Semio CDV P2 - last- Lipcom - Faculté de médecine de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_1/PCEM2/mod... · `Même sans liens direct apparent, possible incidence sur

1er cycle – PCEM2 – MI2 – Sémiologie cardio-vasculaire Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-NîmesP. FESLER (Mise ligne 10/12/09 – LIPCOM)

Sémiologie cardio-vasculaireDr Pierre Fesler

Service de Médecine InterneHôpital Lapeyronie, Montpellier



ObjectifsSavoir interroger

HistoriqueAntécédents - Facteurs de risque CDVLes grands symptômes du cardiaque

Savoir examiner

Examen généralExamen vasculaireMesure de la pression artérielleExamen du cœur



Documents de référence

Ce cours

Polycopié de sémiologie cardiologique: Collège des Enseignants de Cardiologie: www.sfcardio.fr

Polycopié de sémiologie vasculaire: Collège des Enseignants de Médecine Vasculaire: www.angioweb.fr



I. Anamnèse

A. Plainte motivant l’examen

Mode d’apparitionDuréeSévérité des symptômesEvolution dans le tempsImpact sur la capacité fonctionnelle



I. Anamnèse

B. Antécédents personnels

Reprendre l’ensemble des affections présentées antérieurement par le malade, cardiaques ou pas

Même sans liens direct apparent, possible incidence sur le diagnostic ou le traitement.

Pathologie pulmonaire chronique – retentissement sur le cœur droitAsthme – CI aux béta-bloquantsPathologie rénale – HTA – Risque CDVRAA dans l’enfance, angines fréquentes, …Pathologie thyroidienne – Troubles du rythme cardiaque

Préciser les dates



I. AnamnèseC. Antécédents Familiaux

Histoire familiale de maladie CDVIdM < 55 ans chez père ou frèreIdM < 65 ans chez mère ou soeurAVC < 45 ans chez parents ou frère/sœur

DyslipidémieDiabèteHypertension artérielle

D. Habitus, mode de vieTabac: début, fin, durée, quantité en paquet-annéeAlcoolAutres droguesSédentarité

E. TraitementsPosologieDate début - fin



Récapitulatif des facteurs de risques CDV majeurs

Hypertension artérielleAge: F > 60 ans, H > 50 ansTabagisme (actuel ou < 3 ans)Dyslipidémie: LDL-chol ≥ 1.60 g/L et/ou HDL-chol ≤ 0.40 g/LDiabète sucréHistoire familiale de maladie CDV

IdM < 55 ans chez père ou frèreIdM < 65 ans chez mère ou soeurAVC < 45 ans chez parents ou frère/sœur



Les 4 symptômes cardinaux

La douleur thoracique

La dyspnée

Les palpitations

La syncope



1. La douleur thoracique

50 % des douleurs thoraciques simulent ou sont une douleur d’origine cardiovasculaire

Important de les reconnaître sur le plan sémiologique

Lorsque l’origine est cardio-vasculaire: les étiologies sont (du + au – fréquent):

Insuffisance coronaire (angor ou infarctus du myocarde)Péricardite aiguëEmbolie pulmonaireDissection aortiqueCertains troubles du rythme douloureusement ressentis



L’angor (angine de poitrine)“There is a disorder of the breast marked with strong and peculiar symptoms and considerable for the kind of danger belonging to it... The seat of it, and strangling and anxiety with which it is attended, may make it improperly be called angina pectoris.Those who are afflicted with it, are seized, while they are walking, and more particularly when they walk soon after eating, with a painful and most disagreeable sensation in the breast, which seems as if it would take their life away, if it were to increase or continue : the moment they stand still, all this uneasiness vanishes.After it has continued some months, it will not cease so

instantaneously upon standing still; and it will come on, not only when the persons are walking, but when they are lying down ...“

“Wine, and spirituous liquors, and opium afford considerable relief. “

HEBERDEN, 1772



Angor: point-clés

Caractéristiques de la douleur

Circonstances de survenue

Evolution dans le temps



Angor: caractéristiquesde la douleur

Angor typique

Douleur à type de constriction (sensation d’étau) ou de brûlureSiège rétrosternal ou en barre médiothoracique, indiquée par le patient du plat de la main, voire des 2 mainsIrradiation habituelle vers l’épaule gauche, la face interne du bras gauche et les angles de la mâchoire inférieure.+ rare: irradiation variable dans le temps ou vers l’épaule et le bras droitDurée brève, < 15 minutes, cédant au repos ou à la prise de dérivés nitrés

Angor atypique

Localisation uniquement au niveau des sites d’irradiationsEt/ou Présence de manifestations digestives (éructations) ou respiratoires (essoufflement, blockpnée) ou de palpitationsValeur diagnostique moindre



Angor: circonstances de survenueAngor d’effort

Apparaît pour un effort constant: le seuil ischémiqueLe + souvent: effort de marche, escalier, acte sexuelFavorisé par le froid, le vent, la période post-prandialeRégresse à l’arrêt de l’effortParfois, suite à une émotion, un stress, un cauchemar

Angor spontanéSoit spasme sur coronaire apparemment saine = angor de PrinzmetalSoit sténose très serrée: signification pronostique péjorative

Angor de primo-décubitusLié à l’augmentation du retour veineux en position couchée

Angor fonctionnelapparaît en présence d'une anémie, d'une tachycardie, d'une réduction de la réserve coronaire (sténose aortique, HVG) , en présence de coronaires normales.



Angor: évolution dans le tempsAngor stable

Survient à l’effort, toujours de même intensité (stabilité su seuil ischémique)

Angor instable : nécessite une prise en charge plus agressive. Plusieurs situations:

Apparition des premières crises = angor de novoDiminution du seuil d’effort = angor aggravéApparition de crises d’angor spontané

Angor après infarctus ou revascularisation: nécessite également une prise en charge agressive



L’infarctus du myocarde

Douleur identique à celle de l’angor, avec 3 particularités:

Intensité: souvent intolérable, angoisse, sensation de mort imminente

Diffusion: très large, irradiations multiples

Durée: > 15 min, résiste malgré repos et dérivé nitré

Nécessité d’hospitalisation par le biais du SMUR



Autres douleurs cardiovasculaires

Péricardite aiguë

Douleur très voisine de celle de l’IdM, souvent moins intense. Peut irradier dans le dosParfois décrite en « coup de poignard »Augmente à l’inspiration, caractère positionnelParfois contexte viral

Embolie pulmonaire

Douleur présente dans 50 à 75 % des casSouvent latéro-thoracique, à type de point de côtéAugmentée à l’inspiration+ Toux, tachypnée, tachycardie+ tard: hémoptysie



Autres douleurs cardiovasculaires

Dissection aortique

Douleur très brutale, ! parfois compliquée d’un IdMSensation de déchirure irradiant dans le dos, jusque dans les lombes, parfois migranteAntcds d’HTASouffle diastoliqueAsymétrie tensionnelle > 25 mmHg

Arythmies

Parfois ressenties comme une douleur angineuse, sans palpitations, même si le réseau coronaire est normal.



Douleurs thoraciques non cardio-vasculaires

Algies précordiales d’origine nerveuse

Extrêmement fréquentes: motif ++ de consultationLocalisation variable, souvent punctiformesSi irradiation, sensation d’engourdissement ou de fourmillementContexte neurotonique, sujet angoisséPas de relation avec l’effortParfois très anciennes, durée très variable

Douleurs cervico-brachiales

Non influencées par la marche, déclenchées par un mouvement de la tête ou du brasEn rapport avec une pathologie vertébrale ou une périarthrite scapulo-huméraleParfois distribution tronculaire ou radiculaire



Douleurs thoraciques non cardio-vasculaires

Douleurs pariétalesDouleurs latéro-thoraciques, souvent majorées à la palpationAugmentées à l’inspiration profonde: rechercher une pathologie pleuro-pulmonaire (contexte fébrile, toux, altération de l’état général)Parfois en hémiceinture, uni latérales (Ex: Zona, pathologie vertébrale dorsale) ou bilatérales (pathologie vertébrale dorsale)Syndrome de Tietz: douleurs para-sternales, accentuées par la palpation des articulations chondro-sternales

Douleurs d’origine digestive et hépatiqueLes douleurs d’origine biliaire, gastrique ou pancréatique peuvent irradier dans le thoraxPeuvent simuler mais parfois aussi déclencher une douleur angineuseCas particulier de l’hépatalgie d’effort: retrouvée dans l’insuffisance ventriculaire droite, simule parfois un angor d’effort bas situé



Douleurs thoraciques



Douleurs des membres inférieures d’origine vasculaires: artérite des MI

Claudication intermittente douloureuseManifestation clinique de l’ischémie musculaire à l’effortCoulée de plomb, crampe, à la marche, disparaissant au repos (2-3 min). Distance +/-constante = périmètre de marcheTerritoire: dépend de la localisation de la lésion

Fém. sup.: jambesFém. prof. et communes, iliaques ext.: cuissesIliaques int.: fessesAorto-iliaque: Syndrome de Leriche (dysfonction érectile)

DD: claudication intermittente neurologique: indolore

Douleur de reposPersiste après 1 heures ou + en position allongéeCède parfois en position assise

L’ischémie aiguëDouleur de repos, intolérable, sans position antalgique, exacerbée au contactMembre blanc et froid. Hypoesthésie douloureuse au toucherUrgence diagnostique et thérapeutique



Douleurs des membres inférieures d’origine vasculaires: artérite des MI

Stade d’artérite des Membres inférieurs: Classification de Leriche et Fontaine

Stade I:Atteinte infraclinique. Pas de limitation du périmètre de marche (PM)

Stade IICorrespond à l’ischémie intermittente. Limitation du PM.

Stade IIIIschémie permanente. Douleurs de repos. PM très réduit. Troubles trophiques fréquents (Peau sèche, atrophique, fragile. Ongles déformés. Amyotrophie)

Stade IVPrésence de lésions de nécrose; pertes de substance



Douleurs des membres inférieures d’origine vasculaires: pathologie veineuse

Thrombose veineuse profonde (TVP)

Maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV): risque élevé d’EP

Douleur (inconstante) spontanée dans le territoire occlu, accentuée par la pression et l’activité physique, d’apparition brutale

FdR permanents de MTEV: anomalie de la coagulation, paralysie d’un membre, antécédent personnel de MTEV, cancer ou antécédent de cancer, surcharge pondérale

FdR temporaires majeurs de MTEV: immobilisation plâtrée d’un membre, alitement de plus de 3 jours, chirurgie récente

FdR temporaires mineurs de MTEV: voyage avion, bus > 6 heures, accouchement < 6 semaines traitement hormonal contraceptif ou substitutif



Douleurs des membres inférieures d’origine vasculaires: pathologie veineuse

Thrombose veineuse superficielle (TVS)

Douleur vive en regard d’un trajet veineux soit spontanément soit après un traumatisme minime, parfois augmentée à la marche.Favorisé par un traumatisme, une insuffisance veineuse, traitement par ostrogènes, …

Insuffisance veineuse chronique, maladie variqueuse

Lourdeur de jambe, pesanteur, fatigabilitéintensité variable, topographie imprécisemajorée par la position debout, la chaleur, atténuée par la marche ou le decubitus



Douleurs abdominales d’origine vasculaires:FdR cardio-vasculaires ++

Anévrysme de l’aorte abdominaleSymptomatique si volume ++, embols, rupture ou dissectionRupture:

douleur continue, brutale, périombilicale, pouvant irradier dans l’aine ou la région lombosacrée. Si rupture intrapéritonéale d’emblée: état de choc

Dissection de l’aorte abdominale (avec ou sans anévrysme)

Douleur cfr supraCaractère migratoire de la douleur avec la progression de la dissection



Douleurs abdominales d’origine vasculaires:

Ischémie mésentérique

AigueDouleur à type de crampe, brutale, région ombilicale ou FID, devenant permanente (infarcissement), agitationHyperpéristaltismePlus tard: signes d’occlusion: vomissements, fièvre, choc

Chronique: triadeDouleur à type de crampe, péri-ombilicale, 15-30 min post-prandial: angor mésentériqueCrainte de s’alimenterAmaigrissement



2. DyspnéeSensation de manque d’air se traduisant par un essoufflement avec tachypnée superficielle

Si d’origine CDV: liée à l’ ↑ de la pression capillaire pulmonaire: ↓ de la compliance pulmonaire, hypoxémie + acidose lactique

Présente également dans l’insuffisance respiratoire, l’anémie, l’obésité, la désadaptation CDV, parfois d’origine nerveuse (phénomène du soupir, physiologique)

Stades dans l’insuffisance cardiaque (classification NYHA):I: dyspnée pour des efforts inhabituels; aucune gêne dans la vie couranteII: dyspnée pour des efforts importants de la vie courante (marche rapide,montée > 2 étages)III: dyspnée pour des efforts modeste de la vie courante (marche en terrain plat, …) = au moindre effortIV: dyspnée permanente, y compris au repos



Cas particulier de dyspnéeŒdème pulmonaire

Détresse respiratoire brutale avec tachypnée superficielle, très rapide, angoisse, parfois douleur (sensation de chape de plomb sur les épaules)OrthopnéeGrésillement laryngé, toux, expectorations mousseusesPatient assis, jambes pendantes, agité, sueurs, tirage sus-claviculaire et intercostalRales crépitants bilatéraux, en marée montanteSignes de gravité: cyanose, hypotension artérielle, choc

Dyspnée paroxystique nocturneMajoration de l’œdème pulmonaire la nuit, du fait de l’↑ du retour veineux

Pseudo-asthme cardiaqueAspect de crise d’asthme avec bradypnée expiratoire, orthopnée, toux peu productiveRâles sous-crépitants bilatéraux et sibilances expiratoiresDiagnostic parfois difficile, contexte atopique fréquent



3. PalpitationsPerception anormale des battements cardiaques en intensité, en fréquence ou caractère irrégulier

Parfois révélatrices d’un trouble du rythme cardiaque (faible valeur prédictive positive et négative)

Faire préciser:Mode de débutFréquence de survenueDurée des crisesPerception des battements cardiaques, régulier ou non

3 situations:

Perception des battements du cœur en rythme sinusalPerceptions d’irrégularités occasionnellesArythmies



3. Palpitations

A. Perception des battements du cœur en rythme sinusal

Liée à l’hyperactivité du syst. nerveux sympatique (exercice , frayeur, stress, prise de boisson stimulante)Plus facilement ressentie la nuitAbsence de pathologie cardiaque sous-jacente

B. Perceptions d’irrégularités occasionnelles

Dues à des battements ectopiques (= extrasystoles) d’origine auriculaires ou ventriculaires -> pause compensatrice ressentie ++Le plus souvent bénin, même si ventriculaire (disparaît à l’effort)« Il manque un battement du cœur » Le cœur « saute » ou « palpite »



3. Palpitations

C. Arythmies

Début souvent brusque, durée de quelques minutes ou +Parfois, facteurs déclenchants: ex: exerciceRechercher une pathologie cardiaque sous-jacente (cardiopathie ischémique ++)

Fibrillation auriculaire: « Le cœur s’emballe »; parfois essoufflement associé

Tachycardie de Bouveret: femme jeune, tachycardie régulière, avec souvent malaise lipothymique (réentrée nœud A-V)

Tachycardie ventriculaire: souvent moins bien tolérées, possibles signes de choc, mise en jeu du pronostic vital



4. Syncope - Définitions

Perte de connaissance brève liée à une diminution transitoire de débit sanguin cérébral

A distinguer des « malaises » sans perte de conscience vraie (lipothymie)

Interrogatoire capital = 50 % du diagnostic:

âgecirconstancessignes associés (avant – pendant)traitementsAntécédents



Syncopes : étiologie

Causes vasculaires :hypotension orthostatiquesyncope vaso-vagaleHypersensibilité des sinus carotidiensInsuffisance vertébro-basillaire

Causes cardiaques = syncope de Stoke-Adamstroubles du rythme – troubles de conductionobstacle à l’éjection cardiaquetrouble du remplissage

Causes neurologiques : épilepsie

Causes métaboliqueshypoglycémiehypocalcémie

Causes psychiatriques

Causes toxiques



Syncopes: 2 étiologies CDV à rechercherSyncope vaso-vagale:

Cause la plus fréquente de syncopeDysfonctionnement temporaire du SNADébut souvent progressif, prodromes (malaise général, nausée, bourdonnement d’oreilles, sueurs)Circonstances favorisantes: atmosphère confinée, surchauffée, période post-prandiale, émotionSouvent le patient entend ce qui se passe sans pouvoir réagir (PC incomplète)Retour à la normale progressif avec parfois vomissements et asthénie marquée. Bénignes, mais parfois gênantes par leur fréquence

Syncope de Stoke-AdamsDébut brutal, sans prodrome et sans facteur déclenchantChute systématique, risque de traumatismeParfois, quelques mouvements convulsifsPC brève, retour à la conscience rapide: « syncope à l’emporte-pièce »Rechercher une étiologie cardiaque ++++



II. Examen généralPoids et taille

Poids = excellent suivi des variations du VECCalcul de l’IMC = poids/(taille)² en kg/m²≥ 25 : surpoids≥ 30 : obésité≤ 18.5 : dénutritionLes 2 extrêmes sont associés à une majoration du risque CDV

Mesure du tour de taille:Permet de caractériser l’obésité androïde (abdominale) par opposition àl’obésité gynoïde (hanche)Excellent reflet de la graisse intra-abdominaleSe mesure chez le sujet debout à mi-chemin entre les dernières côtes et la crête iliaqueNormes européennes

Femme: < 80 cmHomme: < 94 cm



II. Examen généralMorphotype

Certains morphotypes sont associés à des cardiopathies ou d’autres pathologies CDVEx: trisomie 21, lupus, acromégalie, Marfan, retard de croissanceRechercher un hippocratisme digital (cardiopathie avec hypoxémie)



II. Examen généralŒil

Gérontoxon: Dépôt de cristaux de cholestérol à la périphérie de la cornéeXanthélasma: Dépôt cutanés de cristaux de cholestérol en péri-orbitaireTraduit une hypercholestérolémie chez le sujet jeune, peu de valeur diagnostique chez le sujet âgé



II. Examen généralPeau et muqueuses

Coloration: pâleur (anémie, bas débit) cyanose, mélanodermie (hémochromatose), ictère ou sub-ictère (foie cardiaque)Xanthome cutanés et tendineux : même valeur diagnostique que le xanthélasma et le gérontoxon



II. Examen généralPeau et muqueuses

Lésions des endocarditesPétéchies: petite hémorragie sous cutanée ou conjonctivale

Hémorragies sous-unguéales linéaires

Nodule d’Osler: lésion erythémateusetendue, douloureuse, palpable (doigts, orteils)

Taches de Janeway: lésion maculaire non douloureuses (paumes des mains, plantes des pieds)



II. Examen généralCou

Inspection des jugulairesPatient semi-assis (45°) Jugulaires spontanément turgescentes ou après compression prolongée (30 s) du foie (reflux hépato-jugulaire)Traduit une augmentation des pressions de remplissage du VD: insuffisance cardiaque, péricardite, tamponnadeRecherche d’un pouls jugulaire: systole: insuffisance tricuspide, diastole: sténose tricuspide, HTAP



II. Examen généralThorax

Inspection

Forme du thorax:

Thorax en tonneau: insuffisant respiratoireThorax en entonnoir – pectus excavatum

Fréquence respiratoire

Qualité de la respiration (pénibilité, régularité): orthopnée, platypnée, polypnée de repos, respiration particulière (Cheynes-Stokes, Kussmaul)

Examen pleuro-pulmonaire, recherche d’un épanchement pleural souvent bilatéral et de râles crépitants aux 2 bases dans l’insuffisance VG



II. Examen général

Abdomen

FoieHépatomégalie douloureuse dans l’insuffisance cardiaqueReflux hépato-jugulaireSplénomégalie: rare dans l’insuffisance cardiaque, + fréquente dans l’endocardite

ReinImportant chez le sujet hypertendu: recherche de gros reins à la palpation bimanuelle (hydronéphrose, polykystose) , recherche d’un souffle sus-ombilical irradiant vers un hypochondre (sténose artère rénale)



II. Examen généralŒdèmes

Accumulation de liquide dans le secteur interstitielTopographie:

Généralisé: pathologie cardiaque, rénale, hépatique, digestive, malnutritionLocalisé: obstruction veineuse ou lymphatique, allergie, inflammation

Aspect après compression par le doigt:Garde la trace du doigt, « rend le godet »: obstacle veineux, anasarqueSe déprime transitoirement, œdème élastique: lymphoedèmeNe se déprime pas, œdème résistant: myxœdème (pas un œdème au sens de la définition)



III. Examen cardio-vasculaire

A. Examen veineuxB. Examen artérielC. AcrosyndromesD. Mesure de la pression artérielleE. Examen du coeur



A. Examen veineux

Analyse des veines jugulaires (cfr. Supra)

Circulation collatéral abdominale: obstacle cave (ascendante), hypertension portale (centrifuge à partir de l’ombilic, en tête de méduse)



Examen veineuxL’insuffisance veineuse:

Présence de varices = dilatation du réseau veineux superficiel: àl’origine de lourdeur et d’œdème vespéral

Perles variqueuses: petites dilatations ampullaires saillantes sur le trajet distal d’une varice

Dermite ocre: coloration brunâtre accompagant l’insuffisance veineuse: dépôt d’hémosidérine

Ulcères variqueux: mollets-chevilles, douloureux, rebords irréguliers, rougeâtres



Examen veineuxLa thrombose veineuse profonde (TVP):

Douleur du molletAugmentation du volumeInflammation: rougeur, chaleurCollarité veineuse superficilleDiminution du ballantSigne de Homans: douleur à la dorsiflexion du pied

Tous ces signes sont inconstants !

Thombose veineuse superficielle:Cordon inflammatoire, douloureux, sur le trajet d’une veine superficielle



B. Examen artérielClinique:

Palpation/Auscultation de l’aorte abdominale au niveau épigastrique: estimation du diamètre (difficile chez le sujet obèse)

Palpation/Auscultation des artères périphériques

Examen bilatéral et comparatifPrésence du poulsRégularité du poulsAmplitude (idée du volume d’éjection systolique)Régularité des trajets artériels, (anévrysmes), souplesse (artères rigides, en « tuyau de pipe » dans l’athéromatose)Temps de recoloration cutanée (Nl: 4-6 sec)Signe de Buerger: pâleur de surélévation, erythrose de déclivité +

P+S-P+S-

P+S-

P+S- P+S-

++

+

++

+

+



Examen artériel

Index de pression systolique (IPS)

Meilleur test pour le dépistage de l’artériopathie des membres inférieursRéalisé à l’aide d’un brassard pneumatique placé sur la cheville, le pouls étant recherché sur la pédieuse à l’aide d’un doppler de pocheIPS = PAS cheville / PAS bras

IPS Interprétation

0.9 ≤ IPS ≤ 1.3 Normal

0.75 ≤ IPS ≤0.9 Artériopathie compensée

0.50 ≤ IPS ≤ 0.75 Artériopathie mal compensée

< 0.50 Artériopathie sévère



Examen artérielRecherche de troubles trophiques

Refroidissement des extrémitésSécheresse de la peauAtteintes des phanères: dépilation, atrophie des onglesUlcère artériel: perte de substance, petite taille, profond, très douloureux, rebords irréguliers, localisés aux extrémités



C. Acrosyndrome

pathologie des extrémités d’origine circulatoire:

1. Phénomène de Raynaud: acrosyndrome paroxystique déclenché par le froid, 3 phases: syncopale (blanc), asphyxique (bleu), hyperhémie réactionnelle (rouge)Idiopathique (Maladie de Raynaud, jamais d’ulcère, respect des pouces) ou secondaire (Phénomène de Raynaud: athéromatose, collagénoses, traumatismes, médicaments, …)



Acrosyndrome (suite)

2. Engelure: acrosyndrome saisonnier hivernal, juvénile, bilatéral, caractérisé par une éruption cutanée érythémateuse, papuleuse, algique et prurigineuse.

3. Gelure: suite à une congélation par exposition au froid: eryhtème … phlyctènes … nécrose

4. Acrocyanose: extrémités froides, cyaniques, oedématiées et hypersudatives Troubles sont plus marqués en hiver. Non douloureux

5. Embols de cholestérol: ischémie avec ou sans nécrose liée à des embolies multiples de cristaux de cholestérol. Il existe une athérosclérose sus-jacente le plus souvent aortique.



Acrosyndrome (suite)

6. Ischémie digitale: acrosyndromepermanent lié à un déficit de la perfusion sanguine en rapport avec des lésions artérielles d’amont. L’orteil ou le doigt est froid, algique, cyanique.

Le temps de recoloration de la pulpe est allongé (n > 3 secondes).

Le plus souvent lié à une artériopathie. Possibilité de troubles trophiques (peau sèche, dépilation, fissurations interdigitales, ulcérations pulpaires)

6. Nécrose digitale: ischémie digitale compliquée d’une nécrose cutanée



D. Mesure de la pression artérielleMéthode auscultatoire

= méthode de référence

Korotkov 1874 - 1920



Mesure de la pression artérielleMéthode auscultatoire

Utilisation du sphygmomanomètreBrassard gonflable relié à un manomètre àmercure ou anéroïdeStéthoscope placé sur l’artère humérale, juste sous le brassardBrassard gonflé au-delà de la pression systoliqueDiminution lente de la pression du brassardApparition des bruits de Korotkov = pression systoliqueDisparition des bruits = pression diastolique

Existence d’appareils automatiques homologués



Mesure de la pression artériellePrécautions

Adapter la taille du brassard à la circonférence du brasAppliquer le brassard directement sur le bras, sans vêtements interposésPatient au repos, dans une pièce calme, assis ou couché depuis 10 minBrassard à hauteur du cœurMesure initiale aux 2 bras puis poursuivre du côté avec la TA la plus élevée3 mesures x 2 consultations avant de poser le diagnostic d’HTAPas de méthode automatique en cas d’arythmieComparer la PA couchée ou assise à la PA debout à 0 et 2 minutes (5 minutes si TA basse persistantes à 2 minutes



Mesure de la pression artérielleValeurs normales chez l’adulte

Catégorie SystoliquemmHg

DiastoliquemmHg

Optimale < 120 < 80

Normale 120-129 80-84

Normale Haute 130-139 85-89

HTA Stade 1 140-159 90-99

HTA Stade 2 160-179 100-109

HTA Stade 3 ≥ 180 ≥ 110

En cas de discordance entre la systolique et la diastolique, choisir la catégorie la plus élevée



Hypotension orthostatiqueA rechercher chez les patients hypertendus traités. Permet de contrôler la tolérance au traitement

A rechercher dans le cadre du diagnostic étiologiques des « malaises »

Définition:

Baisse de la PAS ≥ 30 mmHget/ou Baisse de la PAD ≥ 20 mmHgSe maintenant après 5 minutes en position debout

Evaluer la réponse de la FC↑ ≥ 10 bpm: rechercher l’hypovolémie↑ < 10 bpm: rechercher une dysautonomie



E. Examen du cœurPalpation de l’aire précordiale

Choc de pointe (5ème EIC)Atténué: emphysème, obésité, épanchement péricardique, myocarditeÉrétique, violent: HTA, hyperthyroïdie

Choc en dôme: ventricule hypertrophiéFrémissement = souffle palpable: ronronnementBattements sus-sternaux: anévrysme aortique



Examen du cœurAuscultation

Temps essentiel de l’examen cardiaquePermet souvent le diagnostic sans le secours d’examens complémentairesConditions de l’examen:

Pièce silencieuse, patient bien installé, torse nuStéthoscope biauriculaire de bonne qualité

Membrane: sons aigus: B2, claquements, soufflesCône: sons sourds, graves: B3, B4, galops, roulements

Patient en décubitus dorsal, puis latéral gauche, puis debout, penché en avantRespiration calme, panéeModuler la pression sur le pavillon



Examen du coeur

Foyers d’auscultation

1. Aortique: 2ème EIC d2. Pulmonaire: 2ème EIC g3. Tricuspide: 4ème EIC g – base de l’appendice xyphoïde4. Mitral: apex

+ les zones d’irradiation…



Auscultation normaleLes variations de pressions dans les cavités cardiaques et les mouvements valvulaires déterminent les bruits cardiaques

B1: fermeture des valves mitrales et tricuspides: début de la systole: sourd : « Lub »B2: fermeture des valves aortiques et pulmonaires: début de la diastole: plus sec: « Dub »

Intervalle B1-B2 = « petit silence » = systoleIntervalle B2-B1 = « grand silence » = diastolePhases du cycle cardiaque:

Protosystolique: début de systoleMésosystolique: milieu de systoleTélésystolique: fin de systoleHolosystolique: toute la systole



Auscultation normaleDédoublement physiologique de B2

Présent à l’inspiration chez le sujet normal, surtout jeune. Audible surtout au foyer pulmonaireLié à l’↑ du retour veineux dans le VD en inspiration → allongement de la systole; et à la ↓ du retour veineux dans le VG → raccourcissement de la systoleSigne d’hypertension pulmonaire si présent de façon permanente

B3 physiologique

Présent chez 1/3 des sujets < 16 ans, rare si > 30 ansBruit très sourd peu intense, protodiastoliqueCorrespond à la phase de remplissage rapide initiale du VG



Auscultation pathologique

5 types d’anomalies

Modification d’intensité des bruits normauxDédoublement des bruits normauxBruit supplémentaireSouffle et roulementFrottement péricardique



Auscultation pathologique

Modification d’intensitéB1- B2 assourdis

interposition d’air: emphysèmeInterposition de liquide: épanchement péricardiqueDiminution de la contractilité cardiaque

B1 assourdi: insuffisance mitrale (IM)B2 assourdi: rétrécissement aortique (RAo) ou pulmonaire (RP)Eclat de B1: rétrécissement mitral (RM)Eclat de B2: HTA systémique ou pulmonaire (HTAP)

Dédoublement des bruitsPrésent si intervalle gauche-droit > 0.04 sec.Asynchronisme de fonctionnement entre le VG et le VD

Surcharge volémique: HTAP; communication interauriculaire (CIA)Bloc de branche



Bruits anormaux surajoutés

Bruits diastoliquesB3

Bruit sourd, protodiastolique: mieux audible à l’aide de l’embout coniquePhase initiale rapide du remplissage ventriculaireGénéralement gauche, à l’apex, en décubitus latéral gaucheSoit physiologique (sujet jeune), soit traduit une ↑ pression OG (dysfonction systolique du VG, IM)À l’origine d’un rythme à 3 temps appelé « rythme de galop protodiastolique » si tachycardie associée: « Lub-Dub-Dum »

B4Bruit sourd, télédiastoliquePhase de remplissage actif du VG (contraction auriculaire)Examen: idem B3Disparaît en cas de FA; toujours pathologiqueTraduit un perte de compliance ventriculaire: Dysfonction diastolique: HVG, cardiopathie ischémique, …« Galop télédiastolique »: « Da-Lub-Dub »; « Galop de somation » si B3 + B4

Claquement d’ouverture mitralBruit sec protodiastoliqueTraduit la sclérose mitrale dans le rétrécissement mitralDu à une ouverture brusque de la valve mitrale



Bruits anormaux surajoutés

Bruits systoliquesClick éjectionnel

Claquement protosystolique d’origine valvulaire (RAo, RP)

Click mitralClaquement mésosystolique observé dans le prolapsus mitral ou autres anomalies de la valve ou des piliersPeut-être associé à un souffle d’IM méso-télésystolique



Souffles

Caractéristiques

TempsSystole ou diastoleProto-, Méso-, Télé-, Holo-

QualitéRude, soufflant, musical, grondant, aigu, graveGénéralement, plus le gradient de pression est ↑, plus le souffle est aigu

Siège - irradiationsIntensitéForme



SoufflesIntensité: de 1 à 6 / 6

1: Faible intensité, entendu par un spécialiste dans des conditions optimales (pièce d’examen calme, position adéquate, pièce du stéthoscope adéquate àl’endroit adéquat)2: Faible intensité, entendu par un non-spécialiste dans des conditions optimales3: Facilement entendu; pas de frémissement4: Souffle fort, avec un frémissement palpable (thrill)5: Souffle fort, avec frémissement, entendu sur une grande surface, stéthoscope partiellement décollé6: Extrêmement fort, entendu sans stéthoscope

L’intensité du souffle ne présage pas la sévérité du dysfonctionnement valvulairePar contre, les modifications d’intensité dans le temps ont souvent une valeur pronostique. Exemples:

↑ d’un souffle protodiastolique: ↑ insuffisance valvulaire↓ d’intensité: inversion d’un shunt, insuffisance cardiaque en cas de Rao, …



SoufflesForme:

Rectangulaire, holosystolique de régurgitation: IM, IT, CIV

Losangique d’éjection à maximum méso-systolique: RAo, RP

Souffle décroissant de régurgitation diastolique: IAo, IP

Continu (systolo-diastolique): canal artériel persistant



Souffles systoliques d’éjectionDébute à l’ouverture de la valve ventriculo-artérielle: petit laps de temps avec B1 dû à la contraction isovolumiqueSe termine avec B2Forme losangique du fait du profil de gradient de pression ventriculo-artériel2 types:

Souffles de débitSituation de débit élevé: effort, pyrexie, grossesse, anémie, thyréotoxicose, fistule A-VSouffle innocent: sujet jeune (96% des enfants < 14 ans, état hyperdynamique), mince, variable avec la position, l’état émotionnel.

Souffles organiquesSténose valvulaire aortique (RAo) ou pulmonaire (RP)Cardiomyopathie obstructive: rétrécissement de la chambre de chasse du VG

Siège-irradiation:RAo: Foyer aortique, irradiation vers les Vx du cou et la /s clav droiteRP: Foyer pulm, irradiation vers la /s clav gauche



Souffles systoliques de régurgitationDébute avec B1, se termine avec B2 si holosystoliqueForme rectangulaireFlux rétrograde depuis une zone de haute pression intra-cardiaquevers une zone de basse pression, au travers d’une ouverture anormale

Insuffisance mitrale ou tricuspideCIV

Pour l’IT: manœuvre de Rivero-Carvalho: l’inspiration forcée ↑l’intensité du souffleSiège-irradiation:

IM: apex, irradiation vers l’aisselle gaucheIT: appendice xyphoïde, irradiation le long du bord gauche du sternum



Souffles diastoliquesToujours organiquesValves ventriculo-artérielles

Débute après la fermeture de la valve: protodiastoliques, intensité decrescendo durant la diastole. Timbre doux, peu intense (membrane)IAo

Parfois audible que lorsque le patient est penché en avant, en expiration profondeFoyer aortique, irradiation bord gauche du sternumParfois accompagné d’un souffle systolique de haut débit = souffle « d’accompagnement »

IPSouffle rare, parfois secondaire à la dilatation passive de la valve dans l’HTAP: souffle de Graham-Steel

Valves auriculo-ventriculairesGraves et roulants (cône), MésodiastoliquesRM

Débutent après le click d’ouverture mitral, si présent« Loupe-Ta-Ta-Rrou »

RT: + rare, mêmes caractéristiques

Persistance du CA, CIA, CIV: mésodiastoliques



Souffles continusToujours organiquesRares chez l’adultePerçus tout au long du cycle cardiaqueBruit de machinerie: souffle « tunellaire »

Persistance du CA: souffle /s clav. GaucheFistule aorto-pulmonaire: souffle perçu à la base



Synthèse des souffles



Auscultation: site WEB

http://www.blaufuss.org/