deze geneesmiddel al neemt, verklaar ik dat het voortzetten van de behandeling bij de hierboven vermelde patiënt een medische noodzaak is en dat de patiënt zich niet in een toestand van therapeutisch falen bevindt.

Ik verbind mij ook ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer,.

III - Identificatie van de geneesheer-specialist in punt II hierboven vermeld:

(naam)

(voornaam)

1 - - - (RIZIV nr)

/ / (datum)

(stempel van de arts) .......................................... (handtekening van de arts)

3

Annexe A: Modèle de formulaire de demande standardiséFormulaire de demande de remboursement d’une spécialité inscrite au § 1320101 du chapitre IV de l’A.R. du 21 décembre 2001

I - Identification du bénéficiaire (nom, prénom, numéro d’affiliation à l’organisme assureur):

(nom)

(prénom)

(numéro d’affiliation)

II – Eléments à attester par le prescripteur attaché à un Centre de Référence SIDA ayant conclu une Convention INAMI de rééducation fonctionnelle :

Je soussigné, médecin spécialiste attaché à un Centre de Référence SIDA ayant conclu une Convention INAMI de rééducation fonctionnelle, certifie que le patient mentionné ci-dessus est infecté par le virus HIV-1 et qu’il remplit toutes les conditions figurant au § 1320101 chapitre IV de l’A.R. du 21 décembre 2001:

- En effet, le patient est infecté par le VIH avec une suppression virale atteignant une concentration en ARN VIH-1 < 50 copies/ml sous traitement en cours pendant plus de trois mois.

Pour le patient déjà sous ce médicament, j’atteste que ce patient n’est pas en situation d’échec thérapeutique.

Je m’engage à tenir à la disposition du médecin-conseil les éléments de preuve établissant que mon patient se trouve dans la situation attestée.

III - Identification du médecin-spécialiste mentionné ci-dessus au point II:

(nom)

(prénom)

1 - - - (n° INAMI)

/ / (date)

(cachet du médecin) .......................................... (signature du médecin)

4

Benaming / Dénomination (Aanvrager / Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm

Obs

Prijs

Prix

buiten bedrijf / ex-usine

Basis v tegemoetk

Base de remb.


I II

COMBIVIR VIIV HEALTHCARE ATC: J05AR01A-20 1378-280 60 filmomhulde tabletten, 300 mg / 150 mg 60 comprimés pelliculés, 300 mg / 150 mg R 144,54 144,54 0,00 0,00

1378-280 124,2900 124,2900

A-20 * 0760-561 1 filmomhulde tablet, 300 mg / 150 mg 1 comprimé pelliculé, 300 mg / 150 mg R 2,3143 2,3143 +0,0000 +0,0000

A-20 ** 0760-561 1 filmomhulde tablet, 300 mg / 150 mg 1 comprimé pelliculé, 300 mg / 150 mg R 2,1958 2,1958

A-20 *** 0760-561 1 filmomhulde tablet, 300 mg / 150 mg 1 comprimé pelliculé, 300 mg / 150 mg R 2,3355 2,3355 0,0000 0,0000

CRIXIVAN MSD BELGIUM ATC: J05AE02A-20 1294-511 180 capsules, hard, 400 mg 180 gélules, 400 mg 262,28 262,28 0,00 0,00

1294-511 232,2300 232,2300

A-20 * 0745-893 1 capsule, hard, 400 mg 1 gélule, 400 mg 1,4071 1,4071

A-20 ** 0745-893 1 capsule, hard, 400 mg 1 gélule, 400 mg 1,3676 1,3676

A-20 *** 0745-893 1 capsule, hard, 400 mg 1 gélule, 400 mg 1,4326 1,4326 0,0000 0,0000

CRIXIVAN MSD BELGIUM ATC: J05AE02A-20 1294-495 360 capsules, hard, 200 mg 360 gélules, 200 mg 262,28 262,28 0,00 0,00

1294-495 232,2300 232,2300




DESCOVY 200 mg/10 mg GILEAD SCIENCES BELGIUM ATC: J05AR17A-20 3432-234 30 filmomhulde tabletten, 200 mg / 10 mg 30 comprimés pelliculés, 200 mg / 10 mg 543,90 543,90 0,00 0,00

3432-234 490,4300 490,4300

A-20 * 7717-127 1 filmomhulde tablet, 200 mg / 10 mg 1 comprimé pelliculé, 200 mg / 10 mg 17,5657 17,5657

A-20 ** 7717-127 1 filmomhulde tablet, 200 mg / 10 mg 1 comprimé pelliculé, 200 mg / 10 mg 17,3287 17,3287

A-20 *** 7717-127 1 filmomhulde tablet, 200 mg / 10 mg 1 comprimé pelliculé, 200 mg / 10 mg 17,9829 17,9829 0,0000 0,0000

DESCOVY 200 mg/25 mg GILEAD SCIENCES BELGIUM ATC: J05AR17A-20 3432-218 30 filmomhulde tabletten, 25 mg 30 comprimés pelliculés, 25 mg 543,90 543,90 0,00 0,00

3432-218 490,4300 490,4300

A-20 * 7717-119 1 filmomhulde tablet, 25 mg 1 comprimé pelliculé, 25 mg 17,5657 17,5657

A-20 ** 7717-119 1 filmomhulde tablet, 25 mg 1 comprimé pelliculé, 25 mg 17,3287 17,3287

A-20 *** 7717-119 1 filmomhulde tablet, 25 mg 1 comprimé pelliculé, 25 mg 17,9829 17,9829 0,0000 0,0000

EFAVIRENZ MYLAN 600 mg MYLAN ATC: J05AG03A-20 3066-941 30 filmomhulde tabletten, 600 mg 30 comprimés pelliculés, 600 mg G 83,59 83,59 0,00 0,00

3066-941 68,4100 68,4100

A-20 * 7703-887 1 filmomhulde tablet, 600 mg 1 comprimé pelliculé, 600 mg G 2,6540 2,6540

A-20 ** 7703-887 1 filmomhulde tablet, 600 mg 1 comprimé pelliculé, 600 mg G 2,4170 2,4170

A-20 *** 7703-887 1 filmomhulde tablet, 600 mg 1 comprimé pelliculé, 600 mg G 2,6394 2,6394 0,0000 0,0000

EFAVIRENZ SANDOZ 600 mg SANDOZ ATC: J05AG03A-20 3086-279 30 filmomhulde tabletten, 600 mg 30 comprimés pelliculés, 600 mg G 89,22 89,22 0,00 0,00

3086-279 73,5700 73,5700

A-20 3086-287 60 filmomhulde tabletten, 600 mg 60 comprimés pelliculés, 600 mg G 137,35 137,35 0,00 0,00

3086-287 117,7000 117,7000




EMTRIVA 200 mg GILEAD SCIENCES BELGIUM ATC: J05AF09A-20 2247-286 30 capsules, hard, 200 mg 30 gélules, 200 mg 205,13 205,13 0,00 0,00

2247-286 179,8400 179,8400


5



EPIVIR 300 mg VIIV HEALTHCARE ATC: J05AF05A-20 1700-608 30 filmomhulde tabletten, 300 mg 30 comprimés pelliculés, 300 mg R 66,08 66,08 0,00 0,00

1700-608 52,6500 52,6500

A-20 * 0771-196 1 filmomhulde tablet, 300 mg 1 comprimé pelliculé, 300 mg R 2,0973 2,0973 +0,0000 +0,0000

A-20 ** 0771-196 1 filmomhulde tablet, 300 mg 1 comprimé pelliculé, 300 mg R 1,8603 1,8603

A-20 *** 0771-196 1 filmomhulde tablet, 300 mg 1 comprimé pelliculé, 300 mg R 2,0557 2,0557 0,0000 0,0000

EPIVIR VIIV HEALTHCARE ATC: J05AF05A-20 1256-072 60 omhulde tabletten, 150 mg 60 comprimés enrobés, 150 mg R 66,08 66,08 0,00 0,00

1256-072 52,6500 52,6500

A-20 * 0745-901 1 omhulde tablet, 150 mg 1 comprimé enrobé, 150 mg R 1,0487 1,0487 +0,0000 +0,0000

A-20 ** 0745-901 1 omhulde tablet, 150 mg 1 comprimé enrobé, 150 mg R 0,9302 0,9302

A-20 *** 0745-901 1 omhulde tablet, 150 mg 1 comprimé enrobé, 150 mg R 1,0278 1,0278 0,0000 0,0000

EPIVIR VIIV HEALTHCARE ATC: J05AF05A-20 1256-064 1 fles 240 ml drank, 10 mg/ml 1 flacon 240 ml solution buvable, 10 mg/ml R 24,97 24,97 0,00 0,00

1256-064 16,3800 16,3800

A-20 * 0745-919 1 ml drank, 10 mg/ml 1 ml solution buvable, 10 mg/ml R 0,0881 0,0881 +0,0000 +0,0000

A-20 ** 0745-919 1 ml drank, 10 mg/ml 1 ml solution buvable, 10 mg/ml R 0,0723 0,0723

INVIRASE 500 mg ROCHE ATC: J05AE01A-20 2213-122 120 filmomhulde tabletten, 500 mg 120 comprimés pelliculés, 500 mg 258,30 258,30 0,00 0,00

2213-122 228,5800 228,5800




KALETRA 20 mg/ml / 80 mg/ml ABBVIE ATC: J05AR10A-20 1612-605 5 flessen 60 ml drank, 20 mg/ml / 80 mg/ml 5 flacons 60 ml solution buvable, 20 mg/ml /

80 mg/ml381,07 381,07 0,00 0,00

1612-605 341,1400 341,1400

A-20 * 0770-628 5 ml drank, 20 mg/ml / 80 mg/ml 5 ml solution buvable, 20 mg/ml / 80 mg/ml 6,1453 6,1453

A-20 ** 0770-628 5 ml drank, 20 mg/ml / 80 mg/ml 5 ml solution buvable, 20 mg/ml / 80 mg/ml 6,0268 6,0268

KALETRA 50 mg / 200 mg ABBVIE ATC: J05AR10A-20 2270-361 120 filmomhulde tabletten, 50 mg / 200 mg 120 comprimés pelliculés, 50 mg / 200 mg 381,07 381,07 0,00 0,00

2270-361 341,1400 341,1400




KIVEXA VIIV HEALTHCARE ATC: J05AR02A-20 2183-572 30 filmomhulde tabletten, 600 mg / 300 mg 30 comprimés pelliculés, 600 mg / 300 mg 389,89 389,89 0,00 0,00

2183-572 349,2300 349,2300




LAMIVUDIN SANDOZ 150 mg SANDOZ ATC: J05AF05A-20 3054-152 60 filmomhulde tabletten, 150 mg 60 comprimés pelliculés, 150 mg G 66,08 66,08 0,00 0,00

3054-152 52,6500 52,6500





3054-160 52,6500 52,6500




LAMIVUDINE/ZIDOVUDINE MYLAN 150 mg 300 mg MYLAN ATC: J05AR01A-20 3012-168 60 filmomhulde tabletten, 150 mg / 300 mg 60 comprimés pelliculés, 150 mg / 300 mg G 135,05 135,05 0,00 0,00

6

3012-168 115,5900 115,5900

A-20 * 7702-384 1 filmomhulde tablet, 150 mg / 300 mg 1 comprimé pelliculé, 150 mg / 300 mg G 2,1607 2,1607

A-20 ** 7702-384 1 filmomhulde tablet, 150 mg / 300 mg 1 comprimé pelliculé, 150 mg / 300 mg G 2,0422 2,0422

A-20 *** 7702-384 1 filmomhulde tablet, 150 mg / 300 mg 1 comprimé pelliculé, 150 mg / 300 mg G 2,1774 2,1774 0,0000 0,0000

LAMIVUDINE/ZIDOVUDINE SANDOZ 150 mg / 300 mg SANDOZ ATC: J05AR01

A-20 2970-028 60 filmomhulde tabletten, 150 mg / 300 mg 60 comprimés pelliculés, 150 mg / 300 mg G 144,54 144,54 0,00 0,00

2970-028 124,2900 124,2900

A-20 2970-010 120 filmomhulde tabletten, 150 mg / 300 mg 120 comprimés pelliculés, 150 mg / 300 mg G 252,22 252,22 0,00 0,00

2970-010 223,0100 223,0100

A-20 * 7700-909 1 filmomhulde tablet, 150 mg / 300 mg 1 comprimé pelliculé, 150 mg / 300 mg G 2,0292 2,0292

A-20 ** 7700-909 1 filmomhulde tablet, 150 mg / 300 mg 1 comprimé pelliculé, 150 mg / 300 mg G 1,9699 1,9699

A-20 *** 7700-909 1 filmomhulde tablet, 150 mg / 300 mg 1 comprimé pelliculé, 150 mg / 300 mg G 2,0651 2,0651 0,0000 0,0000

NEVIRAPIN SANDOZ 200 mg SANDOZ ATC: J05AG01A-20 3027-752 60 tabletten, 200 mg 60 comprimés, 200 mg G 107,10 107,10 0,00 0,00

3027-752 89,9700 89,9700

A-20 * 7702-863 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 1,7080 1,7080

A-20 ** 7702-863 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 1,5895 1,5895

A-20 *** 7702-863 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 1,7115 1,7115 0,0000 0,0000

NEVIRAPINE MYLAN 200 mg MYLAN ATC: J05AG01A-20 3038-551 60 tabletten, 200 mg 60 comprimés, 200 mg G 100,24 100,24 0,00 0,00

3038-551 83,6800 83,6800




NORVIR 100 mg ABBVIE ATC: J05AE03A-20 2730-687 90 tabletten, 100 mg 90 comprimés, 100 mg 61,65 61,65 0,00 0,00

2730-687 48,7400 48,7400

A-20 * 0759-886 1 tablet, 100 mg 1 comprimé, 100 mg 0,6530 0,6530

A-20 ** 0759-886 1 tablet, 100 mg 1 comprimé, 100 mg 0,5740 0,5740

A-20 *** 0759-886 1 tablet, 100 mg 1 comprimé, 100 mg 0,6360 0,6360 0,0000 0,0000

NORVIR 100 mg ABBVIE ATC: J05AE03A-20 3365-293 30 sachets 100 mg poeder voor orale

suspensie, 100 mg30 sachet-doses 100 mg poudre pour suspension buvable, 100 mg

25,50 25,50 0,00 0,00

3365-293 16,8500 16,8500

A-20 * 7715-873 1 sachet 100 mg poeder voor orale suspensie, 100 mg

1 sachet 100 mg poudre pour suspension buvable, 100 mg

0,7247 0,7247

A-20 ** 7715-873 1 sachet 100 mg poeder voor orale suspensie, 100 mg


0,5953 0,5953

A-20 *** 7715-873 1 sachet 100 mg poeder voor orale suspensie, 100 mg


0,7031 0,7031 0,0000 0,0000

NORVIR ABBVIE ATC: J05AE03A-20 1318-203 5 flessen 90 ml drank, 80 mg/ml 5 flacons 90 ml solution buvable, 80 mg/ml 229,47 229,47 0,00 0,00

1318-203 202,1500 202,1500

A-20 * 0746-990 1 ml drank, 80 mg/ml 1 ml solution buvable, 80 mg/ml 0,4920 0,4920

A-20 ** 0746-990 1 ml drank, 80 mg/ml 1 ml solution buvable, 80 mg/ml 0,4762 0,4762

RETROVIR VIIV HEALTHCARE ATC: J05AF01A-20 1291-095 5 injectieflacons 20 ml concentraat voor

oplossing voor infusie, 10 mg/ml5 flacons injectables 20 ml solution à diluer pour perfusion, 10 mg/ml

49,21 49,21 0,00 0,00

1291-095 37,7600 37,7600

A-20 * 0745-968 1 injectieflacon 20 ml concentraat voor oplossing voor infusie, 10 mg/ml

1 flacon injectable 20 ml solution à diluer pour perfusion, 10 mg/ml

9,4280 9,4280

A-20 ** 0745-968 1 injectieflacon 20 ml concentraat voor oplossing voor infusie, 10 mg/ml


8,0060 8,0060

RETROVIR VIIV HEALTHCARE ATC: J05AF01A-20 0016-741 100 capsules, hard, 100 mg 100 gélules, 100 mg 109,73 109,73 0,00 0,00

0016-741 92,3800 92,3800


7



RETROVIR VIIV HEALTHCARE ATC: J05AF01A-20 1029-602 1 fles 200 ml drank, 10 mg/ml 1 flacon 200 ml solution buvable, 10 mg/ml 27,37 27,37 0,00 0,00

1029-602 18,4900 18,4900




0613-430 92,3800 92,3800




REYATAZ 150 mg BRISTOL-MYERS SQUIBB BELGIUM ATC: J05AE08A-20 2208-585 60 capsules, hard, 150 mg 60 gélules, 150 mg 401,74 401,74 0,00 0,00

2208-585 360,0900 360,0900





2208-593 360,0900 360,0900





2590-164 360,0900 360,0900




STOCRIN 200 mg MSD BELGIUM ATC: J05AG03A-20 2398-097 90 filmomhulde tabletten, 200 mg 90 comprimés pelliculés, 200 mg R 89,22 89,22 0,00 0,00

2398-097 73,5700 73,5700




STOCRIN 600 mg MSD BELGIUM ATC: J05AG03A-20 1732-577 30 filmomhulde tabletten, 600 mg 30 comprimés pelliculés, 600 mg R 89,22 89,22 0,00 0,00

1732-577 73,5700 73,5700




STOCRIN 600 mg (PI-Pharma) PI-PHARMA ATC: J05AG03A-20 3147-436 30 filmomhulde tabletten 30 comprimés pelliculés R 89,22 89,22 0,00 0,00

3147-436 73,5700 73,5700

A-20 * 7707-631 1 filmomhulde tablet 1 comprimé pelliculé R 2,8363 2,8363 +0,0000 +0,0000

A-20 ** 7707-631 1 filmomhulde tablet 1 comprimé pelliculé R 2,5993 2,5993

A-20 *** 7707-631 1 filmomhulde tablet 1 comprimé pelliculé R 2,8270 2,8270 0,0000 0,0000

TELZIR 50 mg/ml VIIV HEALTHCARE ATC: J05AE07A-20 2133-353 1 fles 225 ml suspensie voor oraal gebruik,

50 mg/ml1 flacon 225 ml suspension buvable, 50 mg/ml

100,56 100,56 0,00 0,00

2133-353 83,9700 83,9700

A-20 * 0779-330 1 ml suspensie voor oraal gebruik, 50 mg/ml 1 ml suspension buvable, 50 mg/ml 0,4272 0,4272

A-20 ** 0779-330 1 ml suspensie voor oraal gebruik, 50 mg/ml 1 ml suspension buvable, 50 mg/ml 0,3956 0,3956

TELZIR 700 mg VIIV HEALTHCARE ATC: J05AE07

8

A-20 2116-895 60 filmomhulde tabletten, 700 mg 60 comprimés pelliculés, 700 mg 364,05 364,05 0,00 0,00

2116-895 325,5400 325,5400




TRIZIVIR 300 mg / 300 mg / 150 mg VIIV HEALTHCARE ATC: J05AR04A-20 1686-245 60 filmomhulde tabletten, 300 mg / 300 mg /

150 mg60 comprimés pelliculés, 300 mg / 300 mg / 150 mg

565,81 565,81 0,00 0,00

1686-245 510,5200 510,5200

A-20 * 0768-895 1 filmomhulde tablet, 300 mg / 300 mg / 150 mg

1 comprimé pelliculé, 300 mg / 300 mg / 150 mg

9,1377 9,1377

A-20 ** 0768-895 1 filmomhulde tablet, 300 mg / 300 mg / 150 mg


9,0192 9,0192

A-20 *** 0768-895 1 filmomhulde tablet, 300 mg / 300 mg / 150 mg


9,3566 9,3566 0,0000 0,0000

TRUVADA GILEAD SCIENCES BELGIUM ATC: J05AR03A-20 2578-367 30 filmomhulde tabletten, 200 mg / 245 mg 30 comprimés pelliculés, 200 mg / 245 mg 527,36 527,36 0,00 0,00

2578-367 475,2600 475,2600




VIDEX d.d.I 2g BRISTOL-MYERS SQUIBB BELGIUM ATC: J05AF02A-20 1077-908 1 fles 2 g poeder voor drank, 2 g 1 flacon 2 g poudre pour solution buvable, 2

g34,98 34,98 0,00 0,00

1077-908 25,2100 25,2100

A-20 * 0740-688 1 fles 2 g poeder voor drank, 2 g 1 flacon 2 g poudre pour solution buvable, 2 g

32,5300 32,5300

A-20 ** 0740-688 1 fles 2 g poeder voor drank, 2 g 1 flacon 2 g poudre pour solution buvable, 2 g

26,7200 26,7200

VIDEX EC 125 mg BRISTOL-MYERS SQUIBB BELGIUM ATC: J05AF02A-20 1580-497 30 maagsapresistente capsules, hard, 125

mg30 gélules gastro-résistantes, 125 mg 60,01 60,01 0,00 0,00

1580-497 47,2800 47,2800

A-20 * 0767-301 1 maagsapresistente capsule, hard, 125 mg 1 gélule gastro-résistante, 125 mg 1,9077 1,9077

A-20 ** 0767-301 1 maagsapresistente capsule, hard, 125 mg 1 gélule gastro-résistante, 125 mg 1,6707 1,6707

A-20 *** 0767-301 1 maagsapresistente capsule, hard, 125 mg 1 gélule gastro-résistante, 125 mg 1,8532 1,8532 0,0000 0,0000



1580-489 75,6500 75,6500






1580-463 94,5700 94,5700






1580-430 151,3000 151,3000




VIRAMUNE 100 mg SCS BOEHRINGER INGELHEIM COMM.V ATC: J05AG01

A-20 2835-502 90 tabletten met verlengde afgifte, 100 mg 90 comprimés à libération prolongée, 100 mg R 82,61 82,61 0,00 0,00

2835-502 67,5100 67,5100

A-20 * 0751-008 1 tablet met verlengde afgifte, 100 mg 1 comprimé à libération prolongée, 100 mg R 0,8741 0,8741 +0,0000 +0,0000

9

A-20 ** 0751-008 1 tablet met verlengde afgifte, 100 mg 1 comprimé à libération prolongée, 100 mg R 0,7951 0,7951

A-20 *** 0751-008 1 tablet met verlengde afgifte, 100 mg 1 comprimé à libération prolongée, 100 mg R 0,8688 0,8688 0,0000 0,0000


A-20 2661-049 14 tabletten, 200 mg 14 comprimés, 200 mg R 30,21 30,21 0,00 0,00

2661-049 21,0000 21,0000


1370-659 89,9700 89,9700

A-20 * 0748-657 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg R 1,7080 1,7080 +0,0000 +0,0000

A-20 ** 0748-657 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg R 1,5895 1,5895

A-20 *** 0748-657 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg R 1,7115 1,7115 0,0000 0,0000


A-20 2835-486 30 tabletten met verlengde afgifte, 400 mg 30 comprimés à libération prolongée, 400 mg R 107,10 107,10 0,00 0,00

2835-486 89,9700 89,9700

A-20 * 0750-992 1 tablet met verlengde afgifte, 400 mg 1 comprimé à libération prolongée, 400 mg R 3,4160 3,4160 +0,0000 +0,0000

A-20 ** 0750-992 1 tablet met verlengde afgifte, 400 mg 1 comprimé à libération prolongée, 400 mg R 3,1790 3,1790

A-20 *** 0750-992 1 tablet met verlengde afgifte, 400 mg 1 comprimé à libération prolongée, 400 mg R 3,4231 3,4231 0,0000 0,0000

VIRAMUNE SCS BOEHRINGER INGELHEIM COMM.V ATC: J05AG01

A-20 1470-590 1 fles 240 ml suspensie voor oraal gebruik, 10 mg/ml

1 flacon 240 ml suspension buvable, 10 mg/ml

R 26,82 26,82 0,00 0,00

1470-590 18,0100 18,0100

A-20 * 0767-343 5 ml suspensie voor oraal gebruik, 10 mg/ml 5 ml suspension buvable, 10 mg/ml R 0,4842 0,4842 +0,0000 +0,0000

A-20 ** 0767-343 5 ml suspensie voor oraal gebruik, 10 mg/ml 5 ml suspension buvable, 10 mg/ml R 0,3977 0,3977

VIREAD 245 mg GILEAD SCIENCES BELGIUM ATC: J05AF07A-20 1743-806 30 filmomhulde tabletten, 245 mg 30 comprimés pelliculés, 245 mg 293,74 293,74 0,00 0,00

1743-806 261,0700 261,0700




ZERIT BRISTOL-MYERS SQUIBB BELGIUM ATC: J05AF04A-20 1319-953 1 fles 200 ml poeder voor drank, 1 mg/ml 1 flacon 200 ml poudre pour solution

buvable, 1 mg/ml22,62 22,62 0,00 0,00

1319-953 14,3100 14,3100



ZERIT BRISTOL-MYERS SQUIBB BELGIUM ATC: J05AF04A-20 1317-809 56 capsules, hard, 40 mg 56 gélules, 40 mg 148,69 148,69 0,00 0,00

1317-809 128,0900 128,0900





1317-791 120,0900 120,0900




ZIAGEN 20 mg/ml VIIV HEALTHCARE ATC: J05AF06A-20 1487-529 1 fles 240 ml drank, 20 mg/ml 1 flacon 240 ml solution buvable, 20 mg/ml 69,26 69,26 0,00 0,00

1487-529 55,4500 55,4500



ZIAGEN 300 mg VIIV HEALTHCARE ATC: J05AF06A-20 1487-537 60 filmomhulde tabletten, 300 mg 60 comprimés pelliculés, 300 mg 212,89 212,89 0,00 0,00

1487-537 186,9600 186,9600


10



11


Geschrapt op 01.12.2016 Supprimé au 01.12.2016

Ten titel van overgangsmaatregel kunnen attesten waarvan het model is vastgelegd onder “d” van bijlage III van het huidig besluit, en die afgeleverd zijn voor het in voege treden van de huidige reglementering voor specialiteiten die in deze paragraaf vermeld zijn, hun geldigheid bewaren binnen hun vergoedingscategorie tot 28 februari 2018.

A titre transitoire, les autorisations dont le modèle est fixé sous “d” de l’annexe III du présent arrêté, et qui ont été délivrées pour la spécialité figurant dans le présent paragraphe avant l’entrée en vigueur de la présente réglementation, peuvent conserver leur validité dans leur catégorie de remboursement jusqu'au 28 février 2018.


a) De specialiteit komt in aanmerking voor een vergoeding als zij wordt toegediend samen met andere anti-retrovirale geneesmiddelen in de behandeling van rechthebbenden die geïnfecteerd zijn door het HIV – 1 virus

a) La spécialité fait l’objet d’un remboursement si elle est administrée, en association avec d’autres antirétroviraux, pour le traitement de bénéficiaires, infectés par le virus VIH-1

De vergoeding is toegestaan voor zover op basis van de analyse van therapeutische antecedenten en resultaten van een genotypische analyse (met inbegrip van het bewijs van afwezigheid van resistentie voor enfuvirtide), de rechthebbende zich bevindt in een toestand gelijktijdig voldoet aan de twee volgende voorwaarden:

Le remboursement est accordé pour autant que, sur base de l’analyse des antécédents thérapeutiques et des résultats d’une analyse génotypique (comprenant la preuve d’une absence de résistance à l’enfuvirtide), le bénéficiaire se trouve dans une situation qui réponde simultanément aux deux conditions suivantes :

1. virologisch falen, of majeure intolerantie aan minstens één anti-retrovirale polytherapie;

1. échec virologique, ou intolérance majeure à au moins une polythérapie antirétrovirale ;

2. met erbij: 2. avec en outre :

- of een virus met resistentie aan - soit un virus résistant à

- of een virus met verminderde gevoeligheid aan - soit un virus à sensibilité diminuée à

- of een intolerantie aan - soit une intolérance à

minstens drie andere protease-inhibitoren (waaronder lopinavir) voor deze 3 alternatieven.

au moins trois autres inhibiteurs des protéases (dont le lopinavir) pour ces 3 alternatives.

b) Voor het aantal vergoedbare verpakkingen wordt rekening gehouden met de maximum dagdosering van 180 mg.

b) Le nombre de conditionnements remboursables tiendra compte d’une posologie maximale de 180mg par jour.

c) De machtiging tot vergoeding zal worden afgeleverd door de adviserend geneesheer op basis van een aanvraagformulier, waarvan het model is hernomen in bijlage A van deze paragraaf, en waarop de genees-heer-specialist verbonden aan een erkend AIDS referentiecentrum dat een RIZIV Conventie omtrent functionele heropvoeding heeft afgesloten, door zijn handtekening te plaatsen en het vakje of de vakjes aan te kruisen die overeenstemmen met de klinische situatie bedoeld onder punt a) hierboven, attesteert dat de betrokken patiënt zich op het moment van de aanvraag in de hierboven vermelde situatie bevindt en er zich toe verbindt de bewijsstukken met betrekking tot de situatie van de patiënt ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer.

c) L’autorisation de remboursement sera délivrée par le médecin-conseil sur base d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, sur lequel le médecin spécialiste attaché à un Centre de Référence SIDA ayant conclu une Convention INAMI de rééducation fonctionnelle, par sa signature et en cochant la case ou les cases correspondant à la situation clinique visée au point a) ci-dessus, atteste que le patient concerné se trouve dans la situation susmentionnée au moment de la demande, et s’engage à tenir à la disposition du médecin conseil les éléments de preuve relatifs à la situation du patient.

d) Op basis van dit aanvraagformulier vervolledigd volgens de voorwaarden hierboven gestipuleerd, reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder "e" van bijlage III van dit besluit, waarvan het aantal terugbetaalbare verpakkingen bepaald wordt in functie van maximum dagdosering vermeld onder het punt b), en waarvan de geldigheidsduur is beperkt tot maximum 12 maanden.

d) Sur base de ce formulaire complété selon les conditions énumérées ci-dessus, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé sous "e" de l'annexe III du présent arrêté, dont le nombre de conditionnements autorisés est limité en fonction de la posologie maximum visée au point b), et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.

e) De machtiging voor vergoeding kan verlengd worden voor nieuwe periodes van maximum 12 maanden, telkens op basis van een aanvraagformulier, waarvan

e) Cette autorisation de remboursement peut être prolongée par périodes renouvelables de 12 mois maximum sur base chaque fois d’un formulaire de

12

het model is hernomen in bijlage A van deze paragraaf en waarop de behandelde geneesheer specialist attesteert de medische noodzaak tot voortzetten van de behandeling.

demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, sur lequel le médecin traitant spécialiste atteste de la nécessité médicale de la poursuite du traitement.

13

Bijlage A: Model van gestandaardiseerd aanvraagformulier:Aanvraagformulier voor vergoeding van de specialiteit FUZEON (§ 3010000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001)


(naam)

(voornaam)



II – A ⊔ Het betreft een eerste aanvraag tot terugbetaling voor een periode van 12 maanden :

Ik ondergetekende, doctor in de geneeskunde, verbonden aan een erkend AIDS referentiecentrum dat een RIZIV Conventie omtrent functionele heropvoeding heeft afgesloten, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt geïnfecteerd is door het HIV-1 en dat hij/zij aan alle voorwaarden gesteld in § 3010000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001 voldoet:

Inderdaad, de patiënt is geïnfecteerd door het HIV-1En zich bevindt in een staat van virologisch falen, of van majeure intolerantie aan ten minste één anti-retrovirale polytherapieMet er bij, op basis van analyse van therapeutische antecedenten en van genotypische analyse (met inbegrip van het bewijs van

afwezigheid van resistentie voor enfuvirtide):

ofwel ⊔ een virus met resistentie aanofwel ⊔ een virus met bewezen minder gevoeligheid aanofwel ⊔ intolerantie aan


Ik verbind mij ook ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, en in het bijzonder het bewijs van de voorgaande behandelingen.

II – B ⊔ Het betreft een aanvraag tot verlenging van terugbetaling voor een nieuwe periode van 12 maanden :

Ik ondergetekende, doctor in de geneeskunde, verbonden aan een erkend AIDS referentiecentrum dat een RIZIV Conventie omtrent functionele heropvoeding heeft afgesloten, verklaar dat het voortzetten van de behandeling bij de hierboven vermelde patiënt een medische noodzaak is en dat de patiënt zich niet in een toestand van therapeutisch falen bevindt.

II – C Op basis van al deze elementen verklaar ik dat deze patiënt voor een periode van 12 maanden noodzakelijkerwijs de terugbetaling moet krijgen van ⊔⊔ verpakkingen (max. 13) van 60 flacons van 108 mg van de specialiteit FUZEON.


(naam)

(voornaam)

1 - - - (RIZIV n°)

/ / (datum)

(stempel) .......................................... (handtekening van de arts)

14

Annexe A: Modèle de formulaire de demande standardiséFormulaire de demande de remboursement de la spécialité FUZEON (§ 3010000 du chapitre IV de l’A.R. du 21 décembre 2001)

I - Identification du bénéficiaire (nom, prénom, numéro d’affiliation):

(nom)

(prénom)


II - Eléments à attester par le prescripteur attaché à un Centre de Référence SIDA ayant conclu une Convention INAMI de rééducation fonctionnelle :

II - A ⊔ Il s’agit d’une première demande de remboursement pour une période de 12 mois :

Je soussigné, docteur en médecine, attaché à un Centre de Référence SIDA ayant conclu une Convention INAMI de rééducation fonctionnelle, certifie que le patient mentionné ci-dessus est infecté par le virus VIH-1 et qu’il remplit toutes les conditions figurant au § 3010000 chapitre IV de l’A.R du 21 décembre 2001:

En effet, il est infecté par le virus VIH-1 Et se trouve en situation d’échec virologique, ou d’intolérance majeure à au moins une polythérapie antirétrovirale.Et présente, sur base de l’analyse des antécédents thérapeutiques et des résultats d’une analyse génotypique (comprenant la preuve

d’une absence de résistance à l’enfuvirtide) :

soit ⊔ un virus résistant à soit ⊔ un virus à sensibilité diminuée à soit ⊔ une intolérance à


Je m’engage à tenir à la disposition du médecin-conseil les éléments de preuve établissant que mon patient se trouve dans la situation attestée, et plus particulièrement la preuve des traitements précédents

II - B ⊔ Il s’agit d’une demande de prolongation de remboursement pour une nouvelle période de 12 mois:

Je soussigné, docteur en médecine, attaché à un Centre de Référence SIDA ayant conclu une Convention INAMI de rééducation fonctionnelle, certifie que la poursuite du traitement chez le patient mentionné ci-dessus est une nécessité médicale et que ce patient n’est pas en situation d’échec thérapeutique.

II – C Sur base de ces éléments, j'atteste que ce patient nécessite de recevoir le remboursement de ⊔ conditionnements (max. 13) de 60 flacons à 108 mg de la spécialité FUZEON pendant une période de 12 mois.


(nom)

(prénom)

1 - - - (n° INAMI)

/ / (date)

(cachet) .......................................... (signature du médecin )

15



Obs

Prijs

Prix


Basis v tegemoetk

Base de remb.


I II

FUZEON 90 mg/ml ROCHE ATC: J05AX07A-20 1790-823 60 injectieflacons 90 mg poeder voor

oplossing voor injectie, 90 mg/ml + 60 injectieflacons 1 ml oplosmiddel voor oplossing voor injectie, 90 mg/ml

60 flacons injectables 90 mg poudre pour solution injectable, 90 mg/ml + 60 flacons injectables 1 ml solvant pour solution injectable, 90 mg/ml

1808,69 1808,69 0,00 0,00

1790-823 1650,0000 1650,0000

A-20 * 0775-924 1 injectieflacon 90 mg poeder voor oplossing voor injectie, 90 mg/ml + 1 injectieflacon 1 ml oplosmiddel voor oplossing voor injectie, 90 mg/ml

1 flacon injectable 90 mg poudre pour solution injectable, 90 mg/ml + 1 flacon injectable 1 ml solvant pour solution injectable, 90 mg/ml

29,2685 29,2685

A-20 ** 0775-924 1 injectieflacon 90 mg poeder voor oplossing voor injectie, 90 mg/ml + 1 injectieflacon 1 ml oplosmiddel voor oplossing voor injectie, 90 mg/ml

1 flacon injectable 90 mg poudre pour solution injectable, 90 mg/ml + 1 flacon injectable 1 ml solvant pour solution injectable, 90 mg/ml

29,1500 29,1500

16


a) De specialiteit komt in aanmerking voor een vergoeding als zij wordt toegediend samen met ritonavir en met andere anti-retrovirale geneesmiddelen in de behandeling van rechthebben-den die geïnfecteerd zijn door het HIV -1 virus

a) La spécialité fait l’objet d’un remboursement si elle est co-administrée avec le ritonavir, en association avec d’autres antirétroviraux, pour le traitement de bénéficiaires, infectés par le virus VIH-1

De vergoeding is toegestaan voor zover op basis van de analyse van therapeutische antecedenten en resultaten van een genotypische analyse (met inbegrip van het bewijs van afwezigheid van resistentie voor tipranavir), de rechthebbende zich bevindt in een toestand gelijktijdig voldoet aan de twee volgende voorwaarden:

Le remboursement est accordé pour autant que, sur base de l’analyse des antécédents thérapeutiques et des résultats d’une analyse génotypique (comprenant la preuve d’une absence de résistance au tipranavir), le bénéficiaire se trouve dans une situation qui réponde simultanément aux deux conditions suivantes :

1. virologisch falen, of majeure intolerantie aan minstens één anti-retrovirale polytherapie;

1. échec virologique, ou intolérance majeure à au moins une polythérapie antirétrovirale ;








b) Le nombre de conditionnements remboursables tiendra compte d’une posologie maximale de 1000 mg par jour.

c) De machtiging tot vergoeding zal worden afgeleverd door de adviserend geneesheer op basis van een aanvraagformulier, waarvan het model is hernomen in bijlage A van deze paragraaf, en waarop de genees-heer-specialist verbonden aan een erkend AIDS referentiecentrum dat een RIZIV Conventie omtrent functionele heropvoeding heeft afgesloten, door zijn handtekening te plaatsen en het vakje of de vakjes aan te kruisen die overeenstemmen met de klinische situatie bedoeld onder punt a) hierboven, attesteert dat de betrokken patiënt zich op het moment van de aanvraag in de hierboven vermelde situatie bevindt en er zich toe verbindt de bewijsstukken met betrekking tot de situatie van de patiënt ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer.




e) De machtiging voor vergoeding kan verlengd worden voor nieuwe periodes van maximum 12 maanden, telkens op basis van een aanvraagformulier, waarvan het model is hernomen in bijlage A van deze paragraaf en waarop de behandelde geneesheer specialist attesteert de medische noodzaak tot voortzetten van de behandeling.

e) Cette autorisation de remboursement peut être prolongée par périodes renouvelables de 12 mois maximum sur base chaque fois d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, sur lequel le médecin traitant spécialiste atteste de la nécessité médicale de la poursuite du traitement.

17

Bijlage A: Model van gestandaardiseerd aanvraagformulier:Aanvraagformulier voor vergoeding van de specialiteit Aptivus (§ 3910000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001)


(naam)

(voornaam)





Inderdaad, de patiënt is geïnfecteerd door het HIV-1En bevindt zich in een staat van virologisch falen, of van majeure intolerantie aan ten minste één anti-retrovirale polytherapieMet er bij, op basis van analyse van therapeutische antecedenten en van genotypische analyse (met inbegrip van het bewijs van

afwezigheid van resistentie voor tipranavir):ofwel ⊔ een virus met resistentie aanofwel ⊔ een virus met bewezen minder gevoeligheid aanofwel ⊔ intolerantie aan


Ik verbind mij ook ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, en in het bijzonder het bewijs van de voorgaande behandelingenII – B ⊔ Het betreft een aanvraag tot verlenging van terugbetaling voor een nieuwe periode van 12 maanden :


II – C Op basis van al deze elementen verklaar ik dat deze patiënt voor een periode van 12 maanden noodzakelijkerwijs de terugbetaling moet krijgen van ⊔⊔ verpakkingen (max. 13) van 120 capsules van 250 mg van de specialiteit APTIVUS.


(naam)

(voornaam)

1 - - - (RIZIV n°)

/ / (datum)


18

Annexe A : Modèle de formulaire de demande standardiséFormulaire de demande de remboursement de la spécialité Aptivus (§ 3910000 du chapitre IV de l’Arrêté Royal du 21 décembre 2001)

I – Identification du bénéficiaire (nom, prénom, numéro d’affiliation) :

(nom)

(prénom)




Je soussigné, docteur en médecine, attaché à un Centre de Référence SIDA ayant conclu une Convention INAMI de rééducation fonctionnelle, certifie que le patient mentionné ci-dessus est infecté par le virus VIH-1 et qu’il remplit toutes les conditions figurant au § 3910000 chapitre IV de l’A.R. du 21 décembre 2001:

En effet, il est infecté par le virus VIH-1 Et se trouve en situation d’échec virologique, ou d’intolérance majeure à au moins une polythérapie antirétrovirale.Et présente, sur base de l’analyse des antécédents thérapeutiques et des résultats d’une analyse génotypique (comprenant la preuve

d’une absence de résistance au tipranavir) :



Je m’engage à tenir à la disposition du médecin-conseil les éléments de preuve établissant que mon patient se trouve dans la situation attestée, et plus particulièrement la preuve des traitements précédents ainsi que le taux de cellules CD4.

II -B ⊔ Il s’agit d’une demande de prolongation de remboursement pour une nouvelle période de 12 mois:


II – C Sur base de ces éléments, j'atteste que ce patient nécessite de recevoir le remboursement de ⊔⊔ conditionnements (max. 13) de 120 capsules à 250 mg de la spécialité APTIVUS pendant une période de 12 mois.


(nom)

(prénom)

1 - - - (n° INAMI)

/ / (date)


19



Obs

Prijs

Prix


Basis v tegemoetk

Base de remb.


I II

APTIVUS 250 mg SCS BOEHRINGER INGELHEIM COMM.V ATC: J05AE09

A-20 2281-715 120 capsules, zacht, 250 mg 120 capsules molles, 250 mg 761,58 761,58 0,00 0,00

2281-715 690,0000 690,0000

A-20 * 0783-795 1 capsule, zacht, 250 mg 1 capsule molle, 250 mg 6,1543 6,1543

A-20 ** 0783-795 1 capsule, zacht, 250 mg 1 capsule molle, 250 mg 6,0950 6,0950

A-20 *** 0783-795 1 capsule, zacht, 250 mg 1 capsule molle, 250 mg 6,3097 6,3097 0,0000 0,0000

20


a) De specialiteit komt in aanmerking voor een vergoeding als zij wordt toegediend samen met ritonavir en met andere antiretrovirale geneesmiddelen in de behandeling van rechthebbenden die geïnfecteerd zijn door het hiv-1

a) La spécialité fait l’objet d’un remboursement si elle est co-administrée avec le ritonavir, en association avec d’autres antirétroviraux, pour le traitement de bénéficiaires, infectés par le virus VIH-1

De vergoeding is toegestaan voor zover op basis van de analyse van therapeutische antecedenten en resultaten van een genotypische analyse, de rechthebbende zich bevindt in een toestand die voldoet aan de twee volgende voorwaarden:

Le remboursement est accordé pour autant que, sur base de l’analyse des antécédents thérapeutiques et des résultats d’une analyse génotypique, le bénéficiaire se trouve dans une situation qui réponde simultanément aux deux conditions suivantes:

1. virologisch falen, of intolerantie aan minstens één antiretrovirale polytherapie

1. échec virologique, ou intolérance, à au moins une polythérapie antirétrovirale;

2. met erbij 2. avec en outre




minstens twee protease inhibitoren voor deze 3 alternatieven

au moins deux inhibiteurs des protéases pour ces 3 alternatives.

b) voor het aantal vergoedbare verpakkingen wordt rekening gehouden met de maximum dagdosering van 1200 mg


c) De machtiging tot vergoeding zal worden afgeleverd door de adviserend geneesheer op basis van een aanvraagformulier, waarvan het model is hernomen in bijlage A van deze paragraaf, en waarop de geneesheer-specialist verbonden aan een erkend AIDS referentiecentrum dat een RIZIV Conventie omtrent functionele heropvoeding heeft afgesloten, door zijn handtekening te plaatsen en het vakje of de vakjes aan te kruisen die overeenstemmen met de klinische situatie bedoeld onder punt a) hierboven, attesteert dat de betrokken patiënt zich op het moment van de aanvraag in de hierboven vermelde situatie bevindt en er zich toe verbindt de bewijsstukken met betrekking tot de situatie van de patiënt ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer.


d) Op basis van dit aanvraagformulier vervolledigd volgens de voorwaarden hierboven gestipuleerd, reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder bijlage “e” van bijlage III van dit besluit , waarvan het aantal terugbetaalbare verpakkingen bepaald wordt in functie van maximum dagdosering vermeld onder het punt b), en waarvan de geldigheidsduur is beperkt tot maximum 12 maanden

d) Sur base de ce formulaire complété selon les conditions énumérées ci-dessus, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le modèle est fixé sous “e” de l’annexe III du présent arrêté , dont le nombre de conditionnements autorisés est limité en fonction de la posologie maximum visée au point b), et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.

e) De machtiging voor vergoeding kan verlengd worden voor nieuwe periodes van maximum 12 maanden, telkens op basis van een aanvraagformulier, waarvan het model is hernomen in bijlage A van deze paragraaf en waarop de behandelende arts-specialist attesteert de medische noodzaak tot voortzetten van de behandeling.

e) Cette autorisation de remboursement peut être prolongée par périodes renouvelables de 12 mois maximum sur base chaque fois d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, sur lequel le médecin spécialiste traitant atteste de la nécessité médicale de la poursuite du traitement.

21

Bijlage A: Model van gestandaardiseerd aanvraagformulier:Aanvraagformulier voor vergoeding van de specialiteit PREZISTA (§ 4240000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001)

I – Identificatie van de begunstigde (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de verzekeringsinstelling):

(naam)

(voornaam)


II – Elementen te bevestigen door de voorschrijvende arts verbonden aan een erkend AIDS referentiecentrum dat een RIZIV conventie omtrent functionele heropvoeding heeft afgesloten

II – A Het betreft een eerste aanvraag tot terugbetaling voor een periode van 12 maanden:


Inderdaad, de patiënt is geïnfecteerd door het HIV-1En virologisch falen, of intolerantie aan minstens één anti-retrovirale polytherapie Met erbij, ofwel een virus met resistentie aanofwel een virus met verminderde gevoeligheid aanofwel een intolerantie aanminstens twee protease-inhibitoren voor deze 3 alternatieven.

Ik verbind mij ook ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, en in het bijzonder het bewijs van de voorgaande behandelingen.

Ik weet dat de maximum dagdosering 1200 mg is.

Op basis van al deze elementen verklaar ik dat deze patiënt voor een periode van 12 maanden noodzakelijkerwijs de terugbetaling moet krijgen van verpakkingen (max. 13) van 60 tabletten van 600 mg van de specialiteit PREZISTA. van verpakkingen (max. 13) van 240 tabletten van 150 mg van de specialiteit PREZISTA. van verpakkingen (max. 13) van 480 tabletten van 75 mg van de specialiteit PREZISTA. van verpakkingen (max. 22) van 200ml suspensie voor oraal gebruik (100 mg/ml) van de specialiteit PREZISTA

II – B Het betreft een aanvraag tot verlenging van terugbetaling voor een nieuwe periode van 12 maanden:Ik ondergetekende, doctor in de geneeskunde, verbonden aan een erkend AIDS referentiecentrum dat een RIZIV Conventie omtrent functionele heropvoeding heeft afgesloten, verklaar dat het voortzetten van de behandeling bij de hierboven vermelde patiënt een medische noodzaak is en dat de patiënt zich niet in een toestand van therapeutisch falen bevindt.

Ik weet dat de maximum dagdosering 1200 mg is.

Op basis van al deze elementen verklaar ik dat deze patiënt voor een periode van 12 maanden noodzakelijkerwijs de terugbetaling moet krijgen van verpakkingen (max. 13) van 60 tabletten van 600 mg van de specialiteit PREZISTA. van verpakkingen (max. 13) van 240 tabletten van 150 mg van de specialiteit PREZISTA. van verpakkingen (max. 13) van 480 tabletten van 75 mg van de specialiteit PREZISTA. van verpakkingen (max. 22) van 200ml suspensie voor oraal gebruik (100 mg/ml) van de specialiteit PREZISTA

III – Identificatie van de arts-specialist in punt II hierboven vermeld:

(naam)

(voornaam)

1 - - - (RIZIV n°)

/ / (datum)


22

Annexe A: Modèle de formulaire de demande standardiséFormulaire de demande de remboursement de la spécialité PREZISTA (§ 4240000 du chapitre IV de l’A.R. du 21 décembre 2001)

I – Identification du bénéficiaire (nom, prénom, numéro d’affiliation à l’organisme assureur):

(nom)

(prénom)


II – Eléments à attester par le prescripteur attaché à un Centre de Référence SIDA ayant conclu une Convention INAMI de rééducation fonctionnelle:

II – A Il s’agit d’une première demande de remboursement pour une période de 12 mois:

Je soussigné, docteur en médecine, attaché à un Centre de Référence SIDA ayant conclu une Convention INAMI de rééducation fonctionnelle, certifie que le patient mentionné ci-dessus est infecté par le virus VIH-1 et qu’il remplit toutes les conditions figurant au § 4240000 chapitre IV de l’A.R. du 21 décembre 2001:

En effet, le patient est infecté par le virus VIH-1Et se trouve en échec virologique, ou intolérance, à au moins une polythérapie antirétroviraleEt avec,soit un virus résistant àsoit un virus à sensibilité diminuée àsoit une intolérance à au moins deux inhibiteurs des protéases pour ces 3 alternatives.

En outre, je m’engage à tenir à la disposition du médecin-conseil les éléments de preuve établissantque mon patient se trouve dans la situation attestée, et plus particulièrement la preuve des traitements précédents.

Je sais que la posologie maximale quotidienne est de 1200 mg.

Sur base de ces éléments, j’atteste que ce patient nécessite de recevoir le remboursement :de conditionnements (max. 13) de 60 comprimés à 600 mg de la spécialité PREZISTA pendant une période de 12 mois.de conditionnements (max. 13) de 240 comprimés à 150 mg de la spécialité PREZISTA pendant une période de 12 mois.de conditionnements (max. 13) de 480 comprimés à 75 mg de la spécialité PREZISTA pendant une période de 12 mois.de conditionnements (max. 22) de 200ml suspension buvable à 100mg/ml de la spécialité PREZISTA pendant une période de 12 mois.

II – B Il s’agit d’une demande de prolongation de remboursement pour une nouvelle période de 12 mois:


Je sais que la posologie maximale quotidienne est de 1200 mg.

Sur base de ces éléments, j’atteste que ce patient nécessite de recevoir le remboursement :de conditionnements (max. 13) de 60 comprimés à 600 mg de la spécialité PREZISTA pendant une période de 12 mois.de conditionnements (max. 13) de 240 comprimés à 150 mg de la spécialité PREZISTA pendant une période de 12 mois.de conditionnements (max. 13) de 480 comprimés à 75 mg de la spécialité PREZISTA pendant une période de 12 mois.de conditionnements (max. 22) de 200ml suspension buvable à 100mg/ml de la spécialité PREZISTA pendant une période de 12 mois.

III – Identification du médecin spécialiste mentionné ci-dessus au point II:

(nom)

(prénom)

1 - - - (n° INAMI)

/ / (date)


23



Obs

Prijs

Prix


Basis v tegemoetk

Base de remb.


I II

PREZISTA 100 mg/ml JANSSEN-CILAG ATC: J05AE10A-20 2981-363 1 fles met doseerpomp 200 ml suspensie

voor oraal gebruik, 100 mg/ml1 flacon avec pompe-doseuse 200 ml suspension buvable, 100 mg/ml

408,92 408,92 0,00 0,00

2981-363 366,6700 366,6700

A-20 * 7706-971 1 mL suspensie voor oraal gebruik, 100 mg/ml

1 mL suspension buvable, 100 mg/ml 1,9789 1,9789

A-20 ** 7706-971 1 mL suspensie voor oraal gebruik, 100 mg/ml

1 mL suspension buvable, 100 mg/ml 1,9434 1,9434

PREZISTA 150 mg JANSSEN-CILAG ATC: J05AE10A-20 2745-685 240 tabletten, 150 mg 240 comprimés, 150 mg 728,86 728,86 0,00 0,00

2745-685 660,0000 660,0000




PREZISTA 600 mg JANSSEN-CILAG ATC: J05AE10A-20 2597-243 60 filmomhulde tabletten, 600 mg 60 comprimés pelliculés, 600 mg 728,86 728,86 0,00 0,00

2597-243 660,0000 660,0000




PREZISTA 75 mg JANSSEN-CILAG ATC: J05AE10A-20 2745-693 480 tabletten, 75 mg 480 comprimés, 75 mg 728,86 728,86 0,00 0,00

2745-693 660,0000 660,0000




24


a) De specialiteit komt in aanmerking voor een vergoeding als zij wordt toegediend samen met andere anti-retrovirale geneesmiddelen in de behandeling van rechthebbenden die geïnfecteerd zijn door het HIV–virus met enkel een CCR5 tropisme

a) La spécialité fait l’objet d’un remboursement si elle est administrée, en association avec d’autres antirétroviraux, pour le traitement de bénéficiaires, infectés par le virus VIH ayant un tropisme uniquement CCR5

De vergoeding is toegestaan voor zover op basis van de analyse van therapeutische antecedenten en resultaten van een genotypische analyse, de rechthebbende zich bevindt in een toestand die gelijktijdig voldoet aan de twee volgende voorwaarden:


1. virologisch falen, of intolerantie aan minstens één anti-retrovirale polytherapie;

1. échec virologique, ou intolérance, à au moins une polythérapie antirétrovirale ;





minstens twee protease-inhibitoren voor deze 3 alternatieven.


b) Voor het aantal vergoedbare verpakkingen wordt rekening gehouden met de maximumdagdosering van 1200 mg.

b) Le nombre de conditionnements remboursables tiendra compte d’une posologie maximale de 1200mg par jour.

c) De machtiging tot vergoeding zal worden afgeleverd door de adviserend geneesheer op basis van een aanvraagformulier, waarvan het model is hernomen in bijlage A van deze paragraaf, en waarop de genees-heer-specialist verbonden aan een erkend AIDS referentiecentrum dat een RIZIV Conventie omtrent functionele heropvoeding heeft afgesloten, door zijn handtekening te plaatsen en het vakje of de vakjes aan te kruisen die overeenstemmen met de klinische situatie bedoeld onder punt a) hierboven, attesteert dat de betrokken patiënt zich op het moment van de aanvraag in de hierboven vermelde situatie bevindt en er zich toe verbindt de bewijsstukken met betrekking tot de situatie van de patiënt ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, alsook bij het voorschrijven rekening te houden met de voorwaarden in punt b).

c) L’autorisation de remboursement sera délivrée par le médecin-conseil sur base d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, sur lequel le médecin spécialiste attaché à un Centre de Référence SIDA ayant conclu une Convention INAMI de rééducation fonctionnelle, par sa signature et en cochant la case ou les cases correspondant à la situation clinique visée au point a) ci-dessus, atteste que le patient concerné se trouve dans la situation susmentionnée au moment de la demande, et s’engage à tenir à la disposition du médecin conseil les éléments de preuve relatifs à la situation du patient, ainsi qu’à tenir compte des conditions du point b) lors de sa prescription.

d) Op basis van dit aanvraagformulier vervolledigd volgens de voorwaarden hierboven gestipuleerd, reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder "b" van bijlage III van dit besluit en waarvan de geldigheidsduur is beperkt tot maximum 12 maanden.

d) Sur base de ce formulaire complété selon les conditions énumérées ci-dessus, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé sous "b" de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.


e) L'autorisation de remboursement peut être prolongée par périodes renouvelables de 12 mois maximum sur base chaque fois d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, sur lequel le médecin spécialiste traitant atteste de la nécessité médicale de la poursuite du traitement.

25

Bijlage A: Model van gestandaardiseerd aanvraagformulier:Aanvraagformulier voor vergoeding van de specialiteit Celsentri (§ 4670000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001)


(naam)

(voornaam)




Ik ondergetekende, doctor in de geneeskunde, verbonden aan een erkend AIDS referentiecentrum dat een RIZIV Conventie omtrent functionele heropvoeding heeft afgesloten, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt geïnfecteerd is door het HIV en dat hij/zij aan alle voorwaarden gesteld in § 4670000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001 voldoet:

Inderdaad, de patiënt is geïnfecteerd door het HIVEn vertoont een virus met enkel een CCR5 tropismeEn bevindt zich in een toestand van virologisch falen, of in een toestand van intolerantie aan minstens één anti-retrovirale polytherapie.Met, op basis van de analyse van therapeutische antecedenten en van de resultaten van een genotypische analyse,

ofwel ⊔ een virus met resistentie aanofwel ⊔ een virus met verminderde gevoeligheid aan ofwel ⊔ een intolerantie aan

minstens twee protease-inhibitoren voor deze 3 alternatieven.

Ik verbind mij ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, en in het bijzonder het bewijs van de voorgaande behandelingen, de resultaten van de test van tropisme.


Ik ondergetekende, doctor in de geneeskunde, verbonden aan een erkend AIDS referentiecentrum dat een RIZIV Conventie omtrent functionele heropvoeding heeft afgesloten, verklaar dat het voortzetten van de behandeling bij de hierboven vermelde patiënt een medische noodzaak is.

II – C Op basis van al deze elementen verklaar ik dat deze patiënt voor een periode van 12 maanden noodzakelijkerwijs de terugbetaling moet krijgen van de specialiteit CELSENTRI met de maximumdagdosering van 1200 mg.


(naam)

(voornaam)

1 - - - (RIZIV n°)

/ / (datum)


26

Annexe A: Modèle de formulaire de demande standardiséFormulaire de demande de remboursement de la spécialité Celsentri (§ 4670000 du chapitre IV de l’A.R. du 21 décembre 2001)


(nom)

(prénom)




Je soussigné, docteur en médecine, attaché à un Centre de Référence SIDA ayant conclu une Convention INAMI de rééducation fonctionnelle, certifie que le patient mentionné ci-dessus est infecté par le VIH et qu’il remplit toutes les conditions figurant au § 4670000 chapitre IV de l’A.R. du 21 décembre 2001:

En effet, le patient est infecté par le VIH Et présente un virus à tropisme uniquement CCR5 Et se trouve en situation d’échec virologique, ou en situation d’intolérance à au moins une polythérapie antirétrovirale. Avec, sur base de l’analyse des antécédents thérapeutiques et des résultats d’une analyse génotypique,



Je m’engage à tenir à la disposition du médecin-conseil les éléments de preuve établissant que mon patient se trouve dans la situation attestée, et plus particulièrement la preuve des traitements précédents, les résultats du test de tropisme.

II - B ⊔ Il s’agit d’une demande de prolongation de remboursement pour une nouvelle période de 12 mois:

Je soussigné, docteur en médecine, attaché à un Centre de Référence SIDA ayant conclu une Convention INAMI de rééducation fonctionnelle, certifie que la poursuite du traitement chez le patient mentionné ci-dessus est une nécessité médicale.

II – C Sur base de ces éléments, j'atteste que ce patient nécessite de recevoir le remboursement de la spécialité CELSENTRI pendant une période de 12 mois avec une posologie maximale de 1200 mg par jour.


(nom)

(prénom)

1 - - - (n° INAMI)

/ / (date)


27



Obs

Prijs

Prix


Basis v tegemoetk

Base de remb.


I II

CELSENTRI 150 mg VIIV HEALTHCARE ATC: J05AX09A-20 2455-616 60 filmomhulde tabletten, 150 mg 60 comprimés pelliculés, 150 mg 925,19 925,19 0,00 0,00

2455-616 840,0000 840,0000




CELSENTRI 300 mg VIIV HEALTHCARE ATC: J05AX09A-20 2455-624 60 filmomhulde tabletten, 300 mg 60 comprimés pelliculés, 300 mg 925,19 925,19 0,00 0,00

2455-624 840,0000 840,0000




28


a) De specialiteit wordt vergoed als ze wordt toegediend, in combinatie met andere antivirale middelen, voor de behandeling van rechthebbenden die geïnfecteerd zijn met het HIV virus

a) La spécialité est remboursée si elle est administrée, en association avec d’autres antirétroviraux, pour le traitement de bénéficiaires infectés par le virus VIH.

b) Voor het aantal vergoedbare verpakkingen wordt rekening gehouden met de maximale dagdosering van 800 mg.


c) De machtiging tot vergoeding zal worden afgeleverd door de adviserend geneesheer waarop de geneesheer-specialist verbonden aan een erkend AIDS referentiecentrum dat een RIZIV Conventie omtrent functionele heropvoeding heeft afgesloten, door zijn handtekening te plaatsen en het vakje of de vakjes aan te kruisen die overeenstemmen met de klinische situatie bedoeld onder punt a) hierboven, attesteert dat de betrokken patiënt zich op het moment van de aanvraag in de hierboven vermelde situatie bevindt en er zich toe verbindt de bewijsstukken met betrekking tot de situatie van de patiënt ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer.

c) L’autorisation de remboursement sera délivrée par le médecin-conseil sur base d’un formulaire de demande, , sur lequel le médecin spécialiste attaché à un Centre de Référence SIDA ayant conclu une Convention INAMI de rééducation fonctionnelle, par sa signature et en cochant la case ou les cases correspondant à la situation clinique visée au point a) ci-dessus, atteste que le patient concerné se trouve dans la situation susmentionnée au moment de la demande, et s’engage à tenir à la disposition du médecin conseil les éléments de preuve relatifs à la situation du patient.

d) Op basis van dit aanvraagformulier vervolledigd volgens de voorwaarden hierboven gestipuleerd, reikt de advise-rend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder "b" van bijlage III van dit besluit, en waarvan de geldigheidsduur is beperkt tot maximum 36 maanden.

d) Sur base de ce formulaire complété selon les conditions énumérées ci-dessus, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé sous "b" de l'annexe III du présent arrêté, dont la durée de validité est limitée à 36 mois maximum.

De machtiging tot terugbetaling kan worden verlengd voor nieuwe periodes de 36 maanden op basis van het door de behandelende arts behoorlijk ingevuld model "b" dat de rechthebbende dient te bezorgen aan de adviserend geneesheer van zijn verzekeringsinstelling.

L’autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 36 mois sur base du modèle "b" dûment complété par le médecin traitant et renvoyé au médecin-conseil de l’organisme assureur.

29

Bijlage A: Model van aanvraagformulier:Aanvraagformulier voor vergoeding van de specialiteit ISENTRESS (§ 4860100 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001)


(naam)

(voornaam)




- Inderdaad, de patiënt is geïnfecteerd door het HIV-1.


Op basis van deze elementen, vraag ik voor deze patiënt de vergoeding aan voor ISENTRESS aan een dagdosis van 800 mg per dag.


Identificatie van de voorschrijvende arts verbonden aan een erkend AIDS referentiecentrum dat een RIZIV Conventie omtrent functionele heropvoeding heeft afgesloten (naam, voornaam, adres, RIZIV-nummer):

(naam)

(voornaam)

1 - - - (RIZIV n°)

/ / (datum)


30

Annexe A: Modèle de formulaire de demande :Formulaire de demande de remboursement de la spécialité ISENTRESS (§4860100 du chapitre IV de l’A.R. du 21 décembre 2001)

I – Identification du bénéficiaire (nom, prénom, N° d’affiliation) :

(nom)

(prénom)



Je soussigné, médecin spécialiste attaché à un Centre de Référence SIDA ayant conclu une Convention INAMI de rééducation fonctionnelle, certifie que le patient mentionné ci-dessus est infecté par le virus HIV-1 et qu’il remplit toutes les conditions figurant au § 4860100 chapitre IV de l’A.R. du 21 décembre 2001:En effet, le patient est infecté par le VIH.


Sur base de ces éléments, je demande pour ce patient le remboursement de ISENTRESS à la dose quotidienne de 800 mg par jour.


Identification du médecin prescripteur attaché à un Centre de Référence SIDA ayant conclu une convention INAMI de rééducation fonctionnelle (nom, prénom, adresse, N°INAMI) :

(nom)

(prénom)

1 - - - (n° INAMI)

/ / (date)


31



Obs

Prijs

Prix


Basis v tegemoetk

Base de remb.


I II

ISENTRESS 400 mg MSD BELGIUM ATC: J05AX08A-20 2485-498 60 filmomhulde tabletten, 400 mg 60 comprimés pelliculés, 400 mg 626,23 626,23 0,00 0,00

2485-498 565,9100 565,9100




32



Ten titel van overgangsmaatregel kunnen attesten waarvan het model is vastgelegd onder “e” van bijlage III van het huidig besluit, en die afgeleverd zijn voor het in voege treden van de huidige reglementering voor specialiteiten die in deze paragraaf vermeld zijn, hun geldigheid bewaren binnen hun vergoedingscategorie tot 28 februari 2018.

A titre transitoire, les autorisations dont le modèle est fixé sous “e” de l’annexe III du présent arrêté, et qui ont été délivrées pour la spécialité figurant dans le présent paragraphe avant l’entrée en vigueur de la présente réglementation, peuvent conserver leur validité dans leur catégorie de remboursement jusqu'au 28 février 2018.


De specialiteit wordt vergoed bij de behandeling van een pasgeboren kind van een moeder die geïnfecteerd is met het HIV, voor een maximale duur van 6 weken, als hij/zij wel of niet geïnfecteerd is met het HIV.

La spécialité est remboursée dans le traitement d’un nouveau-né dont la mère est infectée par le VIH, pour une durée maximale de 6 semaines, qu’il soit ou non infecté par le VIH.

Op grond van een volledig klinisch verslag, gemotiveerd en opgesteld door een geneesheer-specialist in de inwendige geneeskunde of een kinderarts, reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder “b” van bijlage III van dit besluit en waarvan de geldigheidsduur is beperkt tot maximum 6 weken voor kinderen die aan de voorwaarden van deze paragraaf voldoen.

Sur base d’un rapport clinique complet, motivé et établi par un médecin spécialiste en médecine interne ou en pédiatrie, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le modèle est fixé sous “b” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à six semaines maximum pour les enfants remplissant les conditions du présent paragraphe.

Ten titel van overgangsmaatregel kunnen attesten waarvan het model is vastgelegd onder “d” van bijlage III van het huidig besluit, en die afgeleverd zijn voor het in voege treden van de huidige reglementering voor specialiteiten die in deze paragraaf vermeld zijn, hun geldigheid bewaren binnen hun vergoedingscategorie tot 28 februari 2018.

A titre transitoire, les autorisations dont le modèle est fixé sous “d” de l’annexe III du présent arrêté, et qui ont été délivrées pour la spécialité figurant dans le présent paragraphe avant l’entrée en vigueur de la présente réglementation, peuvent conserver leur validité dans leur catégorie de remboursement jusqu'au 28 février 2018.

33



Obs

Prijs

Prix


Basis v tegemoetk

Base de remb.


I II

EMTRIVA 200 mg GILEAD SCIENCES BELGIUM ATC: J05AF09A-20 2247-286 30 capsules, hard, 200 mg 30 gélules, 200 mg 205,13 205,13 0,00 0,00

2247-286 179,8400 179,8400




EPIVIR 300 mg VIIV HEALTHCARE ATC: J05AF05A-20 1700-608 30 filmomhulde tabletten, 300 mg 30 comprimés pelliculés, 300 mg R 66,08 66,08 0,00 0,00

1700-608 52,6500 52,6500




EPIVIR VIIV HEALTHCARE ATC: J05AF05A-20 1256-072 60 omhulde tabletten, 150 mg 60 comprimés enrobés, 150 mg R 66,08 66,08 0,00 0,00

1256-072 52,6500 52,6500

A-20 * 0745-901 1 omhulde tablet, 150 mg 1 comprimé enrobé, 150 mg R 1,0487 1,0487 +0,0000 +0,0000

A-20 ** 0745-901 1 omhulde tablet, 150 mg 1 comprimé enrobé, 150 mg R 0,9302 0,9302

A-20 *** 0745-901 1 omhulde tablet, 150 mg 1 comprimé enrobé, 150 mg R 1,0278 1,0278 0,0000 0,0000


1256-064 16,3800 16,3800




3054-152 52,6500 52,6500





3054-160 52,6500 52,6500




NEVIRAPIN SANDOZ 200 mg SANDOZ ATC: J05AG01A-20 3027-752 60 tabletten, 200 mg 60 comprimés, 200 mg G 107,10 107,10 0,00 0,00

3027-752 89,9700 89,9700




NEVIRAPINE MYLAN 200 mg MYLAN ATC: J05AG01A-20 3038-551 60 tabletten, 200 mg 60 comprimés, 200 mg G 100,24 100,24 0,00 0,00

3038-551 83,6800 83,6800




NORVIR 100 mg ABBVIE ATC: J05AE03

34

A-20 2730-687 90 tabletten, 100 mg 90 comprimés, 100 mg 61,65 61,65 0,00 0,00

2730-687 48,7400 48,7400




NORVIR 100 mg ABBVIE ATC: J05AE03A-20 3365-293 30 sachets 100 mg poeder voor orale

suspensie, 100 mg30 sachet-doses 100 mg poudre pour suspension buvable, 100 mg

25,50 25,50 0,00 0,00

3365-293 16,8500 16,8500

A-20 * 7715-873 1 sachet 100 mg poeder voor orale suspensie, 100 mg


0,7247 0,7247

A-20 ** 7715-873 1 sachet 100 mg poeder voor orale suspensie, 100 mg


0,5953 0,5953

A-20 *** 7715-873 1 sachet 100 mg poeder voor orale suspensie, 100 mg


0,7031 0,7031 0,0000 0,0000

NORVIR ABBVIE ATC: J05AE03A-20 1318-203 5 flessen 90 ml drank, 80 mg/ml 5 flacons 90 ml solution buvable, 80 mg/ml 229,47 229,47 0,00 0,00

1318-203 202,1500 202,1500



RETROVIR VIIV HEALTHCARE ATC: J05AF01A-20 1291-095 5 injectieflacons 20 ml concentraat voor

oplossing voor infusie, 10 mg/ml5 flacons injectables 20 ml solution à diluer pour perfusion, 10 mg/ml

49,21 49,21 0,00 0,00

1291-095 37,7600 37,7600

A-20 * 0745-968 1 injectieflacon 20 ml concentraat voor oplossing voor infusie, 10 mg/ml


9,4280 9,4280

A-20 ** 0745-968 1 injectieflacon 20 ml concentraat voor oplossing voor infusie, 10 mg/ml


8,0060 8,0060


0016-741 92,3800 92,3800





1029-602 18,4900 18,4900




0613-430 92,3800 92,3800




TRUVADA GILEAD SCIENCES BELGIUM ATC: J05AR03A-20 2578-367 30 filmomhulde tabletten, 200 mg / 245 mg 30 comprimés pelliculés, 200 mg / 245 mg 527,36 527,36 0,00 0,00

2578-367 475,2600 475,2600





g34,98 34,98 0,00 0,00

1077-908 25,2100 25,2100


32,5300 32,5300


26,7200 26,7200

VIDEX EC 125 mg BRISTOL-MYERS SQUIBB BELGIUM ATC: J05AF02

35

A-20 1580-497 30 maagsapresistente capsules, hard, 125 mg

30 gélules gastro-résistantes, 125 mg 60,01 60,01 0,00 0,00

1580-497 47,2800 47,2800






1580-489 75,6500 75,6500






1580-463 94,5700 94,5700






1580-430 151,3000 151,3000






2661-049 21,0000 21,0000


1370-659 89,9700 89,9700

A-20 * 0748-657 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg R 1,7080 1,7080 +0,0000 +0,0000

A-20 ** 0748-657 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg R 1,5895 1,5895

A-20 *** 0748-657 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg R 1,7115 1,7115 0,0000 0,0000




R 26,82 26,82 0,00 0,00

1470-590 18,0100 18,0100



ZERIT BRISTOL-MYERS SQUIBB BELGIUM ATC: J05AF04A-20 1319-953 1 fles 200 ml poeder voor drank, 1 mg/ml 1 flacon 200 ml poudre pour solution

buvable, 1 mg/ml22,62 22,62 0,00 0,00

1319-953 14,3100 14,3100




1317-809 128,0900 128,0900





1317-791 120,0900 120,0900



36



1487-529 55,4500 55,4500



ZIAGEN 300 mg VIIV HEALTHCARE ATC: J05AF06A-20 1487-537 60 filmomhulde tabletten, 300 mg 60 comprimés pelliculés, 300 mg 212,89 212,89 0,00 0,00

1487-537 186,9600 186,9600




37


a) De specialiteit komt in aanmerking voor een vergoeding als zij wordt toegediend samen met andere anti-retrovirale geneesmiddelen in de behandeling van rechthebbenden die geïnfecteerd zijn door het HIV-1 virus

a) La spécialité fait l’objet d’un remboursement si elle est administrée, en association avec d’autres antirétroviraux, pour le traitement de bénéficiaires, infectés par le virus VIH-1

De vergoeding is toegestaan voor zover op basis van de analyse van therapeutische antecedenten en resultaten van een genotypische analyse, de rechthebbende zich bevindt in een toestand die voldoet aan één van de twee volgende voorwaarden:

Le remboursement est accordé pour autant que, sur base de l’analyse des antécédents thérapeutiques et des résultats d’une analyse génotypique, le bénéficiaire se trouve dans une situation qui réponde à une des deux conditions suivantes :

- virologisch falen met minstens één mutatie die geassocieerd wordt met resistentie tegen niet-nucleoside reverse transcriptaseremmers;

- échec virologique avec virus présentant au moins une mutation associée à une résistance aux inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse ;

- of intolerantie aan minstens één anti-retrovirale polytherapie met niet-nucleoside reverse transcriptaseremmers.

- soit intolérance à au moins une polythérapie antirétrovirale comprenant un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse.





d) Op basis van dit aanvraagformulier vervolledigd volgens de voorwaarden hierboven gestipuleerd, reikt de advise-rend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder "e" van bijlage III van dit besluit, waarvan het aantal terugbetaalbare verpakkingen bepaald wordt in functie van maximum dagdosering vermeld onder het punt b), en waarvan de geldigheidsduur is beperkt tot maximum 12 maanden.



e) Cette autorisation de remboursement peut être prolongée par périodes renouvelables de 12 mois maximum sur base chaque fois d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, sur lequel le médecin traitant spécialiste atteste de la nécessité médicale de la poursuite du traitement.

38

Bijlage A: Aanvraagformulier voor vergoeding van de specialiteit INTELENCE (§ 5080000 van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001)


(naam)

(voornaam)




Ik ondergetekende, doctor in de geneeskunde, verbonden aan een erkend AIDS referentiecentrum dat een RIZIV Conventie omtrent functionele heropvoeding heeft afgesloten, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt geïnfecteerd is door het HIV en dat hij/zij aan alle voorwaarden gesteld in § 5080000 van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001 voldoet:

Inderdaad, de patiënt is geïnfecteerd door het HIVEn bevindt zich in een toestand van Ofwel ⊔ virologisch falen met een virus met minstens één mutatie die geassocieerd wordt met resistentie tegen niet-nucleoside reverse transcriptaseremmersOfwel ⊔ intolerantie aan minstens één anti-retrovirale polytherapie met niet-nucleoside reverse transcriptaseremmers

Ik verbind mij ook ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer.



II – C Op basis van al deze elementen verklaar ik dat deze patiënt voor een periode van 12 maanden noodzakelijkerwijs de terugbetaling moet krijgen van

verpakkingen (max 49) van 120 tabletten van 25mg van de specialiteit INTELENCE. verpakkingen (max 13) van 60 tabletten van 200 mg van de specialiteit INTELENCE.

III - Identificatie van de arts-specialist in punt II hierboven vermeld:

(naam)

(voornaam)

1 - - - (RIZIV n°)

/ / (datum)


39

Annexe A: Formulaire de demande de remboursement de la spécialité INTELENCE (§ 5080000 du chapitre IV de l’arrêté royal du 21 décembre 2001)

I - Identification du bénéficiaire (nom, prénom, numéro d’affiliation):

(nom)

(prénom)



II – A ⊔ Il s’agit d’une première demande de remboursement pour une période de 12 mois :

Je soussigné, docteur en médecine, attaché à un Centre de Référence SIDA ayant conclu une Convention INAMI de rééducation fonctionnelle, certifie que le patient mentionné ci-dessus est infecté par le virus VIH-1 et qu’il remplit toutes les conditions figurant au § 5080000 chapitre IV de l’AR du 21 décembre 2001:

En effet, il est infecté par le virus VIH-1 Et se trouve en situation Soit ⊔ d’échec virologique avec un virus présentant au moins une mutation associée à une résistance aux inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse Soit ⊔ d’intolérance à au moins une polythérapie antirétrovirale comprenant un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse

En outre, je m’engage à tenir à la disposition du médecin-conseil les éléments de preuve établissant que mon patient se trouve dans la situation attestée

II – B ⊔ Il s’agit d’une demande de prolongation de remboursement pour une nouvelle période de 12 mois:


II – C Sur base de ces éléments, j'atteste que ce patient nécessite de recevoir pendant une période de 12 mois le remboursement de

⊔⊔ conditionnements (max 49) de 120 comprimés à 25 mg de la spécialité INTELENCE.⊔⊔ conditionnements (max 13) de 60 comprimés à 200 mg de la spécialité INTELENCE.


(nom)

(prénom)

1 - - - (n° INAMI)

/ / (date)


40



Obs

Prijs

Prix


Basis v tegemoetk

Base de remb.


I II

INTELENCE 200 mg JANSSEN-CILAG ATC: J05AG04A-20 2901-775 60 tabletten, 200 mg 60 comprimés, 200 mg 431,65 431,65 0,00 0,00

2901-775 387,5200 387,5200




INTELENCE 25 mg JANSSEN-CILAG ATC: J05AG04A-20 3004-363 120 tabletten, 25 mg 120 comprimés, 25 mg 114,64 114,64 0,00 0,00

3004-363 96,8800 96,8800




41


1. De specialiteit wordt vergoed bij de behandeling 1. La spécialité est remboursée dans le traitement

- van kinderen jonger dan 12 maanden die geïnfecteerd zijn met het HIV virus, op basis van 2 virologische testen uitgevoerd op 2 aparte afnamen;

- des enfants de moins de 12 mois infectés par le virus VIH sur base de 2 tests virologiques réalisés sur 2 prélèvements distincts ;

- van kinderen die geïnfecteerd zijn met het HIV virus, bij wie de behandeling voor de leeftijd van 12 maanden werd gestart.

- des enfants infectés par le virus VIH chez lesquels le traitement a été initié avant l’âge de 12 mois.

2. Op grond van een volledig klinisch verslag, gemotiveerd en opgesteld door een kinderarts en/of een geneesheer-specialist verbonden aan een erkend AIDS referentiecentrum dat een RIZIV Conventie omtrent functionele heropvoeding heeft gesloten, reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder “b” van bijlage III van dit besluit en waarvan de geldigheidsduur beperkt is tot maximum 12 maanden voor patiënten die aan de voorwaarden van punt 1) van deze paragraaf voldoen.

2. Sur base d’un rapport clinique complet, motivé et établi par un médecin spécialiste en pédiatrie et/ou attaché à un Centre de Référence SIDA ayant conclu une Convention INAMI de rééducation fonctionnelle, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le modèle est fixé sous “b” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum pour les patients remplissant les conditions du point 1) du présent paragraphe.

3. Verlengingen van 12 maanden kunnen toegestaan worden, op grond van een nieuw volledig klinisch verslag, gemotiveerd en opgesteld door een kinderarts en/of een geneesheer-specialist verbonden aan een erkend AIDS referentiecentrum dat een RIZIV Conventie omtrent functionele heropvoeding heeft gesloten; de adviserend geneesheer reikt aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder “b” van bijlage III van dit besluit en waarvan de geldigheidsduur beperkt is tot maximum 12 maanden.

3. Des prolongations de 12 mois peuvent être accordées, sur base d’un nouveau rapport clinique complet, motivé et établi par un médecin spécialiste en pédiatrie et/ou attaché à un Centre de Référence SIDA ayant conclu une Convention INAMI de rééducation fonctionnelle ; le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le modèle est fixé sous “b” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée pour chacune de ses prolongations à 12 mois maximum.

4. Ten titel van overgangsmaatregel kunnen attesten waarvan het model is vastgelegd onder “d” van bijlage III van het huidig besluit, en die afgeleverd zijn voor het in voege treden van de huidige reglementering voor specialiteiten die in deze paragraaf vermeld zijn, hun geldigheid bewaren binnen hun vergoedingscategorie tot 28 februari 2018.

4. A titre transitoire, les autorisations dont le modèle est fixé sous “d” de l’annexe III du présent arrêté, et qui ont été délivrées pour la spécialité figurant dans le présent paragraphe avant l’entrée en vigueur de la présente réglementation, peuvent conserver leur validité dans leur catégorie de remboursement jusqu'au 28 février 2018.

42



Obs

Prijs

Prix


Basis v tegemoetk

Base de remb.


I II


1256-064 16,3800 16,3800



KALETRA 20 mg/ml / 80 mg/ml ABBVIE ATC: J05AR10A-20 1612-605 5 flessen 60 ml drank, 20 mg/ml / 80 mg/ml 5 flacons 60 ml solution buvable, 20 mg/ml /

80 mg/ml381,07 381,07 0,00 0,00

1612-605 341,1400 341,1400

A-20 * 0770-628 5 ml drank, 20 mg/ml / 80 mg/ml 5 ml solution buvable, 20 mg/ml / 80 mg/ml 6,1453 6,1453

A-20 ** 0770-628 5 ml drank, 20 mg/ml / 80 mg/ml 5 ml solution buvable, 20 mg/ml / 80 mg/ml 6,0268 6,0268


1029-602 18,4900 18,4900




g34,98 34,98 0,00 0,00

1077-908 25,2100 25,2100


32,5300 32,5300


26,7200 26,7200




R 26,82 26,82 0,00 0,00

1470-590 18,0100 18,0100




1487-529 55,4500 55,4500



43


a) De specialiteit komt in aanmerking voor een vergoeding als zij wordt toegediend in de behandeling van rechthebbenden die geïnfecteerd zijn door het HIV–virus

a) La spécialité fait l’objet d’un remboursement si elle est administrée pour le traitement de bénéficiaires, infectés par le virus VIH

- een virussuppressie tot HIV-1-RNA-concentraties < 50 kopieën/ml onder hun huidige antiretrovirale combinatietherapie gedurende meer dan drie maanden.

- avec une suppression virale atteignant une concentration en ARN VIH-1 < 50 copies/ml sous traitement en cours pendant plus de trois mois.

b) Voor het aantal vergoedbare verpakkingen wordt rekening gehouden met de maximum dagdosering van 1 tablet.

b) Le nombre de conditionnements remboursables tiendra compte d’une posologie maximale de 1 comprimé par jour.

c) De machtiging tot vergoeding zal worden afgeleverd door de adviserend geneesheer waarop de genees-heer-specialist verbonden aan een erkend AIDS referentiecentrum dat een RIZIV Conventie omtrent functionele heropvoeding heeft afgesloten, door zijn handtekening te plaatsen en het vakje of de vakjes aan te kruisen die overeenstemmen met de klinische situatie bedoeld onder punt a) hierboven, attesteert dat de betrokken patiënt zich op het moment van de aanvraag in de hierboven vermelde situatie bevindt en er zich toe verbindt de bewijsstukken met betrekking tot de situatie van de patiënt ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer.


d) Op basis van dit aanvraagformulier vervolledigd volgens de voorwaarden hierboven gestipuleerd, reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder "b" van bijlage III van dit besluit en waarvan de geldigheidsduur is beperkt tot maximum 36 maanden.

d) Sur base de ce formulaire complété selon les conditions énumérées ci-dessus, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé sous "b" de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 36 mois maximum.


e) L'autorisation de remboursement peut être prolongée par périodes renouvelables de 36 mois maximum sur base chaque fois d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, sur lequel le médecin spécialiste traitant atteste de la nécessité médicale de la poursuite du traitement.

44



(naam)

(voornaam)






Op basis van al deze elementen verklaar ik dat deze patiënt voor een periode van 36 maanden noodzakelijkerwijs de terugbetaling moet krijgen van ⊔⊔ verpakkingen (max 13/jaar) van 30 tabletten van de specialiteit ……………...



(naam)

(voornaam)

1 - - - (RIZIV nr)

/ / (datum)


45



(nom)

(prénom)



Je soussigné, médecin spécialiste attaché à un Centre de Référence SIDA ayant conclu une Convention INAMI de rééducation fonctionnelle, certifie que le patient mentionné ci-dessus est infecté par le virus HIV-1 et qu’il remplit toutes les conditions figurant au § 6810000 chapitre IV de l’A.R. du 21 décembre 2001:En effet, le patient est infecté par le VIH avec une suppression virale atteignant une concentration en ARN VIH-1 < 50 copies/ml sous traitement en cours pendant plus de trois mois.


Sur base de ces éléments, j'atteste que ce patient nécessite de recevoir le remboursement de ⊔⊔ conditionnements (max 13/an) de 30 comprimés de la spécialité …………… pendant une période de 36 mois.



(nom)

(prénom)

1 - - - (n° INAMI)

/ / (date)


46



Obs

Prijs

Prix


Basis v tegemoetk

Base de remb.


I II

ATRIPLA 600 mg/200 mg/245 mg GILEAD SCIENCES BELGIUM ATC: J05AR06A-20 2647-071 30 filmomhulde tabletten 30 comprimés pelliculés 821,87 821,87 0,00 0,00

2647-071 745,2700 745,2700

A-20 * 0794-511 1 filmomhulde tablet 1 comprimé pelliculé 26,5700 26,5700

A-20 ** 0794-511 1 filmomhulde tablet 1 comprimé pelliculé 26,3330 26,3330

A-20 *** 0794-511 1 filmomhulde tablet 1 comprimé pelliculé 27,2487 27,2487 0,0000 0,0000

47


a) De specialiteit komt in aanmerking voor een vergoeding als zij wordt toegediend samen met andere anti-retrovirale geneesmiddelen in de behandeling van rechthebbenden die geïnfecteerd zijn door het HIV-virus

a) La spécialité fait l’objet d’un remboursement si elle est administrée, en association avec d’autres antirétroviraux, pour le traitement de bénéficiaires, infectés par le virus VIH

b) Voor het aantal vergoedbare verpakkingen wordt rekening gehouden met de maximale dagdosering van 800mg of 800mg/150mg per dag.

b) Le nombre de conditionnements remboursables tiendra compte d’une posologie maximale de 800mg par jour ou 800mg/150mg par jour.



d) Op basis van dit aanvraagformulier vervolledigd volgens de voorwaarden hierboven gestipuleerd, reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder "b" van bijlage III van dit besluit, en waarvan de geldigheidsduur is beperkt tot maximum 36 maanden.


De machtiging tot terugbetaling kan worden verlengd voor nieuwe periodes van 36 maanden op basis van het door de behandelende arts behoorlijk ingevuld model "b" dat de rechthebbende dient te bezorgen aan de adviserend geneesheer van zijn verzekeringsinstelling.


48

Bijlage A: Model van gestandaardiseerd aanvraagformulier:Aanvraagformulier voor vergoeding van de specialiteit ingeschreven in § 5330000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001

I – Identificatie van de begunstigde (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de verzekeringsinstelling):

(naam)

(voornaam)






Op basis van deze elementen, vraag ik voor deze patiënt de terugbetaling van Prezista aan een maximale dagdosis van 800 mg of Rezolsta aan een maximale dagdosis van 800mg/150 mg.


III – Identificatie van de arts-specialist in punt II hierboven vermeld:

(naam)

(voornaam)

1 - - - (RIZIV n°)

/ / (datum)


49

Annexe A: Modèle de formulaire de demande standardiséFormulaire de demande de remboursement des spécialités inscrites au § 5330000 du chapitre IV de l’A.R. du 21 décembre 2001

I – Identification du bénéficiaire (nom, prénom, numéro d’affiliation à l’organisme assureur):

(nom)

(prénom)





Sur base de ces éléments, je demande pour ce patient le remboursement du Prezista à la dose quotidienne maximale de 800 mg ou du Rezolsta à la dose maximale journalière de 800mg/150mg.


III – Identification du médecin-spécialiste mentionné ci-dessus au point II:

(nom)

(prénom)

1 - - - (n° INAMI)

/ / (date)


50



Obs

Prijs

Prix


Basis v tegemoetk

Base de remb.


I II

PREZISTA 800 mg JANSSEN-CILAG ATC: J05AE10A-20 2999-852 30 filmomhulde tabletten, 800 mg 30 comprimés pelliculés, 800 mg 456,41 456,41 0,00 0,00

2999-852 410,2200 410,2200




REZOLSTA 800 mg/150 mg JANSSEN-CILAG ATC: J05AR14A-20 3197-357 30 filmomhulde tabletten, 800 mg / 150 mg 30 comprimés pelliculés, 800 mg / 150 mg 442,98 442,98 0,00 0,00

3197-357 397,9100 397,9100




51


a) De specialiteit wordt vergoed bij de behandeling van rechthebbenden die geïnfecteerd zijn met het HIV virus en niet eerder met een antiretroviraal geneesmiddel tegen dit virus behandeld:

a) La spécialité est remboursée dans le traitement des bénéficiaires infectés par le virus VIH et naïfs d’un traitement antirétroviral contre ce virus:

- en met een viral load ≤ 100.000 hiv-1 RNA kopieën/ml.

- et avec une charge virale ≤ 100.000 copies ARN hiv-1/ml.

b) De machtiging tot vergoeding zal worden afgeleverd door de adviserend geneesheer waarop de genees-heer-specialist verbonden aan een erkend AIDS referentiecentrum dat een RIZIV Conventie omtrent functionele heropvoeding heeft afgesloten, door zijn handtekening te plaatsen en het vakje of de vakjes aan te kruisen die overeenstemmen met de klinische situatie bedoeld onder punt a) hierboven, attesteert dat de betrokken patiënt zich op het moment van de aanvraag in de hierboven vermelde situatie bevindt en er zich toe verbindt de bewijsstukken met betrekking tot de situatie van de patiënt ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer.

b) L’autorisation de remboursement sera délivrée par le médecin-conseil sur base d’un formulaire de demande, , sur lequel le médecin spécialiste attaché à un Centre de Référence SIDA ayant conclu une Convention INAMI de rééducation fonctionnelle, par sa signature et en cochant la case ou les cases correspondant à la situation clinique visée au point a) ci-dessus, atteste que le patient concerné se trouve dans la situation susmentionnée au moment de la demande, et s’engage à tenir à la disposition du médecin conseil les éléments de preuve relatifs à la situation du patient.

c) Op basis van dit aanvraagformulier vervolledigd volgens de voorwaarden hierboven gestipuleerd, reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder "b" van bijlage III van dit besluit, en waarvan de geldigheidsduur is beperkt tot maximum 36 maanden.

c) Sur base de ce formulaire complété selon les conditions énumérées ci-dessus, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé sous "b" de l'annexe III du présent arrêté, dont la durée de validité est limitée à 36 mois maximum.

d) De machtiging tot terugbetaling kan worden verlengd voor nieuwe periodes van 36 maanden op basis van het door de behandelende arts behoorlijk ingevuld model "b" dat de rechthebbende dient te bezorgen aan de adviserend geneesheer van zijn verzekeringsinstelling.

d) L’autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 36 mois sur base du modèle "b" dûment complété par le médecin traitant et renvoyé au médecin-conseil de l’organisme assureur.

e) Ten titel van overgangsmaatregel kunnen attesten waarvan het model is vastgelegd onder “d” van bijlage III van het huidig besluit, en die afgeleverd zijn voor het in voege treden van de huidige reglementering voor specialiteiten die in deze paragraaf vermeld zijn, hun geldigheid bewaren binnen hun vergoedingscategorie tot 28 februari 2018.

e) A titre transitoire, les autorisations dont le modèle est fixé sous “d” de l’annexe III du présent arrêté, et qui ont été délivrées pour la spécialité figurant dans le présent paragraphe avant l’entrée en vigueur de la présente réglementation, peuvent conserver leur validité dans leur catégorie de remboursement jusqu'au 28 février 2018.

52



(naam)

(voornaam)








(naam)

(voornaam)

1 - - - (RIZIV nr)

/ / (datum)


53



(nom)

(prénom)



Je soussigné, médecin spécialiste attaché à un Centre de Référence SIDA ayant conclu une Convention INAMI de rééducation fonctionnelle, certifie que le patient mentionné ci-dessus est infecté par le virus HIV-1 et qu’il remplit toutes les conditions figurant au § 6290000 chapitre IV de l’A.R. du 21 décembre 2001:

- En effet, le patient est infecté par le VIH avec une suppression virale atteignant une concentration en ARN VIH-1 < 50 copies/ml sous traitement en cours pendant plus de trois mois.




(nom)

(prénom)

1 - - - (n° INAMI)

/ / (date)


54



Obs

Prijs

Prix


Basis v tegemoetk

Base de remb.


I II

EDURANT 25 mg JANSSEN-CILAG ATC: J05AG05A-20 2899-383 30 filmomhulde tabletten, 25 mg 30 comprimés pelliculés, 25 mg 256,73 256,73 0,00 0,00

2899-383 227,1500 227,1500




55


a) De specialiteit komt in aanmerking voor een vergoeding als zij wordt toegediend in de behandeling van volwassen rechthebbenden die geïnfecteerd zijn door het HIV-virus.

a) La spécialité fait l’objet d’un remboursement si elle est administrée pour le traitement de bénéficiaires adultes infectés par le virus VIH.

- En met een virusbelasting van ≤100.000 HIV-1 RNA-kopieën/ml.

- Et avec une charge virale de ≤100.000 copies/ml d’ARN VIH-1.

b) Voor het aantal vergoedbare verpakkingen wordt rekening gehouden met de maximum dagdosering van 1 tablet.




d) Op basis van dit aanvraagformulier vervolledigd volgens de voorwaarden hierboven gestipuleerd, reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder "b" van bijlage III van dit besluit, en waarvan de geldigheidsduur is beperkt tot maximum 36 maanden.


De machtiging tot terugbetaling kan worden verlengd voor nieuwe periodes de 36 maanden op basis van het door de behandelende arts behoorlijk ingevuld model "b" dat de rechthebbende dient te bezorgen aan de adviserend geneesheer van zijn verzekeringsinstelling.


56


I - Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.) :

(naam)

(voornaam)



Ik ondergetekende, arts-specialist verbonden aan een erkend AIDS referentiecentrum dat een RIZIV Conventie omtrent functionele heropvoeding heeft afgesloten, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt geïnfecteerd is door het HIV-1 en dat hij/zij aan alle voorwaarden gesteld in § 6340000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001 voldoet:Inderdaad, patiënt is geïnfecteerd met HIV

- en ≥ 18 jaar- met een virusbelasting van ≤100.000 HIV-1 RNA-kopieën/ml


Op basis van al deze elementen verklaar ik dat deze patiënt voor een periode van 36 maanden noodzakelijkerwijs de terugbetaling moet krijgen van ⊔⊔ verpakkingen (max 13/jaar) van 30 tabletten van de specialiteit ……………...



(naam)

(voornaam)

1 - - - (RIZIV n°)

/ / (datum)


57

ANNEXE A: Modèle de formulaire de demande standardiséFormulaire de demande de remboursement d’une spécialité inscrite au § 6340000 du chapitre IV de l’A.R. du 21 décembre 2001)

I - Identification du bénéficiaire (nom, prénom, numéro d'affiliation à l'organisme assureur) :

(nom)

(prénom)



Je soussigné, médecin spécialiste attaché à un Centre de Référence SIDA ayant conclu une Convention INAMI de rééducation fonctionnelle, certifie que le patient mentionné ci-dessus est infecté par le virus HIV-1 et qu’il remplit toutes les conditions figurant au § 6810000 chapitre IV de l’A.R. du 21 décembre 2001:En effet, le patient est infecté par le VIH

- avec un âge de ≥18 ans- avec une charge virale de ≤100.000 copies/ml d’ARN VIH-1


Sur base de ces éléments, j'atteste que ce patient nécessite de recevoir le remboursement de ⊔⊔ conditionnements (max 13 / an) de 30 comprimés de la spécialité …………… pendant une période de 36 mois.



(nom)

(prénom)

1 - - - (n° INAMI)

/ / (date)


58



Obs

Prijs

Prix


Basis v tegemoetk

Base de remb.


I II

EVIPLERA 200 mg / 25 mg / 245 mg GILEAD SCIENCES BELGIUM ATC: J05AR08A-20 2963-742 30 filmomhulde tabletten 30 comprimés pelliculés 797,48 797,48 0,00 0,00

2963-742 722,9100 722,9100




59


a) De specialiteit wordt vergoed bij de behandeling van rechthebbenden die geïnfecteerd zijn door het HIV virus

a) La spécialité est remboursée dans le traitement des bénéficiaires infectés par le virus VIH.

b) Voor het aantal vergoedbare verpakkingen wordt rekening gehouden met de maximale dagdosering van 1 tablet.




d) Op basis van dit aanvraagformulier vervolledigd volgens de voorwaarden hierboven gestipuleerd, reikt de advise-rend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder "b" van bijlage III van dit besluit, waarvan de geldigheidsduur is beperkt tot maximum 36 maanden.

d) Sur base de ce formulaire complété selon les conditions énumérées ci-dessus, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé sous "b" de l'annexe III du présent arrêté, dont la durée de validité est limitée à36 mois maximum.

e) De machtiging voor vergoeding kan verlengd worden voor nieuwe periodes van 36 maanden, telkens op basis van een aanvraagformulier, waarvan het model is hernomen in bijlage A van deze paragraaf en waarop de behandelde geneesheer specialist attesteert de medische noodzaak tot voortzetten van de behandeling.

e) Cette autorisation de remboursement peut être prolongée par périodes renouvelables de 36 mois sur base chaque fois d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, sur lequel le médecin traitant spécialiste atteste de la nécessité médicale de la poursuite du traitement.

60

Bijlage A: Model van gestandaardiseerd aanvraagformulier:Aanvraagformulier voor vergoeding van de specialiteit ingeschreven in § 6810000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001


(naam)

(voornaam)






Op basis van al deze elementen verklaar ik dat deze patiënt voor een periode van 36 maanden noodzakelijkerwijs de terugbetaling moet krijgen van ⊔⊔ verpakkingen (max 13) van 30 tabletten van de specialiteit Stribild of Genvoya.



(naam)

(voornaam)

1 - - - (RIZIV nr)

/ / (datum)


61

Annexe A : Modèle de formulaire de demande standardiséFormulaire de demande de remboursement d’une spécialité inscrite au § 6810000 du chapitre IV de l’Arrêté Royal du 21 décembre 2001


(nom)

(prénom)





Sur base de ces éléments, j'atteste que ce patient nécessite de recevoir le remboursement de ⊔⊔ conditionnements (max 13) de 30 comprimés de la spécialité Stribild ou Genvoya pendant une période de 36 mois.



(nom)

(prénom)

1 - - - (n° INAMI)

/ / (date)


62



Obs

Prijs

Prix


Basis v tegemoetk

Base de remb.


I II

GENVOYA 150 mg/150 mg/200 mg/10 mg GILEAD SCIENCES BELGIUM ATC: J05AR18A-20 3381-456 30 filmomhulde tabletten 30 comprimés pelliculés 986,50 986,50 0,00 0,00

3381-456 896,2000 896,2000




STRIBILD 150 mg / 150 mg / 200 mg / 245 mg GILEAD SCIENCES BELGIUM ATC: J05AR09A-20 3111-283 30 filmomhulde tabletten 30 comprimés pelliculés 969,87 969,87 0,00 0,00

3111-283 880,9600 880,9600




63


a) De specialiteit wordt vergoed als ze wordt toegediend, in combinatie met andere antivirale middelen, voor de behandeling van rechthebbenden die geïnfecteerd zijn met het HIV virus.


b) Het aantal vergoedbare verpakkingen zal rekening houden met een maximale posologie van 50 mg per dag, behalve in het geval dat Tivicay voorgeschreven is tezamen met een specialiteit die een aanpassing van de posologie vereisen (cfr samenvatting van de karakteristieken van het product).

b) Le nombre de conditionnements remboursables tiendra compte d’une posologie maximale de 50 mg par jour, sauf lorsque Tivicay est utilisé en co-prescription avec une spécialité qui nécessite une adaptation de la posologie de Tivicay (voir Résumé des Caractéristiques du Produit).

c) De machtiging tot vergoeding wordt verleend door de adviserend geneesheer op basis van een aanvraagformulier, waarvan het model is opgenomen in bijlage A van deze paragraaf, waarop de arts-specialist verbonden aan een erkend aids-referentiecentrum dat een RIZIV conventie omtrent functionele heropvoeding heeft afgesloten, door zijn handtekening te plaatsen en het vakje of de vakjes aan te kruisen die overeenstemmen met de klinische situatie bedoeld onder punt a) hierboven, attesteert dat de betrokken patiënt zich op het moment van de aanvraag in de hierboven vermelde situatie bevindt en er zich toe verbindt om de bewijsstukken met betrekking tot de situatie van de patiënt ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer.


d) op basis van dit aanvraagformulier vervolledigd volgens de voorwaarden hierboven gestipuleerd, reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder "b" van bijlage III van dit besluit waarvan de geldigheidsduur is beperkt tot maximum 36 maanden.

d) Sur base de ce formulaire complété selon les conditions énumérées ci-dessus, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le modèle est fixé sous "b" de l’annexe III de l’arrêté royal du 21.12.2001 dont la durée de validité est limitée à 36 mois maximum.

e) De machtiging voor vergoeding kan verlengd worden voor nieuwe periodes van maximum 36 maanden, telkens op basis van een aanvraagformulier, waarvan het model is hernomen in bijlage A van deze paragraaf en waarop de behandelde arts-specialist attesteert de medische noodzaak tot voortzetten van de behandeling.

e) L’autorisation de remboursement peut être prolongée par périodes renouvelables de 36 mois maximum sur base chaque fois d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, sur lequel le médecin spécialiste traitant atteste de la nécessité médicale de la poursuite du traitement.

64

Bijlage A: Model van aanvraagformulier:Aanvraagformulier voor vergoeding van de specialiteit TIVICAY (§ 7170100 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001)


(naam)

(voornaam)






Op basis van deze elementen, vraag ik voor deze patiënt de vergoeding aan voor TIVICAY⊔ aan een dagdosis van 50 mg per dag⊔ aan een dagdosis van 100 mg per dag (in geval van een gelijktijdige inname van verschillende geneesmiddelen uit de SKP van Tivicay).


Identificatie van de voorschrijvende arts verbonden aan een erkend AIDS referentiecentrum dat een RIZIV Conventie omtrent functionele heropvoeding heeft afgesloten (naam, voornaam, adres, RIZIV-nummer):

(naam)

(voornaam)

1 - - - (RIZIV n°)

/ / (datum)


65

Annexe A: Modèle de formulaire de demande:Formulaire de demande de remboursement de la spécialité TIVICAY (§ 7170100 du chapitre IV de l’A.R. du 21 décembre 2001)

I – Identification du bénéficiaire (nom, prénom, N° d’affiliation):

(nom)

(prénom)





Sur base de ces éléments, je demande pour ce patient le remboursement de TIVICAY ⊔ à la dose quotidienne de 50 mg par jour⊔ à la dose quotidienne de 100 mg par jour (en cas de co-administration avec certains médicaments mentionnés dans le RCP de Tivicay).


Identification du médecin prescripteur attaché à un Centre de Référence SIDA ayant conclu une convention INAMI de rééducation fonctionnelle (nom, prénom, adresse, N°INAMI):

(nom)

(prénom)

1 - - - (n° INAMI)

/ / (date)


66



Obs

Prijs

Prix


Basis v tegemoetk

Base de remb.


I II

TIVICAY 50 mg VIIV HEALTHCARE ATC: J05AX12A-20 3129-814 30 filmomhulde tabletten, 50 mg 30 comprimés pelliculés, 50 mg 625,24 625,24 0,00 0,00

3129-814 565,0000 565,0000




67


a) De specialiteit komt in aanmerking voor een vergoeding als zij wordt toegediend samen met andere anti-retrovirale geneesmiddelen in de behandeling van rechthebbenden die geïnfecteerd zijn door het HIV virus


De vergoeding is toegestaan voor zover op basis van de analyse van therapeutische antecedenten en resultaten van een genotypische analyse, de rechthebbende zich bevindt in een toestand gelijktijdig voldoet aan de twee volgende voorwaarden:


1. virologisch falen aan minstens één anti-retrovirale polytherapie;

1. échec virologique à au moins une polythérapie antirétrovirale;

2. met erbij: 2. avec en outre:



een integrase inhibiteur voor deze 2 alternatieven. un inhibiteur de l’intégrase pour ces 2 alternatives.

b) Voor het aantal vergoedbare verpakkingen wordt rekening gehouden met een maximum dagdosis van 100 mg per dag.


c) De machtiging tot vergoeding zal worden afgeleverd door de adviserend geneesheer op basis van een aanvraagformulier, waarvan het model is hernomen in bijlage A van deze paragraaf, en waarop de arts-specialist verbonden aan een erkend aids-referentiecentrum dat een RIZIV-Conventie omtrent functionele heropvoeding heeft afgesloten, door zijn handtekening te plaatsen en het vakje of de vakjes aan te kruisen die overeenstemmen met de klinische situatie bedoeld onder punt a) hierboven, attesteert dat de betrokken patiënt zich op het moment van de aanvraag in de hierboven vermelde situatie bevindt en er zich toe verbindt de bewijsstukken met betrekking tot de situatie van de patiënt ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer.



d) Sur base de ce formulaire complété selon les conditions énumérées ci-dessus, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le modèle est fixé sous “e” de l’annexe III de l’arrêté royal du 21.12.2001, dont le nombre de conditionnements autorisés est limité en fonction de la posologie maximum visée au point b), et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.

e) De machtiging voor vergoeding kan verlengd worden voor nieuwe periodes van maximum 12 maanden, telkens op basis van een aanvraagformulier, waarvan het model is hernomen in bijlage A van deze paragraaf en waarop de behandelde arts-specialist de medische noodzaak tot voortzetten van de behandeling attesteert.

e) Cette autorisation de remboursement peut être prolongée par périodes renouvelables de 12 mois maximum sur base chaque fois d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, sur lequel le médecin spécialiste traitant atteste de la nécessité médicale de la poursuite du traitement.

68

Model A : Model van aanvraagformulier:Aanvraagformulier voor vergoeding van de specialiteit TIVICAY(§ 7170200 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001)

I – Identificatie van de begunstigde (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de verzekeringsinstelling:

(naam)

(voornaam)


II – Elementen te attesteren door de voorschrijver verbonden aan een erkend AIDS referentiecentrum dat een RIZIV Conventie omtrent functionele heropvoeding heeft:

II – A Het betreft een eerste aanvraag tot terugbetaling voor een periode van 12 maanden : Ik ondergetekende, doctor in de geneeskunde, specialist in de inwendige geneeskunde of pediatrie, verbonden aan een erkend AIDS referentiecentrum dat een RIZIV Conventie omtrent functionele heropvoeding heeft afgesloten, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt geïnfecteerd is door het HIV en dat hij/zij aan alle voorwaarden gesteld in § 7170200 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001 voldoet:

Inderdaad, de patiënt is geïnfecteerd door het HIV En bevindt zich in een staat van virologisch falen aan ten minste één anti-retrovirale polytherapie ofwel ⊔ een virus met resistentie aan ofwel ⊔ een virus met bewezen minder gevoeligheid aan of een integrase inhibitor voor deze 2 alternatieven

Bovendien verbind ik mij ertoe de bewijsstukken waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, en in het bijzonder het bewijs van voorafgaandelijke behandelingen. Ik weet dat de maximale dagdosis 100 mg bedraagt.

Op basis van deze elementen, attesteer ik dat deze patiënt de vergoeding nodig heeft van ____ verpakkingen (max. 25) van 30 tabletten van 50 mg van de specialiteit TIVICAY gedurende een periode van 12 maanden.

II – B Het betreft een aanvraag tot verlenging van terugbetaling voor een nieuwe periode van 12 maanden: Ik ondergetekende, doctor in de geneeskunde, verklaar dat het voortzetten van de behandeling bij de hierboven vermelde patiënt een medische noodzaak is en dat de patiënt zich niet in een toestand van therapeutisch falen bevindt. Ik weet dat de maximale dagdosis 100 mg is.

Op basis van al deze elementen verklaar ik dat deze patiënt voor een periode van 12 maanden noodzakelijkerwijs de terugbetaling moet krijgen van ___ verpakkingen (max. 25) van 30 tabletten van 50 mg van de specialiteit TIVICAY.

III - Identificatie van de voorschrijvende arts verbonden aan een erkend AIDS referentiecentrum dat een RIZIV Conventie omtrent functionele heropvoeding heeft afgesloten (naam, voornaam, adres, RIZIV-nummer):

(naam)

(voornaam)

1 - - - (RIZIV n°)

/ / (datum)


69

Annexe A: Modèle de formulaire de demande Formulaire de demande de remboursement de la spécialité TIVICAY (§ 7170200 du chapitre IV de l’A.R. du 21 décembre 2001)

I – Identification du bénéficiaire (nom, prénom, N° d’affiliation):

(nom)

(prénom)


II – Eléments à attester par le prescripteur attaché à un Centre de Référence SIDA ayant conclu une convention INAMI de rééducation fonctionnelle:

II – A Il s’agit d’une première demande de remboursement pour une période de 12 mois: Je soussigné, docteur en médecine, spécialiste en médecine interne ou en pédiatrie, attaché à un Centre de Référence SIDA ayant conclu une Convention INAMI de rééducation fonctionnelle, certifie que le patient mentionné ci-dessus est infecté par le virus VIH et qu’il remplit toutes les conditions figurant au § 7170200 du chapitre IV de l’A.R. du 21 décembre 2001:

En effet, le patient est infecté par le virus VIH;Et se trouve en échec virologique à au moins une polythérapie antirétroviraleavec,

soit un virus résistant à soit un virus a sensibilité diminuée à

un inhibiteur de l’intégrase pour ces 2 alternatives.

En outre, je m’engage à tenir à la disposition du médecin-conseil les éléments de preuve établissant que mon patient se trouve dans la situation attestée, et plus particulièrement la preuve des traitements précédents. Je sais que la posologie maximale quotidienne est de 100 mg.

Sur base de ces éléments, j’atteste que ce patient nécessite de recevoir le remboursement de ___ conditionnements (max. 25) de 30 comprimés à 50 mg de la spécialité TIVICAY pendant une période de 12 mois.

II – B Il s’agit d’une demande de prolongation de remboursement pour une nouvelle période de 12 mois: Je soussigné, docteur en médecine, certifie que la poursuite du traitement chez le patient mentionné ci-dessus est une nécessité médicale et que ce patient n’est pas en situation d’échec thérapeutique. Je sais que la posologie maximale quotidienne est de 100 mg.

Sur base de ces éléments, j’atteste que ce patient nécessite de recevoir le remboursement de ___ conditionnements (max. 25) de 30 comprimés à 50 mg de la spécialité TIVICAY pendant une période de 12 mois.

III – Identification du médecin prescripteur attaché à un Centre de Référence SIDA ayant conclu une convention INAMI de rééducation fonctionnelle (nom, prénom, adresse, N°INAMI):

(nom)

(prénom)

1 - - - (n° INAMI)

/ / (date)


70



Obs

Prijs

Prix


Basis v tegemoetk

Base de remb.


I II

TIVICAY 50 mg VIIV HEALTHCARE ATC: J05AX12A-20 3129-814 30 filmomhulde tabletten, 50 mg 30 comprimés pelliculés, 50 mg 625,24 625,24 0,00 0,00

3129-814 565,0000 565,0000




71


a) De specialiteit wordt vergoed bij de behandeling van rechthebbenden die geïnfecteerd zijn door het HIV virus

a) La spécialité est remboursée dans le traitement des bénéficiaires infectés par le virus VIH

b) Voor het aantal vergoedbare verpakkingen wordt rekening gehouden met de maximale dagdosering van 1 tablet.




d) Op basis van dit aanvraagformulier vervolledigd volgens de voorwaarden hierboven gestipuleerd, reikt de advise-rend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder "b" van bijlage III van dit besluit, waarvan de geldigheidsduur is beperkt tot maximum 36 maanden.


e) De machtiging voor vergoeding kan verlengd worden voor nieuwe periodes van 36 maanden, telkens op basis van een aanvraagformulier, waarvan het model is hernomen in bijlage A van deze paragraaf en waarop de behandelde geneesheer specialist attesteert de medische noodzaak tot voortzetten van de behandeling.

e) Cette autorisation de remboursement peut être prolongée par périodes renouvelables de 36 mois sur base chaque fois d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, sur lequel le médecin traitant spécialiste atteste de la nécessité médicale de la poursuite du traitement.

72

Bijlage A: Model van gestandaardiseerd aanvraagformulier:Aanvraagformulier voor vergoeding van de specialiteit Triumeq (§ 7480000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001)


(naam)

(voornaam)






Op basis van al deze elementen verklaar ik dat deze patiënt voor een periode van 36 maanden noodzakelijkerwijs de terugbetaling moet krijgen van ⊔⊔ verpakkingen (max 13/jaar) van 30 tabletten van de specialiteit TRIUMEQ.



(naam)

(voornaam)

1 - - - (RIZIV n°)

/ / (datum)


73

Annexe A : Modèle de formulaire de demande standardiséFormulaire de demande de remboursement de la spécialité Triumeq (§ 7480000 du chapitre IV de l’Arrêté Royal du 21 décembre 2001)


(nom)

(prénom)



Je soussigné, médecin spécialiste attaché à un Centre de Référence SIDA ayant conclu une Convention INAMI de rééducation fonctionnelle, certifie que le patient mentionné ci-dessus est infecté par le virus HIV-1 et qu’il remplit toutes les conditions figurant au § 7480000 chapitre IV de l’A.R. du 21 décembre 2001:En effet, le patient est infecté par le VIH 1.


Sur base de ces éléments, j'atteste que ce patient nécessite de recevoir le remboursement de ⊔⊔ conditionnements (max 13/an) de 30 comprimés de la spécialité TRIUMEQ pendant une période de 36 mois



(nom)

(prénom)

1 - - - (n° INAMI)

/ / (date)


74



Obs

Prijs

Prix


Basis v tegemoetk

Base de remb.


I II

TRIUMEQ 50 mg/600mg/300 mg VIIV HEALTHCARE ATC: J05AR13A-20 3214-467 30 filmomhulde tabletten 30 comprimés pelliculés 917,48 917,48 0,00 0,00

3214-467 832,9300 832,9300




75



Ten titel van overgangsmaatregel kunnen attesten waarvan het model is vastgelegd onder “e” van bijlage III van het huidig besluit, en die afgeleverd zijn voor het in voege treden van de huidige reglementering voor specialiteiten die in deze paragraaf vermeld zijn, hun geldigheid bewaren binnen hun vergoedingscategorie tot 28 februari 2018.

A titre transitoire, les autorisations dont le modèle est fixé sous “e” de l’annexe III du présent arrêté, et qui ont été délivrées pour la spécialité figurant dans le présent paragraphe avant l’entrée en vigueur de la présente réglementation, peuvent conserver leur validité dans leur catégorie de remboursement jusqu'au 28 février 2018.

Documents

Médicaments antirétroviraux contre le virus du Sida ... · Web viewGeschrapt op 01.12.2016 Supprimé au 01.12.2016 Ten titel van overgangsmaatregel kunnen attesten waarvan het model